Introducción A La Anestesia

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ESCUELA DE ENFERMERA

INTRODUCCIN A LA ANESTESIA

Dr. Jorge Urza

La anestesiologa es la especialidad que se responsabiliza del cuidado
que necesitan los pacientes en relacin a la ciruga. Este cuidado se inicia antes de la
operacin y se prolonga durante el postoperatorio, hasta que el paciente se recupere de
la inestabilidad relacionada al traumatismo quirrgico y puede ser trasladado a su sala.
La anestesiologa incluye la administracin de sedantes preoperatorios, drogas
anestsicas intraoperatorias, y analgsicos postoperatorios. Tambin incluye la
preparacin preoperatoria en los aspectos hemodinmico, respiratorio, hidroelectroltico
y metablico y su monitorizacin y control intra y postoperatorio.

De la anestesiologa han nacido campos no relacionados a la ciruga
que han alcanzado gran desarrollo, a saber, el tratamiento intensivo y las clnicas de
tratamiento del dolor; sin embargo, el rol del anestesilogo, al menos en Chile, sigue
conectado fundamentalmente al pabelln quirrgico y a las reas de cuidado intensivo
postoperatorio.

Premedicacin

Un da antes de la operacin, el anestesilogo visita al paciente, se
asegura de la normalidad de los exmenes de laboratorio, de las funciones
hemodinmicas y respiratoria y de la homeostasis, e indica sedacin preoperatoria
(premedicacin). En los pacientes ms graves, de acuerdo con el cirujano se establece
la terapia que permitir al paciente enfrentar mejor la ciruga.

Anestesia

Se ha definido como el estado de insensibilidad, inducido artificialmente,
que permite realizar intervenciones quirrgicas sin molestia para el paciente. La
administracin de las drogas y tcnicas anestsicas es en Chile un acto mdico, o sea,
debe ser ejecutado o al menos supervisado directamente por un mdico calificado.

Dr. Jorge Urza U.

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La administracin de anestesia conlleva la prdida de mecanismos
defensivos del paciente; adems, las drogas usadas deprimen la respiracin, la
hemodinmica y los reflejos. Aunque la tcnica sea bien hecha y el anestesilogo sea
competente, la anestesia conlleva un riesgo de complicaciones y hasta la muerte. Este
riesgo es aproximadamente 1 en 5.000. Si no se dispone de especialistas calificados ni
del equipamiento adecuado este riesgo se eleva considerablemente.

En toda anestesia debe instalarse monitorizacin de funciones vitales.
El absoluto mnimo de monitorizacin es la vigilancia visual del paciente y palpar su
pulso. En un pabelln quirrgico se considera monitorizacin mnima:

Electrocardiograma; visin constante en un monitor oscilogrfico.
Presin arterial, con manguito.
Frecuencia del pulso.
Color de la piel y aspecto clnico del paciente.

De acuerdo a la complejidad de la ciruga y a la gravedad del paciente
se puede agregar monitorizacin de:

Diuresis; esto exige instalar un catter uretral para medir la diuresis horaria.

Presin venosa central; se consigue colocando un catter venoso que avanza hasta
la vena cava superior. Se prefiere en general las venas yugulares, externa e interna y
la vena subclavia.

Presin de aurcula izquierda. No es posible medirla directamente, pero por una
vena se puede insertar un catter de Swan-Ganz provisto de un globo en la punta; el
flujo de sangre arrastra consigo a este globo hasta la arteria pulmonar a travs del
ventrculo derecho. Este catter tiene otro lumen que mide la presin de aurcula
derecha (presin venosa central) y posee un termistor que permite medir el dbito
cardaco por termodilucin. La medicin de dbito permite calcular la resistencia
arterial a la circulacin de sangre, el volumen de eyeccin sistlica y el trabajo
ventricular. Estas mediciones permiten al anestesista manejar en forma ms precisa la
hemodinmica, el aporte de volumen y las drogas vasoactivas que los pacientes
pueden requerir.

Temperatura. Especialmente en nios, en operaciones muy largas y en operaciones
con gran exposicin de tejidos hay tendencia a la hipotermia. Existe adems una
gravsima complicacin de la anestesia llamada hipertermia maligna, que puede ser
detectada mejor si se monitoriza la temperatura.

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Funcin respiratoria. Se monitoriza vigilando y midiendo los volmenes y presiones
del ciclo ventilatorio y adems midiendo la presin parcial de oxgeno y CO
2
en la
sangre (Gases en Sangre).

Equlibrio hidroelectriltico. Se controla la volemia mediante ndices hemodinmicos y
el pH y los electrolitos mediante medicin en muestras de sangre. Adems, el
anestesilogo debe vigilar permanentemente el estado del paciente, la prdida de
sangre, el balance hidrolectroltico y cualquier complicacin que pudiera aparacer.

TCNICAS ANESTSICAS

Anestesia local

Consiste en la infiltracin subcutnea de drogas que bloquean la
conduccin axonal de los impulsos elctricos. La primera de estas drogas en ser
usadas en clnica fue la cocana. Despus se han desarrollado otras con diversas
ventajas: procana (novocana), lidocana (xylocana, dimecana), tetracana,
bupivacana (marcana), etc. Muchas veces se agrega un vasoconstrictor (adrenalina,
fenilefrina) para lograr su efecto y disminuir el sangramiento.

Anestesia troncular

Consiste en bloquear uno o varios nervios con anestsicos locales.

Anestesia regional

Consiste en bloquear grupos de races nerviosas. Puede ser fuera del
canal raqudeo (ejemplo, anestesia del plexo braquial) o usando el canal raqudeo.
Estas pueden ser dentro del lquido cefalorraqudeo (espinal o raqudea) o por encima
de la duramadre (peridural o epidural, caudal). Las drogas usadas son las mismas,
anestsicos locales mencionandos.

Estas tcnicas proporcionan analgesia completa de la regin operatoria
sin alteracin de conciencia y con mnima interferencia hemodinmica y respiratoria.

La anestesia espinal o raqudea consiste en la introduccin en el espacio
subdural de pequean cantidades de anestsico local, el cual se diluye en el lquido
cefaloraqudeo y se fija a las races baadas por l. Debido al bloqueo de races
simpticas tiene riesgo de hipotensin. Bloquea tanto races motoras como sensitivas,

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determinando parlisis muscular de las zonas anestesiadas. Si se usan drogas de alta
densidad se puede aumentar el bloqueo en las zonas declive por gravedad. La altura
del bloqueo se regula con la dosis total, la posicin y la velocidad de la inyeccin.

La perforacin de la duramadre permite a veces filtracin de lquido
cefalo-raqudeo fuera del canal, lo que produce cefalea en alrededor del 1% de los
casos.

Anestesia peridural

Consiste en la inyeccin de cantidades bastante mayores de las mismas
drogas en el espacio peridural. Definir adecuadamente este espacio requiere bastante
experiencia. Si se inyecta la dosis por accidente en el espacio subdural se produce
anestesia espinal total con parlisis respiratoria, hipotensin muy severa y alto riesgo
de muerte.
Permite bloquear ms selectivamente la sensibilidad sin bloqueo motor,
lo que la hace ms til en el parto. Se puede dejar un catter colocado para
inyecciones adicionales de drogas por lo que su duracin puede ser ms larga.
Produce menos hipotensin que la espinal y no produce cefalea.

Anestesia general

Consiste en la produccin farmacolgica de inconsciencia para poder
operar sin dolor. Produce importante interferencia con la respiracin y con la
hemodinmica, por lo que el anestesilogo debe preocuparse de monitorizar
cuidadosamente estas funciones, interviniendo en forma frecuente e importante para
mantenerlas en valores aceptables. Requiere del control va erea mediante la
intubacin endotraqueal y ventilacin controlada mecnica o manual. El anestesilogo
no slo administra y regula las drogas anestsicas sino es tambin responsable de la
mantencin de la fisiologa y la homeostasis durante la operacin y en el postoperatorio
hasta que los efectos de los anestsicos han desaparecido por completo.

La anestesia general incluye cuatro factores a saber:
Analgesia
Hipnosis
Relajacin muscular
Bloqueo de reflejos autonmicos

Los anestsicos originales se administraban en concentraciones tales
que permitan conseguir todos estos efectos con una sola droga. Especialmente el ter
permita una anestesia con buen equilibrio entre estos aspectos. La tendencia moderna
ha sido combinar diferentes drogas para conseguir cada uno de estos efectos en lo que
se ha llamado anestesia balanceada.


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DROGAS ANESTSICAS

1.- Anestsicos Inhalatorios:

Requieren para su administracin de un circuito de recirculacin en el cual
se aportan estos agentes mezclados con oxgeno, en concentraciones precisamente
reguladas. Incluye un respirador mecnico y dispositivos de seguridad. Es conocido
comunmente como la mquina de anestesia.

A. Gases
Protxido de nitrgeno (N
2
O). El primer anestsico usado con
propsitos clnicos, en odontologa, por Wells. Antes era usado como agente
sicoestimulante (gas hilarante). Es un gas que se lica a temperatura ambiente con
una presin de 50 kg/cm
2
. Es un analgsico potente en concentraciones de 50% y un
anestsico al 80%; esta relativa poca potencia hace que sea popular como adyuvante
de otros agentes pero no como anestsico exclusivo. Generalmente se le usa al 50%
con oxgeno para evitar hipoxemia. Al administrarlo al 80% debe cuidarse la hipoxemia,
especialmente al terminar la anestesia porque puede desplazar al oxgeno alveolar.
Tiende a acumularse en cavidades llenas de gas, aumentando el volumen o la presin
de ellas (ejemplo, en neumotorax, en asas intestinales). Posee pocos pero perceptibles
efectos depresores sobre el corazn y sobre la circulacin.
Es prcticamente atxico.

Droga que goz de gran popularidad en 1940-1950. Anestsico potente,
rpido, con excelente tolerancia cardiovascular. Desgraciadamente es
extremadamente explosivo; para poder usarlo debe tenerse pabellones y personal
especial. En todo el mundo incluyendo Chile, ha habido tragedias por explosiones de
este agente que est prcticamente abandonado.


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B. Lquidos voltiles

Fu el primer agente anestsico usado en ciruga en la era moderna, por
Morton, en 1846, en el Massachussetts General Hospital de Boston. Esa operacin,
efectuada por Warren como cirujano, es considerada el nacimiento de la anestesiologa.
El ter es un excelente agente anestsico, potente, equilibrado en sus
efectos. Su efecto es moderadamente rpido. Es fcil controlar la profundidad
anestsica por los cambios muy caractersticos que produce en las pupilas y sobre la
respiracin. Mantiene excelente estabilidad hemodinmica debido a un modesto efecto
simptico-estimulador. Puede ser administrado con mquinas muy simples y por
personal con mnimo entrenamiento. Sus inconvenientes incluyen olor desagradable,
mala tolerancia subjetiva, vmitos, aumento de secreciones traqueobronquiales y
explosividad. Su uso actualmente est restringido a pequeos hospitales de lugares
alejados.

Cloroformo

Es uno de los primeros anestsicos generales, actualmente en desuso
por su alta toxicidad, especialmente heptica; a veces produca tambin muerte sbita.
Es una droga potente, mejor tolerada que el ter; goz de gran popularidad en
anestesia obsttrica (anestesia a la reina).


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Helothane

Excelente droga, potente, rpida. Es vasodilatador y moderadamente
depresor miocrdico por lo que produce descenso de la presin arterial. Debe ser
utilizado por especialistas expertos. No tiene toxicidad directa sobre ningn rgano
pero se le ha culpado de producir hepatitis postoperatoria de tipo alrgico o
inmunolgico. Por eso se evita en pacientes con patologa heptica. Es bien tolerado,
no produce aumento de secreciones ni broncoconstriccin. Es el agente ms usado
combinado, en adultos y a menudo como agente nico en anestesia peditrica. Su
pronfundidad se aprecia por la depresin hemodinmica.

Metoxifluorane

Agente en uso en 1965-1975. Se consider que poda tener ventajas
respecto al halothano, al cual se parece clnicamente, especialmente mayor estabilidad
hemodinmica y ausencia de hepatitis. Desgraciadamente en su degradacin se
produce fluor que result ser nefrotxico, por lo que se ha abandonado.


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Enfluorano

Agente ms nuevo; algo menos potente y ms lento que el halothano,
posee menos efecto depresor hemodinmico y menor tendencia arritmognica; por lo
que se recomienda en pacientes con catecolaminas elevadas. No tiene toxicidad
orgnica pero libera flor por lo que se recomienda no usarlo en nefrpatas.

Isofluorano

Agente nuevo, an no introducido en Chile. Aparentemente tiene las
ventajas del halothano sin sus inconvenientes. Ms experiencia dir si es verdad tanta
belleza.

2.- Anestsicos Endovenosos:

A. Barbitricos
Su efecto hipntico los hace tiles. No tienen buen efecto analgsico y
deprimen notoriamente al centro respiratorio. Deben usarse en dosis pequeas por su
efecto vasodilatador acentuado y depresor miocrdico. Dosis repetidas llevan a
aculumacin. El ms usado en anestesia es el tiopental sdico (pentotal), como agente
inductor de la anestesia. El efecto anestsico de esta droga es corto (5-10 minutos)
pero permanece en el organismo por varias horas, porque su metabolismo heptico es
lento. Al igual que todos los anestsicos es altamente soluble en grasas y puede
acumularse en el tejido adiposo. No tiene toxicidad orgnica, aunque con alguna
frecuencia se detectan reacciones alrgicas.


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B. Benzodiazepinas
Son drogas sedantes, ansiolticas, amnesiantes y relajantes. Tienen
efecto anticonvulsivante marcado al igual que los barbitricos.
Son populares en anestesia el diazepam (valimun) y el flunitrazepan
(rohypnol) tanto como sedacin y premedicacin preoperatoria y como agentes de
induccin de sueo, especialmente el flunitrazepan. Tienen poca toxicidad y poco
efecto hemodinmico. Ocasionalmente producen excitacin. Son irritantes para las
venas perifricas por las causales se inyecta. Su efecto es corto (10-20 minutos).
Producen una moderada depresin respiratoria y una importante amnesia.

C. Butirofenonas
La droga ms usada en anestesia es el droperidol, especialmente
combinado con el opiceo sinttico fentanyl constituyendo lo que se llam la neurolepto
anestesia. Sus efectos recuerdan los de la clorpromazina, con sedacin, desconexin
squica y autonmica, vasodilatacin y taquicardia. No tiene toxicidad.
Tambin se usa como antipsictico y tranquilizante en el postoperatorio,
el haloperidol.

D. Eugenoles
El ms importante de este grupo es el propanidid (fabantol). Es una
droga que es hidrolizada en plasma por las seudocolinesterasas, lo que convierte en
agente de efecto ultra corto y sin ningn efecto residual. Es til en procedimientos
cortos y en anestesia para pacientes ambulatorios.
Su efecto analgsico es pobre, pero es un efectivo amnesiante.
Produce con frecuencia hipotensin y alteraciones respiratorias importantes alternando
polipnea con apnea.

E. Esteroides (altesin)
Agente reciente, poco utilizado en Chile. Es un buen hipntico pero no
tiene efecto analgsico. No produce hipotensin ni depresin respiratoria. Produce con
frecuencia reacciones de hipersensibilidad.

F. Otras drogas
Etomidato, es un hipntico potente, buen agente inductor pero no posee
efecto analgsico. Su efecto es corto y es bien tolerado hemodinmicamente.
Ketamina (kethalar), es un anestsico diferente, no produce hipnosis
pero s un curioso estado de desconexin que se ha descrito como anestesia
disociativa. Se usa endovenoso o intramuscular, especialmente en nios. No bloquea
los reflejos glticos, por lo que se usa para procedimientos sin intubacin endotraqueal,
por ejemplo, curaciones de quemados. Su efecto dura 15 minutos pero la recuperacin
completa es lenta.
Puede aumentar las secreciones bronquiales, por lo que debe asociarse
a atropina. Su moderado efecto simpaticomimtico lo ha hecho recomendar para
inducir anestesia a pacientes en shock.
Opiceos, junto con el etanol, son los agentes anestsicos ms
antiguos; existen numerosas constancias que estos agentes eran ingeridos para

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conseguir analgesia e inconsciencia parcial, que permita con alguna ayuda (varios
musculosos que sujetaban al paciente) realizar las operaciones de la ciruga antes del
siglo XIX, a saber: amputaciones, drenaje de abscesos, debridacin de heridas y
quemaduras, extraccin de cuerpos extraos y de clculos, reduccin de fracturas y
drenaje de hematomas (incluyendo craneanos). La exresis costal realizada por
Jehov en la persona de Adn fue realizada bajo hipnosis. Las consecuencias de dicha
operacin son obvias.
De los alcaloides naturales de la amapola, el ms popular era el opio.
Con refinacin adicional se obtiene la morfina, la codena, la papaverina. Durante el
siglo XX se ha desarrollado un nmero de opiceos sintticos en busca del agente ideal
(amidona, meperidina, fentanyl, herona), as como agentes antagonistas (naloxona,
nalorfina).
Los opiceos son excelentes analgsicos, producen tambin sensacin
de bienestar (euforia). Su mecanismo de accin es a travs de la estimulacin de
receptores especficos a los opioides endgenos (enkefalinas, endorfinas). Producen
adiccin si se usan en forma repetida, por lo que estn sujetos a control legal.
En anestesia son tiles como analgsicos, generalmente combinados a
dosis pequeas de agentes inhalatorios u otros agentes endovenosos. Adems de
analgesia tienen la ventaja de no producir depresin de la contractilidad miocrdia, lo
que le ha hecho populares en ciruga cardaca y en anestesia para pacientes
cardipatas.
La morfina es un analgsico potente, se usa subcutneo o intramuscular
en dosis de 0.10 0.15 mg/kg. A esta dosis produce efecto prolongado, marcada
depresin respiratoria y a veces marcada hipotensin. Puede producir vmitos y
aumento del tono de la musculatura intestinal. La miosis es muy marcada. Combinada
con escopolamina es una excelente premedicacin.
El fentanyl es mucho ms potente que la morfina y se ha popularizado
en anestesia, en dosis iniciales de 50 ug/kg endovenoso. Se asocia a excelente
estabilidad hemodinmica, pero produce rigidez muscular estriada muy intensa y
depresin respiratoria prolongada. El efecto de esta droga es corto (30 min.) en dosis
de 1-2 ug/kg, pero puede prolongarse 12 horas o ms en dosis anestsicas.
La meperidina (demerol) no tiene ventajas sobre la morfina.
Recientemente se ha propuesto butorfanol y nalbufina; ambos tienen
efecto agonista y antagonista, por lo que se supone que no llegan a producir depresin
respiratoria. Desgraciadamente el efecto antagonista tambin antagoniza al efecto
analgsico, por lo que no tiene lugar en anestesia.


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RELAJANTES MUSCULARES

Depolarizantes
Succinilcolina. Relaja la musculatura estriada por depolarizacin de la
membrana de los miocitos de la placa motora, por su similitud con la acetil-colina. La
droga es hidrolizada en plasma por las seudocolinesterasas, por lo que su efecto es
muy corto (5-10 min.). La dosis es 1-2 mg/kg endovenosa. Produce inicialmente
fasciculaciones al depolarizar y luego flacidez absoluta. Puede producir dolor muscular
en el postoperatorio, en el que se previene usando antes de la succinilcolina una
pequea dosis de relajante no depolarizante. Frente a dosis repetidas puede producir
prolongacin de su efecto, de difcil manejo.

No depolarizantes
Bloquean competitivamente los receptores de la acetilcolina de la placa
motora y producen relajacin muscular proporcional a la dosis.

Curare
Es el veneno de las flechas de los indios amaznicos. Dura 50 min. 1
hora, la dosis es 0.3 mg/kg. Suele producir hipotensin por liberacin de histamina.

Gelamine
Se usa muy poco actualmente. Su mayor inters es que tiene
eliminacin renal exclusiva y no debe usarse en nefropatas.

Dialoferin
Es algo ms corto que el curare y menos hipotensor. La dosis es 0.1
mg/kg.

Pancuronium
Su efecto es un poco ms prolongado que el curare. Tiene efecto
vagoltico, por lo que se asocia a taquicardia y no produce hipotensin. La dosis es


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FARMACOKINETICA DE LAS DROGAS ANESTSICAS.

El efecto de los anestsicos inhalatorios o endovenosos responde a la
combinacin o proximidad de la molcula con algn receptor. Este efecto dura lo que
dure esta relacin funcional. Dado que los receptores de los anestsicos se encuentran
en el sistema nervioso central, hay una relacin entre el efecto anestsico y la
concentracin de la droga en el encfalo. Esta concentracin vara de acuerdo a
numerosos factores.
El anlisis matemtico de la distribucin de drogas en el organismo es
complejo. Se facilita usando la herramienta del anlisis de compartimientos, que asume
que la droga se distribuye en varios compartimientos cuyas caractersticas se conocen.

Distribucin de una droga endovenosa.

Si se inyecta en una vena, rpidamente se alcanza alta concentracin en
la sangre, que desciende exponencialmente despus. En los diferentes
compartimientos la droga se distribuye de acuerdo al porcentaje de la circulacin que
llega a cada compartimiento. As, en los tejidos de alto flujo (cerebro, rin, corazn) se
alcanzan niveles altos en forma relativamente rpida, que caen exponencialmente a su
vez. Los niveles en territorios de circulacin de velocidad intermedia suben ms lento y
finalmente lo hacen en los territorios de circulacin lenta como la grasa. Dado que el
pentotal, como todos los anestsicos, es altamente soluble en grasa, la droga llega a
sta lentamente pero se queda all. El efecto anestsico dura lo que duran los niveles
altos de cerebro. Debe notarse que la cantidad total de droga no ha disminudo cuando
el efecto anestsico ha cesado; esto corresponde a la distribucin.


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La eliminacin de la droga se inicia desde el principio pero slo se hace
aparente cuando ha terminado la distribucin y se expresa como el descenso de la
cantidad total de droga en el organismo, en este caso por conjugacin heptica.
Agente inhalatorios. Debe agregarse a los compartimientos del
organismo la mquina de anestesia y la relacin circuito-concentracin alveolar. Esta
concentracin alveolar depende del aporte de agente y lo que se lleve la circulacin
pulmonar. La concentracion en sangre y, por ende, en el cerebro asciende lentamente
debido a estos efectos.

Esto es una sobresimplificacin de un tema muy complejo. Los alumnos
interesados pueden revisar la excelente revisin de J. Dagnino (Rev. Chil. Anest., 10:
59-68, 1981 y Rev. Chil. Anest., 11: 47-58, 1982) y los captulos correspondientes del
Goodman & Gilman (The Pharmacological Basis of Therapeutics, 5a 6a ed. , Mac
Millan).


14
MECANISMOS DE ACCIN DE LAS DROGAS ANESTSICAS

Se conoce desde hace poco tiempo los receptores para opiceos de
SNC, que explica el efecto de estas drogas.

Para los dems agentes sigue siendo un misterio como funcionan. Se
sabe que son solubles en lpidos y la potencia es en general proporcional a esta
solubilidad. Esto sugiere fuertemente interaccin con los lpidos de las membranas
celulares de las neuronas.

Se sugiere revisar el captulo correspondiente del Goodman & Gilman,
6a ed., Mac Millan.

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