Tcnicas de anestesia local: infiltracin y bloqueo de campo Techniques of regional anaesthesia: local infiltration and field block

C. Cols
Servicio de Ciruga Plstica. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

INTRODUCCIN
Los anestsicos locales son frmacos que bloquean la conduccin nerviosa. Puestos en contacto con un tronco nervioso pueden causar parlisis sensitiva y motora en el rea inervada, y cuando se inyectan en la piel impiden la generacin y transmisin de los impulsos sensitivos. Todo ello de una manera reversible, con preservacin de la estructura y funcin de los nervios y la piel. Por estas caractersticas se utiliza la anestesia local cada vez con ms frecuencia, sobre todo en la ciruga ambulatoria donde se necesita la aplicacin de tcnicas anestsicas que faciliten la recuperacin y la deambulacin temprana del paciente. Dentro de las aplicaciones en ciruga plstica hay que destacar los siguientes campos; en ciruga esttica (orejas, prpados, liposucciones, estiramientos de cara, rinoplastias, incluso reducciones de mama); en las urgencias se halla nicamente limitada por la extensin de las lesiones, siendo ptima su utilizacin para el lavado, desbridamiento y sutura de heridas, la reduccin y la inmovilizacin de fracturas y la colocacin de yesos; en la estirpacin y reconstruccin de gran parte de los tumores de partes blandas (fundamentalmente a nivel facial)1. Como en todas las tcnicas existen una serie de desventajas: la ms frecuente, es el fallo en producir una anestesia completa en el rea a ser tratada, lo cual puede deberse a la utilizacin de una concentracin inadecuada de anestsico, insuficiente volumen de anestesia que no alcanz a baar todos los troncos nerviosos, a la existencia de elementos anatmicos propios del paciente (tabiques, cicatrices, etc.) que no permiten que el anestsico local se distribuya adecuadamente o, por ltimo, una inadecuada colocacin de la aguja al inyectar el frmaco. Estos fenmenos estn directamente relacionados con las habilidades y experiencia del mdico que debe conocer perfectamente la tcnica que est utilizando. Otro inconveniente es que algunos pacientes no soportan estar despiertos y notar u oir nada de la intervencin. Esto hay que detectarlo antes de la intervencin pues operar a

un paciente no colaborador nos llevar a situaciones incmodas y peligrosas2. Puede ocurrir un dao nervioso irreversible al inyectar el anestsico en el tronco nervioso. Es muy poco frecuente y no suele dejar una prdida total de la funcin nerviosa.

PREPARACIN PREOPERATORIA DEL PACIENTE PARA ANESTESIA LOCAL Y REGIONAL

La clave para el xito en la utilizacin de la anestesia local y regional es la seleccin adecuada del paciente y su preparacin para el procedimiento quirrgico. Nada ms difcil que manejar un paciente no cooperativo o, simplemente, que no desea la anestesia local. El hecho de forzarlo no slo plantea cuestionamientos de carcter tico, sino que tambin origina situaciones inesperadas, pero siempre desagradables, para todo el equipo quirrgico. Si se pretende reducir la ansiedad de un paciente que no desea anestesia regional, lo que se produce al administrar sedantes es el efecto contrario: excitacin, en cuyo caso la tendencia general es la de aumentar la dosis, con el severo riesgo de producir depresin cardiorrespiratoria a un paciente que no est suficientemente alerta mientras el cirujano practica su procedimiento. En el caso de pacientes no cooperativos o de procedimientos extensos se hace necesaria la presencia de un anestesilogo que pueda manejar y controlar adecuadamente los requerimientos de sedacin y vigilancia de signos vitales3. Lo anterior cobra mayor importancia cuando se recuerda que uno de los elementos ms importantes para determinar la aceptacin de la anestesia local o regional lo constituyen las experiencias previas con este tipo de procedimientos.

EVALUACIN PREOPERATORIA Y SELECCIN DEL PACIENTE

Puesto que la mayora de los procedimientos que se realizan en ciruga plstica bajo anestesia regional son de carcter ambulatorio, reviste mayor importancia la necesidad de efectuar una evaluacin preoperatoria adecuada, que no slo detecte riesgos potenciales dentro de la intervencin sino que permita seleccionar correctamente al paciente que tolerar el postoperatorio1. La seleccin del paciente debe ser una conclusin de mltiples factores: estado fsico, edad, temperamento, nivel de comprensin acerca del procedimiento una vez que se le ha explicado, tiempo probable de la ciruga y, finalmente, habilidad del cirujano que practica el procedimiento, ya que, a pesar de un buen bloqueo regional, la delicadeza de la manipulacin de los tejidos y el movimiento del miembro o la zona que est siendo intervenida pueden fcilmente interferir en el estado anmico o la sedacin del paciente. Las condiciones fisiopatolgicas locales y sistmicas son igualmente importantes y deben tenerse en cuenta, puesto que la existencia de limitaciones locales, como vendajes, infeccin o dermatitis adyacentes, pueden impedir la realizacin de una anestesia local.

Menos evidente, pero muy importante, es tener en cuenta los problemas sistmicos del estado del enfermo: los pacientes con neuropatas perifricas, coagulopatas o enfermedades cardiovasculares severas requieren una cuidadosa evaluacin clnica y de laboratorio acerca de su patologa3. Finalmente, la actitud mental del paciente puede determinar la posibilidad de practicar una intervencin bajo anestesia local. Un nmero importante de pacientes suele rehusar la prctica de la anestesia regional porque no desean estar conscientes durante el procedimiento; sin embargo, una explicacin adecuada de los riesgos y beneficios har que el paciente acceda a la anestesia local, si esta bien indicada. Incluso para operaciones cortas y con poca cantidad de anestesia, recomendamos la premedicacin. La pauta que utilizamos es la de Diazepan 10 mg la noche anterior, para que pueda descansar bien el paciente, y otros 10 mg media hora antes de la intervencin. Estas dosis se cambian segn cada paciente.

TCNICAS DE ANESTESIA LOCAL

Equipo De acuerdo con las circunstancias en las que se practique la anestesia local se requieren diversos tipos de elementos, ya sea en el caso ms simple de un bloqueo local realizado en salas de curas o el ms complejo de grandes infiltraciones para liposucciones o estiramientos de cara practicados en quirfanos. Los mnimos requerimientos para realizar adecuadamente una anestesia local son: Jeringas Debe disponerse de jeringas de diversos volmenes (3, 5, 10 y 20 ml), que idealmente deben ser desechables con el fin de evitar posible contaminacin; no obstante, nosotros preferimos jeringas de estomatologa que poseen una resistencia mnima al desplazamiento del mbolo, pudiendo realizar la infiltracin de una manera muy lenta. Equipo de limpieza Para asegurar una correcta asepsia de la zona que se va a inyectar, se debe aplicar una solucin bactericida que por lo general es yodada con gasas estriles. Agujas Debe disponerse de agujas del calibre y la longitud apropiados para la anestesia que se va a realizar, lo cual determina la profundidad de la inyeccin. Acerca de los calibres, es recomendable emplear agujas de muy pequeo calibre (25 a 27) y bisel no romo, ya que se asocian a menos molestia durante la prctica de la puncin. Monitorizacin Como mnimo se debe utilizar un pulsioxmetro y es recomendable determinar el E.C.G. y la tensin arterial.

Equipo de reanimacin Por simple que parezca el procedimiento a realizar, dadas la naturaleza y la letalidad de las reacciones txicas a los anestsicos locales, es necesario que dispongamos de un equipo de reanimacin, que incluya, como mnimo: cnulas para acceso intravenoso de urgencia, una fuente de oxgeno y equipo para asistencia ventilatoria manual, medicacin de emergencia como atropina, adrenalina y anticonvulsivantes del tipo de las benzodiacepinas, asimismo seria conveniente laringoscopios y tubos endotraqueales. Tcnicas y procedimientos especficos lnfiltracin local Se considera como infiltracin local la administracin del anestsico en el sitio donde se va a realizar la intervencin, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes de corregirla. Esta inyeccin se efecta en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo cual es poco frecuente observar complicaciones severas y generalmente se realiza con gran seguridad. Puesto que no se espera encontrar troncos vsculo-nerviosos podemos realizar la tcnica con seguridad. Se inicia la tcnica con un habn intradrmico con una aguja de muy pequeo calibre y bisel hacia abajo ya que, debido a la rica inervacin de la dermis, suele presentarse dolor, que se puede disminuir mediante maniobras de contraestimulacin en la misma zona, ya sea mediante presin continua, percusin o aplicacin de fro local. A partir de este habn inicial se realiza la infiltracin a medida que avanza la aguja, de forma que el habn se transforma en una "salchicha" (Fig. 1).

Figura 1. Infiltracin local. Cuando se requiere infiltrar amplias zonas de piel (por ejemplo durante estiramientos de cara o liposucciones) es recomendable el uso de agujas largas, de 5-9 cm, que permiten una mayor rea de inyeccin mediante maniobras de reacomodacin de la aguja en el espacio subcutneo. De esta forma no slo disminuye el dolor producido, puesto que la inervacin de este espacio es menor que el de la dermis, sino que excluye la necesidad

de mltiples punciones. Por lo tanto, si se desea disminuir el dolor de la inyeccin, es aconsejable inyectar a partir de planos profundos hacia los superficiales, permitiendo que la difusin del anestsico hacia stos vaya actuando gradualmente con el objeto de disminuir la sensibilidad cuando se llegue a la infiltracin del plano epidrmico. La velocidad de la inyeccin debe ser lenta para evitar la sensacin de ardor producida por la diseccin de los tejidos, utilizando para ello jeringas de bajo volumen con las cuales se puede controlar ms fcilmente la presin ejercida sobre el mbolo. Utilizamos anestesia con adrenalina en todas las localizaciones, salvo los dedos, y en cualquier tipo de intervencin, desde la simple electrocoagulacin hasta la extirpacin de lesiones, pasando por el tratamiento de las heridas a pesar de que puede disminuir las posibilidades hsticas de defensa por la vasoconstriccin que sta produce. En nuestra experiencia no apreciamos este efecto pernicioso y, sin embargo, obtenemos las ventajas de un campo con menos sangrado por el vasoespasmo y realizamos la reconstruccin de la zona comprometida con mayor facilidad. Se inicia mediante la irrigacin de anestsico dentro de la herida varios minutos antes de cualquier manipulacin. Luego se infiltra a travs de los mrgenes evitando la distensin de los tejidos o la inyeccin rpida de volumen. Una vez terminada la infiltracin de los bordes de la herida, se procede al lavado y posteriormente, si se desea ampliar la zona de bloqueo, es recomendable utilizar otra aguja. No infiltrar en tejidos sucios, macerados o isqumicos. Una aplicacin muy interesante y novedosa es la asociacin de la infiltracin de anestsicos locales con la anestesia general. Se consigue disminuir la produccin de estmulos dolorosos durante la intervencin de forma que se pueden utilizar menos dosis de frmacos durante la propia anestesia general. Asimismo conseguimos analgesia postoperatoria durante unas horas con lo que aumentamos la comodidad del paciente. Si lo asociamos con adrenalina obtendremos un campo operatorio con mucho menor sangrado, de forma que podemos realizar la intervencin de forma ms cmoda, rpida y con menor frecuencia de necesidades de transfusiones durante o despus de la intervencin. Bloqueo de campo A diferencia de la infiltracin local, el bloqueo de campo no pretende depositar el anestsico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee transmisin de los impulsos generados en el tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar una inyeccin de solucin anestsica en los tejidos circundantes a la lesin a travs de los cuales le llega la inervacin. Al igual que en el bloqueo local, es muy importante considerar la cantidad total de frmaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fcilmente el lmite de las concentraciones txicas en sangre. Este tipo de bloqueo se practica para tratamiento quirrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyeccin se realiza a travs de habones intradrmicos preferentemente con una aguja larga, con el fin de disminuir el nmero de punciones. No se realiza esfuerzo alguno en bloquear selectivamente ningn nervio, ya que ellos estarn contenidos en los

tejidos de la zona que se inyecta. Se utiliza la tcnica "geomtrica" de infiltracin, que consiste en circundar el sitio operatorio con una figura geomtrica (un tringulo o, ms comnmente, un rombo) construida por lneas de anestsico local depositado subcutneamente al inyectar en el retroceso despus de haber insertado una aguja a lo largo de las lneas imaginarias que componen el rombo. Para ello es prctico utilizar una aguja cuya longitud sea igual a la de los lados del poliedro imaginario construido con la lesin que hay que resecar situada en el centro, de forma que slo se necesitan dos sitios de puncin en la piel (en dos de los ngulos opuestos del rombo) a travs de los cuales se redirige la aguja para cubrir todos los lados. Si ello no es posible por la dimensin de la lesin, puede incrementarse el rea mediante la utilizacin de una aguja de puncin espinal o mediante la adicin de lados al poliedro imaginario, aumentando proporcionalmente de nmero de punciones en la piel (Fig 2).

Figura 2. Bloqueo de campo. Si se trata de lesiones profundas que comprometen los planos de fascia y msculo, se "construir" una pirmide invertida cuya base estar constituida por el rombo de infiltracin anestsica de los planos superficiales y cuya punta corresponder a algn sitio profundo prximo a la base de la lesin.