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Ensayo sobre los Impactos de La Ciencia en el desarrollo de Vacunas Teraputicas contra el Cncer
Freya Gonzlez Nez; freya@fq.uh.cu

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Resumen Introduccin Consideraciones Generales del Cncer La Oncologa en Cuba Problemas ticos y bioticos en el cuidado del paciente con Cncer en Cuba tica del cuidado de los pacientes cercanos a la muerte Nuevas armas teraputicas contra el Cncer. Papel de la Ciencia Cubana Cmo se inserta el Centro de Estudio de Antgenos Sintticos en esta lucha? Conclusiones

Resumen En este trabajo se exponen los principales resultados obtenidos por las diferentes instituciones del Polo Cientfico, as como de los Centros especializados en el tratamiento de los pacientes con cncer, las nuevas herramientas y tecnologas alcanzadas en nuestro pas para el tratamiento de esta enfermedad, que hacen que dependamos cada da menos de las potencias desarrolladas. Se hace una breve explicacin de esta enfermedad, del cuidado y tratamiento que se debe tener con los pacientes, de cmo se aborda este tema y cmo son vistas las personas con cncer y de cmo es organizado y clasificado cada uno de los diferentes trastornos cancergenos. Finalmente se resalta el papel del Centro de Estudio de Antgenos Sintticos en estas investigaciones, que es un laboratorio universitario especializado en el campo de las vacunas sintticas y posee la experiencia de haber desarrollado exitosamente un prototipo de vacuna conjugada contra el Haemophilus Influenzae tipo B. Tanto sus instalaciones como la calificacin de su personal, permiten abordar el desarrollo de tecnologas para las vacunas a partir de antgenos sintticos, as como tambin la generacin y seleccin de los anticuerpos monoclonales que se emplearan en el estudio de inhibicin del crecimiento o proliferacin de los tumores.

Introduccin La ciencia se puede definir como el proceso de investigacin que permite obtener nuevos conocimientos, los que a su vez ofrecen mayores posibilidades de manipulacin de fenmenos; es posible atender a sus impactos prcticos y productivos, caracterizndola como fuerza productiva que propicia la transformacin del mundo y es fuente de riquezai. En Cuba se le concede un lugar privilegiado a la educacin y la ciencia para el desarrollo social. La estrategia cubana de priorizar educacin, salud e investigacin cientfica y la constante lucha por la elevacin del nivel cultural de la poblacin en todos estos aos ha permitido que hoy tengamos resultados relevantes en una tecnologa de punta como la biotecnologa. El objetivo trazado por el gobierno cubano de Salud para todos y de convertir el pas en una potencia mdica mundial, propici el desarrollo de investigaciones hacia la produccin de vacunas, nuevos frmacos, reactivos diagnosticadores y de centros capaces de sustituir importaciones, los llamados Centros del Polo Cientfico. ... Los polos son el conjunto organizado de instituciones y entidades que, asumiendo enfoques muy actuales de la eficiencia en la direccin cientfica y tecnolgica, se integran y trabajan de modo cooperado en la solucin de problemticas, vinculadas con los programas de desarrollo econmico ms importante del pas y los territorios. Los resultados obtenidos pro estos centros no son de ninguno de ellos en particular, por el contrario, el resultado es de todos ya que trabajan de forma cooperada en aras de influir en el desarrollo econmico y social del pas. Los hechos demuestran el nivel alcanzado en la biotecnologa: el pas posee ya una base de propiedad intelectual compuesta por ms de 150 objetos de invencin y ms de 500 patentes depositadas en el exterior, los resultados cientficos de las investigaciones se publican en las principales revistas internacionales, desde 1990 se iniciaron las exportaciones de productos, las cuales se incrementan cada ao y existen acuerdos de transferencia de tecnologas con 14 pasesii. La implementacin de los programas de vacunacin en nuestros nios as como la lucha incansable de los cientficos cubanos por obtener un preparado vacunal eficaz contra el tumor es un reflejo ms de los objetivos trazados por nuestro Estado y de cunto se puede lograr poniendo la ciencia til en funcin de la sociedad. El Centro de Estudio de Antgenos Sintticos viene trabajando desde hace varios aos en un proyecto que permita la obtencin de un preparado vacunal contra algunos tipos de tumores. Se pretende emplear las nuevas tecnologas, los nuevos resultados de la comunidad cientfica especializada en este tema, en la preparacin de vacunas contra el cncer, especficamente el cncer de piel: el melanoma. El presente trabajo pretende, fundamentalmente, resaltar el trabajo realizado por los cientficos y doctores cubanos que cada da ponen sus valiosos aportes en este campo, en beneficio de la sociedad. Son estos hombres los que llevan sobre sus hombros la difcil tarea de erradicar esta terrible enfermedad, que no tiene nombre, sexo, edad ni distincin alguna.

Consideraciones Generales del Cncer. En el interior de cualquier clula humana, en cualquier tejido corporal puede comenzar a gestarse el cncer, enfermedad que suele describirse como el crecimiento anormal de esa unidad anatmica o de gnesis de la vidaiii. Su evolucin lenta y progresiva puede pasar inadvertida hasta determinado momento. Solo algunos cambios en el funcionamiento del organismo pueden constituir el primer aviso de la incipiente presencia del mal, en ocasiones resultantes de la negativa influencia que sobre el cuerpo ejercen los llamados factores ambientales y de la denominada predisposicin hereditaria a padecerlo. Existen varios cientos de formas distintas, siendo tres los principales subtipos: los sarcomas, que proceden del tejido conectivo como huesos, cartlagos, nervios, vasos sanguneos, msculos y tejido adiposo. Los carcinomas, que proceden de tejidos epiteliales como la piel o los epitelios que tapizan las cavidades y rganos corporales, y de los tejidos glandulares de la mama y la prstata. Los carcinomas incluyen algunos de los cnceres ms frecuentes. Los carcinomas de estructura similar a la piel se denominan carcinomas de clulas escamosas. Los que tienen una estructura glandular se denominan adenocarcinomas. En el tercer subtipo se encuentran las leucemias y los linfomas, que incluyen los cnceres de los tejidos formadores de las clulas sanguneas. Producen inflamacin de los ganglios linfticos, invasin del bazo y mdula sea, y sobreproduccin de clulas blancas inmaduras. Desde hace dos dcadas los onclogos han progresado dramticamente en lo que a mejoras para pacientes de cncer se refiere. Se estima que las cifras generales de curacin en casos de cncer son de un 60 por ciento. Esto representa un rpido aumento comparado con los ndices de hace apenas 20 aos. Los mtodos de deteccin temprana, as como la mejora en los regmenes de tratamientos son, en parte, la razn para estos cambios. Los mamogramas, colonoscopias y exmenes especficos de prstata han jugado un papel esencial en este avance. El cncer ha sido desde siempre un reto para la comunidad mdica, pues la enfermedad generalmente se las arregla para vencer los medicamentos. Pero en la pasada dcada han surgido nuevas terapias, en general menos txicas que sus predecesoras. El futuro promete oportunidades de cura dado que los mdicos se han concentrado ms en entender los secretos genticos especficos del cncer, lo que les permite desarrollar mejores armas para combatirlo. En algunos tipos de cncer las mejoras son ya sorprendentemente positivas. Otros tan peligrosos como el cncer de pulmn, del que las cifras de supervivencia en un perodo de cinco aos son slo de un 15 por ciento, todava evaden la cura. Pero lo cierto es que en muchos casos el trmino cncer ha dejado de ser sinnimo de sentencia de muerte.

La Oncologa en Cuba La integridad de un registro del cncer es fundamental para la interpretacin de sus datos de incidencia, y se define como la proporcin de casos registrados del total de incidentes de la poblaciniv. La cantidad de casos no reportados a un registro de cncer vara segn el tipo de hospital, la regin y el pas: as como del grado de comunicacin que exista entre el personal de registro y el que realiza el reporte de los casosv. Muchos registros utilizan la comparacin de sus datos con una fuente de informacin independiente o con los casos esperados en una poblacin similar para estimar la integridad5. Las fuentes primarias ms mencionadas en estos estudios son: los reportes de anatoma patolgica, las listas de egresos, la relacin de turnos a pacientes ambulatorios y las historias clnicas. Aunque este mtodo es el que proporciona la estimacin de la integridad ms cercana a la realidad, tiene como inconveniente el costoso y laborioso procedimiento y la imposibilidad de su estimacin continua en el tiempo. Otro mtodo importante para el chequeo de la integridad de un registro est basado en los casos reportados a travs de los certificados de defuncinvi. En muchos pases es un registro muy completo y confiable. La proporcin de casos reportados slo por certificado de defuncin (SCD) vara de un registro a otro, y tambin dentro de ste y se reduce entre otras razones, en la medida que las dems fuentes mejoren su integridad. Se admite que globalmente la proporcin de SCD no debe superar el 1015%vii. La estimacin realizada mediante el uso de los casos reportados SCD tiene como principales ventajas que los valores usados para el clculo son suministrados por un registro continuo de datos, lo que no requiere costo adicional y sus cambios pueden ser monitoreados sin dificultad. Sin embargo, esta estimacin constituye una aproximacin menos exacta de lo que ocurre en la realidad, debido principalmente a las limitaciones derivadas de la calidad de los certificados de defuncin. En Cuba el Registro Nacional del Cncer (RNC) es la base para los estudios epidemiolgicos de las neoplasias malignas. La validacin de tales investigaciones depende del nivel de integridad de l. El anlisis en el tiempo de la estabilidad de las tasas de incidencia de cncer en Cuba evidenci una falta de integridad de los casos que deban reportarse al sistema en fechas anteriores a 1986 viii. La mejora en este aspecto a partir de ese ao se debi a la implantacin de un nuevo sistema de registro. Sin embargo, el por ciento de SCD es un indicador deficiente. En el ao 1990 se report el 48,6 % para el sexo masculino y el 36,2 % para el femenino. Hay evidencias suficientes de la falta de integridad del RNC de Cuba, por este motivo un grupo de investigadores del Instituto Nacional de Oncologa, en el ao 1996 realizaron un estudio que ayud a detectar las localizaciones de cncer de mayor incidencia. Debe ser un propsito fundamental para cualquier registro de cncer lograr el 100% de cobertura de casos, ya que son imprescindibles para el monitoreo de las incidencias de esta enfermedad, el control de los programas de prevencin y control; y la realizacin exitosa de cualquier trabajo de investigacin. La cobertura insuficiente de un registro de casos est muy relacionada con el comportamiento de la cobertura de los certificados de defuncin y con los reportes hospitalarios, que son las principales fuentes de informacin. En pases como el nuestro, donde la causa de muerte est siempre certificada por personal mdico, por lo que los certificados de defuncin tienen buena calidad, es vlido utilizarlos como fuente adicional de informacin a los registros de cncer. Sin embargo, en nuestro caso si el RNC tiene un subregistro importante en los casos reportados vivos, o sea, una baja integridad, esta fuente adicional (Certificados de defuncin) no resuelve todo el problema, pues persiste el subregistro en aquellas localizaciones de cncer con baja letalidad. El conocimiento de factores como sexo, provincia y grupo de edad propician hacer un nfasis diferenciado en el trabajo de recuperacin de casos y elevacin de la calidad de la informacin del RNC. Las estimaciones obtenidas se aplicarn en el anlisis de las tasas de incidencia pues permiten modificar este indicador, para hallar un valor ms cercano a la realidad, que puede ser usado en posteriores investigaciones relacionadas con la distribucin de los recursos, la evaluacin de programas y otros.

Problemas ticos y bioticos en el cuidado del paciente con Cncer en Cuba. La Constitucin de la Repblica de Cuba consigna entre los derechos, deberes y garantas fundamentales El derecho de todos los ciudadanos a que se atienda y proteja su salud. En estas reflexiones se hace un anlisis en torno a los problemas ticos y bioticos en el cuidado del paciente con cncer en Cuba, teniendo como referencia el marco legal y el concepto actual de Salud, donde cobran vigencia los tres principios fundamentales que forman el tringulo biotico: autonoma, justicia y beneficencia; todos relevantes para la garanta de los derechos ciudadanos tanto en el hombre sano como en el enfermo. Paralelamente al progreso de los ltimos treinta aos en el tratamiento a los pacientes con una enfermedad maligna, el sector de la oncologa mdica se ha ido ampliando y perfeccionando, atemperndose con el actual enfoque de promocin de salud, prevencin y diagnstico precoz; as como con la multimodalidad teraputica, la rehabilitacin y los cuidados paliativos. La iniciativa, el intercambio entre investigaciones bsicas e investigaciones clnicas y los tratamientos controlados, han sido las caractersticas principales del modelo de desarrollo de la oncologa mdicaix. Todo o casi todo se ha ensayado para intentar influenciar, con los medios teraputicos de que se dispone, en el curso y pronsticos de las neoplasias en fase inoperables o metastsicas. La mayor parte de los datos farmacolgicos obtenidos en animales de experimentacin que puedan significar una posible eficacia teraputica en el hombre, han sido ensayados en la clnica mediante rigurosos modelos experimentados. De este modo los objetivos del tratamiento de los tumores se pueden resumir en: Ofrecer al paciente el tratamiento adecuado para alcanzar la curacin, control a largo plazo o por lo menos mejora subjetiva y objetiva mediante tratamientos paliativos. Ofrecer el tratamiento en estructura centralizada, es decir, en centros especializados, al menos en su fase inicial. Garantizar el tratamiento gratuito y siempre que sea posible, su control ambulatorio por unidades especializadas, y preferiblemente, por el mdico y enfermera de la familiax, basndonos en la equidad y accesibilidad en los servicios de salud. Dada la agresividad de los tumores malignos, su rpida diseminacin y su variado cuadro clnico, las diferentes modalidades teraputicas tambin suelen ser agresivas para el paciente, pudiendo provocar no solo la destruccin de los tejidos malignos, sino tambin afectacin en los tejidos adyacentesxi. De este modo los pacientes con diagnstico de cncer conducidos a tratamiento oncoespecfico no solo debern ser tratados con los criterios cientficos de la especialidad, sino tambin aplicando todos los principios ticos y legales que avalan la prctica mdica contempornea. En este sentido se hace necesario recordar algunos conceptos que ponen de manifiesto nuestras regulaciones, vigentes en la prctica de la medicina. tica Profesional: Se refiere a cmo se manifiestan los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de las profesiones ms connotadas desde el punto de vista social. tica Mdica: Se refiere a las manifestaciones de los patrones morales de la sociedad en el ejercicio de la medicina. Responsabilidad Profesional: Adems de la responsabilidad de carcter moral que asume el mdico en el ejercicio de su profesin, tambin puede asumir responsabilidad civil o penal por la prctica inadecuada de lo procederes mdicos establecidos, o por la aplicacin de otros no establecidos a sus pacientes, que se caracterizan, de hecho en actos ilcitos. En el cdigo civil vigente, la Ley No. 59 norma la responsabilidad civil por los hechos que causan daos o prejuicios a otros y dispone el resarcimiento de la responsabilidad civil, que comprende entre otros la indemnizacin del perjuicio y la reformacin del dao moral. El primero de ellos alcanza, en dependencia de su grado, desde la prestacin en dinero por largo tiempo hasta la satisfaccin de necesidades y beneficios econmicos dejados de percibir a causa del perjuicio ocasionado. En el segundo caso la satisfaccin al ofendido mediante la retractacin pblica del ofensor. Si la perpetuacin de un acto ilcito llega a constituir una accin u omisin, que entrae peligro social, y que adems, est prohibida por la ley bajo conminacin de una sancin, estamos en presencia de un delito que puede ser de dos formas: 1. Por intencin. 2. Por imprudencia. Se considera un delito pro intencin cuando el agente comisor emprende la accin u omite aquella que est obligado a realizar y ha querido el resultado consciente y voluntariamente; o cuando an sin querer el resultado prev la posibilidad de que se produzca y asume el riesgo.

Se comete delito por imprudencia cuando el agente comisor, previendo la posibilidad de que se produjeran las consecuencias de su accin u omisin, esperaba con ligereza evitarlas, o no previo lo que debi prever. La accin u omisin constitutiva de delito adems de la sancin penal correspondiente, comprende adems la indemnizacin de los perjuicios a los que nos hemos referido, como derivado de la responsabilidad penal; la que queda dispuesta por el rgano de justicia penal que conoce y juzga ste. De tal forma la negligencia, el dao, el abandono. El descuido y la impericia del personal propio del Sistema Nacional de Salud en la aplicacin de procederes mdicos no establecidos o el inadecuado empleo de los diseados, pueden ser la causa de la determinacin de la responsabilidad civil correspondiente por acto ilcito o por la aplicacin de una sancin penal por delito intencional o imprudente con la correspondiente responsabilidad civil derivada de aquella. Aunque los aspectos de la tica mdica continan vigentes, en los ltimos aos se ha prestado atencin a una filosofa ms amplia en el sector de la medicina: la Biotica. El valor y la aplicacin de este enfoque en la medicina en general y en la oncologa en particular, toman fuerza en la actualidad, al ponerse de manifiesto la vigencia de los tres principios fundamentales que forman el tringulo bioticoxii.

La prctica de los principios bioticos ha sido regulada mediante la declaracin de Helsinki (I y II); esta ltima se refiere a las recomendaciones para la investigacin biomdica en humanosxiii. El Instituto Nacional de Oncologa y Radiologa, como Instituto de Investigaciones y Centro de Referencia para la prctica oncolgica en Cuba, a travs de la resolucin No. 11/95, resuelve crear en dicha institucin un Comit de tica. Este se constituye para que evale y dictamine sobre los aspectos ticos de todas las investigaciones clnicas que se realicen en esta institucin: desde la puesta en marcha hasta su conclusin, cumpliendo cuidadosamente con todas las normas legales y ticas que rigen el campo de la investigacin biomdica con seres humanos. Por razones prcticas y tericas se valoran con respecto a este enfoque en el cuidado del paciente con afectaciones oncolgicas. Siempre en las tres fases fundamentales del proceso de la enfermedad: 1. Diagnstico. 2. Tratamiento oncoespecfico. 3. Tratamiento paliativo. 1. Diagnstico Las dificultades existentes en el cumplimiento de los principios bioticos en relacin con el diagnstico estn dadas por la omisin de una parte de la informacin necesaria al paciente, relacionada con su estado de salud: es decir, la no comunicacin explcita del diagnstico de cncer, lo que priva al paciente de ejercer plena autonoma e la toma de decisiones presentes y futuras relacionadas con su enfermedad, lo que viola el consentimiento informado que es tan importante para la toma de decisiones en estos casos. De hecho, el uso de la informacin es uno de los retos que impone el cuidado adecuado de los pacientes con enfermedad maligna; en este sentido lo que importa no es llevar la informacin hacia dos

polos opuestos, uno que aboga por decir toda la informacin y otro que no dice nada; lo importante es informar al enfermo estrictamente lo que l quiere y debe saber y en el momento que quiere o sea necesario. Otro elemento a tener en cuenta es que los pacientes son tratados por un equipo multidisciplinario y por ello todas las decisiones deben ser tomadas en equipo, para evitar as la dualidad de informacin. Los principios de la justicia y la beneficencia se ven menos afectados, ya que la Salud Pblica Cubana es en esencia justa y benefactora, al no existir la discriminacin ni por la raza, ni por el Status social. Las enfermedades crnicas no transmisibles se han convertido en todo el mundo en un gran problema de salud, al ocupar las primeras causas de muerte; sin embargo, de ellas la ms difcil de controlar es el cncer, en primer lugar por constituir un grupo de ms de 200 enfermedades, por haber incorporado arraigados prejuicios en relacin con su evolucin y pronstico, por estar relacionada con diversos factores de riesgo que involucran la conducta human; todo ello ha condicionado social y culturalmente esta enfermedad, lo que ha dificultado el xito de las acciones de salud. Dentro de las estrategias del Programa Nacional Cubano de Control del Cncer, se presta mucha atencin al establecimiento de una poltica de salud que consolide los derechos ciudadanos legislados por nuestra Constitucin; y la Ley de Salud, cuando se refiere a fomentar la promocin de esta para implicar en este enfoque no slo a la salud pblica, sino tambin a otros sectores, dando a la poblacin pleno derecho al disfrute de la salud y los conocimientos necesarios para fortalecer el cambio de conductas, valores y creencias en relacin con el cncer. Todo esto ofrece adems armas para la prevencin y el diagnstico temprano de la enfermedad, lo que propiciar la participacin activa del ciudadano en todo el proceso salud- enfermedad, por lo que favorece el cumplimiento de los principios bioticos en relacin con ejercer la autonoma mediante el consentimiento informado. Estas reflexiones apuntan al valor biotico que tiene el paciente de manifestar su autonoma sin necesidad de ocasionar sufrimientos innecesarios al dar informacin que el enfermo no desea saber y que le ocasione preocupaciones y temores por no tener las armas necesarias para la toma de decisiones futurasxiv. El Consejo Directivo de la OPS promulg la resolucin XIV; que no es ms que la importancia de trabajar en la promocin de la salud e instar a los gobiernos a que formulasen polticas pblicas destinadas a fortalecer dichas actividades. El Gobierno de Cuba pone en prctica esos lineamientos al iniciar el Movimiento de Municipios Saludables garantizando la preservacin de la salud ciudadana con una participacin intersectorial multidisciplinaria. 2. Tratamiento Oncoespecfico Constituye uno de los momentos ms importantes para el paciente, la familia y el equipo de salud, ya que la seleccin adecuada de los tratamientos depender e la evaluacin integral que se haya hecho, incluyendo algunos indicadores importantes en oncologa. El anlisis de las principales armas teraputicas en oncologa revela las caractersticas especficas de los tratamientos; ponindose de manifiesto la alta toxicidad y la agresividad de stos. Ello hace necesario que el paciente manifiesta su voluntad mediante el consentimiento informado, para ejercer as la plena autonoma en relacin con su estado de salud. Para ello se impone que se explore con el sujeto todas las posibilidades teraputicas de que se dispone para favorecer adems la adherencia teraputicaxv. En relacin con el tratamiento el paciente deber conocer cual o cuales son las posibles limitaciones fsicas y estticas que pueden derivarse del acto quirrgico u otro proceder antes de ser sometido a ste. Es importante recordar que la informacin al paciente no cumple solo el objetivo de buscar cooperacin, sino tambin permitirle la posibilidad de decidir sobre las alternativas. 3. Tratamiento paliativo Los principios que rigen la actuacin tica con el paciente que recibe cuidados paliativos (que calman sin curar) no difieren de los principios rectores de cualquier otro acto relacionado con la atencin mdica, ya que toda accin debe estar dirigida al beneficio del ser human sin provocar daos. El cuidado de los pacientes en fase terminal necesita una base filosfica y tica sin la cual pueden desarrollarse patrones inadecuados en la prctica. Los principales problemas en el proceder de estos casos estn dados por la comunicacin inadecuada o inexperta de la informacin, as como por el pobre cuidado. El tratamiento paliativo se basa en el reconocimiento del valor inherente y la dignidad de

cada persona; y toma lugar en el marco de los tres principios ticos: autonoma, justicia y beneficencia. El primero y ms importante de estos es la necesidad de considerar a los pacientes como seres nicos con derecho a obtener la verdad amablemente, a decidir por ellos y a recibir excelencia en el cuidado fsico y psicoespiritual. La beneficencia nos obliga no solo a aliviar el sufrimiento, sino tambin a mejorar dentro de lo posible la calidad de vida del paciente. La justicia requiere la asignacin de recursos para el cuidado de la salud12, por esto la clave es concentrarse en el enfermo como un individuo. Esto reclama la creacin de un clima donde los casos en fase terminal puedan esforzarse por realizar sus esperanzas y sueos; para restaurar su sentido de s mismos como individuos y aceptar su inevitable muerte tanto como sean capaces y deseen hacerlo. Existe considerable confusin y controversia en cuanto a la tica del cuidado terminal; particularmente en las reas ms polmicas de resucitacin, inicio y cese de tratamientos, alimentacin y eutanasia15. Una comprensin ms clara de la tica y la filosofa que debe subrayar el cuidado paliativo puede servir como fundamento en el cual se base la prctica. Tal filosofa no es simplemente una relacin con el rea mdica o de salud; en cambio refleja un aspecto moral ms profundo, o sea, es la manera en que la sociedad considera a sus miembros ms dbiles y moribundos. Los problemas actuales en relacin con los cuidados paliativos en Cuba sern resueltos, en medida comprensible, mediante la implementacin gradual del Programa Nacional al Dolor y Cuidados Paliativos al Paciente Oncolgico; que incorpora todos los aspectos ticos y legales que rigen la atencin paliativa contempornea.

tica del cuidado de los pacientes cercanos a la muerte Cuando le brindamos cuidados a un paciente en fase terminal debemos recordar que la muerte es un hecho natural, cuya llegada no se debe posponer o acelerar, por lo tanto no podemos considerarla un fracaso de la atencin mdica brindada. El enfermo debe ser autnomo en todo el proceso de su enfermedad hasta el momento de su muerte, este principio se cumple cuando la familia y el equipo de salud cumplen los deseos del paciente moribundo, los cuales pueden ser expresados mediante diferentes documentos que expresan esta es mi voluntad. Si no existen estos documentos las decisiones sern tomadas por el representante legal, de existir tal designacin, y en su defecto por la familia en consenso con el equipo de salud que se ha encargado del cuidado en la ltima etapa de su vida. El paciente moribundo requiere de la ayuda de una persona reposada, sensata, confiable, que apoya y comprende lo que ocurre y tiene la fuerza y el valor de estar ah, con l, con la esperanza de que habr un final para su dolor. El tener piedad con el moribundo es asistirlo en su morir y en su muerte, es procurarse la posibilidad de morir con dignidad, con su sufrimiento aliviado y en el mximo ejercicio posible de sus potencialidades. De esta manera, el enfoque tico de los pacientes con cncer es un proceso dinmico, que requiere discusin, reflexin continua y cambios. Muchos dilemas ticos emergen en estos tres momentos de las acciones de la salud en oncologa (diagnstico, tratamiento oncoespecfico y atencin paliativa) y otras actividades que no escapan a la consideracin de complejas implicaciones morales. Los principios de la biotica ayudan a resolver tales dilemas. La va ms segura para una prctica tica en oncologa es la consideracin del paciente como persona y de la dolencia o padecimiento, ms que la enfermedad. Se hace necesario recordar que la dolencia es un asunto esencialmente personal y depende de las creencias, los valores, las expectativas y atribuciones, las actitudes y emociones del enfermo. Las Ciencias Mdicas, enriquecidas desde hace mucho por las Ciencias Sociales, han pregonado que los mdicos no tratan enfermedades, sino que tratan personas que padecen y tienen enfermedades. Tal posicin declarativa no siempre ha devenido prctica cotidiana. En nuestro tiempo los profesionales de la salud deben sortear la trampa de aceptar la dicotoma psicosomtica que divide artificialmente lo psquico de lo somtico. Esta prctica no debe ser eludida. Dicen que Esculapio, el dios griego de la medicina, escribi a su propio hijo que aspiraba a ser mdico: Vivirs como a la sombra de la muerte, entre los dolores del cuerpo y los del alma... Es que podemos escapar los profesionales de hoy a esta certera realidad? Acaso hay justificacin para que huyamos de la queja, el lamento y el llanto de nuestros pacientes y familiares? No siempre hay un verdadero ajuste entre lo que paciente necesita y pide y lo que le ofrecemos o podemos proveer. Este desajuste ha sido un infortunado, pero no inevitable, debido al desarrollo desmesurado del conocimiento de las bases biomdicas de la medicina. Como dice un apasionado defensor de la consideracin personal en el cuidado del enfermo: Olvidar la enfermedad, descuidarla a favor del tratamiento exclusivo o predominante del cortejo de manifestaciones psicolgicas y sociales que la acompaa, es insensato y tan absurdo como descuidar estas y tratar la enfermedadxvi. La forma ms honorable de poner en prctica estas reflexiones de orden tico con el paciente oncolgico, es mantener una comunicacin y un dilogo tan abierto como sea posible con los enfermos y sus familiares y con todos los colegas y profesionales relacionados con el cuidado de su salud o con el alivio ante su enfermedad. Es importante que el profesional de la salud est dispuesto a negociar con su enfermo, a respetar sus puntos de vista, a aceptarlo como socio, como un colaborador en la empresa de buscar curacin o alivio. Para que podamos inspirar amor a la vida y respeto a las decisiones de los dems es necesario, en primer lugar, que los propios profesionales de la salud sean capaces de cultivar ese amor y ese respeto. Es necesario, en segundo lugar, una comunicacin libre de barreras, que no quiere decir una transmisin de toda la verdad, sino una comunicacin entre humanos, permeada por la verdadera empata y la transmisin honesta del mensaje: ... no ests solo, estamos contigo, te aceptamos tal cual eres17. Existe una tercera va: tener fe en su paciente, confiar en l. Fe en que an exista, que est el instinto de vivir. Confianza en sus cualidades ocultas, en su potencialidad creativa, en su capacidad de conocerse y aceptarse a s mismo, en la posibilidad de enriquecer an su propia existencia y de desarrollar su propia esencia. El paciente oncolgico que frecuentemente tiende a perder el ansia de vivir es, como todos los seres humanos, un ser que ha vivido en gran medida en funcin de valores externos, de opiniones ajenas, de deseos y de sacrificios. Su meta ha sido el xito, entendido como la consecucin de esos

valores y de esas opiniones. Como cualquier ser humano, ha entrado a veces en contradiccin con su propio yo, sufriendo ansiedad, frustracin, desesperanza y depresin. Ms an cuando est enfermo, hay que transmitirle la necesidad de ocuparse de su propio desarrollo, de seguir su propia vereda, de cultivar su propio jardn interior, de tocar su propia meloda... Tambin es nuestra tarea que el paciente vuelva a escuchar las voces de su propio Yo, esas voces que le dicen: Esto me gusta... esto no... como quisiera hacer esto otro... Fue ese el mensaje que Scrates clav en la puerta de su casa: Hombre, concete a ti mismo. Hay que recordarle al enfermo que la vida no es nunca esttica, sino que es un proceso dinmico de continua bsqueda y crecimiento. Vivir el ahora no est reido con la necesidad de acariciar metas e ideales ni con la relevante y perentoria disciplina y seguimiento de las prescripciones que conllevan a la adherencia teraputica. Se trata de que, si bien hay que escoger una vereda determinada, importa vivir y disfrutar cada paso de sta. Y finalmente, hay que proteger al paciente de la soledad. La enfermedad y el dolor tienden a aislarlo. Las fuerzas exteriores que los sostenan antes, prestigio, posicin social, realizacin ocupacional se debilitan y se pierden cuando se enferma. Debemos ayudarle a perderle el miedo a hallarse consigo mismo, y a encontrar sus propios recursos internos, a veces injustamente avaluados. Descubrir, a travs del contacto humano con los pacientes, la fuerza y la dignidad que tienen en su interior, su riqueza espiritual, las cualidades positivas y valiosas que encierran, no solo constituye el camino principal para que transiten las consideraciones ticas, sino la ms sabia leccin que puede recibir el profesional de la salud y su ms rica gratificacin.

Nuevas armas teraputicas contra el Cncer. Papel de la Ciencia Cubana. Investigadores cubanos desarrollan nuevos frmacos para el tratamiento de algunos tipos de cncerxvii, con resultados favorables en las pruebas de laboratorio realizadas hasta el momento. Los trabajos se centran en ocho vacunas teraputicas, de las cuales cuatro estn en fase de ensayo clnico, y ya alcanzan resultados promisorios, como los de mama, cabello, cuello y pulmn. Directivos del Instituto Finlay de Ciudad Habana sealan que esos medicamentos no son preventivos, pues en el caso de los antitumorales se diagnostica la persona, se opera y se comienza a aplicar varias dosis de la vacuna teraputica para evitar que el mal se reactive o reaparezca. El cncer fue la segunda causa de muerte en el pas en 2001 con ms de 16 800 decesos, superado slo por las afecciones cardacas. Autoridades del sector de la salud en Cuba destacan la importancia del combate contra el cncer, pues estiman que un 30% de los tumores pueden prevenirse y similar cifra beneficiarse de la cura. Se fortalece la deteccin precoz, en lo fundamental, en el de mama, con el auto examen, responsabilidad individual de cada paciente y mdico de familia. Adems se mejoran los mamgrafo a fin de hacer el pesquisaje en los casos de mayor riesgo. Otros de mayor incidencia son los del pulmn y de prstata, para lo cual se enfrascan en modificar modos y estilos de vida en los grupos de riesgo y brindar mayor relevancia a su deteccin precoz. Constituye un logro para nuestra Industria Farmacutica el funcionamiento de la Planta Cubana de Citostticos. El pas ya comienza a disponer de estos medicamentos para enfermos de cncer, que son similares a los que s e emplean en otros pases. El hecho de que Cuba pueda contar ya con una fbrica de Citostticos lquidos y liofilizados significa mucho ms que la posibilidad de llegar a autoabastecerse de estos costosos medicamentos. Tal perspectiva asegura, sobre todo, que el enfermo de cncer no sea afectado para recibir su teraputica por los imponderables, ni por las inestabilidades comerciales que provocan el bloqueo econmico contra nuestro pas. La nueva instalacin es parte de los 7 laboratorios que conforman el Centro de Investigacin y Desarrollo de Medicamentos (CIDEM) y llegar a elaborar hasta 3 de estos frmacos. Sus producciones pondrn fin a la escasez de citostticos que en los ltimos aos ha afectado la aplicacin de la quimioterapia contra el cncer en los hospitales cubanos. Otros centros como el Centro de Inmunologa Molecular desarrollaron un nuevo producto antitumoral que ampla las posibilidades de tratamiento de diferentes tipos de cncer de origen epitelial. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado denominado CIMAHER, capaz de inhibir la multiplicacin de clulas cancerosas al bloquear el receptor EGF (Factor de crecimiento epidrmico), uno de los antgenos ms sobre expresados en este tipo de patologa y asociado a la proliferacin de clulas malignas, metstasis e invasividad de tejidos sanos. CIMAHER ya est registrado en Cuba para su uso en tumores de cabeza y cuello tras validarse los correspondientes ensayos clnicos realizados en el Instituto Nacional de Oncologa y Radiologa. En pacientes con localizaciones tumorales en esas estructuras se logr una remisin total o parcial de la lesin entre un 70 y un 90%, mediante el uso combinado de CIMAHER con radioterapia. En todos los casos su empleo report mejoras en la calidad de vida de los enfermos, con mnimos efectos adversos al tratarse de una versin humanizada de un anticuerpo monoclonal de origen murino (de ratn). FIGURA DEL ANTICUERPO MONOCLONAL CIMAHER CIMAHER es el primer producto de la biotecnologa cubana registrado contra el cncer y tiene patente de invencin en 17 pases, incluidos Estados Unidos y Canad, nacin donde tambin se han realizado ensayos clnicos. Por sus caractersticas puede aplicarse en otros tumores de origen epitelial, como son los de mama, prstata, cuello del tero, colo-rectal, pulmn y otros. Otro de los resultados de impacto del Centro de Inmunologa Molecular es el LeukoCIM, dirigido a la terapia de determinados trastornos del sistema inmunolgico producidos por quimioterapia, sobre todo en nios con leucemias y linfomas. Trabajar para prevenir la aparicin del cncer es el arma ms eficaz con que cuenta la medicina contempornea en el tratamiento de esta enfermedad. Y precisamente con este enfoque se desarrolla una de las principales lneas investigativas del Instituto Nacional de Oncologa y Radiologa (INOR),

donde durante dcadas se ha estudiado la epidemiologa de diferentes tipos de tumores malignos, a fin de promover la autoproteccin o deteccin temprana de estas patologas. En tal sentido se desarroll recientemente un estudio conjunto con participacin del INOR y una institucin mdica internacional, sobre los factores de riesgo para sufrir cncer bucal, el cual ha posibilitado accionar de un modo ms certero sobre la poblacin, de manera que pueda disminuirse la incidencia de esta enfermedad y su mortalidad.

Como se inserta el Centro de Estudio de Antgenos Sintticos en esta humana lucha? El Centro de Estudio de Antgenos Sintticos forma parte de un rea de investigacin y desarrollo adjunto a la Facultad de Qumica de la Universidad de La Habana. Surge en 1984 bajo el nombre de Laboratorio de Carbohidratos y se desgaja del Departamento de Qumica Orgnica de la Facultad. El objetivo del pequeo grupo de investigacin formado ha sido desde sus inicios utilizar los conocimientos y especializacin alcanzada, para obtener por medio de la sntesis orgnica, sustancias que pudieran emplearse para satisfacer las necesidades en el campo de la salud, en tanto que pudieran brindar soluciones a problemas vinculados con el diagnstico y prevencin de diferentes enfermedades y as coadyuvar al nivel que en el campo de la salud pretende ubicarse Cuba; y tambin, por qu no?, tratar de colocar sus resultados en el mercado internacional y colaborar en el orden econmico. Por ello ha sido un complemento ideal para los centros del Polo Cientfico del Oeste en algunos de sus proyectos. Todo ello ha contribuido a integrarse de manera decisiva con otros centros del Polo Cientfico del Oeste como el Instituto Finlay, el Centro de Inmunoensayo, el Centro de Inmunologa Molecular y el Centro Ingeniera Gentica y Biotecnologa. Esta integracin ha permitido mantener nuestra fortaleza en la fase de investigacin y desarrollo de proyectos con fines prcticos. El vnculo con el Polo nos asegura que cada uno de los proyectos est relacionado con los temas de importancia para la biotecnologa cubana y a la vez garantiza la salida productiva del resultado, sin tener que convertirnos en productores, lo que significara una prdida de nuestra capacidad de realizar investigaciones de excelencia. La estrategia actual y futura ha estado definida por estos elementos y puede resumirse en: Seleccionar aquellos proyectos que nos permitan desarrollar al mismo tiempo ciencia de avanzada y que son de particular importancia para la biotecnologa cubana. Desarrollar los proyectos hasta el punto donde pueda ser efectiva la transferencia a Centros del Polo, que por su inters fungen como contrapartida y productor. Teniendo en cuenta estos elementos se puede definir como nuestra misin: Desarrollar investigaciones a ciclo completo que impliquen la investigacin, desarrollo y puesta a punto de la produccin de Antgenos Sintticos de naturaleza oligosacardica y su aplicacin en la obtencin de Preparados Vacunales y Medios Diagnosticadores. Desde sus inicios, el Centro siempre ha tenido entre sus mltiples lneas de investigacin la obtencin de antgenos de naturaleza oligosacardica, con el fin e sintetizar reactivos diagnosticadores o vacunas teraputicas contra el cncer. Sus proyectos en todo este tiempo, con respecto a esta terrible enfermedad han estado encaminados en: Obtencin de Marcadores Tumorales: Desarrollo de un mtodo para el diagnstico y seguimiento del cncer con un anticuerpo monoclonal especfico del antgeno Tumor Asociado Sialil-Lea. Obtencin de un anticuerpo monoclonal anti-Ley para el diagnstico de cncer gastrointestinal. Sntesis total de GM3 y derivados para la elucidacin de las caractersticas moleculares de la expresin denominada de alta densidad de GM3 en melanomas humanos. Desde hace ya varios aos un grupo de investigadores se dedica a la sntesis de molculas denominadas Ganglisidos, especficamente el GM3. Los ganglisidos estn presentes en todos los tipos de clulas y son considerados antgenos melanoma-asociados. Estas estructuras son blancos para las terapias basadas en anticuerpos y la posibilidad de obtener una vacuna eficaz contra el cncer de piel o melanoma, que es la forma de cncer de piel ms daina que existe. El desarrollo de vacunas contra el melanoma se est produciendo a gran velocidad, y resulta de inters para el dermatlogo por varios motivos. El tratamiento del melanoma avanzado suele implicar a varios mdicos. El dermatlogo es habitualmente, uno de los primeros consultados y puede iniciar y coordinar el tratamiento posterior, aunque no sea el ms directamente implicado en su administracin. Cuando los pacientes consultan sobre las opciones teraputicas, el dermatlogo debe tener conocimientos suficientes para discutirlas. El melanoma es, y debe seguir siendo, una enfermedad dermatolgica. Cuanto menos, estos pacientes requieren revisiones peridicas por el dermatlogo para detectar la posible aparicin de nuevos tumores. Deben realizarse tambin esfuerzos para la prevencin de nuevas lesiones, tanto en el paciente como en la familia. Las vacunas contra el melanoma aumentarn nuestra capacidad para intervenir en el futuro, y debemos mantenernos al corriente de las novedades en este campo.

Las vacunas contra el melanoma que se emplean actualmente no tienen como finalidad la prevencin del tumor, sino potenciar las respuestas inmunes frente a tumores existentes. A diferencia de la quimioterapia convencional o los modificadores de la respuesta inmune, las vacunas contra el melanoma son poco txicas y, potencialmente, muy eficaces. Por estos motivos es probable que se adopten como terapias complementarias en los pacientes con enfermedad local y elevado riesgo de recurrencia. Los dermatlogos son los mdicos que probablemente administrarn estas vacunas, ya que son los que diagnostican y tratan a estos pacientes con mayor frecuencia. La inmunoterapia incluye tcnicas que potencian la respuesta inmune natural frente a tumores, por medio de vacunas o modificadores de la respuesta biolgica, fundamentalmente citoquinas inmunomoduladoras. Las observaciones ocasionales de una rpida desaparicin de metstasis diseminadas, bien de forma espontnea, o ms frecuentemente tras un tratamiento paliativo con dacarbacina, se ha atribuido a una respuesta inmunolgica intensa. Tambin se interpretan como una prueba de la eficacia de la respuesta inmune del husped los pacientes ocasionales que sobreviven ms de una dcada sufriendo la enfermedad diseminada. Estos ejemplos ilustran la capacidad del sistema inmune para detener o incluso curar lo que parecen ser casos incurables. Nuestra meta sera reproducir este resultado en todos los pacientes con melanoma. La clave para obtener respuestas inmunes predecibles y significativas en los pacientes con cncer est en una mayor comprensin de los fenmenos de inmunidad frente a tumores.

Conclusiones Es imperioso que la poltica cientfica sea ejecutada de la manera ms profesional posible por investigadores que tengan conciencia de las exigencias ticas y no cedan a la tentacin de los intereses extracientficos. Investigar es una actividad tremendamente costosa que la comunidad considera lo suficientemente importante para destinarle medios, porque espera resultados que puedan contribuir a satisfacer necesidades humanas; lo tico es cmo optar entre destinar fonos a investigar temas que sean relevantes para responder a las preocupaciones del hombre comn, o sea, necesidades sociales o estudiar las cuestiones que interesan a la comunidad acadmica, que encuadraran mejor en los criterios de evaluacin. La posibilidad de obtener una vacuna sinttica contra el cncer, para nuestro Centro, forjado en las aulas universitarias, as como para nuestro pas y para el mundo, tendra un gran impacto tanto social, como tcnico, econmico y cientfico. El impacto social estar dado porque toda la poblacin podr ser vacunada, previniendo esta terrible enfermedad y que a largo plazo lograra eliminarla de nuestro pas. En cuanto al impacto econmico, Cuba dejara de ser dependiente de los medicamentos y tratamientos importados, que se necesitan para curar y evitar la progresin de tumores y abrira las puertas a los pases del Tercer Mundo la posibilidad de tenerla. Su impacto tcnico y cientfico se expresar en que abre un nuevo camino al uso de vacunas y/o reactivos diagnosticadores por va totalmente sinttica en el mundo, lo que constituye una innovacin y una experiencia en el trabajo conjunto con otros centros del Polo Cientfico, que se dedican a la obtencin de vacunas por va natural. La ventaja de obtener una vacuna sinttica es precisamente que al no usarse procesos de fermentacin ni hidrlisis de una mezcla de productos, sino sntesis orgnica, la molcula del polisacrido y, por consiguiente, el diseo de la vacuna sera estructuralmente ms simple y presumiblemente ms potente. De esta forma se podra tener un conocimiento exacto de cual evento estructural es el que interviene directamente en la respuesta inmune. Estas perspectivas motivan y constituyen un reto para formarnos, conducirnos y actuar como profesionales tcnico-cientficos de reconocida capacidad y tica comprometida, de credibilidad internacional.

Freya Gonzlez Nez freya@fq.uh.cu Ciudad de Nacimiento: Ciudad Habana Pas: Cuba Ciudad: Ciudad Habana Autobiografa Freya Gonzlez Nez, nac el 16 de enero de 1977. En el ao 1999 me gradu de la carrera de Licenciatura en Qumica, de La Facultad de Qumica, Universidad de la Habana, y desde entonces trabajo en el Centro de Estudio de Antgenos Sintticos, que pertenece a dicha facultad en el cual laboro como investigadora. En el mismo me he mantenido vinculada a la sntesis e investigacin de diferentes antgenos relacionados con la lnea de tumores para la obtencin de vacunas teraputicas y reactivos diagnosticadores, en beneficio de la salud humana. Soy autora de una publicacin realizada sobre el tema y he participado en diversos eventos cientficos nacionales e internacionales especializados en el tema Fecha correspondiente al trabajo: septiembre 2006. Centro de Estudio de Antgenos Sintticos Facultad de Qumica Universidad de La Habana La Habana 2006

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