CONVERSATORIO 2 HOSPITAL NACIONAL GUILLERMO ALMENARA HISTORIA CLINICA

FECHA: Sbado 17 de Septiembre del 2011 LUGAR: Auditorio Prez de Cuellar - Facultad de Ciencias Econmicas. HORA: 8.30 am
INDICACIONES: Traer informe con sus diagnsticos presuntivos y su respectivo comentario, los cuales recogidos antes de iniciar el conversatorio. NOTA: Se nos prest el auditorio a la Facultad de Medicina con la condicin de no ingresar alimentos ni bebidas para mantener limpio el ambiente. Por favor colaborar con esta indicacin.

1. ECTOSCOPA
Paciente mujer de aproximadamente 15 aos de edad, en aparente estado de no gravedad, con va endovenosa en mano izquierda.

2. ANAMNESIS: Mixta
A. Filiacin
Nombre: R.V.S Sexo: Femenino Raza: Mestiza Edad: 13 aos Fecha de nacimiento: 10/05/1997 Grado de instruccin: 2do de secundaria (En curso) Lugar de nacimiento: Lima Lugar de procedencia: Lima Direccin: Urb. Las colinas Mz D Lote 30 Callao Persona responsable: Padre Modo de ingreso: Emergencia (Transferida) ** Fecha de ingreso: 29/08/11 Fecha de historia clnica: 2/09/11

B. Enfermedad actual
Tiempo de enfermedad: 1 mes aproximadamente Tiempo de episodio actual: 8 das Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Signos y sntomas principales: Dolor cervical

Sensacin de alza trmica Palpitaciones Cefalea Gonalgia Nuseas Mareos

Relato: Paciente refiere que hace 1 mes present dolor cervical tipo hincada, a predominio del lado derecho, aumento leve de volumen del mismo lado, dolor al realizar movimientos con el cuello, no irradiado, y dolor de garganta tanto a alimentos slidos como lquidos, razn por la que es llevada a emergencia del Hospital Augusto B. Legua siendo diagnosticada de tortcolis y tratada con Flogodisten (sin especificar dosis) siendo dada de alta, remitiendo el cuadro en 5 das. Sin embargo, 8 das antes del ingreso, su padre afirma que el mismo cuadro clnico reaparece, agregndosele sensacin de alza trmica no cuantificada, cefalea frontoparietal de tipo grvido, palpitaciones asociadas a esfuerzo fsico moderado, temblor en manos asociada a la accin, dolor en las extremidades, dolor en ambas rodillas sin inflamacin ni rigidez, nuseas y mareos; Motivando el mismo da su ingreso a emergencia al Hospital Augusto B. Leguia, sin especificar diagnstico, recibiendo tratamiento con antibiticos (no especifican), Diclofenaco y Orfenadrina, siendo derivada al Hospital de la Polica 2 das despus. Funciones biolgicas: Apetito: Aumentado Sed: Aumentada Deposiciones: 2 veces por da, consistencia normal. Orina: Color, Cantidad y frecuencia normal Sueo: Normal

C. Antecedentes: - Antecentes Personales

Antecedentes fisiolgicos Prenatales Edad de la madre: 20 G1 P1001 G2 P2002(actualmente) Duracin de embarazo: 40 semanas Nmero de controles prenatales: 6 Hospital: Hospital A.B.L Enfermedades: Ninguna Natales Tipo de parto: Eutsico Sufrimiento fetal: No refiere Llanto al nacer: S APGAR: Llanto al nacer Talla: 50cm Peso: 3350 gramos Post natales

Tipo de lactancia: Exclusiva Destete: 8 meses Inmunizaciones recibidas: Completas (No se muestra carn de vacunacin) Desarrollo psicomotor: Control ceflico: 3 meses Control torcico: 6 meses Marcha: 12 meses Primeras palabras: 9 meses Desarrollo Social: Normal Desarrollo Personal y social: Normal Ginecolgicos Menarqua: 9 aos Regimen catamenial: Regular, cada 30 das duracin de 3 das/ Cantidad normal, uso de aproximadamente 10 toallas higinicas por ciclo. Fecha de ltima regla: Hace aproximadamente 15 das Antecedentes patolgicos Enfermedad Diarreica Aguda: 4 aos de edad/ Hospital Polica Nacional del Per/ Sin complicaciones Infeccin Respiratoria Aguda: No Otras Enfermedades: - 2 aos de edad Infeccin dermatolgica Hospital A.B.L (1 Semana de hospitalizacin) - 4 aos de edad Varicela, sin complicaciones, no refiere hospitalizacin - 8 aos de edad Chalazin en prpado izquierdo Ciruga Hospital P.N.P (Sin complicaciones) - 11 aos de edad o Cefalea frontoparietal, de tipo gravativo, de aparicin en la tarde, no asociado a determinada actividad, intensidad moderada, que cede con analgsicos - Faringoamigdalitis a repeticin, 3 veces por ao, no especifican desde cuando, sin hospitalizacin. - Desde hace 3 meses Eventual aparicin de astenia, Palpitaciones a moderados esfuerzos, temblor en manos relacionado a la accin, sofocaciones Intoxicaciones: Niega Alergias: Niega Accidentes: Niega Transfusin Sangunea: Niega Medicacin habitual: Ninguna

- Antecedentes familiares
Edad Padre: 41 aos Ocupacin: Polica Estado Salud: Sano Edad Madre: 33 aos Ocupacin: Ama de casa Estado Salud: Sana Hermanos: 1 hermana menor, sana Presencia de enfermedades congnitas: No Riesgo gentico de enfermedades metablicas, endocrinas, genticas: No

- Antecedentes generales
Vivienda: propia Tipo de construccin: Material noble Nmero de personas: 4 Nmero de familias: 1

Servicios bsicos: Todos Residencias anteriores: - En Ancn, hasta que la paciente cumpli 1 ao y medio de edad Alimentacin: Frecuencia: 3 veces por da Tipo: balanceado Vestimenta: Desde hace 3 meses evita abrigarse, por intolerancia al calor Higiene: Adecuada

- Antecedentes epidemiolgicos
Contacto con personas o familiares enfermos: Niega Zona endmica: No Viajes: - Hace 2 aos viaj a Huancavelica y Huancayo Crianza de animales: No

3. EXAMEN FSICO
A. Funciones vitales y somatometra F.C.: 100 por minuto. F.P.: 100 por minuto F.R.: 18 por minuto T: 37C SO2: 99% Peso: 50kg. Talla: 158 cm. SC: Normal B. Examen general Paciente en buen estado general, buen estado de hidratacin, buen estado de nutricin. Facies no caracterstica, grado de actividad bueno, colaboradora. Piel y faneras Color: Trigeo Textura:Aspera Signo del Pliegue: Negativo Presencia de mculas hipocrmicas en regin tibial derecha, escapular izquierda; Aumento leve de vellosidades en espalda Llenado capilar: <2 segundos Uas: Presentes / Forma ligeramente ms convexa T.C.S: Normal Cabello: Lisotrico, negro, no se desprende con facilidad. Sistema linftico Se palpa 1 adenomegalia en regin yugular derecha, de consistencia ptrea, mvil, dolorosa, sin signos de flogosis. C. Examen regional CABEZA a. Crneo: Normocfalo, simtrico, sin tumoraciones ni depresiones. b. Cara: Arcos supraciciliares y lneas de expresin conservadas y movimiento de msculos faciales conservados. 1) Regin Orbitaria:

- Prpados: Mviles, apertura palpebral normal, sin edema ni ptosis. - Ojos: Conjuntivas: Hmedas y de buen color . Escleras: Blancas, sin alteraciones. Crneas: Con brillo, transparente. Iris: Color marrn claro Pupilas: De 2mm, cntricas, isocricas, presencia de reflejos fotomotor, consensual y de acomodacin. Movimientos Oculares: Normales Fondo de ojo: Diferido 2) Regin Nasal: Pirmide nasal recta, tabique central, fosas nasales permeables. 3) Regin Auricular: Pabellones auriculares bien implantados, en regular estado de higiene. 4) Regin Oral: Labios: Buen color, simtricos, hidratados. Encas: Buen color Dientes: Piezas dentales completas, acorde a la edad. Lengua: Protrusin normal, simtrica, no depapilada Paladar: Sin alteraciones Orofaringe: Congestiva vula: Sin alteraciones. CUELLO: Inspeccin: Central, forma cilndrica, trquea central, mvil. Leve asimetra a predomino derecho a nivel del ECM. No ingurgitacin yugular, no danza arterial, no retraccin supraclavicular, ni retroesternal. No se observa glndula tiroides. Palpacin: Se palpa pulso carotideo con frecuencia, ritmo, forma, amplitud y tensin conservada. Glndula tiroides palpable. Auscultacin: No soplos. TORAX Y PULMONES: Inspeccin: Esttica: Trax de forma normal. Dinmica Respiracin de tipo toracoabdominal, de amplitud y ritmo normal. Palpacin: Amplexacin normal, vibraciones vocales Percusin: Sonoridad conservada Auscultacin: Murmullo vesicular conservado en ambos hemitrax. No ruidos agregados. CARDIOVASCULAR: Examen Perifrico: Pulso Arterial: Extremidades Superiores: D I

Braquial -----------------------------Radial -----------------------------Frecuencia: 100 lat./min. Ritmo: Regular Amplitud: 4+/ 4+ Depresin: Se deprime con facilidad Estado de la pared arterial: Normal Simetra: Simtrico Extremidades Inferiores:

4+ 4+

4+ 4+

D I Femoral ------------------------------ 4 + 4+ Poplteo ----------------------------- 4 + 4+ Pedio ---------------------------- 4 + 4+ Examen Precordial: Inspeccin: Choque de punta no se observa Palpacin: Latidos Normales Choque de punta: No se palpa Latidos Anormales: No impulso Ventricular derecho, no vibraciones del 1 y 2 ruido, no thrill Percusin: Matidez cardiaca normal Auscultacin: Latidos cardiacos normales. No se auscultan ruidos agregados. ABDOMEN: Inspeccin Esttica: Abdomen simtrico, con cicatriz umbilical central. Inspeccin dinmica: Se moviliza con la respiracin, no se observan ondas peristlticas. Auscultacin: Ruidos hidroareos normales Percusin: Sonoridad normal Palpacin Superficial: Abdomen blando, depresible, no doloroso. Palpacin Profunda : No dolorosa, no se evidencian alteraciones. Signo de la oleada( - ), Matidez desplazable (-) Hgado: 1 travs de dedo debajo del reborde costal. Traube sonoro. No se palpa bazo. No se palpan riones APARATO GENITOURINARIO Puntos renoureterales superior y medio: Negativos Puo percusin lumbar: Negativos APARATO OSTEOMUSCULAR rea cervical: Dolor a la movilizacin activa y pasiva, no irradiado.

NEUROLOGICO: Estado de conciencia: Paciente orientada en tiempo, espacio y persona. Apertura Ocular: 4 Respuesta Verbal: 5 Respuesta Motora: 6 Test Glasgow inicial: 15 Motilidad: Preferencial Paresia/Pleja: Ausentes Movimientos Involuntarios: Ausentes Tono muscular: normal Sensibilidad: Normal Examen Pares Craneales: Normales Reflejos: Presentes, sin alternaciones/ Ausencia de reflejos patolgicos MA DUREZ SEXUAL: Vello Pubiano: Diferido Mamas: Simtricas, acorde a edad. Vulva: Diferido.