15-11-11

Type 1 diabetes in
children.
Emergency management

Carolina Lanzaro:
Sebas<an Bas<as
Javier Castro
Alan Koch
Ignacio Salvo
Thomas Hayes

Australian Family Physician

Australian Family Physician May 2010

Childhood emergencies. Vol 39 (290-293)

Aris Siafarikas
Susan OConnell

SJR: 0,054

* Randomised controlled trial analysing supplementaIon with 250

versus 500 units of vitamin D3, sun exposure and surrounding
factors in breasSed infants. (2010)

* Eects of exercise training on vascular funcIon in obese
children. (2004)

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Palabras claves

Diabetes mellitus Ipo 1 (DM1)
Salud en nios
Cetoacidosis diabIca. (CAD)

La diabetes mellitus Npo 1 o Diabetes miellitus Juvenil

Enfermedad autoinmune crnica

Se produce la destruccin progresiva y selecIva de las
clulas beta del pncreas (parcial o total)
Ocasiona un dcit de insulina

Trastorno del metabolismo de los principios inmediatos,
principalmente de los hidratos de carbono, pero tambin
de las grasas y las protenas.

Antecedentes

15 a 16 % con DM1 de reciente comienzo CAD

79% inicialmente ve a su mdico de cabecera.
La CAD causa ms comn de muertes relacionadas con
diabetes
Principalmente debido a edema cerebral que ocurre en
0,4- 3,1% de los pacientes.

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ObjeNvo

Proporcionar informacin para mejorar el reconocimiento
temprano CAD y proporcionar guas para el manejo inicial
de sta en el mbito no especializado.

Preguntas claves

Est el paciente en riesgo de cetoacidosis diabNca?
Son los sntomas clnicos sugerentes con cetoacidosis
diabNca?
Qu invesNgaciones iniciales son necesarias?
Cul es la terapia inicial?
Quin debe ser contactado?
Qu incluye e tratamiento especializado?
Cmo se podra seguir al paciente?

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Introduccin

Reconocimiento temprano de la DM reducir morbimortalidad

asociada a CAD.
DM1 ya establecida el riesgo de CAD 10% paciente por ao.
Factores de riesgo para CAD:


-nivel medio ms alto de HbA1c


- mayores dosis de insulina


- pubertad


- sexo femenino


- menor nivel socioeconmico


- coexistencia de trastornos psiquitricos

Introduccin

Al diagnosIcar DM1, la CAD es ms frecuente en nios

menores de 5 aos.
Semana previa de la presentacin de la CAD, pacientes
tenan una mayor frecuencia de visitas al mdico en
comparacin con pacientes que se presentan sin CAD.

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Estudio de caso 1

Una nia, de 15 aos de edad con diabetes miellitus Ipo 1, se

presenta a un hospital rural despus de haber pasado la noche
con los amigos. Ella no pudo responder las preguntas
correctamente y no recordaba el da de la semana. Vomit dos
veces y tuvo dolor abdominal. No hubo informacin sobre su
rgimen regular de insulina.

Estudio de caso 1
Examen Fsico:

E. Glasgow puntaje fue 12
Deshidratacin del 10%
Presin arterial 90/60 mmHg
Saturacin de oxgeno 98%
Peso 50 kg

InvesNgaciones:
Anlisis de orina:glucosa ++++, amplias cetonas
Glucmetro: nivel de glucosa en la sangre (BGL) alto, cetonas en la
sangre 5 mmol / L

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Manejo

Rehidratacin (IV): Bolos de 500 ml. Solucin salina al 0,9 %

Se repite 1hr ms tarde
Despus de contactar a los especialistas:
5 Unidades de Actrapid (0,1 unidades/Kg) (SC)
Traslado a Unidad de cuidado intensivos peditricos (UCIP)
Durante el vuelo. Solucin salina IV 0,9%

Actrapid: solucin de insulina humana de accin rpida, que se presenta en

cartuchos Penll de 3 ml.

Manejo
Al ingreso en UCIP:
Clnicamente estable, somnolienta
Gases arteriales: pH: 6,9
HCO3-: 36
BGL: 29 mmol/L (3.5 - 7.8 mmol/L)
Na+: 140 mmol/L
K+: 3,5 mmol/L

Actrapid IV 0,1 U/Kg/Hr

Hidratacin solucin salina al 0,9% y cloruro de Potasio (KCl) 40 mmol
La nia se estabiliz GCS 15 ; fue trasladada a sala general
La paciente fue dada de alta una semana despus.

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Estudio de caso 2
Un nio de 7 aos de edad, se present al mdico de
cabecera con una historia de 3 semanas de prdida de
peso, poliuria y polidipsia. Se despert con dolor de
garganta y comenz a respirar profundamente. Tanto los
antecedentes mdicos y familiares fueron normales.

Examen Fsico:

El nio estaba estable y alerta
GCS : 15
Respiracin de Kussmaul presentes
Deshidratacin > 5%
Peso 30 kg

Estudio de caso 2
InvesNgaciones:

Gas sangre capilar: pH: 7,23
HCO3-: 14 mmol/L
BGL: 25 mmol/L
Na+: 134 mmol/L
K+: 4,9 mmol/L
Anlisis de orina: Glucosa ++++ ; Cetonas pequeo/moderado
BGL: 19 mmol/L
Cetonas en la sangre: 1,2 mmol/L

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Manejo

Contactar al grupo de especialistas.

Rehidratacin IV: un bolo incial de 400ml al 0,9% de
solucin salina normal (10mg/kg), aumentando en 5%.
3 unidades de Actrapid (0,1 unidad/kg) (SC)
Administracin IV de insulina y rehidratacin, inici 24
hrs despus administracin 2 veces al da de
Protaphane (Insulina ac. prolongada)
Novarapid.(Insulina Aspartato)
Educacin del entorno familiar

Fisiopatologa

Cetoacidosis diabIca Disminucin de la insulina ecaz.

Asociada a:
Insulino resistencia.

Aumento de produccin de hormonas contra reguladoras.
Hiperglicemia:
Aumento de la produccin de glucosa renal y hepIca.

Dao para la uIlizacin de la glucosa perisfrica conduce a diuresis osmIca y
desbalance electrolIco.

Acidosis Metablica:
Aumento de la lipolisis.

Produccin cetocidos con la nalidad de produccin de energa.

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Sntomas Clnicos

Poliuria y polidipsia, sntoma comn.

Enuresis nocturna en un nio Sospechar
Perdida de peso reciente.
Respiracin de Kussmaul (compensacin respiratoria), puede
presentar dolor de pecho.
Dolor abdominal y vmitos.
Alteracin de conciencia en caso de edema cerebral.

Manejo

Guas de APEG e ISPAD

Recomiendan la inmediata
derivacin a centros especializados
frente a la sospecha de nuevas
apariciones de Diabetes mellitus
Ipo1 o casos Cetoacidosis diabNca
para la previsin de fatalidades.

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Valoracin

Historia Clnica: Polidipsia, poliuria, enuresis nocturna a y perdida de peso

Saber rgimen terapuIco regular y donde la insulina ha sido omiIda
Examen csico: Peso, Presin arterial, nivel de conciencia, nivel de deshidratacin
InvesNgacin bioqumica: BGL, anlisis de gas sanguneo (Na, K, HCO3-)

Resucitacin

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Monitoreo
El monitoreo es esencial para evaluar los cambios en el estado metablico
del paciente y el riesgo de edema cerebral.
Signos vitales

Frecuencia Cardiaca por hora

Frecuencia Respiratoria
Presin Arterial
Evaluacin Neurolgica mediante GCS

Estudios
Bioqumicos
Glucosa venosa
Sodio, Potasio
Gases en sangre (Por lo menos 4 hrs)

Monitoreo

seales de advertencia de edema cerebral

Dolor de cabeza
Disminucin inadecuada de la frecuencia cardaca
Recurrencia de los vmitos
Cambios en el estado neurolgico
Aumento de la presin arterial
Disminucin de la saturacin de oxgeno

Un electrocardiograma puede ser indicado para buscar

signos de desequilibrio de potasio.

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Rehidratacin

Con precaucin y claramente documentado

Se recomienda mantener en 0 por va oral
Va Intravenosa: Solucin Salina al 0,9% (mximo 1,5-2,0 veces la canIdad usual)
Si el BGL Es inferior a 15 mmol/l
Dextrosa 5% en solucin
salina al 0,45%

Para evitar la produccin de cetonas (mantener en estado

Anablico)
La Velocidad de infusin debe ser ajustada para estabilizar BGL
de 5,10 mmol/l

Sodio y Potasio
Sodio
Pseudohiponatremias causadas por dilucin de la hiperglicemia

[Na+] corregida: Na+ + (2*(glucosa 5,5)/5,5) mmol/l

Agregar 2,0 mmol/l de Na+ por cada 5,5mmol/l de glucosa
Hipernatremia: xo con solucin salina al 0,45% (48-72 hrs)
potasio

La terapia con insulina y la correccin de la acidosis aumenta los

niveles de potasio intracelular y produce hipocaliemia

SusItucin habitual es de 5,0 mmol/kg/da
40 mmol de cloruro de potasio (KCl) por litro de lquido IV
Tasa Mxima de infusin de K+ es 0,5mmol/KG/hora
Se recomienza monitorizacin cardiaca

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Terapia con Insulina

Insulina

Dosis estndar 0,05 unidades/kg (preescolar)

0,1 unidades/kg (nios mayores)
Comienzo de terapia por va intravenosa en UCIP
Va subcutnea para estabilizar al paciente
Se puede uIlizar Insulina de accin corta o anlogos de Insulina

Edema cerebral

Pacientes con esta complicacin deben ser ingresados en UCI.

Los factores que contribuyen son la presin parcial de CO2
arterial, el aumento de la concentracin srica de nitrgeno
de urea.
Las opciones terapuIcas incluyen la restriccin de lquidos,
0,45% de solucin salina normal y manitol.

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Recuperacin y seguimiento

Terapia regular de insulina sub cutnea (para comenzar) + regulacin

con comidas recomendadas.

Despues de la estabilizacion y educacion para el paciente acerca de
la diabetes, la gesIn debe conInuar de forma ambulatoria.

Ayuda con equipo especializado para seguir y evitar nuevos casos.

Conclusiones
El reconocimiento de cetoacidosis diabIca se puede mejorar conociendo a cabalidad los
primeros sntomas.

Para sospecha de DM 1 y para quienes la poseen es importante incluir un anlisis de orina y
puncin digital de glucosa en sangre y mediciones de cetona como evaluacin precoz
Medidas concretas descritas anteriormente en el arIculo, se deben seguir para obtener un
resultado exitoso en la gesIn inicial de cetoacidosis diabIca.

Mantener contacto con equipo especialista

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