Consimmntul informat

Consimmntul informat: studii de caz

Introducere

Creterea fr precedent a puterii medicinii moderne i condiiile sociologice complexe n care este practicat ridic noi probleme etice referitoare la ceea ce este just, ce este bine i ce este corect n comportamentul doctorilor i pacienilor, al indivizilor i al societii. Progresul extraordinar n domeniul tehnologiei medicale, costul ridicat al ngrijirilor de sntate, deficitul resurselor, creterea cererii i a ateptrilor publicului, precum i modificarea valorilor impun reaprecierea intensiv a viitorului sistemului de sntate i reconsiderarea unora din vechile principii etice sau, mai degrab, a aplicabilitii lor la situaii noi. Dincolo de problemele politice, este necesar s nelegem principiile care stau la baza lurii deciziilor n domeniul medical i elementele care determin modul n care sunt luate n prezent aceste decizii. Este responsabilitatea fiecruia dintre noi s presupun c exist contradicii i conflicte ntre aceste principii. * Drepturile fundamentale ale unei persoane decurg din recunoaterea statutului su uman, a inviolabilitii vieii sale i a faptului c s-a nscut i va fi ntotdeauna liber. Respectul pentru valorile i dorinele fiecrui individ este o datorie ce devine chiar mai puternic

2 Consimmntul informat atunci cnd acesta devine vulnerabil. Din moment ce autonomia i responsabilitatea fiecrei persoane, inclusiv ale aceleia care are nevoie de ngrijiri de sntate, sunt acceptate ca valori importante, implicarea sau participarea sa la luarea deciziilor referitoare la corpul sau sntatea proprie trebuie recunoscute ca drepturi universale. Problemele etice care decurg din necesitatea consim-mntului informat al pacienilor sunt att de variate, nct este firesc s dedicm primul din seria manualelor de pregtire n domeniul eticii acestui subiect i familiarizrii studenilor la medicin cu cazuri care implic att decizii etice, ct i medicale sau chirurgicale, dup diagnosticarea iniial a suferinei, cu mult nainte ca studenii nii s i asume responsabilitatea personal a practicrii medicinii. Intenia este ca Consim-mntul informat s fie primul dintr-o serie de manuale dedicate pregtirii n domeniul eticii. Fiecare dintre aceste manuale va trata problemele etice cu care se confrunt medicul n diversele domenii medicale n care sunt specializai experii ce au acceptat s participe la editarea acestor cri. * La final, am plcerea i obligaia s mi exprim gratitudinea pe care o datorez numeroilor susintori ai Catedrei UNESCO, ale cror nume i funcii sunt prezentate la nceputul acestei lucrri. Diversitatea rilor n care acetia i desfoar activitatea i profesionalismul ce caracterizeaz contribuia lor la manual au adugat n mod incontestabil coninutului su o important not internaional i, sper, o atractivitate universal. A. Carmi

Consimmntul informat

4 Cazul nr. 1

Consimmntul informat

Un brbat n vrst de 72 de ani, de profesie agricultor, tat a trei copii, suferea de cancer de colon. El descria boala sa ca o mas intestinal, dar nu cunotea ce tip de modalitate terapeutic urma s fie folosit. n ziua de dup intervenia chirurgical, chirurgulmna a doua, aflat de gard, a vizitat pacientul pentru inspecia de rutin i tratarea inciziei chirurgicale. Pacientul, ateptndu-se s vad o ran nchis, s-a speriat cnd a vzut orificiul de colostomie. A ntrebat chirurgul despre gaura din abdomenul su. Chirurgul, ntr-o manier foarte serioas, i-a rspuns: Captul intestinului operat a fost suturat la abdomen. De acum vei defeca prin aceast gaur n punga pe care o voi plasa la captul intestinului. Surprins i furios de rspuns, pacientul a ntrebat: Pe cine ai ntrebat nainte de a deschide gaura aceasta?. Chirurgul a spus pacientului c i-au informat fiul despre procedur. Pacientul a strigat furios: Cine urma s fie operat i s aib o gaur n abdomen? Eu sau fiul meu? Cum ai ndrznit s facei asta fr s m ntrebai? V voi da n judecat pe toi! Chirurgul, nepregtit pentru o astfel de reacie, a nceput s explice pe ndelete raiunea pentru care a fost efectuat colostomia i a calificat boala pacientului ca fiind una rea. Dup explicaie, pacientul a spus: Dac mi-ai fi spus asta mai devreme, nu a fi strigat la dumneavoastr. Nu sunt att de ignorant, s tii! A fi neles. Conf. Dr. Nermin Ersoy Turcia

Consimmntul informat

5 Tratamentul medical a devenit o afacere n comun, care implic att medicul, ct i pacientul. Decizia de a trata medical poate fi luat doar prin cooperarea dintre cel care trateaz i cel tratat, ambele pri implicate fiind legate prin ncredere mutual i reciprocitate. Principiul are la baz conceptul de autodeter-minare, care stipuleaz faptul c fiecare individ este responsabil nu doar pentru propriile aciuni, dar i pentru propriul corp i pentru ceea ce permite s se ntmple cu acesta. Prin urmare, orice decizie privind alegerea tratamentului aparine pacientului, medicul su acionnd n calitate de consilier al acestuia. Scopul principiului consimmntului informat este de a-i permite pacientul s ia n considerare, s cntreasc i s pun n balan beneficiile i dezavantajele tratamentului medical propus, astfel nct s poat face o alegere raional ntre acceptarea sau refuzul tratamentului. Utilizarea optim a acestui principiu previne sau diminueaz posibilitile de eroare, neglijen, constrngere i minciun i ncurajeaz o atitudine autocritic a medicului. Dar scopurile sale principale sunt de a afirma autonomia pacientului, de a promova dreptul su la autodeterminare i de a proteja statutul su de fiin uman care se autorespect.

6 Cazul nr. 2

Consimmntul informat

Domnul N., n vrst de 46 de ani, este tatl a doi copii. Medicul oncolog l-a inut sub observaie n ultimii trei ani, n legtur cu adenomul su de prostat. ntre timp, tumora a devenit malign. n consecin, domnul N. a fost internat n spital pentru prostatectomie. nainte de intervenia chirurgical a fost informat despre starea sa de sntate i despre operaia la care va fi supus. A fost obinut consimmntul informat al pacientului. n timpul operaiei a fost depistat un seminom. Chirurgul a decis efectuarea unei prostatoveziculectomii. Ca urmare a acestui fapt, domnul N. a dat n judecat chirurgul, pe motivul c tratamentul l-a lezat, iar dreptul su la reproducere a fost afectat. Prof. Gallina Ermolaeva Rusia

A fost respectat n acest consimmntului informat?

caz

regula

1. Da. Consimmntul informat a fost ndeplinit, deoarece din punct de vedere medical nu se putea prevedea existena seminomului. n momentul n care acesta a fost decelat, extinderea procedurii chirurgicale a fost justificat. 2. Nu. Regula consimmntului informat nu a fost res-pectat, deoarece dreptul la reproducere este un drept fundamental, iar chirurgul ar fi putut amna a doua intervenie, n vederea obinerii

Consimmntul informat

7 consimmntului informat din partea pacientului. Situaia nu era o urgen i accesul chirurgical la seminom este uor.

Consimmntul informat Ce se nelege prin consimmnt informat? consimmntul acceptare,

Pentru a fi pe deplin legal, pacientului trebuie s fie informat.

A fi informat implic cunoatere, apreciere, intenie i nelegere.

Opinia i alegerea nu pot fi definitive i acceptabile dect dac sunt bazate pe cunoatere. Nici un consimmnt nu va fi valid dac nu are la baz asentimentul. Un pacient ar trebui s fie capabil s neleag semnificaia informaiei, s poat pune n balan elementele pro i contra, s trag concluzii cu o raionalitate rezonabil din datele puse la dispoziie, s evalueze circumstanele, s aprecieze aspectele unei situaii i s ajung la o decizie bine gndit pe baza informaiilor disponibile. Iat de ce informaiile trebuie s fie comunicate pacientului ntr-o manier concordant cu capacitatea sa de nelegere i ntr-o form care s maximizeze nelegerea. Diferii factori pot diminua capacitatea pacientului de a nelege, evalua i decide, subminnd capacitatea sa de a consimi. Boala poate deteriora abilitatea sa obinuit de a gndi i de a aciona ntr-o manier responsabil. * Consimmntul este valid doar dac este dat cu referire direct la respectivul tratament propus. Nu este nevoie ca pacientul s neleag mai multe informaii dect cele care sunt strict necesare pentru a lua o decizie ntr-un anumit caz.

Consimmntul informat

10 Cazul nr. 3

Consimmntul informat

O fat n vrst de 17 ani a fugit de acas cu prietenul ei cu ceva vreme n urm, dup care a fost gsit. Biatul a fost reinut de ctre poliie. Familia tinerei se opune ferm cstoriei celor doi. Tnra crede c fratele ei mai mare l-ar putea omor pe prietenul ei n cazul n care ar afla c nu mai este virgin. Ofierul de poliie care a nsoit fata la medicul responsabil pentru testarea virginitii dorete s stea de vorb cu acesta ntre patru ochi. l informeaz pe medic c fata nu tie c prietenul ei este deja cstorit. Ulterior medicul st de vorb cu tnra i i spune c, dat fiind faptul c vrsta ei este sub 18 ani, familia are dreptul legal de a cere un test de virginitate (examinare genital); medicul adug, totui, c o astfel de investigaie nu poate fi efectuat fr consimmntul ei, dar spune, de asemenea, c el nu va putea semna un certificat care s ateste starea ei de sntate fr a face n prealabil examinarea necesar. Dr. Berna Arda Turcia

Ar trebui medicul s o informeze pe tnr c prietenul ei este deja cstorit? 1. Medicul nu ar trebui s i spun tinerei c prietenul ei este deja cstorit, deoarece informaia nu este relevant din punct de vedere medical, iar dezvluirea ar nclca dreptul prietenului ei la intimitate.

Consimmntul informat

11 2. Medicul ar trebui s o informeze pe tnr, avnd n vedere ncrederea dintre medic i fat, precum i atitudinea necinstit a prietenului ei.

Informaiile care ar trebui comunicate pacientului Doctrina consimmntului informat impune ca medicul s-i comunice pacientului orice informaie care poate fi considerat util pentru a-i permite acestuia s ia o decizie inteligent, n deplin cunotin de cauz, privind ngrijirea medical i tratamentul. n vederea obinerii unei decizii a pacientului bazat pe consimmntul informat, terapeutul ar trebui s-i furnizeze acestuia urmtoarele informaii medicale.

12 Consimmntul informat Diagnosticul i prognosticul strii de sntate a pacientului Cazul nr. 4 Doamna A.B. are 39 de ani, este o croitoreas de succes i a avut o csnicie fericit n ultimii 12 ani, dar este abtut i profund deprimat datorit incapacitii sale de a avea copii. A urmat un tratament costisitor i stresant pentru infertilitate, care a euat, probabil datorit endometriozei sale, afeciune care a determinat, de asemenea, dureri pelvine din ce n ce mai invalidante. n cele din urm ea a acceptat sfatul specialistului su, conform cruia, din moment ce oricum nu poate avea copii, s-ar impune o histerectomie pentru a nltura durerile i sngerrile cauzate de endometrioz, ceea ce i-ar da posibilitatea s se bucure de via cu minimum de afectare fizic. A fost ndrumat ctre un ginecolog local i internat n spital n vederea efecturii histerectomiei. Ginecologul a cerut unui chirurg intern s efectueze examinarea preoperatorie i s obin consimmntul informat pentru intervenia chirurgical. Medicul intern a citit istoricul medical al doamnei A.B., remarcnd starea ei depresiv sever i absena unui test de sarcin recent, iar cu ocazia examinrii pacientei a confirmat endometrioza avansat, dar a constatat i uterul mrit de volum. Medicul intern a ntrebat ginecologul dac nu ar fi indicat un test de sarcin. Ginecologul a rspuns c nu se ateapt la o sarcin i c o testare n acest sens nu ar fi n cel mai bun interes al doamnei A.B. Ftul ar putea fi sever afectat datorit vrstei sau patologiei mamei, iar starea depresiv a doamnei A.B. s-ar agrava, fie c ar da natere unui copil cu probleme, fie c ar face un avort. Medicului intern i sa solicitat din nou s obin consimmntul informat pentru histerectomie.

Consimmntul informat

13

Prof. Bernard Dickens Canada Ce informaii ar trebui medicul intern s-i dezvluie doamnei A.B.? 1. Medicul intern nu ar trebui s dezvluie nici o informaie suplimentar, avnd n vedere indicaiile clare ale ginecologului i lund n considerare faptul c doamna A.B. a acceptat deja sfatul de a se practica o histerectomie. Mai mult, revelarea de noi informaii nu ar fi n interesul doamnei A.B. 2. Medicul intern ar trebui s-i aduc la cunotin doamnei A.B. c uterul ei este mrit de volum i c ar putea fi gravid. El ar trebui s recomande un test de sarcin nainte de efectuarea histerectomiei. Nu ar trebui s urmeze indicaiile contrare date de medicul ginecolog curant. Obligaia sa de a furniza informaii importante (relevante) pentru consimmntul informat prevaleaz asupra obligaiei sale de a aciona n conformitate cu indicaiile medicului ginecolog curant. * O descriere a tratamentului propus n ceea ce privete natura acestuia, modul de derulare, scopul su i beneficiul terapeutic anticipat, precum i a perspectivelor. *

14

Consimmntul informat Riscurile implicate de tratamentul propus, inclusiv efectele adverse, durerea i disconfortul.

Cazul nr. 5 Doamna C. S., o profesoar care este i cntrea principal ntr-un cor, a consultat un otorinolaringolog pentru o gu netoxic plurinodular, care a crescut n dimensiuni. n urm cu 5 ani a fost sftuit s urmeze o procedur chirurgical, dar a refuzat, pn n momentul n care medicul i-a sugerat c exist posibilitatea dezvoltrii unui cancer. A fost internat n spital pentru a efectua o tiroidectomie i a fost consultat mai nti de ctre otorinolaringolog i ulterior de ctre un chirurg generalist. n timpul interveniei chirurgicale a fost efectuat o tiroidectomie subtotal de ctre chirurgul generalist, asistat de ctre otorinolaringolog. Imediat postoperator pacienta a prezentat deficien respiratorie i a fost reintubat. o

n ziua urmtoare a fost efectuat o traheostomie de ctre otorinolaringolog. n ziua a asea a fost detubat, fiind externat ziua urmtoare. n evoluie, otorinolaringologul a constatat micri lente ale ambelor corzi vocale. Un an i trei luni mai trziu a fost consultat de ctre un alt doctor pentru bronhospasm. Dou zile dup aceea femeia dezvolt stridor, iar medicul consult telefonic un alt otorinolaringolog, care opiniaz c nervii recureni au fost lezai n decursul interveniei chirurgicale. Al doilea otorinolaringolog consult pacienta o lun mai trziu i constat c corzile vocale sunt fixe pe linia median,

Consimmntul informat

15 cu foarte puin spaiu pentru trecerea aerului. Se recomand o intervenie chirurgical n vederea separrii corzilor; aceasta are loc, dar fr succes. Prof. E.R. Walrond J. Ramesh, M.S. Fais Indiile de Vest

16

Consimmntul informat A fost respectat regula consimmntului informat n acest caz? 1. Nu. Regula consimmntului informat nu a fost respectat, deoarece medicul ar fi trebuit s o informeze pe doamna C. S. despre riscul lezrii corzilor vocale i ar fi trebuit s i permit ei s ia o decizie n privina acestui risc. 2. Da. Regula consimmntului informat nu a fost nclcat. Acesta a fost un caz de urgen, datorit posibilitii dezvoltrii unui cancer, iar medicul a acionat n interesul pacientei.

Consimmntul informat

17

Cazul nr. 6 Doamna Ch. B. este o asistent medical n vrst de 55 de ani, cstorit, avnd un fiu adoptat. Ea are antecedente patologice de reumatism n copilrie, complicat cu o endocardit, care a avut ca urmare apariia stenozei mitrale i a insuficienei aortice. Pentru rezolvarea acestora s-a practicat n urm cu 8 ani o intervenie chirurgical, care s-a finalizat cu succes. Postoperator s-a instituit terapie anticoagulant. ntre timp, cu aproximativ 3 ani n urm, s-a decelat un punct rece tiroidian. Cu cteva luni n urm au aprut unele complicaii de tip compresiv (disfagie i tuse spastic), cu evoluie progresiv. Medicul generalist a programato pentru o consultaie la endocrinolog i la cardiolog. Rezultatele au confirmat c simptomele ei se datorau unei glande tiroide mrite, dar, dup o consultaie medical n spital, ideea iniial a unei intervenii chirurgicale nu a fost agreat de ctre medici, datorit riscului unei degenerri maligne (5% risc) i/sau de hemoragie profuz n timpul interveniei pe fondul tratamentului anticoagulant. Aceste ameninri i griji au fost mprtite pacientei, dar aceasta a insistat nenduplecat i plin de speran pentru efectuarea operaiei ct mai curnd posibil. Prof. Dr. Mariana Ljochkova, M.D. Ph.D. Dr. Rumen Stefanov, M.D. Bulgaria

18

Consimmntul informat Care ar trebui s fie modul de abordare a pacientei de ctre medic n acest caz? 1. Medicul ar trebui s permit pacientei s i asume riscurile i s efectueze intervenia chirurgical, dup obinerea unui consimmnt informat i complet. 2. Medicul ar trebui s refuze efectuarea interveniei chirur-gicale, pentru c, dac ar faceo, ar nclca prevederile standardului clinic terapeutic general acceptat.

3. Medicul ar trebui s ndrume pacienta ctre alt chirurg.

Consimmntul informat

19

Cazul nr. 7 Doamna R. B., n vrst de 25 de ani, aflat la a doua sarcin, primipar, casnic, cstorit de 3 ani, efectueaz un control prenatal n sptmna a 6-a de gestaie. Primul nscut a fost un copil de sex masculin, care a prezentat o boal congenital de inim. Copilul a murit la vrsta de 6 sptmni. Pacienta era foarte ngrijorat de starea ftului n actuala sarcin i a efectuat multiple investigaii, cum ar fi bateria de teste TORCH, VDRL, glicemia aleatoare, iar toate au dat relaii normale. Primul trimestru de sarcin a decurs fr incidente. Cu ocazia primului consult prenatal s-a instituit tratament cu acid folic tablete 5 mg. n al doilea semestru de sarcin a fost efectuat o ecografie n sptmna a 16-a de gestaie, care a dat relaii normale. Pacienta a mai efectuat un consult prenatal pn n sptmna a 35-a, cnd s-a recomandat o alt ecografie, care a depistat spina bifida ocult. Spina bifida ocult poate sau nu s determine eventuale probleme n controlul miciunii sau probleme la nivelul membrelor inferioare. De asemenea, n prezent sunt disponibile mijloace standardizate de management neurologic i de rezolvare chirurgical. Dr. S.C. Ahuja Dr. (D-na.) Kumkum Avasthi India Ct informaie i ce fel de informaie ar trebui s fie oferit pacientei i soului ei? 1. Pacientei i soului ei ar trebui s le fie furnizate toate informaiile relevante referitoare la spina bifida ocult i la implicaiile acesteia pentru copil.

20

Consimmntul informat 2. Soului ar trebui s i fie asigurate toate informaiile relevante privind spina bifida ocult i implicaiile acesteia pentru copil. Ulterior soul va decide ct de mult informaie va mprti soiei sale.

Perspectivele i pericolele unui tratament medical alternativ sau ale lipsei tratamentului.

Faptul c tratamentul poate consta ntr-o metod nou aplicat.

n contextul terapeutic tipic, medicii trebuie s furnizeze pacienilor din ce n ce mai mult informaie specific. Pe de alt parte, medicii trebuie s menin un echilibru ntre oferirea de informaii abundente, prin aceasta reducnd abilitatea pacientului de a face alegeri raionale, i oferirea selectiv de informaii, cu scopul de a simplifica luarea deciziei.

Consimmntul informat

Lipsa consimmntului informat valid: a trata sau a nu trata aceasta e ntrebarea Cazul nr. 8

21

Doamna X., n vrst de 30 de ani, cstorit de 10 ani, nulipar, nu a putut rmne nsrcinat n ultimii 10 ani. Prezenta, de asemenea, antecedente de menoragie, dismenoree congestiv i dispareunie n ultimii doi ani. Examenul genital a relevat un uter mrit de volum corespunztor unei sarcini normale de aproximativ 10 sptmni, uor sensibil. Ecografia efectuat de un medic radiolog primar n cadrul unui Colegiu Medical a diagnosticat 3 fibroame uterine intramurale de 2x3 cm fiecare. Analiza spermei soului a dat relaii normale. S-a recomandat efectuarea unei miomectomii, dup o cur de antibiotice. Preoperator, cuplul a fost informat c, arareori, datorat hemoragiei intraoperatorii abundente, la astfel de cazuri poate deveni necesar efectuarea unei histerectomii. Totui, cuplul a refuzat s-i dea consimmntul pentru histerectomie, deorece i doreau foarte mult o sarcin. Avnd n vedere c nu se anticipau probleme majore, date fiind dimensiunea mic i numrul redus al fibroamelor, nu s-a insistat n vederea obinerii consimmntului pentru histerectomie. Cu ocazia laparotomiei, sub anestezie general, s-a constatat c uterul prezint adenomioz i nu fibromatoz. Nu s-a decelat nici un plan de clivaj evident n jurul leziunilor intramurale. Pacienta nu a putut fi informat, avndu-se n vedere c se afla sub anestezie general. Medicul a contactat soul pentru a-i explica ce a descoperit intraoperator. A recomandat histerectomie

22 Consimmntul informat total i a cerut consimmntul soului n acest sens. Consimmntul a fost dat. Dr. (Dna.) Alka Stija India

Consimmntul informat

Ar trebui medicul s efectueze operaia?

23

1. Nu, deoarece medicul trebuie s respecte autonomia femeii i dreptul ei la autodeterminare. Consimmntul soului este invalid. 2. Da, deoarece soul are dreptul s consimt la efectuarea interveniei chirurgicale care este considerat oportun din punct de vedere medical.

24 Cazul nr. 9

Consimmntul informat

Un muncitor constructor n vrst de 38 de ani a fost internat n spital dup trei sptmni n care a prezentat agravare progresiv a simptomelor unei infecii respiratorii. S-a diagno-sticat o pneumonie sever, iar dup 48 de ore de la internare a fost transferat n Unitatea de Terapie Intensiv, prezentnd insuficien respiratorie. A fost tratat intensiv cu antibiotice, ventilaie asistat i alte msuri. n urmtoarele trei sptmni starea sa nu s-a mbuntit, ci s-a alterat prin apariia insuficienei multiple de organ, fr diagnostic bacteriologic. Atunci cnd soia sa a fost informat despre faptul c mai probabil nu va supravieui, aceasta a ntrebat dac nu ar fi posibil recoltarea de sperm, pentru a putea avea un copil cu soul. Ea a relatat c sunt cstorii de 14 ani i nu au putut avea copii. Cu mult reticen, el a acceptat doar n urm cu cteva luni s fie consultat de ctre un specialist n probleme de infertilitate. Dup ce testele iniiale au demonstrat c problema este insolvabil, ei au consimit s nceap primul ciclu de fertilizare in vitro n chiar luna respectiv, dar nu l-au putut urma pn la capt datorit bolii lui. Ea a cerut aceasta deoarece era convins c el iar fi dorit foarte mult s aib un copil. El a fost singurul fiu al prinilor si i dorea ca numele lui de familie s fie transmis mai departe nc o generaie. Sora soului, care o nsoea pe soie, a confirmat aceste realiti sociale i atitudinale. Robert D. Orr SUA

Consimmntul informat

Ar trebui ndeplinit cererea ei?

25

1. Nu, deoarece soul nu i-a dat n mod explicit consimmntul informat pentru punerea n practic a procedurii. 2. Da, deoarece soul i-a exprimat anterior n mod implicit consimmntul pentru aceast procedur, n virtutea faptului c a fost de acord cu fertilizarea in vitro. 3. Da, dar doar ca urmare a unui ordin judectoresc, care s aib la baz interesele copilului care va fi conceput, dorina clar exprimat a femeii i respectul pentru paternitate.

26 Cazul nr. 10

Consimmntul informat

Domnul J. B. este n vrst de 52 de ani. Este cstorit i are doi copii, de 12 i respectiv 14 ani. El sufer de hipertensiune oscilant i de insuficien pulmonar cronic obstructiv i a suferit un infarct miocardic acut n urm cu 9 sptmni. A fost tratat prin stent la nivelul celor dou artere coronare principale. Din acel moment a urmat tratament permanent cu o doz mic de aspirin o dat pe zi. A fost internat n spital n urm cu o sptmn, prezentnd tromboz acut de arter femural stng. La internare, deoarece a refuzat s-i dea acceptul pentru tratamentul intervenional propus, i s-a administrat doar tratament medical cu heparin, streptokinaz i ageni vasodilatatori. Acest tratament nu a dat rezultatate i, n cele din urm, a dezvoltat necroz a poriunii distale a piciorului stng. A fost consulat de ctre un chirurg i i s-a propus amputarea piciorului stng. A refuzat tratamentul propus, dei a fost avertizat n legtur cu posibilitatea unui final letal. Soia sa a cerut medicilor s efectueze operaia fr s in cont de lipsa de consimmnt a pacientului. Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko Polonia

Consimmntul informat

Cum procedeaz chirurgul?

27

1. Chirurgul informeaz soia c soul este capabil i are dreptul s refuze tratamentul, chiar dac refuzul i-ar determina moartea. 2. Chirurgul informeaz soia c decizia soului de a refuza tratamentului i va determina moartea. O astfel de decizie demonstreaz incapacitatea soului ei. n consecin, chirurgul va efectua amputaia n ciuda opoziiei exprese a soului. 3. Chirurgul informeaz soia c va efectua amputaia, n ciuda obieciei exprese a soului, deoarece este n interesul su. 4. Chirurgul va face demersuri pentru impunerea pe cale judiciar a contramandrii deciziei pacientului.

28 Cazul nr. 11

Consimmntul informat

Doamna E. D. este o pensionar, fost director de banc, de 69 de ani. n ultimii 18 ani a suferit de diabet, pe care nu l-a inut sub control n mod corespunztor. n ultimele 6 luni a necesitat de dou ori pe sptmn hemodializ pentru o boal renal n stadiul final. n urm cu trei zile a fost internat n spital, datorit unei rni cu evoluie trenant, suprainfectat, la nivelul bontului de amputaie al piciorului stng. Dou zile mai trziu s-a instalat gangrena. n urma discuiilor avute n comun de ctre diabeto-logul ei, specialistul de boli infecioase, chirurg i familie, s-a decis amputarea. Fiul ei mai mare, medic, a fost de acord cu amputarea, dar a susinut c nimeni nu ar trebui s i spun femeii despre asta. Ea va ti doar c rana va fi curat chirurgical. Anul trecut, atunci cnd piciorul a trebuit s fie amputat, doamna E. D. a refuzat s i dea consimmntul. Ei au fcut-o fr consimmntul ei i, dup furia iniial, care a durat cteva zile, a prut c a neles c a fost o necesitate i nu a mai nvinovit pe nimeni. Fiul ei anticipeaz aceeai reacie i consider c informarea ei n acest sens va determina doar mai mult stres. Soul ei i ceilali copii au fost de acord cu planul. Angeles Tan Alora, MD Filipine Ar trebui chirurgul s accepte cererea fiului i s o opereze pe doamna E. D. fr a obine consimmntul ei? 1. Chirurgul nu ar trebui s o opereze fr consimmntul ei, deoarece consimmntul informat este un drept fundamental, etic i legal.

Consimmntul informat

29 2. Chirurgul ar trebui s opereze fr consimmntul ei, deoarece, dac i-ar cere prerea, ar putea obine un rspuns negativ, ceea ce ar conduce la decesul ei. Mai mult, ea a fost mulumit de decizia de amputare anterioar i de rezultatul acesteia, lucru care ar putea fi interpretat ca un consimmnt implicit. Cazul nr. 12

Eti medicul legist de serviciu. Poliitii i aduc un brbat suspectat a fi violator; nu exist nici un martor i nici o prob care ar putea confirma vina sa, dar ei i spun c au gsit pe corpul victimei nite urme care ar putea conduce la identificarea vinovatului. nainte de consultaie suspectul a but un pahar cu ap i a fumat cteva igri afar. l informezi pe suspect despre ceea ce trebuie s faci: s prelevezi (fr a-i provoca durere) mostre de celule din gur sau din snge, n vederea efecturii unei identificri genetice prin comparare cu urmele gsite pe corpul victimei. Suspectul refuz aceast examinare i iese cu poliitii. Cteva minute dup plecarea sa, poliitii revin i i aduc paharul i mucurile de igar, solicitndu-i s efectuezi testarea materialului genetic existent pe aceste probe. Thierry W. Faict, Yves Dousset, Roger Letonturier, Stephanie Neel Frana

Consimmntul informat Efectuezi testarea materialului genetic de pe aceste probe? 30 1. Da. O astfel de testare este o parte integrant a activitii mele oficiale. 2. Da. Sunt angajat de Guvern, suspectul nu este pacientul meu i nu am nici o obligaie fa de el. 3. Nu. Din momentul n care l-ai informat pe suspect c va fi testat, s-a nscut o obligaie de ncredere profesional ntre amndoi i trebuie s respeci refuzul su. Privilegiul terapeutic Informaia poate s nu fie furnizat pacientului n situaii excepionale, ns doar atunci cnd exist motive ntemeiate pentru a crede c dezvluirea anumitor informaii ar periclita viaa pacientului sau ar afecta n mod negativ sntatea sa fizic sau mintal.

Cazul nr. 13 Domnul S.R., n vrst de 28 de ani, fost titular al unei burse academice la o prestigioas universitate catolic, a prsit coala pentru a se dedica integral activitilor de ajutorare a celor foarte sraci. n cadrul acestor activiti a crat saci cu orez foarte grei. Ca urmare au aprut dureri de spate cu intensitate de la moderat la puternic, care nu mai cedau la repaus sau medicamente. A consultat un chirurg ortoped, care l-a investigat, a decelat o hernie de disc i i-a propus o intervenie chirurgical de corecie, dar l-a informat pe

Consimmntul informat

31 S.R. c operaia comport i un risc de invaliditate permanent. S.R. a fost nefericit, temtor i a decis s renune la procedur i s-a rezumat la a urma tratament chiropractic. Acesta nu a avut nici un efect benefic. S.R. a consultat un alt chirurg ortoped, care i-a spus c, dac intervenia este efectuat de ctre un chirurg priceput, riscul chirurgical este minor. Al doilea chirurg l-a ndemnat pe domnul S.R. s i pun ntrebri referitoare la procedur. Dar S.R. nu a ntrebat nimic despre riscul unei invaliditi permanente. Deoarece ia dat seama c S.R. era un pacient anxios, al doilea chirurg nu i-a furnizat informaii despre aceast posibilitate; el nu a intrat n detalii n ceea ce privete riscurile procedurii. Dr. Francisco A. Woo Filipine

32

Consimmntul informat A acionat corect al doilea chirurg ortoped? 1. Nu, deoarece chirurgul este obligat s dea relaii despre riscurile majore. 2. Da, deoarece chirurgul este liber s ia n considerare sta-rea mental a pacientului atunci cnd decide ct de mult informaie s i furnizeze. 3. Da. Deoarece pacientul nu a pus nicio ntrebare detaliat despre natura riscurilor la care ar fi expus n cadrul interveniei chirurgicale.

Una dintre cele mai dificile probleme sociale, morale i medicale este chestiunea abordrii corespunztoare a pacientului suferind de o boal incurabil. Dreptul pacientului de a ti sau de a fi informat despre seriozitatea bolii sale trebuie s fie pus n balan cu dreptul de a nu ti, atunci cnd faptul de a fi informat poate cauza o stare traumatizant de neajutorare i de cdere psihic, din moment ce pentru supravieuire este necesar un comportament activ, centrat pe rezolvarea problemelor.

Consimmntul informat

33

Dreptul de a nu ti Pacientul are dreptul de a nu fi informat, atunci cnd solicit n mod expres aceasta. Dreptul de a nu ti ofer un instrument care previne receptarea informaiilor nedorite. Cazul nr. 14 Domnul D. A. este un agent comercial n vrst de 55 de ani, cstorit, cu trei copii. A fost un fumtor pasionat n ultimii de 30 de ani. Prezint o tuse productiv cronic, cu dispnee moderat de efort, ambele impunnd teste medicale, care au stabilit diagnosticul de BPCO n urm cu 5 ani. Nu are alte probleme medicale i nu urmeaz nici un tratament regulat. n decursul ultimei luni a prezentat hemoptizie. Dup o perioad de ezitare, a relevat acest aspect membrilor familiei, iar acetia l-au convins s-i informeze medicul de familie, care l cunoatea foarte bine. Cu ocazia ntrevederii cu medicul su de familie, a fost de acord s fie trimis la un pneumoftiziolog i s fie efectuate teste, ntre care i o radioscopie pulmonar, dar a solicitat s nu fie informat n cazul n care ar fi descoperit vreo afeciune sever, ca de exemplu un cancer pulmonar. El a explicat aceast cerere ca fiind determinat de dorina sa de a fi scutit de durerea copleitoare inerent aflrii unor astfel de veti rele, nefiind dispus s discute tratamentul corelativ (chirurgical, radioterapie sau chimioterapie). Medicul de familie i-a explicat variabilitatea prognosticului diferitelor tipuri de cancer pulmonar i importana cunoaterii diagnosticului de ctre pacient, astfel nct s poat lua o decizie asupra tratamentului ntr-o manier informat i poate mai raional, dar domnul D.

34 Consimmntul informat A. i-a meninut cererea sa de a renuna la aflarea vetilor rele. Dr. Rami Rudnick, Israel Cum ar trebui s familie? procedeze medicul de

1. Acesta ar trebui s-l informeze pe domnul D. A. c, datori-t refuzului su de a afla veti rele, medicul nu l va mai trimite la pneumoftiziolog, deoarece ar fi inutil. 2. El ar trebui s-l informeze pe domnul D. A. c l va trimite la pneumoftiziolog, fcnd o convenie n sensul c va respecta dreptul domnului D. A. de a refuza s primeasc veti rele. 3. El ar trebui s informeze pe domnul D. A. c l va trimite la pneumoftiziolog, fcnd o convenie n sensul c, n momentul n care rezultatele testelor vor fi disponibile, pacientul va reconsidera problema primirii sau refuzului de a primi veti rele. 4. Acesta ar trebui s refuze s l trimit pe domnul D. A. la pneumoftiziolog n cazul n care exist posibilitatea apariiei vreunei complicaii majore ca urmare a unei proceduri diagnostice invazive. Dreptul de a nu ti este important, de exemplu, atunci cnd examinarea medical furnizeaz informaii referitoare la predispoziie genetic, riscuri genetice i depistarea precoce a unor boli aflate nc n stare latent, care se pot manifesta clinic uneori doar dup muli ani de la diagnosticare (cum este boala Huntington). Pe de alt parte, acest drept de a nu ti nu

Consimmntul informat

35 este aplicabil n cazul n care unei persoane trebuie s i fie furnizate informaii care s-i permit s protejeze alte persoane, prin adaptarea comportamentului. De exemplu, rezultatul pozitiv al unui test pentru o boal cu transmitere sexual nu ar trebui ascuns pacientului. Rezultatul posibil al investigaiei i consecinele acestui rezultat ar trebui discutate n prealabil cu persoana respectiv.

36

Consimmntul informat Dreptul de a refuza tratamentul Cazul nr. 15

Un brbat n vrst de 57 de ani, prezentnd cancer la nivel cervical, cu metastaze generalizate, n ultimul stadiu, este internat n spital. Personalul medical este contient de starea grav a pacientului i de faptul c luciditatea sa este ocazional compromis. Echipa medical consider c ar putea necesita intubare n vederea susinerii funciilor vitale i pentru a respira mai bine. n timpul dimineii ei cer prerea pacientului n legtur cu intubarea i acesta este de acord. n decursul dup-amiezii, atunci cnd brbatul este contient, el pare nesigur n legtur cu acordul su anterior, refuznd intubarea. n ziua urmtoare situaia se repet. Dr. Francesco Masedu Prof. Ferdinando di Orio Italia A intuba ntrebarea. sau a nu intuba, aceasta e

1. S fie intubat, pe baza principiul beneficienei (a face bine), n condiiile absenei clare i continue a unei declaraii de opunere din partea pacientului. 2. S nu fie intubat, deoarece ultima opiune declarat a pacientului este aceea de a refuza susinerea respiratorie prin intubare. 3. S fie intubat dimineaa. 4. S nu fie intubat nici n prezent, nici n caz de insuficien respiratorie obstructiv cu potenial letal. (Persoana ar muri n aceast eventualitate).

Consimmntul informat

37 5. S nu fie intubat n prezent, dar (s se tenteze) s fie intubat n caz de urgen, dac survine insuficien respiratorie sever care pune n pericol funciile vitale ale pacientului.

Pacientul nu are nici o obligaie n sensul meninerii sntii sau al primirii vreunui tratament de orice fel. El are dreptul de a refuza sau de a opri o intervenie medical. Este liber s aleag tratamentul sau lipsa oricrui tratament, sau doar tratament parial.

38 Cazul nr. 16

Consimmntul informat

Un brbat n vrst de 69 de ani, cstorit, avnd doi copii aduli, este o persoan foarte activ. Antecedentele sale medicale includ un transplant renal i dou infarcturi miocardice. A discutat cu soia sa posibilitatea apariiei unei noi crize cardiace; i-a spus c atunci cnd va veni vremea s moar, el nu ar dori s sufere ndelung i nu ar fi de acord cu manoperele de meninere artificial a vieii. Ulterior, acesta a suferit un stop cardiac, iar dup dou ore de resuscitare a rmas n stare vegetativ persistent. Dup 8 sptmni de tratament recuperator nu a aprut nicio modificare a strii pacientului. Se afla n stare de dependen permanent de echipa de ngrijiri medicale, cu traheotomie, fiind alimentat pe sond gastric/duodenal; soia sa a fost delegat s se ocupe de nevoile sale personale i oficiale i a fost dus ntr-o instituie de ngrijire. n sptmnile urmtoare au aprut repetate dislocri ale sondei duodenale, cu hematemez, necesitnd gastroscopie i refixare. Cinci zile mai trziu a prezentat un nou episod de hemate-mez. Medicul generalist a solicitat ambulana pentru a transpor-ta din nou pacientul la spital. Dup internare, soia pacientului a refuzat efectuarea unei noi gastroscopii, spunnd medicului c soul ei dorete s moar. Ea a cerut reducerea tratamentului medicamentos i oprirea alimentaiei i a aportului lichidian. Dr. Birgitt van Oorschot, Germania

Consimmntul informat

Ce ar trebui s fac medicul?

39

1. Medicul ar trebui s refuze oprirea alimentaiei i a aportului lichidian, deoarece acestea sunt considerate elemente absolut necesare pentru meninerea n via. 2. Medicul ar trebui s respecte cererea soiei, ea fiind persoana mputernicit s ia decizii n numele soului. 3. Medicul ar trebui s respecte cererea soiei, deoarece aceast solicitare are la baz instruciunile personale ale soului, comunicate soiei n prealabil. 4. Medicul ar trebui s nu respecte cererea soiei, dat fiind faptul c instruciunile date personal de ctre so nu sunt dovedite prin documente. 5. Medicul ar trebui s nu efectueze gastroscopia i ar trebui s opreasc alimentaia gastroduodenal, deoarece ambele par disproporionate i inutile. Dar el ar trebui s continue tratamentul de susinere a funciei cardiace i aportul lichidian, cunoscnd faptul c, n caz contrar, decesul ar surveni foarte rapid.

Cu toate acestea, o persoan poate fi obligat s primeasc tratamentul necesar, n conformitate cu reglementrile statutare existente.

40

Consimmntul informat Pacienii incapabili

O persoan este considerat capabil dac are capacitatea de a nelege natura bolii sale, pentru care este recomandat tratamentul, i dac este apt s aprecieze consecinele deciziei sale de a-i da sau nu consimmntul. O persoan este desemnat ca fiind incapabil n situaia n care boala sa psihic sau deficiena sa mintal o priveaz de aptitudinea de a-i urmri propriile interese. Exist variate criterii pentru investigarea i stabilirea capacitii persoanelor cu deficiene mintale, cum ar fi aptitudinea lor de a nelege informaiile primite, de a aprecia natura situaiei, de a evalua circumstanele relevante, de a alege, de a utiliza informaia neleas pentru a lua decizii realiste, rezonabile i corecte, de a nelege natura bolii i tratamentul propus, precum i de a aprecia consecinele n caz de consimmnt sau refuz. Capacitatea persoanei poate s fie deplin sau afectat n grade diferite, iar aptitudinea unui individ de a lua decizii poate varia n decursul timpului i n circumstane diferite.

Consimmntul informat

41

Cazul nr. 17 O femeie de 28 de ani frecventeaz un program de zi de terapie ocupaional n cadrul unui spital psihiatric local. Prezint retardare mintal uoar (QI 65), iar luna trecut a fost diagnosticat cu SIDA. Conform psihiatrului ei, a avut capacitatea necesar pentru a da un consimmnt informat pentru testarea HIV, dup o consiliere adecvat. Ea s-a dovedit a avea un comportament sexual promiscuu i, dei i s-a fcut psihoeducaie n legtur cu boala sa, dei are la dispoziie prezervative i dei a promis c va face sex protejat, ea nu poate pur i simplu s acioneze n concordan cu ceea ce tie c ar trebui fcut. Pe parcursul programului de zi poate fi supravegheat, ns din relatrile mamei sale reiese c n comunitate comportamentul ei promiscuu reprezint un pericol att pentru aceast femeie, ct i pentru alte persoane. Eforturile de a-i nfrna comportamentul sexual prin intermediul SSRI (Serotonin Reuptake Inhibitor inhibitor selectiv al recaptrii serotoninei) nu au avut succes. Ea este foarte volubil, vine la spital singur cu trenul, are muli prieteni i triete cu mama i fraii ei n cadrul comunitii. Mama contacteaz terapeutul i ntreab dac nu cumva fiica ei ar trebui instituionalizat, pentru propria ei siguran i pentru sigurana celorlali. Prof. W.P. Pienaar Olanda Ce ar trebui s fac psihiatrul? 1. Psihiatrul ar trebui s iniieze procedura de internare involuntar a femeii, datorit potenialului pericol pentru sine i pentru ceilali.

42

Consimmntul informat 2. Psihiatrul ar trebui s o informeze pe mam c nu poate instituionaliza femeia, deoarece nu este bolnav mintal, dar c va raporta cazul autoritilor publice ale judeului, care ar putea lua msuri, inclusiv prin impunerea unei carantine, cu emiterea unui certificat scris care s ateste c reprezint un potenial pericol public. 3. Psihiatrul ar trebui s o informeze pe mam c nu va face nimic, dar c femeia ar trebui s continue programul de zi, n paralel cu educaie intensiv care s o fac s neleag boala sa i s o determine s fac sex protejat.

Profesionitii din domeniul sntii sunt datori s respecte punctele de vedere ale pacienilor incapabili. Respectul pentru pacientul a crui aptitudine de a aciona autonom este alterat implic respectarea dreptului la autodeterminare i a dreptului de a participa la procesul de luare a deciziilor, n msura n care nu exist riscul de vtmare a propriei persoane sau a altcuiva. Luarea n considerare a dorinelor unui pacient este fundamen-tal, chiar i n cazul deciziilor care, pentru o perioad mai lung sau mai scurt de timp, trebuie s fie luate de ctre alt persoan dect pacientul. Nu orice tip de judecat perturbat sau de gndire dezechilibrat anuleaz capacitatea mintal a individului. Iat de ce n cazul pacienilor cu demen nu trebuie s se presupun n mod automat c i-au pierdut capacitatea de a consimi, deoarece aceast capacitate devine limitat gradual i progresiv, pe msur ce boala progreseaz. Pacienii trebuie implicai n cel mai nalt grad posibil n procesul de elaborare a

Consimmntul informat

43 planului terapeutic, chiar i atunci cnd este necesar i consimmntul reprezentantului lor legal. Un pacient poate fi capabil s consimt sau s refuze un anumit tratament, ns incapabil s accepte sau s refuze un alt tratament.

44

Consimmntul informat Refuzul tratamentului

Dat fiind calitatea sa de fiin uman i de pacient, persoanei cu deficien mintal nu i se poate nega, datorit bolii de care sufer, dreptul su de a refuza tratamentul. Fiecare caz n parte trebuie examinat prin prisma circumstanelor specifice i fiecare decizie a pacientului trebuie analizat lund n conside-rare boala sa, precum i starea i condiia n care se afl pacientul la momentul respectiv. n general, unui pacient care opteaz el nsui pentru spitali-zare nu i se va administra nici un fel de tratament cu care nu este de acord, cu excepia cazurilor de urgen.

Cazul nr. 18 Un inginer n vrst de 46 de ani, cu recidiv acut a unei schizofrenii paranoide, sun la serviciul de urgen al spitalului psihiatric local, solicitnd n mod insistent internarea ntr-o secie nchis. Prezint intense idei delirante de persecuie (de exemplu, susine c este atacat de raze cosmice trimise din satelii controlai de creaturi extraterestre, care i induc o stare de paralizie mental i fizic) i halucinaii (de exemplu, aude vocile amenintoare ale acestor creaturi, percepe n mod dureros penetrarea corpului su de ctre aceste raze). Dup izolarea sa ntr-o camer, pacientul refuz tratamentul psihofarmacologic propus, afirmnd c se simte n siguran i confortabil stnd n acel spaiu nchis, n spatele ferestrelor cu gratii i fr mnere, dat fiind faptul c aici cei care l persecut nu pot ajunge pn la el.

Consimmntul informat

45

Prof. Krystina Orzechowska Juzwenko Polonia Care este soluia corect a conflictului dintre psihiatru (care vrea s trateze pacientul) i pacient (care refuz terapia propus)? 1. S-i fie furnizate pacientului informaii cuprinztoare referitoare la starea sa, la metodele de tratament posibile (incluznd psiho-, socio- i farmacoterapie) i la conse-cinele refuzului tratamentului, ncercndu-se cu rbdare s fie convins s accepte terapia. 2. S fie iniiate procedurile de evaluare a competenei sale psihice, cu scopul obinerii autorizrii pentru a-l trata involuntar (mpotriva dorinei sale). 3. Pacientul s fie tratat imediat, ncercnd obinerea remi-siunii psihozei de care sufer.

n cazul pacienilor incapabili, care sunt vulnerabili i ale cror drepturi pot fi uor nclcate sau ignorate, este nevoie de protecie special. Decizia de acceptare a tratamentului nu este ntotdeauna n interesul pacientului. Un tutore este autorizat s-i dea consimmntul pentru tratamentul medical, dac acesta este necesar. Orice tutore este obligat s acioneze cu respectarea celor mai bune interese ale celui aflat n grija sa.

46 Cazul nr. 19

Consimmntul informat

Doamna A. P., o femeie de 40 de ani, a locuit ntr-o instituie de tip azil, sub supraveghere, deoarece era retardat mental. Avea un grad de autonomie care i-a permis s se angajeze i s efectueze operaiuni automatizate ntr-o fabric. Judectorul a declarat-o incapabil n urm cu 20 de ani i a desemnat ca tutore pe un unchi al ei. Ea avea un prieten n instituie. n urma administrrii unui nou tratament pentru epilepsie a prezentat necroz intestinal, ceea ce a impus intervenie chirurgical de urgen i colostomie. n perioada postoperatorie au aprut diferite complicaii, ncepnd cu o pneumonie, tratat cu anti-biotice administrate intravenos. A devenit negativist, nu a mai vrut s mnnce i a cerut medicilor i asistentelor medicale s o lase s moar, s mearg s se ntlneasc cu mama sa. Psihiatrul a pus-o sub tratament cu antidepresive i i-au fost injectate alimente prin sond naso-gastric, pe care ea o ndeprta de mai multe ori pe sptmn. De asemenea, se lupta cu asistentele medicale, care au trebuit s o lege de pat pentru a-i reintroduce sonda. La trei luni de la internare a dezvoltat la nivelul oldurilor un nou proces infecios, purulent, care a necesitat o nou intervenie chirurgical. Femeia a devenit agresiv fa de doctori i infirmiere, ipa n mod constant i i-a implorat s o lase s moar. Tutorele ei, un btrn cu un intelect liminar, incapabil s ia vreo decizie, i-a dat acordul scris pentru efectuarea operaiei. Prof. Juan Vinas, Spania Ar trebui medicii intervenie chirurgical? s efectueze noua

Consimmntul informat

47 1. Da. Ei au consimmntul informat al tutorelui legal. 2. Nu. Tutorele legal are un intelect liminar i este incapabil s ia vreo decizie. Ei ar trebui s cear justiiei desem-narea unui alt tutore. Tutorele trebuie s poat lua aceeai decizie pe care ar fi luat-o pacientul n cazul n care ar fi fost capabil. Datele referitoare la deciziile i atitudinile anterioare ale pacientului pot orienta tutorele n acest sens. Dac nu exist astfel de date, tutorele ar trebui s acioneze cu respectarea celor mai bune interese ale pacientului.

Tratamentul minorilor Orice fiin uman are drepturi i obligaii din momentul naterii i pn la moarte. Cu toate acestea, dei minorul nu este lipsit de competen legal, datorit vrstei sale fragede, slbiciunii fizice i lipsei de experien, sunt desemnai tutori care s i protejeze interesele. Deoarece prinii sunt tutorii naturali ai copiilor lor pe parcursul anilor de minoritate, este necesar consimmntul parental nainte de tratarea medical a copiilor.

48 Cazul nr. 20

Consimmntul informat

R. I. este un sugar de 10 luni, care a necesitat ngrijiri medicale n Unitatea de Terapie Intensiv Neonatal, ca urmare a unei asfixii neonatale severe i a unei encefalopatii hipoxice secundare. Pacientul este copilul unei mame Pigo de 32 de ani i al unui tat de 35 de ani, fiind nscut la termen. Sarcina s-a derulat normal. O moa a remarcat bradicardie fetal persistent cu dou ore nainte de natere i s-a practicat o operaie cezarian de urgen. Copilul, cntrind 2840 grame, prezenta un tablou clinic de asfixie sever. Primele examinri somatice au evideniat apnee, hipotonie muscular, cianoz generalizat, pupile midriatice fr reflex fotomotor, precum i lipsa rspunsului la stimuli dureroi, toate acestea sugernd o afectare cerebral sever. Tratamentul iniial a constat n hipotermie indus a creierului, ns tomografia computerizat efectuat la 24 de ore a evideniat edem cerebral masiv, iar testarea rspunsului electric al trunchiului cerebral la stimuli auditivi (ABR auditory brainstem response) a decelat doar unda de prim faz. Tomografia computerizat a fost repetat dup o lun, relevnd atrofie cerebral sever. Dei continuarea terapiei intensive nu mai era recomandat, prinii au cerut cu insisten medicului neonatalog s continue tratamentul. Neonatalogul i-a solicitat medicului rezident din Unitatea de Terapie Intensiv Neonatal s continue s aib grij de R. I. ca i mai nainte. n consecin, pn n prezent copilul a fost alimentat cu lapte pe cale nazal, i s-au administrat intravenos catecolamin i diure-tice i s-a practicat ventilaie mecanic intermitent. Recent, prinii au contientizat faptul c leziunile pacientului sunt ireparabile. Cu toate acestea, ei nu

Consimmntul informat

49 sunt hotri dac ar trebui sau nu s solicite ntreruperea tratamentului. Prof. Yoshihiro Takeuchi, Japonia Ar trebui neonatalogul s ofere consiliere medical? 1. Nu. Neonatalogul ar trebui s continue tratamentul pn n momentul n care prinii au evaluat temeinic situaia i ajung s ia ei nii o decizie despre cum s procedeze. 2. Da. Neonatalogul ar trebui s ofere consiliere, pe baza creia prinii s poat face o alegere informat n legtur cu ntreruperea tratamentului medical.

Un copil care este capabil s-i formeze propriile preri are dreptul s i le exprime n mod liber, iar aceste preri trebuie luate n considerare, ponderea lor n luarea deciziei fiind n con-cordan cu vrsta i cu gradul de maturitate ale copilului. Bineneles c stabilirea vrstei la care minorul are un nivel suficient de competen pentru a se presupune c este capabil i c are drepturi rmne o problem n dezbatere.

50

Consimmntul informat Refuzul minorului de a urma tratamentul

Refuzul unui minor de a urma un tratament care iar salva viaa constituie o dilem dificil pentru prini n particular i pentru societate n general. Pe de o parte, societatea este intere-sat s fie respectat caracterul sacru al vieii prin salvarea vieii minorului, dar, n acelai timp, aceasta recunoate i dreptul minorului care se apropie de maturitate de a lua decizii referitoare la propria persoan i la viitorul su. Cei implicai trebuie s analizeze capacitatea minorului de a lua decizii n astfel de probleme. Este decizia rezultatul voinei sale liber exprimate? nelege minorul implicaiile tratamentului propus? Este el capabil s evalueze consecinele netratrii? nelege semnificaia morii? i, nu n ultimul rnd, care sunt motivele datorit crora refuz tratamentul propus? Totui, este relativ inutil obinerea consimmntului minorului pentru tratament medical, dac el are o vrst ntr-att de mic nct nu este capabil nc s neleag starea n care se afl.

Consimmntul informat

Refuzul prinilor cu privire la efectuarea unui tratament medical necesar Cazul nr. 21

51

J. B., o feti n vrst de 5 ani, este adus la spital de ctre prini, cu simptome constnd n febr i slbiciune. n urma examinrilor se suspecteaz o leucemie limfatic acut (LLA), fiind necesar o biopsie osoas pentru confirmarea diagnosti-cului. Prinii sunt informai n legtur cu procedura de recol-tare de mduv osoas prin nepare cu un ac i i dau consim-mntul. n momentul n care se confirm diagnosticul de LLA, se explic prinilor n ce const tratamentul chimioterapeutic standard, precum i c acesta ar face probabil prelungirea vieii cu civa ani. Realiznd costul implicat de acest tratament i faptul c succesul nu este garantat, prinii sunt nnebunii i consider c nu merit s fie continuat tratamentului. Umi Modan, Indonezia Ar trebui prinilor? medicul s respecte decizia

1. Da. Prinii sunt tutorii legali ai copilului i sunt mputernicii s ia orice decizie n privina ngrijirilor de sntate necesare. 2. Nu. Echipa medical ar trebui s solicite analizarea cazului de ctre justiie, deoarece sunt ngrijorai c prinii nu acioneaz n virtutea celor mai bune interese ale copilului.

Consimmntul informat Refuzul prinilor de efectuare a unui tratament necesar poate fi considerat un abuz de putere parental i nu trebuie s mpiedice derularea tratamentului. 52 Cazul nr. 22 T. K. este un biat n vrst de 12 ani. A fost implicat ntr-un accident rutier teribil, care i-a zdrobit ambele membre inferioare, cu hemoragie puternic. Se pare c se ndrepta spre coal n momentul n care a avut loc accidentul. A fost transportat imediat la spital. A fost examinat de ctre un chirurg ortoped. Chirurgul a constatat i o anemie sever datorat pierderii acute de snge, precum i extinse devitalizri ale prilor moi. Valoarea hemoglo-binei era de 5,6 gm%. Chirurgul a dispus efectuarea unei transfuzii sangvine de urgen, pentru a salva viaa lui T. K. Prin-ii lui T. K., care sunt Martori ai lui Iehova, sosesc cu puin nainte de efectuarea transfuziei. Prinii sunt de acord cu orice trata-ment medical, cu excepia transfuziei. T. K. este dus n sala de operaie. Acolo, anestezistul sugereaz s fie efectuat transfuzia n secret, fr a aduce aceasta la cunotina prinilor. Prof. Mengeshe A. Teshome Etiopia

Ar trebui chirurgul s fie de acord? 1. Chirurgul nu ar trebui s fie de acord. El ar trebui s informeze prinii c intenioneaz s cear un ordin judectoresc pentru a trece peste opoziia lor i c va efectua transfuzia pentru a salva viaa lui T. K.

Consimmntul informat

53 2. Chirurgul ar trebui s fie de acord. El ar trebui s-i admi-nistreze transfuzia lui T.K. n secret, pentru a-l proteja pe acesta i pe prinii si de blamarea religioas. 3. Chirurgul nu ar trebui s fie de acord. El ar trebui s prezinte prinilor opinia sa privind necesitatea medical a transfuziei, dar s se abin de la efectuarea transfuzrii lui T. K. dac prinii persist n refuzul lor. Cazul nr. 23

O mam din mediul rural d natere unor gemeni siamezi, care sunt uor subponderali. Capetele lor sunt neataate i fiecare are dou mini. Sunt fuzionai de la rebordurile costale n jos i astfel au n comun mai multe organe, precum i extremitile inferioare, cu un al treilea picior rudimentar localizat nspre posterior. Medicii tiu c operaia trebuie s fie efectuat pentru ca micuii s aib anse, dar procedura n sine este foarte complicat. Mai mult, medicii nu pot stabili gradul n care organele vitale sunt comune. Ei tiu c, dac operaia va fi efectuat, doar unul dintre gemeni va supravieui i c va fi o procedur foarte costisitoare. Gemenii trebuie inui ntr-o secie de ngrijiri speciale pn cnd vor deveni api s suporte intervenia chirurgical. Nu pot supravieui n afara spitalului. Prinii sunt siguri c cineva a fcut vrji asupra gemenilor. Nu le pas dac gemenii vor supravieui i vor doar s mearg acas. Dr. J. Mfutso Bengo Rachel Mlotha Malawi

54

Consimmntul informat Cum ar trebui s procedeze medicul? 1. Medicul ar trebui s-i ndrume pe prinii s ia gemenii acas. 2. Medicul ar trebui s opereze gemenii fr consimmn-tul prinilor. 3. Medicul ar trebui s cear un ordin judectoresc care s autorizeze efectuarea interveniei chirurgicale fr consim-mnt parental. Consimmntul informat pentru eutanasie

Eutanasia provine din cuvintele greceti eu, nsemnnd bine, i thanatos, nsemnnd moarte. Cuvntul desemneaz inducerea voluntar a morii unei persoane care sufer de o boal incurabil, cu intenia de a preveni suferina. Diferenierea dintre eutanasia activ i cea pasiv are la baz diferena dintre un act comisiv i o omisiune. Eutanasia activ este definit ca efectuarea propriu-zis unei aciuni cu scopul curmrii vieii unui pacient care are o boal n faz terminal. Eutanasia pasiv reprezint absteniunea de la efectuarea unei aciuni care ar prelungi viaa unui pacient incurabil. Pacienii capabili care sufer de o boal terminal au dreptul s refuze tratamentul de prelungire a vieii. Refuzul msurilor de susinere a vieii unui pacient muribund implic dreptul pacientului la intimitate, care include integritatea fizic i autonomia n ceea ce privete deciderea momentului cnd s survin moartea. Totui, dei eutanasia are la baz dreptul pacientului de a muri, aceasta include i dreptul de a

Consimmntul informat

55 ucide, deoarece implic solicitarea ca o alt persoan s provoace moartea. Conform Jurmntului lui Hipocrate, toi medicii promit s nu prescrie nimnui vreun medicament letal dac li se cere, nici s dea vreun sfat de asemenea natur. Principala dificultate n ceea ce privete legitimarea dreptului de a opri tratamentul n cazul bolnavilor terminali este aceea de a stabili care ar fi persoanele ndreptite s ia aceast decizie n numele pacienilor incapabili. De asemenea, se pune problema de a preciza n ce msur este acceptabil asistena acordat de ctre medic n acest sens.

56 Cazul nr. 24

Consimmntul informat

O femeie n vrst de 63 de ani, cunoscut ca hipertensiv, a fost internat n Unitatea de Terapie Intensiv, dat fiind faptul c i-a pierdut cunotina la domiciliu, dup ce n prealabil s-a plns de o puternic durere de cap i a prezentat un episod de vrstur. Valoarea stabilit a scorului Glasgow (GSC) a fost 3 i a fost necesar instituirea ventilaiei mecanice. Tomografia compu-terizat a confirmat diagnosticul de hemoragie subarahnoidian acut. n urma consultului neurochirurgical s-a recomandat continuarea ventilaiei pentru 48 de ore i reevaluarea ulterioar a strii sale neurologice. n a 5-a zi de internare a deschis ochii n mod spontan i s-a efectuat o angiografie cerebral. A fost decelat un anevrism de arter comunicant anterioar i a fost programat pe urmtoarea list de intervenii chirurgicale, 4 zile mai trziu. Cu o zi nainte de operaie pacienta a prezentat temperatur crescut i a devenit mai somnolent. S-a suspectat o resngerare i intervenia chirurgical a fost amnat. S-au practicat o traheostomie i o gastrostomie. n a 13-a zi de la internare s-a procedat la cliparea anevrismului, intervenia decurgnd fr probleme. Rudele au fost informate de ctre chirurg despre eventualitatea unei recuperri neurologice ndelungate i despre posibilitatea unui deficit neurologic ireversibil. n evoluia postoperatorie au aprut complicaii: un diabet insipid tranzitoriu, o infecie la nivelul orificiului de gastrostomie, pneumonie i hidrocefalie evideniat cu ocazia tomografiei computerizate de control. S-a instalat oligurie i au aprut hipoproteinemie cu edeme generalizate, anemie (cu necesitate de tranfuzie) i febr persistent. Examenul bacteriologic al aspiratului traheal a decelat prezena de Pseudomonas, iar

Consimmntul informat

57 urocultura a evideniat bacterii coliforme rezistente la toate antibioticele testate. n ziua a 65-a de la internare nu se constat nici o ameliorare a strii neurologice, scorul Glasgow fiind 6 (deschiderea ochilor = 4; rspuns verbal = 1; rspuns motor = 1). Nu poate fi scoas de pe suportul ventilator, febra persist i s-a constatat o oarecare mbuntire a funciei renale. Soul ei, care o viziteaz n mod regulat, consider c soia sa nu ar mai fi dorit s fie tratat n continuare n aceste circumstane i solicit oprirea msurilor de susinere a vieii. Prof. E.R. Walrond J. Ramesh MS Fais, Indiile de Vest

Ar trebui continuat tratamentul? 1. Nu, deoarece soul, n calitatea sa de supleant al soiei, a autorizat ntreruperea msurilor de susinere a vieii. 2. Da, deoarece pacienta nu i-a exprimat niciodat prerea n legtur cu ncetarea msurilor de susinere a vieii ntr-o astfel de situaie.

58 Cazul nr. 25

Consimmntul informat

Un brbat n vrst de 34 de ani este internat n secia ta, aflndu-se n faza final a unei tumori testiculare cu numeroase metastaze (seminom). Se preconizeaz acordarea de ngrijiri paleative. n lunile anterioare a urmat numeroase tratamente care au euat (castrare, rezecie ganglionar, chimioterapie). La internare starea sa clinic este precar. Prezint o deteriorare sever datorit metastazelor generalizate. Soia sa (care a beneficiat de o procedur de inseminare artificial nainte de nceperea chimioterapiei) i prinii lui sunt alturi de el, ngrijindu-l. Dup tratament somatic i suport psihologic, ncepi tratament standardizat cu morfin n doz mare, care pare ineficient n a stopa durerile pacientului; totui, acest tratament pare s determine un grad de alterare a strii de contien. Asistenta medical te informeaz despre dorina exprimat de ctre pacient i de ctre familia sa de a pune capt suferinelor prin creterea dozei de morfin. Deja administrezi o doz apropiat de cea letal. Te ntorci pe secie pentru a-l vizita pe pacient i a te ntlni cu rudele sale. Thierry W. Faict, Yves Dousset, Roger Letonturier, Stephanie Neel Frana

Consimmntul informat

59

Ce face medicul? 1. Explic faptul c nu poate crete doza de morfin, deoarece asta l-ar ucide pe pacient. 2. Arat c va crete progresiv doza de morfin cu scopul de a cupa durerile pacientului, chiar dac aceasta i-ar putea determina moartea. 3. Arat c va atepta pn cnd pacientul i recapt cunotina, i va cere consimmntul pentru creterea dozei de morfin i abia apoi i va administra o cantitate letal. 4. Explic faptul c poate reduce cu puin doza pentru a ameliora starea de contien i capacitatea pacientului de a nelege, dup care i va solicita consimmntul informat n legtur cu creterea dozei de morfin pn la dublul efect.

60

Consimmntul informat Consimmntul informat pentru donarea de organe

Donarea unor componente ale corpului trebuie s fie autorizat de ctre pacientul nsui. n situaia n care potenialii donatori sunt minori sau persoane care sunt retardate mintal sau bolnave psihic, de regul judectorii sunt cei care iau decizia prin substituie, innd cont de cele mai bune interese ale acestor persoane. Cazul nr. 26 Doi frai, M. S. i T. S., nsoii de mama lor, se prezint la serviciul ambulator al seciei de transplant chirugical. T. S. vrea s-i doneze un rinichi lui M. S. M. S., n vrst de 25 de ani, se afl de doi ani n programul de dializ, datorit pielonefritei cronice. Nu are probleme fizice majore ca urmare a dializei. De altfel, poate de cele mai multe ori chiar s se ntoarc acas conducnd el nsui autoturismul personal. Totui, potenialul de a avea o carier este limitat, dat fiind faptul c nu poate lucra dect trei jumti de zi pe sptmn. De curnd a terminat un curs de tmplrie i dorete s se angajeze, fr succes pn acum. Rspunsul a fost de cele mai multe ori: dac ai putea lucra program normal, te-am angaja pe loc. Dei se afl pe lista de ateptare pentru transplant de rinichi, nici un organ nu pare a fi disponibil n viitorul apropiat, datorit grupei sale de snge foarte rare. M. S. ncepe s fie frustrat de aceast situaie, cu att mai mult cu ct intenioneaz s se cstoreasc cu prietena sa n acest an i s ntemeieze o familie. Cu ocazia unuia din ultimele controale, nefrologul su i-a vorbit despre posibilitatea unei donri de organ de la o persoan n via. Rezultatele pe termen lung ale unui astfel de

Consimmntul informat

61 transplant sunt excelente, a zis medicul, i probabil va fi capabil s munceasc cu program integral i s duc o via normal. Cu gndul la aceast perspectiv, M. S. discut cu familia sa. Este exprimat posibilitatea ca T. S., fratele su mai mare, s poat fi un candidat pentru donare. T. S este aproape surd i moderat retardat mintal. Frecventeaz ncepnd cu clasa a doua o coal special i locuiete n prezent acas. Cu toate acestea, nu se afl sub tutel. Deoarece nu a nvat limbajul standard al semnelor, doar mama sa este capabil s neleag pe deplin ce dorete acesta s comunice. Ea spune c dorina lui imperativ este de a dona. El continu s i arate prin semne c dorete s ajute i c dorete s doneze un rinichi fratelui su. M. S. este de acord s accepte oferta fratelui su i solicit chirurgului specializat n transplant s l examineze pe fratele su n acest sens. Prof. Nikola Biller-Andorno Germania

Cum ar trebui s procedeze chirurgul? 1. Chirurgul ar trebui s efectueze examinarea, deoarece T.S. i-a exprimat ferm punctul de vedere prin intermediul mamei sale; el dorete s i ajute fratele. 2. Chirurgul nu ar trebui s l examineze pn cnd nu discut urmtoarele probleme: a. Este T. S. capabil? b. Care sunt riscurile i beneficiile pentru T. S.? c. Exist i ali poteniali donatori n familie? d. Care este prerea mamei i a altor membri ai familiei referitor la aceast problem?

62

Consimmntul informat 3. Chirurgul nu ar trebui s fac examinarea, deoarece nu are nici un element pe baza cruia s conchid c T. S. este capabil s consimt n mod valabil, c beneficiul donrii de organ ar avea o pondere mai mare dect riscurile implicate pentru T. S. i c nu sunt ali poteniali donatori n familie. Consimmntul informat pentru cercetare i studii clinice

Unul din elementele care difereniaz cercetarea terapeu-tic de cea non-terapeutic este dac cercetarea aduce sau nu un beneficiu direct individului subiect al cercetrii sau doar viitorii pacienii vor avea poteniale beneficii ca urmare a lrgirii cm-pului cunoaterii. Doctrina consimmntului informat a fost elaborat avndu-se n vedere ndeosebi domeniul tratamentului medical. n contextul unui studiu clinic aceast doctrin dobndete o importan sporit. Consimmntul informat este o cerin prealabil i obligatorie pentru participarea la cercetarea tiinific. n mod similar, pentru participarea unui pacient la activitile clinice didactice este necesar obinerea consim-mntului su informat.

Consimmntul informat

63

Cazul nr. 27 O femeie de 75 de ani merge la un laborator pentru a completa formularele necesare pentru donare de organe. Ea arat c este singur, fr familie, i c a beneficiat n urm cu civa ani de o donare de snge care i-a salvat viaa. Ea spune c ar dori s fie de ajutor n domeniul cercetrii medicale prin donarea propriului corp i a organelor. Este foarte probabil folosirea corpului su n cadrul leciilor de anatomie ale tinerilor studeni la medicin. Thierry W. Faict, Yves Dousset, Roger Letonturier, Stephanie Neel Frana

Ar trebui s fie informat femeia despre aceasta i despre toate celelalte date relevante? 1. Nu. Ea i-a dat consimmntul implicit prin aciunea voluntar de a-i dona corpul pentru cercetarea medical. 2. Da. Ea are dreptul s fie informat despre aspectele importante, inclusiv n legtur cu utilizarea probabil a corpului su. Dei corpul ei a fost donat voluntar, ea nu avea de unde s tie n ce mod ar putea fi folosit. Informaia i-ar da

64

Consimmntul informat posibilitatea s decid n ce msur corpul ei este un cadou complet sau nu.

Consimmntul informat

65

Testele HIV n general, poate fi fcut distincie ntre cazurile n care testele sunt efectuate n beneficiul pacienilor i situaiile cnd testele sunt efectuate cu alte scopuri. Ar trebui obinut consimmntul pacientului pentru testarea HIV, iar pacientul ar trebui s cunoasc cu exactitate pentru ce i d consimmntul. Dac testele sunt efectuate pentru beneficiul unei tere pri, pacientul trebuie s fie informat despre faptul c probele de snge recoltate de la el vor fi testate pentru SIDA. Cazul nr. 28 Doamna W. L., n vrst de 29 de ani, cstorit, i soul ei sunt pacieni ai clinicii tale. W. L. vine la clinic cu o expresie foarte trist. i-a pierdut cei doi copii n ultimii trei ani, toi nainte de a mplini vrsta de trei ani, ca urmare a diareei i a unei boli febrile severe. n timpul bolii ultimului ei copil, medicul care l ngrijea a sftuit-o ca ea i copilul s fac un test HIV. Testul a ieit pozitiv i a fost confirmat de testele ulterioare. Ea crede c soul ei a infectat-o. A auzit zvonuri c ar fi fost un afemeiat, dar el a negat aceasta atunci cnd l-a ntrebat. n prezent, soul, un prosper om de afaceri, insist ncontinuu ca ea s aib o nou sarcin, ceea ce lui i-ar va aduce respectul prietenilor si, iar copilul care se va nate va putea s-i moteneasc averea. Mai mult, a ameninat c dac acest lucru nu se ntmpl n mai puin de un an, va divora i se va cstori cu o femeie mai tnr. El nu este contient de starea ei HIV i nu o cunoate nici pe a sa. Soiei i este fric s-i dezvluie c este infectat cu HIV, de teama divorului.

66

Consimmntul informat

Dr. J. Mfutso Bengo, Sekeleghe Amos Kayuni (MBBS IV) Malawi Cum ar trebui s acioneze medicul n ceea ce l privete pe so? 1. Medicul ar trebui s o sftuiasc pe doamna W. L. s discute despre starea ei cu soul. Dac ea refuz s o fac, medicul poate s-l informeze n mod direct pe so. 2. Medicul ar trebui s o sftuiasc pe doamna W. L. s discute despre starea ei cu soul. Dac ea refuz s o fac, medicul trebuie s-l informeze n mod direct pe so. Dac pacientul solicit ca sngele su s nu fie testat pentru SIDA, cererea sa trebuie respectat.

Consimmntul informat

67

Cazul nr. 29 Doamna M. P., n vrst de 39 de ani, se prezint la secia de ginecologie, solicitnd un avort. Este nsrcinat de dou luni i nu dorete copilul. A avut mai multe contacte sexuale complete cu mai muli brbai n ultimii ani i este consumatoare de heroin. Medicul solicit consimmntul ei informat pentru un test HIV, dar ea refuz s-i dea consimmntul. Prof. Juan Vinas, Spania

Ar trebui medicul s efectueze testul HIV i alte analize preoperatorii fr consimmntul ei, considernd c infecia cu HIV este foarte probabil? 1. Nu. Regula consimmntului informat nu ar trebui s fie nclcat. 2. Da, avnd n vedere c medicul are dreptul s se protejeze att pe el, ct i echipa sa medical. 3. Da, avnd n vedere c testul aduce beneficii pentru doamna M. P. nsi. Dac testul este necesar pentru stabilirea diagnosticului sau a tratamentului unui pacient, iar pacientul refuz testarea, docto-rul are posibilitatea s refuze tratarea pacientului respectiv.

68 Cazul nr. 30

Consimmntul informat

Domnul M. T. este un brbat de 65 de ani, fost profesor, n prezent pensionar. Se prezint la policlinica de chirurgie pentru o umfltur n regiunea inghinal, pe care o are de 6 ani. Nu exist nici o complicaie, cu excepia disconfortului determinat de creterea formaiunii. Medicul specialist a diagnosticat o hernie inghinal i l-a internat n vederea interveniei chirurgicale de elecie, cu care pacientul a fost de acord. Chirurgul a fcut examenul preoperator i a gsit o cicatrice post infecie cu herpes zoster. Chirurgul a dorit s-l testeze pe pacient pentru prezena anticorpilor HIV, deoarece a considerat constatarea sa un indicator pentru prezena acestei infecii. Chirurgul a solicitat recoltarea de la pacient a unor probe de snge pentru analize preoperatorii generale, fr s-l informeze c acestea vor include i testul HIV. Prof. Mengeshe A. Teshome Etiopia

Ar trebui chirurgul s-l informeze pe pacient c este testat pentru prezena HIV? 1. Nu, deoarece chirurgul are dreptul s efectueze orice test considerat oportun nainte de intervenia chirurgical. 2. Da, deoarece pacientul are dreptul la autodeterminare i nu ar trebui testat pn nu ia dat ntru totul consim-mntul informat.