41 CONVULSO E EPILEPSIA

A convulso um distrbio caracterizado pela presena de contrao muscular involuntria contnua (tnica) com ou sem abalos (clnica). As convulses podem resultar de alteraes no sistema nervoso central ou podem ser a manifestao de um distrbio metablico ou sistmico grave. O tratamento da convulso dirigido causa base e para o controle da prpria convulso. Os distrbios que podem desencadear convulso podem ser enumerados de acordo com o quadro 40.1. Quadro 41.1 Relao de distrbios que podem gerar convulso. Distrbio Epilepsia AVE Traumatismo Crnio-enceflico Tumor Hiponatremia Hipoglicemia Hiperosmolaridade Hipoperfuso Cerebral Meningites e Encefalites Encefalopatia Hipertensiva Encefalopatia Urmica Encefalopatia Heptica Eclampsia Uso de Drogas Lcitas ou Ilcitas Retirada de Drogas Febre ou Hipertermia Observao Sistema Nervoso Central Raramente inicia aps os 25 anos. Ocorre conseqente tanto a AVEI como a AVEH. TCE pode evoluir com convulso, especialmente com Hipertenso intracraniana. Processos expansivos podem desencadear convulso. Metablico Quando sdio srico abaixo de 120 mEq/L, principalmente quando < 110. Quando glicemia menor que 40 mg%. Quando osmolaridade srica acima de 330 mosm/l. Sistmico Conseqente a parada respiratria, arritmia cardaca, hipotenso arterial. De qualquer etiologia. Geralmente quando PA acima de 25 x 15 CmHg ou com elevao sbita. Conseqente a elevaes das escrias nitrogenadas. Conseqente disfuno heptica. Geralmente no final da gravidez ou logo aps o parto. Antidepressivos tricclicos, aminofilina, teofilina, lidocana, nitroprussiato, etc. Anticonvulsivantes, etanol, sedativos, etc. Raramente ocorrem aps os 05 anos. Geralmente, temperatura > 390.

O tipo mais comum de convulso conseqente epilepsia. Dentre estas, a mais freqente aquela tipo grande mal. A epilepsia uma sndrome que se caracteriza pela desordem crnica do SNC, sendo as crises decorrentes de uma sbita e excessiva descarga eltrica dos neurnios cerebrais. Classificao a) Crises Parciais ou Focais So crises restritas a uma rea do crebro. O EEG pode mostrar alteraes em uma localizao cerebral definida. b) Crises Generalizadas No apresentam evidncias de incio focal e o EEG mostra descargas bilaterais e sincrnicas. Podem ser convulsivas ou no convulsivas. As crises generalizadas podem se apresentar como: a) ausncia; b) ausncia atpica; c) atnica; d) mioclnica; e) clnica; f) tnica; g) tnico-clnica (grande mal). c) Crises no Classificadas So crises com caractersticas mal definidas para serem classificadas nos grupos anteriores. O estado de mal convulsivo ou estado de mal epilptico (EME) uma convulso que persiste por 30 minutos ou mais ou uma srie de convulses to freqentes que cada ataque inicia antes que o perodo psconvulso do precedente termine. Qualquer forma de convulso pode levar ao estado do mal convulsivo. Pode-se dividir o EME em trs categorias: 1) Estado de Mal Epilptico Convulsivo Generalizado Caracterizado por crises convulsivas generalizadas tnicas e/ou clnicas persistente. A manifestao tnico-clnica a mais freqente e pode levar a injria cerebral ou morte se no adequadamente tratado.

2) Estado de Mal Epilptico No Convulsivo Ocorre crise prolongada de EME no convulsivo. 3) Estado de Mal Epilptico Parcial Simples Caracterizado por crises parciais contnuas. So geralmente motoras e sem alterao da conscincia. O estado epilptico em crianas freqentemente causado por infeces intracranianas (meningite, encefalite), febre, manifestao inicial de epilepsia, anxia cerebral, distrbios metablicos ou malformaes. Nos adultos com diagnstico de epilepsia, os fatores precipitantes so: suspenso de anticonvulsivante, retirada do lcool, infeces sistmicas, privao do sono e alteraes metablicas. Nos demais pacientes, outras causas devem ser pesquisadas, como leses expansivas cerebrais, trauma cerebral, acidente vascular cerebral, alteraes metablicas (hiponatremia, hipoglicemia, hipernatremia, hipocalcemia, hipomagnesemia) e intoxicaes por drogas ou txicos. Fisiopatologia Durante os primeiros minutos do estado de mal convulsivo ocorre uma intensa descarga simptica causando aumento da presso arterial sistmica e pulmonar. Isto atua como mecanismo de proteo cerebral, aumentando o fluxo cerebral, o que melhora a oferta de oxignio e compensa o aumento do consumo de oxignio decorrente da atividade neuronal intensa. Mas se as convulses no so controladas comeam a surgir alteraes como hipotenso, hipoglicemia, hipercalemia (por necrose muscular), acidose lctica, arritmias cardacas, hipercapnia, hipersecreo brnquica, broncoconstrio e hipoxemia. Pode ocorrer aspirao pulmonar do contedo gstrico. CONDUTAS PR-HOSPITALARES ESPECFICAS DE COMPETNCIA MDICA O tratamento do EME visa manter uma boa oxigenao tecidual, preferencialmente a cerebral. Na evidncia de obstruo das vias areas hiperextender a cabea da vtima. Em seguida, limpar e aspirar a boca e a faringe da vtima para manter as vias areas abertas; 2) Se a limpeza e aspirao da boca e da faringe no conseguirem manter ou abrir as vias areas, proceder intubao traqueal; 3) Ministrar oxignio (5 l/min) por cateter no tubo traqueal ou instituir ventilao artificial com ambuTOT (tubo orotraqueal) ou ventilao mecnica invasiva, se necessrio; 4) Se a via area est prvea no momento da abordagem da vtima, ministrar oxignio por cateter nasofarngeo ou mscara de Venturi; 5) Manter a saturao de oxiemoglobina acima de 92%; 6) Manter o paciente hidratado com soro fisiolgico; 7) Administrar tiamina na dose de 100 mg EV, principalmente em pacientes alcolatras; 8) Administrar Glicose 50% na dose de 100 ml EV; 9) Administrar naloxona na dose de 0,4 mg EV, em caso de intoxicao por narcticos opiides; Apresentao: Narcan (ampolas 1 ml/0,4 mg). Dose de Ataque: Adulto: 0,01 mg /kg ou 0,4 a 2,0 mg EV, IM ou SC, podendo ser repetida de 4/4 minutos at uma dose total de 20 mg. Crianas: 0,01 mg /kg EV, IM ou SC at 0,1 mg/kg. Precauo: Devido seu efeito emtico faz-se necessrio ateno na preveno de aspirao do contedo gstrico. 10) Administrar diazepam na dose de 10 mg EV para controle rpido da crise convulsiva; Apresentao: Valium (ampolas de 2 ml com 10 mg). Dose: 10 mg EV podendo repetir aps 05 minutos. Dose mxima: 30 mg. 11) Administrar fenitona: um anticonvulsivante eficaz e de ao prolongada. Previne novas convulses, devendo ser administrado concomitantemente com o diazepam. No deve ser diluda em soluo glicosada porque precipita. Caso necessite diluio, preferir soluo salina. Apresentao: Hidantal (ampolas de 5 ml com 250 mg). Dose de Ataque: 15 mg/kg EV, na velocidade de 25 mg/minuto. Dose de Manuteno: 100 mg EV de 8/8 horas, iniciando-se 6 horas aps a dose de ataque. 1)

CONDUTAS PR-HOSPITALARES ESPECFICAS DE COMPETNCIA DO TECNICO DE EMERGENCIA MDICA

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

Afrouxar as vestimentas do paciente para facilitar a circulao, aerao e para controle mais adequado dos sinais vitais; Na evidncia de obstruo das vias areas hiperextender a cabea da vtima. Em seguida, limpar e aspirar a boca e a faringe da vtima para manter as vias areas abertas; Ministrar oxignio (5 l/min) por cateter nasofarngeo ou mscara de Venturi; Instituir ventilao artificial com ambu-mscara ou ventilao mecnica no-invasiva, se necessrio; Manter a saturao de oxiemoglobina acima de 92%; Coloc-lo e mant-lo em posio de Foley; Cuidar para que o paciente no aspire contedo gstrico; Acessar rede venosa perifrica para infuso de volume e administrao de medicamentos; Monitorizar os sinais vitais; Providenciar para que o paciente no morda a lngua ou lbios; Providenciar para que o paciente no se machuque, durante a crise convulsiva, em algum objeto prximo.