Estructura y funcin del hgado

El hgado es el rgano ms grande del organismo, con peso que oscila entre 1 y 1.5 kg, por lo que representa de 1.5 a 2.5% de la masa corporal magra. Su tamao y forma varan, y normalmente se ajustan a la forma general del cuerpo (largo y estrecho o corto y ancho). El hgado se localiza en el cuadrante superior derecho del abdomen, por debajo de la caja costal derecha y apoyado sobre el diafragma, proyectndose de forma variable en el cuadrante superior izquierdo. Es mantenido en posicin por las fijaciones ligamentarias a diafragma, peritoneo, grandes vasos y rganos gastrointestinales superiores. Recibe un doble aporte msanguneo: alrededor de 20% del flujo sanguneo es sangre rica en oxgeno procedente de la arteria heptica y 80% es sangre rica en nutrimentos que proviene de la vena porta que se origina en estmago, intestino, pncreas y bazo. Gran parte de las clulas del hgado son hepatocitos, que constituyen dos tercios de la masa heptica. El resto de la celularidad est compuesta por clulas de Kupffer (miembros del sistemam reticuloendotelial), clulas estrelladas (de Ito o almacenadoras de grasa), clulas endoteliales y vasos sanguneos, clulas de los conductillos biliares y estructuras de soporte. Observado al microscopio ptico, el hgado aparece bien organizado en lobulillos, con reas portales en la periferia y venas centrales en el centro de cada lobulillo. Sin embargo, desde el punto de vista funcional el hgado est organizado en cinos que reciben sangre de la arteria heptica y de la vena porta procedente de las reas portales o porta (zona 1), que luego fluye por los sinusoides hasta las venas hepticas terminales (zona 3); los hepatocitos que estn en el rea intermedia constituyen la zona 2. La ventaja de contemplar el cino como unidad fisiolgica del hgado es que ayuda a entender los patrones morfolgicos de muchas enfermedades vasculares y biliares, que no se explican con la disposicin lobulillar. Las reas portales del hgado estn formadas por pequeas venas, arterias, y conductos biliares y linfticos, organizados en un estroma formado por una matriz de soporte y pequeas cantidades de colgeno. La sangre que fluye por las reas portales es distribuida a travs de los sinusoides, pasando de la zona 1 a la zona 3 de los cinos, y drenando en las venas hepticas terminales ("venas centrales"). La bilis secretada fluye a contracorriente en el sentido opuesto, en un patrn de contracorriente de la zona 2 a la zona 1. Los sinusoides estn tapizados por clulas endoteliales nicas las cuales tienen prominentes fenestraciones de tamao variable, lo que permite el flujo libre de plasma pero no de elementos celulares. As, el plasma puede ponerse en contacto directo con los hepatocitos en el espacio subendotelial de Disse. Los hepatocitos tienen polaridades diferentes. El lado basolateral de los hepatocitos se alinea en el espacio de Disse y presenta en su superficie gran cantidad de microvellosidades; tiene actividad endoctica y pinoctica, con captacin pasiva y activa de nutrimentos, protenas y otras molculas. El polo apical del hepatocito forma las membranas canaliculares a travs de las cuales se secretan los componentes de la bilis. Los canalculos de los hepatocitos forman una fina red, que se funde con los elementos de los conductillos biliares cerca de las reas portales. Las clulas de Kupffer

habitualmente se sitan entre el espacio vascular sinusoidal y representan el principal grupo de macrfagos fijos en el cuerpo. Las clulas estrelladas estn localizadas en el espacio de Disse, pero no son prominentes a menos que estn activadas, y entonces producen colgeno y matriz. Los hemates se mantienen en el espacio sinusoidal mientras la sangre fluye a travs de los lobulillos, pero los leucocitos pueden migrar a travs de las clulas endoteliales o alrededor de ellas hacia el espacio de Disse, y desde ah a las reas portales, de donde pueden volver a la circulacin a travs de los linfticos. Los hepatocitos desempean numerosas y vitales funciones para mantener la homeostasia y la salud. Estas funciones son la sntesis de la mayora de las protenas sricas esenciales (albmina, protenas transportadoras, factores de coagulacin, muchos factores hormonales y de crecimiento), la produccin debilis y sus transportadores (cidos biliares, colesterol, lecitina, fosfolpidos), la regulacin de los nutrimentos (glucosa, glucgeno, lpidos, colesterol, aminocidos) y el metabolismo y conjugacin de los compuestos lipfilos (bilirrubina, cationes, frmacos) para excretarlos por la bilis o la orina. Medir estas actividades para valorar la funcin heptica es complicado a causa de la multiplicidad y variabilidad de estas funciones. Las pruebas de "funcionamiento" heptico ms utilizadas son las determinaciones de bilirrubina, albmina y tiempo de protrombina en suero. El valor srico de bilirrubina representa una medida de la conjugacin y excrecin hepticas, mientras que las concentraciones sricas de albmina y el tiempo de protrombina miden la sntesis de protenas. Las alteraciones en cualquiera de estos tres parmetros son tpicas de la disfuncin heptica. La insuficiencia heptica masiva es incompatible con la vida, y las funciones del hgado son demasiado complejas y diversas para poder ser sustituidas por una bomba mecnica, una membrana de dilisis o una infusin de una mezcla de hormonas, protenas y factores de crecimiento.

Enfermedades del hgado

Aunque existen muchas causas de enfermedad heptica, en clnica generalmente se presentan agrupadas en unos cuantos patrones, que por lo comn se clasifican como hepatocelulares, colestticos (obstructivos) o mixtos. En las enfermedades hepatocelulares (como las hepatitis vricas o la hepatopata alcohlica) predominan lesin, inflamacin y necrosis hepticas. En las enfermedades colestticas (como colelitiasis, obstruccin maligna, cirrosis biliar primaria o muchas enfermedades hepticas inducidas por frmacos) predominan las caractersticas de inhibicin del flujo biliar. En la forma mixta se observan signos de lesiones hepatocelular y colesttica (como en las formas colestticas de la hepatitis vrica, y en muchos trastornos del hgado inducidos por frmacos). El patrn de comienzo y el carcter llamativo de los sntomas pueden sugerir rpidamente el diagnstico, en

especial si se tienen en cuenta los principales factores de riesgo, como edad y sexo del paciente y sus antecedentes de exposicin o de conductas de riesgo. Los sntomas tpicos de presentacin de la enfermedad heptica son ictericia, astenia, prurito, dolor en el cuadrante superior derecho, distensin abdominal y hemorragia intestinal. No obstante, en la actualidad en muchos casos se establece el diagnstico de enfermedad heptica antes de que se manifiesten los sntomas porque se encuentran alteraciones en las pruebas de bioqumica heptica realizadas de forma sistemtica o como tcnica de deteccin (cribado) para donaciones de sangre, contratacin de seguros o solicitudes de empleo. La amplia disponibilidad de bateras de pruebas hepticas hace relativamente sencillo demostrar la presencia de una lesin en el hgado, as como descartarla en alguien en quien se sospeche. El estudio de los pacientes con enfermedad heptica debe dirigirse a: 1) establecer el diagnstico etiolgico; 2) determinar la gravedad de la enfermedad (grado), y 3) establecer el estadio de la enfermedad (estadificacin). El diagnstico debe centrarse en el tipo de enfermedad, por ejemplo lesin hepatocelular o colesttica, as como en el diagnstico etiolgico especfico. El grado se refiere a la valoracin de la gravedad o actividad de la enfermedad: activa o inactiva, y leve, moderada o grave. En la estadificacin se estima el punto de la evolucin natural en que se encuentra la enfermedad, si es aguda o crnica, precoz o tarda, precirrtica, cirrtica o terminal. El objetivo de este captulo es introducir los conceptos generales ms importantes sobre el estudio de un paciente con enfermedad heptica que pueden ayudar a entender los diagnsticos que se exponen en captulos ulteriores.

Historia clnica
La historia clnica debe centrarse en los sntomas de la enfermedad heptica (su naturaleza, patrn de aparicin y avance) y en los posibles factores de riesgo. Los sntomas de enfermedad heptica pueden ser generales, como astenia, debilidad, nuseas, prdida de apetito y malestar general, o ms especficos del hgado, como ictericia, orina oscura, heces claras, prurito, dolor abdominal y flatulencia. Los sntomas pueden sugerir tambin la presencia de cirrosis, enfermedad heptica terminal o complicaciones de la cirrosis, como hipertensin portal. En trminos generales, el conjunto de sntomas y su patrn de comienzo, ms que un sntoma especfico, son los que orientan hacia la etiologa. La astenia o fatiga es el sntoma ms frecuente y caracterstico de la enfermedad heptica. Se describe de forma variable como letargo, debilidad, falta de atencin, malestar general, aumento de la necesidad de dormir, falta de resistencia y poca energa. La astenia en la enfermedad heptica generalmente aparece despus de la actividad o el ejercicio y rara vez se presenta o es grave por la maana despus de un descanso adecuado (fatiga por la tarde en lugar de matinal). La astenia en la enfermedad heptica

con frecuencia es intermitente y variable en su intensidad de una hora a otra y de un da a otro. En algunos pacientes no queda claro si la astenia se debe a la enfermedad heptica o a otros problemas como estrs, ansiedad, alteraciones del sueo o una enfermedad concurrente. Las nuseas aparecen en la enfermedad heptica de mayor gravedad, y pueden acompaar a la astenia o ser provocadas por olores de los alimentos o por la ingestin de comidas grasosas. Puede haber vmitos, pero rara vez son persistentes o destacados. La falta de apetito con prdida de peso es habitual en las enfermedades hepticas agudas, pero rara en las crnicas, excepto en la cirrosis avanzada. La diarrea es infrecuente en la enfermedad heptica, excepto cuando hay ictericia grave, en cuyo caso la falta de cidos biliares en el intestino puede provocar esteatorrea. La molestia o el dolor en el cuadrante superior derecho ("dolor de hgado") aparece en muchas enfermedades del hgado y suele estar marcado por la hiperestesia sobre el rea heptica. El dolor se origina por la distensin o irritacin de la cpsula de Glisson, que rodea el hgado y tiene una rica inervacin. El dolor intenso es ms frecuente en enfermedades de la vescula biliar, abscesos hepticos y enfermedad venooclusiva grave, aunque algunas veces acompaa a la hepatitis aguda. El prurito aparece con la enfermedad heptica aguda, precozmente en el caso de la ictericia obstructiva (producida por obstruccin biliar o por colestasis inducida por frmacos), y algo ms tarde en la enfermedad hepatocelular (hepatitis aguda). Tambin ocurre prurito en las enfermedades hepticas crnicas, generalmente en las formas colestticas, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante, en la que muchas veces es el sntoma de presentacin, incluso antes que la ictericia. No obstante, puede haber prurito en cualquier enfermedad heptica, en especial una vez que se ha establecido la cirrosis. La ictericia es el sntoma fundamental de la enfermedad heptica y quizs el marcador ms fiable de la gravedad. Los pacientes suelen referir un oscurecimiento de la orina antes de que aparezca una ictericia clara de la esclertica. La ictericia rara vez es detectable cuando el valor de bilirrubina es inferior a 43 mol/L (2.5 mg/100 ml). Con la colestasis grave ocurre tambin depuracin del color de las heces y esteatorrea. La ictericia con orina oscura suele indicar hiperbilirrubinemia indirecta (no conjugada) y es tpica de la anemia hemoltica y de los trastornos genticos de la conjugacin de la bilirrubina, de los que la forma benigna y ms frecuente es el sndrome de Gilbert, y la ms rara y grave el sndrome de Crigler-Najjar. El sndrome de Gilbert afecta hasta al 5% de la poblacin; la ictericia es ms notable despus del ayuno y con el estrs. Los principales factores de riesgo de enfermedad heptica que deben buscarse en la historia clnica son alcohol, frmacos (incluidos remedios herbales, pldoras anticonceptivas y medicamentos de venta libre), hbitos personales, actividad sexual, viajes, exposicin a personas ictricas o con otros factores de riesgo, empleo de drogas inyectadas, ciruga reciente, transfusiones remotas o recientes de sangre y hemoderivados, ocupacin, exposicin accidental a sangre o a agujas y antecedentes familiares de enfermedad heptica.

Para valorar el riesgo de hepatitis aguda tiene particular importancia una historia cuidadosa de la actividad sexual, en la que se debe incluir el nmero de parejas sexuales a lo largo de la vida y, en los varones, los antecedentes de relaciones homosexuales. La exposicin sexual es una va frecuente de transmisin de la hepatitis B, aunque rara para la hepatitis C. Tambin es importante el antecedente familiar de hepatitis, hepatopata y cncer heptico. Ocurre la transmisin maternofetal en los dos tipos de hepatitis. La transmisin vertical de la hepatitis B puede ahora prevenirse mediante la inmunizacin pasiva y activa del lactante en el momento del nacimiento. Por el contrario, la transmisin vertical de la hepatitis C es infrecuente, aunque no existe ningn mtodo conocido para evitarla. Los antecedentes de empleo de drogas inyectadas, incluso en un pasado remoto, son de gran importancia para valorar el riesgo de hepatitis B y C. La inyeccin de drogas es en la actualidad el factor de riesgo individual ms frecuente de hepatitis C. La transfusin con sangre o hemoderivados ya no es un factor de riesgo importante para la hepatitis vrica aguda. Sin embargo, las transfusiones sanguneas recibidas antes de la introduccin de inmunoanlisis enzimticos sensibles para los anticuerpos del virus de hepatitis C (antibody to hepatitis Cvirus, anti-HCV) en 1992 constituyen un importante factor de riesgo de hepatitis crnica C. Las transfusiones de sangre anteriores a 1986, cuando se introdujo el cribado de anticuerpos para el antgeno central (core) de la hepatitis B (antibody to hepatitis B core antigen, anti-HBc) es tambin un factor de riesgo de la hepatitis B. El viaje a una zona subdesarrollada del mundo, la exposicin a personas con ictericia y la exposicin a nios pequeos en guarderas son factores de riesgo para la hepatitis A. Los tatuajes y el piercing (factores de riesgo para la hepatitis B y C), y la ingestin de mariscos (factor de riesgo para lahepatitis A) se mencionan muchas veces, pero en realidad son formas infrecuentes de exposicin a las hepatitis adquiridas. Los antecedentes de abuso de alcohol son importantes para valorar la causa de la enfermedad heptica, al igual que para planificar el tratamiento y las recomendaciones. En Estados Unidos, por ejemplo, al menos 70% de los adultos beben algo de alcohol, aunque el consumo intenso es menos frecuente; en los estudios de poblacin slo 5% toman ms de dos copas al da, y el consumo promedio se sita entre 11 y 15 g. La intensidad de consumo de alcohol asociado con un incremento de la tasa de hepatopata alcohlica probablemente est en ms de dos copas (22 a 30 g) al da en las mujeres y tres copas (33 a 45 g) en los varones. La mayora de los pacientes con cirrosis alcohlica presenta un consumo diario mucho mayor, y han bebido en exceso durante 10 aos o ms antes de que aparezca la enfermedad heptica. Para valorar el consumo de alcohol la historia clnica debe centrarse tambin en si existe abuso o dependencia. El alcoholismo se define habitualmente a partir de los patrones de comportamiento y las consecuencias del consumo de alcohol, no en funcin de la cantidad de alcohol ingerida. El abuso se define por un patrn repetitivo de consumo de alcohol que tiene efectos adversos sobre las actividades sociales, familiares, laborales o de salud del individuo. Por su parte, la dependencia se define como una conducta de bsqueda de alcohol, a pesar de sus efectos adversos. Muchos alcohlicos muestran tanto dependencia como abuso, y la dependencia se considera la forma ms grave y avanzada de alcoholismo.

Una estrategia clnicamente til para diagnosticar dependencia y abuso de alcohol es el cuestionario CAGE, que se recomienda aplicar en todas las historias clnicas. Los antecedentes familiares pueden ser tiles para valorar la enfermedad heptica. Las causas familiares de enfermedad heptica son enfermedad de Wilson; hemocromatosis y dficit de antitripsina 1 ( 1AT); y enfermedades hepticas peditricas hereditarias ms infrecuentes como colestasis intraheptica familiar, colestasis intraheptica recurrente benigna y sndrome de Alagille. La aparicin de enfermedad heptica grave en la infancia o la adolescencia, con antecedentes familiares de enfermedad heptica o trastornos neuropsiquitricos, debe llevar a investigar una posible enfermedad de Wilson. Una historia familiar de cirrosis, diabetes o insuficiencias endocrinas, y la aparicin de enfermedad heptica en la edad adulta, deben sugerir hemocromatosis y motivar la investigacin del estado del hierro. En los pacientes con estudios anormales del hierro se debe hacer un genotipo del gen HFE para buscar las mutaciones C282Y y H63D tpicas de la hemocromatosis familiar. Los antecedentes familiares de enfisema deben llevar a investigar los valores de 1AT, y si son bajos, el fenotipo Pi.

Exploracin fsica
La exploracin fsica rara vez muestra signos de disfuncin heptica en un paciente sin sntomas o datos de laboratorio, y pocos signos de enfermedad heptica son especficos de un diagnstico. Por ello, la exploracin fsica en lugar de sustituir complementa otras pruebas diagnsticas. En muchos pacientes, la exploracin fsica es normal a menos que la enfermedad sea aguda o grave y avanzada. En cualquier caso, la exploracin fsica es importante porque puede ser la primera prueba de insuficiencia heptica, hipertensin portal o descompensacin heptica. Adems, la exploracin fsica puede revelar signos que apunten a un diagnstico especfico, un factor de riesgo o una enfermedad asociada. Los datos fsicos tpicos de enfermedad heptica son ictericia, hepatomegalia, hiperestesia heptica, esplenomegalia, araas vasculares (angiomas en araa), eritema palmar y excoriaciones. Los signos de enfermedad avanzada son prdida de masa muscular, ascitis, edema, dilatacin de las venas abdominales, hedor heptico, asterixis, confusin mental, estupor y coma. En varones con cirrosis, en particular la relacionada con el consumo de alcohol, se identifican a veces signos de hiperestrogenemia como ginecomastia, atrofia testicular y prdida de la distribucin capilar masculina. La ictericia se aprecia mejor explorando la esclertica del ojo bajo luz natural. En individuos de piel clara el color amarillo de la piel puede ser evidente, mientras que en los individuos de piel oscura es posible detectar la ictericia en las mucosas debajo de la lengua. La ictericia rara vez es detectable si la concentracin srica de bilirrubina es menor de 43 mol/L (2.5 mg/100 ml), aunque s suele serlo por debajo de este valor durante el perodo de recuperacin (a causa de la unin a las protenas y los tejidos de la bilirrubina conjugada). Las araas vasculares y el eritema plantar se producen tanto en la enfermedad heptica aguda como en la crnica, y son especialmente notables en las personas con cirrosis, aunque pueden aparecer en individuos normales y son frecuentes durante el embarazo.

Los angiomas en araa son arteriolas superficiales y tortuosas y, a diferencia de las telangiectasias simples, generalmente se llenan desde el centro hacia la periferia. Ocurren slo en brazos, cara y parte superior del torso; pueden ser pulstiles y difciles de detectar en individuos con piel oscura. La hepatomegalia no es un signo muy fiable de enfermedad heptica, a causa de la variabilidad de tamao y forma del hgado y de las dificultades fsicas para valorar el tamao heptico mediante percusin y palpacin. La hepatomegalia intensa es tpica de cirrosis, enfermedad venooclusiva, metstasis o cnceres primarios de hgado y hepatitis alcohlica. La valoracin cuidadosa del borde heptico tambin puede mostrar dureza inusual, irregularidad en su superficie o ndulos evidentes. Quizs el dato fsico ms fiable en la exploracin sea la hiperestesia heptica. La molestia al tocar o presionar la regin heptica debe investigarse cuidadosamente, comparando con percusin los dos cuadrantes superiores (derecho e izquierdo). La esplenomegalia ocurre en muchos trastornos mdicos, aunque puede ser un signo fsico sutil pero importante en la enfermedad heptica. La disponibilidad actual de la ecografa (ultrasound, US) permite confirmar el dato fsico. Los signos de enfermedad heptica avanzada son prdida de masa muscular y de peso, as como hepatomegalia, soplos, ascitis y edema. La ascitis se aprecia mejor al intentar detectar la matidez cambiante mediante percusin. La ecografa permite confirmar la ascitis en los casos dudosos. Los edemas perifricos pueden aparecer con o sin ascitis. En los pacientes con enfermedad heptica avanzada otros factores que contribuyen con frecuencia al edema son hipoalbuminemia, insuficiencia venosa, insuficiencia cardaca y medicamentos. La insuficiencia heptica se define como la aparicin de signos y sntomas de encefalopata heptica en la persona con enfermedad heptica aguda o crnica grave. El primer signo de encefalopata puede ser sutil e inespecfico: cambios en el patrn de sueo, modificaciones de la personalidad, irritabilidad y torpeza mental. Despus aparecen confusin, des- orientacin, estupor y, finalmente, coma. Los datos fsicos comprenden asterixis y temblor alterante en el cuerpo y la lengua. El hedor heptico hace referencia a un olor ligeramente dulce y amoniacal que es frecuente en los pacientes con insuficiencia heptica, en especial si existe un cortocircuito portal-venoso o sangre alrededor del hgado. Es necesario excluir otras causas de coma y confusin, principalmente desequilibrios electrolticos, empleo de sedantes e insuficiencia respiratoria o renal. Una medida til en la encefalopata heptica es hacer un examen cuidadoso del estado mental y utilizar una prueba de formacin de series, que consiste en una serie de 25 crculos numerados que el paciente debe conectar entre s tan rpidamente como le sea posible con un lpiz. En condiciones normales, la prueba se realiza en 15 a 30 s y se prolonga considerablemente en pacientes con encefalopata heptica precoz. Otras pruebas son dibujar objetos abstractos o comparar una firma con otras previas.

Otros signos de enfermedad heptica avanzada son hernia umbilical por ascitis, venas prominentes en el abdomen y la cabeza de medusa, que consiste en la presencia de venas colaterales que se irradian desde el ombligo como consecuencia de la recanalizacin de la vena umbilical. En los pacientes con cirrosis a veces se observa ensanchamiento de la presin diferencial y signos de circulacin hiperdinmica como consecuencia de retencin de lquido y sodio, aumento del gasto cardaco y reduccin de las resistencias perifricas. Las personas con cirrosis e hipertensin portal prolongadas son propensas a desarrollar el sndrome hepatopulmonar, definido por la trada de hepatopata, hipoxemia y cortocircuitos arteriovenosos pulmonares. Este sndrome se caracteriza por platipnea y ortodesoxia, que representan dificultad para respirar y desaturacin de oxgeno que, de manera paradjica, se presentan cuando el sujeto asume la posicin erecta. En la enfermedad heptica se producen diversos trastornos y cambios cutneos. La hiperpigmentacin es frecuente en las enfermedades colestticas crnicas avanzadas, como la cirrosis biliar primaria y la colangitis esclerosante. En estos mismos trastornos, como consecuencia de la retencin y los elevados valores sricos de lpidos y colesterol se producen xantelasma y xantomas del tendn. En la hemocromatosis, si los valores de hierro permanecen elevados durante un perodo prolongado se produce tambin una pigmentacin gris pizarra. Las vasculitis mucocutneas con prpura palpable, en especial de las extremidades inferiores, son tpicas de la crioglobulinemia de la hepatitis C crnica, pero tambin pueden ocurrir en la hepatitis B crnica. Algunos signos fsicos apuntan a enfermedades hepticas especficas. Los anillos de Kayser-Fleischer se producen en la enfermedad de Wilson y consisten en un pigmento de cobre color dorado-marrn que se deposita en la membrana de Descemet en la periferia de la crnea; se observa mejor con lmpara de hendidura. En el hgado metastsico o en el carcinoma hepatocelular primario los sntomas de caquexia y consuncin pueden ser notables, al igual que una hepatomegalia dura o un soplo heptico.

Pruebas de laboratorio
El diagnstico de enfermedad heptica se facilita en gran medida con las pruebas sensibles y fiables de funcin y lesin hepticas actualmente disponibles. Una tpica batera de pruebas sanguneas utilizada como valoracin inicial de enfermedad heptica es la determinacin de los valores de aminotransferasas de alanina y aspartato ([alanine aminotransferase, ALT] y [aspartate aminotransferase, AST]), fosfatasa alcalina, bilirrubina directa y total, albmina y tiempo de protrombina. El patrn de las alteraciones generalmente apunta a una enfermedad heptica hepatocelular o colesttica, y ayuda a decidir si la enfermedad es aguda o crnica, y si hay cirrosis e insuficiencia heptica. Basndose en estos resultados se pueden solicitar pruebas diagnsticas adicionales.

Otras pruebas de laboratorio que pueden ser tiles son determinacin de glutamiltranspeptidasa gamma (gamma-glutamyl transpeptidase, GGT), para establecer si las elevaciones de la fosfatasa alcalina se deben a enfermedad heptica; serologa de hepatitis, para definir el tipo de hepatitis vrica; y marcadores autoinmunitarios, para diagnosticar cirrosis biliar primaria (anticuerpos antimitocondrias [antimitochondrial antibody, AMA]), colangitis esclerosante (anticuerpos anticitoplasma de neutrfilos perifricos [peripheral antineutrophil cytoplasmic antibody, P-ANCA]), hepatitis autoinmunitaria (anticuerpos antinucleares, antimsculo liso y antimicrosomas hepticos-renales).

Diagnstico por imagen

Se han producido grandes avances en la visualizacin del hgado, aunque ningn mtodo es suficientemente exacto para demostrar una cirrosis subyacente. Existen muchas modalidades para visualizar el hgado. Ecografa, tomografa computadorizada (computed tomography, CT) e imgenes por resonancia magntica (magnetic resonance imaging, MRI) son las ms utilizadas, y se complementan entre s. En general, la ecografa y la CT tienen gran sensibilidad para detectar dilataciones de las vas biliares y son las tcnicas de eleccin para investigar al paciente en el que se sospeche una ictericia obstructiva. Ambas detectan un hgado graso, que en ambos casos aparece brillante. Los mtodos de eleccin para visualizar el rbol biliar son la colangiopancreatografa por resonancia magntica (magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP) y la colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP). El primero posee algunas ventajas en relacin con el segundo; no necesita medio de contraste ni aplicacin de radiacin ionizante, las imgenes se generan con mayor rapidez, depende menos de los operadores, y no conlleva el peligro de pancreatitis. La MRCP es mejor que la US y la CT para detectar coledocolitiasis, aunque es menos especfica. Es til en el diagnstico de obstruccin de conductos biliares y anormalidades congnitas de dichas vas, pero la ERCP es ms til para valorar las lesiones de la ampolla de Vater y la colangitis esclerosante primaria. La ERCP permite visualizar la ampolla y el coldoco y obtener muestras de biopsia en forma directa, y tambin practicar ecografa intraductal. Asimismo permite realizar diversas tcnicas teraputicas en pacientes con ictericia obstructiva, como esfinterotoma, extraccin de clculos y colocacin de catteres nasobiliares y endoprtesis biliares. La ecografa Doppler y la MRI se utilizan para estudiar la vascularizacin y la hemodinmica heptica, as como para vigilar las derivaciones vasculares colocadas con tcnicas quirrgicas o radiolgicas, como las derivaciones portosistmicas intrahepticas transyugulares. La CT y la MRI estn indicadas para identificar y evaluar masas hepticas, estadificar tumores hepticos y hacer el estudio preoperatorio. Con respecto a las masas, la sensibilidad de las tcnicas radiolgicas sigue incrementndose; por desgracia, su especificidad sigue siendo un problema, y con frecuencia se necesitan dos o ms estudios antes de poder establecer un diagnstico. Finalmente, las tcnicas de radiologa intervencionista permiten realizar

biopsias de lesiones solitarias, introducir drenajes en los abscesos hepticos y crear derivaciones vasculares en pacientes con hipertensin portal. La eleccin de la tcnica depende de factores como su disponibilidad, su coste y la experiencia del radilogo con cada una de ellas.

Biopsia heptica
La biopsia heptica sigue siendo el estndar en la evaluacin de los pacientes con enfermedad heptica, en particular con hepatopatas crnicas. En casos seleccionados, la biopsia heptica es necesaria para establecer el diagnstico, pero habitualmente es ms til para valorar la gravedad (grado) y el estadio de la lesin heptica, predecir el pronstico y supervisar la respuesta al tratamiento.

Diagnstico de hepatopata
Las causas ms frecuentes de enfermedad heptica aguda son hepatitis vricas (en particular las hepatitis A, B y C), lesiones inducidas por frmacos, colangitis y hepatopata alcohlica. La biopsia heptica no suele ser necesaria para diagnosticar y tratar las enfermedades hepticas agudas, con la excepcin de las situaciones en que el diagnstico sigue sin aclararse a pesar de una investigacin clnica y de laboratorio exhaustiva. La biopsia heptica puede ser til para el diagnstico de las enfermedades inducidas por frmacos y para diagnosticar la hepatitis alcohlica aguda.

Aspectos inespecficos en el tratamiento de individuos con hepatopata

Algunos puntos son aplicables por igual a cualquier individuo con hepatopata; comprenden orientacin en cuanto al consumo de bebidas alcohlicas, medicamentos, vacunas y vigilancia en busca de las complicaciones de la hepatopata. La persona con hepatopata debe consumir muy poco o nada de alcohol. Todos los individuos cuya hepatopata fue causada por el alcohol, cirrticos y pacientes que reciben terapia a base de interfern contra hepatitis B o C deben ser instados a abstenerse del consumo de bebidas alcohlicas. En lo que se refiere a vacunaciones, todo individuo con enfermedad del hgado debe recibir la vacuna contra hepatitis A, y los que presenten factores de riesgo, la vacuna contra hepatitis B. Tambin hay que instar a que se apliquen vacunas contra influenza y neumococos. Las personas con hepatopata deben tener gran cuidado en el uso de cualquier medicamento, salvo los ms necesarios. Los efectos txicos farmacoinducidos en el hgado pueden simular muchas formas de hepatopata y originar exacerbaciones de hepatitis y cirrosis crnicas; hay que sospechar el efecto de frmacos en cualquier situacin en que se desconozca el origen de la exacerbacin. Por ltimo, hay que considerar la prctica de vigilancia en busca de complicaciones de la hepatopata crnica, como hemorragia de varices y carcinoma hepatocelular. En los cirrticos est justificada la realizacin de endoscopia de zona alta de las vas digestivas para valorar la presencia de varices, y recibirn por largo tiempo betabloqueadores en caso que se detecten varices de grueso calibre. En los cirrticos tambin se justifica el cribado y la vigilancia a largo plazo para detectar la aparicin de carcinoma hepatocelular. No se ha definido el rgimen ptimo de tal vigilancia, pero una estrategia adecuada es practicar ecografa del hgado a intervalos de seis a 12 meses.

Bibliografa Medicina interna de Harrison