You are on page 1of 7

Examen del trax y pulmones. Caja torcica.

Conceptos de anatoma y fisiologa. La estructura sea de la caja torcica est formada por la columna vertebral, 12 pares de costillas y el esternn, adems de las escpulas. LaS costillas articulan por detrs con las vrtebras. Por delante, las siete primeras articulan con el esternn; las costillas 8, 9 y 10 se van uniendo entre ellas y forman el reborde costal; las 11 y 12 son flotantes. El diafragma es el msculo ms importante para efectuar la respiracin. Durante la inspiracin, los msculos intercostales expanden el trax en el dimetro anteroposterior y el diafragma, al contraerse, desciende, y aumenta la altura torcica. Al descender el diafragma comprime las vsceras abdominales y el abdomen protruye. Los msculos escalenos, esternocleidomastodeos y trapecio pueden participar de los movimientos respiratorios como msculos accesorios (especialmente durante ejercicios o en insuficiencia respiratoria). En el interior de la caja torcica se encuentran los pulmones, y en el medio se ubica el mediastino con el corazn, esfago, trquea, ganglios linfticos, timo, aorta, vena cava superior e inferior. El pulmn derecho est formado por 3 lbulos (superior, medio e inferior) y, el izquierdo, por dos (superior e inferior). La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. A la altura del ngulo esternal, por delante, y de D4, por detrs, se bifurca en los dos bronquios principales. El derecho es ms grueso, corto y vertical, y, por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los pulmones estn cubiertos por las pleuras: la hoja visceral adosada a los pulmones y la parietal, adosada a la pared interior de la caja torcica. Entre ambas queda un espacio virtual. Las pleuras se encuentran adosadas entre s y se desplazan con la respiracin ya que normalmente existe una fina capa de lquido que las lubrica. Desde la superficie del trax se localizan algunas referencias anatmicas que convienen tener presente. Referencias anatmicas. Por detrs: la apfisis transversa de la 7 vrtebra cervical (C7) es habitualmente la ms prominente (se nota especialmente al flectar el cuello). Desde ella se comienzan a contar las vrtebras dorsales. Si se palpan dos vrtebras prominentes, la de ms arriba es C7 y luego viene D1. Las puntas de las apfisis espinosas de las vrtebras quedan, por su inclinacin, ms abajo que el cuerpo vertebral. Cuando se palpa una determinada apfisis, (por ejemplo, D10), el cuerpo de la vrtebra estara aproximadamente a la altura de la apfisis inmediatamente superior (en el caso de este ejemplo, la apfisis D9). Las bases de los pulmones en espiracin normal llegan hasta D10 (en espiracin forzada puede ser D9), y en inspiracin, hasta D12. La incursin respiratoria es de 4 a 6 cm. La base derecha es ms alta que la izquierda por la ubicacin del hgado. La punta de la escpula, con los brazos colgando a los lados del cuerpo, llega a D7 (o entre D7 y D8). La lnea vertebral se traza a nivel de las apfisis espinosas. Las lneas escapulares (derecha e izquierda) son paralelas a la lnea vertebral y pasan por la punta de las escpulas (con los brazos colgando a los lados).

En la espalda, se proyectan especialmente los lbulos inferiores (se extienden desde D3, que es donde nace la fisura oblicua, hasta las bases). La fisura oblicua sigue un curso hacia abajo y hacia adelante, hasta terminar en la lnea medioclavicular. Por delante: El reborde costal derecho e izquierdo forman un ngulo llamado ngulo costal. El esternn est formado por el manubrio (parte superior), el cuerpo y el apndice xifoides (entre ambos rebordes costales, se palpa como una punta). Entre el manubrio y el cuerpo existe un ngulo llamado ngulo de Louis (o ngulo esternal), que es fcil de palpar. La parte anterior de la segunda costilla, a cada lado, llega justo a este nivel. Esta es una referencia anatmica que conviene conocer ya que palpando el ngulo de Louis uno desliza los dedos hacia el lado y palpa la segunda costilla y desde ah se identifica la tercera costilla hacia abajo y as sucesivamente. Entre cada costilla se ubica un espacio intercostal que toma el nombre de la costilla inmediatamente por arriba. Es posible palpar fcilmente desde el segundo espacio intercostal al sexto; ms abajo es difcil porque las costillas se van juntando por delante. Los espacios intercostales adquieren el nombre de la costilla que est sobre ellos (p.ej.: el 2 espacio intercostal queda debajo de la 2 costilla). El apndice xifoides corresponde a la punta del esternn y se palpa como una prominencia. La 7 costilla es la ltima que se articula con el esternn. El ngulo costal est formado por las costillas 7, 8 y 9, en su unin anterior. Los espacios intercostales son fciles de palpar del segundo al sexto; ms abajo, las costillas estn muy juntas. La lnea medioesternal pasa vertical por la mitad del esternn. La lnea medioclavicular (derecha e izquierda) es vertical a la lnea medioesternal y pasa por la mitad de las clavculas. Las bases de los pulmones, por delante, llegan a la 6 costilla, a nivel de la lnea medioclavicular. El lbulo medio del pulmn derecho se proyecta desde la 4 costilla hasta la base.

Por los lados: Se distingue la lnea axilar anterior, que corre verticalmente y pasa por la parte anterior del pliegue axilar; la lnea axilar posterior, es paralela a la anterior y pasa por la parte posterior del pliegue axilar; la lnea axilar media, es paralela a las anteriores y pasa por la parte media del pliegue axilar. Cada pulmn se divide en mitades aproximadamente iguales por la fisura oblicua (mayor) que se extiende desde D3, por detrs, y corre en forma oblicua hacia delante y abajo, hasta la 6 costilla en la lnea medioclavicular. El pulmn derecho es adems dividido por la fisura horizontal (menor), que por delante va a la altura de la 4 costilla y ms lateral llega a la fisura oblicua, en la 5 costilla a nivel de la lnea axilar media. De esta forma, el pulmn derecho tiene tres lbulos (superior, medio e inferior) y el izquierdo slo dos (superior e inferior). Como resumen, se puede apreciar que gran parte de la proyeccin de los pulmones en la espalda corresponde a los lbulos inferiores (desde D3 a las bases); el lbulo medio del pulmn derecho se proyecta en un sector anterior del hemitrax derecho (desde la 4 costilla a la base); los lbulos superiores se proyectan en la regin anterior del trax (teniendo presente la proyeccin del lbulo medio) y el sector ms alto de la espalda.

Topografa torcica.
Para referirse a la localizacin de los hallazgos del examen fsico se han descrito mltiples lneas, puntos de referencia y zonas convencionales (Figura 19-4), entre las cuales tienen mayor utilidad las siguientes: Angulo de Louis, formado por la articulacin del manubrio y cuerpo del esternn, palpable a travs de la piel como una arista horizontal. A su nivel articula la segunda costilla, la que sirve de punto de partida para contar las costillas y espacios intercostales en la cara anterior del trax. Vrtebra prominente o sptima cervical, a partir de la cual se pueden contar las vrtebras dorsales. Vrtice escapular que coincide en el dorso con la sptima costilla cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo, lo que permite identificar los espacios intercostales en el dorso.

Figura 19-4. Principales lneas y reas de la cara anterior del trax. 1: lnea axilar anterior. 2: lnea medioclavicular. 3: lnea medioesternal. 4: lnea tercera costal. 5: lnea sexta costal. SC: rea supraclavicular. IC: rea infraclavicular. M: rea mamaria. H: hipocondrio.

Lneas Verticales
Medioesternal: trazada sobre el esternn, separa los hemitrax derecho e izquierdo. Medioclavicular: trazada a partir del punto medio de la clavcula; en el sexo masculino pasa generalmente por el mameln, por lo que tambin se llama mamilar. Axilares anterior, media y posterior: descienden respectivamente del lmite anterior, vrtice y lmite posterior de la axila. Espinal: desciende a lo largo de las apfisis espinosas de la columna dorsal y divide la cara posterior del trax en dos mitades.

Lneas Horizontales
Tercera costal: se extiende desde la lnea medioesternal hasta la axilar anterior, a la altura del tercer cartlago costal. Sexta costal: es paralela a la anterior a nivel del sexto cartlago costal.

ZONAS
Entre las lneas mencionadas y otras estructuras de la superficie torcica se delimitan las siguientes zonas: Huecos supraclaviculares. son las depresiones que quedan por encima de las clavculas que en su fondo contactan con los vrtices pulmonares. Regin infraclavicular. est comprendida entre la clavcula y la lnea tercera costal y desde el borde del esternn a la lnea axilar anterior. Los signos semiolgicos captados en esta zona corresponden a ambos hilios pulmonares y parte de los lbulos superiores. Regin mamaria. se extiende entre las lneas tercera y sexta costales. El lado derecho corresponde bsicamente al lbulo medio y al izquierdo est sobre el corazn y el segmento lingular del lbulo superior izquierdo. Hipocondrios. son las zonas que se extienden desde la sexta costal hasta el reborde costal. Es una zona mixta toracoabdominal, que contiene a cada lado la cpula diafragmtica con las lengetas pulmonares que, durante la respiracin corriente, ocupan parcialmente los senos costodiafragmticos de la pleura. Del lado abdominal encontramos el hgado a la derecha y el estmago y bazo, cuando est aumentado de tamao, a la izquierda Regiones axilares. se extienden a ambos lados del trax, entre las lneas axilares anterior y posterior. En ellas se proyectan tanto el lbulo superior como inferior del pulmn y al lado izquierdo, en su parte baja, se encuentra el bazo. Zonas dorsales. aunque se ha descrito algunas zonas individuales, resulta ms til localizar los hallazgos haciendo referencia al tercio inferior, medio o superior del dorso. Si se desea mayor precisin puede usarse, adems, la distancia respecto de la lnea espinal o la vrtebra a cuya altura est el signo que se registra. En la Figura 19-5 se muestra la proyeccin aproximada de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax.

Proyeccin de los lbulos pulmonares sobre la superficie del trax. El examen del dorso informa

sobre los lbulos inferiores; el lbulo medio es accesible bsicamente en la parte baja de la cara anterior del hemitrax derecho, y los lbulos superiores se proyectan en la parte superior de las paredes anteriores y axilares.

Pulmones.
Anatoma. Los pulmones estn cubiertos por la pleura: la pleura visceral cubre el pulmn, y la parietal cubre la pared torcica, el diafragma y el pericardio. Entre ambas hojas, queda un espacio virtual (cavidad pleural) que contiene una fina capa de lquido seroso que las lubrica. La trquea tiene una longitud de 10 a 11 cm y un dimetro de 2 cm. El sitio en el que se bifurca para dar origen al bronquio fuente de cada pulmn se llama carina. Esto ocurre aproximadamente a la altura del ngulo de Louis, por delante, y de la cuarta vrtebra dorsal (T4), por atrs. El bronquio fuente derecho es ms grueso, corto y vertical; por lo mismo, est ms expuesto a la aspiracin de cuerpos extraos. Los bronquios se dividen en bronquios secundarios y despus de sucesivas diviciones se llega a los bronquolos y los alvolos. Es a nivel del los sacos alveolares donde ocurre el intercambio gaseoso (se capta oxgeno que viene del aire exterior y se libera el anhdrido carbnico que se ha ido acumulando en la sangre venosa). Proyeccin de lospulmones por delante

El pulmn derecho tiene tres lbulos: superior, medio e inferior. El pulmn izquierdo tiene dos lbulos: superior e inferior. Una fisura oblcua, divide el lbulo inferior de los otros. Adems, en el pulmn derecho, una fisura horizontal separa el lbulo superior del medio. Por la inclinacin de las fisuras que dividen los distintos lbulos pulmonares, el lbulo superior se proyecta, por atrs, en la regin ms alta de los pulmones (vrtices pulmonares) y por delante, por la cara anterior del trax. En el lado derecho, el lbulo medio se proyecta hacia adelante, desde la cuarta costilla hacia abajo y un poco por el costado. Los lbulos inferiores se proyectan ocupando prcticamente toda la espalda (desde la tercera vrtebra dorsal, hacia abajo).

Proyeccin Pulmn Derecho - Proyeccin Pulmn Izquierdo

Proyeccin Pulmnes por Atrs