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NDICE Resumen del libro Diagnstico fisioterpico Gestin y metodologa del diagnstico.............................................................................. 2 Repertorio de deficiencias y discapacidades......................................................................

5 Seleccin de la informacin mediante la tcnica ROM-P.................................................. 8 Norma de comparacin: utilizacin de test y balances validados..................................... 11 Comunicacin escrita con el cuerpo mdico..................................................................... 16 Conclusin........................................................................................................................ 18 Crtica personal............................................................................................................... 19 Caso clnico...................................................................................................................... 20

RESUMEN DEL LIBRO DIAGNSTICO FISIOTERPICO 1. GESTIN Y METODOLOGA DEL DIAGNSTICO En 1996 se aade el diagnstico fisioterpico a las competencias del fisioterapeuta, mediante decreto promulgado en Francia y posteriormente aprobado por la Academia de Medicina. Por su parte, la Convencin Nacional de mayo de 1994 puntualiza: El Fisioterapeuta, en el lmite de sus competencias y bajo la reserva de respetar la prescripcin mdica y las disposiciones de la nomenclatura general de los actos profesionales, es libre para la eleccin de su tcnica Se reconoce as al Fisioterapeuta como profesional habilitado para decidir los actos pertenecientes a su campo de actuacin que crea conveniente aplicar. Gestin del diagnstico La elaboracin del diagnstico corresponde a un proceso reflexionado y planificado, que da como resultado una combinacin de las mediciones de los balances y del sentido clnico. Este proceso presupone un conocimiento profundo de las afecciones tratadas; es decir, cuanto ms extenso sea el conocimiento del profesional, mayores sern las probabilidades de xito. Todo ello basado en la aplicacin de una metodologa. Aspectos esenciales sobre la metodologa. Orden estandarizado: Clasificar al usuario en una categora mayor clnica (CMC) Enumerar y aplicar los test ms adecuados y validados Anotar opiniones del paciente sobre su estado Medir las deficiencias e incapacidades con la mayor precisin posible Establecer la lista de las deficiencias y discapacidades, jerarquizndolas Establecer la lista de los objetivos a obtener Escoger los actos de fisioterapia ms adecuados Establecer la lista de los criterios para finalizar el tratamiento.

Originalidad del diagnstico fisioterpico El diagnstico fisioterpico no debe entrar en competencia con el diagnstico medico, que le precede. El mdico investiga y denomina la patologa, mientras que el fisioterapeuta se

ocupa de la identificacin del movimiento patolgico. Existe, pues, la necesidad de definir los lmites del diagnstico fisioterpico. Definiciones Existen varias definiciones del diagnstico fisioterpico, de las cuales en el libro se escoge una por considerarla la ms completa: El diagnstico fisioterpico es un proceso de anlisis de las deficiencias y discapacidades observadas y/o estudiadas. Es un proceso de evaluacin del pronstico funcional cuyas deducciones permiten: -Establecer un programa de tratamiento en funcin de las necesidades observadas -Escoger la actuacin de fisioterapia que se va a realizar De ella se deriva que la finalidad de la intervencin fisioteraputica consiste en lograr que el paciente evolucione hacia la normalidad funcional. La funcin diagnstica tiene por objeto dar sentido a un conjunto de sntomas y signos. El mdico ha de recoger una descripcin de las caractersticas y problemas del paciente. El fisioterapeuta, por su parte, ha de investigar parmetros visibles y concretos de la actividad funcional; una vez informado de lo que constituye el estado de bases, identificar las disfunciones. El fisioterapeuta explora: - Disfunciones de todo el cuerpo: sistema respiratorio, cardiovascular, del equilibrio y regulador del gesto. - Movimientos anormales secundarios a afecciones especficas: lesiones del aparato locomotor, anomalas congnitas o evolutivas, patologas degenerativas evolutivas y patologas nerviosas irreversibles. Progresin desde el balance al diagnstico: Diagnstico mdico Examen fisioterpico Evaluacin Balance Diagnstico fisioterpico. Diagnstico del movimiento alterado El estudio del movimiento alterado constituye lo esencial del diagnstico fisioterpico y muestra la diversidad de la intervencin el fisioterapeuta. Respecto a esta alteracin el fisioterapeuta se ha de implicar en actuaciones preventivas y escuelas de aprendizaje. Adems, el papel del fisioterapeuta es favorecer el movimiento en actitudes correctas e 3

indoloras, luchando contra la kinesiofobia, que produce alteracin del movimiento a causa del miedo al dolor. La gradacin de la severidad debe figurar en el dossier desde el principio, mencionando las consecuencias duraderas y significativas. Principios de la intervencin-calidad aplicados al diagnstico fisioterpico Un sistema de calidad se define como el conjunto de estructuras, procedimientos, procesos y recursos. Los aspectos generales sobre la intervencin-calidad han de contemplar: el problema a resolver, a quin va dirigido el diagnstico y el modo de redaccin del mismo. La investigacin de calidad se apoya en: objetividad, homogeneidad y fiabilidad. Componentes de una actuacin de fisioterapia de calidad: realizacin de balances, respeto a la prescripcin mdica, diseo del tratamiento partiendo de objetivos claros, animar a la cooperacin del paciente, realizacin de consultas, especificidad del tratamiento, adaptacin al paciente y respeto a los procedimientos normalizados. Recomendaciones para la prctica clnica (RPC) Clarificar los trminos. Anotar las observaciones importantes. Proponer hiptesis. Formular objetivos.

Recordar que la calidad es un proceso de ajustes constante, por lo que resulta muy importante hacer uso de las referencias pertinentes para estar actualizado. Criterios e indicadores Los criterios son puntos de referencia que permiten la clasificacin (fuerza, equilibrio), mientras que los indicadores son elementos individuales cuyo conjunto puede constituir un criterio (longitud del paso, presin ejercida sobre el suelo). Despus del diagnstico fisioterpico, el clnico elabora una lista de criterios esenciales que permitirn seguir un proceso de evaluacin metdica y simple. Prctica del examen criteriado para ayudar al diagnstico Se trata de un repertorio estructurado, creado en funcin del tipo de patologa a tratar. Por ello, la composicin es diferente dependiendo del medio. Es recomendable la elaboracin de

una lista en la que sealaremos los criterios; adems, se debe establecer un medio de evaluacin para valorar la evolucin el paciente (preferentemente test validados). Prctica de los criterios del alta o final del tratamiento El fisioterapeuta ha de fijar unos objetivos que permitan una conclusin. Siempre son posibles variaciones en la duracin del tratamiento, pero al menos se tendr un punto de referencia que permita la comparacin. Recordar que el xito de la actuacin se evala por la resolucin de los sntomas, mientras que el xito de la reeducacin se mide por la vuelta a las actividades profesionales, sociales y de ocio.

2. REPERTORIO DE DEFICIENCIAS Y DISCAPACIDADES SEGN EL CDIGO CIDIH-OMS La clasificacin Internacional de los Handicaps (CIH o CIDIH) ha sido adoptada por numerosos profesionales de la reeducacin. Su papel es precisar la naturaleza, gravedad y repercusiones sociales de lo que constituye un Handicap. Este repertorio es conocido tambin con el nombre de clasificacin de Wood. Etapas de la clasificacin de Wood. Para establecerla es necesario diferenciar: patologa, deficiencia y discapacidad. El Handicap sera el resultado de la situacin que comprende los factores citados. Dificultades parecidas son ms o menos incapacitantes dependiendo del contexto socioeconmico. La posibilidad de reflexionar sobre las deficiencias y las discapacidades permite ir ms all del concepto de enfermedad. En resumen, se trata de establecer las discapacidades presentes, las capacidades residuales y el pronstico. La intervencin del fisioterapeuta est orientada preferentemente a la reeducacin. Clasificacin CIH y eficacia de la fisioterapia Aunque el pronstico derivado del diagnstico mdico sea pesimista, el pronstico de reeducacin puede ser relativamente optimista. La clasificacin de los dficit y discapacidades permite jerarquizar las dificultades o molestias que sufre el paciente. 5

El diagnstico fisioterpico debe resaltar la capacidad o la incapacidad del paciente para asumir completa o parcialmente sus diferentes funciones. Utilizacin de la CIH Antes de la deficiencia existe una patologa, lesin o traumatismo; de la cual se pueden analizar las consecuencias. En cuanto a la deficiencia, el fisioterapeuta participa con los profesionales de otras disciplinas en la localizacin de las alteraciones de la estructura o de la funcin. Alteracin en la calidad de vida por la patologa de un sistema. En numerosa ocasiones, el fisioterapeuta debe analizar la calidad de vida alterada por el trastorno de un sistema. Para ello es aconsejable usar clasificaciones establecidas, como por ejemplo: 1. Sin alteraciones en las actividades normales 2. Alteracin en las actividades intensas, sin prdida de empleo 3. Alteracin en las actividades de la vida diaria, prdida del empleo 4. Existencia alterada, incluso en reposo En ocasiones, el mismo diagnstico condicionar una clasificacin u otra en funcin de las circunstancias del paciente; por ejemplo, la amputacin de un MI puede suponer un caso 2 o un caso 3 dependiendo de la profesin que tenga el paciente (pen de obra: caso 3, contable: caso 2). No olvidar que el diagnstico fisioterpico es evolutivo. Campos de la intervencin de la fisioterapia Con el fin de estructurar las ideas y los tratamientos, el libro propone una clasificacin en campos de la intervencin del fisioterapeuta: 1. Actuar contra el dolor. 2. Actuar contra la rigidez 3. Actuar contra la tendencia a la deformacin ortopdica 4. Actuar contra la debilidad muscular y la atrofia 5. Actuar contra la incoordinacin del gesto 6. Actuar contra las alteraciones de la marcha 7. Actuar contra las alteraciones del equilibrio y el dficit postural 8. Actuar contra la debilidad generalizada y la falta de capacidad fsica 6

9. Actuar contra las anomalas de la ventilacin 10. Actuar contra las anomalas del ritmo cardaco 11. Actuar contra la mala circulacin 12. Actuar contra el edema o el linfedema 13. Actuar contra las alteraciones de la continencia 14. Actuar contra la prdida de autonoma Enfoque holstico y diagnstico fsico completo El examen completo (holstico) del paciente permite evaluar de forma correcta la integracin de los sistemas. Por ejemplo, sealaremos tres elementos dispares en un principio, pero cada uno de ellos es indispensable para garantizar la autonoma: el aspecto de autonoma fsica (msculos, tendones, articulaciones), el aspecto de autonoma orgnica (capacidad cardiorrespiratoria, capacidad circulatoria y capacidad del sistema equilibrador, continencia vesical y rectal) y el aspecto de autonoma sensorial (dolor, visin, odo, tacto, lenguaje, fonacin, memoria y capacidad de juicio). Categoras mayores clnicas (CMC) Las CMC engloban conceptos generales de las grandes patologas. Se han identificado nueve categoras en el campo de la reeducacin-readaptacin. Las categoras son exclusivas (un paciente slo pertenece a una CMC) y cada una de ellas determina una orientacin del funcionamiento. De esta manera es posible dividir la seccin postraumtica en fracturas localizadas, politraumatismos o amputaciones traumticas. Deficiencias y discapacidades Una deficiencia corresponde a toda anomala o modificacin fisiolgica, anatmica o histolgica; puede ser provisional o definitiva. La discapacidad corresponde a toda alteracin de la capacidad para realizar actividades fsicas consideradas normales. En su evaluacin deben existir exhaustividad y objetividad. La CIH establece una clasificacin de las deficiencias y las discapacidades. En el anlisis de la discapacidad se deben usar cuatro trminos para definir el pronstico: temporalidad, permanencia, reversibilidad e irreversibilidad de la discapacidad.

El examen realizado por el fisioterapeuta es funcional y global, remitiendo a las capacidades del hombre en su totalidad. La opinin del usuario es de gran importancia en la evaluacin del resultado. El conjunto de factores de independencia fsica suministra las cifras de dependencia. Este repertorio de dependencias permite prever la movilizacin de medios; cuanto ms severa sea la dependencia, ms tiempo ser necesario. El diagnstico fisioterpico en la conservacin de la autonoma en el domicilio debe reflejar el nivel de afectacin, la localizacin de sta, la valoracin (grado deficiencia o discapacidad), el resultado de la exploracin y las soluciones propuestas. 3. SELECCIN DE LA INFORMACIN MEDIANTE LA TCNICA DEL RELATO-OBSERVACIN-MEDICIN-PLANIFICACIN (ROM-P) La gestin del diagnstico comienza escuchando al paciente y finaliza con la planificacin de los objetivos y los actos teraputicos. El paciente o familia relatan los sntomas; el profesional observa, mide y, en funcin de los datos obtenidos, planifica la conducta a seguir. Detalles del ROM-P - Relato: recopilar todo lo relacionado con la afeccin a valorar estructurndolo en un conjunto coherente. Puede realizarse simultneamente al examen palpatorio. - Observacin: investigar todos los signos existentes. Incluye lo observado por quien realiza el diagnstico, as como lo observado en valoraciones anteriores. - Medicin: utilizar los tiles de medicin adecuados para registrar medidas objetivas. Precisa de rigor de uso e interpretacin. Es muy til para evaluacin del progreso. - Planificacin: indicar las tcnicas que se usarn. Es importante jerarquizar las dificultades para establecer prioridades. Es un contrato de objetivos pactados con el paciente. Es importante: No transformar opiniones en hechos, y no confundirlos. No fundar decisiones teraputicas sobre opiniones predeterminadas. No negar la evidencia de los hechos para aplicar un protocolo preestablecido. Evitar la comparacin de resultados precedentes con intenciones. Los resultados slo se comparan con resultados.

El diagnstico fisioterpico precede a los objetivos y a la eleccin de las tcnicas. Debe considerarse como una constante revisable: cada una de las molestias se encuentra clasificada, y cada resolucin est fechada. Entrevista cordial. Cmo sacar partido del relato? En primer lugar, hay que tratar con respeto al paciente, condicin indispensable para obtener su confianza. Debe expresar con sus propias palabras qu le lleva a la consulta y el profesional no debe interrumpirle ni contradecirle. Las reglas ticas de la profesin prohben un juicio moral y la prctica de la neutralidad condescendiente siempre es la mejor actitud. Una vez que el paciente ha hecho su descripcin, le pediremos precisiones: dnde le duele?, cmo es el dolor?, cundo se presenta?; preferentemente durante la palpacin. Es bastante til seguir este orden en una entrevista: escucha, evaluacin, interrogatorio, observacin (en reposo y en movimiento), comprensin. Metodologa para elaborar un cuestionario fructfero Una entrevista fructfera se fundamenta en la confianza. - Las preguntas han de ser precisas y de fcil comprensin, para lo que deberemos adaptarnos al lenguaje del interlocutor. Cuando interrogamos acerca del dolor, debemos suprimir la pregunta esto le hace dao?, cambindola por siente algn cambio?. - Los sntomas explicados por el paciente no tienen valor absoluto; son orientativos y deben verificarse. - Los signos deben ser observados directamente por el fisioterapeuta. - Las trampas (signos que imitan otras enfermedades) han de ser identificadas por el fisioterapeuta para evitar errores que pueden ser gravsimos. La entrevista proporciona datos semnticos (palabras de cuyo sentido no estamos seguros) que es aconsejable transcribir con valores numricos. Medicin o metrologa del dficit y de la discapacidad relatada y observada Siempre que sea posible se ha de efectuar una medicin. Preferiblemente, sta debe compararse con una norma o referencia aceptada por todos, como el metro-patrn.

Medicin en sistema ordinal 9

El diagnstico mdico consiste en una organizacin nominal, una clasificacin basada en el nombre dado al mal que sufre el paciente. Los criterios de inclusin o exclusin se encuentran implcitos en la denominacin, por lo que es importante que el fisioterapeuta conozca la patologa. El diagnstico fisioterpico se sita fuera del sistema nominal. La clasificacin ordinal, muy frecuente en el diagnstico fsico, ordena los tems en un orden creciente o decreciente; el dficit resulta entonces fcilmente comprensible. La utilidad del sistema reside en la traduccin de los aspectos cuyos detalles se habrn olvidado al cabo de algn tiempo. En la prctica ordinal, los tems estn ordenados en ms que o menos que; este tipo de escalonamiento supone una familiaridad previa. Adems, la precisin de las medidas debe ser una preocupacin del fisioterapeuta. Es obligado precisar la escala usada y el sentido de sus gradaciones. Medicin en sistemas de tamao En los casos de medicin en sistemas de tamao, los intervalos entre los valores se especifican, resultando medidas ms precisas; pero no siempre son aplicables. La goniometra, por ejemplo; si bien no da lugar a equivocacin en la medicin en s, queda duda respecto a la variacin posible. Las medidas rigurosas no nos protegen de un error eventual. Por otro lado, es aconsejable especificar los tipos de normalidad y referirse a los grupos de edad. En cuanto a la instrumentacin, habr que tener en cuenta que diferentes medios pueden dar lugar a variaciones en la medicin. Medicin en valores absolutos Los valores absolutos pueden atribuirse a la frecuencia cardiaca, a la presin arterial o a volmenes espiratorios. Es conveniente trasladar estos valores al grupo de edad que tratamos. Medicin en valores relativos La medicin goniomtrica puede oscilar como mximo en +/-5, lo que admite un error potencial de unos 10; as, las cifras de un informe diagnstico deben interpretarse como valores relativos. Las variaciones entre individuos son igualmente importantes.

Desarrollo del contrato de objetivos y de la planificacin de los actos 10

A partir de observaciones y medidas, el fisioterapeuta puede organizar la lista de los actos que se propone realizar. En esta seccin, el redactor debe incluir lo que l considera como el resultado probable de su trabajo, en un plazo estimado. Lo que el paciente espera Es til e instructivo preguntar al paciente qu es lo que espera, pues las aspiraciones pueden variar en funcin del individuo, y ello habr de ser tenido en cuenta. El anlisis del potencial del paciente puede hacerse por medio de un cuestionario previo. En cuanto a la medicin de la satisfaccin del paciente, hay varios tipos de cuestionarios (escala de Likert, Escala de Metaplan, sistema de puntos cardinales, etc.). No slo es cuestin de preguntar si las cosas van mejor, sino de inducir una reflexin til a ambas partes. Toma de decisin y planificacin de los actos Antes de tomar una decisin sobre la planificacin, es conveniente analizar las discapacidades del paciente y aplicarlas a cada caso concreto para adaptar las expectativas. Para tener xito, el diagnstico fisioterpico debe ser preciso, inteligente e innovador. 4. NORMA DE COMPARACIN: UTILIZACIN DE TEST Y BALANCES VALIDADOS O ACEPTADOS Niveles de validez de los test habitualmente utilizados Entre los test y balances usuales, los hay que estn basados en el uso y que han demostrado ser tiles por su reproductibilidad: - Grado 3: fiabilidad total. Se trata de un patrn universal conocido y aceptado por todos. - Grado 2: reproductibilidad y aceptabilidad. - Grado 1: variabilidad. - Grado 0: imprecisin. Utilizacin de test considerados aceptables ndice de independencia cotidiana de Katz Concebido en principio para evaluar los reumatismos, puede servir de test inicial para aclarar una situacin de dependencia. Es una evaluacin de la autonoma en las actividades diarias que examina la capacidad del paciente para realizar su aseo, vestirse, usar el inodoro, ir de un sitio a otro y alimentarse. 11

ndice de autoevaluacin de Barthel Proporciona un nivel de independencia motriz del paciente que permite registrar cmo el paciente y su familia analizan la situacin en comparacin con lo que observa el fisioterapeuta. Balance general de la motricidad (Motor Assesment Scale) Se usa para problemas planteados por personas con movilidad reducida en el domicilio. Los criterios usados son examinados desde el punto de vista de la calidad de ejecucin, de la facilidad gestual y de la habilidad general o manual especfica. Se cronometra la marcha. Evaluacin del equilibrio en posicin sentado y de pie Una evaluacin de la estabilidad en posicin sentado y de pie es esencial antes de evaluar la marcha. - Test Up and Go: este test es rico en informaciones, gracias a una serie de pruebas adaptadas a la evaluacin de las capacidades motrices. Se necesita como material un silln de brazos, una habitacin que permita un desplazamiento de tres metros y un cronmetro. - Balance del tono de oposicin: el tono de oposicin (alteracin del equilibrio de la persona mayor) es difcilmente medible, pero puede evaluarse recurriendo a la experiencia clnica. Evaluacin de la marcha El modo de deambulacin no es igual en el interior de un edificio que en el exterior. Se realizarn preferentemente las pruebas en el exterior para observar la marcha en las condiciones ms parecidas a las normales. - Prueba de un minuto de marcha, nmero de pasos por minuto: el paciente anda durante un minuto sin interrupcin. - Prueba de diez metros cronometrados: se cronometra el tiempo empleado para recorrer 10m con su velocidad habitual. El sujeto dispone de 4m antes y de 4m despus. Lo normal es 1m/seg. Para cruzar una calle es necesario cubrir al menos 30m/min. - Prueba de marcha de dos minutos: el sujeto anda durante 2 min. a su velocidad mxima en un pasillo largo. - Metodologa de examen de la marcha grabada en vdeo: se coloca una videocmara sobre un trpode con el objetivo a la altura de la talla del paciente y situada en mitad del recorrido. El sujeto anda hacia la cmara, pasa, se aleja, da media vuelta y vuelve; a una 12

velocidad cmoda. Algunos criterios de observacin son: variabilidad de la marcha, inseguridades, prdidas de equilibrio, contacto pie-suelo, amplitud de extensin de la cadera, extensin-flexin del hombro y sincronizacin brazos-piernas. - Marcacin de los pasos: con ayuda de un rotulador y un rollo de embalaje pegado al suelo, se miden la longitud del paso, la separacin de los pies (el paciente inseguro tiende a separarlos) y la elevacin de los pies (lo normal es que el pie pase a 1,5 cm del suelo). - Evaluacin del control de la pelvis: se debe evaluar la capacidad para desplazar la pelvis lateralmente (control de los estabilizadores laterales, coordinacin y compensacin ) y la posible rotacin de la pelvis. Examen del sistema musculoesqueltico El sistema musculoesqueltico rene dos funciones esenciales: proteccin del cuerpo con un sistema de amortiguacin y movilizacin en el espacio. El fisioterapeuta encontrar a menudo afectaciones que no permiten que el sistema realice satisfactoriamente sus dos funciones. - Examen del msculo: la palpacin permite apreciar la morfologa del sujeto y sus caractersticas (volumen muscular, densidad y consistencia del msculo). La evaluacin manual de la funcin muscular (testing) tiene un valor internacional (0-5), y es interesante establecer su topografa. - Evaluacin del refuerzo del msculo por la regla de los 5%: con tres das de trabajo semanal, la evolucin normal del refuerzo del msculo no alterado por una articulacin dolorosa o por un trastorno neurolgico es de alrededor del 5%. - Articulaciones que alteran el msculo a causa del dolor y la inflamacin: inflamacin y enrojecimiento son los signos ms evidentes de la patologa inflamatoria de una articulacin, as como la temperatura de la piel. La inflamacin se mide con cinta mtrica. Es conveniente anotar la simetra o asimetra. Balance del aparato motor pasivo La eleccin de la tcnica de intervencin depende del lugar de la lesin y de la identificacin de la estructura afectada. Masa sea y osteoporosis En personas con prdida de masa sea, las fracturas resultan ms frecuentes y ms graves. Dicha prdida es causa de dolores difusos, pues suele ir acompaada de una inflamacin de 13

origen reumtico. El diagnstico fisioterpico debe ser preciso, aadiendo al balance del dolor un informe del estado de cada una de las articulaciones de los miembros y de los niveles del raquis. - Escala de Blazina: es ampliamente utilizada para la clasificacin de patologas rotulianas. Bsqueda de hipomovilidad Cuando se observa una restriccin intensa de la amplitud articular, puede haber dos causas principales: rigidez capsuloligamentaria y rigidez muscular. - Hipomovilidad que resulta de la patologa del colgeno: el tejido de colgeno cruje bajo la piel o crepita bajo el dedo. Abordar el tejido conjuntivo con maniobras manuales constituye un acto tpico de la fisioterapia. - Envejecimiento de los tejidos: el envejecimiento conlleva una prdida de elasticidad. La evaluacin de la rigidez limitante orienta los actos que el fisioterapeuta ha de realizar. Afirmacin de hipermovilidad - Criterios de hipermovilidad: 1-2 recurvatum de los codos, 3-4 amplitud en extensin de los dedos pulgares, 5-6 amplitud en extensin de las metacarpofalngicas de las dos manos, 7-8 amplitud en extensin de las dos rodillas, 9 distancia dedos-suelo en flexin de tronco con rodillas extendidas. Para hablar de hipermovilidad articular, 6 de los 9 criterios deben ser positivos. Balance de las sensibilidades cutneas y articulares Palpacin de la piel - Sensacin de piel flexible: valorar elasticidad y movilidad, presencia o ausencia de la fascia superficial (en cuyo caso la piel es muy gruesa y se adhiere fuertemente al tejido conjuntivo), pliegue de la piel y dolor provocado por un pliegue en piel (pinzado rodado). - Temperatura en los lmites de la normalidad: la temperatura debe oscilar entre los 34, teniendo en cuenta las particularidades tnicas y temperatura de la sala. - Erupciones, excoriaciones o descamaciones. - Heridas y cicatrices: mencionar la localizacin precisa.

Examen de la sensibilidad - Tcnica del pinchazo, tacto y ubicacin: se realiza con un imperdible y el paciente debe tener los ojos cerrados. Se registran: disestesias, hiperestesias y agnosias tctiles. Evaluacin de la kinestesia articular 14

El fisioterapeuta coloca una articulacin en una posicin determinada y el paciente debe reproducirla en la articulacin contralateral. Evaluacin del dolor Respecto a la traduccin de los sntomas en signos, resaltar que existen signos del dolor que el fisioterapeuta deber identificar. - Cuestionario Mac Gill: da a elegir al paciente las palabras que mejor definen lo que ste siente entre una lista; es el ms aceptado. - Escala del dolor: ha adquirido reconocimiento internacional y es usada con frecuencia. Consiste en establecer una lnea (podemos usar una hoja o cualquier objeto) en la que el inicio es 0 (ningn dolor) y el final es 10 (dolor mximo), y pedir al paciente que site su nivel de dolor. Es un mtodo subjetivo. - Investigacin de los fenmenos dolorosos: es aconsejable definir el dolor y sus causas lo mejor posible. Deficiencias y discapacidades de los pacientes que sufren de espalda En casos de pacientes lumblgicos, hay dos cuestionarios que brindan una gran informacin: el de Oswestry y el de Waddell. Se debe evaluar: - Dficit motor del miembro inferior: pedir al paciente que ande de puntillas y con los talones. - Dficit de los extensores del raquis. - Dficit de los abdominales. Balance predictivo - Balance predictivo de la aparicin de lceras por decbito: autores escoceses han establecido una puntuacin predictiva del potencial de aparicin de lceras por decbito, y que puede ser utilizada por el fisioterapeuta que visita a domicilio a personas con movilidad reducida.

Fisioterapia por objetivos y balances criteriados Consiste en determinar desde el principio los criterios que sealarn el fin del tratamiento. Es relativamente fcil de llevar a cabo para los casos de prtesis total de cadera y/o de rodilla. Esta fisioterapia por objetivos se apoya en las observaciones y en las necesidades 15

expresadas por el propio paciente. Adems, el contrato de objetivos garantiza que se trabaje con una idea precisa de lo que se debe obtener.

5. COMUNICACIN ESCRITA CON EL CUERPO MDICO El difcil ejercicio del diagnstico dar lugar a un informe. Una vez recogida la informacin relevante, es preciso transmitirla y ponerla de relieve. He aqu algunas directrices sobre la estructura del informe: Identidad del lector del informe diagnstico El informe de diagnstico fisioterpico tiene un doble destino: el mdico prescriptor y el inspector mdico. Respecto al contenido informativo, la informacin debe englobar varios aspectos: Referencia a la patologa y a la kinesiopatologa. Los sntomas relatados y los signos observados. Informacin objetiva basada en medidas (deficiencias y discapacidades). Informacin subjetiva (opinin). El diagnstico fisioterpico debe apoyar su credibilidad en una recogida de datos; es muy importante traducir las observaciones en cifras. El examen funcional debe ir acompaado de una opinin sobre las secuelas y de unos plazos previsibles. Modelo conceptual del diagnstico fisioterpico La metrologa como libertadora Adoptar medidas estndar es dar un paso adelante. La credibilidad pasa por la exactitud del procedimiento utilizado. Sin sucumbir a la tirana de la fiabilidad, la fisioterapia debe medir sin anular el sentido crtico. Debemos desarrollar el arte de objetivar medidas subjetivas, y la clave de este proceso es la fiabilidad interobservadores y, por tanto, la formacin seria de profesionales. Estructura de un informe diagnstico 1. Identificacin: datos del fisioterapeuta (incluir n de telfono) y mnimos del paciente. 2. Diagnstico mdico: diagnstico, motivo de derivacin y prioridad de tratamiento. 3. Contenido de informacin: deficiencias y discapacidades. 16

4. Contenido objetivo: signos, sntomas y medidas. 5. Objetivo. 6. Impresin. 7. Lista de actuaciones. 8. Criterios de evaluacin de final de tratamiento. 9. Conclusin, despus de x sesiones. Se debe recordar que la simplicidad de un procedimiento garantiza su utilizacin. Cmo redactar El informe diagnstico debe estipular claramente el objetivo que se persigue. Bien presentado, el informe explica al lector la fiabilidad e inocuidad de los actos de fisioterapia propuestos. La calidad de la intervencin debe apoyarse en la reproductibilidad. Es indispensable que los datos sean clasificables y que tengan una referencia. Por ltimo, conviene garantizar la confidencialidad en la difusin de resultados y medidas. Respecto al vocabulario, deben utilizarse los trminos recomendados por la OMS-CIH. Indicadores de seriedad de una tcnica Es preferible no mencionar en un diagnstico fisioterpico los enfoques de carcter dudoso, la traduccin de un balance en trminos concretos responde a unas normas, y eso se aprende. Algunos indicadores que inspiran confianza son: Que el tratamiento se apoye en referencias publicadas. Que el tratamiento sea especfico para patologas precisas. Que los peligros sean precisados. La medicin de resultados se define como: todo sistema de medicin utilizado para descubrir o identificar el resultado del tratamiento sobre la salud. Nos hemos acostumbrado a trabajar con un contrato de medios; hoy se trata de un contrato de objetivos: debemos suministrar una lista de objetivos crebles ajustados a plazos aceptables. La medicin del resultado final debe suministrar informaciones que podrn utilizarse para determinar la eficacia del tratamiento y para demostrar la utilidad de la intervencin de la fisioterapia.

Conclusin

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CONCLUSIN Existe una metodologa completa para la elaboracin del diagnstico fisioterpico que todo fisioterapeuta ha de conocer. La adecuada y cuidada elaboracin del diagnstico es, por una parte, un deber; y por otra, un procedimiento que denota profesionalidad. A lo largo de su trayectoria laboral, el fisioterapeuta ha de interpretar diagnsticos mdicos y ser capaz, a su vez, de dejar constancia escrita de su intervencin. A travs del diagnstico fisioterpico, el fisioterapeuta estructura la informacin relevante que obtiene del paciente; as como la planificacin de la intervencin que va a desarrollar sobre ste. De este modo, conserva las referencias necesarias para el control y la evaluacin de las patologas o alteraciones que se disponga a abordar. Adems, el diagnstico fisioterpico constituye una herramienta de comunicacin entre profesionales y para el propio paciente; que se sentir parte activa del proceso gracias al desarrollo de un contrato de objetivos. Para un ptimo diseo del diagnstico, es necesario conocer los medios de los que disponemos, entendidos stos principalmente como las diversas tcnicas especficas de valoracin (test, cuestionarios, escalas de medida, etc.). Si, adems, stos medios estn validados o generalmente aceptados, el fisioterapeuta aporta a su trabajo rigor cientfico y un valor aadido que podr ser reconocido por los dems profesionales de la salud. Se trata, pues, de aprovechar al mximo las herramientas de que disponemos para abordar un tratamiento integral y de calidad, que se traducir en la obtencin de un rendimiento mximo de la intervencin fisioteraputica. Por medio de la elaboracin del diagnstico fisioterpico, el fisioterapeuta hace una aportacin personal para un mayor desarrollo de una disciplina a la que an le quedan cimas por alcanzar.

CRTICA PERSONAL El abordaje de la lectura del libro me ha resultado, en principio, algo complicado, pues el lenguaje utilizado no es sencillo, y el autor alude a los principios tcnicos de elaboracin del diagnstico fisioterpico desde un punto de vista formal. Sin embargo, considero que ha sido muy til por ofrecer una gua de realizacin del diagnstico fisioterpico, que es una 18

parte importante de la labor del fisioterapeuta. ste debe saber estructurar su informe de evaluacin y usar los medios disponibles adecuados para que el resultado sea lo ms fructfero posible. En ese sentido, el libro aporta varios test y escalas de evaluacin; as como listas de deficiencias y discapacidades que es muy interesante conocer, tratando adems su aceptacin y validacin dentro del mbito profesional. Por otro lado, el libro contempla aspectos del trato con el paciente y con los dems componentes del equipo mdico que otros libros no tienen en cuenta, pero que son importantes. Tambin resulta ilustrativo y prctico el disponer de casos clnicos que ejemplifican el contenido terico, aplicando los principios de elaboracin del diagnstico. Por ltimo, se aprecian detalles acerca de la evaluacin, que enriquecen los conocimientos del lector, aportando criterios de valoracin acerca de los datos que podemos obtener de los signos y sntomas que presenta el paciente. Por estas razones, aunque el libro en s no sea de fcil lectura, creo que ha resultado positivo el haberlo ledo y resumido, pues es un modo de esquematizar las ideas y guardar un recuerdo de los conceptos que el libro trata de transmitir.

CASO CLNICO Diagnstico mdico: Lumbalgia comn. Descripcin del paciente: Mujer de 36 aos, empleada de la Administracin en calidad de administrativa. Pasa gran parte de su jornada laboral sentada.

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Observacin: la paciente muestra incomodidad y signos de dolor al sentarse. Se observa cierta tendencia a la retroversin plvica. Movimientos accesorios limitados (inclinacin lateral, intento de rotacin). Relato: El dolor aparece en el trabajo, tras permanecer sentada durante 30 minutos en adelante y se mantiene tras la jornada laboral. Se alivia con el movimiento y con la extensin vertebral. La paciente sita su grado de dolor en 4 sobre la escala del dolor Palpacin: La piel presenta buena vascularizacin. La musculatura lumbar (cuadrado lumbar e iliocostal) se halla distendida e hipotnica. El psoas est acortado e hipertnico. Balance articular: la extensin vertebral a nivel lumbar se halla limitada, as como la inclinacin lateral y la rotacin. Balance muscular: El cuadrado lumbar y el psoas presentan una fuerza de 4 en la escala de Daniels. Medicin: Pruebas de compresin discal negativas (Lasegue, lateralizaciones, Bragard) Impresin: Sndrome del ligamento vertebral comn posterior. Objetivos: Disminuir el dolor. Reeducacin postural. Adquisicin de pautas preventivas de la reaparicin de la lumbalgia.

Planificacin del tratamiento: Alivio del dolor: Electroterapia: aplicacin de T.E.N.S. convencional. Masoterapia en regin lumbar. Educacin para la vigilancia lumboplvica en anteversin. Adaptacin de la posicin sentada y consejos de estiramientos para realizar durante los perodos prolongados en dicha posicin. Entrenamiento muscular suave y consejos de automantenimiento fsico.

Plazo: Reevaluacin a las tres semanas.

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