PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012

Lepra

SECRETARA DE SALUD

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

PROGRAMA DE ACCIN ESPECFICO 2007-2012 Lepra Primera edicin, noviembre 2007 D.R. Secretara de Salud Lieja 7, Col. Jurez 06696 Mxico,D.F. Impreso y hecho en Mxico Printed and made in Mexico ISBN xxxxxxxxxxxxxx

Directorio
Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dra. Maki Esther Domnguez Ortiz Subsecretaria de Innovacin y Calidad Lic. Mara Eugenia de Len-May Subsecretaria de Administracin y Finanzas Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Bernardo E. Fernndez del Castillo Director General de Asuntos Jurdicos Lic. Carlos Olmos Tomasin Director General de Comunicacin Social Dr. Pablo Kuri Morales Director General Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS Maestro. Juan Francisco Molinar Horcasitas Director General Dr. Santiago Echeverra Zuno Director de Prestaciones Mdicas QFB. Sergio Antonio Salazar Salazar Director de prestaciones Econmicas y Sociales Lic. Pablo Salvador Reyes Pruneda Director de Incorporacin y Recaudacin Lic. Fernando Gutirrez Domnguez Director Jurdico
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Lic. Jos Antonio Lpez Morales Director de Finanzas C. P. Francisco Surez Warden Director de Administracin y Evaluacin de Delegaciones Lic. Carlos Castaeda Gmez del Campo Director de Innovacin y Desarrollo Tecnolgico Lic. Carolina Gmez Vinales Titular de la Unidad del Programa IMSS-Oportunidades Mtro. Mony de Swaan Addati Titular de la Unidad de Vinculacin Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Dr. Carlos Tena Tamayo Subdirector General Mdico Dra. Margarita Blanco Cornejo Subdirectora de Prevencin y Proteccin de la Salud Dra. Irma Riva Palacio y Chiang Sam Jefa de Servicios de Programas de Prevencin y Atencin Mdica de Enfermedades Crnicas y Degenerativas Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades CENAVECE Dr. Pablo Kuri Morales Director General Dr. Carlos H. lvarez Lucas Director General Adjunto de Programas Preventivos Dr. Hugo Lpez-Gatell Rodrguez Director General Adjunto de Epidemiologa Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda Directora General Adjunta del InDRE Dr. Martn Castellanos Joya Director de Micobacteriosis Dra. Martha Anglica Garca Avils Subdirectora de Micobacteriosis Dra. Mara Cristina Carreo Martnez Jefa del Departamento de Lepra

Contenido
Mensaje del C. Secretario de Salud Mensaje del C. Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Introduccin 1. Marco Institucional
1.1 Marco jurdico 1.2 Vinculacin con el PND 2007-2012 1.3 Sustentacin con base en el PRONASA 2007-2012

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2. Diagnstico de Salud
2.1 Problemtica 2.2 Avances 2000-2006 2.3 Retos 2007-2012

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3. Organizacin del Programa

Misin Visin 3.1 Objetivos 3.2 Estrategias y Lneas de Accin 3.3 Modelo Operativo

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23 23 24 24 26

4. Estrategia de Implantacin Operativa

4.1 Estructura y niveles de responsabilidad 4.2 Etapas para la instrumentacin 4.3 Acciones de mejora de la gestin pblica

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5. Evaluacin y Rendicin de Cuentas

5.1 Metas anuales 2008-2012 5.2 Indicadores 5.3 Sistema de monitoreo y seguimiento 5.4 Evaluacin de resultados 5.5 Rectora

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Bibliografa Glosario de trminos Agradecimientos

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Mensaje del C. Secretario de Salud

a Salud es un derecho de los mexicanos y representa un bien estratgico para el desarrollo del pas, por esto se requieren programas preventivos que reconozcan los logros y avances del Sistema de Salud, que identiquen las nuevas y cada vez ms complejas necesidades de la poblacin y aproveche las oportunidades para ampliar su cobertura, calidad y eciencia.

Los Programas Preventivos de la Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud se han reorientado a la nueva estrategia de Prevencin y Promocin para una mejor Salud, incluida esta en el Programa Nacional de Salud 2007-2012, con apego al Plan Nacional de Desarrollo. El mayor nfasis consiste en desarrollar Polticas Globales en Promocin de la Salud y Prevencin de Enfermedades, coordinadas con el resto de los Programas y Estrategias de Salud de las Instituciones del Sector, a n de mejorar la ecacia y fortalecer las alianzas estratgicas bajo objetivos comunes. Son varios los factores que deben considerarse en la implementacin de polticas pblicas exitosas en esta materia. La transicin demogrca y epidemiolgica que presenta nuestro pas merece especial atencin. Los cambios en la conformacin de la pirmide poblacional, explican en gran medida la elevada presencia de las enfermedades crnicas no transmisibles, no obstante en ciertas regiones prevalecen las enfermedades infecciosas, las transmitidas por vector, las zoonosis, las micobacteriosis, las parasitosis, las enfermedades diarreicas y respiratorias, lo que marca un escenario de polaridad de patologas distintivas de los pases en desarrollo. Asimismo, las cifras de mortalidad materna y perinatal en Mxico todava son superiores a las observadas en los pases del primer mundo y se representan con marcada heterogeneidad entre las entidades federativas.

Entre las enfermedades transmisibles que an prevalecen en nuestro pas, la lepra, requiere de un grupo multidisciplinario que atiendan el problema tanto clnico, como biolgico y social, de modo que las actividades requeridas sean ejecutadas bajo las estrategias y lneas de accin que se presentan en el Programa de Accin: Prevencin y control de la lepra, para su aplicacin en los diversos niveles de atencin en todo el territorio nacional para consolidar y dar continuidad a los logros obtenidos, y ncar juntos las bases de la consolidacin hacia su eliminacin apegados a los principios de equidad y justicia social. El acceso a los servicios de salud requiere atencin en dos aspectos estrechamente relacionados: garantizar que la poblacin tenga acceso a los servicios de salud cuando lo necesite, y buscar que, la que ya lo tiene, tenga la capacidad de recibir la atencin que requiera sin poner en riesgo su patrimonio. Hoy es necesario mantener una visin de trabajo en equipo, donde la colaboracin entre los prestadores de servicios de salud tanto pblicos como privados, la industria farmacutica y alimentaria, permita formular mejores lineamientos para la prevencin y control de estas patologas compartiendo responsabilidad hacia un objetivo comn: mejorar las condiciones de salud de la poblacin. El nivel federal, los Servicios estatales y municipales de Salud conjuntamente con la sociedad debemos formar parte de un equipo cuyo lema esta explcito en la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una mejor Salud... La Salud Tarea de Todos. Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud

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Mensaje del Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

l presente documento plasma el esfuerzo de expertos de las instituciones del Sector Salud en materia de lepra y se ofrece como una herramienta gua que determina el abordaje prctico homologado de las estrategias y lneas de accin consensuadas para las actividades a realizar, a n de lograr la prevencin y el control de la lepra en Mxico. La lepra afecta a individuos mayores de 15 aos de edad, en todas sus formas de manifestacin, las cuales se clasican en paucibacilares y multibacilares siendo esta ltima de riesgo sanitario. Su estudio permite identicar casos colaterales y fuentes de infeccin, adems de que al administrar tratamiento oportuno, se evita la discapacidad, principal causa de rezago que incrementa la pobreza. A partir de 1941 se cont con la dapsona, medicamento ecaz contra la lepra, que sustituy en denitiva al aceite de chalmoogra, utilizado por siglos en China y la India. En los aos setenta se inici la utilizacin de combinaciones de antibiticos que condujeron nalmente a tratamientos ecaces con esquemas que permiten asegurar la curacin de los enfermos.

En la actualidad existen grandes avances en el campo de la gentica, la inmunologa y la quimioterapia que permiten comprender las bases moleculares de la resistencia bacteriana a los antibiticos. Ello ha permitido abrir la puerta a nuevos tratamientos y al estudio de la viabilidad o no de los bacilos persistentes en pacientes tratados y profundizar en el conocimiento de esta enfermedad. Entre tanto, el Programa contina utilizando los criterios clnico, bacteriolgico, histopatolgico y epidemiolgico, para identicar a pacientes que necesitan atencin, para ello, las instituciones del Sector Salud deben de realizar en forma armnica la atencin integral con informacin completa y profesional para lograr la adherencia al tratamiento y alcanzar la eliminacin de la transmisin de la enfermedad. Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud

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Introduccin

a lepra es una enfermedad transmisible, con repercusiones fsicas y psicolgicas graves por el estigma social que la acompaa. Desde el uso de la poliquimioterapia (PQT) y las estrategias de eliminacin, se ha logrado una paulatina reduccin en el nmero de casos registrados, por lo que se demuestra como factible su control. La lepra afecta principalmente a personas mayores de 15 aos y se maniesta en la edad productiva, en ambos gneros, con predominio en hombres (2:1); el perodo de incubacin promedio es de 5 aos en un rango cuyo lmite superior puede llegar a los 40 aos. Para el control de la lepra se requiere un abordaje integral que proporcione equidad y accesibilidad, as como mantener la calidad de la atencin, con base en las acciones de vigilancia epidemiolgica, la promocin de la salud, el fortalecimiento de la red de laboratorios de lepra y la coordinacin interinstitucional en todos los rdenes de gobierno. La prevencin y control de la lepra constituyen un reto para los responsables de la salud pblica del pas, debido a la permanencia de la transmisin y la existencia de poblacin susceptible, de ah la relevancia de las acciones de promocin de la salud para mejorar entre la poblacin el conocimiento de las caractersticas de la enfermedad y la percepcin que se tiene de la misma. Por ello, las instituciones del Sector bajo la rectora de la Secretara de Salud han actualizado las polticas, estrategias y prcticas de prevencin y control mediante un esquema uniforme que permita la conjuncin de esfuerzos y la organizacin de los servicios, en los distintos niveles de atencin, para una respuesta coordinada. El presente documento se divide en cinco apartados que incluyen: marco institucional para el desarrollo del Programa de Accin; diagnstico que contiene la problemtica, los avances y retos; organizacin del programa con objetivos, estrategias y lneas de accin; estrategias de implantacin

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operativa y un apartado de evaluacin, en el que se identican metas e indicadores especcos. Cabe destacar que la rectora se establece como una necesidad para asegurar los recursos, y los mecanismos de rendicin de cuentas, en tanto permiten dar seguimiento e informar con transparencia los

resultados de los compromisos establecidos para el periodo 2007-2012. El Programa representa el esfuerzo conjunto del grupo de expertos en lepra de las instituciones del Sector Salud, adems de un instrumento, que permite a los servicios de salud el abordaje prctico y homologado de las estrategias y lneas de accin.

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1. Marco institucional

a lepra es una infeccin granulomatosa crnica causada por Mycobacterium leprae, que afecta principalmente la piel y los nervios perifricos; los signos cardinales son manchas o placas hipopigmentadas, eritematosas o inltradas y ndulos; las lesiones estn asociadas con anestesia, alopecia y anhidrosis, en nmero y formas variadas, la localizacin ms frecuente es en cara, tronco y extremidades, puede haber inltracin difusa generalizada o zonas con trastorno de la sensibilidad sin lesin dermatolgica.1 Se considera que el humano es el nico reservorio de Mycobacterium leprae. El modo de transmisin del bacilo de la lepra es incierto, pero la mayora de los investigadores coinciden en que es por la va area, mediante microgotas de secrecin que al estornudar, hablar o toser, son expulsadas por el enfermo.2 A partir de 1941 se cont con un medicamento ecaz contra la lepra, la dapsona. En los aos setenta se inici la utilizacin de combinaciones de antibiticos que condujeron nalmente a tratamientos altamente ecaces con esquemas de PQT, los cuales aseguran la curacin de los enfermos. En la actualidad, existen grandes avances, tanto en el campo de la gentica, la inmunologa y la quimioterapia que permiten comprender las bases moleculares de su resistencia a antibiticos e identicar blancos de la bacteria para el uso de nuevos tratamientos y demostrar la viabilidad o no de los bacilos persistentes en pacientes tratados.3 Los casos no tratados oportunamente presentan con frecuencia lesiones irreversibles, como son la anestesia o la parlisis musculares de las manos y los pies, conduciendo a lesiones secundarias que causan discapacidad fsica y socioeconmica. El diagnstico y el tratamiento oportunos, son las formas ms ecaces de prevenir la enfermedad y la discapacidad. La identicacin de un caso probable de lepra, le corresponde al personal de salud debidamente capacitado de las unidades operativas del primer

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nivel de atencin, quien deber realizar historia clnica, toma de muestras de linfa (baciloscopia) y biopsia de piel (histopatologa) para conrmar el diagnstico.4,5 Existen diversas formas de manifestacin clnica de la lepra, la ms frecuente en Mxico es la lepromatosa, de mayor importancia epidemiolgica por ser la forma ms infectante; otra es la lepra dimorfa, que como la lepromatosa, por la abundancia de bacilos en sus tejidos se les ha clasicado como multibacilares (MB). La lepra tuberculoide y la indeterminada, son consideradas no infectantes, por lo tanto estn clasicados como paucibacilares (PB), las cuales aunque no son de riesgo sanitario para la poblacin, tienen valor epidemiolgico porque su estudio permite identicar a los casos colaterales y fuentes de infeccin, adems de que al administrar el tratamiento oportunamente, se puede evitar la aparicin de discapacidad, principal causa de rezago y pobreza.6 Una vez establecido el diagnstico se procede a: noticar como caso nuevo de lepra, elaborar la tarjeta de registro y control de caso, completar la cdula de registro/estudio epidemiolgico, y enviar sta Direccin General de Epidemiologa. El control del enfermo se lleva a cabo en la unidad operativa de primer nivel de atencin ms cercana a su domicilio. Slo los casos de difcil diagnstico o complicados, deben referirse al especialista. Una vez al mes el enfermo es citado en la unidad operativa, para la toma de la dosis mensual de tratamiento de manera estrictamente supervisada por el personal de salud; el resto del blister se entrega para continuar con las dosis diarias autoadministradas. Por ltimo se establece la fecha de su prxima cita. La clasicacin del caso permite elegir el esquema PQT, correspondiente PQT-MB para enfermos con lepra lepromatosa o dimorfa y PQT-PB para los casos de lepra indeterminada y tuberculoide.6 El control en los casos MB se realiza cada seis meses, mediante valoracin clnica y la toma de una

muestra de linfa del lbulo de oreja o lesin para vericar al microscopio la ausencia o disminucin de bacilos, as como la reduccin del porcentaje de bacilos presuntamente vivos;5 al completar el esquema de tratamiento, que dura 24 meses, se realiza una biopsia de la piel anteriormente afectada a n de realizar la valoracin histopatolgica y as determinar si el paciente se ha curado. Los casos PB son valorados clnicamente al concluir el esquema de tratamiento, el cual tiene una duracin de seis meses, y se hace una biopsia de la piel anteriormente afectada para determinar si han curado. Los pacientes curados pasan a vigilancia postratamiento, con revisin dermatolgica por un periodo de 5 aos para los MB y de 2 aos para los PB; se realiza baciloscopia semestral unicamente a los MB.6 Los contactos de los casos en tratamiento y los contactos de los pacientes en vigilancia postratamiento representan el grupo ms expuesto al riesgo de adquirir la infeccin y la enfermedad. En ellos la vigilancia epidemiolgica debe ser estrecha, por lo que la revisin dermatolgica peridica (dos veces al ao por cinco aos), es necesaria para identicar de manera oportuna los casos nuevos, antes de que desarrollen discapacidad y se conviertan en una fuente ms de transmisin. La discapacidad ocasionada por lepra en ojos, manos y pies, se calica de acuerdo al dao en la sensibilidad o en la estructura: siendo el grado 2 considerado como grave si existe deciencia en la funcin; como grado 1, si hay trastorno de la sensibilidad pero sin alteracin visible en la estructura y como grado O cuando hay ausencia de discapacidad. Evitar la discapacidad por lepra depende por una parte, de la informacin que tenga la poblacin para solicitar atencin oportuna en caso de presentar dermatosis; por otro lado de la comunicacin con los contactos de los enfermos, principalmente los familiares, para fomentar en ellos la decisin de

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acudir a los servicios de salud para un examen de piel; adems de la educacin mdica del enfermo para lograr la adherencia al tratamiento, as como la asistencia a su control durante el periodo de la vigilancia postratamiento. El problema crtico en la lepra son los episodios de inamacin aguda, que conllevan al dao de los nervios perifricos, aun cuando el M. leprae ha sido eliminado. La muerte de la bacteria no es una solucin completa al dao ocasionado en los nervios. Por ello, la atencin mdica oportuna de los estados reaccionales que lleguen a presentar los pacientes, debe ser preferentemente realizada por el especialista en piel, ya que puede requerirse el uso de medicamentos como la talidomida o incluso corticoides que deben ser vigilados estrechamente. De la atencin oportuna de dichos episodios reaccionales depende tambin la disminucin de lesiones discapacitantes. Los estados reaccionales pueden presentarse antes del diagnstico, al inicio, durante el tratamiento e incluso en pacientes curados; estos cuadros pueden ser de origen multifactorial.7,8

La vigilancia epidemiolgica de la lepra se sustenta en lo establecido en la NOM-017-SSA2-1994 para la vigilancia epidemiolgica, y su operacin en el Manual de vigilancia correspondiente, el cual cuenta con los elementos tcnicos y metodolgicos necesarios, para orientar su aplicacin en todos los niveles de atencin de las instituciones a travs del Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiolgica (SINAVE).9 La NOM-168-SSA1-1998 del expediente clnico, establece los criterios tcnicos y administrativos en la elaboracin, interpretacin, uso y archivo del expediente clnico que opera en todos los padecimientos crnicos que requieren de visitas peridicas a la unidad de salud como es el caso de los enfermos de lepra.

1.2 Vinculacin con PND 2007-2012

El Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012 establece una estrategia clara y viable para avanzar en la transformacin de Mxico sobre bases slidas, realistas y sobre todo, responsables. La estructura del PND dene el desarrollo humano sustentable como una visin transformadora del pas en el futuro y simultneamente como derecho de los mexicanos. Adems de los objetivos y las prioridades nacionales, establece los ejes de poltica pblica, dentro de los cuales se incluye lo relativo a asegurar a la poblacin la satisfaccin de sus necesidades esenciales, entre ellas y consecuentemente, la consolidacin del derecho a la proteccin de la salud y la igualdad de oportunidades para toda la poblacin mexicana. El Programa se vincula con el PND en su Eje 3: Igualdad de oportunidades, en cuanto a mejorar las condiciones de salud de la poblacin y la estrategia de integrar en el Sector las acciones de prevencin de enfermedades, para lograr el control de la lepra se requiere de la coordinacin sectorial decidida y de otras organizaciones de la sociedad civil, a n de avanzar en la disminucin del estigma que an prevalece sobre esta enfermedad.

1.1 Marco jurdico

El Programa de Accin: Prevencin y control de la lepra se fundamenta en la Ley General de Salud, que reglamenta el derecho a la proteccin de la salud que tiene toda persona en los trminos del Artculo 4 de la Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos. Establece las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud en materia de salubridad general. En forma especca la NOM-027-SSA2-1999 para la prevencin, control y eliminacin de la lepra, cuya vigilancia de su cumplimiento corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas competencias; en dicho documento se establecen y unican los criterios que permiten implementar los procedimientos y lineamientos para la prevencin y control de esta enfermedad. Es de observacin obligatoria para todo el personal de las unidades de atencin mdica del Sistema Nacional de Salud.

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Adems se vincula directamente con el objetivo de brindar servicios de salud ecientes, con calidad, calidez y seguridad para el paciente. Dentro de la estrategia de mejorar la planeacin, la organizacin, el desarrollo y los mecanismos de rendicin de cuentas de los servicios de salud para un mejor desempeo del Sistema Nacional de Salud como un todo, es indispensable que el Programa de Accin para la prevencin y control de la lepra, genere evidencia sobre la forma en que se realizan las funciones bsicas, aplicando mtodos y criterios homogneos para evaluar los servicios, a n de dejar constancia de los procesos prcticos que en stas patologas son relevantes. Adems de los vnculos mencionados con el PND 2006-2012 el programa se liga en lo relacionado a la atencin de las enfermedades asociadas a la pobreza, condicionada por el rezago social, y que se relaciona a su vez con el objetivo reducir las desigualdades en los servicios de salud, mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y grupos vulnerables. En lepra como ya se mencion antes, la atencin y prevencin de las discapacidades disminuye el empobrecimiento de los enfermos y sus familias.10

1.3 Sustentacin con base al PRONASA 2007-2012

El Programa de Accin: Prevencin y Control de la Lepra, en consonancia con la Estrategia Nacional de Promocin y Prevencin para una Mejor Salud, se encuentra sustentado en el Programa Nacional de Salud 2007-2012, con el objetivo de disminuir, mediante medidas anticipatorias, el impacto de las enfermedades y lesiones sobre los individuos, familias, comunidades y sociedad en su conjunto, mismo que se aplica ampliamente a las acciones encaminadas a disminuir el impacto entre la poblacin afectada por lepra, sus familias y comunidad. De la misma manera, el PRONASA 2007-2012 dentro de sus 5 objetivos: 1. Mejorar las condiciones de salud de la poblacin; 2. Reducir las desigualdades en salud mediante intervenciones focalizadas en grupos vulnerables y comunidades marginadas; 3. Prestar servicios de salud con calidad y seguridad; 4. Evitar el empobrecimiento de la poblacin; y 5. Garantizar que la salud contribuya al combate a la pobreza y al desarrollo del pas, se ajustan todos ellos plenamente a las personas con lepra o en riesgo de padecerla con la oferta de servicios gratuitos con igualdad, equidad y justicia social.

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2. Diagnstico de Salud

2.1 Problemtica
Nuestro pas registraba en 1990 casi 17,000 enfermos de lepra: A partir de entonces se adopt el uso de la poliquimioterapia como estrategia fundamental para la eliminacin de la enfermedad por recomendacin de la Organizacin Mundial de la Salud, con ello dej de utilizarse la monoterapia con dapsona, ya que con la PQT se garantiza la curacin de los enfermos dando inicio as a la era del control efectivo de la enfermedad. Mxico logr la meta de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica, al disminuir la prevalencia de 16,694 casos registrados en 1990 y tasa de 2.6, a 6,404 enfermos y tasa de 0.71 en 1994.La OMS estableci que para 2000, se alcanzara la cifra por debajo del indicador de prevalencia menor a un caso por 10 mil habitantes, meta que se cumpli seis aos antes. Desde entonces, el enfoque fue lograr la reduccin de la prevalencia en los estados y municipios que mantenan la tasa superior a un caso por 10 mil habitantes llamados prioritarios, a travs del fortalecimiento de las acciones en las reas con mayor riesgo de transmisin. La estraticacin geogrca del padecimiento, la implementacin de la PQT, la actualizacin permanente de los registros, la capacitacin continua del personal de salud, adems de un estrecho monitoreo y la evaluacin sistemtica de las acciones, son las estrategias fundamentales para acelerar la reduccin de la prevalencia de cualquier regin, todo ello con base en indicadores epidemiolgicos y operacionales establecidos de acuerdo a prioridades.11,12 En este sentido, Mxico avanza con una tendencia franca hacia el control de la lepra mediante las estrategias antes mencionadas. En la gura 1 se muestra la evolucin del padecimiento en los ltimos 19 aos; sin embargo se debe tener cuidado en la interpretacin de la misma, pues a pesar de los logros obtenidos en nuestro pas an no es posible estimar la erradicacin de la enfermedad debido, a que continua la transmisin del M. Leprae.
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Figura 1. Incidencia de Lepra. Mxico 1989-2007

Caso 700 600 500 400 300 200 100 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Casos *Tasa por 100,000 habitantes Fuente: Programa de Prevencin y Control de la Lepra. Tasa Tasa* 0,7 0,6 0,6 0,4 0,3 0,2 0,1 0

Tcnica y operacionalmente es comn observar que el Programa se centraliza a nivel jurisdiccional o zonal, en los mdicos especialistas o en un slo mdico en la unidad de salud del primer nivel de atencin, sin incluir al total de los mdicos de primer contacto, lo que reeja una amplia falta de oportunidad para ofrecer servicios de deteccin en cualquier nivel de atencin. Adems ello limita el fortalecimiento de la capacitacin continua de este personal de salud y por ende, el que disminuya su responsabilidad en el control de la lepra en su rea. El control de un caso de lepra incluye el estudio de los contactos de enfermos y ex enfermos que representan la principal fuente de casos nuevos descubiertos con oportunidad; sin embargo, en los ltimos aos se observa que menos de 10% de los casos nuevos se identican a travs del estudio de contactos en mencin (Figura 2.) Con base en el anlisis de la situacin actual en Mxico, se identica la siguiente problemtica: Insuciente inversin en los estados para la capacitacin del personal de salud sobre el

diagnstico y atencin integral de las personas con lepra en las unidades del SNS. Inconsistencias en los resultados de laboratorio, reejado esto en la falta de integracin de la Red Nacional de laboratorios en procedimientos de baciloscopia e histopatologa en lepra. Limitada informacin bsica sobre lepra entre la poblacin, para la identicacin de sntomas y factores de riesgo, lo que disminuye la posibilidad de propiciar la demanda oportuna de atencin en los servicios de salud, adems de favorecer la permanencia de conceptos errneos sobre la lepra y el consecuente rechazo a quienes la padecen. Investigaciones recientes reeren la importancia educativa para eliminar prejuicios y aumentar el conocimiento adecuado en cuanto a sntomas precoces, curabilidad y prevencin de las secuelas, con nfasis en poblaciones en riesgo para que sean capaces de acudir a los servicios mdicos para la deteccin oportuna de la lepra.13 Deciencias en la vigilancia epidemiolgica y el sistema de informacin de lepra, con clasicacin incongruente de casos en su diagnstico y al nal del tratamiento, as como su seguimien-

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Figura 2. Forma de deteccin de lepra, Mxico 2002-2006

300 250 200 150 100 50 0 2002 2003 254 48 7 2004 243 17 7 2005 257 25 5 242 24 3 2006 213 21 9 1,375 Casos acumulados

to inadecuado hasta su curacin o trmino de vigilancia postratamiento, incluida la falta de registro y control de la discapacidad ocasionada por la enfermedad. Escasa supervisin y asesora en servicio, en los diferentes niveles de atencin de las instituciones del SNS. Insuciente motivacin para la realizacin de proyectos de investigacin y de documentacin de experiencias exitosas.

2.2 Avances 2000-2006

La tendencia descendente de la prevalencia por lepra en Mxico alienta a redoblar esfuerzos para el control de la transmisin de lepra en el pas (Figura 3).

Consulta Examen de contactos Examen de poblacin

Fuente: Cdulas de registro/Estudio epidemiolgico. Direccin General Adjunta de Epidemiologa

Figura 3. Prevalencia de Lepra, 2000 2006 y proyeccin al 2012

Casos Tasa* 0,17

0,145

0,12 1.000

0,095

0,07

0,045

0,02

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006 Aos

2007

2008

2009

2010

2011

2012

-0,005

Casos Casos Prevalencia 53.6% de reduccin *Tasa por 10,000 habitantes Fuente: Programa de Prevencin y Control de la Lepra

Prevalencia

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En el cuadro 1 se muestra la disminucin en el nmero de municipios prioritarios, (prevalencia de un caso o ms por 10 mil habitantes). Esta tendencia evoluciona de manera regular al pasar de 84 a 34 municipios. Al respecto cabe destacar que en municipios con escasa poblacin la presencia de un solo caso calica al municipio como prioritario. En esta situacin se encuentran actualmente 9 municipios: Minatitln, (Colima), Nuevo Urecho, (Michoacn), Los Aldama, Los Herrera y Dr. Gonzlez, (Nuevo Len), San Pedro Mixtepec (Oaxaca), Chinautla, (Puebla) Guerrero y Gmez Faras, (Tamaulipas). El porcentaje de casos nuevos con discapacidad grave disminuy de 11 a 5.8%, lo que reeja que dentro de la operacin de las acciones cada vez se llega a los casos con mejor oportunidad, sin embargo dicha de reduccin, no es del todo aceptable, pues es posible redoblar esfuerzos a n de identicar a los pacientes sin discapacidad avanzada, lo que se logra con capacitacin continua del personal aplicativo y sobre todo con el estudio peridico estricto de los contactos de los enfermos registrados en tratamiento y en vigilancia postratamiento. Por otro lado, la discapacidad ocasionada por la lepra en los enfermos nuevos, se toma como un indicador para el clculo de los casos no descubiertos (prevalencia real estimada), es decir, aquellos que no se han identicado y mantienen la transmisin del bacilo en el rea.

La cobertura del tratamiento para los casos nuevos aument de 80 a 94%, debido al incremento de la sensibilizacin de los pacientes para aceptar la poliquimioterapia y la enfermedad, sin embargo el 6% de los enfermos no toman tratamiento por diversas causas entre las que se encuentran el alcoholismo, la migracin y la no aceptacin de la enfermedad entre otras. En los ltimos aos el abasto de medicamentos ha sido suciente para el 100% de los casos nuevos, debido a la mejora en la gestin por parte de los programas estatales ante la federacin para la adquisicin de medicamentos de PQT. En este proceso cabe destacar la pronta intervencin de la OPS/OMS, que a su vez realiza las gestiones oportunas para cubrir las necesidades nacionales con base a una programacin. La informacin de 2006 registra 243 casos nuevos con una tasa de deteccin de 0.23 casos por 100 mil habitantes, de los cuales 26% son paucibacilares y 74% multibacilares, de stos 5.8% presentan discapacidad grave. El total de casos prevalentes es de 702; el 94% de todos ellos (661), reciben tratamiento con PQT. Respecto a la distribucin geogrca de casos registrados en el pas, 10 estados concentran el 73% de la prevalencia nacional: Sinaloa (107), Nuevo

Cuadro 1. Evolucin de la Lepra en Mxico, 2000 - 2007*

Ao
Prevalencia** Casos Casos nuevos

2000
0.17 1685 414

2001
0.15 1470 365

2002
0.12 1191 309

2003
0.098 1011 267

2004
0.085 865 287

2005
0.071 776 289

2006
0.067 702 243

2007
0.062 613 239

Estados con prevalencia > a un caso por 10 mil Colima Colima Colima Colima Sinaloa Nayarit habitantes Sinaloa Sinaloa Sinaloa Sinaloa Municipios con prevalencia > a un caso por 10 mil habitantes *Informacin preliminar **Tasa por 10,000 habitantes Fuente: Programa de Accin: Prevencin y Control de la Lepra. 84 100 89 56 47 46

--

--

34

38

20

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Len (73), Michoacn (71), Jalisco (59), Nayarit (58), Tamaulipas (40), Sonora (35), Guerrero (34), Colima (28) y Guanajuato (27), como se observa en la gura 4. La gura 5 muestra que durante 2006 se identican 34 municipios prioritarios distribuidos en 10 entidades federativas: Nuevo Len, Tamaulipas, Jalisco, Colima, Michoacn, Nayarit, Oaxaca, Campeche, Puebla y Sonora. En relacin con los grupos de edad afectados por la lepra se identica que este padecimiento se presenta principalmente en mayores de 25 aos, siendo el ms afectado el de 45 a 64 aos, es decir en la etapas productiva del individuo; y la razn hombre: mujer es de 2 :1. (Figura 6.)

nfasis en la Secretara de Salud, el IMSS y el ISSSTE, acciones innovadoras, que permitan interrumpir la cadena de transmisin, disminuir el riesgo de enfermar, actualizar los sistemas de informacin, validar reas en control, reas libres de lepra y lograr la corresponsabilidad de la comunidad en el cuidado de la salud, as como propiciar la equidad y justicia social. Entre estos retos se debe priorizar: Consolidar la meta de reduccin de la prevalencia de lepra a menos de un caso por cada 10 mil habitantes en municipios que no la han alcanzado, manteniendo la calidad de los servicios con acciones integradas. Sistematizar la deteccin de casos en el primer nivel de atencin, con nfasis en el estudio de los contactos, por ser la poblacin ms expuesta y descartar el diagnstico de lepra entre los sintomticos dermatolgicos que acuden a consulta. Garantizar el estudio de la discapacidad y su registro en cada uno de los casos nuevos, a n de fomentar entre ellos el cuidado de ojos,

2.3 Retos para 2007-2012

Derivado de la problemtica de la lepra en Mxico, se desprende la necesidad de establecer y disear conjuntamente en las instituciones del SNS, con

Figura 4. Prevalencia de Lepra, Mxico 2007

Tasa por 10,000 habitantes 1.00 + 0.50 - 0.999 0.10 - 0.499 0.05 - 0.099 0.00 - 0.049 Sin casos 10 estados con 76% de los casos

35

107

73 40 58

Nacional: Prevalencia Conocida: Casos: Tasa: Prevalencia Real Estimada Casos : Tasa:

702 0.065 1,154 0.107

59 28

27 71 34

Fuente: Informes trimestrales de las entidades federativas Programa de Accin: Prevencin, Control y Eliminacin de la Lepra

LEPRA

21

Figura 5. Porcentaje de Municipios con Lepra por Estado, Mxico 2007

% Municipios con Lepra 50 % + 25 - 49 % 10 - 24 % 0- 9% Sin casos

2 2 3 3 3 6

9 5

1 1 3 1

Prioritarios: 34 (1.4%) en 10 estados Con casos: 205 (8.5%) en 29 estados Nota: Los nmeros indican los municipios prioritarios (Prevalencia de 1 o ms casos por 10,000 habitantes). Fuente: Informes trimesttrales de las entidades federativas. Programa de Accin: Prevencin y Control de la Lepra.

Figura 6. Casos nuevos de lepra por edad y sexo, Mxico 2007

Grupos <1 1-4 5-14 15-24 25-44 45-64 65 y ms Casos 0 0 2 16 61 104 60

Femenino 37% Masculino 63%

Razn 1.7 : 1 Fuente: Cdulas de registro/Estudio epidemiolgico Direccin General de Epidemiologa

de Informacin, en coordinacin con la Direccin General Adjunta de Epidemiologa. Integrar la Red Nacional de Laboratorios en lepra. Sostener de manera continua la capacitacin gerencial, clnica y en tcnicas de laboratorio, para lderes estatales, clnicos y personal de laboratorio que participan en el control de la lepra, con la colaboracin del Instituto Nacional de Salud Pblica, utilizando las plataformas educativas WebEx y Blackboard. Fomentar la investigacin operativa en lepra y propiciar la documentacin de experiencias de xito en la materia.

manos y pies con el propsito de prevenir o atender oportunamente las limitaciones fsicas ocasionadas por la lepra. Mejorar las actividades de promocin encaminadas a reducir el estigma y la discriminacin de las personas y las familias afectadas por la lepra. Crear el mdulo de lepra en la Plataforma nica

22

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

3. Organizacin del Programa

Misin
Programa responsable de proteger, atender y curar a la poblacin afectada por lepra, para garantizar la reduccin del impacto epidemiolgico y del estigma que esta enfermedad ocasiona.

Visin
Ser un Programa de excelencia en la vigilancia, prevencin y proteccin de la salud en materia de lepra, en un ambiente de trabajo que fomente el desarrollo humano y la igualdad de oportunidades entre los usuarios, as como la satisfaccin de stos y los prestadores de servicios.

LEPRA

23

3.1 Objetivos General:

Cortar la cadena de transmisin para disminuir la incidencia, prevalencia y la discapacidad entre los enfermos, a n de avanzar en el control de la lepra en Mxico a travs de las estrategias y acciones apegadas a los principios de equidad y justicia social.

Vigilancia estrecha de los alcances de la curacin (objetivo 1). Fortalecimiento de la supervisin y asesora en servicio en los niveles de control de las instituciones de salud (objetivo 1). Fomento de las acciones de promocin de la salud y participacin comunitaria en lepra (objetivo 2). Fomento de la investigacin operativa clnica y epidemiolgica (objetivo 3).

Especcos:
1. Disminuir la prevalencia municipal de lepra mediante el fortalecimiento de actividades de capacitacin, supervisin, vigilancia epidemiolgica y promocin de la salud, con nfasis en municipios prioritarios que registran tasa igual o mayor a un caso por cada 10, mil habitantes y en aquellos que han presentado casos en los ltimos 5 aos. 2. Fortalecer las acciones de promocin de la salud y participacin comunitaria en lepra que incluya a autoridades locales y organizaciones de la sociedad civil, a n de incrementar el conocimiento sobre la enfermedad y disminuir el estigma que prevalece entre la poblacin. 3. Desarrollar y fortalecer la investigacin operativa en lepra, a n de documenta experiencias de xito sobre el control de la enfermedad en el pas.

Estrategia 1. Fortalecimiento de las competencias tcnicas del personal aplicativo del Sector Salud para la deteccin, diagnostico y tratamiento oportunos. Est encaminada a desarrollar y fortalecer los conocimientos, habilidades y destrezas para ampliar y unicar criterios en la operacin del Programa. Es necesario que el personal directivo conozca y maneje tcnicas didcticas participativas que permitan favorecer los cambios en la conducta y desarrollo de habilidades para diagnosticar y elevar la calidad de la atencin de los pacientes de lepra de acuerdo a las siguientes.

Lneas de accin:
Desarrollar cursos-taller para personal de salud que participa en el Programa, con el propsito de unicar criterios de atencin. Asesorar a las entidades o municipios que requieren acciones de validacin ante la ausencia de casos autctonos en los ltimos cinco aos. Implementar la capacitacin a distancia con apoyo del Instituto Nacional de Salud Pblica utilizando herramientas de plataformas educativas WebEx y Blackboard, a n de aumentar la cobertura. Actualizar y difundir los documentos normativos del Programa (NOM-027-SSA2-1999), Manual de procedimientos operativos para el control de la lepra, Manual de procedimientos para el laboratorio y Manual de vigilancia epidemiolgica de la lepra.

3.2 Estrategias y lneas de accin

A continuacin se enlistan las estrategias, su descripcin y lneas de accin: Fortalecimiento de las competencias tcnicas del personal aplicativo del Sector Salud para la deteccin, diagnstico y tratamiento (objetivo 1). Fortalecimiento de las acciones de deteccin oportuna (objetivo 1). Mejora en los procedimientos para baciloscopia e histopatologa (objetivo 1). Modernizacin del sistema de informacin para la vigilancia epidemiolgica (objetivo 1).

Estrategia 2. Fortalecimiento las acciones de deteccin oportuna. Dirigida a identicar y tratar a los

24

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

enfermos de lepra en su fase temprana para prevenir la transmisin de la infeccin, evitar la discapacidad grave y reducir la prevalencia por esta enfermedad de acuerdo a las siguientes.

real, y alcanzar la oportunidad en la toma de decisiones en cada uno de los niveles de la organizacin de los servicios de salud de acuerdo a las siguientes.

Lneas de accin:
Incrementar la deteccin oportuna de casos con nfasis en el estudio efectivo de los contactos de enfermos y casos en vigilancia postratamiento, que son considerados potenciales fuente de casos nuevos. Sistematizar la deteccin de lepra en la consulta externa de los diferentes niveles de atencin a travs de la exploracin fsica de sintomticos dermatolgicos.

Lneas de accin:
Actualizacin del Manual de Vigilancia Epidemiolgica. Incluir el Mdulo de Lepra en la Plataforma nica de Informacin.

Estrategia 3. Mejora en los procedimientos para baciloscopia e histopatologa. La estrategia es factible de lograr a travs de la capacitacin continua del personal de la Red de Laboratorios encargado de los procesos de muestras biolgicas, lo que asegura un diagnstico preciso y conable, as como su clasicacin. La evaluacin peridica permite vericar la ecacia del tratamiento a travs del monitoreo bacteriolgico de los pacientes; lo anterior, se fortalece con una adecuada coordinacin del laboratorio y las unidades de salud de acuerdo a las siguientes.

Estrategia 5. Vigilancia estrecha de los alcances de la curacin. Adems de la disponibilidad de frmacos de la PQT, es necesario que los enfermos se apeguen a la toma regular y completa del esquema, lo que asegura su curacin. Es indispensable vericar durante y despus del tratamiento la ausencia de lesiones clnicas y de bacilos en las pruebas de laboratorio de acuerdo a las siguinetes.

Lneas de accin:
Mantener la gestin de la donacin de farmacos para el tratamiento con apoyo de la OPS/ OMS. Implementar acciones para la identicacin y registro de reacciones adversas a los medicamentos, incluyendo a los enfermos refractarios o con recada, para su control correspondiente de acuerdo a la normatividad. Fortalecer la adherencia teraputica a travs de la sensibilizacin del enfermo con apoyo de su familia, debido a que el tratamiento dura hasta 2 aos, tiempo que puede propicia el abandono del mismo. Monitorear la respuesta al tratamiento cada seis meses.

Lneas de accin:
Actualizar peridicamente la plantilla de la Red Nacional de Laboratorios de laboratorios de baciloscopia e histopatologa. Sistematizar el control de calidad de los procesos en la toma de muestras y las tcnicas de laboratorio para ofrecer diagnsticos conables. Mejorar el ujo de informacin entre laboratorios y las unidades operativas, a n de favorecer la retroalimentacin.

Estrategia 4. Modernizacin del sistema de informacin para la vigilancia epidemiolgica. El Programa requiere del uso de procesos sistematizados en lnea y con carcter interinstitucional para el manejo de datos, a n de mantener la actualizacin en tiempo

Estrategia 6. Fortalecimiento de la supervisin y asesora en servicio en los niveles de control de las instituciones de salud. Se logra mediante la observacin de los procesos y actividades, para que estos se realicen de acuerdo a las normas y procedimientos vigentes, as como la utilizacin eciente de los recursos, identicando reas de oportunidad para proporcionar

LEPRA

25

asesora y promover la gestin oportuna de los insumos necesarios para la ptima operacin del Programa, estableciendo en conjunto alternativas de solucin de acuerdo a las siguientes.

aspectos operativos permite dar sustento a la normatividad para una eciente prevencin y control de la enfermedad, adems de conocer el impacto de las acciones del Programa y sus avances para alcanzar reas libres de lepra de acuerdo a las siguientes.

Lneas de accin:
Vigilar el desarrollo de las actividades con apego a la normatividad y los lineamientos del Programa. Supervisar de manera integral el desarrrollo de las actividades por parte de los lderes del Programa, de Laboratorio, de Vigilancia Epidemiolgica y de Promocin de la Salud. Seguimiento de los acuerdos y compromisos establecidos en la supervisin.

Lneas de accin:
Identicar campos de investigacin operativa en lepra. Promover el desarrollo de proyectos de investigacin operativa con participacin de los rdenes de gobierno. Buscar fuentes de nanciamiento para proyectos de investigacin. Fomentar la documentacin de experiencias de xito en el control de la lepra en Mxico, a n de difundir los resultados obtenidos.

Estrategia 7. Fomento de las acciones de promocin de la salud y participacin comunitaria en lepra. Pretende reducir el estigma que caracteriza a esta enfermedad y el consecuente rechazo a quienes la padecen ello es factible a travs de la participacin de la comunidad debidamente orientada por parte del personal de salud, mediante el uso de herramientas de informacin-educacin-comunicacin, para promover el manejo de riesgos personales, as como canductas y estilos de vida saludables que faciliten la identicacin de signos y motiven la demanda oportuna de atencin de acuerdo a las siguinetes.

3.3 Modelo Operativo

Las estrategias e intervenciones intersectoriales para la prevencin y control de la lepra, consideran tres categoras: universales, focalizadas o selectivas e indicadas o dirigidas. Dentro de las estrategias universales se ubican principalmente las acciones de promocin de la salud para orientar a la poblacin sobre aspectos bsicos de la lepra, a n de fomentar la identicacin de signos y sntomas causados por la enfermedad y con ello estimular la demanda de atencin mdica oportuna en las unidades del SNS para la identicacin de casos nuevos; estas actividades son imperantes para el incremento de la deteccin de casos nuevos e indicar tratamientos antes de que se presenten lesiones discapacitantes. Aunado a lo anterior, se ubican las estrategias de participacin comunitaria, tendientes a fortalecer los vnculos y esfuerzos a favor de las acciones contra la lepra a travs del involucramiento de autoridades municipales y locales, as como de los grupos organizados en la comunidad. En este sentido, la participacin comunitaria focaliza su apoyo en la integracin de acciones hacia la disminucin del estigma que an persiste en torno a la lepra, adems

Lneas de accin:
Instrumentar actividades de comunicacin educativa que incluya medios de comunicacin grca, audiovisuales, electrnicos. Incrementar las sesiones educativas dirigidas a grupos de la poblacin con prioridad en localidades y municipios endmicos. Fomentar la participacin de autoridades locales como de organizaciones de la sociedad civil, a n de sumar esfuerzos para disminuir al mximo el estigma que existe en la poblacin.

Estrategia 8. Fomento de la investigacin operativa clnica y epidemiolgica. La investigacin sobre 26

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

de facilitar insumos para la difusin de informacin bsica a la poblacin. Las estrategias focalizadas o selectivas son actividades propias del personal de salud orientadas a la bsqueda intencionada de casos entre personas que presentan signos o sntomas dermatolgicos. Se trata de fortalecer las acciones de diagnstico en la unidades del SNS, en la consulta dermatolgica rutinaria y en el domicilio de los enfermos registrados en tratamiento o en vigilancia postratamiento, con el propsito de identicar los nuevos casos antes de la presencia de las lesiones discapacitantes, adems de focalizar casos entre contactos de enfermos registrados en tratamiento y en vigilancia postratamiento.

Finalmente dentro de este modelo operativo se incluyen las intervenciones dirigidas o indicadas, las cuales consideran la prevencin de discapacidades, la referencia de casos complicados, el diagnstico y el tratamiento de los casos identicados. Es necesario tomar en cuenta que la curacin de los enfermos es una meta importante para el xito del objetivo general, tomando en cuenta que el tratamiento en 80% de los casos es de 24 meses, lo que se debe considerar en las estrategias de sensibilizacin de los enfermos para que no abandonen el tratamiento y lo concluyan hasta su curacin, debiendo fortalecer la estrecha relacin entre el enfermo y el personal de salud para la vigilancia postratamiento, una vez concluido el esquema de medicacin. Para su comprensin y correcta aplicacin, a continuacin se presenta el modelo antes descrito:

Estrategias e Intervenciones intersectoriales para la prevencin y control de la lepra

Promocin de la Salud Participacin Comunitaria SS IMSS ISSSTE SEDENA SECMAR DIF SEP Sector Salud OSCs

UNIVERSALES

Bsqueda de casos Intencionada y exhaustiva entre contactos Capacitacin al personal de salud

FOCALIZADAS O SELECTIVAS

Prevencin de discapacidades Referencia de casos complicados Diagnstico oportuno Tratamiento oportuno, efectivo y gratuito

DIRIGIDAS O INDICADAS

SS IMSS ISSSTE SEDENA

SECMAR DIF Sector Privado

LEPRA

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Cuadro descriptivo de las Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Accin Lepra Nivel de accin Estrategia Intervenciones Mtodo prctico para el desarrollo de las intervenciones Poblacin a la que esta dirigido (gnero y grupo de edad)
Poblacin general y grupos organizados

Diseo, produccin y distribucin de: Elaboracin de material Volantes, dpticos, rotafolios, de apoyo carteles, peridico mural, vdeo y audio-casetes, mantas, pinta de bardas y otros 1. Fomento de las acciones Sesiones educativas de Promocin de la Universales Salud y Participacin Comunitaria Perifoneo Promover alianzas estratgicas Participacin de voluntarios Fortalecimiento de las competencias tcnicas del personal aplicativo Bsqueda de lesiones de lepra Referencia de casos de difcil diagnstico y complicados Fomentar medidas orientadas a reducir la presencia de complicaciones Plticas a grupos con utilizacin de material impreso y audiovisual. Emisin de mensajes en localidades afectadas Entrevistas, reuniones Capacitacin a voluntarios de la comunidad Cursos-taller, asesora en servicio, difusin de bibliografa, plataforma educativa WebEx y Blackboard Exploracin dermatolgica y neurolgica

Grupos organizados y salas de espera Poblacin general Autoridades civiles y OSCs Voluntarios y grupos estudiantiles, magisterio, clero y otros Personal del Sector Salud Sintomticos dermatolgicos y habitantes de localidades endmicas

1. Capacitacin Focalizadas 2. Deteccin

1. Referencia de casos complicados y prevencin de la discapacidad Dirigidas 2. Diagnstico oportunos

Coordinacin con centros especializados Educacin para la salud, tratamiento oportuno del estado reaccional

Nios y embarazadas Enfermos, principalmente casos MB

Bsqueda intencionada Exploracin dermatolgica y en poblacin expuesta neurolgica Supervisin de la dosis Uso de medicamentos mensual y entrega de las dosis de ecacia comprobada autoadministradas

Contactos de enfermos y de casos en vigilancia postratamiento Enfermos en control

3.

Tratamiento

28

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

4. Estrategia de implantacin operativa

4.1 Estructura y niveles de responsabilidad

La estructura de cada institucin puede tener similitud o bien presentar algunas variantes para la operacin de las acciones con distintos niveles de responsabilidad, segn la naturaleza de las actividades a desarrollar. Las acciones de capacitacin tcnica y humanstica, as como las de supervisin, control de insumos para la PQT y la vigilancia epidemiolgica, recaen en la responsabilidad directa del Programa, con la participacin del InDRE y la Direccin General Adjunta de Epidemiologa, del propio CENAVECE. Dichas acciones se vinculan con las instituciones de seguridad social, con nfasis en el IMSS e ISSSTE; por su parte, la Direccin General de Promocin de la Salud se responsabiliza de la informacin, a la comunidad en materia de lepra, sobre su contagiosidad, curabilidad y gratuidad del tratamiento. De la misma manera los Servicios Estatales de Salud centralizan sus acciones en el estudio y control de los enfermos, asesora y supervisin al personal operativo. Los centros dermatolgicos, las jurisdicciones y zonas en el sector, as como las unidades operativas cuentan con personal responsable de las acciones de l programa.

4.2 Etapas para la instrumentacin

De acuerdo con el PRONASA 2007-2012, el Programa busca fortalecer los servicios de promocin de la salud y prevencin de enfermedades, mediante la incorporacin de acciones efectivas basadas en evidencias cientcas, y el reforzamiento de la accin comunitaria para el desarrollo de entornos saludables. Para su implementacin se consideran cinco etapas: Etapa 1. Elaboracin del Programa en coordinacin con las instituciones del Sector Salud. Etapa 2. Diseo y edicin del programa sectorial con una minuciosa revisin por parte de expertos en la materia.

LEPRA

29

Etapa 3. Difusin y aplicacin en las unidades del Sector Salud y otras organizaciones de la sociedad civil previa capacitacin del personal responsable de la operacin del mismo. Etapa 4. Gestora de recursos humanos, materiales y nancieros que agilicen la operacin del programa. Etapa 5. Monitoreo y evaluacin de su observancia en los diferentes niveles de atencin.

Red de Laboratorios, en donde la gura central es el enfermo con lepra: Comunidad: La desinformacin propicia la existencia de casos no identicados permitiendo la transmisin del bacilo, por lo que la poblacin debe ser informada sobre los aspectos bsicos de la enfermedad para fomentar la bsqueda de atencin. Personal de salud: La falta de conocimiento para establecer el diagnstico de la lepre contribuye a la inoportunidad en la identicacin de los casos, y el desarrollo de discapacidad grave en el enfermo. Por ello es necesario fortalecer el conocimiento a travs de la capacitacin continua, a n de mante-

Procesos crticos
Para el abordaje integral de la lepra, se identican procesos crticos (Figura 7) en tres escenarios, principales: la comunidad, el personal de salud y la

Comunidad

Informada

No

S
Solicita atencin

Probable Existencia de la Transmisin

Enfermos No identicados

Personal de salud

S No
Habilidad para el diagnstico

Enfermo

Deteccin Diagnstico Tratamiento

Curacin

Capacitacin

Conrmacin y control

S
Baciloscopia e Histopatologa

Red Nacional Laboratorios

Conrmacin de caso Evaluacin de la discapacidad

Fortalecimiento del Programa

No
Integracin

Capacitacin
Continuidad a los logros

Figura 8. Procesos crticos en Lepra

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SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

ner y desarrollar las competencias necesarias para el diagnstico efectivo de lepra. Red de Laboratorios: La falta de integracin de la Red Nacional de Laboratorios en lepra, limita los procesos para los estudios bacteriolgicos de manera uniforme con base en las directrices establecidas en el manual de laboratorio para lepra, por lo que es prioritaria la integracin de dicha red a n de fortalecer el Programa en las entidades federativas y con ello apoyar las acciones de deteccin y control de enfermos de lepra de manera coordinada.

Para la presente administracin las acciones de mejora de la gestin pblica en materia de lepra se concentrarn en homogeneizar criterios y actividades de manera interinstitucional a n de lograr el objetivo general del programa de manera conjunta, lo anterior con un estrecho monitoreo de las actividades y logros, con nfasis en las entidades con casos y municipios prioritarios. Para mejorar la gestin con base en resultados, es necesaria la coordinacin de los esfuerzos interinstitucionales para garantizar los insumos para el diagnstico. Tambin se requiere la coordinacin con la OPS/OMS para asegurar tratamiento. En este sentido, es necesario realizar gestiones extraordinarias con fuentes externas de nanciamiento con el propsito de incluir de manera permanente iniciativas de investgacin a n de documentar el proceso de la eliminacin de la lepra en Mxico. Con el propsito de fortalecer las acciones de prevencin y control en materia de lepra en el Sector Salud, se gestionar ante la OPS/OMS la evaluacin para la acreditacin de reas libres de lepra antes del inicio en la segunda mitad de la presente administracin.

4.3 Acciones de mejora de la gestin pblica

Con base en el PRONASA 2007-2012 se establece la necesidad de mejorar la actividad administrativa interna a n de fortalecer la atencin del pblico usuario de los servicios. En este sentido el Programa realiza un ejercicio anual de planeacin, gestin y evaluacin de las acciones con el n de contar con los recursos necesarios para la realizacin de las acciones de prevencin y control de la enfermedad, en los tres rdenes de gobierno.

LEPRA

31

5. Evaluacin y rendicin de cuentas

5.1 Metas anuales 2008-2012 Impacto nal

Disminucin en 12% la prevalencia de lepra, hasta alcanzar una tasa de 0.028 por 10 mil habitantes en el periodo. Reduccin de 12% anual en el nmero de municipios prioritarios por lepra, hasta alcanzar 15 municipios con tasa de prevalencia igual o mayor a un caso por 10 mil habitantes en el periodo.

Prevalencia 2006 Basal

0.67 702 casos

Metas 2007
0.056

2008
0.049

2012
0.028

2007
Meta acumulada del 12% de reduccin anual de la prevalencia por lepra 618

2008
544

2009
478

2010
421

2011
370

2012
326

1) Tasa de prevalencia por 10 mil habitantes

Municipios prioritarios 2006 Basal

34

Metas 2007
30

2008
26

2012
15

2007
Meta acumulada del 12% de reduccin anual de municipios prioritarios de lepra 30

2008
26

2009
22

2010
20

2011
17

2012
15

LEPRA

33

Proceso
Examinar mnimo al 90% de contactos de enfermos en tratamiento y contactos de casos en vigilancia postratamiento. Lograr que al menos 95% de los casos que ingresan a tratamiento (PQT) lo concluyan desaparezcan sus signos clnicos y sea conrmada su curacin por histopatologa.

Porcentaje de pacientes curados de los que ingresaron a tratamiento

Numerador: Egresos por curacin Denominador: Casos en PQT x 100 Lnea de base: 661 casos Fuente: Plataforma nica de Informacin Periodicidad: trimestral y anual.

5.2 Indicadores
Por la relevancia que guardan se consideraron los indicadores que se describen a continuacin:

Indicador de proceso: Porcentaje de contactos examinados

Numerador: Contactos examinados Denominador: Contactos registrados en los 5 aos previos x 100 Lnea de base: 90% Fuente: Plataforma nica de Informacin Periodicidad: trimestral y anual

Indicadores de impacto: Porcentaje de reduccin de la prevalencia nacional de lepra

Numerador: casos existentes Denominador: poblacin total del perido x 10 000 Lnea de base: 0.067 por cada 10 mil habitantes Meta 2012: 0.028 por cada 10 mil habitantes Fuente: SINAVE Periodicidad: trimestral y anual.

Porcentaje de personal de laboratorio acreditado

Numerador: Personal de laboratorios acreditado Denominador: Persona de laboratorios capacitado x 100 Lnea de base: Sin antecedente Fuente: Plantilla de la Red de Laboratorios Periodicidad: anual.

Porcentaje de reduccin en el nmero de municipios con tasa de prevalencia igual o mayor a un caso por 10,000 habitantes
Numerador: Municipios prioritarios existentes Denominador: Municipios prioritarios en el periodo anterior x 100 menos 100 Lnea de base: 34 municipios prioritarios Fuente: Plataforma nica de Informacin Periodicidad: trimestral y anual.

Porcentaje de muestras adecuadas para baciloscopia

Numerador: Muestras adecuadas Denominador: Muestras recibidas x 100 Lnea de base: Sin antecedente Fuente: Informe de la Red de Laboratorios Periodicidad: trimestral y anual.

34

SUBSECRETARA DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD

Porcentaje de enfermos MB evaluados con baciloscopia en un semestre

Numerador: Enfermos con baciloscopia de control en los ltimos 6 meses Denominador: Enfermos MB x 100 Lnea de base: Sin antecedente Fuente: Informe de la Red de Laboratorios Periodicidad: semestral y anual.

Salud, vericando que los procesos se realicen como se establece en la normatividad y lineamientos para una ptima operacin del programa.14

5.4 Evaluacin de resultados

El Programa de Accin para la prevencin y control de la Lepra evala el avance de sus actividades a travs de cuatro indicadores, algunos de ellos de carcter interinstitucional, con los que se obtiene el ndice de desempeo Caminando a la Excelencia. Dichos indicadores son: Diagnstico Oportuno, Calidad en el Diagnstico, Cobertura de Tratamiento y Examen de Contactos, todos ellos de periodicidad trimestral y en cierre anual. 15 El ndice de desempeo del Programa se construye mediante el anlisis ponderado de los cuatro indicadores mencionados. En 2006 el ndice de desempeo nacional fue de 87.9, ms de dos puntos porcentuales por arriba del ao anterior. Al cierre de 2004 y 2005 los estados de Jalisco, San Luis Potos, Zacatecas, Distrito Federal y Campeche, permanecieron dentro de los 10 mejores desempeos, agregndose para el 2006 Durango, Hidalgo, Puebla, Estado de Mxico y Guanajuato.

5.3 Sistema de Monitoreo y Seguimiento

Este sistema contribuye signicativamente a la toma de decisiones y mejora de los procesos en los niveles nacional, estatal, jurisdiccional, zonal y local. Consiste en el monitoreo continuo de las actividades que se realizan, de los procesos de la informacin del sistema, y se complementa por medio de visitas de asesora y supervisin, con nfasis en los estados prioritarios. La asesora y la supervisin se lleva a cabo en los diferentes niveles aplicativos de manera programada, en coordinacin con los Servicios Estatales de

Indicadores de evaluacin y seguimiento (Caminando a la excelencia)

Nombre del indicador
Porcentaje Diagnstico Oportuno Porcentaje Calidad del Diagnstico Porcentaje Cobertura del tratamiento Porcentaje Examen de Contactos Porcentaje Control baciloscpico

Denicin
Casos nuevos de lepra encontrados sin discapacidad Casos nuevos de lepra con conrmacin por laboratorio Por lo menos el 95% de los enfermos deben recibir tratamiento para eliminar la transmisin de la enfermedad Cumplimiento de la vigilancia epidemiolgica que se realiza en la poblacin ms expuesta a padecer la enfermedad que son los contactos de enfermos de lepra La lepra Multibacilar constituye la fuente de infeccin, por lo que es necesario el estrecho control semestral

Lnea base (2006)

77.8%

Meta anual
3.7%

Meta 2012
100%

Observaciones
Uno de cada 5 enfermos presenta discapacidad al momento del diagnstico A todos los enfermos estudiados por primera vez se les debe realizar baciloscopia e histopatologa Disponibilidad de medicamentos por donacin de organismos internacionales 16,424 contactos registrados

97.9%

0.3%

100%

94.1%

0.15%

95%

84.0% Inicia en 2008 con 15% estimado

1%

90%

13%

90%

Asegurar que el control se realice en forma integral

LEPRA

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LA OPS/ OMs, evala al Programa con el Indicador de eliminacin de la lepra como problema de salud pblica: Prevalencia de 1 caso de lepra por 10,000 habitantes. La Direccin General Adjunta de Epidemiologa opera la Plataforma nica de Informacin, por lo que en la presente administracin se pretende incluir el mdulo de lepra a este sistema de manera interinstitucional y por nivel de atencin, para la toma oportuna de decisiones. El Programa realiza un ejercicio anual de evaluacin global en alcance a las recomendaciones internacionales basado en formularios con periodicidad anual, mimsmos que se envan a la OPS/OMS.

visitas de supervisin para garantizar el logro de los objetivos del Programa; adems, se deber asegurar el cumplimiento de los procesos de los laboratorios de baciloscopia e histopatologa, en el marco de la gestin de calidad. Modulacin del nanciamiento: La elaboracin de presupuestos anuales de las instituciones de salud para las actividades promocin, deteccin, diagnstico y seguimiento de los casos, debe considerar todas las fuentes de nanciamiento, incluidas las gubernamentales y no gubernamentales tanto nacionales como ineternacionales. La modulacin de los recursos considerar principios de igualdad, equidad y justicia social. Lo anterior permite asegurar la disponibilidad de los frmacos que se otorgan en la PQT. Garanta del aseguramiento: Las instituciones debern realizar las acciones sealadas en cada una de las estrategias del Programa, con reforzamiento en los municipios con prevalencia mayor a un caso por 10 mil habitantes y en los que en los ltimos cinco aos han registrado casos nuevos de lepra. Ejecucin de las funciones esenciales: El Programa requiere promover el ejercicio de las funciones esenciales de salud pblica; para tal n la vinculacin con las reas correspondientes de Promocin de la Salud de cada una de las instituciones del Sector debe fortalecerse con el desarrollo de talleres comunitarios y diseo de estrategias para favorecer la movilizacin social y la participacin comunitaria. Armonizacin de la provisin de los servicios: El desarrollo de las actividades de capacitacin para el fortalecimiento de las competencias del personal de salud, deber realizarse de manera sistemtizada de acuerdo a la programacin en las diferentes instituciones del Sector. Un aspecto de inters es la acreditacin que deber realizarse acorde a los lineamientos establecidos por el InDRE a microscopistas e histopatlogos. Para conocer el alcance de la armona en la provisin de los servicios se deber realizar la acreditacin de personal de salud y de las unidades, en cumplimiento de la normatividad ocial.

5.5 Rectora
Con base en los retos antes expuestos es imperante fortalecer la funcin rectora del Sector Salud en sus diversos mbitos de competencia, acorde con la atribucin que le Conere la Ley General de Salud. Al respecto, se consideran seis mbitos: 1) conduccin; 2) regulacin; 3) modulacin del nanciamiento; 4) garanta del aseguramiento; 5) ejecucin de las funciones esenciales, y 6) armonizacin de la provisin de los servicios. Estos dos ltimos, estn relacionados con la salud pblica. Conduccin: Los diversos niveles de responsabilidad del Sector Salud debern realizar un anlisis de la situacin del Programa y de la salud en la poblacin para determinar reas de oportunidad de mejora y denir las actividades a realizar. En cuanto a la evaluacin del Programa deber realizarse de manera trimestral y anual, de acuerdo con los indicadores descritos. Regulacin: Las instituciones que conforman el Sector Salud debern vigilar el cumplimiento de la NOM-027-SSA2-1999 para la prevencin, control y eliminacin de la lepra, con nfasis en los municipios prioritarios, as como del cumplimiento de los acuerdos y compromisos que se derivados de las

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6. Bibliografa

1. Sistema Nacional de Salud, Norma Ocial Mexicana NOM-027-SSA2-1999, Para la prevencin y control de la lepra, publicada el 17 de enero de 2001. 2. Secretara de Salud, Direccin General de Epidemiologa. Manual para la vigilancia epidemiolgica de la lepra N 15; Mxico, D. F. agosto de 1993. 3. Rodrguez O. La leprologa al inicio del Siglo XXI. Rev Dermatol Pascua Vol. 15 Nm. 3. Sept-Dic. 2006 pp135-148 4. Sistema Nacional de Salud, Norma Ocial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico, publicada el 14 de septiembre de 1999. 5. Secretara de Salud, Instituto de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos. Manual de Procedimientos de Laboratorio de Lepra. Mxico, D. F. diciembre de 2000 6. Secretara de Salud, Direccin General de Medicina Preventiva. Manual de procedimientos operativos para el control de la lepra. Mxico, D. F. abril de 1996. 7. Rada Elsa, Aranzazu Nacarid y Convit Jacinto. Ciertos aspectos inmunolgicos en los estados reaccionales en la enfermedad de Hansen: Revisin. Invest. cln, dez. 2005, vol.46, No. 4, p.381-389. ISSN 0535-5133. 8. Secretara de Salud. Centro de Vigilancia Epidemiolgica. Mdulos de Capacitacin. Programa de Prevencin y Control de Micobacteriosis. Mxico, D. F. noviembre 2000

9. Sistema Nacional de Salud, Norma Ocial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica, publicada el 2 de septiembre de 1999. 10. Presidencia de la Repblica. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. Sistema Internet de la Presidencia 2007. http://pnd.presidencia.gob.mx/ 11. WHO. Progress towards the elimination of leprosy as a public health problem. Weekly Epidemiol Rec 1996; 20:149-156. 12. Lombardi C. et al. La eliminacin de la lepra de las Amricas: Situacin actual y perspectivas. Rev Panam Salud Publica vol. 4 n. 3 Washington sept. 1998 13. Montenegro V. I y Col. Rev Cubana Med Gen Integr v.22 n.3 Ciudad de la Habana Jul.-sep-2006. 14. Gregory M. Bounds(et al.) Supervisin, International Thomson Editores ISBN 968-7529-45-8, Mxico 1999. 15. Secretara de Salud, Centro Nacional de Vigilancia Epidemiolgica y Control de Enfermedades. Manual Metodolgico Caminando a la Excelencia; Mxico, D. F. abril de 2002. 16. Gonzlez Ochoa C. E. , Abreu A. Vigilancia de la lepra en situaciones de prevalencia baja. Rev Panam Salud Pblica/Pan Am J Public Healyh 9 (2), 2001.

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7. Glosario de trminos

D
Deteccin de casos. Mtodo sistemtico para encontrar nuevos casos de lepra en la etapa ms incipiente posible de la enfermedad. Diagnstico. Uso de mtodos apropiados para establecer la causa y la naturaleza de la enfermedad que afecta a una persona. El valor del diagnstico consiste en ofrecer una base lgica para el tratamiento y el pronstico. Discapacidad. Prdida o reduccin de una capacidad funcional. El efecto de la discapacidad depender de las circunstancias personales y de las exigencias de un individuo: puede llegar a la invalidez (restriccin de la actividad provocada por las consecuencias del dao neurolgico).

infraestructura destinada a llevarlos a cabo, as como guiar la asignacin de recursos en programas actuales y futuros. La evaluacin es una forma de aprender de la experiencia a mejorar las actividades o el desempeo actual y a promover una mejor planicacin.

I
Indicador. Variable que ayuda a cuanticar los cambios, directa o indirectamente. Los indicadores se seleccionan para representar la evolucin del sistema. Se basan en medidas, pero son ms que las medidas mismas. La caracterstica principal es que contiene un numerador y un denominador bien denidos. Los indicadores no son sinnimos de objetivos o metas, pero expresan en qu medida stas se estn alcanzando.

E
Estrategia. Enfoque para resolver un problema. Una estrategia de salud consiste en un conjunto de enfoques seleccionados e interconectados para la implementacin de acciones mdicas, de salud pblica, ambiental, tcnica, nanciera y de desarrollo, destinadas a alcanzar los objetivos establecidos de acuerdo con las polticas nacionales. Evaluacin. Proceso sistemtico para determinar la medida en la cual un programa o una actividad alcanz los objetivos predeterminados. Implica la valoracin de la relevancia, la efectividad y la eciencia. El propsito de la evaluacin es mejorar los programas de salud y la

M
Meta. Descripcin cuanticada del propsito o del recurso nal deseado de una actividad, con un lmite de tiempo. Una meta puede considerarse como un objetivo operativo, es decir, que est en relacin con las actividades que deben cumplir los servicios de salud. Monitoreo. Un mecanismo de recoleccin, procesamiento e interpretacin de datos con el n de ayudar al administrador (personal) a mantenerse permanentemente en contacto con el desarrollo de un programa. El monitoreo es un seguimiento da por da de las actividades, para asegurar que se estn desarrollando como se ha planicado y de acuerdo con el cronograma.

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8. Agradecimientos

l Programa de prevencin y control de la lepra expresa profundo agradecimiento a las instituciones y funcionarios pblicos del sector por sus aportaciones que fortalecieron los conceptos vertidos en el presente documento. A continuacin se mencionan a personas a las que se les hace un reconocimiento especial por su colaboracin directa o indirectamente en la elaboracin de este programa sectorial:

Eduardo Camarena de la Cruz Ma. de Lourdes Martnez Olivares Carlos Talancn Espinosa Luz Adriana Valdez Hernndez Bettina Magalln Lpez Francisco Vargas Ocampo Enrique Bonilla Galn Lilia Marn Vzquez Beatriz Crdenas Turrent David Loza Bonilla Margarita Ortega Lucero Francisco J. Arce Martnez Mara Evila Gmez Torres Elizabeth Alvarado Rodrguez Enna Patricia Ramos Herrera Virginia Morales Aguilln Silvia Ensch Gonzlez Jaime Hernndez Ramos Nashiely Soto Gallardo Juan Manuel Fuentes Gmez Vernica Ortega Gutirrez Jos Alberto Cervera Azcorra

Ma. Teresa de Jess Rangel Contreras Amalia Mora Jaimes Mara Concepcin Carmona Ramos Manuel Sandoval Daz Alfredo Nava Ruz Blanca Amalia Coyoli Vieyra Graciela Nez Navarrete Beatriz Adriana Ruiz Huerta Carlos Garca Candanoza Rosa Cruz Lpez Ana Dolores Gonzlez Santilln Wenceslao A. Martnez Medina Jorge Alberto Alpuche Villanueva Susana Perches Gonzlez Rosalino Flores Rocha Cristhian Miguel Tapia Torres Juan Jess Juregui Aguilar Jess Hernndez Reyes Edgar Ramn Rodrguez Hernndez Javier Fuentes Domnguez Roco Rodrguez Gutirrez

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