INSUFICIENCIA ARTERIAL OCLUSIN ARTERIAL CRNICA.

El sndrome de isquemia crnica es el conjunto de sntomas y signos producidos por una inadecuada irrigacin arterial que, de forma progresiva, se ha establecido en las extremidades. ETIOLOGA. Sin duda alguna, la causa ms frecuente de isquemia crnica de los miembros es la aterosclerosis. Esta enfermedad constituye hoy en da una de las plagas modernas, siendo la morbilidad y mortalidad de la misma impresionante. Afecta ms frecuentemente a varones, dndose la mayor incidencia en el sexto y sptimo decenio de la vida. Se consideran factores de riesgo la hipertensin, la hipercolesterolemia, el tabaco y la diabetes mellitus entre otros. CLNICA. El sntoma ms frecuente es la claudicacin intermitente, que se define como la aparicin de dolor, calambre o entumecimiento en los msculos, que aparecen con el ejercicio y desaparecen con el reposo. La explicacin es sencilla, ya que con el esfuerzo hay una desproporcin entre la sangre que necesitan los msculos en actividad y la que puede suministrar la arteria enferma. El msculo isqumico duele, por lo que el enfermo se ve obligado a detenerse, y es entonces cuando disminuyen sus necesidades energticas y circulatorias, desapareciendo el dolor. El paciente vuelve a andar de nuevo, para reaparecer el mismo dolor casi con exactitud matemtica a una distancia determinada. A veces se puede confundir con la llamada pseudoclaudicacin, debida a estenosis del canal vertebral lumbar, diferencindose en que sta aparece en cualquier postura erecta (tanto al estar de pie como al caminar), no se alivia al detenerse y requiere sentarse o acostarse para aliviar los sntomas. Localizacin de la arteriosclerosis.

La claudicacin es distal a la localizacin de la lesin obstructiva. Generalmente el dolor se localiza en la pantorrilla, porque casi siempre las oclusiones son femorales o femoropoplteas. Si el dolor lo refiere en el muslo, nos indicar que la oclusin es a nivel de ilaca, y si es ms alto, en muslos o zona gltea, la oclusin es casi con seguridad ilaca bilateral o aortoilaca (sndrome de Leriche). Llama la atencin la dificultad que tienen estos enfermos para cicatrizar sus heridas y estas se infectan con mayor facilidad. Esto se explica porque en la reparacin tisular es necesario un mayor aporte sanguneo que no es posible lograr por el estado de isquemia crnica.

Si la enfermedad progresa, aparece el llamado dolor de reposo, de predominio nocturno. En esta fase, el paciente nos cuenta que pasa las noches en vela por el intenso dolor que refiere a nivel de los dedos o en el pie y que se alivia al colocarlos en posicin declive al ser mayor la presin de perfusin, por lo que estos pacientes duermen sentados con las piernas colgando. Este dolor en reposo es indicativo de la obstruccin de un tronco arterial importante con muy escaso desarrollo de circulacin colateral. La evolucin de la enfermedad puede describirse segn la clasificacin de Fontaine en cuatro fases o estadios. La isquemia crtica equivaldra los grados III y IV de dicha clasificacin. Estadios clnicos de Fontaine.

Formas clnicas segn su localizacin. Segn donde est localizado el nivel de la lesin, reconoceremos diferentes cuadros clnicos: 1) Obliteracin aortoilaca (sndrome de Leriche). Se entiende por sndrome de Leriche a la patologa obstructiva de la bifurcacin aortoilaca. Segn la describi Leriche a comienzos de 1.940, los sntomas tpicos consisten en claudicacin intermitente que afecta la pantorrilla, muslos y glteos e imposibilidad de ereccin estable del pene por insuficiencia circulatoria de los cuerpos cavernosos. En la exploracin fsica destaca la ausencia de pulsos femoral y perifricos, as como la atrofia global de los dos miembros inferiores, junto a palidez y frialdad de piernas y pies. Esta forma clnica es de presentacin precoz (entre los 35 y los 55 aos), siendo la causa ms frecuente de claudicacin en los adultos jvenes. 2) Obliteracin femoropopltea. Esta localizacin es la ms frecuente, representando ms de la mitad de los casos. El sitio ms frecuente de oclusin aterosclertica en las extremidades inferiores es a nivel de la arteria femoral superficial en el interior del canal de Hunter. Su traduccin clnica viene dada por la tpica claudicacin intermitente de la pantorrilla. A la exploracin fsica se encuentra un pulso femoral normal, pero no se palpan los pulsos o estn disminuidos a nivel de la arteria popltea, tibial posterior y media. 3) Obliteracin tibioperonea o distal. Es ms frecuente en ancianos, diabticos y en la tromboangetis obliterante. La traduccin clnica consiste en claudicacin del pie. La ausencia de pulsos es a nivel de los troncos por debajo de la arteria popltea. El pronstico es malo, ya que hay pocas posibilidades de establecer un buen crculo colateral. Clnica segn la localizacin lesional.

EXPLORACIN FSICA. La anamnesis y la exploracin fsica son de extrema importancia para establecer en gran nmero de casos el diagnstico de isquemia de una extremidad y para valorar su gravedad y topografa. La maniobra ms importante en la exploracin fsica es la palpacin de los pulsos arteriales. Se examina la pulsatilidad en todos los lugares accesibles: en la extremidad inferior a nivel de la ingle para la femoral comn, detrs de la rodilla para la popltea, en el dorso del pie para la pedia y en la regin retromaleolar interna para la tibial posterior. La ausencia o disminucin de intensidad de alguno de estos pulsos nos har pensar en una afeccin arterial. Para la extremidad superior exploraremos la subclavia en la regin retroclavicular, en la axila la axilar, en el pliegue humeral la humeral y distalmente la radial y cubital. La integridad de la circulacin de los arcos palmares, la arteria cubital y la radial se determina mediante la maniobra de Allen. Para su realizacin se comprime la arteria radial con intensidad uniforme, mientras que el paciente abre y cierra la mano rtmicamente. En general, se observa una ligera y transitoria disminucin del flujo, aparente en forma de una coloracin rosada de la piel (arteria cubital y arco palmar permeables). En caso de oclusin de la arteria cubital o del arco palmar, aparece una intensa palidez difusa de la mano en su cara interna, que no desaparece hasta despus de dejar de comprimir la arteria radial. Son importantes tambin los cambios de coloracin cutnea y la determinacin del tiempo de llenado venoso. Estos cambios se pueden ver espontneamente o provocar elevando la extremidad a explorar. As, si existe una falta de irrigacin aparecer una palidez cadavrica en la superficie plantar del pie afecto elevado, y en posicin declive, un rubor secundario a la hiperemia reactiva. Siempre hay que proceder a la auscultacin de los vasos, ya que una lesin estentica puede ser causa de un soplo sistlico. En presencia de una isquemia crnica la extremidad afectada puede aparecer a la exploracin fra y plida en comparacin con la contralateral, y en etapas avanzadas puede observarse atrofia de la piel, cada del pelo y engrosamiento y fragilidad de las uas de los pies. La localizacin de las lceras es una buena clave para efectuar el diagnstico diferencial con las lceras por estasis venosa. Las lceras por arteriosclerosis suelen presentarse en las partes distales de los dedos, alrededor del lecho ungueal, o bien sobre prominencias seas, como las cabezas de los metatarsianos, el taln o los malolos. Por el contrario, casi nunca hay una ulceracin por insuficiencia venosa debajo del nivel del malolo y aunque a veces son dolorosas, nunca lo son tanto como las arteriales. Cuando una oclusin arterial aguda progresa hasta la gangrena, sta suele ser hmeda, con edema, bullas y coloracin violcea. En caso de que sea la crnica la que progrese gradualmente hasta una isquemia grave, lo que ocurrir ser una momificacin caracterstica: la gangrena seca. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS. Aunque el diagnstico de la enfermedad oclusiva arterial casi siempre se hace mediante la historia clnica y la exploracin fsica, pueden ser muy tiles ciertas tcnicas no invasivas para la valoracin objetiva de la gravedad de la enfermedad. Entre stas se encuentran la tcnica Doppler, las medidas de presin segmentaria, la pletismografa y la pruebas de esfuerzo en una cinta sin fin (siendo la cada de la presin y el tiempo de recuperacin proporcionales al grado de enfermedad). La ecografa permite la visualizacin del trayecto de los vasos mediante ecografa en modo bidimensional y el anlisis de las velocidades de flujo por la onda obtenida mediante la tcnica Doppler. En presencia de una estenosis, la velocidad proximal aumenta de forma proporcional al grado de obstruccin. El Doppler permite estudiar el flujo de los distintos vasos mediante el registro de la onda del pulso y la determinacin de su presin, siendo un mtodo incruento y rpido. Para el estudio de la presin arterial se coloca el manguito de un esfigmomanmetro inmediatamente por encima del punto que hay que

explorar y se usa el transductor como si fuese un estetoscopio para registrar el flujo sanguneo. Normalmente, las presiones arteriales en las piernas y brazos son muy parecidas y, si acaso, algo superiores en el tobillo. En pacientes sin enfermedad arterial, el cociente o ndice de presin tobillo/brazo (ITB) es de 1 o mayor. Un ITB inferior a 0,9 es diagnstico de enfermedad arterial perifrica. En presencia de claudicacin, la presin arterial de la pierna disminuye y dicho cociente suele estar entre 0.9 y 0,4. Una relacin <0,4 corresponde a una isquemia grave con dolor de reposo y prdida de tejido. Los pacientes con arterias calcificadas a causa de la DM o insuficiencia renal a veces tienen arterias relativamente no compresibles que dan lugar a valores falsamente elevados de ITB. La arteriografa consiste en el registro de la imagen radiolgica de las arterias tras la administracin de un contraste. Por ser una exploracin invasiva no debe emplearse como prueba de rutina, pero es un mtodo diagnstico muy valioso para que el cirujano planifique la estrategia quirrgica, por lo que se lleva a cabo antes de una posible intervencin de revascularizacin. La angiografa obtenida por RMN tiene una gran calidad y su sensibilidad y especificidad es muy parecida a la de la angiografa convencional. Es probable que a medida que aumente su accesibilidad, pueda ser la tcnica de eleccin en la mayora de los pacientes. PRONSTICO. Los pacientes con claudicacin intermitente, pueden permanecer estables durante largos perodos de tiempo. Su supervivencia est limitada por la presencia de enfermedad aterosclertica a otros niveles: el 50% pueden tener enfermedad en las coronarias y hasta un 30% padecen ateroesclerosis cerebral. La supervivencia a los 5 aos es del 70%. En aproximadamente el 10% de los pacientes se requiere una intervencin de revascularizacin y el 5% sufren finalmente una amputacin. Estas cifras son mucho mayores en los pacientes que continan fumando y en los diabticos (en los que se puede llegar a una tasa de amputacin de hasta un 20%). La mayor parte de las muertes son consecuencia de las secuelas de la enfermedad aterosclertica vascular en otros lugares y, especialmente en la circulacin coronaria y cerebral (entre el 20-30% de los pacientes con arteriopata perifrica tienen lesiones en las arterias cervicales y el 40-60% en las coronarias). Pronstico a 5 aos en la claudicacin intermitente.

TRATAMIENTO. Hay que partir de la base de que la arteriosclerosis es una enfermedad para la que no hay tratamiento especfico, pero s existen una serie de factores que la favorecen o empeoran. Como se trata de una enfermedad progresiva, el tratamiento tiene que ir encaminado a evitar dicha progresin. Es recomendable restringir las grasas y los productos ricos en colesterol, evitar la obesidad, normalizar la glucemia de los enfermos diabticos, controlar la tensin arterial y renunciar al hbito de fumar. Esto ltimo es la medida inicial ms importante, ya que puede incrementar hasta el doble la distancia de claudicacin y condicionar los resultados de cualquier otro tratamiento. En los pacientes que presentan

claudicacin intermitente debe recomendarse el dar paseos hasta la aparicin del dolor y a continuacin descansar, puesto que el ejercicio estimula la formacin de circulacin colateral. La higiene de los pies ser en extremo superior a la normal. Una herida o infeccin mnima, que carecera de importancia en una persona sana, en el arterioscleroso puede tener graves consecuencias. Hay que evitar compresiones, como las medias elsticas, ya que reducen el flujo sanguneo. El calzado ha de ser amplio, evitando as presiones sobre las prominencias seas. En los pacientes con isquemia en reposo, pueden mejorar la perfusin y el dolor manteniendo en la cama la extremidad algo ms baja que el resto del cuerpo. Respecto al tratamiento farmacolgico, los datos actuales indican que la teraputica con vasodilatadores perifricos no es eficaz en esta enfermedad, ya que se puede producir un fenmeno de robo en las arterias enfermas. La pentoxifilina (una metilxantina) acta en la microcirculacin disminuyendo la viscosidad sangunea y aumentando la flexibilidad de los hemates, lo que lleva a aumentar la distancia de marcha, aunque no se observado una mejora constante en muchos estudios. El cilostazol es un inhibidor de la fosfodiesterasa, por lo que aumenta los niveles de AMPc y tiene un efecto antiplaquetario y vasodilatador. Aumenta la distancia hasta la claudicacin de manera ms eficaz que la pentoxifilina. Su mayor problema estriba en que no se conoce su seguridad en pacientes con insuficiencia cardaca, en la que otros frmacos inhibidores de la fosfodiesterasa, han demostrado aumentar la mortalidad. La medicacin antiagregante (aspirina y especialmente el clopidogrel) reduce el riesgo de acontecimientos cardiovasculares adversos. El tratamiento anticoagulante se utiliza en el tratamiento de las reagudizaciones (por trombosis o embolia) de la isquemia crnica y en casos de especial trombogenicidad. Las estatinas reducen la incidencia de claudicacin intermitente y mejoran la duracin del esfuerzo hasta la aparicin de claudicacin, adems lgicamente de sus enormes beneficios cardiovasculares. Si el paciente tiene cardiopata isqumica deben administrarse betabloqueantes (no afectan negativamente a la capacidad de deambulacin ni a los sntomas en las personas con enfermedad arterial perifrica leve a moderada) ya que son cardioprotectores. Se encuentran especialmente indicados antes, durante y despus de la ciruga de revascularizacin de extremidades inferiores ya que mejoran el pronstico y disminuyen la incidencia de infarto intra y posoperatorio. Los IECA tambin se recomiendan para reducir la mortalidad y la morbilidad cardiovascular. La ciruga de revascularizacin se reserva habitualmente para los pacientes con sntomas progresivos, graves o incapacitantes, e isquemia en reposo, y para los individuos que por su ocupacin deben estar asintomticos siempre y cuando no respondan a las medidas higinico-dietticas y farmacolgicas previas. Guindonos por la clasificacin de Fontaine, se operaran los grados IIb (claudicacin incapacitante), III (dolor isqumico en reposo) y IV (lesiones trficas). La ciruga tiene como objetivo la restauracin del flujo arterial troncular hacia las reas isqumicas, ya sea actuando directamente sobre la lesin oclusiva (desobstruccin mediante tromboendarterectoma) o soslayndolas mediante una derivacin (by-pass) por va anatmica o extraanatmica. El examen arteriogrfico es obligado antes de la prctica de ciruga reconstructiva para comprobar si la anatoma arterial es favorable para la intervencin. Entre las intervenciones no operatorias est la angioplastia percutnea transluminal. Esta tcnica permite la dilatacin de lesiones aisladas mediante el inflado de un baln en el rea estentica, utilizndose con frecuencia las denominadas prtesis endoluminales (stents), que son sistemas de material expandible que se colocan va percutnea, permitiendo que, una vez realizada la dilatacin, la arteria mantenga su dimetro. La implantacin de stent en estas lesiones obtiene una mayor tasa de permeabilidad a largo plazo. Esta tcnica es de eleccin en caso de estenosis u oclusiones cortas (<10 cm) en arterias de mediano o gran calibre, sobre todo en la ilaca, en donde se consiguen ndices de permeabilidad a largo plazo del 90%. Los ndices de permeabilidad en la arteria femoral superficial y en las arterias poplteas son menores.

El enfoque quirrgico ms frecuentemente usado es la realizacin de by-pass, para solventar el dficit de aporte a las zonas distales a las lesiones obstructivas. En las lesiones proximales, lo ms frecuente es el uso de injertos de dacron. Si la lesin asienta en aorta abdominal infrarrenal o en la arteria ilaca y es extensa, el procedimiento de eleccin es el injerto aortofemoral o aortoilaco, generalmente con un injerto de dacron. En caso de que la lesin fuese bilateral, se aplica un injerto en Y, bifurcando ambas ilacas o femorales comunes. Una variante de los by-pass lo constituyen los injertos extraanatmicos. Estas tcnicas nacen de la necesidad de buscar una alternativa teraputica vlida a la ciruga compleja en pacientes de alto riesgo o cuando las tcnicas habituales de revascularizacin presentan dificultades. Consiste en la implantacin de un injerto, ya sea axilobifemoral o fmoro-femoral, a nivel subcutneo, sin entrar en cavidad torcica ni abdominal. Consiguen una excelente revascularizacin a cambio de una morbilidad y mortalidad mnimas, estando estas tcnicas indicadas en pacientes con alto riesgo por enfermedad asociada grave y edad avanzada, o en aquellos enfermos con escasa expectativa de vida. El tratamiento quirrgico habitual de la enfermedad femoropopltea y distal es el bypass. Se suele preferir el injerto venoso, generalmente a expensas de los injertos in situ e inversos de vena safena autloga, al protsico (de dacron y PTFE), ya que el primero presenta una permeabilidad mayor a largo plazo (6070% de permeabilidad a los 5 aos, frente al 30% de los injertos infrapoplteos con PTFE). En definitiva, para la mayora de cirujanos el material de eleccin en casos de oclusiones muy distales o que obliguen a hacer anastomosis por debajo de la rodilla, es la vena safena interna del propio paciente. Protocolo teraputico en la oclusin arterial crnica.

La tcnica quirrgica de la tromboendarterectoma consiste en la extraccin de trombos oclusivos despus de la apertura de la arteria junto con la ntima de la misma. Las indicaciones de esta tcnica radican en las oclusiones segmentarias, cortas, especialmente en territorio carotdeo y en lesiones cortas o circunscritas a la ilaca primitiva o a un eje iliofemoral. La endarterectoma tiene la ventaja de que es una tcnica ms fisiolgica, ya que conserva la arteria propia, aumentando su calibre y respetando las vas de circulacin colateral y evita la colocacin de una prtesis artificial. Otra forma de tratamiento quirrgico es la simpatectoma lumbar para producir vasodilatacin. Esta tcnica es hoy ampliamente cuestionada por los escasos beneficios que proporciona, ya que aunque puede aumentar el flujo en la piel, no lo aumenta en los msculos. Hoy en da se reserva fundamentalmente para pacientes con dolor en reposo sin posibilidades de ciruga arterial directa. OCLUSIN ARTERIAL AGUDA. La oclusin arterial aguda es el sndrome resultante de la interrupcin ms o menos brusca del flujo arterial de una extremidad, ya sea por una embolia, una trombosis u otra causa. Cuando una arteria se ocluye agudamente aparece una isquemia importante de los tejidos situados distalmente a la obstruccin, por lo que constituye una emergencia mdica de primer orden (urgencia vascular ms frecuente). La gravedad vendr dada por la velocidad de instauracin, la riqueza de circulacin colateral, la localizacin y la progresin del trombo en el rbol arterial. ETIOLOGA. Existen dos causas principales de obstruccin arterial, que son la embolia (la ms frecuente) y la trombosis in situ. En cerca del 85-90% de los pacientes con embolias en las extremidades inferiores, el mbolo se origina en el corazn, siendo varias las posibles etiologas: fibrilacin auricular (en la mitad de los casos), estenosis mitral, infarto miocrdico, etc. Una causa poco frecuente de embolia perifrica es la llamada embolia paradjica, en la que trombos venosos profundos embolizan a la circulacin arterial a travs de una conexin venoarterial (que es casi siempre un foramen oval persistente). Los mbolos suelen localizarse en la bifurcacin de arterias principales, debido a que el calibre vascular disminuye en estas zonas. En las extremidades inferiores el lugar donde ms frecuentemente asientan los mbolos es en la arteria femoral, seguida de la ilaca, la aorta y las arterias popltea y la tibioperonea. La trombosis se produce con ms frecuencia en los pacientes con isquemia arterial crnica y en los portadores de injertos o prtesis endoluminales. En ausencia de estos antecedentes es raro, aunque se puede observar en enfermedades en las que se produce un estado procoagulante como en el dficit de protena C y S, en el sndrome antifosfolpido o en la trombopenia inducida por heparina. La trombosis yatrgena se ha vuelto un problema frecuente por la introduccin percutnea de catteres. CLNICA. El cuadro clnico de la oclusin arterial aguda se sintetiza en la regla mnemotcnica de las 5 p (pain, paresthesias, pallor, pulselessness, paralysis), o lo que es lo mismo dolor, parestesias, palidez, ausencia de pulso y parlisis. El dolor es muy agudo y est presente en la mayora de los pacientes. La parlisis y las parestesias son los signos ms importantes para evaluar la gravedad de una isquemia. La importancia de estos signos se debe a que las terminaciones nerviosas perifricas son los tejidos ms sensibles a la anoxia. Por tanto, una extremidad con parlisis y parestesias casi siempre desarrolla gangrena, mientras que si las funciones motora y sensitiva estn intactas aunque haya signos de isquemia, es improbable que ocurra una gangrena. La ltima de las p en aparecer es la parlisis, dado que las fibras motoras son ms resistentes a los efectos de la isquemia que las sensitivas. La palidez es otro signo importante, ya que indica disminucin de la circulacin. Junto con la palidez hay sensacin de fro en la extremidad. Cuando la isquemia se prolonga, la palidez progresa hasta originar una coloracin ciantica y jaspeada de la extremidad que va seguida de hinchazn y decoloracin. Entre

los signos que encontraremos, el ms importante se detecta al realizar la palpacin de los pulsos, ya que la ausencia de los mismos confirma el diagnstico y sirve para localizar el punto de oclusin arterial. La clnica puede ser mucho menos aparente en los pacientes con isquemia arterial crnica, en los que la circulacin colateral mitiga los daos de la isquemia aguda. En ellos, la trombosis aguda puede cursar como una disminucin brusca de la distancia de claudicacin o un aumento del dolor o de la palidez. Diagnstico diferencial entre embolia y trombosis.

DIAGNSTICO. El cuadro clnico es tan sugestivo que el diagnstico se hace fcilmente. La distincin entre embolia y trombosis podr ser determinada por la existencia o no de un foco embolgeno, la instauracin de la clnica, la localizacin de la isquemia y el estado de los pulsos arteriales. La embolia arterial se sospecha cuando existe una fuente cardaca potencial, por lo que es prctica habitual la realizacin de un ECG en todos los pacientes con oclusin arterial aguda. La isquemia de inicio agudo tambin sugiere un origen emblico. El antecedente de claudicacin sugiere un origen trombtico. La ausencia de pulsos en una extremidad y su conservacin en la contralateral apunta a una etiologa emblica. La ausencia de pulsos tanto en la extremidad afecta como en la contralateral no afecta sugiere un fenmeno trombtico. La localizacin de la obstruccin es indispensable de cara al tratamiento. Este diagnstico topogrfico se hace por la localizacin del dolor y por la presencia o ausencia de pulsos, ya que faltarn por debajo de la lesin. El Doppler suele bastar para facilitar un diagnstico del nivel lesional, pero hay ocasiones en las que se debe recurrir a la arteriografa. TRATAMIENTO. En esta urgencia mdica, el paciente debe ser anticoagulado con heparina intravenosa para prevenir la propagacin local del trombo y prevenir embolias de repeticin, adems de colocar la extremidad afectada en reposo y en una posicin ligeramente declive. Si existe dolor, deben administrarse analgsicos.

Protocolo de tratamiento de la oclusin arterial aguda.

En los casos de isquemia grave, sobre todo si existe riesgo para la viabilidad del miembro, el nico tratamiento eficaz para evitar la progresin hacia la gangrena es la ciruga, y el tipo de intervencin depende de la etiologa de la obstruccin. Se practicar embolectoma arterial con sonda de Fogarty en los casos de embolia, y tromboendarterectoma en caso de trombosis. El tratamiento fibrinoltico intraarterial est indicado cuando la oclusin arterial se debe a un trombo en un vaso aterosclertico o en un injerto de derivacin arterial, cuando el estado general del paciente contraindica la operacin quirrgica o cuando la oclusin afecta a vasos distales que por su pequeo tamao no son accesibles quirrgicamente, como puede ocurrir en casos de embolizaciones muy distales. Se emplean la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasmingeno recombinante. Si se ha establecido la gangrena del miembro, es necesaria la amputacin.

BIBLIOGRAFA: Principios de Medicina Interna Harrison Diagnstico Clnico y Tratamiento - McPhee

UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICO FACULTAD DE MEDICINA

ASIGNATURA: PRCTICA COMUNITARIA B

COMUNIDAD: SAN ANDRS CUEXCONTITLN

PROFESORA: JANNETTE ACEVEDO BONILLO

ALUMNO: DAVID PLIEGO VZQUEZ

TEMA: INSUFICIENCIA ARTERIAL