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Kursanmeldeantrag „Rauchfrei durch Training“ Fassung: 2008-12-07

Interner
Gratuliere, Sie haben den Willen, an einem Antragsdaten Vermerk
Kursmodul zur Raucherentwöhnung teil-
zunehmen. 0.1 Ihr Vorname

A. Basismodul „Rauchfrei durch Training“ 0.2 Ihr Nachname


http://tinyurl.com/kursbroschuere-basismodul
http://tinyurl.com/kurskalender-basismodul 0.3 Ihre Krankenkasse

0.4 Ihre Strasse /


B. Aufbaumodul „Rauchfrei durch Training“
Hausnummer
Broschüre in Arbeit
Kurskalender in Arbeit 0.5 Ihr Postleitzahl

0.6 Ihre Stadt


C. Erfolgsmodul „Rauchfrei durch Training“
Broschüre in Arbeit 0.7 Ihr Telefon-/
Kurskalender in Arbeit Mobilnummer
0.8 Ihre e-Mail (falls
1. Diese Kursmodule werden sogar von Ihrer
vorhanden)
Krankenkasse bezuschusst. Daher erhalten Sie nach
0.9 Gewünschter A B C
dem Kurs eine Teilnahmebescheinigung zur
Kursmodul /
Einrechnung bei Ihrer Krankenkasse. Aus diesem Grund
Sprache Deutsch English
ist die Registrierung Ihrer Stammdaten wichtig:
http://tinyurl.com/kurs-teilnahmebescheinigung
0.10 Bevorzugtes 20 - -
2. Füllen Sie bitte den schriftlichen Antrag aus, und Kursdatum jjjj-mm-tt
senden Sie den verbindlich unterschriebenen Antrag 0.11 Bevorzugter Mo - Fr 8:30* 10:30* 14* 16* 18*
zu (Post, Fax), damit wir mit Ihnen einen Kurszeit-Beginn
Kursterminabgleich mit Kurszusage mitteilen und Sa 9* 11:15* 14* 16:15* 18:45*
bestätigen können. * freundlich für Busreisende
http://tinyurl.com/formular-kursanmeldung 0.12 An-/Abreise mit dem Nein Ja
Bus?
3. Sie erhalten eine Bestätigung Ihres Kurs- 0.13 Bankname / Ort
anmeldeantrags, worin Kursgebühr und Kurstermin
aufgeführt sind. Erst mit der Zusendung dieser
0.14 Kontoinhaber
Bestätigung kommt der Kursvertrag zustande, spätestens
jedoch bei Ihrem Erscheinen zum jeweiligen Kurs. Die
Kursgebühr ist vor dem Kurs-beginn fällig. 0.15 Bankleitzahl

4. Nachfolgende Allgemeine Geschäftsbedingungen AGB 0.16 Kontonummer


erkennen Sie mit dem Absenden Ihres Anmeldeantrages
an (umseitig gedruckt):
http://tinyurl.com/agb-kursmodule 0.17 Ich bin mit der Abbuchung der Kursmodulgebühr per
Lastschriftverfahren einverstanden. Dies ist jederzeit
Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow widerruflich. Kursgebühr € 50 (ab 2009 € 70).
Abteilung Training & Multimedia
Hauptstrasse 72, D-88276 Ettishofen Ja Nein, oder Bar mit Praxisstempel
Ihre Praxisanmeldung
Tel.: 0751-554048, Fax: 0751-544049
E-Mail: suchtmittel.praevention@gmail.com ______________________________________________
Blog: http://anti-tabaksucht-training.blogspot.com/ Ort, Datum
Elektronische Fahrplanauskunft
http://www.efa-bw.com/
X____________________________________________
© 2008. Alle Rechte vorbehalten. Rechtsverbindliche Unterschrift des Antragstellers
Allgemeine Geschäftsbedingungen AGB für Kursmodule
In der Fassung vom 2008-12-07. Frühere Versionen verlieren somit ihre Gültigkeit.
http://tinyurl.com/agb-kursmodule
§ 1 Anmeldung § 6 Mindestteilnehmerzahl

1.1 Zu allen Kursmodulen ist eine verbindliche Voranmeldung (Kurs- 6.1 Prinzipielle Vorgehensweise: Die Mindestteilnehmerzahl bei Kursen und
anmeldeantrag) erforderlich. Voranmeldungen werden in der Reihenfolge Seminaren beträgt 4 Personen. Maximal sind derzeit 12 Kursteilnehmer
ihres Eingangs wirksam. Unverbindliche Reservierungen werden nicht möglich. Gruppen mit geringerer Teilnehmerzahl werden mit anderen Gruppen
angenommen, und sind nicht möglich. zusammengebracht, so dass volle Kurse mit 8-12 Teilnehmern angestrebt
werden. Für Kurzentschlossene wird ein Puffer von ca. 4 Plätzen eingeplant.
1.2 Die Anmeldung erfolgt: 6.2 Sind 3 Werktage vor Kursbeginn weniger als 4 Personen angemeldet, fällt
die Veranstaltung in der Regel aus, es sei denn, die prinzipielle Vorgehens-
- Schriftlich oder per Fax: +49 (0)751-554049 weise von § 6.1 lässt sich realisieren.
Formulare sind aus dem Internet zu entnehmen oder liegen in der Arztpraxis
aus. http://tinyurl.com/formular-kursanmeldung § 7 Rücktritt

- Über das Online Formular. Hierzu ist das dort online hinterlegte 7.1 Die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow kann wegen mangelnder
Anmeldeformular auszufüllen, und abzusenden, Beteiligung, Ausfall eines Kursmodul-Leiters oder aus anderen Gründen vom
http://tinyurl.com/online-kursanmeldeantrag. Vertrag zurücktreten. In diesen Fällen werden bereits erhobene Gebühren voll
erstattet.
- Telefonisch via Arztpraxis: +49 (0)751-554048 7.2 Weitergehende Ansprüche gegen die Arztpraxis Dr. med. Hermann
Sofern Ihre Daten noch nicht gespeichert sind, müssen diese telefonisch Stremlow sind ausgeschlossen.
erfasst werden, einschließlich Bankverbindung. Damit erteilen Sie die 7.3 Der Rücktritt eines Teilnehmers muss persönlich, schriftlich, per Fax, per
Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow die Erlaubnis, die Kursgebühren im e-Mail oder telefonisch erfolgen und zwar spätestens 3 Werktage vor
Lastschriftverfahren einzuziehen. Kursbeginn. Eine Begründung ist nicht erforderlich. Bei späterem Rücktritt
durch den Teilnehmer ist die volle Gebühr zu bezahlen.
- Durch unangemeldete Teilnahme an einer Veranstaltung. Eine 7.4 Ein Rücktritt wegen Änderung des Veranstaltungsortes oder Wechsel des
nachträgliche Anmeldung unter Angabe der erforderlichen Daten hat Kursleiters ist nicht möglich.
unverzüglich zu erfolgen. 7.5 Absagen bei der Kursleitung oder das Fernbleiben von der Veranstaltung
gelten nicht als Rücktritt.
1.3 Neben Ihren persönlichen Daten, Kontakt- und Bankinformationen, muss 7.6 Kursgebühren können auch im Krankheitsfall der / des Teilnehmenden
Ihre Anmeldung, Name des gewünschten Kursmoduls, gewünschtes Datum nicht erstattet werden, auch nicht anteilig.
des Kursmoduls und gewünschter Beginn des Kursmoduls enthalten.
§ 8 Hausordnung
1.4 Jede Form der Anmeldung ist verbindlich und verpflichtet zur vollen
Entgeltzahlung. 8.1 Die Hausordnung der Kursräume muss eingehalten werden.
8.2 Innerhalb aller Kursräume, Gebäude und des Geländes besteht
§ 2 Anmeldebestätigung, Zustandekommen des Kursmodulvertrages Rauchverbot.

2.1 Sie erhalten eine Bestätigung Ihres Kursanmeldeantrags, worin Kurs- § 9 Haftung und allgemeine Hinweise
gebühr, -datum und –termin, sowie Kursleiter aufgeführt sind. Die Anmelde-
bestätigung berücksichtigt Ihr gewünschtes Kursmodul, Ihr gewünschtes 9.1 Die Haftung der Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow beschränkt sich
Datum und Ihr gewünschter Beginn des Kursmoduls soweit wie möglich. auf grobe Fahrlässigkeit und Vorsatz. Eine Haftung für leichte Fahrlässigkeit
Gegebenenfalls, findet eine telefonische Direktabstimmung mit Ihnen. § 6.1 ist ausgeschlossen.
gilt hierbei entsprechend. 9.2 Eine Haftung für fremdes Verschulden gemäß §§ 276, 278 BGB ist
2.2 Erst mit der Zusendung dieser Bestätigung kommt der Kursvertrag ausgeschlossen, soweit keine gesetzlichen Vorschriften dem entgegenstehen.
zustande, spätestens jedoch bei Ihrem Erscheinen zum jeweiligen Kurs. 9.3 Der Teilnehmer ist verpflichtet, alles ihm Zumutbare zu tun, um zu einer
2.3 Sollten Sie keine Anmeldebestätigung erhalten, ist eine Kursteilnahme Behebung von Störungen beizutragen und gegebenenfalls entstehende
nicht möglich, es sei denn, Pufferplätze nach § 6.1 sind frei. Schäden so gering wie möglich zu halten.
9.4 Für Unfälle während der Veranstaltung und auf dem Weg zum oder vom
§ 3 Zahlung Veranstaltungsort, sowie für den Verlust oder die Beschädigung von
Gegenständen aller Art übernimmt die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow
3.1 Wir bitten um Teilnahme am Lastschriftverfahren. In Ausnahmefällen sind gegenüber den Teilnehmerinnen und Teilnehmern keinerlei Haftung.
Überweisungen und Barzahlungen möglich. Die Kursgebühr ist vor dem 9.5 Beim Besuch von Veranstaltungen, die mit körperlicher Übung oder
Kursbeginn fällig. Anstrengung verbunden sind, setzt die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow
3.2 Bei Fachvorträgen ist keine Voranmeldung erforderlich. Die Gebühren eine vorgehende ärztliche Untersuchung voraus.
werden an der Abendkasse erhoben. Die Gebühr wird abgebucht, sobald 9.6 Abweichende Regelungen bedürfen der schriftlichen Vereinbarung mit der
sicher ist, dass der Kurs zustande kommt. Geschäftsleitung.
3.3 Zahlungsverzug, Rücklastschrift etc. berechtigen die Arztpraxis Dr. med. 9.7 Persönliche Daten werden – soweit für unsere Aufgabenstellung
Hermann Stremlow zum Rücktritt und zur Berechnung von Schadensersatz. erforderlich – gespeichert.
9.8 Sollte ein Teil des Vertragswerkes nicht gültig sein, trifft dies nicht den
§ 4 Gebühren und Materialkosten Gesamtvertrag.
9.9 Abweichend ausgehandelte Ergebnisse oder zusätzliche Vereinbarungen
4.1 Die Anmeldung zu einem Kurs, für den im Semesterplan explizit sind nur gültig, wenn sie schriftlich vereinbart worden sind.
ausgewiesene Material-, Modell- oder andere Kosten anfallen, verpflichtet 9.10 Mit der Bekanntgabe dieser Geschäftsbedingungen im Dezember 2008
zugleich zur Bezahlung dieser Kosten. verlieren alle früheren ihre Gültigkeit.
4.2 Diese sind im Regelfall ausgewiesen, der Kursgebühr aufgeschlagen und
werden mit abgebucht. § 10 Programmänderungen
4.3 Nur in Ausnahmefällen werden diese Kosten von Kursleitern
eingesammelt. 10.1 Änderungen gegenüber den Angaben im Programmheft und im Internet
wie Beginn, Wochentag, Uhrzeit, Ort, Dozent/in bleiben vorbehalten.
5. Teilnahmebescheinigung http://tinyurl.com/kurs-teilnahmebescheinigung 10.2 Bei Verhinderung der Kursleitung werden Sie unter Umständen erst bei
Veranstaltungsbeginn informiert.
5.1 Eine private Teilnahmebescheinigung kann auf Wunsch ausgestellt 10.3 Werden durch Krankheit einer Lehrkraft, Nichtverfügbarkeit des
werden. Eine Gebühr kann erhoben werden. Unterrichtsraumes oder durch technische Probleme Termine verschoben und
5.2 Zuschuss und Teilnahmebescheinigung der Krankenkasse: Sofern diese zu einem späteren Zeitpunkt nachgeholt, besteht kein Anspruch auf
Krankenkassen-Versicherte einen Kurs erfolgreich absolviert haben, Erstattung der Gebühren.
dokumentiert der Kursleiter die erfolgreiche Teilnahme in einer
Teilnahmebescheinigung des Versicherten, und leitet sie an die relevante ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
Krankenkasse weiter. Der Versicherte erhält ebenfalls den Nachweis einer
Teilnahmebescheinigung zwecks Beantragung des Zuschusses seinerseits. Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow
5.3 Die Krankenkasse prüft darauf hin, ob bzw. zu welchem Anteil das Kurs- Abteilung Training & Multimedia
angebot bezuschussungsfähig ist. Hauptstrasse 72, D-88276 Ettishofen
5.4 In so einem Zuschussfall, verpflichtet sich der Krankenkassen-Versicherte,
den Anforderungen der Krankenkassen-Handlungsleitfaden gemäss § 20 Abs. Ihre Praxisanmeldung Tel.: 0751-554048, Fax: 0751-544049
1 SGB V nachzukommen. http://praevention-tabakrauchen.blogspot.com/ E-Mail: suchtmittel.praevention@gmail.com
5.5 Die Arztpraxis Dr. med. Hermann Stremlow hat keinen Einfluss auf den Blog: http://anti-tabaksucht-training.blogspot.com/
Zuschuss-Genehmigungsprozess der Krankenkassen, und übernimmt daher
keine Gewähr für deren finalen Umsetzung. © 2008. Alle Rechte vorbehalten.