Protocolo de Prctica Clnica para Secretara Prevencin, Diagnstico y de Salud Tratamiento de 2008 la Enfermedad Renal Crnica

Coordinador del desarrollo del Protocolo: Dr. Juan Alfredo Tamayo y Orozco Adjuntos: Dr. Jorge Corts Lpez Dr. Rolando Claure Del Granado

Autores del Protocolo: Dr. Gregorio Tomas Obrador Vera Dr. Alfonso Cueto Manzano Dr. Ricardo Correa Rotter Dr. Harold Ayala Palma Dr. Francisco E. Rodriguez Castellanos,

Revisores del Protocolo:

Asociacin Nacional de Nefrlogos de Mxico, A.C. Colegio de Nefrlogos de Mxico, A.C. Instituto Mexicano de Investigaciones Nefrolgicas, A.C. Comit Permanente de Trabajo sobre Insuficiencia Renal Crnica, Academia Nacional de Medicina. A.C.

GUA No. 2

1.

MECANISMOS DE PROGRESIN DE LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA

Las actividades de esta segunda gua estn encaminadas a comprender los mecanismos de progresin de la ERC, as como la importancia de la modificacin de los factores de riesgo de progresin del dao renal.

Objetivos: Orientar a los mdicos sobre la teora de la progresin del dao renal en pacientes con ERC. Capacitar a los mdicos para la identificacin de factores de riesgo (modificables y no modificables) que podran intervenir en la progresin del dao renal y asociarse a incremento de morbi-mortalidad (muerte

cardiovascular precoz y de otro tipo, IRCT). Referencia temprana del paciente al nefrlogo.

Mecanismos de progresin de dao renal. Los mecanismos implicados en la progresin del dao renal ha sido motivo de mltiples estudios por diversos grupos de investigadores en el mundo.

La enfermedad renal es el resultado de la interaccin de mltiples procesos, mediados por influencias genticas y factores externos. La teora mltiple propone que varios factores interactan a manera de un crculo vicioso sobre la funcin del rin y provocan prdida progresiva de la reserva renal (Figura 1). Despus de que la TFG disminuye significativamente (aproximadamente a menos de la mitad), se acenta la prdida progresiva de la funcin renal. Una de las observaciones clnicas ms relevantes de la ERC, es que a partir de cierto grado de destruccin tisular, la progresin del dao renal contina an en ausencia del estmulo nocivo original, y es independiente de la etiologa.

Una teora de las ms convincentes sugiere que la reduccin inicial en el nmero de nefronas daa progresivamente a las restantes, las cuales sufren adaptaciones hemodinmicas que se traducen en un incremento del flujo plasmtico y de la presin intra-glomerular. El incremento de la presin intra-glomerular es normalmente acompaado de un mayor trnsito transglomerular de protenas, las que filtradas a travs del capilar glomerular pueden tener toxicidad intrnseca, lo que a su vez, junto con otros factores independientes (como la hipertensin arterial) puede contribuir a la progresin de dao renal.

Dentro de los cambios estructurales y funcionales asociados a la progresin de la enfermedad renal, la esclerosis glomerular es considerada como un mecanismo fundamental, manifestndose como reduccin lenta y progresiva de la filtracin glomerular, que a medida que avanza se asocia a la prdida de otras funciones renales como la regulacin fina de la homeostasis y la funcin hormonal. Lo anterior determina en sus fases finales, una situacin clnica caracterstica conocida como uremia, en donde el medio interno se encuentra totalmente alterado y en caso de no aplicarse las medidas teraputicas oportunas, sobrevendr la muerte del individuo. Otros factores de riesgo adicionales que estn relacionados con la progresin de la enfermedad renal incluyen: factores genticos, tabaquismo, hiperglucemia, bajo peso al nacer, gnero masculino, hipercalcemia, edad avanzada, retinopata, dislipidemia, hiperparatiroidismo secundario, infeccin de vas urinarias, lesin renal aguda, as como historia familiar de enfermedades como nefropata, enfermedad hipertensiva del embarazo, enfermedad cardiovascular e hipertensin. El control estricto de estas

entidades, constituye la maniobra teraputica clave para retardar la progresin del dao renal.

En el caso de la DM, la hiperglucemia crnica induce dao tisular por medio de la generacin de glucosilacin de lpidos y protenas tisulares que lleva a la formacin de los llamados productos finales de la glucosilacin avanzada (AGEs); la acumulacin de dichos productos en el rin se asocia a la disminucin de la funcin renal. Existe una estrecha correlacin entre la formacin de AGEs y cambios fisicoqumicos, los cuales a su vez estn asociados a engrosamiento, rigidez y ruptura del tejido conectivo y la matriz de colgena extracelular, y son tpicamente observados en pacientes diabticos y ancianos. Estos mismos cambios inducen depsitos de protenas en la matriz estructural y estimulan la sntesis de clulas mesangiales. La expansin mesangial restringe el volumen y la superficie glomerular y estimula mecanismos hemodinmicos compensatorios, diseados para mantener la filtracin glomerular pero que finalmente daarn al rin y contribuirn a la declinacin de la funcin renal en la nefropata diabtica.

Se ha demostrado en estudios de micropuncin en diabetes experimental, una elevacin de la presin intraglomerular an en ausencia de hipertensin sistmica. Estos cambios hemodinmicos han sido relacionados con acciones de sustancias vasoactivas, tales como angiotensina II (Ang II), la cual es conocida por sus importantes efectos sobre el tono arteriolar aferente y eferente, contractilidad mesangial y transporte tubular de solutos. En modelos animales de diabetes, el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) y de antagonistas de los receptores de angiotensina (ARAs) se ha asociado a reduccin de la presin intraglomerular. El tono del la arteriola eferente se encuentra incrementado en los modelos experimentales de diabetes, lo que resulta en un incremento de la presin hidrulica transcapilar glomerular. Al remover el efecto tnico constrictor de la Ang II (como ocurre con el uso de IECAs o ARAs) sobre la arteriola eferente disminuye la presin intracapilar glomerular y se preserva la funcin renal.

Enf. cardiovascular

Estados de hiperfiltracin Diabetes mellitus Obesidad Ingesta elevada de protenas Anemia

TA
masa de nefronas

PGC TFGNU

Nmero de nefronas Prdida adquirida de nefronas Enfermedad renal primaria Nefropatas hereditarias Edad avanzada Nefrotoxinas

Ang II

Proteinuria

Dao celular glomerular

Dislipidemia

GEFS FTI

Respuesta inflamatoria

Figura 1. Esquema de interaccin de factores de riesgo para progresin de ERC.

NOTAS. TA: tensin arterial; PGC: presin hidrosttica glomerular capilar; TFGNU: tasa de filtracin glomerular de nefrona nica; Ang II: angiotensina II; GFES: glomeruloesclerosis focal y segmentaria; FTI: fibrosis tbulointersticail. Modificada de la referencia 2.

Modificacin de los factores de riesgo. Los factores de riesgo asociados a progresin de la enfermedad renal pueden ser no modificables, como por ejemplo, la edad, sexo, raza, presencia de diabetes, hipertensin, caractersticas genticas, pero en otras ocasiones si pueden ser modificables, como en el caso de la presin arterial elevada, control metablico, nivel de proteinuria y otros ms (Tabla 1).

Los pacientes y los mdicos deben de ser advertidos acerca de los factores de riesgos que pueden ser modificables, y por lo tanto, ser una oportunidad de tratamiento y prevencin. Asimismo, se deber educar acerca de que varios factores son comunes para el desarrollo de enfermedades cardiaca y renal, tales como hipertensin arterial, proteinuria, anemia, alteraciones metablicas (metabolismo mineral,

hiperpartiroidismo, hiperuricemia) y dislipidemia, que podran contribuir a la progresin de la enfermedad tanto renal como cardiovascular. En principio, la prevencin de las complicaciones de la ERC, puede ser posible con la evaluacin individual de los factores de riesgo, por lo que la deteccin temprana y la reduccin de los mismos pueden prevenir, retardar y disminuir la progresin de la enfermedad renal.

Tabla 1. Factores de riesgo de progresin de ERC.

NO MODIFICABLES 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. MODIFICABLES

Genticas 1. Actividad persistente de la causa original 2. Amplificadores comunes del riesgo Edad a. Control subptimo de presin arterial Gnero Raza b. Proteinuria > 1 g/da Diabetes mellitus c. Obstruccin/reflujo/ infeccin del tracto urinario Bajo peso al nacer Disminucin del nmero de d. Analgsicos y otras nefrotoxinas nefronas (congnita o 3. Factores que promueven incremento de flujo y adquirida) PGC a. Alta ingesta de protenas b. Descontrol glucmico c. Embarazo 4. Hiperlipidemia 5. Anemia crnica 6. Tabaquismo 7. Obesidad

NOTAS. ERC: enfermedad renal crnica; PGC: presin hidrostrtica glomerular capilar. Modificada de las referencias 2,3 y 15.

REFERENCIAS 1. Brenner BM. Nephrology Forum: Retarding progression of renal disease. Kidney Int 2003; 64: 370-378. 2. Tall MW, Brenner BM. Predicting initiation and progression of chronic kidney disease: developing renal risk scores. Kidney Int 2006; 70:1694-1705. 3. Remuzzi G, Reggeenenti P, Benignin A. Understanding the nature of renal disease progression Kidney Int 1997; 51:2-15. 4. Remuzzi G, Bertani T. Mechanisms of disease: pathophysiology of progressive nephropathies. N Engl J Med 1998; 339: 1448-1456. 5. Rodriguez Puyol D, Praga M. Causas de insuficiencia renal crnica y sus

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