Universidad de Costa Rica Escuela de Medicina Curso de Ginecologa y Obstetricia Rotacin Servicio de Neonatologa Estudiante: Alejandra Herrera Moreno

Revisin de Sepsis Neonatal

1. Criterios de sepsis neonatal en el hemograma. Los parmetros que han demostrado mayor sensibilidad son el nmero absoluto de neutrfilos, sobre todo neutropenia < 1750 clulas /mm3, el ndice de neutrfilos inmaduros/neutrfilos maduros (I/M) >0,20 y el ndice neutrfilos inmaduros/neutrfilos totales (I/T) > 0,16. Trombocitopenia (plaquetas < 100 000 mm3), se observa en el 60% de las sepsis.2 Leucocitosis >200 000/mm3. Leucopenia <5000/mm3. Granulaciones txicas en el citoplasma de los neutrfilos. Vacuolizacin en el citoplasma de los neutrfilos.3 Reactantes de fase aguda PCR (protena C reactiva): en 70-90% RN con infeccin sistmica. Lmite superior de normalidad de 15 mg/L en la primera semana de vida y en 10 mg/L a partir de la primera semana. PCT (procalcitonina): se produce a partir de las 3 h del estmulo infeccioso en casi todos los tejidos. Se eleva fisiolgicamente a las 48 h de vida con lmite superior de normalidad en 3 ng/ml en los 3 primeros das de vida y en 0,5 ng/ml posteriormente.2 VES >15 mm/h.3

2. Grmenes ms frecuentes de sepsis neonatal temprana y tarda. La sepsis neonatal temprana se define como infeccin probada por cultivo de sangre o LCR que ocurre en un neonato menor de 7 das de edad. Para infantes de muy bajo peso al nacer constantemente hospitalizados, se define como la infeccin probada por cultivo que ocurre en menos de 72 horas de edad. La incidencia es 10 veces mayor en nios de muy bajo peso al nacer. 1 Sepsis neonatal temprana (primeros 7 das)3 Patgeno primario (EU): Streptococcus del grupo B (SGB). Predominan los bacilos entricos (E.coli), tambin enterobacterias (Klebsiella, Pseudomonas, Haemophilus y Enterobacter sp) y los anaerbicos de Bacteroides. Tasa de mortalidad ms alta en nios pretrmino. Sobrevivientes secuelas neurolgicas severas atribuidas a meningitis concomitantes o hipoxemia debida a shock sptico, hipertensin pulmonar persistente y falla respiratoria hipxica. Hipotensin y citoquinas inflamatorias pueden daar el sistema nervioso neonatal en desarrollo.1 Producidas por gram negativos (E.coli, Proteus y Klebsiella), Listeria monocytogenes y Streptococco agalactiae. Sepsis neonatal tarda (luego de los 7 das)3 Predominan gram positivos (SGB). El SGB tipo III est ms comnmente asociado a este tipo de sepsis y meningitis.1 En su mayora se clasifican como nosocomiales, mediadas por grmenes patgenos de la flora hospitalaria (Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Serratia marscences, Pseudomona aureoginosa y algunos hongos del grupo Candida). Las septicemias por Staphylococcus se asocian al uso de catteres centrales y alimentacin parenteral.

Germen Gram positivos Streptococcus agalactiae Enterococcus faecalis Listeria monocytogenes Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Bacteroides fragilis Gram negativos E. coli Klebsiella Proteus Pseudomonas Enterobacter Haemophilus influenzae Hongos Candida spp

Caractersticas SGB, beta-hemoltico, anaerobio facultativo, catalasa -, oxidasa bacilo bacteria beta-hemoltica mvil coco, catalasa +, coagulasa coco Bacilo, anaerobio obligado (PR) bacilo, anaerobio facultativo, mvil, fermenta glucosa y lactosa inmvil, anaerobio facultativo, prominente cpsula de PLS oxidasa -, ureasa + (PR) bacilos rectos o curvados anaerobio facultativo cocobacilo aerobio/anaerobio facultativo, no mvil hongo unicelular (levadura). Al frotis: hifas tienen una morfologa tubular ramificada, con un aspecto tpico en caa de bamb

3. Factores de riesgo para sepsis neonatal. Factores de riesgo maternos Colonizacin materna por SGB. Fiebre materna intraparto > 37,5 C. Corioamnionitis. Ruptura prolongada de membranas (> 18 h). Bacteriuria de SGB durante el embarazo (asociado a fuerte colonizacin del tracto rectovaginal). Raza negra (mayor tasa de colonizacin por SGB).1 Factores de riesgo neonatales Prematuridad (gestacin < 37 semanas). Bajo peso al nacer (< 2500 g), especialmente peso al nacer < 1000 g.1

4. Tratamiento emprico de eleccin para sepsis neonatal y porqu? 5. Valores de LCR para recin nacido de pretrmino, trmino y nio. Valores normales del LCR en el recin nacido3 Pretrmino Trmino 0-29 0-32 <60 <60 65-150 20-170 24-63 34-119 Negativo Negativo Negativo Negativo

Variable Leucocitos/mm3 PMN% Protenas (mg/dL) Glucosa (mg/dL) Frotis al gram Cultivo negativo

Nio

6. Meningitis por E. coli y su pronstico. E. coli es el segundo organismo ms comn aislado en sepsis neonatal temprana en todos los neonatos y el ms comn en infantes de muy bajo peso al nacer. Es un gram negativo anaerobio facultativo encontrado en el tracto intestinal humano, la vagina y el tracto urinario. Las sepsis neonatales tempranas, particularmente aquellas complicadas con meningitis se deben a cepas que tienen cpsula de polisacrido tipo K1. Con la implementacin de profilaxis antibitica intraparto (PAI) contra SGB, una creciente proporcin de casos de sepsis neonatal temprana se deben a gram negativos (particularmente ampicilinoresistentes).

Referencias 1. Puopolo, K. Epidemiology of Neonatal Early-onset Sepsis. NeoReviews 2008;9;e571-e579. 2. Coto, G., Ibez, A. Protocolo diagnstico-teraputico de la sepsis neonatal. Bol Pediatr 2006; 46 (supl,.1):125134. 3. Madrigal, G. (2009). Manual de diagnstico y teraputica en Pediatra. 2da edicin. Editorial UCR. Pp 410-412.