Cncer De la Mama

Dr. Virgilio Banegas M. (*)

FIG. I Haremos una revisin del pronstico y tratamiento del cncer de la mama, ya que su diagnstico debe basarse en la actitud y en la estricta vigilancia de los tumores o tumoraciones que hagan su aparicin en la glndula mamaria. No discutiremos en este comentario el cncer de la mama en el hombre. Es una de las enfermedades que ms producen la muerte en las mujeres; se considera que el 20% de todos los cnceres corresponden a la mama; su frecuencia ms notoria es en las que han pasado de los cuarenta aos y no se ha demostrado que la fertilidad sea. condicin para su aparecimiento; ms o menos e 50% de las l que lo padecen son nulparas. Muchos tratamientos solos o combinados han sido propuestos y practicados, lo que demuestra que an no se le ha encontrado una resolucin absoluta al problema; sin embargo, se pueden sugerir pautas que sirvan como gua teraputica. Es importante recalcar que cada caso debe ser evaluado individualmente; la evolucin vara no slo por su clasificacin patolgica, sino que cnceres del mismo tipo pueden evolucionar en diferente forma, a pesar de que el mismo tratamiento haya sido instituido, debido a que no se niega un estado biolgico especfico de los individuos y del mismo tumor, que es el que influye en su evolucin y pronstico Es importante recordar la frecuencia de la localizacin de la enfermedad en la glndula mamaria (figura I ) . El cuadrante superoexterno es el ms afectado y afortunadamente el de mejor pronstico; le siguen el superointerno, la regin aereolar o central, el cuadrante inferoexterno y finalmente el inferointerno, que es el ! de peor pronstico. . FIG. II CLASIFICACIN PORTMANN

1.PATOLGICA 2.EXTENSIN
(*)

a) GRADO I b) GRADO II c) GRADO III

Profesor Titular de la ctedra de Clnica Quirrgica de la Escuela de Medicina de la Universidad Nacional Autnoma de Honduras.

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La clasificacin ms sencilla (Fig. II) es en dos grandes grupos: la patolgica, del cual nos ocuparemos en este comentario, y la clnica que se basa en su extensin. Portmann ha propuesto tres grados: el primero es el que est confinado a la glndula mamaria, el segundo que tiene invasin a los ganglios axilares, a la piel o a los msculos subyacentes, y el tercer grado cuando existen metstasis a distancia. La supervivencia es el objetivo en el tratamiento del cncer; gran cantidad de informes estadsticos se han publicado en la ltima dcada con diferencias no muy marcadas; nosotros damos fe en este artculo a la presentada por el Instituto Nacional del Cncer de los Estados Unidos de Norte Amrica (Fig. III); vase en FIG. III SUPERVIVENCIA INSTITUTO NACIONAL DEL CNCER, USA. 5 aos Grado I ................................................................. 80% Grado II ................................................................ 44% DALAND: Grado I .................................................................. 77% Grado II................................................................... 36% SIN TRATAMIENTO: 22% 5% la misma figura la estadstica presentada por Daland, cuyas cifras se aproximan mu cho a la anterior; ntese el detalle que las mujeres no tratadas viven cinco aos el 22%, quedando reducida al 5% a los diez aos. Dos observaciones son consecuentes de este informe, primero: que existe un nmero de pacientes que llegan a vivir 10 aos sin tratamiento, lo que viene a ratificar lo que expusimos anteriormente de que la influencia biolgica es determinante en la alta o baja malignidad de los tumores, y segundo, que debe darse crdito al mayor nmero de pacientes que llegan a vivir 10 aos, al tratamiento instituido. Las metstasis que siguen siendo el mayor problema que confrontamos en esta enfermedad son por su orden de frecuencia (Fig. IV) huesos, ganglios, pulmo FIG. IV METSTASIS 1.HUESOS 2.GANGLIOS 3.PULMONES 4.CICATRIZ 5.MAMA OPUESTA 6.HGADO 7.ABDOMEN EN GENERAL nes, recidiva en la cicatriz operatoria, mama opuesta y abdomen, incluyendo hgado; las del pulmn y las del hgado son las ms resistentes a los tratamientos actuales. El arsenal teraputico con que se cuenta, es el que sigue: (Fig. V) ciruga sola, radioterapia sola, ciruga y radioterapia, hormonas y compuestos qumicos, ovariectoma, adrenalectoma e hipofisectoma. La ciruga es el mtodo primordial en el tratamiento y va desde la mastectoma simple hasta- la suprarradical; es ms, su ingerencia en la extirpacin de las glndulas de secrecin interna como tratamiento paliativo de la enfermedad. La mastectoma simple est indicada en los casos de tumor avanzado y ulcerado como medio higinico y esttico; sin embargo, McWhirter ha dado un informe de este 10 aos 60% 24% 61% 21%

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CNCER D E LA MAMA FIG. V

MTODOS TERAPUTICOS

a) MASTECTOMIA SIMPLE 1.CIRUGA b) RADICAL c) SUPRARRADICAL 2.RADIOTERAPIA 3.CIRUGA Y RADIOTERAPIA 4.HORMONAS Y COMPUESTOS QUMICOS 5.OVARIECTOMIA BILATERAL. 6.ADRENALECTOMIA BILATERAL 7.HIPOFISECTOMIA mtodo combinado con radioterapia en cnceres de segundo grado y los resultados no han dejado de ser interesantes, puesto que la supervivencia ha sido de un 42% a los cinco aos; a pesar de ello, la mayora de los autores estn de acuerdo en que la reseccin simple de la mama debe ser usada muy raramente. La ciruga ms en boga es la que se ha estado practicando desde que Halsted y Meyer introdujeron la mastectoma radical, la qu ayudada por una pronta radioterapia, ha dado los mejores resultados. La mortalidad es casi nula, difcilmente llega a un 0.4% y las complicaciones no pasan de ser edema del brazo y limitacin de la funcin articular del hombre por cicatriz viciosa. Est indicada en los grados uno y dos y se contraindica en los casos avanzados con metstasis a distancia y que el riesgo operatorio sea problemtico en vista del mal estado general de la paciente. Hace algn tiempo todava se propugnaba por la mayor extirpacin de la piel haciendo injertos inmediatos; se ha demostrado que el cierre primario de la herida no aumenta la recurrencia del tumor en la cicatriz; de manera que la incisin puede hacerse a unos 5 6 centmetros por fuera del tumor, obteniendo as, colgajos suficientes para el cierre total de la herida, esto proporciona la pronta aplicacin de la radioterapia, a los diez o doce das despus de la intervencin. Urban y Wangestten han ido ms adelante, el primero introduciendo la extirpacin de los ganglios mamarios internos y el segundo haciendo la reseccin de los ganglios supradaviculares, mamarios internos, para-esternales y mediastinales, a lo que ha llamado mastectoma suprarradical; estos autores han demostrado que el 57% de los cnceres de grado II tenan invasin a cualesquiera de los grupos ganglionares mencionados. La suprarradical puede hacerse en dos tiempos o en uno solo; en esta ltima forma la mortalidad se eleva al 12.5% y la morbilidad es mucho mayor; la mortalidad baja a la mitad cuando la intervencin se hace en dos tiempos, pero en esta forma se pierde en parte el objetivo que lleva en s la mastectoma suprafradical. A pesar de llevar a cabo estas extensas intervenciones, la supervivencia no ha aumentado y por consiguiente, no es la contestacin al problema. Se nota que el criterio operatorio vara y algunos autores hacen biopsias primero de los ganglios paramamarios para decidir la intervencin. La radioterapia es la gran colaboradora de la ciruga, su aplicacin presenta en algunos casos complicaciones que impiden la continuacin del tratamiento, las nuseas y vmitos pueden ser acentuados acompandose de profundo malestar general, el eritema y la descamacin de la piel son frecuentes, la ms. grave es la neumona por radiacin. El uso reciente de la terapia con dos millones de voltios da esperanza de que se beneficien mayor nmero de pacientes. Este mtodo puede usarse paliativamente en las metstasis seas y ganglionares, no teniendo efecto sobre las pulmonares ni las hepticas. La estrecha colaboracin de la ciruga y la terapia es quizs la base del tratamiento primario de la enfermedad que nos ocupa, es por hoy, lo mejor que podemos ofrecer a nuestros pacientes; esto es lo que personalmente hemos usado y los resultados obtenidos son satisfactorios,

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El primer cncer en que se ha demostrado la influencia endocrnica en su desarrollo y evolucin ha sido el mamario; aunque no est muy claramente explicada la accin hormonal, est bien demostrado que rompiendo su "status", ya dando dosis masivas o bien extirpando las glndulas que las producen, son capaces de detener su desarrollo y de limpiar el organismo de sus metstasis. El control del cncer mamario por el uso de hormonas puede resumirse en tres condiciones: 1) Lesiones primarias avanzadas. 2) Complementario con otros tratamientos. 3) Para las recurrencias o metstasis. El tratamiento hormonal est basado en tres grupos:. andrgenos, estrgenos y esteroides de la suprarrenal. Andrgenos.A u n q u e n o e s t bien determinado su mecanismo de accin en la regresin de. las metstasis seas principalmente, se ha considerado que neutraliza los estrgenos circulantes o bien que al administrar altas dosis produce una depresin de la actividad hipofisaria. Su indicacin precisa es en las metstasis seas y acta ms eficazmente en las pacientes menopusicas dentro de los primeros 10 aos. La mejora aparece a las tres o cuatro semanas, consistiendo en calcificacin de las lesiones osteolticas, disminucin de las lesiones en los tejidos blandos y mejor estado general. Aproximadamente en el 10% de los casos tratados se desarrolla una hipercalcemia, aumento del tumor y de las destrucciones seas; se explica esto porque el organismo convierte los andrgenos en estrgenos y estradiol; es cuando la indicacin teraputica debe suspenderse; hay que evitar las dosis masivas que producen masculinizacin: hirsutismo, acn, ronquera, aumento de la libido y el edema por retencin de sK El medicamento usado generalmente ha sido el propianato de testosterona, pero ltimamente se ha estado ensayando con buenos resultados substancias derivadas o reformadas de las hormonas sexuales, con el principal objeto de evitar la accin virilizante. El fenil-propianato de nor-androsterolona o el penpropianato de nandrolona han evitado los efectos masculinizantes, la hipercalcemia y los efectos contradictorios por la supuesta conversin de la testosterona en estrgeno; en tal virtud, los efectos son anablicos y no andrognicos, mejoran el apetito, hay aumento de peso, desaparicin del dolor y bienestar general. Estrgenos.Haddow, en 1935, introdujo el uso, de los estrgenos en el cncer mamario despus de demostrar la inhibicin del tumor en cierto tipo de ratas. No deja de ser paradjico el efecto de los estrgenos, ya que se ha considerado como un agente estimulante del crecimiento de esta clase de tumores. Experimentalmente en ratas cancerosas que se han ovariectomizado, el uso de estrgenos en pequeas cantidades estimula el crecimiento del tumor, mientras que dosis masivas inhiben su crecimiento. Su indicacin ms efectiva es en pacientes que ya tienen ms de diez aos de haber pasado su menopausia. Los preparados que han demostra do mayor su efectividad son: el stilbestrol o diethylstilbestrol, ethinyl stradiol y el benzoato de estradiol, siendo sus efectos secundarios: la pigmentacin aereolar, hipertrofia cardaca, hemorragia vaginal, incontinencia urinaria y trastornos gastrointestinales. Debido a la facilidad con que los pacientes retienen lquidos, es muchas veces necesario administrar dieta hipoclorurada y diurticos. Los esteroides de la suprarrenal han sido usados para combatir el cncer avanzado de la mama en un intento d e disminuir la funcin pituitaria y producir una atrofia de la corteza suprarrenal. La prednisona y la prednisolona son las que producen menos problemas en la retencin de los lquidos. Est indicado este tipo de tratamiento en las pacientes en que ha fallado otra teraputica o en los casos en que se ha presentado hipercalcemia. La mostaza nitrogenada es entre -los compuestos qumicos el que ms se ha usado en el tratamiento de la mama y sus metstasis. Deseando romper el equilibrio hormonal o bien modificar el status en que se encuentra, la, ciruga vuelve a tomar ingerencia en el tratamiento paliativo para extirpar los ovarios, las glndulas adrenales y la hipfisis.

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La ovariectoma bilateral que produce una gran disminucin de los estrgenos y la preponderancia de los andrgenos, favorece los efectos anablicos, produciendo la sntesis de las protenas, osteognesis y la hematopoyesis. Los beneficios de esta intervencin se obtienen con mayor xito en las pacientes premenopusicas o en los primeros aos de la menopausia, mostrando una disminucin en los ganglios afectados, y de las metstasis seas. Est demostrado que la extirpacin quirrgica da mejores resultados que la esterilizacin con rayos X, porque en este caso se ha llegado a encontrar gonadotropinas en la orina y excrecin de estrgenos. La castracin tambin ha sido usada como tratamiento profilctico, es decir, dos semanas despus de la mastectoma radical; lo que algunos autores han encontrado: retarda el tiempo en la aparicin de las recurrencias. Aunque la mayora de los cancerlogos estn de acuerdo en el uso progresivo de los mtodos a que nos estamos refiriendo, algunos usan la extirpacin quirrgica de las glndulas de secrecin interna casi simultneamente con la reseccin radical de la mama. La adrenalectoma bilateral fue introducida en 1951 por Huggins, intervencin que se pudo llevar a cabo con el descubrimiento de la cortisona. Experimentalmente se demostr que ratas carcinomatosas sometidas a la adrenalectoma mejoraban ostensiblemente, y en las que haban sido castradas previamente, se notaba una hipertrofia de las glndulas y el aumento de los estrgenos circulantes. La intervencin en s no ofrece problemas, la mortalidad y la morbilidad es nula. La; terapia sustitutiva acta perfectamente bien y las pacientes llevan sus ocupaciones habituales sin dificultad. Uno de sus efectos asombrosos es la abolicin del dolor, desapareciendo a las veinticuatro o cuarenta y ocho horas. La recalcificacin se lleva a cabo en pocos meses y personalmente hemos observado la consolidacin de fracturas patolgicas; tiene efectos adems sobre las lesiones pulmonares, pleurales y de los tejidos blandos; la supervivencia mxima informada es de sesenta y seis meses. Se informa que la adrenalectoma bilateral y la castracin simultnea dan resultados mejores que slo verificando una de las dos; la edad ms indicada es entre los cuarenta y sesenta y cinco aos. Cuando la castracin no ha dado resultados favorables, la adrenalectoma est mal indicada; lo contrario, si la ovariectoma y el uso de andrgenos han dado buenos resultados, al presentarse de nuevo la recurrencia de las metstasis, la adrenalectoma es una buena indicacin. El carcinoma inflamatorio es uno de los beneficiados con este tratamiento. La hipofisectoma en cncer mamario data desde hace unos ocho aos, su mortalidad es de 5%. Consecuente con el estado estrgeno-andrognico que bajo ciertas condiciones fisiolgicas estimula el crecimiento del tumor, la hipofisectoma suprime estos factores estimulantes y trae como consecuencia, insuficiencia adrenal, mixedema y diabetes inspida, las que con la terapia sustitutiva pueden controlarse perfectamente bien. Como no es raro que existan pequeas porciones de ovario y de glndulas suprarrenales aberrantes, estas intervenciones no dan el resultado deseado, la hipofisectoma destruye la funcin de las glndulas apuntadas. El poco tiempo que se tiene para evaluarla no da a los autores suficiente autoridad para concretar sus resultados ulteriores. A continuacin presentamos dos casos: el primero es la paciente BCG que a la edad de 37 aos se le verific una mastectoma radical ms radioterapia; tres a o s d e s p u s presentaba metstasis seas en pelvis y extremidades inferiores q u e la mantenan encamada; se le hizo ovariectoma bilateral y se le puso bajo tratamiento andrognico y radioterapia profunda, habiendo la paciente curado y vuelto a sus ocupaciones habituales. Tres aos despus, recurrencia de sus metstesis que no mejoraron con el tratamiento andrognico; fuera del pas se le indic radioterapia a la hipfisis que tampoco dio resultados satisfactorios. En febrero de 1959, la paciente se encontraba postrada, el menor movimiento le provocaba dolores agudsimos con un estado general bastante deteriorado y que al estudio radiolgico presentaba casi todos los huesos con metstasis. Evaluado el caso, la sometimos a una adrenalectoma bilateral, llevando el control endocrnico el Dr.

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post-operatorio fue sin complicaciones y el dolor desapareci a las cuarenta y ocho horas; la paciente pudo movilizarse pocos das despus. Durante la intervencin sufri fractura total del hmero izquierdo, en donde exista completa destruccin del hueso, vase en la radiografa la consolidacin y recalcificacin a los siete meses. La paciente tuvo regresin de sus metstasis por ms de un ao, falleciendo despus de diez y nueve meses de verificada la operacin. Por cortesa del Dr. Rivera h., presentamos controles radiogrficos de intensas metstasis de la pelvis que tratadas con andrgenos y radioterapia, pueden verse sus resultados con una completa recalcificacin de los huesos afectados; la paciente est viviendo en buenas condiciones.

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