Universidade Federal de Pelotas Programa de Ps-graduao em Epidemiologia

UTILIZAO DA AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA E BIOIMPEDNCIA COMO FATORES PROGNSTICOS PARA COMPLICAES PS-OPERATRIAS EM CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO

MARIA CRISTINA GONZALEZ BARBOSA E SILVA

Tese apresentada Universidade Federal de Pelotas, sob a orientao do Prof. Dr. Alusio J. D. Barros, como parte das exigncias do Programa de PsGraduao em Epidemiologia, para obteno do ttulo de Doutor.

PELOTAS Rio Grande do Sul - Brasil Novembro de 2002

S586u Silva, Maria Cristina Gonzalez Barbosa e

Utilizao da avaliao nutricional subjetiva e bioimpedncia como fatores prognsticos para complicaes ps-operatrias em cirurgia do aparelho digestivo. / Maria Cristina Gonzlez Barbosa e Silva ; orientador Aluisio J. D. Barros. Pelotas : UFPel, 2002.
214 f. : il. Tese (doutorado) Universidade Federal de Pelotas ; Programa de PsGraduao em Epidemiologia, 2002.

1. Nutrio 2. Avaliao Nutricional I. Ttulo. CDD 613.2

Ficha catalogrfica: M. Ftima S. Maia CRB 10/1347

Agradecimentos

Aos meus pais, principal razo de sempre tentar dar um passo alm, pelo incentivo e total participao. A Odilson e Thiago, que me permitiram realizar o sonho, suportando o sacrifcio da ausncia. A Alusio, orientador, amigo e analista, pelos conselhos e constante incentivo. A Dr. Steven Heymsfield e equipe do Obesity Reasearch Center, em especial Frederick Rubiano e Dana Kotler, pela forma gentil que fui recebida e por toda a experincia nica que pude desfrutar. Aos meus amigos do Doutorado, que me deram fora para ultrapassarmos juntos os obstculos da caminhada, e dividiram a alegria nas festas aps nossas vitrias. s funcionrias do Centro de Pesquisa, pela colaborao e ateno. A CAPES, pelo patrocnio que tornou possvel a realizao da pesquisa. s amigas Ana Cristina, ngela, Cristina, Daniela, Denise, Grace, Ins, Margareth, Maria Cludia, pela participao no trabalho e pacincia com a investigadora. Aos estudantes Alejandra, Joo, Ktia, Leandro, Paulo Ricardo e Simone, pela colaborao na coleta dos dados. Aos colegas cirurgies Dr. Alexandre Britto, Andr Haack, Bruno Hellwig, Eduardo Rotta, Flix Santos, Gengis Camargo, Joo B. Galvo, Joo L. Rosa, Jorge Moshoutis, Luiz Abreu, Luiz Bacchilli, Marcelo Rocha, Mrio Simon, Nilton Gomes, Renato Al Alam e Renato Silva, que permitiram que esse trabalho se realizasse. s funcionrias dos setores de Internao, Secretaria do Bloco Cirrgico, Farmcia e Contas Mdicas, e escriturrias das enfermarias Ana Nery, Santo Antnio, So Joo, So Francisco, So Lus, Medianeira e Bom Conselho da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, pelo constante colaborao e apoio durante todo o trabalho.

ii

Thiago e Odilson: Sem vocs, nada seria possvel. Um beijo

iii

ndice

PROJETO DE DOUTORADO ........................................................................................................... 1 1 2 3 JUSTIFICATIVA......................................................................................................................... 2 HIPTESES ................................................................................................................................. 5 OBJETIVOS................................................................................................................................. 6 3.1 3.2 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 5.6 5.7 5.8 5.9 5.10 5.11 6 6.1 6.2 6.3 7 8 OBJETIVO GERAL .................................................................................................................... 6 OBJETIVOS ESPECFICOS ......................................................................................................... 6 MARCO TERICO ..................................................................................................................... 6 RELAES HIERRQUICAS E DETERMINAO ......................................................................... 9 MODELO TERICO ................................................................................................................. 10 GERAL .................................................................................................................................. 11 AMOSTRAGEM ...................................................................................................................... 12 DEFINIO DO DESFECHO ..................................................................................................... 13 VARIVEIS EXPLANATRIAS ................................................................................................. 13 LOGSTICA ............................................................................................................................ 13 INSTRUMENTOS ..................................................................................................................... 15 SELEO E TREINAMENTO DA EQUIPE ................................................................................... 16 PROCESSAMENTO E ANLISE DE DADOS ................................................................................ 16 CONTROLE DE QUALIDADE .................................................................................................... 17 ASPECTOS TICOS ................................................................................................................. 17 PRODUTOS ............................................................................................................................ 17 MATERIAL DE CONSUMO ....................................................................................................... 19 SERVIOS TCNICOS.............................................................................................................. 19 EQUIPAMENTO ...................................................................................................................... 19

MARCO E MODELO TERICO.............................................................................................. 6

METODOLOGIA ...................................................................................................................... 11

MATERIAL E ORAMENTO ................................................................................................ 19

CRONOGRAMA ....................................................................................................................... 20 BIBLIOGRAFIA........................................................................................................................ 21

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RELATRIO DO TRABALHO DE CAMPO ................................................................................ 24 1 2 INTRODUO .......................................................................................................................... 25 LOGSTICA ............................................................................................................................... 25 2.1 2.2 2.3 2.4 3 4 SELEO E TREINAMENTO .................................................................................................... 25 ESTUDO PILOTO..................................................................................................................... 27 TRABALHO DE CAMPO .......................................................................................................... 28 CONTROLE DE QUALIDADE .................................................................................................... 30

DIGITAO .............................................................................................................................. 31 FIGURAS.................................................................................................................................... 32

ARTIGO 1 AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA: PARTE 1 - UMA REVISO DE SUA VALIDADE APS DUAS DCADAS DE USO .................................................................... 34 RESUMO ............................................................................................................................................ 35 ABSTRACT........................................................................................................................................ 36 INTRODUO .................................................................................................................................. 37 VANTAGENS E DESVANTAGENS DO MTODO ..................................................................... 39 REPETIBILIDADE ........................................................................................................................... 40 VALIDADE CONVERGENTE ........................................................................................................ 42 VALIDADE PREDITIVA ................................................................................................................. 45 CONCLUSO .................................................................................................................................... 47 REFERNCIAS BIBLIGRFICAS ................................................................................................ 50 ARTIGO 2 AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA: PARTE 2 - UMA REVISO DE SUAS ADAPTAES E UTILIZAES NAS DIVERSAS ESPECIALIDADES CLNICAS. 55 RESUMO ............................................................................................................................................ 56 ABSTRACT........................................................................................................................................ 57 INTRODUO .................................................................................................................................. 58 USO DO MTODO EM DIVERSAS SITUAES CLNICAS................................................... 58 INTERVENES.............................................................................................................................. 62 CONCLUSES .................................................................................................................................. 64 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS ............................................................................................. 66 ARTIGO 3 BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS: POPULATION REFERENCE VALUES FOR PHASE ANGLE BY AGE AND SEX .................................................................... 69 ABSTRACT........................................................................................................................................ 70 LIST OF ABBREVIATIONS: .......................................................................................................... 71

ACKNOWLEDGEMENTS............................................................................................................... 72 INTRODUCTION.............................................................................................................................. 73 METHODS ......................................................................................................................................... 75 RESULTS ........................................................................................................................................... 76 DISCUSSION ..................................................................................................................................... 78 REFERENCES................................................................................................................................... 87 ARTIGO 4 IMPEDNCIA BIOELTRICA E CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS COMO FATORES PROGNSTICOS PARA COMPLICAES PS-OPERATRIAS..................... 89 RESUMO ............................................................................................................................................ 90 ABSTRACT........................................................................................................................................ 91 INTRODUO .................................................................................................................................. 92 MTODOS ......................................................................................................................................... 94 RESULTADOS................................................................................................................................... 97 DISCUSSO..................................................................................................................................... 100 REFERNCIAS ............................................................................................................................... 110 ANEXOS ........................................................................................................................................... 115 ANEXO 1 .......................................................................................................................................... 116 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 116 QUESTIONRIO DO ANEXO 1 .................................................................................................. 128 ANEXO 2 .......................................................................................................................................... 131 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 131 QUESTIONRIO DO ANEXO 2 .................................................................................................. 138 ANEXO 3 .......................................................................................................................................... 140 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 140 QUESTIONRIO DO ANEXO 3 .................................................................................................. 145 ANEXO 4 .......................................................................................................................................... 146 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 146 QUESTIONRIO DO ANEXO 4 .................................................................................................. 149 ANEXO 5 .......................................................................................................................................... 150 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 150 QUESTIONRIO DO ANEXO 5 .................................................................................................. 158 ANEXO 6 .......................................................................................................................................... 160 QUESTIONRIO DO ANEXO 6 .................................................................................................. 160 ANEXO 7 .......................................................................................................................................... 161 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 161 QUESTIONRIO DO ANEXO 7 .................................................................................................. 167 ANEXO 8 .......................................................................................................................................... 168

vi

MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 168 QUESTIONRIO DO ANEXO 8 .................................................................................................. 177 ANEXO 9 .......................................................................................................................................... 180 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 180 QUESTIONRIO DO ANEXO 9 .................................................................................................. 183 ANEXO 10 ........................................................................................................................................ 184 MANUAL DE INSTRUES....................................................................................................... 184 QUESTIONRIO DO ANEXO 10 ................................................................................................ 189 ANEXO 11 ........................................................................................................................................ 190 ANEXO 12 ........................................................................................................................................ 191 ANEXO 13 CAN BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS IDENTIFY MALNUTRITION IN PREOPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT?........................... 192 ABSTRACT...................................................................................................................................... 193 ACKNOWLEDGEMENTS............................................................................................................. 194 INTRODUCTION............................................................................................................................ 195 METHODS ....................................................................................................................................... 197 RESULTS ......................................................................................................................................... 200 DISCUSSION ................................................................................................................................... 202 REFERENCES................................................................................................................................. 212

vii

Universidade Federal de Pelotas Programa de Ps-graduao em Epidemiologia

PROJETO DE DOUTORADO

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL PR-OPERATRIO E SUA RELAO COM COMPLICAES PS-OPERATRIAS EM CIRURGIAS DO APARELHO DIGESTIVO

Maria Cristina Gonzalez Barbosa e Silva

Orientador Alusio J D Barros

Maro de 2001

1 JUSTIFICATIVA
A desnutrio proteico-calrica um srio problema entre pacientes adultos hospitalizados. A literatura cita uma prevalncia de desnutrio proteico-calrica (DPC) que varia de 30 a 50% j no momento da internao hospitalar,1 enquanto que no nosso meio a prevalncia de desnutrio entre pacientes hospitalizados foi de 48,1%.2 Nas doenas do aparelho digestivo a desnutrio pode ocorrer por reduo da ingesto ou por perda de nutrientes causada por disfagia, vmitos, anorexia, mabsoro, fstulas ou diarrias. Outros se tornam desnutridos durante sua hospitalizao devido a vrios fatores como dietas limitadas e insuficientes, preparo para investigaes clnicas ou cirrgicas, jejum prolongado (NPVO), dor, interao medicamentosa, alm de alteraes do ritmo e padro alimentar por mudanas ambientais e psicolgicas do doente. A DPC no adulto afeta a maior parte dos rgos e sistemas,3 sendo que a perda de massa muscular tambm se faz sentir em msculos considerados vitais para o paciente hospitalizado, como a musculatura intercostal e diafragmtica, propiciando maior incidncia de afeces respiratrias.4 O paciente cirrgico, em virtude do estresse provocado pela prpria cirurgia, sofre maior perda protica.5 Pacientes desnutridos possuem alteraes na cicatrizao,1,
4

como no seu sistema

imunolgico6 quando comparados com aqueles em bom estado nutricional no momento cirrgico. A literatura demonstra existir associao entre o grau de desnutrio e das complicaes ps-operatrias, sendo que os pacientes desnutridos apresentam maior incidncia de complicaes gerais e infecciosas, assim como maior mortalidade, quando comparados com aqueles em bom estado nutricional no momento cirrgico.7-13 Mesmo em doenas sem efeito direto sobre o trato gastrintestinal, esta associao tambm encontrada.11 Pacientes desnutridos tendem a permanecer mais tempo internados, tendo seu custo hospitalar aumentado, seja por suas complicaes gerais, levando a internao prolongada ou pelo uso de antibiticos mltiplos, devido a maior nmero de processos infecciosos.8

Tendo em vista as alteraes decorrentes da desnutrio, o paciente desnutrido grave pode ser considerado como de maior risco para desenvolvimento de complicaes ps-operatrias, quando comparado queles pacientes com bom estado nutricional ou desnutrio moderada.14 A terapia nutricional, como utilizada atualmente, comprovadamente eficaz apenas no sentido de melhorar a evoluo clnica de pacientes com desnutrio proteico-calrica grave.14-18 Portanto, a identificao precoce destes pacientes de maior risco nutricional seria a melhor maneira de minimizar os efeitos deletrios da desnutrio proteico-calrica, pois possibilitaria no s uma interveno nutricional adequada15 como cuidados clnico-cirrgicos especiais. Para isto, torna-se necessria a utilizao de tcnicas que permitam a identificao de pacientes desnutridos graves que podero se beneficiar da terapia nutricional. Embora existam vrios mtodos para a avaliao do estado nutricional, nenhum considerado isoladamente como padro ouro, pela ausncia de definio universal de desnutrio no adulto. No paciente hospitalizado, de maior importncia identificao do paciente considerado de risco nutricional, ou seja, aquele que poder desenvolver complicaes ps-operatrias em decorrncia do seu estado nutricional.10 A partir de 1987, Detsky e col. mostraram uma nova forma de avaliao nutricional, denominada avaliao nutricional subjetiva (ANS).19 Alm de ser isenta de riscos e de baixo custo, possui boa sensibilidade e especificidade para identificar pacientes desnutridos graves.10 Embora de grande utilidade na avaliao inicial, a avaliao subjetiva no serve como parmetro de acompanhamento do estado nutricional do paciente. A avaliao de composio corporal por impedncia bioeltrica outro mtodo de baixo risco e custo, que vem tendo sua eficcia comprovada na avaliao nutricional.20 Em algumas situaes clnicas, sua capacidade para avaliao da composio corporal compara-se obtida pela tcnica de diluio de istopos radioativos.21 Embora sejam relatadas limitaes na capacidade de determinar mudanas na gua corporal no paciente cirrgico, a impedncia bioeltrica realizada de forma seriada parece detectar pacientes com falncia de mltiplos rgos e pior prognstico 22 tornando-se, desta forma, um exame til para seguimento do paciente no perodo ps-operatrio.

O desenvolvimento de novas tcnicas, que permitam a participao de outros profissionais envolvidos no cuidado do paciente na triagem nutricional, tambm tem apresentado bons resultados.8, 23 Atravs de recursos simples e econmicos como a avaliao nutricional subjetiva, tcnicas de triagem e composio corporal, podemos identificar aqueles pacientes que se beneficiaro da terapia nutricional tanto no perodo pr-operatrio,
17

como planejamento no ps-operatrio precoce. Desta forma, a utilizao adequada

da terapia nutricional de forma preventiva poder minimizar os efeitos negativos da desnutrio nestes pacientes, reduzindo com isto as complicaes ps-operatrias encontradas nestes pacientes.

2 HIPTESES
1. A desnutrio pr-operatria no paciente submetido cirurgia de mdio ou grande porte do aparelho digestivo prejudica sua evoluo ps-operatria, aumentando a incidncia de complicaes e a mortalidade. 2. O paciente desnutrido tende a permanecer mais dias internado e tem um custo hospitalar mdio mais alto do que pacientes eutrficos em funo de sua pior evoluo ps-operatria. 3. A avaliao do estado nutricional e a triagem nutricional realizadas por diversos profissionais (enfermeiro, mdico, nutricionista) so capazes de identificar o paciente desnutrido moderado ou grave. 4. A avaliao nutricional subjetiva capaz de identificar o paciente desnutrido com risco de desenvolver complicaes ps-operatrias. 5. A avaliao nutricional atravs da medida de pregas cutneas um bom mtodo para avaliao de massa magra em pacientes no obesos. 6. A impedncia bioeltrica um bom mtodo para identificar o paciente desnutrido moderado ou grave no perodo pr-operatrio e pode ser til na avaliao prognstica de complicaes no ps-operatrio.

3 OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral

Determinar a prevalncia de pacientes com desnutrio na populao adulta de pacientes candidatos cirurgia eletiva de mdio ou grande porte do trato digestivo, e estudar a associao entre o estado nutricional pr-operatrio e a evoluo ps-operatria, principalmente em relao ocorrncia de complicaes gerais, infecciosas e mortalidade.

3.2 Objetivos Especficos

Determinar a prevalncia de desnutrio moderada e grave na populao de

pacientes de cirurgia eletiva de mdio e grande porte do trato digestivo. Avaliar a associao entre complicaes ps-operatrias e estado nutricional

do paciente (pr e ps-operatrio). Comparar os mtodos de avaliao nutricional de baixo custo e risco, tais como

avaliao nutricional subjetiva, impedncia bioeltrica e antropometria, em relao ao diagnstico de desnutrio e prognstico de complicaes no perodo psoperatrio. Analisar a influncia dos perodos de jejum (NPVO) na fase pr-operatria no

estado nutricional do paciente. Descrever como a terapia nutricional tem sido indicada em pacientes

submetidos cirurgia eletiva de mdio e grande porte do trato digestivo.

4 MARCO E MODELO TERICO 4.1 Marco terico

Diversas categorias analticas iro compor o modelo terico do estudo, conforme descritas a seguir. Classe scio-econmica: conceitualmente, define-se classe social como grupos de indivduos que se diferenciam entre si pelo lugar que ocupam no sistema de produo, pelas relaes que estabelecem com os meios de produo, pelo papel

que desempenham na organizao social do trabalho (Lenin). Mediante estas relaes, sero determinadas as diferenas entre as classes, principalmente determinadas pelas diferenas nos processos de produo e consumo. Como determinante distal, a classe scio-econmica pode influenciar todas as demais variveis. De maior importncia neste modelo seria a determinao de nveis de consumo, representados pelo rendimento. Como conseqncia dos nveis de consumo, teramos o acesso a bens materiais de vida, sendo neste exemplo a alimentao e assistncia mdica as principais variveis que influenciariam o processo sade-doena em estudo. Para a operacionalizao da classe social ser utilizado o Critrio de Classificao Econmica Brasil. Este critrio, adotado pela ANEP (Associao Nacional de Empresas de Pesquisa)24 com a concordncia da ABIPEME (Associao Brasileira de Institutos de Pesquisa de Mercado) a partir de 1997, tem como funo primordial estimar o poder de compra das pessoas e famlias urbanas, priorizando desta forma a classificao de classes econmicas ao invs de classes sociais. Atravs da informao da presena de bens de consumo, presena de sanitrio no domiclio, presena de empregada mensalista, e escolaridade do paciente ou do chefe da famlia, sero identificadas cinco classes econmicas, sendo feita uma subdiviso nas duas classes superiores, obtendo-se desta forma sete segmentos de renda e poder de compra: A1; A2; B1; B2; C; D e E. Caractersticas individuais: as caractersticas individuais so determinadas por variveis demogrficas como cor, idade, sexo, caractersticas genticas, hbitos, entre outras. As condies de sade e caractersticas individuais relacionadas aos hbitos de vida so determinadas pelas caractersticas scio-econmicas, e devem portanto, ser consideradas como determinantes intermedirios. As caractersticas demogrficas (sexo, idade e caractersticas genticas) devem ser consideradas como determinantes distais, pois independem das caractersticas scio-econmicas, mas iro influenciar diretamente todas as demais categorias, at o desfecho do processo sade-doena. Ou seja, apesar de todas as exposies anteriores, certas caractersticas individuais podero determinar o aparecimento de complicaes ps-operatrias. Comorbidade e tipo de doena cirrgica: Nesta categoria, temos a caracterizao do grau de catabolismo resultante do tipo de doena (benigna ou maligna) e de seu estadiamento, ou seja, quo avanada a doena est. Tambm temos a presena de comorbidades, ou seja, caractersticas individuais relacionadas

aos hbitos de vida e determinadas pelas caractersticas scio-econmicas como diabetes, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva e doena pulmonar obstrutiva crnica, que podero modificar a evoluo do perodo ps-operatrio. Sua operacionalizao ser feita mediante dados coletados do pronturio mdico e ficha de internao, assim como resultados de exames realizados durante a internao. Estado nutricional: conjunto de caractersticas que representam, em ltima anlise, a reserva proteico-calrica do paciente ao estar submetido a uma situao de stress (neste estudo uma doena cirrgica). Neste momento inicial, o estado nutricional ser influenciado no s pela doena bsica, que poder ter um grau de catabolismo maior ou menor, mas tambm como conseqncia direta do seu nvel de consumo, visto que poder se acrescentar a esta desnutrio aguda um quadro de desnutrio crnica j pr-existente. A operacionalizao da avaliao do estado nutricional ser feita mediante diversos critrios, tais como: critrios subjetivos (mediante questionrios, os pacientes sero classificados em desnutridos moderados, graves ou nutridos); critrios antropomtricos (peso, altura, IMC, pregas cutneas, percentual de massa magra e gordura corporal), laboratoriais (albumina, contagem de linfcitos). Alm de sofrer influncia direta da classe social e do tipo de doena cirrgica (benigna ou maligna), o estado nutricional poder alterar outros determinantes proximais, como por exemplo, o estado imunolgico ps-operatrio. Internao e cirurgia: O perodo pr-operatrio (internao) e a cirurgia tm importncia na medida que podem influenciar a evoluo ps-operatria e o desfecho em estudo. Desta forma, sua caracterizao ser feita mediante variveis como tempo de internao pr-operatrio, perodos de jejum, tipo de cirurgia realizada (limpa ou contaminada), cirurgio, assim como diagnstico intra-operatrio. Este perodo properatrio tem como determinante a classe social, visto que esta ir determinar o acesso aos Servios de Sade e demais processos diagnsticos e recursos teraputicos. O perodo ps-operatrio ser caracterizado pela coleta de dados sobre a evoluo do perodo ps-operatrio (presena de complicaes): a dieta ser avaliada diariamente, os perodos de jejum sero registrados, e o estado imunolgico ser avaliado atravs da presena ou no de febre ou outros sintomas determinados pelos exames laboratoriais existentes na pasta (contagem de linfcitos sricos).

4.2 Relaes hierrquicas e determinao

Determinantes distais (nvel 1): Classe scio-econmica - variveis: escolaridade, posse de bens de consumo, presena de banheiro no domiclio, presena de empregada diarista. Caractersticas demogrficas e genticas: variveis: idade, sexo, cor, estado civil, doenas crnicas hereditrias. Determinantes intermedirias (nvel 2): Comorbidade - variveis: presena de diabetes, hipertenso arterial, insuficincia cardaca congestiva, doena pulmonar obstrutiva crnica. Estadiamento e tipo de doena cirrgica - varivies: diagnstico na internao. Determinantes proximais (nvel 3): Caractersticas da internao pr-operatria e cirurgia - variveis:tempo de internao pr-operatria, exames realizados, tipo de dieta e dias de nutrio inadequada, cirurgia realizada, tipo de dieta e aceitao (avaliao diria), exames laboratoriais e de secrees (diagnstico de infeces e complicaes). Estado Nutricional - variveis:peso, altura, avaliao nutricional subjetiva, avaliao composio corporal (antropometria e bioimpedncia), dados laboratoriais.

4.3 Modelo terico

NVEL 1 Caractersticas scio-econmicas NVEL 2 Comorbidade NVEL 3 Internao peri-operatria Estado nutricional Tipo de doena Caractersticas individuais

COMPLICAES PS-OPERATRIAS

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5 METODOLOGIA 5.1 Geral

O estudo ser realizado na Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, hospital filantrpico e que atende predominantemente a pacientes do Sistema nico de Sade (SUS), com 450 leitos clnicos e cirrgicos. Tem delineamento transversal, e os pacientes sero acompanhados do momento da internao at a alta hospitalar ou bito. Todo paciente internado com indicao de cirurgia eletiva de mdio ou grande porte do trato digestivo no perodo de janeiro a novembro de 1998 ser contatado por um membro da equipe, que ir verificar a elegibilidade do paciente. Caso os critrios de incluso sejam preenchidos, sero explicados os objetivos e mtodos do estudo e ser feito o convite para a participao do paciente. Aps a obteno da concordncia por escrito, sero coletadas informaes conforme descrito a seguir. 5.1.1 Fase I: Internao (1as 48 horas) Informaes gerais e avaliao nutricional inicial: Informaes gerais: atravs do questionrio geral, onde constam informaes sobre dados demogrficos e scio-econmicos. Avaliao nutricional subjetiva: mediante questionrio padronizado. Avaliao antropomtrica, por aferio de peso, altura e pregas cutneas: trceps, bceps, subescapular e supra-ilaca. Avaliao da composio corporal (massa magra e gordura) por meio de Impedncia bioeltrica. 5.1.2 Fase II - Pr-operatria Levantamento de dados de pronturio. Registro de dados laboratoriais do pronturio do paciente, solicitados pelo mdico assistente, no perodo pr-operatrio - hemograma, leucograma e protenas totais e albumina srica (quando disponvel).

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Registro dirio da dieta prescrita pelo mdico, buscando perodos de jejum pr-operatrios para exames, preparos cirrgicos, etc ou dietas incompletas (lquidas).

5.1.3 Fase III Cirurgia Verificao de peso e biompedncia pr-operatria a cada 7 dias, caso o perodo de pr-operatrio seja maior ou igual a 7 dias. Quando houver mais de uma medida, ser considerada para diagnstico de desnutrio pr-operatria aquela realizada mais prxima ao momento cirrgico. Mediante preenchimento de questionrio, o cirurgio ou assistente fornecer informaes sobre o procedimento cirrgico realizado, tcnica utilizada, cdigo do cirurgio, participao de residentes no ato operatrio e complicaes intra-operatrias. 5.1.4 Fase IV - Ps-operatria Levantamento de dados do pronturio, visando identificar: Dias de jejum ps-operatrio e evoluo diettica e uso de terapia nutricional (prescries). Prescrio de antibiticos e objetivos (profiltico ou teraputico). Presena de complicaes gerais e infecciosas ps-operatrias. Data de alta hospitalar/bito.

5.2 Amostragem
A populao alvo do estudo ser constituda por pacientes acima de 18 anos, submetidos cirurgia de mdio ou grande porte do aparelho digestivo, excluindo cirurgias de urgncia. Nesta populao, estima-se uma prevalncia de desnutrio entre 30 e 50% e uma incidncia de complicaes ps-operatrias em 10% nos pacientes considerados eutrficos, sendo considerado um RR = 3 para os pacientes desnutridos. Para obteno de um nvel de confiana de 95% e poder de 80%, seria necessria uma amostra entre 142 e 153 pacientes, para uma prevalncia de 30 a 50%, respectivamente. Com acrscimo de 10% para perdas e 15% para controle de possveis fatores de confuso, a amostra mnima dever ser de 180 a 194 pacientes.

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5.3 Definio do desfecho

Os desfechos estudados sero as complicaes ocorridas no perodo psoperatrio at o momento da alta hospitalar ou bito. Para isto, sero utilizadas as definies de Reilly8, descritas em detalhes no manual de instrues do anexo 8.

5.4 Variveis explanatrias

As variveis explanatrias de maior interesse foram as que definem o estado nutricional ou risco nutricional. Vrios mtodos foram utilizados para este fim, tendo sido considerados desnutridos ou pacientes de risco nutricional segundo os critrios descritos a seguir. Dosagem de linfcitos totais < 1200 cel/mm3 Dosagem de albumina srica < 3,5 g/dl Pregas cutneas: < 5o percentil de acordo com idade e sexo Perda de peso: > 10% em relao ao peso usual Avaliao nutricional subjetiva: B ou C Avaliao da enfermagem de risco nutricional: qualquer resposta positiva no questionrio do anexo 2. IMC de risco: IMC (calculado a partir do peso atual) < 18,5 kg/m2 ou 30 kg/m2. ngulo de fase: < 5o. Razo massa extracelular/ massa celular corporal: > 1,22.

5.5 Logstica
A internao dos pacientes ser verificada diariamente em pelo menos dois horrios no Servio de Internao Hospitalar, sendo realizada uma verificao adicional nas Unidades de Internao de interesse (enfermarias cirrgicas e unidades de Convnios). Nas 48 horas seguintes, os pacientes sero avaliados por um dos membros da equipe que ir verificar a elegibilidade do paciente. Sero considerados elegveis os pacientes adultos (maior de 18 anos) com previso de cirurgia de mdio ou grande porte do aparelho digestivo. Sero excludos os pacientes operados em 13

situaes de urgncia, com internao hospitalar ou cirurgia nos ltimos 30 dias, com presena de doenas orgnicas graves ou prognstico de sobrevida menor que 90 dias. Os objetivos e a metodologia do estudo sero explicados aos pacientes elegveis, sendo solicitada sua concordncia por escrito. Em seguida, ter incio a Fase I do estudo, com a realizao da entrevista geral do paciente e a aplicao dos questionrios de avaliao nutricional subjetiva e triagem nutricional. A antropometria ser realizada por uma nutricionista da equipe nas primeiras 72 horas de internao conforme padronizao.25 A avaliao da composio corporal por impedncia bioeltrica tambm ser realizada nas primeiras 48 horas de internao, pela manh, antes do caf, ou em outro perodo de jejum que o paciente necessite para a realizao de outros exames, segundo padronizao de Lukaski.26 Nesta ocasio, tambm sero avaliados o peso e a altura. Um terceiro membro da equipe (bioqumica) ir coletar os dados referentes aos exames pr-operatrios na ficha correspondente. Na fase II (pr-operatrio), o paciente ser visitado diariamente pela nutricionista, a fim de verificar perodos de jejum e aceitao da dieta. Esta avaliao ser mantida no perodo ps-operatrio, at o momento da alta ou bito do paciente. O questionrio auto-aplicvel da fase III ser preenchido pelo cirurgio e suas eventuais dvidas sero esclarecidas pelo entrevistador responsvel pelo paciente (estudantes de Medicina) ou pela coordenadora do estudo. No perodo ps-operatrio (fase IV), os entrevistadores (estudantes de Medicina) iro coletar os dados diretamente do pronturio mdico, verificando tambm a solicitao de exames junto ao laboratrio e as justificativas de uso de antibiticos com a farmacutica. Nesta fase, haver auxlio da enfermeira da Comisso de Infeco Hospitalar, que realiza busca ativa de provveis complicaes infecciosas. Na Fase II, III e IV, apenas as nutricionistas tero contato com o paciente durante o horrio de visita de rotina diria para verificar a aceitao da dieta. Os demais componentes da equipe faro o levantamento dos dados dos pronturios sem horrio pr-determinado, sendo verificado diariamente a ocorrncia de alteraes de alguma informao anterior (antibiticos, infeco, etc.) e fechamento da ficha no dia de alta/bito.

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A equipe utilizar recursos prprios para acesso ao Hospital, e no ser prevista verba para este fim. Todas as fichas sero arquivadas no Hospital, sendo escolhido como Unidade Central a Farmcia, por ser um local de acesso a todos os componentes da equipe e ter funcionamento permanente.

5.6 Instrumentos
5.6.1 Fase I Questionrios para coleta de informaes gerais e avaliao nutricional subjetiva, conforme Detzky19 (anexo 1) e de triagem nutricional, conforme Kovacevish23 (anexo 2), ficha para coleta de dados antropomtricos e composio corporal (resultados da impedncia bioeltrica na internao anexo 3 e 4). Balana porttil e antropmetro, para avaliao de peso e altura. Paqumetro da marca Lange para aferio de pregas cutneas. Pletismgrafo tetrapolar marca RJL Systems, modelo Q101 para realizao de avaliao de composio corporal por Impedncia bioeltrica. 5.6.2 Fase II Ficha para coleta de dados laboratoriais (anexo 6) e ficha para coleta de dados sobre evoluo diria da dieta no perodo pr-operatrio, onde constar dieta prescrita e recebida pelo paciente diariamente alm de perodos de jejum para exames (anexo 5). 5.6.3 Fase III Ficha para coleta de dados sobre tipo de cirurgia, diagnstico pr e psoperatrio, intercorrncias trans-operatrias e componentes da equipe cirrgica (anexo 7). 5.6.4 Fase IV Ficha para dados ps-operatrios: dias de jejum, dieta utilizada e aceitao pelo paciente (verificao diria de ingesto anexo 5);

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prescrio de antibiticos (dias, doses e tipo); presena de complicaes gerais e infecciosas e data de alta/bito (anexo 8).

5.7 Seleo e treinamento da equipe

Sero convidados a participar do projeto estudantes das reas de nutrio e medicina, alm de mdicos, nutricionistas e enfermeiras da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional do prprio hospital. As equipes que iro atuar no perodo properatrio e ps-operatrio sero distintas, para permitir a cegueira dos mtodos de avaliao. Todos os componentes da equipe sero treinados individualmente, a princpio, e, posteriormente, mediante pr-teste dos instrumentos. Ser realizado um estudo piloto nos meses de janeiro a maro de 1998, a fim de testar a metodologia e a logstica propostas, assim como identificar dificuldades tcnicas que a equipe possa apresentar. Tambm neste perodo ser realizado contato pessoal com os cirurgies que atuam no hospital, para a obteno do consentimento para incluso de seus pacientes na pesquisa.

5.8 Processamento e anlise de dados

O desfecho ser determinado atravs da varivel dicotmica presena de complicaes ps-operatrias. Sero consideradas as complicaes em geral, e posteriormente analisadas como complicaes infecciosas e no infecciosas, de acordo com o questionrio 10. O processamento ser feito com a criao de Banco de Dados atravs do pacote estatstico EpiInfo 6.01, SPSS verso 5.0 e Stata verso 6.0. A digitao ser feita em duplicata por dois membros da equipe. Pretende-se realizar as seguintes anlises: Prevalncia de desnutrio no perodo pr-operatrio e de complicaes no perodo ps-operatrio, mediante anlise bruta; Associao da presena de desnutrio pr-operatria com complicaes ps-operatrias, mediante teste de X2; Regresso logstica mltipla tendo como desfecho binrio a presena de complicaes ps-operatrias, utilizando as diversas variveis estudadas: diagnstico de desnutrio pr-operatria, valores da resistncia,

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reactncia e ngulo de fase obtidos pela impedncia bioeltrica, valores sricos da albumina e dias de jejum pr-operatrio, presena de complicaes intra-operatrias, entre outras; Identificao de grupo considerado de risco a partir do resultado da regresso logstica mltipla; Comparao de mdias de dias uso de antibiticos e tempo de internao hospitalar entre os pacientes desnutridos ou no, com complicaes ou no. Comparao de custos de internao dos pacientes considerados desnutridos ou no, e realizao de regresso linear para determinar os fatores que mais contriburam para o aumento dos custos hospitalares.

5.9 Controle de qualidade

O controle de qualidade ser realizado em cada fase do trabalho: Avaliaes: reavaliao por um segundo membro da equipe e calculado o coeficiente kappa em 10% da amostra. Dados coletados do pronturio: conferncia dos dados por outro membro da equipe em 10% da amostra. Digitao: checagem entre os relatrios dos dois digitadores.

5.10 Aspectos ticos

O protocolo da pesquisa ser submetido aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, hospital onde ser realizado o estudo. Tambm ser obtida a autorizao do cirurgio para participao de seus pacientes na pesquisa. Ao paciente, ser dada explicao clara dos procedimentos realizados em cada fase do trabalho (verbal e por escrito), sendo obtido seu consentimento por escrito em folha apropriada.

5.11 Produtos
A partir dos dados do presente projeto de pesquisa, trs artigos sero inicialmente produzidos:

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Reviso bibliogrfica: Uso da avaliao nutricional subjetiva como mtodo de avaliao nutricional.

Fatores de risco das complicaes ps-operatrias em cirurgia do aparelho digestivo: o papel da desnutrio.

Quanto custa o paciente desnutrido?

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6 MATERIAL E ORAMENTO
Foi estimado um oramento de R$ 6093,00, conforme custos do material listado a seguir. A previso de que o projeto seja mantido com recursos prprios.

6.1 Material de consumo

2000 folhas de papel para impresso.................................................R$ 45,00 3 cartuchos de tinta para impressora..................................................R$ 195,00 3 caixas de disquetes para arquivos...................................................R$ 15,00 2 caixas de transparncias (100)........................................................R$ 72,00 1 caixa lpis e borrachas (60/cada)....................................................R$ 16,00 400 envelopes pardo.......................................................................... R$ 40,00 10 pastas plsticas..............................................................................R$ 24,00 10 crachs.......................................................................................... R$ 400 etiquetas......................................................................................R$ 3,00 6,00 20 Arquivos morto.............................................................................R$ 30,00 5 fichrios.......................................................................................... R$ 18,00 Sub-total............................................................................................R$ 464,00

6.2 Servios tcnicos

Fotocpias.........................................................................................R$ 400,00 Sub-total...........................................................................................R$ 400,00

6.3 Equipamento
1 computador Pentium e impressora Desk-Jet.................................R$ 2500,00 1 balana porttil..............................................................................R$ 198,00 2 antropmetros e 2 fitas mtricas...................................................R$ 51,00 1 paqumetro marca Lange...............................................................R$ 350,00 Pletismgrafo marca RJL Systems, modelo porttil Q101..............R$ 2000,00 Adesivos para Impedncia bioeltrica.............................................R$ 130,00 Sub-total..........................................................................................R$ 5229,00 TOTAL...........................................................................................R$ 6093,00

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7 CRONOGRAMA

Foi realizados um cronograma da pesquisa, baseado em levantamento do movimento cirrgico do ano de 1996 e no 1o semestre de 1997, com o objetivo de avaliar em torno de 220 pacientes. DEZ 97 JAN a MAR 98 Treinamento Equipe Estudo Piloto Coleta de dados Anlise Mestrado Anlise dos dados
X X X X X X X X X X

ABR a NOV 98

DEZ a JUL 99

AGO a DEZ 99

JAN a DEZ 00

JAN a MAR 01

ABR a JUL 01

AGO a SET 01

da

dos

dados

Doutorado Levantamento Bibliogrfico Artigo Reviso Delineamento final

X X X X X X X X

20

8 BIBLIOGRAFIA
1.Gallagher-Allred C, Voss AC, Finn SC, McCamish MA. Malnutrition and clinical outcomes: The case for medical nutrition therapy. J Am Diet Assoc 1996;96:361 2.Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MITD. Inqurito Brasileiro de Avaliao Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI). Rev Bras Nutr Clin 1999;14:123 3.Mora RJF. Malnutrition: organic and functional consequences. World J Surg 1999;23:530 4.Hill GL. Body composition research: implications for the practice of clinical nutrition. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1992;16:197 5.Wilmore DW. Postoperative protein sparing. World J Surg 1999;23:545 6.Horvth , Petri I, Kaiser G, Karcsonyi S. Connection of immune status, nutritional state, and postoperative complications in patients after stricture of the esophagus. Z Exp Chir Transplant Knstl Organe 1990;23:217 7.Dempsey DT, Mullen JL, Buzby GP. The link between nutritional status and clinical outcome: can nutrition intervention modify it? Am J Clin Nutr 1988;47:352 8.Reilly JJ, Hull SF, Albert N, Waller A, Bringardener S. Economic impact of malnutrition: a model system for hospitalized patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1988;12:371 9.Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg 1980;139:160 10.Detsky AS. Is this patient malnourished? JAMA 1994;271:54 11.Savio GCD, Zelicof SB, Wexler LM, et al. Preoperative nutritional status and outcome of elective total hip replacement. Clin Orthop 1996;326:153 12.Costanzo JD. Role of preoperative nutritional status on postoperative morbidity. Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:33

21

13.Yamanaka H, Nishi M, Kanemaki T, et al. Preoperative nutritional assessment to predict postoperative complication in gastric cancer patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1989;13:286 14.The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med 1991;325:525 15.Campos ACL, Meguid MM. A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support. Am J Clin Nutr 1992;55:117 16.Meguid MM, Campos AC, Hammond WG. Nutritional support in surgical practice: Part I. Am J Surg 1990;159:345 17.Yakoun M. In wich patients has the efficacy of preoperative artificial nutrition be proved? Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:47 18.Torosian MH. Perioperative nutrition support for patients undergoing gastrointestinal surgery: critical analysis and recommendations. World J Surg 1999;23:565 19.Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8 20.Melchior JC. How to assess preoperative nutritional status? Ann Fr Anesth Reanim 1995;14:19 21.Sluys TEMS, Ende MEvd, Swart SR, Berg JWOvd, Wilson JHP. Body composition in patients with acquired immunodeficiency syndrome: a validation of bioelectric impedance analysis. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1993;17:404 22.Jacobs DO. Bioelectrical impedance analysis: implications for clinical practice. NCP 1991;12:204 23.Kovacevich DS, Boney AR, Braunschweig CL, Perez A, Stevens M. Nutrition risk classification: a reproducible and valid tool for nurses. NCP 1997;12:20 24.Associao Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP). Critrio de classificao econmica Brasil. In: Avaliable from:URL:http://www.anep.org.br/mural/anep/04-12-97-cceb.htm; 1997.

22

25.Harrison GG, Buskirk ER, Carter JEL, et al. Skinfold thicknesses and measurement technique. In: Lohman TG, Roche AF, Martorell R, editors. Anthropometric standardization reference manual. Champaign: Human Kinetics Books; 1988. p. 55 26.Lukaski HC. Body composition assessment using impedance methods. In: Bjorntorp P, Brodoff BN, editors. Obesity. Philadelphia: Lippincott Company; 1992. p. 67

23

RELATRIO DO TRABALHO DE CAMPO

AVALIAO DO ESTADO NUTRICIONAL PR-OPERATRIO E SUA RELAO COM COMPLICAES PS-OPERATRIAS EM CIRURGIA DO APARELHO DIGESTIVO

Realizado no perodo de abril a novembro de 1998, na Santa Casa de Misericrdia de Pelotas.

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1 Introduo
Este relatrio refere-se ao trabalho de campo realizado para a coleta de dados do trabalho Avaliao do estado nutricional pr-operatrio e sua relao com complicaes ps-operatrias em cirurgia do aparelho digestivo. Parte desses dados foram analisados inicialmente para a elaborao do artigo Can bioelectrical impedance analysis identify malnutrition in preoperative nutritional assessment? (anexo 13) para a defesa do ttulo de Mestre em Epidemiologia.

2 Logstica
A realizao deste trabalho envolveu a participao de equipes diferentes em cada etapa do acompanhamento. A Figura 1 mostra, resumidamente, o fluxograma da atuao de cada equipe.

2.1 Seleo e Treinamento

Cada equipe foi composta de pelo menos dois profissionais (um titular e um suplente) treinados para a realizao daquela etapa da avaliao. As equipes foram constitudas da seguinte forma: Equipe 1: composta de uma mdica (investigadora principal IP) e tendo como suplente uma nutricionista, ambas treinadas para realizar identificao dos pacientes elegveis, obter consentimento por escrito, realizar a avaliao subjetiva global, obter peso e altura de forma padronizada e realizar a impedncia bioeltrica. So tambm responsveis pelo preenchimento dos Anexos 1, 4 e 12. Equipe 2: composta de uma nutricionista e tendo como suplente uma mdica, ambas treinadas para a realizao de antropometria (pregas cutneas) de forma padronizada, sendo tambm responsveis pelo preenchimento do Anexo 3. Equipe 3: formada por duas enfermeiras (sendo uma suplente), treinadas para o preenchimento do Anexo 2 (avaliao de risco nutricional).

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Equipe 4: composta de trs nutricionistas e uma estudante de Nutrio, treinadas para a avaliao de ingesto calrica de forma padronizada, com visitas dirias aos pacientes e com resumo final no momento da alta hospitalar ou bito. So responsveis pelo preenchimento dos Anexos 5 e 10.

Equipe 5: composta de duas farmacuticas-bioqumicas, que coletam todos os dados referentes aos exames laboratoriais realizados pelos pacientes durante a internao. So responsveis pelo preenchimento do Anexo 6.

Equipe 6:

formada pelos cirurgies e residentes da cirurgia da

Universidade Federal de Pelotas que consentiram a participao de seus pacientes no trabalho. Segundo orientao da coordenadora do estudo, foram responsveis pelo preenchimento dos dados referentes ao perodo trans-operatrio (Anexo 7). Equipe 7: formada por cinco estudantes de Medicina da Universidade Federal de Pelotas, (no mnimo, cursando o 10o semestre), treinados para obter dados referentes evoluo ps-operatria e suas complicaes at o momento da alta hospitalar ou bito, sendo tambm responsveis pelo preenchimento dos Anexos 8 e 9. Foi organizada uma escala de segunda a sexta-feira (dias de cirurgia eletiva), onde cada estudante ficou responsvel pelos pacientes operados naquele dia. Fazem parte da equipe 4 as trs nutricionistas do Servio de Nutrio e Diettica do hospital, que participaram colaborando na elaborao dos Anexos 5 e 10. Foi tambm selecionada uma estudante de Nutrio para a realizao das visitas dirias aos pacientes. Para a equipe 7 foram selecionados estudantes de Medicina a partir do 10o semestre, que j conheciam o funcionamento das enfermarias cirrgicas do hospital. Foram escolhidos cinco estudantes para o treinamento e estudo piloto. Para a equipe 6 (cirurgies e residentes), todos foram convidados a participar do estudo, sem recusa de nenhum profissional. Todas as outras equipes foram formadas por profissionais da rea da Sade do hospital, participantes do Grupo de Terapia Nutricional da Santa Casa de Misericrdia de Pelotas.

26

Para gerenciar toda a dinmica do trabalho, foi designada uma Central do estudo, localizada na Farmcia do hospital, sob os cuidados de uma coordenadora. A coordenadora ficou responsvel pela manuteno do estoque e recebimento dos anexos preenchidos (durante a reunio semanal), e pela organizao de pastas individuais para cada paciente, assim como da cobrana dos anexos em atraso. Relatrios semanais e mensais foram realizados para acompanhamento da situao de cada paciente em relao entrega dos anexos.

2.2 Estudo piloto

O estudo piloto foi realizado durante os meses de janeiro, fevereiro e maro. Durante esse perodo foi avaliadas a viabilidade da logstica prevista e a adequao do material a ser utilizado, sendo detectados os seguintes pontos vulnerveis: Internao dos pacientes: a Central de Processamento de Dados (CPD) do hospital forneceu uma listagem diria de todos os pacientes cirrgicos internados. A todas as funcionrias do setor de internao foi explicada a necessidade do controle absoluto para a captao desses pacientes. Cada setor cirrgico do hospital (funcionrios e escriturria) foi orientado sobre a pesquisa, para auxiliar a captao dos pacientes cirrgicos internados. No decorrer dessa dinmica, verificou-se que falhas na digitao dos pacientes internados poderiam prejudicar a captao desses pacientes. Adicionalmente, os funcionrios dos setores cirrgicos informavam IP sobre novas internaes cirrgicas. Desta forma, pacientes que poderiam "escapar" da captao atravs da folha de internao, foram detectados satisfatoriamente. Indicao cirrgica de pacientes clnicos: esses pacientes somente puderam ser detectados com o auxlio dos colegas mdicos e das escriturrias dos setores, que comunicaram toda realizao de avaliao cirrgica de paciente clnico em que fosse indicado tratamento cirrgico. Outra forma de deteco desses pacientes foi atravs do mapa cirrgico, checado toda noite para verificao das cirurgias planejadas para o dia seguinte. Modificaes nos questionrios: foi verificada a inadequao de perguntas a respeito de salrios e renda familiar dentro de um ambiente 27

hospitalar. Desta forma, foi modificado o Anexo 1, realizando a avaliao de classe social atravs dos critrios da Associao Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP). O Anexo 3, que seria a ficha para a coleta dos dados antropomtricos e composio corporal, foi desdobrado em Anexo 3 (para a antropometria, realizado por uma nutricionista) e Anexo 4 (para a impedncia bioeltrica, realizado pela IP). Tambm no questionrio preenchido pelos cirurgies foram feitas modificaes de forma a facilitar o preenchimento do mesmo. Obteno do peso do paciente: o planejamento inicial foi de que os pacientes seriam pesados em balanas localizadas nos postos de enfermagem de cada setor, tendo sido solicitada inclusive a reviso das mesmas para esse fim. Durante o estudo piloto verificou-se que alguns pacientes recusavam-se se deslocar do quarto, principalmente pela manh, em jejum. Foi ento providenciada a aquisio de balana digital porttil para que o paciente pudesse ser avaliado beira do leito.

2.3 Trabalho de Campo

A partir de abril de 1998 foi iniciada a coleta dos dados. Nos primeiros meses de trabalho, a entrada de pacientes ficou muito aqum do previsto, devido a alguns fatores imprevistos e incontrolveis: mudana de cidade de um dos cirurgies com maior demanda cirrgica; reforma da enfermaria cirrgica, restringindo de maneira significativa os leitos disponveis para as internaes pelo Sistema nico de Sade (SUS); aumento das cirurgias realizadas por via laparoscpica, reduzindo com isso o volume de cirurgia de mdio porte mais comum (colecistectomia). Devido a esses fatores, o trabalho de campo teve sua durao aumentada at novembro, de forma a obter o nmero necessrio de pacientes. Aps o ms de maio, houve estabilizao na entrada dos pacientes at o final do perodo do estudo. A figura 2 apresenta o fluxograma de recrutamento de pacientes, salientando perdas e excluses.

28

Durante o perodo de abril a novembro de 1998 foram realizadas 2808 internaes cirrgicas na Santa Casa de Misericrdia de Pelotas, excludas as internaes obsttricas e peditricas. Desses, 242 pacientes preencheram inicialmente os critrios de elegibilidade para o estudo. Durante esse perodo, 51 pacientes com internaes clnicas tiveram indicao de tratamento cirrgico e preencheram os critrios de elegibilidade do estudo, totalizando portanto 293 pacientes que deveriam participar do estudo. Entretanto, houve perda de seis pacientes: trs pacientes foram enviados para o bloco cirrgico antes do horrio planejado (adiantamento da cirurgia); dois pacientes no tiveram registro adequado da cirurgia, e por isto no puderam ser avaliados antes da cirurgia e um paciente com registro de internao clnica e encaminhado cirurgia, no foi detectado em tempo hbil (antes do procedimento cirrgico) para a avaliao nutricional. Oito pacientes foram excludos do trabalho, sendo quatro devido alta hospitalar sem cirurgia (tratamento clnico indicado nas primeiras 72 horas de internao e quatro pacientes tinham diagnstico real diferente do diagnstico do laudo de internao (utilizado para determinar a elegibilidade do paciente). Nenhum paciente recusou-se a participar do estudo. Dos 279 pacientes avaliados, 54 foram excludos, ou por terem sido submetidos a procedimentos de pequeno porte, ou por terem alta hospitalar apenas com tratamento clnico (decidido aps as primeiras 72 horas de internao). Foram acompanhados 225 pacientes at o momento de alta hospitalar ou bito). O maior problema encontrado durante a realizao do trabalho de campo dentro de um hospital foi que nem sempre as rotinas previstas so adequadamente seguidas. Por exemplo, apesar de as internaes teoricamente serem realizadas at s 17 h, foi necessrio que as equipes envolvidas no perodo pr-operatrio ficassem de "planto" espera de pacientes, pois freqentemente ocorreram internaes noturnas com planejamento cirrgico para o primeiro horrio da manh seguinte. Outro setor que necessitou vigilncia constante foi o mapa cirrgico, que sofria modificaes durante o dia, tanto para incluso de pacientes como para suspenso de cirurgias. Para evitar perdas, foi padronizada a verificao do mapa em trs perodos: noite, pelo meio da manh e incio da tarde. Tambm foram necessrias modificaes em algumas equipes durante o trabalho de campo. Na equipe 4, devido falta de assiduidade, foram necessrias 29

duas substituies da estudante de Nutrio, at que se conseguisse pessoa qualificada. Devido a essas trocas, houve quatro pacientes que no tiveram acompanhamento da ingesto nutricional (Anexo 5 e 10). Na equipe 7 (estudantes de Medicina), houve necessidade de substituio dos estudantes devido realizao de estgio em Porto Alegre. A troca, porm, ocorreu sem prejuzo para o estudo, com treinamento adequado dos novos estudantes.

2.4 Controle de qualidade

2.4.1 Equipamentos Os equipamentos utilizados foram aferidos da seguinte forma: 1. Paqumetro: antes do incio do estudo utilizando blocos com medidas padro. 2. 3. Balana digital: semanalmente, contra pesos de 2 kg. Impedancimetro: semanalmente, mediante resistores de 500 Ohms fornecidos pelo fabricante. 2.4.2 Questionrios O controle de qualidade dos questionrios foi feito de maneira diferente para cada anexo. 1. Anexo 1: Foi repetido em 5% dos pacientes pela suplente, que tinha treinamento para realizar a avaliao subjetiva. 2. Anexo 2: Repetido em 10% dos pacientes pela IP, conforme dados presentes nos Anexos 1 e 4. 3. Anexo 3 e 4: No foi possvel repetir a antropometria e a impedncia bioeltrica para realizar controle de qualidade. Essa atitude foi tomada para evitar maior manipulao dos pacientes ou repetio do perodo de jejum necessrio para o exame. Outro fato que impossibilitou a realizao do controle foi de que, na maioria das vezes, o paciente foi avaliado momentos antes da cirurgia, no sendo possvel repetir posteriormente os exames nas mesmas condies.

30

4.

Anexo 5 e 10: O Anexo 5 foi controlado mediante visitas nos finais de semana pelas nutricionistas do Servio de Nutrio e Diettica, que checavam as informaes sobre o padro de ingesto calrica que o paciente vinha mantendo. O Anexo 10, preenchido pelas nutricionistas, foi revisado em 10% dos casos pela nutricionista da equipe 2.

5.

Anexo 6: Por se tratarem de cpias de exames obtidos diretamente do computador, no foi realizado controle de qualidade.

6.

Anexo 7: Por motivos ticos, no foi possvel realizar controle de qualidade nas informaes referentes ao perodo trans-operatrios fornecidos pelo prprio cirurgio ou residentes.

7.

Anexo 8, 9 e 10: Durante o estudo, foi realizada a verificao das informaes coletadas pela equipe 7 (estudantes de Medicina) em 10% dos casos pela IP. Alm disso, todos os questionrios foram revisados pela IP antes da digitao

dos dados, sendo que os casos de dvidas foram esclarecidos mediante consulta ao pronturio hospitalar do paciente. 2.4.3 Reunies com as equipes Foram realizadas reunies semanais com as equipes para discusso dos eventuais problemas e entrega do material preenchido. Para evitar que comentrios sobre as avaliaes do perodo pr-operatrio pudessem influenciar as equipes de controle ps-operatrio, as reunies foram realizadas separadamente: em uma delas a IP encontrava-se apenas com a equipe 7, e em outra, com as demais equipes (exceto equipe 6).

3 Digitao
Antes da digitao, todos os anexos foram revisados e codificados pela IP. Aps, a IP e uma das entrevistadoras realizaram dupla digitao dos dados, com comparao feita atravs do software EpiInfo (verso 6.02, 1994, CDC, USA). A seguir, os dados foram transferidos para o programa Stata (verso 6.0., 1999, Texas, USA, Stata Corporation). Foi realizada a limpeza dos dados e recodificao das variveis.

31

4 Figuras

Internao paciente cirrgico Elegibilidade/Consentimento (Equipe 1) Cirurgia em paciente clnico Elegibilidade/consentimento (Equipe 1) Avaliao Nutricional Subjetiva (Equipe 1)

IB, peso e altura (Equipe 1)

Pregas cutneas (Equipe 2)

Aval. Risco Cirrgico (Equipe 3)

Aval. Ingesto Calrica (Equipe 4)

Controle laboratorial (Equipe 5)

Cirurgia (Equipe 6)
Evoluo Ps-operatria (Equipe 7) Aval. Ingesto Calrica (Equipe 4)

Contrle laboratorial (Equipe 5)

Alta hospitalar (Coordenadora)

FIGURA 1: Fluxograma de atuao de cada equipe no recrutamento (cinza) e nos perodos pr-operatrio (amarelo), trans-operatrio (vermelho) e psoperatrio (verde).

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2808 Internaes Cirrgicas

242 Pacientes elegveis + 51 Pacientes clnicos para cirurgia

293 Pacientes para avaliao - 6 pacientes Perdas - 8 pacientes Excluses

279 Pacientes avaliados - 54 pacientes Excluses P.O

225 Pacientes acompanhados at alta/bito

FIGURA 2 Fluxograma do recrutamento de pacientes.

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AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA: PARTE 1 - UMA REVISO DE SUA VALIDADE APS DUAS DCADAS DE USO

SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT: PART 1 - A REVIEW OF ITS VALIDITY AFTER TWO DECADES OF USE

Maria Cristina G. Barbosa-Silva, MD Alusio J. D. Barros, PhD

Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil. Aceito para publicao na revista Arquivos de Gastroenterologia, So Paulo, em 15 de maro de 2002.

Este trabalho foi realizado com auxlio da CAPES, Ministrio da Educao, Brasil. Correspondncia: Maria Cristina G. Barbosa-Silva R. Ariano de Carvalho, 304 96055-800 Pelotas, RS Brazil tel/fax +55 53 223-3328 Email: mcsilva@epidemio-ufpel.org.br

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Resumo
Racional - A avaliao nutricional subjetiva (ANS) um mtodo clnico de avaliao do estado nutricional, que considera no apenas alteraes da composio corporal, mas tambm alteraes funcionais do paciente. um mtodo simples, de baixo custo e no invasivo, podendo ser realizado beira do leito, sendo descrito seu uso pela primeira vez h quase duas dcadas. Objetivos Revisar os estudos de validao da ANS descritos na literatura nas ltimas duas dcadas de seu uso. Mtodos - Foi realizada uma reviso sistemtica na Medline utilizando o descritor subjective global assessment e selecionado os trabalhos mais relevantes. Resultados - Por se tratar de um mtodo subjetivo, a preciso do mtodo depende da experincia do observador. Porm, quando usado por observadores experientes, o mtodo apresenta boa preciso diagnstica. A ANS foi validada atravs da validao convergente, onde o mtodo foi comparado com outros mtodos objetivos de avaliao nutricional, e da validao preditiva, mostrando que a tcnica identificou pacientes de alto risco para desenvolver complicaes ps-operatrias. Concluso A ANS tem se mostrado uma boa opo na avaliao nutricional de pacientes cirrgicos e algumas modificaes tm sido sugeridas para o uso do mtodo tambm em outras especialidades. A experincia do observador de extrema importncia, uma vez que dela depende a preciso do mtodo.

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Abstract
Background - The Subjective Global Assessment (SGA) is a clinical method for nutritional assessment that considers not only body composition alterations but also changes in physiological function. The method is simple, inexpensive and noninvasive, and it can be performed at bedside, and its use was described for the first time almost two decades ago. Aim To review the validity studies of SGA described in literature in the last two decades of its use. Methods It was performed a systematic review in Medline, using subjective global assessment as search term and the most relevant papers were selected. Results - Being a subjective method, SGAs precision depends on the observers experience. Nevertheless, the method showed a good diagnostic precision when performed by trained observers. SGA was validated by convergent validity, when this method was compared to other objective nutritional assessment methods, and by predictive validity, showing that SGA could identify patients who were at high risk for developing postoperative complications. Conclusions - SGA has been a good option in nutritional assessment in surgical patients and some modifications have been suggested to adjust the method to other clinical situations. The observer experience is of extreme importance, since the precision of the method depends on it.

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Introduo
O estudo da prevalncia de desnutrio no ambiente hospitalar tem tido destaque nos ltimos vinte anos, e trabalhos em todo o mundo tm mostrado prevalncias que variam de 30 a 50% em pacientes clnicos e cirrgicos. Entretanto, diferentes critrios e diferentes mtodos foram utilizados nestes estudos, devido falta de um conceito universal para definir desnutrio(11). O termo desnutrio proteico-calrica refere-se a um antigo conceito baseado principalmente em medidas objetivas do estado nutricional, tais como avaliao da ingesto oral, peso corporal e perda de peso, antropometria, dosagem de protenas hepticas, avaliao da imunidade celular e avaliao da composio corporal. Embora estes indicadores sejam teis em estudos epidemiolgicos de desnutrio, nenhuma medida isoladamente pode ser considerada vlida para avaliao individual do paciente hospitalizado(7, 37, 42). Todos apresentam limitaes, sendo a mais importante o fato de serem influenciados por fatores independentes ao estado nutricional(36, 37). Testes precisos, considerados como padro ouro para avaliao da composio corporal, como medida de potssio corporal total (40K) para quantificar a massa celular corporal ou nitrognio corporal total para avaliao do contedo protico corporal, tem seu uso limitado na prtica clnica devido ao custo e a pouca praticidade dos mtodos, ficando restritos a ambientes de pesquisa(13, 42). No ambiente hospitalar, desnutrio seria mais bem descrita como um processo contnuo que se desencadeia com a ingesto inadequada de nutrientes em relao s suas necessidades e progride mediante uma seqncia de alteraes funcionais que precedem as alteraes na composio corporal(32). Allison sugere uma definio baseada na repercusso clnica, onde desnutrio seria um estado de deficincia energtica, protica ou de qualquer outro nutriente especfico, que implicasse numa alterao mensurvel de funo corporal, associada com uma pior evoluo da doena e que fosse especificamente reversvel pela terapia nutricional(2). A presena de alteraes funcionais parece ser um fator mais importante na ocorrncia de complicaes associadas desnutrio do que a presena de alteraes da composio corporal isoladamente(28). Estas alteraes se manifestam principalmente em alteraes funcionais no trato digestivo, sistema imune e funo muscular, que normalmente so a causa de morbi-mortalidade destes pacientes(26).

37

Sendo assim, a avaliao nutricional ideal no paciente hospitalizado deveria ter a sensibilidade de detectar alteraes funcionais orgnicas que ocorrem precocemente no processo de desnutrio. Sob este enfoque, a desnutrio seria identificada previamente ao aparecimento de alteraes na composio corporal associada carncia de nutrientes. A partir dessa associao surgiu o conceito de complicaes associadas ao estado nutricional(20), ou seja, risco aumentado de morbi-mortalidade em decorrncia do seu estado nutricional (freqentemente denominado risco nutricional). Desta forma, mais importante do que o diagnstico de desnutrio seria a avaliao do risco de deteriorao nutricional naqueles pacientes em situaes que podem estar associadas com problemas nutricionais(37). Jeejeebhoy e colaboradores sugerem que o mtodo ideal de avaliao do estado nutricional, para que tenha importncia clnica, deve ser capaz de predizer a ocorrncia de complicaes associadas ao estado nutricional(32). Alguns autores diferenciam este processo de identificao de risco nutricional, denominando-o de mtodo de rastreamento de risco nutricional(10). Baker e colaboradores(3) validaram o uso da avaliao clnica como mtodo capaz de identificar pacientes cirrgicos de risco nutricional. Este mtodo clnico obteve boa correlao com a morbidade ps-operatria, assim como com os dados antropomtricos e laboratoriais comumente utilizados para a avaliao nutricional. Detsky e colaboradores(18) padronizaram este mtodo essencialmente clnico, criando uma verso em forma de questionrio, denominado avaliao subjetiva global ou avaliao nutricional subjetiva (ANS) do estado nutricional (figura 1). Este mtodo simples, de baixo custo, que pode ser realizado em poucos minutos beira do leito, inicialmente foi motivo de controvrsia, uma vez que sugeria que o julgamento clnico fosse superior a medidas objetivas comumente utilizadas(25). Aps sua comparao com mtodos considerados padres ouro, a ANS obteve grande aceitao na prtica clnica, sendo atualmente utilizado no apenas em pacientes cirrgicos, mas tambm adaptado para vrias outras situaes clnicas. Desde sua publicao inicial em 1987, vrios autores tm referido a utilizao deste mtodo, sendo avaliada sua repetibilidade, validades convergente e preditiva e seu uso em estudos de interveno. Os principais resultados destes trabalhos foram analisados para a elaborao desta reviso.

38

Vantagens e desvantagens do mtodo

A ANS tem sido amplamente utilizada, por se tratar de um mtodo de fcil execuo, dispensando recursos dispendiosos e podendo ser realizado por profissionais no mdicos da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional. Estudos comparativos mostraram existir associao significativa da ANS com os mtodos objetivos usados na avaliao nutricional(3, 9, 17, 18, 21, 29, 40). A ANS torna-se til no s para uso hospitalar, mas tambm para monitorar pacientes domiciliares(21,
30)

, ou estudos multicntricos, tornando possvel a padronizao da avaliao

nutricional em locais de recursos tcnicos diferentes(8, 12). Por combinar informaes sobre alteraes na ingesto de nutrientes, digesto e absoro, mas tambm seus efeitos na funo e na composio corporal, os resultados encontrados pela ANS podem diferir daqueles encontrados por outros mtodos objetivos, como ndices nutricionais ou perda de peso isoladamente(12, 38). Segundo Detsky e colaboradores(15,
19)

, o propsito da realizao da avaliao

nutricional no seria apenas o diagnstico, mas sim uma maneira de identificar aqueles pacientes com maior risco de complicaes associadas ao estado nutricional durante sua internao (avaliao de risco nutricional). Desta forma, a avaliao nutricional seria um instrumento tanto prognstico como diagnstico. A capacidade prognstica do teste foi demonstrada em vrios estudos, nos quais os pacientes identificados como desnutridos graves pela ANS tiveram mais complicaes infecciosas(3, 15, 19), maior mortalidade(14, 24) e maiores custos hospitalares(5). Por outro lado, apenas os pacientes considerados desnutridos graves pela ANS se beneficiaram da terapia nutricional pr-operatria, em estudo multicntrico realizado em pacientes cirrgicos(43). Evidenciou-se tambm que a habilidade da ANS em prever complicaes depende da populao estudada(31). Em pacientes clnicos, Naber e colaboradores demonstraram que os pacientes desnutridos graves tiveram maior risco de complicaes, porm fatores como idade, tipo e gravidade de doena podem ter confundido o efeito da desnutrio(38). No ambiente hospitalar, o que se denomina desnutrio talvez seja determinado por diversos fatores, e no simplesmente a falta de ingesto inadequada de calorias, protenas e micronutrientes. Assim, o diagnstico de desnutrio 39

atravs da ANS seria, na verdade, um marcador do estado de sade, sendo a desnutrio grave um indicador da gravidade da doena, e no apenas um indicador da magnitude do dficit de nutrientes(14,
19, 20, 31)

. Isto explicaria a capacidade

preditiva do mtodo e tambm a incapacidade de se demonstrar claramente diminuio de risco nos pacientes desnutridos graves apenas com o uso da terapia nutricional(19). Outra limitao do mtodo sua utilizao para monitorar a evoluo dos pacientes. Como a ANS baseada exclusivamente em critrios qualitativos, pequenas alteraes do estado nutricional no seriam detectadas, embora os demais mtodos objetivos utilizados na prtica clnica para avaliao do estado nutricional tambm no possuam sensibilidade ou preciso suficientes para detectar pequenas variaes no estado nutricional, ocorridas em curto prazo(29). No entanto, Braunschweig e colaboradores(5,
6)

puderam demonstrar que os pacientes que

apresentaram piora do seu estado nutricional segundo a ANS de internao e de alta tiveram os custos hospitalares significativamente mais altos e maior incidncia de complicaes que aqueles que mantiveram seu estado nutricional. Nestes estudos, porm, foram includos apenas pacientes com internao superior a sete dias, sendo este o intervalo mnimo para que a avaliao fosse repetida.

Repetibilidade
Por se tratar de um mtodo subjetivo, a ANS tem sua preciso diagnstica dependente da experincia do observador, sendo esta a sua principal desvantagem. Em seu trabalho inicial, Baker e colaboradores(3) obtiveram uma boa concordncia entre seus observadores (kappa = 0,72). Posteriormente, Detsky e colaboradores(17,
18)

encontraram uma boa concordncia quando a avaliao foi realizada por dois

mdicos (kappa = 0,78) e concordncias variveis quando a avaliao foi realizada por residentes e enfermeiras treinadas (kappa de 0,6 a 1,0). Num estudo de validao posteriormente realizado por Hirsch e colaboradores(29), a concordncia obtida por um mdico residente e um especialista foi considerada boa (kappa = 0,66), sendo que o mdico residente subestimou a o diagnstico de desnutrio quando comparado com o especialista.

40

Outros autores, utilizando o mtodo em outras populaes de pacientes, tambm obtiveram bons resultados de preciso do mtodo. A avaliao properatria atravs da ANS de pacientes pr-transplante heptico mostrou que houve discordncia no diagnstico em apenas um paciente, sendo os dois observadores experientes com o mtodo(41). Na avaliao de pacientes geritricos os resultados tm se mostrado controverso. Covinsky e colaboradores(14) obtiveram boa concordncia (kappa = 0,71) quando a avaliao foi realizada concomitantemente por um mdico internista e por uma enfermeira, ambos com treinamento na prtica de avaliao nutricional. No entanto, em um estudo realizado em pacientes idosos, Ek e colaboradores(22) no conseguiram obter valores de concordncia satisfatrios entre seus observadores, quando apenas um deles tinha experincia com avaliao nutricional com mtodos objetivos e subjetivos. Neste estudo obteve kappa = 0,56, sendo este valor sugestivo de preciso inadequada para utilizao do mtodo em pesquisa. Uma explicao para este resultado pode ser o diferente grau de experincia dos dois observadores, sendo que apenas o observador mais experiente obteve boa concordncia com os mtodos objetivos e ANS. Mais uma vez se refora a idia de que a preciso do mtodo depende mais da experincia e treinamento dos observadores na identificao dos aspectos significativos da avaliao nutricional, do que de caractersticas especficas das populaes em estudo. Correia e colaboradores(12), em seu estudo multicntrico IBRANUTRI, demonstraram que com treinamento adequado pode-se conseguir boa concordncia entre diferentes avaliadores. Obtiveram kappas que variaram de 0,78 a 0,83 entre trs observadores avaliados. Outros autores, na tentativa de tornar o mtodo mais preciso, modificaram a ANS mediante escores numrico fornecido a cada item, na tentativa de transform-la num mtodo quantitativo. O mtodo subjetivo original foi modificado tanto para uso geral, na populao hospitalar(9), como para uso em pacientes nefropatas(35) ou hepatopatas(27). Aps a utilizao da ANS modificada, Kalantar-Zadeh e colaboradores encontraram uma concordncia muito boa entre seus avaliadores (kappa = 0,83), sendo a avaliao realizada por um mdico e uma nutricionista. Em relao a repetibilidade, pode-se concluir que sendo realizada por avaliadores bem treinados, pode-se obter bons resultados, comparveis aos mtodos objetivos comumente utilizados. 41

Validade Convergente
Na falta de um teste de referncia para diagnstico de desnutrio, diferentes estratgias so utilizadas para validar novas tcnicas de avaliao nutricional. Uma delas a chamada validao convergente, em que o resultado da nova tcnica comparado com outras tcnicas j comprovadas, e os resultados devem convergir para a mesma resposta. Em seu estudo inicial, Baker e colaboradores compararam os resultados da ANS com as tcnicas de avaliao nutricional objetivas, como dosagem de albumina srica, transferrina, linfcitos totais, percentual de massa magra atual/massa magra ideal, percentual de peso atual/peso ideal, ndice creatinina-altura, percentual de gordura corporal, nitrognio e potssio corporal total e provas de sensibilidade cutnea. A anlise de varincia foi significativa para as mdias entre as categorias A, B e C da maioria dos parmetros objetivos estudados, exceto transferrina, linfcitos totais e nitrognio corporal total(3). Atravs da anlise de Newman-Keuls, foram identificadas diferenas entre os valores mdios das categorias A e C ou B e C para a maioria dos parmetros analisados, mas nenhum parmetro mostrou diferena entre as mdias das categorias A e B. Estes resultados foram confirmados em estudo posterior do mesmo grupo(17). Aps estes estudos iniciais, vrios autores comprovaram a existncia de valores mdios de testes bioqumicos e antropomtricos significativamente diferentes entre as trs categorias da ANS(9,
21, 29)

. No Inqurito Brasileiro de Desnutrio

Hospitalar (IBRANUTRI), estudo multicntrico realizado em nosso meio, tambm foi encontrada associao entre valores baixos de ndice de massa corporal e albumina srica e desnutrio, de acordo com a ANS(44). Em estudo comparativo entre ANS e outros ndices nutricionais, como o ndice de Risco Nutricional (INR) e ndice de Maastricht (IM), ambos obtidos a partir de parmetros objetivos como albumina srica, percentual peso atual/peso usual, transtirretina e linfcitos, foram encontrados resultados diferentes entre os trs mtodos. Uma menor prevalncia de desnutrio foi encontrada pela ANS, quando comparada com o INR e IM. No entanto, alm de utilizar populao clnica, os

42

autores utilizaram uma classificao diferente da proposta por Baker e Detsky, visto que foi criada uma categoria de "desnutrio leve", inexistente na ANS original(38). Em pacientes nefropatas, apesar das limitaes do uso dos parmetros laboratoriais e antropomtricos presentes, tambm foi encontrada convergncia de resultados em alguns estudos realizados. Em um estudo com pacientes em esquema de hemodilise ou CAPD pelo menos por quatro meses, foi demonstrado que a albumina srica e o ngulo de fase obtido pela impedncia bioeltrica foram significativamente diferentes entre os pacientes considerados nutridos ou desnutridos pela ANS. A anlise bruta mostrou uma correlao negativa entre estes parmetros e as categorias da ANS, sendo a correlao de r = - 0,58 para o ngulo de fase e r = 0,51 para a albumina. A correlao obtida entre os diversos parmetros objetivos utilizados e a ANS mostrou ser, no mnimo, comparvel quela obtida entre os parmetros objetivos(23). Em estudo posterior, Jones tambm encontrou valores mdios menores de peso atual, ndice de massa corporal, massa corporal magra, circunferncia muscular do brao e fora muscular em pacientes considerados desnutridos pela ANS, numa populao de pacientes renais em CAPD(33). Kalantar-Zadeh e colaboradores estudaram a capacidade total de ligao ao ferro (CTLF) como um dos parmetros laboratoriais utilizados para se estimar a transferrina, e sua associao com a ANS. Seus resultados mostraram que a CTLF obtida era significativamente diferente entre as trs categorias de estado nutricional diagnosticado pela ANS. Esta relao entre os valores de CTLF e estado nutricional, ou seja, menores valores em pacientes com pior estado nutricional, mostrou-se independente da idade, tempo de tratamento e dose de eritropoetina. Neste mesmo estudo, parmetros como a albumina e ferritina apenas se mostraram significativamente diferentes naqueles pacientes classificados como desnutridos graves pela ANS(34). Alm de apresentar validao convergente com parmetros objetivos utilizados na avaliao nutricional, a ANS tambm se mostrou associada com citocinas catablicas e fatores de crescimento anablicos(1). Num estudo em 20 pacientes renais crnicos, foram encontrados valores significativamente menores de IGF-1 (fator de crescimento semelhante insulina com propriedades anablicas) e valores significativamente maiores de TNF- (fator de necrose tumoral , citocina

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pr-inflamatria catablica) entre aqueles pacientes considerados desnutridos pela ANS. Tambm em pacientes com insuficincia renal aguda, Fiaccadori e colaboradores encontraram diferenas significativas entre os valores mdios da prega cutnea do trceps, rea muscular do brao, albumina, transferrina, pr-albumina e linfcitos totais entre as trs categorias da ANS(24). Em pacientes com infeco por HIV, Bowers e colaboradores demonstraram existir associao significativa com tendncia linear entre as categorias de ANS e albumina srica < 3,5g/dl e linfcitos CD4 100 l: enquanto nenhum paciente considerado bem nutrido pela ANS possua albumina ou linfcitos CD4 alterados, nos pacientes desnutridos graves 63,6% possuam albumina alterada e 90,9%, linfcitos CD4 diminudos. Este trabalho sugere com estes resultados, que a albumina srica no um parmetro sensvel para detectar desnutrio no paciente HIV positivo, vindo a se alterar tardiamente na evoluo da doena(4). Em estudo comparativo da ANS com a classificao do sistema CDC para pacientes infectados por HIV, foi encontrada associao significativa entre as suas categorias(39). Nenhum paciente classificado como A (paciente assintomtico) ou B (pouco sintomtico) pelo CDC foi classificado como desnutrido grave, demonstrando boa especificidade do mtodo. Todos os pacientes classificados como desnutridos graves estavam na categoria C pelo CDC (com AIDS), porm isto representava apenas 14% dos pacientes com AIDS (pouca sensibilidade). Em relao s variveis antropomtricas e da bioimpedncia, tambm foram encontradas diferenas significativas nos valores mdios entre as categorias da ANS, comprovando a validade convergente do mtodo nesta situao clnica. Em pacientes geritricos, Ek e colaboradores demonstraram validao convergente entre as variveis antropomtricas e a ANS, porm os valores de albumina srica e transtirretina no mostraram diferena significativa entre os pacientes considerados desnutridos ou no pela a ANS(22). A maioria dos trabalhos mostrou que existe uma concordncia entre o diagnstico de desnutrio realizado pela ANS e mediante parmetros objetivos, como variveis antropomtricas e testes laboratoriais, confirmando a sua validao convergente. Entretanto, alguns estudos utilizaram tcnicas que no seriam as mais

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adequadas para avaliar esta concordncia. Uma vez que os parmetros objetivos foram utilizados como variveis contnuas, na maioria das vezes, o ideal teria sido a realizao de uma anlise de varincia destes parmetros entre as trs categorias da ANS, e no uma correlao, considerando a ANS uma varivel contnua.

Validade Preditiva
Os mtodos de avaliao nutricional em pacientes hospitalizados tm sido utilizados no apenas com o objetivo de diagnosticar o estado nutricional per se, mas tambm para identificar aqueles pacientes que se encontram sob maior risco de desenvolverem complicaes durante sua internao. Esta associao entre estado nutricional e complicaes denominada risco nutricional, sendo que em pacientes cirrgicos pode incluir deiscncia de suturas e infeces(19). Para ser usada com este objetivo, no qual a ANS deixa de ser um mtodo diagnstico e passa a ser considerado um mtodo de prognstico clnico, a ANS deveria ser submetida a testes de validao preditiva, ou seja, estudos que demonstrem que o mtodo identifica adequadamente os pacientes que possuem maior risco de apresentarem complicaes. O primeiro estudo que demonstrou a validade preditiva da ANS foi o de Baker e colaboradores(3), onde se mostrou que os pacientes considerados desnutridos graves pela ANS tiveram maior incidncia de infeco, maior uso de antibiticos e maior internao hospitalar. Numa populao maior, de 202 pacientes cirrgicos, Detsky e colaboradores demonstraram que a ANS teria sua capacidade preditiva aumentada quando associada dosagem srica pr-operatria da albumina(17). Apesar das vantagens associadas ao uso da ANS como mtodo preditivo, os autores chamam a ateno de que a habilidade do mtodo depende tambm da populao estudada(31). Os melhores resultados preditivos (probabilidade ps-teste) so obtidos com a combinao do resultado da ANS com a probabilidade pr-teste, que depende das circunstncias clnicas de cada doente(16). Naber e colaboradores realizaram um estudo com pacientes clnicos, comparando a validade preditiva da ANS e outros ndices nutricionais(38). Seus achados sugerem que, aps correo para fatores de confuso, tais como capacidade 45

funcional, nmero de drogas usadas, durao da internao, categoria da doena e cirurgia, a razo de odds (RO) da ANS para complicaes torna-se muito pequena (RO = 1,2 para complicaes graves a RO = 1,9 para complicaes no graves) e deixa de ser significante. No entanto, existe a possibilidade de erro de classificao neste estudo, uma vez que foi utilizada uma categoria denominada desnutrio leve, inexistente na ANS original, que corresponde a quase metade dos pacientes considerados com algum grau de desnutrio. Desta maneira, a ANS pode ter tido sua capacidade preditiva subestimada. Pikul e colaboradores tambm utilizaram a ANS com quatro categorias, incluindo desnutrio leve, numa coorte retrospectiva de pacientes submetidos a transplantes hepticos(41). Neste estudo, apenas foi capaz de encontrar diferenas significativas entre as mdias de dias de internao em UTI, dias de ventilao e dias de hospitalizao entre os pacientes considerados desnutridos moderados e graves quando comparados aos desnutridos leves e normais. Estes estudos reforam a necessidade de utilizar a classificao original da ANS, para que no ocorra erro de classificao do estado nutricional, diminuindo assim as associaes que poderiam ser encontradas. Em pacientes nefropatas, mostrou-se que alm de validade convergente a ANS tambm apresentou validade preditiva(24). Houve aumento progressivo da mortalidade e morbidade entre as categorias A, B e C da ANS (com tendncia linear significativa), tanto para as complicaes infecciosas como no infecciosas. A desnutrio grave pr-existente foi considerada varivel preditora independente para mortalidade hospitalar na regresso logstica mltipla, mesmo quando ajustado para outros variveis de comorbidade (RO = 2,02; IC 1,50 a 2,71) e complicaes (RO = 2,12; IC 1,61 a 2,89). Num estudo longitudinal com pacientes idosos internados, sendo avaliados durante a internao hospitalar, 3 e 12 meses aps a alta hospitalar, a ANS mostrou ter validade preditiva no apenas para a mortalidade aps alta hospitalar, mas tambm para desfechos representativos da recuperao funcional destes pacientes, como dependncia para atividades cotidianas dirias e internao em clnicas de repouso(14). Foi encontrado aumento progressivo da mortalidade em 3 e 12 meses de acordo com o estado nutricional definido pela ANS. Em pacientes considerados desnutridos graves, mesmo aps ajuste para variveis como caractersticas demogrficas, gravidade da doena, condies de comorbidade, e nmero de

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atividades dirias dependentes, foram encontrados valores de RO = 3,26 (IC: 1,52 a 6,96) para mortalidade em 3 meses ps-alta hospitalar (tendncia linear com p = 0,003), e RO = 2,83 (IC: 1,47 a 5,45) para mortalidade em 1 ano aps alta hospitalar (tendncia linear com p = 0,003). A associao do estado nutricional com a dependncia em pelo menos 1 das atividades dirias foi significativa na avaliao nos primeiros 3 meses ps-alta (RO = 2,81, IC: 1,06 a 7,46) mesmo aps a anlise ajustada pelas variveis citadas acima, porm no foi mantida esta associao na anlise de 1 ano aps alta. Tambm os pacientes considerados desnutridos graves pela ANS tinham maior probabilidade de encontrar-se em clnicas de repouso 1 ano aps a alta hospitalar (RO = 3,22, IC: 1,05 a 9,87 aps anlise ajustada). Em resumo, apesar do mtodo ter sido desenvolvido para uso em pacientes cirrgicos, a ANS teve sua validade preditiva para morbi-mortalidade comprovada em diversas situaes clnicas. No entanto, deve ser observada a classificao original do mtodo, uma vez que a criao de novas categorias pode alterar sua performance.

Concluso
Diante da falta de um mtodo que possa ser considerado padro ouro na avaliao nutricional, a utilizao da ANS tem se mostrado uma boa opo, principalmente em pacientes cirrgicos onde se deseja avaliar realmente a presena de risco nutricional pr-operatrio. Por sua facilidade de execuo, alm de sua boa repetibilidade aps treinamento adequado do observador, a ANS vem se tornando o mtodo de escolha tambm em outras situaes clnicas, seja na sua forma original ou aps adaptaes. Apesar de possibilitar a participao de todos os membros da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional na realizao da avaliao nutricional, indispensvel o treinamento adequado de todos os observadores que desejam pratic-la, pois a preciso do mtodo depende da capacidade do observador em detectar as alteraes nutricionais significativas atravs da avaliao subjetiva. Devem ser feitas algumas crticas a respeito dos estudos utilizados na avaliao do mtodo. A maioria deles usou a correlao com mtodos objetivos para mostrar sua validade. No entanto, seria mais adequado considerar o mtodo como

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varivel categrica e realizar anlises de varincia com os demais mtodos objetivos, como medidas antropomtricas e testes laboratoriais. A complementao da ANS com outras tcnicas de avaliao nutricional sugerida, uma vez que o mtodo no possui sensibilidade adequada para identificar pequenas variaes no estado nutricional e, portanto, no indicado como mtodo de acompanhamento da evoluo do paciente em terapia nutricional.

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AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL DO ESTADO NUTRICIONAL

(Selecione a categoria apropriada com um X ou entre com valor numrico onde indicado por #) A. 1. Histria Alterao no peso Perda total nos ltimos 6 meses: total = # ____________________kg; % perda =

#_________________________ Alterao nas ltimas duas semanas: _____aumento _____sem alterao _____diminuio. 2. Alterao na ingesto alimentar _____ sem alterao _____alterada _____inanio. 3. 4. Sintomas gastrintestinais (que persistam por > 2 semanas) _____nenhum _____nusea _____vmitos _____diarria _____anorexia. Capacidade funcional _____sem disfuno (capacidade completa) _____disfuno _____durao = # _____semanas. _____tipo: _____trabalho sub-timo _____ambulatrio _____acamado. 5. Doena e sua relao com necessidades nutricionais Diagnstico Demanda metablica (stress): _____sem stress elevado. B. Exame Fsico (para cada categoria, especificar: 0 = normal, 1+ = leve, 2+ = moderada, 3+ = grave). # _____perda de gordura subcutnea (trceps, trax) # _____perda muscular (quadrceps, deltide) # _____edema tornozelo # _____edema sacral # _____ascite C. Avaliao Subjetiva Global (selecione uma) _____A = bem nutrido _____B = moderadamente (ou suspeita de ser) desnutrido _____C = gravemente desnutrido primrio _____baixo stress _____stress moderado (especificar) _____stress _____durao = # _____semanas. _____dieta lquida completa _____lquidos hipocalricos _____tipo: _____dieta slida sub-tima

____________________________________________________________________

FIGURA 1: Avaliao subjetiva global segundo Detsky e colaboradores, 1987.

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AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA: PARTE 2 - UMA REVISO DE SUAS ADAPTAES E UTILIZAES NAS DIVERSAS ESPECIALIDADES CLNICAS
SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT: PART 2 - A REVIEW OF ITS ADAPTATIONS AND UTILIZATION IN DIFFERENT CLINICAL SPECIALTIES

Maria Cristina G. Barbosa-Silva, MD Alusio J. D. Barros, PhD

Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil. Aceito para publicao na revista Arquivos de Gastroenterologia, So Paulo, em 15 de maro de 2002.

Este trabalho foi realizado sob patrocnio da CAPES, Ministrio da Educao, Brasil. Correspondncia: Maria Cristina G. Barbosa-Silva R. Ariano de Carvalho, 304 96055-800 Pelotas, RS Brazil tel/fax +55 53 223-3328 Email: mcsilva@epidemio-ufpel.org.br

55

Resumo
Racional - A avaliao nutricional subjetiva (ANS) um mtodo clnico de avaliao do estado nutricional, que considera no apenas alteraes da composio corporal, mas tambm alteraes funcionais do paciente. um mtodo simples, de baixo custo e no invasivo, podendo ser realizado beira do leito. Embora a ANS tenha sido desenvolvida para avaliar pacientes cirrgicos, vrios estudos mostram seu uso em outras situaes clnicas, como pacientes com insuficincia renal, pacientes oncolgicos, hepatopatas, geritricos e HIV positivos. Objetivo Revisar o uso da ANS em outras situaes clnicas e estudos de interveno. Mtodos Foi realizada uma reviso sistemtica na Medline utilizando o descritor subjective global assessment e selecionados os trabalhos mais relevantes. Resultados Foram encontradas adaptaes da ANS para seu uso em pacientes com insuficincia renal, pacientes oncolgicos e hepatopatas, com bons resultados neste tipo de pacientes. Em estudos de interveno em pacientes oncolgicos, a ANS tem sido utilizada para identificar pacientes de maior risco nutricional e necessitam de terapia nutricional agressiva. Poucos estudos de interveno de pacientes cirrgicos utilizaram a avaliao nutricional subjetiva como mtodo para identificao do paciente de risco nutricional. Concluso - A ANS tem se mostrado uma boa opo na avaliao nutricional de pacientes cirrgicos e algumas modificaes tm sido sugeridas para o uso do mtodo tambm em outras especialidades. A experincia do observador de extrema importncia, uma vez que dela depende a preciso do mtodo.

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Abstract
Background - The Subjective Global Assessment (SGA) is a clinical method for nutritional assessment that considers not only body composition alterations but also changes in physiological function. The method is simple, inexpensive and noninvasive, and it can be performed at bedside. Although Subjective Global Assessment was developed to assess surgical patients, many studies have showed its use in other clinical situations, evaluating patients with renal failure patients, cancer, liver disease, as well as elderly and HIV-infected patients. Aim To review SGAs use in other clinical situations and intervention studies. Methods It was performed a systematic review in Medline, using subjective global assessment as search term and the most relevant papers were selected. Results It was found SGA modifications to be applied in renal failure patients, cancer and liver disease, with good results. In patients with cancer, SGA has been used to identify patients who are at higher nutritional risk and would need an aggressive nutritional support. Few intervention studies in surgical patients used SGA to identify nutritional risk patients. Conclusions - SGA has been a good option in nutritional assessment in surgical patients and some modifications have been suggested to adjust the method to other clinical situations. The observer experience is of extreme importance, since the precision of the method depends on it.

57

Introduo
A avaliao nutricional subjetiva (ANS) um mtodo clnico de avaliao do estado nutricional, desenvolvido por Baker e colaboradores(3,
10)

. Este mtodo se

diferencia dos demais mtodos de avaliao nutricional utilizados na prtica clnica por englobar no apenas alteraes da composio corporal, mas tambm alteraes funcionais do paciente. um mtodo simples, de baixo custo e no invasivo, podendo ser realizado beira do leito. Apesar de possibilitar a participao de todos os membros da Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional na realizao da avaliao nutricional, indispensvel o treinamento adequado de todos os observadores que desejam pratic-la, pois a preciso do mtodo depende da capacidade do observador em detectar as alteraes nutricionais significativas atravs da avaliao subjetiva. Por se tratar de um mtodo de fcil execuo e boa repetibilidade, a ANS vem se tornando o mtodo de escolha tambm em outras situaes clnicas, seja na sua forma original ou aps adaptaes. Sero discutidos a seguir seu uso e resultado em diversas situaes clnicas, assim como estudos de interveno.

Uso do mtodo em diversas situaes clnicas

Originariamente, a ANS foi desenvolvida e validada para pacientes cirrgicos(3, 9), sendo posteriormente utilizada como mtodo de avaliao nutricional em outros estudos em pacientes cirrgicos(2, 14, 17, 29). Em todos estes estudos, exceto um(14), a ANS conseguiu identificar o grupo de pacientes com maior morbimortalidade. Vrios autores tm relatado seu uso em diversas situaes clnicas, sendo que em alguns casos foram sugeridas algumas adaptaes do mtodo. Pacientes nefropatas Devido s dificuldades da utilizao dos parmetros nutricionais e antropomtricos usualmente utilizados na avaliao nutricional, a ANS tem sido usada como mtodo de avaliao nutricional alternativo nestes pacientes. Em pacientes com insuficincia renal crnica, foi encontrada correlao entre o

58

diagnstico de desnutrio realizados pela ANS e mtodos objetivos, tanto bioqumicos, como a dosagem de transferrina(21), quanto os de composio corporal(13,
20)

. Abdullah e colaboradores encontraram menores nveis de fatores

anablicos, como IGF-1 e maiores nveis de citocinas catablicas em pacientes considerados desnutridos pela ANS, podendo ser esta uma das causas da alta prevalncia de desnutrio nestes pacientes(1). Estudos prospectivos realizados em pacientes renais utilizando a ANS mostraram que o mtodo tambm tem valor prognstico nesta populao. Em pacientes com insuficincia renal aguda, Fiaccadori e colaboradores mostraram que o diagnstico de desnutrio realizado atravs da ANS associa-se com maior morbimortalidade e maior custo hospitalar(15). Em pacientes renais crnicos, a piora do estado nutricional avaliada pela ANS associou-se com aumento de mortalidade em pacientes que realizam dilise peritoneal(6), porm no se confirmou como fator que influencie a sobrevida destes pacientes nos estudos de Maiorca e colaboradores(6, 23,
24)

. Kalantar-Zadeh e colaboradores(22) adaptaram a ANS, de forma a torn-la um

mtodo quantitativo que pudesse ser utilizado em pacientes submetidos dilise. Cada item pontuado de acordo com a intensidade da alterao encontrada, variando de normal (1) a muito grave(5). Um escore de desnutrio obtido atravs da somatria dos pontos obtidos nos sete itens, sendo que os pacientes normais tm valores baixos (prximo a sete) e os gravemente desnutridos tm valores prximos a 35. Um aumento no escore durante a monitorizao do paciente seria indicativo de uma piora no estado nutricional. A ANS quantitativa correlacionou-se significativamente com medidas antropomtricas e bioqumicas, necessitando estudos longitudinais para avaliar sua capacidade preditiva de complicaes. Pacientes com neoplasias Devido necessidade de um mtodo fcil e de baixo custo que pudesse ser utilizado em pacientes oncolgicos ambulatoriais, Ottery(26) desenvolveu uma forma modificada da ANS denominada Avaliao Subjetiva Global do Estado Nutricional Produzida Pelo Paciente (ANS-PPP). A avaliao consta de um questionrio, dividido em duas partes, sendo a primeira delas auto-aplicada, com perguntas sobre perda de peso, alterao da ingesto, sintomas (sendo acrescentados alguns relacionados ao paciente oncolgico) e alteraes na capacidade funcional. A 59

segunda parte do questionrio ser completada pelo mdico, enfermeira ou nutricionista, atravs da avaliao de fatores associados ao diagnstico que aumentem a demanda metablica (como por exemplo: estresse, febre, depresso, fadiga, estadiamento do tumor ou tratamento), e exame fsico semelhante a ANS original. Alm da vantagem do paciente sentir-se mais participativo, este mtodo tambm diminui o tempo gasto pelo profissional para finalizar a avaliao(27). O mtodo mostrou-se adequado para identificar pacientes oncolgicos que se beneficiariam de uma interveno nutricional preventiva durante a teraputica oncolgica(26). A ANS-PPP pode ser utilizada em diversos tipos de paciente oncolgico, havendo boa concordncia entre os resultados das avaliaes realizadas por mdicos e nutricionistas(28). No mesmo estudo, os pacientes oncolgicos considerados desnutridos pela ANS-PPP tiveram nveis significativamente menores de albumina e pr-albumina srica, assim como menor sobrevida. No entanto, no foram encontradas diferenas significativas entre pacientes considerados desnutridos moderados e graves, sendo questionado se neste grupo de pacientes esta classificao teria importncia clnica. Pacientes hepatopatas Os sintomas associados hepatopatia crnica, tais como ascite, edema, alterao da imunocompetncia, diminuio da sntese protica e insuficincia renal, podem alterar os critrios objetivos tradicionalmente utilizados na avaliao nutricional. Desta forma, a perda de peso, medidas antropomtricas, ndice creatinina-altura, balano nitrogenado, excreo de 3-metil-histidina, testes de sensibilidade cutnea, contagem de linfcitos, e dosagem srica de albumina, transferrina, pr-albumina e protena ligada ao retinol devem ser interpretados com restries na avaliao do estado nutricional destes pacientes. Hasse e colaboradores(16) introduziram adaptaes na ANS original, de forma a torn-la mais adequada a pacientes hepatopatas candidatos a transplante heptico. As informaes da histria so obtidas diretamente do paciente ou de seus familiares, quando existe presena de encefalopatia que possa prejudicar o recordatrio. Alm dos itens da histria e exame fsico, um terceiro item completa a avaliao com informaes sobre condies mrbidas pr-existentes (presena de encefalopatia, infeces crnicas ou recorrentes, disfuno renal e varizes). Diferentemente da ANS original, 60

o resultado final da avaliao nutricional deve ser baseado nestes trs itens conjuntamente. Apesar da pequena populao estudada, o mtodo modificado obteve boa concordncia entre os observadores, sendo que as perdas das massas musculares e gorduras subcutneas foram os fatores que mais influenciaram a avaliao nutricional deste pacientes. Pacientes geritricos A ANS permite a avaliao nutricional de pacientes geritricos hospitalizados ou residentes em clnicas geritricas, pois dispensa maiores recursos tcnicos e pode ser realizada beira do leito(7,
12, 18)

. Em pacientes geritricos

hospitalizados, o diagnstico de desnutrio realizado atravs da ANS associou-se com maior mortalidade em 90 dias e 1 ano aps alta hospitalar, assim como recuperao funcional mais lenta e maior chance de internaes em clnicas geritricas, sendo estes efeitos independentes da maior gravidade da doena, comorbidade ou dependncia funcional do paciente no momento da internao(7). Beck e colaboradores realizaram uma reviso onde analisam os valores de perda de peso significativo e ndice de massa corporal adequado para pacientes idosos(4). Segundo este autor, perda de peso de 5% em 1 ano j clinicamente significante no paciente geritrico, sendo sugerido que para a interpretao da perda de peso em 6 meses na ANS, qualquer perda de peso seja considerada significativa. Pacientes HIV positivos A ANS tambm tem sido utilizada na avaliao nutricional de pacientes HIV positivos. O mtodo torna-se til principalmente em pacientes ambulatoriais(25), j que pode ser realizado por profissionais no mdicos, como enfermeiras e nutricionistas(5). A ANS associou-se significativamente com outros mtodos objetivos de avaliao nutricional tambm nesta populao. Pacientes HIV positivos considerados desnutridos graves pela ANS apresentaram valores significativamente menores de albumina srica e contagem de linfcitos CD4(5) e alteraes na composio corporal(25). Em estudos prospectivos, a ANS mostrou-se til no acompanhamento de pacientes ambulatoriais infectados com o HIV. O mtodo demonstrou ser sensvel para detectar piora no seu estado nutricional, sendo que esta se correlacionou 61

significativamente com piora na classificao CDC para a doena(25). Neste estudo, porm, a desnutrio diagnosticada pela ANS foi subestimada quando comparada com a perda de peso isoladamente como critrio diagnstico.

Intervenes
A ANS parece ser capaz de identificar adequadamente os pacientes de maior risco de apresentarem complicaes ps-operatrias ou em situaes clnicas, e considera-se que estas complicaes sejam mediadas pelas alteraes funcionais decorrentes da desnutrio. Segundo este raciocnio, a interveno teraputica, neste caso, terapia nutricional, deveria ser capaz de reverter o maior risco encontrado em pacientes desnutridos graves. No entanto, alguns aspectos devem ser discutidos. Em primeiro lugar, existe a possibilidade de que a ANS possa ser um marcador para um "estado de sade/doena, que vai alm da definio de desnutrio, decorrente da ingesto inadequada de calorias, protenas e micronutrientes(11,
19)

. Sob este

raciocnio, a repleo de macro e micronutrientes somente no seria capaz de modificar o risco nutricional associado aos pacientes considerados desnutridos graves. Outra possibilidade seria que a desnutrio, como diagnosticada pela ANS, seria um fenmeno contnuo, apenas iniciado pela ingesto insuficiente de macro e micronutrientes, progredindo a partir de alteraes funcionais que precedem as alteraes da composio corporal, e seriam estas alteraes funcionais as responsveis pelo maior risco de complicaes(19). Sendo assim, apenas a restaurao da funo poderia diminuir o risco nutricional destes pacientes. Tambm se deve considerar a via pela qual ser realizada a interveno nutricional, uma vez que o prprio mtodo pode estar associado presena de complicaes, como no caso da nutrio parenteral. O estudo multicntrico coordenado por Buzby e colaboradores(29) mostrou pela primeira vez que parte dos resultados da terapia nutricional dependem da via que se utiliza, parenteral ou enteral. No seu ensaio clnico e aleatorizado, inmeras consideraes poderiam ser feitas, tais como: pequeno nmero de pacientes que efetivamente participaram do estudo (395 pacientes entre 3259 potencialmente elegveis) e ao prprio mtodo de interveno utilizado (nutrio parenteral mesmo com trato digestivo disponvel e

62

excesso de calorias ofertadas). Neste estudo no foi observada uma boa concordncia entre os mtodos objetivos e subjetivos, uma vez que aps serem selecionados para o estudo critrios objetivos (% peso ideal, albumina, pr-albumina ou ndice de Risco Nutricional, INR), a classificados pela ANS mostrou que 30% dos pacientes que foram includos na aleatorizao no apresentavam dficit nutricional pela avaliao subjetiva. No grupo controle, tanto a classificao subjetiva (ANS) como a objetiva (INR) sugere uma maior incidncia de complicaes conforme a piora da gravidade da desnutrio, porm esta associao no foi estatisticamente significativa. No grupo que recebeu NPT, os pacientes identificados como desnutridos moderados tiveram um aumento significativo das complicaes infecciosas, e apenas os pacientes que foram considerados desnutridos graves pela ANS tiveram beneficio sugerido da interveno nutricional na forma de nutrio parenteral. Este benefcio se resumiu a uma menor incidncia de complicaes maiores (infecciosas e no infecciosas) (25,8%) comparando-se com o grupo controle (47,4%). A reduo de complicaes observada no foi estatisticamente significante, sendo que o limitado nmero de pacientes neste subgrupo certamente comprometeu o poder do estudo. Detsky e colaboradores j haviam considerado anteriormente que a via utilizada para a interveno nutricional interfere na deciso de se tratar todos, alguns ou nenhum paciente submetido cirurgia do trato gastrintestinal(8). Pela sua anlise, a deciso deve ser tomada levando-se em considerao no apenas as propriedades preditivas do mtodo diagnstico utilizado, mas tambm as complicaes iatrognicas inerentes ao mtodo de interveno nutricional. Em pacientes oncolgicos, a utilizao da ANS para identificar os pacientes que se beneficiariam da interveno nutricional tem tido bons resultados(26). Um algoritmo utilizado, baseando-se na classificao do estado nutricional segundo uma verso modificada da ANS e no risco nutricional que terapia oncolgica a ser aplicada oferece (considerada de baixo ou alto risco para o aparecimento de sintomas de impacto nutricional, tais como nusea, vmitos, diarria, etc). Segundo o algoritmo, os pacientes so encaminhados para receber apenas material educativo geral, orientao nutricional especfica ou interveno nutricional, que pode variar desde suplementao oral a terapia nutricional enteral ou parenteral preventiva se necessrio. Desta maneira, tem se obtido a manuteno ou melhora do peso e das protenas viscerais durante a terapia oncolgica.

63

Em resumo, so poucos os estudos de interveno nutricional que utilizaram a ANS como mtodo de avaliao inicial de critrio de elegibilidade na identificao do paciente de risco nutricional. O maior estudo realizado utilizou o mtodo no como critrio de elegibilidade, e os resultados obtidos no podem ser conclusivos devido a vrios problemas metodolgicos do estudo. No entanto, em pacientes oncolgicos, a ANS tem sido til como mtodo de identificao de pacientes com maior risco nutricional e potencias candidatos a uma intenveno nutricional precoce e preventiva.

Concluses
Apesar de originariamente desenvolvido para uso em pacientes cirrgicos, a ANS vem se tornando o mtodo de escolha tambm em outras situaes clnicas, seja na sua forma original ou aps adaptaes. A ANS tem sido utilizada tambm em outras reas clnicas, alm do paciente cirrgico. Pequenas modificaes tm sido sugeridas para individualizar o mtodo para cada particularidade da situao clnica em questo. Desta maneira, tem se comprovado a idia de que uma boa avaliao clnica realizada por profissional atento para as modificaes que a desnutrio pode ocasionar, consegue identificar os pacientes de maior risco nutricional nas diversas situaes clnicas, seja o paciente portador de uma neoplasia ou um renal crnica. Mais estudos de interveno utilizando o mtodo como diagnstico do risco nutricional tornam-se necessrios para melhor avaliao do mtodo. As evidncias de que o mtodo consegue identificar os pacientes que realmente poderiam beneficiar-se de uma terapia nutricional ainda no so suficientes para que seu uso seja universalmente utilizado como avaliao inicial no paciente hospitalizado. O fato de identificar os pacientes de maior risco para morbi-mortalidade sem a certeza de meios de reverte-lo torna a avaliao de risco nutricional de pouco valor prtico no manuseio clnico do paciente. A complementao da ANS com outras tcnicas de avaliao nutricional sugerida, uma vez que o mtodo no possui sensibilidade adequada para identificar

64

pequenas variaes no estado nutricional e, portanto, no indicado como mtodo de acompanhamento da evoluo do paciente em terapia nutricional.

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Referncias Bibliogrficas
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BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS: POPULATION REFERENCE VALUES FOR PHASE ANGLE BY AGE AND SEX
Running head: Reference values for phase angle by age and sex.
Maria Cristina G. Barbosa-Silva, MD1 Alusio J. D. Barros, PhD1 Steven B. Heymsfield, MD2 1 2 Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil. Obesity Research Center, ST. Lukes-Roosevelt Hospital Center, Columbia University, NY, USA. This work was partially funded by CAPES, Ministry of Education, Brazil. Correspondence to Maria Cristina G. Barbosa-Silva R. Ariano de Carvalho, 304 96055-800 Pelotas, RS Brazil tel/fax +55 53 223-3328 Email: mcsilva@epidemio-ufpel.org.br

Este artigo ser submetido revista Nutrition (Elsevier Science).

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Abstract
Background & Aims: Phase angle (PA) is a direct measure obtained from bioelectrical impedance analysis (BIA). Although its biologic meaning is not very clear, it seems to have an important prognostic role. The aim of this study is to calculate population averages and standard deviations of PA that could be used as reference values. Methods: 1967 healthy adults were submitted to BIA and other body composition tests, including hydrodensitometry, total body water, whole-body
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counting and DEXA. PA was calculated directly from Xc and R, and fat mass (FM) was estimated using the 3-compartment Siri equation. PA values were compared between sexes and age, body mass index (BMI) and % of fat mass categories. Results: Phase angle is smaller in women and decreases with aging. Its values are directly proportional to BMI, and it was found a significative inverse linear trend in phase angle values between percent of fat in men. In a regression analysis, sex, age, BMI and % of fat seem to be significant variables to predict phase angle. Conclusions: PA differs between sex, age, BMI and percentage of fat categories. The use of these reference values may show the predictive role of phase angle in clinical application. Key words: bioelectrical impedance analysis; phase angle; nutritional assessment; diagnostic methods; adults.

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List of abbreviations:
BIA: bioelectrical impedance analysis R: Resistance Xc: Reactance PA: Phase angle DEXA: dual energy X-ray absorptiometry FM: fat mass BMI: body mass index

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Acknowledgements
Wed like to thank to Obesity Research Center in St. Lukes Roosevelt Hospital Center, and specially Frederick Rubiano, Human Body Composition Laboratory Supervisor, and Dana Kotler.

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Introduction
Bioelectrical impedance analysis (BIA) is a noninvasive, inexpensive and portable method that has been used mainly for body composition analysis in the last decade. However, BIA does not measure body composition directly. It measures two bioelectrical parameters: body resistance (R) and reactance (Xc). Resistance is the opposition offered by the body to the flow of an alternating electrical current, and it is inversely related to the water and electrolytes tissue contents. Reactance stands for cell membrane and its capacitor behavior, and variations can occur depending on membrane integrity, function and composition.1 BIA can be considered a statistically derived fat estimation method, since it depends on a regression analysis between impedance and a reference method for the development of a prediction formula.2 Many prediction equations are available to estimate body compartments as a function of resistance (R), reactance (Xc), anthropometric variables (weight and height), sex and age. Prediction equations are only valid for the specific population they are developed for, making them inappropriate for the clinical situations. In the presence of malnutrition, critically ill patients and eating disorders there is a fluid imbalance and, in these situations, the use of a constant hydration of lean body mass may not be acceptable.3 Phase angle (PA) is a direct measure obtained from the relation between R and Xc,4 as could be seen in Figure 1. Phase angle is calculated directly from Xc and R (PA = arc-tangent Xc/R 180o/). Its biologic meaning and pathogenic effects are not completely understood. PA has been interpreted as an indicator of membrane integrity and water distribution between the intra- and extra cellular spaces.4 PA has also been used to predict body cell mass (BCM),5, nutritional indicator in adults and children.6, 7 Some authors have studied the role of PA as a prognostic indicator. It was showed a positive correlation between PA and survival of AIDS patients (HIV+),4, 8 lung cancer,9 hemodialysis5, 7 and critical ill patients.10, 11 These authors suggested that PA could be an important parameter for evaluating clinical outcome or monitoring disease progression, better than other serum or anthropometrical nutritional parameters. 73
6

and for this reason, as a

The lack of PA reference values has limited its use in clinical and epidemiological situations. The availability of such values is important to properly assess individual deviations in relation to the population average, and to analyze the influence of PA in various outcomes within epidemiological studies. We carried out this study to calculate population averages and standard deviations of PA, and to identify whether there was important variation of PA across sex and age groups.

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Methods
Between 1986 and 1999, a study to evaluate body composition was performed at the St. Lukes-Roosevelt Hospital Center using 1967 healthy adults, recruited from hospital staff and local residents. All subjects were fully informed about the study objectives and methods, and were asked to sign a written consent. The Institutional Review Board of the St. Lukes-Roosevelt Hospital approved the study. The subjects were studied after an overnight fast (12-hour fast). A large number of body composition tests were performed, such as hydrodensitometry (HD), total body water (TBW), whole-body
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K counting and dual energy X-ray

absorptiometry (DXA). Of direct interest to the present analysis, body weight (BW) was measured to the nearest 0.1 kg using a Weight-Tronix Scale (Scale Electronics Development, New York, NY) with each subject wearing a hospital gown and underwear and height (H) to the nearest 0.1 cm via a wall-mounted stadiometer (Holtain Limited, Crosswell, Wales, UK). BMI in Kg/m2 was calculated as BW / H. BIA was performed using a RJL instrument (model 101, RJL Systems, Mt Clemens, MI), which applies an 800-A current at a frequency of 50 KHz. The measurements were performed under a strict standardization of the procedure, according to National Institutes of Health.12 Phase angle was calculated directly from Xc and R (PA = arctangent Xc/R 180o/).1 Fat mass (FM) was estimated using the 3-compartment Siri equation, and the other body composition methods are described in detail elsewhere2 but they were not used in this study. The statistical analyses were performed using Stata 6.0.13 Chi-squared tests for association were used to compare the age distribution of subjects between this study and NHANES III.14 Unpaired two-tailed t-tests were used to compare mean differences between men and women. Analysis of variance (ANOVA) and linear trend tests were used to compare PA means across age groups. The usual significance level of 5% was used for all tests. A multiple linear regression analysis was used to evaluate the effects of sex, age, BMI and fat mass on phase angle concurrently. Potential interactions to be tested in the model between sex, BMI and fat mass were hypothesized before the analysis and tested in the model. 75

Results
Age, weight, height and body mass index (BMI) of the 1967 study subjects are presented in Table 1. The women (58%) were significantly older than men. The mean BMI was 25.9 kg/m2, and no significant difference was found between women and men. Mean values and standard deviations of phase angle, along with the 5th and 95th percentiles, by age and sex are shown in Table 2. Phase angle mean was 6.93 overall, 7.48 for men and 6.53 for women. Phase angle was significantly higher in men than in women in all age categories. There was a significant and decreasing linear trend in phase angle with age, in both sexes. Phase angle decreased from 7.90 (youngest group) to 6.19 (oldest group) in men, and from 7.04 (youngest group) to 5.64 (oldest group) in women. Exploring the relationship of phase angle with BMI and % body fat mass, we found a positive association with BMI and a negative association with % body fat mass (Figure 2). However, when stratifying by sex, these relationships were not so clear. A linear regression model was used to assess these associations simultaneously and to explore possible interactions between age, sex, BMI and % body fat mass. The results are shown in Table 3. All these independent variables were significant in the regression model. Male sex adds 0.45o to phase angle value, and each age decade decreases phase angle value, and this decrease is progressively greater in the older age categories (1.21o to the 7th decade). It was found a significant interaction between sex and age decades: in men, the decrease caused by age is even greater than in women and theres an additional decrease in phase angle values in all age decades, except for 3th decade. The pure effect of BMI and % of body fat increases phase angle value ( + 0.19o for each BMI unit and +0.143o for each 10% of body fat). But it was found a significant interaction between BMI and % of body fat, which modifies the final effect (Figure 3). In this example, it was showed the values of phase angle in men and women with a fixed age (30 years old), according to BMI and % of body fat values. The interaction between BMI and % of body fat decreases phase angle, and this decrease is greater as BMI and % of body fat increase. 76

The subjects of this study were volunteers, so it was necessary to assess how similar they are to US population, to make sure that phase angle values are valid. Table 4 presents the age distribution by gender for our sample and for the sample used in NHANES III (third National Health and Nutrition Examination Survey),14 which was population-based. There was no significant difference between both samples for either men or women, showing that, despite the enrollment strategy used in this study, the sample obtained has an age structure comparable to a study designed to be representative of the whole population. As BMI showed to be an important variable in phase angle distribution, it was studied if BMI distribution in this study was similar to NHANES III. It seems to be a difference of BMI distribution between NHANES III and the NY population studied
14

(data not shown), especially over 50 years old: men and women from NY

study had BMI smaller than NHANES III population (major mean difference of 1.7 kg/m2 in men and 2.3 kg/m2 in women). To correct this difference, phase angle values were adjusted by NHANES III BMI mean for each age and sex categories. It was found a mean difference of 0.03 and 0.04 between NY values and BMI adjusted values, in women and men respectively. The highest difference was found in older people (over 70 years), but of no clinical relevance ( 0.09, corresponding to 1.5% in women and 0.07, corresponding to 1.1% in men).

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Discussion
Phase angle has been reported as a prognostic tool in various clinical situations as HIV,4, 8 renal5, 15 and lung cancer patients.9 In spite of this, relatively little is know about reference values of phase angle in healthy population. The objective of this study was to obtain phase angle values in a sample of healthy subjects, volunteers of other body composition studies. This fact enabled us to study not only phase angle values, but also its relationship with other characteristics of body composition, as body fat measured by reference methods. Phase angle can be calculated as the arctangent of the ratio of reactance to resistance, and then converted to degrees. Some authors use a simplified equation (PA = reactance/resistance, converted to degrees) to obtain its value. Although its not correct, the simplified equation gives similar results because the ratio between reactance and resistance results in very small values (from 0.06 to 0.2 in our sample). In this situation, the arctangent returns to a very similar value, but this would not happen if the values were larger. The age and sex related differences found in our study were previously studied. Baumgartner,1 in the first study about phase angle and body composition, couldnt find any significative difference in phase angle values among sex and age groups. This could be justified by his very small sample (74 adults and 48 subjects < 18 years of age) and consequently lack of power. This difference could be shown later in larger studies with healthy adults,16, 17 and in a hemodialysis population.18 The decreasing of phase angle values along older age categories may suggest that phase angle stands for an indicator of function and general health, not only a parameter of body composition or nutritional status. The phase angle values found in a hemodialysis population was clearly smaller than those found in our healthy sample (median of 5.16o in men and 4.01o in women).18 In the same study, the presence of diabetes results in phase angle values even smaller. It was found a mean phase angle value of 4.57o in lung cancer patients, and the survival of patients with a phase angle smaller than this value was significantly shorter.9 The values found in our study makes possible the individual comparison of healthy and sick people to its

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age and sex reference phase angle, resulting in standardized values, which could be a more powerful predictive indicator than simple comparison to the mean value group. The finding of higher phase angle in people with higher BMI is not surprising. Phase angle is directly related to cell membranes (amount and functional status), which are what reactance stands for. People with higher BMI have larger amount of cells (fat or muscle cells), and this results in higher phase angle values. Only one paper could be found about phase angle in healthy subjects. 16 In this study, done on a Swiss population, the main objective was to determine reference values for fat free mass, fat mass and percentage of fat mass obtained from BIA. The phase angle values from the Swiss population were smaller than those found in this study (10.5% in men and 7.7% in women). The study showed a lower prevalence of overweight and obesity than that we had for the United States. But, even after adjusting for BMI and % body fat, the values of phase angle remained smaller than our results. This may suggest that phase angle, like other anthropometric variables, may have reference values specific for each population. Further studies are necessary to show how phase angle differs between different populations. Once the sample was obtained from volunteers, we needed to know if it could be considered representative of US population. We found that the sample was similar to NHANES III study in gender and age distribution. The smaller BMI found in older subjects in this sample didnt cause any impact in the phase angle values after the adjustment for mean BMI value from NHANES III. This allowed us to consider our results as reference from US population. In conclusion, phase angle is smaller in women and decreases as people getting old. Phase angle values are higher in people with higher BMI, and it was found a significative inverse linear trend in phase angle values between % fat categories in men, but in women this relationship was not significance. In a regression analysis, sex, age, BMI and % of fat seem to be significant variables to predict phase angle. Further studies using these reference values may show the predictive role of phase angle in clinical application.

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TABLE 1 Mean values and std. deviation of age, weight, height, and body mass index for the study subjects
Total (n = 1967) Age (y) Weight (kg) Height (cm) BMI (kg/m )
1 2

Men (N = 832) 46.3 18.3 77.5 14.7 173.6 7.6 25.6 4.2

Women (n = 1135) 48.1 17.7 67.9 17.5 161.5 7.0 26.0 6.4

p value1 0.02 < 0.001 < 0.001 0.1

47.3 18.0 72.0 17.0 166.6 9.4 25.9 5.6

t test between sexes

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TABLE 2 Phase angle according to age categories and sex

Total Mean SD (5th; 95th) < 20 y 20 29 y 30 39 y 40 49 y 50 59 y 60 69 y >=70 y Overall
1 2

Male2 n= 1967 37 349 420 286 311 291 273 Mean SD (5th; 95th) 7.90 0.47 (6.97; 8.75) 8.02 0.75 (6.83; 9.17) 8.01 0.85 (6.64; 9.48) 7.76 0.85 (6.53; 9.00) 7.31 0.89 (6.12; 8.68) 6.96 1.10 (5.40; 8.88) 6.19 0.97 (4.77; 8.01) 7.48 1.10 (5.48; 9.11) 121 111 106 121 178 178 n= 832 17

Female2 Mean SD (5th; 95th) 7.04 0.85 (5.90; 8.91) 6.98 0.92 (5.64; 8.55) 6.87 0.84 (5.57; 8.36) 6.91 0.85 (5.57; 8.33) 6.55 0.87 (5.48; 7.96) 5.97 0.83 (4.69; 7.48) 5.64 1.02 (4.22; 7.04) 6.53 1.01 (4.97; 8.13) 152 <0.001 180 <0.001 205 <0.001 165 <0.001 242 <0.001 171 <0.001 n= 1135 20 <0.001 p value1

7.43 0.82 (6.03; 8.75) 7.51 0.99 (5.90;9.09) 7.35 1.01 (5.78; 9.08) 7.27 0.95 (5.73; 8.79) 6.81 0.95 (5.55; 8.45) 6.35 1.06 (4.81; 8.05) 5.88 1.04 (4.29; 7.39) 6.93 1.15 (5.11; 8.86)

t test between sexes linear trend between age categories <0.001

81

TABLE 3 Results from linear regression of phase angle from sex, age decade, BMI and % body fat Independent variable
Intercept Male sex 20 to 29 years old 30 to 39 years old 40 to 49 years old 50 to 59 years old 50 to 59 years old 70 or more years old Male sex and 20 to 29 years old Male sex and 30 to 39 years old Male sex and 40 to 49 years old Male sex and 50 to 59 years old Male sex and 50 to 59 years old Male sex and 70 or more years old BMI % Fat from Siri BMI and % fat from siri/100 * p value for the variable Coeficient p value + 3.94 + 0.45 - 0.07 - 0.15 - 0.13 - 0.42 - 0.88 - 1.21 - 0.04 + 0.06 - 0.18 - 0.22 - 0.07 - 0.36 + 0.19 + 0.01 - 0.24 < 0.001 < 0.001 < 0.001 0.001* < 0.001 < 0.001*

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TABLE 4 Age distribution by gender for NHANES III14 (n = 14468) and this study (n = 1967)
Women Age group (y) 20 29 30 39 40 49 50 59 60 69 70 74 Total (n)
1

Men p value 0.9

1

NHANES III (%) 22.1 23.6 18.0 13.3 15.5 7.5 7552

NY study (%) 16.8 21.3 14.5 18.1 17.0 9.2 1135

NHANES III (%) 23.7 21.3 17.7 12.4 17.0 7.9 6916

NY study (%) 23.7 23.7 16.1 14.1 14.8 7.6 832

p value1 1.0

2 test for association

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Xc Impedance ( Z )

Phase Angle
R

FIGURE 1 The graphical representation of the relationship between reactance (Xc), resistance (R), impedance (Z) and phase angle.

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10 8 Phase angle 6 4 2 0 <20 20 25 BMI 30 35 +

<10 10 20 30 40 50 + % fat mass

Male Female

FIGURE 2 Phase angle means by BMI and % of fat mass from Siri equation categories. P < 0.001 for linear trend between BMI categories in women and men subjects. Inverse linear trend found in men (P<0.001), but not in women in % fat mass categories.

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Men
12 10 Phase angle
Phase angle 12 10 8 6 4 2 0

Women

8 6 4 2 0 0 10 20 30 40 50 60 % Body fat BMI 20 BMI 25 BMI 30

10

20

30

40

50

60

% Body fat

FIGURE 3 Phase angle values according to % body fat and BMI in 30 years old women and men. The values are obtained from a linear regression, with the variables presented in Table 4.

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References
1.Baumgartner RN, Chumlea WC, Roche AF. Bioelectric impedance phase angle and body composition. Am J Clin Nutr 1988;48:16 2.Wang ZM, Deurenberg P, Guo SS, et al. Six-compartment body composition model: inter-method comparison of total body fat measurement. Int J Obes 1998;22:329 3.Heymsfield SB, Matthews D. Body composition: research and clinical advances 1993 A.S.P.E.N. Research Workshop. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1994;18:91 4.Schwenk A, Beisenherz A, Rmer K, et al. Phase angle from bioelectrical impedance analysis remains an independent predictive marker in HIV-infected patients in the era of highly active antiretroviral treatment. Am J Clin Nutr 2000;72:496 5.Maggiore Q, Nigrelli S, Ciccarelli C, et al. Nutritional and prognostic correlates of biompedance indexes in hemodialysis patients. Kidney Int 1996;50:2103 6.Nagano M, Suita S, Fukuoka TY. The validity of bioelectrical impedance phase angle for nutritional assessment in children. J Pediatr Surg 2000;35:1035 7.Pupim LB, Kent P, Ikizler TA. Bioelectrical impedance analyisis in dialysis patients. Miner Electrolyte Metab 1999;25:400 8.Ott M, Fischer H, Polat H, et al. Bioelectrical impedance analysis as a predictor of survival in patients with human immunodeficiency virus infection. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;9:20 9.Toso S, Piccoli A, Gusella M, et al. Altered tissue electric properties in lung cancer patients as detected by bioelectric impedance vector analysis. Nutrition 2000;16:120 10.GIBI Brazilian Group for Bioimpedance Study. Total Body bioelectrical impedance measurement as a progressive outcome prediction and therapeutic index in the comparison between septic and non septic patients. A multicenter brazilian study. R Metab Nutr 1995;2:159 11.Mattar JA. Application of total body bioimpedance to the critically ill patient. Brazilian Group for Bioimpedance Study. New Horiz 1996;4:493

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IMPEDNCIA BIOELTRICA E CARACTERSTICAS INDIVIDUAIS COMO FATORES PROGNSTICOS PARA COMPLICAES PS-OPERATRIAS
Ttulo curto: Fatores prognsticos para complicaes ps-operatrias

Maria Cristina G. Barbosa-Silva, MD Alusio J. D. Barros, PhD

Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil.

Este trabalho contou com o apoio da CAPES, Ministrio da Educao, Brasil. Correspondncia para Maria Cristina G. Barbosa-Silva R. Ariano de Carvalho, 304 96055-800 Pelotas, RS Brazil tel/fax +55 53 223-3328 Email: mcsilva@epidemio-ufpel.org.br

Artigo a ser submetido aos Arquivos de Gastroenterologia, So Paulo.

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Resumo
Introduo e Objetivos: Vrios mtodos de avaliao nutricional tm sido utilizados para identificar os pacientes de maior risco nutricional, existindo outras variveis que podem contribuir para este efeito. Mtodos novos, como a impedncia bioeltrica, no foram avaliados com esta finalidade. O objetivo deste trabalho foi avaliar a importncia das variveis nutricionais como preditores de morbidade psoperatria numa regresso multivariada. Mtodo: 225 pacientes adultos, candidatos cirurgia do aparelho digestivo, tiveram seu estado nutricional avaliados por vrios mtodos, inclusive impedncia bioeltrica (ngulo de fase - AF e razo massa extra celular/massa celular corporal MEC/MCC) e avaliao nutricional subjetiva (ANS). Possveis variveis de confundimento tambm foram avaliadas. Foram monitorizadas as complicaes psoperatrias at o momento da alta hospitalar. Resultados: Perda de peso acima de 10%, ANS, avaliao de risco nutricional, razo MEC/MCC e AF foram fatores prognsticos significativos de complicaes ps-operatrias na anlise bruta. Na regresso logstica e de Poisson multivariada, aps ajuste para variveis como sexo, estado civil, idade, neoplasia e presena de infeco pr-operatria, apenas o AF permaneceu como fator nutricional prognstico significativo (RR = 4,3; IC95% 1,6 11,8 para AF < -0,8 d.p.). Concluses: O AF um fator prognstico nutricional significativo, mesmo aps ajuste para possveis varivies de confuso. Outros estudos podero mostrar sua utilidade na identificao de pacientes de risco nutricional que necessitem de terapia nutricional pr-operatria. Palavras chave: desnutrio; avaliao subjetiva global; bioimpedncia; impedncia bioeltrica, ngulo de fase; fatores prognsticos; complicaes psoperatrias; cirurgia gastrintestinal, adultos.

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Abstract
Rationale and objectives: Several nutritional assessment methods have been used to identify patients under a higher nutritional risk, but other variables may contribute to this effect. New methods, such as bioelectric impedance analysis (BIA), have not been validated for this use. The objective of this work was to assess the importance of nutritional variables as predictors of post-operative complications in a multivariable regression model. Methods: The nutritional status of 225 adult patients scheduled to suffer gastrointestinal surgery was assessed by several methods, including bioelectric impedance analysis and subjective global assessment. Potential confounding factors were also studied. Patients were screened for post-operative complications until the hospital discharge. Results: Weight loss greater than 10%, subjective global assessment, nutritional risk assessment, MEC/MCC ratio and phase angle (from BIA) were the prognostic factors significantly associated with post-operative complications in the crude analysis. After adjusting for sex, age, marital status, tumors and pre-operative infections, only phase angle remained as a nutritional prognostic factor (RR = 4.3; CI95% 1.6 11.8 for phase angle < -0.8 sd). Conclusions: Phase angle was the most important nutritional prognostic factor, after adjusting for other individual predictors and confounders. Its utility in the identification of patients eligible for nutritional therapy has now to be evaluated. Keywords: malnutrition; subjective global assessment; bioelectric impedance analysis; phase angle; prognostic factors; post-operative complications; gastrointestinal surgery, adults.

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Introduo
A partir da dcada de 70, vrios autores tm relatado uma alta prevalncia de desnutrio em pacientes cirrgicos(1). Embora a probabilidade de desenvolver desnutrio durante a internao tenha diminudo nas ltimas duas dcadas(2), a prevalncia de desnutrio no momento da internao permanece em torno de 40%, seja em estudos europeus(3, 4), norte-americanos(5), ou brasileiros(6). A desnutrio promove alterao das funes imunolgicas e da musculatura respiratria, retardo da cicatrizao e alteraes da funo renal(7, 8), resultando em uma pior qualidade de vida em pacientes cirrgicos(9). Como conseqncia, Studley(10) e posteriormente por outros autores(5, desnutridos. Desta associao entre desnutrio e morbidade surgiu o conceito de complicaes associadas nutrio(12) e indicadores do estado nutricional passaram a ser utilizados como indicadores prognsticos no paciente cirrgico(13). A avaliao do peso corporal e a antropometria tm sido utilizadas isoladamente ou associadas com exames laboratoriais, como dosagem de albumina srica e provas de imunocompetncia (chamados ndices nutricionais), para identificar pacientes com maior risco de desenvolver complicaes ps-operatrias(7, 11, 14-16). O conceito atual de desnutrio envolve a presena de alteraes funcionais, que precedem as alteraes na composio corporal(13) e expressam maior risco nutricional que a perda de peso isoladamente(17). Desta forma, a avaliao nutricional objetivando a avaliao de risco do paciente cirrgico torna-se incompleta se no incorporar tambm a avaliao funcional(18). A avaliao nutricional subjetiva (ANS) um mtodo que leva em conta a presena de alteraes funcionais, mas tem como uma de suas principais desvantagens o fato da sua acurcia depender da experincia do observador e ser um mtodo subjetivo, tornando difcil seu uso na monitorizao do paciente(16). Outro mtodo que incorpora avaliao funcional e morfolgica a impedncia bioeltrica (bioimpedncia ou impedncia biolgica - IB), ou bioelectrical impedance analisys (BIA) na literatura de lngua inglesa, um mtodo porttil de avaliao da composio corporal que surgiu na ltima dcada. A partir da 92
11)

observaram uma maior morbidade e mortalidade em pacientes

impedncia bioeltrica so obtidas a resistncia (R) e reactncia (Xc) durante a passagem de uma corrente eltrica de baixa amplitude. A resistncia inversamente proporcional quantidade de gua corporal, e a partir deste princpio, frmulas de regresso foram desenvolvidas para a estimativa dos compartimentos corporais. Por sua vez, a reactncia estaria mais relacionada com a estrutura e funo das membranas celulares, podendo desta forma representar uma avaliao funcional, alm de morfolgica. Alguns de seus parmetros, como a razo massa extra celular/massa celular corporal e ngulo de fase, embora no especficos, podem ser considerados como indicadores nutricionais(19-21). O ngulo de fase, por ser uma razo direta entre resistncia e reactncia, tambm pode indicar alteraes funcionais da membrana celular(22), alm de ser considerado um indicador prognstico em vrias situaes clnicas(21, 23-26). Atualmente, tem sido proposta uma definio de desnutrio como um estado desencadeado por deficincia de qualquer nutriente, produzindo uma alterao mensurvel na funo corporal, com repercusses na evoluo do paciente, e que possam ser revertidas pela terapia nutricional(18). Apesar da importncia na prtica clnica, nenhuma tcnica utilizada na avaliao nutricional pode ser considerada como padro ouro por esta definio, ou seja, nenhum teste realmente expressa exclusivamente o estado nutricional, e outros fatores, tais como gravidade da doena, idade e tipo de doena, podem superestimar o valor preditivo das variveis nutricionais(13, 18, 27-31). Sendo assim, os mtodos de avaliao de risco nutricional no paciente cirrgico so valorizados conforme sua capacidade preditiva, ou seja, sua capacidade de identificar os pacientes que desenvolvem complicaes no perodo ps-operatrio, aps controle destes outros fatores no nutricionais. O objetivo deste trabalho comparar o papel prognstico de mtodos utilizados na avaliao de risco nutricional, entre eles a ANS e a IB, em relao sua capacidade de prever a ocorrncia de complicaes ps-operatrias em pacientes de cirurgia eletiva do trato digestrio.

93

Mtodos
Foram estudados prospectivamente 225 pacientes admitidos para realizao de cirurgia gastrintestinal eletiva, no perodo de abril a novembro de 1998. A idade dos pacientes variou de 18 a 80 anos. O estudo foi realizado num hospital de Pelotas, regio Sul do Brasil. Os pacientes que tiveram procedimento cirrgico nos ltimos 30 dias e aqueles com doena benigna crnica grave ou prognstico de sobrevida inferior a 90 dias foram excludos do estudo. Foi obtido consentimento escrito dos pacientes e dos cirurgies, aps explicao detalhada dos objetivos e procedimentos do estudo. Este foi aprovado pelo Comit de tica do hospital antes do seu incio. Os dados foram coletados por trs equipes diferentes durante cada fase do estudo (perodo pr-operatrio, intra-operatrio e ps-operatrio), supervisionado pelo investigador principal. Perodo pr-operatrio: Todos os pacientes foram avaliados nas primeiras 72 horas aps internao hospitalar. Foram coletadas informaes demogrficas, tais como idade, sexo, cor da pele e situao conjugal. Foi utilizada a classificao econmica proposta pela Associao Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP)(32), onde so dados pontos para a posse de bens de consumo e escolaridade do chefe da famlia, formando um escore que pode variar de zero a 34. Desta maneira, os indivduos so classificados em uma das cinco classes, de A (maior poder aquisitivo) a E (menor poder aquisitivo). Informaes sobre o diagnstico principal e comorbidades associadas (diabetes, hipertenso) e exames laboratoriais properatrios (hemograma, contagem de linfcitos totais e albumina srica) foram coletados dos registros de internao dos pacientes. Foi realizada a avaliao nutricional subjetiva (ANS) de acordo com Detsky et al(33). Cada paciente foi classificado como normal (ANS A), desnutrio suspeita ou moderada (ANS B) ou gravemente desnutrido (ANS C). A IB foi realizada usando o pletismgrafo porttil BIA Quantum 101 (RJL Systems), com uma corrente de 800A e freqncia nica de 50 kHz. O exame foi realizado de acordo com os padres do National Institute of High Technology(34). O ngulo de fase (AF) foi X calculado segundo a equao: PA = arctan 57.296 c (35). O AF foi padronizado R

94

a partir dos valores de referncia obtidos a partir do nosso estudo anterior, de acordo com o sexo e idade: AF padronizado = AF obtido AF mdio (grupo de sexo e idade) / desvio padro (dp)(36). A massa extra-celular (MEC) e a massa celular corporal (MCC) foram obtidas utilizando o programa Fluids and Nutritional Analyzer(37). Valores da razo MEC/MCC acima de 1,22 foram considerados indicadores de desnutrio(19). Aps a realizao da IB, os pacientes foram pesados (balana eletrnica Soehnle, modelo BE-02, preciso de 100 g) e medidos. A percentagem de perda de peso (%PP) foi calculada a partir da medida do peso atual (PA) e o peso usual referido (PU): %PP = (PU PA)/PU x 100. A altura foi medida usando tcnica padro(38). O ndice de massa corporal (IMC) foi calculado como IMC (kg/m) = PA/altura. Valores de IMC abaixo de 18,5 ou igual ou superior a 30 foram considerados valores de risco (desnutrio e obesidade, respectivamente). Enfermeiras treinadas realizaram a avaliao de risco nutricional segundo o questionrio desenvolvido por Kovacevich(39). As informaes sobre o perodo properatrio tais como uso de antibiticos EV, infeco pr-operatria foram coletados de forma retrospectiva a partir do pronturio mdico, pela mesma equipe que acompanhou o perodo ps-operatrio. Perodo intra-operatrio: Foi solicitado ao cirurgio o preenchimento de um questionrio padronizado, com informaes sobre o tipo e durao da cirurgia, perda estimada de sangue e quantidade de transfuso de plasma e sangue. Tambm foram solicitadas informaes sobre a ocorrncia de perfurao, choque e hemorragia. Perodo ps-operatrio: Os pacientes foram monitorados durante o perodo ps-operatrio at o momento de alta ou bito. A equipe clnica responsvel pela coleta dos dados desconhecia o objetivo do estudo e o resultado das avaliaes properatrias. Os dados referentes ao perodo ps-operatrio foram coletados diariamente a partir dos registros mdicos e da enfermagem. As complicaes ps-operatrias foram definidas de acordo com os critrios descritos por Reilly(40). Foram classificadas como complicaes infecciosas (sepsis, pneumonia, bacteremia, infeco de parede e infeco urinria) ou complicaes no

95

infecciosas (deiscncia de parede, insuficincia renal, insuficincia respiratria, fstula, infarto do miocrdio, reoperao, atelectasia e edema pulmonar) e bito. Foi calculada uma amostra mnima necessria para fornecer poder de 80% com um nvel de confiana de 95% com uma prevalncia estimada de desnutrio entre 30 a 50%, uma incidncia de complicaes de 10% no grupo de referncia e um risco relativo de 3 para complicaes nos pacientes desnutridos. Aps um acrscimo de 10% para perdas e 15% para controlar fatores de confuso, seriam necessrios que 194 pacientes fossem estudados. Toda a anlise foi realizada utilizando o programa Stata verso 6.0(41). As associaes entre as variveis categricas foram avaliadas atravs do teste de e testes de tendncia linear foram utilizados quando as variveis eram ordinais. O nvel usual de significncia de 5% foi utilizado para todos os testes. Foram estimados a razo de odds e o risco relativo ajustados para os fatores de confuso por uma regresso logstica e de Poisson, respectivamente, a partir de um modelo conceitual de anlise (Figura 1) para orientar a estratgia de construo do modelo. Aps a regresso logstica, foi traada uma curva ROC para avaliar o poder preditivo do modelo.

96

Resultados
Foram estudados 225 pacientes, sendo a maioria (90,7%) da raa branca e do sexo feminino (74,7%). Apresentaram idade mdia de 51,8 14,5 anos, sendo que 75,1% viviam com companheiro. Foi encontrado na admisso um IMC mdio de 27,0 5,3 kg/m2 aps perda de peso mdio de 6,8 5,9 kg. A maioria dos pacientes apresentava doenas benignas biliares (70,2%), sendo que 17,8% apresentavam tumores malignos. Apenas 20,4% dos pacientes foram submetidos a cirurgias de grande porte, sendo as mais freqentes colecistectomia com explorao de vias biliares (10,2%) e amputao abdominoperineal (2,7%). As cirurgias de mdio porte mais freqentes foram colecistectomia (55,6%) e colectomia parcial (10,1%). Na evoluo ps-operatria, 50 pacientes (22,2%) apresentaram algum tipo de complicao (Tabela 1), sendo mais freqentes as complicaes no infecciosas (8,9% dos casos). Onze pacientes evoluram para bito (1 deles apresentou bito sem outra complicao associada). Houve grande variao na prevalncia de alteraes nutricionais, dependendo do critrio utilizado. A contagem de linfcitos foi menor que 1200 em 9,0%, enquanto que a albumina srica estava inferior a 3,5 g/dl em 32,4% dos pacientes (s realizada em 34 pacientes). A perda de peso foi superior a 10% em 16,0% dos pacientes, enquanto que IMC inferior a 18,5 ou igual ou superior a 30 foi encontrado em 4,1 e 26,8% dos pacientes, respectivamente. A avaliao de risco nutricional realizada pela enfermagem considerou 27,6% dos pacientes como de risco nutricional, enquanto que com a utilizao da ANS 32,9% dos pacientes apresentavam-se com algum grau de desnutrio, sendo que 4,9% foram considerados desnutridos graves. O ngulo de fase encontrava-se abaixo da mdia esperada por sexo e idade em 73,9% dos casos e razo /MCC estava superior a 1,22 em 26,9% dos pacientes. A Tabela 2 apresenta a distribuio das variveis que se associaram significativamente com a presena de complicaes ps-operatrias. Entre as variveis scio-econmicas e demogrficas estudadas, a escolaridade acima de 4 anos e presena de companheiro foram fatores de proteo, enquanto que o sexo masculino e idade acima de 40 anos se constituram em fatores de risco significativamente associados com as complicaes ps-operatrias. A presena de comorbidade associada e de neoplasia maligna constituram fatores de risco 97

significativos (RR = 1,8 e 3,9, respectivamente). Entre as caractersticas do perodo pr-operatrio a internao pr-operatria acima de 72 horas, uso de antibiticos e presena de infeco distncia constituram fatores de risco com associao significativa com complicaes ps-operatrias. Das variveis estudadas referentes ao estado nutricional, a perda de peso acima de 10%, o diagnstico de desnutrio pela avaliao nutricional subjetiva, presena de risco nutricional ou alteraes detectadas pela IB (ngulo de fase padronizado ou razo MEC/MCC > 1,22) estiveram significativamente associadas com a presena de complicaes psoperatrias, com RR que variaram de 2 a 6,5. A Tabela 3 apresenta as razes de odds obtidas atravs da regresso logstica realizada segundo o modelo conceitual apresentado na Figura 1. No modelo final, sexo masculino, presena de companheiro, idade acima de 40 anos, presena de neoplasia maligna, infeco pr-operatria distncia e ngulo de fase padronizado abaixo da mdia constituram fatores significativamente associados, mesmo aps ajuste para as demais variveis. As RO variaram de 0,4 (proteo pela presena de companheiro) a 7,9 (ngulo de fase padronizado abaixo de 0,8 d.p.). Como a RO superestima a RR em situaes em que a prevalncia do desfecho maior que 10%, realizamos a regresso de Poisson para verificar o real valor do risco relativo de cada varivel (Tabela 3). No houve modificaes entre as variveis presentes no modelo final, porm os RR encontrados so inferiores s RO apresentadas na Tabela 3. Os RR variaram de 0,7 (proteo pela presena de companheiro) a 4,3 (ngulo de fase padronizado abaixo de 0,8 d.p.). O sexo masculino constituiu risco 1,8 vezes maior de complicaes ps-operatrias (IC 95%: 1,0 3,1), enquanto que pacientes acima de 40 anos tm 3,2 vezes mais risco de complicaes (IC 95%: 0,8 13,3), aumentando para 4,6 vezes se tiverem mais de 60 anos de idade (IC 95%: 1,1 19,4). A presena de neoplasia maligna e a infeco pr-operatria distncia quase que duplicam as chances de complicaes (RR = 1,9 e 2,1, respectivamente, com IC 95%: 1,1 3,1 e 1,1 4,1). Mesmo aps ajuste para todas estas variveis, o ngulo de fase permaneceu como um fator prognstico significativamente associado com as complicaes ps-operatrias: valores entre a mdia at 0,8 d.p. apresentaram RR = 3,2, (IC 95%: 1,1 9,1) enquanto que valores abaixo de 0,8 d.p. implicaram em RR = 4,3 (IC 95%: 1,6 11,8).

98

A curva ROC (Figura 2) mostrou rea sob a curva de 0,85, sugerindo alto poder preditivo do modelo. O ponto de equilbrio da curva (sensibilidade e especificidade, em torno de 75%) ocorre quando a probabilidade de ocorrncia de complicaes est em torno de 26,6%. A partir da regresso logstica, a probabilidade de complicaes ps-operatrias (Pcompl) pode ser prevista pela frmula: Pcompl = e X 1 + e X . Onde X = ( 4,16) + (sexo masculino 0,96) (casado 0,88) + (idade de 40 a 59 1,10 ou idade > 60 1,66) + (neoplasia maligna 1,27) + (infeco pr-operatria 1,60) + (AF 0,8 a 0 d.p 2,06 ou AF > 0,8 d.p. 1,49). Desta maneira, uma mulher, casada, com menos de 40 anos de idade, sem neoplasia ou infeco pr-operatria e com AF maior ou igual mdia seria a condio de menor risco ps-operatrio (probabilidade de complicao = 0,6%). Por outro lado, um homem, sem companheira, com mais de 60 anos, com neoplasia maligna e infeco pr-operatria, com AF > 0,8 d.p. teria probabilidade de 96,7% de apresentar complicaes em seu perodo ps-operatrio.

99

Discusso
A desnutrio pr-operatria est associada a maior morbidade e mortalidade, principalmente aps cirurgias no trato digestrio. No entanto, os estudos demonstram que a terapia nutricional perioperatria diminui a morbidade e a mortalidade apenas quando realizadas em pacientes gravemente desnutridos(42). Um dos maiores desafios da nutrio clnica atualmente a escolha do melhor mtodo para identificar este paciente de risco nutricional, considerando tambm outras variveis no nutricionais que possam estar contribuindo para o desfecho. O presente estudo confirmou a alta prevalncia de desnutrio numa populao cirrgica. Devido logstica do trabalho, sendo respeitado o perodo properatrio planejado pelo cirurgio, a avaliao laboratorial (albumina e linfcitos) foi solicitada em apenas 15,1 e 83,5% dos pacientes respectivamente. Isto sugere a sub-utilizao da albumina como exame pr-operatrio, apesar de ser um dos parmetros nutricionais objetivos de melhor valor prognstico no paciente cirrgico(43). Os pacientes que tiveram albumina dosada eram significativamente mais velhos e tinham mais neoplasias. Apesar de quase um tero destes pacientes apresentar valores abaixo de 3,5 g/dl, no foi possvel demonstrar uma associao significativa com a presena de complicaes ps-operatria (possivelmente devido ao nmero reduzido de pacientes com esta informao). Utilizando os demais mtodos, a menor prevalncia de desnutrio foi definida pela perda de peso acima de 10% (apenas 16% dos pacientes) e a maior pela medida de ngulo de fase (quase 74% dos pacientes apresentaram valores abaixo da mdia para sexo e idade), demonstrando como a identificao dos pacientes de risco nutricional pode variar dependendo do critrio escolhido para seu diagnstico. Fatores socioeconmicos e demogrficos tambm estiveram

significativamente associados com a presena de complicaes ps-operatrias. A maior escolaridade e o estado conjugal com companheiro foram fatores de proteo para o desenvolvimento de complicaes ps-operatrias na anlise bruta deste estudo. Apesar de no existir referncias na literatura a este respeito, provavelmente se explica pelo fato de que as pessoas com maior escolaridade e que residem com companheiro recebem cuidado mais precoces.

100

A presena de comorbidade associada, perodo pr-operatrio maior que 72 horas e uso antibiticos endovenosos no perodo pr-operatrio tambm mostraram associao significativa com a maior morbidade ps-operatria na anlise bruta, podendo ser marcadores da gravidade da doena. Porm a associao deixou de ser significativa na anlise multivariada, provavelmente por seu efeito ser melhor explicado pelas demais variveis que permaneceram no modelo (presena de neoplasia, infeco distncia e ngulo de fase). Todas as variveis indicativas de avaliao do estado nutricional (perda de peso acima de 10%, ANS, avaliao pela enfermagem, ngulo de fase e razo MEC/MCC) apresentaram associao significativa com a ocorrncia de complicaes ps-operatrias na anlise bruta. Os pacientes identificados como de risco nutricional por estes mtodos tiveram de 2 a 6,7 vezes mais complicaes que os outros. Isto indica que as tcnicas utilizadas na avaliao nutricional ou de risco nutricional podem ter valor prognstico no paciente cirrgico. Vrios autores identificaram a perda de peso, associada ou no a valores anormais de albumina, como um fator prognstico importante no paciente cirrgico(11,
28, 30)

, enquanto que Windsor e Hill sugerem que apenas quando

associada disfuno ela passa a ser de importncia prognstica de morbidade(44). Em estudos que realizaram anlises multivariadas, os resultados so controversos. Em pacientes com carcinoma de esfago, a perda de peso no foi fator preditor significativo para sobrevida aps ajuste para outras variveis(45). No entanto, em estudo com pacientes cirrgicos gerais, a perda de peso permaneceu juntamente com o sexo masculino e maior idade como fatores preditivos significativos para complicaes ps-operatrias, aps controle para outros fatores de confuso(46). No presente estudo, a associao entre perda de peso e morbidade no se manteve significativa aps controle para possveis fatores de confuso. A ANS tem sido considerada por vrios autores como uma das melhores tcnicas para identificar pacientes cirrgicos de risco nutricional(13, 15-17). No entanto, outros grupos de investigadores no encontraram associao significativa da ANS com complicaes ps-operatrias em anlises brutas(47) ou multivariadas(48,
49)

Neste estudo, a ANS foi uma das variveis nutricionais de maior associao na anlise bruta, prevendo de 3,5 a 6,5 vezes mais complicaes em pacientes considerados desnutridos. Tal efeito, porm, no se manteve significativo aps ajuste 101

para outras variveis. Entendemos, com isto, que seu efeito pode estar sendo mais bem explicado por algumas variveis que permaneceram significativas no modelo final, como idade, presena de neoplasia ou mesmo o ngulo de fase. A anlise de regresso logstica, por utilizar a razo de odds como medida de efeito, superestima a associao medida pela razo de prevalncias quando o desfecho estudado freqente (prevalncia maior que 10%). Nesta situao, a regresso de Poisson mais adequada para estimar a razo de prevalncias ou de incidncias(50). De fato, como pudemos observar, apesar de serem mantidas as mesmas variveis no modelo final, a magnitude do efeito foi menor na regresso de Poisson. Fatores no nutricionais como idade, presena de neoplasia e comorbidade associada tm sido apontadas como variveis prognsticas importantes de complicaes ps-operatrias(42,
51-53)

, e podem falsear o efeito preditivo das

variveis nutricionais se no forem devidamente controladas(27, 49, 54-56). No presente estudo, as anlises multivariadas (Tabela 3) foram realizadas seguindo um modelo conceitual, sendo estes fatores (sexo, idade, presena de neoplasia e infeco distncia) considerados como possveis determinantes da desnutrio. Houve uma diminuio da magnitude do efeito e perda de significncia estatstica da varivel idade na regresso logstica e de Poisson, provavelmente por seu efeito ser parcialmente mediado pela presena de neoplasia. Entre as variveis nutricionais, apenas o ngulo de fase permaneceu significativo aps o ajuste para as demais variveis hierarquicamente superiores. Isto comprovou seu valor prognstico, mesmo aps ajuste para outros determinantes, como idade, sexo e presena de neoplasia. No processo de seleo de variveis, os outros indicadores de estado nutricional perderam a significncia estatstica na presena do ngulo de fase. Outros autores j demonstraram que valores baixos de ngulo de fase podem significar pior prognstico em diversas situaes clnicas, como pacientes com HIV positivo(22,
24, 57)

, renais crnicos em dilise(23,

58)

e spticos(57). Em outro estudo

prvio, foi demonstrado que o ngulo de fase poder ser considerado um indicador do estado nutricional, uma vez que seus valores mdios diminuram significativamente conforme piora do estado nutricional avaliado pela ANS em pacientes cirrgicos(59). Outros autores sugerem que o ngulo de fase possa ser um indicador da gravidade da 102

doena, no apenas relacionado desnutrio per si(23,

58, 60)

. Neste estudo, foram

usados pela primeira vez os valores de referncia obtidos a partir de uma populao normal de adultos(36), mostrando que h um aumento do risco de complicaes proporcional ao afastamento dos valores mdios ajustados para sexo e idade. O ponto de equilbrio encontrado pela curva ROC a partir do modelo final da regresso logstica sugere que situaes nas quais a probabilidade de ocorrncia de complicaes seja maior que 26,6% possam ser considerados de risco. Neste caso, a sensibilidade e especificidade do modelo ficaram em torno de 75%. Um ponto de corte maior que 26,6% implicaria em um aumento da especificidade, porm com perda da sensibilidade, ou seja, teramos poucos casos de falso positivos (pacientes que no complicariam), porm aumentaramos a chance de termos paciente falso negativo (pacientes que complicaram e no foram identificados). Em concluso, encontramos uma associao significativa entre morbidade e desnutrio, quando esta diagnosticada mediante mtodos objetivos, como perda de peso maior que 10%, subjetivos, como a ANS e avaliao de risco nutricional, ou mtodos habitualmente utilizados para avaliao da composio corporal, como a IB. Variveis como sexo masculino, presena de companheiro, idade, presena de neoplasia e infeco pr-operatria tambm se associaram com maior morbidade ps-operatria. Aps anlise multivariada, com ajuste prvio para estas variveis, apenas o ngulo de fase manteve-se significativamente associado a complicaes ps-operatrias em pacientes cirrgicos. Futuros trabalhos podero mostrar sua utilidade na identificao de pacientes de maior risco nutricional candidatos terapia nutricional pr-operatria, na tentativa de diminuir a morbidade e mortalidade associada a este grupo.

103

TABELA 1 Proporo dos 225 pacientes que apresentaram diferentes tipos de complicaes ps-operatrias (categorias no so mutuamente exclusivas) Tipo de complicao No-infecciosa Infecciosa No-infecciosa e infecciosa bito Qualquer complicao N 20 13 16 11 50 % 8,9 5,8 7,1 4,9 22,2

104

TABELA 2 Distribuio dos fatores prognsticos potenciais e suas associaes com complicaes ps-operatrias, organizadas de acordo com o modelo hierrquico conceitual
Nvel Varivel Escolaridade 0 a <4 anos 4 a <8 anos 8 a <11 anos 12 ou mais Sexo Feminino Masculino Estado conjugal Sem companheiro Com companheiro Idade 18 a 39 anos 40 a 59 anos 60 anos ou mais 2 Comorbidade associada No Sim Tumor maligno No Sim 3 Perodo pr-operatrio > 72 h No Sim Antibiticos EV pr-operatrio No Sim Infeco distncia No Sim Perda de peso >10% No Sim N (%)
n=223 87 (39,0) 80 (35,9) 33 (14,8) 23 (10,3) n=225 168 (74,7) 57 (25,3) n=225 56 (24,9) 169 (75,1) n=225 53 (23,6) 97 (43,1) 75 (33,3) n=225 140 (62,2) 85 (37,8) n=225 185 (82,2) 40 (17,8) n=225 149 (66,2) 76 (33,8) n=224 167 (74,6) 57 (25,5) n=224 210 (93,7) 14 (6,3) n=213 179 (84,0) 34 (16,0)

Complicaes N (%)
27 (31,0) 13 (16,3) 5 (15,2) 4 (17,4)

Risco Relativo (IC 95%)

---0,5 (0,3;0,9) 0,5 (0,2;1,2) 0,6 (0,2;1,4)

valor p

0,04*

29 (17,3) 21 (36,8) 22 (39,3) 28 (16,6) 2 (3,8) 17 (17,5) 31 (41,3) 24 (17,1) 26 (30,6) 27 (14,6) 23 (57,5) 19 (12,8) 31 (40,8) 30 (18,0) 20 (35,1) 42 (20,0) 8 (57,1) 31 (17,3) 15 (44,1) 17 (11,3) 25 (39,7) 8 (72,7)

---2,1 (1,3;3,4) ---0,4 (0,3;0,7) ---4,6 (1,1;19,3) 11,0 (2,7;43,8) ---1,8 (1,1;2,9) ---3,9 (2,5;6,1) ---3,2 (1,9;5,3) ---2,0 (1,2;3,2) ---2,9 (1,7;4,9) ---2,5 (1,6;4,2) ---3,5 (2,1;6,1) 6,5 (3,6;11,5)

0,003

<0,001

<0,001*

0,02

<0,001

<0,001

0,01

0,004

0,001

n=225 ANS# Bem nutrido 151 (67,1) Moderadamente desnutrido 63 (28,0) Gravemente desnutrido 11 (4,9) * para tendncia linear # ANS : avaliao nutricional subjetiva

<0,001*

105

TABELA 2 Continuao
Nvel Varivel Risco Nutricional # No Sim ngulo de Fase (IB)* 0 dp De 0,8 a 0 dp < 0,8 dp N (%)
n=225 163 (72,4) 62 (27,6) n=222 58 (26,2) 72 (32,4) 92 (41,4)

Complicaes N (%)
25 (15,3) 25 (40,3)

Risco Relativo (IC 95%)

---2,6 (1,6;4,2)

valor p

<0,001

3 (5,2) 14 (19,4) 32 (34,8)

---3,8 (1,1;12,5) 6,7 (2,2;21,0)

<0,001**

n=221 MEC/MCC (IB)## > 1,22 No 146 (66,1) 20 (13,7) ---<0,001 Sim 75 (33,9) 28 (37,3) 2,7 (1,7;4,5) # Classificao de risco nutricional segundo Kovacevich39 * ngulo de fase a partir da impedncia bioeltrica, padronizado por idade e sexo ** pra tendncia linear ## MEC/MCC: razo da massa extracelular e massa celular corporal a partir da impedncia bioeltrica

106

TABELA 3 Regresso logstica e de Poisson ajustadas de acordo com o modelo conceitual (resultados do modelo final)
Regresso logstica* RO IC 95% valor p
2,6 0,4 ---3,0 5,2 3,6 5,0 ---4,4 7,9
1,1; 6,2 0,2; 1,0 0,03 0,05 0,08 0,6; 14,5 1,0; 26,6 1,5; 8,6 1,3; 18,9 0,005 0,02 0,003 1,0; 19,0 2,0; 31,7

Nvel
1

Varivel
Sexo Masculino Estado conjugal Com companheiro Idade De 18 a 39 anos > 40 a 59 anos 60 anos ou mais

Regresso de Poisson** RR IC 95% valor p

1,8 0,7 ---3,2 4,6 1,9 2,1 ---3,2 4,3
1,0; 3,1 0,4; 1,1 0,04 0,09 0,06 0,8; 13,3 1,1; 19,4 1,1; 3,1 1,1; 4,1 0,01 0,02 0,02 1,1; 9,1 1,6; 11,8

2 3

Tumor maligno Sim Infeco distncia Sim ngulo de fase 0 dp De 0,8 a 0 dp < 0,8 dp

* Razo de odds ajustada para todas as variveis do modelo conceitual da regresso logstica.
** Risco relativo ajustado para todas as variveis do modelo conceitual da regresso de Poisson

107

Nvel 1 Variveis demogrficas e scio-econmicas Classe social; escolaridade; etnicidade; sexo, estado conjugal e idade Nvel 2 Varivies de comorbidade e tipo de doena Diabetes mellitus; hipertenso arterial; insuficincia cardaca congestiva; doena pulmonar obstrutiva crnica, tumor maligno Nvel 3 Caractersticas pr-operatrias e variveis nutricionais Perodo pr-operatrio; linfcitos totais; albumina srica; uso de antibiticos EV no perodo pr-operatrio; infeco distncia pr-operatria; perda de peso; avaliao nutricional subjetiva; avaliao de risco nutricional; IMC*; AF, MEC/MCC#
*IMC: ndice de massa celular **AF: ngulo de fase padronizado por sexo e idade #MEC/MCC: razo massa extracelular e massa celular corporal

FIGURA 1 Nveis e variveis do modelo conceitual utilizado na anlise multivariada.

108

Area under ROC curve = 0.8516 1.00

0.75

Sensitivity

0.50

0.25

0.00 0.00 0.25 0.50 1 - Specificity 0.75 1.00

FIGURA 2 Curva ROC aps modelo final da regresso logstica.

109

Referncias

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112

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ANEXOS

MANUAIS E QUESTIONRIOS

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ANEXO 1
AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

MANUAL DE INSTRUES
INSTRUES GERAIS O manual de instrues serve para esclarecer suas dvidas, portanto deve estar sempre com voc. Recorra ao manual de instrues sempre que surgir alguma dvida. Erros no preenchimento do questionrio indicaro que voc no consultou o manual. Todas as perguntas devem ser feitas exatamente como esto escritas, ou seja, devem ser lidas em voz alta para o paciente ou seu informante. No leia as opes das perguntas, apenas o enunciado ( a no ser quando for indicado). Preencha o questionrio sempre a lpis e use borracha para as correes. Os nmeros devem ser escritos de maneira legvel e no devem deixar dvidas. Os nmeros devem ser escritos assim: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A letra tambm deve ser legvel, pois, caso contrrio, as informaes no podero ser lidas. Trate as pessoas por Sra. ou Sr., pois voc no tem qualquer intimidade com elas. Use avental branco e leve com voc sua pasta, onde devero estar os questionrios a serem aplicados no dia, o manual de instrues, o lpis, a borracha e o apontador. Ainda leve com voc as cartas de permisso dos hospitais e o crach. Quando o paciente ou o informante no souber responder, assinale a resposta no sabe e complete com 9, 99, 999, os campos de codificao ( de acordo com o nmero de casas). Se a resposta for NO SE APLICA (NSA), preencha os campos de codificao com 8, 88, 888, etc., conforme o nmero de casas.

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Antes de aceitar um no sabe ( 9 ), tente obter uma resposta, sem porm induzir nenhuma especificamente. No esquea que a resposta ignorada uma perda, no serve para nada. Quando estiver em dvida sobre a resposta, tente esclarecer com o paciente ou o informante. Se persistir a dvida, anote a resposta por extenso e esclarea com a investigadora principal. Respeite os horrios do hospital. Evite o horrio de visitas, a no ser que seja necessrio para coletar algumas informaes ignoradas pelo paciente e seu atual acompanhante. Lembre-se de que o paciente est doente, nervoso por estar internado para ser submetido a uma cirurgia, e o seu acompanhante tambm est preocupado com seu familiar. Trate-os com delicadeza e pacincia, esclarecendo todas as dvidas quantas vezes forem necessrias. O paciente j concordou inicialmente em participar do trabalho. Porm, se ele recusar-se a responder alguma pergunta, tente lembr-lo da importncia de sua colaborao em cada item e do sigilo de suas informaes. Se mesmo assim persistir a recusa, solicite a presena da investigadora principal. No demonstre insegurana diante do paciente ou de seu informante. Procure ler as questes com calma e segurana.

INSTRUES ESPECFICAS A seguir sero discutidas, passo a passo, cada questo do questionrio da fase I e alguns comentrios sobre as dvidas que podero surgir em cada uma delas. Tenha sempre este manual mo. Caso sua dvida no seja esclarecida aqui, dirijase investigadora principal (982-1328 ou 23-3328). As perguntas do questionrio esto em negrito, exatamente como so apresentadas no questionrio. Abaixo de cada pergunta esto as informaes para seu preenchimento correto.

117

ANEXO 1

PARTE A DADOS PESSOAIS As perguntas de 1 a 10 (exceto a 8 ) sero preenchidas conforme os dados que aparecem na folha de internao hospitalar que todo paciente possui na pasta de internao. Paciente no |__|__|__| Quarto: |__|__|__| - |__|__|

No numere o paciente. O paciente ser numerado aps ter sido devidamente conferido. Deixe esse espao em branco, sem preencher. O nmero do quarto, assim como seus complementos, devero ser preenchidos. Protocolo de Internao:|__|__|__|__|__|__| Esse nmero consta da etiqueta e da folha de internao do paciente. Ele identifica o protocolo da internao atual do paciente, enquanto que o registro do SAME identifica a pasta do paciente no SAME, com todas as suas internaes. Qualquer dvida quanto a esses dois nmeros, pergunte escriturria do posto. Registro SAME: |__|__|__|__|__|__| Esse nmero aparece na etiqueta que identifica todos os documentos do paciente na pasta. Copie os seis nmeros nos espaos adequados. Nome completo ___________________________________________ Aqui voc deve copiar todo o nome do paciente, sem abreviaes, exatamente como consta da folha de internao. No se esquea de utilizar letra legvel ou de forma. Cuidado com sobrenomes estrangeiros, confira exatamente as letras. Telefone para contato: ( |__|__|__|__| )|__|__| - |__|__|__|__| Anote corretamente o telefone para posterior contato com o paciente. Caso o telefone seja da residncia do paciente, anote as demais informaes que constam ao lado do telefone (nome do familiar ou vizinho, trabalho, etc.). Confirme esses dados posteriormente com o paciente. 6) Sexo: 1( ) Feminino 2( ) Masculino

118

7) Cor: 1( ) Branca

2( ) No branca

Esses dados constam da etiqueta de identificao do paciente (sexo e cor). Posteriormente, devero ser checados visualmente, durante a entrevista com o paciente. 8) Estado Civil: 1( ) solteiro 2( ) com companheiro/casado 3( )

vivo 4( ) separado/divorciado/desquitado Essa informao no consta na folha de internao do pronturio. Posteriormente, dever ser obtida com o paciente ou o familiar no momento da entrevista, com checagem dos demais dados obtidos do pronturio. 9) Data de nascimento: |__|__|/|__|__|/|__|__| Copie a data conforme consta da folha de internao e etiqueta de identificao. 10) Data de internao: |__|__|/|__|__|/|__|__| Copie a data de internao conforme aparece na folha de internao e etiqueta de identificao. 11) Diagnstico de internao: ___________________________________ Copie o diagnstico que motivou a internao cirrgica. Esse dever constar no laudo de internao do SUS, conforme mostrado no treinamento (campo de diagnstico, no final da pgina) ou na parte superior da folha de internao dos demais convnios (IP, Golden Cross e Unimed possuem pronturios especficos, sendo de fcil identificao o diagnstico de internao). Na dvida, solicite o laudo de internao escriturria do posto ou o auxlio da investigadora principal. 12) Outras doenas crnicas: Essas informaes devero ser obtidas do paciente, caso no haja histria de internao na pasta. Perguntar se o paciente tem alguma doena crnica, do tipo: diabetes ou acar no sangue, presso alta, ou problemas cardacos, pulmonares ou renais graves, que necessitem o uso de medicamentos. Caso haja referncia de medicaes em uso, anote ao lado de cada item. Mdico Assistente: ___________________________________________

119

Copie o nome do mdico assistente, conforme consta na etiqueta de internao.

Hematcrito entrada: __ __,__% Hemoglobina entrada: __ __,__g/dl Albumina entrada: __,__ mg/dl Linfcitos entrada: __ __ __ __ Esses exames devero ser copiados daqueles exames que esto sendo considerados como pr-operatrios (prximos internao), sejam eles trazidos pelo paciente ou realizados no hospital. Copiar tambm a data de realizao dos exames e considerar albumina 9,9 quando no foi realizada.

PARTE B AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA Aps entrar no quarto, aproxime-se do leito do paciente e identifiquese. A investigadora principal j dever ter passado antes, explicado sobre o trabalho e solicitado a autorizao prvia de participao. Inicie a entrevista conferindo com o paciente os dados coletados no pronturio, pedindo que sejam feitas as correes necessrias. O texto abaixo mostra como deve ser feita essa apresentao e conferncia de dados:

Seu (ou Dona) fulano (usar nome do paciente): Meu nome , sou da equipe do trabalho sobre avaliao nutricional que est sendo realizado neste hospital. Vim conversar com o Sr. (Sra.). Primeiro, gostaria de conferir seus dados. Se alguma coisa estiver errada, por favor, avise-me para corrigir. Seu nome completo (Iniciar a leitura das questes do bloco anterior a partir da questo no 4, j preenchida pelo pronturio at a questo 10. No mencione nada a respeito do diagnstico de internao referido no pronturio. Caso todos os dados estejam corretos, siga para o texto abaixo.)

120

Eu vou fazer algumas perguntas a respeito do seu peso e alimentao nos ltimos tempos. O que o Sr. (ou Sra.) no lembrar, poder ter a ajuda de seu parente para responder. Podemos comear? 13) Seu ou Dona <usar o nome do paciente>, qual era o seu peso quando o Sr. estava bem, antes de adoecer? |__|__|__| quilos e |__| gramas (999-9) no sabe Geralmente, o paciente ou familiar vo dizer uma faixa de peso (entre 80 e 82) ou 80 e poucos. Dificilmente vo ser informados quilos e gramas. Anote a faixa informada ao lado. Use sempre o limite inferior se for dado uma faixa ( no exemplo acima, 80 quilos) e aproximar para 0 ou 5 os poucos (no exemplo acima, perguntar se era entre 80 e 85 ou 85 e 90 quilos) e seguir a regra acima (limite inferior). Usar 999 somente quando no houver mesmo nenhuma idia do peso. Essa a informao mais importante de bloco, (peso habitual) portanto, merece insistncia na obteno da resposta (perguntar a outros familiares, etc.). 14) O Sr. (Sra.) sabe qual a sua altura? |__|__|__| , |__| cm sabe Aqui geralmente a resposta um metro e e pouco . Tente especificar da mesma maneira da questo anterior. De qualquer maneira, a verificao ser feita posteriormente, essa apenas a altura informada, devendo ser usado o cdigo 999 na falta dessa informao. 15) Quantos quilos o Sr. (Sra.) perdeu nos ltimos 6 meses? |__|__| quilos |__| gramas (88-8) no perdeu (99-9) no sabe Anote a informao que o paciente ou a informante souberem. Se souberem informar o peso anterior, h 6 meses (exemplo, no final do ano passado) e o peso da ltima vez em que foi pesado, anote o ltimo peso do lado, como ltimo peso=XX e faa a diferena. Caso no saiba informar, preencha 99-9 nos dois campos (quilos e gramas), ou 88-8, caso o paciente refira que no houve perda de peso. Caso o perodo seja inferior a 6 meses, anote ao lado. 16) Nestas duas ltimas semanas, como ficou seu peso? (ler as alternativas) 1( ) aumentou 2( ) diminuiu 3( ) ficou igual 9( ) no sabe ( 999) no

121

Aqui vale a sensao subjetiva da famlia e do paciente, caso no tenha controle do peso. O importante a estabilidade, a progresso ou a recuperao da variao do peso. Caso no haja informao nenhuma, use o cdigo 9. 17) O Sr. (Sra.) notou ter diminudo a quantidade de comida que anda comendo no ltimo ms? 0( ) no 1( ) sim 9( ) no sabe

Se ocorreu mudana significativa na poro de alimentos ingeridos a cada refeio ou diminuio do nmero de refeies ( no mnimo, nas ltimas duas semanas ), certamente o paciente ou o familiar perceberam, e iro referir como sim. muito importante saber se essa diminuio ocorreu de maneira intencional (para perda de peso, mesmo sob orientao mdica) ou de maneira espontnea, caracterizando anorexia. Escrever ao lado se foi intencional, pois nesse caso, no ser significativo para a avaliao subjetiva. Usar no se no houve alterao na quantidade de alimentos ingeridos ou essa mudana tiver ocorrido h menos de 15 dias, e 9 quando no houver informao a esse respeito. 18) E no tipo de comida, o Sr.(Sra.) notou alguma modificao? 0( ) no 1( ) sim 9( ) no sabe

Aqui a importncia a consistncia das refeies, a mudana que ocorreu em relao rotina do paciente devido doena. Geralmente referem que passaram a ingerir s lquidos, ou s sopinha, etc. No anote a mudana, anote apenas se ela ocorreu ou no, ou se foi ignorada. Se a resposta foi no nas questes 17 e 18, as questes 19 e 20 devem ser preenchidas com o cdigo NSA ( 88 na questo 18 e 8 na questo 19) e siga para a questo 21. 19) H quanto tempo percebeu que mudou a comida? |__|__| semanas 88( ) NSA 99( ) IGN

Deve ser anotado o nmero de semanas, principalmente se tiver sido superior a duas semanas. Se a mudana tiver ocorrido h alguns dias, a resposta deve ser 88 (NSA). Preencha as duas casas ( mnimo 2 semanas = 02 semanas, mximo 52 semanas). Se a informao de mudana tiver sido dada em meses, multiplique por 4 (ex.: 6 meses = 24 semanas), se tiver sido por ano, considere o ano como 52

122

semanas e a partir dai, use o smbolo > antes de 52 semanas. OBS: aqui o interesse de mudana aguda ( no mximo, no ltimo ano). 20) Qual o tipo de comida que o Sr. (Sra.) come ultimamente?(ler as alternativas) 1( ) comida da casa, mas em menor quantidade que normalmente comia 2( nutricionais 3( ) sopas ralas ou caldos 4( ) no consegue comer ou engolir nada 5( ) outro tipo de comida ___________________________ 8( ) NSA 9( ) no sabe dizer As respostas dos itens (1), (2), (3) e (4) podem ser lidas para auxiliar a resposta do paciente. Na resposta (1), no precisa ser feita comida especial para o paciente, houve apenas diminuio na quantidade; na resposta (2), h referncia da passagem da comida no liquidificador ou a suplementao com leite; o item (3), geralmente refere-se a sopas e caldos, bem ralinhos, no sendo possvel deglutir nada mais espesso. O item (4) refere-se ao jejum ou quase jejum e lquidos de forma irregular. O item 5 referido principalmente para aqueles pacientes que fizeram dietoterapia sob orientao (dieta hipogordurosa, dieta para diabetes, etc.). O item (8) deve ser usado quando no houve qualquer mudana alimentar, e o (9), quando no houver informao a esse respeito. 21) O Sr. (Sra.) sentiu algumas dessas coisas por mais de 15 dias? enjo vmitos diarria 0( )no 1( )sim 8( )NSA 9( )no sabe 0( )no 1( )sim 8( )NSA 9( )no sabe 0( )no 1( )sim 8( )NSA 9( )no sabe ) comida passada no liquidificador, ou leite com suplementos

falta de apetite 0( )no 1( )sim 8( )NSA 9( )no sabe Aqui devem ser lidas as alternativas do item ( 1 ) a ( 4 ). O paciente pode responder que tem sentido mais de um sintoma, porm s tero importncia quando

123

sentidos por mais de 15 dias consecutivos, no mnimo duas vezes por semana, no sendo importante se ocorreram em episdios espordicos (neste caso, considerar no). 22) O Sr.(Sra.) consegue fazer com a mesma disposio as coisas que fazia antes de adoecer? ( trabalhar, caminhar, cuidar da casa, etc ) 0( ) no 1( ) sim 9( ) IGN Essa questo deve ser respondida, de preferncia, pelo paciente, e ser mais detalhada adiante. Aqui importa apenas a referncia da diminuio ou no das atividades cotidianas. Se a resposta da questo 22 for sim (no houve mudana nas funes), responda s questes 23 e 24 com o cdigo 88 e 8 e pule para a questo 25. 23) H quantas semanas percebeu a mudana? |__|__| semanas 88( ) NSA 99( ) no sabe

Nessa questo, basta apenas definir h quanto tempo a mudana ocorreu, sendo significativa se tiver sido mais de 2 semanas (02 semanas). Se o tempo for referido em meses, multiplicar por 4, se for referido em 1 ano, contar como 52 semanas. Aqui tambm um ano deve ser o tempo mximo (52 semanas), se for maior o perodo, deve ser preenchido o item > 52 semanas . 24) O que consegue fazer depois que ficou doente? 1( ) as mesmas coisas, s que mais devagar e com mais cansao 2( ) deixou de fazer qualquer coisa, s caminha dentro de casa 3( ) fica a maior parte ( ou todo ) o tempo na cama 8( ) NSA 9( ) no sabe informar As alternativas de 1 a 3 podem ser lidas, para que o paciente identifique-se com a sua situao atual. Notar que existe restrio funcional progressiva da alternativa 1 para a 3. Tentar obter do paciente a informao de alterao de atividade pela doena atual, se tiver havido diminuio da atividade espontnea ou no. A alternativa 8 ser para aquele paciente que no tenha modificado suas atividades, e a 9 quando se desconhece a atividade do paciente. 124

25) Avaliao Nutricional Subjetiva: ( )A

( )B

( )C

Deve ser feita baseada nas questes respondidas acima e na avaliao do exame fsico. No exame fsico, devero ser observadas as perdas de massa muscular e de tecido celular sub-cutneo, bem como a presena de edemas. Considerar tambm o grau de stress relacionado ao diagnstico. Avaliao A representa bom estado nutricional, sem perda de peso, atividade funcional mantida e grau de stress leve relacionado ao seu diagnstico primrio. Avaliao B representa tanto situaes em que existe risco de desnutrio (pelo diagnstico, histria alimentar ou perda de peso) ou presena de sinais de desnutrio leve/moderada. Avaliao C indica evidncia clara de desnutrio, seja pela importante perda ponderal (>10% em 6 meses), anorexia, perda funcional ou sinais no exame fsico de depleo calrica ou protica grave. Em casos de dvida: entre por exemplo, A ou B, marque A; entre B ou C, marque B. O paciente classificado como C deve ter sinais inequvocos de desnutrio grave.

PARTE C PERFIL SCIO-ECONMICO Nesse bloco deve-se considerar os seguintes casos para os eletrodomsticos em geral: bem alugado em carter permanente, bem emprestado de outro domiclio h mais de 6 meses e bem quebrado h menos de 6 meses. No considerar os seguintes casos: bem emprestado para outro domiclio h mais de 6 meses, bem quebrado h mais de 6 meses, bem alugado em carter eventual e bem de propriedade de empregados ou pensionistas. 26) O Sr.(Sra.) tem rdio em casa? 0( )no Se sim: Um ou mais de um? |__| rdios

A pergunta deve ser feita e em caso de resposta afirmativa, tentar quantificar o nmero de rdios. Considere qualquer tipo de rdio no domiclio, mesmo que esteja incorporado a outro aparelho de som ou televisor. Rdios tipo walkman, conjunto 3 em 1 ou microsystems devem ser considerados. No deve ser considerado o rdio do automvel. 27) Tem televiso colorida em casa? 0( )no Se sim: Uma ou mais de uma? |__| televises

125

No considere televiso preto e branco, que conta como 0 (no), mesmo que mencionada. Se houver mais de uma TV, perguntar e descontar do total as que forem preto e branco. No importa o tamanho da televiso, pode ser porttil, desde que seja colorida. Televisores de uso de empregados domsticos (declarao espontnea) s devem ser considerados caso tenha(m) sido adquirido(s) pela famlia empregadora. 28) O Sr. ou sua famlia tem carro? 0( ) no Se sim: Um ou mais de um? |__| carros

S contam veculos de passeio, no contam veculos como txi, vans ou pickups usados para fretes ou qualquer outro veculo usado para atividades profissionais. Veculos de uso misto (laser e profissional) no devem ser considerados. 29) Quais destas utilidades domsticas o Sr.(Sra.) tem em casa? Aspirador de p Mquina de lavar roupa Videocassete 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim

No existe preocupao com quantidade ou tamanho. Considere aspirador de p, mesmo que seja porttil ou mquina de limpar a vapor (Vaporetto). Tambm vale tanquinho como mquina de lavar roupa, desde que mencionado espontaneamente. Videocassete de qualquer tipo, mesmo conjunto com a televiso, deve ser considerado. 30) Tem geladeira? 0 ( ) no 1 ( ) sim

No importa o modelo, o tamanho, etc. Tambm no importa o nmero de portas (ser comentado posteriormente). 31) Tem freezer separado ou geladeira duplex? 0 ( ) no 1 ( ) sim

O que importa a presena de freezer. Valer como resposta sim se for um eletrodomstico separado, ou uma combinao com a geladeira (duplex, com freezer no lugar do congelador). 32) Quantos banheiros tm em casa? 0 ( ) nenhum Se sim: Um ou mais de um? |__| banheiros

126

Todos os banheiros (presena de vaso sanitrio) sero computados, mesmo os de empregada e lavabos. Para a ANEPE, os que esto localizados fora de casa tambm contam, desde que de uso exclusivo da famlia (no coletivo). Para a ABIPEME, somente so computados os localizados dentro do domiclio. Devero ser anotados os totais no local indicados e quantos se localizam fora do domiclio, entre parnteses. 33) O Sr.(Sra.) tem empregada domstica em casa? 0 ( ) nenhuma Se sim: Uma ou mais de uma? |__| empregadas Dependendo da aparncia do entrevistado, fica melhor a pergunta Quem faz o servio domstico em sua casa?. Caso ele responda que no feita pelos familiares (geralmente esposa e/ou filhas, noras), ou seja, se existe uma pessoa paga para realizar tal tarefa, perguntar se funciona como mensalista ou no (pelo menos 5 dias por semana, dormindo ou no no emprego). No esquecer de incluir babs, motoristas, cozinheiras, copeiras e arrumadeiras, considerando sempre os mensalistas. 34) Qual o ltimo ano de estudo do chefe da famlia? 0 ( ) nenhum ou primrio completo 1 ( incompleto 2( incompleto 3 ( ) Colegial (segundo grau) completo ou superior incompleto 4 ( ) Superior completo A definio de chefe de famlia ser feita pelo prprio paciente, geralmente se considerando o esposo, ou na falta deste, o filho mais velho,. Deve ser considerado o ltimo ano completado, no cursado. Acabadas as questes, agende o exame do peso, altura e IB, explicando a importncia de ser mantido o jejum absoluto para o exame. ) Ginasial (primeiro grau) completo ou colegial (segundo grau) ) at a 4a srie (antigo primrio) ou ginasial (primeiro grau)

127

PCTE |__|__|__|

ANEXO 1
QUESTIONRIO

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA PARTE A - DADOS PESSOAIS

As primeiras 12 questes devero ser preenchidas com os dados colhidos da ficha de internao(pronturio) e confirmadas com paciente e/ou familiares. 1) Paciente no |__|__|__| Quarto |__|__|__| - |__|__|
[PCTE]

|__|__|__|
[PROTOC]

2) Protocolo de Internao |__|__|__|__|__|__| 3) Registro SAME |__|__|__|__|__|__| 4) Nome completo:_______________________________________________ 5) Telefone para contato ( |__|__|__|__|) |__|__| -|__|__|__|__| 6) Sexo: 1( 7)Cor: 1( ) Masculino ) Branca 2( 2( ) Feminino

|__|__|__|__|__|__|
[SAME]

|__|__|__|__|__|__|

[SEX]

|__|
[COR]

) No branca 3( ) vivo

|__|
[ESTCIV]

8) Estado civil: 1( ) solteiro 2( ) com companheiro/casaso 4( ) separado/ divorciado/ desquitado 9) Data de nascimento: |__|__|/|__|__|/|__|__| 10) Data de internao: |__|__|/|__|__|/|__|__|

|__|
[DNASC]

|__|__|/|__|__|/|__|__|
[DINT]

|__|__|/|__|__|/|__|__|
[CIDINT]

11) Diagnstico de internao: _____________________________________________ 12) Outras doenas crnicas: Diabetes: 0 ( ) no 1 ( ) sim Hipertenso arterial: 0 ( ) no Insuficincia cardaca: 0 ( ) no 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim

|__|__|__|__|__|
[DIAB] |__| [HIPERT] |__| [ICC] |__| [IRC] |__| [DBPOC] |__| [MEDCIR]

Insuficincia renal crnica: 0 ( ) no Enfizema ou DBPOC: 0 ( ) no

1 ( ) sim

Mdico assistente: ___________________________________________________ Hematcrito entrada: __ __ , __% Hemoglobina entrada: __ __ , __ g/dl Albumina entrada: __ , __ mg/dl Linfcitos entrada: __ __ __ __

|__|__|__|__|
[HTINIC]

|__|__| , |__|
[HBINIC]

|__|__| , |__|
[ALBINIC]

|__|,|__|
[LINFINIC]

|__|__|__|__|

128

PCTE |__|__|__|

PARTE B - AVALIAO NUTRICIONAL SUBJETIVA

13) Seu ou Dona (usar nome do paciente), qual era o seu peso quando o Sr. estava bem, antes de adoecer? |__|__|__| kilos e |__| gramas ( 999-9) no sabe 14) O Sr.(Sra.) sabe qual a sua altura? |__|__|__| , |__| cm ( 999 ) no sabe 15) Quantos kilos o Sr. (Sra.) perdeu nos ltimos 6 meses? |__|__| kilos |__|gramas (88-8) no perdeu ( 99-9) no sabe 16) Nestas duas ltimas semanas, como ficou seu peso? (ler as alternativas) 1( ) aumentou 2( ) diminuiu 3( ) ficou igual 9( ) no sabe 17) O Sr.(Sra.) notou ter diminudo a quantidade de comida que anda comendo no ltimo ms? 0( )no 1( )sim 9( ) no sabe 18) E no tipo de comida, o Sr.(Sra.) notou alguma modificao? 0( ) no [pule se dupla negativa] 1( ) sim 9( ) no sabe 19) H quantas semanas percebeu que mudou a comida (tipo ou quantidade)? |__|__| semanas 88( ) no mudou 99( ) no sabe 20) Qual o tipo de comida que o Sr.(Sra.) come ultimamente? (ler as alternativas) 1( ) comida da casa (alimentos slidos), mas em menor quantidade que normalmente comia 2( ) comida passada no liquidificador, ou leite com suplementos nutricionais 3( ) somente sopas ralas, caldos e lquidos 4( ) consegue comer ou engolir muito pouco, quase nada 5( ) outro tipo de comida ____________________________ 8( ) NSA 9( ) no sabe dizer 21) O Sr. (Sra.) sentiu algumas destas coisas nas ltimas duas semanas ou mais? (ler as alternativas) enjo 0( ) no 1( ) sim 8( ) NSA 9( ) no sabe vmitos 0( ) no 1( ) sim 8( ) NSA 9( ) no sabe diarria 0( ) no 1( ) sim 8( ) NSA 9( ) no sabe falta de apetite 0( ) no 1( ) sim 8( ) NSA 9( ) no sabe 22) O Sr. (Sra.) consegue fazer com a mesma disposio as coisas que fazia antes de adoecer? ( trabalhar, caminhar, cuidar da casa, etc ) 0( ) no 1( ) sim [pule para a questo 25] 2( ) mais ou menos 9( )no sabe 23) H quantas semanas percebeu a mudana? |__|__| semanas 88( ) NSA 99( ) no sabe 24) O que consegue fazer depois do incio da doena? (ler as alternativas) 1( ) as coisas de costume, s mais devagar ou um pouco menos 2( ) deixou de fazer a maioria das coisas, movimenta-se apenas dentro de casa 3( ) permanece a maior parte ( ou todo) o tempo na cama 8( ) NSA 9( ) no sabe informar 25) Avaliao Nutricional Subjetiva: ( ) A ( )B ( )C
[PHABI]

|__|__|__| , |__| kg
[ALTI]

|__|__|__| , |__| cm
[PPERD]

|__|__| kg |__| g
[PP15D]

|__|

[ALTING]

|__|
[ALTDIET]

|__|
[TEMPALT] |__|__| [TIPDIET]

|__|

[ENJ]

|__|
[VM]

|__|
[DIAR]

|__|
[ANOR]

|__|
[MUDATIV]

|__|

[TATIV]

|__|__|
[TIPATIV]

|__|

[ANS]

|__|

129

PCTE |__|__|__|

PARTE C PERFIL SOCIO-ECONMICO

32) O Sr.(Sra.) tem rdio em casa? 0 ( ) no Se sim: Um ou mais de um? |__| rdios (1= 1, 2= 2, 3= 3, >=4= 4) 33) Tem televiso colorida em casa? 0 ( ) no Se sim: Uma ou mais de uma? |__| televises (1= 2, 2= 3, 3= 4, >=4= 5)) 34) O Sr. ou sua famlia tem carro? 0 ( ) no Se sim: Um ou mais de um? |__| carros (1= 2, 2= 4, 3= 5, >=4= 5) 35) Quais destas utilidades domsticas o Sr.(Sra.) tem em casa? Aspirador de p 0 ( ) no 1 ( ) sim Mquina de lavar roupa 0 ( ) no 1 ( ) sim Videocassete 0 ( ) no 2 ( ) sim 36) Tem geladeira ? 0 ( ) no 2( ) sim ) no 1 ( ) sim
[RAD]

|__|
[TVCOL]

|__|
[AUTO]

|__|

[ASPIPO] |__| [MAQLAV] |__| [VIDEO] |__| [GEL]

|__|
[FREZ]

37) Tem freezer separado ou geladeira duplex? 0 (

|__|
[BANH]

38) Quantos banheiros tem em casa? 0 ( ) nenhum Se sim: Um ou mais de um? |__| banheiros (1= 2, 2= 3, >=3= 4) 39) O Sr.(Sra.) tem empregada domstica em casa? 0 ( ) nenhuma Se sim: Uma ou mais de uma? |__| empregadas (1= 2, >=2= 4) 40) Qual o ltimo ano de estudo do chefe da famlia ? 0 ( ) nenhum ou primrio incompleto 1 ( ) at a 4a srie (antigo primrio) ou ginasial (primeiro grau) incompleto 2 ( ) Ginasial (primeiro grau) completo ou colegial (segundo grau) incompleto 3 ( ) Colegial (segundo grau) completo ou superior incompleto 5 ( ) superior completo

|__|
[DOMEST]

|__|
[ESCOLA]

|__|

Televiso colorida Rdio Banheiro Automvel Empregada mensalista Aspirador de p Mquina de lavar Videocassete Geladeira Freezer

NO TEM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TEM 1 2 1 2 2 2 1 1 2 2 1

TEM 2 3 2 3 4 4 1 1 2 2 1

TEM 3 4 3 4 5 4 1 1 2 2 1

TEM 4 OU MAIS 5 4 4 5 4 1 1 2 2 1

130

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

ANEXO 2 MANUAL DE INSTRUES

INSTRUES GERAIS O manual de instrues serve para esclarecer suas dvidas, portanto deve estar sempre com voc. Recorra ao manual de instrues sempre que surgir alguma dvida. Erros no preenchimento do questionrio indicaro que voc no consultou o manual. Preencha o questionrio sempre a lpis e use borracha para as correes. Os nmeros devem ser escritos de maneira legvel e no devem deixar dvidas. Os nmeros devem ser escritos assim:

A letra tambm deve ser legvel, pois, caso contrrio, as informaes no podero ser lidas. Quando estiver em dvida sobre a resposta, tente esclarecer com o paciente ou o informante. Se persistir a dvida, anote a resposta por extenso e esclarea com a investigadora principal. Lembre-se de que o paciente est doente, nervoso por estar internado para ser submetido a uma cirurgia, e o seu acompanhante tambm est preocupado com seu familiar. Trate-os com delicadeza e pacincia, esclarecendo todas as dvidas quantas vezes forem necessrias. O paciente j concordou inicialmente em participar do trabalho. Porm, se ele recusar-se a responder alguma pergunta, tente lembr-lo da

131

importncia de sua colaborao em cada item e do sigilo de suas informaes. Se mesmo assim persistir a recusa, solicite a presena da investigadora principal. No demonstre insegurana diante do paciente ou de seu informante. Procure ler as questes com calma e segurana.

INSTRUES ESPECFICAS A seguir, ser discutida, passo a passo, cada questo do questionrio do Anexo 2 e alguns comentrios sobre as dvidas que podero surgir em cada uma delas. Tenha sempre este manual a mo e caso sua dvida no seja esclarecida aqui, dirija-se investigadora principal (982-1328 ou 23-3328). As perguntas do questionrio esto em negrito, exatamente como so apresentadas no questionrio. Abaixo de cada pergunta esto as informaes para seu preenchimento correto. Para preenchimento desse questionrio, ser necessria a consulta ao pronturio do paciente, a consulta direta ao paciente e a consulta ao Anexo 4, onde constam informaes sobre o peso atual e a altura, obtidas em jejum no momento da avaliao para a Impedncia bioeltrica.

ENTRADA DOS PACIENTES: Diariamente, verifique o mapa semanal dos pacientes que est afixado no mural da sala de Nutrio. Todo paciente que estiver na lista deve ser avaliado, to logo tenha condies de ser entrevistado (de preferncia, no perodo pr-operatrio). Na reunio semanal, devero ser entregues todos os anexos dos pacientes da semana. Procure manter essa entrega em dia para no atrasar o trabalho das equipes.

132

Nome do paciente: ____________________________________________ Data de internao: ____/ ____/ ____ Data do questionrio: ____/____/__ Paciente no: ___ ___ ___Aplicado por:_____________________________

Preencha o nome (completo) e a data de internao conforme a etiqueta de identificao do pronturio do paciente. A data do questionrio tambm deve ser preenchida. No preencha o nmero do paciente, esse nmero ser designado posteriormente. Coloque o seu nome no item seguinte.

PARTE A - DIAGNSTICO Se o paciente possui pelo menos UM dos diagnsticos seguintes, marque no parntesis e siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui. ( ) Anorexia nervosa/bulimia nervosa ( ) Sndrome de m absoro ( doena celaca, colite ulcerativa, doena de Crohn, sndrome de intestino curto) ( ) Traumatismo mltiplo (TCE, trauma penetrante, fraturas mltiplas) ( ) lcera de decbito ( ) Cirurgia de grande porte no trato digestivo no ano anterior

(esofagectomia, gastrectomia, colectomia, enterectomia extensa, esofagectomia, gastroduodenopancreatectomia) ( ) Caquexia (escavao no temporal, fraqueza muscular, cncer, caquexia cardaca) ( ) Coma ( ) Diabetes ( ) Fase terminal de hepatopatia ( ) Fase terminal de nefropatia

133

( ) Incises no cicatrizadas Na parte A a informao sobre o diagnstico deve ser obtida inicialmente, atravs do pronturio mdico. Para tal, cheque o laudo de internao, que deve conter informaes sobre a causa de internao do paciente. Verifique tambm, junto a Enfermagem do setor, a presena de lceras de decbito ou de incises no cicatrizadas. Em caso de dvida, entre em contato com a investigadora principal que se necessrio, obter essas informaes diretamente com o cirurgio responsvel. Evite questionar o paciente ou os familiares sobre sua causa de internao, pois nem sempre a informao ser real. Se o paciente no possui nenhum dos diagnsticos listados, deixe todas as alternativas em branco e passe para a Parte B. Se o paciente possui qualquer um dos diagnsticos listados, j pode ser considerado como de risco nutricional (Parte E). Pelo questionrio original, neste caso, o questionrio j estaria encerrado, sem necessidade de preenchimento das demais partes (B, C e D). Para esta pesquisa, no entanto, continue a responder as demais questes.

PARTE B - HISTRIA DE INGESTO NUTRICIONAL Se o paciente possui pelo menos UM dos sintomas seguintes, marque no parntesis e siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui. ( ) Diarria ( > 500 ml/ 3 evacuaes lquidas por mais de 2 dias) ( ) Vmitos ( > 5 dias) ( ) Ingesto reduzida ( < metade da ingesto normal por > 5 dias) A parte B deve ser preenchida mediante informaes obtidas diretamente do paciente ou do pronturio mdico. Note que, em caso de diarria, vmitos e ingesto reduzida, os critrios so os seguintes: Diarria: presena de mais de 3 evacuaes lquidas, ocorrendo de maneira contnua por pelo menos 2 dias consecutivos. Episdios espordicos e aumento na freqncia de evacuaes de fezes de consistncia no lquida, no ficam caracterizados como diarria. Vmitos: apenas sero considerados episdios de vmitos que tenham ocorrido

134

por, no mnimo, 5 dias consecutivos. Episdios espordicos de vmitos no tm importncia para essa avaliao, no devendo ser considerados. Ingesto reduzida: questione diretamente do paciente ou verifique a histria do pronturio sobre referncia de reduo significativa na ingesto. Deve ter sido notado que o paciente est ingerindo menos da metade do que costumava. Nesta questo, importante a contra-checagem da resposta com familiares. Como na questo anterior, somente assinale uma ou mais de uma alternativa em caso afirmativo; podendo neste caso assinalar na Parte E como paciente de risco. Em caso negativo, no marque nada e siga para a parte C.

PARTE C - PADRO DE PESO CORPORAL IDEAL Compare o peso atual do paciente e sua altura (IMC= peso (kg)/altura2(m)). Se o IMC estiver abaixo de 18,5 , siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui. Peso: _____________kg Altura: ______________cm IMC: ______

A idia inicial seria a de verificao direta de peso e altura pela enfermeira. Porm, para evitar manipulaes excessivas com o paciente e para padronizar a pesagem (em jejum), utilize para esta questo os valores de peso e altura que j foram obtidos para a avaliao da Impedncia bioeltrica (Anexo 4). Calcule o IMC e verifique se o valor menor que 18,5. Nesse caso, o paciente j pode ser considerado em risco nutricional (Parte E).

PARTE D HISTRIA DO PESO Teve alguma perda de peso nos ltimos 6 meses no planejada? ( ) no ( ) sim __ kg

Se sim, esta perda ocorreu nas ltimas ______ semanas ou ______ meses. Peso atual: ________ kg Peso usual: ________ kg Altura: _______ cm

Percentagem de perda de peso: Peso usual Peso atual X 100 = ___ % Perda de peso. Peso usual

135

Compare a % de perda de peso com os valores da tabela e marque o valor apropriado:

Tempo 1 semana 2 -3 semanas 1 ms 3 meses > 5 meses

%Significativa 12 23 35 78 10

% Grave >2 >3 >5 >8 > 10

Se o paciente teve UMA perda significativa ou grave, siga para a parte E e considere o paciente como de risco nutricional. As informaes para o preenchimento da parte D sero obtidas diretamente com o paciente, utilizando como peso atual o mesmo acima, obtido do Anexo 4. Considere como perda no planejada aquela obtida sem dieta especial, seja para emagrecer, seja por modificao diettica intencional (dieta para diabticos ou hipertensos, visando a perda de peso por retirada de carboidrato ou alimentos gordurosos, por exemplo). Caso tenha havido perda, anote inicialmente quantos quilos e, a seguir, em que perodo ocorreu essa perda (semanas ou meses). A partir das informaes de peso atual e altura, calcule o percentual de perda de peso e compare o resultado com a tabela a seguir. Para perdas que ocorreram em 2 ou 4 meses, que no constarem da tabela, interprete-as pelos valores intermedirios: para 2 meses, sero significativas perdas de 5 a 7 % e graves, perdas >7%; para 4 meses, sero significativas perdas entre 8 e 9% e graves, maiores que 9%. Perdas significativas ou graves determinam o risco nutricional do paciente.

PARTE E AVALIAO DA ENFERMAGEM Usando os critrios acima, qual o grau de risco nutricional do paciente? ( 0 ) ______ Baixo risco nutricional ( 1 ) ______ Em risco nutricional [RISCNUT] |__|

136

Se em qualquer item da parte A, B, C ou D o paciente foi considerado como de risco nutricional, assinale a alternativa 1. Caso contrrio, se nenhum dos critrios foi preenchido nas questes acima, considere o paciente como de baixo risco nutricional.

137

PACTE |__|__|__|

ANEXO 2
QUESTIONRIO AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA Nome do paciente: _______________________________________________________ Data de internao: __ __/ __ __/ __ __ Paciente no: ___ ___ ___ Data do questionrio: __ __/__ __/__ __

Aplicado por: ____________________________________

PARTE A - DIAGNSTICO Se o paciente possui pelo menos UM dos diagnsticos seguintes, marque no parntesis e siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui. ( ) Anorexia nervosa/bulimia nervosa ( ) Sndrome de m absoro ( doena celaca, colite ulcerativa, doena de Crohn, sndrome de intestino curto) ( ) Traumatismo mltiplo (TCE, trauma penetrante, fraturas mltiplas) ( ) lcera de decbito ( ) Cirurgia de grande porte no trato digestivo no ano anterior (esofagectomia, gastrectomia, colectomia, enterectomia extensa, esofagectomia, gastroduodenopancreatectomia) ( ) Caquexia (escavao no temporal, fraqueza muscular, cancer, caquexia cardaca) ( ) Coma ( ) Diabetes ( ) Fase terminal de hepatopatia ( ) Fase terminal de nefropatia ( ) Incises no cicatrizadas

PARTE B - HISTRIA DE INGESTO NUTRICIONAL Se o paciente possui pelo menos UM dos sintomas seguintes, marque no parntesis e siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui. ( ) Diarria ( > 500 ml/ 3 evacuaes lquidas por mais de 2 dias) ( ) Vmitos ( > 5 dias) ( ) Ingesto reduzida ( < metade da ingesto normal por > 5 dias)

138

PACTE |__|__|__|

PARTE C - PADRO DE PESO CORPORAL IDEAL Compare o peso atual do paciente e sua altura (IMC= peso (kg)/altura2(cm)). Se o IMC estiver abaixo de 18,5 , siga para a parte E considerando o paciente como de risco nutricional e pare aqui. Peso: _____________kg Altura: ______________cm IMC: ______

PARTE D HISTRIA DO PESO Teve alguma perda de peso nos ltimos 6 meses no planejada? ( _________ kg ) no ( ) sim

Se sim, esta perda ocorreu nas ltimas ______ semanas ou ______ meses. Peso atual: ________ kg Peso usual: ________ kg Altura: _______ cm

Percentagem de perda de peso: Peso usual Peso atual X 100 = _____ % Perda de peso. Peso usual Compare a % de perda de peso com os valores da tabela e marque o valor apropriado:
Tempo 1 semana 2 - 3 semanas 1 ms 3 meses > 5 meses % Significativa 12 23 35 78 10 % Severa >2 >3 >5 >8 > 10

Se o paciente teve UMA perda significativa ou severa, siga para a parte E e considere o paciente como de risco nutricional.

PARTE E AVALIAO DA ENFERMAGEM Usando os critrios acima, qual o grau de risco nutricional do paciente? ______ Baixo risco nutricional ______ Em risco nutricional

139

ANEXO 3 AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA MANUAL DE INSTRUES

INSTRUES GERAIS O manual de instrues serve para esclarecer suas dvidas, portanto deve estar sempre com voc. Recorra ao manual de instrues sempre que surgir alguma dvida. Erros no preenchimento do questionrio indicaro que voc no consultou o manual. Preencha o questionrio sempre a lpis e use borracha para as correes. Os nmeros devem ser escritos de maneira legvel e no devem deixar dvidas. Os nmeros devem ser escritos assim:

A letra tambm deve ser legvel, pois, caso contrrio, as informaes no podero ser lidas. Quando estiver em dvida sobre a resposta, tente esclarecer com o paciente ou o informante. Se persistir a dvida, anote a resposta por extenso e esclarea com a investigadora principal. Lembre-se de que o paciente est doente, nervoso por estar internado para ser submetido a uma cirurgia, e o seu acompanhante tambm est preocupado com seu familiar. Trate-os com delicadeza e pacincia, esclarecendo todas as dvidas quantas vezes forem necessrias. O paciente j concordou inicialmente em participar do trabalho. Porm, se ele recusar-se a realizar o exame, tente lembr-lo da importncia de sua colaborao. Se mesmo assim persistir a recusa, solicite a presena da investigadora principal. 140

No demonstre insegurana diante do paciente ou de seu informante. Procure realizar o procedimento com calma e segurana.

INSTRUES ESPECFICAS A seguir, ser discutida, passo a passo, a realizao das medidas antropomtricas que sero realizadas. Tenha sempre este manual mo. Caso sua dvida no seja esclarecida aqui, dirija-se investigadora principal (982-1328 ou 233328).

ENTRADA DOS PACIENTES: Diariamente, verifique o mapa semanal dos pacientes que est afixado no mural da sala de Nutrio. Toda tarde, de domingo a quinta feira, a investigadora principal entrar em contato para comunicar se houver algum caso de internao noite com cirurgia logo pela manh. Nessa situao, a antropometria dever ser feita antes da cirurgia, de preferncia noite, pois o paciente ir para o bloco cirrgico antes das 6 h e dever nesse horrio realizar impedncia bioeltrica. Caso a cirurgia no seja imediata, o paciente deve ser avaliado nas primeiras 72 horas de internao. Todo paciente que estiver na lista deve ser avaliado. A avaliao antropomtrica deve ser repetida a cada 7 dias, caso o paciente ainda esteja no perodo pr-operatrio. Para isso, deve ser controlado, pelo mapa semanal, se o paciente j foi operado ou no. Na reunio semanal devero ser entregues todas os anexos dos pacientes da semana. Procure manter esta entrega em dia, para no atrasar o trabalho das equipes. A seguir ser discutido detalhadamente o preenchimento do questionrio 3. Para a realizao das pregas cutneas, baseie-se no texto e nas figuras da folha em anexo.

REALIZAO DAS PREGAS: As pregas devero ser realizadas diretamente sobre a pele, devendo ser solicitado ao paciente a retirada de roupas que atrapalhem o exame. Caso seja uma

141

enfermaria (vrios leitos e acompanhantes), veja a necessidade de providenciar um biombo para garantir a privacidade do paciente. As pregas devero ser realizadas no membro no dominante (na maioria das vezes, o lado esquerdo). Caso no seja possvel, anote que o procedimento est sendo realizado do lado direito e o porqu (soro, paciente canhoto, etc.). A prega cutnea dever ser pinada com a sua mo esquerda, entre os dedos polegar e indicador. Aps o pinamento da prega, certifique-se de que seus dedos possam deslizar a prega sobre o tecido subjacente (apenas o tecido celular subcutneo est pinado). O paqumetro dever ser aplicado com a mo direita, sem apertar, 1 cm abaixo do pinamento da prega, soltando-o lentamente a seguir. A leitura deve ser realizada dentro de 3 segundos (aps estabilizao da queda rpida observada no mostrador do paqumetro). Toda medida dever ser realizada trs vezes e ter seu valor mdio anotado (com a maior preciso possvel). Se houver variao importante entre as trs medidas, verifique se est realizando o exame de forma adequada e anote as medidas encontradas alm do valor mdio. Procure achar uma posio confortvel para o paciente e para voc, de forma que a leitura seja realizada sem dificuldades. Em pacientes obesos pode ser difcil isolar uma prega cutnea adequadamente. Nesse caso, anote no questionrio a dificuldade que ocorreu (condies do exame).

142

ANEXO 3 AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA FASE I

Nome do paciente: ______________________________________________ Data de internao: __ __/ __ __/ __ __ Data do questionrio: __ __/__ __/__ Quarto:___ ___ ___ - ___ ___Aplicado por: __________________________

Avaliao inicial (at 72 horas ps-internao) Punho |__|__| , |__| cm A circunferncia do punho dever ser medida no brao no dominante. Caso haja soro no local, ou impossibilidade de realizar a medida nesse brao, anote a causa e o brao em que foi medido. A fita mtrica no deve apertar o local, apenas envolver todo o punho, verificando o ponto em que alinhe com o zero. Aproxime os valores em 0,5 cm, se necessrio.

Circunferncia do brao |__|__| , |__| cm Com o paciente sentado e com o brao flexionado em 900 ou, se no for possvel, deitado em decbito lateral sobre o lado dominante, procure identificar os dois processos sseos de referncia para esta medida: o acrmio (escpula - ombro) e o olcrano (ulna - cotovelo). Mea e marque com caneta o ponto mdio. Nesse ponto dever ser colocada a fita mtrica e ser realizada a medida. No deve haver compresso do brao: a fita deve envolv-lo todo, sem apert-lo. Faa trs medidas e anote a mdia.

143

PCT |__|__| , |__| mm Com o brao estendido e relaxado, faa uma prega da pele na face posterior do brao (ver figura em anexo), 1 cm acima do ponto onde foi realizada a circunferncia do brao. Aplique o paqumetro no ponto mdio marcado. PCB |__|__| , |__| mm Com o brao estendido e relaxado, procure o ponto mdio do bceps (mais ou menos na altura do mamilo, na mesma linha onde foi realizada a circunferncia do brao). Faa uma prega 1 cm acima desse ponto, seguindo o pregueamento natural da pele (orientao vertical).

PSE |__|__| , |__| mm Na regio dorsal, numa inclinao de 450 em relao coluna vertebral e logo abaixo do ngulo inferior da escpula (identificar atravs da palpao), faa uma prega cutnea seguindo o pregueamento natural da pele.

PSI |__|__| , |__| mm Logo acima da crista ilaca, na altura da linha axilar mdia, faa uma prega cutnea seguindo a orientao do pregueamento natural da pele (oblqua, em torno de 450 em relao ao plano horizontal).

Condies do exame: (

) satisfatria

) insatisfatria

Em casos de obesidade ou de pacientes musculosos, em que tenha ficado duvidosa a medida adequada da prega cutnea, anote como condies insatisfatrias. Caso contrrio, marque satisfatrias.

144

PACTE |__|__|__|

ANEXO 3
QUESTIONRIO

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA Nome do paciente: __________________________________________________________ Data de internao: __ __/ __ __/ __ __ Quarto: ___ ___ ___ - ___ ___ Data do questionrio: __ __/__ __/__ __ Aplicado por: _____________________________________

ANTROPOMETRIA

Avaliao inicial (at 72 horas ps internao) Punho |__|__| , |__| cm Circunferncia do brao |__|__| , |__| cm PCT |__|__| , |__| mm PCB |__|__| , |__| mm PSE |__|__| , |__| mm PSI |__|__| , |__| mm Condies do exame: ( ) satisfatria ( ) insatisfatria [PUNHO] |__|__|,|__| [CB] |__|__|,|__| [PCT] |__|__|,|__| [PCB] |__|__|,|__| [PSE] |__|__|,|__| [PSI] |__|__|,|__|

145

FOLHA __ __

ANEXO 4 MANUAL DE INSTRUES

IMPEDNCIA BIOELTRICA Preencha inicialmente cabealho com nome, nmero do quarto e data de internao (no preencher o no do paciente). Avaliao no |__| Preencha o nmero da avaliao do paciente; se a primeira (na internao), no 1; caso esteja internado h mais de uma semana, sendo uma avaliao subseqente, avaliao no 2 e assim, semanalmente. Se o paciente estiver deitado, realize primeiro a impedncia bioeltrica, aproveitando as condies de repouso para o exame. Caso esteja sentado ou caminhando, realize primeiro peso e altura, e por ltimo a impedncia bioeltrica, sendo necessrios neste caso, alguns minutos de repouso em decbito dorsal.

Peso habitual: |__|__|__| kg |__| g Esse peso deve ser o mesmo informado na questo 13 do questionrio anterior. Caso tenha havido perda de peso, anote ao lado o ltimo peso conhecido pelo paciente e o intervalo entre eles.

Peso atual: |__|__|__| kg |__| g Para obter esse peso, o paciente deve estar em jejum absoluto ( no mnimo, 4 horas aps a ltima refeio) e vestindo roupas leves (pijama leve ou avental do hospital). Confirme se o paciente seguiu o jejum indicado. Caso o paciente esteja usando roupas pesadas (cala jeans ou bluses de l), deve ser solicitada a troca de roupa. A balana deve ser colocada ao lado da cama e o observador deve posicionarse ao lado esquerdo do paciente. Coloque inicialmente o p esquerdo do paciente na balana, imediatamente ao lado esquerdo do mostrador. Deixe o paciente apoiar-se e a seguir, coloque o p direito na mesma posio direita do mostrador (ver desenho 146

dos ps na balana). Espere o peso estabilizar-se e anote. Pea para o paciente sair da balana aps essa se desligar automaticamente e repetir a mesma operao. Havendo coincidncia do peso na segunda pesagem, anote o valor como vlido. Caso haja diferena entre os dois pesos, repita a operao pela terceira vez, para haver coincidncia dos valores. Se em trs medidas ocorrerem trs valores diferentes, anote-os e verifique se est havendo alguma dificuldade do paciente em se firmar na balana, ou alguma outra causa da variao.

Altura :|__|__|__| , |__| cm A altura deve ser medida com o paciente descalo ou com meias finas. Caso seja possvel, deslocar o paciente at a parede mais prxima para que haja apoio dorsal. Colocar o antropmetro na posio vertical, imediatamente atrs da coluna vertebral, apoiando a extremidade mvel na cabea, sem forar. O paciente deve estar com a cabea reta, olhando para frente, com os braos relaxados ao lado do corpo. Caso haja deformidades na coluna que impeam a retido do paciente, anote ao lado. Uma s medida, com aproximao de 0,5 cm, deve ser anotada.

Resistncia: |__|__|__| Reactncia: |__|__| Pea para o paciente deitar-se sobre as cobertas, ou seja, no deve haver lenol ou cobertor sobre o corpo do paciente. A cama dever estar sem nenhuma inclinao, nem travesseiros. O paciente deve deitar-se sem encostar a cabea ou os ps nas extremidades das grades da cama, com o corpo relaxado, os braos estendidos ao lado do corpo, sem tocar no tronco e as pernas em ligeira abduo (em torno de 300). No deve haver ponto de contato entre os braos e o tronco, nem entre as pernas. Em pacientes muito obesos, quando no se consegue afastar totalmente as coxas (que fiquem sem se tocar), coloque uma toalha entre as pernas, ir funcionar como isolante. Realizar as manobras lentamente, de forma que possibilite que o paciente repouse nesta posio alguns minutos antes de ligar o aparelho. Retirar a meia do p direito. Verificar as condies da pele; se estiver gordurosa, limpar com lcool para

147

melhor fixao do adesivo. Os quatro adesivos devero ser colocados da seguinte forma: no membro superior: superfcie dorsal da mo, na altura do terceiro metacarpo distal e entre as proeminncias sseas distais da ulna e rdio; no membro inferior: superfcie dorsal do p, na altura do terceiro metatarso distal e entre as proeminncias sseas distais, entre o malolo medial e distal do tornozelo (ver figura em folha anexa). Se houver impossibilidade no local de realizao do exame no lado direito, realize o exame esquerda e anote o motivo. Aps a colocao dos eletrodos (vermelhos, proximais da mo e p; pretos, distais da mo e p) ligue o aparelho para verificar a resistncia. Anote o valor mostrado aps a estabilizao do aparelho. Mea trs vezes e anote o valor. Se forem diferentes, o valor mdio. Desligue e passe para a verificao da reactncia. Repita mais duas medidas e anote o valor (mdia em caso de valores diferentes). Se houver muita oscilao entre os valores, verifique se o paciente no est se mobilizando ou se no est tendo nenhum ponto de contato entre os membros. A cabea no dever ser levantada durante a leitura dos valores. Os adesivos, desde que estejam em boas condies, podero ser usados at quatro vezes antes de descartados. Para isso, faa uma marca | cada vez que utilizar um jogo de quatro adesivos. Caso o adesivo fique gelatinoso ou com resduos de pele, despreze-o independente do nmero de vezes utilizado. CALIBRAO DOS INSTRUMENTOS Aos domingos, realize a calibrao dos instrumentos da seguinte forma: Balana: dever ser calibrada mediante pesagem da pesquisadora sem e com material de peso conhecido. Checagem das pilhas dever ser feita atravs da luminosidade do visor, sempre levando pilhas de reserva. Aparelho de impedncia bioeltrica: dever ser realizado o teste com resistor de 500 Ohms que acompanha o aparelho, o qual dever acusar resistncia de 500. Tambm devero ser checadas as pilhas atravs da luminosidade do visor.

148

PACTE |__|__|__|

ANEXO 4
QUESTIONRIO

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

Nome do paciente: ____________________________________ Quarto: __ __ __ -__ __ Data de internao: __ __/ __ __/ __ __ Paciente no: ___ ___ ___

BIOIMPEDNCIA ELTRICA Avaliao n |__|__| Peso habitual |__|__|__| kg |__| g Peso atual |__|__|__| kg |__|g Altura |__|__|__| , |__| cm Resistncia |__|__|__| Reactncia |__|__| Data |__|__|/|__|__| Avaliao no |__|__| Peso habitual |__|__|__| kg |__| g Peso atual |__|__|__| kg |__|g Altura |__|__|__| , |__| cm Resistncia |__|__|__| Reactncia |__|__| Data |__|__|/|__|__|
o

[NAVAL] |__|__| [PHABIN] |__|__|__| , |__| [PATUIN] |__|__|__| , |__| [ALTIN] |__|__|__| , |__|
[RESIST]

|__|__|__|

[REACT] |__|__| [DATAVAL] |__|__|/|__|__| [NAVAL] |__|__| [PHABIN] |__|__|__| , |__| [PATUIN] |__|__|__| , |__| [ALTIN] |__|__|__| , |__|
[RESIST]

|__|__|__|

[REACT] |__|__| [DATAVAL] |__|__|/|__|__|

149 __ __

FOLHA

ANEXO 5
AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

MANUAL DE INSTRUES

INSTRUES GERAIS O manual de instrues serve para esclarecer suas dvidas, portanto deve estar sempre com voc. Recorra ao manual de instrues sempre que surgir alguma dvida. Erros no preenchimento do questionrio indicaro que voc no consultou o manual. Todas as perguntas devem ser respondidas diariamente, ou seja, devem ser verificadas no pronturio e nos registros da nutrio e perguntadas ao paciente. No se atrase na coleta dos dados, pois em caso de dvidas, ser mais fcil solucion-las se os dados forem recentes. Preencha o questionrio sempre a lpis e use borracha para as correes. Os nmeros devem ser escritos de maneira legvel e no devem deixar dvidas. Os nmeros devem ser escritos assim:

A letra tambm deve ser legvel, pois, caso contrrio, as informaes no podero ser lidas. Trate as pessoas do posto de enfermagem com gentileza para que elas possam ajud-la quando necessrio. Procure manter em ordem as pastas, respeitando as folhas de internao, prescries e exames. Depois de examin-las, guarde-as na mesma ordem. Use avental branco e seu crach. Leve com voc sua pasta, onde devero estar os questionrios a serem aplicados no dia, o manual de instrues, o lpis e a borracha.

150

Respeite os horrios do hospital. Evite o horrio de congestionamento no posto (horrio de prescries ou troca de planto da enfermagem), ou horrios de visita, pois nesse horrio ser difcil ter a ateno do paciente e do acompanhante para prestar-lhe as informaes de que precisa. Lembre -se de que a tendncia do paciente e dos acompanhantes acharem que "doente no precisa comer muito", portanto especifique bem as quantidades que foram aceitas pelo paciente. Tente obter esses dados com delicadeza e pacincia, sem deduzi-los. Em situaes de dvida quanto aceitao da dieta, discuta com a nutricionista para que possa ser feita uma verificao mais rigorosa. Quando surgir dvida em alguma informao, procure esclarec-la inicialmente com as nutricionistas, se for o caso. Se no houver possibilidade, traga-a para a orientadora, para juntos resolverem as questes. No marque nenhuma resposta se no houver certeza. Procure criar uma rotina de horrio em suas visitas e, se possvel, descubra qual o familiar que presencia as refeies do seu paciente. Assim, ser mais fcil conversar com a mesma pessoa diariamente. Se for necessrio, pea que ela passe as informaes para os demais acompanhantes. Procure entregar os questionrios completos semanalmente, na reunio. A reunio semanal, portanto, no a espere para esclarecer suas dvidas de preenchimento. Elas devem ser esclarecidas o mais breve possvel, para que no se percam informaes importantes. Entre em contato direto com as nutricionistas ngela, Cludia e Ins ou com a orientadora, pelos telefones 982-1328, ou 23-3328/ 73-5103.

INSTRUES ESPECFICAS ENTRADA DOS PACIENTES: Diariamente, verifique o mapa semanal dos pacientes que est afixado no mural da sala de Nutrio. Todo paciente que estiver na lista deve ser acompanhado, at que receba alta do trabalho ou alta hospitalar. Cada paciente, no dia em que ingressar no trabalho, dever ter sua ficha do anexo 5 iniciada, e a partir da, ser acompanhado diariamente. Ao abrir a ficha do paciente, coloque sua rubrica na lista,

151

para haver certeza de que todo paciente do mapa est sendo acompanhado. A lista deve ser revisada diariamente, para certificar-se das modificaes dos pacientes (pacientes novos, pacientes que foram para cirurgia e pacientes que saram do trabalho). No momento da alta hospitalar a ficha dever ser entregue completa para uma das nutricionistas, para que possam preencher o anexo 10. Anote no mapa semanal a data de alta do paciente (ou bito). Abaixo ser discutida, passo a passo, cada questo do questionrio 5 e alguns comentrios sobre as dvidas que podero surgir em cada uma delas. Tenha sempre este manual mo e caso sua dvida no seja esclarecida aqui, dirija-se s nutricionistas ou orientadora. As perguntas do questionrio esto em negrito, exatamente como so apresentadas no questionrio. Abaixo de cada pergunta esto as informaes para seu preenchimento correto. As informaes necessrias para o preenchimento deste questionrio sero coletadas a partir da prescrio mdica e com o paciente e seus acompanhantes. No entanto, sempre deve ser verificado na planilha da copa do setor e/ou com as nutricionistas, se realmente o paciente est recebendo o que est prescrito, ou se est sendo mandado algum tipo de dieta ou suplemento que no conste na prescrio. Isso deve ser feito diariamente.

152

ANEXO 5 CONTROLE DE DIETOTERAPIA Preencha o cabealho com os dados corretos para posterior identificao do paciente. No numere o paciente no canto esquerdo superior da pgina, isso ser feito posteriormente. Os dados de peso habitual, altura, e peso pr-operatrio devero ser coletados do anexo 4 (na farmcia, dentro da pasta geral dos pacientes). O clculo das necessidades calricas basais (NCB) ser feito a partir da frmula de HarrisBenedict: Homens: 66,5 + (13,7 X peso atual) + ( 5 X altura em cm ) - ( 6,8 X idade em anos ) Mulheres: 655 + (9,6 X peso atual) + ( 1,8 X altura em cm) - ( 4,7 X idade em anos) A partir da, calcula-se o que seria a ingesto calrica mnima satisfatria ( 60% NCB). Toda essa parte inicial pode ser discutida com a orientadora ou as nutricionistas em caso de dvidas no preenchimento.

DIA DE INTERNAO CONTROLE DE DIETOTERAPIA

__/__ _Pr _Ps

__/__ _Pr _ Ps

Cada coluna corresponde a um dia de internao no trabalho. Dever ser anotada a data na linha superior, sendo que a primeira coluna corresponde ao primeiro no trabalho e assim sucessivamente. Na linha "CONTROLE DE DIETOTERAPIA" deve ser marcado se perodo pr ou ps-operatrio.

Dieta via oral Ver tabela 1 _ _ _ _ _ _ _

A primeira linha diz respeito a qual dieta o paciente vem recebendo por via oral. Na tabela 1 do anexo 5 A, existe um cdigo acima de cada tipo de dieta

153

padronizada no hospital. O cdigo "0" corresponde a jejum at cdigo "6", dieta normal. So esses nmeros que devem ser anotados no espao correspondente ao dia de anlise. Para verificar a dieta, veja primeiro na prescrio mdica e depois cheque com a nutricionista ou na planilha da nutrio (na copa do setor), pois s vezes existem diferenas entre a prescrio e o que o paciente recebe.

Aceitao (1) Ver tabela 2 _ _ _ _ _ _ _

Para avaliar a aceitao, no sendo possvel realizar a anlise da ingesto, vamos tentar analisar esta atravs da informao da aceitao da dieta de forma subjetiva. Deve-se perguntar ao acompanhante como foi a aceitao da dieta oferecida, tentando estabelecer uma classificao: nenhuma aceitao, menos da metade, mais da metade e aceitao completa. Para cada classificao existe um cdigo correspondente (de "0" a "4") e esse cdigo que deve ser preenchido na coluna correspondente.

Suplemento proteico-calrico 0 = no 1 = sim _ _ _ _ _ _ _

Inicialmente deve ser verificado se existe prescrio mdica de suplemento. A seguir, como explicado inicialmente, deve ser verificado se o Servio de Nutrio est enviando algum suplemento extra. Tal informao deve ser coletada na planilha da copa ou direto com a nutricionista do setor. Preste ateno nas dietas em que os lanches j fazem parte do clculo calrico (ver tabela 1). Nesse caso, os suplementos no so considerados como oferta extra.

Tipo

0=nenhum 1=suco albuminoso 2=batida =outros_______________

O cdigo a ser preenchido vai caracterizar o tipo de suplemento, variando de "0" (nenhum suplemento) at "3" (outro tipo de suplemento). Neste caso, escreva no espao ao lado qual o suplemento (dieta industrializada, ou outros). Apenas colocar

154

cdigo "0" aps verificar com a nutricionista se no est sendo mandado nenhum suplemento que no tenha sido prescrito. Tambm os alimentos trazidos por familiares (frutas, bolachas, etc) devem ser colocados como outros.

Oferta Calrica do suplemento (2)

0 = nenhum Ver tabela 3

Para ser calculada a oferta calrica do suplemento, existem na tabela 3 os valores dos suplementos mais usados no hospital. Verifique no s a freqncia que est prescrita, (geralmente 2 a 3 vezes por dia), mas tambm a aceitao, dado que ser fornecido pelo paciente/acompanhante. Por exemplo, se est prescrito suco albuminoso 2 vezes ao dia (valor calrico da oferta diria de 248 kcal), mas o paciente s aceitou meio copo, o valor calrico que deve ser colocado na coluna 62 (cada copo 124 kcal). Sempre que houver dvida, recorra nutricionista ou a orientadora.

Nutrio enteral
0=no 1=SNG 2=SNE 3=jejunostomia

A nutrio enteral consta sempre da prescrio. Pode aparecer apenas como "dieta por sonda conforme nutrio" ou estar totalmente prescrita com volume e fase definidos (dieta modular do hospital) ou dieta industrializada. Na primeira coluna, anotar apenas a via utilizada, conforme consta na prescrio. Se no houver especificao, pergunte nutricionista ou orientadora.

Oferta calrica NE (3) 0 = nenhuma Ver tabela 4 _ _ _ _ _ _ _

A tabela 4 especifica a oferta calrica da nutrio enteral. Essa tabela procura cobrir todas as prescries mais comumente utilizadas, tanto os volumes padronizados, como as dietas industrializadas padronizadas neste hospital. Sempre verifique com a nutricionista se realmente o paciente recebeu todas as dietas prescritas. Pode ter havido alguma intercorrncia, como por exemplo, pausa para 155

exames ou retirada acidental da sonda e, com isso, nem sempre a dieta planejada foi oferecida. O que realmente conta aquilo que o paciente realmente recebeu. Faa as adaptaes necessrias conforme a situao. Na dvida, procure o auxlio da orientadora para volumes diferentes, antes do preenchimento definitivo.

Oferta calrica NP (4) 0 = nenhuma Ver tabela 5 _ _ _ _ _ _ _

A nutrio parenteral est sempre prescrita e especificada por volume (geralmente, em "ml/hora"). Aqui, tambm vale o raciocnio "nem sempre o prescrito o recebido". Mas, para efeito do trabalho, ser anotado o volume prescrito, ou seja, o mximo que o paciente receber por via parenteral. Devem ser utilizados os valores que constam na ltima coluna ("CALORIAS") conforme a infuso de "ml/h" prescrito.

Oferta calrica total (1+2+3+4)

0=insatisfatria(<60%NCB) 1=satisfatria

Esse o item que provavelmente ser mais trabalhoso. Deve ser feito inicialmente um clculo aproximado da oferta calrica da dieta por via oral. Para isso, deve ser visto na tabela 1 o valor calrico total da dieta oferecida (ltima linha da coluna:TOTAL), e deve ser verificada a proporo dessa oferta calrica que foi realmente aceita pelo paciente (linha ACEITAO), que pode variar de 0 a 100%. Neste trabalho, no est sendo possvel realizar uma anlise precisa de ingesto, ento sero padronizadas as seguintes propores: Nenhuma aceitao (cdigo 0): 0 calorias. < 50% da dieta (cdigo 1): 50% das calorias da dieta oferecida (total das calorias da dieta X 0,5). >= 50% da dieta (cdigo 2): 75% das calorias da dieta oferecida (total das calorias da dieta X 0,75). completa (cdigo 3): 100% das calorias da dieta oferecida.

156

Esse valor corresponde a frao "1" do valor calrico da dieta via oral. Para obter a oferta calrica total, some com a oferta calrica do suplemento (2), oferta calrica NE (3) e oferta calrica NP (4). A soma corresponde a oferta calrica mxima que o paciente deve ter recebido. Esse valor deve ser comparado com o clculo inicialmente realizado do que seriam 60% das NCB (cabealho). Caso o valor da oferta seja menor do que o valor calculado, a oferta calrica deve ser considerada insatisfatria e assinalado "0" nesta coluna. Se houve uma aceitao da oferta calrica maior do que o calculado, a oferta deve ser considerada satisfatria, "1" .

157

TABELA 1 OFERTA CALRICA DAS DIETAS E CDIGO DAS DIETAS 5 6 3 4 1 2 PAST. BRAN S/RESD. NOR REFEIO JEJ LQ. LQ MAL DA COMP. Desjejum --60 183 163 445 184 445 Colao ----158 158 ------Almoo --58 148 436 541 353 830 Lanche --60 198 123 --184 --Jantar --57 119 437 530 353 576 TOTAL --235 806 1317 1516 1074 1851 TABELA 2 CDIGO DE ACEITAO CDIGO ACEITAO 0 nenhuma 1 < 50% 2 >=50% 3 completa TABELA 3 OFERTA CALRICA DOS SUPLEMENTOS SUPLEMENTO MEDIDA OFERTA / MEDIDA OFERTA DIRIA Suco albuminoso Copo 190 ml 124 kcal 248 kcal ( 2 X/ d) Batida sem resduo Poro 325 ml 382 kcal 1146 kcal ( 3 X/ d) Batida normal Poro 313 ml 482 kcal 1446 kcal ( 3 X/ d) Hiper Diet TCM Copo 175 ml 200 kcal 600 kcal ( 3X/ d) Ensure HN Plus Lata 237 ml 355 kcal 711 kcal ( 2 X/ d) TABELA 4 OFERTA CALRICA NUTRIO ENTERAL DIETA MODULAR DIETA INDUSTRIALIZADA 150 ml fase 1 6X/d Hiper Diet, Osmolite 150 ml 6X/d 150 ml fase 2 6X/d Conforme diluio 150 ml fase 3 6X/d Ensure HN Plus 150 ml 6X/d 200 ml fase 3 6X/d Ensure HN Plus 200 ml 6X/d 250 ml fase 3 6X/d Ensure HN Plus 250 ml 6X/d 300 ml fase 3 6X/d Ensure HN Plus 300 ml 6X/d 350 ml fase 3 6X/d Ensure HN Plus 350 ml 6X/d 30 ml/h fase 1 (180 ml 4X/d) Osmolite HN 40 ml/h fase 1 (240 ml 4X/d) Osmolite HN 50 ml/h fase 1 (300 ml 4X/d) Osmolite HN 60 ml/h fase 1 (360 ml 4X/d) Osmolite HN 70 ml/h fase 1 (420 ml 4X/d) Osmolite HN 80 ml/h fase 1 (480 ml 4X/d) Osmolite HN 90 ml/h fase 1 (540 ml 4X/d) Osmolite HN 100 ml/h fase 1 (600 ml 4X/d) Osmolite HN 110 ml/h fase 1 (660 ml 4X/d) Osmolite HN 120 ml/h fase 1 (720 ml 4X/d) Osmolite HN

CD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

OFERTA CALRICA 900 cal 1125 cal 1350 cal 1800 cal 2250 cal 2700 cal 3150 cal 720 cal 960 cal 1200 cal 1440 cal 1680 cal 1920 cal 2160 cal 2400 cal 2640 cal 2880 cal

INFUSO
( ml/hora )

TABELA 5 OFERTA CALRICA NUTRIO PARENTERAL VOLUME TOTAL GLICOSE GLICOSE PROTENA CALORIAS
( ml ) (g) ( kcal ) (g) (kcal totais)

42 50 60 70 84 90 100 110 120

1008 1200 1440 1680 2016 2160 2400 2640 2880

252 300 360 420 504 540 600 660 720 158

857 1020 1224 1428 1714 1836 2040 2244 2448

50.4 60 72 84 100.8 108 120 132 144

1058 1260 1512 1764 2117 2268 2520 2772 3024

PACTE |__|__|__|

ANEXO 5 AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

CONTROLE DE DIETOTERAPIA
Paciente no __ __ __ Registro SAME __ __ __ __ __ __ Protocolo de internao__ __ __ __ __ __ Data da cirurgia __ __/__ __/__ __ Nome completo:______________________________________________Idade _____anos Altura _______cm Peso habitual _______kg Peso pr-operatrio:_______kg NCB: ________kcal
__ __/__ __

60%NCB: _______ kcal QUESTIONRIO

__ __/__ __ __ __/__ __ __ __/__ __ __ __/__ __ __ __/__ __ __ __/__ __

DIA DE INTERNAO
CONTROLE DA DIETOTERAPIA

__ Pr __ Ps

__ Pr __ Ps

__ Pr __ Ps

__ Pr __ Ps

__ Pr __ Ps

__ Pr __ Ps

__ Pr __ Ps

Dieta via oral

Ver tabela 1

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

159

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

FOLHA __ __

Aceitao (1)
Ver tabela 2

Suplemento proteico-calrico
0 = no 1 = sim

Tipo

0 = nenhum 1=suco albuminoso 2=Batida 3=outros_______________

Oferta Calrica do suplemento (2)

0 = nenhum Ver tabela 3

Nutrio enteral
0=no 1=SNG 2=SNE 3=jejunostomia

Oferta calrica NE (3)

0=nenhuma Ver tabela 4

Oferta calrica NP (4)

0=nenhuma Ver tabela 5

Oferta calrica total (1+2+3+4)

0 = insatisfatria (< 60% NCB) 1= satisfatria

PACTE |__|__|__|

ANEXO 6
AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA FICHA DE EXAMES LABORATORIAIS Nome:___________________________________________________ Quarto: __ __ __ - __ __ Protocolo: __ __ __ __ __ __ SAME: __ __ __ __ __
DATA EXAME

HEMCIAS HEMOGLOBINA HEMATCRITO LEUCCITOS BASTONETES SEGMENTADOS EOSINFILOS BASFILOS MONCITOS LINFCITOS PLAQUETAS pH PCO2 PO2 SDIO POTSSIO CLCIO FSFORO MAGNSIO GLICEMIA AMILASE URIA CREATININA TP PROTENAS TOTAIS ALBUMINA GLOBULINAS CK-TOTAL CK-MB TGO TGP BILIR.TOTAIS BILIR.DIRETA BILIR.INDIRETA FOSF.ALCALINA GAMA GT

CULTURAS E DATA:

160

ANEXO 7
"AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA"

MANUAL DE INSTRUES
INSTRUES GERAIS O manual de instrues serve para esclarecer suas dvidas, portanto deve estar sempre com voc. Recorra ao manual de instrues sempre que surgir alguma dvida. Erros no preenchimento do questionrio indicaro que voc no consultou o manual. Todas as perguntas devem ser respondidas diariamente, ou seja, devem ser verificadas no pronturio e nos registros da enfermagem. No atrase na coleta dos dados, pois em caso de dvidas, ser mais difcil solucion-las. Preencha o questionrio sempre a lpis e use borracha para as correes. Os nmeros devem ser escritos de maneira legvel e no devem deixar dvidas. Os nmeros devem ser escritos assim:

1 2 3 4 5

6 7 8 9 0

A letra tambm deve ser legvel, pois, caso contrrio, as informaes no podero ser lidas. Trate as pessoas do posto de enfermagem com gentileza para que elas possam ajud-lo quando necessrio. Procure manter em ordem as pastas, respeitando as folhas de internao, prescries e exames. Depois de examin-las, guarde-as no local adequado. Use avental branco e leve com voc sua pasta, onde devero estar os

questionrios a serem aplicados no dia, o manual de instrues, o lpis e a borracha.

161

Respeite os horrios do hospital. Evite o horrio de congestionamento no posto (horrio de prescries ou troca de planto da enfermagem), a no ser que seja necessrio para coletar algumas informaes diretamente com o mdico do paciente. Nesses horrios ser difcil ter ateno de alguma enfermeira para lhe ajudar. Suas informaes sero coletadas a partir de observaes do mdico, da enfermagem ou dos resultados de exames. Para isso, voc dever verificar diariamente o pronturio do paciente, revisando as anotaes da prescrio, os exames solicitados e a folha de sinais. Tambm dever ser checado o livro de anotaes da enfermagem, procura de intercorrncias que no foram anotadas na prescrio. Tente obter esses dados com delicadeza e pacincia, sem deduzi-los. Para cada um, existem critrios para serem preenchidos. Em situaes de discordncia, discuta com a investigadora principal. Aps utilizar o pronturio, verifique se todas as folhas foram corretamente recolocadas em seus lugares (folha de exames, prescries, etc). No desarrume os pronturios nem fique com nenhuma parte deles; os dados devem ser copiados nas suas folhas. Quando surgir dvida em alguma informao, procure esclarec-la inicialmente com o pessoal da enfermagem, se for o caso. Caso haja oportunidade, informe-se com a equipe mdica envolvida (cirurgio ou residentes). Se no houver possibilidade, traga a dvida para a investigadora principal, para juntos resolverem as dvidas. No marque sim ou no se no houver certeza. Procure criar uma rotina de horrio nas suas visitas e se possvel, descubra qual a atendente que est cuidando do seu paciente. Assim ser mais fcil detectar complicaes na evoluo atravs das informaes que ela poder lhe passar. O cirurgio j concordou inicialmente em participar do trabalho. Porm, se ele recusar-se a responder alguma pergunta, ou atrasar a entrega do anexo 7, comunique a investigadora principal para resolver pessoalmente o problema. Procure entregar os questionrios completos semanalmente, na reunio. A reunio semanal, portanto, no a espere para esclarecer suas dvidas de preenchimento. Elas devem ser esclarecidas o mais breve possvel, para que no se percam informaes importantes. Entre em contato direto com a investigadora principal, pelos telefones 982-1328, ou 23-3328/ 73-5103.

162

INSTRUES ESPECFICAS O acadmico receber o paciente a partir de seu aparecimento no mapa cirrgico. Neste momento, o anexo 7 (folha do intra-operatrio) j deve ter sido colocada na pasta do paciente pela investigadora principal. Caso no a encontre, certifique-se com a investigadora principal se foi mesmo colocada. Caso a encontre em branco, procure comunicar o cirurgio sobre seu preenchimento atravs da escriturria do setor, enfermeira ou investigadora principal. Abaixo ser discutida, passo a passo, cada questo dos questionrios 8 e 9 e alguns comentrios sobre as dvidas que podero surgir em cada uma delas. Tenha sempre este manual mo e caso sua dvida no seja esclarecida aqui, dirija-se investigadora principal. O questionrio nmero 7, do cirurgio, tambm tem seu manual. Caso haja alguma dvida, o cirurgio pode ter acesso a ele. As perguntas do questionrio esto em negrito, exatamente como so apresentadas no questionrio. Abaixo de cada pergunta esto as informaes para seu preenchimento correto. Juntamente com este manual existe a cpia dos trabalhos originais nos quais foram baseados. Seria muito importante a leitura desses textos para auxiliar o seu trabalho. A seguir, sero esclarecidas algumas dvidas que podero surgir no preenchimento do questionrio auto-aplicativo para os cirurgies (fase intraoperatria). Da mesma forma, para qualquer esclarecimento mais detalhado, dirija-se a investigadora principal.

163

ANEXO 7 FOLHA DO CIRURGIO

DATA: __ __ /__ __ / __ __

Cirurgia no _

Data da cirurgia realizada, assim como nmero de cirurgia do paciente (no caso de reintervenes durante a mesma internao).

Nome completo: ___________________________________________ Esse item j deve ter sido previamente preenchido.

Procedimento planejado: ___________________________________ Esse item j deve ter sido previamente preenchido.

Procedimento realizado:_____________________________________ Aqui, a resposta pode ser a mesma da questo acima, ou outro procedimento realizado de acordo com os achados trans-operatrios.

Procedimentos associados:a)________________________________ b)________________________________________________________ c)________________________________________________________ d)________________________________________________________ Todos os demais procedimentos realizados e no descritos na questo 4 devero ser listados (resseces, rafias, colocao de drenos ou sondas, etc).

164

Tipo de cirurgia: 3( ) Contaminada

1(

) Limpa 2(

) Limpa com contaminao

4( ) Infectada

Devem ser seguidos os critrios bsicos para a classificao de cada tipo, tais como: limpa: quando no h abertura de vscera; limpa com contaminao: abertura no planejada de vscera, com extravasamento do seu contedo na cavidade; contaminada, quando houve o extravasamento de material contaminado para a cavidade (alas sem preparo, com contedo fecal); infectada, quando h a presena de coleo de material purulento, com drenagem.

6) Classificao da cirurgia: a) Exploratria b) Bipsia c) Derivao d) Com resseco 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim

e) Com anastomose 0 ( ) no

f) outra____________________________________________ Essa classificao refere-se ao procedimento principal e associados, citados nas questes 3 e 4. Deve ser o procedimento mais agressivo. Por exemplo, se foi realizado uma cirurgia de resseco (gastrectomia), mesmo que tenha havido explorao heptica com bipsia conjuntamente, o procedimento maior foi a resseco, que poder ter sido associada ou no a anastomoses (neste caso, sim). Na dvida, oriente para utilizar o item f que ser posteriormente classificado.

Tipo de anastomose: ( 0 ) no realizada

( 1 ) manual

( 2 ) mecnica

Caso tenha sido realizada alguma anastomose, optar pela resposta 1 ou 2. Se no, responder ( 0 ). 165

Complicaes intra-operatrias: Hipotenso/choque 0( ) no 1( ) sim

So referidos na folha de controle da anestesia. Hemorragia 0( ) no 1( ) sim

Ocorrncia de sangramento anormal para aquele determinado procedimento, detectado pelos critrios do cirurgio. Perfuraes com rafia 0( ) no 1( ) sim

Ocorrncia de perfuraes em alas com rafias associada ou no. Outras____________________________________ Caso tenha ocorrido alguma outra complicao no listada, use este espao para cit-la.

Participao de residentes: 0( procedimento

) no

1(

) auxlio

2(

A resposta no implica realizao de cirurgia por equipe sem residentes, o item (2) significa que os procedimentos bsicos, principalmente resseces e anastomoses, foram realizados pelo residente.

Tipo de Anestesia: 1 ( ) geral

2 ( ) peridural 3 ( ) raqui

Anote o procedimento anestsico realizado.

Durao da cirurgia: |__|__|__| minutos Durao do procedimento cirrgico segundo critrios do cirurgio.

Transfuso sangunea: |__|__|__|__| ml Referncia transfuso sangunea realizada (ou solicitada) na sala, durante o procedimento cirrgico. (A transfuso poder terminar aps o paciente sair da sala).

166

PACTE |__|__|__|

ANEXO 7
QUESTIONRIO

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

Prezado colega _____________________________: Solicito fornecer dados sobre trans-operatrio do(a) paciente abaixo. Antecipadamente, obrigada. DATA: __ __ / __ __ / __ __ Cirurgia no: __

[NCIR] |__|

1) Nome completo:_____________________________________ [PCTE] |__|__|__| 2) Procedimento planejado:______________________________ 3) Procedimento realizado:______________________________ 4) Associados:a)______________________________________ b)__________________________________________________ c)__________________________________________________ d)__________________________________________________ [PROCPL] |__|__|__| [PROCRE] |__|__|__| [PROCAS1] |__|__|__| [PROCAS2] |__|__|__| [PROCAS3] |__|__|__| [PROCAS4] |__|__|__|

5) Tipo de cirurgia: 1( ) Limpa 2 ( ) Limpa com contaminao [TIPCIR] |__| 3 ( ) Contaminada 4( ) Infectada 6) Classificao da cirurgia : [EXPLOR] |__| a) Exploratria: 0 ( ) no 1 ( ) sim [BIOP] |__| b) Bipsia: 0 ( ) no 1 ( ) sim [DERIV] |__| c) Derivao: 0 ( ) no 1 ( ) sim [RESSEC] |__| d) Com resseco: 0 ( ) no 1 ( ) sim e) Com anastomose: 0 ( ) no 1 ( ) sim QUESTIONRIO PROJETO RISCO NUTRICIONAL/ INFECO [ANAST] |__| PS-OPERATRIA [TECNIC] |__| f) Outra _________________________________________ FASE III 7) Tipo de anastomose: 0( 2( ) mecanica ) no realizada 1( ) manual [TIPANAS] |__| [COMPCIR1] |__| [COMPCIR2] |__| [COMPCIR3] |__| [COMPCIR4] |__| [RESID] |__| [ANEST] |__| [TCIR] |__|__|__| [TRANSF] |__|__|__|__|

8) Complicaes intra-operatrias: Hipotenso/choque 0 ( ) no 1 ( ) sim Hemorragia 0 ( ) no 1 ( ) sim Perfuraes com rafia 0 ( ) no 1( ) sim Outras _____________________________________ 9) Participao de residentes: 2 ( ) procedimento 10) Tipo de anestesia: 1 ( ) geral 0 ( ) no 1 ( ) auxlio

2 ( ) peridural 3 ( ) raqui

11) Durao da cirurgia: |__|__|__| minutos 12) Transfuso sangunea : |__|__|__|__| ml

167

ANEXO 8
ENTRADA DO PACIENTE NO PERODO PS-OPERATRIO

MANUAL DE INSTRUES
Estado pr-operatrio e procedimentos de preparo

Preencha o cabealho com os dados corretos para posterior identificao do paciente. No numere o paciente no canto esquerdo superior da pgina, isso ser feito posteriormente. Coloque seu nome, para conferncia, se for necessrio. Toda essa parte inicial diz respeito ao perodo pr-operatrio. Dever ser feita uma pesquisa das prescries e evolues desde o dia da internao at o pranestsico. A pgina 1 do anexo 8 Estado pr-operatrio e procedimento de preparo, uma folha nica por paciente e dever ser preenchida pelo acadmico com as informaes disponveis no pronturio. Em casos de dvidas ou na falta de algum dado, procure a investigadora principal para maiores esclarecimentos.

Estado pr-operatrio e procedimento de preparo: Antibiticos EV 24h pr-cirurgia Antibiticos VO 24h pr-cirurgia 0 ( ) no 0 ( ) no 1 ( ) sim 1 ( ) sim

Devero estar prescritos no dia anterior cirurgia, para serem considerados profilticos ao procedimento.

Preparo intestinal mecnico 72h pr 0 ( ) no

1( ) sim

Essas respostas devero ser retiradas do pronturio, das prescries de at 72 horas pr-cirurgia. Todos os tipos de enema devero ser considerados.

168

Diabetes

0 ( ) no 1 ( ) sim

Presena de prescrio de insulina fixa ou conforme controle de HGT, hipoglicemiante oral.

Uso de corticides at 14 dias pr

0( ) no

1 ( ) sim

Essa informao caso no conste do pronturio, dever ser coletada diretamente do paciente, de maneira direta ou atravs da enfermeira e/ou investigadora principal.

Infeco local a distncia

0( ) no 1( ) sim

Devero ser revisadas as prescries do pr-operatrio e verificada a folha de uso de antibitico para esclarecimento do local da infeco.

Toalete pulmonar 7 dias pr cirurgia

0( ) no

1( ) sim

Pesquisar a prescrio de fisioterapia ou nebulizaes no perodo properatrio, assim com broncoscopia para aspiraes.

Descompresso biliar pr-cirurgia

0( ) no

1( ) sim

Verificar a referncia drenagem biliar na prescrio ou descrio da realizao desse procedimento (cirrgico ou endoscpico).

169

COMPLICAES PS-OPERATRIAS

Esta seo do questionrio de extrema importncia. No pode haver preenchimento duvidoso das questes. Preencha a lpis cada item e, em caso de dvida, no deixe de tentar esclarecer inicialmente com a enfermagem, e se no for possvel, comunique investigadora principal para discusso conjunta da questo. Preencha o cabealho com os dados a partir do nome do paciente. No colocar no do paciente. O cdigo a sua inicial, para sua identificao. A data da cirurgia deve ser a que consta do mapa e o procedimento, o que foi realmente realizado (e no o planejado). As linhas seguintes so para possveis reintervenes da semana. Para preenchimento da parte subseqente, deve haver visita diria ao paciente, seguindo a seguinte rotina de pesquisa: Verifique prescrio (medicamentos) e dados anotados na faixa lateral (exames pedidos, alteraes do paciente). Em caso de prescrio de antibiticos, verifique qual foi a justificativa enviada para a Farmcia. Verifique se foram solicitados exames laboratoriais para o paciente e quais foram (esses podem indicar suspeitas de complicaes a serem confirmadas). Os exames ficam anotados no relatrio da enfermagem e no caderno de controle da escriturria. Verifique todo RX solicitado (geralmente, se no h referncia do pedido do exame, no relatrio da enfermagem existe referncia da ida do paciente ao RX). Procure ver o laudo e discutir com a investigadora principal em caso de dvida. Verifique as anotaes feitas no livro da enfermagem em relao ao paciente em cada planto. Neste livro tambm sero encontradas as referncias ao uso de sondas uretrais, drenos abdominais, presena de cateter venoso central (intracath) e sinais clnicos da evoluo da ferida operatria (descrio do curativo). Em situaes de dvidas de infeco, a Comisso de Infeco Hospitalar pode auxiliar no diagnstico, pois controla todas as culturas positivas e o uso de antibiticos de largo espectro.

170

DATA COMPLICAES MAIORES 0=no 1=sim

_/__ __oPO ___

__/__ __oPO ___

__/__ __oPO ___

Cada coluna corresponde a um dia de ps-operatrio. Dever ser anotada a data na linha superior, sendo que a primeira coluna corresponde ao 1o PO, e assim sucessivamente. A linha "COMPLICAES MAIORES" deve ser um resumo aps o preenchimento das demais linhas abaixo. Caso no tenha havido nenhuma complicao maior naquele dia, seu valor ser "0", caso tenha ocorrido qualquer complicao maior, seu valor ser "1". Para toda complicao, "0" corresponde a ausncia dela, a no ocorrncia. Em caso de ocorrncia, podero variar os critrios diagnsticos, sendo explicados a seguir. Uma vez que tenha apresentado uma complicao (valor diferente de "0" na marcao diria), s em algumas situaes haver critrios de "cura" para reverso ao "0". Para facilitar a anlise final, marque a ocorrncia at o ltimo dia do paciente. Assim, ao se verificar a ltima semana, haver idia de tudo o que o paciente apresentou. O mais importante a presena da complicao. Uma vez detectada, no importa o nmero de dias em que o paciente a apresenta.

Sepsis hemocultura

1= hipotenso

2=hemocultura

3=hipotenso e

O quadro de sepsis geralmente se manifesta por hipotenso e febre persistente, comprovada por hemocultura, sendo revertida aps uso de antibiticos e, em alguns casos, de drogas vasoativas EV. Raramente no acompanhado de febre. Um episdio de hipotenso isolado no diagnostica sepsis. Como no se trata de uma situao facilmente reversvel, o quadro pode ser de incio duvidoso, com piora progressiva, at no haver dvidas sobre sua presena. Critrio de cura: trmino dos antibiticos do tratamento.

171

Deiscncia de parede 1=s/ ressutura

2=c/ressutura

A deiscncia de parede sempre notada, constando nas anotaes da enfermagem e na necessidade de ressutura ou no. Pode ser acompanhada de eviscerao (neste caso sendo mais comum a ressutura) e geralmente aparece na descrio do curativo da enfermagem como parcial, total, etc. Critrio de cura: ressutura cirrgica ou cicatrizao por segunda inteno.

Pneumonia

1=Cult. secreo

2= RX

3= RX e cultura

O diagnstico de pneumonia vai ser baseado apenas na presena de exames confirmatrios. Por isso muito importante a evoluo diria, verifique os resultados dos exames pedidos e a instituio de antibiticos novos, assim como a justificativa para o seu uso. Critrio de cura: melhora radiolgica e trmino da antibioticoterapia.

Insuficincia Renal 1=Creat.>5

2=Uria>80

3=Creat. e uria

A insuficincia renal diagnosticada atravs do aumento da uria e da creatinina srica. Pode ser ou no precedida de oligria, tratada com dilise ou no. Critrios de cura: diminuio dos nveis sricos da uria e creatinina.

Insuficincia Respiratria horas)

1=Sim (ventilao assistida por mais de 4

Apenas a insuficincia respiratria com necessidade de entubao com ventilao assistida por mais de 4 horas ser valorizada. Descrio de dispnia pela enfermagem ou uso de cateter de O2 no servem para seu diagnstico. Critrio de cura: retorno ventilao espontnea.

Fstula 4=fezes

1=RX

2= Azul de metileno

3=RX/azul metileno

A presena de fstula tambm no deixa dvidas: inicialmente pode haver descrio de secreo ftida no dreno abdominal ou na ferida operatria, sendo mais freqentemente utilizado o teste de azul de metileno por VO, com exteriorizao pelo

172

dreno ou ferida. Em casos de fstulas de clon, pode haver a sada de fezes por esses orifcios. Normalmente h suspenso da via oral e entrada de suporte nutricional adequado, podendo ser nutrio parenteral ou enteral, dependendo da situao. Uma vez detectada, deve haver registro dirio do controle do dbito. Critrios de cura: teste de azul de metileno negativo, realimentao por VO.

Infarto do miocrdio

1=ECG

2=enzimas

3=ECG e enzimas

O infarto do miocrdio ser diagnosticado por elevao das enzimas (CKMB, CPK, TGO e TGP), alm de alteraes tpicas do ECG (alterao de segmento ST, aparecimento de corrente de leso, etc). A simples presena de queixa de dor precordial pelo relatrio da enfermagem no critrio diagnstico. Critrio de cura: estabilizao do quadro.

Reoperao

1=Causa primria

2=Outra causa

A reoperao sempre diagnosticada e devem ser anotados a data e tipo de cirurgia nas linhas abaixo do cabealho. Como causa primria, anota-se qualquer procedimento relacionado primeira cirurgia (drenagem de abcessos, hemorragias, ressuturas de parede, etc). Outras causas so todas no relacionadas com o procedimento primrio, por exemplo, o aparecimento de hemorragia digestiva, crise aguda de colecistite em ps-operatrio de cirurgia de estmago, trombose mesentrica, etc. Sem critrio de cura.

bito: 1=Sim Aqui, nada precisa ser comentado, apenas, se possvel, tentar anotar a causa do bito abaixo desta linha.

PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS

0=no

1=sim

UTI

Anote caso o paciente necessite transferncia para UTI. Uso de cateter venoso central Uso de sonda uretral 173

Dreno abdominal/secreo A presena de cateter venoso central (intracath), sonda uretral e dreno abdominal/secreo geralmente constam na descrio do paciente no relatrio da enfermagem ou nos cuidados na prescrio mdica. Se houver dvida, pergunte enfermeira, ou entre no quarto e verifique pessoalmente.

Transfuso de sangue/plasma A transfuso de sangue ou plasma sempre consta na prescrio mdica e tem seu rtulo afixado no verso da prescrio.

COMPLICAES MENORES Esta primeira linha corresponde a um resumo do dia, se houve ou no algum tipo de complicao menor. Tambm so usados os mesmos critrios "0" para nenhuma complicao menor, "1" para qualquer complicao menor ou outras complicaes. Bacteremia hemocultura O diagnstico de bacteremia feito mediante sintomas, sinais e dados laboratoriais. Normalmente existe descrio de febre >38,5o C, acompanhada de tremores. A comprovao feita pela hemocultura, com melhora aps incio da antibioticoterapia de acordo com o resultado. Em caso de no tratamento, pode haver evoluo subseqente para sepsis. 1=febre 2=hemocultura 3=febre e

Infeco de parede drenagem

1=cult/sem drenagem

2=cult e

Para confirmao de infeco de parede, importantssimo o auxlio da enfermagem, j que o curativo no pode ser avaliado por voc. Procure a descrio do curativo e qualquer sinal sugestivo (hiperemia, dor local ou secreo). A comprovao feita com a cultura do swab (sem drenagem) ou do material drenado. Procure registro do pedido das culturas no livro de registro de exames.

174

Atelectasia

1=sim (RX)

A atelectasia s pode ser confirmada atravs do RX, visto que poucos sintomas clnicos podem certificar o diagnstico. Por isso importante checar todos os exames pedidos, e verificar a presena de atelectasia pelos laudos.

Edema Pulmonar Ps-operatrio

1=sim (RX)

Tambm nesse caso a confirmao radiolgica do edema pulmonar prova de sua presena. O quadro clnico sugestivo (dispnia, estertorao, com melhora aps uso de diurtico e digoxina) no suficiente para positivar essa complicao. Procure o laudo do RX para confirmar a complicao ou entre em contato com a investigadora principal em caso de diagnstico sugerido, mas no confirmado.

Infeco Urinria

1= sim (cultura > 100.000 organismos/ml)

Em caso de suspeita, geralmente pedido inicialmente o EQU, onde a infeco pode ser sugerida mediante piria e bacteriria. Porm, para confirmao, necessria a presena de urocultura positiva, com mais de 100.000 organismos/ml. Casos duvidosos devem ser discutidos com a investigadora principal.

Outras complicaes: Aqui existe espao para mais duas complicaes diferentes das apresentadas aqui. Porm, nem todas as complicaes devem ser anotadas. No trabalho de Buzby, apndice D (pginas 377 a 379) encontram-se as outras complicaes (ainda no especificadas) que sero consideradas, assim como os critrios diagnsticos utilizados nesses casos.

ANTIBITICOS E USO ( P ) = profiltico ( T ) = teraputico Nesta parte devem ser anotados os antibiticos utilizados durante a semana. No bloco esquerdo deve constar o nome e dosagem utilizada, assim como a via. Em cada dia deve ser marcado o uso do antibitico. Ser considerado profiltico quando 175

foi administrado em doses durante os perodos peri-operatrios (24-48 pr e psoperatrios). O uso durante maiores perodos deve ser considerado teraputico.

176

PACTE |__|__|__|

ANEXO 8A
QUESTIONRIO

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA Nome do paciente: ___________________________________________________________Quarto: ___ ___ ___ - ___ ___ Data de internao: __ __/ __ __/ __ __ Data do questionrio: __ __/__ __/__ __ Data da cirurgia: __ __/__ __/__ __

Aplicado por: _____________________________________

Estado pr-operatrio e procedimentos de preparo

Antibiticos EV 24 h pr-cirurgia Antibiticos VO 24 h pr cirurgia Preparo intestinal mecanico 72 h pr Diabetes Uso de corticides at 14 dias pr Infeco local a distncia Toilete pulmonar 7 dias pr cirurgia Descompresso biliar pr cirurgia 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim [ANTEV] |__| [ANTVO] |__| [PREPINT] |__| [DIAB] |__| [CORT] |__| [INFEC] |__| [SECPUL] |__| [DESCBILE] |__|

177

FOLHA __ __

PACTE |__|__|__|

ANEXO 8
AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA
QUESTIONRIO Paciente no __ __ __ Nome completo:_______________________________________________________________ Cdigo:__ Data: __ __ / __ __ /__ __Cirugia realizada:___________________________________________________________________ Data: __ __ / __ __ /__ __Cirugia realizada:___________________________________________________________________ Data: __ __ / __ __ /__ __Cirugia realizada:___________________________________________________________________

COMPLICAES PS OPERATRIAS

DATA COMPLICAES MAIORES 0=no 1=sim Sepsis

1=hipotenso 2=hemocultura hemocultura 0=no 3=hipotenso e 0=no

__ __/__ __

__ __/__ __

__ __/__ __

__ __/__ __

__ __/__ __

__ __/__ __

__ __/__ __

__ PO ___ ___ ___

__ PO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ PO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
178

__ PO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ PO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ PO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__o PO ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___
FOLHA __ __

Deiscncia de parede
1=s/ ressutura 2=c/ressutura

Pneumonia
1=cult. secreo 2=RX 3=RX e cultura

0=no

___
0=no

Insuficincia Renal
1=creat>5 2=Uria>40 3=Creat e uria

___
0=no

Insuficincia Respiratria
1=sim (ventilao assistida > 4 horas)

___ ___ ___

0=no

Fstula

0=no 1=RX 2=Azul Met.VO 3=RX/azul Metil. 4=fezes

Infarto do Miocrdio
1=ECG 2=enzimas 3=ECG e enzimas

0=no

Reoperao
1=causa primria 2=outra causa

___
0=no

bito
1=sim

___

PACTE |__|__|__|

DATA
0=no 1=sim

__ __/__ __

__ PO
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ __/__ __

__ PO
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ __/__ __

__ PO
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ __/__ __

__ PO
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ __/__ __

__ PO
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ __/__ __

__ PO
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

__ __/__ __

__o PO
___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___

UTI Uso de droga vasoativa Uso de cateter venoso central Uso de sonda uretral Dreno abdominal/secreo Transfuso sangue/plasma COMPLICAES MENORES
0=no 1=sim

Bacteremia

0=no 1=febre 2=hemocultura 3=febre e hemocultura 0=no 0=no 0=no 0=no

Infeco de parede
1=cult/sem drenagem 2=cult e drenagem

Atelectasia
1=sim (RX)

Edema Pulmonar Ps-op.

1=sim (RX)

Infeco Urinria
1=sim (cultura > 100.000 organismos/ml)

Outras complicaes __________________________ Outras complicaes __________________________

ANTIBITICOS E USO ( P ) = profiltico

____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

( T ) = teraputico
____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____ ____

179

FOLHA __ __

ANEXO 9 MANUAL DE INSTRUES

RESUMO DAS COMPLICAES

No dia em que o paciente teme alta ou bito, encerram-se as coletas dirias de informaes sobre complicaes. Com esses dados coletados nas folhas do anexo 8 que ser preenchido o anexo 9. O anexo 9 apenas um resumo final do que foi observado na evoluo diria do paciente. Deve ser preenchido o mais rpido possvel para que, em caso de dvidas, juntamente com a investigadora principal, o cirurgio possa responder dados que no ficaram bem claros. Os dados podero basear-se na folha de alta preenchida pelo cirurgio.

1) Nome completo:__________________________________________ Trata-se da identificao obrigatria, podendo ser substituda pela etiqueta do paciente colada no rodap da folha (para no cobrir nenhuma informao).

2) O paciente apresentou alguma complicao ps-operatria? 0 ( ) no 2 ( ) complicao menor 1 ( ) complicao maior 3 ( ) complicao maior e menor

Deve ser preenchido conforme anotaes do anexo 8 folha diria, no importando quantos dias ocorreu a complicao.

3) Marque 0 (no) ou 1 (sim) para as complicaes apresentadas: Sepsis Deiscncia de parede Pneumonia Insuficincia renal 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim

180

Insuficincia respiratria Fstula Infarto do miocrdio Reoperao bito Bacteremia Infeco de parede Atelectasia

0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no

1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim

Edema pulmonar ps-operatrio 0 ( ) no Infeco urinria Outras 0 ( ) no

0 ( ) no _______________________

Verifique a ocorrncia diria de cada uma dessas complicaes. A ocorrncia de um nico episdio positivo (por exemplo, na ocorrncia de bacteremia) corresponde a presena da complicao.

4) Houve utilizao de antibitico? 0 ( ) no teraputico A prescrio de antibioticoterapia profiltica deve ser considerada apenas nas situaes em que iniciou no pr-operatrio, com doses definidas at as primeiras 48 horas de ps-operatrio. Todo antibitico prescrito alm desse perodo deve ser considerado teraputico. 1 ( ) sim, profiltico 2 ( ) sim,

5) Quantos dias? |__|__|__| dias. Aqui se quer a somatria total de dias de antibitico. Por exemplo, 7 dias de antibioticoterapia trplice contam como 21 dias (3 X 7 dias).

181

6) Quantos antibiticos? 1 ( )

2( )

3( )

4 ou mais ( )

Responda com o total de antibiticos diferentes prescritos durante toda a internao. No item 4 ou mais, coloque fora do parntese o nmero total.

7) Houve utilizao de: Droga vasoativa? Cateter venoso central? Sonda uretral? Dreno abdominal? Transfuso de plasma/sangue? 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim

As informaes devero ser as mesmas contidas no anexo 8 folha diria. Em caso de dvida, recorrer enfermagem ou investigadora principal para esclarecimentos.

182

PACTE |__|__|__|

ANEXO 9
QUESTIONRIO

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

1) Nome completo:_____________________________________

[PACTE]|__|__|__|

[COMPLIC] |__| 2) O paciente apresentou alguma complicao ps-operatria? 0 ( ) no pule para questo 4 1 ( ) complicao maior 2 ( ) complicao menor 3 ( ) complicao maior e menor 3) Marque 0 (no) ou 1 (sim) para as complicaes apresentadas: Sepsis 0 ( ) no 1 ( ) sim Deiscncia de parede Pneumonia Insuficincia renal Insuficincia respiratria Fstula Infarto do miocrdio Reoperao bito Bacteremia Infeco de parede Atelectasia 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 0 ( ) no 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim 1 ( ) sim
[SEPS] |__| [DEISPAR]

|__|

[PNEUM] |__| [INSREN] |__| [INSRESP] |__| [FIST] |__| [INFMIO] |__|
[REOP]

|__|

[OBITO] |__| [BACTER] [INFPAR]

|__|

|__|

[ATELEC] |__| [EDPULM]

Edema pulmonar ps-operatrio 0 ( ) no

|__|

[INFURIN] |__| Infeco urinria 0 NUTRICIONAL/( INFECO PS-OPERATRIA 1 ) sim QUESTIONRIO PROJETO RISCO ( ) no Outras 0 ( FASE III __________________ [OCOMP] |__|__|__| ) no

4)Houve utilizao de antibitico? 0 ( ) no pule para questo 7 teraputico 5)Quantos dias? |__|__| dias 6)Quantos antibiticos? 1( ) 7)Houve utilizao de : Droga vasoativa? 0 ( ) no

1(

) sim, profiltico

2(

) sim,

[ANTIBIO] |__|

[DANTIB] |__|__|

2( ) 1( ) sim

3( )

4 ou mais( )

[NANTIB]

|__|

DRVAS] |__| [CVC]

Cateter venoso central? 0 ( ) no Sonda uretral? 0 ( ) no 1( ) sim

1( ) sim

|__|

[SURETR] |__| [DRENO]

Dreno abdominal? 0 ( ) no

1( ) sim 1( ) sim

|__| |__|

Transfuso de plasma/ sangue? 0 ( ) no

183

[TRANSF]

ANEXO 10 MANUAL DE INSTRUES

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

INSTRUES GERAIS O manual de instrues serve para esclarecer suas dvidas, portanto deve estar sempre com voc. Recorra ao manual de instrues sempre que surgir alguma dvida. Erros no preenchimento do questionrio indicaro que voc no consultou o manual. Todas as perguntas devem ser respondidas baseadas nas respostas obtidas no Anexo 5. Estes sero entregues no momento da alta ou bito do paciente. Procure preencher o Anexo 10 o mais breve possvel, pois em caso de dvidas, ser mais fcil solucion-las junto estagiria que coletou os dados. Preencha o questionrio sempre a lpis e use borracha para as correes. Os nmeros devem ser escritos de maneira legvel e no devem deixar dvidas. Os nmeros devem ser escritos assim: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0

A letra tambm deve ser legvel, pois, caso contrrio, as informaes no podero ser lidas. As questes que, por ventura, no tiverem resposta por falta de dados devero ser preenchidas com o nmero 9 (cdigo para perda de dado), em todos dgitos da resposta. Exemplo: resposta com um dgito | 9 |, resposta com dois dgitos: | 9 | 9 |, resposta com trs dgitos: | 9 | 9 | 9 | . O nmero 8 (cdigo para no se aplica) deve ser utilizado apenas nas situaes explicadas em cada questo. Quando surgir dvida em alguma informao, procure esclarec-la inicialmente com a estagiria da nutrio, que coletou os dados. Se no houver

184

possibilidade, traga a dvida para a investigadora principal, para juntos decidirem o preenchimento. No marque nenhuma resposta se no houver certeza. Procure entregar os questionrios completos semanalmente, na reunio. A reunio semanal, portanto, no a espere reunio para esclarecer suas dvidas de preenchimento. Elas devem ser esclarecidas o mais breve possvel, para que no se percam informaes importantes. Telefones para contato com a investigadora principal: 982-1328, ou 23-3328/ 73-5103.

INSTRUES ESPECFICAS SADA DOS PACIENTES: Diariamente, verifique o mapa semanal dos pacientes que est afixado no mural da sala de Nutrio. Todo paciente que tiver alta do trabalho ou alta hospitalar (ou bito) dever ter seu anexo 5 entregue s nutricionistas o mais breve possvel (o ideal que seja entregue no mesmo dia). Cada paciente, no dia em que sair do trabalho, dever ter sua ficha do anexo 5 finalizada. A partir da, ser feito o resumo do seu acompanhamento durante o estudo (anexo 10). Abaixo ser discutida, passo a passo, cada questo do questionrio 10 e alguns comentrios sobre as dvidas que podero surgir em cada uma delas. Tenha sempre esse manual mo. Caso sua dvida no seja esclarecida aqui, dirija-se investigadora principal. As perguntas do questionrio esto em negrito, exatamente como so apresentadas no questionrio. Abaixo de cada pergunta esto as informaes para seu correto preenchimento. As informaes necessrias para o preenchimento desse questionrio sero coletadas a partir do Anexo 5. Se necessrio, consulte os mapas do Servio de Nutrio e Diettica.

185

ANEXO 10 Preencha o cabealho com os dados corretos para posterior identificao do paciente. No numere o paciente no canto esquerdo superior da pgina, isso ser feito posteriormente.

Quantos dias o paciente ficou internado no pr-operatrio? __ __ __ E no ps-operatrio? __ __ __ dias. Essas duas perguntas no precisam ser respondidas. A partir das datas de internao, cirurgia, e alta hospitalar/bito sero calculados esses perodos.

Houve evoluo normal da dieta no perodo ps-operatrio?0 ( ) no sim

1( )

Nessa questo, supe-se por evoluo normal a evoluo da dieta por consistncia: lquida incompleta, lquida completa, pastosa, branda e normal. Caso o paciente evolua nessa seqncia (mesmo que fique mais de um dia em alguma fase), a evoluo considerada normal. Caso tenha que regredir em alguma delas, ou retornar ao jejum (suspenso da dieta em qualquer fase), a evoluo no normal.

O paciente permaneceu mais de 72 horas em dieta lquida? 0 ( ) no 1 ( ) sim, no pr 2 ( ) sim, no ps

Aqui, o que deve ser valorizado se o perodo de 72 horas foi seguido, verificando atravs da planilha diria (anexo 5) se isso ocorreu durante o perodo pr ou ps-operatrio.

Se sim, quantos dias? |__|__|__| dias (total). A resposta aqui deve ser no mnimo 3 dias, ou mais. Para esse total, conte todos os dias de dieta lquida, mesmo que no tenham sido consecutivos. Caso a resposta da questo anterior seja no, essa questo deve ser preenchida com 888 (cdigo para no se aplica).

186

Recebeu suplementao proteico-calrica durante este perodo? 0 ( ) no [pule para a questo 8] 1 ( ) sim: Se sim, que tipo? 1 ( ) suco albuminoso 2 ( ) Batida 3 ( ) outros _____________________ Essa uma pergunta dupla. Verifique em toda a planilha do Anexo 5 se houve a prescrio de suplementos proteico-calrico, no apenas durante o perodo de dieta lquida da questo anterior, mas durante qualquer fase da internao hospitalar. Caso a resposta seja negativa, pule para a questo 8 e preencha a questo 7 com o cdigo 8 (no se aplica). Se o paciente recebeu suplementao, preencha qual foi o tipo utilizado. Caso tenha utilizado mais de um tipo, marque o que foi usado por maior nmero de dias.

Quantas vezes (no mnimo) foram prescritas o suplemento? |__| vezes Compare o valor da oferta calrica do suplemento anotado com os valores indicados na tabela 3 do anexo 5. Verifique se a oferta corresponde a uma, duas ou trs vezes de oferta do suplemento e anote nessa questo.

Quantos dias recebeu de cada dieta no ps-operatrio? Jejum Lquida incompleta Lquida completa Pastosa Branda Geral Suplementos Nutrio Enteral Nutrio Parenteral |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__| |__|__|__|

187

Baseada nas anotaes do perodo ps-operatrio (anexo 5), preencha quantos dias o paciente recebeu cada dieta. Deve ser verificada a soma total de cada dieta, no apenas os dias consecutivos. Se o paciente recebeu mais de uma dieta no mesmo dia, por exemplo, se estava recebendo nutrio enteral e iniciou VO lquida incompleta, conta-se como um dia para a nutrio enteral e um dia para a dieta lquida.

Quando em dieta no lquida, o paciente teve mais de 5 dias seguidos com aceitao insatisfatria (< 60% NCB)? 0 ( ) no 1 ( ) sim: Se sim, por quantos dias? |__|__| dias.

Verifique atravs da ltima linha do Anexo 5 (Oferta calrica total) se houve mais de 5 dias consecutivos preenchidos com o cdigo 0 (insatisfatria). Note que em caso de dieta lquida, a oferta automaticamente no deve cobrir as necessidades calricas do paciente, mesmo que a aceitao tenha sido total. Por esse motivo, conte apenas se a dieta no tiver sido lquida. Em caso de resposta negativa, a prxima questo deve ser preenchida com o cdigo 88 (no se aplica). Se a resposta foi afirmativa, complete a questo com o nmero de dias de dieta com aceitao insatisfatria (note que o nmero deve ser > 5).

188

PACTE |__|__|__|

ANEXO 10
QUESTIONRIO

AVALIAO NUTRICIONAL PR-OPERATRIA

Pacte no __ __ __Registro SAME__ __ __ __ __ __Protocolo de internao__ __ __ __ __ __ Nome:_____________________________________________________________________ 1. Quantos dias o paciente ficou internado no pr-operatrio? __ __ __ 2. E no ps-operatrio? __ __ __ dias 3. Houve evoluo normal da dieta no perodo ps-operatrio? 0( ) no 1( ) sim 4. O paciente permaneceu mais de 72 horas em dieta lquida? 0 ( ) no 1 ( ) sim, no pr 2 ( ) sim, no ps 5. Se sim, quantos dias? |__|__|__| dias (total) 6. 0( 1( 3( Recebeu suplementao proteico calrica durante este perodo? ) no [pule para a questo 8] ) sim: Se sim, que tipo? 1( ) suco albuminoso 2( ) Batida ) outros _________________________________
[DPRE] [DPOS]

|__|__|__| |__|__|__| |__|

[EVPOSOP]

[LIQUID]

|__|

[DLIQ] |__|__|__|

[SUPCAL] [TIPSUP]

|__|

|__| |__|

7. Quantas vezes (no mnimo) foi prescrito o suplemento? |__| vezes 8. Quantos dias recebeu de cada dieta no ps-operatrio? Jejum |__| Lquida incompleta Lquida completa Pastosa Branda Geral Suplementos Nutrio enteral Nutrio parenteral |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|

[VEZSUP]

[DJEJ]

|__| |__| |__|

[DLIQIN]

[DLIQCOMP] [DPAST]

|__| |__| |__|

[DBRAND] [DGERAL] [DSUPL] [DNENT] [DNPAR]

|__| |__| |__| |__|

9. Quando em dieta no lquida, o paciente teve mais de 5 dias seguidos com aceitao insatisfatria (< 60% NCB) ? 0 ( ) no 1 ( ) sim: Se sim, por quantos dias ? |__|__| dias

[VOINSAT] [DVOINS]

|__|

189

QUEST|__|__|__|

ANEXO 11

TERMO DE CONCORDNCIA
Concordo com a participao dos meus pacientes cirrgicos no projeto de tese de Mestrado Avaliao do estado nutricional pr-operatrio e sua relao com complicaes ps-operatrias em cirurgia do aparelho digestivo. Estou ciente de que: 1) Todas as informaes coletadas sero utilizadas apenas para fins de pesquisa, sendo garantido o carter sigiloso das mesmas. 2) O paciente dever assinar um termo de concordncia para a sua participao. 3) No ser necessria nenhuma modificao na minha conduta em virtude do trabalho. 4) Durante o trabalho, no sero solicitados exames de qualquer espcie. 5) A avaliao da composio corporal, realizada atravs de bioimpedncia eltrica, isenta de custo ou risco ao paciente. 6) A avaliao nutricional realizada no perodo pr-operatrio no implica que o paciente receber qualquer tipo de suporte nutricional, a menos que seja por mim solicitado. 7) Fornecerei informaes sobre o perodo trans-operatrio que possam implicar em complicaes ps-operatrias, conforme questionrio prelaborado. 8) Sero coletadas informaes a respeito da aceitao da dieta junto ao paciente atravs de profissionais do Grupo de Suporte Nutricional deste hospital. 9) Os dados referentes ao perodos ps-operatrio sero coletados da folha de evoluo da enfermagem e resultados de exames do pronturio, sem manipulaes do paciente. 10) Poderei ser solicitado a esclarecer dvidas quanto existncia de complicaes ps-operatrias, que no tenham sido devidamente notificadas no pronturio, com o objetivo de que os dados sejam de absoluta confiana e sigilo.

Pelotas, _____ de ____________________ de 1998. Dr. _____________________________________________ CRM:______________ Ass.___________________________________________

190

PACTE |__|__|__|

ANEXO 12

Prezado paciente Sr (a) _________________________________________: Estamos realizando um estudo sobre Avaliao nutricional properatria. Gostaramos de contar com sua participao no seguinte sentido: 1) Responder perguntas sobre sua sade e estado nutricional (peso, hbitos de alimentao), alm de algumas perguntas pessoais para a mdica e enfermeira. 2) Avaliao de seu estado nutricional pela mdica e nutricionista. Estes exames sero realizados na beira do leito, em jejum (antes do caf da manh). Ser medido seu peso, sua altura, e verificado sua composio corporal ( quantidade de gordura ). Caso sua internao antes da cirurgia seja maior que 7 dias, estes exames sero repetidos. 3) Informar como est aceitando a alimentao no hospital. Dr. _______________________________, seu mdico, est ciente e de acordo com sua participao. Nada ser mudado no seu tratamento nem nos exames, alm do que ele pedir. Todas as informaes deste trabalho somente sero utilizadas para a pesquisa. Voc poder deixar de participar do trabalho a qualquer momento, sem necessidade de oferecer justificativa. Sua participao ser muito importante e agradecemos antecipadamente. Pelotas, __ de __________________ de 1998. Ass. do paciente/responsvel:_________________________________ Grau de parentesco: ________________

191

ANEXO 13 CAN BIOELECTRICAL IMPEDANCE ANALYSIS IDENTIFY MALNUTRITION IN PREOPERATIVE NUTRITIONAL ASSESSMENT?

Running head: Can BIA identify malnutrition?

Maria Cristina G. Barbosa-Silva, MD1 Alusio J. D. Barros, PhD1 Cora L. A. Post, PhD1 Dan L. Waitzberg, PhD2 Steven B. Heymsfield, MD3 3 4 5 Programa de Ps-graduao em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, RS, Brasil. Departamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina, Universidade de So Paulo, SP, Brasil. Obesity Research Center, ST. Lukes-Roosevelt Hospital Center, Columbia University, NY, USA.

This work was partially funded by CAPES, Ministry of Education, Brazil.

Correspondence to Maria Cristina G. Barbosa-Silva R. Ariano de Carvalho, 304 96055-800 Pelotas, RS Brazil tel/fax +55 53 223-3328 Email: mcsilva@epidemio-ufpel.org.br

192

Abstract
Background & Aims: Malnutrition is characterized by changes in cellular membrane integrity and alterations in fluid balance, both of which can be detected by bioelectrical impedance analysis (BIA). The aim of this study was to evaluate if bioelectrical impedance analysis (BIA) measured variables could detect malnutrition, as defined by Subjective Global Assessment (SGA), in preoperative surgical patients. Methods: 279 patients hospitalized for elective gastrointestinal surgery were

prospectively evaluated during the first 72 hours after admission. BIA estimates were used to derive body cell mass, extracellular mass/body cell mass ratio, and phase angle (PA). Malnutrition diagnosed using these measures was compared with the SGA score. Receiver-operator (ROC) curves were also formulated to explore alternative cut-off points for one measure, phase angle. Results: A linear trend for means across SGA categories was found for all indicators used, except percentage of body cell mass. However, there was only fair overall agreement between SGA and BIA estimates. The ROC curves for phase angle suggested the test was either too sensitive or too specific. No alternative cut-off points resulted in suitable tests that could provide an SGA alternative. Conclusions: Although not in close agreement with SGA, the results suggest that there are some alterations in tissue electrical properties with malnutrition that can be detected by BIA. New cut-off points may be needed for application of BIA as a complementary method in the nutritional assessment of surgical patients. Key words: nutritional assessment; diagnostic methods; bioelectrical impedance analysis; subjective global assessment; phase angle; surgical patients; adults.

193

Acknowledgements

Wed like to thank to Santa Casa de Misericrdia de Pelotas and the surgeons: Flix A. I Santos, Luiz O. M. Abreu, Renato Al Alam, Eduardo Rotta, Marcelo Rocha, Renato A. Silva, Mrio Simon, Bruno Hellwig, Andr Haack, Joo Luiz M. Rosa, Joo B. Galvo, Gengis K. Camargo, Nilton Gomes, Luiz Bacchilli, Alexandre Brito and Jorge Moshoutis, who allow us to assess their patients.

194

Introduction
The prevalence of malnutrition in hospitalized patients has been the subject of many papers in the last 20 years. Studies from many centers have reported prevalence varying between 30% and 50%, in clinical and surgical patients.1-3 Malnutrition in hospitalized patients has been associated with a higher incidence of complications and mortality. Complications associated with malnutrition in surgical patients seem to be related to functional status rather than to body composition alterations.4 Thus, an optimal nutritional assessment test should be capable of detecting organic functional impairment resulting from malnutrition. In this sense, malnutrition would become a general marker of changes in health status that are caused by different factors and not only by an inappropriate nutrient intake.5 Among the several methods used for nutritional assessment in hospitalized patients, SGA stands out as simple, safe and inexpensive. SGA classes are associated with other objective measurements (convergent validity).6 In the absence of true reference tests which incorporate both body composition and physiological function to diagnose malnutrition in hospitals, the evaluation of new proposed tests has been made through their ability to identify patients who might suffer from complications associated with malnutrition during hospitalization. SGA has been shown suitable to identify patients either surgical7 or oncologic8 with a higher risk of nutritional complications and who would potentially benefit from nutritional therapy. Nevertheless, it would be useful to have objective tests, which could not only identify patients at risk, but also to quantify the risk and monitor nutritional therapy.9 Bioelectrical impedance analysis (BIA) is a simple, quick, non-invasive method that is used to assess body composition at the bedside.10 Body composition evaluation

195

using BIA is based on regression equations which use resistance ( R ) and reactance ( Xc ) parameters to estimate total body water and then lean body mass or fat-free mass ( FFM ), body cell mass ( BCM ) and body fat. Criticism of this kind of analysis has been based on two of its suppositions: that tissue hydration is constant in all individuals (healthy, obese, critical and surgical patients, etc.) and that the human body behaves as a cylinder, which would conduct homogeneously the electric flow.11 BIA, then, is not a good method for the evaluation of body composition in situations where tissue hydration is altered.10 However, the method was considered satisfactory as a BCM predictor, compared to whole body potassium method.12 BCM, as independent from extracellular water variations, would not present any use limitations in different clinical conditions.13 Thus, evaluation of BCM through BIA could be indicative of body composition variations. Phase angle (PA), obtained directly from R and Xc values, is the difference between voltage and current and can be used as an indicator of body cell mass (BCM). So, changes in BCM and functional defects of the cellular membrane can result in changes in impedance and PA.14 Clinical studies show that low BCM15,
16

or low PA11 is associated with

morbidity and mortality in HIV and hemodialysis patients. BCM and PA can be considered nutritional indicators,17 and for this reason, their assessment may be useful in preoperative assessment of surgical patients. Our objective with this work was to compare the performance of BIA, an objective method of nutritional assessment of surgical patients, with SGA, considered here as the reference method. BIA was evaluated not only as a body composition assessment method but also through its direct biophysical components R, Xc, and PA.

196

Methods
Two hundred and seventy nine patients admitted for an elective gastrointestinal surgical procedure were studied prospectively from April to November 1998. The patients were 18 to 80 years old. The study was based in a hospital in the town of Pelotas, Southern Brazil. Patients who had been admitted for clinical or surgical treatment in the previous 30 days and those with severe chronic illnesses or a survival prognosis of less than 90 days were excluded from the study. Written consent was obtained from the patients after detailed explanation of the study purposes and procedures. The study was approved by the hospital ethical committee prior to patient enrollment. Patients were evaluated in the first 72 hours after admission, during the preoperative period. The patients were in absence of fever and with no alteration of hydration state in the moment of evaluation. SGA was performed according to Detsky et al.18 Information was obtained on changes in usual body weight, functional activity, feeding habits, and on the presence of digestive symptoms. Additionally, a brief physical exam was performed to assess muscle mass, fat storage, edema and ascite. Each patient was then classified as normal (SGA A), or having moderate or suspected malnutrition (SGA B) or severe malnutrition (SGA C). BIA was performed using a BIA Quantum 101 portable plethysmograph (RJL Systems) that applies an 800 A current at a frequency of 50 kHz. The exam was performed according to the National Institutes of Health standards.19 The patients had been fasting for at least 4 hours. The four electrodes were placed on the dorsal surface of the right hand and foot at the 3rd metacarpophalangeal and metatarsophalangeal joints, respectively; on the dorsal surface of the right wrist,

197

medially between the distal prominences of the radius and the ulna; and on the right ankle, between the medial and lateral malleoli. Three measurements of R and Xc were made for each patient, and mean values were calculated and used in the analyses. Phase angle was calculated directly from Xc and R (PA = arc-tangent Xc/R 180o/). Values under 5 were considered abnormal for PA.20, 21 Estimates of extracellular mass (ECM) and BCM were obtained using the Fluids and Nutritional Analyzer Program22 following the formulas reported by Kotler.23 BCM in kg was transformed into a current weight percentage value (% BCM=100 x BCM/ current weight). Men with a % BCM lower than 35% of body weight and women with a % BCM lower than 30% were considered malnourished. For ECM/BCM ratios, values higher than 1.22 were considered indicative of malnutrition.24 After BIA was carried out, the patients were weighed (Soehnle electronic scale, model BE-02, precision of 100 g) and had their height measured. The percentage of weight loss (%WL) was calculated from this measurement of current weight (CW) and the reported usual weight (UW): %WL = (UW CW)/UW x 100. Standing height was measured using a stadiometer.25 Body mass index (BMI) was calculated as BMI (kg/m) = CW / H. Demographic information such as age, sex, skin color and marital status were collected. The socioeconomic classification proposed by the Associao Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP)26 was used. This classification is based on the ownership of household assets (e.g., number of radios, TV sets, motor vehicles, monthly paid domestic servants) and the education level of the household head. According to this criterion, individuals are classified in one of five groups, from A (higher purchasing status) to E (lower purchasing status).

198

Statistical analysis was done using Stata 5.0.27 Association among the categorical variables was evaluated using the test and the agreement between both tests was assessed according to the Kappa () coefficient, using the interpretation suggested by Altman28: poor agreement if < 0.20; fair if 0.21 0.40; moderate if 0.41 0.60; good if 0.61 0.80 and very good if > 0.80. Unpaired t tests were used to compare mean differences and analysis of variance (ANOVA) and linear trend tests were used when variable classification was ordinal (nutritional status according to SGA). The usual significance level of 5% was used for all tests. The sensitivity and specificity of new cut-off points were assessed by the construction of Receiver Operator Characteristics (ROC) curves.

199

Results
Table 1 shows the general characteristics of the 279 studied patients. Women were 69.2% of the sample, had a mean age of 50.4 years, and presented predominantly benign biliary diseases (73.1%). Men had a higher mean age (55.3 years), and showed a predominance of malignant tumors (43%). The sample was predominantly white (91.0%) and from socioeconomic classes C and D (72.1%). Men had experienced a greater loss of weight compared to women (9.8% vs. 6.5%) and presented a significantly lower BMI (24.6 kg/m2) than women vs. 27.2 kg/m2) (Table 2). The prevalence of malnutrition, total and by sex, according to SGA and the different criteria available for BIA are presented in Table 3. According to SGA, 37.7% of all patients were malnourished (29.8% suspected or moderate malnutrition and 7.9% severe malnutrition). Malnutrition prevalence was higher among men (52.3%) then among women (31.1%; p = 0.001), especially severe malnutrition, found in 17.4% of the men and only in 3.6% of the women. Malnutrition prevalence based on BIA varied from 59.3% (using BCM) to 18.5% (using the phase angle). There was no difference by sex for the malnutrition prevalence based on ECM/BCM ratio and phase angle (p = 0.7 and p = 1, respectively). Malnutrition was higher among women according to the BCM criterion. The Kappa coefficient was used to assess the agreement between each BIA criterion and SGA. The results showed poor to moderate agreement (Table 4). Basically, there was no agreement more than that expected by chance between BIA-BCM and SGA. Moderate agreement was found between SGA and BIA-ECM/BCM and BIA-PA

200

( = 0.42 and = 0.39, respectively). In both cases, agreement was higher for women than for men. Table 5 shows the means of each BIA indicator by SGA class and sex. All indicators, except BCM%, showed a trend (increasing or decreasing) with SGA classes. Patients classified as severely malnourished by SGA had mean values of ECM/BCM greater than 1.22 and BIA phase angle less than 5. In order to determine the best cut-off points for PA to detect malnutrition using SGA as the reference, ROC curves were constructed. An optimal cut-off point, with high specificity and sensitivity, could not be obtained. The cut-off point of 5 (suggested by Mttar20) showed a sensitivity of 31% (95% CI 1847) and 47% (95% CI 3460) and a specificity of 97% (95% CI 87100) and 94% (95% CI 8897) for males and females respectively. According the Figures 1 and 2, the values of 6.3 and 5.9, for men and women, respectively, are the ones with better balance of sensitivity and specificity.

201

Discussion
SGA stands out in practical clinic among the several methods used for nutritional assessment in hospitalized patients. Nevertheless, it would be useful to have objective tests that could not only identify risk patients, but also quantify the risk and monitor nutritional therapy. This study compared BIA to SGA (here as the reference test), in order to evaluate BIA use as a substitute to the subjective method. The overall prevalence of malnutrition found in the present study by SGA (38%) was relatively similar to that found in another Brazilian study, when the patients were assessed in the first 48 hours.29 The overall prevalence of malnutrition found in the present study by SGA (38%) was smaller to that found in another Brazilian study.29 This could be explained by the time that the patients were assessed: while in this study they were assessed in the first 72 hours in hospital, in IBRANUTRI they were assessed after 18.8 days from hospitalization. Malnutrition (SGA B or C) and mean weight loss were significantly higher in men than in women. Severe malnutrition (SGA C) was not relatively frequent, and again, it was much more common among men. These findings are clearly associated with the great number of patients with biliary diseases in this population and a higher proportion of malignant tumors in the male group. Women, on the other hand, presented a mean BMI above the cut-off point for overweight, indicating a high prevalence of this condition. Malnutrition as diagnosed by percentage of BCM did not agree well with SGA, according to Kappa coefficients. We also did not observe a decrease in BCM as a percentage of total weight across SGA classes A to C. These findings may indicate an important loss of other body compartments (fat and ECM) making %BCM useless in this context, although absolute BCM values might be associated with nutritional

202

status. In fact, mean BCM (in kg) showed a progressive decrease according to worsening of nutritional status for both sexes. The same result was found in HIVinfected adults, when SGA was compared to BIA and others methods of assessing nutritional status.30 In other study of HIV+ patients, BCM loss detected by BIA was the earliest indicator of malnutrition, even in asymptomatic patients.16 ECM/BCM represents the ECM relative to the metabolic active mass (BCM).31 Due to its dynamic nature, these are considered good indicators of malnutrition, and good predictors of clinical evolution and morbidity.32 Using a cut-off point of 1.22 for ECM/BCM ratio, agreement with SGA was moderate in general, but only fair for men. As with BCM mean values, ECM/BCM mean significantly increased with worsening nutritional status according to SGA. This finding reinforces the idea that body composition as estimated by BIA might detect nutritional state variations, even though they could not be compared to SGA results when the cut-off of 1.22 is used. Differently from the indicators previously discussed, PA can be directly obtained from the quantities measured by BIA, Xc and R. Therefore, PA can be estimated even in patients whose current weight and height cannot be evaluated. Also, it does not depend on regression equations to be calculated, eliminating a large source of random error. In our study, malnutrition defined by a PA below 5o did not show good agreement with SGA. The test performed better for women, suggesting that different cut-off points for each sex might be useful. PA means decreased significantly with worsening nutritional status according to SGA, once again suggesting BIAs ability to detect changes in nutritional status. Some studies suggest that PA can measure some illness status, only partially related to nutritional depletion.11, 33, 34 It was also showed that PA might be useful as a prognostic tool in HIV positive,14, 35, 36 renal dialysis,11, 33 septic14 and critically ill patients.20 203

It was clear from our analyses that using different PA cut-off points for men and women would be a better alternative for the construction of a test closer to SGA results. However, even using this strategy, it was not possible to obtain a test with high sensitivity and high specificity. The cut-off points of 6.3 and 5.9 for men and women, respectively, yielded higher sensitivities than specificities and might be used in a hospital environment to screen patients to be submitted to further nutritional evaluation. In conclusion, the diagnosis of malnutrition, as defined by cut-off values described in the literature for BCM, ECM/BCM and PA, cannot be compared to what it was found with SGA. However, BIA might detect nutritional state variations, as shown by variations in mean values of BCM, ECM/BCM and PA across the SGA classes. Further studies are needed to evaluate BIA as a method of monitoring nutritional changes, as suggested by our findings, or as a prognostic method to identify nutritional risk. This would be useful due to the lack of objective tests that can be used for assessing and following malnourished patients under nutritional therapy.

204

TABLE 1 Socio-demographic characteristics of the study patients, by sex. VARIABLE Total n (%)
Number of patients Skin color white (vs. non-white) Has a partner Social Class (ANEP) A/B C D E Diagnosis Malignant tumors Benign biliary diseases Other benign diseases
a

Men n (%)
86 (30.8) 81 (94.2) 66 (76.7)

Women n (%)
193 (69.2) 173 (89.6) 134 (69.4)

pa

279 (100.0) 254 (91.0) 200 (71.7)

< 0.001 0.6 0.2 0.2

30 (10.9) 91 (33.0) 108 (39.1) 47 (17.0)

12 (14.0) 31 (36.1) 26 (30.2) 17 (19.8)

18 (9.5) 60 (31.6) 82 (43.2) 30 (15.8) < 0.001

64 (22.9) 171(61.3) 44 (15.8)

37 (43.0) 30 (34.9) 19 (22.1)

27 (14.0) 141 (73.1) 25 (13.0)

2 test for association with sex.

205

TABLE 2 Anthropometric characteristics of the study patients, by sex. VARIABLE N Men (mean sd)
Usual weight (kg) Weight at admission (kg) Body mass index % weight loss
a

Women (mean sd)

68.8 14.6 65.4 13.9 27.2 5.4 6.5 5.4

pa

279 275 275 213

76.3 14.8 70.7 17.1 24.6 5.1 9.8 8.1

< 0.001 0.01 < 0.001 < 0.001

t test for difference of means between sex.

206

TABLE 3

Prevalence of malnutrition according to different criteria based on

Subjective Global Assessment (SGA) and Bioelectrical Impedance Analysis (BIA), by sex. Definition criteria for malnutrition Total n (%) SUBJECTIVE GLOBAL ASSESSMENT Malnutrition (SGA B+C) Moderate or suspected malnutrition (SGA B) Severe malnutrition (SGA C) BIOELECTRIC IMPEDANCE ANALYSIS PAb < 5 % BCMc < 30% (women) or 35% (men) ECM/BCM ratiod >1.22
a

Men n (%)

Women n (%)

p-valuea

105 (37.7) 83 (29.8) 22 (7.9)

45 (52.3) 30 (34.9) 15 (17.4)

60 (31.1) 53 (27.5) 7 (3.6)

0.001 <0.001

51 (18.5) 163 (59.3) 113 (41.1)

15 (17.9) 20 (23.9) 36 (42.9)

36 (18.8) 143 (74.9) 77 (40.3)

1.0 < 0.001 0.7

2 test for association of malnutrition with sex. b PA: phase angle. c BCM: body cell mass as % of total weight. d ECM/BCM: extracellular mass and body cell mass ratio;

207

TABLE 4 Agreement of malnutrition diagnosis between Subjective Global

Assessment (SGA B+C) and three different criteria based on Bioelectrical Impedance Analysis (BIA), measured by the Kappa coefficient (). BIA criteria for malnutrition Total BCMa < 30% (women) or 35% (men) ECM/BCM ratiob >1.22 PAc < 5o
a b

Kappa coefficient (95% CI) Men 0.01 (0.19;0.22) 0.27 (0.07;0.47) 0.27 (0.07;0.47) Women 0.02 (0.14;0.10) 0.48 (0.35;0.61) 0.46 (0.31;0.61)

0.11 (0.22;0.01) 0.42 (0.30;0.53) 0.39 (0.26;0.51)

BCM: body cell mass. ECM/BCM ratio: extracellular mass and body cell mass ratio. c PA: phase angle.

208

TABLE 5 Mean values and 95% confidence intervals of different

quantities estimated by Bioelectrical Impedance Analysis (BIA) according to Subjective Global Assessment (SGA) levels of malnutrition and sex.

Malnutrition (SGA) Normal (A) Suspected or Moderate (B) BIA estimate MEN BCMb (kg) % BCMb ECM/BCMc ratio PAd WOMEN BCMb (kg) % BCMb ECM/BCMc ratio PAd
a

Severe (C)

Mean (95% CI)

Mean (95% CI)

Mean (95% CI)

pa

29.7 (28.4;31.0) 36.8 (35.8;37.9) 1.14 (1.10;1.18) 6.65 (6.33; 6.98)

25.1 (23.7;26.4) 38.0 (36.7;39.2) 1.20 (1.15;1.25) 6.13 (5.75;6.50)

19.5 (17.4;21.6) 38.3 (36.1;40.5) 1.43 (1.30;1.55) 4.70 (4.03;5.36)

<0.001 0.1 <0.001 < 0.001

18.3 (17.9;18.7) 27.4 (26.8;28.0) 1.15 (1.13;1.16) 6.36 (6.23;6.50)

16.1 (15.5;16.6) 26.8 (25.6;28.0) 1.30 (1.26;1.35) 5.14 (4.82;5.46)

b

13.2 (10.5;15.8) 30.6 (26.5;34.6) 1.54 (1.22;1.86) 4.22 (3.02;5.43)

<0.001 0.6 <0.001 < 0.001

Linear trend for means across SGA classes. BCM: body cell mass; %BCM: as % of total weight. c ECM/BCM: extracellular mass and body cell mass ratio. d PA: phase angle.

209

SPECIFICITY
100 100 80 60 40 20 0

90

80

6.9 6.6

70

6.3

SENSITIVITY

60

50

5.5

6.0

40

30

5.0

20

10

4.5

Figure 1 ROC curve assessing the best cut-off point for phase angle using SGA-defined malnutrition
as reference, for men. Area under curve: 0.72

210

SPECIFICITY
100 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

6.9
90

6.6
80

6.0 5.9

70

5.5
60

SENSITIVITY

50

5.0
40

30

20

4.0
10

Figure 2 ROC curve assessing the best cut-off point for phase angle using SGA-defined malnutrition
as reference, for women. Area under curve: 0.83

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