HIPOCONDRA.

A PROPSITO DE UN CASO
Salcedo Torn, Laura* *Licenciada en Psicologa. Master en Psicologa clinica. Consulta privada. lau.salto@hotmail.com Caso clnico, Hipocondria, Ansiedad, Tratamiento cognitivo-conductual. Clinical case, Hypochondria, Anxiety, Cognitive-behavioral therapy.

RESUMEN: Se presenta el caso de un paciente de 31 aos que padece Hipocondria. La evaluacin diagnstica se realiza en 3 sesiones, y el tratamiento a lo largo de 16 sesiones. Se recoge la pincipal sintomatologa que presenta el paciente (fisiolgica, cognitiva y conductual) mediante diferentes tests y entrevista individual. En la evaluacin, con la realizacion de la historia clnica, se evidencian diversas preocupaciones y miedos a tener una enfermedad grave, lo que me dirige hacia un posible diagnstico de Hipocondria. Con los resultados de los tests que se le pasan al paciente, y la sintomatologa que presenta, se puede confirmar dicho diagnstico. En la aplicacin del tratamiento, se utilizan tcnicas de corte cognitivo-conductual: psicoeducacin, entrenamiento en respiracin y relajacin, tcnicas cognitivas, experimentos conductuales y exposicin con prevencin de respuesta a las situaciones temidas. Tras las sesiones de tratamiento, los niveles de ansiedad y de autofocalizacin atencional disminuyen considerablemente, as como las conductas de escape y evitacin. Durante un tiempo, se mantienen sesiones de seguimiento mensuales, semestrales y al ao, para comprobar que se mantienen los logros teraputicos obtenidos. ABSTRACT: One is a patient of 31 years who suffers Hypochondria. The evaluation diagnoses are performed to three sessions, and the treatment throughout 16 sessions. Symtomatology principal is collected who presents the patient (physiological, cognitive and behavioral) through different test and interview individual. In the evaluation, with the accomplishment of the clinical history, is show various concerns and fears to have serious illness, whichs leads me to a possible diagnosis of Hypochondria. With the results of the tests that are passed to the patient, and symtomatology who presented, I can confirm the diagnosis. In the application of treatment, techniques cognitive-behavioral cut are used: psychoeducation, training in breathing and relaxation, cognitive techniques, behavioral experiments and exhibition with prevention of response to feared situations. After the treatment sessions the levels of anxiety and self-targeting attentional diminish considerably, as well as the conducts of escape and avoidance. During a time, sessions of pursuit stay monthly, biyearly and annual, to check that the therapeutic profits are maintained.

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CASO CLNICO

INTRODUCCIN

Se presenta un caso clnico que acudi a consulta privada solicitando ayuda profesional. La informacin que se proporciona a continuacin ha sido recogida en las sucesivas visitas que la paciente ha realizado a mi consulta. Se identifican las tcnicas de evaluacin ms adecuadas para este caso, as como la seleccin del tratamiento atendiendo a criterios de evidencia emprica cientficamente validado. El "Programa de Tratamiento para la Hipocondria" del grupo de Oxford (Paul M. Salkovskis y Hillary Warwick), ha demostrado ser el ms eficaz hasta el momento.

PRESENTACIN DEL CASO

1. Datos personales y motivo de consulta: Mujer de 31 aos que acude a consulta privada refiriendo desde hace 8 meses, diversos dolores fsicos, que le sugieren que "tiene una enfermedad grave o un cncer". La paciente ha estado sufriendo durante este tiempo, niveles muy altos de ansiedad, que le estn afectando a su estado de nimo y en sus relaciones con los dems.

2. Historia Clnica y socio-familiar: Hace 8 meses le cuentan a la paciente que un chico de su barrio que tenia un tumor de esfago, muri en dos meses. Por la misma poca su hermano tiene un accidente de moto, lo que hace que se le dispare una maana la ansiedad, se levante con dolor de cabeza y piense que "Tiene un tumor cerebral". Es a partir de estas dos situaciones donde comienza su preocupacin excesiva por la salud. La evolucin del problema ha ido evolucionando a peor, conforme ha empezado a aumentar las visitas y consultas, a ms especialistas (neurlogo, otorrino...) segn los sntomas que se le vayan presentando (cabeza, oidos, lengua...). Normalmente tiene muchas sensaciones fsicas desagradables que interpreta como sntomas de una enfermedad grave. Realizando la anmnesis, la paciente me cuenta que desde los 18 a los 23 aos, crece en un entorno familiar donde la salud es un elemento importante, ya que tiene que padecer las idas y venidas a hospitales de su padre, que por ms que le hacan pruebas no le encontraban la causa de suS sntomas. Despus de dos aos de estar investigando en varios hospitales, por fin encuentran la causa y le diagnostican un cncer de pulmn. Todo este acontecimiento desemboca con el tiempo en un aprendizaje temprano de creencias irracionales sobre la salud y la enfermedad: "Debemos preocuparnos por la salud, poque si no pasar algo malo", "Si noto algn sntoma fsico, es porque debo estar enfermo".... -213 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com

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No hay antecedente familiares somticos padre ha sido desde siempre algo nervioso.

o mentales relevantes, aunque refiere que su

Se considera una persona responsable tanto en el hogar como a nivel laboral, ayudando ahora en la asesoria de su madre, y preocupndose siempre por el bienestar de su familia. Lo que le ha llevado a solicitar ayuda actualmente es la sensacin de ansiedad-tristeza constante que tiene cuando est convencida de que el dolor que tiene en ese momento es sntoma de alguna enfermedad terminal. La relaciones con su marido e hijo son muy buenas. Con su marido comparte poco tiempo (taxista) y comenta que le gustara pasar ms tiempo con l. Su marido intenta comprenderla y tener paciencia con su problema, aunque siempre le anima para que busque ayuda profesional. Tiene un grupo de amigas fuera de la familia con las que queda para ir a andar tres veces por semana y tomar caf de vez en cuando. Su tiempo libre lo dedica a ir a ingls, salir con las amigas, la familia y escuchar msica, aunque ltimamente al notarse con bajo estado de nimo, no le apetece salir, ni

EVALUACIN CLNICA

Se comienza la evaluacin utilizando: Entrevista semiestructurada (utilizando criterios diagnsticos del DSM-IV). Historia Personal. Cuestionario Biogrfico (Pastor y Sevill, 1990). Autorregistros: para obtener lnea base de estmulos, respuestas, conductas de escape y evitacin.

La evaluacin psicomtrica se realiz con los siguientes tests: Inventario de Ansiedad de Beck (BAI): nivel de ansiedad alta. Inventario de Depresin de Beck (BDI): nivel de depresin moderado. Cuestionario de Actitudes hacia la enfermedad (Salkovski, Forrester, McGuire, 2000): nivel de creencias irracionales sobre la salud alto. Escala de Actitudes ante la enfermedad (EAE)(Kellner, 1986): nivel de preocupacin alto. Escala de Ansiedad por la Salud (Salkovski, Forrester, McGuire, 2000): nivel de ansiedad alto.

Tras la evaluacin realizada, la sintomatologa detectada en la paciente se puede agrupar en tres grupos: fisiolgica, cognitiva y conductual.(Tabla n1)

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Tabla n1. Sintomatologa del paciente.

Area Fisiolgica Mareos o aturdimiento Falta de aire Tensin Llanto Tristeza Taquicardia Disminucin del apetito sexual Falta de concentracin

Area Cognitiva Tengo un cncer. Tengo un tumor. Si antes no tenia este dolor, Porqu lo tengo ahora? Los mdicos se equivocan.

Area Conductual - Tocar, mirar y examinarse constantemente la parte afectada por el dolor o molestia. - Buscar en Internet - Buscar en libros, enciclopedias, prospectos.. - Llamar a un mdico - Visitar a mdicos - Racionalizar - Reasegurarse ("no ser nada, verdad?") - Hipervigilancia extrema

ANLISIS FUNCIONAL DE LAS CONDUCTAS PROBLEMA

Las conductas problema que se establecen son: las crisis de ansiedad, el miedo a padecer o tener una enfermedad grave y las conductas de escape y evitacin. Los estmulos externos que le provocaban respuestas de ansiedad eran: oir conversaciones sobre enfermedades, personas enfermas y ver ambulancias. En los internos fisiolgicos se observan: dolores de cabeza, espalda, oidos, lengua, garganta, tos, y reacciones por bajones anmicos de la paciente (apatia, tristeza, llanto). Las consecuencias generadas por ese miedo a tener una enfermedad grave, le generaba ms ansiedad y un importante deterioro funcional en su vida. Se enumeran las siguientes: ansiedad casi constantemente, malestar emocional, bajn anmico y una actitud hipervigilante a nivel fisiolgico mediante la autoobservacin permanente de los sntomas fsicos que le pudieran ir apareciendo. En la Tabla n2 se resume de forma esquemtica el anlisis funcional de las conductas problema y en la Tabla n3 se expone un ejemplo de Autorregistro del paciente.

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Tabla n2. Anlisis funcional de las conductas problema.

Antecedentes Estmulos externos: - Oir conversaciones sobre enfermedades. - Ver personas enfermas. - Ver ambulancias. Estmulos internos: - Sntomas fisiolgicos de ansiedad (falta de aire, mareos...) - Dolores o molestias (cabeza, espalda, oidos, lengua, garganta, pelo). - Tos - Reacciones por bajn anmico (apatia, llanto...)

Conductas Problema 1. Crisis de ansiedad. 2. Miedo a tener una enfermedad grave. 3. Conductas de evitacin. 4. Conductas de escape.

Consecuentes - Ansiedad casi constantemente. - Malestar emocional. - Disminucin del estado de nimo. - Hipervigilancia extrema.

Tabla n3. Ejemplo de autorregistro del paciente.

Da/hor Situacin a Lunes 8:00 Lunes 15:30 Lunes 20:00

Qu pienso?

Nivel miedo Qu siento? 0-10

Qu hago?

Al levantarme siento Esto es que tengo un 9 que me duele la tumor cerebral. cabeza Sentada viendo la Tengo algo grave en 8 tele, toso varias los pulmones. veces. Me levanto del sof y Si antes no tenia 8 noto un ligero este malestar malestar. porqu ahora lo tengo?. Debe ser una enfermedad grave.

Nervios, tensin, Busco en Internet falta de aire. sintomas del dolor de cabeza. Falta de aire, Me toco el pecho y tensin, mareos. me examino. Tensin, taquicardia, mareos. Lo comento con mi marido.

DIAGNSTICO

La sintomatologia ansiosa que presenta, junto con esas preocupaciones por tener o padecer una enfermedad grave, me hace pensar en un diagnostico probable de Hipocondria. Tras el planteamiento inicial del caso, y en las sucesivas sesiones se puede confirmar la presencia de todos los criterios diagnsticos de la Hipocondria, llegando a la conclusin de que dicho diagnstico no puede ser sustituido por el de "fobia a la enfermedad", donde existe un miedo irrracional a contraer una enfermedad y conductas de evitacin, pero s una conviccin de tener una enfermedad grave y conductas de comprobacin y reaseguracin, propio de la Hipocondra. -513 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com

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As mismo, en diferencia del "pnico", en este existe un peligro inmediato de morir, estmulos corporales en respuesta a la ansiedad y no hay tantas creencias sobre la salud. En la Hipocondra, el peligro de muerte es ms distante, hay un amplio rango de estmulos corporales y existen muchas creencias sobre la salud y muy irracionales.

Definicin de Hipocondra en el DSM-IV

A) Preocupacin y miedo a tener, o la conviccin de padecer, una enfermedad grave a partir de la interpretacin personal de sntomas somticos. B) La preocupacin persiste a pesar de las exploraciones y explicaciones mdicas apropiadas. C) La creencia expuesta en el criterio A no es del tipo delirante (a diferencia del trastorno delirante de tipo somtico) y no se limita a preocupaciones sobre el aspecto fsico (a diferencia del trastorno dismrfico corporal). D) La preocupacin provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. E) La duracin del trastorno es de al menos seis meses. F) La preocupacin no se explica mejor por la presencia de trastorno de ansiedad generalizada, trastorno obsesivo-compulsivo, trastorno de angustia, episodio depresivo mayor, ansiedad por separacin u otro trastorno somatoformo.

TRATAMIENTO

A nivel farmacolgico, la paciente fue remitida a un compaero psiquiatra que le prescribi Fluoxetina (inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina) y Trankimacin 1mg (1-0-1).

A nivel psicolgico, se emplean una serie de tcnicas utilizadas dentro de la Terapia CognitivoConductual del grupo de Oxford (Paul M.Salkovskis y Hillary Warwick, 1986):

a) Psicoeducacin: se realiza unas sesiones educativas explicndole varios conceptos: definicin de ansiedad, valor adaptativo de la ansiedad, sus manifestaciones (cognitiva, fisiolgica y motora), y el origen y mantenimiento de los problemas de ansiedad. Se le explica el "crculo vicioso" de las respuestas de ansiedad (Tabla n4) y cmo las

consecuencias de las respuestas operantes, producen una reduccin de la misma (alivio), y ese efecto al mismo tiempo refuerza negativamente la ejecucin de dichas respuestas, manteniendo el problema (Tabla n5).

Tabla n4. Crculo vicioso de las respuestas de ansiedad.

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R. Cognitiva 1 (peligro!!) tengo algo grave?

R. Fisiolgica 1 (tensin, ahogo)

R. Cognitiva 2 (aumento peligro) Estoy cada vez peor!!!

R. Fisiolgica 2 (ms tensin, (ms ahogo...)

R. Cognitiva 3 (mayor peligro)

R. Fisiolgica 3...

Tabla n5. Esquema del mantenimiento del problema de ansiedad por la salud. Estmulos - Internos - Externos

R. Cognitiva

Respuesta R. Fisiolgica

R. Operante (evitacin-escape)

Consecuencia Refuerzo Negativo Interno

b) Relajacin: se le instruye al paciente en dos modos para relajarse: la Respiracin lenta y la Relajacin Progresiva de Jacobson, con el fin de que pueda controlar la ansiedad en los momentos en que se pone ms nerviosa.

c) Terapia Cognitiva: se le explica al paciente en que consiste la Terapia Cognitiva y cmo se ponen en marcha nuestros pensamientos automticos. Se le ensea la explicacin del A-B-C, los Criterios de Racionalidad, y cmo se realiza la discusin de sus propios pensamientos.

d) Experimentos Conductuales: para poner a prueba sus principales ideas se le disea varios ejercicios y le animo a realizarlos. Hacemos una prediccin y registramos los resultados. (Por ejemplo, uno de ellos, denominado "Efecto de la Comprobacin", sirve para observar el efecto que produce el aumento de la comprobacin y el no comprobar nada. El experimento consisti en que la paciente durante 2 horas deba tocar, mirar y pensar continuamente en -713 Congreso Virtual de Psiquiatria.com. Interpsiquis 2012 www.interpsiquis.com - Febrero 2012 Psiquiatria.com

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la

lengua, y luego durante 2 das sucesivos, deba dejar de tocar, mirar y comprobarse la lengua. Al mismo tiempo le ped que registrara los siguientes parmetros: nivel de ansiedad, cantidad de pensamientos negativos, y aspecto.). Tabla n6.

Tabla n6. Resultados del experimento conductual de mirarse la lengua. Dos horas de mirar, pensar y tocar la Dos das sin mirar, tocar ni pensar en lengua. la lengua. Nivel de ansiedad: 9 Pensamientos continuos negativos: muchos Nivel de ansiedad: 3 y Pensamientos bastante. negativos: disminuyen

Aspecto: roja, ms grande

Aspecto: normal, color normal.

e) Exposicin con Prevencin de respuesta: se le explica las bases de la exposicin, para seguidamente pedirle una lista con las situacines que ms ansiedad le provocan y as poder comenzar a enfrentarse a ellas a partir de la menos ansigena.

Exponerse repetidamente a las situaciones, le har comprobar que puede tener el control de la situacin y no preocuparse.

Poco a poco se le fue pidiendo que se fuera exponiendo a cada una de las situaciones sin dar escapes a las sensaciones internas y, sobre todo, que dejara de dar respuestas de comprobacin, atencin y reaseguracin. (Por ejemplo, se le pide que registre de forma sencilla las veces que haca un comportamiento de escape). Tabla n 7.

Tabla n7. Registro de prevencin de respuesta sobre el pelo. Conductas disminuir Mirar el peine Tocarse el pelo Estirarse el pelo III Mirar la pila Rascar el cepillo Mirarse chaqueta la I I I I a L II II II I I M X J V S D

f)

Discusin cognitiva de las ideas irracionales de base sobre la salud: tales como: "Debemos preocuparnos por la salud, poque si no pasar algo malo", "Si noto algn sntoma fsico, es porque debo estar enfermo".... -8-

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g) Prevencin de Recadas: Resumen de lo aprendido: se le pidi a la paciente un resumen escrito de todo lo que saba sobre su problaema de ansiedad: origen, factores de vulnerabilidad, mantenimiento, cmo luchar contra los pensamientos negativos, qu hacer con las ganas de comprobar o mirarse... Plan de prevencin: se hace un plan, para que pueda actuar ante posibles situaciones de riesgo. Se listan diferentes situaciones y sensaciones que podran aumentarle la ansiedad y describimos detalladamente al lado, la tcnica que utilizaremos en ese momento. Plan para las consultas al mdico: se la dan una serie de instrucciones a seguir para cuando note ciertas sensaciones o sntomas y tenga la impresin de que "tiene que ir al mdico".

RESULTADOS Y SEGUIMIENTO

Los resultados al finalizar las sesiones de tratamiento fueron muy buenos. Se observ una disminucin y progresiva desaparicin de las sensaciones fsicas, as como de los tiempos utilizados en conductas de comprobacin, escape y evitacin. Los niveles de ansiedad-tristeza fueron remitiendo progresivamente, conforme se iban logrando objetivos, hasta llegar a comprobar que la paciente comenzaba a tener un estado de nimo normalizado, que llevaba a la paciente a poder retomar de nuevo su vida social, personal y laboral como anteriormente. Conseguidos los objetivos marcados en consulta, se finaliza el tratamiento manteniendo un patrn de sesiones semestrales y anuales con la finalidad de comprobar el mantenimiento de los logros teraputicos. Al ao de iniciar el tratamiento se le di de alta.

REFERENCIAS

American Psychiatric Associaton (APA) (1994-1995). Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales IV (DSM-IV). Barcelona: Masson.

Fernndez, R. y Fernndez, C. (2003). Gua de tratamientos psicolgicos eficaces en la hipocondra. En M. Prez, J.R. Fernndez, C. Fernndez e I. Amigo (Eds.), Gua de tratamientos psicolgicos eficaces. Madrid: Pirmide.

Pastor, C. y Sevill. (2007). Tratamiento psicolgico de un caso de hipocondra. En J.P. Espada, J. Olivares, Pirmide. y F.J. Mndez Carrillo. Terapia Psicolgica. Casos Prcticos. Madrid:

Avia, M Dolores (1993). Hipocondra. Ed: Martnez Roca. Martnez Narvez-Cabeza de Vaca, M Pilar (2001). Hipocondra. Aspectos conceptuales y aplicados. Ed: Promolibro Valencia.

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