Entubacin de secuencia rpida Rev. Col. Anest.

32: 89, 2004 ARTCULO ORIGINAL

Entubacin con Induccin de Secuencia Rpida: Recomendaciones para el manejo de la Va Area

David A. Rincn1, J. Ricardo Navarro2, MD RESUMEN
El manejo bsico y avanzado de la va area es uno de los pilares de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP) y como tal, todo el personal que est potencialmente involucrado en dicha situacin, debe estar familiarizado con los trminos y procedimientos necesarios para cumplir este objetivo. Por esta razn los mdicos clnicos y los especialistas deben estar en capacidad no slo de conocer el procedimiento de entubacin endotraqueal, sino tambin de realizarlo con cierto grado de habilidad y de estar en la capacidad de supervisar su correcta realizacin actuando como lderes en una RCCP. La induccin de secuencia rpida es sin lugar a dudas la mejor aproximacin para el manejo avanzado de la va area en casos de entubacin no programada en el entorno de un paciente con sospecha o certeza de estmago lleno, ya que asegura la va area previniendo la regurgitacin y broncoaspiracin. Palabras Clave: Induccin de Secuencia Rpida, Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar, Estmago Lleno, Anestesia, Va Area Difcil.

SUMMARY
The basic and advanced airway management is one of the pillars of Cardio-Pulmonary-Cerebral-Resuscitation (CPCR) and like so, all the personnel that potentially is involved in this situation, must be familiarized with the terms and procedures necessary to fulfill this objective. Therefore the clinicians and specialists must be in capacity to not only know the procedure and advanced skill required to place an endotracheal tube and the possibility of complications but also to make it with certain degree of ability and to be in the capacity to supervise their correct accomplishment acting like leaders in a CPCR. The rapid-sequence induction (Crash Induction) the most common method of securing the airway in the patients with a full stomach, minimizes the chances of regurgitation and aspiration.

Una intubacin endotraqueal (IET) es el acto de introducir un tubo a travs de la glotis hasta hacer que su extremo distal sobrepase las cuerdas vocales1,2. Esto se puede conseguir por medio de una laringoscopia rgida directa3, por una laringoscopia
1

Interno especial, Unidad de Anestesiologa y Reanimacin, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Correo electrnico: davidarincon@yahoo.com Anestesilogo, Profesor asistente, Unidad de Anestesiologa y Reanimacin, Departamento de Ciruga, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. Vicepresidente del Comit de Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar de la Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE). Correo electrnico: navarrop@express.net.co. Aceptado para publicacion, junio 06, 2004.

con fibra ptica (fibrolaringoscopia)4,5, mediante un estilete luminoso3, de manera retrograda6, o incluso a ciegas 1 . Segn el abordaje utilizado la intubacin endotraqueal se clasifica en intubacin orotraqueal (IOT), si es a travs de la boca o intubacin nasotraqueal (INT), si es a travs de una fosa nasal. La induccin de secuencia rpida (ISR) es un procedimiento con una duracin menor de un minuto, en el cual se induce inconciencia y bloqueo neuromuscular por medios farmacolgicos, y se asla la va area de la va digestiva, a travs de una IET realizada en el primer intento bajo laringoscopia rgida directa2,7.

89

Rincn D., Navarro JR. Por definicin en la ISR se usan bloqueadores neuromusculares. Este aspecto es discutido ya que se considera que un mdico que administre este tipo de medicamentos en una intubacin endotraqueal, se expone a tener complicaciones cuando la va area es o se torna difcil, y por tanto debe asumir la responsabilidad legal de todas las complicaciones que de este acto mdico deriven, incluso la muerte del paciente8. Sin embargo la condicin en la que se pone en riesgo la vida del paciente es lo que se ha denominado no intubacin no ventilacin9, que implica, adems de la dificultad para intubar, una ventilacin inadecuada con mscara facial. En conclusin, la persona que realiza una ISR, debe estar en capacidad de ventilar adecuadamente con mscara facial al paciente. Finalmente, el uso adecuado de bloqueadores neuromusculares ha demostrado disminuir la incidencia de laringoscopia difcil y de lesiones de la va area10-12.

INDICACIONES DE LA ISR
Para hablar de las indicaciones de ISR, es necesario enumerar primero las indicaciones de intubacin endotraqueal, las cuales se pueden clasificar en tres grupos con el fin de facilitar su recordacin. Estos tres grupos se han clasificado de manera similar a la nemotecnia de la Reanimacin Cerebro-Cardio-Pulmonar (RCCP). Ver tabla 1.

Tabla No.1 Indicaciones de Intubacin Endotraqueal (IET) Grupo A - Airway (Va area) Definicin Incapacidad de mantener la va area permeable Ejemplos Escala de Coma de Glasgow 8/15 Glositis Epiglotitis Trauma facial Apnea obstructiva supragltica Hipoxia (PaO2/FiO2 < 180) Hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg) Apnea central Apnea perifrica no obstructiva (parlisis muscular) Actividad elctrica sin pulso (AESP) Taquicardia ventricular sin pulso (TVSP) Fibrilacin ventricular (FV) Asistolia Ritmo de salida

B - Breathing (Respiracin)

Incapacidad de mantener la homeostasis del proceso de oxigenacin y ventilacin

C - Circulacin

Paro cardiaco y estado pos-paro

Abreviaturas: PaO2, Presin arterial de oxigeno; FiO2, Fraccin inspirada de oxigeno; PaCO2, Presin arterial de bixido de carbono. En aquellas circunstancias en las que coexista una indicacin de IOT con la sospecha o la certeza de una condicin de estmago lleno, est indicada la ISR. Aunque los trminos estmago lleno y falta de ayuno, con frecuencia se entienden como sinnimos, lo cierto es que el segundo trmino est incluido en el primero. Esto quiere decir que todo paciente con falta de ayuno se clasifica como estmago lleno, pero no todos los pacientes clasificados como estmago lleno, lo son, por no cumplir con un tiempo mnimo de ayuno13. Las condiciones que determinan un estado de estmago lleno se clasifican en tres grupos: el primer grupo (el ms frecuente) se da por falta de ayuno; En el segundo grupo se incluyen todas aquellas condiciones que induzcan un retardo en el vaciamiento gstrico (gestacin, politraumatismo, obstruccin intestinal, etc.); En el tercer grupo se incluyen aquellas condiciones que induzcan un aumento en la produccin del contenido gstrico (hemorragia de vas digestivas altas, Sndrome Zollinger-Ellison, etc.).14

PRECAUCIONES
Antes de proceder a la induccin farmacolgica de la inconsciencia y del bloqueo neuromuscular, es necesario evaluar minuciosamente ciertos aspectos de la historia clnica y del examen fsico del paciente15-17. La evaluacin de stos aspectos resumidos en la tabla 2, est encaminada a determinar cundo y qu hacer ante una va area difcil.

90

Entubacin de secuencia rpida El anlisis estadstico de estos factores permite apreciar que un paciente que presente al menos uno de stos, tiene una alta probabilidad de presentar una laringoscopia difcil, sin embargo el no tener ninguno de estos factores, no descarta que la pueda presentar, una vez inducidos la inconciencia y el bloqueo neuromuscular. Para entender el concepto de laringoscopia difcil es necesario conocer la clasificacin de Cormack y Lehane18 de la visualizacin de la apertura gltica con laringoscopia rgida directa (Figura 1). Un paciente que presente una laringoscopia grado III o IV se considera que tiene una laringoscopia difcil y por lo tanto con una alta probabilidad de difcil manejo de la va area (va area difcil).19,20

Figura No. 1 Graduacin de la Visin Laringoscpica Segn Cormack y Lehane18

Grado I: Visualizacin completa de la glotis. Grado II: Visualizacin de la porcin posterior de la glotis nicamente. Grado III: Visualizacin de la epiglotis nicamente. Grado IV: Visualizacin del paladar duro nicamente.

Tabla No. 2 Rendimiento Diagnstico de Algunos Factores Predictores de Laringoscopia Difcil * Parmetro Apertura oral < 4 cm Distancia tiromentoniana < 6 cm Mallampati III (III y IV) Movilidad cervical < 80 Incapacidad de subluxar la ATM Peso > 110 Kg Antecedente de va area difcil Incapacidad de morder el labio superior (MLS Grado III) (20) Exactitud Global % Sensibilidad % (IC 95%) (IC 95%) 90.7 (90.1 - 91.2) 93.6 (93.2 - 94.1) 86.3 (85.7 - 87.0) 93.0 (92.5 - 93.5) 91.0 (90.5 - 91.6) 89.5 (88.9 - 90.1) 94.0 (93.6 - 94.5) 88.0 (84.3 - 91.7) 26.3 (22.9 - 29.7) 7.0 (5.0 9.0) 44.7 (40.9 - 48.6) 10.4 (8.1 12.8) 16.5 (13.6 - 19.4) 11.1 (8.6 13.5) 4.5 (2.9 6.1) 76.5 (56.3 - 96.6) Especificidad % (IC 95%) 94.9 (94.4 - 95.3) 99.3 (99.1 - 99.4) 89.1 (88.4 - 89.7) 98.4 (98.1 - 98.6) 95.9 (95.5 - 96.2) 94.6 (94.2 - 95.1) 99.9 (99.8 - 99.9) 88.7 (85.0 - 92.4) LR+ (IC 95%)!! !! 5.13 (4.51 - 5.84) LR(IC 95%) 0.78 (0.68 - 0.88)

9.60 0.94 (7.25 - 12.73) (0.71 - 1.24) 4.08 (3.75 - 4.45) 6.43 (5.13 - 8.07) 3.98 (3.35 - 4.74) 2.05 (1.65 - 2.55) 0.62 (0.57 - 0.68) 0.91 (0.73 - 1.14) 0.87 (0.73 - 1.04) 0.94 (0.75 - 1.17)

34.28 0.96 (24.02 - 48.92) (0.67 -1.36) 6.76 (5.18 - 8.83) 0.27 (0.20 - 0.35)

91

Rincn D., Navarro JR.

Abreviaturas: IC, intervalo de confianza; LR, razn de probabilidad (del ingles, likellyhood ratio); ATM, articulacin temporo-mandibular; MLS, mordida del labio superior. * La incidencia (probabilidad pre-prueba) de Cormack III y IV segn El-Ganzouri y cols es de 6.1 % - IC 95 % (5.7 - 6.6), y segn Khan y cols es de 5.7 % - IC 95 % (3.1 8.3). Para revisar conceptos estadsticos tales como el uso de los LR, se recomiendan textos especializados.57,58 Exactitud global: Porcentaje de pacientes correctamente clasificados, ya sea como va area fcil o difcil. Sensibilidad: Porcentaje de pacientes con va area difcil, correctamente clasificados como tal. Especificidad: Porcentaje de pacientes sin va area difcil, correctamente clasificados como tal.<LR+: Razn en la cual aumenta la probabilidad de tener laringoscopia grados III y IV, en aquellos pacientes con el parmetro evaluado. LR-: Razn en la cual disminuye la probabilidad de tener laringoscopia grados III y IV, en aquellos pacientes sin el parmetro evaluado.Modificado de El-Ganzouri y cols19 y Khan y cols20. Estudios basado en 10507 y 300 pacientes, respectivamente.

Ante la indicacin de una ISR en un paciente con va area difcil, se recomienda no realizarla y proceder segn el algoritmo propuesto por la Sociedad Americana de Anestesilogos (ASA - American Society of Anesthesiologists) para el manejo de la va area difcil21,22. La mayora de las alternativas aqu propuestas entre las cuales se destaca la intubacin con paciente despierto23 requieren ser realizadas por un experto en el manejo de la va area (persona con 2 o ms aos de entrenamiento supervisado y experiencia continua en el manejo de la va area)19.

CONTRAINDICACIONES Y ALTERNATIVAS DE LA ISR

Segn los protocolos de RCCP (24), con relacin al manejo avanzado de la va area, la IOT es una intervencin clase I, es decir definitivamente til, pero en los ltimos aos se ha insistido en el hecho de que la intubacin en manos de una persona sin el adecuado entrenamiento puede llegar a catalogarse como una intervencin clase III, es decir posiblemente peligrosa, y aun ms, contraindicada. Por esta razn la nica contraindicacin de la isr es la falta de experiencia de quien realiza el procedimiento. Ante tal circunstancia es necesario tener en cuenta que en los ltimos aos se han introducido al mercado nuevos dispositivos para el manejo de la va area, entre los cuales se encuentran: la mscara laringea25-27, el combitubo25,28, el obturador esofgico (EOA), el neumotaponador orofarngeo (COPA), el dispositivo COBRA, y algunos otros29,30 cuya descripcin sobrepasan los objetivos de esta revisin.

materiales que se requieran. La mejor estrategia es tener diseado un carro de va area, que debe ser revisado peridicamente con el fin de actualizar su inventario, las fechas de vencimiento de los medicamentos y realizar el mantenimiento de sus elementos. Tanto este inventario como la revisin de los dispositivos de un carro de va area se deben realizar de una manera ordenada y sistemtica para evitar omisiones que puedan interferir con el procedimiento de urgencia, e incluso llegar a producir morbilidad y mortalidad. A continuacin se explican cada uno de los materiales. (Nota: Los elementos de esta lista son una recomendacin, y se consideran elementos mnimos, es decir que un carro de va area debe contenerlos pero no necesariamente estar limitado a stos. Adems, cada carro debe ajustarse a las necesidades y a los recursos disponibles). Elementos de bioseguridad: Uno de los paradigmas de la RCCP es: primero la seguridad del reanimador. Entre los dispositivos de bioseguridad estn incluidos: guantes de manejo, tapabocas, gafas o caretas protectoras, batas, etc. Almohadilla: Es necesaria para elevar la cabeza con el fin de alinear los tres ejes anatmicos relacionados con la va area: ejes larngeo, farngeo y oral31. Ambu: Aunque es una marca comercial de dispositivos mscara-baln-reservorio, es ampliamente conocida con este nombre en nuestro medio. Es recomendado tener a disposicin varios tamaos tanto de bolsas como de mscaras32. Tambin se puede disponer de circuitos del estilo Mapleson F y D (Jackson y Bain) que son ms verstiles sobre todo para ventilacin asistida manual. El uso de estos dispositivos tiene que ser dominado a la perfeccin por parte de quien realice la ISR, ya que en caso de una intubacin difcil o fallida, la ventilacin asistida o controlada con mscara facial se convierte en la nica alternativa de oxigenacin de rescate para el paciente.

MATERIALES
Para realizar una ISR hay que tener siempre disponibles y funcionando adecuadamente todos los

92

Entubacin de secuencia rpida Oxgeno: Es imprescindible. Se debe usar al mayor flujo disponible ( 15 L/min), para proporcionar una fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) lo ms cercana a 1, en lo posible. Cnulas: Estos dispositivos pueden ser de dos tipos: cnulas orofarngeas (Guedel y Mayo) y cnulas nasofarngeas, ambas permiten permeabilizar la va area32. Deben estar disponibles en varios tamaos. El tamao ideal para cada paciente en particular se determina midiendo desde la comisura labial o el ala de la nariz hasta el lbulo de la oreja segn sea cnula orofarngea o nasofarngea, respectivamente. Estas cnulas, estn diseadas para evitar que la lengua obstruya la va area por un tono disminuido, secundario a un estado de conciencia deteriorado. Esto implica que su uso puede ser contraproducente, y por lo tanto est contraindicado en pacientes con un nivel de conciencia aceptable, ya que adems de no tener utilidad, pueden desencadenar reflejo nauseoso y aumentar el riesgo de regurgitacin y secundariamente de broncoaspiracin.

Tabla No. 3 Medicamentos Utilizados en la Entubacin de Secuencia Rpida (ISR) *

Frmaco y presentacin comercial GRUPO 1 CO-INDUCCIN (OPCIONAL) Midazolam (Dormicum) Ampolla de 5 mg en 5 mL (1 mg/mL) 0.01 - 0.03 mg/Kg (1 mg = 1 mL) Disminuye la dosis y la latencia del inductor. Dosis Comentario

GRUPO 2 - CEBADO O PRECURARIZACIN (OPCIONAL) d-tubocurarina (Tucurn) Frasco de 30 mg en 10 mL (3 mg/mL) Vecuronio (Norcurn) Vial de 10 mg para reconstituir. Al 1:1000 con 10 mL (1 mg/mL) Rocuronio (Esmern) Frasco de 50 mg en 10 mL (5 mg/mL) 0.05 - 0.07 mg/Kg (3 mg = 1 mL) 0.01 - 0.02 mg/Kg (1 mg = 1 mL) 0.06 - 0.12 mg/Kg (5 mg = 1 mL) Disminuye la latencia del BNM (Grupo 6). Suprime las fasciculaciones por succinilcolina. Disminuye la latencia del BNM (Grupo 6). Suprime las fasciculaciones por succinilcolina. Disminuye la latencia del BNM (Grupo 6). Suprime las fasciculaciones por succinilcolina.

GRUPO 3 - CONTROL HEMODINMICO (OPCIONAL) Esmolol (Brevibloc) Frasco de 100 mg en 10 mL(10 mg/mL) Lidocaina (Xylocaina) Frasco de 20 y 50 mL A. Al 1% (10 mg/mL) B. Al 2% (20 mg/mL) Atropina (Atropina) Ampolla de 1 mg en 1 mL(1 mg/mL) GRUPO 4 ANALGESIA (OBLIGATORIO) Fentanilo (Fentanyl) Ampolla de 0.5 mg en 10 mL (50 g/mL) 2 - 5 g/Kg (150 g = 3 mL) Puede producir depresin respiratoria sobre todo si se usa con midazolam en la premedicacin. La dosis se administra en 1 minuto. Infusiones ms rpidas se asocian a trax en leo. Opioide sinttico de accin ultra corta, derivado del fentanilo. La dosis se administra en 1 minuto. 0.5 - 1 mg/Kg (60 mg = 6 mL) 0.5 - 1 mg/Kg (A. 60 mg = 6 mL) (B. 60 mg = 3 mL) 0.01 - 0.04 mg/Kg (1 mg = 1 ampolla = 1 mL) Disminuye respuesta vagal a la laringoscopia y a otros medicamentos vagotnicos. Betabloqueador de duracin corta. Disminuye respuesta simptica a la laringoscopia. Disminuye respuesta simptica a la laringoscopia.

Remifentanil (Ultiva) Frasco Ampolla de 2 mg para reconstituir. Al 1:20000 con 40 mL (50 g/mL)

0.5 - 1 g/Kg (50 g = 1 mL)

93

Rincn D., Navarro JR.

GRUPO 5 - INDUCCIN (OBLIGATORIO) Tiopental (Pentotal) Vial de 1 g para reconstituir A. Al 2.5% con 40 mL (25 mg/mL) !! B. Al 5% con 20 mL (50 mg/mL) Inductor estndar en la ISR. Se cristaliza en contacto con la succinil(A. 300 mg = 12 mL) colina. Libera histamina. Se (B. 300 mg = 6 mL) contraindica en paciente asmtico o hipotenso (PAM < 60 mmHg). Produce hangover (resaca). 1 - 2 mg/Kg (100 mg = 2 mL) 0.1 - 0.3 mg/Kg (15 mg = 1 ampolla = 3 mL) 1 - 2 mg/Kg (100 mg = 10 mL) 0.2 - 0.3 mg/Kg (18 mg = 9 mL) Aumenta PIC, contraindicado en TCE. Aumenta PAM y FC, est indicado en paciente hipotenso Fcil de usar. Buena alternativa cundo el tiopental y ketamina estn contraindicados. El inductor con mayor poder amnsico Disminuye la PIC, la PAM y la FC. Inductor de eleccin en TCE. El inductor que produce la mayor estabilidad hemodinmica. Puede inhibir la esteroidognesis. 3 - 5 mg/Kg

Ketamina (Ketalar) Frasco de 500 mg en 10 mL(50 mg/mL) Midazolam (Dormicum) Ampolla de 15 mg en 3 mL(5 mg/mL)

Propofol (Diprivn) Ampolla de 200 mg en 20 mL(10 mg/mL) Etomidato (Amidate) Ampolla de 20 mg en 10 mL(2 mg/mL)

GRUPO 6 - BLOQUEO NEUROMUSCULAR (OBLIGATORIO) Succinilcolina (Quelicn) Frasco de 1 g en 10 mL (100 mg/mL) 1 - 2 mg/Kg (100 mg = 1 mL) BNM-D, estndar en ISR. Contraindicado en hipercalemia, pacientes que mados, politraumatizados, pacientes postrados en cama, parapljicos, hemipljicos. Produce fasciculaciones en el 70% de los pacientes. BNM-ND, alternativa en ISR. til cundo la succinilcolina est contraindicada, porque tiene latencia corta (40 a 60 segundos).

Rocuronio (Esmern) Frasco de 50 mg en 10 mL (5 mg/mL)

0.6 - 1.2 mg/Kg (50 mg = 10 mL)

* Todos son para uso intravenoso, su uso presupone la disponibilidad de una va venosa en buen estado. Solo se usa un medicamento de cada grupo. Su aplicacin debe ser en estricto orden ascendente segn el numero del grupo farmacolgico. En parntesis la dosis estndar para un adulto de 65 Kg. De SSN o lactato de Ringer. Tambin en presentacin de 2500 mg en 10 mL (250 mg/mL) para infusin en unidad de cuidados intensivos.<Es la concentracin ideal por que no produce irritacin (flebitis), si el frasco no permite reconstituir a esta concentracin es recomendable hacerlo en la jeringa antes de la inyeccin. Una vez este volumen se halla tomado en la jeringa, se puede llevar al doble de volumen. Abreviaturas: BNM, bloqueador neuromuscular; PAM, presin arterial media; PIC, presin intracraneana; TCE, trauma craneoenceflico; FC, frecuencia cardiaca; BNM-D, bloqueador neuromuscular despolarizante; BNM-ND, bloqueador neuromuscular no despolarizante; SSN, solucin salina al 0.9%.

Medicamentos: Se dividen en seis grupos (Ver tabla 3). Su uso presume la disponibilidad de una va venosa en buen estado. El grupo 1 (co-induccin) se utiliza para disminuir la ansiedad del paciente y para disminuir la dosis y la latencia del frmaco inductor 33 . El grupo 2 (cebado o precurarizacin), es usado para disminuir el tiempo de latencia del bloqueador neuromuscular y tambin para disminuir la incidencia de fasciculaciones secundarias al uso de succinilcolina; aunque la precurarizacin o cebado se realiza con bloqueadores musculares no despolarizantes, las dosis administradas son tan bajas que no producen

un bloqueo neuromuscular evidente clnicamente (34). El grupo 3 (control hemodinmico) se usa para disminuir la respuesta hemodinmica a la laringoscopia, que puede ser simptica o vagal (parasimptica), la primera ms comn en pacientes adultos, y la segunda ms comn en pacientes peditricos, y aunque esta respuesta cesa al retirar el estmulo, en algunos casos puede ser devastadora, por lo que se debe prevenir al mximo 35-40 . El grupo 4 (analgesia) contrarresta el dolor que genera la laringoscopia y que a su vez es responsable de la respuesta simptica que presentan los adultos durante el procedimiento, por esta razn

94

Entubacin de secuencia rpida en aquellos casos en los cuales no se dispone de los frmacos del grupo 3 se puede recurrir a dosis suficientes de analgsicos opioides41. El grupo 5 (induccin) se requiere para inducir un estado de inconciencia que permita realizar la ISR sin que el paciente tenga memoria del procedimiento, ya que todos los inductores tienen en mayor o menor grado la propiedad de producir amnesia42. El grupo 6 (bloqueo neuromuscular) se usa bsicamente para conseguir una relajacin muscular que permita una laringoscopia cmoda, que disminuya la manipulacin que requiere la hoja del laringoscopio dentro de la cavidad oral para permitir la mejor visin gltica posible43. El uso de los grupos 1, 2 y 3 es opcional pero recomendado, mientras que el uso de los frmacos de los grupos 4, 5 y 6 es obligatorio. Se debe utilizar solo un medicamento por grupo. La latencia farmacolgica (definida como el tiempo trascurrido entre la administracin y el inicio de la accin clnica) de los grupos 1, 2, 3 y 4 es de 4 minutos, mientras que la latencia de los grupos 5 y 6 es de 30 segundos. Monitora: La ISR requiere una monitorizacin hemodinmica y respiratoria. Esta incluye: presin arterial no invasiva, cardiografa continua en DII, pulsoximetra, deteccin de CO2 o capnografa y fonendoscopio precordial, principalmente. Este ltimo nos permite monitorizar la correcta posicin del tubo endotraqueal. Tubos endotraqueales con estilete (gua): El carro de va area debe contener tubos de todos los tamaos, que permitan la eleccin del dimetro ms adecuado para cada paciente. Tambin se debe disponer de estiletes o guas, para darle a los tubos una forma en palo de golf, la cual facilita su insercin en casos de laringoscopias grados III y IV segn Cormack. Adems en la ISR y en la intubacin durante el paro cardiorrespiratorio es mandatorio el uso de una gua. Los tubos estn disponibles en una numeracin consecutiva con intervalos de 0.5 mm, segn su dimetro interno (DI), desde DI 2.5 mm hasta DI 10.0 mm. Todos los tubos, independientemente de su DI, tienen en su extremo proximal un empate universal de 15 mm; La mayora de ellos tienen en su extremo distal un baln inflable (manguito neumotaponador) de alto volumen y baja presin, que permite sellar hermticamente el espacio entre el tubo y la traquea. Para la intubacin del paciente adulto se ha tomado como estndar, el tubo DI 7.5 mm. En el paciente peditrico entre 1 y 14 aos para determinar el tubo endotraqueal adecuado para la edad se utiliza la siguiente frmula: (Aos / 4) + 4 = DI. Pero se recomienda tener a la mano un tubo con DI 0.5 mm menor con neumotaponador (CN) y otro con DI 0.5 mm mayor sin neumotaponador (SN), con respecto al tubo calculado. Es decir, que un nio de seis aos segn la frmula, requerira un tubo DI 5.5 mm, pero tambin se tendrn a la mano un tubo DI 5.0 mm CN y otro DI 6.0 mm SN. En los neonatos prematuros se puede usar un tubo DI 2.5 mm SN, en un neonato a trmino y hasta los seis meses de vida un tubo DI 3.0 mm SN, y desde los 6 meses hasta el ao de vida un tubo DI 3.5 o 4.0 mm SN. Una vez escogido el tubo es necesario hacerse una idea de cuntos centmetros se debe introducir, esto se calcula segn la formula: (Aos / 2) + 13 = profundidad, si se trata de una IOT, o (Aos / 2) + 16 = profundidad, si se trata de una INT. En los pacientes mayores de 14 aos el tubo se introduce 20 cm por convencin. Estas formulas en ningn momento pretender remplazar al examen fsico de verificacin de la IET.31 Laringoscopio: Un laringoscopio es un dispositivo compuesto por dos partes: un mango estndar, que contiene las bateras (en buen estado) y en algunos casos la fuente de luz, y una hoja que puede ser recta (Miller, Wisconsin) o curva (Macintosh, McCoy). La hoja debe ser montada sobre el mango en un ngulo de 45, y posteriormente asegurarla a 90 para su uso. Aunque con respecto a la utilidad de cada tipo de hojas se recomienda el uso de hojas rectas en pacientes peditricos y el uso de hojas curvas en pacientes adultos44, lo ms recomendado es que cada persona use la hoja con la cual tenga mejor desempeo durante la intubacin, segn el tipo de paciente. Succin (Cnula de Yankauer): Esta es una cnula rgida para succionar las secreciones o fluidos (contenido gstrico, sangre, etc.) que puedan interferir con la adecuada visin laringoscpica de la glotis, o que por su cantidad ( 0.25 mL/Kg) o calidad (pH 2.5 o residuos slidos) puedan derivar hacia la va area causando un sndrome aspirativo de la va area (neumonitis y neumona por aspiracin).45 Pinzas de Magill: Dispositivo especialmente diseado para facilitar la extraccin de cuerpos extraos de la cavidad oral y farngea. Usado para manipular el tubo durante la INT bajo visin laringoscpica rgida directa. Lazadas para fijacin: Se usan con el fin de impedir tanto el avance como el retroceso del tubo endotraqueal, evitando la intubacin selectiva y la extubacin respectivamente. Actualmente se dispone de sujetadores especialmente diseados para tal fin.

95

Rincn D., Navarro JR. Jeringa de 10 mL: Utilizada para insuflar el manguito neumotaponador. Durante la RCCP se ha estandarizado la insuflacin con 10 mL de aire24. Pero en los casos en los que el tiempo lo permita, se debe insuflar el volumen mnimo con el que se evite la fuga de aire. Se debe tener precaucin con el llenado excesivo del manguito neumotaponador, ya que su diseo le permite ser insuflado en condiciones experimentales hasta con 250 mL de aire sin reventarse, lo que podra causar graves lesiones si de manera inadvertida se usaran volmenes incluso menores, dentro de la va area de un paciente. Se recomienda no exceder 30 cmH2O de presin. Adems de los 13 elementos mencionados arriba es necesario recordar que para una ISR se requiere de la colaboracin de personal mdico y paramdico. La ISR debe ser un procedimiento realizado por un equipo y no por una sola persona.

PROCEDIMIENTO
El procedimiento para realizar una ISR se puede dividir en tres partes. Uno que antecede a la ISR (Pre-ISR), la ISR propiamente dicha (ISR), y por ltimo el que sigue inmediatamente a la ISR (PosISR) (Figura 2). Antes de proceder con la ISR, se deben haber valorado los predictores de laringoscopia difcil (tabla 2), y todos los materiales necesarios deben estar dispuestos para el procedimiento, incluida la succin. Adems el paciente se debe encontrar en decbito supino, con la cabeza sobre la almohadilla, y en posicin de olfateo, esto ltimo habindose previamente descartado trauma de columna cervical.

Figura No. 2 Cronologa de la Intubacin de Secuencia Rpida (ISR)

En la parte superior los procedimientos que debe realizar el ayudante. En la parte inferior los que debe realizar el intubador.

96

Entubacin de secuencia rpida

Pre-ISR
La pre-ISR tiene una duracin aproximada de 4 minutos (desde 4:00 hasta 0:00), en los cuales se realizan dos actividades paralelas: la preoxigenacin, y la premedicacin. Preoxigenacin o desnitrogenacin (intubador1): Consiste en proporcionar oxigeno al 100%, por un tiempo determinado con el objeto de remplazar el aire (nitrgeno al 78%) que se encuentra en los alvolos pulmonares. Esto permite utilizar la capacidad residual pulmonar como un reservorio de oxgeno para el momento en el que se produce la apnea, y de esta manera prolongar el tiempo que se requiere para que la hemoglobina del paciente no se desature. Existen dos tcnicas de preoxigenacin22, una habitual y otra rpida. La preoxigenacin habitual consiste en suministrar oxgeno al 100% durante 4 minutos, a un paciente respirando espontneamente con volumen corriente. Y la preoxigenacin rpida se consigue con oxgeno al 100% suministrado a un paciente durante 4 ciclos respiratorios con capacidad inspiratoria forzada. De estas dos tcnicas la ms eficaz es la preoxigenacin habitual, ya que permite ms tiempo de apnea sin desaturacin, motivo por el cual se deja la preoxigenacin rpida solo para aquellos casos en los que el estado clnico del paciente no permite el transcurso de 4 minutos para preoxigenacin, por ejemplo, el paro cardiorrespiratorio. En ningn caso se omite la preoxigenacin. Premedicacin (ayudante): Consiste en administrar los medicamentos de los grupos 1, 2, 3 y 4 (tabla 3). El uso de los medicamentos del grupo 1 (co-induccin), grupo 2 (cebado o precurarizacin), y grupo 3 (control hemodinmico) es opcional, mientras que el uso de los medicamentos del grupo 4 (analgesia) es obligatorio. Su aplicacin debe ser en orden ascendente segn el nmero del grupo. La latencia farmacolgica de estos cuatro grupos es de aproximadamente 4 minutos, por esta razn la administracin de estos medicamentos se realiza simultneamente con el inicio de la preoxigenacin.

pera dure la ISR se deben realizar 4 acciones: administrar la medicacin, realizar las maniobras larngeas externas, hacer la laringoscopia e introducir el tubo, insuflar el manguito neumotaponador y verificar la correcta colocacin del tubo. En el primer intento de la ISR no se da soporte ventilatorio con mscara facial, ya que esta es una medida de rescate ante una ISR fallida (ver adelante). Medicacin (ayudante): La administracin de la medicacin es lo que determina el momento 0:00. En este momento se inyectan los medicamentos del grupo 5 (induccin) y grupo 6 (bloqueo neuromuscular) de manera simultanea sin que su infusin dure ms de 5 segundos; esto se ha denominado Crash Induction en la literatura norteamericana, y permite condiciones de inconciencia y bloqueo neuromuscular adecuados para IET en 20 a 30 segundos. El uso de los frmacos de los grupos 5 y 6 es obligatorio, y el no usarlos convierte a este procedimiento en una intubacin con paciente despierto, que como se dijo antes, debe ser realizada nicamente por un experto en el manejo de la va area. Maniobras larngeas externas (ayudante): Estn descritas tres maniobras larngeas externas: maniobra de Sellick46, maniobra BACK y maniobra BURP47. La Maniobra de Sellick consiste en una presin posterior sobre el cartlago cricoides, con el objeto de sellar el esfago contra los cuerpos vertebrales de la columna cervical y as disminuir el riesgo de regurgitacin. La Maniobra Back se realiza mediante una presin posterior sobre el cartlago tiroides, y la Maniobra Burp (del ingls, Back Upper Right Pressure) se realiza tambin sobre el cartlago tiroides pero la presin se hace posterior, superior, y a la derecha, en estricto orden. El objetivo de las maniobras BACK y BURP es mejorar la visin laringoscpica de la glotis mediante la manipulacin externa de la laringe, siendo ms efectiva la maniobra BURP, ya que disminuye la incidencia de Cormack III y IV de 14.6% a 0.7%, mientras que la maniobra BACK la reduce solo hasta el 2.1%47. La maniobra de Sellick es obligatoria durante la ISR, pero las maniobras BACK y BURP se pueden realizar segn se requiera. Las maniobras larngeas externas se inician 15 segundos despus de la medicacin, ya que estas maniobras pueden ser molestas en el paciente despierto y este es el momento en el cual el medicamento inductor inicia su efecto. Laringoscopia e intubacin (intubador): Este procedimiento se inicia 30 segundos despus de la medicacin, porque es el momento en el que el inductor y el bloqueador neuromuscular han inicia-

ISR
La ISR propiamente dicha no puede tener una duracin mayor a un minuto. Es decir que si trascurridos 60 segundos no se ha logrado el objetivo primario de introducir el tubo correctamente, el procedimiento se debe manejar como una ISR fallida (ver adelante). Durante el minuto que se es-

97

Rincn D., Navarro JR. do su accin farmacolgica, se realiza en cinco pasos y no debe durar ms de 20 segundos. Los cinco pasos son: Alinear los tres ejes (oral, farngeo, larngeo) con la posicin de olfateo, esto se facilita con el uso de una almohadilla para levantar la cabeza; abrir la boca, usando los dedos pulgar y medio de la mano derecha, el dedo ndice queda disponible para manipular los labios; es una mala prctica abrir la boca del paciente con la hoja del laringoscopio; comprimir la lengua contra el piso de la boca y subluxar la mandbula (mediante una laringoscopia rgida directa), introduciendo la hoja del laringoscopio por la comisura labial derecha con el mango a 45 con respecto a la lnea media, y as hasta el pilar anterior de la faringe, de donde se lleva el mango hacia la lnea media y la punta de la hoja se ajusta (en la vallcula si es hoja curva o sobre la epiglotis si es hoja recta), se realiza traccin perpendicular al eje oral y se lleva la base de la hoja hacia la comisura izquierda; observar la glotis de la mejor manera posible, condicin sine qua non, en laringes grados I y II, para continuar con el quinto paso (En laringes grado III y IV, no se observa el paso del tubo a travs de la va area); introducir el tubo endotraqueal, hasta la distancia previamente calculada. Hay que recordar que el tubo debe tener la gua, que le da forma de palo de golf, y sta debe ser retirada por un ayudante apenas el tubo entre a la laringe. Insuflacin y verificacin (intubador): Primero se insufla y despus se verifica. La insuflacin del manguito neumotaponador se hace por convencin con 10 mL de aire durante la RCCP. Tambin se puede insuflar con el mismo numero del DI del tubo en mL, es decir un tubo DI 7.5 mm CN se insufla con 7.5 mL. Lo ideal es insuflar con la mnima cantidad que evite fugas de aire. La verificacin de la correcta colocacin del tubo se realiza desde el mismo momento de la intubacin, al ver pasar el tubo a travs de las cuerdas vocales, pero adems se usa de manera rutinaria la auscultacin gstrica y pulmonar para una verificacin secundaria, al igual que otros mtodos clnicos y paraclnicos (tabla 4). La auscultacin se realiza primero en el epigastrio, despus en ambas bases y por ltimo en ambos pices (verificacin en z o maniobra del zorro, si se mira desde la cabecera del paciente)

Tabla No. 4 Mtodos de Verificacin de la Intubacin Endotraqueal (IET) Mtodo Ver pasar el tubo Auscultacin gstrica ausente Auscultacin pulmonar simtrica Condensacin en tubo Rellenado del baln < CO2 espirado (Capnometra o capnografa) Radiografa de trax Fibrobroncoscopia a travs del tubo Falsos positivos * No Posible No Posible Posible Posible No No Falsos negativos No (Raro ) No Posible Raro Raro Raro No No

* Falsos positivos: parmetro presente en intubacin esofgica. Falsos negativos: parmetro ausente en intubacin endotraqueal. Se usan rutinariamente durante la Intubacin de Secuencia Rpida (ISR). Es posible que se presente en casos de laringoscopia grados III o IV segn Cormack y Lehane.<Este parmetro solo se puede utilizar con baln colapsable, no con Ambu. No se usan de manera rutinaria en la clnica, por ser mtodos costosos y poco prcticos.

Pos-ISR
Una vez realizada la IET exitosamente, se deben asegurar sus buenos resultados a largo plazo, esto se logra con la adecuada fijacin del tubo y con la planeacin del manejo ventilatorio para el paciente, segn los recursos disponibles y la indicacin de la IET. Fijacin: Se hace con lazadas que pueden ser adhesivas o no adhesivas. La fijacin debe impedir tanto el avance como el retroceso del tubo dentro de la traquea, esto adems de impedir la intubacin

selectiva y la extubacin respectivamente, previene ulceraciones de la mucosa laringea y traqueal. Manejo ventilatorio: El manejo ventilatorio48 se divide en tres tipos generales segn el nivel de intervencin en: espontnea, asistida y controlada. Y estas dos ltimas se dividen cada una segn el origen de la intervencin en manual y mecnica. Es decir que se debe escoger el manejo ventilatorio de 5 opciones generales, que son: Espontnea (tubo en T), asistida manual (circuitos Jackson o Bain), asistida mecnica (ventilacin mecnica SIMV), controlada manual (dispositivo baln-mscara-

98

Entubacin de secuencia rpida reservorio, Ambu), controlada mecnica (ventilacin mecnica). en control de la va area asuma el manejo del paciente 22 . Cada intento de laringoscopia e intubacin genera edema farngeo y larngeo en el paciente, y estrs en el intubador, hechos que dificultan la intubacin exitosa y disminuyen la probabilidad de xito con cada intento52. En caso de una intubacin esofgica se debe suspender de inmediato la presin positiva a travs del tubo y de esta manera evitar el llenado gstrico de aire. Cuando se retira el tubo se debe tener en mente que ste ha eliminado la eficacia del esfnter esofgico superior, y adems que el tubo dentro de la luz esofgica podra derivar el contenido gstrico regurgitado hacia el exterior y no hacia la cavidad oral, disminuyendo as el riesgo de broncoaspiracin. Por lo anterior, en lo posible se debe realizar la oxigenacin de rescate y el segundo intento de laringoscopia e intubacin sin retirar el tubo del esfago, siempre y cuando no se obstaculicen ni la ventilacin con mscara facial, ni el campo visual. El tubo esofgico tambin sirve como indicador del sitio por donde NO se debe intubar.

COMPLICACIONES
Las complicaciones de la IET49,50 se dividen en tempranas y tardas. Y cada una de estas se subdivide en traumticas y no traumticas. Las complicaciones tempranas no traumticas son quizs las ms serias, ya que en este grupo se incluyen la intubacin fallida de una va area difcil no advertida, la intubacin esofgica, la regurgitacin y broncoaspiracin de contenido gstrico, y las respuestas hemodinmicas indeseables. Las complicaciones tempranas traumticas son producidas por el laringoscopio y por el tubo, y pueden ser nasales cuando se realiza una INT (laceraciones de la mucosa nasal, epistaxis, trauma de cornetes), orales (laceracin del labio superior, trauma dental, luxacin de la articulacin temporomandibular, laceraciones de la mucosa oral y/o lingual), o larngeas (laceraciones de la mucosa, luxacin de aritenoides), estas dos ltimas se pueden producir sin importar la va de la intubacin. Dentro de las complicaciones tardas no traumticas se encuentran sinusitis51, disfuncin laringea y deglutoria 45, estenosis laringotraqueal y granulomas larngeos. Y como complicacin tarda traumtica est la parlisis de cuerdas vocales, entre otras.

IET Durante el Paro Cardiorrespiratorio

El paro cardiorrespiratorio es quizs la nica ocasin en la que se justifica una IET sin premedicacin ni medicacin farmacolgica24. El procedimiento de IET durante este evento difiere de la ISR en algunos aspectos. En la pre-ISR se omite la premedicacin, pero se mantiene la preoxigenacin rpida; en la ISR se omite la medicacin, pero se mantienen las maniobras larngeas externas, la laringoscopia e intubacin, y la insuflacin y verificacin; la pos-ISR se realiza igual. En el paro cardiorrespiratorio se incluye el paro respiratorio secundario a: fibrilacin ventricular, taquicardia ventricular sin pulso, actividad elctrica sin pulso y asistolia. El paro respiratorio puro se puede manejar con la ISR clsica.

SITUACIONES ESPECIALES ISR Fallida

Se denomina as la situacin en la cual despus de 60 segundos de administrada la medicacin, y 30 segundos de laringoscopia, no se ha logrado introducir el tubo correctamente o cuando se ha realizado una intubacin esofgica advertida despus de la verificacin auscultatoria. En el caso de una intubacin fallida se tiene que asumir inmediatamente un soporte ventilatorio controlado manual con mscara facial, proporcionando bajo volumen corriente y alta frecuencia, evitando presiones inspiratorias > 15 cmH2O. Despus de 30 segundos de oxigenacin de rescate, se realiza un segundo intento de laringoscopia e intubacin que no debe extenderse por ms de 30 segundos. Si el segundo intento tambin es fallido se procede nuevamente con oxigenacin de rescate, pero si el tercer intento de laringoscopia e intubacin tambin es fallido, se asume una ventilacin controlada manual con mscara facial, hasta cuando el paciente reasuma su ventilacin espontnea, o cuando se disponga de alguno de los dispositivos alternativos para manejo de va area difcil, o cuando personal experto

ISR y Trauma Cervical

Si ante la sospecha o la certeza de trauma de la columna cervical, o ante la imposibilidad de descartarlo, hay que realizar una IET, se debe proceder de la misma manera que con un ISR en un paciente no traumatizado, excepto por la omisin de la posicin de olfateo que en dichos casos est contraindicada53. Por esta razn se realiza una ISR a seis manos, es decir, dos manos del intubador, dos manos (colaborador #1) que se encargan de fi-

99

Rincn D., Navarro JR. jar la cabeza, mientras que las otras dos manos (colaborador #2) se encargan de retirar y volver a colocar el collar cervical. siempre debe estar en manos de un experto, ya que toda extubacin es una potencial reintubacin de urgencia, y probablemente en condiciones menos favorables que la intubacin original54. Aunque existen criterios basados en la clnica55, en la mecnica respiratoria y en la gasimetra arteriovenosa56, su discusin sobrepasa los objetivos de esta revisin.

Entubacin de Secuencia Inversa

La intubacin de secuencia inversa (ISI) se realiza en aquellos casos en los que no se dispone o est contraindicada la succinilcolina como frmaco del grupo 6, y est indicado el uso de rocuronio (Esmern) o vecuronio (Norcurn). La ISI se realiza invirtiendo el orden de aplicacin de los frmacos en la medicacin, es decir se aplica primero el bloqueador neuromuscular (grupo 6) y despus el inductor (grupo 5). Esto se hace con el fin de igualar el inicio de accin en dos frmacos con latencia diferente.

ENTUBACIN Y VA AREA DIFCIL

Revisando el Algoritmo de la Sociedad Americana de Anestesiologa (ASA) sobre el manejo de la va area difcil (figura 3) 59, la conclusin que salta a la vista es que ste se debe tomar como una recomendacin de manejo y de ninguna manera como un estndar o gua rgida y absoluta; el documento es claro en anotar que el seguimiento de las guas de prctica clnica no garantiza un resultado especfico. El propsito de las guas clnicas es el de facilitar el manejo de la va area difcil y reducir la probabilidad de que se presenten eventos adversos, ver tabla 5.

EXTUBACIN
Si la intubacin es un proceso complejo la extubacin lo es ms. Por esta razn la extubacin

ALGORITMO DE LA VA AREA DIFCIL (VAD)

1. Valore la probabilidad e impacto clnico de los problemas bsicos a. b. c. d. 2. 3. Ventilacin difcil Intubacin difcil Paciente cooperador y conciente, con VAD Traqueostoma difcil

Busque activamente las oportunidades de proporcionar oxgeno suplementario a travs de todo el proceso del manejo de la VAD Considere los mritos y facilidades de realizar las siguientes alternativas:

A.

Intubacin endotraqueal (IET) paciente despierto

VS

Intentos de intubacin despus de induccin anestsica

B.

Tcnica no invasiva para el abordaje de la intubacin

VS

Tcnica invasiva para el abordaje de la intubacin

C.

Preservacin de la ventilacin espontnea

VS

Ventilacin controlada

100

Entubacin de secuencia rpida 4. Desarrollo de estrategias primarias y de alternativas:

A.

INTUBACIN DESPIERTO

B.

INTENTOS DE INTUBACIN DESPUS DE INDU CCIN CON ANESTESIA GENERAL Intentos de intubacin inicial no exitosa.

Intubacin inicial exitosa

Desde este punto hacia adelante considerar: 1. Pedir ayuda

Tabla No. 5

101

Rincn D., Navarro JR. 4. Algoritmode va area difcil - ASA - (59) Tabla No. 5. (59) Principales efectos adversos asociados con la va area difcil 1. 2. 3. 4. 5. 6. Muerte Lesin cerebral Paro cardiorrespiratorio Traqueostoma innecesaria Trauma de la va area Lesin dental adecuado equipo de va area difcil, disponibilidad de personal idneo que est listo para asistir en el procedimiento y preoxigenacin con mscara facial antes de iniciar los frmacos de induccin anestsica) 3. Establecer estrategias para la ventilacin y la intubacin (intubacin con paciente despierto; ventilacin adecuada con mscara facial despus de la induccin; Intubacin guiada con fibrobroncoscopio; intubacin con estilete larngeo u otro dispositivo similar; intubacin retrgrada; uso de la mscara facial etc) 4. Preveer el manejo de la situacin: No ventilacin no intubacin (61), para la cual se debe contar con el recurso de un conjunto de mscaras larngeas, un broncoscopio rgido, el combitubo y la ventilacin jet transtraqueal. 5. Disponer de y realizar siempre pruebas confirmatorias de intubacin traqueal: Capnografa; bulbos autoinflables o detectores esofgicos, confirmacin fibroptica, etc. 6. Proporcionar oxigenacin suplementaria en cada paso del algoritmo de manejo de la VAD. 7. Mantener un cuidadoso seguimiento del paciente con VAD: Cuidados postextubacin; registros en el rcord anestsico del episodio, resaltando las caractersticas de la va area; reporte de la emergencia al servicio de anestesia, para discusin posterior.

La evaluacin cientfica de las guas de prctica clnica en el manejo de la va area difcil, tuvieron en cuenta el cuidado, evolucin y resultado clnico final del paciente. Las principales recomendaciones basadas en la evidencia actual fueron las siguientes: 1. Realizar una adecuada evaluacin de la va area (con historia clnica, examen fsico y si es el caso, toma de radiografas diagnsticas, con el fin de detectar una va area difcil y reducir los eventos adversos por el mal manejo de la misma) (60) 2. Disponer de una preparacin bsica para el manejo de la va area difcil (partiendo del consentimiento informado, disponibilidad de un

BIBLIOGRAFA
1. Ariza MR. Recomendaciones practicas de manejo de la va area [guas]. Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Medicina, Departamento de Ciruga, Unidad Especializada de Anestesiologa 2002. Alikhani S, Roberts JT. Evaluacin y vas areas. En: Hurford WE, Bailin Haspel KL, Rosow C. Massachussets Procedimientos en Anestesia. 5 ed. 2000:204-22. asistencia de las MT, Davison JK, General Hospital Madrid: Marban, 8. Caplan RA. The ASA Closed Claims Project: Lessons Learned. 54th annual refresher course lectures, clinical updates and basic science reviews; 2003 Octubre 1115; San Francisco. California: American Society of Anesthesiologists (ASA), 2003. Benumof JL. Obstructive sleep apnea in the adult obese patient: implications for airway management. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:789-811.

2.

9.

3.

Minkowitz HS. Airway gadgets. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:149-169. Ovassapian A, Wheeler M. Flexible fiberoptic tracheal intubation. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:83-114. Stackhouse RA. Fiberoptic airway management. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:933-51. Snchez AF, Morrison DE. Retrograde intubation. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:115-148. Baker GS, Duke J. Manejo de las vas respiratorias. En: Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 1997:50-61.

10. Marvez-Valls E, Houry D, Ernst AA, Weiss SJ, Killeen J. Protocol for rapid sequence intubation in pediatric patients: a four-year study. Med Sci Monit 2002;8:CR22934. 11. Whyte S, Birrell G, Wyllie J. Premedication before intubation in UK neonatal units. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2000;82:F38-F41. 12. Lockey D, Davies G, Cotas T. Survival of trauma patients who have prehospital tracheal intubation without anaesthesia or muscle relaxants: observational study. BMJ 2001;323:141. 13. Cuervo JH. Ayuno preoperatorio: tiempos de cambio. Rev Col Anest 1996;24:167-70. 14. Stevens A, Lowe J. Texto y atlas de anatomia patolgica. Barcelona: Mosby-Doyma; 1996:221-5. 15. Wheeler M, Ovassapian A. Prediction and evaluation of

4.

5. 6.

7.

102

Entubacin de secuencia rpida

the difficult airway. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:15-30. 16. Doyle DJ, Arellano R. Medical conditions affecting the airway: a sinopsis. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:227-56. 17. Behringer EC. Approaches to managing the upper airway. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:813-32. 18. Cormack RS, Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics. Anaesthesia 1984;39:1105. 19. El-Ganzouri AR, McCarthy RJ, Tuman KJ, Tanck EN, Ivankovich AD. Preoperative airway assessment: predictive value of a multivariate risk index. Anesth Analg 1996;82:1197-204. 20. Khan ZH, Kashfi A, Ebrahimkhani E. A comparison of the upper lip bite test (a simple new technique) whit modified Mallampati classification in predicting difficulty in endotracheal intubation: a prospective blinded styudy. Anesth Analg 2003;96:595-9. 21. Benumof JL. ASA difficul airway algorithm: new thoughts and considerations. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:31-48. 22. American Society of Anesthesiologists (ASA) - Task force on management of the difficult airway. Practice guidelines for management of the difficult airway. Anesthesiology 2003;98:1269-77. 23. Snchez AF, Morrison DE. Preparation of the patient for awake intubation. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:49-82. 24. Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE) - Comit de Reanimacin Cerebro-CardioPulmonar. Manual de reanimacin avanzada. Bogot: La Sociedad, 2002. 25. Minkowitz HS. Laryngeal mask airway and esophageal tracheal combitube. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:171-183. 26. Bogetz MS. Using the laryngeal mask airway to manage the difficult airway. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:863-70. 27. Brimacombe JR, Keller C. The ProSeal laryngeal mask airway. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:871-91. 28. Gaitini LA, Vaida SJ, Agro F. The esophageal-tracheal combitube. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:893-906. 29. Hagberg CA. Special devices and techniques. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:907-32. 30. Neira VM. Manejo de la va area en anestesia peditrica. En: Jaramillo J, Reyes G, Gmez JM. Anestesiologa peditrica. Bogota: Sociedad Colombiana de Anestesiologa y Reanimacin (SCARE), 2003: 220-46. 31. Redden RJ. Anatomic airway considerations in anesthesia. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:1-13. 32. Greenberg RS. Facemask, nasal, and oral airway devices. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:833-61. 33. Winkelmann G. Benzodiacepinas y otros amnsicos. En: Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 1997:84-8. 34. Wimberly JS. Bloqueo neuromuscular. En: Hurford WE, Bailin MT, Davison JK, Haspel KL, Rosow C. Massachussets General Hospital Procedimientos en Anestesia. 5 ed. Madrid: Marban, 2000:181-203. 35. Millar C, Bissonnette B. Awake intubation increases intracranial pressure without afecting cerebral blood flow velocity in infants. Can J Anaesth 1994;41:281-7. 36. Raju TNK, Vidyasagar D, Torres C, Grundy D, Bennett EJ. Intracranial pressure during intubation and anaesthesia in infants. J Pediatr 1980;96:860-2. 37. Kelly MA, Finer NN. Nasotracheal intubation in the neonate: Physiologic responses and efects of atropine and pancuronium. J Pediatr 1984;105:303-9. 38. Friesen RH, Honda AT, Thieme RE. Changes in anterior fontanel pressure in preterm neonates during tracheal intubation. Anesth Analg 1987;66:874-8. 39. Stow PJ, McLeod ME, Burrows FA, Creighton RE. Anterior fontanelle pressure responses to tracheal intubation in the awake and anaesthetized infant. Br J Anaesth 1988;60:167-70. 40. Barrington KJ, Finer NN, Etches PC. Succinylcholine and atropine for premedication of the infant before nasotracheal intubation: a randomised, controlled trial. Crit Care Med 1989;17:1293-6. 41. Hatheway JA. Opiaceos. En: Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 1997:76-83. 42. McDowell II GC. Agentes inductores intravenosos. En: Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 1997:70-5. 43. Hudson D, Warnecke D. Bloqueadores neuromusculares. En: Duke J, Rosembreg SG. Secretos de la anestesia. Mxico: McGraw Hill Interamericana; 1997:89-101. 44. Arino JJ, Velasco JM, Gasco C, Lopez-Timoneda F. Straight blades improve visualization of the larynx while curved blades increase ease of intubation: a comparison of the Macintosh, Miller, McCoy, Belscope and LeeFiberview blades. Can J Anesth 2003;50:501-6. 45. Marik PE. Aspiration pneumonitis ans aspiration pneumonia. N Engl J Med 2001;344:665-71. 46. Sellick BA. Cricoid pressure to control regurgitation of stomach contents during induction of ansthesia. Lancet 1961;2:404-6. 47. Takahata O, Kubota M, Mamiya K, Akama Y, Nozaka T, Matsumoto H, et al. The efficacy of the BURP maneuver during a difficult laringoscopy. Anesth Analg 1997;84:419-21. 48. Celis E, Guerrero C. Principios de ventilacin mecnica. En: Ministerio de la proteccin social - Republica de Colombia. Guas para manejo de urgencias. Bogot: El ministerio;610-6. 49. Loh KS, Irish JC. Traumatic complications of intubation and other airway management procedures. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:953-69. 50. Weber S. Traumatic complications of airway management. Anesthesiology Clin N Am 2002;20:503-12. 51. Marik PE. Fever in the ICU. Chest 2000;117:855-69. 52. Perez A, Gutierrez LE, Garcia VH. Atlas de procedimientos en urgencias. Bogot: Celsus; 1996:44-55. 53. Bowman-Howard M. Management of the traumatized airway. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:319-45. 54. Doyle DJ, Arellano R. The airway and clinical

103

Rincn D., Navarro JR.

postoperative conditions. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:219-225. 55. Hagberg CA, Regan T. Extubation of the difficult airway. En: Hagberg CA. Handbook of difficult airway management. Philadelphia: Churchill Livingstone, 1999:373-387. 56. Price JA, Rizk NW. Postoperative Ventilatory Management. Chest 1999;115:130S-137S. 57. Echeverri J, Ardila E. Pruebas diagnsticas y diagnstico. En: Ardila E, Snchez R, Echeverri J. Estrategias de investigacin en medicina clnica. Bogot: Manual Moderno, 2001:135-68. 58. Sackett DL, Straus SE, Richardson WS, Rosenberg W, Haynes RB. Medicina basada en la evidencia: como practicar y ensear la MBE. 2 ed. Barcelona: Harcourt, 2001:57-81. 59. Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. An Updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 2003; 98:1269-77 60. Chan L. The Difficult Airway: Causes and Predictive Tests. An Overview. ASEAN Journal of Anesthesiology 2000;1:1. 32-39 61. Capan LM. Airway Emergencies.NYSSA 57th Postgraduate Assembly. Dec 13, 2003, 9 AM.

104