http://www.quandoavidadizadeus.com/search/label/Indica%C3%A7%C3%A3o%20de%20Livro s * Dr. Maurilio Arthur de O. MartinsEx-Chefe do Servio de Dor do Instituto Nacional de Cncer.

Atual Diretor da Unidade n 4 (Cuidados Paliativos e Dor) do Instituto Nacional de Cncer. Conselheiro-Fundador da Atual Diretoria da SBED - Captulo Rio de Janeiro.

Doena alguma justifica que aceitemos que um indivduo conviva com dor ou outros sintomas que possam ser debelados, controlados ou aliviados.Vrias instituies de sade tm investido na formao de equipes multidisciplinares especializadas no controle dos sintomas, reconhecendo a multiplicidade de fatores biopsicossociais na etiologia e na manuteno dos sintomas em cuidados paliativos e dor e a necessidade de tratar criteriosa e globalmente o paciente o quanto antes.A OMS preconizou o efetivo controle da dor e dos sintomas comuns em cuidados paliativos como das mais importantes prioridades no sistema de sade pblica, estimulando que cada governo o inclua no seu sistema de sade, de modo a aliviar a dor e outros sintomas e melhorar a qualidade de vida dos pacientes, sendo a humanizao uma ferramenta mestre para a obteno do tratamento adequado (WHO, 1999).A humanizao evoca que o alvio da dor e o controle dos sintomas em cuidados paliativos devem comear desde o diagnstico da doena crnica (oncolgica ou no) at a fase avanada.Humanizar a garantia de atender s necessidades desse paciente; as equipes multiprofissionais renem mdicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e o servio administrativo (recepo, triagem, segurana e transporte), enfim, todos so importantes para confortar o paciente e seus cuidadores. Devemos distinguir tratamentos paliativos de cuidados paliativos; o paciente com dor e doena avanada, mas que ainda elegvel cirurgicamente e/ou para tratamento adjuvante, difere daquele ao qual s possvel oferecer algum tipo de conforto, mas sem controle da doena.Os indivduos so singulares e no podemos pretender que respondam da mesma forma s nossas intervenes, nem que mantenham uniformemente suas respostas a longo prazo.Tratar um paciente requer no somente as consideraes biolgicas e psicolgicas, como tambm as familiares, sociais, econmicas e aquelas que esto nas relaes estabelecidas entre os sistemas envolvidos: o indivduo e seu universo e o sistema de sade e de tratamento, com suas mltiplas variveis. No basta controlar os sintomas, mas tambm o paciente e, alm dele, os sistemas que com ele interagem.Parece-nos que o paciente investe mais em sua melhora, mas tambm mais investido, tanto pela equipe quanto pelos familiares. Parece que ns esquecemos e ele no acredita no carter paliativo do tratamento, que s ficar evidente quando ele receber o rtulo de paciente fora de possibilidades teraputicas, que tem o significado da desistncia mdica e/ou institucional em tentar reverter ou conter o avano da doena, quando ento cessaro os tratamentos, exceto os cuidados clnicos, os de enfermagem e aqueles oriundos de outras categorias profissionais. O grau de solidariedade com este paciente cuidvel, geralmente desmotivado, que est em fase avanada da doena, normalmente com o passar do tempo diminui. Acreditamos ser um mecanismo natural de defesa, pois comeamos a elaborar a idia da separao, pela morte,

antes mesmo dela chegar. O sentimento de separao pode ocorrer de vrias maneiras, desde o luto emocionadamente antecipado, quando no nosso lamento referimo-nos ao doente como se ele j estivesse morto, at atitudes que ao primeiro olhar poderiam sugerir frieza ou alienao.Quanto aos doentes, h os que preferem estar rodeados por parentes e amigos e os que optam pelo isolamento, pelo recolhimento paulatino da vida (Miceli, 2001).A humanizao do atendimento envolve observar todos os aspectos ligados ao adoecer, o respeito aos temores, crenas e fragilidades dos pacientes e de seus familiares, alm da tica na adoo das atividades tcnico-cientficas.Estimular a integrao da equipe tcnica com os usurios promove uma diminuio na ansiedade e angstia; uma das ferramentas para mudar a impresso negativa da populao sobre o nosso sistema de sade.O sofrimento humano e as percepes de dor precisam ser humanizados, mas sem comunicao no h humanizao, pois esta depende da capacidade de falar e de ouvir e do dilogo com os nossos semelhantes.A tecnocincia torna-se desumanizante quando o ser humano fica reduzido a um mero objeto despersonalizado de uma investigao fria e objetiva. Um hospital pode ser referncia do ponto de vista tecnolgico e ser desumano no atendimento.O gerenciamento do processo de humanizao deve ser monitorizado de forma profissional; devemos utilizar os indicadores tangveis, como o consumo de morfina, a reduo do quadro lgico, mensurar o bito na residncia e o intervalo das consultas ambulatoriais e domiciliares.Os indicadores tangveis tm como finalidade no nortear os gestores de forma objetiva, gerenciar as atividades existentes e acrescentar aes que qualifiquem a assistncia oferecida aos pacientes e aos familiares envolvendo todos os profissionais nessas atividades.A humanizao em cuidados paliativos e dor tem o desafio de cuidar do paciente com competncia humana e cientfica, reivindicando a necessidade da insero de forma imperativa na sade brasileira.

REFERNCIAS

1. World Health Organization. Cancer pain, palliative care and the world health organization: 2000-2002 priorities. Geneva 1999. 2. Stjernswrd J. Palliative Medicine a global perspective. Oxford Textbook of Palliative Medicine, Oxford University Press 1993. 3. McCracken LM. Learning to live with the pain: acceptance of pain predicts adjustment in persons with chronic pain. Pain 1998;74:21-27. 4. Miceli PAV. Dor crnica e subjetividade em oncologia. Abstracts Congr Bras SBED 2001. 5. Pessini L. Distansia - At quando prolongar a vida? So Paulo, Loyola 2001

MODOS DE AJUDAR O ENLUTADO Sem qualquer aviso, as lgrimas subiram-lhe s faces, e Potter sentou-se em sua cadeira, sem nada dizer, e ainda assim era um conforto para ela, tomando para si um pouco de seu luto. Ela chorava como nunca antes diante de qualquer ser humano e isso era bom; tinha mais valor do que os meses de pesar solitrio e permitiu que desse um fim quilo. (Susan Hill, In the Springtime of the Year.)

Dor insuportvel! eis o sinal que quase sempre acompanha o luto por morte. Segundo Parkes (1998), o trao mais caracterstico do luto no a depresso profunda, mas episdios agudos de dor *psquica+, alm da presena de muita ansiedade. nessas ocasies que o enlutado chora ou chama pela pessoa que morreu. Tais episdios de dor podem comear algumas horas ou dias aps a perda, e, geralmente, chegam a um pice de intensidade no intervalo de cinco a catorze dias.

Foto: Reproduo.

Nessa fase de procura pelo ente amado e de protesto pela sua ausncia que, segundo Bowlby (1952), so comuns os sentimentos de pnico, a boca seca, a respirao permeada por suspiros profundos, hiperatividade com inquietao, dificuldade de concentrao em outros pensamentos seno os relativos perda, assim como uma espcie de ruminao acerca dos acontecimentos que levaram morte. Pode-se vislumbrar, portanto, o que esta fase do luto, sofrida e causadora de sofrimento.Naturalmente, esses impactos precisam ser adequadamente avaliados, de forma que as medidas de interveno sejam propostas com eficincia. Desde o fortalecimento das redes de apoio social at processos psicoteraputicos em longo prazo... Ortiz (2003) afirma que as redes sociais de apoio podem ser extrahospitalares, muitas vezes organizadas informalmente, entre familiares, vizinhos, amigos, e outros. Alm disso, elas podem vir de outras instituies, rgos governamentais ou empresas privadas, assim como instituies que treinam conselheiros voluntrios que atuam no apoio ao luto. Alm disso, o apoio pode advir da prpria empresa que emprega o paciente ou a algum familiar. Mas, como se depreende do trabalho de Ortiz (2003), o apoio oferecido relacionado s necessidades fsicas, especialmente as de transporte, de hospedagem, alimentao e medicamentos, alm de algum apoio social e afetivo, embora nem sempre to significativo quanto o apoio afetivo dos vizinhos, amigos ou parentes.Alm disso, os recursos da espiritualidade podem ser bastante eficazes na ressignificao simblica da dor, favorecendo o processo de elaborao do luto e de transio psicossocial. No presente artigo, entende-se espiritualidade por relao transcendental da alma com a divindade e mudana que da resulta, ou seja, a espiritualidade est relacionada a uma atitude pessoal e intransfervel, a uma ao interna, a uma ampliao da conscincia, a um contato do indivduo com sentimentos e pensamentos superiores e ao amadurecimento que esse contato pode resultar para a personalidade (Jung, 1986; Elias, 2003). Dessa forma, a espiritualidade no est

relacionada a crenas e dogmas, que pertencem ao campo das religies. Estas, sim, so as confisses de f, so formas codificadas e dogmatizadas de experincias espirituais originrias (Elias, 2003). Nesse mesmo sentido, Thonsem (1998) afirma que existem pessoas espiritualizadas que nunca participaram de organizaes religiosas e existem outras que freqentam regularmente servios religiosos e no so espiritualizadas. A espiritualizao, portanto, independe da religio, do credo, da atitude confessional e da modalidade presencial neste ou naquele crculo religioso. Pode-se mesmo ser espiritualizado sem pertencer a nenhuma religio.

1. ReligiososAs orientaes religiosas so as formas de ajuda mais procuradas por pessoas que vivem o luto por morte. Assim, seria uma grande impropriedade deixar de analisar a maneira pela qual os religiosos podem colaborar para essa fase complexa e, no raro, marcada por episdios de dor aguda. Parkes (1998) adverte:O papel do religioso que faz a visita semelhante ao de qualquer outra pessoa amiga, que gosta do enlutado e quer ajudar. O religioso deveria estar preparado para mostrar sua aceitao do pesar e, em especial, das manifestaes da raiva contra Deus e contra os seres humanos. No ajudar nada se ele devolver essa raiva, se pretender abafar as emoes com dogmas, ou o sofrimento com tranquilizaes exuberantes. Ao contrrio, ele ajudar mais se ouvir e, caso seja solicitado, se colaborar com o enlutado *...+. O religioso que estiver sintonizado com os membros da sua parquia poder encontrar a orao certa ou a citao bblica adequada, mas muito tentador tentar esconder-se atrs dessas respostas fceis e evitar envolver-se [...].No sendo necessariamente um profissional da rea de sade, um religioso que faz uma visita a um doente morte ou que vai casa de uma famlia que vive o luto cumpre o papel de qualquer pessoa que queira ajudar. Por outro lado, quando o religioso articula o prprio discurso em inibies da manifestao do pesar, da raiva ou da ira, sobretudo quando o morto foi assassinado, tendo sofrido uma morte inesperada ou trgica, o luto pode no ser vivido suficientemente e trazer complicaes futuras. Nesse sentido, ele pode emergir de maneira distorcida no futuro, tornando-se um fator complicador, sendo a possvel causa de doenas psicossomticas, dificuldades com relacionamentos ntimos na vida adulta, transtornos do comportamento, etc. (Parkes, 2009) Atuando com uma escuta afiada e habilidosa, o religioso pode servir como um potente catalisador, oferecendo espao para o compartilhamento de emoes e pensamentos, no raro ambivalentes, acerca do morto, da equipe mdica, da vida, da morte e do estresse vivido com a separao. Torna-se fundamental perceber que a morte de um familiar no traz somente saudades ou sentimento de incompletude. A morte da esposa, por exemplo, pode levar a uma queda nos rendimentos salariais e nas condies de vida, dependendo das atividades que ela cumpra no mbito profissional. Por isso que se convencionou dizer, com razo, que a morte faz com que os indivduos de uma mesma famlia reassumam novos papis, sobretudo no crculo comum de convivncia, onde uma me viva ter que aprender, por exemplo, o pagamento e o gerenciamento das contas domsticas, caso no estivesse acostumada a faz-lo antes da morte do marido. Segundo Parkes (1998), essa sbita mudana de papis pode, sim, provocar mais estresse do que o luto em si.De acordo com Kbler-Ross (2008), a doena grave de um marido e consequente hospitalizao pode causar mudanas radicais no lar, s quais a esposa obrigada a se adaptar. Pode subitamente ver-se envolvida em assuntos de negcios financeiros, o que antes evitava fazer. Pode haver,

ainda, mudanas sutis ou dramticas no prprio lar, provocando tambm reaes nas crianas, aumentando os encargos e as responsabilidades da me.A morte da criana, por outro lado, pode causar um impacto de estranhamento, remetendo a uma queda nos rendimentos familiares. A crena geral a de que a ordem natural das coisas que um filho enterre o corpo de seu pai, e no o contrrio. Essa crena, ainda excessivamente repetida, mantm viva a crena de que a morte deveria ser propriedade dos adultos idosos, e nunca das crianas. Segundo Kbler-Ross (2005), mes enlutadas pela perda de um filho so incomodadas pelo sentimento de raiva e angstia que ainda sentem e no so capazes de expressar. comum entre mes enlutadas o sentimento ambivalente de raiva e impotncia.Por mais amor que sinta por seus filhos, a raiva de uma me enlutada pode ser projetada para a prpria criana, de acordo com o que pode ser percebido no discurso a seguir (Kbler-Ross: 2005):Passei por muito tempo de intensa raiva ou amargura. Por mais profundo que fosse o meu amor por J. houve ocasies que eu chegava a ficar com raiva dela, por me colocar naquela situao, por me fazer perder algum to precioso para mim, por me privar da possibilidade de continuar a am-la e educ-la, de compartilhar o seu crescimento, amando-a e sendo amada. Ao mesmo tempo, eu tinha conscincia de tudo o que ela me proporcionara em to pouco tempo. [...] Embora eu me recusasse a aceitar a doena de J., tambm sentia necessidade de me preparar para a morte dela. Talvez a minha experincia [anterior] no grupo de conscientizao feminina tivesse me despertado a vontade de conversar com outras pessoas em situao semelhante. [...] Sinto demais a falta de J., mas toda a minha dor foi acompanhada de muito crescimento e aprendizado. Eu j no temo mais a morte, pois, como tive J. em meus braos quando ela morreu, no encontrei nada do que ter medo. [...] Em meio a toda a angstia encontram-se recordaes lindas.Morto o paciente, penso ser inoportuno falar do amor de Deus (Kbler-Ross: 2008). Em geral, familiares costumam reprimir alguns pensamentos pouco aceitos socialmente, tais como a ira ou a raiva contra Deus, a equipe hospitalar, o prprio morto ou os demais parentes. Por outro lado, se existem muitos familiares que sentem raiva de Deus, ainda h os que se apegam fervorosamente espiritualidade, buscando preencher a experincia da perda com um sentido espiritual, transcendendo experincia da morte e superando a insignificncia do eu.

2. Servios de apoio ao luto

2.1.1 Profissionais que atuam no apoio ao lutoEmbora, no Brasil, poucos profissionais da rea de sade se dediquem ao apoio ao luto, importante que se saiba da existncia dos servios especializados de apoio. Tais servios utilizam as mais diferentes abordagens teraputicas, variando de acordo com as especializaes e preferncias do profissional especializado. Entre as possveis formaes que se dedicam a esse servio esto a de psiclogo, assistente social, terapeuta ocupacional, enfermeira, etc. No raro, a abordagem de preveno das complicaes do luto est relacionada mudana dos padres de apego e do mundo presumido. Com efeito, os programas variam da preparao dos pais para o nascimento de um filho at a identificao de crianas com problemas vinculares e a consequente interveno para reduzir esse risco. Alm disso, quando a morte j aconteceu, a nfase dada no apoio ao

processo conhecido como elaborao do luto, que no passa de um perodo de transio, tendo em vista a preveno do luto prolongado.Como vimos no artigo Sobre a Teoria da Transio Psicossocial, publicado neste domnio eletrnico, a sensao de segurana de um indivduo fortemente abalada quando este percebe que o prprio mundo presumido est ameaado ou encontra-se obsoleto. O mundo presumido corresponde a tudo aquilo que julgamos seguro, intocvel, permanente e ao nosso inteiro dispor, assim como as premissas particulares nas quais trabalham o nosso pensamento. A confiana no Estado, na polcia, nos frmacos, no hospital, no mdico, na escola e a segurana experimentada pelo indivduo com cada um desses elementos constituem o seu mundo presumido. Todos os acontecimentos que provocam mudanas significativas na vida dos indivduos, sobretudo os inesperados, desafiam o nosso mundo presumido e nos coloca em um estado de prontido constante, irritao, instabilidade, medo ou, at mesmo, completa insegurana. Segundo Parkes (2009), muito do trabalho[...] de reaprendizado que se segue aps uma perda importante, e que nos passado foi chamado de elaborao do luto, visto mais claramente como um trabalho de transio. As questes envolvidas so particularmente claras e relevantes aps eventos traumticos na vida.Nas ocasies em que seja necessrio abandonar um padro de mundo presumido e descobrir (ou construir) outro, diferentes tipos de tcnicas podem ser utilizados pelos profissionais, com especial destaque para os profissionais da psicologia.

2.1.2 O Conselheiro VoluntrioConforme vimos, existem pouqussimos profissionais no Brasil que se dedicam ao estudo do luto e das reaes s perdas que atravessamos ao longo da existncia. Por outro lado, a rea cresce todos os dias, havendo investimentos em Congressos, publicaes acadmicas, entrevistas na mdia, programas de residncia multidisciplinar, acesso informao por parte da populao, etc. Nesse sentido, til anotar que a prtica, se ainda no se difundiu, ainda se difundir muito. Se, como os avanos das prticas relativas ao apoio profissional ao luto sugerem, os profissionais iro se especializar nos servios de apoio, ainda resta lugar para o servio de luto constitudo por voluntrios?Vale ressaltar que no me refiro ao voluntariado no treinado, uma vez que existem pessoas bem intencionadas e de bom corao, mas quase nada preparadas para uma abordagem responsvel e eticamente vivel no trato com a populao enlutada. Falo de um servio voluntrio apropriadamente treinado, supervisionado por profissionais da rea de sade, munido de um referencial terico slido, que mantenha correspondncia com os tratados de tica profissional dos profissionais especializados e que prime pela qualidade no atendimento. Infelizmente, este tipo de voluntariado quase escasso no Brasil, salvo pouqussimos exemplos no sul e sudeste do Pas. No raro, os voluntrios que atuam em hospitais ou em casas de repouso no possuem credenciais para uma prtica responsvel, eticamente vivel e que respeite os princpios da autonomia, da beneficncia, da justia, da no maleficncia, etc. Alm do treinamento rigoroso de horas e mais horas em contato com a bibliografia, discusso em grupo e produo de artigos, o voluntariado deveria passar por um perodo de induo e superviso, tanto de profissionais academicamente habilitados, quando de voluntrios bem mais experientes.No sou adepto do pseudoprofissionalismo, fruto da ausncia de tica e de responsabilidade. Na verdade, o profissional est apto a trabalhar em qualquer instituio que demande por seus servios profissionais. Por sua vez, o treinamento do voluntrio, dentro de certos limites, o predispe a atuar na instituio especfica na qual ele realizar o treinamento. Com relao s

habilidades necessrias ao servio voluntrio, afirma Parkes (2009):Quando consideramos as habilidades necessrias, a capacidade de fornecer segurana, apoio emocional e o tipo de segurana que ns associamos aos cuidados parentais, pode muito bem ser que os voluntrios cuidadosamente selecionados, treinados e apoiados sejam, algumas vezes, melhores do que os talentosos profissionais cujas qualificaes no papel podem pesar mais que a sua sensibilidade em ligar com relacionamentos humanos com sensibilidade e tato. [...] Embora haja um lugar para o apoio voluntrio para as pessoas enlutadas, isso no significa que as habilidades profissionais sejam dispensadas. As evidncias da pesquisa [...] sugerem que algumas pessoas vo se beneficiar das terapias dos especialistas. Parece que o servio para o enlutamento ideal deve ser capaz de fornecer uma gama de habilidades. Muitos clientes vo se beneficiar da ajuda de um voluntrio, outros vo precisar de profissionais mais bem treinados.Concordamos com Parkes quando este afirma que muitos clientes se beneficiaro da ajuda de um voluntrio, embora outros necessitem de profissionais mais bem treinados. A diferena fundamental entre esses universos ainda demanda estudos mais rigorosos por parte dos pesquisadores. Creio firmemente que a atuao voluntria deva estar disponvel na mesma instituio onde atuar a atuao do servio de um profissional. O fato que tanto os voluntrios, quanto os profissionais podem se completar na prestao de servios ao paciente e bom que se diga: embora haja um lugar permanente para o apoio voluntrio (aps a seleo, o treinamento, o perodo de induo e superviso), isso no significa que as habilidades profissionais sero dispensadas. Antes, ambos os servios devem se completar mutuamente.

2.2 Grupos de entreajuda

Geralmente, os grupos de entreajuda so constitudos na informalidade e coordenados por pessoas que viveram uma perda significativa, havendo superado o luto a passado a ajudar as pessoas que vivem situaes semelhantes. Podem ser teis, a depender de algumas variveis. No nos prenderemos muito nas consideraes acerca de tais grupos, uma vez que os estudos indicam que os ncleos de apoio onde as pessoas que passam por experincias de dor semelhantes se renam e troquem informaes a respeito de pensamentos, emoes e sensaes podem ser teis na medida em que ofeream um espao para o compartilhamento.

3. Equipe mdica

No raro, os doentes morte no levados para os hospitais para morrerem por l. Tal fenmeno ficou conhecido na rea de sade como hospitaliocentrismo. Por isso, a equipe mdica tambm deve se preparar para viver situaes de morte, oferecendo um espao acolhedor, digno de respeito e repleto de humanidade, de forma a receber pessoas que esto com seus mundos presumidos minados pela experincia da perda. Um conselho no menos importante aos profissionais o de sentar e ouvir pacientemente a exploso de hostilidade a

eles dirigida (Parkes, 1998). Alm disso, os membros da equipe devem demonstrar, por suas atitudes, que entendem esses sentimentos e no iro permitir que eles estraguem o relacionamento com o paciente e com os seus familiares. Da mesma forma, enfermeiras, assistentes sociais, psiclogos, terapeutas ocupacionais que esto habilitados para cuidar de pessoas enlutadas certamente encontraro oportunidade para tal.

REFERNCIAS BOWLBY, J. Maternal care and mental health. Monografia n 2, para a Organizao Mundial de Sade: 1952.ELIAS, A. C. A. Ressignificao da dor simblica da morte: relaxamento mental, imagens mentais e espiritualidade. Disponvel em: http://pepsic.bvsalud.org/scielo.php?pid=S1414-98932003000100013&script=sci_arttext. Acesso em: 6 de fevereiro de 2012.ORTIZ, M. C. M. margem do leito: a me e o cncer infantil. Editora Arte & Cincia: So Paulo, 2003.JUNG, C. G. Obras Completas (vol. XI). Petrpolis: Vozes, 1986.PARKES, C. M. Luto: estudos sobre a perda na vida adulta. Summus Editorial: So Paulo, 1998._______. Amor e perda: as razes do luto e suas complicaes. Summus Editoral: So Paulo, 2009.KBLER-ROSS, E. Sobre a morte e o morrer. So Paulo: Editora Martins Fontes, 2008._______. Viver at dizer adeus. So Paulo: Pensamento, 2005THOMSEM, R.J. Spirituality in Medical Practice. Arch Dermatol., 134, 1443 1446. (1998)

DECISO DE NO REANIMAR: DESAFIOS TICOS, LEGAIS, PRTICOS E HUMANSTICOS

Rodrigo Luz Enviar por e-mail BlogThis! Compartilhar no Twitter Compartilhar no Facebook

Cada um [dos nossos pacientes] decidiu viver o seu fim da maneira que considerou mais significativa. [...] Os seres humanos tm uma grande vantagem em relao a todos os outros seres vivos: o livre-arbtrio. [...] Cada um de ns nasce por uma razo e com um propsito especfico, e cada um de ns morrer quando tiver realizado tudo o que deveria realizar. [...] Dentre os milhares de crianas e adultos agonizantes que acompanhei [...], apenas os que se mostraram dispostos a compartilhar foram os que deixaram alguma lembrana. [...] Aqueles

que no foram capazes de externar os seus medos e frustraes, as suas culpas e as suas questes mal resolvidas, permaneceram presos a tudo isso. Aqueles que tiveram a coragem de gritar e de se enfurecer, se necessrio, de questionar a Deus, de compartilhar a sua dor e a sua agonia, foram os nicos que nos tocaram profundamente. Esses tambm foram os nicos cuja face permaneceu calma e radiante quando partiram, deixando impressionados todos aqueles que entraram no seu quarto nos dias finais da sua existncia terrena. [Kbler-Ross, Elisabeth. Viver at dizer adeus, Ed. Pensamento, 2005, pp. 15 17. Grifo Nosso.]

1.1 Desafios do Cotidiano Hospitalar: Sobre a Morte e o Morrer Foto: Reproduo. A imagem, publicada no estudo de Daniel Garros, no Jornal de Pediatria, em novembro de 2003, revela a presena da me de uma criana hospitalizada nas discusses com a equipe mdica, compartilhando das decises. So muitos os meios de que a medicina dispe para controlar as funes vitais do indivduo que se encontra no limiar da sua existncia, tais como os ventiladores mecnicos que permitem o suporte mecnico da ventilao, as drogas que adicionam a possibilidade de correo de alteraes, etc. Entretanto, uma questo paira no ar como um grande desafio para os profissionais que lidam com pessoas que se defrontam com o limite da vida: podem-se utilizar essas tcnicas de forma indiscriminada, mesmo que elas se mostrem fteis e causem sofrimento ao indivduo e aos seus familiares, mergulhando tambm a equipe de sade e todos os demais envolvidos em emoes ambivalentes e ansiognicas (Almeida, 2009)?Deixamos uma coisa bem clara: o direito vida inalienvel e previsto na Constituio da Repblica Federativa do Brasil. O artigo 5 de nossa Constituio assegura que ningum ser submetido a tortura nem a tratamento desumano ou degradante, assim como estabelece, em seu artigo 169, que a sade direito de todos e dever do Estado. Assim, nos termos acima considerados, ningum estaria isento de receber atendimento digno, degradante e/ou desumano. So de relevncia pblica as aes e servios de sade, cabendo ao poder pblico dispor, sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle, conforme prev a lei. Infelizmente, grande parte dos nossos servios pblicos de sade desmerece as qualidades a eles dirigidas pela Constituio brasileira, ferindo os princpios da dignidade e o direito a um tratamento humanizado. Por mais que a poltica nacional de humanizao sustente que todas as pessoas tm o direito vida e a um atendimento humanizado, durante todo o ciclo vital, independente dos estgios ou ciclos da existncia, muito se tem noticiado nas diversas mdias e nos mais variados meios de comunicao acerca da deslustrada ao estatal com relao aos hospitais pblicos, aos atendimentos relmpagos de m qualidade, s ms instalaes, falta de profissionais qualificados para o atendimento, etc. etc.Por outro lado, vivemos um mundo que brilha pela presena da mais avanada tecnologia e que viabiliza os mais variados recursos

na vida em sociedade, vencendo barreiras e estendendo os domnios do homem a caminhos nunca antes percorridos. Assim, so beneficiados todos os campos do conhecimento humano, sobretudo as reas mais diretamente relacionadas sade do homem e ao seu bem estar. Em consequncia, vrios dilemas ticos surgem, sendo invocados os princpios morais da preservao da vida e do alvio do sofrimento, bem como os princpios ticos da beneficncia, da no-maleficncia, da autonomia e da justia (Frana, 2010; Rego, 2010; Nunes, 2010). 1.2 Real X IdealPor esta conscientizao de se avaliarem os possveis efeitos malficos em contraposio aos possveis benefcios, estamos atualmente bem distantes dos tempos em que imperava o pressuposto de que se algo poderia ser feito, ento deveria ser feito. Atualmente, o possvel benefcio obtido por meio de um ato mdico deve ser contrabalanceado com outros valores, tendo por finalidade fornecer o melhor cuidado possvel compatvel com a melhor evoluo e de acordo com os recursos disponveis (Piva & Carvalho, s/d.). Este contexto motivou a discusso do tema da Ordem de No Reanimar (ONR) o paciente sem perspectivas teraputicas para a cura, incluindo debates ticos, legais e prticos.Florence (2009), Schvartsman (2009), Troster (2009), Gutierrez (2009) e Reis (2009) afiram que o termo ressuscitao cardiopulmonar (RCP) utilizado como sntese de uma srie de procedimentos que visam evitar a morte de um paciente com comprometimento grave de suas funes vitais. Segundo os referidos autores, tais procedimentos so aplicados em situaes de rpida deteriorao funcional. Em tais situaes, o prognstico torna-se incerto, e a equipe de sade vivencia uma srie de sentimentos e emoes ambivalentes. Certamente, os grupos Balint, quando orientados para uma finalidade sria, com especial destaque para as enfermarias/unidades de cuidados paliativos, podem facilitar o processo, estimulando a comunicao, entre os profissionais, de medos, dores, angstias, tenses, casos em pauta, decises difceis e outras dificuldades vividas na rotina de uma unidade hospitalar.1.3 Reanimar ou no Reanimar: Respeitando a Deciso do PacienteA medicina intensiva sempre se preocupou com atitudes imediatas que buscassem atender a problemas que demonstrassem uma espcie de conflito cuja soluo em demanda fosse de grande ou mdia complexidade, exigindo formao especfica, dedicao, conhecimento tcnico e cientfico e controle emocional. Alis, muitos mdicos mantm uma atitude paternalista em relao ao paciente, tomando todas as decises do tratamento sem dar muito espao vontade do paciente.E porque, exatamente, isso se verificou e ainda se verifica? Para trabalhar diretamente com a dor do outro (utiliza-se o termo dor total, cunhado, por Cicely Saunders, nos meados do sculo passado), o profissional de sade deve estar em dia com a prpria dor e as prprias questes mal resolvidas. Ele deve, ainda, encarar a projeo dos prprios medos e no inibi-los, mas, sim, elabor-los e super-los. Quando o profissional no passa por esse processo (que ele deve se submeter de maneira voluntria), dificilmente ele conseguir proceder a um atendimento humano que prime pelo bem estar do paciente e de sua respectiva famlia.Como nos referimos anteriormente, citando os referidos especialistas, invocamos constantemente os princpios ticos fundamentais, com especial destaque para o princpio da autonomia. Portanto, deve-se levar em considerao a opinio do paciente com respeito ao emprego deste ou daquele tratamento, privilegiando, quando possvel, a opinio e a vontade da pessoa doente. Muitos autores afirmam que os maiores desafios ticos vividos dizem respeito at quando deve ser institudo o tratamento e em que nvel este deve ser efetuado, posto no haver um conceito universal de qualidade de vida, mas, sim, um conceito pessoal que varia entre os indivduos. De qualquer modo, outra questo emerge, causando grande tenso entre os membros da

equipe de sade: qual o melhor momento para a abordagem juntamente ao paciente e/ou seus parentes (no caso da impossibilidade da consulta ao paciente, os parentes devem ser consultados) acerca da retirada das medidas que oferecem suporte artificial vida, da ordem de no reanimar, da interrupo da futilidade teraputica, etc? (Santana, 2009; Campos, 2009; Barbosa, 2009; Baldessari, 2009; Paula, 2009; Rezende, 2009; Dutra, 2009.)Independendo do momento ideal, a ser construdo pela equipe mdica (dar as ms notcias de maneira humanizada e eticamente responsvel uma arte), deve-se relembrar ao paciente (ou para a sua famlia, na impossibilidade deste) que a impossibilidade de curar no impede a possibilidade de cuidar (um direito assegurado pela Constituio, alis) e proporcionar a dignidade nas decises do final da vida. Assim, ressaltamos a importncia dos Cuidados Paliativos como uma modalidade de atendimento que prima pelo cuidado digno, mesmo quando no h possibilidades para a cura.

O DECRETO DA ALEGRIA E A EXTINO ABSURDA DA TRISTEZA

Rodrigo Luz

Foto: Tristeza e Alegria. Google Apps.

Este artigo justifica-se pela problemtica envolvida no enfrentamento das perdas e pela supervalorizao da alegria, considerada pelo vulgo como a principal maneira de atravessar os momentos de dificuldade. Buscaremos analisar, na literatura disponvel, o lugar do sentimento de alegria nos mecanismos especficos de enfrentamento frente perda e morte. Costuma-

se dizer que o que vale o sorriso nos lbios e manter o sentimento de alegria para compensar a sensao angustiosa de tristeza e de pesar. No raro, amigos e conhecidos de indivduos que atravessam perdas significativas permanentes argumentam que mais vale manter a confiana e a alegria como formas de revogar o pesar e as demais emoes que geralmente emergem em situaes de morte ou de perdas.Em O Decreto da Alegria, Rubem Alves (2004) descreve a fbula do rei que decreta no haver mais tristeza e infelicidade em seu reino, exigindo que todos vivessem alegres e felizes, sob pena das sanes previstas na lei. As punies: ccegas e piadas. O rei possua bom corao, mas, segundo Alves (2004), tinha uma cabea tola. Os ministros do rei, por sua vez, foram encarregados de produzir uma lista de todas as coisas que causam tristeza e que deveriam, na viso do Rei, ser proibidas. Assim, foi pontuado o que deveria ser banido daquele reino, a saber: certas msicas, certas poesias, velrios, notcias ruins sobre a morte dos entes queridos, de modo a evitar que as crianas e os adultos sofram... Logo aps, foi pontuado o que deveria ser exaltado, a saber: piadas, bom humor, filmes cmicos, palhaadas, danas, fortaleza excessiva, de forma a evitar que a tristeza se insinue... At mesmo o pr do sol havia sido proibido porque anunciava o fim do dia. E o rei no gostava de lidar com o fim dos seus dias.

Assim, o decreto foi publicado oficialmente. Quando as tristezas descobriram as resolues reais, tornaram-se mais tristes. E por se sentirem rejeitadas, trataram de fixar residncia em outro pas, onde as pessoas eram mais amigas das tristezas.Naquele reino morava uma menina afeioada a algumas tristezas. Mas, agora que elas estavam banidas, ela estava obrigada a ser alegre a todo o momento, mesmo que no o quisesse. A menina, ento, pensou, um dia, que as tardes do reino eram muito tristes, porque at o pr do sol fora proibido. Sem a paz do poente, as pessoas jamais se restaurariam da agitao do cotidiano. E concluiu sabiamente que o rei estava enganado, ao achar que a tristeza no poderia ser bela, que no trazia doura e sensibilidade. Certo dia, durante a noite, a menina sai procura das tristezas... Para ficar feliz novamente!Freud (2004) enfatiza que o indivduo precisa recordar o que foi reprimido ou "esquecido e que causa dor. A fuga desse processo de recordar, repetir e elaborar o sofrimento remeter a mais angstias. A chave para a resoluo a elaborao, atravs da escuta analtica e da presena do outro. Em suma, fundamental liberar a fonte das lgrimas at que ela se esgote, para que, em meio ao sofrimento, o indivduo possa passar pelo processo de elaborao da prpria dor. Por isso, a alegria pode mascarar os sentimentos, funcionando como uma couraa que esconde a fragilidade, a vulnerabilidade e o sofrimento. A concluso decisria da menina essencialmente verdadeira: somente podemos encontrar a felicidade aps a elaborao de nossas tristezas.De acordo com Kbler-Ross (2005),Amar significa no impor a nossa fora sobre o semelhante, mas oferecer-lhe a nossa ajuda. E, se ele recusar, orgulhar-se de que ele possa conseguir com as prprias foras. Amar significa viver sem medo e sem ansiedades quanto ao futuro. Amar significa no ter medo dos vendavais da vida: se protegermos os desfiladeiros dos vendavais, jamais veremos a beleza dos seus meandros e das suas cavidades.Esperamos que este presente artigo possa encorajar as pessoas a se exporem aos vendavais de modo que, no final da existncia fsica, possam ter orgulho de olhar-se no espelho e sentir prazer com os meandros e cavidades dos seus prprios desfiladeiros (Kbler-Ross: 2005).

CURAR ALGUMAS VEZES, ALIVIAR QUASE SEMPRE, CONSOLAR SEMPRE

Nota de Direito Autoral: O texto deste artigo foi publicado em 2009 no livro " sombra do pltano" pela Editora UNIFESP. A reproduo do mesmo por meio impresso ou eletrnico requer autorizao prvia da Editora [http://www.fapunifesp.edu.br fone: (11) 3369-4000] Este aforismo define o compromisso do mdico para com os doentes e foi consagrado como divisa da prpria medicina. freqentemente atribudo a Hipcrates. [1-2] Poderia talvez ter sido inspirado na medicina hipocrtica, mas no encontrado nos livros que integram o Corpus hippocraticum. H duas tradues das obras de Hipcrates que so clssicas: a traduo francesa de Littr e a traduo inglesa de Jones. No livro Peri Tkhne (Da Arte), Hipcrates define a medicina e seu principal objetivo da seguinte maneira: Na traduo francesa de Littr: Quant la mdecine (car c'est d'elle qu'il sagit) j'en vais faire la demonstration; et d'abord la dfinissant telle que je la conois, je dit que l'objet en est, en gnral, d'carter les souffrances des malades et diminuer la violence des maladies, tout en s'abstenant de toucher ceux chez qui le mal est le plus fort; cas plac comme on doit le savoir, au-dessus des ressources de l'art." [3] Na traduo inglesa de Jones: "First I will define what I conceive medicine to be. In general terms, it is to do away with the sufferings of the sick, to lessen the violence of their diseases and to refuse to treat those who are overmastered by their diseases, realizing that in such cases medicina is powerless." [4] Com base nas verses clssicas de Littr e de Jones o texto poderia ser assim traduzido em portugus: "Quanto medicina, tal como eu a concebo, penso que o seu objetivo, em termos gerais, o de afastar os sofrimentos do doente e diminuir a violncia das suas doenas, abstendo-se de tratar os doentes graves para os quais a medicina no dispe de recursos." Vemos que a preocupao do autor se concentra em aliviar os sofrimentos do paciente e diminuir a gravidade das doenas. No foi dada nfase cura, que, na poca de Hipcrates, como ele mesmo ensinava, dependia primordialmente das foras da natureza (Physis). As doenas seguiam o seu curso natural, tinham seus dias crticos e o papel do mdico era "auxiliar a natureza" para obter a cura. Tambm no h meno a "consolar"; ao contrrio, o mdico deveria abster-se de tratar os doentes graves, para os quais a medicina no dispe de recursos.[3-4] No comentrio sobre o livro "Da Arte", Littr refere-se ao carter desumano dessa prtica Era uma tradio da medicina grega no acolher no Asklepeion, que era um misto de hospital e templo consagrado a Asklepis, deus da medicina, os doentes terminais ou incurveis.

 evidente que, no sendo da poca de Hipcrates, o referido aforismo de data posterior. O apelo ao sentimento piedoso de solidariedade humana como misso adicional do mdico nos faz crer na influncia do cristianismo. Do mesmo modo que os deuses da mitologia grega foram substitudos por Cristo no juramento de Hipcrates, assim tambm o mdico deveria cuidar dos doentes sem possibilidade de cura (consolar sempre). Nas referncias mais antigas o aforismo data do sculo XV e est redigido em francs: "Gurir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours." Possivelmente a frase em francs j uma traduo do latim medieval. H em latim uma sentena semelhante:: "MEDICUS QUANDOQUE SANAT, SAEPE LENIT ET SEMPER SOLATIUM EST"(O mdico s vezes cura, muitas vezes alivia e sempre um consolo). [5]

Do francs o aforismo foi traduzido para outras lnguas: Em ingls: "To cure sometimes, to relieve often, to comfort always". Em italiano: "Guarire qualche volta, alleviare spesso, confortare sempre". Em espanhol: "Curar algunas veces, aliviar frecuentemente y consolar siempre" Em portugus, ao contrrio do francs e do ingls, a frase tem sido redigida com algumas variaes de palavras.

1. Curar algumas vezes, aliviar quase sempre, consolar sempre. 2. Curar algumas vezes, aliviar freqentemente, consolar sempre. 3. Curar algumas vezes, aliviar muitas vezes e consolar sempre. 4. Curar algumas vezes, aliviar outras, consolar sempre 5. Curar algumas vezes, aliviar freqentemente, confortar sempre. 6. Curar as vezes, aliviar muito freqentemente e confortar sempre. 7. Curar algumas vezes, aliviar outras, cuidar sempre" 8. Curar s vezes, aliviar com frequncia, consolar sempre. 9. Curar algumas vezes, aliviar o sofrimento sempre que possvel, confortar sempre.

A traduo que mais se aproxima do original francs a do item 3: Curar algumas vezes, aliviar muitas vezes, consolar sempre. Em alguns artigos veiculados pela imprensa mdica e em vrios textos que se encontram na Internet seus autores atribuem equivocadamente a paternidade desse aforismo a autores

de pocas mais recentes, tais como Trudeau, Osler, Holmes, Peabody, Alexis Carrel, Nothnagel, como nos exemplos que se seguem. Dentre todos, Trudeau o mais citado.

"Curar algumas vezes, aliviar outras, cuidar sempre uma lio secular do Dr. Edward Trudeau, que no devemos esquecer". [6] " A psicoterapia foge um pouco ao mandamento obrigatrio na medicina,: "Curar s vezes, aliviar com freqncia, consolar sempre" (Francis Trudeau)[7]

Edward Linvingstone Trudeau (1848-1915) foi um mdico norte-americano que se dedicou ao tratamento da tuberculose e fundou um Sanatrio para tuberculosos em Saranac Lake, nos Estados Unidos. Ele foi de uma dedicao extrema aos doentes em uma poca em que ainda no havia tratamento especfico para esta enfermidade. Em 1918, seus ex-pacientes se quotizaram e erigiram, junto ao Sanatrio, um monumento em sua memria, em cujo pedestal foi gravado o aforismo em francs. "Gurir quelquefois, soulager souvent, consoler toujours." As pessoas mal informadas julgam que ele foi o autor da frase.

Outros do a autoria a Osler, como neste registro: "Com o ressurgimento dos Cuidados Paliativos volta a fazer sentido a expresso de Osler..."Curar s vezes, aliviar com freqncia, consolar sempre". [8]. William Osler (1849-1919) foi o maior clnico do sculo XX, tendo sido um dos fundadores da Faculdade e Hospital John Hopkins, em Baltimore, que serviram de modelo para a implantao da moderna medicina norte-americana. Alm de docente e pesquisador, Osler destacou-se por sua preocupao com o lado humano da medicina e suas citaes do aforismo foram atribudas sua prpria autoria.

"Curar s vezes, aliviar muito freqentemente e confortar sempre - Oliver Holmes" (9). Oliver Wendel Holmes (18091894), alm de mdico, foi um apreciado escritor e poeta. Realizou estudos sobre a febre puerperal e sugeriu o nome de anestesia para a descoberta de William Thomas Morton.

"Como j dizia Francis Peabody: to cure sometimes, to relief often and to confort always" (10). Francis W. Peabody (18811927) mdico norte-americano, foi um paradigma de dedicao aos pacientes e escreveu um trabalho que se tornou clssico sobre a humanizao da medicina, intitulado "The care of patient", publicado em 1927.

"However, our patients, while demanding world-class therapies, deserve an approach summarised by the great French surgeon Alexis Carrel: 'To cure sometimes, to relieve often, to comfort always." Esta verso se encontra no texto de apresentao do clebre quadro de Lukes Fildes The doctor, no site da galeria Tate, de Londres.(11). Alexis Carrel (1873-1944) foi um dos mais geniais pesquisadores no campo da cirurgia experimental, pioneiro das tcnicas de cultura de tecidos, da microcirurgia vascular, do transplante de rgos e da cirurgia cardiaca. Em 1912 recebeu o prmio Nobel de Fisiologia e Medicina. Certamente deve ter usado em algum de seus escritos o aforismo, que lhe foi atribudo.

"O mdico tem que curar algumas vezes, aliviar muitas e consolar sempre. com base nesse ensinamento de Nothnagel, que estudantes do curso de Medicina... desenvolvem o Projeto de Vivncia na Integrao Mdico Paciente, o Provimp."[12] O nome de Hermann Nothnagel (1841-1905) , mdico alemo que viveu de 1841 a 1905, ficou consagrado na Nothnagel's Encyclopedia of Practical Medicine, do incio do sculo XX. Em concluso, todas as referncias citadas so improcedentes: no se conhece o autor da frase, nem quando a mesma foi usada pela primeira vez. O citado aforismo aflorou naturalmente como sntese da prpria medicina e do compromisso do mdico para com a humanidade sofredora.

Referncias bibliogrficas 1. DRUSS, R. G. - Introspections. To Comfort Always. Am J Psychiatry 160:25-26, January 2003 2. GOLDBLOOM, D.S. - Editorial. Language and Metaphor. Bull. Canadian Psychiatric Ass., june 2003, Toronto, Canad. 3 HIPPOCRATE - Oeuvres compltes (traduo E. Littr). De l'art. Paris, Javal et Bourdeaux, 1933, p.190. 4. HIPPOCRATES - The art. (trad. W.H.S. Jones). The Loeb Classical Library, 1972, vol II, p. 193. 5. REZENDE E SILVA, A. V.- Phrases e curiosidades latinas. 5a. ed. fac-similar, Rio de Janeiro, 1955, p.402. 6. NEUBARTH, F.- Dor, quinto sinal vital. Rev. Bras. Reumatol. 44, 71-74, 2004. 7. EDELWEISS, M.L. O cliente, a psicoterapia e o seu contexto. Internet. Disponvel em http://www.malomar.com.br/textos/texto02a.htm Acesso em 7/12/2005.

8. NUNES, R. - O Doente Oncolgico em Fase Terminal. Internet. Disponvel em http://quimioterapia.com.sapo.pt/Atitudes%20e%20comportamentos.htm Acesso em17/12/2005. 9. SIQUEIRA, J.E. - Biotica na terminalidade da vida. Bol. Soc. Bras. Biotica, ano 2, n. 4, out. 2000 10. JORNAL VIRTUAL "SEMANAU", Ed. n. 15. Santa Maria/P.Alegre, 2003. 11. WELLS, F. - Luke Fildes - The Doctor, 1891. Internet. Disponvel em http://www.tate.org.uk/tateetc/issue8/microtate.htm Acesso em 26/11/2008. 12. MADEIRO, M. - Curar, aliviar, consolar sempre - Dirio do Nordeste, Fortaleza, 16/09/1998.

Joffre M de Rezende Prof. Emrito da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Gois Membro da Sociedade Brasileira de Histria da Medicina e-mail: jmrezende@cultura.com.br http:www.jmrezende.com.br 31/05/2005 Atualizado em 27/11/2008

"Ser feliz encontrar fora no perdo, esperanas nas batalhas, segurana no palco do medo, amor nos desencontros. agradecer a Deus a cada minuto pelo milagre da vida." Fernando Pessoa