CURSO CEBES 2011: Gestão Pública e Relação Público Privado Na Saúde

Coleo Pensar em Sade
Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Organizadores:
Nelson Rodrigues dos Santos Paulo Duarte de Carvalho Amarante
Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

Direo Nacional (Gesto 2009-2011)
Presidente
Conselho Editorial
Alicia Stolkiner Angel Martinez Hernaez Carlos Botazzo Catalina Eibenschutz Cornelis Johannes Van Stralen Diana Mauri Eduardo Maia Freese de Carvalho Giovanni Berlinguer Hugo Spinelli Jos Carlos Braga Jos da Rocha Carvalheiro Luiz Augusto Facchini Maria Salete Bessa Jorge Paulo Marchiori Buss Rubens de Camargo Ferreira Adorno Sonia Maria Fleury Teixeira Sulamis Dain
Roberto Passos Nogueira

1 Vice-Presidente
Luiz Antonio Neves

Diretora Administrativa
Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato

Diretor de Poltica Editorial
Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Diretores Executivos:
Ana Maria Costa Guilherme Costa Delgado Hugo Fernandes Junior Lgia Giovanella Nelson Rodrigues dos Santos
Diretor Ad-hoc:
Alcides Miranda Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira
Editora Executiva
Marlia Fernanda de Souza Correia
Conselho Fiscal
Ary Carvalho de Miranda Assis Mafort Ouverney Lgia Bahia
Secretaria Editorial
Debora Nascimento
Conselho Consultivo
Agleildes Aricheles Leal de Queiroz Alcides Silva de Miranda Alberto Durn Gonzlez Eleonor Minho Conill Ana Ester Melo Moreira Eymard Mouro Vasconcelos Fabola Aguiar Nunes Fernando Henrique de Albuquerque Maia Julia Barban Morelli Jairnilson Silva Paim Jlio Strubing Mller Neto Mrio Scheffer Naomar de Almeida Filho Silvio Fernandes da Silva Volnei Garrafa
Secretaria
Secretaria Geral
Mariana Faria Teixeira

Pesquisadora
Suelen Carlos de Oliveira
Expediente do livro
Organizao
Nelson Rodrigues dos Santos Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Edio
Marlia Correia e Paulo Amarante

Reviso de textos, Diagramao e Capa
Zeppelini Editorial
Apoio
Editor Cientfico
Paulo Duarte de Carvalho Amarante
Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade FIOCRUZ
G389
Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade/ Nelson Rodrigues dos Santos e Paulo Duarte de Carvalho Amarante (Organizadores) Rio de Janeiro: Cebes, 2010. 324p.: 18x25 cm ISBN 978-85-88422-14-8
1. Gesto Pblica, 2. Sade, 3. Relao Pblico Privado, I. Rodrigues, Nelson, II. Amarante, Paulo
Sumrio
AUTORES APRESENTAO CAPTULO 1

Nelson Rodrigues dos Santos
5 9 11
O pacto interfederativo na sade e a gesto descentralizada: uma oportunidade estratgica de promover avanos no Sistema nico de Sade? Beatriz de Figueiredo Dobashi Nilo Brtas Jnior Silvio Fernandes da Silva
CAPTULO 2
O desenvolvimento federativo do sus e as novas modalidades institucionais de gerncia das unidades assistenciais Roberto Passos Nogueira
24
CAPTULO 3
Avaliao do atual modelo da gesto pblica do SUS quanto ao financiamento pblico na sade Gilson Carvalho
48
CAPTULO 4
Administrao pblica e a gesto da sade Lenir Santos
68
CAPTULO 5
Direito sade e respeito Constituio Alvaro Luis de Araujo Ciarlini
87
CAPTULO 6
SUS: o desafio de ser nico Carlos Octvio Ock-Reis
101
CAPTULO 7
A privatizao no sistema de sade brasileiro nos anos 2000: tendncias e justificao Ligia Bahia
115
CAPTULO 8
Por uma reduo nas desigualdades em sade no Brasil: qualidade e regulao num sistema com utilizao combinada e desigual Hsio de Albuquerque Cordeiro Eleonor Minho Conill Isabela Soares Santos Aparecida Isabel Bressan
129
CAPTULO 9
Relaes entre o SUS e a sade suplementar: problemas e alternativas para o futuro do sistema universal Jos Carvalho de Noronha Isabela Soares Santos Telma Ruth Pereira
152
CAPTULO 10
A reforma sanitria brasileira e as relaes entre o pblico e o privado Telma Maria Gonalves Menicucci
180
CAPTULO 11
Planejamento em sade: a armadilha da dicotomia pblico-privado Rosana Onocko Campos
198
CAPTULO 12
A relao pblico-privado e o pacto pela sade: novos desafios paraa gesto em sade Luiza Sterman Heimann Lauro Cesar Ibanhes Roberta Cristina Boaretto Jorge Kayano
208
CAPTULO 13 CAPTULO 14
Aporte de recursos pblicospara planos privados de sade
220 243
Institucionalidade e desafios da regulao na rea de sade no Brasil Marcos P
CAPTULO 15
Questionando conceitos: o pblico e o privado na sade no sculo 21 Amlia Cohn
267
CAPTULO 16
O impacto da crise econmica na sade Claudio Salm
275
CAPTULO 17
Alguns pontos para o debate sobre possveis impactos da criseeconmica na sade Jairnilson Silva Paim
284
CAPTULO 18
Mais Sade (PAC Sade) e as polticas sistmicas de investimentos setoriais Henri E. Jouval Jr.
288
CAPTULO 19
Modo de coproduo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas Gasto Wagner de Sousa Campos
294
CAPTULO 20
Poltica pblica de sade:qual o rumo? Nelson Rodrigues Documento do Cebes
303
CAPTULO 21
Necessidade de reformar a estrutura administrativa do gerenciamento pblico dos estabelecimentos pblicos de prestao de servios de sade Documento do Cebes
320
Autores
Beatriz Figueiredo Dobashi

Mdica Sanitarista e do Trabalho, especialista em Administrao Pblica e em Planejamento em nvel de desenvolvimento regional integrado. Secretria de Estado da Sade em Mato Grosso do Sul.
Nilo Bretas
Dentista, especialista em Sade Publica, especialista em Superviso Hospitalar, Coordenador da Assessoria Tcnica do CONASEMS.
Silvio Fernandes
Mdico, Doutor em Sade pblica (FSP/USP) e assessor tcnico do CONASEMS
Roberto Passos Nogueira

Mdico, doutor em sade coletiva, Tcnico de planejamento e pesquisa do IPEA.
Gilson Carvalho
Mdico pediatra e de sade pblica, doutor em sade pblica pela faculdade sade pblica (USP).
Lenir Santos
Doutoranda pela Unicamp em sade publica, especialista em direito sanitrio pela USP; ex-procuradora da Unicamp. Consultora do CONASEMS, coordenadora do curso de especializao em direito sanitrio UNICAMP-IDISA.
Alvaro Luis de Araujo Ciarlini

Mestre em Filosofia e Doutor em Direito pela Universidade de Braslia. Juiz de Direito Titular da 2a Vara da Fazenda Pblica do Distrito Federal e Professor do Programa de Mestrado Acadmico em Direito Constitucional do Instituto Brasiliense de Direito Pblico.
Carlos Octvio Ock-Reis

Economista, Doutor em Sade Coletiva pelo IMS-UERJ Ps-doutorado pela Yale School of Management.
Autores
Ligia Bahia
Mdica, doutora e mestre em Sade Pblica pela FIOCRUZ. Professora do Instituto de Estudos em Sade Coletiva. (IESC/UFRJ). Vice presidente da ABRASCO.
Hsio de Albuquerque Cordeiro

Doutor em Medicina Preventivas, coordenador do Mestrado profissional em Sade da Familia da Unversidade Estacio de S.
Eleonor Minho Conill

Medica, doutora em Developpement Economique Et Social - Universit Paris I (Panthon-Sorbonne).
Isabela Soares Santos

Cientista social, mestre e doutora em sade pblica pela ENSP/Fiocruz. Cocoordenadora do Programa de Desenvolvimento e Inovao de Tecnologias em Sade Pblica da Vice-Presidncia de Pesquisa e Laboratrios de Referncia da FIOCRUZ (PDTSP /VPPLR).
Aparecida Isabel Bressan

Mdica sanitarista.
Jos Carvalho de Noronha

Mdico, mestre em Medicina Social pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro e doutor em Sade Coletiva pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Instituto de Comunicao e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade.
Telma Ruth Pereira

Mdica sanitarista.
Telma Maria Gonalves Menicucci

Doutora em Sociologia e Poltica/UFMG professora da UFMG.
Autores
Rosana Onocko Campos

Mdica, Doutora em Sade Coletiva, professora do DMPS/FCM/Unicamp
Luiza Sterman Heimann

Mdica Sanitarista, Master in PublicHealth, Harvard University, Mestre em Medicina Preventiva pela Faculdade de Medicinada Universidade de So Paulo e Diretora Tcnica do Instituto de Sade daSecretaria de Estado da Sade de So Paulo.
Lauro Cesar Ibanhes

Professor, mestre em Cincias Sociais e doutor em Sade Pblica (USP/1999). Pesquisador no Instituto de Sade da SES/SP.
Roberta Cristina Boaretto

Mestre em Gerontologia (Unicamp), especialista em Sade Coletiva, graduada em Psicologia (USP), pesquisadora no Ncleo de Servios e Sistemas de Sade NISIS do Instituto de Sade da SES/SP e docente da disciplina de Sade Coletiva da Faculdade de Medicina do ABC - FMABC.
Jorge Kayano
Mdico, Especializao em Sade Pblica pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo e Administrao Hospitalar Fundao Getlio Vargas.
Marcos P
Doutor em Administrao Pblico e Governo, coordenador executivo adjunto do Idec (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor).
Amlia Cohn
Sociloga, docente do Mestrado em Sade Pblica/Unisantos e pesquisadora do CEDEC.
Claudio Salm
Economista.
Autores
Jairnilson Silva Paim

Professor Titular em Poltica de Sade do ISC-UFBA.
Henri E. Jouval Jr.

Mdico, assessor internacional do Centro de Relaes Internacionais em Sade (Cris/Fiocruz).
Gasto Wagner de Souza Campos

Mdico, escritor e doutor em Sade Coletiva.Professor titular em Sade Coletiva do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Unicamp.
Apresentao
o completar seus 20 anos, o Sistema nico de Sade (SUS) proporcionou aprofundada avaliao, anlise, posicionamento e produo de conhecimento por meio das entidades da sociedade civil h dcadas engajadas na formulao e avaliao das polticas pblicas com base nos direitos de cidadania e na reforma sanitria brasileira; das entidades dos gestores pblicos de sade; dos conselhos de sade; do Legislativo e do Judicirio; de estudiosos e especialistas reconhecidos, repassando desde as abordagens mais conjunturais em nvel de governos, coligaes partidrias que assumem aparelhos de Estado (Ministrios, Secretarias) e respostas a crises econmicas ou institucionais at as abordagens mais estruturais em nvel macroeconmico e macropoltico de polticas pblicas de Estado. Um dos consensos mais presentes refere-se ao contnuo descomprometimento do Estado com as diretrizes constitucionais da seguridade social e do SUS e, por consequncia, com a implementao planejada e pactuada junto sociedade civil de um sistema pblico efetivamente universal de ateno integral sade que faa valer a equidade, qualidade, eficcia, eficincia e a participao social. Como parte do referido consenso, o Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) editou, em 2009, importante nmero especial da Revista Sade em Debate com vrios artigos selecionados ou encomendados sobre a avaliao dos 20 anos do SUS, ao mesmo tempo em que realizou dois seminrios com exposies e debates de elevado nvel sobre dois
temas reconhecidamente estratgicos: a relao pblico-privado na sade e a gesto pblica na sade; mais uma vez ficou demonstrada a interdependncia e a indivisibilidade entre essas temticas tanto sob os ngulos da operao cotidiana da oferta das aes e servios de sade e das estratgias implementadoras do disposto na Constituio e na lei, como tambm sob o ngulo terico-conceitual campo este que adquiriu caractersticas mais prprias e complexas no perodo ps-constitucional. Todos os 20 captulos abordam o campo das relaes pblico-privado/gesto pblica, que se encontra mais adensado nos 13 primeiros, introduzidos por lcida, oportuna e competente anlise e avaliao pela gesto descentralizada do SUS, e encerrados por dois documentos do Conselho Nacional de Sade, importante registro da atuao desse fundamental colegiado do controle social. Todos os textos abordam tambm as necessrias contextualizaes e aclaramentos conceituais que se encontram mais adensados nos sete seguintes, introduzidos por instigante colocao sobre a regulao na rea da sade e encerrados pelo penltimo captulo, com rica e imprescindvel reflexo em torno da genealogia do SUS. O ltimo captulo um texto debatido e aprovado preliminarmente na diretoria nacional do Cebes, voltado para a divulgao e instigao acerca dos rumos da nossa poltica pblica de sade e propostas de interveno, um processo que se encontra em curso. Quanto aos autores de todos os captulos, sejam os encomendados, os selecionados e os expostos nos seminrios, trata-se de gestores emergentes da dura e prolongada experincia de gesto pblica coerente em condies adversas que, por si, insubstituvel fonte de reflexo, formulao e produo de conhecimentos, de acadmicos hbridos com densa experincia em gesto, pesquisadores e especialistas de institutos de pesquisa e acadmicos puros engajados: encontram-se todos entre o que de melhor os 20 anos do SUS vm gerando no campo das polticas pblicas com base nos direitos de cidadania. O destaque final desta apresentao encontra-se na evidncia das concluses e proposies j dispostas e insofismveis, mais do que oportunas e suficientes para respaldar novas formulaes estratgicas, mobilizaes e tomadas de decises no espao social e poltico da implementao das polticas pblicas, em especial da sade, sem prejuzo de estimular a continuidade das anlises, avaliaes, debates e proposies. No ano eleitoral de 2010, com a emergncia de novo parlamento e novos governos nacional e estaduais, as plataformas de sade podero ensejar um salto estadista do mbito conjuntural de Governo para o mbito estrutural de Estado e sua relao com o conjunto da sociedade, reacendendo a utopia dos rumos conquistados pela sociedade mobilizada e pela Assembleia Nacional Constituinte no captulo da Ordem Social. Essa a finalidade conjuntural deste livro, ao lado da sua finalidade estrutural de contribuio para as desejadas mudanas de mdio e longo prazo. Nelson Rodrigues dos Santos Rio de Janeiro, novembro de 2010
10
Captulo 1
O pacto interfederativo na sade e a gesto descentralizada: uma oportunidade estratgica de promover avanos no Sistema nico de Sade?*
Beatriz de Figueiredo Dobashi Nilo Brtas Jnior Silvio Fernandes da Silva
Avaliao do Pacto pela Sade e sua implementao nos municpios brasileiros, a partir dos princpios da reforma sanitria e dos processos de construo do Sistema nico de Sade
Desde o sculo 18 a economia de mercado tem gerado demandas relacionadas com a sobrevivncia das pessoas que no conseguem ser atendidas satisfatoriamente devido ao seu baixo poder aquisitivo e que, por isso, passam a depender de aes governamentais, o que no setor sade corresponde produo de bens e servios pblicos. At o final da dcada de 1980, as polticas de sade no Brasil se inseriam no modelo residual e meritocrtico, ou seja, no abrangiam toda a populao e estavam vinculadas ao sistema previdencirio s recebia atendimento quem tivesse a carteirinha do Instituto Nacional de Previdncia Social (Inps). Havia, ainda, os que podiam pagar pelos servios e aqueles que dependiam da caridade os indigentes. Essa situao tem origens nos caminhos da histria do Brasil: no perodo populista Vargas: dcada de 1930 e 1940 o desenvolvimento de polticas sociais no conseguiu eliminar a pobre-
Este texto foi publicado inicialmente na revista Divulgao em Sade para Debate srie Conasems/Cebes Saberes e Prticas de Gesto Municipal n. 46,
lanada no XXVI Congresso Nacional das Secretarias Municipais de Sade, nos dias 25 a 28 de maio de 2010, em Gramado/RS.
11
za e promover a distribuio da renda, inclusive no que diz respeito s polticas previdencirias e da sade. Em troca do acesso ao aparato do Estado, ocorreu uma verdadeira aliana com o movimento sindical, o qual levou a subordinao dos direitos sociais dos brasileiros ao sistema de previdncia social estatal, originando a chamada cidadania regulada (santos, 1979) que entre outras coisas exclua os trabalhadores rurais e os de ocupao no-regulamentada do acesso sade. O regime autoritrio de 1964 produziu profundas alteraes no modelo de polticas sociais, anteriormente estabelecido, excluindo as oportunidades de participao da sociedade civil e criando investimentos pblicos exclusivamente calcados na viabilidade financeira (atendimento especfico aos consumidores com poder de compra) como, por exemplo, a criao das empresas estatais de saneamento. At mesmo as prticas sanitrias baseavam-se em motivaes econmicas como as que determinaram a criao da Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (sesp), com seu sanitarismo campanhista. As consequncias foram desastrosas e, de 1964 a 1973, houve piora dos indicadores de cobertura das polticas sociais, em especial da mortalidade infantil que reverteu a tendncia de decrscimo a qual vinha ocorrendo desde 1950. De 1968 a 1974 o desenvolvimento da economia aconteceu com concentrao de renda e degradao das condies de vida e sade da populao. Paralelamente, os anos 1970 trouxeram movimentos sociais formados por trabalhadores, profissionais de sade, populao em geral, buscando o resgate de valores ligados cidadania, principalmente no setor sade. Esses movimentos e agncias internacionais passaram a exercer intensa presso sobre o governo Geisel, e a poltica governamental precisou romper com a lgica exclusiva da viabilidade econmica, o que ficou registrado com a incluso, em 1974, do setor social no II Plano Nacional de Desenvolvimento (PND), que criou, dentre outros programas de integrao, o PIS-pasep; poltica habitacional; ampliao de cobertura da previdncia, entre outros. So considerados avanos da poca: 20% de interveno pblica na rea habitacional; incorporao previdncia dos trabalhadores rurais (Funrural/1971), dos empregados domsticos (1972) e dos autnomos (1973); incorporao das Secretarias de Sade e dos Hospitais Universitrios para atendimento de urgncia aos previdencirios Plano de Pronta Ao: convnios globais (1974). A Previdncia Social migrou do padro seguro-sade para um desenho organizacional tpico da seguridade social, ocorrendo a criao do Sistema Nacional de Previdncia e Assistncia Social (sInpas), em 1977 e do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps); de instituies de assistncia social como a Legio Brasileira de Assistncia (LBA) e a Fundao Nacional para o Bem-Estar do Menor (Funabem), alm de estruturas gerenciais como o Dataprev e o Iapas. Apesar disso, permaneciam na sade os problemas gerados no perodo da ditadura militar, tais como: centralizao das decises financeiras e operacionais no Inamps; financiamento base-
12
ado em contribuies sociais; redes de atendimento no-integradas, privatizao dos servios de sade; dificuldades quanto ao acesso e qualidade. Foram justamente esses entraves que promoveram a continuidade das transformaes institucionais, dentro de um processo de abertura poltica gradual: Expanso de cobertura: Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento, 1979 (pIass) ; VII Conferncia Nacional de Sade (1980) e elaborao do prev-Sade (que infelizmente no saiu da gaveta); criao, em 1982, do Conselho Nacional de Segurana Pblica (Conasp) , cujo plano inicial promoveu o advento das Aes Integradas de Sade (AIS), com adeso de 2.500 municpios em 1986. Naquele mesmo ano, a VIII Conferncia Nacional de Sade reuniu em Braslia (DF) cerca de 5.000 delegados de todo o pas e ratificou a sade como direito de cidadania, motivando a criao do Sistema Unificado e Descentralizado de Sade (suDs) em 1987, no contexto da instalao da Assembleia Nacional Constituinte. A partir de ento, consolidou-se o movimento da reforma sanitria: diversas universidades se engajaram nos Departamentos de Medicina Preventiva; surgiram projetos municipais de organizao dos sistemas locais de sade: Campinas (SP); Caruaru (PE); Montes Claros (MG); foram organizados importantes movimentos dos trabalhadores da sade: Centro Brasileiro de Estudos de Sade, 1976 (Cebes) e Associao Brasileira de Ps-graduao em Sade Coletiva, 1979 (abrasCo) ; aconteceram Encontros de Secretarias Municipais de Sade em nvel macrorregional e foi criado o Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) em 1982. Finalmente, a Constituio Federal promulgada em 05 de outubro de 1988, regulamentou o Sistema nico de Sade (SUS), assegurando que a sade direito de todos e dever do Estado e cujos princpios so: universalidade, integralidade e equidade, alicerados em aes governamentais submetidas ao controle social, cujo custeio se d com recursos da seguridade social (33%) nas trs esferas de governo, tendo a participao do setor privado em carter complementar e sob as regras pblicas, bem como se pautando nas diretrizes de descentralizao, com comando nico em cada esfera de governo, regionalizao e hierarquizao.
A operao e a regulamentao do novo sistema

A nova Constituio Federal, entretanto, teve contradies no processo de transio (interesses corporativos). As situaes de conflito, em geral, foram remetidas legislao infraconstitucional e, desde ento, tem sido difcil o caminho da regulamentao. A lei n. 8.080/1990, denominada Lei Orgnica da Sade, teve 24 vetos, entre eles o do artigo 35 que tratava do financiamento em sade. Tambm no foi includa a regulao do setor privado (brasIl, 1990b). Em seguida, foi editada a lei n. 8.142/1990, que tratou principalmente dos espaos do controle social e de pactuao entre gestores e que, na verdade, surgiu como reao da sociedade plenria de sade (brasIl, 1990a). Com a criao do SUS, o Ministrio da Sade (MS) assumiu o comando do setor e, tentando superar as lacunas constitucionais, comeou a editar as chamadas Normas Operacionais Bsicas
13
(nobs): a NOB 1991 explicitou o processo de municipalizao; a NOB 93 caracterizou-se pela luta quanto ao financiamento; a NOB 1996 criou os diversos nveis de gesto. Em 2000, uma importante Emenda Constitucional, a EC n. 29, determinou percentuais mnimos de aplicao dos recursos prprios federais, estaduais e municipais, o que traria um considervel aporte de recursos novos para a sade, porm que at hoje est sem regulamentao, o que implica o no cumprimento por parte de muitos gestores. O processo normativo ministerial continuou mais voltado para as condies de acesso ateno especializada e disponvel em nvel regional para a maioria dos municpios brasileiros. Surgiram as Normas Operacionais da Assistncia Sade (noas), objeto de rica discusso entre as esferas de governo, porm com pactuao difcil e operacionalizao engessada pelas caractersticas cartoriais. Mesmo assim, foram responsveis por avanos considerveis como a introduo de ferramentas importantes de planejamento e programao em sade: o Plano Diretor de Regionalizao (PDR); o Plano Diretor de Investimentos (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI). Em que pesem os avanos, os primeiros 15 anos do SUS enfrentaram uma normatizao excessiva, com a edio de inmeras portarias federais que dificultavam a operao do sistema, imobilizando, muitas vezes, a capacidade criativa e inovadora dos gestores e equipes de sade.
Um novo pacto na sade

Vrios fruns, principalmente o Conass e o Conasems, comearam a discutir a necessidade de construir um novo pacto na sade, capaz de substituir a normatizao excessiva e a lgica da habilitao, por outra, de adeso e do compromisso com resultados. Houve desdobramento das discusses, de modo que o Pacto pela Sade passou a ser composto por trs grandes linhas de ao: Pacto pela Vida, Pacto em Defesa do SUS e Pacto de Gesto. O Pacto pela Vida um conjunto de compromissos sanitrios, expressos em objetivos e metas, derivados da anlise da situao de sade da populao e das prioridades definidas pelos governos federal, estaduais e municipais. Significa uma ao prioritria no campo da sade que dever ser executada com foco em resultados que para serem alcanados necessitam da explicitao dos compromissos oramentrios e financeiros. So 11 as prioridades definidas no Pacto pela Vida, 6 delas foram escritas em 2006 e 5 acrescentadas em 2008, como resultado das pactuaes realizadas nos Estados, durante a construo dos Termos de Compromisso de Gesto, bem como da discusso realizada no Conselho Nacional de Sade (CNS), as quais foram mantidas em 2009 e continuaro em 2010: sade do idoso; reduo da mortalidade materna e infantil; reduo das mortes por cncer de colo uterino e de mama; enfrentamento de endemias: dengue, malria, tuberculose, hansenase e gripe aviria; promoo da sade; fortalecimento da ateno bsica; sade do trabalhador; sade mental; fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia; ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia; sade do homem.
14
O Pacto em Defesa do SUS o compromisso inequvoco com a repolitizao do SUS, consolidando a poltica pblica de sade brasileira como uma poltica de Estado, mais do que uma poltica de governo: levar a discusso sobre a poltica pblica de sade para a sociedade organizada, tendo o financiamento pblico da sade como um dos pontos centrais. O Pacto de Gesto contempla os princpios do SUS previstos na Constituio Federal de 1988 e na lei n. 8.080/1990. Estabelece as responsabilidades solidrias dos gestores de forma a diminuir as competncias concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento da gesto compartilhada e solidria do SUS (brasIl, 1990b). Os eixos prioritrios do Pacto de Gesto so: descentralizao; regionalizao; financiamento; programao pactuada e integrada; regulao; participao e controle social; planejamento; gesto do trabalho e educao na sade. Ainda que se identifiquem as trs dimenses do pacto preciso consider-las intimamente correlacionadas e complementares entre si, integrantes de uma importante estratgia nacional determinada a retomar a responsabilidade solidria entre as instncias do SUS. O pacto busca preservar os princpios e diretrizes do SUS e a possibilidade real de avanar no processo de consolidao da reforma sanitria, mesmo considerando que o enfrentamento dos problemas que permeiam a efetivao da sade como direito de cidadania exige aes estruturais de mdio e longo prazo.
A implementao do novo pacto

Esse compromisso pactuado e assumido pelos gestores de sade das trs esferas de governo visa responder aos desafios da gesto e da organizao do SUS; atender efetivamente s necessidades de sade da populao brasileira e tornar a sade uma poltica de Estado mais do que uma poltica de governo. possvel destacar algumas mudanas ocorridas imediatamente aps a implantao do Pacto pela Sade: substituio do processo de habilitao pela adeso solidria aos termos de compromisso de gesto; incio do processo de regionalizao solidria e cooperativa como eixo estruturante da descentralizao; incio do processo de integrao das vrias formas de repasse dos recursos federais; incio do processo de unificao dos vrios pactos at ento existentes. O pacto, no entanto, no termina no momento da assinatura do termo de compromisso. Seus objetivos e metas devem servir de norte para que os diferentes entes federados orientem as intervenes estratgicas e focalizem a alocao dos recursos conforme as prioridades estabelecidas. Da a importncia de estarem no Plano de Sade devidamente oramentados, com estratgias locais eficazes e factveis, alm de ser objeto de anlise e prestao de contas no Relatrio Anual de Gesto.
15
Aps a celebrao do Pacto pela Sade, todos devem assumir o compromisso de efetiv-lo e aprimor-lo. A gesto estadual, usando os instrumentos de acompanhamento e avaliao, dever desenvolver uma agenda de apoio aos municpios, a qual deve respeitar as peculiaridades locais e regionais alm de qualificar as regies seja com a instituio de mecanismos de cogesto, seja com a adoo do planejamento regional voltado para o atendimento s necessidades em sade da populao, priorizando a construo de redes de ateno apoiadas na ateno primria e pautadas pelas linhas de cuidado condizentes com as prioridades do Pacto pela Vida. Tambm se deve valorizar a cooperao tcnica solidria entre os gestores e, principalmente, o financiamento tripartite permanente. Em quase quatro anos o pacto teve a adeso de todas as Secretarias Estaduais de Sade e de 3.193 municpios (57,4%) at 7 de janeiro de 2010, segundo dados da Secretaria Tcnica da Comisso Intergestores Tripartite. Isso significa um percentual 74% maior que a adeso noas no mesmo perodo de tempo (1.836 municpios de 2001 a 2005). Essa significativa coalizo em torno do pacto, contudo, ser que acompanhou as mudanas necessrias para a consolidao do SUS e o enfrentamento dos desafios cotidianos? Avaliaes realizadas pelo MS, pelo Conass e pelo Conasems revelam que ainda so muitos os desafios a enfrentar tanto nos estados como nos municpios. Os compromissos do pacto ainda no so totalmente utilizados como norteadores das intervenes locais e no foram agregados aos Planos de Sade nem s Programaes Anuais. O financiamento tripartite no est consolidado em 100% dos Estados. So poucos os avanos na desprecarizao dos vnculos empregatcios e, embora a proliferao dos Colegiados de Gesto Regional tenha ampliado a participao dos municpios no processo de pactuao, ela nem sempre foi acompanhada pela construo da regionalizao propriamente dita, ou seja, pela definio de prioridades e pactuao de solues para a organizao de rede de ateno sade integrada e resolutiva. A questo das Redes de Ateno Sade precisa ser debatida para o estabelecimento de consensos organizacionais, conceituais e de estratgias para a sua implantao, com nfase no papel coordenador da Ateno Primria em Sade (APS). preciso tambm colocar na pauta de discusses o papel dos consrcios pblicos. Outro grande desafio o entendimento e a implantao de solues para as questes das regies interestaduais e de fronteira. A regulao, o controle, a avaliao e a auditoria so ferramentas de gesto que representaram grandes dificuldades para os municpios em funo de problemas com profissionais (indisponibilidade de mdicos desvinculados da assistncia e dedicados exclusivamente gesto, por exemplo), com a elaborao de protocolos e normas voltados para as especificidades locais, com a necessidade de regular os atendimentos prprios a partir da APS. A contratualizao ainda no conseguiu aumentar a resolutividade dos pequenos hospitais nem conferir coerncia e articulao entre esses servios e a rede de APS. O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Cnes) no atualizado sistematicamente e, em funo disso, no serve como ferramenta no desenho das intervenes nas redes de ateno sade.
16
Chama ateno, tambm, o fato de que a maioria dos indicadores que no atingiram a meta proposta est relacionada com a baixa qualidade e resolutividade da APS. Os municpios vm enfrentando srios problemas com a interiorizao de profissionais, em especial mdicos. A formao profissional ainda permanece fragmentada e no favorece o trabalho em equipe. H uma grande dificuldade em operar os parmetros assistenciais da Programao Pactuada Integrada (PPI) diante do quadro de insuficincia de recursos principalmente do Bloco de Mdia e Alta Complexidade. O tema est h muito tempo fora da pauta de discusso tripartite, inclusive quanto ao seu sistema de informao e efetiva implantao da PPI da ateno sade, com base na definio e organizao das redes de ateno sade.
Propostas para otimizao dos resultados da implantao do novo Pacto pela Sade
Importante ressaltar que preciso dar visibilidade ao Pacto pelo SUS, comeando por intensificar as aes de mobilizao social em defesa do direito sade e do SUS, atuando politicamente para a aprovao da regulamentao da EC n. 29 at o final de 2010 e fortalecendo a relao tripartite nas aes conjuntas voltadas defesa e construo de polticas para o SUS. Tambm preciso valorizar a presena dos gestores nas instncias de controle social e construir uma agenda conjunta para aes de mobilizao social. Em relao ao processo de planejamento e programao necessrio reavaliar os indicadores de monitoramento e acompanhamento do pacto de forma a associ-los efetivamente s aes e objetivos previstos em cada prioridade; priorizar as pactuaes de polticas e aes na Comisso Intergestores Tripartite (CIT) relacionadas ao Pacto pela Sade e estabelecer coerncia entre essas metas e as estabelecidas; articular e promover a coerncia entre os Planos de Sade, as Programaes Anuais e os Termos de Compromisso de Gesto, inserindo as aes necessrias para o alcance das metas; inserir anualmente nos respectivos Relatrios de Gesto uma anlise dos resultados obtidos com base nas metas estabelecidas no Pacto pela Sade. Uma das premissas bsicas propostas na construo do pacto era a descentralizao dos processos administrativos relativos gesto para as Comisses Intergestores Bipartites (CIB), que foi chamado poca de choque de descentralizao. Pode-se afirmar que isso pouco avanou, uma vez que na prtica ainda permanece a centralizao pelo MS de muitas aes administrativas que j poderiam ter sido descentralizadas para as CIB, como, por exemplo, o credenciamento de Centros de Especialidades Odontolgicas, equipes do Servio de Atendimento Mvel de Urgncia (samu) etc. Em relao ao financiamento, preciso rever o bloco de gesto, unificando os atuais incentivos e acabando com a atual fragmentao. Seria importante construir um processo de valorizao da gesto por meio de um nico repasse de recursos que leve em considerao o cumprimento das metas estabelecidas no Pacto pela Vida e de Gesto ndice de Valorizao da Gesto (IVG) e que contemple a avaliao de processo e de resultados.
17
No menos significativa a necessidade de dar sequncia ao processo de reduo das desigualdades regionais, retomando as premissas do artigo 35 da Lei Orgnica da Sade, ao considerar a interao de variveis como populao, perfil epidemiolgico, capacidade instalada, entre outras para a alocao de recursos. No que diz respeito regulao, a contratualizao de todos os prestadores de servio estava entre as metas estabelecidas, o que na prtica, em grande parte, ainda no ocorreu. Esse, alis, um tema que tambm no tem sido debatido com frequncia na CIT e sua discusso poderia ser acompanhada pela reflexo acerca do papel a ser desempenhado pela Comisso Corregedora Tripartite do Sistema Nacional de Auditoria e a pactuao do Termo de Ajuste Sanitrio (TAS). Em relao ao controle social, as aes previstas no pacto foram, de certa forma, objeto de recursos financeiros por parte do MS dentro do bloco de gesto; preciso, no entanto, uma avaliao de seu impacto. Persistem, por exemplo, questes que precisam ser superadas no que diz respeito ao papel dos Conselhos de Sade. No que se refere gesto do trabalho, necessrio desenvolver estudos sobre o financiamento tripartite de reposio da fora de trabalho anteriormente cedida aos municpios, bem como uma proposta para a sua execuo, alm de promover um debate e implementar de forma tripartite solues para a questo de recursos humanos nos SUS, de forma concomitante avaliao do efetivo impacto das diversas aes que esto em andamento. O conceito de gesto em sade introduzido pela NOB e reforado pelo pacto potencializa as questes inerentes a essa condio: ser gestor da sade implica implantar novos modos de ateno, baseados na territorialidade e voltados para atender as necessidades sociais demandadas e percebidas; significa participar de um projeto de governo como ator social envolvido no interesse coletivo; significa ter governabilidade (pacto social e sustentabilidade) e capacidade de gesto (dirigente, mediador de interesses, executor e avaliador), ou seja, compartilhar um projeto que exige competncia poltica, capacidade tcnica e sustentabilidade. Todos somos, portanto, gestores. Acima de tudo, temos responsabilidades perante a sociedade. Por isso o controle social um dos princpios que sustentam o SUS, e o Pacto pela Sade o compromisso que assumimos de fazer valer esses princpios. Assim, preciso colocar de forma inequvoca o Pacto pela Sade como item prioritrio das agendas do MS, do Conass e do Conasems, fortalecendo a CIT e as CIB como instncias fundamentais de negociao e pactuao para sua implementao, incluindo na rotina desses fruns o monitoramento permanente do pacto e das aes estratgicas definidas; definindo estratgias e desenvolvendo aes para que 100% dos municpios brasileiros tenham aderido ao pacto at o final de 2010. Essa agenda de debates deve ser feita com um olhar voltado para o futuro do SUS diante dos atuais desafios do financiamento, do aprimoramento da gesto e da comunicao com a sociedade brasileira, buscando responder a alguns questionamentos: Como garantir os princpios constitucionais diante de um cenrio de subfinanciamento crnico?
18
Como aprimorar a gesto sem recursos suficientes e com as restries impostas melhoria da gerncia dos servios pblicos? Como melhorar a imagem do SUS diante da opinio pblica e promover uma estratgia de sensibilizao da sociedade brasileira para a defesa do direito sade? Como fazer do SUS e do direito sade uma verdadeira prioridade poltica?
As respostas para essa questes so fundamentais para o futuro do SUS.
Pacto pela Sade: trajetria e perspectivas de avanos

No dilogo com os dados de desempenho apresentados, alguns tpicos precisam ser enfatizados para aprofundarmos a anlise, apontando contribuies para as respostas s perguntas colocadas: (I) Quais eram os objetivos do pacto no momento de sua publicao? (II) Qual a avaliao da trajetria percorrida? (III) Quais as propostas para que o Pacto pela Sade contribua para avanos no SUS. (IV) Quais eram os objetivos do Pacto pela Sade no momento de sua publicao? Um dos principais fatores que motivaram os gestores municipais a propor e apoiar a implantao do Pacto pela Sade foi a oportunidade, que isso poderia representar, de recuperao da autonomia de gesto municipal. Para melhor explicar esse fator, o Quadro 1 mostra as datas de edio e implementao das normas operacionais e do pacto. No transcorrer desses diferentes perodos, desde a publicao da NOB 91 a autonomia de gesto municipal apresentou profundas modificaes. A norma operacional bsica 01/1993 (NOB-SUS) foi um marco nessa mudana. De acordo com Silva (2008), uma das formas de habilitao previstas, a semiplena, (...) representou um aumento importante na autonomia da gesto dos sistemas de sade nos municpios, que passaram a ter liberdade para renegociar contratos com os prestadores de servio,
Quadro 1 Datas de edio e de incio de implementao das Normas Operacionais Bsicas (Nobs), das Normas Operacionais da Assistncia Sade (Noas) e do Pacto pela Sade
Norma NOB SUS 01/1991 NOB-SUS 01/1992 NOB-SUS 01/1993 NOB-SUS 01/1996 noas-SUS 01/2001 noas-01/2002 Pacto pela Sade Edio Janeiro de 1991 Fevereiro de 1991 Maio de 1993 Novembro de 1996 Janeiro de 2001 Fevereiro de 2002 Fevereiro de 2006 Incio da implementao Janeiro de 1991 Fevereiro de 1991 Novembro de 1994 Janeiro de 1998 No-implementada* No-implementada* Novembro de 2006
*A implementao, em sua essncia, no ocorreu, apesar de algumas de suas proposies terem sido assimiladas no processo de descentralizao; SUS: Sistema nico de Sade. Fonte: Anlise de portarias ministeriais e publicaes da Comisso Intergestores Tripartite (CIT).
19
reprogramar a oferta assistencial, instituir novas formas de controle e auditoria e, principalmente, reorientar o modelo de ateno sade. O perodo seguinte, no entanto, com a publicao da NOB SUS 01/96 (Brasil, 1996) modificou essa tendncia. Portarias editadas pelo MS nesse perodo limitaram a autonomia dos municpios em virtude de criar incentivos de recursos financeiros vinculados utilizao pr-determinada em programas de sade aos quais os incentivos estavam vinculados. As vinculaes, ao limitar a liberdade dos municpios na utilizao dos recursos transferidos, reduziram a autonomia dos municpios (sIlva, 2008; levCovItz et al., 2001). Como a noas no se viabilizou em sua plenitude, a implementao do Pacto pela Sade, teve, para o Conasems, como um dos principais objetivos a reduo do engessamento a que estavam submetidos os gestores municipais da sade na vigncia da NOB 01/1996, motivo pelo qual a entidade adotou, por iniciativa de seu presidente poca, o slogan SUS ps NOB como proposta de mudana. Recuperar a autonomia de gesto com a reduo da parametrizao e do excesso de portarias, e aplicao de um conjunto de diretrizes para aperfeioar o processo de gesto do SUS, por meio do componente denominado Pacto de Gesto era uma das metas; as outras estavam explicitadas nos dois outros componentes: assumir a defesa do SUS preconizado pela Reforma Sanitria e, portanto, buscar superar seus graves obstculos estruturais, entre eles os do subfinanciamento crnico, por meio do Pacto em Defesa do SUS; pactuar o enfrentamento articulado dos principais problemas de sade, baseado em indicadores epidemiolgicos, por meio do Pacto pela Vida.
Avaliao da trajetria percorrida

No artigo que ora se debate, mostrado com clareza que a adeso ao pacto foi expressiva, atingindo a totalidade das secretarias estaduais de sade e 3.193 municpios (57,4%) at janeiro de 2010. Ao questionar essa adeso, verifica-se que tal iniciativa acarretou mudanas significativas, mas no efetivas; por isso, constituem aspectos centrais deste artigo. Afinal, a formalizao do processo de adeso pode ser uma etapa necessria, mas evidentemente constitui apenas o incio de um processo de mudanas que devem ser seguidas. Reafirmamos, pois, os elementos apontados em sua avaliao: o financiamento tripartite e solidrio no est implantado na grande maioria das regies; os Colegiados de Gesto Regional CGR foram institudos, mas os planos de ao regional no foram construdos ou viabilizados; as estratgias para consolidao de redes de ateno sade, nas quais a APS coordena o cuidado e ordena a rede, no se efetivaram, e os processos de regulao pblica e contratualizao, entre outros, em geral so frgeis e insuficientes. Enfatizamos, como contribuio ao debate, que na raiz de todos esses problemas constatados na avaliao do Pacto pela Sade esto obstculos mais profundos que no foram e no esto sendo adequadamente enfrentados. A tese central do Conasems (2010) afirma justamente que se a sociedade brasileira no enfrentar os dilemas estruturantes do SUS relacionados ao
20
modelo de ateno sade, ao financiamento, formao e oferta de profissionais de sade, particularmente os relacionados disponibilidade de profissional mdico para atender as necessidades dos cidados usurios, e gesto pblica da sade , ele ficar cada vez mais distante de se estruturar e se consolidar como um forte sistema nacional de sade, tal como era sua imagem-objetivo na dcada de 1980. Essa tese dialoga diretamente com o seguinte ponto de vista: o xito do pacto depender de trilharmos os caminhos mais adequados para a continuidade de implementao do SUS. Esse nos parece o aspecto essencial da avaliao do pacto e, alis, em nosso entendimento o Pacto em Defesa do SUS se posiciona diante do dilema contido na tese do Conasems, fazendo uma clara opo pelo SUS constitucional. Mesmo no sendo excessivamente rigoroso, com relao a esse componente de defesa do SUS nenhuma mudana efetiva vem de fato acontecendo. Persiste o subfinanciamento crnico e os outros grandes obstculos que dificultam a consolidao do SUS e, consequentemente, a implementao do pacto ocorre em uma conjuntura difcil, caracterizada por grave insuficincia de recursos das mais diversas ordens financeiras, de profissionais de sade, de condies de governana para a gesto descentralizada, de suporte logstico, de investimentos em infraestrutura etc. Paralelamente a isso, mesmo que a CIT, o Conasems, o Conass e o MS, tenham reafirmado o pacto como agenda prioritria e assumido o compromisso de atuar pelo seu fortalecimento como eixo da implementao do SUS, temos a impresso de que essa agenda no foi efetivamente incorporada a esse complexo processo. Sem pretender buscar culpados, necessrio reconhecer que o excesso de portarias continua acontecendo e no raro trazendo novas polticas indutrias que muitas vezes se chocam com as diretrizes organizacionais contidas no componente Pacto de Gesto, por serem contraditrias com as mudanas pretendidas. Pode-se citar a interferncia que as unidades de pronto atendimento (upas) esto ocasionando na disponibilidade de profissionais para a ateno bsica, como ilustrativa dessa situao. O mesmo acontece com outras polticas induzidas pelo MS que, por no terem um planejamento articulado que abranja o conjunto dos desafios com as quais esto relacionadas, se tornam no factveis e inviveis, tal como acontece em muitas regies do pas, para citar dois exemplos, com a expanso da estratgia de sade da famlia e com os servios substitutivos de sade mental, por falta de mdicos generalistas e de psiquiatras.
Propostas para que o Pacto pela Sade contribua para avanos no SUS
Manifestamos nossa concordncia com as propostas aqui contidas, por serem proposies valiosas e bem identificadas, tais como: construir maior coerncia do processo de planejamento do SUS, promovendo articulao entre os instrumentos de planejamento e gesto; avanar rapidamente na descentralizao de decises administrativas para as CIB; romper definitivamente com a fragmentao atualmente existente no bloco de gesto e criar ndices de valorizao da gesto; financiamento solidrio e tripartite para a fora de trabalho em sade, entre outras.
21
Os questionamentos finais do artigo que esto relacionados com as dificuldades estruturais do SUS, com o desafio de transform-lo, e com o direito sade em verdadeira prioridade poltica , encerram, a nosso ver, as questes que nos parecem mais importantes no debate sobre o Pacto pela Sade. Afinal, como j destacado: As respostas para essas questes so fundamentais para o futuro do SUS., e com respeito a essa preocupao, sem a pretenso de produzir respostas definitivas, que trazemos nossas reflexes finais. Nossa avaliao, descrita no tpico precedente quando citamos a tese central do Conasems, no pretente defender uma postura imobilizante ou letrgica. Ao contrrio, no documento citado so detalhadas inmeras propostas defendidas para superar as dificuldades atuais. Com relao ao Pacto pela Sade, igualmente entendemos que os desvios e dificuldades para a estruturao do SUS devem ser considerados como o ponto de partida para a pactuao entre os gestores. Assim, acreditamos que preciso colocar de forma inequvoca o Pacto pela Sade como item prioritrio das agendas do MS, do Conass e do Conasems. Para os gestores municipais, o pacto a alavanca de acumulao da capacidade de gesto descentralizada, capaz de transformar a ateno bsica em ordenadora do sistema, aperfeioando as redes de ateno sade, e mobilizar o fortalecimento dos Cosems em todo o pas. Nessa perspectiva, muito mais do que constitudo de um conjunto de normas e diretrizes para organizar o sistema de sade que, alis, pode muito bem ser obedecido sem mudar grande coisa, se o for de forma meramente cartorial o pacto uma oportunidade estratgica para promover mudanas mais concretas e efetivas no funcionamento do SUS. Sobre isso, fazemos alguns apontamentos a seguir, os quais apresentam algumas das diretrizes que poderiam ser adotadas: 1. aproveitar o presente momento de avaliao do Pacto pela Sade pelos gestores pblicos das trs esferas de governo, e a conjuntura de realizao de eleies como uma oportunidade para utilizar os espaos polticos visando ao reconhecimento dos obstculos estruturais do processo de construo do SUS e aos compromissos com a retomada da universalidade com integralidade, equidade e qualidade. Isso implica objetivamente, por exemplo, compromissos dos atores polticos com mais recursos financeiros para o SUS e menor dispndio pblico para subsidiar os planos privados; 2. fortalecer o Pacto pela Sade por meio do fortalecimento dos Cosems, das CIB e especialmente dos CGR. Associar legitimao dos CGR como instncias de planejamento do SUS a construo de um processo de simplificao da gesto descentralizada, rompendo com a multiplicidade de instrumentos atualmente existentes e apoiando a formulao e implementao dos planos municipais e regionais de sade de acordo com as diretrizes e princpios do SUS. A descentralizao da gesto torna-se imprescindvel para potencializar e otimizar os recursos existentes e construir propostas viveis e factveis, coerentes com as diferentes realidades regionais; 3. fortalecer processos de regulao do sistema, incluindo transformar a programao pactuada e integrada (PPI) em instrumento de programao para a rede de sade redesenha-
22
da e aproximar os processos de educao permanente com o Pacto pela Sade. Isso teria como objetivo ampliar a autonomia da gesto regional, superando a mera programao da oferta assistencial e a elaborao parametrizada de termos de compromisso de gesto que tem caracterizado a maioria dos processos de adeso ao pacto, por construo de planos estratgicos que possibilitem incremento da governana regional. A construo das redes regionalizadas de ateno sade, tal como proposto na regionalizao preconizada no pacto, depende, por um lado, de se superarem obstculos macroestruturais e de um adequado planejamento das polticas do SUS. Depende tambm, por outro, de descentralizao do processo de gesto para que os atores locais: gestores, trabalhadores de sade, prestadores de servio e usurios se tornem protagonistas mais relevantes na pactuao de novos compromissos e responsabilidades.
Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). Tese do Conasems 2010-2011. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010. ______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional da Sade. Lei n. 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade e outras providncias. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1990a. ______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional da Sade. Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1990b. ______. Ministrio da Sade. Portaria 2.203, de 06.11.96: redefine o modelo de gesto do Sistema nico de Sade e aprova a NOB 01/96. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 06 nov. 1996. ______. Ministrio da Sade. Portaria 545, de 20.05.93: estabelece normas e procedimentos reguladores do processo de descentralizao das aes e servios de sade e aprova a NOB 01/93. Dirio Oficial da Unio, Braslia, 20 mai 1993. Conasems. Tese do Conasems 2010-2011. Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade, Braslia, 2006. levCovitz, e.; Dias l.; maChaDo l.; vieira, C. Poltica de sade nos anos 90: relaes intergovernamentais e o papel das Normas Operacionais Bsicas. Cincia & Sade Coletiva, v. 6, n. 2, p. 269-91, 2001 santos, W.G. Cidadania e Justia: a poltica social na ordem brasileira. Rio de janeiro:Editora campus, 1979 silva, S. F. Municipalizao da sade e espaos de inovao nas gestes locais. 2008. 41 p. No prelo. Artigo elaborado como parte de pesquisa Municipalizao da sade e poder local.
23
Captulo 2
O desenvolvimento federativo do sus e as novas modalidades institucionais de gerncia das unidades assistenciais
Roberto Passos Nogueira*
Introduo
O Sistema nico de Sade (SUS) tem se destacado entre as demais polticas sociais por notveis avanos em sua organizao federativa. Tais avanos podem ser exemplificados pela descentralizao das funes administrativas e da prestao de aes e servios em todo o territrio nacional, pelo funcionamento contnuo de instncias de cogesto nas esferas federais e estaduais e pelos pactos promovidos entre os gestores, com vistas definio de metas comuns, inclusive em termos de indicadores de sade. Neste sentido, a articulao federativa conduzida pelo SUS usualmente tida pelos analistas de gesto de polticas pblicas como experincia muito bem-sucedida (abruCIo, 2005; arretChe, 2002). Contudo, h um setor da gesto pblica do SUS devido ao qual o sistema parece acumular mais problemas do que qualidades: o da gerncia de suas unidades assistenciais, constitudas pelos hospitais e ambulatrios, cuja misso assegurar acesso universal e igualitrio, conforme preconizado no art. 196 da Constituio Federal. Essas unidades do SUS esto longe de exibir desempenho adequado em termos de eficincia e de qualidade dos servios prestados aos seus usurios. Segundo avaliao promovida pelo Banco Mundial, esse mau desempenho atribuvel, entre outros fatores, falta de autonomia financeira e tcnico-administrativa (WorlD bank, 2007). H tambm que se considerar os nveis de financiamento do sistema pelo governo fede*
Este texto est sendo publicado simultaneamente pela DIEST/IPEA.
24
ral, os quais a maioria dos gestores avalia como insuficientes e cujo impacto desfavorvel sobre a qualidade dos servios hospitalares prprios e de terceiros no pode ser subestimado. O debate sobre a necessidade de conferir maior autonomia gerncia financeiro-administrativa das unidades assistenciais do SUS pe em relevo um contraste entre dois tipos de reforma administrativa do Estado. De um lado, encontra-se a reforma de tipo clssico, de inspirao thatcheriana, que almeja, antes de tudo, a eficincia no uso dos recursos pblicos: fazer mais com menos, evitar o desperdcio. De outro lado, est aquele modo de reforma que, sem desprezar as questes de eficincia, busca primariamente alcanar efetividade, quer dizer, prestar servios pblicos com acesso garantido e mais amplo, em conformidade com as necessidades dos cidados. Trata-se, neste caso, de mudanas institucionais e gerenciais feitas na perspectiva da ampliao da cobertura e da melhoria da qualidade dos servios de proteo social brindados pelo Estado (bjrkman, 2005; abruCIo, 2007). Em sua primeira fase, o SUS desencadeou o que pode ser chamado de reforma democratizante do Estado em sua estrutura federativa (santos, 2009). Atualmente, est passando pela redefinio institucional do papel de suas unidades assistenciais, que est mais prxima do segundo tipo de reforma administrativa. Pode-se afirmar que o objetivo geral que os gestores tm em vista tornar esse sistema de proteo social mais efetivo, aumentando a capacidade de prestao de servios e dando acesso a servios integrais de sade, isto , atendendo ao conjunto das necessidades de sade das pessoas. Mas a principal mudana que vem ocorrendo nesta direo que a criao de novas modalidades institucionais de assistncia no subordinadas administrao direta do Estado, entre as quais se destacam as organizaes sociais (entes privados) e as fundaes estatais (entes estatais) tem sido objeto de intensa polmica entre os principais atores polticos do SUS e, especialmente, tem envolvido em conflitos acirrados os gestores e o controle social (isto , os conselhos de sade). Este artigo pretendeu examinar quatro questes: 1) Por que o SUS foi bem-sucedido em sua estratgia de descentralizao e de gesto em colaborao federativa e tem demonstrado desempenho desfavorvel por parte de suas unidades pblicas prestadoras de servios? 2) Em termos qualitativos e quantitativos, qual a situao atual das novas modalidades institucionais? 3) Quais so os conflitos de natureza poltica e ideolgica que restringem ou dificultam a disseminao dessas modalidades no conjunto do SUS? 4) Que futuro pode ser previsto em relao a essas modalidades?
O sucesso da articulao federativa descentralizadora e seus motivos

Os resultados positivos alcanados pelo SUS na articulao federativa e no processo de descentralizao tm sido destacados por inmeros pesquisadores. Abrucio (2005) afirma que a sade , sem dvida alguma, a poltica pblica de maior destaque no quadro federativo desde a Constituio de 1988. Por sua vez, Arretche (2002) salienta que a municipalizao da gesto
25
dos servios foi o elemento central da agenda de reformas do governo federal na rea da sade ao longo da dcada de 1990 e pode-se afirmar que, deste ponto de vista, a reforma foi um sucesso. Ainda mais incisivo, um respeitado jornalista de economia afirma sobre o SUS que se trata do mais bem-sucedido modo de articulao federativa at agora desenvolvido no pas (nassIF, 2009). A partir desse tipo de reconhecimento, o SUS tem servido de inspirao para a conformao do modelo federativo de outras reas de polticas pblicas como, por exemplo, a assistncia social, a segurana pblica e at para a negociao de investimentos em saneamento do Plano de Acelerao do Crescimento (PAC). So mltiplos os mecanismos de articulao federativa que foram postos em funcionamento para que a gesto do SUS pudesse se tornar realidade em praticamente todos os municpios do pas. H que se citar, em primeiro lugar, o papel exercido pela Comisso Tripartite, que atua junto ao Ministrio da Sade e formada por gestores do SUS das trs esferas do governo. Esta comisso representa a principal instncia de negociao e pactuao de critrios de distribuio de recursos, de planos e de avaliao do desenvolvimento das pactuaes realizadas em casa esfera de governo. No mbito estadual, papel similar cumprido pela Comisso Bipartite, que rene gestores municipais e estaduais e se encarrega dos planos estaduais, regionais e de regionalizao das aes e servios propostos pelos Colegiados de Gesto Regional, que, por sua vez, so integrados pelos gestores dos municpios envolvidos e por representao da gesto estadual. A essas instncias de carter permanente devem ser agregados dois outros mecanismos de carter mais informal: a) reunies com vistas formulao e aprovao de pactos de gesto, que explicitem metas administrativas e dos pactos pela sade, os quais determinam resultados a serem alcanados de acordo com indicadores; b) negociaes de carter extraordinrio e informal dos gestores com o ministro da sade e com outras autoridades da rea federal, quando se apresentam certas questes candentes, principalmente no diz respeito a aspectos de financiamento e de estratgias de ateno integral sade. Tendncia importante, que pe em relevo a capacidade de cooperao federativa do SUS, a formao de consrcios municipais para a organizao regional de aes e servios de sade que correspondam a seu nvel de atuao (rIbeIro e Costa, 2000), conforme previsto na lei orgnica (artigo 10 da lei 8.080/1990), e que garantam atendimento integral populao dos municpios associados. Em 2008, registravam-se 176 desses consrcios formados para fins de prestao integral de servios de sade sua populao, com destaque para o Estado de Minas Gerais, onde existiam nada menos que 65 consrcios em funcionamento (Tabela 1). Segundo Neves e Ribeiro (2006), o menor compromisso dos governos estaduais com investimentos e custeio dos sistemas regionais estimulou, na dcada de 1990, os municpios a buscarem compensao mediante a organizao dos consrcios intermunicipais. Neste sentido, a organizao espontnea de consrcios preencheu um vazio criado pela falta de poder diretivo dos
26
Tabela 1- Brasil e Unidades Federadas (UF), 2008: nmero de consrcios de sade

Estado CE ES MG MT PA PB PR
Fonte: Ministrio da Sade
Consrcios 2 8 65 15 3 7 24
Estado RJ RN RS SC SP Brasil
Consrcios 6 3 16 10 17 176
estados na organizao das suas regies e microrregies assistenciais durante esse perodo. De sua parte, a Norma Operacional de Assistncia de 2002 (NOAS/2002) no faz referncia ao papel dos consrcios, mas estabelece como requisito a formulao do Plano Diretor de Regionalizao (PDR), como instrumento de ordenamento do processo de regionalizao da assistncia em cada estado e no Distrito Federal (mInIstrIo Da saDe, 2002, p. 9). A NOAS afirma que o PDR: fundamenta-se na conformao de sistemas funcionais e resolutivos de assistncia sade, por meio da organizao dos territrios estaduais em regies/microrregies e mdulos assistenciais; da conformao de redes hierarquizadas de servios; do estabelecimento de mecanismos e fluxos de referncia e contra-referncia intermunicipais, objetivando garantir a integralidade da assistncia e o acesso da populao aos servios e aes de sade de acordo com suas necessidades. (Ministrio da sade, 2002, p. 9). A estratgia de formao de consrcios municipais facilmente pode escapar s diretrizes da poltica estadual de organizao da assistncia em microrregies, devido ao carter de cooperao espontnea dos consrcios. Portanto, esta estratgia tem de ser avaliada pelas secretarias estaduais para que possa se ajustar s diretrizes do PDR, o qual, em princpio, busca detectar o conjunto das necessidades e prioridades das microrregies dentro do territrio de cada unidade federada. A trajetria bem-sucedida da descentralizao do SUS comprovada pela Tabela 2, que exibe a evoluo do nmero de leitos hospitalares e do nmero de empregos de mdicos nas trs esferas de governo ao longo do perodo 1992-2005. Os dados evidenciam forte desconcentrao
Tabela 2 - Brasil, 1992-2005: evoluo do nmero de leitos hospitalares e de empregos mdicos nas trs esferas de governo
Federal Estadual Municipal Total 1992 24.072 75.147 35.861 135.080 Leitos 2005 Var. 1992-2005 17.189 -28,6 61.699 -17,9 70.078 95,4 148.966 10,3 1992 22.418 56.649 68.968 150.027 Empregos mdicos 2005 Var. 1992-2005 19.733 -12 63.530 12,1 158.104 129,2 243.372 62,2
Fonte: Datasus/IBGE
27
de recursos fsicos e humanos no sentido do fortalecimento da capacidade de assistncia pelos governos municipais. Parte desses resultados foi alcanada mediante a cesso descentralizadora de recursos humanos feita pelo Ministrio da Sade, pelas secretarias estaduais de sade e por meio da transferncia para a administrao municipal de hospitais anteriormente mantidos nessas duas esferas. Com efeito, cerca de 70% de todo o pessoal do Ministrio da Sade encontra-se cedido a outros rgos descentralizados do SUS. Mas deve ser observado que novos investimentos em leitos hospitalares e a expanso da fora de trabalho prpria, a partir da edio da Norma Operacional Bsica de 1996 (NOB/96), vieram a aumentar significativamente a capacidade de atendimento pela rede assistencial dos municpios. Em termos do alcance da cobertura das aes e servios do SUS, um indicador expressivo fornecido pela expanso da estratgia de sade da famlia, como se constata pelo Grfico 1. Em 2009, 5.251 municpios contavam com a atuao de equipes de sade da famlia, representando 94% do total de municpios do pas. sabido que esta expanso vem acarretando um custo de legalidade administrativa. Mais de 50% dos recursos humanos da estratgia de sade da famlia so mantidos mediante contratos precrios; por outro lado, em municpios pequenos, a fim de serem atrados e mantidos em seus postos de trabalhos, os mdicos costumam receber remunerao que supera a do prefeito. Esses dois fenmenos caracterizam situaes irregulares. Abrucio (2005), Arretche (2002) e Viana, Lima e Oliveira. (2002) asseveram que o principal impulso para o sucesso da cooperao federativa descentralizadora do SUS deveu-se combinao entre a obedincia s diretrizes emanadas das normas operacionais (bsicas e de assistncia) pactuadas pelas trs esferas de governo na Comisso Tripartite e o estmulo dado pelos repasses financeiros federais em conformidade com o estgio evolutivo da organizao e a complexidade dos sistemas locais de sade. Esta argumentao tem peso considervel, mas, pelo fato de se fundamentar unicamente no pressuposto da conduta racional dos gestores, deixa de levar em
Grfico 1- Brasil, 1994-2009: municpios com equipes de sade da famlia

5.565 4.452
3.339 2.226
1.113 0
1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Fonte: Ministrio da Sade
28
conta a dimenso poltico-ideolgica, a qual pode favorecer alianas ou gerar conflitos entre os diversos atores envolvidos no processo de construo do SUS. preciso ter em vista que o SUS fruto de um dos mais relevantes processos de mobilizao social que ocorreram durante a redemocratizao do pas e em torno da formulao da Constituio de 1988. A reforma sanitria brasileira produziu quatro tipos principais de militantes, que vieram a consolidar suas posies ao longo dos anos 1990: 1) os docentes, os pesquisadores e os estudantes vinculados s instituies de ensino e pesquisa; 2) os gestores do sistema nas trs esferas de governo, com destaque para o movimento municipalista, liderado pelos gestores municipais; 3) os que atuam em ONGs, nos movimentos populares e nos movimentos de defesa dos direitos dos usurios, por exemplo, as entidades de defesa dos portadores de HIV/AIDS; 4) finalmente, os trabalhadores de sade do SUS e aqueles que, embora no vinculados diretamente a este sistema, o defendem enquanto poltica pblica. Esses tipos de militantes no so mutuamente exclusivos, pois, certamente, h muitas possibilidades de sobreposio, como o caso dos gestores que so docentes em instituies universitrias. A hiptese aqui adotada que, de modo geral, esses quatro tipos de atores historicamente tenderam para a convergncia poltica e atuaram em aliana estratgica para reforar os rumos oficialmente definidos na articulao federativa descentralizadora. Em torno desta questo, houve sempre mais convergncia do que divergncia. Desde a VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) e a Constituinte (1987 a 1988), um alto grau de consenso poltico entre esses quatro atores veio a constituir o fator decisivo para a conformao federativa do SUS. Este o consenso poltico original, que defendia trs teses convergentes: 1) gesto compartilhada nos mbitos federal, estadual e municipal, com direo nica em cada esfera de governo; 2) descentralizao que concede papel destacado gesto municipal; 3) funcionamento obrigatrio do controle social, por meio dos conselhos de sade. O consenso similar no existe quando se trata de criar e implantar os novos modelos institucionais de gerncia das unidades assistenciais.
As unidades assistenciais pblicas do SUS e seu desempenho

Em 2005, estavam em operao no pas 2.752 unidades assistenciais, pertencentes ao setor pblico das esferas federal, estadual e municipal, providas de recursos de internao. Em conjunto, dispunham de 148.966 leitos, que correspondiam a 33,6% do total de 443.210 leitos para internao existentes no pas. As unidades pblicas com internao apresentavam maior concentrao na regio Nordeste, mas o maior nmero mdio de leitos por unidade encontrava-se na regio Sudeste (Tabela 3).
29
Tabela 3 - Brasil e regies, 2005: unidades pblicas com internao segundo tipo de atendimento e mdia de leitos por unidade
Tipo Com Regio especializado especialidades Norte 8 163 Nordeste 59 539 Sudeste 51 260 Sul 11 66 Centro-Oeste 6 54 Brasil 135 1.082
Fonte: IBGE
Geral 183 654 239 182 252 1.510
Total de unidades 354 1.252 550 259 312 2.727
Total de leitos 15.667 52.492 53.428 14.859 12.520 148.966
Mdia de leitos por unidade 44 42 97 57 40 55
A manipulao dos dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES) permite obter uma imagem atualizada da distribuio regional de leitos pblicos e privados. Evidencia-se que a regio Sudeste concentra, proporcionalmente, quantidade maior de leitos de internao pblicos do que o Nordeste (36,9 contra 34,5%), ao mesmo tempo em que concentra expressiva proporo de leitos privados (43,8%). Contudo, o nmero absoluto de leitos pblicos no Sudeste pouco maior que no Nordeste, enquanto que, no mbito privado, h duas vezes mais leitos no Sudeste (Tabela 4). Portanto, conclui-se que o SUS obteve resultado favorvel equidade entre essas duas regies na implantao de seu sistema assistencial. Os leitos pblicos esto localizados em unidades assistenciais que variam muito em sua oferta de leitos e, portanto, na capacidade de atendimento: desde as chamadas unidades mistas, que fazem predominantemente atendimento ambulatorial e dispem de nmero reduzido de leitos de internao, at as unidades hospitalares de grande porte, que contam com mais de 300 leitos. As unidades assistenciais com internao costumam ser divididas em trs grupos: 1) atendimento especializado (unidades que admitem pacientes para uma nica especialidade, por exemplo, oncologia, traumatologia ou cardiologia); 2) atendimento com especialidades (admitem pacientes para diversos servios ou enfermarias especializadas); 3) atendimento geral de pacientes para servios clnicos e cirrgicos gerais (no tm distino organizacional de especialidades). Mas preciso ter em conta que grande parte dos hospitais especializados corresponde s tradicionais maternidades (atendimento em ginecologia e obs-
Tabela 4 - Brasil e regies, outubro de 2009: leitos pblicos e privados de internao

Regio Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste Brasil
Fonte: CNES
Pblicos 18.842 61.593 65.860 17.253 14.790 178.338
% 10,6 34,5 36,9 9,7 8,3 100
Privados 14.472 70.353 158.122 64.767 25.864 333.578
% 4,3 21,1 47,4 19,4 7,8 100
Total 33.314 131.946 223.982 82.020 40.654 511.916
% 6,5 25,8 43,8 16 7,9 100
30
tetrcia), as quais, em geral, tm pequeno porte e baixo grau de complexidade tecnolgica; muitas nem sequer dispem de Unidade de Terapia Intensiva (UTI) para recm-nascidos. A portaria ministerial n 2.224 de 5 de dezembro de 2002 estabeleceu critrios de classificao das unidades hospitalares para os estabelecimentos pblicos e privados com leitos disponveis ao SUS, conforme discriminados no Quadro 1. De acordo com o nmero de pontos alcanados, os hospitais so classificados em 4 tipos: porte I (1 a 5 pontos); porte II (6 a 12 pontos); porte III (13 a 19 pontos) e porte IV (20 a 27 pontos). Os hospitais de porte III e IV correspondem aos estabelecimentos que se caracterizam por concentrarem procedimentos de mdia e alta complexidade hospitalar e ambulatorial. Tais procedimentos admitem grande diversidade, mas alguns dos mais importantes podem ser mencionados a ttulo ilustrao: patologia clnica, terapia renal substitutiva (dilise renal), quimioterapia, radiodiagnstico, hemoterapia e medicamentos de dispensao excepcional. Naturalmente, esse o setor de mais alto dispndio financeiro no mbito do SUS, absorvendo parcela considervel dos oramentos pblicos da sade, especialmente nas esferas federal e estadual. O Ministrio da Sade mantm unidades prprias, de alta complexidade, no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul. No Rio de Janeiro se localizam trs institutos nacionais: o de Oncologia (INCA), o de Cardiologia (INC) e o de Traumatologia e Ortopedia (INTO). Por outro lado, as transferncias do Ministrio da Sade para o pagamento de procedimentos de mdia e alta complexidade representam, em geral, o dobro do destinado s aes de ateno bsica. Em 2006, a transferncia neste item de despesa do ministrio alcanou quase 13 bilhes de reais, em comparao com 6,7 bilhes destinados ateno bsica (Tabela 5). Um dos pontos de maior debilidade do SUS como poltica social encontra-se na grande fragmentao dos seus subsistemas de ateno. Tal fragmentao abrange aspectos que so, de um lado, de natureza tcnico-financeira e, de outro, de natureza social, pois implicam a diferenciao da extrao social da sua clientela. Por exemplo, os servios de alta complexidade costumam ser utilizados pela clientela de classe mdia e mesmo a elite, que tambm so usurias dos servios de planos de sade; por outro lado, a ateno bsica s utilizada por esses grupos excepcionalmente, a no ser em relao a alguns servios de sade pblica, tais como a vacinao de crianas e de idosos. As aes e servios de alta complexidade tm altssimo custo e grande visibilidade social, o que garante a convergncia de interesses polticos e econmicos entre gestores, prestadores e usurios de classe mdia e elite. Neste caso, o SUS no funciona, de fato, como um sistema pobre para os pobres. Paradoxalmente, a alta complexidade o nico subsistema que mantm o carter originalmente previsto do SUS: relativamente universal e igualitrio1. Por outro lado, por funcionar frequentemente como instncia isolada, que se mantm, sobretudo mediante
1
Pode-se interpretar que o uso continuado desse nvel de ateno pela classe mdia justificvel do ponto de vista dos objetivos de uma poltica pblica, na
medida em que constitui uma espcie de seguro provido pelo Estado em relao a riscos econmico-sociais catastrficos que podem acometer o indivduo e sua famlia.
31
32
ITENS DE AVALIAO B Tipo de UTI Alta complexidade 1 Pronto atendimento Servio de urgncia/ emergncia Referncia nvel I ou II Referncia nvel III ------Urgncia Emergncia Gestao de alto risco C D E F G Salas cirrgicas At 2 Mnimo 1 Pontos totais 1a4 ----5a9 Tipo II 2 Nvel I Entre 3 e 4 10 a 29 -----3 Nvel II Entre 5 e 6 Mximo 27 30 ou mais Tipo III 4 ou mais -----Acima de 8
Quadro 1 - Critrio de classificao das unidades hospitalares pelo Ministrio da Sade
Pontos por item
N de Leitos
Leitos de UTI
1 ponto
20 a 49
2 pontos
50 a 149
3 pontos
150 a 299
4 pontos
300 ou mais
Fonte: Ministrio de Sade. - n 2.224 de 5 de dezembro de 2002
Tabela 5 - Brasil, 2006: recursos transferidos do Ministrio da Sade por grupo de despesas
Grupo de despesa Mdia e alta complexidade Ateno bsica Aes estratgicas TOTAL
Fonte: Datasus
Valor despendido 12.878.797.580 6.787.272.182 2.233.448.916 21.899.518.678
convnios e contratos com entidades privadas, a alta complexidade vista, s vezes, como o vilo do SUS, na medida em que seus altos custos subtraem recursos dos demais subsistemas e raramente atua de forma integrada com demais nveis de ateno. Assim, no exerccio de sua funo de assistncia direta sade (portanto, excluindo aes e servios de vigilncia sanitria), o SUS hoje composto por quatro subsistemas heterogneos e relativamente independentes: 1) os hospitais e ambulatrios, que realizam atendimentos de alta e mdia complexidade tcnica (de porte IV e III, na classificao mencionada); 2) as maternidades e pequenos hospitais de atendimento geral (majoritariamente de porte I); 3) os servios de urgncia e emergncia que podem ser hospitalares e ambulatoriais, a par dos servios de remoo de pacientes graves e atendimento imediato (Servio de Atendimento Mvel de Urgncia SAMU); 4) os servios bsicos de sade, que incluem a estratgia de sade da famlia. Essas consideraes preliminares servem tambm ao propsito de chamar ateno para a necessidade de avaliar a questo da qualidade da assistncia hospitalar no SUS, de acordo com certas condies sociais, financeiras e tcnicas, que criam fortes diferenas de efetividade (ou seja, de capacidade de atendimento) entre suas unidades assistenciais. O subsistema 2, que abrange unidades pblicas e privadas conveniadas, o que mais padece das consequncias dos nveis insuficientes de financiamento do SUS. Em geral, essas unidades hospitalares esto obrigadas a limitar sua capacidade de atendimento por escassez de recursos humanos e materiais. Para a opinio pblica, a face mais visvel desses problemas so as longas filas ou o longo tempo de espera para consultas e internaes. Como a qualidade e a presteza do cuidado deixam a desejar, mesmo no caso de procedimentos relativamente simples, como o parto, a classe mdia espontaneamente se exclui desse subsistema e utiliza os servios privados equivalentes, credenciados pelos planos de sade. preciso ter em vista o pano de fundo do financiamento do SUS para que se faa apreciao adequada dos problemas do desempenho gerencial de suas unidades operacionais. Com efeito, uma breve comparao internacional (Tabela 6) permite que se tenha ideia mais clara dos nveis
33
Tabela 6 - Despesa per capita do Governo com Sade (Dlares, PPP) e como porcentagem da despesa per capita total com sade, 2006
Argentina Bolvia Brasil Chile Colmbia Cuba Equador Estados Unidos Mxico Despesa do Governo - Dlares (PPP) 549 161 323 363 396 617 165 3.076 344 % Total 45,6 62,6 47,9 52,7 85,3 91,5 43,5 45,8 44,2
Fonte: WHO, World Health Statistics, 2009 PPP: Paridade de Poder de Compra (do ingls Purchasing Power Parity)
inadequados da despesa pblica com sade no Brasil, sobretudo por se tratar de um pas que, constitucionalmente, dispe de sistema de acesso universal e igualitrio2. V-se que o gasto pblico total per capita com sade no Brasil limita-se a 323 dlares e representa menos da metade (47,9%) do gasto total, que inclui o gasto privado das famlias. O gasto governamental per capita do Brasil menor que o dos pases da Amrica Latina com grau semelhante de desenvolvimento (Argentina, Chile e Mxico) e, inclusive, se situa abaixo do gasto da Colmbia. Por certo, essa condio de financiamento insuficiente afeta o desempenho das unidades hospitalares do SUS, especialmente quanto aos tipos de porte I e II, com reflexos sobre alguns indicadores de sade, dos quais cumpre salientar a mortalidade neonatal e a mortalidade materna. Aqui se tomou como referncia unicamente a mortalidade neonatal, dado que a qualidade do indicador de mortalidade materna est comprometida devido a problemas de subregistro das causas especficas de bito. No Brasil, a mortalidade infantil vem caindo em ritmo constante, o que se deve, em grande parte, queda da fecundidade e s melhorias nas condies de vida da populao e na cobertura por servios de ateno bsica de sade e saneamento. Contudo, tem sido surpreendentemente lenta a diminuio da mortalidade neonatal (bitos de recm-nascidos com menos de quatro semanas de vida) e, particularmente, da mortalidade neonatal precoce (bitos de recm-nascidos com menos de uma semana de vida). Esses indicadores dependem estreitamente de boa assistncia pr-natal e da qualidade dos servios hospitalares no momento do parto e nos dias seguintes subsequentes. Deve-se ter em conta que 98% dos partos no Brasil so realizados em hospitais (rIpsa, 2009). O Grfico 2 compara a velocidade de queda desses dois indicadores, evidenciando que, entre 2000 e 2006, a mortalidade infantil caiu 6 pontos, enquanto a mortalidade neonatal precoce caiu apenas 3 pontos (por mil).
Os indicadores de despesas com sade citados na Tabela 6 procedem do relatrio mundial de estatsticas de sade publicada pela Organizao Mundial da
Sade (WHO, 2009).
34
Grfico 2 - Brasil, 2000-2006: Comparao da evoluo da taxa de mortalidade infantil com a taxa de mortalidade infantil neonatal precoce (por mil nascidos vivos)
35 30 25 20 15 10 5 0
2000 2001 2002 2003 2004 2006 2005
Taxa de Mortalidade Infantil (MI)

Fonte: Datasus
Taxa MI noenatal precoce
As principais causas dos bitos neonatais so a prematuridade, as infeces e a asfixia ou hipxia do recm-nascido, causas que, ao contrrio dos defeitos congnitos, tm grande potencial de preveno por meio da assistncia qualificada do sistema de ateno s gestantes, ao parto e ao puerprio imediato. Para que se tenha ideia desse potencial de preveno, cumpre mencionar que o risco relativo de morte de crianas brasileiras por asfixia ou hipxia intraparto quase nove vezes maior que o verificado nos Estados Unidos (rIpsa, 2009). Ademais, a taxa brasileira de mortalidade neonatal mais do que o dobro da que se verifica no Chile e em Cuba. As altas taxas de mortalidade neonatal constituem evidncia de que o Brasil ainda apresenta deficiente qualidade de assistncia hospitalar ao parto. H problemas de capacitao tcnica de recursos humanos, mas no h dvidas de que os estabelecimentos gerais de menor porte, que incluem a maioria das maternidades, so justamente os mais atingidos pelos problemas de financiamento do SUS.
Situao atual das novas modalidades de gerncia e os conflitos polticos em torno delas
A avaliao conduzida pelo Banco Mundial evidenciou que as principais deficincias que afetam a qualidade do cuidado nos hospitais brasileiros esto relacionadas s reas de suprimento de medicamentos, de gesto das pessoas e de equipamentos e insumos mdicos (WorlD bank, 2007). Esses problemas foram identificados pelos respondentes dos questionrios da investigao como sendo resultantes de baixa eficincia e eficcia no manejo de recursos, ou seja, como devidos ao mau desempenho gerencial. Em geral, os hospitais estaduais registraram dificuldades gerenciais mais srias do que seus congneres federais.
35
A falta de autonomia na gesto de recursos humanos e materiais repetidamente referida como o fator principal que, no mbito do SUS, dificulta a prestao de servios hospitalares com agilidade e qualidade. As unidades assistenciais vinculadas administrao pblica direta enfrentam inmeros problemas criados pela falta de autonomia oramentria, financeira e administrativa, que acaba por comprometer sua efetividade. Um desses problemas a dificuldade de incorporar profissionais e especialistas de sade no nmero e na diversidade que se fazem necessrios. igualmente prejudicada a relao com o mercado de insumos de sade (medicamentos e equipamentos) e com os parceiros do setor privado, que tm em comum a caracterstica de alto dinamismo tecnolgico. Os motivos da baixa efetividade podem ser desdobrados da seguinte maneira: 1) reduzida autonomia tcnico-administrativa, devido s normas e procedimentos tpicos da administrao direta; 2) limitaes criadas pela Lei de Responsabilidade Fiscal, especialmente quanto admisso e expanso dos recursos humanos; 3) falta de agilidade nos processos licitatrios para a aquisio de equipamentos e insumos de necessidade urgente; 4) dificuldades de incorporao de pessoal mais qualificado e de certas especialidades, inclusive porque alguns profissionais, a exemplo dos anestesistas e oftalmologistas, recusamse a prestar concurso pblico ou prestam, mas no assumem as vagas disponveis. Atualmente, duas modalidades institucionais principais se apresentam aos gestores do SUS como possvel soluo para o problema da falta de autonomia gerencial das unidades assistenciais as Organizaes Sociais (OS) e as Fundaes Estatais (FE). Alm dessas duas modalidades, h as Fundaes de Apoio (FA) e as Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP). Contudo, as FA tm como misso precpua o apoio a atividades de pesquisa e ensino realizadas pelo hospital e, ao se imiscurem nas atividades de gesto, deixam de respeitar esse limite legal. As OS configuram-se como entidades gestoras, de carter privado, mas sem finalidade de lucro, vinculando-se s secretarias de sade por meio de contratos de gesto. J as FE constituem fundaes pblicas com estrutura de direito privado, caracterizadas por obedecerem a regras flexveis ou simplificadas de direito administrativo e por estarem adstritas ao mbito da administrao indireta do Estado3. Essas duas novas modalidades institucionais esto sendo implantadas pelos gestores em meio a conflitos com outros importantes atores do SUS. No Quadro 2, tem-se uma descrio da situao atual dessa tendncia de inovao institucional do SUS em seus aspectos qualitativos e quantitativos. til comear pela viso qualitativa, resumindo o conjunto dos aspectos legais e organizacionais das quatro modalidades. A lei federal que facultou a criao das fundaes de apoio de 1994, portanto, precede s iniciativas de reforma administrativa do Estado. O decreto regulamentador mais recente (N 5.205,
3
A necessidade de encontrar uma soluo alternativa em relao ao modelo de gesto terceirizado das OS foi implicitamente reconhecida durante o governo
Lula, quando o Ministrio do Planejamento iniciou a realizao de estudo pormenorizado das bases jurdicas e administrativas das FE. A formulao do modelo das FE atendeu a uma solicitao feita em 2005 pelo Ministrio da Sade, que considerava imperativa a completa transformao institucional dos hospitais federais do Rio de Janeiro, que viviam uma constante crise de gesto de recursos humanos e materiais.
36
Quadro 2 - Modalidades institucionais de flexibilizao, parceria e terceirizao da gesto pblica

Organizao social e OSCIP Fundao estatal
Fundao de apoio
Base legal
Lei n 8.958, de 20 de dezembro de Lei n 9.637, de 15 de maio de 1998; Projeto de Lei n 92 de 2007 que Regulamenta 1994; Decreto n 5.205, de 14 de Lei n 9.790, de 23 de maro de1999 o inciso XIX do art. 37 da Constituio FedeSetembro de 2004 ral (em tramitao no Congresso Nacional) No administrao pblica Administrao indireta
Relao com a administrao pblica Direito privado No observa
No administrao pblica
Personalidade jurdica
Direito privado
Direito privado Regime administrativo mnimo
Normas de direito pblico No observa
Financiamento e fomento Convnio
Contrato de gesto/termo de parceria Contrato de autonomia Oramentria e financeira Oramentria e financeira
Autonomia
Oramentria e financeira
Superviso ministerial
Do convnio
Sobre contrato de gesto/termo de Direta parceria Dos recursos do contrato de gesto CGU e TCU
Controle interno e externo Dos recursos do convnio
Fonte: Ministrio do Planejamento; adaptado pelo autor
37
de 14 de setembro de 2004) explicita que suas atividades abrangem, em instituies federais, o gerenciamento de projetos de ensino, pesquisa e extenso, e de desenvolvimento institucional, cientfico e tecnolgico. No caso dos hospitais, os principais beneficirios so as unidades ligadas s universidades federais. Contudo, alguns dos hospitais do Ministrio da Sade e das unidades federadas enquadram-se nestas condies e, atualmente, mantm fundaes de apoio. No se tem informao, entretanto, sobre quantos hospitais contam com fundaes de apoio. Com o passar dos anos, as fundaes de apoio de grandes hospitais federais e estaduais foram diversificando suas funes e acabaram por exercer auxlio no somente s atividades de ensino e pesquisa, mas tambm gesto flexvel dessas unidades assistenciais, especialmente no campo dos recursos humanos. Por exemplo, em situaes que caracterizam patente carncia de quadros de pessoal para o funcionamento dos hospitais, as fundaes de apoio realizam contratao de celetistas ou temporrios para assumir funes assistenciais e administrativas. De sua parte, o Ministrio Pblico tem movido aes por enxergar irregularidade nessa mediao de uma entidade privada nos contratos de fora de trabalho com o poder pblico. Em concluso, as fundaes de apoio passaram a ser importante instrumento institucional para a flexibilidade da gerncia dos hospitais pblicos (maCIel, 2005). Em algumas situaes, o grau de interdependncia gerencial entre o hospital e sua fundao de apoio de tal ordem que o funcionamento do hospital torna-se invivel se a fundao se limitar a administrar projetos de pesquisa e ensino. O conceito doutrinrio de administrao pblica gerencial, em substituio ao modelo burocrtico, foi defendido no Plano Diretor da Reforma Administrativa de 1995, adotado parcialmente no primeiro mandato do governo Fernando Henrique. Em reao ao modelo gerencial burocrtico habitual, preconizou-se o processo de publicizao, por meio da modalidade institucional OS em reas de servios diretos aos cidados. Uma OS pode ser descrita como uma entidade gestora privada, sem finalidade de lucro, que opera sob controle do poder pblico mediante um contrato de resultados. As OS foram concebidas primariamente para prestar servios de educao, sade e investigao, em que supostamente h concorrncia implcita entre os setores privado e pblico. Pioneiro da implantao das OS no SUS, o governo do Estado de So Paulo adotou este modelo para fins de gesto terceirizada de mais de uma dezena de hospitais na periferia da regio metropolitana de sua capital no final da dcada de 1990. Por sua vez, em 2006, a cidade de So Paulo foi o primeiro municpio a qualificar as OS para a operao de unidades hospitalares da sua rede. Dados do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Tabela 7) mostram que, em 2009, havia, no pas, 106 unidades assistenciais de OS operando no SUS. Tomando-se o dado do Estado de So Paulo, esse nmero parece estar subestimado, j que, segundo informaes divulgadas pela Secretaria Estadual de Sade, estavam em funcionamento, nesse ano, nada menos que 35 estabelecimentos de OS, entre hospitais, ambulatrios, centros de referncia e laboratrios, portanto, sem contar as unidades de mbito municipal. Convm salientar que,
38
Tabela 7 - Brasil, Grandes Regies e Unidades Federadas (UF), outubro de 2009: nmero de unidades assistenciais vinculadas a OS
Regio/UF Regio Norte Rondnia Acre Par Regio Nordeste Cear Pernambuco Alagoas Sergipe Bahia Regio Sudeste Minas Gerais Esprito Santo Rio de Janeiro So Paulo Regio Sul Paran Santa Catarina Rio Grande do Sul Regio Centro-Oeste Mato Grosso do Sul Mato Grosso Gois Distrito Federal Total
Fonte: CNES/Datasus
Unidades assistenciais de OS 15 1 1 13 12 1 2 1 3 5 52 19 1 2 30 16 7 6 3 11 5 2 3 1 106
frequentemente, uma entidade gestora credenciada como OS administra mais de uma unidade assistencial e, assim, quando se fala em nmero de OS preciso ter em conta se o que referido o nmero de entidades mantenedoras ou de unidades assistenciais mantidas. Em recente lei complementar (n 1.095, de 18 de setembro de 2009), o governo do Estado de So Paulo estabeleceu que as fundaes de apoio aos hospitais de ensino que tenham mais de dez anos de existncia podero ser qualificadas como OS. Esta determinao legal cria um precedente que talvez venha a constituir tendncia para o conjunto do SUS, ou seja, a gradual transformao das fundaes de apoio em organizaes sociais gestoras de hospitais. Existem poucos estudos comparativos sobre eficincia e efetividade de desempenho entre os hospitais de OS e os hospitais da administrao direta. Contudo, Quinhes (2009), em pesquisa que envolveu estudo de caso de trs hospitais em regime de OS no Estado de So Paulo, concluiu que esse modelo exibe desempenho significativamente mais satisfatrio em comparao com o grupo de hospitais da administrao direta, em termos de eficincia geral (altas hospi-
39
talares por leito e atendimentos ambulatoriais por sala) e de produo de servios por pessoal disponvel. Ao contrrio das OS, as FE constituem modalidade institucional integrante da administrao pblica indireta. Gozam, no entanto, de razovel autonomia na formao e execuo do seu oramento, mas esto obrigadas a cumprir o contrato mantido com o poder pblico correspondente. Em resumo, as caractersticas institucionais mais importantes de uma FE no SUS so: 1. personalidade jurdica adquirida mediante atos constitutivos no Registro Civil de Pessoas Jurdicas, de acordo com as normas do Cdigo Civil; 2. patrimnio e receitas prprias; 3. autonomia gerencial, oramentria e financeira; 4. integrante da administrao pblica indireta, vinculado a rgo ou entidade do SUS; 5. contrato de autonomia4 com o rgo pblico dirigente da esfera em questo, com especificao de metas e indicadores a serem alcanados; 6. exclusividade no atendimento de clientela do SUS; 7. submisso ao sistema de controle interno de cada poder federativo; 8. receitas constitudas pelas rendas obtidas na prestao de servios e no desenvolvimento de suas atividades (no constam do oramento do ente federativo correspondente); 9. obrigatoriedade de seleo pblica para admisso de recursos humanos, sendo regidos pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), sem estabilidade, mas com direito negociao coletiva; 10. obrigatoriedade de obedincia a um conjunto simplificado de normas de licitao pblica. Recentemente, o Ministrio do Planejamento ensejou a formao de comisso de juristas com a misso de elaborar, como proposta para amplo debate, anteprojeto de lei orgnica da administrao direta e indireta (mInIstrIo Do planejamento, 2009). O modelo de FE est incorporado nessa minuta de anteprojeto, cujas diretrizes podero culminar com a implantao de um marco renovador do direito administrativo no pas, contendo regras mais flexveis para reger as reas de prestao direta de servios aos cidados, entre as quais se encontram os hospitais pblicos5. De sua parte, as OSCIP constituem nova modalidade institucional que no concorre com a OS e a FE para efeito de prestao de aes e servios de sade pelo SUS. Constituem tpicas ONGs do Terceiro Setor que no podem administrar bens e recursos humanos originrios da esfera da administrao pblica. Atuando especialmente no mbito comunitrio, as OSCIP podem estabelecer parcerias com o SUS, com vistas a realizar atividades de sade em sentido
4
A denominao contrato de autonomia sugerida pela comisso de juristas (Ministrio do Planejamento, 2009) para distinguir duas funes: 1) a autonomia Quanto a esta temtica, que de importncia crucial para um sistema de proteo social como SUS, deve-se dar razo a Abrucio (2007), quando observa que,
outorgada no mbito da administrao pblica tendo como contrapartida o alcance de metas; 2) a contratao de metas s OSs como entidades privadas.
5
definitivamente, a poltica de gesto institucional (ou seja, a reforma administrativa) no tem sido tema-chave sob o governo Lula. De fato, neste governo foi focalizada, sobretudo, a gesto de recursos humanos, o que levou prioridade de iniciativas como reestruturao de carreiras, melhorias salariais e realizao de concursos pblicos com vistas ampliao dos cargos de carreiras de Estado e substituio de trabalhadores terceirizados.
40
complementar, fazer avaliaes de desempenho das unidades assistenciais e realizar pesquisas variadas sobre questes de sade. De modo geral, as OSCIP no participam da gerncia das unidades assistenciais do SUS, a no ser a ttulo colaborativo, em funo eventual de assessoria. H indcios de que foram criadas para administrar pessoal da estratgia de sade da famlia, especialmente os agentes comunitrios de sade. Mas na medida em que as equipes de sade da famlia esto hierarquicamente subordinadas ao comando das secretarias municipais, fica evidenciado que se trata de terceirizao juridicamente espria, mecanismo que no pode ser reconhecido como uma efetiva parceria entre o Terceiro Setor e o Estado. As OSCIP so tituladas em avaliao conduzida pelo Ministrio da Justia, e, a partir disso, passam a estar credenciadas para celebrar termos de parceria com o poder executivo da Unio, dos estados e dos municpios. Verifica-se pela Tabela 8 que h um nmero surpreendentemente reduzido de OSCIP atuando em temas de sade apenas 192 entidades, correspondendo a apenas 3,7% do total. Quanto aos hospitais de entidades filantrpicas e beneficentes que operam em convnio com o SUS, sabe-se que seu interesse maior obter o ttulo de utilidade pblica, o qual lhes faculta isenes fiscais e previdencirias. Para efeito de comparao com as OSCIP, a Tabela 9 discrimina as finalidades das entidades s quais foi concedido ttulo de utilidade pblica. V-se que a finalidade de servios hospitalares encontra-se bem posicionada, em quarto lugar, correspondendo a 9,1% do total das entidades tituladas. Os principais opositores s propostas de criao e implantao das novas modalidades institucionais do SUS tm sido as entidades de trabalhadores da sade e outros grupos organizados que atuam nos conselhos de sade das trs esferas de governo. Mas os prprios gestores mostram-se bastante divididos, sobretudo em relao proposta das OS. A implantao das OS e das FE nos estados e municpios vem gerando srios conflitos polticos entre os conselhos de sade e os gestores do SUS. Contudo, aparentemente, esses conflitos no tm sido suficientes
Tabela 8 - Brasil, 2009: ttulo da Organizao da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP) segundo finalidade da entidade
Finalidade Ambiental Assistencial Beneficente Cidadania Creditcia Educacional Sade Outros Total
Fonte: Ministrio da Justia
Nmero 567 1.422 170 192 272 224 192 2.173 5.212
% 10,9 27,3 3,3 3,7 5,2 4,3 3,7 41,7 100
41
Tabela 9 - Brasil, 2009: ttulo de utilidade pblica segundo finalidade da entidade

Finalidade Assistencial Beneficente Educacional Hospitalar Outros Total
Fonte: Ministrio da Justia
Nmero 5.112 2.833 1.361 1.141 2.053 12.500
% 40,9 22,7 10,9 9,1 16,4 100
para reverter ou obstaculizar o curso desses projetos, e as OS j esto presentes em quase todas as unidades federadas. J em 1997, o Conselho Nacional de Sade (CNS) desaprovara a implantao das OS no SUS, embora reconhecendo a necessidade de haver maior flexibilidade na gesto das unidades de sade. E, recentemente, em 2009, no s se pronunciou contrariamente ao projeto de lei federal que autoriza a criao das FE como tambm liderou uma mobilizao nacional dos demais conselhos e entidades sindicais na luta de oposio poltica a esse projeto. Os argumentos usados pelo CNS contra a adoo dos modelos das OS e as FE esto sumarizados no Quadro 3. Como se pode verificar pelo Quadro 3, o CNS tem pautado sua posio fortemente reativa ao projeto das FE em argumentos estreitamente vinculados garantia de relaes de trabalho no
Quadro 3 - Argumentos do Conselho Nacional de Sade (CNS) contra as propostas de Organizaes Sociais e Fundaes Estatais
Organizaes Sociais - 1997* No explicita as formas de relao entre os diferentes segmentos da clientela (SUS, convnio, seguros, etc.), podendo colocar em risco os princpios de universalidade, integralidade e equidade. Fundaes Estatais - 2009** Ao propor salrios de acordo com o mercado, aprofundam as diferenas e o comprometimento da qualidade do servio prestado; a proposta apenas de valorizao de alguns profissionais de acordo com os salrios de mercado. A transferncia de patrimnio pblico estatal para A contratao via Consolidao das Leis do Trabaessas organizaes, sem garantias de ressarcimen- lho gera instabilidade e falta de comprometimento to em caso descumprimento de clusulas contra- do profissional. tuais, inpcia, malversao etc., constitui grave precedente. H aspectos, principalmente os relativos gesto Contribui para o processo de exposio do SUS aos de RH, que no atendem s necessidades identi- interesses de grupos polticos organizados. ficadas pelos gestores, criando situaes de difcil administrao, tais como a possibilidade de haver na mesma unidade funcionrios submetidos a diferentes regimes e com diferente remunerao.
Fonte: CNS / *Resoluo N. 223, de 1997; **Informativo do CNS, 6 de julho de 2009
42
SUS que dizem respeito manuteno do Regime Jurdico nico6, estabilidade funcional e universalizao de carreiras para o conjunto dos trabalhadores do SUS. Portanto, as teses contra as FE tm predominantemente o carter de defesa corporativa. Aqui surge um contraste com as teses de 1997 contra as OS, que se caracterizam pela preocupao com a viabilizao da gesto do SUS como um todo. O que se tornou patente que o controle social do SUS, pela expresso da maioria de seus representantes, contrrio implantao dessas novas modalidades institucionais. importante notar que por ocasio da XIII Conferncia Nacional de Sade, realizada em 2007 foi aprovada proposta, a qual, segundo o Relatrio Consolidado, recomenda que o Ministrio da Sade retire do Congresso Nacional o projeto de lei que d direito a contratar servios de sade atravs de Fundaes Estatais e que seja promovida a articulao de atores sociais para o combate terceirizao da gesto das unidades pblicas de sade atravs de OSCIPs e OSs. Em conjuno com a Central nica dos Trabalhadores (CUT), a presso do CNS, exercida ao longo do segundo semestre de 2009, parece ter sido o fator responsvel pela retirada do projeto de lei complementar 92-A/2007 da pauta de votao da Cmara Federal. Contudo, visto que inexistem impedimentos constitucionais para tanto, anteriormente j haviam sido aprovados alguns projetos em estados onde as unidades assistenciais das FE j comeam a ser implantadas (como Bahia, Sergipe e Rio de Janeiro). O que essa oposio sistemtica dos conselhos de sade vem a comprovar que, no tocante s questes da flexibilizao da administrao pblica e das novas formas de parceria com o setor privado, jamais verificado o mesmo nvel de consenso que prevalece em relao diretiva de descentralizao e de cooperao federativa do sistema. Os prprios gestores no tm consenso a este respeito, no tendo ocorrido, at agora, posicionamento comum dos dois rgos colegiados da rea, o Conass (secretrios estaduais) e o Conasems (secretrios municipais).
Consideraes sobre o futuro das novas modalidades assistenciais

Na discusso acerca das novas modalidades institucionais do SUS, podem ser distinguidas trs posies polticas que se contrapem entre si. Em primeiro lugar, encontram-se os defensores do SUS pblico puro, que rejeitam a criao tanto das OS quanto das FE. Em segundo lugar, esto os defensores do SUS de gesto pblica flexvel, que rejeitam o modelo das OS e defendem o modelo das FE. Finalmente, h o grupo do SUS mais efetivo, composto pelos que apoiam a ideia da modalidade das OS para a expanso e a melhoria da assistncia hospitalar populao, mas que, eventualmente, tambm defendem a modalidade das FE. No ltimo tipo, encontram-se os gestores pragmticos. Sem se pautarem por explcita posio doutrinria acerca do processo de reforma administrativa do Estado, esses gestores enten6
Uma das principais vantagens que os gestores da sade enxergam no modelo de fundao estatal a adoo do regime celetista, j que implicaria na possibili-
dade de maior responsabilizao dos profissionais de sade em relao ao desempenho e ao cumprimento de horrio de trabalho. Contudo, a suspenso pelo STF do efeito do caput do Artigo 39 da Constituio, devido a vcio de votao legislativa, tem como conseqncia que as FEs no possam realizar essa forma de contratao de pessoal at que seja aprovada uma nova redao para este artigo constitucional.
43
dem ser indispensvel a mudana do carter institucional das unidades assistenciais do SUS, tendo em considerao as fortes restries fiscais e as dificuldades gerenciais enfrentadas pela administrao direta. Qual a resultante que se pode esperar, nos prximos anos, do confronto que vem ocorrendo constantemente entre os trs grupos mencionados? Dois futuros cenrios alternativos podem ser considerados. Primeiro: disseminao em paralelo tanto das OS quanto das FE, havendo, contudo, predomnio das OS. Segundo: disseminao das OS com estancamento ou supresso do modelo das FE. Esses cenrios so definidos considerando-se duas hipteses principais: a) os gestores pragmticos, a despeito de todas as oposies, detm capacidade de ditar os rumos da poltica de gesto no SUS e tendem a escolher o modelo de OS devido a seu alto grau de flexibilidade gerencial; b) o modelo das FE no conta com suficiente suporte poltico por parte do governo federal e esta situao dever perdurar, independentemente de o projeto de lei federal das FE ser aprovado ou no. Um raciocnio simplista indicaria que a tendncia a reforar as OS ou as FE depende do partido que vier a ocupar a Presidncia da Repblica a partir de 2011. Este raciocnio simplista por dois motivos. Em primeiro lugar, porque os governos dos estados tm tido bastante autonomia para decidir a favor de uma ou de outra modalidade, e aqui pode ser citado o caso do governo petista da Bahia, que atualmente impulsiona ambas as modalidades. Em segundo lugar, porque preciso ter em conta que a modalidade das FE at agora no recebeu apoio adequado por parte do governo federal. Esta situao poder se prolongar num eventual novo governo do PT, dado que a proposta combatida por vrios segmentos do partido. No que diz respeito a uma dimenso fundamental da flexibilidade gerencial, que a gesto de recursos humanos, deve ser notado que as FE esto obrigadas a seguir a regra de contratao individual de profissionais de sade, de acordo com as regras do regime celetista. Portanto, em princpio, as FE no podem usar recursos pblicos para promover a terceirizao de profissionais por meio de entidades mdicas. Para os defensores das OS, esta impossibilidade legal vista como limitante srio, visto que alguns especialistas, tais como os anestesistas, insistem em atuar como autnomos de cooperativas profissionais e se recusam a passar por processos seletivos pblicos. Portanto, os defensores das OS apresentam como trunfo o fato de que essas entidades tm facilidade de contratao terceirizada de entidades civis e, ainda, a contratao ad hoc de profissionais qualificados, como faz qualquer entidade privada. De outra parte, mesmo que instituam mecanismos modernos de negociao coletiva do trabalho, as FE no desfrutam da flexibilidade necessria para sair-se bem nas relaes com os diversos grupos de especialistas mdicos e seus interesses especficos. O debate sobre o futuro das novas modalidades institucionais de gerncia requer reflexo sobre o carter pblico do SUS e sobre a garantia dos seus princpios na relao com o setor pri-
44
vado, algo que usualmente feito de maneira distorcida. O carter pblico do SUS est fundado na direo nica do poder pblico em cada esfera de governo. Enquanto esta instncia de poder observar o interesse pblico e os princpios e diretrizes do SUS na relao com o conjunto dos agentes do sistema incluindo o setor privado conveniado ou contratado , o carter pblico do sistema estar salvaguardado. Os princpios e diretrizes do SUS aplicveis tanto aos servios pblicos quanto aos conveniados e contratados esto detalhados no art. 7 da lei orgnica 8.080, de 19 de setembro de 1990. Portanto, o carter pblico do SUS se refere ao modus operandi do sistema como um todo, pressupondo o exerccio adequado da autoridade da direo nica na esfera competente. Portanto, a pureza pblica do sistema no depende do fato de as unidades assistenciais pertencerem administrao pblica direta ou indireta. preciso reconhecer que muitas das unidades assistenciais da administrao direta somente conseguem obter algum grau de efetividade na medida em que lanam mo da flexibilizao informal de sua gerncia. o caso, por exemplo, da terceirizao de profissionais de sade e da complementao da remunerao, feita por meio de fundaes de apoio e outras entidades civis. A expresso mecanismos informais de flexibilizao informal significa, neste contexto, que as normas vigentes de direito administrativo simplesmente no esto sendo obedecidas. Ao empregar esses mecanismos, que escapam s diretivas do direito pblico, os gerentes, para todos os efeitos, esto introduzindo a lgica privada dentro das unidades pblicas do SUS. O uso das fundaes de apoio para tornar mais gil e efetiva a gerncia do hospital constitui apenas uma opo entre os inumerveis mecanismos disponveis de privatizao por dentro. Em realidade, a efetividade das unidades assistenciais, incluindo os hospitais universitrios, bastante dependente da dimenso privada internalizada. Os que defendem a proposta de um SUS pblico puro ignoram essa realidade ou a consideram como um desvio, que deve ser corrigido pela interferncia do Ministrio Pblico e outros mecanismos de controle da administrao do Estado. O que o modelo de FE traz de muito importante o fato de que sua flexibilidade tem suporte legal. Mas quando se tem em conta a condio generalizada da privatizao por dentro das unidades assistenciais do SUS, conclui-se que, infelizmente, a proposta de FE chega tarde e muito lentamente. Pior ainda, a proposta tem-se mostrado desprovida de fora poltica para ser validada mediante claro apoio do governo federal. Quanto ao modelo de OS, o que se espera que a direo nica do SUS em cada estado ou municpio saiba fazer valer os princpios e diretrizes consagrados na lei orgnica, de modo a garantir o carter pblico do sistema. Convm ressaltar dois pontos a esse respeito. Primeiramente, o poder pblico no deveria admitir o pagamento s OS de servios prestados a usurios de planos de sade, como chegou a ser proposto na verso da lei complementar n 1.095, aprovada pela Assembleia Legislativa do Estado de So Paulo e vetada posteriormente pelo governador. As OS, como entidades privadas reconhecidas e incentivadas pelo Estado, gozam da prerrogativa da cesso de instalaes, equipamentos e pessoal pelo setor pblico, condio
45
que s se justifica sob o pressuposto de que esse privilgio contribui para conferir assistncia de qualidade aos usurios do SUS. O financiamento complementar pelos planos de sade seria contrrio razo de ser dessa prerrogativa. Por outro lado, o duplo financiamento, com abertura das portas das OS aos portadores de planos de sade, levaria fatalmente a criar discriminaes assistenciais favorveis a esses usurios, contrariando o inciso IV do art. 7 da lei orgnica 8.080, de 19 de setembro de 1990, que estabelece a diretriz de igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie. De outra parte, cumpre ter em mente que todas as OS operam sob contrato de gesto, podendo essa relao ser desfeita a qualquer momento, tendo por justificativa o fato de que no esto sendo alcanados ou obedecidos os objetivos e os critrios adotados pela direo nica do SUS. Neste sentido, nada impede que o hospital administrado por OS seja reconduzido administrao direta ou indireta, conforme o que identifique o gestor em seu planejamento assistencial estratgico. Finalmente, cabe uma advertncia sobre a questo da expertise gerencial. Aprender a ser gerente das novas modalidades das unidades assistenciais do SUS no pode ser algo que se realiza apenas na prtica, sendo que uns do certo na funo e outros no. Por isso, os que dirigem as OS e as FE deveriam ter capacitao especfica e continuada. A formao de gerentes das novas modalidades assistenciais a servio do SUS deve ser contemplada mediante plano estratgico de educao gerencial permanente, cabendo aos contratos com tais entidades incluir clusula a esse respeito.
Referncias
aBruCio, F.L. Trajetria recente da gesto pblica brasileira: um balano crtico e a renovao da agenda de reformas. Revista de Administrao Pblica, v. 47, nmero especial, p. 67-86, 2007. ______. A coordenao federativa no Brasil: a experincia do perodo FHC e os desafios do governo Lula. Revista de Sociologia Poltica, n. 24, p. 41-67, jun. 2005. arretChe, M. Relaes federativas nas polticas sociais. Educao e Sociologia, v. 23, n. 80, p. 25-48, 2002. Bjrkman, J.W. Poltica social, governana e capacidade: reformas e restries do setor pblico. Revista do Servio Pblico, v. 56, n. 3, p. 277-294, jul./set. 2005. maCiel, B.C. Gesto em parceria entre uma fundao de apoio e um hospital pblico universitrio: anlise custo-efetividade. Revista de Administrao da USP, v. 40, n. 4, p. 342-352, out./dez. 2005. ministrio Do Planejamento. Comisso de Juristas. Proposta de organizao da Administrao Pblica e das relaes com entes de colaborao. Resultado final. Braslia: Ministrio do Plenejamento, 2009. ministrio Da saDe. Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/02: portaria MS/GM n 373, de 27 de fevereiro de 2002, e regulamentao complementar. Braslia: Ministrio da Sade, 2002. nassif, L. As dificuldades do modelo federativo. 2009. Disponvel em: http://colunistas.ig.com.br/luisnassif/2009/04/27/as-dificuldadesdo-modelo-federativo. Acesso em: 15 jan. 2009. neves, L.A.; riBeiro, J.M. Consrcios de sade: estudo de caso exitoso. Cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 10, p. 2207-2217, out., 2006.
46
Quinhes, T. A. T. O Modelo de Governana das Organizaes Sociais de Sade (OSS) e a Qualidade do Gasto Pblico Hospitalar Corrente. 2009. Disponvel em: http://www.tesouro.gov.br/Premio_TN/XIVPremio/qualidade/1qualidadeXIVPTN/Monografia_Tema4_Trajano_ Augustus.pdf. Acesso em: 14 jul. 2010. riBeiro, J.M.; Costa, N.R. Regionalizao da assistncia sade no Brasil: os consrcios municipais no Sistema nico de Sade (SUS). Planejamento e Polticas Pblicas, n. 22, dez. 2000. riPsa (Rede interagencial de informaes para a sade). Informe de situao e tendncias: demografia e sade. Braslia: Organizao Pan-Americana da Sade, 2009. santos, N.R. A reforma sanitria e o Sistema nico de Sade: tendncias e desafios aps 20 anos. Sade em Debate, v. 33, n. 81, p. 13-26, jan./abr. 2009. seCChi, L. Modelos organizacionais e reformas da administrao pblica. Revista de Administrao Pblica, v. 43, n. 2, p. 347-369, mar./ abr. 2009. silva, S.F. Sistema nico de Sade 20 anos: avanos e dilemas de um processo em construo. Sade em Debate, v. 33, n. 81, p. 38-46, jan./abr. 2009. viana, A.L.D.; lima, L.D.; oliveira, R.G. Descentralizao e federalismo: a poltica de sade em novo contexto lies do caso brasileiro. Cincia & Sade Coletiva, v. 7, n. 3, p. 493-507, 2002. WHO (World Health Organization). World health statistics, 2009. Genebra: World Health Organization, 2009. WorlD Bank. Report No. 36601-BR. Governance in Brazils Unified Health System (SUS). Raising the quality of public spending and resource management. 2007. Disponvel em: http://www-wds.worldbank.org/external/default/WDSContentServer/WDSP/IB/2007/03/06/000090 341_20070306085417/Rendered/PDF/366010BR.pdf. Acesso em: 14 jul. 2010.
47
Captulo 3
Avaliao do atual modelo da gesto pblica do SUS quanto ao financiamento pblico na sade
Gilson Carvalho
demanda de se estudar e discutir o atual modelo de gesto e financiamento do Sistema nico de Sade (SUS) muito oportuna. Essa avaliao essencial para que sejam valorizados os acertos e identificados os erros para sua devida correo. So muitos os acertos e avanos pouco valorizados pelo destaque que universalmente se d aos erros e descaminhos. A proposta deste artigo analisar os princpios legais da gesto do financiamento da sade no Brasil e os nmeros histricos e atuais do financiamento. A concluso a que chego, baseando-me em inmeros escritos meus, que os princpios legais em relao ao financiamento SUS no vm sendo cumpridos. Esse o grande n da gesto do financiamento com suas duas vertentes conhecidas: a insuficincia de recursos e a ineficincia de seus gastos. Os recursos hoje destinados sade so insuficientes para a tarefa de se executar um sistema universal de sade. A comprovao dessa verdade ser apresentada comparando-se o gasto per capita com Sade Pblica no Brasil e ao de outros pases do mundo, em moeda pareada segundo o poder de compra.
Financiamento de que sade? De que modelo de fazer sade?

A primeira pergunta a se fazer, nem sempre feita e muito menos respondida, sobre o objeto de uso do dinheiro. necessrio ter clareza sobre de que sade estamos falando e que modelo de sade queremos?
48
De que sade estamos falando? interessante que no bloco de constitucionalidade no h formalmente uma definio de sade. A definio vem em parte no corpo do texto e de forma indireta. Da definio indireta esto na Constituio Federal (CF) alguns conceitos: sade direito do cidado e dever do estado (brasIl, 1988, artigo 196). Formalmente a CF fala de sade que tem seu condicionante na garantia de polticas econmicas e sociais, para diminuir o risco de doenas e agravos, e aes para promoo, proteo e recuperao da sade. Se tomarmos a lei n. 8.080/1990, encontramos em seu artigo 3, pargrafo nico, ainda que indiretamente, a definio de sade que se aproxima do conceito clssico da Organizao Mundial da Sade (OMS): Dizem respeito tambm sade as aes que, por fora do disposto no artigo anterior, se destinam a garantir s pessoas e coletividade condies de bem-estar fsico, mental e social. (brasIl, 1990b). Digo que a definio acima indireta, pois se as aes de sade devem garantir condies de bem-estar fsico, mental e social, ela a que melhor se encaixa ao conceito de sade. H muito, entretanto, tenho trabalhado com pessoas da comunidade e com tcnicos da sade um conceito simplrio denominado definio do desejo, uma vez que comum, ao conversar com essas pessoas, ouvirem-nas dizerem que sade viver bastante (no morrer cedo) e viver bem. Fechei esse conceito na definio de que sade viver mais e melhor. o que todos queremos. Consequentemente, a misso dos servios de sade, dos gestores e dos profissionais deveria ser a execuo de aes que ajudassem as pessoas a viverem mais e melhor. Ajudar as pessoas a s morrerem bem velhinhas, de preferncia sem ficarem doentes, e se ficarem que sarem logo e o que sempre melhor, sem sequelas. S ter sentido gastar dinheiro na sade para conseguir esse objetivo. E consegui-lo com a melhor relao custo benefcio, ou seja, faz-lo com eficincia. A segunda pergunta a se fazer qual o modelo para se conseguir isso? Seria buscar a definio do caminho que vem de uma discusso de vrias dcadas e cuja resposta surgiu de experincias anteriores e da observao de outros modelos universais de se fazer sade, sendo finalmente consagrado pela populao na VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS). A sntese do modelo de fazer sade est nos artigos 193 a 200 da CF e nas leis n. 8.080, 8.142 e 8.689. Tais definies podem ser assim resumidas: - fundamento: Sade direito de todos. Sade dever do Estado; - corresponsabilidade: O dever do Estado no exclui o dever dos indivduos, das pessoas, das empresas e da sociedade; - condicionantes e determinantes: Sade condicionada e determinada pelo econmico e social: entre outros, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios es-
49
senciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do pas (brasIl, 1990b, artigo 3); objetivos: 1) identificar e divulgar condicionantes e determinantes; 2) formular a poltica econmica e social para diminuir o risco de doenas e outros agravos; 3) assistncia por aes de promoo, proteo e recuperao da sade; funes: regular, fiscalizar, controlar, executar; diretrizes e princpios assistenciais: universalidade igualdade (equidade) integralidade intersetorialidade resolutividade acesso a informao autonomia das pessoas base epidemiolgica; diretrizes e princpios gerenciais: regionalizao hierarquizao descentralizao gestor nico em cada esfera de governo complementariedade e suplementariedade do privado financiamento trilateral participao da comunidade.
Todas as vezes em que se discutir o financiamento da sade temos de pensar se estamos gastando no contedo caracterstico do Sistema nico de Sade. Fazer SUS pensar sade na viso da promoo (trabalhar as causas), proteo (trabalhar os riscos) e recuperao (trabalhar os agravos). Podemos estar gastando muito ou pouco dinheiro em objetivos outros que no aqueles da obrigao constitucional e legal.
O bloco de constitucionalidade em relao ao financiamento da sade

Organizo este captulo colocando todos os princpios fundamentais ao financiamento da sade que deveriam e s poderiam ser sumariamente cumpridos pelos gestores nicos de sade. O primeiro paradigma de avaliao da gesto financeira do SUS seria o da legalidade, preceito obrigatrio do gestor pblico. S podemos avaliar a gesto financeira do SUS tendo como base a obrigatoriedade dos seguintes mandados legais: garantir o financiamento da sade de todos os brasileiros, em cada esfera de governo. (CF, artigo 30, inciso VII; CF artigo 194; CF artigo 195; CF, artigo 198; lei n. 8.142; - utilizar as fontes constitucionais destinadas sade dentro dos percentuais de crescimento previstos na Emenda Constitucional n. 29 e na CF, artigo 195; repassar os recursos financeiros para Estados e Municpios no montante das aes transferidas, as quais deixam de ser competncias federais (lei n. 8.689, artigo 4, pargrafos 1, 2, 3, 4;e artigo 14); - repassar os recursos financeiros para Estados e Municpios para a cobertura de aes e servios de sade, sendo pelo menos 70% destinados aos Municpios, afetando-se o restante aos Estados (lei n. 8.142, artigo 3, pargrafo 2); - repassar os recursos para Estados e Municpios de acordo com os critrios determinados na lei n. 8.080, artigo 35 (50% por quociente populacional e os outros 50% por
50
perfil epidemiolgico, demogrfico, rede (qualidade-quantidade), desempenho tcnico, econmico, financeiro ano anterior, nveis de participao do setor sade nos oramentos estaduais e municipais; previso plano investimento; ressarcimento de servios prestados a outras esferas de governo; complementada pela lei n. 8.142 (enquanto no se regulam esses critrios 100% por quociente populacional). Desde 1991, o Ministrio da Sade (MS) tem obrigao legal de passar 100% dos recursos por quociente populacional, de acordo com as leis n. 8.080, artigo 35; 8.142, artigo 3, 1; 8.689, artigo 4. (Ilegalmente o MS faz as transferncias utilizando-se de mais de uma centena de critrios de repasses ilegais, ainda que desde 2006 agrupados em cinco blocos de financiamento: ateno bsica, mdia e alta complexidade, vigilncia sade, assistncia farmacutica, gesto e um bloco especfico para investimentos, recentemente acrescentado.); repassar, no mnimo, 15% do oramento federal aos Municpios por critrio populacional para a ateno bsica, como prescreve a CF em seu Ato das Disposies Constitucionais Transitrias, em seu pargrafo 2 (CF-ADCT 77); utilizar critrios legais para o repasse de recursos aos Municpios cada estado pode ter isso definido em sua constituio estadual ou em lei orgnica de sade por exemplo, a legislao de So Paulo: CE-SP, 222; CS-LC-SP n. 791, artigos 42 e 54; transferir automaticamente parte da receita arrecada pelas autoridades econmicas federais ao Ministrio da Sade, como previsto pela lei n. 8.080, artigo 34; passar recursos a Estados e Municpios de forma regular e automtica segundo critrios acima expostos e sem acordo de vontade convenial, como prescrevem as leis n. 8.142, artigo 3; e n. 8.689, artigo 4; manter o fundo de sade, de acordo com a CF e o ADCT n. 77, pargrafo 3; lei n. 8.080, artigo 33; lei n. 8.142, artigo 4; Decreto Federal n. 1.232, artigo 2. A exemplo, a legislao do estado de So Paulo. CS-SP-LC n. 791, artigo 49, pargrafo 1; administrar todos os recursos do SUS. Nos Estados, os recursos transferidos pela Unio e os prprios do estado. Nos Municpios, os recursos transferidos pela Unio, pelo estado e os prprios municipais, conforme prescrevem a CF-ADCT 77,3; a lei n. 8.080, artigo 33. A ttulo de exemplo, podemos citar o que est previsto para o estado de So Paulo: (buscar a legislao de cada estado). CS-SP-LC n. 791, artigo 49; garantir que a administrao do fundo seja feita pelo gestor nico de sade, ministro da sade ou secretrios estaduais e municipais de sade, como preceitua o artigo 2 da CF e os artigos 15 e 31, pargrafo 1, da lei n. 8.080. A ttulo de exemplo, podemos citar o que est previsto para o Estado de So Paulo: (buscar a legislao de cada estado) CE-SP, artigo 218; CS-SP-LC n. 791, artigo 49, pargrafo 1; ter plano de sade associado ao Plano Plurianual (PPA), Lei de Diretrizes Oramentrias (LDO) e Lei Oramentria Anual (LOA), ouvida a sociedade e aprovado no conselho e no Legislativo. artigos 29, inciso X; 165; e 198 da CF; LRF, LC n. 101, artigos 4 e 5; lei n. 8.080, artigos 36,1,2; lei n. 8.142, artigo 4; Decreto Federal n. 1.232, artigo 2;
51
computar como despesas de sade aquelas previstas pelos artigos 196 e 200 da CF; e 5 e 6 da lei n. 8.080; no usar os recursos de sade para pagar inativos, saneamento bsico, merenda escolar, coleta de lixo, servios prprios de servidores ou de clientela outra fechada, meio ambiente, assistncia social; no computar: inativos, que pertencem previdncia, como assegura o artigo 149, pargrafo 1; e 194 da CF; condicionantes e determinantes; hospitais universitrios pblicos, de servidores e militares, de acordo com os artigos 3; 32, pargrafo 3; e 45 da lei n. 8.080; alocar recursos do fundo para despesas de custeio e capital, para investimentos previstos em planos de sade implementados por Estados e Municpios, como prescreve a lei n. 8.142, artigo 2 (brasIl, 1990a); executar as transferncias constitucionais da sade a Estados e Municpios como uma transferncia constitucional que pode ser de livre uso, desde que em sade, j previsto antes da Emenda Constitucional n. 29 (lei n. 8.142, artigo 2, inciso IV = 100% - per capita) e nela confirmado, sempre sob exigncia de constar no plano, aprovado pelo conselho e constante das leis oramentrias do PPA, LDO e da LOA (lei n. 8.142, artigo 2, inciso IV); manter fundo de sade, conselho de sade, plano de sade, relatrio de gesto, contrapartida de recursos (EC n. 29), comisso de plano de carreira, cargos e salrios, para receber transferncias do MS (lei n. 8.142, artigo 4; Decreto Federal n. 1.232, artigo 2); o preenchimento do sistema de informao do oramento pblico em sade (sIops) de acordo com a Portaria 517 do Ministrio da Fazenda Secretaria do Tesouro Nacional (Pt-MF-STN 517); relacionar-se, o gestor nico de sade, com os prestadores complementares do SUS por meio de contratos e convnios com valores de base econmica (lei n. 8.080/1990, artigos 24, 25 e 26); dar informao e ouvir o cidado (Artigos 5, inciso XXXIII; e 74, pargrafo 2, da CF); garantir que o Conselho de Sade possa acompanhar e fiscalizar o fundo de sade. (CF, artigos 10, 194, 195, pargrafo 2; 198, inciso III; CF-ADCT n. 77, artigo 3; lei n. 8.080, artigo 33; lei n. 8.142, artigo 1, pargrafo 2;Decreto Federal n. 1.232, artigo 2; A ttulo de exemplo, podemos citar o que est previsto para o estado de So Paulo: (buscar a legislao de cada estado) Cdigo de Sade do Estado de So Paulo-Lei Complementar (CS-SP-LC) n. 791, artigo 49; comunicar a sindicatos, entidades empresariais e partidos polticos a chegada de qualquer recurso para a sade vindo do Ministrio da Sade at 48 horas aps recebimento. (Lei Federal n. 9.452, artigos 1, 2 e 3); publicar ou afixar em local de ampla circulao, a cada ms, a listagem de todas as compras realizadas com data, processo, fornecedor, valor unitrio e total, de acordo com alei n. 8.666, artigo 16 (alterada pela lei n. 8.883);
52
prestar contas ao conselho a cada trs meses: financeira, servios produzidos auditorias iniciadas e concluda, tal como assegura a lei 8.689, artigo 12; prestar contas em audincia pblica na assembleia e nas Cmaras municipais a cada trs meses, como assegura a lei n. 8.689, artigo 12; divulgar trimestralmente valor repassado a Estados e Municpios lei n. 8.689, artigo 4; prestar contas bimestralmente e deixar abertas as contas anuais por sessenta dias para todo contribuinte poder verificar. (CF, artigo 31, pargrafo 3); reger-se pelos princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia. (CF, artigo 37); prestar contas aos cidados pelos relatrios resumidos de execuo oramentria e de gesto fiscal inclusive pela internet e em audincia pblica, a cada quatro meses Lei de Responsabilidade Fiscal-LC n. 101, artigo 9, pargrafo 4; LC n. 101, artigos 49, 50, 51, 52, 54.
O Ministrio da Sade e as secretarias municipais e estaduais de sade que no cumprirem os preceitos constitucionais da sade incluindo os da EC n. 29 e os da legislao infraconstitucional leis n. 8.080, 8.142, 8.689 tero as punies prescritas pela CF, artigos 34, 35, 160; e pela lei n. 8.080, artigos 35, pargrafo 6; 37 e 42. Para finalizar este captulo sobre o bloco de constitucionalidade em relao ao financiamento pblico da sade, norte para se fazer a gesto financeira do SUS, destaco a questo do uso da epidemiologia no financiamento da sade. A cincia epidemiolgica a ferramenta especfica para medir se estamos conseguindo nossos objetivos. A epidemiologia declarada na lei n. 8.080 (brasIl, 1990b) como um princpiodiretriz que no se pode olvidar. Todo o SUS deveria ser planejado tendo como base a epidemiologia que a cincia que estuda o como e o porqu acontecem doenas e outros agravos sade. Ela deve fornecer a informao fundamental ao planejamento das aes e consequentemente os indicadores tanto do diagnstico quando dos objetivos finais. Segundo o bloco de constitucionalidade no se pode gastar nenhum recurso do SUS que no esteja no plano de sade (lei n. 8.080, artigo 36, pargrafo 2). O plano de sade ter suas diretrizes estabelecidas pelo Conselho Nacional de Sade em funo das caractersticas epidemiolgicas (lei n. 8.080, artigo 37). Finalmente, ao transferir recursos para Estados e Municpios, o Ministrio da Sade dever levar em considerao a combinao entre alguns critrios entre os quais est o perfil epidemiolgico da populao a ser coberta (lei n. 8.080, artigo 35).
Gastos pblicos e privados com sade no Brasil em 2008

O financiamento da sade no Brasil tambm sofre uma total modificao com o advento do SUS. A cada ano teimo em fazer estudos de estimativa de gasto com sade pblico e privado pesquisando dados e fazendo os clculos de crescimento estimativo. Abaixo, apresento-os lembrando que existe todo um embasamento para cada um desses nmeros cuja justificativa no
53
caberia aqui. Os nmeros de que dispomos hoje so precrios, mas com estudos mais aprofundados e detalhados, talvez possamos obter dados mais prximos da realidade. Comecemos pelos gastos pblicos em sade contidos no Quadro 1. Todos os dados se referem ao ano de 2008 e esto expressos em trs variveis: valor em R$bi (bilhes de reais), R$ PC (reais por habitante) e em US$ PPP/PC (dlares internacionais por habitante). A Unio, a nica esfera de governo que pode arrecadar recursos para a sade, responsvel apenas por 47% do financiamento, embora fique com 60% de toda a arrecadao de impostos e contribuies. Estados entram com 26% tendo ficado com 24% de toda a arrecadao pblica. Municpios entram com 27% dos gastos com sade tendo ficado com apenas 16% de toda a arrecadao. O gasto pblico com sade representa apenas 3,59% do PIB em 2008. Vale destacar a responsabilidade que vem sendo assumida pelos municpios no financiamento da sade; os quais, em 1980, eram responsveis por apenas 7% do financiamento da sade e atualmente, 28 anos depois, so responsveis por 27% do financiamento pblico de sade. Para comparar o gasto pblico em sade no Brasil com os pases estrangeiros, temos de usar os dados de 2006, pois os de 2008 ainda no esto disponveis. No Quadro 2, comparamos o Brasil com alguns pases em desenvolvimento; nele, vemos que o gasto pblico per capita brasileiro foi de US$367 PPP e que pases como Colmbia, Uruguai e Argentina gastam mais que o Brasil. No ranking com pases desenvolvidos temos Portugal gastando quase quatro vezes mais que o Brasil e outros pases mais desenvolvidos e com sistemas universais de atendimento, com cerca de seis a sete vezes mais que o Brasil. Considerando que a populao brasileira de 2008 foi estimada em 189,6 milhes, podemos dizer que os R$ 215,7 bilhes de gastos pblico-privados com sade significaram apenas R$ 1.135 por brasileiro/ano. Se quisermos fazer comparaes mundiais em US$, teremos o fator de converso do dlar pelo cmbio em 3 de julho de 2008 de R$1,81, chegando ao valor de US$ 627,07.
Quadro 1 Estimativa de gasto pblico em sade Brasil 2008

Esfera do governo Federal 47% (1,7% PIB) Estadual 26% (0,93% PIB) Municipal 27% (0,96% PIB) Total de pblico 100% (3,59% do PIB)
Fonte: MS-SPO MS siops Estudos GC PIB PPP=Banco Mundial (1,46)
R$ bilhes 48,7
R$ PC 257
US$ PPP/PC 176
26,8
141
97
27,8
147
101
103,3
545
374
54
Quadro 2 Estimativa do gasto pblico per capita Sade Brasil comparada a outros pases 2006
Pases em desenvolvimento Paraguai Mxico Brasil Chile Uruguai Colmbia Argentina
Per capita US$PPP

131 327 367 367 430 534 758
Pases desenvolvidos Portugal Inglaterra Canad Frana Dinamarca EUA Noruega
Per capita US$PPP

1.494 2.434 2.585 2.833 2.812 3.074 3.780
Fonte: Organizao Mundial da Sade (OMS) - Anurio: dados outros pases - Estudos GC.
Esse o gasto por habitante/ano em dlar do cmbio. Existe a cotao em dlar internacional ou PPP (Paridade do Poder de Compra) R$ 1,46 e poderamos estimar em US PPP em cerca de US$ 778 PPP o gasto por brasileiro com sade em 2008. Para comparao estima-se que os Estados Unidos tenham gasto, em 2008, US$ 8 mil per capita com sade. Esse dinheiro continua insuficiente e muito aqum do que imaginavam e votaram, a priori, os constituintes. O SUS avanou no financiamento da universalidade e integralidade sem, contudo, atingir os limites do possvel. Faltam recursos destinados sade, e hoje o subfinanciamento, principalmente por parte do governo federal, um dos apertados gargalos do sistema. Temos um indicador interessante para estabelecer o valor de gasto pblico habitante/dia. Esse indicador foi criado por dois mdicos paulistas, ex-deputados federais, militantes da Reforma Sanitria: Eduardo Jorge e Roberto Gouveia. Da a denominao de ndice EJ & RG. Se fizermos um clculo tomando o montante de recursos pblicos de 2008 e dividi-lo pela populao do ano e pelos 365 dias, teremos o irrisrio valor de R$1,49 como gasto pblico cidado/dia. Podemos fazer outro exerccio para identificar, com um pouco mais de requinte, o gasto com sade no Brasil. Denomino esse resultado de virada pblico-privado. Neste estudo so levados em considerao os recursos da renncia fiscal do Governo Federal. No possvel fazer o estudo completo do gasto pblico-privado agregando valores da renncia fiscal dos Estados e dos Municpios. O estudo seria por demais extenso, pois os municpios deveriam ser estudados um a um (5.564) para se saber exatamente quanto estes entes deixam de recolher de impostos municipais devidos, relacionados funo sade. Se tomarmos as estimativas de renncia fiscal de 2008 teremos o demonstrado no Quadro 3. A estimativa conservadora da renncia fiscal federal para 2008, relativa sade, foi de R$ 8,7 bilhes, sendo R$ 4,7 bilhes deles s a renncia relativa ao Imposto de Renda de Pessoas Fsicas e Jurdicas. Alm dessa de maior valor existe a renncia das entidades sem fins lucrativos que vai desde a renncia da contribuio previdenciria patronal do total dos trabalhadores dessas
55
entidades a outros mais, alm da renncia dada a determinados medicamentos, o que representou em 2008 R$ 2,2 bilhes. Vamos aprofundar nossos estudos do gasto pblico-privado, levando em considerao esses valores da renncia fiscal. O gasto privado foi de R$ 112,4 bilhes do qual se tem que subtrair o valor da renncia fiscal relativa ao imposto de renda das pessoas fsicas (R$ 2,6 bilhes) e das pessoas jurdicas (R$ 2,1 bilhes) num total de R$ 4,7 bilhes. Ao subtrair esses valores, o gasto privado que estava maior que o pblico passa ao valor de R$ 107,7 bilhes. Vamos ao gasto pblico que, no Quadro 4, estava em R$ 103,3 bilhes. Podemos acrescer a ele os R$ 4,7 bilhes da renncia fiscal federal do imposto de renda relativo sade e teremos ao final o gasto pblico de R$ 108 bilhes (R$ 103,3 bilhes + R$ 4,7 bilhes). No fica por a a mudana do valor do pblico que tem dois outros tipos de renncia fiscal que no se contabilizaram antes. Trata-se da renncia fiscal das filantrpicas e da fabricao de determinados medicamentos. Esses valores somados resultam em mais R$ 4 bilhes de dinheiro pblico de sade no contabilizado antes. O dinheiro pblico chega assim aos R$ 112 bilhes (103,3 + 4,7 + 4). Se tomarmos esses nmeros finais, h uma alternncia da responsabilidade pblico-privada do financiamento da sade. O privado no lquido fica com o gasto de R$ 107,7 bilhes o que representa 49%. O pblico fica com R$ 112 bilhes que representa 51% de um total, agora de R$ 219,7 bilhes. Raciocinando no valor per capita de uma populao de 189 milhes para 2008, vamos achar o valor per capita pblico de R$ 591 e o privado dos planos, exclusivamente sobre os 40,9 milhes de beneficirios teremos R$ 1.365 por beneficirio. Se somados pblico e privado podemos fazer um clculo de um valor irreal e imaginrio de R$219 bilhes, por 189 mi de habitantes o valor per capita de R$ 1.159.
Quadro 3 Estimativa de renncia fiscal - Unio - 2007-2008

Ano Benefcio tributrio IRPF Despesas mdicas IRPJ Assistncia a empregados: mdica, odonto, farmacutica Entidades sem fins lucrativos assistncia social Indstria farmacutica (medicamentos) Total benefcio tributrio por sade 2007 R$ bi 2,3 1,9 2008 R$ bi 2,6 2,1
1,6 2 7,8
1,8 2,2 8,7
Fonte: RFB MF Estudos GC; Os dados de 2007 so da RFB MF e os de 2008 foram estimados a partir da aplicao do % de crescimento de 11,25%.
56
Quadro 4 Estimativa do gasto sade Brasil 2008 R$ bilhes

Pblico 48% 3,6% do PIB Federal 47% (1,7% PIB) Estadual 26% (0,93% PIB) Municipal 27% (0,96% PIB) Total de pblico 100% Privado 52% (Tem $ pblico de renncia fiscal) 3,9% DO PIB Planos seguros 51% Desembolso direto 21% Medicamentos 28% Total privado 100% Pblico-privado 7,5% do PIB
Fonte: MS SPO MS siops ANS IBGE POF Estudos GC. Estimada renncia fiscal R$ 8,7 Bilhes.
48,7 26,8 27,8 103,3 56,9 24,1 31,4 112,4 215,7
Total Brasil
Para se tentar uma comparao simples com gastos de outros pases com sade temos que transformar esses reais em dlares, no do cmbio, mas sim em dlares comparveis internacionalmente denominados de dlar pela paridade do poder de compra ou dlares internacionais. Se analisado assim, podemos dizer que no Brasil o gasto pblico com sade em 2008 foi de US$ 405 e o privado US$ 935.
Gasto federal com sade em 2008

Fala-se sempre do baixo investimento financeiro da Unio para com a sade. Hoje, no psconstitucional, o dbito social com a sade to grande que os vetores de crescimento desse gasto tm que levar em considerao: o aumento populacional, a demanda maior por servios, prpria da rea de sade, o pagamento do dbito social de grande parcela da populao que nunca teve acesso sade. H um passivo de doenas e agravos que demandam mais recursos e que muitas vezes ocasionam poucos anos de vida a essas pessoas para que possam viver sem sofrimentos acumulados de vrios anos. O Quadro 5 mostra a confirmao desses dados. Infelizmente a constatao a que se chega extremamente preocupante por apresentar o contrrio ao aumento de recursos. O ano em que o Governo Federal gastou mais em sade per capita com seus habitantes foi exatamente o de 1999, que exatamente aquele anterior s definies de quantitativos da EC n. 29. No se fale aqui da responsabilidade que recaiu sobre os municpios. Outro dado importante para avaliar o financiamento da sade em 2008 o gasto federal per capita por unidade federada, o qual mostra nitidamente a disparidade da presena de recursos federais em cada esfera de governo. O Quadro 6 faz trs demonstraes: quanto era esse valor per capita por estado brasileiro e regio em 1997; quanto foi em 2008 e finalmente a diferena de crescimento nesse perodo. Em 2008 o
57
Quadro 5 Gastos per capita em valores corrigidos Ministrio da Sade de 1995 a 2008
Ano 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Gasto corrigido R$ bilhes 43,1 38,83 44,77 42,14 46,98 44,78 45,17 45,52 38,87 42,84 47,18 49,34 51,83 50,14 Populao Estimada IBGE 158.874.963 161.323.169 163.779.827 166.252.088 168.753.552 171.279.882 173.821.934 176.391.015 178.985.306 181.162.954 183.563.428 185.509.753 187.547.166 189.497.889 Valor por habitante/ano 271,25 240,72 273,34 253,45 278,42 261,42 259,88 258,04 217,16 236,48 257 265,98 276,38 264,59
Fonte: MS SPO corrigido IGPM dez. 2008 Estudos GC.
Estado brasileiro com menor per capita foi o do Par (desconsiderando-se o DF que recebe mais recursos federais). Uma notcia boa desse quadro mostrar que nesses anos j est havendo uma modificao na distribuio de recursos federais para os Estados mostrando, por exemplo, que no perodo 1997 a 2008 a regio que apresentou maior crescimento no PC corrigido a dezembro de 2008 foi a regio Norte, seguida da Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Sudeste.
Gastos estaduais com sade em 2007-2008

Os Estados brasileiros tm uma histria de baixo investimento em sade. Com o advento das Aes Integradas de Sade em 1983 e depois do SUDS em 1987, acabaram sendo eles os intermediadores da descentralizao dos recursos federais da previdncia para os municpios. Isso os levou a diminurem seus gastos com sade e depois crescerem proporcionalmente menos. conhecido o fato de que em 1988 os Estados brasileiros no s no aplicaram em sade os recursos das transferncias federais, como tambm usaram-nos em outras reas. A grande luta foi para os Estados gastarem com sade o mnimo constitucional prescrito na EC n. 29, o que no aconteceu. Os dados mostram que os Estados no ano de 2007 (ltimo ano em que foram oficialmente divulgados) no aplicaram o total da verba destinada Sade. O mnimo devido em 2007, representando 12% da arrecadao de impostos realizada pelos Estados, deveria ter sido de R$ 24,7 bilhes. No Quadro 7 esto os dados de trs fontes sobre o percentual de gas-
58
Quadro 6 Recursos federais distribudos por Estados em PC/ano dados de 1997 corrigidos (IGPM dez. 2008) e de 2008 e o crescimento percentual em reais
UF BR NO RO AC AM RR PA AP TO NE MA PI CE RN PB PE AL SE BA SE MG ES RJ SP SUL PR SC RS CO MS MT GO DF
Fonte: Datasus MS Estudos GC.
PC 1997 134 80 100 63 69 83 80 57 94 112 114 126 123 123 117 132 106 97 89 154 154 100 146 160 152 160 132 154 123 137 123 114 129
PC 2008 185 169 175 204 168 193 154 187 214 187 184 206 186 199 204 183 187 205 177 184 179 175 174 191 197 193 203 197 176 211 189 170 145
>% 38 111 75 224 145 133 92 227 127 68 61 64 51 62 74 39 77 111 100 19 16 75 19 19 30 21 54 28 43 54 54 49 13
59
Quadro 7 Percentual de gastos Estaduais prprios com sade 2007

Estados RO AC AM RR PA AP TO MA PI CE RN PB PE AL SE BA MG ES RJ SP PR SC RS MS MT GO DF Total
Fonte: siops-MS.
Balano geral dos estados (BGE) (%) 12,48 14,00 ... 13,54 12,02 ... 14,91 11,47 14,10 ... ... ... 14,25 12,00 12,01 12,71 13,31 12,24 12,56 12,24 12,22 14,34 13,42 13,42 12,80 12,02 20,70 13,14
SiopS declarado (%) 12,00 13,82 22,17 13,64 12,61 13,74 14,74 11,77 13,71 12,14 17,53 12,72 12,80 12,00 12,44 12,63 13,30 9,88 10,92 13,07 9,22 13,35 5,80 13,46 11,90 12,30 20,25 12,58
Siops analisado (%) 11,90 13,27 23,80 14,46 12,57 15,87 15,12 8,89 7,77 7,87 18,65 7,41 10,54 10,56 12,02 12,07 7,09 9,99 10,77 12,08 9,81 11,28 3,75 9,44 10,77 8,09 19,64 10,86
60
to com sade no ano de 2007. Uma das fontes o Balano Geral do Estado (BGE), preenchido e enviado pelas Secretarias Estaduais da Fazenda. No BGE, declararam que o gasto com sade teria sido de R$ 24,6 bilhes, o que representa 13,14% de suas receitas. J a declarao feita pela Secretaria da Sade, por meio do Sistema de Informao do Oramento Pblico em Sade (sIops), foi de um gasto de R$ 25,9 bilhes, ou seja, 12,58% de sua receita. Essas diferenas podem ter acontecido por terem trabalhado com receitas estaduais de valores divergentes. Os dados remetidos ao sIops so analisados detalhadamente por analistas contbeis para que sejam vistas inconsistncias. Na anlise da equipe tcnica do sIops foram descobertas despesas indevidamente colocadas como de sade, como gastos com inativos, assistncia mdica prpria de servidores, hospitais universitrios, saneamento bsico etc. O balizamento das despesas possveis ou no aquilo que vai expresso na CF, LOS e melhor explicadas na Resoluo n. 322 do Conselho Nacional de Sade que se transformou na Pt.MS/GM 2047. Ao se expurgarem essas despesas indevidas de sade o valor encontrado foi de R$ 22,6 bilhes, ou seja 10,86%. Nisto se constatou uma perda de cerca de R$ 3,5 bilhes s no ano de 2007. Apenas 11 Estados cumpriram o mnimo constitucional e 16 Estados no cumpriram seus deveres constitucionais referentes Sade. Os dados de 2008 ainda esto sendo processados pelos tcnicos do sIops, mas os primeiros nmeros j apontam que grande parte dos Estados ainda no est cumprindo com os mnimos constitucionais. Mais de uma dezena deles continua sem gastar em Sade o mnimo de 12% de seus recursos prprios o que deveria ter ocorrido desde o ano de 2004 e fracionadamente nos anos de 2000 a 2003.
Gastos municipais com sade entre 2000 e 2008

O Quadro 8 mostra o percentual mdio de gasto prprio com sade dos Municpios brasileiros numa evoluo entre 2000 e 2008. Durante esses anos os Municpios superaram o mnimo estabelecido pela EC n. 29, j que ela definiu apenas o piso e no o teto.
Quadro 8 Percentual de gastos prprios com sade municpios Brasil de 2000 a 2008
Ano Porcentagem destinada sade recursos prprios Municpios informantes Aplicou % EC n 29 No aplicou % EC n29 Municpios sem dados Total de municpios no Brasil 2000 13,2 5.337 4.585 752 168 5.505 2001 14,4 5.510 3.607 1.903 49 5.559 2002 16 5.508 4.243 1.265 51 5.559 2003 17,5 5.454 4.668 786 105 5.559 2004 18 5.405 4.668 737 153 5.558 2005 18,6 5.538 5.355 183 24 5.562 2006 19,7 5.529 5.483 46 33 5.562 2007 19,2 5.495 5.450 45 67 5.562 2008 19,5 5.277 5.239 38 285 5.562
Fonte: siops Declarado pelos municpios sem anlise crtica Estudos GC.
61
Uma observao importante que esses dados so aqueles declarados ao sIops. H uma impossibilidade, hoje, de que a equipe tcnica do sIops faa a anlise municpio a municpio para verificar a conformidade dos dados. H possibilidade de que esses valores, aps anlise crtica, sejam menores. Entretanto, os municpios, em geral no gastam com inativos, pois parece que apenas capitais e grandes municpios tm sistema prprio de aposentadoria, hospitais universitrios, sistemas de saneamento etc. S no ano de 2007, os Municpios declararam, no geral, terem gasto com sade cerca de R$ 6 bilhes a mais que o mnimo devido. No mesmo ano, os Estados deixaram de colocar R$ 3,5 bilhes ao no atender o mnimo devido.
A regulamentao da EC n. 29
Iniciamos o ano de 2010 com perspectivas ruins para o financiamento da sade. O grande impasse em relao definio de novos parmetros do gasto federal com sade. Isto representa a aprovao da Lei Complementar que regulamenta a EC n. 29, questo que se arrasta a mais de sete anos. Desde 2003 tramita na Cmara Federal o PLP 01/2003 do deputado Roberto Gouveia com o intuito de fazer a j prevista regulamentao peridica da EC n. 29. O projeto inicial do PLP da Cmara era de se alocar 10% da Receita Corrente Bruta da Unio para a Sade. Por presso do Governo foi alterado na undcima hora e assim aprovado na Cmara. Mantendo a mesma frmula de clculo baseada na Variao Nominal do PIB e dependente da manuteno da Contribuio Provisria sobre Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira. Como a CPMF foi derrubada em votao no Senado em dezembro de 2007, o PLP da Cmara deixou de ser vivel. Desde 2007 tramitava no Senado Federal o Projeto de Lei do do senador Tio Viana (PLS n. 121) que manteve os mesmos percentuais de recursos prprios de Estados e Municpios e para a Unio, 10% da Receita Corrente Bruta escalonado em quatro anos (8, 5; 9; 9,5; 10% respectivamente). O Senado no criava uma fonte de recursos, nem tratava da CPMF. Esse projeto do Senado estava em acordo com o original de Roberto Gouveia na Cmara, com a deliberao da XIII Conferncia Nacional de Sade e o apoio de vrias entidades e instituies de Sade. O Projeto do Senado foi aprovado por unanimidade em abril de 2008. Ambos os projetos so divergentes na questo do financiamento, tanto no montante como na forma de clculo. Tm, em comum, a redefinio, de forma inequvoca, do que so e o que no so aes de sade; mais mecanismos de transparncia e visibilidade na administrao pblica de sade e critrios de transferncia federais para Estados e Municpios e de Estados para Municpios. O Projeto da Cmara com mais detalhes e o Projeto do Senado, mais sucinto. O Senado enviou este Cmara. Ao receber o Projeto aprovado pelo Senado, a Cmara apresentou um substitutivo global, voltando proposta de manter a atual forma de clculo dos recursos (recurso empenhado no ano anterior, aplicada a variao nominal do PIB entre os dois ltimos anos anteriores). Resgatou
62
a CPMF agora como Contribuio Social para a Sade (CSS) nos moldes da CPMF s que na alquota de 0,10% e no mais dos 0,38%. Importante citar um fato ocorrido em 10 de junho de 2009 na ltima votao do PLP de regulamentao da EC n. 29, ocorrida na Cmara Federal. Um lobby de governadores do Nordeste atacou de sbito e pressionou parlamentares e relator, sob o peso de tirarem seu apoio da regulamentao da EC n. 29. Exigiam em troca algum benefcio e este viria pelo desembarque dos recursos do FunDeb da base de clculo dos 12% da sade. Diziam pretender s desembarcar da base a diferena entre os recursos que recolhiam ao FunDeb e aqueles que recebiam de volta. Mas, no ficou assim, pois desoneraram na sada todo o dinheiro do FunDeb, pouco mais que R$ 50 bilhes o que gera a perda para a sade de 12%, ou seja, R$ 6 bilhes poca e hoje R$ 6,8 bilhes. Quiseram amenizar o ato falho dizendo que o desvio seria apenas por cinco anos. O mal foi feito e dificilmente se modificar daqui a cinco anos. Vejamos como ficou a redao inquestionvel e imutvel hoje na Cmara. Qualquer alterao s por no aprovao no Senado ou veto do presidente Lula. PLP 306 - Artigo 6. Os Estados e o Distrito Federal aplicaro, anualmente, em aes e servios pblicos de sade, no mnimo, 12% (doze por cento) da arrecadao dos impostos a que se refere o artigo 155 e dos recursos de que tratam o artigo 157, a alnea a do inciso I e o inciso II do caput do artigo 159, todos da Constituio Federal, deduzidas as parcelas que forem transferidas aos respectivos Municpios. 1. Os Estados e o Distrito Federal que, no ano anterior ao da vigncia desta Lei Complementar, aplicar percentual inferior ao especificado no caput, considerando-se o disposto nos artigos 2, 3 e 4, devero elevar gradualmente o montante aplicado, para que atinjam os percentuais mnimos no exerccio financeiro de 2011, reduzida a diferena razo de, pelo menos, um quarto por ano. 2. Fica excludo da base de clculo do percentual a ser aplicado pelos Estados e o Distrito Federal, anualmente, nas aes e servios pblicos de sade, previsto no caput, a distribuio de recursos definidos, no mbito dos Estado e do Distrito Federal, para compor o Fundo de Valorizao dos Profissionais da Educao FunDeb, na forma prevista no artigo 60, do Ato das Disposies Transitrias, da Constituio Federal: 3. O disposto no pargrafo anterior vigorar pelo prazo de cinco exerccios financeiros, contados da data da entrada em vigor desta Lei Complementar. Quem estava acompanhando toda essa discusso no mbito da Cmara ficou perplexo e estarrecido. A revolta, entretanto em vo, pois, nessas horas de votao na Cmara, lobby de Governador sobre sua base de deputados teleguiado que destri qualquer alvo. Aconteceu, e agora temos que amargar com a derrota e torcer olhe a contradio para que seja aprovada a CSS para que a sade no perca R$ 6 bilhes, exatamente a sade que deveria ganhar com a regulamentao da EC n. 29. Se olharem com ateno tem no artigo acima uma maldade anterior da qual nem falamos, mas que mais frente pode ser derrubada por ser inconstitucional. O pargrafo primeiro do Artigo 6 d novo prazo para os Estados cumprirem os 12% em quatro anos. Fez parte de nego-
63
ciaes anteriores quando da votao no Senado do PLS 121. A EC n. 29 dera prazo de quatro anos 2000 a 2004 - para os Estados chegarem a 12% de suas receitas prprias para a sade. Esse prazo terminou em 2004. Portanto, todos os Estados, descumpridores desse mnino, a partir de 2000, j esto errados desde o primeiro momento de descumprimento. So merecedores de sanes legais previstas e aplicveis desde 2000. Agora, parece que o Congresso quer anistia retroativa. Quer estabelecer novos prazos para quem j deveria ter cumprido suas obrigaes em relao sade. Mais um lobby vencedor dos governadores que mandam e desmandam em suas bancadas, ou apenas as acuam. Vamos analisar no Quadro 9 as hipteses de mais recursos para a sade com a regulamentao da EC n. 29 diante da situao em que nos encontramos. Usando os dados, teremos as seguintes simulaes possveis de recursos da Unio para a sade em 2010: a) valores atualmente alocados: R$ 62,0 bilhes. Se nada aprovado a sade fica igual a hoje; b) valores estimados com a aprovao na Cmara do PLP 306 sem a CSS: R$ 62,00 que, no total da sade, ter a subtrao de R$ 6,8 bilhes o que resultar em R$ 55,2 ou seja menos que o de hoje. Nessa hiptese a sade perde R$ 6,8 bilhes; c) valores estimados com a aprovao na Cmara do PLP 306 com a CSS aprovada e j descontadas as perdas (DRU+FunDeb) R$ 66,00. Mesmo que aprovados R$ 13,5 bilhes da CSS a sade ganha apenas mais R$ 4 bilhes; d) valores estimados com a volta ao projeto original do Senado rejeitando-se o da Cmara: R$ 77,5 bilhes. A sade ganha R$ 15,5 bilhes; e) valores estimados com a volta ao projeto original do Senado com manuteno da CSS aprovada na Cmara R$ 88,3 bilhes. A sade ganha R$ 26,3 bilhes.
Quadro 9 Hipteses de recursos federais para a sade 2010

R$ Bilhes Atual Ploa (calculado sob a regra da variao nomi PIB) Cmara (VNP) sem contribuio social sade - CSS (Perde: 6,8 bilhes Fundeb) Cmara (VNP) com CSS (ganha 13,5 bilhes; perde 9,5 bilhes sendo 2,7 bilhes DRU+ 6,8 bilhes Fundeb; ganho final de apenas 4 bilhes) Senado original (% receita corrente bruta) (8,5% de 913,3 bilhes = 77,5 ganha 15,5 bilhes) Senado (% RCB com CSS) (ganha 15,5-RCB + 10,8 CSS (13,5 CCS 2,7 DRU= 10,8 bilhes) Fonte: MPO, oramento 2010 Estudos GC. 88,3 26,3 77,5 15,5 66 4 62 55,2 Ganha/perde R$ bilhes 0 -6,8
64
Em resumo, existem os dois projetos: - o do Senado PLS 121 que eleva os recursos federais da sade para R$ 77,5 bilhes; - o da Cmara PLP 308 que pode sair de l com uma das duas hipteses de resultado da ltima votao: com menor que R$ 6,8 bilhes para a sade ou com mais R$ 4 bilhes (libera R$ 13,5 bilhes da CSS, mas no lquido s leva R$ 4 bilhes). A sade federal ficaria com R$ 55,2 ou R$ 66 bilhes. O passo a passo para 2010, que poder s acontecer em 2011 ou mais tarde, o seguinte: - a Cmara vota o PLP 308 e o envia ao Senado: com ou sem CSS; - o Senado, ao receber o Projeto aprovado na Cmara, pode assumir as seguintes posies: a) manter o seu projeto de Senado na ntegra o que s pode acontecer se o Senado rejeitar o projeto da Cmara; b) aprovar o projeto da Cmara na ntegra o que significa, automaticamente, rejeitar o original do Senado encaminhado Cmara; c) aprovar o projeto da Cmara apenas retirando um ou mais de seus artigos desde que mantida a coerncia no texto final; d) mesclar os dois projetos artigo a artigo (sem nova redao) desde que mantida a coerncia no texto final. Em qualquer dessas hipteses podem ser feitas pequenas modificaes apenas redacionais, para deixar o texto mais claro, sempre sem prejuzo ou modificao do teor aprovado. Depois, fazer muita presso sobre o presidente Lula para que no faa uma ameaa bravateira.
guisa de concluso
A sade pblica brasileira, o SUS, cair em mais uma cilada. Nada diferente de quando, em plena votao da EC n. 29, j sabamos que, pelo processo, acabaria num engodo (como foi). A Unio desresponsabilizou-se pelo financiamento da sade e ainda onerou mais a Estados (20% a mais) e Municpios (50% a mais). A prtica no tempo mostrou exatamente isso. O maior valor per capita federal (atualizado monetariamente) para a sade foi de R$ 278,00 em 1999, ano anterior aplicao da EC n. 29, como demonstrado em quadro anterior. Ao contrrio, se mantida CSS com perda de dois teros, como est hoje na legislao aprovada, tenho certeza de que mais uma vez teremos quem comemore: pelo menos se definiu o que so aes e servios de sade e a sade ir recuperar algum dinheiro a mais, hoje sonegado pelos Estados... Comemorar o qu? O fato de no haver nem Departamento nacional de auditoria do SUS (Denasus), nem ser fiscalizado pela Controladoria-Geral da Unio (CGU), nem pelo Ministrio Pblico, nem pelo Judicirio, rgos capazes de fazer o Ministrio da Sade e os Estados e Municpios cumprirem aquilo que j de clareza meridiana na Constituio Federal e na Lei Orgnica da Sade (LOS): O que so e o que no so aes e servios de sade? Comemorar
65
o bvio j definido, mas, sofismaticamente negado pelas esferas de governo, principalmente os Estados? Historicamente, a sade mais uma vez ser usada para mendigar recursos junto sociedade que acabam por financiar outras reas. Para a sade, como sempre, restaro algumas migalhas. Aconteceu assim com a majorao da Contribuio do INSS, com a CoFIns, com a CPMF e agora acontecer com a CSS? Fazendo uma comparao simplria, a sade pode ser comparada a uma criana de rua alugada para angariar esmolas (recursos) e depois de conseguir recursos em seguida extorquida do arrecadado, por terceiros, exploradores perenes. Sairemos desse sufoco de 2000 a 2010...11...12...? A prevalecer a lei de regulamentao da EC n. 29 hoje na Cmara, mesmo com CSS, sairemos aps sua aprovao de pires na mo para buscar outras formas de financiamento da sade. o perene desfinanciamento da sade e a cclica esperana de modificar a legislao em busca de migalhas de recursos. Existem perguntas que no calam em vrias cabeas que buscam com seriedade uma sada vivel para o sistema pblico de sade do cidado brasileiro, o SUS. Dentre tantas, citamos as que seguem. Como explicar esse fenmeno do desfinanciamento da sade em que h um descumprimento da legislao constitucional e infraconstitucional da sade e nada acontece? No Brasil temos lei. Conhecemos a lei, mas no conseguimos fazer que ela seja cumprida. O que falta para que se mude o pensar do Ministrio da Sade aproximando-o do que est prescrito na lei? O mesmo Ministrio, em relao aos outros dos quais a sade depende como Planejamento, Oramento, Fazenda? Sequencialmente, podemos nos perguntar de outras faltas: Falta Ministrio Pblico? Falta Judicirio? Falta Legislativo? Faltam Ministros cidados? Faltam tcnicos cidados? Falta cidadania ao conjunto de cidados? Temo que a maior das concluses seja a necessidade de radicalizar na defesa e apoio de implantao do SUS o que significa sair de um mundo real-ilegal e abraar o mundo at hoje virtual da legalidade. Precisamos ter a dimenso correta e ampla do desfinanciamento da sade que tem dois componentes essenciais: por falta de recursos financeiros e por mau uso ou uso incorreto dos poucos recursos. Nesse segundo componente, que se coloque o gasto indevido com: modelo errado de fazer sade (o anti-SUS), ineficincia administrativo-gerencial e perdas vergonhosas pela corrupo. Temos que investir em todas as reas se quisermos ter mais chance de garantir sade para todos os cidados, cumprindo a legislao. O que temos a fazer , lembrando a frase do mestre Paulo Freire, diminuir a distncia entre o que se diz e o que se faz, para que, num dado momento, nossa fala seja igual a nossa prtica. (2003, p. 61). Ou, parafraseando o autor: diminuir a distncia entre o que est na lei e o que se faz, para, num dado momento nossa prtica seja igual ao preceito legal. No fundo, precisamos ter a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei.
66
Referncias
Brasil Decreto n. 1.651 de 28 de setembro de 1995. Regulamenta o Sistema Nacional de Auditoria no mbito do Sistema nico de Sade. Disponvel em: www.senado.gov.br/legislacao. Acesso em: 31 jan. 2002. ______. Decreto n. 1232, de 30 de agosto de 1994. Dispe sobre as condies e a forma de repasse regular e automtico de recursos do Fundo nacional de Sade, para os fundos de sade estaduais, municipais e do Distrito Federal, e d outras providncias. In: Dirio Oficial da Repblica Federativa do Brasil: Braslia, 31 ago. 1994. ______. Lei n. 8.689 de 27 de julho de 1993. Dispe sobre a Extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia SocialinamPs, e d outras providncias. www.senado.gov.br/legislao. Acesso em: 23 dez. 2009. ______. Lei n. 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Braslia, 1990a. Disponvel em: www.senado.gov.br/legislacao. Acesso em 23 dez. 2009. ______. Ministrio da Sade. Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, 1990b. Disponvel em: www. senado.gov.br/legislacao. Acesso em: 23 dez. 2009. ______. Constituio da Repblica Federativa do Brasil de 1988. Braslia, 1988. Disponvel em: www.senado.gov.br/legislacao. Acesso em: 23 dez. 2004. Carvalho, G. Financiamento Federal para a sade 1988-2001. So Jos dos Campos; 2002. http://www.idisa.org.br/Uploads/TESEGC.pdf Carvalho, G.I. De; santos, L. Comentrios lei orgnica da sade (leis 8.080/90 e 8.142/90): sistema nico de sade. So Paulo: huCiteC, 1995. freire, P. Pedagogia da autonomia: saberes necessrios prtica educativa. So Paulo: Paz e Terra, 2003.
67
Captulo 4
Administrao pblica e a gesto da sade

Lenir Santos
abemos todos que ascenso da sade como direito fundamental e social poltica pblica soberba e generosa de bem-estar social, a qual vem sendo implantada aos trancos e barrancos, que, como direito universal, mantm o iderio constitucional de atendimento de 190 milhes de pessoas. Contudo, para se implementar esse direito, reconhecido com muitos anos de atraso, faz-se necessrio ter um Estado que se harmonize com esse dever, tanto do ponto de vista dos meios e processos de execuo (o agir administrativo), quanto da garantia dos recursos financeiros. Por isso, a efetividade do direito sade passa obrigatoriamente pela melhoria das condies executivas da Administrao Pblica, as quais no ocorreram a contento at os dias de hoje. Por isso, urge que se d nova conformao Administrao Pblica para conter um sistema que est sobrando por todos os lados, no cabendo nesse formato de gerir a mquina pblica. Alm do mais, a crise da gesto da sade no constitui nenhuma novidade. Nesses 20 anos do Sistema nico de Sade (SUS), e nos anteriores, mesmo quando sade era apenas um servio no mbito da previdncia social, ela sempre esteve em pauta. Parece que sade, gesto pblica e crise andam de mos dadas todo o tempo e sempre nas pginas dos jornais. Se a crise nunca deixou de existir, por outro lado inegvel dizer que de crise em crise a sade avanou de maneira notvel com a Constituio reconhecendo-a como um direito
68
pblico subjetivo, e os 5.564 municpios brasileiros e 27 estados organizando, em rede, os servios de sade. No podemos, contudo, tambm deixar de reconhecer que at o presente momento no conseguimos implantar um sistema de sade para toda a populao; prevalece, ainda, um sentimento de que Sade Pblica um servio de menor qualidade, para pessoas pobres, devendo as demais comprar um plano de sade privado, com o incentivo do governo de que os seus custos sero abatidos do imposto de renda. Essa questo traz nefastas consequncias efetividade do direito sade por no ter sido possvel criar uma cultura social que inclua entre seus iderios a efetividade desse seu direito, no fazendo parte da crena e valores de cidadania manter um sistema pblico, universal, equitativo e de qualidade para todos os brasileiros. No se construiu o conceito de direito sade; prevalece o conceito de consumidores de sade, com a populao idealizando ter renda para ter um plano de sade privado. As polticas pblicas que se consagraram so aquelas que se estruturam como valores e crenas sociais. importante a viso comum de que determinado bem deve se constituir num direito social. Os trabalhadores tm sistematicamente colocado em suas pautas de reivindicao a concesso, pelo empregador, de planos de sade aos trabalhadores. E no nos esqueamos de que os servidores pblicos (Judicirio, Executivo e Legislativo) geralmente mantm sistemas de sade pblicos prprios. Difcil, pois, resolver esse intricado problema tico de os gestores da sade, membros do Ministrio Pblico, Judicirio e Legislativo, gerirem, decidirem ou legislarem sobre algo que no usam, com o qual no mantm nenhum sentimento de pertencimento. A crise da gesto da sade pode ser discutida sob os mais variados aspectos: administrativo, tcnico-assistencial, econmico-financeiro, sentimento de pertencimento social e assim por diante. Neste trabalho, contudo, vamos tratar apenas dos problemas gerenciais que assolam a sade nos dias de hoje, ante uma reforma administrativa, associada conformao jurdica e administrativa inovadora do SUS que no chegou a se realizar e que requer urgentes mudanas para a melhor efetividade desse direito fundamental. A reforma administrativa, que modernize a Administrao Pblica com a finalidade de dar concretude s promessas de um estado de garantias das liberdades e da dignidade humana, tem sido discutida desde meados dos anos 1990. comum no nosso pas serem positivados direitos sem dotar a Administrao Pblica das necessrias condies para a sua realizao os meios, os processos, a gesto, o pessoal, os recursos financeiros. Sabemos que no basta positivar direitos; isso por si s no garante a sua concretizao. A mais comum realidade so direitos frustrados pelo Executivo em vez de direitos efetivados. As nossas reformas administrativas no se revelaram satisfatrias para garantir as demandas sociais, elas
69
(...) no manejaram a reviso de conceitos operacionais da Administrao Pblica, como o de interesse pblico, participao social na administrao, controles internos e administrativos, etc. acarretando que inovou-se em regras positivadas, mas as prticas e a operacionalidade administrativa do Poder Pblico tem permanecido a mesma. (leal, 2007, p. 1.846). Neste trabalho delimitamos as reas que queremos analisar: gesto tcnica e jurdico-administrativa, deixando de lado a gesto da clnica, do modelo de ateno e outras especificidades da sade. Sob esse ponto de vista, pretendemos analisar a configurao do SUS em relao Administrao Pblica e as incompatibilidades geradoras de tenso entre gestores da sade, comunidade, rgos de controle interno e externo, Ministrio Pblico, Judicirio e a intensa judicializao que tem prejudicado, sobremodo, a garantia de servios de sade ao cidado, de maneira equnime e integral, no verdadeiro sentido da integralidade da assistncia sade.
O direito sade que o SUS deve garantir e gerir

de fundamental importncia definir as atribuies dos rgos e entes que compem o SUS antes de adentrar no aspecto da sua gesto tcnica e jurdico-administrativa. Demarcar seu campo de atuao essencial para fixar as responsabilidades dos entes federativos, que, muitas vezes, se veem obrigados a arcar com deveres que nem sempre esto nas atribuies do sistema pblico de sade ante uma m compreenso dos contornos jurdicos do direito sade expressos no artigo 196 da Constituio Federal (CF), onerando o seu financiamento e o planejamento da sade. Todos sabemos que o direito sade no Brasil foi garantido tardiamente somente em 1988. O que veio tarde, veio em abundncia e generosidade, ainda que estejamos falando teoricamente e no em relao sua operacionalidade e efetividade. A garantia do direito sade no nosso pas d-se nos mais amplos termos. Com a sade sendo compreendida como a resultante das condies de vida da sociedade, deixou-se de lado a concepo de sade como biogentica e passou-se para o conceito de que a sade de uma sociedade o reflexo das condies econmicas, sociais e culturais daquela nao (artigo 3 da lei n. 8.080/1990 e artigo 196 da CF), lembrando, ainda, que a Constituio garantiu sade para todos, sem exceo, diferente de outras constituies europeias, como a italiana, que protege a sade, mas apenas garante servios de assistncia sade aos indigentes A Repblica tutela a sade como direito fundamental do indivduo e interesse da coletividade, e garante tratamentos gratuitos aos indigentes. Ningum pode ser obrigado a um determinado tratamento sanitrio, salvo disposio de lei. A lei no pode, em hiptese alguma, violar os limites impostos pelo respeito pessoa humana.
(Itlia, 1947, artculo 32).
70
Poderia ter-se optado por garantir acesso a servios de sade e no por garantir sade em seus amplos termos, mas o nosso pas optou pela concepo de que sade decorre da qualidade de vida de uma sociedade e isso tambm que a Constituio protege como direito social. A lei n. 8.080/1990 que regulamentou a Constituio no quis deixar margem para dvidas e normatizou que (...) o dever do Estado de garantir sade consiste na formulao e execuo de polticas econmicas e sociais que visem reduo de riscos de doenas e de outros agravos e no estabelecimento de condies que assegurem acesso universal e igualitrio e aos servios para a sua promoo, proteo e recuperao. (brasIl, 1990). Se a teoria , entretanto, a mais generosa possvel, a prtica inversamente empobrecida, havendo inmeros reclamos sociais em sade, bem como grave desigualdade social que se espraia por todos os lados: desde a pobreza com impacto na sade at o personalismo e proteo dos amigos com reflexos perversos nos servios de Sade Pblica que so acessados mais facilmente pelos apadrinhados. O direito sade do artigo 196 um conceito difuso, amplo, de difcil mensurao por estar diretamente vinculada aos fatores que determinam (determinantes sociais) as condies (condicionantes sociais) de vida da populao. Em um pas de profunda desigualdade econmica, poltica, filosfica (barroso, 2001) de uma coragem mpar garantir um direito que implica qualidade de vida (santos, 2010). Direito que s se efetiva se a sociedade melhorar suas condies de vida, se a desigualdade social for extinta ou francamente diminuda, se houver uma poltica de promoo do desenvolvimento humano e social, com erradicao da pobreza. O conceito da garantia do direito sade, expresso no artigo 196 exatamente este: (...) sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (brasIl, 1988). Os legisladores constitucionais ressalvaram, contudo, que o sistema de sade criado pela Constituio, SUS artigo 198 para garantir o direito sade no tocante ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao tem seu campo de atribuio limitado aos servios elencados no artigo 200 e, infraconstitucionalmente, nos artigos 5 e 6 da lei n. 8.080/1990. Desse modo, podemos dizer que a Constituio garante sade nos mais abrangentes termos, impondo ao Estado Federal o dever de adotar polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos, ao mesmo tempo em que delimita um campo de ao para o SUS, criado para manter uma rede regionalizada e hierarquizada de aes e
71
servios pblicos de sade, a qual dever manter servios de promoo, preveno e recuperao da sade, de competncia de todos os entes federativos. Esses contornos esto inseridos no artigo 200 da CF e nos artigos 5 e 6 da lei n. 8.080/1990, os quais elencam os servios que competem aos rgos e entes pblicos que compem o SUS. Esses so os limites dos deveres do Estado no tocante garantia de servios de assistncia sade. Na realidade, o SUS deve garantir populao os servios que esto expressos nos artigos acima mencionados e em outras leis. A abrangncia do direito sade na dico da primeira parte do artigo 196 conceito-guia, matriz, valor que deve conformar as polticas pblicas do Estado brasileiro que deve operar visando garantir qualidade de vida, que por sua vez corresponde, no campo da sade, a suprimir ou evitar riscos de agravo sade. A segunda parte do mesmo artigo expressa o dever do Estado na garantia de servios de assistncia sade, englobando promoo, preveno e recuperao, funo imposta aos rgos e entes que compem o SUS, conforme mencionado acima. O princpio-guia de que sade resulta de polticas sociais e econmicas impe uma srie de deveres ao Estado no tocante integrao das polticas pblicas por elas serem as responsveis pela formao de um Estado de desenvolvimento social que diminua as desigualdades e a misria social, promovendo a sade no sentido de evitar riscos e agravos coletivos e individuais. A dignidade humana princpio constitucional que valora a pessoa humana por si s, direito intrnseco ao ser humano impe ao Estado a satisfao de mnimos sociais (torres, 2004), como o caso da alimentao, renda mnima e outros benefcios compensatrios da desigualdade, que a sociedade brasileira, em sua marcha civilizatria, na busca de cidadania e garantia de direitos sociais, ainda no logrou alcanar a contento. Lembramos, contudo, que nas aes e servios de sade atribudos ao SUS no se pode aplicar esse conceito de garantia de mnimos existenciais por haver um direito expresso no artigo 196 (in fine), conformado pelo artigo 200 da CF que delimita o campo de atuao do SUS explicitando quais so os servios que devem ser prestados ao cidado de forma universal e igualitria, ou seja, dando contornos jurdicos ao direito sade a ser garantido ao cidado no mbito do SUS, o qual deve, ainda, garantir, dentro do sistema, a integralidade da assistncia sade. Por isso no se pode dizer que o direito sade deve se satisfazer com mnimos sociais; tampouco pode-se dizer que o SUS deve garantir tudo aquilo que cabe no abrangente conceito de sade: da qualidade de vida aos servios de assistncia sade. Por fim, podemos dizer que o direito sade tem duas dimenses: a que abrange as condicionantes e determinantes sociais e a que impe um dever Administrao Pblica no tocante garantia de acesso s aes e servios pblicos de sade. A gesto pblica da sade tratada neste trabalho se situa nessa segunda dimenso: a organizao de aes e servios pblicos de sade em um sistema denominado de SUS. Para cumprir esse papel, a Administrao Pblica deve dispor dos meios necessrios para garantir ao cidado esse conjunto de aes e servios de sade delimitados pelo artigo 200 da CF e artigos 5 e 6 da lei n. 8.080/1990, e em outras leis esparsas (como algumas leis que tratam da
72
sade mental, sangue, transplante, medicamentos e outras); entretanto, sabemos que esses meios no esto adequados ao modelo do SUS que exige um agir administrativo rpido e eficiente.
A configurao jurdica e poltico-administrativa do SUS

O SUS nasceu no mundo contemporneo, na contramo da discusso nos pases centrais europeus a respeito do papel do Estado na garantia de direitos sociais, para reduzi-los e no para ampli-los. Choque de gesto, estado mnimo, estado regulador, estado no prestador de servios, mas delegatrio de servios pblicos exclusivos e regulador do mercado. Um estado que deveria aplicar na gesto publica os princpios da gesto empresarial (sChmIDt, 2007, p. 1.997). A grave crise econmica de 2008, que somente est sendo contida pela forte presena do capital estatal, trouxe novamente discusso o papel do Estado. A forte presena do capital do Estado e a sua interveno na economia, uma vez que dinheiro pblico e mais dinheiro pblico foram investidos para salvar capitais e empresas privadas, retomam o tema do papel do Estado. At agora ningum sabe com preciso se o Estado vai sair forte ou no dessa crise. Ainda no houve substancial mudana em seu papel. Houve apenas muito dinheiro investido em empresas para salv-las, sob pena de os trabalhadores perderem seus empregos e todos sofrerem com as demais consequncias da retrao do mercado consumidor. O modelo neoliberal, que j comeou a sofrer uma reviso por volta de 1997, retoma, agora, com mais fora, em razo da crise econmica. Nesse sentido, a Administrao Pblica volta a ficar na berlinda, impondo discusses que visem encarar a herana do modelo burocrtico que, no Brasil, se ajuntou ao clientelismo, ao personalismo, ao autoritarismo que sempre permearam a nossa Administrao Pblica. O SUS, nascido em 1988, encontrou esse modelo de Estado e de Administrao Pblica. Como o SUS introduz novos paradigmas na gesto pblica, por se tratar de um modelo que exige compartilhamentos dos entes federativos e espaos de gesto por consenso (negociaoconsenso), as dificuldades de implementar servios pblicos de sade so inmeras. Somente para conter o SUS, a Administrao Pblica j deveria ser alterada. Ele, o SUS, desborda das pautas administrativas, do modelo atual da gesto pblica. O SUS comea a inovar por ser um sistema nacional que comporta todos os entes federativos: Unio, Estados, Municpios e Distrito Federal num nico sistema que descentralizado, com direo nica em cada esfera de governo, mas que deve ser organizado sob o formato de rede regionalizada de sade e com financiamento compartilhado, administrativa e politicamente descentralizado, no sentido de que a Constituio conferiu aos entes federativos o poder-dever (mello, 2001) de cuidar da sade; de regular, controlar e fiscalizar a sade pblica e privada (sIlva, 2006). No se trata de um sistema com comando nico federal e execuo descentralizada por convnio (cooperao), como foi o caso dos Sistemas unificados e descentralizados de sade (suDs)1.
1
O suDs foi criado em 1987 pelo Decreto Federal n. 95.657, de 20 de julho de 1987.
73
Trata-se de um sistema de sade de conformao nacional em seus princpios e diretrizes, mas de competncia constitucional das trs esferas de governo. Estamos a falar de um sistema de sade que deve ser organizado em rede regionalizada (interfederativa) e hierarquizada (no sentido de complexidade de servios e no de poder hierrquico), ainda que de competncia de entes federativos autnomos entre si. Aqui temos que pensar numa administrao consensual, que atua mediante acordos e no pelo poder hierrquico, que nos dias de hoje deve ser substitudo pelo conceito de Estado rede, centrado nos acordos, consensos, contratos, pactos interfederativos e outras formas de gesto compartilhada. O fenmeno mundial das redes no pode ser ignorado na Administrao Pblica, e fundamentalmente no SUS, que um sistema organizado em rede, conforme dispe a prpria Constituio no artigo 198. Os programas governamentais sociais devem ser executados em redes, sob pena de a integrao de servios no se realizar, e os servios pblicos de sade somente podem lograr efeitos concretos se forem organizados em rede com todos os seus elementos constitutivos (Fleury; overney, 2005). O SUS navega nas guas do Estado em rede, com compartilhamentos, interdependncia e consensos. O SUS exige seja a Administrao Pblica renovada, inovada, revista, repensada para conter um sistema que requer compartilhamentos federativos, consensos e servios estatais organizados em redes interfederativas de servios.
Da descentralizao tutelada descentralizao compartilhada

Nesse passo, no poderamos deixar de apontar que uma das diretrizes constitucionais de organizao do SUS, a descentralizao, no foi realizada nos seus verdadeiros termos. Como dissemos no captulo acima, o SUS um sistema descentralizado poltica e administrativamente, e no no sentido da simples descentralizao de servios (Carvalho; santos, 2005) dentro do prprio mbito de governo (descentralizar servios da administrao direta para a indireta), ou ainda no sentido convenial de transferncia de competncias de um ente federativo para outro. Aqui estamos falando de descentralizao no sentido de repartio de competncia (WeIChert, 2004) e no sentido, ainda, do princpio da subsidiariedade que penetra cada vez mais as administraes pblicas (meDauar, 2003), devendo a administrao de servios se deslocar do centro para se aproximar cada vez mais do cidado usurio dos servios pblicos. A descentralizao das aes e dos servios de sade, garantida na Constituio, tem uma histria e importante entender porque se pretendia fossem os servios de sade descentralizados. Anteriormente nova Carta Constitucional, no havia direito sade. Os servios de assistncia sade aos trabalhadores urbanos e rurais vinculavam-se Previdncia Social. Cabia a um de seus entes, o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps), autarquia federal, a prestao de tais servios, que eram federais; o Inamps, por sua vez, espraiava-se por todo o territrio nacional, com hospitais e postos de assistncia mdica, sendo que 70% dos servios prestados aos trabalhadores eram contratados do setor privado. Um sistema de contratos realizados centralizadamente pela esfera federal.
74
Todo o sistema denominado de Autorizao de Internao Hospitalar (AIH) e o de assistncia ambulatorial eram controlados por um sistema prprio informatizado, o Dataprev, o que levava o Inamps a ter um servio prprio de auditoria dos servios contratados de terceiros, fiscalizando-os. Com a Constituio de 1988, tudo mudou de cara. Direito sade; competncias repartidas entre os entes federativos; direo nica em cada esfera de governo; participao social; financiamento tripartido e outros princpios e diretrizes passaram a reger o novo sistema de sade, dentre eles, o da descentralizao poltico-administrativa. Contudo, com a extino do Inamps, em 1993, todo o seu arsenal administrativo passou para o Ministrio da Sade. Juntamente com o seu pessoal, bens, equipamentos. Junto com tudo isso veio a cultura do Inamps da centralizao dos servios na esfera federal; auditoria que fiscalizava os servios privados contratados. A auditoria que visava ao controle dos contratos e convnios com o setor privado. Inicialmente, os dirigentes da sade entenderam que o SUS deveria manter-se sob o formato convenial como se fosse um acordo de vontades que poderia ocorrer ou no, conforme a deciso voluntria do ente federativo. Mas, com a competncia constitucional dos estados e municpios para cuidar da sade2, no havia como o Ministerio da Sade adotar a mesma medida que usava o Inamps ao contratar servios de terceiros para complementar os seus, tratando estados e municpios como se fossem prestadores de servios do Ministrio da Sade. No SUS h uma obrigatoriedade de os municpios e estados, bem como da Unio, de cuidar da sade, alm de a Unio ter que transferir recursos por critrios legais para os demais entes federativos, de forma direta e automtica (artigos 35 e 36 da lei n. 8.080/1990). Da a denominao de repasse fundo a fundo3 a fim de evitar os convnios de cooperao. Entretanto, a cultura do Inamps, a que entendia serem os estados e municpios prestadores de servios da Unio, ainda perdura em muitas prticas de repasse de recursos todos pautados por inmeras portarias que regulam onde e como o dinheiro deve ser aplicado, esquecendo-se do planejamento ascendente, dos planos de sade e do repasse pelo critrio populacional que pela lei deve atingir 50% dos valores transferidos pela Unio aos Estados e Municpios. Na prtica, a gesto do SUS no conseguiu ser coerente com o seu modelo original que o da unificao e descentralizao das aes e servios de sade para entes federativos autnomos. A gesto da sade, na realidade, tem muito ainda da prtica inampiana. Por isso, h uma pseudodescentralizao, em razo da forte centralizao exercida pelo Ministrio da Sade no tocante as atuaes dos entes federativos. Esses entes devem organizar seus servios e execut-los de acordo com milhares de portarias que definem, em mincia, o gasto com sade em relao ao dinheiro de origem federal.
2 3
A Unio deixou de prestar servios de assistncia sade direta ao cidado; esse papel ficou reservado aos municpios e estados. Fundo a fundo: transferncia de recursos da Unio Fundo Nacional de Sade diretamente para os fundos estaduais e municipais, de acordo com o decreto
n. 1.232/1994.
75
No estamos aqui criticando o papel do Ministrio da Sade no tocante a dispor sobre diretrizes, bases, normas gerais sobre o modelo de sade que deve ser nico no pas, como o caso da ateno primria que deve ser considerada e imposta como modelo matricial do sistema de sade brasileiro. Mas uma coisa disciplinar o modelo assistencial da sade; outra, invadir o poder discricionrio do administrador, o qual tem permisso para preferir uma metodologia a outra, de acordo com determinada forma de agir no tocante ao alcance das finalidades. As portarias do MS chegam a dizer se o gestor da sade deve ou no pagar dirias, alimentao, para seus servidores em campanhas de promoo da sade ou em combate a endemias, dentre outras mincias prprias do poder discricionrio do administrador. Essa descentralizao-centralizada tem sido um dos grandes entraves na gesto pblica da sade, uma vez que os rgos de controle entendem ser ato de corrupo dos agentes pblicos deixar de aplicar os recursos das transferncias federais obrigatrias de acordo com as mincias das portarias, transformando os gestores da sade em rus, em aes de improbidade administrativa, com tomada de contas especiais; determinando, ainda, que os gestores da sade pessoa fsica devolvam aos cofres pblicos dinheiro aplicado em aes e servios de sade. Essa devoluo uma aberrao pelo fato de os recursos terem sido aplicados na sade, de acordo com o poder discricionrio do administrador. Esse problema, contudo, tem sido relatado em inmeros encontros, debates, oficinas, sem providncias para a sua alterao. Um dos pontos de partida para as mudanas qualitativas na gesto do SUS est exatamente em que o princpio da descentralizao seja respeitado, os recursos sejam transferidos por critrios legais nos termos do que preconizam as leis n. 8.140 e 8.080/1990 e os gestores possam gerir seu sistema de acordo com suas realidades locais e regionais, dentro de modelos definidos nacionalmente. necessrio sair desse formato de gesto por induo de programas e projetos impostos pelo ente federal e estabelecer uma gesto compartilhada, mediante articulao federativa em instncias colegiadas (comisses intergestores) que devem ter previso legal (nos moldes do Conselho de Poltica Fazendria (ConFaz), criado pela Lei Complementar n. 24, de 1975, para definir polticas tributarias entes os estados-membros). A gesto compartilhada da Sade Pblica requer mudanas institucionais na Administrao Pblica que passa a agir em consenso, negociando e acordando a melhor soluo para os servios que devem se consubstanciar em contratos administrativos. O contrato entre entes pblicos poder dispor sobre a organizao e gesto dos servios de sade dos entes federativos que estaro disposio da populao de diversos entes federativos, definindo o financiamento, as obrigaes, responsabilidades, a organizao da rede etc. Esse contrato teria a finalidade de organizar as relaes entre os entes federativos na realizao da Sade Pblica, conferindo consistncia jurdica ao concertada dos entes federados na sade (santos; anDraDe, 2009).
76
Administrao Pblica e as dificuldades na gesto da sade

A Administrao Pblica atual tem como marco regulatrio o Decreto-lei n. 200, de 1967, o qual necessita urgentemente ser revisto para que se possa dotar a administrao de uma modernidade compatvel com a realidade dos dias de hoje, ante a grande complexidade que o crescente nmero de servios pblicos vem exigindo da Administrao. Nos anos 1980 se discutiu a implantao do modelo gerencialista na Administrao Pblica, que consiste em transpassar para o setor pblico os princpios da gesto empresarial que se funda na lgica do lucro, na lgica econmica. A questo que a administrao pblica pouco se modernizou, enquanto o mundo empresarial dentro de sua lgica de maior eficincia para obteno de maior lucro continuou buscando inovar-se frequentemente para manter-se em coerncia com o mundo globalizado. A Administrao Pblica, ao pretender trazer para o pblico as inovaes privadas que visam ao desempenho, ao resultado, eficincia, eficcia, racionalidade de gastos etc., at poderia ser louvada se atentasse para a sua finalidade que a efetividade dos direitos garantidos constitucionalmente e no o lucro; entretanto, nem mesmo as inovaes necessrias para um melhor desempenho ocorreram. Os padres administrativos continuam antiquados, tradicionais. Nem se adotaram inovaes do setor privado no mbito pblico com as necessrias adaptaes diante da ausncia de lucro com que o Estado atua nem se buscaram novas formas de agir administrativo que pudessem melhorar o desempenho e a eficincia da Administrao Pblica, aumentando-se, por exemplo, o controle social e diminuindo o controle a posteriori que deixa a desejar no tocante melhoria dos servios pblicos. Alm do mais, os modelos jurdicos tradicionais autarquias e a fundao pblica de direito pblico no so mais capazes de dar conta de atuar em uma Administrao Pblica crescente na medida do aumento da populao 190 milhes de cidados. H uma profunda insatisfao do cidado em relao aos servios pblicos que so insuficientes e sem qualidade e conforme diz Cassese (...) que o terceiro e mais recente significado da palavra crise do estado refere-se inadequao dos servios estatais em relao s expectativas dos cidados e da sociedade em geral. (2010, p 13). Uma das crticas que hoje se tem no SUS o controle de processos e conciliao oramentrio-financeiro, nem sempre vinculadas avaliao dos resultados, das metas, dos objetivos a serem alcanados. Esses problemas se agravam dia a dia, criando um embate entre gestores pblicos e rgos e entes de controle que parecem dissociados da realidade dos fatos. No se pode perder de vista, ainda, por relevante, que a fraca definio e regulamentao da cooperao dos entes privados sem fins lucrativos com o Poder Pblico tm ensejado os mais diversos problemas no tocante terceirizao de servios sociais. As entidades sociais organizao social, organizao da sociedade civil de interesse pblico, fundaes privadas de apoio, as entidades filantrpicas, o servio social autnomo so entidades que esto mal reguladas, mal
77
compreendidas e mal utilizadas pela Administrao, sem aes governamentais e legislativas concretas no sentido de melhor definir e regular essas parcerias. Os entes privados de colaborao com o Poder Pblico precisam de melhor definio de seu papel, suas reas, seus instrumentos de ajustes que devem superar o modelo do convnio por no ser o mais adequado a regular essas relaes, que muitas vezes so de prestao de servios que precisam ter metas claras, prazos, preos, penalidades, resciso. Na atualidade, a terceirizao uma realidade que poder contribuir para a melhoria dos servios se for complementar e no-substitutiva do Estado. Outro ponto que deve ser considerado so as possibilidades de o Poder Pblico participar dos rgos de direo superior de entidades sem fins lucrativos ou filantrpicas, podendo haver, assim, uma atuao mais direta nos destinos da entidade, como as santas casas que muitas vezes dependem quase que exclusivamente do SUS. Deveria ser permitida uma maior participao pblica no tocante s suas metas e planejamento sem, contudo, interferir na sua forma organizativa. Urge, tambm, definir o que so entidades paraestatais aquelas que vicejam ao lado do Estado, e que mesmo no sendo Estado nem integrando a Administrao Pblica atuam no interesse pblico. Hoje, exemplo o servio social autnomo que, mesmo sendo um ente privado, depende de autorizao legislativa e deve ser financiado com recursos descontados compulsoriamente dos empregadores vinculados atividade a que se destina, nos termos do artigo 240 da CF. Poderia haver outros? Com outras finalidades? Hoje, h na rea da sade servio social autnomo que depende exclusivamente de recursos do Ministrio da Sade, como o caso da Associao das Pioneiras Sociais. Essas contradies precisam ser sanadas e definidas, esclarecendo o que um servio social autnomo. Caberia ao servio social autnomo outras finalidades, como acontece com a Associao das Pioneiras Sociais? Por outro lado, quando se fala em administrao consensual, como o caso do SUS, o contrato emerge como uma forma de regular as relaes entre entes pblicos na organizao de servios pblicos e o contrato de autonomia (santos, 2007) previsto no texto Constitucional, pargrafo 8 do artigo 37 exige regulamentao urgente para ampliar a autonomia dos entes pblicos. Quanto ao contrato de gesto, ele tem sido um instrumento muito mais de controle das organizaes sociais ou de fixao de responsabilidades e metas pblicas do que de expanso da autonomia dos entes e rgos pblicos. Por isso, o contrato previsto no artigo 8 do artigo 37 da CF, que depende de regulamentao, no o contrato de gesto que tem sido utilizado pela Administrao Pblica. A autonomia da gesto de rgos e entidades pblicas pode ser ampliada no pelo contrato de gesto, conforme compreenso generalizada de nossos doutrinadores, mas sim pelo contrato de autonomia. O contrato do pargrafo 8 do artigo 37 tem por objeto o alargamento da autonomia como meio de se alcanar a melhoria da gesto de rgo ou ente pblico; j o contrato de gesto
78
utilizado pela administrao, como o da Associao das das Pioneiras Sociais, o do Grupo Hospitalar Conceio, o das agncias reguladoras cuidam to somente da fixao de metas, avaliao de desempenho e outros compromissos, sem flexibilizao da gesto. Faz-se necessrio regulamentar esse dispositivo constitucional para a melhoria da Administrao Pblica, em especial do SUS. A lei que dispuser sobre o contrato de autonomia h que disciplinar todos os elementos mencionados no dispositivo constitucional e reconhecer, ao rgo ou ente pblico, autonomia para tomar decises nos campos gerencial, financeiro, oramentrio, administrativo e de remunerao de pessoal, pautados, obviamente, pelas regras impostas pela Constituio, mas com a flexibilidade que a lei venha a garantir aos entes que firmarem contrato de autonomia. O contrato de autonomia poder trazer para dentro da administrao pblica, direta e indireta, uma autonomia maior, ainda que relativa em relao a alguns modelos de ente pblico regido pelo direito privado, como a fundao estatal. rgos e entidades pblicas da rea da sade, em especial da rea hospitalar (e de outras reas pblicas, sem dvida), podero beneficiar-se desse modelo de administrao contratual diante da possibilidade de ver ampliada a sua autonomia, to necessria para a gesto de servios dessa natureza que requerem instrumentos modernos para a sua administrao. Alm disso, h um sentimento de urgncia nessas mudanas. E elas devem apontar para a instaurao de um regime jurdico das entidades estatais de direito privado, de modo a traar as diferenas em relao quelas de direito pblico para que possam ganhar um papel de relevante avano na gesto pblica de servios sociais e econmicos do Estado, distintos do seu poder de autoridade. Essas entidades pblicas, integrantes da Administrao Pblica, mas com personalidade jurdica de direito privado, devem estar sujeitas a regime prprio, equiparado ao do setor privado, no tocante remunerao de pessoal, pagamento e execuo de seus crditos, direitos e obrigaes civis, comerciais, trabalhistas e tributrios, conforme o caso. A fundao estatal (santos, 2009) insere-se nessa categoria de entidade pblica, integrante da Administrao Pblica, mas com permisso legal para uma gesto mais semelhante ao modelo privado, ainda que submetida aos princpios da Administrao Pblica e a outros regramentos compatveis com o interesse pblico. Contudo, at o presente momento, o modelo da fundao, alm de ter sido mal interpretado, no conseguiu ser votado no Congresso Nacional, ainda que determinao constitucional (artigo 37, inciso XIX) imponha a existncia desse regramento (lei complementar n. 92, de 2007). A fundao estatal poderia ser uma boa forma de reestatizao de servios pblicos que, por falta de modelos gerenciais inovadores, esto sendo geridos pelo setor privado. Essas mudanas juntamente como as referentes ao controle que devem pautar-se, dentre outras, por diretrizes como: a) supresso dos controles meramente formais; b) controle prvio ou concomitante em vez de controle a posteriori; c) controle de resultados predominantemente; d) eliminao de controles superpostos; e) possibilidade de acordos ou termos de ajustes para
79
sanar atos impugnados no eivados de m-f, desvio ou qualquer outra forma de violao do interesse pblico podem melhorar a gesto pblica. Os controles a posteriori, por exemplo, so os que chamamos poltica do leite derramado. Os controles devem ser educativos, orientadores; devem privilegiar o alcance da ao pblica e no a punio do agente pblico. Por isso, melhor atuar preventivamente, educando, acordando, obtendo consenso, aprendendo juntos no interesse pblico, em vez de aguardar que o erro acontea para depois punir o seu agente. A lei complementar n. 101, de 2000 (LRF) tambm tem trazido problemas na implementao do SUS no tocante aos limites de contratao de pessoal. A rea da sade gasta por volta de 80% de seus recursos com pessoal e o limite imposto aos entes federativos, em especial o Municpio responsvel pela execuo dos servios de sade populao, acaba sendo penalizado com o limite de pessoal previsto naquela lei. Como consequncia, na medida em que os percentuais-limites para a contratao de pessoal no so suficientes para conter um quadro de pessoal compatvel com os servios que devem ser prestados, muitos servios passam a ser transferidos (terceirizao) para terceiros na busca de evitar o descumprimento da lei que prev consequncias nefastas ao chefe do Poder Executivo.
O pblico e o privado: complementaridade dos servios pblicos

Nessa altura, no poderamos deixar de considerar a questo do pblico e do privado na rea da sade pela sua importncia na organizao do sistema. A crise do Estado mais recente referese diminuio de suas atividades em razo do traspasse de servios pblicos a entidades privadas mediante concesso e permisso, alm da privatizao de muitas atividades. De acordo com Cassese (2010), a crise do Estado atualmente significa perda da unidade do maior poder pblico no contexto interno e perda da soberania em relao ao exterior (p. 14). Sem dvida, o alargamento das atividades do prprio Estado, em razo do aumento das atividades globais, exige novas formas de gesto, dentre elas, as que preponderaram nos ltimos 20 anos de regulao das atividades pblicas terceirizadas mediante concesso ou permisso. O prprio SUS no escapou dessa necessidade de participao do setor privado na complementaridade dos servios pblicos de sade. A Constituio de 1988 tratou desse tema ao permitir ao Poder Pblico recorrer aos servios privados de sade quando os prprios fossem insuficientes. E diante do baixo financiamento da sade, impeditivo do aumento das atividades pblicas, e principalmente, em razo das dificuldades da gesto pblica, essa complementaridade se expandiu alm daquilo que se previa inicialmente. A complementaridade prevista na Constituio tinha o condo de no criar embaraos Administrao Pblica que, na poca, contava com 70% dos servios privados complementando os servios pblicos. Impossvel desconsiderar tal fato. Era o Inamps quem mantinha esses contratos e convnios com o setor privado lucrativo e sem fins lucrativos. A inteno era que com a melhoria do financiamento da sade, o pblico pudesse ir superando essa complementaridade e inverter esse percentual.
80
Contudo, de crise em crise do financiamento s dificuldades da Administrao Pblica em gerir os servios de sade novas formas de terceirizao surgiram, como as organizaes sociais, as organizaes da sociedade civil de interesse pblico e outras modalidades, como cooperativas de servios, fundaes de apoio, parcerias pblico-privadas (PPPs) etc., aqui comentadas. A realidade que hoje seria impossvel defender uma Administrao Pblica que pudesse executar servios de forma direta, sem contar com a participao do setor privado. O problema transformar o que deve ser complementar em principal, substituindo o Poder Pblico na gesto da sade. O importante o Poder Pblico poder complementar seus servios sob regras pblicas e em quantidade que realmente possa ser denominada de complementar. A gesto pblica no deve ser a que mngua enquanto os servios privados crescem, sem os necessrios e devidos controles. No se pode deixar de considerar o grande espao de entidades que realmente atuam em prol da sociedade, do interesse pblico, complementando servios privados. Contudo, os riscos de perda do controle e da mescla de interesses privados versus interesse pblico no pode ser olvidado. Os limites tm sido tnues. E na sade h, muitas vezes, uma confuso entre esses interesses, principalmente quando entidades sem fins lucrativos como as santas casas so tomadas por entidades privadas lucrativas terceirizadas pela prpria santa casa. No se perca de vista, ainda, a questo dos planos de sade que adentram os servios pblicos, com criao de duas portas de entrada, alm da intensa judicializao da sade por pessoas que so detentores de planos de sade em busca de servios complementares aos servios de seus planos privados. A inverso perigosa. O SUS poder, em muitos casos, ser complementar da atividade privada lucrativa, em nome de um direito sade que, em nosso entendimento, no pode sustentarse nesse tipo de reivindicao. Nesse ponto, importa pensar que se a atividade privada ir conviver com a pblica no mesmo espao social de garantias de direitos, a privada complementando a pblica, mediante ajuste de colaborao e contratos de prestao de servios, necessrio encarar essa realidade e regulla em prol do interesse pblico em vez de demonizar o privado e acreditar ilusoriamente que o pblico poder prescindir desse mundo mesclado nos dias de hoje. Tambm, inversamente, no se pode deixar de atentar para o risco de se demonizar a gesto pblica e entender que somente a gesto privada ser eficiente e ter melhor desempenho. Ambos os lados da moeda so perigosos e no contribui para a melhoria da gesto pblica da sade. O risco que se deve evitar o de no-enquadramento do setor privado nas regras pblicas, apartando-se as atividades pblicas complementares, ou seja, executadas pelo setor privado, das diretrizes, normas, regras pblicas. Deve-se, portanto, evitar que os servios privados complementares fujam ao domnio pblico, isolando-se das finalidades pblicas. Urge encarar a realidade de que o pblico no ir prescindir do privado. Sendo assim, necessrio desenvolver mecanismos, no apenas de controle das atividades, mas que imponham rumos, diretrizes, metas e princpios pblicos e, por fim, control-los, sempre com a
81
participao de uma sociedade consciente de seus direitos e com sentimento de pertencimento aos servios pblicos. A cooperao deve ser o elo, o elemento principalmente nas relaes pblico-privadas; contratos e acordos devem apontar para a supremacia dos interesses sociais, pblicos e coletivos. As finalidades coletivas devem motivar os servios privados que estejam a servio do Estado, mediante contrato. Devem gozar de suas autonomias, tendo justo retorno do capital investido sem, contudo, descurar do seu fim: atendimento dos interesses sociais, coletivos, pblicos. A realidade que o binmio Estado-sociedade, pblico-privado no podem mais ser vistos como coisas antagnicas; necessrio repensar esse binmio diante da realidade de que o Estado no pode prescindir do privado, da sociedade, do administrado, do cidado como parte desse todo. H que se ter a justa medida. Para que isso ocorra necessrio enfrentar a situao. Ela precisa ser demarcada, delimitada, controlada, fiscalizada e estar sob o comando pblico no tocante aos princpios, diretrizes e cumprimento das finalidades pblicas. necessrio que o interesse pblico se imponha sob qualquer modelo, dando as cartas no sentido de proteo dos direitos sociais, dizendo as regras, controlando, fiscalizando e, principalmente, planejando as aes e os servios pblicos que precisam ser executados de maneira eficiente, eficaz e qualitativa. Sem planejamento no se vai muito longe.
possvel melhorar a gesto da sade?

Primeiramente, preciso dizer que possvel, sempre, melhorar a gesto da sade, mesmo ante a ausncia concreta de mudanas estruturais na Administrao Pblica (necessrias, digase!). Na rea da sade, seria necessrio acabar com algumas ilegalidades e melhor esclarecer algumas normas. O primeiro ponto a ser considerado no tocante s ilegalidades a questo das partilhas de recursos financeiros da sade, que at o presente momento no respeita o disposto na lei n. 8.080/1990, artigo 35 e na lei n. 8.142/990, artigos 3 e 4. Essas partilhas acabam sendo realizadas por adeso a programas e projetos do Ministrio da Sade, no se cumprindo o mandamento legal de que 50% dos recursos deveriam ser pelo critrio populacional e o restante pelos demais critrios previstos no artigo 35 da lei n. 8.080/1990. Outro ponto fundamental so as atribuies do SUS: as competncias de rgos e entes pblicos na rea da sade, com a assuno de que j est inscrito na Constituio, artigo 200 e na lei n. 8.080/1990, o que so aes e servios de sade, acabando com a falcia de que essa definio no existe e por isso os entes federativos podem incluir na conta da sade aes e servios prprios de outras reas, como a Previdncia Social (pagamento de inativos); alimentao (cestas bsicas); saneamento, desconsiderando o disposto no artigo 32, pargrafo 3, e assim por diante. O controle dos recursos financeiros transferidos da Unio para os Estados e Municpios tambm precisa de melhor regulamentao; como os recursos acabam sendo repassados pelo sistema de adeso, a sua fiscalizao ser simtrica forma de repasse. Se o repasse por adeso a
82
um determinado programa e no para financiar o plano de sade do ente federativo, que por sua vez deve advir de um planejamento ascendente (interfederativo) o seu controle observar o programa, como se fora um convnio. Assim, de nada adianta falar-se em transferncia fundo a fundo se o seu controle for convenial. A descentralizao mencionada no artigo 198, inciso I, da CF, teve a inteno de conjugar o disposto nos artigos 23 e 24 da mesma, que trata da competncia dos entes federativos para cuidar da Sade Pblica; pretendia-se garantir aos entes federativos municipal e estadual a transferncia de recursos federais necessrios ao cumprimento de suas novas obrigaes constitucionais; contudo, esses recursos acabaram sendo transferidos ao arrepio do que reza do artigo 35 da lei n. 8.080/1990, adotando o mesmo modelo do Inamps j mencionado neste trabalho. Lutou-se e se conseguiu que o SUS fosse um sistema de sade descentralizado em suas aes e servios (competncia constitucional para cuidar da sade; agir administrativo) e unitrio em seus princpios e diretrizes, em seus conceitos e bases. A prtica, contudo, no tem sido bem assim. H, entretanto, uma verticalizao de programas que influenciam o planejamento da sade e os planos de sade dos entes federativos. Por isso, a descentralizao continua uma centralizao ou uma psedodescentralizao. Se isso for corrigido, poderemos melhorar a gesto pblica da sade. A articulao federativa, necessria gesto do SUS, requer tambm que as instncias de deciso colegiadas do SUS, no mbito administrativo, sejam institucionalizadas, com o reconhecimento, por lei, desses espaos de decises consensuais. Uma poltica contratual entre entes pblicos tambm seria bem vinda por expressar melhor os compromissos que os entes pretendem disciplinar, com definio clara de responsabilidade e obrigaes. Nos ltimos anos a administrao pblica vem abrindo espao para Atuaes administrativas instrumentalizadas por tcnicas contratuais, decorrentes de consenso, acordo, cooperao, parcerias firmados entre a Administrao e particulares ou entre rgos pblicos e entidades estatais. (meDauar, 2005). Tanto que o contrato de gesto que surgiu nos anos 1990, no Governo Collor, pelo decreto n. 137/19914 tem sido utilizado no mbito da administrao pblica nas relaes que mantm com as Organizaes Sociais, com Servio Social Autnomo, com as agncias reguladoras, agncias executivas5 e com empresas estatais.
4
O decreto n. 137/1991 definia o contrato de gesto como instrumento do Programa de Gesto das Empresas Estatais (PGE), no qual se estipulam compromis-
sos reciprocamente assumidos entre a Unio e a Empresa. Nesse contrato facultativo, submetia-se a ele a empresa que se interessasse, objetivando o aumento de sua eficincia e competitividade das empresas estatais.
5
Abrindo um parntese, as agncias executivas, criadas pelos artigos 51 e 52 da lei n. 9.649/1998 so autarquias e fundaes pblicas que podem, por decreto
do presidente da Repblica, ser qualificadas como agncia executiva desde que tenham plano estratgico de reestruturao e desenvolvimento institucional e celebre contrato de gesto com o Ministrio supervisor, gozando, assim, de maior autonomia. Entretanto, nenhum decreto pode ultrapassar os limites da lei que criou o ente qualificado como agncia executiva, garantindo-lhe autonomia maior que a lei que o criou. Decreto presidencial no pode expandir limites legais. As flexibilidades devem estar previstas em lei, tal como a lei n. 8.666/1993, que ampliou o valor percentual de dispensa de licitao para as agncias executivas.
83
Consideraes finais
A Administrao Pblica precisa inovar-se. A sua operacionalidade no caso dos servios que devem assegurar o direito sade insatisfatria e no garante a efetividade do direito sade. necessrio promover uma reforma no seu interior, adotando-se novos marcos legais condizentes com as atuais necessidades da populao em relao aos servios pblicos. Novos paradigmas para a gesto pblica precisam existir. No se devem descartar aspectos importantes do mundo empresarial que podem inovar a administrao pblica desde que princpios pblicos sejam a eles associados, como a participao comunitria, a transparncia administrativa, a impessoalidade, a intersetorialidade, amarrando as polticas pblicas, a capacidade de planejamento que levem em conta a poltica e as diferentes dimenses da vida social (sChImItD, 2007, p. 1997). Na rea da sade, trs vertentes devem ser perseguidas: a) a mudana estrutural da Administrao Pblica, engajando seus gestores nas discusses que ora se promovem quanto s alteraes da legislao de organizao administrativa vigentes; b) a cessao de ilegalidades cometidas por autoridades pblicas, como o caso das transferncias constitucionais dos recursos da sade; c) disciplinamento de vcuos legislativos essenciais para a gesto da sade, como o padro de integralidade, a qual compreende a assistncia farmacutica. Falamos de quase todas elas ao longo deste trabalho, e resumidamente, apresentamos esses pontos: 1. transferncias de recursos da Unio para Estados e Municpios pelos critrios legais (artigo 35 da lei n. 8.080/1990 e artigos 2 e 3 da lei n. 8.142/1990); 2. controle interno do SUS que precisa ter suas normas e forma de agir revistas para que sejam consonantes com a estrutura do SUS e a autonomia dos entes federativos no tocante ao cuidado com a Sade Pblica; 3. previso de novos marcos legais de mbito administrativo que contemplem a articulao federativa nsita do SUS; 4. novas formas de cooperao entre entes pblicos e privados sem fins lucrativos que possibilitem a cogesto de servios pblicos; a participao do pblico nos rgos de governana de entidades privadas que dependam quase que exclusivamente de recursos pblicos, sem alterao de sua configurao jurdica; 5. sistema de monitoramento e avaliao de servios os quais privilegiem a realizao das metas acordadas e a qualidade dos servios; 6. sistema de controle financeiro e oramentrio preventivo e cooperativo e no apenas a posteriori; 7. concepo do SUS como uma rede interfederativa de sade que impe a articulao tambm interfederativa e gesto compartilhada; criao por lei de colegiados interfederativos nacional, estadual e regional (apoio ao Projeto de Lei n. 5.203, de 2009, que tramita na Cmara Federal); 8. no-desvinculao de recursos e no-contigenciamento e aplicao pelos Estados dos
84
12% das receitas conforme previsto na EC n. 29; 9. poltica contratual: contratos organizativos que possam melhor definir as responsabilidades pblicas de entes federativos na rede de servios de sade; 10. gesto do conhecimento: inovaes geradas no mbito do servio pblico que precisam ser sistematizadas e levadas em conta e no to somente as pesquisas acadmicas; 11. padro de integralidade e acesso ordenado: qual o padro de integralidade que a sociedade e o Governo iro definir para o pas?; 12. direito sade versus consumo de sade: sentimento de pertencimento que acontece junto com a melhoria dos servios; viabilizar um sistema de valores, crenas e iderios sobre a Sade Pblica de acesso universal e igualitria, qualitativa e eficiente, sem o que fica difcil implementar polticas pblicas no Estado; 13. novos paradigmas e estruturas jurdico-administrativas para a gesto do SUS, todas consonantes com a sua organizao constitucional e com o direito que a Constituio pretende garantir, dentre elas, a fundao estatal, o contrato de autonomia; 14. nova reconfigurao de modelos do terceiro setor com a finalidade de permtir cooperao, parceriais, complementaridade,vedando-se a substituio do Estado na gesto pblica da sade.
Referncias
Barroso, L.R. Fundamentos tericos e filosficos do novo Direito Constitucional Brasileiro (Ps-modernidade, teoria crtica e pspositivismo). Revista Dilogo Jurdico, v. 1, n. 6, 2001. Brasil. Ministrio da Sade. Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias.Senado Federal. Legislao Federal. 1990. ______. Constituio Federal de 1988. Disponvel em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/LEIS/L8666cons.htm. Acesso em: 23 abr. 2010. Carvalho, G.I.;santos, L. Comentrios Lei Orgnica da Sade. 4. ed. Campinas: uniCamP, 2005. Cassese, S. A crise do estado. Campinas: Saberes, 2010. fleury, S.; ouverney, A.M. Gesto de redes. Rio de Janeiro: FGV, 2007. itlia. Constituio Italiana. Disponvel em: http://cittaperte.bo.arci.it/documenti/CostituzionePORT.pdf. Acesso em: 23 abr. 2010. leal, R. Direitos sociais e polticas pblicas. Santa Cruz do Sul: eDunisC, 2007. tomo 7. meDauar, O. O direito administrativo em evoluo. 2. ed. So Paulo: RT, 2003. mello, C.A.B. Curso de direito administrativo. 14. ed. So Paulo: Malheiros, 2001. santos, L. Direito sade e qualidade de vida. Um mundo de corresponsabilidades e fazeres. O Direito da Sade no Brasil. Campinas: Saberes, 2010. ______ (Org.) Fundaes estatais. Campinas: Saberes, 2009. ______. Da reforma do estado reforma da gesto hospitalar federal: algumas consideraes. Boletim de Direito Administrativo, n. 5, So Paulo: Editora NDJ Ltda, 2007.
85
santos, L.; anDraDe, L.O.M. SUS: o espao da gesto inovada e dos consensos interfederativos. 2. ed. Campinas: Saberes, 2009. sChmiDt, J.P. Gesto de polticas pblicas: elementos de um modelo ps-burocrtico e ps-gerencialista. Direitos sociais e polticas pblicas. Santa Cruz do Sul: eDunisP, 2007. tomo 7. silva, F.S (Org.). Redes de ateno sade no SUS. Campinas: iDisa/Conasems, 2008. silva, J.A. Curso de direito constitucional positivo. 29. ed. So Paulo: Malheiros, 2006. torres, R.L. A cidadania multidimensional na era dos direitos. In: Barroso, L.R. Teoria dos direitos fundamentais. Fundamentos tericos e filosficos do novo Direito Constitucional Brasileiro (ps-modernidade, teoria crtica e ps-positivismo). Revista Dilogo Jurdico, v. 1, n. 6, 2001. WeiChert, M.A. Sade e federao na Constituio. Rio de Janeiro: Lumen Juris, 2004.
86
Captulo 5
Direito sade e respeito Constituio

Alvaro Luis de Araujo Ciarlini
o observarmos o crescente fenmeno da judicializao da sade pblica em nosso pas, impossvel deixar de indagar sobre a virtual compatibilidade das decises que ora vm sendo tomadas no mbito do Poder Judicirio em relao aos critrios e parmetros jurdicos e polticos que objetivamente esto previstos na Constituio Federal sobre esse tema. Por outro lado, ao analisarmos a postura judicial que hoje tem prevalecido sobre a questo, inevitvel a reflexo sobre a importncia, profundidade e alcance poltico da atividade judicial na busca de soluo aos problemas jurdicos de maior relevo. Afinal de contas, quando nos referimos ao direito sade, colocamo-nos diante de um dilema revelado pela tenso permanente, na rbita dos direitos sociais fundamentais, entre dois polos diametralmente opostos: o primeiro deles o atendimento s pretenses individuais legitimamente ostentadas pelos cidados, no sentido de obter um atendimento eficaz em face de eventuais doenas e outros agravos; o segundo consiste em determinar que esse atendimento s pretenses individuais no ponha em risco o prprio sistema administrativo que tem por incumbncia, sim, a promoo da sade pblica, mas guarda como seu principal escopo o atendimento integral da populao, cuja prioridade, nos termos do art. 198, inc. III da Constituio Federal, o desenvolvimento de atividades preventivas.
87
Agrava-se o problema quando transposto para a equao que tem em seu mago saber como aliar uma proposta de encaminhamento para esses temas com um programa poltico que pretende ver na sociedade um ambiente para a tomada de decises, atentando, outrossim, ao modelo ocidental democrtico e plural. Afinal de contas, a judicializao das polticas pblicas acaba concentrando o poder decisrio nas mos de poucos juzes, sendo que estes, invariavelmente, deliberam sobre temas para os quais a Constituio Federal estabeleceu outras instncias decisrias, pressupondo a instituio de uma rede regionalizada e hierarquizada, consubstanciada em um sistema nico. Esse sistema, sabidamente, tem como diretrizes a descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo, o atendimento integral e a participao da comunidade, nos moldes do art. 198, caput e incisos I, II e III da Constituio Federal. Demais disto, ao examinarmos o rumo dos acontecimentos e a direo dada a essa questo pelo Poder Judicirio, possvel desconfiar que o mtodo de trabalho judicial ora em curso, aliado aos argumentos adotados na praxis dos tribunais de nosso pas, no possibilitar a busca de ferramentas adequadas e eficazes para o enfrentamento do problema. Desta feita, podemos dizer que esse estado de coisas delineia um sistema em crise, evento que pode ser assim verbalizado: o atual modelo de resposta jurisdicional dado pelos tribunais brasileiros, em demandas individuais e em face da eventual omisso do Estado, acerca do direito sade como um direito de todos e dever do Estado, diretriz normativa imposta pelo art. 196, caput, primeira parte, da Constituio Federal, na prtica nega o contedo normativo desse dispositivo constitucional. Isso porque o mencionado comando, por sua prpria natureza, determina que tal direito deve ser garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. Entenda-se bem: a resposta estatal ao ajuizamento de aes individuais que postulam a dispensao de medicamentos de alto custo, internao em unidades de terapia intensiva, atendimento fora do domiclio, cirurgias, rteses e prteses etc., se ope ao dispositivo constitucional invocado como fundamento do deferimento dessas providncias e que tem em seu texto a clara determinao no sentido da afirmao da propalada garantia mediante a instituio das polticas sociais e econmicas, j mencionadas acima, visando a atingir aqueles objetivos constitucionalmente delineados, isto sem esquecer convm repisar das diretrizes constitucionais previstas no art. 198 da Constituio Federal, que prev a institucionalizao de um sistema nico apto a levar adiante esse desiderato. Para o adequado delineamento desse fenmeno, vale lembrar que as denominadas crises sociais e polticas se manifestam como uma espcie de perpetuum mobile que se alimenta da energia gerada pela permanente produo e reproduo de conflitos, ameaas e perigos no mbito das
88
estruturas sociais, polticas e econmicas modernas1. Trata-se, enfim, de fatos que ocorrem constantemente e acontecimentos que precisam ser mantidos sob controle pblico, embora no possam estar sob controle total2. A temos, ento, uma formao sistmica que bem poderia ser considerada uma deformao, a pertencer ao prprio modus operandi das sociedades modernas, e que, por isso mesmo, no deve ser percebida como uma enfermidade possivelmente remedivel com a aplicao de melhores mtodos, ou com mais boa vontade pelos atores do sistema social, ou, at mesmo, com melhores refinamentos cientficos ou esforos democrticos3. Com efeito, crise e modernidade esto umbilicalmente ligadas4 e conectadas a um sistema auto-referente. Desta feita, pode assim ser traduzida a primeira crtica ao atual modelo de soluo s demandas individuais por sade: a retrica jurdica corrente, ao afirmar esse direito fundamental prestacional, tendo como pressuposta a aplicao do art. 196 da Constituio Federal, acaba por causar, paradoxalmente, efeito sistmico diametralmente oposto afirmao da pretendida garantia constitucional, na medida em que o Poder Judicirio passa a assumir um inegvel protagonismo na deliberao e deciso acerca dos critrios decisrios aplicveis para tanto5. A situao paradoxal ora delineada pode, ademais, ser observada como o sintoma de um autntico desarranjo poltico e jurdico, situao tal agravada pelos excessos retricos contidos nas decises que tratam do tema em relevo. A partir da afirmao do direito vida e seu corolrio direito sade, preconizados nos artigos 5 e 196 da Constituio Federal, como j acima mencionado, as decises judiciais que tratam da matria, sem necessariamente atentar para a complexidade da situao administrativa e poltica subjacente ao tema, ou at mesmo da real necessidade das imprescindveis polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doenas e outros agravos, ou ainda ao problema do acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao, tm se manifestado no sentido de que o dever previsto no artigo 196 do Texto Constitucional consiste em garantir o direito sade a todos os cidados, indistintamente. Fato curioso e digno de nota, mas necessrio para a manuteno de tal conduta retrica judicial sobre o tema, a compreenso, manifestada pelos magistrados, no sentido de que a eventual falta de previso oramentria para atendimento s pretenses individuais veiculadas na Justia, retratada nesse mbito como interesse financeiro secundrio do Estado, representa valor constitucional de somenos densidade em comparao com o direito sade, e que, longe de consubstanciar uma indevida ingerncia do poder judicirio no poder executivo, a atividade
HELLER, A. Uma crise global da civilizao: os desafios futuros. In HELLER [et al]. A crise dos paradigmas em cincias sociais e os desafios para o sculo XXI. Rio Idem, ibidem. Idem, ibidem, p. 13. KOSELLECK, R. Crtica e crise Uma contribuio patognese do mundo burgus. Rio de Janeiro: Contraponto, 1999, p. 139. TATE, C.N.; VALINDER, T. The Global Expansion of Judicial Power. New York: New York University Press, p. 2.
de Janeiro: Contraponto, 1999, p. 14.

2 3 4 5
89
judicial necessria preservao desses direitos tem em conta, em verdade, o nico meio de salvar uma vida, bem fundamental para onde deve ser direcionada a ao do poder pblico6. Ou seja, no lugar da estruturao de polticas pblicas que possam atuar sistemicamente no sentido da reduo das doenas e outros agravos, polticas essas direcionadas ao acesso universal e igualitrio s referidas aes e servios, as quais tm seguramente o escopo de promover, proteger e recuperar a sade da populao, o Poder Judicirio, no trato do tema ora em destaque, na melhor das intenes e sob a provocao das partes necessitadas, acabou por instituir um programa de atendimento a essas demandas sem a obedincia ao preceito que disciplina a imprescindibilidade de fomento das j aludidas polticas pblicas e sem a possibilidade de levar adiante o projeto de atendimento universal e igualitrio propugnado na Constituio Federal. Desta feita, no lugar do acesso aos servios de sade, no molde j mencionado precedentemente, o conjunto das decises proferidas pelo Poder Judicirio no trato da questo estabelece a distino entre duas classes especficas de cidados: 1) os que j ajuizaram aes judiciais para obter atendimento a uma especfica pretenso por sade e 2) os que ainda iro ajuiz-las. Com efeito, essa situao agora em anlise pede ateno ainda repercusso do judicial review em nosso sistema poltico liberal, que pretende ver-se como algo orientado por um modelo que propugna a democracia e, com ela, o pluralismo7, merecendo ateno, quanto a esse particular, o problema de sua funo, nas sociedades ocidentais8, como meio de promoo e manuteno dos direitos fundamentais. Convm perceber, no entanto, que a manuteno do sistema de direitos fundamentais no deve ficar submetida a uma ordem suprapositiva aplicvel como critrio de verdade absoluta. Para que seja mantida, minimamente, a compatibilidade entre o sistema democrtico e a preservao das esferas jurdicas individuais e coletivas, a atividade jurisdicional dever funcionar como meio necessrio para reforar o processo de formao da vontade democrtica9, no sentido de garantir a todos os direitos de comunicao e participao.
Do STJ, exemplificativamente, colhem-se os seguintes julgados: AgReg. no AG n 246642/RS, 1 Turma, Rel. Min. Garcia Vieira, Publ. DJ de 16.11.99; AgReg. no
AG n 253938/RS, 1 Turma, Rel. Min. Jos Delgado, Publ. DJ de 28.02.00; RESP n 325337/RJ, 1 Turma, Rel Min Jos Delgado, Publ. DJ de 03.09.2001. Do STF, exemplificativamente, os seguintes: AgReg no RE n 255627/RS, 2 Turma, Rel. Min. Nelson Jobim, Publ. DJ de 23.02.01; RE n 195192/RS, 2 Turma, Rel. Min. Marco Aurlio, Publ. no DJ de 31.03.00.
7
Para Jrgen HABERMAS, o Estado democrtico de direito no se apresenta como uma configurao pronta, e sim, como um empreendimento arriscado, delicado
e, especialmente, falvel e carente de reviso, o qual tende a reatualizar, em circunstncias precrias, o sistema dos direitos, o que equivale a interpret-los melhor e a esgotar de modo mais radical o seu contedo. Habermas, Jrgen. Direito e Democracia entre facticidade e validade, vol. II. Trad. Flvio Beno Siebeneichler. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1997, p.118.
8
Perceba-se, por oportuno, o que parece ser um fenmeno de mbito global: o judicial review hoje tem uma conotao diferenciada em relao aos primrdios
do constitucionalismo, pois verifica-se: 1) a diminuio do mandatory jurisdiction, em que o escopo do recurso considerado verdadeiramente um direito do jurisdicionado e 2) o aumento da nfase ao writ of certiorari, cuja anlise depende, sim, de uma boa dose de discrio do Judicirio. Segundo essa viso, a Corte Constitucional passa a no mais ser vista como uma instancia de reviso, no sentido de apreciar qualquer matria em que se pretenda a afirmao de direitos individuais, mas assume, em verdade, a misso de decidir questes cuja repercusso revele o interesse de toda a sociedade, afirmando assim a supremacia judicial. Cf. GRIFFIN, Stephen M. The age of Marbury : Judicial Review in a Democracy of Rights (September 3, 2003). Tulane Law School Working Paper n 2003-01, p. 14-17. http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=441240. Acesso em 15 jan. 2005.
9
ROSENFELD, M. Law as Discourse: Bridging the gap between Democracy and Rights. Harvard: Harvard Law Review, Vol. 108, n 5 (Mar., 1995), p. 1163-
1189.
90
Com efeito, parece-nos inquestionvel que a atuao judicial, nas sociedades que adotam a vida pblica democrtica, deve se pautar pela realizao de certos princpios compartilhados em uma comunidade. Assim, na medida em que realizam esses princpios, os juzes devem autolimitar sua prpria discrio10. Em uma sociedade democrtica e plural, o judicial review no pode ser visto como critrio de legitimao poltica, pois, nesse mbito, a magistratura tende a impor sua prpria vontade e no necessariamente a vontade da sociedade. Por isso mesmo, a doutrina constitucional propugna que a funo do judicial review deve se restringir fundamentao de uma teoria de interpretao constitucional que efetivamente estabelea balizas para a discrio judicial, assegurando aos juzes uma atuao segundo princpios legais pr-definidos11. Essa dinmica poderia garantir a orientao do agir judicial por critrios entendidos como legtimos na medida em que passem a concretizar os princpios endossados pela comunidade poltica. Assim, quer parecer justificvel a assero no sentido de que a atividade jurisdicional deve se embasar na permanente busca desses princpios compartilhados pela sociedade, dentro de um contexto maior que permita aos partcipes da vida social debater e definir suas normas e critrios para sua aplicao. Afinal de contas, a partir de uma viso fundamentada no republicanismo cvico, os princpios jurdicos e polticos que orientam a vida social devem ser concebidos como coercitivos. Enfim, dever dos juzes a aplicao coercitiva dos princpios que derivam do sentido ordinrio da Constituio12. Para a melhor compreenso desse importante tpico da teoria constitucional ocidental, insta registrar a existncia de outra linha de abordagem do tema a partir da anlise da repercusso poltica das decises judiciais13. Para Mark Tushnet14 e Christopher Eisgruber15, no se mostra assim to visvel a possibilidade, j mencionada precedentemente, da limitao da discrio judicial pelos princpios constitucionais16. A abordagem desses autores est embasada na ideia de supremacia da Jurisdio, e os problemas alusivos atividade jurisdicional podem ser dimensionados em dois grupos, sendo o primeiro o que se reporta prpria estrutura de governo e trata dos temas alusivos a sua organizao, sobre os quais o pblico se mostra, invariavelmente, indiferente17. Tushnet afirma que sobre essas questes dificilmente se manifesta a Corte Constitucional, e, quando assim procede, o faz de forma indesejvel. O segundo se refere s previses normativas sobre as garantias
10 11 12
ELY, J.H. Democracy and distrust. Cambridge: Harvard University Press, 1980, p 73-104. Idem, ibidem, p. 73-104. WARD, K.D. The Politics of Disagreement; Recent Work in Constitutional Theory. Review of Politics. Notre Dame: University of Notre Dame, 2003, Vol. 65, Issue WARD, ibidem, p. 427. TUSHNET, M. Taking the Constitution Away From The Courts. Princeton: Princeton University Press, 1999, p. 11-14. EISGRUBER, Christopher L. Constitutional Self-Government. Cambridge: Harvard University Press, 2001, p. 3-5. WARD, ibidem, p. 426 427. TUSHNET, ibidem, p. 9.
4, p. 425-440.
13 14 15 16 17
91
fundamentais de igualdade, liberdade de expresso e liberdades individuais18, tratando-se de disciplina normativa elaborada por meio de um processo histrico marcado por centenas de anos de lutas19. O aspecto central do trabalho de Tushnet consiste em refletir como as instituies podem intermediar as discusses, no mbito social, sobre esses critrios de igualdade e liberdade. Enfim, vale mencionar a descrena do autor sobre a possibilidade de os juzes contriburem positivamente para a concretizao da vida social democrtica, ou mesmo das dvidas por ele suscitadas acerca da existncia de princpios no controversos que possam, de fato, justificar o judicial review. inegvel que a percepo de Tushnet traz consigo uma inquietante reflexo que hoje imprescindvel na anlise das atuais discusses sobre o constitucionalismo, pois parte do princpio segundo o qual o ativismo judicial acaba por impedir que a sociedade leve adiante as indispensveis deliberaes sobre seus temas constitucionais mais relevantes e, assim, no se mostra compatvel com a democracia20. Disto decorre a concluso que, alis, serve como pano de fundo de seus escritos mais importantes, no sentido de que o legislador e os cidados podem aplicar, de uma forma mais adequada, as normas constitucionais alusivas s liberdades e igualdade21. Quanto ao mais, adverte: We have to decide whether judicial intervention improves things overall, taking all the cases into account and being constantly aware that courts make constitutional mistakes too.22 Nesse sentido, bvio o ceticismo de Tushnet sobre o judicial review, posio pontuada com sua conhecida afirmao no sentido de que seria fervorosamente23 favorvel a este se tivesse certeza de que a Suprema Corte e a sociedade compartilhariam a mesma ideia de Constituio. Nesse particular, o problema enfocado por Tushnet consiste em determinar se os juzes teriam condies de resolver os desacordos sobre o sentido da Constituio melhor do que os agentes polticos eleitos. Quanto ao referido ponto, importante ressaltar que inexistem discrepncias importantes a esse respeito entre as reflexes de Tushnet e Jeremy Waldron24, que substanciem a legitimidade constitucional na vontade da maioria, em um critrio de igualdade concebido em carter procedimental, pois essa manifestao majoritria de um determinado sentido para a Constituio re-
18 19 20 21 22 23 24
Tushnet escreve: we can think of the thin Constitution as its fundamental guarantees of equality, freedom of expression and liberty. Idem, ibidem, p. 11. Idem, ibidem, p. 12. Idem, ibidem, p. 186. Idem, ibidem, p. 129-130. Idem, ibidem, p. 119. wildly in favor of judicial review. Idem, ibidem, p. 155. WALDRON, J. Law and Disagreement. Oxford: Oxford University Press, 1999, p 109.
92
solve as desavenas sociais de uma forma respeitosa, na medida em que no privilegia nenhum dos pontos de vista que esto em disputa25. Feitas essas breves consideraes, podemos afirmar ser, no mnimo, merecedora de cuidados a viso hegemnica e unilateral de mundo afirmada pelos tribunais ao deliberarem sobre pretenses individuais por servios de sade, inclusive ao ressaltar o carter supraconstitucional da fundamentalidade desse direito prestacional como algo que se impe contra todos os demais temas constitucionais, inclusive aqueles que orientam nossa estrutura republicana de Estado, estranhamente considerados como secundrios pela jurisprudncia hoje prevalente. A partir dessas ponderaes, mostra-se adequada a investigao de outros modelos decisrios que permitam lidar com o tema da prestao de sade, pelo Poder Judicirio, sem negar vigncia estrutura normativa do Texto Constitucional, ou mesmo conduzir para a supresso do modo deliberativo plural e democraticamente descentralizado, que foi previsto, insista-se, para estabelecer os critrios que devero ser observados para a execuo dos programas pblicos de sade. Com efeito, vale lembrar que a atuao judicial nesse sentido pode inclusive vir a estabelecer o necessrio equilbrio entre o bem-estar da populao, mediante a execuo desses programas pblicos, e a autonomia de uma comunidade de atores sociais despertos e participativos, que buscam consciente e ativamente as necessrias solues para os problemas sociais e polticos existentes em seu meio. Isso nos conduzir, certamente, compreenso no sentido de que os direitos fundamentais no podem ser vistos como algo referido a uma ordem objetiva de valores; portanto, como elementos de uma estrutura normativa fundada em princpios suprapositivos do direito, com validade incondicional, ao contrrio do que ocorre com a jurisprudncia reinante, hoje, em nosso pas a respeito do tema aqui em anlise. Por certo, a obteno do equilbrio mencionado acima demandar a observncia, pelo Juiz, dos argumentos de princpio poltico presentes em seu meio social, no momento da elaborao da deciso jurdica, inclusive aqueles que limitam a fruio imediata desses direitos, ou at mesmo os que estabelecem critrios de seleo e de guia para o seu exerccio, como, por exemplo, a anlise de contingncias financeiras do Estado. Nesse sentido, ficar evidenciada a possibilidade de concretizao de um molde poltico de convivncia social que no restrinja a autonomia dos cidados. importante frisar que, por ser mais razovel, racional e logicamente vivel, o esforo do Poder Judicirio em afirmar direitos subjetivos constitucionais que assegurem o bem-estar dos cidados, como decorrncia de sua autonomia privada, no deve importar no sacrifcio da autonomia pblica dos sujeitos constitucionais. Nesse contexto, as decises judiciais proferidas no trato das pretenses a sade, na medida em que tendem a concretizar direitos sociais, com o respeito afirmao das identidades dos
25
WARD, ibidem, p. 431.
93
sujeitos constitucionais, afirmando a primazia da igualdade, no podero desconsiderar a preservao da liberdade de escolha dos cidados. Ressalte-se ainda, nesse particular, a possibilidade de avaliao crtica da retrica adotada nas linhas decisrias sustentadas nas decises judiciais proferidas pelos tribunais brasileiros nesse mbito, estabelecendo critrios decisrios outros que no sejam puramente a escolha entre argumentos que afirmam o carter absoluto do direito sade, nem tampouco optem por desconsiderar esses interesses jurdicos legtimos em virtude da eventual existncia de contingncias oramentrias. Para fugir dessa absurda antinomia entre posies diametralmente opostas, dever haver, decerto, uma mudana da postura dos juzes na conduo dos respectivos processos judiciais que tratam da questo. Convm insistir que a Constituio Federal, ao mesmo tempo em que prescreve como fundamental o direito sade, confere ao Estado a atribuio de promover um conjunto de aes e servios pblicos indispensveis reduo dos riscos de doenas. Mostra-se inafastvel ainda a constatao de que compete ao Estado garantir populao o acesso universal e igualitrio s aes e aos servios para a promoo, a proteo e a recuperao da sade26. Ou seja, incumbe ao Sistema nico de Sade, como instituio do direito sanitrio brasileiro, integrar e organizar as aes atinentes promoo desse servio, sendo oportuno no olvidar que, vista de sua relevncia, tal direito social tem sua implementao, fiscalizao e controle devidamente atribudos ao poder pblico. igualmente inegvel que a execuo direta de tais aes e servios, pelo Estado, deve ser procedida por determinadas instituies jurdicas, a quem incumbe a promoo, proteo e recuperao da sade27. Diante dessas ponderaes, observe-se tambm a previso, para a consecuo do referido sistema, no art. 198 da Constituio Federal, da descentralizao com direo nica em cada esfera de governo, isto sem esquecer do atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzos dos servios assistenciais ou mesmo da participao da comunidade e do financiamento permanente, com vinculao de recursos oramentrios. Para se manter fiel s referidas diretrizes constitucionais, o julgador dever estar atento, primeiramente, ao princpio do atendimento integral, que propugna ser prioritria a adoo de atividades preventivas de proteo da sade28, muito embora no se esquive da constatao da necessidade da interveno curativa. O atendimento integral previsto em nosso sistema jurdico significa a adoo de todos os procedimentos teraputicos reconhecidos pela cincia e autorizados pelas autoridades sanitrias
26
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Direito Sanitrio com enfoque na Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, Idem, ibidem, p. 57. Brasil. Leis, decretos etc. Art. 7, incisos I e II, da Lei n 8080/90.
2006, p. 55.
27 28
94
competentes29 a serem disponibilizados para a proteo da sade da populao30, independentemente do nvel de complexidade envolvido, pois se refere desde os procedimentos ambulatoriais mais simples, incluindo at os transplantes mais complexos31. importante registrar tambm a previso da necessria e indispensvel participao da comunidade na formulao, gesto e execuo das aes e desses servios pblicos32, o que se dar por meio de suas conferncias e conselhos33, sem prejuzo da criao de outros mecanismos de participao da sociedade civil na administrao do sistema. Como essa operao est fundamentada na participao social, o modelo plural de gesto adota, para a consecuo de seus objetivos, um procedimento que no pode prescindir de debates, presses e propostas, numa convivncia democrtica da sociedade com atores Governamentais34. Percebe-se, assim, que foi adotado pela Constituio Federal, e, portanto, pelo sistema normativo ptrio como um todo, o critrio de legitimao das decises que orientam a gesto do Sistema nico de Sade, fundamentado no acesso deliberao pblica plural. Isso indispensvel justamente para a obteno dos paradigmas que devem estabelecer as precedncias no atendimento ao direito sade em face dos recursos e meios disponveis para tanto, bem como as escolhas quanto aos demais parmetros quantitativos e qualitativos alusivos dispensao de medicamentos e insumos para os que deles necessitem. Nesse sentido, para que possa legitimar as escolhas que orientaro sua deciso judicial sobre questes de sade, o magistrado tambm no poder, como regra, prescindir da busca, em seu trabalho jurisdicional, dos argumentos que testifiquem a sntese da vontade desses mesmos partcipes. preciso, para tanto, investir na busca de um palco jurisdicional mais adequado do que as hoje comuns aes individuais cominatrias. Tambm assim, indispensvel antever a possibilidade de realizao de um escopo do processo35 no necessariamente vinculado ao judicial, no sentido de orientar as estratgias de um agir decisrio que, ao se embasar em princpios polticos, no olvide da peculiaridade de que seu telos alcanvel por meio de procedimentos jurdicos. J se encontra devidamente difundida, no senso comum dos juristas, a reflexo sobre os escopos polticos da jurisdio. Estes, como se sabe, referem-se a um compromisso da magistratura,
29
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Direito Sanitrio com enfoque na Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, Idem, ibidem, p. 75. Idem, ibidem, p. 75. Brasil. Leis, decretos etc. Art. 7 da Lei n 8080/90 e Lei n 8142/90. Brasil. Leis, decretos etc. Lei n 8142/90. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. A Construo do SUS: histrias da Reforma Sanitria e do processo participativo. Para Dinamarco, Cndido Rangel (A instrumentalidade do processo. 4 ed. So Paulo: Malheiros, p. 149-151) a instrumentalidade do processo, que tm em seu
2006, p. 75.
30 31 32 33 34
Braslia: Ministrio da Sade, 2006, p. 209.

35
mago a indagao sobre a efetividade do processo, se observa com a realizao em trs diferentes escopos, sendo eles o judicial, o social e o poltico. Nessa medida, cabe ao escopo social a pacificao da sociedade, enquanto que o escopo poltico tem em mira permitir a coexistncia do exerccio do poder pblico com a liberdade dos cidados e a participao destes no processo de tomada de decises sobre o futuro da sociedade.
95
na rbita de seu agir judicial, com a estabilidade das instituies polticas, o exerccio da cidadania e, finalmente, a preservao do valor da liberdade36. inegvel, portanto, que o telos da atividade jurisdicional seja a estabilidade das instituies ptrias, mostrando-se necessria a abertura de espao para a participao dos cidados na vida social e no destino do Estado. O processo judicial, desta feita, pode funcionar como um autntico mecanismo de participao poltica da cidadania. Assim, a instrumentalidade do processo no pode prescindir da transcendncia dos escopos sociais e jurdicos da jurisdio, devendo ver, em seus escopos polticos, a possibilidade de manuteno de uma ordem jurdica justa, sem perder o foco na possibilidade de propiciar a estabilidade de suas instituies. Para que se mostre possvel, no entanto, o efetivo implemento desses escopos polticos, na busca do equilbrio e da estabilidade ora propugnada, fundamental que o tema da sade pblica ganhe mais espao no mbito das tutelas a interesses metaindividuais, com a consequente diminuio do nmero e da importncia das hoje inmeras aes de defesa a interesses individuais por sade. Convm insistir em que essa alterao paradigmtica demandar uma necessria conscientizao da advocacia, do Ministrio Pblico, das entidades associativas de defesa aos interesses dos usurios do sistema de sade, bem como dos rgos de defensoria pblica, nas esferas federal, estadual e distrital, sobre a necessidade de veiculao desses interesses por intermdio da ao civil pblica, bem como investir no aprofundamento da reflexo, por parte da Magistratura nacional, sobre as peculiaridades que efetivamente cercam a eficcia de suas sentenas. A possibilidade de implementao do direito sade pelo Poder Judicirio, se analisada sob o enfoque do propugnado equilbrio entre a autonomia cidad e o bem-estar da sociedade, passa, portanto, em um primeiro momento, pela adoo de uma via acionria que possibilite a ponderao sobre os interesses difusos juridicamente relevantes e que, pelo aspecto de sua generalidade, imponha-se por meio de uma sentena de cunho normativo, ao revelar a peculiaridade de que sua coisa julgada se alavanca ultra partes e erga omnes37. Essa forma de veiculao do direito sade, com a imposio da eficcia erga omnes do provimento judicial que delimite seus parmetros, ter assim o condo de orientar a atuao estatal para o atendimento, a esses interesses juridicamente relevantes, segundo um molde razoavelmente referido a critrios isonmicos, pois suas regras tero validade sobre todas as relaes e situaes jurdicas de uma dada comunidade poltica38. Esses mesmos critrios, como seria razovel supor, devero ser estabelecidos, inclusive, com a ponderao acerca dos recursos materiais disponveis e outras possveis contingncias em curso na sociedade. Por isso, no processo de elaborao da deciso, no transcorrer do respectivo procedimento, o juiz deve possibilitar a realizao de audincias pblicas para colher o posicionamento de parcela significativa dos agentes responsveis pela execuo desses programas,
36 37 38
Idem, ibidem, p. 209. MANCUSO, R.C. Ao Civil Pblica em defesa do Meio Ambiente, do Patrimnio Cultural e dos Consumidores. 9 ed. So Paulo: RT, 2004, p. 434. Brasil. Leis, decretos etc. Art. 16 de Lei 7347/85.
96
ouvindo tambm, alm da opinio dos tcnicos responsveis por essas aes e servios pblicos de sade39, a manifestao de representantes das respectivas conferncias e conselhos40 que compem o Sistema nico de Sade41, isto sem olvidar da possibilidade de oitiva de outros integrantes da sociedade civil. A sentena a ser prolatada nessa esfera, como resultado de uma ao civil pblica42, no deixar, por conseguinte, de pressupor a deliberao social plural. Desta feita, na efetivao dos direitos sociais, o Judicirio, a fim de manter-se obediente ao Texto Constitucional, pode e deve compartilhar os nus de suas respectivas escolhas, ao possibilitar que a sociedade civil participe do trabalho de definio de critrios de precedncia para atendimento a essas pretenses. deveras importante, como j mencionado, superar alguns equvocos comumente cometidos pelos juristas no curso da Ao Civil Pblica. Com efeito, preciso, de uma vez por todas, compreender que tal modalidade acionria no se presta tutela de pretenses individuais e que sua sentena produz, efetivamente, eficcia erga omnes. Por conseguinte, convm insistir ser imprprio o intento dos autores civis no sentido de que a sentena judicial alcance apenas determinados indivduos que esto a buscar a tutela judicial por medicamentos ou determinadas terapias curativas. indispensvel, portanto, que tal sentena seja vista como o parmetro normativo a ser seguido por todos, a partir de seu trnsito em julgado, no sentido de regular aquelas situaes e relaes jurdicas. Mostra-se imprescindvel ainda atentar ao fato de que, para o fim de determinao de balizas ao exerccio de certos direitos subjetivos constitucionais in concreto, o ajuizamento de uma ao civil pblica corresponde, em verdade, ao incio de um processo de elaborao de norma jurdica genrica, inclusive com a extenso dos efeitos do julgado aos casos futuros e anlogos43, cabendo ao Judicirio a ltima palavra sobre a densificao de seus elementos normativos. Mostra-se importante tambm sublinhar que, nesse particular, o administrador pblico dever orientar-se por essa deciso em relao a todos os casos, presentes e futuros, que estejam referidos s especificidades da tipologia do fato retratado na petio inicial e que so, certamente, determinantes para a eficcia preponderante contida no dispositivo da sentena.
39 40
Brasil. Leis, decretos etc. Art. 7 da Lei n 8080/90 e Lei n 8142/90. Vale registrar, nesse particular, que os conselhos so espaos partilhados entre governo e sociedade. Institucionalizados e previstos legalmente, os conselhos
setoriais representam um espao de discusso, formador de opinio pblica e tomador de decises que so levadas em conta pelos Poderes Legislativo e Executivo. Neles os segmentos da populao se articulam, trocam informaes, criam conceitos que posteriormente so transmitidos para outros segmentos e assim por diante. So legalmente caracterizados como deliberativos, o que auxilia na construo de redes de comunicao. Oliveira, Mariana Siqueira de Carvalho. Democracia, Procedimento e Esfera Pblica: Os Conselhos Gestores Setoriais como espaos inovadores de participao social. Manuscrito. No mesmo sentido: Oliveira, Mariana Siqueira de Carvalho. A importncia da participao social para a efetivao do controle democrtico no mbito da sade. In: XIII Encontro Nacional do Conselho Nacional de Pesquisa e Ps-Graduao em Direito - CONPEDI, 2004, Florianpolis. Anais do XIII Encontro Nacional do CONPEDI. Florianpolis: Fundao Boiteux, 2004. p. 619-628.
41 42
Brasil. Leis, Decretos etc. Lei n 8142/90. Como sabido, A Ao Civil Pblica, prevista no artigo 129, inc. III, CF, instrumento utilizvel com o intuito de evitar danos ao meio ambiente, ao consumidor,
aos bens de direito de valor artstico, esttico, histrico, turstico ou paisagstico, ou promover a responsabilizao daqueles que tenham causado leso a esses mesmo bens. Alm do Ministrio Pblico (CF), tambm esto legitimados para propor esta ao (Lei n 7347, de 24.07.85) a Unio, o Estado, o Municpio, autarquia, sociedade de economia mista, empresas pblicas, fundaes, rgos de assistncia judiciria, bem como as associaes constitudas a pelo menos um ano e que tenham entre suas finalidades institucionais a de proteger os interesses jurdicos em questo.
43
MANCUSO, ibidem, p. 411.
97
Convm acatar, por fim, a admoestao de Kazuo Watanabe44, para quem injustificvel e inadmissvel a multiplicidade de demandas que tenham por objeto a tutela de interesses coletivos ou difusos, dadas as peculiaridades que cercam o tema dos limites subjetivos das sentenas proferidas nas aes dessa natureza45. Isto porque, em virtude da especialidade de suas peculiaridades, no pode a ao civil ser tratada da mesma forma das lides intersubjetivas do tipo Tcio versus Caio, de tradicional vertente romanstica46. Esse modelo de tratamento judicial ao direito sade ter o condo de reforar o carter autnomo referido a uma dimenso de soberania que no pretende abrir mo da prpria liberdade. Ao mesmo tempo, buscar alternativas para o estabelecimento de critrios de igualdade e se perguntar sobre a determinao dos lindes aceitveis do bem-estar dos sujeitos de direito, na justa medida, em princpio, de uma compreenso procedimental da Constituio. Em nome de uma viso substancial dos direitos subjetivos constitucionais, os casos omissos sero passveis de anlise pelo Judicirio, por intermdio de aes que tutelem a esfera individual desses sujeitos de direito, mas seu olhar estar sempre voltado para a realizao do escopo jurisdicional que propugna o equilbrio entre autonomia cidad e o bem-estar da sociedade. Para alcanar esse fim indispensvel, igualmente, que o Magistrado adote uma postura mais criativa na conduo do processo, utilizando-se amplamente das faculdades previstas no CPC47, quando da designao da audincia preliminar, que dever manter a diretriz de realizao da efetividade da jurisdio e, para tanto, diante da relevncia da questo constitucional em jogo, poder ouvir no s as partes envolvidas no suposto litgio relativamente ao direito sade, mas tambm servir-se da opinio dos operadores do sistema de sade, ou de outros integrantes da sociedade civil. Alm disto, ressalte-se ainda ser imprescindvel que o magistrado sirva-se constantemente das informaes colhidas pelos setores tcnicos dos rgos das respectivas secretarias de sade e estabelea contatos dirios com as centrais de regulao de leitos de unidades de terapia intensiva, com o intuito de melhor orientar suas decises. Assim agindo, o Estado-Juiz estar apto a compatibilizar a atuao da Magistratura, em seu agir decisrio, com as balizas de um sistema que propugna a participao social e est comprometido com um modelo plural de gesto. Em sntese, esse novo olhar para as pretenses aos servios de sade poder fundamentar um agir judicial que, mesmo sendo efetivo na concretizao dos direitos sociais, o faz sem perder
44
WATANABE, K. Demandas Coletivas e os problemas emergentes da Prxis Jurdica. So Paulo: Revista dos Tribunais. Jul/Set 1992, Vol. 67, p. 15. No mesmo
sentido, inclusive com a ponderao de solues de lege ferenda para o caso, relativamente ao tpico A demanda coletiva e sua relao com outras demandas, examine-se Watanabe, Kazuo. Relao entre Demandas Coletivas e Demandas Individuais. In: WATANABE, Kazuo; MENDES, Aluisio Gonalves de Castro; GRINOVER, Ada Pellegrini (Coord.) Direito Processual Coletivo e o Anteprojeto de Cdigo Brasileiro de Processos Coletivos. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2007, p. 165-160.
45
inegvel, portanto, que, vista do ncleo comum (Mancuso, ibidem, p. 411) que identifica mutuamente essas aes, a eficcia atribuda a uma sentena
que tutele interesses coletivos e difusos deve se estender a casos futuros anlogos, mostrando-se injustificvel, de fato, que tais aes sejam reiteradamente repetidas.
46 47
MANCUSO, ibidem, p. 414. Brasil. Leis, decretos etc. Art. 331, CPC.
98
de vista a complexidade de seus critrios normativos constitucionais e sem negar as normas constitucionais ao alvitre de aplic-las.
Referncias
Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Manual de Direito Sanitrio com enfoque na Vigilncia em Sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto Estratgica e Participativa. A Construo do SUS: histrias da Reforma Sanitria e do processo participativo. Braslia: Ministrio da Sade, 2006. ______. Ministrio da Sade. Lei n. 8142 de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade - SUS e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea de sade e outras providncias. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1990a. ______. Ministrio da Sade. Conselho Nacional da Sade. Lei n. 8080 de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1990b. _______. Leis, decretos etc. Art. 16 de Lei 7347/1985. DinamarCo, C.R. A instrumentalidade do processo. 4 ed. So Paulo: Malheiros, 1994. eisGruBer, C.L. Constitutional Self-Government. Cambridge: Harvard University Press, 2001. ely, J.H. Democracy and distrust. Cambridge: Harvard University Press, 1980. Griffin, S.M. The age of Marbury : Judicial Review in a Democracy of Rights (September 3, 2003). Tulane Law School Working Paper n 2003-01, p. 14-17. http://ssrn.com/abstract-441240. Acesso em 15.01.2005. haBermas, J. Direito e Democracia entre facticidade e validade, vol. II. Trad. Flvio Beno Siebeneichler. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1997. heller, A. Uma crise global da civilizao: os desafios futuros. In Heller [et al]. A crise dos paradigmas em cincias sociais e os desafios para o sculo XXI. Rio de Janeiro: Contraponto, 1999. koselleCk, R. Crtica e crise Uma contribuio patognese do mundo burgus. Rio de Janeiro: Contraponto, 1999. manCuso, R.C. Ao Civil Pblica em defesa do Meio Ambiente, do Patrimnio Cultural e dos Consumidores. 9 ed. So Paulo: RT, 2004. oliveira, M.S.C. Democracia, Procedimento e Esfera Pblica: Os Conselhos Gestores Setoriais como espaos inovadores de participao social. Manuscrito. ______. A importncia da participao social para a efetivao do controle democrtico no mbito da sade. In: XIII Encontro Nacional do Conselho Nacional de Pesquisa e Ps-Graduao em Direito ConPeDi, 2004, Florianpolis. anais Do Xiii enContro naCional Do ConPeDi. Florianpolis: Fundao Boiteux, 2004. rosenfelD, Michel. Law as Discourse: Bridging the gap between Democracy and Rights. Harvard: Harvard Law Review, Vol. 108, n 5 (Mar., 1995), p. 1163-1189. tate, C.N.; Valinder, Torbjrn. The Global Expansion of Judicial Power. New York: New York University Press. tushnet, M. Taking the Constitution Away From The Courts. Princeton: Princeton University Press, 1999. WalDron, J. Law and Disagreement. Oxford: Oxford University Press, 1999.
99
WarD, K.D. The Politics of Disagreement: Recent Work in Constitutional Theory. Review of Politics. Notre Dame: University of Notre Dame, vol. 65, n. 4, 2003. WatanaBe, K. Demandas Coletivas e os problemas emergentes da Prxis Jurdica. So Paulo. v. 67, jul./set. 1992. _________. Relao entre Demandas Coletivas e Demandas Individuais. In: WatanaBe, Kazuo; menDes, Aluisio Gonalves de Castro; Grinover, Ada Pellegrini (Coord.) Direito Processual Coletivo e o Anteprojeto de Cdigo Brasileiro de Processos Coletivos. So Paulo: Revista dos Tribunais, 2007.
100
Captulo 6
SUS: o desafio de ser nico

Carlos Octvio Ock-Reis
Os grandes desafios estruturais, do financiamento, da relao pblico-privado (SUS Sade Suplementar) (...) demonstraram-se na prtica de 20 anos (...) obstculos ao SUS legal Nelson Rodrigues dos Santos (Documento Cebes, 27 jan. 2010)
Constituio brasileira de 1988 criou o Sistema nico de Sade (SUS), um modelo redistributivo, inspirado nas premissas igualitrias do Estado de bem-estar social europeu. Existem ali disposies legais para que cada cidado evite o risco de adoecer, tenha suas necessidades mdicas e hospitalares atendidas e trate de qualquer sofrimento resultante de leso, independentemente de sua renda per capita domiciliar e de sua posio no mercado de trabalho (em resumo, sem contribuies relativas renda) (menICuCCI, 2007; CorDeIro, 1991). A reforma sanitria, em que a sade um dever do Estado e um direito do cidado, procura combinar a adoo de programas capazes de garantir o acesso dos grupos vulnerveis e, ao mesmo tempo, inseri-los no sistema universal de sade (Fleury et al., 2000), alocando recursos pblicos para reduzir as desigualdades (porto, 2002), sem introduzir controles indiscriminados de custo ou a privatizao do sistema (Campos, 1997). Da ptica da organizao das polticas do SUS, h convergncia entre igualdade e equidade, em que igualdade e equidade seriam, respectivamente, a base da universalizao e o foco das polticas sociais para os mais vulnerveis, de uma perspectiva da epidemiologia, segundo a tipologia descrita por Medeiros (1999, p. 2). No entanto, embora a Constituio considere a assistncia sade um direito social, na prtica, o sistema pblico de sade universal e integral est em processo de construo, podendo-se dizer, sem esgotar o debate, que o
101
[...] subfinanciamento no permite a expanso da oferta do SUS a ponto de evitar o racionamento dos servios, razo pela qual a demanda extra-SUS se sustenta. A universalizao no se concluiu, j que ainda no consegue atender a todos qualitativamente. (anDraDe; salles DIas, 2009, p. 164). Em outras palavras, apesar dos 20 anos de existncia do SUS, o Estado enfrenta dificuldades para materializar o direito social constitucional do acesso universal e integral de ateno sade. Nesse quadro, preocupa a hegemonia do mercado na arena setorial, a qual, de um lado, favorece a privatizao do sistema de sade brasileiro por meio do patrocnio do complexo mdicoindustrial privado, do mercado hospitalar e de planos de sade, do empresariado mdico e da ampliao de subsdios regressivos. De outro, estimula a mercantilizao do SUS, a partir do descaso administrativo do ressarcimento; da generalizao ilegal do copagamento; da existncia de tabelas de pagamento descolada dos custos; da destinao de leitos pblicos para o mercado; da apropriao particular dos hospitais universitrios; e da desigualdade no acesso ao SUS pela clientela da medicina privada em contexto de medicalizao da sociedade e do consumismo desenfreado de bens, servios e tecnologias. No entanto, em razo das atuais circunstncias histricas, as relaes mercantis do setor sade no sero extintas por decreto (oCk-reIs, 2006). Em que pese a lgica excludente do mercado, encerrada nos lucros extraordinrios e na radicalizao da seleo de riscos, a sua negao precisa ser mediada na teoria e na prtica, no contexto de uma estratgia defensiva de acmulo de foras, que pressuponha uma agenda de reforma pblica do sistema de sade brasileiro em direo consolidao do Oramento da Seguridade Social (OSS) e unicidade do SUS. Em um primeiro exame, a no-unicidade vigente repousa no legado da medicina liberal, na herana filantrpica e capitalista das instituies de sade, no patrimonialismo do mercado (gesto particular da coisa pblica) ou, ainda, em seu parasitismo. Olhando-se mais de perto, entretanto, pode-se constatar que o mercado de planos de sade possui uma relao econmica estrutural com o Estado, a qual precisa ser melhor compreendida pelos analistas das polticas de sade: o Estado socializa o custo de reproduo da fora de trabalho, em especial do mercado formal que constitui parcela econmica e politicamente significativa da Populao Economicamente Ativa (PEA). Para contribuir com esse debate, que procura examinar meios que dotem o SUS de sua caracterstica de nico, este captulo est organizado da seguinte forma: a prxima seo aborda a contradio do financiamento do SUS luz da Constituio de 1988. Na segunda seo so debatidos os problemas de gesto do SUS no bojo do subfinanciamento do setor sade, enquanto na terceira se critica a poltica de fomento ao mercado. Na quarta seo, refora-se a ideia que esse setor manteve relaes estruturais com o Estado desde o seu nascimento. A problematizao da no-unicidade do SUS apresentada na penltima seo, ao passo que, na ltima, fazem-se as consideraes finais.
102
Contradies do SUS
A criao do SUS um legado das crenas democrticas e socialistas que surgiram durante a redemocratizao do Brasil, em meados dos anos de 1980, com o apoio dos partidos polticos progressistas e dos movimentos sociais e intelectuais da esquerda, inspirados nas experincias universalistas dos sistemas nacionais de sade (Fleury et al., 2007; roDrIguez neto, 2003). Da tica da economia da sade, possvel explicar esse movimento a partir da abordagem de Sen (1999), para quem as atividades do setor de sade lidam com uma racionalidade contrria dinmica do mercado. Em linha anloga, a teoria da justia de Rawls (1997), que se funda em noes de justia e imparcialidade, parece contribuir para valorizar uma dimenso tica da economia da sade, a qual acaba por questionar o utilitarismo das preferncias individuais, omisso em relao distribuio da riqueza (gaynor; vogt, 1998). O paradigma da justia social demarca, assim, um rompimento com a abordagem da preferncia: [...] a justia social no uma questo de preferncia individual e seu julgamento feito independentemente do escrutnio dos indivduos, com base em seus prprios interesses [...] deriva (a rigor) de um conjunto de valores e princpios que so extrnsecos s preferncias que as pessoas deveriam ter como direito. (Culyer, 1980 apud WagstaFF; Doorslaer, 2000, p. 1.807). Por causa da extrema pobreza e da desigualdade social no Brasil (barros; henrIques; menDona, 2000) era de se esperar uma associao entre essa abordagem tica da economia da sade e a referncia aos direitos sociais, como estabelecidos na Constituio, j que o processo de democratizao reivindicava a implantao de uma assistncia sade universal. No toa que a sade considerada uma questo de interesse pblico (artigo 197 da Constituio Federal), sejam as entidades pblicas, privadas com ou sem fins lucrativos (grau, 1992). Mas por qual motivo no se produziu uma cobertura plenamente universal? Por que os princpios estabelecidos na Constituio, com base no modelo europeu de bem-estar, no se realizaram no seu todo? Para comear, v-se a existncia de sistemas pblicos e privados concorrentes. Apesar de a Constituio do Brasil designar que a assistncia sade direito social e que os recursos devem ser alocados com base na necessidade de utilizao e no pela capacidade de pagamento, parte dos cidados pode ser coberta por planos privados de sade e, ao mesmo tempo, utilizar os servios do SUS, resultando na dupla cobertura para aqueles que podem pagar ou podem ser financiados pelos empregadores: trabalhadores de mdia e alta renda, executivos e funcionrios pblicos. Dito de outra maneira, a despeito de uma base de oferta tecnolgica assemelhada, o paralelismo do funcionamento do mercado de planos de sade, uma vez portador de valores e interesses contraditrios em relao s diretrizes constitucionais na rea da sade, produz efeitos
103
nocivos sobre o SUS, no que se refere regulao (ausncia de planejamento), ao financiamento (elevao dos custos com a duplicao de procedimentos mdico-hospitalares, renncia de arrecadao fiscal, boicote ao ressarcimento, socializao de custos a partir de bens pblicos como o banco de sangue, programa de imunizao etc.), organizao dos profissionais de sade (dupla ou tripla militncia), regulao da incorporao tecnolgica (presso do complexo mdico-industrial privado) e equidade de acesso (dupla porta de entrada, dada a capacidade de pagamento da clientela da medicina privada). Em segundo lugar, o Estado no induziu a democratizao das instituies que regulamentam os mdicos liberais e os prestadores de hospitais privados; tampouco a reforma sanitria brasileira pde adotar postura mais publicista em relao a esse setor privado, que serviu de base, por exemplo, para a constituio do sistema de sade ingls no ps-guerra; ou, ainda, pde erguer estruturas neocorporativas, como no seguro social alemo, o qual organizou os interesses dos trabalhadores e dos empregadores em instituies autorreguladas, mas hierarquizadas pelo Estado (broWn; amelung, 1999; WenDt; rothgang; helmert, 2005). Em terceiro lugar, os planos de sade foram patrocinados pelo padro de financiamento pblico (isenes fiscais) desde 1968, seguindo, nesse aspecto, o modelo liberal dos Estados Unidos, o qual se fundamenta em subsdios e em benefcios do empregador. Assim como l, tais planos fazem lobby aqui no Congresso nacional sobre questes-chave da assistncia sade, evitando a ampla negociao entre as partes interessadas para fortalecer o sistema pblico. Esse quadro se torna mais preocupante, uma vez que os trabalhadores do polo dinmico da economia esto cobertos pelo mercado de planos de sade, e seus representantes polticos no apoiam o SUS no Congresso como seria necessrio. Esse tipo de americanizao perversa vicia o processo decisrio republicano com base na justia social, alm de ajudar a produzir uma cobertura residual e segmentada da ateno sade (vIanna, 1998). Apesar do legado do SUS, que considera a assistncia sade um direito social e questo de interesse pblico, o Estado no tem sido capaz de garantir que este preste na sua totalidade servios de sade para trabalhadores do setor privado e funcionrios pblicos que, em maior ou menor grau, tm voz, voto, mdia e dinheiro, por causa da contradio entre o modelo redistributivo definido na Constituio e o nvel de gasto pblico em sade, dando margem ao fortalecimento do mercado de planos de sade. Para ser suplementar, esse mercado deveria, a rigor, cobrir to-somente o estrato superior de renda, que detm capacidade de pagar ao subsistema privado. Parece sem sentido importar o managed care norte-americano (stoCker; WaItzkIn; IrIart, 1999), uma vez que o setor privado aumentaria, enquanto o gasto pblico em sade seria reduzido pelas polticas de privatizao e de renncia fiscal. Um arranjo curioso foi empregado no sistema de sade holands at 2005: os que ganhavam acima de certa faixa foram excludos da cobertura do seguro social holands (thomson; mossIalos, 2006). De certo modo, aquela contradio mencionada acima nasce da prpria redao da Constituio, no que se refere assistncia sade: de um lado, livre
104
iniciativa privada (artigo 199); de outro, direito do cidado (artigo 196) minando o financiamento pblico em sade (oCk-reIs, 2005a). Na prxima seo, apresenta-se o debate sobre o financiamento do sistema pblico de sade, cuja insuficincia uma barreira concreta para alinhar o SUS a seu mandato constitucional.
Financiamento do SUS e eficincia do gasto

A Constituio de 1988 previu um modelo de financiamento adequado para garantir a cobertura universal? A partir da criao do OSS, esperava-se, ao menos, superar a fragilidade do modelo prvio de seguro social financiado com base na folha de salrios por meio do alargamento e da diversificao da base de financiamento. Contudo, a necessidade de superar o gargalo do financiamento do setor pblico foi interditada no nascedouro com o desmonte do OSS, pois os 30% indicados nas disposies transitrias da Constituio foram derrubados, anunciando longa crise crnica de financiamento do SUS (marques; menDes, 1999). O sistema de sade nacional do Reino Unido semelhante ao que descrito na Constituio brasileira, e seu gasto pblico em sade absorve 85,7% de todos os recursos alocados sade (maynarD, 2005). Nesse quadro, a poltica fiscal contempornea (Castro et al., 2008), refm em ltima anlise do pagamento dos encargos financeiros da dvida pblica, acabou por restringir o gasto pblico em sade no Brasil, dificultando tanto que o SUS assegurasse o acesso universal e integral, como superasse seus problemas de gesto. Todavia, se a gesto do SUS pode ser melhorada, este argumento no deve ser usado como instrumento para a adoo do controle indiscriminado de custos. possvel sustentar este ltimo ponto de vista a partir da discusso do prprio conceito de eficincia, entendido como a relao entre o valor dos recursos consumidos e os resultados obtidos. Logo, as medidas de eficincia podem mensurar quanto poderia ser produzido com os recursos existentes ou quais recursos deveriam ter sido consumidos para atingir determinado resultado. Tais avaliaes so importantes na rea da assistncia sade, em que a eficincia mensurada pela eficcia do tratamento e no por simples mecanismo de mercado (marInho; Faanha, 2001). O Banco Mundial pensa que aumentar a eficincia e efetividade na utilizao dos recursos de sade para conter a escalada dos custos talvez seja o maior desafio enfrentado pelo sistema de sade brasileiro (WorlD bank, 2007, p. i). Sem dvida, tanto necessrio aumentar os gastos sociais quanto garantir a alocao eficiente (mussI; aFonso, 2008). Afinal, quem argumentaria contra a introduo de um programa governamental ou de um servio hospitalar mais barato, abrangente e eficaz? desejvel, portanto, melhorar a eficincia do SUS. Contudo, o que est por trs dessa tese do Banco Mundial? Identifica-se de forma pouco criteriosa o conceito de eficincia com a noo de conteno de custo, sem responder se a suposta ineficincia do SUS pode ter sido causada pelos escassos recursos pblicos de custeio e investimento aplicados no sistema.
105
Nessa linha, alguns analistas acreditam que o SUS j despende dinheiro suficiente e que bastaria otimizar o gasto, por exemplo, pelo aumento da taxa de ocupao de leitos ou pela reduo dos gastos hospitalares mediante a expanso e a melhoria da medicina preventiva e dos servios ambulatoriais (pInheIro, 2008). Todavia, se desejvel otimizar o gasto e se a adoo das medidas mencionadas so meritrias sob a ptica da organizao do sistema e da perspectiva da qualificao da ateno mdica, seu xito pode prescindir ao contrrio da ampliao dos recursos financeiros. Alm do mais, no mundo dos negcios ou no da administrao pblica, poder sempre haver certo nvel de ineficincia causada por condutas gerenciais inadequadas (idiossincrasias), por impreciso das metas ou dos processos organizacionais (marInho; Faanha, 2001). Desse modo, a indagao correta a ser feita : a conteno dos custos poderia agravar os problemas de gesto do SUS e a sua alegada ineficincia sistmica? Na verdade, o incremento da eficincia no deve ser tomado como desculpa para cortar recursos financeiros ou organizacionais do SUS, bem como as filas em um sistema universal de sade no podem servir como justificativa para restringir o acesso. A rigor, considerando o custo de oportunidade relativo alocao de recursos para a sade (tomando-se em conta sua destinao a outros setores sociais), a melhor prtica se pareceria com aquela ao racional realizada para valorizar o dinheiro na execuo dos servios mdico-hospitalares, prestados com o objetivo de garantir e melhorar as condies de sade da populao (melhor alocao, incentivos contratuais, meio ambiente e tecnolgico adequado, incremento da produtividade, corte de desperdcios, combate corrupo etc.). Em outras palavras, a adoo de medidas de eficincia capazes de levar a melhores prticas no pode servir de base para que se corte o nvel de recursos financeiros ou organizacionais do SUS; pelo contrrio, a melhoria da eficincia traz a possibilidade, na realidade, de exigir o aumento dos gastos. Essa hiptese merece sria reflexo, em especial quando economistas renomados internacionalmente, ao analisar o sistema americano, sugerem que h pouca evidncia de que [...] o setor privado possa oferecer assistncia sade mais eficiente do que a oferecida pelo governo (krugman; Wells, 2006, p. 2). Para ser responsvel com a proposio de reivindicar mais recursos para o SUS, na perspectiva inclusive de melhorar a gesto, deve-se lembrar que o crescimento dos gastos pblicos tem meios limitados. Desse modo, o governo que preze o bem-estar social da sua populao no pode fechar os olhos diante da tendncia de custos crescentes da assistncia mdica (remler; broWn; glIeD, 2005), mas isso no invalida constatar que, no dizer de Marmor e Boyum (1994), quanto mais americanizado o sistema, mais exacerbada ser sua segmentao e privatizao.
Crtica poltica de fomento ao mercado

A noo de universalizao excludente (Faveret FIlho; olIveIra, 1990), cunhada para designar a associao entre a expanso por baixo, pela incluso de milhes de pobres e indigentes, e a excluso por cima, pela busca de atendimento diferenciado junto aos planos de sade pelas
106
classes mdias, no explorou o seguinte fato: ocorreu migrao da clientela do seguro social para o mercado de planos de sade. Nesses termos, poder-se-ia enunciar que, simultaneamente implantao do SUS, houve privatizao do seguro social, engrossando o nmero de consumidores de planos privados, ajudando a promover um sistema duplicado, que reproduz desigualdades sociais e aprofunda iniquidades de acesso dentro do sistema de sade (oCk-reIs; sophIa, 2009). Em outras palavras, como ao SUS no foi possvel nem poderia ter sido, em razo dos parcos recursos financeiros atrair a classe mdia e o polo dinmico da fora de trabalho, o fim do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) acabou sintetizando um movimento iniciado em 1968 com os convnios entre o Instituto Nacional de Previdncia Social (Inps) e as empresas, quando seus segurados passaram a ser cobertos por esquemas privados. Disso se conclui que ocorreu a privatizao do seguro social, o que, somado ao crescimento endgeno do mercado de planos, interditou o projeto estratgico do SUS, o projeto da reforma sanitria. Apesar da base de oferta assemelhada, os subsistemas pblico e privado passam, assim, a concorrer paralelamente; isto , o subsistema privado no funciona em sinergia com o SUS. Segundo classificao da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OECD) (2004), o Brasil teria um modelo duplicado, em que o mercado oferece cobertura duplicada a quase todos os servios j oferecidos pelo setor pblico, mas a clientela da medicina privada continua a contribuir e a usufruir o sistema pblico (Wasen; greb; okma, 2004). O SUS um dos maiores sistemas pblicos de sade no mundo industrializado e o segundo dentre os pases no mundo, atrs apenas dos Estados Unidos, em nmero de transplantes de rgos. Presta assistncia sade para milhes de pessoas, a qual vai desde assistncia bsica at tratamentos que envolvem complexidade tecnolgica mdia e alta, bem como servios de emergncia. Alm disso, conta com excelente programa de vacinao e um programa de vrus da imunodeficincia humana (HIV) reconhecido internacionalmente. Realiza tambm pesquisa em diversas reas da cincia, inclusive, com clula-tronco. O Programa de Sade da Famlia (PSF) o principal esforo do governo brasileiro para melhorar a assistncia bsica, oferecendo uma variedade de servios preventivos e curativos de assistncia sade, prestados por equipe composta de um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e diversos agentes de sade comunitrios. O principal objetivo do programa alcanar o acesso universal assistncia primria para todos os cidados. A despeito dos problemas relativos ao acesso, os custos catastrficos recaem principalmente sobre o sistema pblico, que oferece transplantes, tratamentos de cncer, cirurgia cardaca, assistncia em longo prazo e hemodilise. Esse fato explica a ampla prestao pblica de servios caros e sofisticados para os consumidores do sistema privado. Ademais, os pacientes de alto risco e com doena crnica retirados dos planos de sade so atendidos pelo SUS, sem que haja qualquer transferncia financeira significativa ao sistema pblico apesar da figura do ressarcimento (heImann; Ibanhes; barboza, 2005).
107
Contudo, permanecem os problemas relativos ao financiamento e gesto do sistema. Mais abertamente, existem problemas como: a alta prevalncia de doenas crnicas entre grupos de mais baixa renda; os surtos de dengue e febre amarela; o acesso restrito e as listas de espera desorganizadas para os servios especializados; os pacientes de baixa renda e pobres que so deixados em espera nas salas de emergncia dos hospitais; gastos altos e regressivos com medicamentos (desembolso direto); baixo nvel de investimentos; falta de mdicos em regies mais carentes e mesmo nos estabelecimentos pblicos das grandes cidades brasileiras, uma vez que os mdicos so mais bem remunerados em estabelecimentos privados etc. Sem mencionar os problemas sociais que afetam diretamente o sistema, tais como pobreza, injustia, violncia, acidentes de trnsito, baixos nveis de educao e cultura, condies sanitrias precrias (marInho, 2004; CerqueIra et al., 2007; mesa-lago, 2007; ug; santos, 2007). Para reverter esse quadro, necessrio radicalizar a proposta em torno de uma fonte de financiamento estvel que defendida por amplos setores da sociedade e por instituies de Estado (Ipea, 2008) pois um caminho vivel para atenuar a contradio entre o modelo redistributivo descrito na Constituio e o nvel de gasto pblico. Em vez disso, o governo federal patrocina o consumo de planos privados de sade pelas famlias, pelos empregadores e por seus prprios funcionrios por meio da renncia de arrecadao fiscal e de outros mecanismos pois o sistema pblico no tem conseguido atrair a fora de trabalho, em particular para a cobertura das consultas especializadas, dos exames diagnsticos, das terapias avanadas (servios ambulatoriais) e das cirurgias eletivas (leitos para hospitalizao). Esse subsdio do governo, que patrocina o consumo dos planos de sade, privou o SUS de recursos financeiros, os quais poderiam ser utilizados para ampliar a cobertura e incrementar a qualidade, para no falar dos efeitos inequitativos da renncia de arrecadao fiscal (redistribuio para os estratos superiores de renda). A presena desses incentivos governamentais permite que se aceite como plausvel que os mecanismos privados de financiamento tendem a minar o financiamento pblico da assistncia sade, e esse fenmeno no se d exclusivamente no Brasil (tuohy, FlooD; stabIle, 2004; FlooD, stabIle; tuohy, 2002). Parece grave, assim, notar o paralelismo do mercado de planos de sade em relao ao SUS, considerando o tamanho do mercado de planos de sade, o nvel dos gastos privados das famlias e as restries fiscais postas universalizao do acesso e utilizao integral dos bens e servios providos pelo SUS.
Mercado de planos de sade: uma criao do estado?

A expanso e a consolidao do mercado de planos de sade se deram a partir do apoio sistemtico do Estado, na ausncia da hegemonia do setor pblico de sade e mais recentemente do prprio SUS, o que no apenas um movimento localizado na conjuntura. Sendo assim, primeira vista, a articulao econmica entre Estado e mercado pode ser explicada mediante o papel cumprido pelas polticas de sade na sociedade capitalista contempornea no tocante reproduo da fora de trabalho (oCk-reIs, anDreazzI; sIlveIra, 2006).
108
Em outras palavras, como tais polticas so relevantes do ponto de vista poltico e social, em especial os servios prestados aos trabalhadores do mercado formal de trabalho, os quais compem parcela significativa da PEA, o Estado agiria, por meio do fundo pblico, favorecendo as condies de rentabilidade do mercado, resolvendo, em parte, a presso pelo restabelecimento de preos inacessveis no mercado. Em suma, esse processo econmico marcado pela dimenso poltica, admitindo-se que o Estado assuma a organizao de atividades privadas por razes ligadas a problemas de rentabilidade do capital ou de legitimao. Desde o fim da dcada de 1960, um nmero crescente de trabalhadores passou a ser coberto pelos planos de sade, seja mediante a celebrao de contratos individuais, seja pela adeso a contrato empresarial ou associativo. A assistncia sade se transformou em bem de consumo um bem de consumo mdico no mbito do mercado de trabalho brasileiro. O mercado de planos de sade, entretanto, se distingue dos demais por apresentar uma caracterstica econmica especfica: custos crescentes. Como ento esse consumo foi viabilizado, considerando as restries oramentrias a ele (o nvel de renda)? O Estado patrocinou um conjunto de incentivos governamentais nos ltimos quarenta anos: (i) diretos: (a) financiamento a juros negativos para a construo de instalaes hospitalares e para a compra de equipamentos mdicos, com longo prazo de carncia, que beneficiou as empresas de medicina de grupo; (b) alguns planos que desempenhavam atividades lucrativas foram considerados estabelecimentos filantrpicos, implicando uma srie de privilgios no campo fiscal e previdencirio; (ii) indiretos: (a) permisso s firmas para descontar ou devolver parte da contribuio previdenciria principalmente a partir dos convnios INPSInamps/empresa, os quais definiam que os atendimentos mais caros deveriam ser prestados pelo Estado; (b) estabelecimento de normas que abriram, no campo jurdico, um espao favorvel sua expanso. A partir da dcada de 1990, apesar da criao do SUS, a convergncia desses fatores permitiu a consolidao dos planos de sade. Hoje, o Estado continua sustentando os planos de sade, dada a presena da renncia de arrecadao fiscal e a resistncia das operadoras em ressarcir a ANS pelos servios prestados clientela da medicina privada. Essa renncia permite, de um lado, que parte dos gastos com planos de sade seja abatida do Imposto de Renda sobre Pessoa Fsica e, de outro, que as despesas operacionais das firmas empregadoras em assistncia mdica reduzam o lucro lquido, diminuindo o montante sob o qual incide a alquota do Imposto de Renda sobre Pessoa Jurdica. Em vista de tais custos crescentes, o mercado alimenta-se de recursos do padro de financiamento pblico, que ao lado da seleo de riscos que exclui consumidores, em especial os doentes crnicos e idosos, garante suas condies de rentabilidade. Em ltima instncia, a viabilidade econmica das empresas foi sinalizada pela ao do Estado, consentindo lucros extraordinrios. De qualquer modo, difcil antever de que maneira a entrada do capital financeiro e a concentrao do mercado repem esse dilema. Por um lado, as seguradoras especializadas de sade e empresas de medicina de grupo lderes cujas corporaes (holdings) detm aes no mercado de capitais possuem claras vantagens
109
econmicas e administrativas para se contrapor dinmica dos custos crescentes, e parecem exigir a introduo da ateno mdica gerenciada (managed care). Por outro, a tendncia concentrao do mercado de planos se constituir em fator no s para explicar o aumento de preos, mas tambm para tornar crvel a ameaa de captura da ANS pelos grandes grupos econmicos, em contexto no qual se aposta que tal concentrao seria pea-chave para resolver a insolvncia de parte das operadoras de pequeno e de mdio porte. De qualquer maneira, destinada a uma base social com poder de contestao na arena poltica, a renncia, as isenes fiscais e o ressarcimento aparecem como um n-grdio para os defensores da unicidade do SUS.
Paradoxo da no-unicidade do SUS

Quais seriam ento os desafios para reverter esse paradoxo, da no-unicidade, no sentido de construir um sistema de proteo social na rea da sade, tendo como norte as experincias exitosas do universalismo europeu? O mercado dos planos de sade virou soluo? Sem dvida, o modelo liberal no foi aquele adotado pela maioria dos pases desenvolvidos, que fazem parte da OCDE. Nos Estados Unidos, em plena crise econmica internacional, o presidente Obama ataca o mercado de planos e prope uma ampliao da interveno governamental devido aos altos custos que o modelo privado impe ao sistema de sade estadunidense. Por sua vez, no Brasil, aps a extino da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF) que foi capitaneada pela oposio em fins de 2007 , o Congresso Nacional no tem mostrado pressa em aprovar a regulamentao da Emenda Constitucional n. 29 e a Contribuio Social da Sade apesar de sua alquota de 0,1% ser insuficiente para resolver os problemas de financiamento do SUS. Faz-se necessrio afirmar os fundamentos constitucionais do SUS, que est investido legalmente da tarefa de alargar o direito social sade, com o propsito de convencer a sociedade da superioridade do modelo universal. No basta, contudo, construir um programa mnimo em defesa do SUS, o qual negue a sua no-universalidade para que este deixe de negar-se enquanto direito social, seja para superar essa crise de legitimidade, seja para disputar a hegemonia com o objetivo de mudar as relaes de poder. Deve-se tambm questionar a no-unicidade do SUS, de modo que esse obstculo no permita a reproduo de um mercado que historicamente socializou e socializa seus custos com o padro de financiamento pblico e, mais recentemente, com o prprio SUS. Ao lado da defesa do SUS, a agenda de reforma deve reivindicar que a regulao do mercado seja polarizada pela lgica do seguro social e que o mercado passe a funcionar sem recursos financeiros do Estado, sob pena de que a tese correta, aquela contrria estratificao de clientela, continue impotente, na prtica, para barrar o parasitismo do mercado de planos de sade em relao ao Estado, ao padro de financiamento pblico e ao prprio SUS. Sem a destinao de expressivas subvenes estatais, uma vez que o mercado fosse tensionado pelo mutualismo, estariam dadas as condies objetivas para torn-lo, de fato, suplementar (oCk-reIs, 2005b).
110
Desde o advento do SUS, a presena do setor privado, embora no desejada pelos sanitaristas, acabou sendo naturalizada no sistema de sade brasileiro, tirando fora da crtica ao mercado de planos. Mas no foram to-somente as eventuais fragilidades do SUS que proporcionaram o crescimento dos planos de sade. Ao contrrio: esse crescimento foi gritante, porque contou com incentivos governamentais no contexto do desfinanciamento do SUS, da crise fiscal do Estado e da ofensiva neoliberal. Nessa perspectiva, a alegao de que o mercado desafogou financeiramente o SUS serve de apoio ideolgico aos interesses liberais e capitalistas, porm, na verdade, esconde a histria que permitiu a criao do mercado pelo Estado, estruturando um modelo de proteo social de matriz liberal em contraposio ao modelo de ateno Sade Pblica, definido na Constituio de 1988. Diante do mercado de planos de sade, preciso reverter a lgica de atuao do Estado, que, por meio do fundo pblico, vem favorecendo as condies de rentabilidade das operadoras, resolvendo, em parte, a presso dos custos e dos preos crescentes. Na verdade, ou se estatiza o sistema (radicalizando o papel intervencionista do Estado) ou se mantm a forma privada de atividades socialmente importantes, aplicando mecanismos de subveno estatal (incentivos governamentais) (bayer; leIs, 1986). Nesse ltimo caso, tais incentivos expressam uma relao estrutural marcante entre o Estado e o mercado, decorrente da lgica de acumulao dos planos de sade que pressupe o padro de financiamento pblico, embora essa conexo ganhe novos parmetros com a recente consolidao do capital financeiro e a acelerada concentrao do setor: a recente associao da Bradesco com a oDontoprev e a compra da amIl pela Medial repetem, de forma desavisada, o caso norte-americano, em que a monopolizao do mercado no se mostrou adequada para resolver os gastos das famlias com planos, reproduzindo a iniquidade do sistema de sade. Esse paradoxo da no-unicidade no terreno da anlise das polticas de sade, a partir das contradies econmicas do mercado de servios de sade, abre espao para se refletir sobre a necessidade de tension-lo pela lgica do seguro social bismarkiano ou de se aplicar um modelo canadense hbrido de nico pagador (single-payer, associado a formas privadas de custeio). O planejamento do sistema de sade brasileiro entre o SUS e um mercado mutualista (em substituio progressiva quele tipicamente capitalista) reforaria taticamente os pressupostos igualitrios do SUS em direo ao seu projeto estratgico, entendido no sentido enfatizado por Paim (2008): movimento pela democratizao da sade. Em suma, a agenda sanitarista deve examinar a pertinncia de adotar o eixo da reforma pblica do mercado, exigindo a incorporao de uma lgica prxima ao seguro social pblico, sob pena de que a luta correta contra a estratificao de clientela continue impotente politicamente para barrar a contaminao do SUS pelo mercado.
Consideraes finais
Como os formuladores de poltica podem lidar com essa tenso entre as aspiraes de constituir um sistema de sade universal e as restries financeiras do Estado? Parece haver contra-
111
dio entre o modelo redistributivo preconizado na Constituio brasileira e o nvel de gasto pblico em sade no Brasil. O Ministrio da Sade (MS) e os governos estaduais e municipais podem melhorar a eficincia do SUS mediante a alocao de maiores recursos com base na necessidade, incrementando suas aes para aumentar o impacto do gasto pblico na qualidade da ateno mdica. Considerando, igualmente, que os mecanismos privados de financiamento tendem a exercer impacto negativo sobre o financiamento pblico, se critica aqui a renncia de arrecadao fiscal, sem o exame prvio da eficincia e da equidade de sua aplicao sobre o acesso ao sistema de sade. Paralelamente, o MS deve tensionar o mercado a aceitar a sade enquanto uma questo de interesse pblico, fortalecendo o papel intervencionista da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), de modo a negar e superar a no-unicidade do SUS. Em outras palavras, a eficcia da regulamentao dessa atividade privada de interesse pblico pressupe sua articulao com o regime de concesso de servios pblicos mudando democraticamente as normas que designam a assistncia sade como livre iniciativa privada (artigo 199 da Constituio Federal e o artigo 21 da lei n 8.080/1990). No terreno do mercado, a inovao repousaria na criao de um tipo de propriedade privada de interesse pblico (genro, 1999), em direo a novos modos de intermediao do financiamento dos servios privados. No seu cotidiano, o SUS deve estar preparado para incorporar progressiva e integralmente os operrios, os assalariados e os funcionrios pblicos, tornando sua defesa mais influente no Congresso Nacional. Apesar do clima de incerteza em torno do futuro da reforma fiscal e do OSS, a criao de fonte financeira estvel para o setor da sade tornaria a promessa da constituio do sistema de sade universal uma realidade mais prxima dos trabalhadores e cidados brasileiros.
Referncias
anDraDe, E.I.G.; salles Dias, P.P. Padres de financiamento da sade do trabalhador: do seguro social ao seguro sade. In: loBato, L.V.C.; fleury, S. (Org.). Seguridade social, cidadania e sade. Rio de Janeiro: Cebes, 2009. p. 160-172. Barros, R.P.; henriQues, R.; menDona, R. A estabilidade inaceitvel: desigualdade e pobreza no Brasil. In: henriQues, R. (Ed.). Desigualdade e pobreza no Brasil. Rio de Janeiro: iPea, 2000. p. 21-47. Bayer, G.F.; leis, H.R. Sade enquanto questo politicamente intermediada. SS & Sociedade, n. 22, p. 103-125, 1986. BroWn, L.D.; amelunG, V.E. Manacled competition: market reforms in German health care. Health Affairs, v. 18, n. 3, p. 76-91, 1999. CamPos, G.W. Reforma da reforma: repensando a sade. So Paulo: Hucitec, 1997. Castro, J.A. de et al. Gasto social e poltica macroeconmica: trajetrias e tenses no perodo 1995-2005. Braslia: iPea, 2008 (Texto para Discusso, n. 1.324). CerQueira, D.R.C. et al. Anlise dos custos e conseqncias da violncia no Brasil. Rio de Janeiro: iPea, 2007. Texto para Discusso, n. 1.284. CorDeiro, H.A. Sistema nico de Sade. Rio de Janeiro: Ayuri Editorial, 1991. faveret filho, P.; oliveira, P. A universalizao excludente: reflexes sobre as tendncias do sistema de sade. Dados, v. 33, n. 2, p. 257-283, 1990.
112
fleury, S. Reshaping health care systems in Latin America: toward fairness? In: fleury, S.; Belmartino, S.; Baris, E. (Ed.). Reshaping health care systems in Latin America. A comparative analysis of health care reform in Argentina, Brazil, and Mexico. Canada: International Development Research Centre, 2000. p. 225-262. fleury, S.; Bahia, L.; amarante, P. Sade em debate: fundamentos da reforma sanitria. Rio de Janeiro: CeBes, 2007. flooD, C.M.; staBile, M.; tuohy, C.H. The borders of solidarity: how the countries determine the public/private mix in spending and the impact on health care. Health Matrix: The Journal of Law-Medicine, v. 12, n. 2, p. 297-356, 2002. Gaynor, M.; voGt, W.B. What does economics have to say about health policy anyway? A comment and correction on Evans and Rice. In: Peterson, M.A. (Ed.). Health markets? The new competition in medical care. London: Duke University Press, 1998. p.110-28. Genro, T.F.H. O futuro por armar. Democracia e socialismo na era globalitria. Petrpolis: Vozes, 1999. Grau, E. O conceito de relevncia pblica na Constituio de 1988. In: Dallari, S.G. (Ed.). O conceito constitucional de relevncia pblica. Braslia: oPas, 1992. p. 13-20. Srie Direito e Sade, n. 1. heimann, L.S.; iBanhes, L.C.; BarBoza, R. (Ed.). O pblico e o privado na sade. So Paulo: huCiteC, oPas, irDC, 2005. instituto De PesQuisa eConmiCa aPliCaDa (iPea). Boletim de Polticas Sociais, n. 15. Braslia, DF: iPea, mar. 2008. kruGman, P.; Wells, R. The health care crisis and what to do about it. The New York Review of Books, 53(5), 2006. Disponvel em: http:// www.nybooks.com/articles/archives/2006/mar/23/the-health-care-crisis-and-what-to-do-about-it/. Acesso em: 4 dez. 2007. maCinko, J.; Guanais, F.C.; souza, M.F.M. de. Evaluation of the impact of the family health program on infant mortality in Brazil, 1990-2002. Journal of Epidemiology and Community Health, v. 601, p. 13-19, 2006. marinho, A. Um estudo sobre as filas para internaes e para transplantes no Sistema nico de Sade brasileiro. Rio de Janeiro: iPea, 2004. Texto para Discusso, n. 1.055. marinho, A.; faanha, L.O. Programas sociais: efetividade, eficincia e eficcia como dimenses operacionais da avaliao. Rio de Janeiro: iPea, 2001. Texto para Discusso, n. 787. marmor, T.R.; Boyum, D. Reflections on the argument for competition in medical care. In: marmor, T.R. (Ed.). Understanding health care reform. New Haven: Yale University Press, 1994. p. 139-45. marQues, R.M.; menDes, A.N. Financiamento: a doena crnica da sade pblica brasileira. In: enContro naCional De eConomia Da saDe, 5, 1999, Salvador. Anais V Encontro Nacional de Economia da Sade. Salvador: Associao Brasileira de Economia da Sade, 1999. p. 213238. maynarD, A. (Ed.). The public-private mix for health: plus a change, plus cest la mme chose? United Kingdom: Nuffield Trust, 2005. meDeiros, M. Princpios de justia na alocao de recursos em sade. Braslia, DF: iPea, 1999. Texto para Discusso, n. 687. meniCiCCi, T.M.G. Pblico e privado na poltica de assistncia sade: atores, processos e trajetria. Rio de Janeiro: fioCruz, 2007. mesa-laGo, C. O sistema de sade brasileiro: seu impacto na pobreza e na desigualdade. Nueva Sociedad (in Portuguese), 2007. Disponvel em: httP://WWW.nuso.orG/uPloaD/PortuGues/2007/mesalaGo.PDf. Acesso em: 30 jun. 2008. mussi, C.; afonso, J.R.R. Como conciliar desenvolvimento econmico com bem estar social? Nueva Sociedad, 215, Mayo-Jun. 2008. Disponvel em: www.nuso.org/upload/articulos/3527_2.pdf. Acesso em:30 jun. 2008. oCk-reis, C.O. O pblico e o privado na sade. Cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 12, p. 2722-2724, 2006. ______. Uma reflexo sobre o papel da ANS em defesa do interesse pblico. RAP, v. 39, n. 6, p. 1.303-1.318, 2005a. ______. A reforma institucional do mercado de planos de sade: uma proposta para criao de benchmarks. In: Piola, S.F.; jorGe, E.A. (Org.). Prmio em economia da sade: 1 Prmio Nacional 2004. Braslia, DF: iPea-DfiD, 2005b. p. 289-324. oCk-reis, C.O.; anDreazzi, M.F.S. De; silveira, FG. O mercado de planos de sade no Brasil: uma criao do Estado? Revista de Economia Contempornea, v. 10, n. 1, p. 157-185, 2006.
113
oCk-reis, C.O.; soPhia, D.C. Uma crtica privatizao do sistema de sade brasileiro: pela constituio de um modelo de proteo social pblico. Sade em Debate, v. 33, n. 81, p. 72-79, 2009. orGanization 2004.
for
eConomiC CooPeration
anD
DeveloPment (OECD). Proposal for a taxonomy of health insurance. Paris: OECD Health Project,
oliveira, F. O surgimento do antivalor. Capital, fora de trabalho e fundo pblico. Novos Estudos CeBraP, n. 22, p. 8-28, out. 1988. Paim, J.S. Reforma sanitria brasileira: contribuio para a compreenso e crtica. Salvador: eDufBa; Rio de Janeiro: fioCruz, 2008. Pinheiro, A.C. Sade: promessa social, desafio econmico. Valor on line, 20 jun. 2008. Disponvel em: www.valoronline.com.br/ valoreconomico/285/ primeirocaderno/opiniao/Saude+promessa+social+desafio+econ%c3%b4mico,,,58,4995209.html. Acesso em: 30 jun. 2008. Porto, S.M. Equidad y distribucin geogrfica de recursos financieros en los sistemas de salud. Cadernos de Sade Pblica, v. 18, n. 4, p. 939-957, 2002. raWls, J. Uma Teoria da Justia. So Paulo: Martins Fontes, 1997. remler, D.K.; BroWn, L.D.; GlieD, S.A. Market versus state in health care and health insurance: false dichotomy. In: nelson, R.R. (Ed.). The limits of market organization. New York: Russell Sage Foundation, 2005. p. 213-230. roDriGuez neto, E. Sade: promessas e limites da Constituio. Rio de Janeiro: fioCruz, 2003. sen, A. Sobre tica e economia. So Paulo: Companhia das Letras, 1999.StoCker, K.; Waitzkin, H.; iriart, C. The exportation of managed care to Latin America. The New England Journal of Medicine, v. 340, n. 14, p. 1.131-1.136, 1999. thomson, S.; mossialos, E. Choice of public or private health insurance: learning from the experience of Germany and the Netherlands. Journal of European Social Policy, v. 16, n. 4, p. 315-327, 2006. tuohy, C.H.; flooD, C. M; staBile, M. How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD nations. Journal of Health Politics, Policy and Law, v. 29, n. 3, p. 359-396, 2004. uG, M.A.D.; santos, I.S. An analysis of equity in Brazilian health system financing. Health Affairs, v. 24, n. 4, p. 1.017-1.128, 2007. vianna, M.L.T.W. A americanizao (perversa) da seguridade social no Brasil: Estratgias de bem-estar e polticas pblicas. Rio de Janeiro: Revan/ uCam/ iuPerj, 1998. WaGstaff, A.; Doorslaer, E.V. Equity in health care finance and delivery. In: Culyer, A.J., neWhouse, J.P. (Eds.). Handbook of health economics. Netherlands: Elsevier, 2000. 1B, p. 1.803-1.862. Wasen, J.; GreB, S.; okma, K.G.H. The role of private health insurance countries. In: saltman, R.; Busse, R.; fiGueras, J. (Eds.). Social health insurance in Western Europe. England-USA: Open University Press; 2004. p. 227-247. WenDt, C.; rothGanG, H.; helmert, U. The self-regulatory German health care system between growing competition and state hierarchy. Bremen: University of Bremen, 2005 (TranState Working Paper, n. 32). WorlD Bank. Governance in Brazils unified health system (SUS). Raising the quality of public spending and resource management. Brazil: World Bank Group, 2007. Report n. 36.601-BR.
114
Captulo 7
A privatizao no sistema de sade brasileiro nos anos 2000: tendncias e justificao

Ligia Bahia
Introduo
Nesse momento em que a crise econmica questiona os fundamentos da ordem global neoliberal, as interrogaes sobre a conformao pblica e privada dos sistemas de sade so reavivadas. A ascenso das demandas de interveno do Estado na vida econmica e social atualiza e enderea novos desafios ao debate sobre a superioridade do pblico sobre o privado, subjacentes s distintas matrizes interpretativas das relaes entre sade e desenvolvimento social. Diante das perspectivas de desemprego, queda do crescimento dos salrios reais, estagnao ou decrscimo das taxas de lucro e das taxas de produtividade do trabalho, as respostas de um pas como os Estados Unidos em direo universalizao das aes de cuidados e ateno sade subvertem as surradas frmulas que preconizam o corte de gastos e a restrio das atividades pblicas ao mbito da vigilncia epidemiolgica e sanitria e assistncia mdica-hospitalar aos pobres. O oramento apresentado pelo presidente Obama ao Congresso em fevereiro de 2009 prev o aporte de 634 bilhes de dlares para a sade na prxima dcada. Parte desses recursos ser gerada pela reduo das dedues nos impostos devidos pelas pessoas situadas nas faixas mais altas de renda (acima de 250 mil dlares anuais), e outra parcela pela reduo
115
de gastos com os atuais programas pblicos, especialmente o Medicare1 (u.s. Department oF health & human servICes, 2009). Enquanto isso no Brasil, onde a sade um direito constitucional, os sinais de priorizao da sade na agenda governamental e especialmente as expresses oramentrias relacionadas com sua efetivao apontam para a preservao do subfinanciamento pblico para a poltica universal de sade. O debate e a votao da extino da CPMF independente de um posicionamento contrrio ou favorvel a sua criao e continuidade, sem a devida substituio de fontes de recursos permanentes e estveis para a sade, e mesmo os argumentos convocados para atend-la evidenciam que a compreenso sobre a abrangncia do Sistema nico de Sade (SUS), entre polticos e autoridades governamentais, muito mais restrita do que aquela consagrada pela Constituio de 1988. Entre ns, no h consenso sobre as consequncias da elevada proporo de gastos privados no gasto total com sade. No entanto, cada anncio de reafirmao do predomnio dos gastos privados em relao aos pblicos acompanhado por espanto e preocupao. At os contumazes defensores das vantagens do privado sobre o pblico ponderam sobre a incompatibilidade desse figurino s caractersticas e necessidades de sade da populao; as concordncias, porm, param por a. Os pleitos referentes ampliao dos gastos pblicos com sade no so unnimes, e as proposies para reverter os recursos pblicos aplicados no privado contam uma audincia muito restrita. A anuncia em relao ao desequilbrio da participao das fontes de financiamento, portanto, no se estende s solues do problema. Para uns, a existncia de uma suposta harmonia na relao entre o pblico e o privado um cnone. Esse aludido equilbrio, por sua vez, repousa na noo de que o privado alivia o pblico de uma carga desnecessria; mais eficiente e possui maior capacidade e velocidade de inovao. Para outros, a robustez, aptido e at os estratagemas de agentes privados que, desde suas posies de comando na economia, impedem o avano de propostas modernizadoras na disputa de projetos societrios para a sade. Por essa tica, o processo de privatizao da sade seria determinado pela atuao dos setores conservadores que, em face de uma legislao tida como desfavorvel aos seus propsitos, so favorecidos por omisses e brechas para assegurar o status quo. Embora o equacionamento linear das relaes entre interesses e aes no encontre ressonncia na prtica tais acepes possuem um elevado poder explicativo. A fora da ideia de dispensabilidade da lei pelos poderosos traduzida pela noo de que a lei boa, mas no cumprida adquiriu status de verdade.
Trata-se de um seguro de sade federal para americanos maiores de 65 anos de idade e para portadores de certas deficincias fsicas abaixo de 65 anos e para pacientes renais crnicos de todas as idades. O programa dividido em trs componentes: parte A: seguro hospitalar totalmente gratuito (garantia para internaes hospitalares no prov cobertura s de longa permanncia); parte B: seguro mdico suplementar (pago pelos indivduos participantes prev pagamento de tratamentos no cobertos pela parte A, por exemplo, determinados atendimentos domiciliares de longa permanncia; determinados insumos, como medicamentos ou rteses no includos na relao oficial das coberturas, e a cobertura para medicamentos prescritos iniciado em janeiro de 2006. A cobertura para medicamentos acessvel para todos os integrantes do Medicare mediante pagamento direto e subsdios governamentais. O Medicare Prescription Drug Coverage tambm um seguro. As empresas privadas provm a cobertura, e os beneficirios escolhem um plano de medicamentos, pagando direta ou indiretamente um premio mensal.
1
116
O fato de o Brasil dispender relativamente mais recursos privados para financiar a sade do que pases da Amrica do Sul como, por exemplo, Colmbia, Costa Rica e Bolvia e praticamente a mesma proporo do que o Mxico, Chile e Argentina (OMS, 2009b) (Tabela 1), evidencia contradies entre a natureza dos gastos com a capacidade de pagamento direto de servios de sade pela maioria da populao e a universalizao do direito sade (OMS, 2009a). Essas discrepncias tm sido razoavelmente estudadas. Existe uma razovel compreenso a respeito da correlao entre a proporo elevada (em torno de 70%) de gastos pblicos e a universalizao dos sistemas de sade (Tabela 2).
Tabela 1 Gastos com Sade em Pases Selecionados 1999 e 2006

Pases PIB per capita % de gastos % de gastos em Total de gastos Total de Gastos selecionados ( PPP int. $) Sade Total sadeTotal gasto Sade per capita Sade per do PIB pelo governo (PPP int. $) capita (US $) Ano 1999 2006 1999 2006 1999 2006 1999 2006 1999 2006 Argentina 8860 11670 9,1 10,1 15 14,2 1125 1665 707 551 Bolvia 2980 3810 6,2 6,6 10,5 11,6 149 204 63 79 Brasil 6490 8700 7,1 7,5 5,5 7,2 535 765 242 426 Chile 8590 11300 6,2 5,3 10,4 14,1 548 697 298 473 Colmbia 4520 6130 9,3 7,3 18,8 17 572 626 197 217 Costa Rica 6060 9220 6,2 7 21 21,5 467 743 255 353 Mxico 8820 11990 5,6 6,2 12,2 11 469 756 277 500
Fonte: Organizao Mundial da Sade (OMS), 2009; WHO Statistical Information System (Whosis). Disponvel em: http://www.who.int/whosis/en/
% Gastos Pblicos 1999 56,5 58,1 42,7 46,7 76,3 76,3 47,9 2006 45,5 62,1 47,9 52,7 85,4 76,1 43,3
Tabela 2 Indicadores de recursos financeiros dos sistemas de sade de pases selecionados, 2006
Pases Total de gastos em sade per capita (PPP int. $) 869 765 3672 6714 2472 3554 4521 2398 3119 2784 3122 2514 2447 % Gastos Pblicos 41,9 47,9 70,4 45,8 76,5 79,7 83,6 72,5 81,2 87,4 67,2 82,2 77,8 Composio dos gastos privados Planos privados Gastos diretos 77,7 33,9 42,7 66,4 9,9 63 0 23,6 1,6 7,8 22 14,3 21,2 17,5 64 49 23,5 79,9 33,2 95,2 76,4 81,2 87,4 67,2 82,2 77,8
Africa do Sul Brasil Canad Estados Unidos Finlndia Frana Noruega Espanha Sucia Reino Unido Australia Japo Nova Zelndia
Fonte: Organizao Mundial da Sade, 2009. WHO Statistical Information System (WHOSIS). Disponvel em http://www.who.int/ whosis/en/
117
Obviamente os resultados das anlises sobre as iniquidades (especialmente as relacionadas com o financiamento) do sistema de sade brasileiro contriburam para a consolidao de um assentimento disseminado a respeito de falhas no uso dos recursos. Tanto as hipteses da existncia de mais no privado quanto s aliceradas na assertiva de menos no pblico bem como aquelas que admitem interfaces extensas entre ambos os sistemas foram exploradas. Esse patamar, relativamente elevado de conhecimentos sobre volume, composio e fluxos de financiamento, estimula o desvendamento de outras dimenses das relaes entre o pblico e o privado na sade. Temos inmeras possibilidades de examinar o tema. A vertente explorada neste trabalho, que dimensiona a participao econmica e a insero poltica dos interesses de um conjunto limitado de empresas/atividades no setor sade, apenas uma delas. A inteno foi a de estabelecer pontes entre um conjunto de aportes tericos destacadamente das cincias polticas e economia com uma base emprica constituda pela descrio e anlise de caractersticas de empresas/atividades que atuam na sade. Trata-se de um trajeto ainda pouco desenvolvido, mas suficientemente instigante para suscitar o debate e, portanto, estimular crticas e sugestes parciais ou integrais para posterior reviso e aprimoramento do trabalho.
A abrangncia das relaes entre o pblico e o privado

O tema relaes entre o pblico e o privado extremamente abrangente. Para Bobbio (1987), pblico e o privado so termos que integram uma das grandes dicotomias que utilizamos para classificar, dividir, explicar um universo. O pblico e o privado designam distintas situaes de grupos sociais mais complexos e referem-se, respectivamente, quilo que pertence ao coletivo, comunidade e a membros singulares de uma dada sociedade. A titularidade de determinado bem dita as nuances da dicotomia pblico/privado. Quando, porm, o bem a sade, categorizar o pblico e o privado reconhecidamente difcil. H um disseminado reconhecimento sobre a complexidade que envolve a definio de coletivo e individual no processo sade-doena. Assim, a dade pblico-privado atende com mais preciso classificao das respostas institucionalizadas e aos problemas de sade do que transposio automtica da acepo de titularidade coletiva ou individual a eventos relacionados com a ateno a doenas e agravos ou preveno de riscos. So as instituies organizadas para responder as demandas e necessidades de sade que, em geral, recebem a predicao pblica ou privada. Atualmente, no Brasil, as expresses Sade Pblica, sade privada, assistncia pblica, assistncia privada, medicina pblica e medicina privada, utilizadas pela mdia praticamente como sinnimos, referem-se, quase sempre, rede de cuidados e servios estatais e por vezes conveniadas com o Ministrio da Sade e com secretarias estaduais e municipais de sade e aqueles estabelecimentos e profissionais de sade credenciados pelas empresas de planos e seguros privados de sade, respectivamente.
118
Como a rede pblica integrada por estabelecimentos privados (entre as quais as filantrpicas) e a privada por instituies pblicas (entre as quais estabelecimentos estatais), a rigor a rotulao pblico ou privado resulta de uma apropriao bastante singular uma transposio de caractersticas da demanda (a cobertura ou no por planos e seguros privados de sade) oferta de aes e servios de sade. Essa operao, quase sempre sutil, de ocultamento do privado no pblico e do pblico no privado, vincula o ordenamento dos componentes do sistema de sade antes percepo da capacidade de pagamento direta ou indireta do que a natureza dos estabelecimentos e prestadores de servios que o compem. Diz-se, portanto, frequentemente, que a sade pblica ou privada no em razo das caractersticas individuais ou coletivas do bem sade, mas porque a titularidade ou no de planos e seguros de sade distingue segmentos populacionais. Na realidade, o elemento diferenciador a natureza particular do pagador das aes e procedimentos assistenciais: o governo ou uma organizao cuja natureza pode ser pblica ou privada, mas que oferta ou comercializa planos privados de sade. Assim, nem as consideraes clssicas sobre o que bem pblico provenientes da economia fundamentada nos pressupostos do uso comum, do acesso a qualquer membro da comunidade (sanDronI, 2007), nem aquelas lastreadas nas noes de natureza da propriedade e dos contratos a elas subjacentes, emanadas das teorias do direito, tm sido levadas em considerao pelos grandes meios de comunicao, para nominar o pblico e, especialmente, o privado na sade. Por outro lado, plausvel admitir que uma parcela desse distanciamento entre percepes, valores e fatos decorra de uma assimilao da ampliao do conceito tradicional de Sade Pblica. Com a universalizao do direito sade passa-se a conceber como Sade Pblica tudo o que governamental e no apenas as aes eminentemente direcionadas preveno, como ocorria na vigncia da clivagem entre a medicina previdenciria e aquelas emanadas do Ministrio da Sade. Essas e outras imprecises conceituais no comprometem a clareza do significado dos vocbulos pblico e privado no cotidiano assistencial dos brasileiros e das brasileiras. Entretanto, no mbito das instituies pblicas e privadas de sade essas acepes no so nem um pouco ntidas. A complexificao das relaes entre o pblico e o privado no setor sade no Brasil e, sobretudo, a adoo especialmente a partir da segunda dcada dos anos 1990, de uma gramtica e um vocabulrio tcnico-gerencial, no mais marcado pelas oposies clssicas entre pblico e privado ou estatal e privado, mas pela convico sobre a virtuosa relao entre Estado e mercado, trouxe consigo novas conotaes para o pblico e para o privado. Entretanto, as vrias dices de pblico e privado, que frequentemente referem-se ao sistema assistencial de estabelecimentos e prestadores de servios; sequer aplicam-se s eventuais polmicas sobre a poltica de farmcia popular, para a qual termos mais utilizados so gratuito em oposio a subsidiado. Circulam entre ns uma mirade de concepes sobre o que publico e privado e inmeras possibilidades de combinao do conceito com exemplos empricos, mas costumamos restringir excessivamente a extenso e os limites da esfera de abrangncia do pblico e do privado na sade. Dadas as contradies entre o dimensionamento e a qualificao do pblico e privado, a
119
atualizao e reviso dos conceitos de pblico e privado na sade precedem reflexes posteriores. Esse empreendimento a principio muito vasto, vago e exigente de aportes aprofundados. Contudo, para a finalidade de avanar o conhecimento, uma sistematizao do tratamento da dade pblico e privado em textos clssicos do direito, cincias polticas e economia bem como um levantamento do uso na rea de sade coletiva so suficientes ao delineamento de uma moldura adequada ao debate. Trata-se de apreender o uso corrente das noes de pblico e privado e incorporar a existncia do privado (inclusive assistencial) no SUS e do pblico (inclusive assistencial) no privado e buscar ampliar as fronteiras de aplicao desse par conceitual para aprimorar o conhecimento sobre a gnese e dinmica das polticas de sade contemporneas.
O pblico e o privado no setor sade ou na assistncia mdico-hospitalar?

Qualquer anlise sobre o privado na sade que ultrapasse os limites assistenciais inclui a existncia de trs indstrias, trs componentes: as empresas de planos e seguros de sade; a indstria farmacutica, de vacinas e hemoderivados e a de equipamentos. Alm desses subsetores, as empresas privadas atuantes no saneamento, na produo de alimentos, de bebidas e de agrotxicos, e na formao de recursos humanos para o setor, tambm so objeto de estudos e polticas pblicas emanadas de instituies de sade. Poder-se-ia ainda incluir as empresas de mdia e marketing que encontram na sade um campo de atuao em permanente expanso. A especializao e as especificidades de cada uma dessas atividades, indstrias, e os variados graus de dependncia dessas organizaes entre si impedem um exame uniforme dessas empresas. O trao comum que rene o debate sobre a produo de insumos, alimentos e bebidas e at mesmo as aes de saneamento, ensino e mdia a natureza e intensidade das intervenes estatais requeridas para garantir o direito universal sade. Nesse sentido, as tenses envolvidas com as normas patentrias e o acesso a bens essenciais e aquelas subjacentes s polmicas sobre a liberdade de propaganda vis--vis a necessidade de produzir e difundir informaes voltadas proteo da sade so essencialmente distintas, mas compartilham um espao comum: o da expectativa de publicizao ou de mercadorizao de determinados bens e servios de sade. Uma vez que os riscos de restringir ou ampliar excessivamente o espectro de anlise das relaes entre o pblico e o privado so elevados, imprescindvel definir/explicitar os componentes/atividades tpicos da sade daquelas relacionadas com sade. O Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), por exemplo, incluiu, para o clculo do valor adicionado da sade, a comercializao de produtos farmacuticos, mdicos, ortopdicos e odontolgicos (Ibge, 2008). A rea de sade coletiva, contudo, tem conferido muito mais importncia fabricao do que distribuio e comercializao de medicamentos, rteses, prteses etc. Outra rea enfatizada pelo IBGE a composio e a distribuio das ocupaes (incluindo remunerao) pelas atividades da sade. Contamos com ferramentas tericas para debater os limites do setor sade, entre as quais: o conceito de complexo industrial/complexo produtivo, setor/atividade econmica, mas notria
120
a ausncia de trabalhos recentes que renam informaes e questionamentos sobre as articulaes e autonomia entre assistncia, as indstrias e o comercio presentes no setor sade. Certamente, os desafios antepostos para definir os limites setoriais so imensos e exigem consultas a diferentes segmentos sociais. Porm, o reconhecimento dos esforos para classificar e dimensionar o pblico e o privado no setor sade no Brasil a serem envidados pavimenta o caminho da realizao de anlises sobre os planos e seguros privados de sade mais precisas.
A privatizao da assistncia sade no incio dos anos 2000

Para delinear um conjunto de tendncias sobre as relaes entre o pblico e o privado na assistncia sade, tomam-se como referncia as informaes sobre o perfil de financiamento do sistema de sade brasileiro. No que se refere aos dois componentes dos gastos privados, os gastos diretos que incluem aqueles relacionados com os valores pagos com planos e seguros de sade, verifica-se, em relao ao primeiro que: 1) a variao do item assistncia sade no oramento das famlias, embora no desprezvel 5,31% em 1987, 6,5% em 1996/97 e 5,35%, no delineia uma tendncia ntida de ampliao dos gastos relativos com sade; 2) as despesas proporcionais com o subitem medicamento conformam um gradiente sugestivo de aumento progressivo dos gastos das famlias; 3) a proporo de gastos das famlias com planos e seguros de sade aumentou significativamente entre 1987 e 1996/1997 e manteve-se estvel entre 1996/1997 e 2002/2003 (Tabela 3). As informaes sobre o comportamento da segunda fonte de despesas privadas com planos e seguros de sade as empresas empregadoras tambm sugerem uma tendncia de estabilizao e at reduo. Segundo dados das Pesquisas sobre Planos de Benefcios no Brasil houve aumento das despesas das empresas entre 2005 e 2006 seguido por uma ligeira reduo entre 2006 e 2007 (Grfico 1). Esse decrscimo refletiu-se inclusive na proporo dos gastos com planos e seguros de sade na folha salarial 9,02% em 2005, 10,72% em 2006 e 9,28% em 2007. Em contraste, o nmero de contratos e receitas das empresas de planos e seguros de sade aumentou no perodo 2000-2008, especialmente a partir de 2004, quando as variaes positivas
Tabela 3 - Proporo de despesas das famlias com assistncia sade por tipo de despesa
Brasil - 1996/1997 e 2002/2003 Ano Assistncia sade Remdios Seguro sade e associao de assistncia (plano/seguro sade) Tratamento dentrio (consulta e tratamento dentrio) Consulta mdica Hospitalizao culos e lentes (material de tratamento) Outras (assistncia sade) 1987 5,31 1,71 0,63 0,87 0,39 0,19 0,29 1,23 1996 6,5 1,89 1,89 0,97 0,26 0,16 0,17 1,18 2003 5,35 2,17 1,51 0,54 0,29 0,06 0,28 0,51
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Pesquisas de Oramentos Familiares 1987, 1996/1997 e 2002/2003.
121
tornaram-se continuas. Nota-se ainda que as receitas apresentaram taxas de incremento sustentadas e sempre superiores as observadas em relao ao crescimento dos contratos ao longo do perodo. Essas tendncias de incremento da comercializao de planos e seguros foram superiores s variaes do PIB (Grfico 2). Essas informaes a respeito das despesas privadas com sade sinalizam que a evoluo dos gastos diretos das famlias e daqueles realizados pelas empresas empregadoras no se alteraram substancialmente. Vale ressaltar o aumento verificado com as despesas com medicamentos. Portanto, a expanso de receitas das empresas de planos e seguros de sade parece responder antes a fatores relacionados com a racionalizao das despesas assistenciais e aumento do nmero de contratos do que a elevao das despesas das famlias e empresas empregadoras. A comparao da evoluo do total das despesas pblicas com sade com as receitas auferidas pelas empresas de planos e seguros de sade, considerando valores ajustados, indica que a variao tanto das despesas pblicas com sade quanto das receitas das empresas de planos
Grfico 1 Estimativa de custos de planos empresariais de sade em 2005, 2006 e 2007
Custo bruto Custo lquido
Grfico 2 Variao de nmero de contratos, receitas das empresas de planos e seguros de sade e taxa de variao real do produto interno bruto (PIB), Brasil de 2001 a 2008
122
e seguros de sade foi superior quela registrada para o PIB no mesmo perodo. A maior amplitude de variao das despesas pblicas e das receitas das empresas de planos e seguros de sade ocorreu entre 2003 e 2004. Entre 2004 e 2005 a variao das despesas pblicas oscilou e a das receitas das empresas de planos e seguros de sade manteve-se permanentemente elevada (Tabela 4). A proporo de receitas das empresas de planos em relao ao total das despesas pblicas permaneceu praticamente constante em torno de 38 a 40% (Grfico 3). Como se sabe, as alteraes no lado da oferta da base fsica do sistema assistencial naquele perodo foram relevantes, mas no lineares. Por um lado, houve ampliao da capacidade instalada e utilizao de servios do subsistema pblico. Entre 1988 e 2005, a expanso dos estabelecimentos pblicos com internao foi superior a dos privados (49,59 e 23,34% respectivamente), e a participao dos prestadores de servios pblicos no destino dos recursos
Tabela 4 - Despesas com aes e servios pblicos de sade financiados com recursos pblicos e receitas das empresas de planos e seguros de sade Brasil 2000-2006
Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Gastos pblicos Valor nominal Valor ajustado (IPC-A) 34.035.153,00 54.181.703,00 40.032.266,00 58.129.396,00 47.035.380,00 61.567.657,00 53.329.079,00 62.879.019,00 65.130.032,00 71.609.011,00 73.994.068,00 76.593.546,00 84.034.197,00 84.034.197,00 Receitas empresas planos Valor nominal Valor ajustado (IPC-A) 22.121.318,00 34.565.714,11 25.702.106,00 32.121.561,00 28.475.037,00 33.643.153,00 32.212.236,00 33.573.690,00 37.112.802,00 35.416.632,00 41.946.123,00 38.416.608,00 51.651.415,00 41.946.123,00
Fontes: Sistema de Informaes sobre Oramentos Pblicos em Sade (Siops), 2009 e Agncia Nacional da Sade (ANS), 2009.
Grfico 3 Total de gastos pblicos e gastos com planos e seguros de sade, Brasil de 2001 a 2006
Despesas com planos e seguros Total gastos pblicos
123
federais elevou-se continuamente (39% em 1987, 37% em 1997 e 47% em 2007). No que se refere s coberturas, registrou-se o aumento absoluto do nmero de brasileiros vinculados a planos e seguros privados de sade no perodo 1998 a 2003, mas a proporo da populao vinculada assistncia suplementar no se alterou. Contudo, o uso de servios de sade cresceu (71,2% em 1998 e 80% em 2003) e aumentou a proporo de pessoas que realizaram pelo menos uma consulta mdica (54,7% em 1998 e 62,8%, em 2003). No se poderia ainda deixar de consignar o incremento de procedimentos como hemodilise que se tornaram universalmente acessveis (7,17 sesses por mil habitantes em 1987 e 52 em 2007). Essas informaes sobre o movimento da oferta e da demanda indicam claramente a expanso da oferta e coberturas do SUS. Por outro lado, o volume de recursos federais para a sade reduziu-se dramaticamente no intervalo 1987-1997 (considerando valores corrigidos pelo IPC-A, em 1987 as despesas assistenciais do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social (Inamps) foram da ordem de 50 bilhes, em 1997 esses gastos efetuados pelo Ministrio da Sade corresponderam a aproximadamente 13 bilhes e em 2007 a cerca de 19 bilhes). Adicionalmente, no foram detectados sinais de universalizao da utilizao e oferta de determinados equipamentos. Em 1999, menos de 20% do total de equipamentos de mamografia eram pblicos. Havia 0,4 mamgrafos por cem mil habitantes na regio Norte e 1,7 na Sudeste. Em 2005, a maior parte desses aparelhos (cerca de 85%) permaneceu sob a esfera privada, e a sutil desconcentrao territorial dos mamgrafos (0,8 equipamentos por cem mil habitantes na regio Norte e 2,2 na Sudeste), no fornece indcios de reverso da disparidade distributiva. Verifica-se, portanto, primeira vista, que as tendncias expansionistas do SUS no so opostas intensificao da privatizao do financiamento e da proviso de servios de sade. Por isso, a mera descrio do fenmeno de crescimento mtuo e independente dos componentes pblico e privado do nosso sistema de sade parece oferecer uma explicao. No por outra razo que uma parcela expressiva dos esquemas interpretativos sobre o subsistema assistencial se detm na descrio mais detalhada das variveis que o compem; ou seja, na constatao de que os dficits de financiamento para o SUS no impediram certos avanos, mas impulsionaram a disposio individual de aquisio de planos privados de sade. Consequentemente, as sugestivas evidncias de incrementos simultneos do pblico e do privado, autnomos ou pelo menos sequenciais, deixam pouca margem visibilidade das tendncias retracionistas e interacionistas. O reconhecimento de contradies e, sobretudo das relaes e intermediaes entre ambos os subsistemas, pouco atraente, tanto para os setores progressistas que se veem permanentemente instados a blindar o SUS das ferozes crticas a seus limites quanto para os segmentos empresariais que se comprazem com o crescimento de seus investimentos. Entre as mudanas na estrutura da oferta, tais como o aumento de estabelecimentos privados de diagnostico e terapia, destaca-se a criao de fundaes privadas e entidades sem fins lucrativos2 de sade no final dos anos 1990 (Grfico 4).
124
Grfico 4 Fundaes privadas e associaes sem fins lucrativos de sade segundo perodo de fundao
Os preos como expresso da mercadorizao da oferta e da demanda

A assimetria das receitas disponveis para as demandas vinculadas a planos e seguros de sade em relao quelas financiadas com os recursos pblicos so sobejamente conhecidas. O Brasil destina pelo menos duas vezes mais recursos financeiros para quem est vinculado aos planos e seguros de sade do que para as aes universais (cerca de 740,00 e 350,00 reais em 2004). Esse diferencial reflete-se no preo de remunerao dos procedimentos assistenciais, exemplo: o valor mdio pago por internao em 2007 pelas empresas de autogesto de planos de sade associadas Unio das Instituies de Autogesto em Sade (unIDas) de R$ 6.112, 4523 foi oito vezes maior do que o praticado para remunerar as internaes na rede SUS (R$ 754,53). Menos comentada a estratificao interna do subsistema privado e do subsistema pblico conduzida por diferenciais de preos que delimitam as fronteiras entre os mercados dos planos executivos, intermedirios e bsicos e no mbito pblico as assimetrias dos valores de remunerao segundo a natureza jurdico-institucional do prestador de servios. Segundo as informaes disponveis, os planos denominados bsicos abrangem a maior proporo de clientes e so cerca de trs vezes mais baratos do que os executivos. A existncia de distintos padres de planos conecta-se com a organizao de diferentes circuitos de oferta de servios e barreiras ao acesso para os planos inferiores. Na prtica, uma determinada clnica ambulatorial, laboratrio ou hospital conveniado com a empresa de plano ou seguro de sade, mas atendem apenas uma parte de seus planos. Entre os prestadores que compem a rede pblica, observa-se que os valores de correo dos valores de remunerao das internaes tampouco so homogneos. Os preos dos procedimentos dos hospitais federais e filantrpicos foram superiores quelas verificadas para os pblicos estatais.
125
A complexa geometria da segmentao da oferta e demanda no sistema de sade brasileiro

Os membros de uma mesma famlia podem apresentar distintas possibilidades de cobertura de planos e seguros de sade, por exemplo: todos esto cobertos; nenhum dos membros da famlia tem cobertura; todos os cobertos vinculam-se a um nico titular; todos so titulares; todos so dependentes de titulares que moram em outro domiclio. Esse mosaico admite outras inmeras combinaes, entre as quais as criativas estratgias para obter coberturas de planos e seguros privados de sade, estabelecidas desde conexes entre membros distanciados de uma famlia como, por exemplo, a dependncia de um sobrinho ou ex-cunhado titular. As diferenas de cobertura de integrantes de uma mesma famlia associadas existncia de padres distintos de planos de sade ensejam pautas de complementaridade de despesas assistenciais privadas e demandas aos servios pblicos bastante dspares. Embora no se disponha de nenhuma evidncia emprica, plausvel supor que o regime de racionamento do acesso e utilizao de servios de sade para os vinculados aos planos bsicos e especialmente para os menos que bsicos seja muito mais rigoroso do que o previsto para os planos executivos. Uma pesquisa sobre o uso de servios de sade, realizada pelo Ibope na regio metropolitana de So Paulo, no final de 2007 e incio de 2008, estimou que 15% das pessoas cobertas por planos de sade usam servios pblicos (Ibope, 2008), mas ainda no existem estimativas sobre as relaes entre os distintos padres de cobertura por planos e seguros de sade e a demanda por servios privados de sade. Medidas como o copagamento e as presses para organizar arranjos entre oferta e demanda com coberturas ainda menos abrangentes viabilizam, por um lado, a comercializao de planos com preos mais reduzidos; mas, por outro, redesenham os diagramas de complementaridade pblico-privados. Paradoxalmente, tais tenses traduzidas em proposies ao Executivo e Legislativo ou em peties judiciais justificam-se, frequentemente, por dois argumentos encadeados: a necessidade de desonerar o SUS, que requer o apoio expanso do subsistema privado. Assim, os pleitos por parte de empresrios do setor de judicializao da no cobrana de impostos, dedues fiscais e no-pagamento do ressarcimento ao SUS so justificados como naturais e legtimos, enquanto aqueles relacionados com as negaes de cobertura das empresas de planos e seguros so vistos como graves ameaas ao equilbrio do sistema. A ocultao de interesses e a nfase na construo de uma retrica, que mobiliza a defesa do bem comum, muitas vezes embaralham a deteco das polticas publicas recentes acionadas para apoiar a privatizao do sistema de sade brasileiro.
As aves que c gorjeiam no gorjeiam como l

As informaes sobre as despesas pblicas e privadas sugerem que, ao contrrio do ocorre nos Estados Unidos, o Brasil no enfrenta uma crise imediata de elevao de custos com sade. H, todavia, indcios mais do que suficientes para nos preocuparmos com a expanso da privati-
126
zao do nosso sistema de sade e suas consequncias para o agravamento das iniquidades em termos de exposio aos riscos, ao acesso e utilizao dos servios de sade. As tentativas de trazer o tema das relaes entre pblico e privado ao proscnio do debate sobre as polticas de sade esbarram, contudo, na cristalizada e nem sempre explcita convico de governantes, parlamentares, magistrados, sindicalistas e tcnicos a respeito da inviabilidade da universalizao do direito sade. Todos apoiam o SUS, mas o velado ou explcito ceticismo e/ou a resignao em relao mudana dos destinos do SUS, manifesto com clareza pelo presidente Fernando Henrique Cardoso, com tom compreensivo e revestido de pragmatismo pelo ento ministro da sade Jos Serra ou de maneira obliqua pelo presidente Lula, tambm tem sido acionado por segmentos autodeclarados como esquerda. At mesmo segmentos empresariais antes entrincheirados contra o SUS passaram a apoiar o SUS. J nos Estados Unidos, o debate sobre a reforma do sistema de sade encontra opositores que expressam seus valores societais contrrios intensificao da interveno governamental. Hoje, no Brasil, o obscurecimento do debate sobre as relaes entre pblico e privado impede que a natureza contempornea das bases corporativas, que aliceram a privatizao do sistema de sade brasileiro, estimule um debate democrtico. O liberalismo separa o privado do pblico e estabelece que o primeiro o reino de uma pluralidade de interesses e vises irreconciliveis. Ao pblico caberia impor ou sobrepor um consenso plasmado numa concepo compartilhada de justia, a qual minimiza o antagonismo que decorre do pluralismo de valores e tende a reduzir a poltica tica. Com isso, o pensamento liberal tende a ignorar o Estado e evadir-se da poltica, enfatizando duas esferas heterogneas: a tica e a economia. Por isso, precisamos contribuir para reforar uma democracia que intensifique a capacidade de apreenso da natureza da poltica e desenvolver abordagens que inscrevam a questo do poder e seu antagonismo em seu prprio centro. Nesse sentido, a questo central passa a ser no eliminar o poder, mas sim constituir formas de poder mais compatveis com os valores democrticos. A poltica busca a criao da unidade em um contexto de conflitos e diversidade e est sempre associada ao ns em relao a eles. A novidade no a superao da oposio ns versus eles, mas propor um caminho diferente para que ela seja estabelecida. O propsito construir um eles de tal modo que no sejam reconhecidos como inimigos a serem destrudos, mas como adversrios cujas ideias combateremos, mas cujo direito de defend-las no seja questionado. Requer que tratemos a quem nos opomos como opositores legtimos. O adversrio no um mero competidor, pois na acepo liberal compartilhamos com ele alguns princpios como liberdade e igualdade. Discordamos, porm, em relao ao sentido e implementao dos princpios, porque sabemos que no h uma soluo racional e harmoniosa para os conflitos. O bom funcionamento da democracia requer um intenso embate de posies polticas. Portanto, abrir espao para o dissenso e promover os fruns para manifest-lo vital.
127
Referncias bibliogrficas
BoBBio, N. Estado Governo e Sociedade: Para Uma Teoria Geral da Poltica. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1987. instituto Brasileiro IBGE, 2008.
De
GeoGrafia e estatstiCa (IBGE). Economia da Sade: uma perspectiva macroeconmica 2000-2005. Rio de Janeiro:
instituto Brasileiro De oPinio PBliCa e estatstiCa (iBoPe), 2008. Pesquisa de Opinio Pblica Uso de Servios de Sade. Disponvel em: http:// www.ibope.com.br/opiniao_publica/downloads/ibope_inteligencia1117_saude_jun08.pdf. Acesso em: 5 maio 2010. orGanizao munDial Da saDe (OMS). . Statistical Information System (Whosis), 2009a. Disponvel em: http://www.who.int/whosis/en/. Acesso em: 5 maio 2010. ______. Statistical Information System (Whosis), 2009b. Disponvel em: http://apps.who.int/whosis/data/Search.jsp (dados referentes a 2006). Acesso em: 6 abr. 2009. u.s. DePartment of health & human serviCes. The American Recovery and Reinvestment Act (arra), 2009. Disponvel em http://www.hhs.gov/ recovery/overview/index.html. Acesso em: 5 de maio de 2009.
128
Captulo 8
Por uma reduo nas desigualdades em sade no Brasil: qualidade e regulao num sistema com utilizao combinada e desigual
Hsio de Albuquerque Cordeiro Eleonor Minho Conill Isabela Soares Santos Aparecida Isabel Bressan
Introduo
Este texto compara e descreve alguns atributos da qualidade do sistema pblico e do segmento suplementar demonstrando a impossibilidade de que sejam tratados de forma separada no mbito das polticas de sade. Prope-se uma reflexo em torno dos efeitos que um sistema dual tem na manuteno de desigualdades, argumentando-se sobre a necessidade e a importncia de uma ao regulatria integrada que possa atenuar tais efeitos negativos. Para isso, so tomados como referncia o acesso e a integralidade da ateno, dois atributos inter-relacionados e que permitem monitorar tanto alguns aspectos do desempenho dos servios como a existncia de desigualdades. A organizao de um sistema pblico e universal representa um inegvel protagonismo brasileiro no cenrio latino-americano, mas o carter particular de nosso sistema de sade trouxe novos desafios. A implementao do Sistema nico de Sade (SUS) coincidiu com um crescimento importante do mercado de seguros privados, institucionalizando-se um tipo de universalizao que, ao mesmo tempo em que permite a incluso de novos grupos, corre o risco de intensificar a segmentao social. O SUS responsvel por servios de importncia fundamental para o pas: grandes quantidades de atendimentos por unidades bsicas, a quase totalidade das vacinaes, consultas, proce-
129
dimentos especializados e exames, internaes, transplantes, programas bem-sucedidos como o de controle e tratamento de pacientes com Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (HIV/ AIDs), Programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia (PaCs/PSF), aes de vigilncia em sade, desenvolvimento de conhecimentos e tecnologias em imunobiolgicos, frmacos, informao e gesto (santos, 2007). Alm disso, a amplitude da cobertura e o leque de servios oferecidos vm aumentando: entre 1998 e 2003, houve um importante avano no uso de servios de ateno bsica, tratamentos hospitalares e exames de alta complexidade em todas as regies do pas. Entretanto, ao mesmo tempo em que sua implementao evidencia sucessos, ainda h pontos de estrangulamentos na efetividade e na qualidade percebida pelos usurios, tais como a baixa oferta de servios especializados e de diagnstico, terapias complementares (SADT), cirurgias eletivas, com dificuldades no acesso e grande tempo em listas de espera. possvel que esses estrangulamentos expliquem o uso de servios financiados pelo gasto direto e por intermdio de planos de sade nesse mesmo perodo (cirurgias, exames, gesso, imobilizaes e consultas a outros profissionais de sade) (porto, santos, ug, 2006). O financiamento total do gasto com sade no Brasil gira em torno de 8% do PIB, o que o torna considervel quando comparado aos gastos de pases da Organizao de Cooperao para o Desenvolvimento Econmico (Organization for Economic Co-Operation and Development, OECD), em media 8,9% em 2004, sendo o financiamento pblico responsvel pela maior parte do gasto (geralmente mais de 70%) nesses pases (OECD, 2006). Aqui, essa relao se inverte revelando uma composio contraditria para um sistema que se pretende universal, pois 52% do gasto privado. Alm disso, tem ocorrido um aumento da participao de recursos prprios no financiamento da sade, inclusive nos grupos sociais de menor renda, especialmente para a compra de medicamentos (brasIl, 2007a; Carvalho, 2006, porto, santos e ug, 2006). Em 2003, 24% da populao possua algum tipo de plano, mas essa cobertura desigual no territrio brasileiro.1 Em algumas capitais ou cidades da regio sul e sudeste, ela ultrapassa os 50%, por exemplo, em So Paulo, Rio de Janeiro e Vitria, sendo baixa em grande parte do interior, no norte e em alguns Estados do nordeste (brasIl, 2008). Portanto, enquanto uma parcela da populao possui a cobertura de servios do SUS e a do plano, ou seja, tem uma cobertura duplicada, a outra est coberta exclusivamente pelo sistema pblico. Um dos problemas que advm da cobertura duplicada a iniquidade na oferta, na utilizao e no financiamento. Outro problema a dificuldade para a coordenao das polticas, o que refora a fragmentao dos servios com perda da qualidade e da eficincia. Aprofunda-se, com isso, a segmentao da populao, configurando uma proteo social menos solidria do que a almejada na Constituio Federal de 1988. Esses problemas no so exclusivos do sistema de sade brasileiro uma vez que, em quase todos os pases e tipos de sistemas (Sistema Nacional, Seguro Social, ou Sistemas Privados Pluralistas), existe, em maior ou menor grau, um mix pblico-privado. Estudos recentes propu1
Segundo dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (IBGE, 2003), 19% da populao estava coberta por planos privados e 5% por planos de
instituies pblicas cujo financiamento pblico, mas a permisso para participao e uso privada.
130
seram uma tipologia a partir da funo desempenhada pelo seguro privado nesses sistemas, identificando-se quatro possibilidades: primrio ou principal, substitutivo, complementar ou suplementar (OECD, 2004). A primeira situao se d quando o seguro a principal forma de proteo sade, como nos Estados Unidos. A segunda, quando constitui uma opo legal ao sistema estatutrio, como ocorre no Chile, ou quando utilizado para tipos especficos de servios ou para populaes acima de determinados nveis de renda em pases com seguro social, tais como a Alemanha e a Holanda (top out). O seguro considerado complementar quando amplia o acesso a servios no cobertos pelo sistema principal ou que exijam copagamento (medicamentos, sade bucal, diagnstico e teraputica), como o caso da Frana e de diversos pases da Unio Europeia. Denomina-se suplementar quando opera em pases com Sistema Nacional de Sade oferecendo elementos adicionais, tais como hotelaria, livre escolha, maior rapidez ou servios e tecnologias ainda no cobertos pelo sistema pblico. Quando h a comercializao de servios j oferecidos no sistema pblico, ocorre ento uma cobertura duplicada, como o caso do Reino Unido, Portugal, Espanha, Itlia, Grcia e do Brasil. Deve-se mencionar que, no Canad, h uma interdio que probe a comercializao de servios oferecidos pelo sistema estatutrio. No sistema de sade brasileiro, com o seguro suplementar e de cobertura duplicada, temos alguns paradoxos que no diferem muito daqueles verificados em pases com o mesmo tipo de mix (santos, 2009), mas existem particularidades relativas nossa formao social. Por exemplo, o porcentual da populao coberta pelo segmento suplementar aqui muito mais expressivo, sendo praticamente o dobro dos pases referidos, o que pode estar relacionado com problemas na qualidade e no financiamento do sistema pblico (Faveret FIlho; olIveIra, 1990; roDrIguez, 2001). Outro ponto importante a ser considerado na compreenso do mix pblico-privado setorial a influncia exercida pelo imaginrio social, onde h o predomnio da ideia de que o sistema privado eficiente e o pblico no. Soma-se a isso uma sensao geral de insegurana que se aprofunda pelos problemas decorrentes de um modelo segmentado e pouco eficiente, favorecendo a constituio de argumentos para a escolha de assistncia privada. Existem avanos no SUS com melhora nos indicadores de morbidade e mortalidade, o gasto total com sade razovel, mas, ao mesmo tempo, o sistema apresenta baixa resolubilidade, fragmentado, segmentado com baixo gasto pblico. Convivem de forma contraditria a abundncia e a escassez de alguns servios e de tecnologias tanto no SUS como no segmento suplementar, ainda que de natureza e em graus diferentes. No primeiro, nota-se o aparecimento e o recurso a tecnologias leves enquanto no segundo predominam as tecnologias duras. Esse cenrio aponta para a complexidade do processo regulatrio de forma que o interesse pblico possa prevalecer na garantia dos princpios constitutivos do sistema de sade e de seu resultado final. Embora a noo de pblico esteja associada a tudo que estatal e privado ao mercado, Estado e mercado so inseparveis na constituio de cada sociedade, e essa configurao segmentada do sistema brasileiro no se deu sem a participao governamental, tanto em seus antecedentes
131
como por incentivos financeiros (aCIole, 2006). Portanto, apesar da aparente distino entre um subsistema estatal (pblico) e um subsistema privado, interessa examinar o conjunto de estabelecimentos, equipamentos e profissionais que permitem garantir a oferta de servios para a populao de modo que se possam identificar os diversos arranjos que se estabelecem. Mas, principalmente, preciso reconhecer a sua interdependncia e a importncia do mapeamento de sua configurao atual para que seja possvel propor novos rumos.
Algumas caractersticas da formao social brasileira e sua relao com os direitos e as garantias em sade
A heterogeneidade da sociedade brasileira pode ser observada em diversas de suas dimenses, como mostram as informaes do perfil socioeconmico e epidemiolgico da populao. Essa situao no uma condio momentnea, mas resultado de um padro de desenvolvimento que, ao longo da nossa histria, produziu graus diferentes e assincrnicos de integrao no espao nacional, alm de uma importante estratificao social. Mesmo que a desigualdade seja inerente ao modo de produo capitalista, no caso dos pases de economias centrais, sua maior homogeneidade estrutural permitiu uma melhor integrao entre os setores mais dinmicos da economia e os demais. No Brasil, desde a dcada de 1950, a dinmica interna do processo de acumulao configurou um padro especfico de industrializao, com crescimento da capacidade produtiva bastante superior demanda, como o resultado de uma acumulao intensa e centralizada que impediu a expanso e a diversificao da estrutura produtiva. Mas o entendimento do quadro completo da heterogeneidade estrutural requer a separao analtica entre problemas da dinmica da industrializao tardia daqueles que emergem da formao histrica da sociedade (Tavares, 1981 apud Possas, 1989). Os primeiros decorrem do avano desigual e periodicamente bloqueado das foras produtivas, que ocorre atravs da reproduo em breve lapso de tempo e num espao econmico reduzido, das bases tcnicas de um sistema industrial com grau de desenvolvimento superior e transnacionalizado, a partir de suas bases nacionais de origem. Esses desequilbrios estruturais podem ser chamados de problemas da modernidade do capitalismo tardio. Os ltimos, em particular a pobreza absoluta e a marginalizao, esto determinados pelo atraso econmico, poltico e social decorrente do processo de formao histrica de Estados nacionais perifricos. Essa explicao amplia a perspectiva dualista segundo a qual teramos um Brasil moderno e um atrasado, alimentando-se um do outro. Mais recentemente, os efeitos da globalizao e dos ajustes macroeconmicos com predomnio do capital financeiro no processo de acumulao trouxeram dificuldades adicionais para a construo de um sistema de proteo social nesse contexto. As anlises feitas por Fleury (1994) e Gerschmann (1995) trazem elementos complementares do campo da cincia poltica, tambm necessrios para a compreenso dos limites e possibilidades na implementao de polticas pblicas. A fragilidade das foras sociais e de sua repre-
132
sentatividade num processo de democratizao ainda incipiente e inconcluso tornaria difcil a transformao de demandas em polticas concretas, uma vez que esse tipo de processo pressupe espaos de mediao social ainda em construo. O projeto de reforma universal/publicista teria sido superado pela ambiguidade entre este modelo e um projeto de democracia elitista com uma poltica econmica cerceada por compromissos internacionais. As reformas incentivadas por organismos internacionais, ao longo da dcada de 1980 e meados dos anos 1990, ao pressionarem no sentido da substituio de valores de solidariedade e igualdade pelos de um individualismo utilitarista, acentuaram essas dificuldades. Recursos escassos deveriam ser concentrados em intervenes custo-efetivas para diminuio da carga de doena, com direcionamento da prestao pblica de servios apenas aos grupos sociais mais necessitados, com estmulo ao mercado como forma de garantir eficincia. A ideia tanto de assistncia mdica como de previdncia social privada foram predominantes estruturando-se diferentes formas de mix pblico-privado na Amrica Latina (AlmeIDa, 2002). A reforma brasileira, realizada numa conjuntura j adversa, aparentemente resistiu a essas presses com a preservao de seu iderio original, mas novos patamares na relao pblicoprivado foram estabelecidos, com um crescimento expressivo do segmento suplementar. As informaes sobre a distribuio de renda da populao e sobre o perfil dos beneficirios do seguro privado permitem identificar como a heterogeneidade da estrutura social veio a se refletir nas garantias em sade. A distribuio da renda extremamente concentrada no Brasil. Os 10% mais ricos detm 46,1% da renda familiar per capita, enquanto os 20% mais pobres detm apenas 2,9%. Essa situao corresponde a um ndice de Gini de 0,572 em 2002, que muito maior do que o dos pases centrais (0,33 na Frana, 0,36 no Reino Unido e 0,41 nos Estados Unidos) e tambm que o dos demais pases perifricos (0,49 na Venezuela, 0,52 na Argentina). A concentrao da renda est associada desigualdade da populao quanto aos anos de estudo e posse de planos privados de sade. Tambm entre aqueles que possuem plano privado h diferenas no tamanho da rede de prestadores disponveis, conforme o plano contratado e o local onde residem (porto; santos; ug, 2006; bahIa et al., 2006). A populao coberta por plano privado maior no sudeste do pas, entre os que moram nas grandes cidades e entre os que tm emprego formal, cujo vnculo ao plano se d por intermdio do emprego (planos coletivos) (albuquerque et al., 2008). A distribuio etria da populao que possui plano privado de sade diferente daquela da populao brasileira total. O estudo de Sasson et al. (2006) mostra que a pirmide da populao brasileira tem uma base maior do que a dos que tm plano privado, cujo topo maior, isto , h uma concentrao de idosos (60 anos ou mais) entre aqueles que tm plano. Isto sugere que a populao coberta pelo segmento suplementar, alm de ser mais rica, tem tambm maior longevidade e um perfil epidemiolgico distinto.
2
O ndice de Gini varia entre 0 (nenhuma desigualdade) at 1 (desigualdade total), ou seja, quanto mais elevado, pior a situao do pas.
133
Embora as doenas do aparelho circulatrio e as neoplasias ocupem posies importantes em toda a populao, essas causas tm maior participao percentual na mortalidade dos segurados de operadoras privadas. Assim, a populao coberta por seguro privado tem perfil semelhante ao de pases desenvolvidos, com predomnio de doenas crnico-degenerativas incidindo em uma populao mais idosa. Outro aspecto no menos importante a ser considerado neste tpico diz respeito s caractersticas culturais da sociedade brasileira, que incluem a distino social e o jeitinho como parte de nossa identidade. Para isso, interessante retomar a obra clssica de Srgio Buarque de Holanda (1995), em que o leitor convidado a rememorar alguns traos ibricos que exerceriam influncia sobre a cultura e organizao poltica do pas. Estaria nas razes do Brasil a constituio da figura do fidalgo que o filho dalgo, isto , filho de algum que possibilita acesso a alguma coisa , cuja tica leva ao estabelecimento de relaes de intimidade entre os diferentes polos das classes sociais, caracterizando-se a burguesia brasileira e as classes mais pobres por relaes de simpatia e de cordialidade. Tais relaes, junto superoferta de terra no perodo da colonizao, teriam proporcionado facilidade na ascenso social e influenciado negativamente a organizao do que da ordem do coletivo, pois o personalismo, segundo Holanda, dificulta a organizao poltica da sociedade. Esses aspectos da cultura teriam influenciado as relaes mesmo aps o advento da cidade e do modo de produo industrial. As relaes tenderiam a se tornar mais impessoais, mas continuaram com as caractersticas personalistas e clientelistas da sociedade rural e da colonizao portuguesa. claro que ocorreram inmeras transformaes aps a dcada de 1930, quando a obra foi escrita, mas as influncias dessas caractersticas podem ser reconhecidas at os dias atuais. Outras explicaes para esses traos culturais nos fundamentos de nossa formao social so apontados por Vaitsman (2002) ao estudar a relao entre os valores da sociedade brasileira e as propostas para diminuir desigualdades na sade. Sugere-se que a introduo de um aparato legal e institucional do liberalismo numa sociedade escravocrata terminou por legitimar privilgios apenas para as elites; alm disso, o fato de essa populao escrava no ter sido includa na sociedade levou a um processo de modernizao que ocorreu com um padro de cidadania j segmentado. Universalismo e igualdade foram princpios organizadores da esfera pblica na modernidade, mas, no Brasil, a existncia de duas formas de particularismo no mbito dessa esfera, o das diferenas e o das relaes pessoais, constituem at hoje barreiras culturais para expresso social desses princpios. Numa sociedade de intensa concentrao de renda, a radicalizao das diferenas entre grupos sociais impede o desenvolvimento de laos de solidariedade, sendo as relaes sociais um dos modos mais conhecidos de se obter direitos. A forma como cada sociedade lida com essas diferenas (raa, classe, gnero, religio e outras), ou seja, o modo como essa multiplicidade de pertencimentos e de identidades se articulam ao funcionamento do mercado e do Estado define parte da difcil equao universalismo/particularismo. Quanto mais as diferenas reforam
134
desigualdades horizontais, mais difcil se torna a formao de uma conscincia de interdependncia social e da institucionalizao do universalismo na esfera pblica. Esses elementos so contraditrios em relao organizao da sociedade a partir de polticas de carter coletivo e representam importantes barreiras para o avano de um sistema de sade baseado no direito de cidadania. Ajudam a compreender, em parte, o que almejam os segurados dos hospitais filantrpicos observados na pesquisa de Gerschman et al. (2007), quando buscam resolver seus problemas na base do jeitinho, ou seja, buscam a distino para possibilitar acesso aos servios. Assim, a partir desta tica, faz sentido supor que, alm da posse do plano privado, a ideia de estar duplicadamente coberto estaria ocupando um lugar no imaginrio da populao brasileira, pois preenche parte da demanda por privilgio e por distino presente na cultura brasileira. Esse mesmo estudo tambm evidenciou que um dos motivos de insatisfao com o plano era exatamente o fato de se sentirem misturados com os usurios do SUS. Por esse raciocnio, alm de o seguro privado de sade estar respondendo s necessidades concretas de acesso e s demandas por maior qualidade de hotelaria etc., pode estar representando necessidades relacionadas ao valor que se atribui s mordomias ou privilgios por exemplo, ao motorista para dirigir o carro mesmo quando a pessoa sabe dirigir, ao ascensorista cuja funo apertar o boto do elevador , enfim, distino em relao aos demais da sociedade. possvel que um dos motivos da difcil implementao do SUS como sistema nacional de sade esteja relacionado aos valores da sociedade brasileira, possivelmente no solidrios o suficiente para sustentar um senso comum de que um mesmo sistema para todos pode valer mais do que um sistema que seja distinto para alguns e baseado no poder de compra. Vejamos, ento, como as diferenas e outras formas de particularismo tm se expressado nas diversas situaes decorrentes do mix pblico-privado em nosso sistema de sade.
Acesso aos servios: oferta e tempos de espera desiguais

Ao tratar do acesso, priorizamos o enfoque em duas de suas dimenses, que constituem objeto de relevante preocupao dos usurios do sistema de sade: a oferta e o tempo de espera.
Desigualdades na oferta
A grande parte dos estabelecimentos com internao, dos leitos e das unidades de servio de apoio ao diagnstico e terapia do pas so privados (respectivamente 62, 66 e 92%), enquanto a maioria das unidades ambulatoriais pblica (75%) (IBGE, 2005), como mostra a Tabela 1. O SUS utiliza hospitais prprios, mas tambm contrata ou convenia 69% dos hospitais e 65% dos leitos privados existentes no pas. O restante dos leitos privados no conveniados ao SUS estaria disponvel para ser utilizado por servios financiados pelo desembolso direto ou pelo segmento suplementar. A oferta para consumo privado pode contar, ainda, com alguns leitos pblicos, tais como os de hospitais universitrios e de outros hospitais pblicos que tm contratos com planos privados, ou de hospitais militares e instituies de previdncia estadual e municipal.
135
Observando os pases da OECD, a mdia de leitos por mil habitantes era de 4,1 em 2004 (OECD, 2006), enquanto no Brasil era de 2,4 em 2005 (IBGE, 2005 e estimativa populacional do IBGE para 2005). Constata-se a primeira evidncia da desigualdade na oferta hospitalar, pois os leitos do SUS totalizavam 1,8 para cada mil habitantes (contabilizados os prprios, os conveniados e os contratados) enquanto os leitos disponveis para o segmento suplementar somavam 2,9 (contabilizada a populao beneficiria de seguro privado com assistncia mdica-hospitalar em 2005, nos dados do Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade Suplementar, Sistema de Informaes de Beneficirios). Portanto, a disponibilidade de leitos no Brasil mostra que, enquanto a do SUS est entre as mais baixas em equiparao do Mxico, a do segmento suplementar est mais prxima da mdia da OECD e de pases como Reino Unido, Canad, Noruega, Finlndia, Dinamarca e Portugal (Tabela 2). A comparao da disponibilidade de equipamentos de mdia e alta complexidade ofertados pelo SUS (inclusive os privados contratados pelo SUS) com a dos disponveis para uso pela clientela de seguro configura mais um indicativo da desigualdade da oferta entre a populao com e sem cobertura duplicada (Tabelas 1 e 3). A disponibilidade de equipamentos muito maior para a clientela de plano privado para quase a totalidade desses recursos. Pode haver at sete vezes mais aparelhos de ressonncia magntica, cinco vezes mais mamgrafos, quatro vezes mais litotripsores e tomgrafos computadorizados, trs vezes mais aparelhos de raio X para hemodinmica, para radioterapia e medicina nuclear. Entretanto, ocorre o inverso com os aparelhos para hemodilise, cuja disponibilidade por meio de seguro 0,3 vezes a de serem usados por meio do SUS.
Tabela 1 Distribuio da rede de servios segundo natureza e disponibilidade, Brasil, 2005

Tipo de servios: unidades e leitos Leitos % Estabelecimentos com internao % Unidades SADT % Unidades ambulatoriais %
SADT: Servios de Apoio Diagnose e Terapia Fonte: elaborao prpria a partir dos dados da AMS (IBGE, 2005).
Disponveis/ conveniados ao SUS Pblicos 141.264 31,9 2.727 38,1 1.102 7,6 41.260 74,6 Privados* 192.274 43,4 3.066 42,9 4.800 33,1 1.900 3,4
Exclusivos ao mercado privado Pblicos 7.702 1,7 0,0 0,0 0,0 Privados 101.970 23,0 1.362 19,0 8.619 59,4 12.168 22,0
Total 443.210 100,0 7.155 100,0 14.521 100,0 55.328 100,0
*As unidades privadas conveniadas ao SUS tambm podem prestar servios ao mercado privado.
136
Tabela 2 Leitos por mil habitantes, Brasil, 2005 e pases da OECD, 2004
Pas Japo ustria Repblica Tcheca Alemanha Hungria Coreia Repblica Eslovaca Luxemburgo Blgica Polnia Austrlia Frana Grcia Sua Itlia Reino Unido Dinamarca Noruega Canad Finlndia Portugal Brasil - Privados (disponveis para financiamento privado) Irlanda Holanda Espanha Estados Unidos Brasil - Total Turquia Sucia Brasil - SUS (prprios + contratados) Mxico Leitos / mil hab. 8,4 6,5 6,4 6,4 5,9 5,9 5,9 5,7 4,8 4,8 3,8 3,8 3,8 3,8 3,7 3,6 3,3 3,1 3,0 3,0 3,0 2,9 2,9 2,8 2,8 2,8 2,4 2,4 2,2 1,8 1,0
Nota: para o clculo da variao de alguns pases, foi usada informao do ano anterior mais prximo quando no encontrada a do ano referncia (2003: Coreia, Dinamarca, Itlia, Canad, Repblica Eslovaca e 2002: Grcia). Fontes: Braga Neto, Barbosa e Santos (2008) para pases da OECD (OECD Health Data, 2006); Santos (2009) para Brasil (Leitos: IBGE, AMS 2005; Beneficirios: MS/ANS/SIB maro 2007, Populao estimada pelo IBGE para 2005).
137
Tabela 3 Nmero de equipamentos de Mdia e Alta Complexidade/Alto Custo, por 100 mil habitantes, segundo contrato/convnio SUS e disponibilidade no-SUS, Brasil, 2005
Leitos e Aparelhos de MAC Mamgrafo Litotripsor Ultrassonografia Tomografia computadorizada Ressonncia magntica Radioterapia Medicina nuclear Raio X para Hemodilise Hemodilise SUS 0,91 0,16 3,89 0,60 0,13 0,17 0,08 0,19 7,40 Segmento Suplementar 4,46 0,65 20,17 2,47 0,88 0,27 0,13 0,53 2,48
Fontes: Santos, Ug e Porto (2008) (Equipamentos e Leitos: IBGE, AMS, 2005; Populao do segmento suplementar, Beneficirios: SIB/ANS/MS maro 2007, Populao brasileira estimada pelo IBGE para 2005).
Nota-se que essas desigualdades refletem a mdia brasileira e no mostram as desigualdades inter-regionais, que podem ser maiores ou menores, como mostrou o estudo do Instituto de Pesquisas Econmicas Aplicadas (Ipea) (vIanna et al., 2005). O imbricamento do SUS e do mercado privado na oferta ocorre tambm na oferta de recursos humanos. No caso dos mdicos, a pesquisa de Machado (1997) mostrou que a maioria que trabalha no setor pblico tambm atua no privado. Esses profissionais procuram otimizar sua renda combinando diferentes formas de trabalho e ainda exercendo a medicina liberal em consultrio. Configura-se, assim, uma atuao que transversal ao SUS e ao segmento suplementar que favorece uma diversidade de arranjos muitas vezes adversos. A distribuio desigual dos mdicos no pas ainda um problema grave. O nmero de mdicos por mil habitantes no Brasil de 1,71, ou seja, acima do parmetro preconizado pela Organizao Mundial de Sade (OMS) (1,00/1.000 hab.), mas varia de 0,58 no Maranho at 3,47 no Distrito Federal. Diferenas grandes tambm so verificadas na oferta de outros profissionais de sade por mil habitantes, como entre os enfermeiros (de 0,13 no Paran a 1,16 no Distrito Federal), odontlogos (de 0,33 no Maranho a 2,2 no Distrito Federal), nutricionistas (de 0,03 no Maranho a 0,48 no Distrito Federal), entre outros (brasIl, 2006c).
Dificuldades no tempo de espera para a continuidade da ateno

A situao descrita na oferta certamente se relaciona com o fato de que os elevados tempos de espera para marcao de consultas, exames especializados e cirurgias eletivas constituem a maior causa de insatisfao dos usurios do SUS. Um grande inqurito realizado pelo Conselho Nacional de Secretrios Estaduais (Conass) revelou que 67% das respostas acerca dos principais problemas enfrentados envolviam o fator tempo, ou seja, filas de espera para obter consultas (41%), exames (14%) e internaes (7.5%). Na resposta pergunta sobre quais problemas na rea da sade
138
o governo deveria resolver?, predominou a falta de recursos (humanos, medicamentos, postos, hospitais, equipamentos) e a demora no atendimento e no agendamento (brasIl, 2003). Nesse estudo, que tambm visava a acompanhar mudanas no sistema comparando resultados com um inqurito anterior, chegou-se seguinte concluso: O problema mais grave dos servios de sade, citado em 1998, era relativo s filas de espera. Isto no mudou, em 2002. Mais uma vez, ficou evidente que o ponto sensvel- a face mais perceptvel, para os brasileiros entrevistados, ao avaliarem o SUS, referente ao fator tempo [...] (brasIl, 2003, p. 43). Surpreendentemente, a principal problemtica do SUS vem tendo um tratamento restrito no meio acadmico com a existncia de pouqussimos estudos que analisem ou quantifiquem de forma mais precisa essa questo. Uma informao importante advm da pesquisa de Pessoto et al. (2007) realizada na regio metropolitana de So Paulo com a constatao de que pacientes do SUS aguardavam mais do que o dobro de tempo nas salas de espera (consultrios, prontosocorros e hospitais) do que aqueles com plano de sade e, nesse caso, o tempo diminua medida que a renda aumentava. Essa temtica aparece de forma expressiva em material bibliogrfico proveniente da grande imprensa, organizaes no-governamentais, Secretarias Estaduais e Municipais e Conselhos de Sade, a partir dos quais possvel estabelecer um panorama tanto da gravidade da situao como de algumas medidas realizadas pelos gestores locais para tentar atenu-la. Experincias com Consrcios intermunicipais cresceram no pas e puderam se fortalecer a partir da sano presidencial da lei n 11.107 de 06/04/2005, que favoreceu a execuo desse instrumento como um mecanismo de governana regional. Os consrcios tm configurado uma alternativa para assegurar consultas e exames especializados que exigem maior densidade tecnolgica (neves; rIbeIro, 2006; guImares; gIovanella, 2004). Alguns municpios tambm investiram na estruturao de Policlnicas de Especialidades e na organizao de Centrais de Marcao de Consultas, de Exames e de Internaes Hospitalares com a introduo de recursos das novas tecnologias de informao para a constituio de redes integradas de servios, como foi o caso de Niteri, Curitiba, Florianpolis, Belo Horizonte, entre outros. Tambm na sade suplementar a problemtica dos elevados tempo de espera comea a se manifestar, expressando-se numa disponibilidade restrita da agenda mdica e no descredenciamento opcional de profissionais mais qualificados, o que tem preocupado operadoras e usurios (ConIll et al., 2007). Os esforos para contornar este problema, que parcialmente responsvel pelo crescimento dos gastos diretos das famlias, podem se revelar insuficientes sem uma anlise de seus fatores explicativos que expressam, na desigualdade do acesso, as consequncias dos diversos arranjos decorrentes do mix pblico-privado existente no pas. Algumas razes tm sido enumeradas para justificar a presena de seguros privados suplementares aos sistemas estatutrios em diversos pases, tais como a baixa qualidade dos sistemas
139
pblicos, a possibilidade da livre escolha, a obteno de tipos especficos de servios ou diferenciais em termos de hotelaria e comodidades (mossIalos; thompson, 2004). No caso do Brasil, argumentos tambm tm sido levantados no sentido de que a presena desses seguros poderia diminuir a presso sobre os servios pblicos, alm de captar de forma mais rpida as insatisfaes, agregando novos produtos ao mercado. Porm, a discusso central a ser enfrentada o tipo de regulao a ser realizada, de forma que a eficincia e principalmente a equidade do sistema como um todo no fiquem comprometidas (roDrIguez, 2001). Um estudo internacional mostrou que em pases onde o seguro tinha uma insero paralela e duplicada, como no Reino Unido e na Nova Zelndia, as listas de espera para os servios pblicos eram maiores do que naqueles em que no havia duplicao, como no Canad e na Holanda. Tambm no h evidncias de que o tempo de espera dos sistemas pblicos possa ser diminudo devido existncia do seguro privado (OECD, 2004). Nos sistemas duplicados, as pessoas que possuem seguro privado tendem a continuar utilizando o sistema pblico para os servios mais complexos e custosos, tornando a fila de espera no setor pblico ainda mais lenta do que seria sem a existncia do seguro privado e com maior custo por paciente (tuohy; FlooD; stabIle, 2004; jones; koolman; van Doorslaer, 2005; gonzalez, 2005). Esses aspectos adquirem especificidades segundo as bases histricas, econmicas, polticas e culturais de cada sociedade e, tambm, de algumas caractersticas setoriais, tais como a propriedade pblica da oferta hospitalar. No caso brasileiro, um conjunto de elementos relacionados com a heterogeneidade estrutural de nossa sociedade se conjuga de forma adversa estrutura da oferta, fazendo com que a existncia de uma cobertura duplicada venha a intensificar as desigualdades no acesso. Passamos agora a descrever as caractersticas predominantes do modelo assistencial ou das prticas nos dois subsistemas em foco, uma vez que acesso e integralidade so duas categorias cuja anlise deve estar interligada. A integralidade s se expressar de forma adequada com a garantia de acesso, da mesma forma que s interessante e vantajoso ter acesso a um sistema com garantias integrais.
A integralidade na prtica: uma comparao dos modelos de ateno predominantes no SUS e no segmento suplementar e suas implicaes para as desigualdades do sistema de sade Consideraes conceituais
Entre os princpios constitucionais que orientam a organizao do sistema de sade brasileiro, a integralidade certamente aquele que despertou o maior nmero de interpretaes. Ao contrrio da concepo predominante no cenrio internacional, onde se refere ao rol de servios oferecidos para garantia do carter completo dos cuidados, adquiriu aqui uma abrangncia muito maior. Os significados que o conceito de integralidade tem assumido possibilitam sua anlise em trs nveis inter-relacionados, no nosso entendimento: no plano individual ou do cuidado, no do sistema e no da ao social.
140
No plano individual, o sentido que vem sendo difundido diz respeito a enfatizar uma viso da pessoa como um todo, o que implica que no deva ser considerada como um rgo ou um aparelho de um corpo enfermo. A ideia que essa concepo assegure a percepo dos sujeitos como uma totalidade bio-psicossocial, ou seja, com vida, biografia, histria e complexidades prprias de cada um. Esta concepo se ope quela que considera o processo sade-doena como estanque e segmentado o rgo doente demanda uma interveno especializada, apenas tcnica, que leva ao uso e abuso de exames complementares. Com isto, procura-se justificar as subespecialidades que se apresentam como monoplio de um saber que leva fragmentao do sistema com uma crescente falta de vnculo e desumanizao da medicina. Para que essa concepo abrangente possa se manifestar no nvel dos cuidados, necessrio que a outra dimenso da integralidade, que se refere gesto e aos aspectos tcnicoorganizacionais do sistema, permita assegurar aes integrais que vo desde a promoo at a recuperao das doenas. Essas aes devem se articular de forma que a promoo tenha continuidade com a preveno, o diagnstico precoce, o tratamento, a recuperao e a reabilitao. As prticas atuais ainda fragmentam estas aes e, na diviso do trabalho em sade, definem papis separados para os diversos profissionais. A atual importncia das doenas crnicas vem mostrando a necessidade de substituir servios hierarquizados por redes integradas de cuidado baseadas numa cooperao gerenciada. Outro sentido da integralidade igualmente importante a perspectiva de propiciar uma ao social coletiva que possibilite a identificao e alterao das condies de vida que afetam a sade atravs de organizaes sociais de trabalhadores, consumidores, moradores, entre outros, que possam impulsionar polticas pblicas intersetoriais garantindo o controle social. A falta de transporte, a precariedade de moradia, de saneamento bsico e do trabalho so alguns dos mltiplos fatores que fazem parte da causalidade no processo sade-doena e de seus determinantes sociais. Uma vez apresentadas as diversas dimenses que envolvem o conceito de integralidade, passamos a descrever a forma como esse princpio legal tem se manifestado nas prticas de sade no SUS e no segmento suplementar. Inicialmente, necessrio esclarecer alguns conceitos relacionados aos termos sistema de sade e modelo assistencial de forma a situar suas relaes com a integralidade enquanto atributo do desempenho e da qualidade dos servios. Um sistema de sade corresponde ao conjunto de relaes polticas, econmicas e institucionais responsveis pela conduo dos processos referentes sade que se concretizam em organizaes com regras que as norteiam e para uma prestao de servios com resultados condizentes com o valor e a concepo de sade numa determinada sociedade. J os sistemas de servios so parte do sistema de sade e correspondem ao conjunto de atividades cujo principal propsito promover, restaurar e manter a sade de uma populao (lobato; gIovanella, 2006). As dimenses mais frequentemente utilizadas para descrever e analisar os sistemas de servios tm sido: grau de cobertura de servios e da populao, fontes de financiamento, tipo de organizao e grau de integrao entre os agentes financiadores e os prestadores, propriedade dos servios, formas de remunerao e regulao dos profissionais, especialmente dos mdicos.
141
O modelo assistencial ou de ateno sade expressa a forma como esses diversos componentes se relacionam, levando a um determinado modo de produzir servios. Implica, portanto, uma dimenso concreta (recursos financeiros, materiais, fora de trabalho), tecnologias e modalidades de ateno que se articulam de maneira a constituir uma determinada estrutura de prestao de servios, mas tambm um conjunto de discursos, projetos e polticas que assegurem a sua reproduo social. Diversas formas de produo de servios podem coexistir numa mesma sociedade, e o carter plural do modelo assistencial certamente mais complexo do que a bipolaridade de uma anlise que considere apenas a origem pblica ou privada de recursos. Sabemos que num mesmo momento histrico podem coexistir vrios modelos, tais como clnico ou epidemiolgico, estatal ou privado, produo de servios segundo a lgica do trabalho liberal ou assalariado, da pequena produo ou de empresas, configurando diferentes projetos de grupos ou atores sociais em disputa (Campos, 1992). evidente que princpios organizativos, tais como a integralidade, vo se expressar de maneira muito distinta nesses diferentes projetos.
A integralidade no SUS
Nos primeiros anos de implantao do SUS, prevaleceram aes na esfera poltico-jurdica e administrativa com integrao e fuses de instituies, passagem de estruturas fsicas e recursos humanos associados tentativa de manter e difundir os novos princpios da poltica de sade numa conjuntura desfavorvel. Preocupaes com mudanas no modelo assistencial permaneceram restritas, embora um conjunto de crticas e pesquisas j viesse apontando os perigos que a falta de transformaes no quotidiano assistencial da populao poderiam trazer para a legitimidade da reforma sanitria (Fleury; Carvalho, 1996; menDes, 1995). A partir de 1996, houve um impulso na poltica de descentralizao e as Normas Operacionais Bsicas favoreceram o arcabouo legal e administrativo necessrio para o novo papel atribudo ao poder local, ainda que algumas anlises apontem o despreparo existente nessa esfera (boDsteIn, 2002). A existncia de um vazio programtico para a questo assistencial no SUS parece explicar a emergncia do Programa de Sade da Famlia (PSF) nesse cenrio. possvel, tambm, que oferecer um incentivo financeiro para contratao de equipes se configurasse como um mecanismo operacionalmente vivel para estimular o reordenamento das prticas em nvel municipal. Assim, se no primeiro documento ministerial (brasIl, 1994), o PSF entendido como um programa, nos que se seguem passar a ser considerado uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial, enfatizando-se seu carter substitutivo que possiblitaria mudanas no sistema como um todo. Fazem parte de suas diretrizes: a territorializao com cadastramento da populao, a responsabilizao do cuidado por uma equipe de sade e uma ampla gama de atividades individuais e coletivas. As equipes e Unidades de Sade da Famlia deveriam ser a porta de entrada do sistema local de sade, de forma a substituir as prticas convencionais por uma atuao centrada nos princpios da vigilncia sade (brasIl, 1998).
142
Gradativamente e enfrentando embates relacionados com a possibilidade de vir a reforar uma poltica de aes focalizadas ou pacotes mnimos de cuidado para populaes de baixa renda, o PSF se expande e ultrapassa gestes de diferentes matizes polticos. Em maro de 2006, foi aprovada a Poltica Nacional de Ateno Bsica, o Pacto de Gesto regulamenta seu financiamento e o Pacto pela Vida reitera a Estratgia Sade da Famlia como centro ordenador das redes de ateno sade (brasIl, 2006a. Atualmente, existem 29.057 equipes implantadas em 5.235 municpios, o que significa uma abrangncia de mais de 90% das cidades brasileiras (MS, DAB, 2009). Os resultados da aposta num modelo mais integral, representado pela Estratgia da Sade da Famlia e pela organizao de sistemas municipais permanece controverso, apesar de inegveis avanos. Alguns estudos demonstraram um efeito positivo do PSF na diminuio da desigualdade de alguns indicadores de sade em municpios cobertos pelo programa e categorizados por faixa de ndice de Desenvolvimento Humano (IDH), alm da diminuio da mortalidade infantil em municpios cobertos pelo programa. A estratgia tambm propiciou mudanas no processo de trabalho com atividades inovadoras nas Unidades Bsicas com PSF em comparao s tradicionais, sendo a mudana do perfil das prticas mais evidente em municpios de pequeno porte. No entanto, persistem importantes problemas no acesso, principalmente para servios especializados e exames complementares, na obteno e na manuteno de recursos humanos adequados, na gesto e na implantao em grandes municpios e regies metropolitanas (ConIll, 2008). Essas dificuldades se misturam aos obstculos decorrentes dos reflexos negativos do padro de desenvolvimento econmico e social nas periferias urbanas. A aplicao do Primary Care Assessment Tool (PCAT), um instrumento para avaliao dos atributos da ateno primria j validado no Brasil, identificou que as dimenses com as quais os usurios estavam mais satisfeitos no estado de So Paulo eram: a porta de entrada, o vnculo e os profissionais. Na capital, a acessibilidade foi referida por usurios, profissionais e gestores como a pior dimenso em todos os estratos de excluso social, tanto no PSF como nas Unidades Bsicas de Sade (UBS) tradicionais. O ndice de Ateno Bsica (IAB) foi comparativamente mais favorvel ao PSF em todos os estratos, mas quanto maior a excluso pior era a avaliao (ElIas et al., 2006). Uma anlise da implantao do PSF em Florianpolis chamou a ateno para uma questo importante da relao entre acesso e integralidade. Foram identificados problemas no acesso decorrentes de uma relao subdimensionada entre equipes e as famlias sob sua responsabilidade e, na referncia para exames e servios especializados, uma das dimenses necessrias para garantir a integralidade do cuidado. Essa dificuldade no acesso poderia dificultar as vantagens obtidas nos demais itens da integralidade ao prejudicar a realizao de atividades de promoo, preveno e visitas domiciliares em funo da sobrecarga das equipes. Havendo tambm problemas na referncia para especialidades, o acesso ao cuidado mais complexo tornava-se difcil e a integralidade prejudicada como um todo (ConIll, 2002). Apesar desses limites, no h dvida de que, no mbito do SUS, ocorreu uma difuso importante de um discurso e de um conjunto de medidas poltico-administrativas e financeiras
143
favorveis ao princpio da integralidade. Esse discurso transps a fronteira entre o SUS e o segmento suplementar, tendo influenciado tambm este ltimo, ainda que com uma expresso muito diversa na prtica.
A integralidade no segmento suplementar

A primeira e mais importante induo de mudanas no modelo de prestao de servios feita pela Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS) ocorreu a partir na lei n 9.656 de 1998, com a garantia de uma cobertura integral, assim entendida por impedir excluses de doenas e limitaes de procedimentos e de internaes. Segundo Santos (2009), a edio de uma ampla cesta de servios cobertos (Rol de Procedimentos) previa tambm alternativas teraputicas que j incluam o trabalho multidisciplinar e o desenvolvimento de aes de promoo e preveno, orientando uma cobertura com um cuidado mais integral. Essa diretriz teve maior nfase a partir do Programa de Qualificao da assistncia sade (brasIl, 2006d) e de outros instrumentos de incentivo promoo e preveno, como o que assegura facilidades contbeis para operadoras que tenham sistematizado esse tipo de aes3. A cada atualizao do Rol de Procedimentos, amplia-se o leque de procedimentos obrigatrios, como a de 2008 que incluiu consultas com fonoaudilogo, nutricionista e psiclogo (BrasIl, 2007b). Em 2005, a ANS j havia publicado os resultados de uma pesquisa visando ao estudo dos modelos assistenciais em sete operadoras localizadas em So Paulo, Rio de Janeiro, Campinas e Belo Horizonte (brasIl, 2005b). Foram analisadas algumas linhas de cuidado (paciente cardiolgico em situao de infarto agudo do miocrdio, cuidado ao parto e cuidado ao paciente peditrico), tendo como referncia os princpios de ateno integral, humanizao, estabelecimento de vnculo e resolubilidade das prticas de sade. Os autores concluram que o modelo de assistncia na sade suplementar, alm de assentar-se na biomedicina, era tambm marcado por uma forte fragmentao dos servios. Um novo estudo realizado no sul do pas (ConIll et al., 2007) identificou os itinerrios teraputicos de usurios na rea da cardiologia, oncologia, obstetrcia e sade mental para quatro situaes marcadoras (infarto agudo do miocrdio, cncer de mama, alcoolismo e parto). Com exceo do cncer de mama, a incorporao de aes preventivas ou inovadoras era praticamente ausente. Embora referindo satisfao com os profissionais e com o plano, os pacientes realizavam diversos arranjos para superar lacunas na integralidade da ateno propiciada em busca de um maior acolhimento e vnculo. Esses arranjos incluam, por exemplo, o uso de servios pblicos para garantir a assistncia farmacutica ou a necessidade de recorrer a redes de apoio informais ou religiosas. Mudanas no processo de trabalho tm ocorrido com a introduo de programas de ateno domiciliar em algumas operadoras, o que parece facilitar o trabalho em equipe, a atuao em rede, novas prticas teraputicas e o compromisso profissional. Segundo alguns autores, podem
3
As normas da ANS, Resoluo Normativa n 94 (brasil, 2005c) e da Instruo Normativa n 10 (brasil, 2005a), estabeleceram a ampliao dos prazos para
constituio de ativos garantidores para as operadoras que adotassem programas de promoo e preveno.
144
vir a constituir um dispositivo de reestruturao produtiva no segmento suplementar com a incorporao de modos diferentes de produzir o cuidado (FranCo; merhy, 2008). A partir de 1999, a Caixa de Assistncia dos Funcionrios do Banco do Brasil (CassI), operadora de autogesto, implantou servios de sade da famlia nas principais capitais e reconheceu em reforma estatutria o princpio da ateno integral e da ateno primria como eixos estruturantes de suas aes. No entanto, mesmo com evidncias de sua viabilidade e da demonstrao epidemiolgica de suas vantagens, no houve significativa expanso desse programa (XavIer et al., 2008; reIs, 2008). Em 2007, a discusso acerca de um modelo de ateno integral com promoo da sade aparece como uma temtica relevante no discurso da direo da Confederao das unImeDs do Brasil, sendo referida como avanos que preparam as cooperativas para os novos desafios no setor (unImeD, 2007). possvel que a tendncia de estabelecer novas modalidades de assistncia no segmento suplementar seja decorrncia de pelo menos dois fatores externos. De um lado, a presso exercida pelos custos crescentes de um modelo de cuidados fragmentado com incorporao e uso intensivo de tecnologias materiais; do outro lado, a atual poltica de regulao da ANS. Mas mostra tambm a difuso e a interpenetrao do discurso entre o SUS e o segmento suplementar com o avano, embora ainda mais terico do que prtico, na direo de uma organizao e uma prestao de servios mais integrais. A primeira diferena importante entre o SUS e o segmento suplementar que pode impedir esse resultado a ocorrncia de abundncia de tecnologias leves e da escassez de procedimentos mais complexos no SUS, ocorrendo o contrrio no segmento suplementar. Essa situao tem implicaes importantes para a qualidade da ateno, ainda que de natureza diferente. Por exemplo, uma gestante exposta aos cuidados obsttricos no segmento suplementar est sob um risco maior do que as gestantes acompanhadas no SUS de realizar uma cesareana desnecessria, aumentando o risco s suas consequncias adversas. A segunda diferena diz respeito ausncia de uma comunidade definida como foco das aes e ao predomnio do pagamento por procedimentos no segmento suplementar, fatores que dificilmente sero propcios a um trabalho cooperativo voltado para a promoo e preveno. J no SUS, o despreparo tcnico e a rotatividade poltica da gesto, a escassez de recursos humanos adequados e o pagamento com salrios fixos so algumas das dificuldades para o estabelecimento de uma rede de servios orientada pela integralidade. Mas o principal n crtico a ser enfrentado advm das desigualdades que se estabelecem em consequncia de uma utilizao combinada e dos diversos arranjos feitos no quotidiano assistencial por usurios e prestadores. Trs situaes ilustram e possibilitam uma reflexo nesse sentido: o tratamento para hepatite C, a realizao de transplantes e o acesso a outros medicamentos especiais ou de alto custo. Nos dois primeiros casos, ao realizarem rapidamente os exames complementares, os pacientes do segmento suplementar tm chances de obter mais rapidamente esses procedimentos. A obteno de medicamentos especiais onera
145
o sistema pblico, alimentando uma judicializao perversa por uma demanda cara e sem eficcia comprovada. Um estudo realizado pelo Ipea (Nunes et al., 2005) corrobora essa hiptese mostrando que h predomnio da populao de baixa renda na utilizao dos servios de ateno bsica e de mdia complexidade enquanto nos de alta complexidade o perfil de renda coincide com o da populao em geral. Alguns desses arranjos so formas que a classe mdia vem encontrando para evitar o pagamento direto dos servios que tm aumentado sugerindo que, alm de duplicada, a cobertura e modelo de ateno como um todo apresentam importantes insuficincias a serem superadas. Finalmente, preciso considerar que, da mesma forma que o discurso da integralidade vem circulando entre o SUS e o segmento suplementar, as presses do mercado e a abundncia tecnolgica presente no segmento suplementar influenciam as representaes dos prestadores, de profissionais e dos usurios numa direo contrria a um modelo de ateno orientado pelo princpio da integralidade. Por isso e pelo conjunto de razes j enunciadas, torna-se necessrio pensar numa regulao que considere a totalidade do sistema de sade, o que discutiremos em concluso.
Concluso: por uma regulao integrada para reduo das desigualdades

Os avanos do SUS, para serem acelerados, pressupem a recuperao conceitual, poltica e prtica da reforma sanitria de modo que o Estado brasileiro seja pressionado a concretizar aes eficazes em relao ao meio ambiente, s condies de emprego, salrio e renda compatveis com a sustentabilidade da vida humana, com a superao das precrias condies de vida em favelas e reas degradadas nas regies metropolitanas, assim como o enfrentamento do analfabetismo e das deficincias relacionadas ao ensino fundamental e mdio. Isto significa contribuir para um debate que possa desnaturalizar o SUS enquanto mera modalidade assistencial, recolocando a discusso no mbito do desenvolvimento social e das polticas pblicas. Mas significa tambm, do ponto de vista da produo do conhecimento, reconhecer, identificar e analisar os efeitos que um sistema dual tem sobre os direitos sade. Mostramos como a heterogeneidade estrutural e os traos de uma cultura marcada por um agir particularista podem representar barreiras para o enfrentamento das dificuldades decorrentes da atual configurao do sistema brasileiro que tende a intensificar desigualdades no acesso e na integralidade da ateno. Enquanto a populao pobre s tem acesso ao SUS, os usurios do segmento suplementar podem constitucionalmente utilizar os dois. E isto se d, como vimos, para exames mais sofisticados, procedimentos e medicamentos mais custosos criando-se uma situao em que o SUS que se torna suplementar para aqueles que possuem plano privado. Considerando as devidas propores de diferenas entre os pases desenvolvidos e o Brasil (tanto de qualidade do sistema pblico de sade, como quantitativas da proporo da populao coberta por seguro privado), observa-se que esta uma situao absolutamente particular no Brasil, mas que se enquadra nos mesmos tipos de efeitos negativos, mostrados na tipologia que trata das funes que os seguros
146
privados exercem nos sistemas de sade: o tipo de mix em que o seguro privado duplica a cobertura do sistema pblico (santos, 2009). Na Amrica Latina, a experincia desenvolvida pelo Chile ao estabelecer um Regime de Garantias Explcitas em sade contm elementos que podem contribuir para informar a discusso sobre mecanismos de regulao em pases com sistemas duais. As reformas pr-mercado implementadas na dcada de 1980, ao permitirem a opo entre um sistema pblico (Fondo Nacional de Salud, Fonasa) e um sistema privado (Instituciones de Salud Previsional, Isapres), tiveram um impacto negativo com aprofundamento de desigualdades. Durante o processo de redemocratizao, um amplo debate foi desencadeado (governo, corporao mdica, sindicatos da rea da sade, representantes do setor privado e da sociedade civil) com a entrada em vigor, em 1995, da Lei auge que trata do Acceso Universal para prestaciones integrales y Garantias Explcitas, tambm conhecida como Plano Auge. Essas garantias possibilitaram a operacionalizao de direitos que podem ser exigidos por todos nos dois subsistemas de sade. Recobrem, atualmente, um conjunto de 56 problemas prioritrios para os quais esto definidos parmetros de acesso, oportunidade (tempo ou prazos para o atendimento), qualidade e proteo financeira (limites de copagamento ou gratuidade) (gobIerno Do ChIle, 2009). Algumas crticas tm sido feitas ao rol de problemas normatizados at o momento e por ser ainda limitado o nmero de chilenos que conhecem e usufrem das vantagens da explicitao dessas garantias. Os benefcios do plano seriam mais evidentes no sistema pblico por melhorias no acesso em decorrncia dos investimentos que foram realizados. Ainda assim, o Plano auge tem sido considerado promissor tanto para a regulao como para a melhoria da problemtica da coordenao de sistemas duais (FajurI, 2007; WorlD bank, 2008). Em nosso caso, a institucionalizao de um novo patamar na expresso concreta de direitos e garantias na sade passa pela produo de um consenso em torno da redefinio do papel do Estado na superao de desigualdades inaceitveis no acesso e na qualidade das aes de sade. Apesar da aparente distino entre um subsistema estatal (pblico) e um subsistema privado no Brasil, a anlise comparativa da oferta e de suas prticas permitiu identificar diversos graus de imbricamentos, com uma interdependncia que alimenta a gerao dessas desigualdades. Muito embora o SUS seja um importante agente financiador da assistncia hospitalar, a expanso da capacidade instalada do setor pblico se deu s custas de unidades de ateno bsica com um predomnio em torno da no-especializao, ocorrendo o oposto no setor privado. E a corporao mdica, ator central na mediao das polticas e de sua expresso concreta no cotidiano assistencial, manteve uma insero transversal aos dois subsistemas. Esse arranjo peculiar lhe permite manter o sonho liberal com seguranas trabalhistas, mas constitui uma interface que gera representaes sociais e influncias nem sempre benficas. Ter como horizonte uma ao de regulao integrada para um Sistema Nacional de Sade significaria um passo adiante na construo da reforma sanitria, pois implica aes dirigidas tanto ao segmento pblico (o SUS) como ao segmento privado, contratado ou no pelas opera-
147
doras de planos de sade (segmento suplementar), ou seja, aes regulatrias direcionadas ao conjunto dos componentes essenciais e aos resultados do sistema de sade como um todo. Supe-se que a regulao deva compreender a produo, prescrio e consumo de medicamentos, as aes dos servios e a prtica dos profissionais, a oferta, incorporao e uso de tecnologias envolvendo, portanto, uma ao conjugada do Ministrio da Sade, da Agncia Nacional de Sade, da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria, do Ministrio de Educao e do Ministrio do Trabalho. A perspectiva de uma regulao integrada no campo da sade envolve critrios tcnicos e exige uma diviso institucional de trabalho. Ou seja, necessrio trabalhar na direo de uma repartio integrada de tarefas regulatrias, o que implicaria uma ao interministerial envolvendo os seguintes eixos principais: 1 - regulao da oferta de tecnologia em sade, compreendendo parmetros com indicadores do nmero de equipamentos por populao com critrios de segurana, efetividades e eficcia; 2 - regulao da quantidade e da qualidade da formao e do mercado de trabalho de profissionais de sade por meio da certificao e recertificao de especialidades estratgicas com regulao de nmero de horas para atualizao continuada; 3 - regulao dos honorrios profissionais, migrando para combinao de formas de pagamento por capitao, por resultados e por cobertura assistencial (incentivos em locais de difcil acesso); 4 - regulao da acreditao de estabelecimentos de sade; 5 - regulao de parmetros de acesso e qualidade assistencial para condies de sade mais prevalentes; 6 - regulao da produo e da oferta dos medicamentos e de insumos estratgicos para a sade. A efetivao de uma proposta dessa ordem encerra evidentes dificuldades considerando-se as razes histricas e as caractersticas de nossa formao social, as possibilidades de financiamento e de oferta de servios, de informao dos cidados e, no menos importante, da capacidade poltica e operacional que o Estado tem para regular o conjunto do sistema. Mesmo que essa proposta esteja situada nos limites do deve ser, apont-la constitui um primeiro passo diante da inegvel necessidade de uma negociao para novos caminhos na poltica de regulao setorial. Se verdade que os significados culturais informam aes individuais e coletivas e determinam padres especficos de sociabilidade e de institucionalidade, o estabelecimento de novas relaes entre Estado e sociedade justamente o que pode vir a contribuir para modific-las.
Referncias
aCiole, G.V. A sade no Brasil, cartografias do pblico e do privado. Campinas, So Paulo: sinDimeD/HuCiteC, 2006. alBuQuerQue, C. et al. A situao atual do mercado da sade suplementar no Brasil e apontamentos para o futuro. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n. 5, p. 1421-1430, 2008.
148
almeiDa, C. Equidade e reforma setorial na Amrica latina: um debate necessrio. Cadernos de Sade Pblica, v. 18, supl, p. 23-36, 2002. Bahia, L. et al. O Mercado de planos e seguros de sade no Brasil: uma abordagem exploratria sobre a estratificao das demandas segundo a PNAD 2003. Cincia & Sade Coletiva, v. 11, n. 4, p. 951-965, 2006. BoDstein, R. Ateno bsica na agenda da sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 7, p. 401-412, 2002. BraGa neto, F.C.; BarBosa, P.R.; santos, I.S. Ateno hospitalar: evoluo histrica e tendncias. In: Giovanella, L. et al. (Org.). Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: fioCruz/CeBes, 2008. p. 665-704. Brasil. Ministrio da Sade; Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de Informao da Sade Suplementar: beneficirios, operadoras e planos. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade/ANS, dez. 2008. ______. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Caderno de Informao da Sade Suplementar: beneficirios, operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS, dez. 2007a. ______. Resoluo Normativa n 167 de 9 de janeiro de 2007. Atualiza o Rol de Procedimentos e Eventos em Sade, que constitui a referncia bsica para cobertura assistencial nos planos privados de assistncia sade, contratados a partir de 1 de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Ateno Sade e d outras providncias, 2007b. ______. Portaria 648 de 28 de maro de 2006. Aprova a poltica Nacional de Ateno Bsica estabelecendo a reviso das diretrizes e normas para a organizao da Ateno bsica para o Programa Sade da Famlia (PSF) e Programa agentes Comunitrios de Sade (PACS). 28 de maro de 2006a. ______. Rede Interagencial de Informao para a Sade. Indicadores Bsicos para a Sade no Brasil. IDB 2006. Braslia: OPAS, 2006b. [on-line] Disponvel em http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/idb2008/matriz.htm Acesso em: 24 jan. 2009. ______. Rede Interagencial de Informaes para a Sade. Indicadores e Dados Bsicos (IDB) 2006c. Disponvel em http://tabnet.datasus. gov.br/cgi/idb2006/matriz.htm. Acesso em: 17 mai. 2010. ______. Agncia Nacional de Sade Suplementar. Programa de Qualificao da Sade Suplementar. Rio de Janeiro: ANS, 2005. Verso Agosto 2006d. ______. Instruo Normativa n 10 de 23 de maro de 2005 da Diretoria de Normas e Habilitao dos Produtos. Estabelece procedimentos de apresentao e critrios para avaliao dos programas de promoo sade e preveno de doenas, propostos pelas operadoras de planos privados de assistncia suplementar sade, citados na RN n 94 de 23 de maro de 2005a. ______. Ministrio da Sade. Duas Faces da mesma moeda: microrregulao e modelos assistenciais na sade suplementar. Rio de Janeiro: Ministrio da Sade, 2005b. ______. Resoluo Normativa n. 94 de 23 de maro de 2005. Dispe sobre os critrios para o diferimento da cobertura com ativos garantidores da proviso de risco condicionada adoo, pelas operadoras de planos de assistncia sade, de programas de promoo sade e preveno de doenas de seus beneficirios, 2005c. ______. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. A sade na opinio dos brasileiros. Braslia: Conass, 2003. ______. Ministrio da Sade. Uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia, DF: Ministrio da Sade; 1998. ______. Fundao Nacional de Sade. Programa de Sade da Famlia - Sade Dentro de Casa. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1994. ______. Ministrio da Sade; Departamento de Ateno Bsica. Mapas da Ateno Bsica e Sade da Famlia. 2009 [on-line]. Disponvel em: http://dab.saude.gov.br/abnumeros.php Acesso em : 23 mar. 2009. CamPos, G.W.s. Reforma da reforma, repensando a sade. So Paulo: huCiteC, 1992. Carvalho, G. Gasto com Sade no Brasil em 2006. [on-line]. Disponvel em: http://www.idisa.org.br/ Acesso em: 10 mai. 2007. Conill, E.M. Ensaio histrico conceitual sobre a Ateno Primria de Sade: desafios para a organizao de servios bsicos e da Estratgia Sade da Famlia em centros urbanos no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 24, supl 1, p. S&-S27, 2008.
149
Conill, E.M. et al. Relao pblico-privado e arranjos tcnicos assistenciais na utilizao de servios de sade: um estudo de itinerrios teraputicos na regio sul. Relatrio de pesquisa, Rede de Centros Colaboradores em Sade Suplementar/Ncleo Sul. CeCCin, R. (Coord.). Estudos, pesquisas e interaes regionais para a qualificao da sade suplementar- projetos de investigao e atuao. Florianpolis: Universidade Federal de Santa Catarina/Universidade Federal do Rio Grande do Sul, 2007. Conill, E.M. Polticas de ateno primria e reformas sanitrias: discutindo a avaliao a partir da anlise do Programa Sade da Famlia em Florianpolis, Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cadernos de Sade Pblica, v. 18, supl, p. 191-202, 2002. elias, P.E. et al. Ateno bsica em Sade: comparao entre PSF e UBS por extrato de excluso social no municpio de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, v. 11, n. 3, p. 633-641, 2006. fajuri, A.Z. Sistemas sanitrios y reforma AUGE em Chile. Acta bioethica, Santiago, v. 13, n. 2, Nov. 2007. [on-line] Disponvel em http:// www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1726-569x2007000200012. Acesso em: 17 mai. 2010. faveret filho, P.; oliveira, P.J. A universalizao excludente: reflexes sobre as tendncias do Sistema de Sade. Revista de Planejamento e Polticas Pblicas, n. 3, p. 139-162, 1990. fleury, S. Estado sem cidados: seguridade social na Amrica Latina. Rio de Janeiro: fioCruz, 1994. fleury, S.; Carvalho, A. Municipalizao da sade e o poder local no Brasil. EBAP/FGV. Jornal do Conasems, ano III, n. 34, ago. 1997, p. 1012, 1997. franCo, T.B.; merhy, E.E. Ateno domiciliar na sade suplementar: dispositivo da reestruturao produtiva. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n. 52, p. 1511-1520, 2008. GersChman, S. A democracia inconclusa. Um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro: fioCruz, 1995. GersChman, S. et al. Estudo de satisfao dos beneficirios de planos de sade de hospitais filantrpicos. Cincia & Sade Coletiva, v. 12, n. 2, p. 487-500, 2007. GoBierno De Chile. minsal (Ministrio de Salud). Plan AUGE. 2009. [on-line]. Disponvel em http://www.gobiernodechile.cl/plan_auge/ que_es_auge.asp Acesso em: 17 mai. 2010. Gonzlez, P. On a policy of transferring public patients to private practice. Health Economics, v. 14, p. 513-527, 2005. Guimares, l.; Giovanella, L. Cooperao intergovernamental: os consrcios em sade de Mato Grosso. Sade em Debate, v. 28, n. 67, p. 149-58, 2004. holanDa, S.B. Razes do Brasil. 26 ed. So Paulo: Companhia das Letras, 1995. instituto Brasileiro De GeoGrafia e estatstiCa (iBGe). Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria. Rio de Janeiro: IBGE, 2005. ______. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Rio de Janeiro: IBGE, 2003. jones, A.M.; koolman, X.; van Doorslaer, E. The impact of supplementary private insurance on the use of specialists in selected European countries. 2005. [on-line] Disponvel em: http://www2.eur.nl/bmg/ecuity/ecuityiiiwp.htm Acesso em: 17 mai. 2010. loBato, L.V.; Giovanella, L. Introduo Investigao em Sistemas e Servios de Sade. Curso Distncia de Aperfeioamento em Metodologias de Investigao em Sistemas e Servios de Sade. Rio de Janeiro: Escola de Governo/ENSP/FioCruz e Rede de Investigao em Sistemas e Servios de Sade, 2006. maChaDo, M.H. Os mdicos no Brasil, um retrato da realidade. Rio de Janeiro: FioCruz, 1997. menDes, E.V. Uma agenda para a sade. So Paulo: huCiteC, 1995. mossialos, E.; thomPson, S.M.S. Voluntary Health Insurance in Europe Union. Copenhagen, World Health Organization: European Observatory on Health Systems and Policies, 2004. neves, L.A.; riBeiro, J.M. Consrcio em sade: estudo de caso exitoso. Cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 10, p. 2207-2217, 2006. [on-line] Disponvel em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n10/20.pdf. Acesso em: 17 mai. 2010.
150
nunes, A. et al. Medindo as desigualdades em sade no Brasil: uma proposta de monitoramento. Braslia, DF: Organizao Pan-Americana de Sade, Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, 2001. orGanisation for eConomiC Co-oPeration anD DeveloPment (OECD). OECD in Figures 2006-2007. OECD Observer, Supplement 1, 2006. ______. Private Health Insurance in OECD Countries. The OECD Health Project, 2004. Pessoto, et al. Desigualdades no acesso e utilizao dos servios de sade na regio metopolitana de So Paulo. Cincia & Sade Coletiva, v. 12, n. 2, p. 351-362, 2007. Porto, S.M.; santos, I.S.; uGa, M.A.D. A utilizao de servios de sade por sistema de financiamento. Cincia & Sade Coletiva, v. 11, n. 4, p. 895-910, 2006. Possas, C. Epidemiologia e sociedade. heterogeneidade estrutural e sade no Brasil. So Paulo: huCiteC, 1989. reis, M.L. Estratgia de sade da Famlia no Sistema de Sade Suplementar: convergncias e contradies de uma nova proposta. Dissertao (Mestrado em Enfermagem) Escola de Enfermagem, Universidade de So Paulo, 2008. roDriGuez, M. El espacio de los seguros privados em los sistemas sanitrios pblicos: marco conceptual y polticas. Gaceta Sanitaria, v. 15, n. 6, p. 527-537, 2001. santos, F.P.; malta, D.C.; merhy, E.E. A regulao na sade suplementar: uma anlise dos principais resultados alcanados. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n. 5, p. 1463-1475, 2008. santos, I.S. O mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro: elementos para a regulao da cobertura duplicada. Tese de Doutorado. Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro: fioCruz, 2009. santos, I.S.; uG, M.A.D.; Porto, S.M. O mix pblico-privado no Sistema de Sade Brasileiro: financiamento, oferta e utilizao dos servios de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n. 5, p. 1431-1440, 2008. santos, N.R. Desenvolvimento do SUS, rumos estratgicos e estratgias para visualizao dos rumos. Cincia & Sade Coletiva, v. 12, n. 2, p. 429-436, 2007. sasson, D. et al. Diferenas no perfil de mortalidade da populao brasileira e da populao beneficiria de planos de sade. In: Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de Anlise de Situao em Sade. Sade Brasil 2006: uma anlise da situao de sade no Brasil. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. p. 134-172. (Srie G. Estatstica e Informao em Sade). tuohy, C.H.; flooD, C.M.; staBile, M. How does private finance affect public health care systems? Marshaling the evidence from OECD Nations. Journal of Health Politics, Policy and Law, v. 29, n. 3, p. 359-396, 2004. unimeD. Avanos preparam a unimeD para os desafios do setor. Confidencial Brasil, v. 7, n. 33, jan./fev., 2007. vaitsman, J. Desigualdades sociais e duas formas de particularismo na sociedade brasileira. Cadernos de Sade Pblica, v. 18, p. S37-S46, 2002.vianna, S.M. et al. (Coord.). Ateno de alta complexidade no SUS: desigualdades no acesso e financiamento. Volume I. Projeto Economia da Sade. Braslia, DF: IPea/MS, 2005. WorlD Bank. Realizing rights through social guarantees: an analysis of new approaches to social policy in Latin America and South Africa, Social Development Department, Report No 40047- GLB. 2008. Disponvel em: http://go.worldbank.org/P2LXPQUIZO. Acesso em: 1 abr. 2009. Xavier, A.J. et al. Tempo de Adeso Estratgia de Sade da Famlia protege idosos de eventos cardiovasculares e cerebrovasculares em Florianpolis, 2003-2007. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n. 5, p. 1543-1541, 2008.
151
Captulo 9
Relaes entre o SUS e a sade suplementar: problemas e alternativas para o futuro do sistema universal
Jos Carvalho de Noronha Isabela Soares Santos Telma Ruth Pereira
Antecedentes
As duas ltimas dcadas do sculo 20 registraram profundas mudanas no Brasil e no mundo. Os 25 anos da idade de ouro do capitalismo mundial do ps-guerra, com a grande expanso do estado de bem-estar social nos pases centrais, encerraram-se. O bloco socialista liderado pela Unio Sovitica ruiu. Os pases africanos ao sul do Saara desapareceram na cauda da histria e do mundo, desmantelados ainda mais pela aIDs. Os sopros de crescimento da Amrica Latina evanesceram e encerraram-na num desesperado ciclo em busca de si mesma. Foi o perodo em que a circulao do capital financeiro pelo mundo atingiu nveis e volumes inimaginveis por ficcionistas inspirados, em que o poder no mundo concentrou-se com uma intensidade e centralidade de tal magnitude que surgiram profecias de fim da histria, fixando a nova era da supremacia absoluta do mercado, paradigma este que seria abalado pela crise do capital financeiro e pela revalorizao do papel interventor do Estado, j no novo milnio. Foi tambm o perodo da expanso da tecnologia da informao e da comunicao, tornando uma parte significativa do mundo mais prxima e veloz. Foi nesse contexto que o Brasil trafegou em direo democracia poltica na dcada de 1980. A abertura da sociedade para o debate ampliado de suas opes de desenvolvimento e os avanos institucionais promovidos pela Constituio de 1988, sobretudo na rea social, como foi o
152
caso da Seguridade Social, tiveram que se confrontar simultaneamente com restries de carter poltico e econmico. Assim foi tambm com a construo do Sistema nico de Sade (SUS). A inscrio do direito sade como preceito constitucional e a organizao de um sistema de acesso universal e igualitrio, descentralizado e financiado por fundos pblicos, confrontaram-se diuturnamente com poderosas restries fiscais e com os altos ndices de pobreza da sociedade brasileira. Com isso, embora tenha havido, desde ento, melhora em grande parte dos indicadores de sade, eles ainda indicam precrias condies de sade e de acesso aos servios. Separar as consequncias de um e de outro processo sobre tais condies no tarefa simples. Entretanto, aqui e ali podem ser detectados com alguma nitidez os avanos e entraves que esses embates propiciaram. O intenso processo de urbanizao ocorrido nas ltimas duas dcadas do sculo passado gerou um rearranjo populacional, social e cultural. Em 2000, cerca de 80% da populao vivia em cidades. Embora as camadas pobres da populao permaneam marginalizadas em periferias urbanas e favelas, houve melhoria no acesso aos servios de sade, principalmente a partir da organizao do SUS, que estendeu a cobertura de servios mdico-sanitrios a grandes contingentes da populao brasileira de maneira universal e gratuita (na ocasio do uso). Do mesmo modo, a vida urbana favoreceu, mediante os meios de comunicao, a disseminao de informaes referentes qualidade de vida, fato que deve exercer um papel importante nas mudanas de hbitos e comportamentos em relao aos fatores de agravo sade. O acesso a redes de gua potvel e as melhorias na cobertura do saneamento bsico (esgoto e lixo) tiveram impacto significativo na melhoria dos indicadores de sade. Embora raramente abordado nas revises da histria do desenvolvimento do SUS, um dos grandes avanos normativos da Constituio de 1988 foi a radical mudana do conceito de proteo social introduzida nas disposies sobre a Ordem Social (Ttulo VIII), com a introduo do captulo da Seguridade Social. O termo seguridade, na realidade, um espanholismo que foi adotado em funo da contaminao do vocbulo segurana pelos temas associados ordem pblica. Em Portugal, a expresso empregada segurana social. Entenderam os constituintes de 1988 que, para cumprir o mandamento de ter como objetivo da ordem social, o bem-estar e a justia social, ou seja, garantir a segurana social, era necessrio transitar de um sistema de proteo social segmentado, definido pelos modos de insero no mercado de trabalho, de inspirao bismarckiana, estabelecido no primeiro governo Vargas na dcada de 1930 com a constituio dos Institutos de Aposentadorias e Penses, para um sistema de corte universalista, que poderamos chamar de beveridgeano. Note-se que os sistemas de sade bismarkianos so os baseados no modelo de Seguro Social; e os beveridgeanos, no de Sistema Nacional de Sade. No caso brasileiro, a construo do sus foi inspirada no modelo beveridgeano (Relatrio Beveridge de 1942) de proteo social ao risco de sade e solidariedade entre os cidados, em que os benefcios so providos fundamentalmente pelo Estado e destinados a toda populao, com acesso gratuito no ato do uso. Nos pases com Seguro Social, a estrutura do financiamento setorial vinculada ao emprego, tambm podendo
153
ser complementado com recursos pblicos. O Seguro Social organizado por categoria profissional, pela afiliao Caixa de Assistncia Sade. O acesso aos servios exclusivo aos trabalhadores e a seus dependentes. O elemento central da radical reforma normativa foi o conjunto de disposies para o estabelecimento, como expresso no artigo 194 do texto constitucional, de um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (brasIl, 1988). Embora desde as antigas guildas medievais at as caixas e institutos previdencirios, institudos ao longo do sculo 20, o atendimento sade estivesse associado s outras prestaes em casos de impedimento laboral, no sucumbiram os constituintes s presses vindas tanto de sanitaristas quanto de previdenciaristas ortodoxos que pretendiam um captulo parte para as disposies sobre a sade. Assim que, apesar de algumas emendas terem comprometido parte de sua inspirao inicial, as disposies sobre a seguridade foram preservadas e mantiveram seus estatutos fundamentais. O artigo 194 continua a dispor que a seguridade social compreende um conjunto integrado de aes de iniciativa dos poderes pblicos e da sociedade, destinadas a assegurar os direitos relativos sade, previdncia e assistncia social (brasIl, 1988), e seu pargrafo nico determina ao Poder Pblico organiz-la com base nos objetivos da (i) universalidade da cobertura e do atendimento; (ii) uniformidade e equivalncia dos benefcios e servios s populaes urbanas e rurais; (iii) seletividade e distributividade na prestao dos benefcios e servios; (iv) irredutibilidade do valor dos benefcios; (v) equidade na forma de participao no custeio; (vi) diversidade da base de financiamento; e (vii) carter democrtico e descentralizado da administrao, mediante gesto quadripartite, com participao dos trabalhadores, dos empregadores, dos aposentados e do governo nos rgos colegiados. Outras disposies, poucas vezes trazida com vigor ao debate pblico e, como veremos adiante, fraturada em seu mister nuclear em meados dos anos 1990, disseram respeito definio de contribuies especficas para seu financiamento. Em primeiro lugar, que: a seguridade social ser financiada por toda a sociedade, de forma direta e indireta, nos termos da lei, mediante recursos provenientes dos oramentos da Unio, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municpios, e das seguintes contribuies sociais: I - do empregador, da empresa e da entidade a ela equiparada na forma da lei, incidentes sobre: a) a folha de salrios e demais rendimentos do trabalho pagos ou creditados, a qualquer ttulo, pessoa fsica que lhe preste servio, mesmo sem vnculo empregatcio; b) a receita ou o faturamento; c) o lucro; II - do trabalhador e dos demais segurados da previdncia social, no incidindo contribuio sobre aposentadoria e penso concedidas pelo regime geral de previdncia social; III - sobre a receita de concursos de prognsticos (...) .
154
IV - do importador de bens ou servios do exterior, ou de quem a lei a ele equiparar (...) (brasIl, 1988, artigo 195). Um dispositivo jamais cumprido ainda determina que: A proposta de oramento da seguridade social ser elaborada de forma integrada pelos rgos responsveis pela sade, previdncia social e assistncia social, tendo em vista as metas e prioridades estabelecidas na lei de diretrizes oramentrias, assegurada a cada rea a gesto de seus recursos. (brasIl, 1988, artigo 195, pargrafo 2). Entender a Constituio que: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. (brasIl, 1988, artigo 196). Por sua vez: As aes e servios pblicos de sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico, organizado de acordo com as seguintes diretrizes: I. descentralizao, com direo nica em cada esfera de governo; II. atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais [e]; III. participao da comunidade. (brasIl, 1988, artigo 198). A inaugurao da dcada de 1990 assistir ao incio das tentativas de impor ao pas uma contrareforma sanitria. A hiperinflao da poca e a vitria do pensamento nico depois da queda do muro de Berlim vo creditar aos universalistas, democratas e solidaristas os males da crise. Tem incio um novo movimento de opes nesse caso, supostamente contraditrias: de um lado, discursa-se sobre os mritos da descentralizao e do controle social e, de outro, aprofunda-se uma subtrao de recursos da sade que reduzir significativamente a poltica de incremento de gastos de meados dos anos 1980. Ao mesmo tempo em que a administrao pblica destruda por uma reforma que esmaga salrios e decompe as burocracias, que a corrupo se instala no governo e no Ministrio da Sade (MS) e reduzem-se as transferncias da previdncia para a sade, realiza-se a IX Conferncia Nacional de Sade sob o tema a municipalizao o caminho, dando incio a uma intensificao do processo de descentralizao, com enfraquecimento do poder dos estados. Extingue-se o Instituto Nacional de Assistncia
155
Mdica da Previdncia Social (Inamps), uma das poucas burocracias governamentais criadas a partir da inspirao trabalhista, a pretexto de dar maior coerncia s aes de sade, e aprovase finalmente a lei n. 8.080/1990, a chamada Lei Orgnica da Sade, em que se reafirmam os preceitos constitucionais da reforma sanitria democrtica dos anos 1980, mas cuja implantao colide com a orientao geral da poltica econmica e tributria da poca. A afirmao da descentralizao e da delegao de atribuies esfera municipal corresponder uma diminuio das transferncias de recursos da seguridade social para a sade, que culmina quando o MS expede uma Norma Operacional Bsica (Nob) disciplinando as formas de gesto do SUS ao nvel dos municpios. A criao, com o nome cnico, do Fundo Social de Emergncia (FSE), alm de retirar parte dos recursos disponveis para os gastos sociais da Unio, subtrair ainda mais recursos de estados e municpios, diminuindo a capacidade de gerenciar polticas pblicas a nvel local, reduzindo drasticamente os ganhos proporcionados pela Constituio de 1988. Em 1996, aps a interrupo das transferncias de recursos para a sade por parte da Previdncia Social, a questo do financiamento retorna como questo essencial para uma poltica igualitria e universalista de sade. Recursos para investimento para recuperao de uma rede sucateada pelo subfinanciamento so buscados por meio de fontes externas. Essa demanda por recursos adicionais se choca com a vocao macroeconmica do governo de privilegiar os capitais financeiros e aplicar com rigor a cartilha neoliberal. aprovada uma nova fonte de receita para a Seguridade Social, a Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF), logo onerada, como as demais fontes, pelo Fundo de Estabilizao Fiscal (nova denominao do FSE), que depois se transformar na Desvinculao de Receitas da Unio (DRU). Aps um curto perodo em que as foras conservadoras tentam impor o diagnstico de que os problemas crnicos na rede assistencial seriam mais dependentes de processos gerenciais do que de financiamento adequado (alis, questo recorrente na agenda conservadora), recoloca-se novamente a luta pela ampliao de recursos para a sade. Contudo, a conjuntura macroeconmica com o esgotamento do Real no permite que se retome uma poltica ampla para o setor, vtima que este ser do ajuste fiscal. O subfinanciamento do setor, durante a dcada de 1990, se acompanhar de uma nfase na descentralizao que, falta de incremento real de recursos, corresponder mais a uma desonerao de obrigaes por parte da Unio. A anlise da distribuio da responsabilidade pblica do gasto com sade entre as trs esferas de governo mostra que a Unio reduz substantivamente a proporo de sua participao no aporte de recursos para a sade, enquanto a proporo dos gastos municipais com sade mostrou tendncia de crescimento, e o aumento de gastos dos estados, embora menor, tambm foi significativo, passando de 18 para 24% no mesmo perodo. Em 1990, os gastos da Unio respondiam 72,7% dos gastos pblicos em sade; em 2000, caem para 59,8% (pIola; vIanna, 2009, p. 30). Esse subfinanciamento ter como resultado indireto o crescimento dos planos e seguros pblicos e privados de sade que estaro cobrindo, j em 1998, 25% da populao brasileira (noronha; soares, 2001), proporo que praticamente se
156
mantm em 2008 (25,9%) segundo os dados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (pnaD) do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE) para aquele ano (IBGE, 2010). No Ato das Disposies Constitucionais Transitrias (artigo 55) foi fixada em 30%, no mnimo, a proporo do oramento da Seguridade Social a ser destinada ao setor de sade (brasIl, 1988). Pretendeu-se, a seguir, alm de fixar em definitivo aquele percentual da receita das contribuies sociais, vincular parte da receita de estados e municpios sade, semelhana da educao. Os ento deputados Eduardo Jorge e Waldir Pires apresentaram emenda Constituio nesse sentido, a qual no logrou progresso no Congresso at que fosse retomada sua modificao e, finalmente aprovada, a Emenda Constitucional n. 29/2000, que manteve a vinculao das receitas de estados e municpios em 12 e 15% respectivamente, mas rompeu a dedicao dos 30% das contribuies sociais sade, fixando apenas o seu crescimento a variaes do Produto Interno Bruto (pIb). Se essa emenda, por um lado, permitiu uma estabilidade de receita, por outro quebrou de vez a ideia de financiamento solidrio da seguridade e dificultou acrscimos superiores variao do pIb. Essa no uma questo menor, pois, desde 1994, com a criao do Fse, j haviam sido subtrados da Seguridade 20% de sua arrecadao, que se mantiveram permanentes sob a forma de Dru, recursos em quase sua totalidade destinados ao pagamento dos encargos financeiros da Unio. O resultado da poltica fiscal nos anos 1990 foi um grande decrscimo da participao da Unio no financiamento da ateno sade. poca da Constituinte houve um expressivo incremento dessa participao em decorrncia das polticas de universalizao adotadas pelo Inamps voltadas para o atendimento da populao sem vnculo com a Previdncia Social a partir de 1985, como foram a expanso das Aes Integradas de Sade (retribuio a estados e municpios pela prestao de servios de sade), o pagamento s entidades filantrpicas pelo atendimento dos ento chamados indigentes, a abertura de rede prpria de hospitais e postos de assistncia mdica (pams e PUs) e a equiparao dos valores de pagamento dos servios prestados populao rural (por valor fixo por meio do Funrural) queles prestados populao urbana. O Inamps absorvia cerca de 18% da receita da Previdncia Social no incio da dcada de 1980, passou a consumir 30% em 1988. Depois da transferncia e absoro do Inamps pelo MS, portanto tambm incorporando os gastos deste, o comprometimento da receita da Seguridade Social, j sem as receitas oriundas da Contribuio Provisria sobre Movimentao ou Transmisso de Valores e de Crditos e Direitos de Natureza Financeira (CPMF) com aes e servios de sade, reduziu-se para 14,5% em 2008. No incio da dcada de 2000, o sistema de sade brasileiro encontrava-se fraturado em dois. De um lado, para ricos e remediados, um modelo americano anrquico, com a assistncia mdica predominantemente privada, com regras de concorrncia predatrias, sem nenhum programa de qualidade associado e com quebra de cobertura nas doenas infecciosas e crnicas; e na velhice, que s conseguiro algum grau de regulao com a aprovao da lei n. 9.656/1998, mas ao mesmo tempo com acesso facilitado ao melhor da assistncia provida pelo SUS (nas
157
internaes e nos procedimentos de alto custo, transplantes, tratamento de pacientes com HIV/ aIDs, aes de vigilncia em sade, desenvolvimento de conhecimentos e tecnologias em imunobiolgicos, frmacos, informao, gesto etc. Outro sistema para os pobres, o SUS, fragmentado, mltiplo, descentralizado com escassa coordenao e articulao, sub-remunerado, com nfase nas prestaes mdico-assistenciais sem definio de prioridades, orientado pela oferta de servios, resultando em pontos de estrangulamento como o grande tempo em lista de espera para cirurgias eletivas, SADT e consultas a especialistas, a frequente impossibilidade de agendamento do servio e de escolha do profissional e do prestador e hotelaria precria. A reviso desse processo e adequada implantao do modelo de regionalizao e hierarquizao determinado pela Constituio s veio a ter incio nos anos 2000 aps a aprovao pelo MS da chamada Norma Operacional da Assistncia Sade (noas) (noronha et al, 2004). As tenses criadas pelo confronto entre os espaos poltico-administrativos e os espaos demogrficos e de distribuio da oferta de servios de sade constituem um desafio importante para a rearticulao do sistema pblico, sobretudo depois da expanso da oferta de portas de entrada do sistema por meio do programa de sade da famlia implantado em larga escala a partir da gesto Jatene em 1996 e fortemente expandidos a partir da dcada de 2000. A integrao do sistema pblico com o sistema de planos e seguros privados ainda permanecia obscura no incio de 2010. Talvez at dificultada com a criao de uma agncia especfica para regular apenas parte do setor, a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), com grande grau de independncia do MS e com uma burocracia mais jovem, estvel, qualificada e melhor remunerada que a daquele.
Composio dos gastos em sade e a poltica tributria brasileira

O resultado dessas polticas traduz-se dramaticamente na composio do gasto em sade no Brasil. Pela primeira vez com a elaborao e divulgao pelo IBGE da Conta Satlite em Sade, passou-se a ter uma viso real da participao desse gasto no pIb e o rateio entre o pblico e privado. O Brasil j comprometia, em 2007, 8,4% de seu PIB com gastos com aes e servios de sade, situando o pas nos mesmos patamares de apropriao da riqueza nacional para a sade de pases da Organizao para a Cooperao e o Desenvolvimento Econmico (oCDe), como o Reino Unido (8,4%), Espanha (8,5%), Itlia (8,7%) e Austrlia (8,9%). Evidentemente essa participao no pIb no traduz a mesma magnitude no gasto per capita, que, para 2007, registrava em Paridade de Poder de Compra (PPP), US$ 884 para o Brasil, comparados a US$ 2.671, para a Espanha, US$ 2.686 para a Itlia, US$ 2.992, para o Reino Unido e US$ 3.357 para a Austrlia (OECD, 2009). Com frequncia, crticos conservadores como Velloso (2007), guisa de exemplo , ao salientar o nvel de comprometimento do PIB para efeitos de comparao, esquecem-se da magnitude do gasto, para justificar argumentos do mau uso dos recursos da sade. O problema que o mau uso est em outro lugar: na iniquidade com que esses recursos relativamente escassos ainda so captados, distribudos e empregados no Brasil.
158
A primeira grande disjuntiva est na composio pblico-privada do gasto. Os pases que optaram por sistemas universais e equitativos apresentam acentuado predomnio dos gastos pblicos. Continuando com 2007 como o ano de referncia e usando alguns exemplos com os dados dos pases da OCDE (2009), vemos que a participao do gasto pblico foi de 84,5% na Dinamarca, 81,7% no Reino Unido, 79,0% na Frana, 76,5% na Itlia e 71,8% na Espanha. O Brasil, com 41,7%, alinha-se com os pases da OCDE com maior iniquidade, e levemente piorado, tanto nas condies de sade quanto no acesso e uso dos servios de sade, os Estados Unidos, 45,4%, e o Mxico, 45,2%. Um segundo ponto est na repartio do gasto per capita com os cuidados de sade. Se descontarmos os gastos gerais, no explicitamente seletivos do setor pblico, como a Sade Pblica, o programa de imunizaes, as aes de vigilncia sanitria e com a alta complexidade no coberta privadamente, situando-os em torno de 15% do gasto pblico total, e considerando os dados da PNAD de 2003 e de 2008 que identificam 25% (Ibge, 2005; 2010) da populao como estando coberta por planos e seguros de sade, podemos estimar, para 2007, que os gastos per capita com ateno sade ficaram em R$ 480 para os que tm acesso exclusivamente aos servios do SUS, contra R$ 1.128 para os que tambm tm cobertura por planos. Trata-se de flagrante infrao distributiva. O terceiro, e talvez o mais relevante aspecto para a elaborao de propostas de correo de rumo, situa-se na esfera da justia tributria no Brasil. A agenda do financiamento pblico do setor de sade, desde a derrota da emenda Waldir Pires e Eduardo Jorge, substituda pela Emenda Constitucional n. 29/2000, tem-se centrado em trs eixos: a definio clara do que se constituem despesas em sade; a cobrana do cumprimento da proporo da receita para cobertura dessas despesas a estados e municpios, particularmente aos primeiros; e, em terceiro lugar, o aumento de recursos da Unio para o MS, luta esta fortemente aquecida pela vinculao da receita da CPMF sade, contribuio abolida pelo Senado Federal e retomada com a proposta de reinstituio de uma contribuio financeira dedicada exclusivamente sade. Aqui temos duas ordens de problemas. A primeira, na ideia da vinculao de um tributo a uma ao governamental especfica. Como foi salientado anteriormente, a Constituio de 1988 buscou vincular solidariamente contribuies sade, previdncia e assistncia social. Essa vinculao foi mantida no texto constitucional quando da criao da CPMF em 1996, apesar das desvinculaes impostas para cobertura das despesas financeiras do governo. Portanto, a ideia de obter uma contribuio especfica para um dos componentes da Seguridade Social s viria a agravar a fratura iniciada nos anos 1990 e acentuada quando se vincularam os recursos da folha de pagamento aos benefcios tipicamente previdencirios. Tambm faz pouco sentido fiscal atribuir uma vinculao entre uma contribuio e uma ao especfica em tempos de simplificao tributria. A segunda ordem de problemas, mais grave, situa-se na proporo da apropriao da riqueza nacional para gastos com aes e servios de sade, uma vez que 8,4% do PIB j uma apropriao generosa, quando sabemos que gastos com educao, saneamento, alimentao,
159
segurana pblica e gerao de empregos apresentam com frequncia maiores impactos sobre as condies de vida e sade das pessoas (WHO, 2008). Como esse gasto majoritariamente privado, imperioso que se aumentem os gastos pblicos com os cuidados de sade. Se mantida a proporo da participao para gastos com sade das receitas da seguridade social, mesmo depois da extino da CPMF, o oramento do MS teria passado, por exemplo, dos 54,2 bilhes de reais executados, para 110,1 bilhes em 2008, o que certamente minimizaria muito os problemas de atendimento e cobertura assistencial que persistem em larga escala. Isso equivaleria a uma elevao dos gastos em sade como proporo do PIB, passando os gastos totais para em torno de 10,4%, aproximando o Brasil do Canad (10,1%), Alemanha (10,4%) e Frana (11,0%), melhorando um pouco a relao pblico-privada e aumentando a participao pblica de 42% para algo em torno de 52%. Ainda assim, no melhoraria nossa posio relativa. De qualquer forma j avanaramos na recomposio da participao da Unio no financiamento pblico. Apesar da grita de segmentos da imprensa e dos setores conservadores em relao ao peso da carga tributria, h margens para seu manejo. O estudo sobre a carga tributria no Brasil de 2008, elaborado pela Secretaria da Receita Federal do Ministrio da Fazenda (SRF/MF), apresenta dados extremamente importantes para um exame mais alargado do financiamento setorial. Em primeiro lugar, o Brasil exibiu uma carga tributria bruta de 34,7% de seu PIB em 2007 (brasIl, 2009a). Esse documento da SRF/MF mostra-nos a posio do pas quando comparado a pases da oCDe, em que nos situamos abaixo da mdia daqueles pases (36,1%) e distantes de pases socialmente mais justos por exemplo, Dinamarca e Sucia com 48%; Blgica 44%; Frana, Noruega e Finlndia com 43%; e Reino Unido e Espanha com 37%. O segundo ponto que o referido estudo aprofunda o exame de dados relativos justia fiscal. O Quadro 1 mostra como, em 2006, a incidncia de carga tributria no Brasil atinge exageradamente a folha de salrios e o consumo e poupa a tributao da renda, na comparao com os mesmos pases da OCDE, o que mostra o menor incentivo produo e comercializao no Brasil concomitante baixa contribuio dos que tm renda para a receita pblica. Alm disso, como mostra Ribeiro: ... a atual composio da carga tributria bruta brasileira tem consequncias desfavorveis sobre aspectos desejveis do ponto de vista econmico e social, visto que esta no se coaduna com os princpios da equidade, da competitividade e da neutralidade, que devem servir de orientao para um sistema tributrio mais justo e racional ... [com] o desincentivo sobre as atividades de produo e comercializao; e [forte]... regressividade da carga tributria bruta como um todo. (2010, p. 14-5) Em relao regressividade, o Quadro 2 mostra como a carga tributria total, fundamentalmente devido aos tributos indiretos, atinge com mais intensidade a populao dos decis de renda familiar mais baixa, e como o acrscimo da carga entre 1996 e 2003 atingiu mais fortemente esses mesmos decis.
160
Esse quadro foi gerado a partir das informaes da Pesquisa de Oramentos Familiares (poF/ Ibge de 1996 e 2003), que uma pesquisa que identifica a renda e os gastos de cada famlia, com a qual possvel verificar a composio dos gastos para relacion-los ao que se gera de tributos (que financiam o sus), aos gastos privados diretos com sade e renda. A progressividade que poderia ser obtida por meio dos impostos sobre a renda bastante limitada no Brasil pela insuficiente reviso do baixo nmero de alquotas e pelo percentual de incidncia da alquota mxima. Aps a Constituio de 1988 havia nove alquotas que variavam de 0 a 45% que foram reduzidas no ano seguinte para apenas duas, de 10 e 25%. Depois de algumas alteraes, a partir de 1998 passaram a vigorar duas alquotas nos valores de 15 e 27,5% e a partir de 2009 foram introduzidas duas novas alquotas de 7,5 e 22,5%, mantida a alquota mxima de 27,5%.
Quadro 1 Carga Tributria por base de incidncia. Brasil e OCDE, 2006.

Base de incidncia Renda Folha de Salrios Propriedade Bens e Servios Transaes Financeiras Outros Total Brasil 19 22 3 48 5 3 100 (% da carga total) OCDE Mximo Mnimo 62 (a) 19 (e) 44 (b) 2 (f) 12 (c) 2 (b) 56 (d) 17 (g) Mdia 36 25 6 31
Fontes: Receita Federal do Brasil (RFB) e Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE) Revenue Statistcs; apud Brasil, 2009b. Nota: (a) Nova Zelndia; (b) Repblica Tcheca; (c) Reino Unido; (d) Mxico; (e) Repblica Eslovaca; (f) Dinamarca; (g) Estados Unidos.
Quadro 2 Carga Tributria direta e indireta sobre a renda total das famlias. Brasil, 1996 e 2003.
Renda mensal familiar (em salrios mnimos) At 2 2a3 3a5 5a6 6a8 8 a 10 10 a 15 15 a 20 20 a 30 Mais de 30 Tributao direta Tributao direta (% da renda familiar) (% da renda lquida das famlias) 1996 2003 1996 2003 1,7 3,1 26,5 45,8 2,6 3,5 20 34,5 3,1 3,7 16,3 30,2 4 4,1 14 27,9 4,2 5,2 13,8 26,5 4,1 5,9 12 25,7 4,6 6,8 10,5 23,7 5,5 6,9 9,4 21,6 5,7 8,6 9,1 20,1 10,6 9,9 7,3 16,4 Carga tributria total 1996 2003 28,2 48,8 22,6 38 19,4 33,9 18 32 18 31,7 16,1 31,7 15,1 30,5 14,9 28,4 14,8 28,7 17,9 26,3
Fonte: Zockun et al., 2007, apud Ribeiro, 2010.
161
Para que se tenha uma ideia do comportamento das alquotas do IrpF internacionalmente, nos Estados Unidos so cinco alquotas e na Espanha, seis, que variam de 15 a 39,6%. Na Frana, so 12 que variam de 5 a 57%, no Chile, 6, entre 5 e 45%. Como se pode ver, os protestos dos conservadores no Brasil tambm no encontram amparo no cenrio internacional. Como dizem Soares et al. (2009): O Brasil um pas que cobra muito imposto de sua populao, mas cobra relativamente pouco dos indivduos mais abastados. Relativamente norma internacional, nossa estrutura tributria pesada em tributao indireta, leve em tributao direta e absurdamente leve em IR. fato que a tributao indireta regressiva (menos concentrada que a renda, o que quer dizer que os mais pobres pagam proporcionalmente mais que os mais ricos) e ... que o IRPF altamente progressivo. Portanto, a interpretao ... que, no Brasil, alm de deterem uma parcela extremamente elevada da renda, os indivduos nos dcimos e centsimos superiores da distribuio de renda tambm pagam pouco imposto. O Brasil o pas do imposto para os pobres. (p. 23). Ainda h gastos que dizem respeito justia tributria, os quais no so contabilizados no gasto total com sade e so conhecidos como subsdios ou renncia fiscal, isenes e abatimentos. Um dos tipos de subsdio so as desoneraes fiscais, que so os gastos pblicos indiretos, assim denominados por serem contabilizados como gastos pblicos sem terem sido realizados pelo Estado, mas por ente privado, como aqueles gastos que permitem deduo do valor do tributo a pagar por empresas e famlias, ou mesmo descontos tributrios, sob o argumento de beneficiar determinados setores. O fato que esse tipo de gasto diminui o montante arrecadado pelo Estado e, portanto, o que seria a receita pblica caso no existisse. Ele deveria, portanto, ser profundamente analisado para avaliar se o benefcio gerado corresponde ao recurso que se perde. As previses da SRF/MF de dedues do montante devido do IRPF e do IRPJ referentes s despesas privadas com sade em 2008 apontam para um valor bastante alto: R$ 3,1 e R$ 2,0 bilhes respectivamente. Adicionando-se os abatimentos em alquotas de imposto da indstria farmacutica (R$ 2,2 bilhes) e das Entidades sem fins lucrativos (R$ 1,7 bilhes), o total de desoneraes chega a R$ 8,9 bilhes (brasIl, 2007a). H indcios fortes de que o valor de R$ 3,1 bilhes para a renncia fiscal no IRPF esteja subestimado. A consolidao da declarao do IRPF para 2005 (brasIl, 2009a) registra para os declarantes em formulrio completo o valor de R$ 24,47 bilhes para dedues com despesas mdicas. Podemos supor que sejam de maior renda e que, portanto, seria razovel atribuir a alquota mdia de 22,5%. Isso nos levaria a um valor de renncia da ordem de R$ 5,5 bilhes que, corrigidos pelo IPCA, equivaleriam a R$ 6,3 bilhes em 2008. Alm disso, existem outras estimativas que indicam que esses valores podem ser ainda superiores, especificamente os relacionados aos gastos de empresas com planos e seguros privados para seus funcionrios e familiares. As informaes divulgadas pela ans sobre as receitas de contraprestaes pecunirias das operadoras de planos e seguros privados de sa-
162
de de assistncia mdica para 2008 alcanam R$ 59,3 bilhes. A mesma publicao informa que 77,3% dos beneficirios de planos de assistncia mdica so de planos coletivos (brasIl, 2009c). Ora, se elegemos um valor mdio do copagamento e da coparticipao pagos pelos beneficirios de 15% das contraprestaes, uma conta aproximada alcanaria em torno de R$ 50 bilhes que deveriam estar sendo tributados, mas esses valores claramente no correspondem aos R$ 2 bilhes informados srF/mF. Ademais, a essa conta ainda h que serem agregados os gastos relacionados aos planos para os funcionrios de empresas com planos sob gesto de Recursos Humanos, ainda no contabilizados pela ans, como a Caixa Econmica Federal, os Correios, a Petrobrs e a Vale do Rio Doce, que podem ser estimados em R$ 5 bilhes. Mesmo assim, esses clculos no contemplam todas as formas possveis de subsdios. Por exemplo, ainda h as dedues por certificado de filantropia de hospitais filantrpicos que operam seguros, e aquelas para cooperativas mdicas que no pagam alguns tributos, entre outros. Enfim, so mecanismos que o setor privado utiliza para deduzir despesas, onerando, ao fim, o errio pblico. So os resultados de um injusto sistema tributrio brasileiro, como bem mostra o relatrio do Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social (CDES): Os resultados da observao dos principais problemas do sistema tributrio nacional demonstraram que o Brasil tem caminhado no sentido contrrio justia fiscal. O sistema injusto porque a distribuio da carga tributria desrespeita o princpio da equidade. Em decorrncia do elevado peso dos tributos sobre bens e servios na arrecadao, pessoas que ganhavam at dois salrios mnimos em 2004 gastaram 48,8% de sua renda no pagamento de tributos, j o peso da carga tributria para as famlias com renda superior a 30 salrios mnimos correspondia a 26,3% ... injusto porque o retorno social baixo em relao carga tributria. Dos 33,8% do PIB arrecadados em 2005, apenas 9,5% do produto retornaram sociedade na forma de investimentos pblicos em educao, sade, segurana pblica, habitao e saneamento ... injusto porque a distribuio de recursos no mbito da federao no se orienta por critrios de equidade ... transferncias entre esferas de governo, ao invs de perseguir a equalizao entre os montantes de recursos disposio das unidades locais, tende a favorecer a desigualdade. Em 2007, o maior oramento per capita municipal do pas superou em 41 vezes o menor oramento por habitante. Descontadas as transferncias intergovernamentais, essa proporo cai para 10 .... injusto porque no se verificam as condies adequadas para o exerccio da cidadania tributria. Como os tributos indiretos so menos visveis que as incidncias sobre a renda e a propriedade, disseminada a crena na sociedade brasileira de que a populao de baixa renda no paga impostos ... as polticas pblicas orientadas para a reduo das desigualdades e dos ndices de pobreza so vistas como benesses ... o que prejudica o entendimento sobre os mecanismos e instituies de participao democrtica, dificultando os controles fiscal e social sobre o Estado. (brasIl, 2009d, p. 21-2). Outra anlise do financiamento setorial trata do sobrepeso que o gasto com sade realizado pelas famlias tem sobre suas rendas. Esse tipo de gasto com sade conhecido como privado
163
direto, do prprio bolso ou desembolso, o qual comumente realizado para medicamentos, consultas, exames, internaes e tratamento. Os dados da poF/IbgE mostram que o gasto privado direto com sade representou quase 6% do oramento familiar, sendo o quarto item e um dos maiores gastos, aps habitao, alimentao e transporte (Ibge, 2003). Estudo realizado por Ug e Santos (2006) mostrou que o gasto privado direto com sade comprometeu, por um lado, cerca de 7% da renda do dcimo mais pobre da populao e, por outro lado, 3% da renda das famlias que esto entre as 10% mais ricas, segundo os dados da POF/IBGE de 2003. Alm disso, o peso do gasto com medicamentos, que comumente o tipo de despesa privada mais imprescindvel, representou 82% dos gastos privados diretos das famlias entre os 10% mais pobre e apenas 42% dos gastos das entre os 10% mais rico (Grfico 1). Essas informaes mostram como o peso do gasto com sade realizado pelas famlias afeta suas rendas e varia conforme a disponibilidade de renda da famlia, o que demonstra a situao de injustia do financiamento do setor de sade quanto a esse tipo de gasto.
Os planos de sade e sua abrangncia

A dimenso do mercado brasileiro de planos e seguros privados de sade bastante grande. Um total de 1.723 operadoras movimentou cerca de R$ 60 bilhes em 2009, o mesmo valor do oramento do MS no mesmo ano. Esse segundo ministrio registrava mais de 41
Grfico 1 Composio do Gasto Privado Direto com Sade por dcimo de renda familiar per capita. Brasil, 2002.
Outras Material de tratamento Exames diversos Hospitalizao + servios cirrgicos Tratamento ambulatorial Consulta mdica Tratamento dentrio Medicamentos
Fonte: Adaptada de Ug; Santos, 2006 apud Santos, 2009.
164
milhes de beneficirios, em torno de 21% da populao brasileira (brasIl, 2009c). Alm disso, no Grfico 2 visualiza-se a alta concentrao desse mercado um pequeno nmero de empresas so responsveis pela maior parte da cobertura dos beneficirios de planos e seguros privados de sade. O crescimento desse mercado, estimado em 5% ao ano, acompanha o padro de desigualdades brasileiro, obedecendo aos ditames da economia: a massa de beneficirios est concentrada nos municpios das regies Sul e Sudeste e das capitais das outras regies, sendo as ocasionais coberturas acima de 20% registradas nas regies Norte e Centro-Oeste, resultantes de empreendimentos de grande porte localizados nessas reas (Figura 1). A desigualdade permanece quando se comparam dados demogrficos dessa populao com plano e seguro privado de sade e aqueles referentes populao brasileira. A pirmide etria da populao brasileira tem uma base maior, enquanto a da populao com seguro e planos de sade menor, com uma concentrao maior de idosos (60 anos ou mais) entre esses ltimos (Grfico 3). Isso evidencia que a populao com plano e seguro, mais rica, tem maior longevidade que a populao do pas. Ponto comum entre as duas populaes a perversa e conhecida concentrao da distribuio da renda. Enquanto os 10% mais ricos da populao brasileira detinham 46,1% da renda familiar per capita da sociedade em 2003, os 20% mais pobres ficavam com apenas 2,9% da renda (ug e santos, 2006). Alm disso, o rendimento mdio mensal familiar per capita dos 10% mais ricos era 18 vezes maior que o dos 40% mais pobres em 2006 (Ibge, 2007).
Grfico 2 Curva ABC da distribuio de beneficirios de planos de assistncia mdica entre as operadoras. Brasil, 2009d.
Fontes: Sistema de Informaes de Beneficirios Agncia Nacional da Sade Suplementar Ministrio da Sade (ANS/MS) set. 2009 e Cadastro de Operadoras/ANS/MS set. 2009, apud Brasil, 2009c.
165
Figura 1 Taxa de cobertura da populao com planos e seguros privados de assistncia mdica por municpio de residncia. Brasil, 2009d.
Fontes: Adaptado de Sistema de informaes de beneficirios ANS/MS set. 2009 e Populao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE)/Banco de dados do Sistema nico de Sade (Datasus) 2009, apud Brasil, 2009.
Grfico 3 Pirmide etria da populao brasileira segundo a posse de planos e seguros privados de sade. Brasil, 2003.
Fonte: Adaptado de Travassos, 2008. Grfico elaborado a partir dos microdados da Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclio (PNAD)/IBGE de 2003.
166
Essa desigualdade da sociedade brasileira se reflete na sade. Se, por um lado, a populao dos cinco primeiros dcimos de renda corresponde metade mais pobre e que pouco dispe de acesso a servios privados de sade, dependendo em grande parte do SUS, a quase totalidade dos 10% mais ricos usufrui dos servios privados mantidos pelo mercado de planos e seguros privados e seu prprio e exclusivo poder de compra, pelo desembolso direto. Alm disso, a cobertura da populao com planos e seguros, tanto os chamados planos pblicos (financiados por meio de instituto ou instituio patronal de assistncia ao servidor pblico civil e militar) como os planos privados (operadoras comerciais e empresas com plano de autogesto), est associada desigualdade de renda (Grfico 4). Alm da cobertura da populao com planos e seguros privados estar associada desigualdade de renda, tambm est aos anos de estudo, como mostraram Bahia et al. (2006) que um indicador comumente utilizado com aproximao (proxy) da renda. Assim, a populao brasileira mais desfavorecida e que depende exclusivamente do SUS para o atendimento s suas necessidades de sade esbarra na competio de servios com quem tem planos e seguros pblicos ou privados, tornando o sistema ainda mais perverso. Para os sem planos e seguros so acentuadas as j grandes dificuldades de acesso e de tempo em lista de espera para internaes, exames complementares e consultas a especialistas.
Grfico 4 Distribuio da populao brasileira segundo a posse de planos e seguros privados de sade e a renda familiar per capita. Brasil, 2003.
Populao ordenada pelo decil de renda familiar per capita
Fonte: Albuquerque et al., 2008.
167
Os recursos fsicos: relaes entre o SUS e a sade suplementar na rede de prestao de servios
A oferta de servios de sade no Brasil feita pelo SUS e pelo mercado privado. Assim, o mercado privado de oferta de servios de sade um dos pontos comuns entre o sus e a sade suplementar, caracterizado pela relao contratual e convenial na prestao de servios ao sus (esta, constitucionalmente denominada complementar) e pela convivncia de servios entre o segmento de planos e seguros privados e o SUS. Os estudos de Santos et al. (2008) e santos (2009) utilizaram informaes da Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria de 2005 (ams/Ibge), e mostram que a grande parte dos estabelecimentos com internao, dos leitos e das unidades de saDt do pas so privados (respectivamente 62, 66 e 92%), enquanto a maioria das unidades ambulatoriais pblica (75%). Os dados mais recentes do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (Cnes) mostram que estavam disponveis para internao 595.712 leitos em 2009, dos quais 14% (84.638 leitos) estavam localizados em estabelecimentos que ofereciam leitos ao SUS e aos seguros e planos de sade; desses, quase 30% eram utilizados pelo mercado de planos e seguros privados de sade (Grfico 5). Verifica-se, com isso, que existe expressiva diferena entre a disponibilidade de leitos dos que tm e dos que no tm planos privados de sade. O nmero de leitos por mil pessoas era de 2,4 no Brasil em 2005, mas os leitos do SUS, contabilizando os prprios, os conveniados e os contra-
Grfico 5 Nmero de leitos com internao de acordo com tipo de destinao. Brasil, 2009.
Fonte: Adaptado do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), 2009. Nota: Elaborao dos autores a partir de dados do CNES, 2009. As duas categorias SUS+Planos correspondem a leitos em estabelecimentos com internao que destinam parte de seus leitos ao SUS e parte aos Planos.
168
tados, totalizavam 1,8 para cada mil habitantes, enquanto os leitos disponveis para o segmento suplementar somavam 2,9 para cada mil beneficirios (santos et al., 2008; santos, 2009). No Brasil, esse indicador total de leitos por mil habitantes inferior mdia de 4,1 leitos por mil habitantes nos pases da oCDe (Grfico 6) e prximo aos calculados para Blgica, Austrlia, Frana, Sua e Reino Unido. Enquanto a disponibilidade de leitos para o sus est entre as mais baixas, sendo equiparada a do Mxico, a para o segmento suplementar est mais prxima da mdia da OCDE e de pases como Canad, Noruega, Finlndia, Dinamarca e Portugal, embora naqueles pases esse indicador venha diminuindo devido mudana do modelo de ateno sade, como mostraram Braga Neto et al. (2008). Essas desigualdades so evidentes, ainda, quando se compara a disponibilidade de equipamentos de mdia e alta complexidade ofertados pelo sus para a populao brasileira (includos os privados contratados pelo sus) com a oferta para uso exclusivo pela clientela de planos e seguros privados, situaes em que essa ltima dispe de sete vezes mais aparelhos de ressonncia magntica, cinco vezes mais mamgrafos, quatro vezes mais litotripsores e tomgrafos
Grfico 6 Nmero de equipamentos de mdia e alta complexidade por 100 mil habitantes e de leitos por 1 mil habitantes, segundo contrato/convnio com SUS e disponibilidade no-SUS. Brasil, 2005 e mdia da Organizao para a Cooperao e Desenvolvimento Econmico (OCDE), 2000.
Leitos Hemodilise Raio X p/ Hemodilise Medicina nuclear Radioterapia Ressonncia Magntica Tomografia Computadorizada Litotripsor Mamgrafo
0,53 0,19 0,13 0,08 0,27 0,17 0,47 0,88 0,13 0,22 0,60 0,16 0,65 4,46 Mdia OECD 1,81 2,90 2,48 4,10
7,40
BR-Segmento Suplementar BR-SUS
2,47
0,91
Taxa por 100.000 habitantes (exceto Leitos por 1.000 habitantes)

Fonte: Santos et al., 2008.
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
169
computadorizados, trs vezes mais aparelhos de raio X para hemodinmica, e duas vezes mais aparelhos para radioterapia e medicina nuclear (santos et al., 2008). Alm da oferta de leitos e desses equipamentos (com exceo dos de hemodilise) ser muito maior para o segmento suplementar do que para o sus, o Grfico 6 mostra que h indcios de sobreoferta de aparelhos de tomografia computadorizada para o segmento suplementar (2,5/100 mil habitantes) e para o prprio sus (0,6/100 mil habitantes), se comparados aos dados de disponibilidade dos pases da oCDe (0,2/100 mil habitantes), bem como dos aparelhos de ressonncia magntica do setor suplementar (0,9/100 mil habitantes) em relao aos dos da OCDE (0,5/100 mil habitantes). A populao usuria do sus tem, ainda, que competir pelos leitos do sistema pblico. Os dados da pnaD/Ibge de 2008, mostram que, se por um lado, 8,2% dos beneficirios de planos privados internaram pelo menos uma vez no ano anterior pesquisa (includas as internaes SUS, planos privados e desembolso direto), por outro lado, apenas 6,7% da populao que usuria exclusiva do SUS internou no mesmo perodo, o que mostra profunda desigualdade na ateno sade. Dispondo de menor oferta relativa de servios, a populao usuria do sus tem, ainda, que competir pelos leitos do sistema pblico. O estudo de Santos et al. (2008), evidenciou que entre os beneficirios de planos privados, 1,3% foi internado pelo SUS no ano anterior pnaD/IBGE de 2003 que o uso do SUS feito por esses beneficirios diferente daquele observado na populao que usa o SUS exclusivamente. O uso do SUS por beneficirios proporcionalmente maior para alguns servios de alta complexidade (quimioterapia, radioterapia, hemoterapia ou hemodilise) e outros de baixa complexidade (vacinao, injeo, curativo ou pronto atendimento), mas proporcionalmente menor para consulta mdica e para consulta de agente comunitrio ou parteira (santos et al., 2008; santos, 2009). Essas informaes colocam em questo a quase unanimidade em favor do Ressarcimento ao SUS, criado pela lei n. 9.656/1998 e que tem sido realizado apenas para as internaes, deixando de cobrar das operadoras de planos privados os valores relativos ao uso de procedimentos de alto custo que tenham sido realizados em regime ambulatorial. A expectativa da sociedade com o ressarcimento que esse mecanismo diminua a rea de abrangncia do mercado de sade suplementar com o SUS e gere retorno financeiro ao sistema pblico. Talvez trouxesse mais retorno ao sistema de sade brasileiro se as informaes disponibilizadas pela ANS sobre o uso de servios do SUS por pacientes com planos fossem utilizadas como subsdio para regular o SUS quanto organizao do sistema com base nas sobreposies de uso e financiamento, bem como normatizando a dupla porta de entrada nos estabelecimentos privados e o uso de servios pblicos de forma privada, sobretudo nos hospitais universitrios e de referncia. Assim estaria sendo contemplado o mix pblico-privado do sistema de sade brasileiro. Esse olhar se torna cada vez mais necessrio, pois a anlise da utilizao de servios de sade no Brasil nos ltimos 20 anos revela mudanas nos padres desse uso segundo a fonte de financiamento. Estudo realizado por Travassos (2008), com base em dados das PNADS do IBGE,
170
demonstra que 68% dos entrevistados, em 1981, afirmavam ter utilizado nos ltimos 15 dias servios do sistema pblico e previdencirio e 9% terem frequentado servios por meio de planos privados de sade; j em 2003 a participao dos atendimentos com financiamento pblico havia diminudo e a dos planos aumentado (as propores passaram a 58 e 22%, respectivamente). A mesma tendncia pode ser observada com relao internao hospitalar, com propores de 76% para utilizao de servios do sistema pblico e previdencirio e 6% para servios de planos privados de sade, em 1981 e em 2003, 67 e 21%, respectivamente (Grfico 7). Mesmo considerando todas as melhoras de indicadores de sade que temos tido nos ltimos anos, o expressivo aumento da parcela da populao que usa servios de sade por intermdio de planos e seguros privados no perodo de 1981 a 2003 explicita um distanciamento crescente da universalidade que a proteo sade deve proporcionar. Essa uma tendncia preocupante, pois sua reverso requer uma poltica de sade que garanta melhorias no SUS
Grfico 7 Fonte de pagamento da internao hospitalar, segundo fonte Brasil, 1981 e 2003.
Fonte: Travassos, 2008.
171
ao ponto de retomar o seu protagonismo no sistema pblico do sistema de sade brasileiro em seu conjunto. Entretanto, a estrutura do sistema de sade brasileiro consiste de tantas e antigas sobreposies pblico-privadas, em que a segmentao do sistema se d de forma institucionalizada e, muitas vezes, a interferncia do setor privado sobre o interesse pblico se d na contramo da universalidade. Menicucci destaca aspectos significativos dessa conformao: (...) as decises governamentais voltadas para a assistncia sade de carter pblico ou para ampliao de cobertura favoreceram a constituio de determinados padres de assistncia, fornecendo incentivos diretos e indiretos para o desenvolvimento do mercado privado de sade, tanto no aspecto da prestao de servios quanto no da gesto privada da assistncia, paralela ampliao da cobertura pblica(...) (...) as polticas de sade, ao modelarem diferentes identidades e clivagens sociais, contriburam para a estruturao dos interesses privados na sade... Os segmentos empresariais da sade constituram organizaes de interesses e conseguiram concentrar recursos polticos que lhes permitiram obter significativa influncia nos processos decisrios subsequentes. (2007, p. 293-294). Com isso, o que resulta da poltica de sade termina por sustentar no apenas o mercado de planos e seguros e de prestadores privados, mas tambm a elite brasileira e as instituies tais como so. Podemos afirmar, portanto, que o Estado sustenta esse mercado privado desde os primrdios de nosso sistema de sade, quando ainda baseado no modelo bismarkiano de seguro social, at os dias atuais. Hoje, o nosso mix se tornou um modelo beveridgeano que favorece a parcela mais rica da populao e com vnculo empregatcio formal. So necessrios atores estratgicos para o sucesso na implantao de uma poltica de sade que recupere a universalidade, mas os atores estratgicos para essa retomada no vm sendo, h tempo, nem a classe trabalhadora organizada (que demanda planos privados e os trata como objeto de negociao trabalhista pelos sindicatos junto s grandes empresas industriais), nem os profissionais de sade (que buscam aumentar a produo destinada ao demandante que paga o maior preo, portanto no o Sus, mas os planos privados). Os prprios servidores pblicos, tanto civis como militares, e seus dependentes, tm uma assistncia exclusiva para eles e em parte financiada com recursos pblicos, como mostram Bahia (2008) e Piola et al. (no prelo), o que constitui um desvio para qualquer melhora do SUS, pois enquanto estiverem protegidos de outra forma que o sus, toda sua atuao em prol desse sistema se daria por ideologia, compaixo ou amor ao trabalho, mas no por ser o sistema que queiram usar para si ou para os seus. Esses atores fazem parte da nossa sociedade, cuja ambiguidade em relao universalidade na proteo social nada mais que o espelho da segmentao da sociedade brasileira.
172
Essa mesma ambiguidade leva constituio de uma instituio dentro do prprio MS para regular o mercado privado sem a garantia de que ser protegido o interesse pblico nas sobreposies pblico-privadas de oferta, uso e financiamento do sistema de sade. Nossa abordagem, portanto, converge de Menicucci: a regulao restringiu-se unicamente assistncia supletiva, no se discutindo o sistema de sade como um todo. A possibilidade de um reordenamento da produo privada de servios de sade segundo a lgica da gesto de bens pblicos no foi includa na regulao, no se disciplinando a relao pblico/privado (...) (2007, p. 275-6). E, acrescentamos, desconsiderando a maneira predatria com que os interesses do mercado privado atuam sobre o sus. A poltica de sade deveria ser reorientada para interferir em prol de uma proteo social que defenda os interesses pblicos, baseada em princpios solidrios. Para isso preciso uma poltica que proteja os objetivos do sus, mesmo que mantenha hbrido o sistema de sade brasileiro (pois existe espao para a oferta de forma privada dos servios que so demandados, mas no oferecidos pelo sistema pblico e, como nenhum sistema de sade capaz de oferecer todo e qualquer procedimento, o mix pblico-privado inexorvel a todos os sistemas de sade), mas tornando este sistema mais voltado para responder s necessidades de uma proteo social solidria e menos desigual. Para isso, porm, preciso investimento financeiro e fontes de financiamento.
Algumas observaes e proposies finais

A primeira dcada do sculo 21 comeou a introduzir intensas novidades no contexto mundial e no sul-americano em particular. At a crise financeira de 2008, o mundo assistiu a uma retomada do crescimento econmico, a consolidao e ao avano da presena comercial e poltica da China, a vitria de lideranas polticas alavancadas pelas foras populares na Amrica do Sul, a um novo protagonismo do Brasil na poltica externa e ao aprofundamento das iniciativas de integrao do subcontinente e, sobretudo, a derrota das ideias neoliberais avanadas pelo chamado Consenso de Washington, finalmente sepultadas com o advento da crise em 2008. Como diz Fiori (2007, p. 122), A eleio de Fernando Lugo, para presidente do Paraguai, em 2008, foi mais uma de uma srie de vitrias das foras polticas de esquerda, seguindo as eleies de Hugo Chvez, Luiz Incio da Silva, Evo Morales, Michele Bachelet, Nestor e Cristina Kirshner, Tabar Vasquez, e Rafael Correa. Esta mudana poltico-eleitoral trouxe de volta algumas ideias e polticas nacional-populares, e nacionaldesenvolvimentistas, que haviam sido engavetadas durante a dcada neoliberal de 1990. So ideias e polticas que remontam, de certa maneira, Revoluo Mexicana e, em particular ao programa de
173
governo do presidente Lzaro Crdenas, adotado na dcada de 1930. Crdenas foi um nacionalista e seu governo fez uma reforma agrria radical, estatizou a produo do petrleo, criou os primeiros bancos estatais de desenvolvimento industrial e de comrcio exterior da Amrica Latina, investiu na construo de infraestrutura, praticou polticas de industrializao e de proteo do mercado interno, implantou uma legislao trabalhista e adotou uma poltica externa independente e anti-imperialista. Apesar disso, as ameaas de retrocesso continuam presentes, como demonstram o continuado afastamento da Colmbia e a expanso da presena militar estadunidense direta naquele pas, e a retomada eleitoral das foras conservadoras com a eleio de Sebastian Piera, no Chile, no comeo de 2010. Que novas inflexes poderiam desenhar-se nos aspectos da poltica de sade aqui tratados, moderando ou abolindo os perversos cruzamentos entre o pblico e o privado e avanando na reduo das iniquidades, abertos por esses novos horizontes? Certamente o ponto central est em simultaneamente avanar na reduo da injustia fiscal e propiciar o aumento de recursos pblicos para o financiamento das aes e servios de sade. O Parecer do CDes sobre o Sistema Tributrio Nacional consistente com essas observaes ao listar como suas trs primeiras recomendaes necessidade de que se estabelea: Um amplo processo, continuado e gradativo, de reformulao do Sistema Tributrio Nacional na direo da justia fiscal e da equidade na distribuio da carga tributria, com base no princpio da capacidade contributiva; Prioridade aos impostos sobre a Renda e o Patrimnio como forma de permitir desoneraes e redues graduais na carga dos impostos indiretos, considerados os maiores responsveis pela regressividade do sistema; Garantia vinculao das aplicaes e diversidade das fontes no financiamento da seguridade social, conforme est constitucionalmente definido. (brasIl, 2009d, p. 9). Soares et al. (2009) levantam um conjunto de sugestes direcionadas maior justia fiscal. Em relao ao IrpF, ressalta-se a importncia da criao de duas novas alquotas de 7,5 e 22,5%, mas agregam que para o bom exerccio da progressividade seria desejvel a introduo de duas novas alquotas para faixas de renda mais altas, de 35 e 45%, coerente com o padro internacional. Recomendam ainda a limitao das isenes sade cobertura de danos catastrficos, o que nos parece absolutamente consistente com a argumentao anteriormente desenvolvida. Talvez a imposio de um teto, semelhana da deduo dos gastos com educao fosse uma soluo de transio aceitvel. Os autores ainda sugerem a supresso do desconto previdencirio dos aposentados idosos por questo de justia e pelo reduzido impacto fiscal. Os mesmos autores levantam um ponto extremamente importante a ser considerado para a correo das iniquidades contributivas, particularmente relevante no financiamento setorial.
174
o que denominam adequadamente de rendimento do trabalho com outras vestes, que constituem uma fonte importante de eliso fiscal por parte das empresas. Os planos de sade coletivos correspondem a esses casos e constituem-se em uma fonte importante de salrio indireto. Como sugerem os autores, pases como Estados Unidos, Austrlia, Nova Zelndia e ndia, todos imputam essas rendas renda tributvel ou tm um imposto especfico para tributar esse tipo de renda. No h por que no fazer igual no Brasil (soares et al., 2009, p. 36). Outras sugestes de carter mais geral tambm so abordadas, como a progressividade na taxao do lucro presumido (maior aproximao entre o IrpF e o Irpj) e na tributao progressiva da renda do capital. Em relao ao maior aporte de recursos pela administrao pblica, a definio do que sejam gastos em sade carece de lei complementar. A associao dessa definio vinculao de recursos para a sade CpmF, ocorrida com a proposta de regulamentao da Emenda Constitucional n. 29/2000, fez com que ela morresse junto com a derrota da CPMF em 2008. Essa regulamentao essencial, sobretudo porque muitas Unidades da Federao incluem como aes e servios de sade despesas que, embora algumas delas possam gerar efeitos positivos sobre a sade, situam-se em outras esferas de ao governamental. Mesmo assim, ainda h um grande nmero de Unidades, mormente estados, que no cumprem a destinao de recursos mandada pela Constituio. O maior desafio, porm, consiste em repor os compromissos da Unio no financiamento setorial. H um debate recorrente, seja sobre a criao de tributo adicional com destinao especfica, seja sobre a vinculao, semelhana dos estados e municpios, de uma parcela da receita da Unio para as aes e servios de sade. A recomendao do CDES de se cumprir o mandamento constitucional da integridade da Seguridade Social, com a garantia da vinculao de fontes e diversidade de fontes, poderia ser o caminho mais curto e melhor, com aumento progressivo de sua destinao para a sade, por meio da reduo dos gravames sobre as contribuies da seguridade da desvinculao das receitas da Unio para atingir os 30% originais. Um pequeno apontamento a ser feito consta da proposta de reforma do sistema de sade estadunidense recentemente aprovada pelo senado americano, que consiste na criao de um imposto sobre os prmios de planos de sade acima de um determinado valor. Estimando-se que cerca de 4 milhes de pessoas estariam pagando prmios anuais da ordem de 6 mil reais por ano, teramos recursos da ordem de 24 bilhes de reais para serem tributados. Uma alquota de 5% injetaria R$1,2 bilho nos sistema pblico. Uma questo mal colocada no debate sobre os planos de sade diz respeito ao chamado ressarcimento ao sus. H um problema de natureza jurdica porque, em princpio, os planos estariam desobrigados de assim proceder porque seus beneficirios gozam dos mesmos direitos que qualquer outro brasileiro. Tm, portanto, o direito de usar livremente qualquer instalao que mantm atendimento pelo SUS, pois o fato de terem contratado uma terceira parte pagadora adicional no deve impor a estas um encargo por essa utilizao. Outra questo o impacto financeiro desse ressarcimento, uma vez que os dados da pnaD/Ibge de 2003
175
revelaram que apenas 1,3% dos detentores de planos usaram servios do sus para internao no ano anterior pesquisa. A questo central que aqui destacamos no tanto o potencial recurso financeiro advindo desse ressarcimento, mas o fato de que o rol de procedimentos supostamente contratados ou as redes de referncia e os mecanismos de controle exercidos pelas auditorias das operadoras excluem procedimentos de alta complexidade e medicamentos de alto-custo, fazendo com que os beneficirios dos planos pertencentes a camadas sociais de maior poder de vocalizao e presso venham disputar seu uso com as parcelas menos favorecidas, gerando um novo mecanismo regressivo na partilha de recursos escassos. Um exemplo disso pode ser dado pelo consumo de medicamentos de prescrio especial, de custo elevado, financiados pelo MS e objeto de mandatos judiciais de concesso, os quais se concentram, sobretudo, nas regies de maior cobertura da populao por planos de sade. Nesse caso, caberia garantir mais equidade no uso dos recursos assistenciais que poderiam advir da integrao de redes. Na busca de um aumento da eficincia dos gastos, outra dimenso importante a ser enfrentada refere-se necessria integrao das redes assistenciais e dos prprios modelos assistenciais. Como visto anteriormente, h uma tendncia em curso, sobretudo junto aos estabelecimentos e profissionais que prestam servios para os planos de maior remunerao ou pagamento direto pelos mais ricos, de excluso do atendimento dos no cobertos por planos de sade ou que no pagam diretamente pelos servios recebidos. A maior parte, entretanto, compartilhada. Torna-se imprescindvel que no haja diferenciao na qualidade do atendimento a uma e outra clientela do ponto de vista do atendimento s suas necessidades de cuidados, que acesso, presteza e uso sejam definidos pelas necessidades dos usurios e no pela sua capacidade de pagamento ou de insero no servio de sade. Tambm, que a lgica organizacional dos prestadores seja integrada de forma a evitar duplicao e desperdcio. Por toda a parte h um debate crescente para o estabelecimento de redes assistenciais integradas, tanto a nvel horizontal em um espao territorial definido, como vertical entre os diversos nveis de complexidade dos servios prestados. A utilizao universal de identificadores nicos para servios de sade, como deveria ser a implantao do carto nacional de sade, facilitaria essa integrao e contribuiria para simultaneamente aumentar a eficincia dos gastos e a qualidade dos cuidados prestados. Simplificaria para os prestadores os mecanismos burocrticos de compensao financeira pelos servios prestados e lhes facilitaria a no discriminao por capacidade de pagamento. O MS e a ANS devero estar atentos para desempenhar papis integradores mais intensos para darem conta desses desafios. Finalmente, caberiam duas notas adicionais. A assistncia farmacutica gratuita (farmcia bsica) e a com pequeno copagamento (farmcia popular e aqui tem farmcia popular), devem ser ampliadas de modo a reduzir o impacto das despesas com medicamentos essenciais das famlias de mais baixa renda. Por ltimo, mas no menos importante, um tema que foge ao escopo deste texto o exame aprofundado da qualidade do gasto. Tanto no sentido da modernizao de procedimentos de planejamento e gesto quanto e, sobretudo, no escrutnio rigoroso
176
dos procedimentos diagnsticos e teraputicos empregados, os quais, em nmero surpreendentemente elevado, tm-se mostrado com resultados duvidosos (maynarD, 2005). Encerramos este texto citando Fiori (2009, p. 38), (...) no impossvel que a Amrica Latina esteja vivendo o incio de uma nova etapa de convergncia entre as lutas nacionais e sociais dos povos menos favorecidos. A euforia liberal arrefeceu depois de 2000 e a guerra e o poder das armas voltaram ao epicentro do Sistema Mundial, ao mesmo tempo em que se multiplicam as novas formas de protecionismo das Grandes Potncias econmicas. Mas sombra imediata do poder global dos Estados Unidos, pode estar se abrindo um novo espao e uma grande oportunidade para uma convergncia virtuosa entre a ao autoprotetora, nacional ou regional, dos novos governos de esquerda latino-americanos, e a ao reivindicativa e mobilizadora dos movimentos sociais e partidos de esquerda que lutam na regio, contra a desigualdade e a polarizao da riqueza e da propriedade privada. Pelo menos, esta a esperana que circula nas veias abertas deste continente, neste incio do Sculo XXI. Os horizontes para o Brasil alargaram-se na primeira dcada do novo sculo. H processos em curso de difcil reverso. Evidentemente os processos histricos sempre admitem mudanas bruscas. De qualquer forma, bases polticas para o aprofundamento das mudanas j foram lanadas. O tempo de esperana. tempo de trazer mais justia para a sade e ele nosso!
Referncias
alBuQuerQue, C. et al. A situao atual do mercado da sade suplementar no Brasil e apontamentos para o futuro. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n. 5, p. 1421-1430, 2008. Bahia L. A dmarche do privado e pblico no sistema de ateno sade no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal, 1988-2008. In: matta, G.C.; lima, J.C.F. (Org.). Estado, sociedade e formao profissional em sade: contradies e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: fioCruz, Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, 2008. Bahia, L. et al. O Mercado de planos e seguros de sade no Brasil: uma abordagem exploratria sobre a estratificao das demandas segundo a PnaD 2003. Cincia & Sade Coletiva, v. 11, n. 4, p. 951-965, 2006. BraGa-neto, F.C.; BarBosa, P.R.; santos, I.S. Ateno Hospitalar: evoluo histrica e tendncias. In: Giovanella, L., et al. (Org.). Polticas e Sistema de Sade no Brasil. Rio de Janeiro: fioCruz/CeBes, 2008. Brasil. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, 1988. ______. Ministrio da Fazenda. Secretaria da Receita Federal. Grandes nmeros DirPf- 2005. Estudos econmico-tributrios. Braslia: SRF, set. 2009a. Disponvel em http://www.receita.fazenda.gov.br/Publico/estudotributarios/estatisticas/GrandesNumerosDIRPF2005. pdf. Acesso em: 12 fev. 2010. ______. Ministrio da Fazenda. Secretaria da Receita Federal. Carga Tributria no Brasil 2008: anlise por tributos e bases de incidncia. Estudos Tributrios n. 21. Braslia: SRF, jun. 2009b. ______. Ministrio da Sade. Agncia Nacional da Sade (ANS). Caderno de informao da sade suplementar: beneficirios, operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS, dez., 2009c.
177
______. Presidncia da Repblica. Observatrio de equidade. Conselho de Desenvolvimento Econmico e Social. Indicadores de Equidade do Sistema Tributrio Nacional. Relatrio de Observao n. 1. Braslia, junho de 2009d. Disponvel em: http://www.anfip.org.br/arqspdfs/relatorio_de_observacao_n_1_indicadores_de_equidade_do_sistema_tributario_nacional.pdf. Acesso em: 28 maio 2010. ______. Ministrio da Fazenda. Secretaria da Receita Federal. Coordenao-geral de poltica tributria. Demonstrativo dos gastos governamentais indiretos de natureza tributria (Gastos Tributrios): 2008. Braslia: SRF, ago. 2007a. ______. Ministrio da Sade. Agncia Nacional da Sade (ANS). Caderno de informao da sade suplementar: beneficirios, operadoras e planos. Rio de Janeiro: ANS, dez. 2007b. Carvalho, G. Gasto com sade no Brasil em 2006. Disponvel em: http://www.idisa.org.br/site/paginas/visualiza_subcategoria. php?sub=324. Acesso em: 10 maio 2007. fiori, J.L. Estados Unidos, Amrica do Sul e Brasil: seis tpicos para uma discusso. DEP: Diplomacia, Estratgia e Poltica/Projeto Ral Prebisch. Braslia: Projeto Ral Prebisch, n. 9, jan./mar., p. 35-44, 2009. ______. Olhando para a esquerda latino-americana. In: Diniz, E. (Org.). Globalizao, Estado e Desenvolvimento: dilemas do Brasil no novo milnio. Rio de Janeiro: FGV, 2007. ______. The Wall Street Journal. Health-Care Overhaul Proposals, 24 dez. 2009. Disponvel em: http://online.wsj.com/public/resources/ documents/st_healthcareproposals_20090912.html. Acesso em: 11 fev. 2009. instituto Brasileiro De GeoGrafia e estatstiCa (IBGE). Conta satlite de sade: Brasil 2005-2007. Rio de Janeiro: IBGE, 2009. ______. Sntese de Indicadores Sociais: uma anlise das condies de vida da populao brasileira. Rio de Janeiro: IBGE, 2007. Disponvel em: http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/indicadoresminimos/sinteseindicsociais2007/indic_ sociais2007.pdf. Acesso em: 2 fev. 2010. ______. Acesso e Utilizao de Servios de Sade 2003. Pesquisa nacional por amostra de domiclios. Rio de Janeiro: IBGE, 2005. ______. Acesso e utilizao dos servios, condies de Sade e fatores de risco e proteo sade 2008. Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios. Rio de Janeiro: IBGE, 2010. ______. Pesquisa de Oramentos Familiares 2002-2003. Disponvel em: http://www.sidra.ibge.gov.br/bda/orcfam/default.asp. Acesso em: 2 fev. 2010. maynarD, A. Common challenges in healthcare markets. In: maynarD, A. (Ed.). The public-private mix for health. Oxon, United Kingdom: The Nuffield Trust, Radcliffe publishing Ltd, 2005. p. 279-292. meniCuCCi, T.M.G. Pblico e privado na poltica de assistncia sade no Brasil: atores, processos e trajetria. Rio de Janeiro: fioCruz, 2007. noronha, J.C.; lima, L.D.; maChaDo, C.V. A Gesto do Sistema nico de Sade: caractersticas e tendncias. In: Guimares, R.; anGulo-tuesta, A. (Org.). Sade no Brasil: contribuies para a agenda de prioridades em sade. Braslia: Ministrio da Sade, 2004. noronha, J.C.; soares, L.T. A poltica de sade no Brasil nos anos 90. Cincia & Sade Coletiva, v. 6, n. 2, p. 445-450, 2001. orGanisation nov. 2009.
for eConomiC Co-oPeration anD DeveloPment
(OECD). Health Data 2009. Statistics and Indicators for 30 Countries. Verso
Piola, S.F.; vianna, S.M. (Org.). Sade no Brasil: algumas questes sobre o Sistema nico de Sade (SUS). Texto para Discusso 1391. Braslia: iPea, fev. 2009. Piola, S.F., et al.. Gasto tributrio e conflito distributivo na sade. no prelo. riBeiro, M.B. Uma anlise da carga tributria bruta e das transferncias de assistncia e previdncia no Brasil, no perodo 1995-2009: evoluo, composio e suas relaes com a regressividade e a distribuio da renda. Texto de Discusso n. 1464. Braslia: iPea, jan. 2010. santos, I.S. O mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro: elementos para a regulao da cobertura duplicada. Tese de Doutorado. Escola Nacional de Sade Pblica. Rio de Janeiro: fioCruz, 2009.
178
santos, I.S.; Ug, M.A.D.; Porto, S.M. O mix pblico-privado no sistema de sade brasileiro: financiamento, oferta e utilizao dos servios de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, n. 5, p. 1.431-1.440, 2008. soares, S.; et al. O potencial distributivo do imposto de renda de pessoa fsica (IRPF). Texto de Discusso n. 1433. Braslia: iPea, nov. 2009. travassos, C.M. O sistema de sade no Brasil nos ltimos 20 anos: uma anlise com base nos suplementos sade da PnaD. aBrasCo. VII Congresso Brasileiro de Epidemiologia. Porto Alegre, 2008. uG M.A.D.; santos, I.S. Uma anlise da progressividade do financiamento do Sistema nico de Sade (SUS). Cadernos de Sade Pblica, v. 22, n. 8, p. 1.597-1.610, 2006. velloso, R. A rea da sade deve receber mais recursos pblicos para resolver a crise? No: mais eficincia no gasto. Folha de S.Paulo, So Paulo, 8 set. 2009. Opinio, p. 3. WorlD health orGanization (WHO). Commission on Social Determinants of Health. Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final Report. Geneve: WHO, 2008. Disponvel em: http://www.who.int/social_determinants/ thecommission/finalreport/en/index.html. Acesso em: 11 fev. 2009.
179
Captulo 10
A reforma sanitria brasileira e as relaes entre o pblico e o privado

Telma Maria Gonalves Menicucci
s conceitos de pblico e privado podem ser tratados sob diferentes perspectivas, podendo ser identificadas variadas concepes sobre esses termos, dependendo do contexto histrico e analtico em que so utilizados. Isso se expressa tambm no campo da sade, no qual a impreciso ou, melhor dizendo, a polissemia conceitual tambm se manifesta, particularmente se no nos limitarmos ao escopo da ateno sade, mas pensarmos na categoria sade de forma mais ampla. Esta usada muitas vezes de forma reducionista para se referir exclusivamente forma de oferta da assistncia sade, seja pelo setor empresarial (privado), seja pelo setor pblico (o Estado). Se retornarmos definio do direito sade no texto constitucional, percebemos o quanto essa noo foi sendo restringida no processo de implementao da reforma sanitria, passando quase a se referir apenas garantia de assistncia sade de forma universal e igualitria. claro que isso no ocorreu necessariamente por um vis interpretativo dos implementadores da reforma, mas no contexto do esforo hercleo de implantar uma reforma num quadro poltico, ideolgico e financeiro bastante desfavorvel. Se era (e ) difcil implementar o Sistema nico de Sade (SUS), h dificuldade maior ainda de se garantir polticas econmicas e socais que reduzam o risco de adoecer e permitam a todos os cidados desenvolver seu potencial de sade.
180
De modo geral, h certo reconhecimento de que, tanto terica quanto empiricamente, muitas vezes difcil separar o pblico e o privado no campo da sade, enquanto categoria mais ampla, e que os vasos comunicantes entre os dois mbitos so dinmicos e complexos. Assumindo esse ponto de partida, este artigo teve como objetivo ser uma contribuio para o debate relativo relao pblico e privado na sade, a partir de uma reflexo sobre trs aspectos: uma breve e no exaustiva discusso dos conceitos de pblico e privado, uma anlise do pblico e do privado na poltica de assistncia sade no Brasil e algumas reflexes sobre questes que possam fazer parte de um debate poltico sobre o tema aps pouco mais de 20 anos da reforma sanitria. Essas questes apontam para a necessidade de repolitizao do SUS e de um reordenamento propositivo que leve em conta essas intrincadas relaes entre o pblico e o privado e suas consequncias para o direito sade.
A dicotomia pblico-privado
Sob uma perspectiva mais ampla, a noo de pblico e privado, bem como a relao entre as duas categorias, assume uma grande variabilidade de significados sociais, histricos e disciplinares que no ofusca, porm, a relevncia que os conceitos assumem tanto no debate terico quanto poltico, no passado como no presente. Em que pesem as diferenas, possvel identificar pontos de conexo entre as diferentes concepes. Na antiguidade clssica, o espao pblico a esfera poltica por excelncia e a esfera da liberdade, oposta esfera privada, a qual domnio da casa e da famlia, em que o senhor exerce controle sobre mulheres, escravos e crianas. A esfera privada organizada para vencer a necessidade, condio para o exerccio da liberdade que se d na esfera poltica (pblica). A esfera da famlia e a da poltica so entidades diferentes e separadas (arenDt, 2001), distinguindo as atividades pertinentes a um mundo comum e as pertinentes manuteno da vida. Enquanto na famlia prevalece a desigualdade, na polis prevalece a igualdade entre pares essncia da liberdade , sendo que a poltica no visa manuteno da vida, mas a forma mais elevada de ao humana. Diferentemente, nas sociedades pr-modernas europeias, o pblico assumido como sinnimo de estatal; o espao do domnio do senhor, no mais identificado com a liberdade; a esfera estrita do poder. Espao da razo em contraposio esfera privada da opinio e da crena. na modernidade que a separao entre os dois conceitos vem se juntar a ideia de sua articulao: o pblico torna-se dependente dos indivduos singulares, ao mesmo tempo em que a afirmao do privado se torna dependente da experincia da vida em comum coletiva. De acordo com Arendt (2001), a ascendncia da esfera social, nem privada nem pblica, fenmeno relativamente novo e coincide com o surgimento da era moderna, cuja forma poltica foi o Estado nacional. No mundo moderno, a esfera social e poltica diferem menos entre si, a partir da ideia de que a poltica uma funo da sociedade. Com a ascendncia da sociedade e com a elevao do lar domstico ou das atividades econmicas ao nvel pblico, as questes antes pertinentes esfera privada transformam-se em interesse coletivo; os interesses privados assumem
181
importncia pblica. Observa-se um percurso de ampliao da noo de privado que ultrapassa a intimidade para englobar a atividade econmica organizada em torno do mercado. Com a passagem da sociedade do interior do lar para a esfera pblica, a diviso entre privado e poltico foi diluda, alterando-se o significado dos dois termos. O privado identificado com o crculo de intimidade, esfera oposta vida social e esfera poltica. De acordo com Bobbio (1987), a dicotomia clssica entre direito privado e direito pblico reflete a diferenciao entre aquilo que pertence ao grupo ou coletividade e aquilo que pertence aos membros singulares; ou entre a sociedade global e grupos menores, como a famlia; ou, ainda, entre um poder central superior e os poderes perifricos inferiores. A distino remete noo de interesse pblico e interesse privado, relacionando-se definio de res pblica, enquanto coisa do povo, este entendido no como uma agregao de homens, mas como uma sociedade mantida junta. O Estado ento considerado um poder pblico na medida em que promove (ou deveria promover) o bem pblico o bem comum a todos os cidados. Ainda segundo Bobbio, os dois termos da dicotomia pblico-privado tm tambm um significado valorativo, derivando duas concepes diversas sobre a relao entre pblico e privado: o primado do privado sobre o pblico ou o primado do pblico sobre o privado. No primeiro caso, ressalta-se a autonomia da esfera privada do indivduo singular com respeito esfera de competncia estatal, um dos eixos da concepo liberal de Estado. J o primado do pblico expressa a contraposio do interesse coletivo com o interesse individual e a necessria subordinao do segundo ao primeiro, traduzindo-se no aumento da interveno estatal na regulao do comportamento de indivduos e grupos. A tenso entre esses dois domnios tende a caracterizar historicamente uma ascendncia do privado sobre o pblico e uma resistncia ampliao do poder da esfera pblica sobre as individualidades. A distino pblico-privado se duplica na distino poltica/economia, de forma que o primado do pblico sobre o privado interpretado como o primado da poltica sobre a economia, ou seja, da ordem dirigida do alto sobre a ordem espontnea, sendo o processo de interveno do Estado na regulao da economia designado como publicizao do privado (bobbIo, 1987, p. 26). Trata-se de um processo que reflete a subordinao dos interesses do privado aos interesses da coletividade, representada pelo Estado que invade a sociedade civil. Processo inverso a privatizao do pblico, quando o Estado articulado em seu interior por organizaes semissoberanas, como as grandes empresas, as associaes sindicais, os partidos polticos. Nessa situao, os grandes grupos se servem dos aparatos pblicos para o alcance de seus objetivos privados. Essa dicotomia que considera o pblico como esfera de competncia do poder poltico e esfera do que comum a todos diferente de outra distino, segundo a qual o pblico aquilo que manifesto. O que aberto ao pblico pode ser visto e ouvido por todos e tem a maior divulgao possvel (bobbIo, 1987; arenDt, 2001). Privado, por sua vez, se identifica com aquilo que se diz ou se faz num restrito crculo de pessoas. Ora, a esfera do pblico, enquanto esfera do poder poltico, pode no coincidir com a esfera do pblico enquanto local onde se d o controle
182
do poder poltico por parte do pblico. O carter pblico ou no do poder evidencia formas de governo distintas: a repblica, caracterizada pelo controle pblico do poder e, modernamente, a livre formao da opinio pblica, versus o principado, que, diferentemente da concepo de Estado do Direito moderno, inclui como um recurso o segredo de Estado. Modernamente, o exerccio da dominao poltica submetido obrigao democrtica da publicidade (o poder aberto ao pblico) e a esfera pblica poltica adquire influncia institucionalizada sobre o governo. A partir do quadro terico de Habermas (1985; 1997; 1999), ganha relevo a noo de espao pblico como domnio de interao social comunicativa e de tematizao de questes que cunham possibilidades de influir nos mbitos sistmicos, especialmente nas instituies do Estado1. O mundo da vida, onde se situa a ao comunicativa, um terreno de reconstruo permanente e reflexiva, que aponta para a possvel construo de fundamentos ticos e morais da poltica. A esfera pblica poltica como estrutura comunicacional enraizada no mundo da vida por intermdio da sociedade civil, como uma rede adequada para a comunicao de contedos, tomada de posies e opinies. A reintepretao e a modificao no quadro terico habermasiano, efetuadas por Arato e Cohen (1994), permitem sustentar as possibilidades de atuao ofensiva da sociedade civil, possibilitando-lhe a aquisio de influncia na esfera do Estado e na economia. Arato e Cohen (1994) mantm a dualidade entre sistema e mundo da vida, mas apontam um nvel de mediaes entre ambos e permitem reconciliar essas duas dimenses: a social e a poltica. Entre o sistema e mundo da vida situam-se as instituies societrias: a sociedade civil e as sociedades poltica e econmica. Esse rearranjo permite vislumbrar para alm dos espaos pblicos autnomos nos domnios da sociedade civil a construo de espaos pblicos coordenados comunicativamente nas interfaces com os domnios sistmicos. A esfera pblica vista como um espao de formao de opinies e vontades e de publicizao, permitindo explorar as possibilidades de influncia dos atores sociais nos domnios do Estado, notadamente no mbito da construo das agendas das polticas pblicas. O pblico se redefine como algo em aberto, tendo como referncia uma ideia de interesse geral, definida empiricamente e no postulada teoricamente (esteves, s/d).
Pblico-privado na sade
Como pensar essa dicotomia e a articulao entre os dois termos na sua apropriao no campo da sade, especificamente no Brasil? Como ponto de partida, assumindo uma caracterstica geral da modernidade, parece mais profcuo falar da relao entre os dois termos do que pens-los de forma separada, na medida em que se interrelacionam mutuamente, apesar de uma opacidade dessa relao na grande maioria das anlises e no debate em torno da sade
1
Na teoria da ao comunicativa, Habermas distingue o domnio sistmico correspondente a dois subsistemas: o mercado e o Estado moderno do mundo da
vida. Este entendido como uma arena de integrao social e refere-se ao domnio das interaes cotidianas, constituindo-se como um reservatrio de tradies culturais.
183
(particularmente no debate relativo assistncia sade). Evidentemente, as excees, claro, servem para confirmar a regra. Da a relevncia dessa publicao, cuja nfase recai justamente sobre a relao pblico-privado na sade e que vem em muito boa hora. Mais uma vez, o Cebes promete ter um papel significativo no processo dinmico de reformulao da poltica de sade a partir da anlise que pode redundar em um novo esforo propositivo. De modo geral, a dade tem sido utilizada para se referir natureza jurdica das instituies responsveis pelo atendimento das demandas e necessidades de sade da populao, seja em um sentido mais restrito, no caso em que se consideram as instituies que compem a rede de servios, seja em sentido mais amplo, quando o foco recai sobre a natureza da organizao e gesto da assistncia sade. Nesse ltimo caso, a distino refere-se existncia de uma sade pblica ateno sob a responsabilidade do poder pblico (Estado) e de uma assistncia privada, referindo-se s formas de gesto sob a responsabilidade de organizaes privadas, que, aps a regulamentao governamental, iniciada no final dos anos 1990, receberam a denominao de assistncia supletiva. Nesse caso, a diferena est focada em quem paga os servios e as aes de sade, como destaca Bahia (2009), dado que, no mbito de cada um desses segmentos, pode haver (do ponto de vista jurdico) organizaes de natureza pblica ou privada na conformao das redes de prestao de servios. Mais do que buscar uma suposta pureza conceitual, do ponto de vista prtico e tambm analtico, a separao entre os dois conceitos no parece frutfera, visto que as formas de articulao entre eles se tornam bastante complexas e variadas, atualizando, tambm, no caso da sade, a ideia de que o pblico se tornou dependente dos indivduos singulares, ao mesmo tempo em que a afirmao do privado se tornou dependente da experincia da vida coletiva. Quando o privado ultrapassou a intimidade para englobar a atividade econmica organizada em torno do mercado, ao mesmo tempo em que as atividades econmicas atingem o nvel pblico, questes pertinentes esfera privada transformam-se em interesse coletivo e os interesses privados assumem importncia pblica. Tambm no campo especfico da sade no Brasil, o significado valorativo dos dois termos da dicotomia pblico-privado orientou, pelo menos no passado recente, os termos do debate entre os defensores da sade enquanto direito, a partir do reconhecimento e da crtica de uma privatizao do pblico em funo da penetrao de interesses privados na esfera governamental. Essa crtica se associou defesa de uma publicizao do privado, tendo como objetivo a garantia dos interesses pblicos no campo da sade. Tambm nesse ltimo caso, mais recentemente ensaia-se um debate sobre os limites da interveno do Estado no mbito privado, entendido no mais como o lugar da manifestao de interesses privados, mas na sua acepo no-poltica da esfera da intimidade. Caminham nesse sentido as crticas a uma suposta invaso da esfera privada em programas como o Sade da Famlia e o Bolsa Famlia. E tambm no bojo do processo de democratizao do pas que, entre outras coisas, foi assumido por grupos da sociedade a defesa de desenhos institucionais participativos e a defesa da constituio de uma esfera pblica no mbito do processo de formulao e gesto da poltica
184
de sade. Essa proposta se traduziu concretamente na constituio de institucionalidades, como conselhos e conferncias de sade, enquanto espaos de formao de opinies e vontades e de sua publicizao, com rebatimentos institucionais a partir da possibilidade de influncia de atores sociais no Estado, seja na construo das agendas das polticas pblicas seja na sua formulao e controle. Essas no-exaustivas possibilidades de pensar o pblico e o privado na sade sugerem a complexidade do tema, que abarca diferentes domnios, organizaes e aspectos, alm de que, na maioria das vezes, se manifestam de forma articulada com imbricaes e sobreposies complexas e nem sempre muito claras.
O pblico e o privado na assistncia sade no Brasil

Neste artigo, o recorte o que considera, na delimitao do pblico e do privado, a natureza das organizaes que prestam servios relacionados assistncia sade ou que so responsveis pela gesto dessa assistncia. Grosso modo, essa distino coloca de um lado as instituies estatais (a assistncia pblica) e de outro as organizaes empresariais (privadas). Especificamente, a presente reflexo centrada na discusso do pblico e privado a partir da diviso entre a gesto estatal da assistncia sade no mbito do SUS e a gesto privada, de natureza empresarial ou associativa, que constitui a chamada assistncia supletiva. Em geral, a anlise desses dois segmentos em que se organiza a assistncia sade no Brasil feita de forma segmentada, sendo que o foco ou se centra no SUS ou se centra nos chamados planos de sade. Raramente as imbricaes entre os dois sistemas so consideradas, e muito menos as consequncias da existncia de um sistema dual para o financiamento, para a eficcia da assistncia e para a sustentabilidade poltica do sistema pblico. Se no fazem parte das anlises setoriais, muito menos a relao entre os dois sistemas est na agenda pblica e/ou governamental, o que significa que no esto sendo formatadas propostas de polticas pblicas alternativas, operando-se para alm da opacidade cognitiva uma certa naturalizao do estado de coisas vigente na poltica de sade do Brasil, ou seja, a convivncia entre um sistema pblico (sob a responsabilidade do poder pblico) e de um sistema privado (sob a responsabilidade de setores empresariais), apesar da existncia de fortes vasos comunicantes entre os dois, quase nunca problematizados. O tema foi importante, contudo, no perodo de gestao da reforma sanitria. A partir da segunda metade da dcada de 1970, floresceu no Brasil a pesquisa em sade coletiva e desenvolveu-se vasta produo analtica sobre as polticas de sade, no contexto de um grande debate em torno da capitalizao da Medicina e do sistema previdencirio. Foi produzida uma bibliografia significativa, no mbito da produo de um saber militante, que informava uma prtica transformadora e que destacava, entre os temas analisados, a participao do setor privado no sistema pblico de prestao da assistncia sade de carter individual, a qual buscava evidenciar as articulaes econmicas e ideolgicas da prtica sanitria em uma perspectiva histrico-
185
estrutural2. Os principais argumentos tericos convergiam no sentido de identificar a forma de expanso dos servios de sade como condicionada s necessidades de reproduo do capital, a partir do reconhecimento do carter de classes das sociedades modernas ponto de partida que ilumina a compreenso dos determinantes da interveno estatal na sociedade. Vista como uma atividade econmica, a produo de servios de sade torna-se, com a ao estatal, um espao importante para a acumulao capitalista, pela integrao entre empresas mdicas e o Estado. Nessa perspectiva, a poltica assistencial acolheu os interesses dos prestadores privados de servios e das empresas mdicas ao privilegiar a prestao privada dos servios, mesmo com a responsabilidade e o financiamento pblicos, em vez de expandir a rede pblica. Nesse sentido, a ao governamental se tornou instrumental aos interesses capitalistas, condicionada s preferncias das classes dominantes. O crescimento da assistncia mdica previdenciria foi identificado como resultado de uma associao entre Estado, empresrios nacionais (empresas prestadoras de servios mdicos) e indstria estrangeira (indstria farmacutica e de equipamentos e aparatos mdicos), a qual propiciou a criao de um complexo mdico-industrial, responsvel por elevadas taxas de acumulao de capital de grandes empresas monopolistas internacionais (olIveIra e teIXeIra, 1986; CorDeIro, 1984). Nessa perspectiva, a explicao do desenho institucional estabelecido para a prestao de assistncia mdica passa pelas relaes entre poltica de sade e poltica econmica, estando a poltica de sade voltada para abrigar os interesses capitalistas do setor. Esse conjunto de ideias, expressas nesses estudos, sinaliza a crtica a um processo de privatizao do Estado nos termos colocados anteriormente, ou seja, um Estado que no atuaria em nome do bem comum, mas de interesses privados. A contrapartida implcita nessas anlises a valorizao de maior interveno do Estado, maior publicizao do privado em nome do interesse pblico. No mbito do movimento sanitrio, o debate sobre a relao pblico-privado foi particularmente importante no perodo anterior VIII Conferncia Nacional de Sade (1986), antecedente da reforma sanitria. Essa discusso era centrada muito mais no pblico, na perspectiva de reforar o Estado em sua responsabilidade com a sade (paIm, 2005). Em um clima contrrio participao do setor privado, foi, assim, discutida a estatizao da sade, se imediata ou progressiva, no sendo problematizada a regulao do setor privado, ento bastante expressivo e com fortes interesses organizados. Concordo com Paim (2005) quando considera que na dcada de 1990, o movimento em defesa do SUS centrou-se fundamentalmente no SUS estatal ou pblico, no priorizando a relao com o privado e preocupando-se, ento, em garantir o sistema pblico ou estatal em contexto de fortes presses para reduo da interveno do Estado sobre o mercado ou sobre a sociedade. Os problemas concretos para a implantao da nova poltica de sade na dcada de 1990 (orientada para uma ampliao do papel do Estado), foram, s vezes, vistos como sinalizadores
2
Entre os livros mais difundidos, destacam-se os trabalhos clssicos de Braga e Paula (1981), Cordeiro (1984), Donnangelo (1975), Luz (1986), Oliveira e Teixeira
(1986), Possas (1981) e Silva e Mahar (1974).
186
de um redirecionamento das atribuies pblicas na rea da sade, justificvel nos termos do debate internacional, que passou a enfatizar as opes de polticas voltadas para o mercado. De fato, desde os anos 1980, ocorreram reformas de sistemas de sade em diferentes pases e, nos anos 1990, a agenda da sade sofreu uma inflexo, sendo introduzidas, por um lado, questes mais administrativas e gerenciais para a reorganizao dos sistemas de sade e, por outro, a defesa de menor grau de responsabilizao do Estado na proviso de servios (vIana, 2000). Essas reformas buscaram, em maior ou menor grau, incorporar a participao do mercado na prestao de servios de sade (mesmo que, muitas vezes, apenas de forma residual), no bojo de propostas de redesenho do Estado e em uma situao de reordenamentos ideolgicos. Em consonncia com esse contexto, tambm no Brasil alguns temas surgiram na discusso da sade, sugerindo indcios de mudanas na definio das atribuies estatais no campo da sade, bem como nas formas de articulao estado/mercado/sociedade, pouco tempo depois das mudanas constitucionais que priorizaram o papel do Estado. Questes como a seleo de prioridades, as opes entre grupos sociais e a estratificao do SUS, a natureza da funo pblica na sade com a reviso dos conceitos de pblico, privado e estatal, a discusso de modelos alternativos de prestao de servios e a ampliao do poder de regulao do Estado, inclusive do setor privado autnomo, so exemplos de como passaram a serem reapresentadas as propostas de reforma da poltica de sade no Brasil (abres, 1994). Nessa conjuntura de reformas, vrias anlises identificam uma tendncia comum em todos os pases da Amrica Latina no sentido da privatizao da sade3. Apesar de o termo privatizao ser usado de forma imprecisa, podendo assumir diferentes significados, em linhas gerais significaria a ampliao do setor privado em detrimento do estatal e sua emergncia como setor hegemnico em um contexto em que a lgica mercantil teria se tornado o elemento ordenador da rea da sade (laurell, 1995). As diferentes modalidades de privatizao teriam como denominador comum a transformao da sade de um direito de cidadania em uma mercadoria e derivariam de uma dupla necessidade: favorecer as polticas de ajuste e impulsionar a mercantilizao dos setores rentveis dos servios de ateno sade (eIbensChutz, 1995). Entretanto, mesmo que possa haver presso no sentido de uniformizao da agenda de reformas, possvel constatar, em contraposio hiptese da convergncia, que os pases lidam de formas diferentes com essas agendas4. A constatao das diferenas entre as polticas de sade de pases submetidos a presses econmicas e internacionais similares sugere, assim, a relevncia de outros fatores explicativos, particularmente os poltico-institucionais, e a trajetria histrica de cada um. No caso do Brasil, o crescimento do setor privado traduzido seja na pres3
H divergncias sobre o significado do termo privatizao quando se trata dos servios de sade, o qual pode incluir tanto a venda de ativos ou servios ao setor
privado quanto formas indiretas, como a gesto privada de unidades de sade pblicas, o fortalecimento do setor privado ante o pblico, a delegao de servios ao setor privado ou o aumento dos seguros e dos hospitais privados. Compartilho da concepo de Polanco (1995), que considera que o termo privatizar delimita um determinado tipo de ao mediante a qual as relaes de propriedade, controle ou usufruto passam para as mos de entidades jurdicas de natureza privada. Por essa definio, ficariam excludos os processos de crescimento do setor privado preexistente a uma deciso de privatizar e que no obedecem a uma deciso poltica explcita de privatizar.
4
Sobre anlises comparativas, ver entre outros: Laurell (1995), Fleury (1995), Labra (1995) e Almeida (1997).
187
tao de servios por unidades privadas, seja na existncia de formas privadas de financiamento, gesto e acesso a servios de sade anterior ao movimento de valorizao do mercado, fruto das reformas econmicas dos anos 1990 no pas, e, portanto, no pode ser visto como uma simples resposta s presses e mudanas geradas na conjuntura nacional e internacional. A nfase no legado da trajetria no significa considerar que o contexto ideolgico, poltico e econmico de reforma do Estado no tenha influncia na evoluo recente do SUS e da assistncia sade em seu conjunto. Ao contrrio, esse contexto tende a legitimar, reforar ou mesmo aprofundar a trajetria da poltica de sade brasileira, na medida em que os princpios que nortearam a criao do SUS perdem a fora aglutinadora que conseguiram obter no contexto anterior de refundao da democracia no pas. Em consequncia disso, h fortes indcios de se cristalizar a tendncia da segmentao de clientelas, restando ao sistema pblico a responsabilidade pela assistncia sade aos segmentos da populao sem capacidade de participar do mercado de planos privados de sade, atualizando, assim, as recomendaes internacionais no sentido de focalizar as polticas sociais nos mais pobres. A reforma da poltica de sade, cuja expresso mais concreta a criao do SUS, caracteriza uma situao de ruptura e continuidade, explicvel em razo da confluncia de fatores que favoreceram a inovao institucional com o legado das polticas de sade prvias, as quais limitaram a possibilidade de mudana. O resultado foi a aprovao de um projeto transformador de grande alcance, com traos redistributivos e objetivos igualitrios, significando, portanto, uma mudana institucional e de princpios, ao mesmo tempo que foi garantida a continuidade por meio de alguns dispositivos e, principalmente, daquilo que a Constituio no expressou. Ao limitar a reforma ao setor pblico e garantir liberdade iniciativa privada, interferindo apenas no setor privado quando prestando servios sob a responsabilidade estatal, a Constituio consagrou a dualidade do sistema de ateno sade no Brasil, composto por um segmento pblico e outro privado. Com a ausncia de dispositivos constitucionais regulatrios do setor privado, garantida em razo do poder de veto dos representantes dos interesses do mercado de sade, a legislao encobriu a segmentao, de forma que a universalizao e a igualdade se transformaram em metaobjetivos sem correspondncia na estrutura institucional. O carter segmentado da assistncia sade, que caracteriza a trajetria brasileira de expanso da assistncia mdica, formalizou-se, assim, nas prprias decises consagradas na Constituio, aparentemente de forma paradoxal aos objetivos da reforma global pretendida pelos seus promotores. Esse foi o resultado do conflito das propostas reformadoras com os interesses consolidados em razo da configurao anterior das instituies de sade, sendo provvel que polticas alternativas que mudassem o padro vigente no tivessem suporte poltico suficiente, mas poderosos vetos, de tal forma que o arranjo institucional consolidado na assistncia sade limitou as escolhas possveis. Em termos legais, a escolha resultante do embate entre alternativas distintas, que expressavam as preferncias de dois conjuntos de atores, contemplou as duas propostas ou os dois iderios que se confrontaram durante o processo constituinte, os quais foram, ento, designados de privatista versus estatista.
188
Um segundo efeito de feedback das polticas anteriores pode ser observado no processo de implementao da reforma, o qual se traduziu na falta de suporte poltico efetivo de categorias sociais relevantes, seja por sua atuao no setor sade, seja por sua maior capacidade de mobilizao. O movimento sanitrio no se constituiu como um grupo de interesse, embora agregasse alguns, mas como um conjunto de pessoas e instituies que, em alguma medida, em um momento singular de refundao democrtica, partilharam um conjunto de valores ticos e propostas polticas e tcnicas, com o objetivo de democratizao do sistema de sade. Essa identidade foi forjada na conjuntura autoritria que permitiu a minimizao dos interesses particularistas em prol de uma transformao poltica e tica mais geral. Porm, mostrou sua fragilidade e descontinuidade no momento de implantao da reforma sanitria, no contexto ps-governo militar, quando as alianas mais amplas no lograram se sustentar. Aps a redemocratizao, as diferentes clivagens se explicitaram em um processo de transio, caracterizado pelo conservadorismo e pela manuteno no poder das mesmas lideranas do perodo autoritrio. Nesse momento, no se conseguiu mais uma homogeneidade de propostas, tanto pelas fraturas ideolgicas internas do movimento sanitrio e do movimento popular quanto pela retomada das questes meramente corporativas de atores que se tinham aglutinado ao movimento, particularmente os profissionais mdicos. Nesse ltimo caso, incluam-se, tambm, os trabalhadores e os sindicatos com maior nvel de organizao e maior poder de barganha, localizados nos grandes centros industriais do eixo Rio de Janeiro-So Paulo. Embora o apoio ao SUS tenha sido generalizado entre eles e se mantivesse formalmente no perodo de implementao, de fato no havia muitos incentivos para um apoio mais efetivo a uma reforma sanitria radical, entendida como uma transformao publicista da assistncia sade. Pelo menos, a curto prazo, a implantao completa do SUS possivelmente lhes traria perdas objetivas, na medida em que, na sua maioria, eles deveriam estar vinculados a planos de sade empresariais, a essa altura institucionalizados e em franca expanso desde a dcada de 1980, constituindo-se, muitas vezes, em objeto de negociao coletiva, mesmo que, ideologicamente, no deixassem de expressar apoio incondicional s propostas do SUS. Por sua vez, os provveis usurios do SUS (os segmentos excludos da assistncia privada seja pela menor renda, seja pela forma de insero mais precria no mercado de trabalho) no demonstraram capacidade de mobilizao que pudesse dar sustentao reforma, que, por suas caractersticas redistributivas, demandaria coalizes mais amplas, particularmente em uma situao institucionalizada de diferenciaes e privilgios. O veto implcito implantao da reforma em sua completa acepo no veio, contudo, apenas dos segmentos favorecidos pela assistncia privada. Por meio de mecanismos indiretos, particularmente o subfinanciamento do SUS, o prprio governo no garantiu a viabilizao dos objetivos da reforma. A indefinio e a ausncia de fontes de financiamento estveis, em um primeiro momento, e suficientes, no momento atual, tm barrado os avanos da implantao do sistema pblico. A aprovao da emenda constitucional (EC) 29/2000, que vincula recursos dos trs nveis de governo para a sade, no demonstra que a questo ter uma soluo satisfatria.
189
Como a principal fonte de recursos para custeio da assistncia pblica de origem federal, as divergncias relativas regulamentao da EC 29 e da definio da origem dos recursos relativos contribuio da Unio tm se traduzido em alocao de recursos aqum do esperado com a aprovao da EC. Mesmo que no se manifestem propostas explcitas de reduo programtica do escopo do SUS, a sociedade, por meio de seus representantes ou por meio da omisso e do silncio, tem demonstrado pouca disposio para custear a expanso da assistncia de carter pblico de forma solidria, traduzida no seu formato moderno em pagamento de tributos para que o Estado atenda ao interesse comum5. Mesmo porque, no caso da assistncia sade, esse interesse difcil de ser definido, tendo em vista a consagrada segmentao do pblico objeto da ao do Estado. Os movimentos contraditrios que formataram a poltica de sade atual se expressaram na legislao e tambm no processo de implantao recente, pois, apesar das restries, o SUS foi se institucionalizando, inclusive pelo reconhecimento pblico do direito sade. Nesse processo, outros atores se constituram e passaram a disputar espao na arena da sade, particularmente os gestores municipais e estaduais e os conselhos paritrios formados nos trs nveis de governo, como exigncia da legislao e em um movimento de ampliao da esfera pblica. A mobilizao em torno da viabilizao financeira da assistncia pblica mostrou a visibilidade e a importncia poltica que ela assumira, bem como a rede de instituies e atores em torno do SUS, inclusive os prestadores privados e profissionais de sade, cujos interesses so diretamente afetados pela poltica de sade. Duas lgicas operam na poltica de sade: uma publicista, no sentido de viabilizar o SUS processo que, de certa forma, se tornou irreversvel e outra privatista, no sentido de ampliar a cobertura por planos e seguros de sade, constituindo ou consolidando dois segmentos diferenciados, que se traduzem em duas estruturas institucionais e em um sistema de sade dual. Expresso e consolidao dessa dualidade bem como do volume e da importncia que o segmento privado assumiu, concomitantemente s mudanas institucionais no sentido de implantao do SUS , na dcada de 1990 ganhou relevo o debate envolvendo diferentes atores, tanto governamentais quanto da sociedade civil, sobre a regulamentao da assistncia mdica supletiva. Tal debate culminou com a promulgao da lei 9.665, em junho de 1998, que dispe sobre os planos privados de assistncia sade. Em vez de um indicativo simplista de fracasso do SUS, a regulamentao mostra que se tratou de colocar sob o controle governamental atividades que j estavam suficientemente institucionalizadas, de tal forma que o dispositivo constitucional que garantiu a assistncia pblica a todos por si s no demoliria. A regulamentao no faz nada mais do que completar o processo de consolidao do sistema de sade dual do pas, confrontando a lgica da assistncia mdica como uma mercadoria ou um produto lgica do SUS, baseada na noo de direito de cidadania.
5
A noo de solidariedade parece assumir outra conotao no debate sobre a Contribuio Solidria para a Sade (CSS), como transparece na fala do senador Jos
Genoino: O Sistema nico de Sade se destina principalmente populao mais pobre e carente, que no tem condies ou acesso rede privada nem plano de sade. por esta razo que entendo a CSS como uma contribuio solidria. (www.zedirceu.com.br, acesso em: 26 jul. 2008).
190
Entretanto, a regulao do mercado de planos privados de sade no significou a retirada do Estado da proviso de servios de sade, tampouco mudana normativa da poltica nacional de sade, realizada via SUS. Ao contrrio, o processo regulatrio se fez de forma independente da poltica nacional de sade, sem mesmo neg-la ou redirecion-la oficialmente. Sem interferir formalmente na poltica voltada para a assistncia pblica, a regulao desnudou e formalizou o modelo segmentado e dual que se constitura historicamente na assistncia sade, em razo de escolhas polticas anteriores e mesmo de no-decises. Ao assumir implicitamente a segmentao e ao ter como um de seus objetivos a ampliao do mercado de planos de sade, a poltica regulatria tornou evidente, entretanto, o carter meramente formal do ponto de vista dos fundamentos normativos que norteiam as decises governamentais dos princpios do SUS, particularmente a universalidade e a igualdade de acesso. O processo poltico que engendrou os objetivos da regulao e o modelo regulatrio confirma o sentido da poltica de assistncia pblica sade, voltada prioritariamente para os segmentos sociais que no tm capacidade de adquirir planos de sade no mercado ou que esto excludos dos planos coletivos, em virtude da maior precariedade de sua insero no mercado de trabalho. O enfraquecimento da proposta de um sistema pblico de cobertura universal, que j se fazia na prtica com base em mecanismos institucionais consolidados, fica formalizado na nova poltica regulatria que passa a integrar o conjunto das polticas de sade. Em suma, a regulao da assistncia privada no significou um movimento deliberado de privatizao, mas a oficializao do sistema segmentado da assistncia sade no Brasil. Porm, isso se faz como em um mundo de sombras, omisses e ocultamento, na medida em que a relao entre o sistema pblico e o privado no enfrentada, exceto na questo do ressarcimento ao SUS das despesas efetuadas pelo sistema pblico com servios prestados a usurios de planos privados. Embora a questo do ressarcimento tenha sido tratada como um mecanismo de aprimoramento da gesto pblica e de relao entre o sistema pblico e privado, ela reafirma o reconhecimento oficial da segmentao de clientelas6. Na definio da poltica regulatria, no foi considerada a definio mais ampla da poltica de sade com relao formatao adequada do mix privado/pblico na assistncia sade ou do papel do sistema privado no sistema de sade brasileiro. Ou, ainda, a regulao no significou um reordenamento da produo privada segundo a lgica de bens pblicos; apenas se regulou um mercado considerado de interesse pblico, buscando garantir direitos do consumidor e no o acesso a servios que fossem assumidos como de responsabilidade pblica. E muito menos foi tratada a questo da vinculao com a rede privada prestadora de servios de sade, que, em grande parte, onde h uma interface entre os sistemas pblico e privado. Outra questo que no foi objeto da regulamentao foi o financiamento governamental indireto das atividades privadas
6
Existem tentativas recentes, partindo da Agncia Nacional de Sade (ANS) (talvez porque seu principal dirigente seja um sanitarista), de aes de integrao
da sade suplementar com o Sistema nico de Sade (SUS). A ANS preocupa-se em criar canais de discusso no mbito do Ministrio da Sade e com as demais entidades representativas do setor, com vistas ao que considera o aprimoramento da agenda de um verdadeiro Sistema Nacional de Sade(www.saude.gov.br). Mas essa tentativa at agora atua no sentido de implantao do TISS (Troca de Informao em Sade Suplementar), permitindo uma compatibilizao com os diversos sistemas de informao em sade, e o principal instrumento dessa integrao o processo de ressarcimento ao SUS.
191
com base nos mecanismos de renncia fiscal. A omisso no tratamento da questo garantiu a sua permanncia como uma forma de incentivo assistncia privada. Isso se deu ao mesmo tempo em que se discutia e aprovava, tambm no Congresso Nacional, a ampliao de recursos para o SUS pela EC 29. Seguindo essa poltica, o Ministrio da Sade, como o espao institucional de formulao e execuo da poltica de sade, de forma direta ou indireta por intermdio da Agncia Nacional de Sade (ANS), passa a ser a instncia reguladora de dois sistemas de assistncia no apenas dspares, do ponto de vista conceitual e jurdico, mas completamente independentes pelo menos formalmente e com coberturas, clientelas e qualidade bastante diferenciadas. Um deles, o SUS, fundamentado na concepo do direito sade portanto, de carter universal e igualitrio; o outro, baseado na lgica do mercado em que a participao desigual, embora formalmente livre, sendo os planos de sade vistos como produtos a serem registrados e controlados quanto qualidade e ao preo, mas tambm como quantidade varivel de produtos a serem consumidos. Nesse sentido, a poltica regulatria tem como consequncia a fragilizao do projeto SUS do ponto de vista poltico-ideolgico, alm de reforar as crenas cognitivas a respeito dos dois sistemas. Isso significa que o Estado, ao mesmo tempo em que assume novas funes de regulador, no abandonou suas aes intervencionistas e continua sendo responsvel por um sistema nacional de sade que oferece cobertura ampla para cerca de 75% da populao. A regulao estatal da assistncia sade convive com a responsabilidade estatal pela assistncia, embora para clientelas diferentes. As duas faces estatais coexistem em um nico ministrio, apesar das contradies entre ambas, que se expressam em mecanismos institucionais de deciso completamente dspares. Estes, por sua vez, refletem pressupostos polticos tambm diversos, no s relativos ao papel do Estado, mas tambm ao da gesto pblica. Na gesto do SUS, a participao de representantes da sociedade e dos gestores das diversas instncias subnacionais de governo garantida por meio de diversos arranjos institucionais, que permitem no s maior responsabilizao do poder pblico, como tambm a participao no processo decisrio. No caso da assistncia suplementar, o arranjo institucional de uma agncia reguladora dotada de alto grau de autonomia administrativa, decisria e punitiva no considera as instncias decisrias e gestoras do SUS. A essas no submetida a ANS, que, em virtude de uma concepo tcnica e profissional de responsabilidade, submete-se a mecanismos de responsabilizao que seguem, principalmente, a lgica da avaliao de resultados e no a lgica poltica. O resultado a configurao de um padro regulatrio, no caso da sade, que combina vrias formas de ao reguladora: 1) a propriedade pblica, pela manuteno, e at expanso de uma ampla rede de prestao de servios diretamente pelo Estado; 2) a atividade regulatria por rgos burocrticos do Executivo, no caso da regulao das atividades privadas vinculadas diretamente ao SUS 3) e regulao por meio de uma agncia reguladora, no caso da assistncia supletiva.
192
A regulamentao dos planos privados no apenas formaliza a segmentao da assistncia, mas sinaliza para um aprofundamento da ciso entre os dois sistemas: o pblico e o privado. Ao se reconhecer, incentivar e normatizar as atividades privadas que se desenvolviam desde os anos 1960, surge tambm como consequncia a constituio de uma arena poltica que passa a agregar e segregar um conjunto de atores, muitos dos quais se vem, assim, completamente deslocados da arena da poltica de sade mais abrangente nesse sentido, enfraquecendo o debate poltico sobre o sistema pblico. Este ltimo, por envolver polticas de carter redistributivo, demandaria coalizes mais amplas e duradouras para sua sustentao poltica, o que parece ficar cada vez menos provvel, na medida em que parte da ao poltica se desloca para o conflito pelo poder de normatizar a assistncia privada. Apesar disso, por razes estruturais, expressas principalmente na desigualdade social, e institucionais, na medida em que efetiva a insero do SUS na sociedade, o processo de institucionalizao do sistema pblico segue seu caminho. Nada indica que, em curto e mdio prazos, ele deixe de ser a referncia principal para a assistncia sade no pas. Seu percurso, entretanto, reflete sempre as marcas da dupla institucionalidade da assistncia sade no Brasil. Um dos aspectos da imbricao entre o sistema pblico e o privado, expresso na interpenetrao das redes prestadoras de servio, a dependncia do sistema pblico em relao rede privada prestadora de servios. Ao longo das duas ltimas dcadas, tem ocorrido a ampliao da rede pblica, principalmente na rea ambulatorial, que tanto aponta para o esforo da universalizao da assistncia a partir da garantia de acesso ateno primria e de reverso do modelo assistencial centrado no atendimento hospitalar, quanto se relaciona ao aprofundamento do processo de descentralizao, gerando maior presso sobre os governos locais. Embora venha ocorrendo uma expanso relativa dos leitos pblicos, a rede hospitalar ainda o calcanhar de Aquiles do SUS, sendo significativa a superioridade dos leitos privados: em 2005, para 0,81 leitos/1.000 habitantes pblicos, havia 1,6 privados e destes, apenas 57,6% estavam disponveis ao SUS (AMS/IBGE). Em 2002, o setor pblico detinha apenas 5% da rede de servios de apoio diagnose e terapia, formada quase que exclusivamente por estabelecimentos privados lucrativos (92%). Entretanto, apenas 35% desses estabelecimentos prestavam servios para o SUS, contra 91% que vendiam servios para os planos de sade privados. O fato de o sistema de sade ser no apenas dual, mas alicerar-se, em grande parte, sobre a mesma rede de servios privados, tem implicaes para o funcionamento do SUS. Em funo das diferenas de valores pagos aos prestadores, caso o estabelecimento tenha condies favorveis no mercado que lhe permitam prescindir do SUS, a sua opo ser sempre vender servios para os planos de sade, exceto nos procedimentos para os quais os valores pagos pelo SUS sejam superiores.
Pontos para um debate

A reflexo conceitual, bem como a anlise e o desvelamento de processos e caractersticas do sistema de sade brasileiro podem contribuir para o debate acerca o pblico e o privado no
193
mbito da assistncia sade no Brasil que informe sobre novas estratgias e proposies no limiar da primeira dcada do sculo 21. Finalizando este artigo, destacaria alguns aspectos dessa relao que considero que devam ser levados em conta na construo de uma nova agenda para a sade, a qual recupere os ideais da reforma sanitria e os coloque em um novo patamar, em consonncia com os novos e reatualizados desafios. Se avanos considerveis foram obtidos no mbito do sistema de sade, o alcance dos objetivos finalsticos do SUS est associado a questes cuja soluo est fora dele, localizando-se no mbito poltico da definio de polticas pblicas. Em primeiro lugar, cabe destacar que o financiamento do SUS ainda objeto de disputa, refletindo-se na instabilidade e insuficincia dos recursos alocados, colocando constrangimentos para a efetivao do sistema em sua completa acepo. A prtica concreta tem negado constantemente os objetivos da reforma, expressa pelas dificuldades atuais de regulamentao da EC 29 e da no prorrogao da CPMF. Ao mesmo tempo, a questo do financiamento indireto da assistncia supletiva por meio de incentivos ficais, tanto para pessoas jurdicas quanto para pessoas fsicas, no tem sido questionada na agenda pblica e no foi discutida por ocasio da regulamentao dos planos de sade privados. Embora a hiptese da eliminao dos subsdios necessariamente no se traduza em aumento de recursos para o SUS, a permanncia desse subsdio indireto para o setor privado, em um quadro de insuficincia de financiamento do sistema pblico, reafirma a dualidade da poltica de sade no pas. Trata-se, agora, de no mais camuflar ou omitir essas questes, mas de enfrent-las abertamente em um debate poltico que no deveria ser adiado. A EC 29, que fixa os percentuais mnimos a serem investidos anualmente em sade pela Unio, por estados e municpios, definiu uma regra transitria para o governo federal, que deveria ter vigorado at 2004 mas continua em vigor por falta de uma lei complementar que a regulamente. A EC 29 no foi capaz de garantir crescimento significativo para os recursos da Unio com relao s polticas de sade (embora tenha passado de 20 bilhes e meio, em 2000, para 48 bilhes e meio, em 2008) e foi parcialmente bem-sucedida na elevao dos gastos dos entes subnacionais7. O gasto pblico total, em torno de apenas R$ 358,54, ainda volume insuficiente, seja para fazer frente s necessidades do setor, seja em comparao com outros sistemas de sade que buscam a universalidade e integralidade da ateno. O projeto de lei complementar 306/2008, do Senado, regulamentou os pargrafos 2 e 3 do artigo 198 da Constituio Federal de 1988 (texto da EC n 29, de 2000) e criou a Contribuio Social para a Sade (CSS). O Plenrio da Cmara aprovou, em junho de 2008, essa regulamentao dos gastos com sade e a criao da CSS por uma margem apertada de votos: 259 contra 159 (somente dois votos a mais que o mnimo necessrio). Os desdobramentos dessa votao so imprevisveis, mas no h indcios de que se obtenha suporte poltico para ampliao de
7
A EC 29 provocou uma mudana da composio relativa do gasto pblico com sade: reduo relativa do gasto federal (de cerca de 60% das despesas com sade,
em 2000, para pouco mais de 50%), ampliao significativa dos gastos municipais e menor ampliao da participao dos estados no custeio da assistncia. Em 2004, o gasto pblico per capita em sade era assim distribudo: federal, R$ 180,10; estadual, R$ 180,10; municipal, R$ 90,15.
194
arrecadao e, portanto, de recursos para o SUS. Alm disso, a questo dos subsdios aos planos de sade privados continua fora tanto da agenda publica quanto da agenda governamental. A questo do financiamento apenas um dos sintomas da falta de suporte poltico assistncia pblica, justificada, muitas vezes, de forma retrica pela avaliao negativa da qualidade dos servios prestados pelo SUS, difundida de forma intensa na mdia e por meio do setor privado. Embora muitas pesquisas PNAD (1998 e 2003), IBOPE (1998) e pesquisa com moradores de Belo Horizonte, realizada por Menicucci (2007) apontem avaliaes positivas dos atendimentos prestados, logicamente plausvel supor que as imagens negativas (que tm como contraface a preferncia pela assistncia privada e reforam a ideia de que o SUS seja voltado principalmente para os pobres) traduzam-se na falta de sustentao poltica mais ampla do SUS. O maior desafio para uma construo institucional do sistema de sade do Brasil que garanta maior efetividade e sustentabilidade parece estar relacionado definio das formas de articulao do mix privado/pblico que se constituiu ao longo do tempo. Dada a institucionalizao de um sistema dual, necessria a demanda da construo social de uma agenda radicalmente inovadora que supere a discusso focada apenas no sistema nico e possa levar a uma reconstruo do arcabouo regulatrio do sistema de sade como um todo e no apenas centrado em seus segmentos. A caracterstica dual do sistema de sade impede que o setor pblico tenha na rede privada a garantia da prestao de servios pblicos. Esse legado gera a necessidade de regulao governamental mais forte para, de fato, publicizar a rede privada, fazendo valer o interesse pblico em funo do imperativo legal de garantir o acesso universal. As limitaes para uma regulao mais efetiva tm sido muitas e incluem dificuldades operativas do sistema pblico para definir sua demanda, negociar servios, implantar e fiscalizar contratos, o que impe fortes custos de transao em uma relao que ainda no tem regras muito definidas e nem desenvolveu a capacidade reguladora entre os gestores pblicos. As restries polticas so tambm significativas, na medida em que o setor privado, com forte tradio de autorregulao ou de regulao governamental, quase limitada definio de preos e controle da produo dos servios, impe fortes resistncias. Porm, o que parece mais decisivo que no tm sido construdas, no mbito do setor sade ou mesmo na sociedade, propostas consistentes no sentido de uma transio para uma regulamentao sob a lgica do interesse pblico. Uma macrorregulao (fazendo aqui uma ressignificao do termo para pensar em regulao estatal em sentido amplo) que defina a forma de insero do setor privado no sistema de sade no tem feito parte da agenda pblica e/ou governamental;por um lado, o esforo regulatrio tem sido voltado para o cotidiano das operaes do SUS, e, por outro, para os planos de sade. Enfim, o alcance dos objetivos do SUS passa pela politizao da questo da sade, o que, de incio, tem implicaes para a definio do financiamento e para a resposta questo: quanto a sociedade est disposta a pagar para o SUS? Isso tambm aponta para a necessidade de uma macrorregulao que, entre outras coisas, defina a relao pblico/privado, alm da necessidade
195
de integrao de polticas pblicas, no apenas voltadas para ao desenvolvimento, mas tambm, para o bem-estar. Acima de tudo, o desafio promover uma ressignificao do SUS para que ele no continue sendo o SUS para os pobres. Isso passa pela constituio de uma agenda pblica sobre as consequncias do formato da relao pblico-privado para a igualdade e eficcia da assistncia sade no pas. Muito alm da universalidade, o desafio maior alcanar a equidade.
Referncias
almeiDa, C.M. Crise econmica, crise do Welfare State e reforma sanitria. In: GersCHman, S.; Vianna, M.L.W. (Orgs.). A miragem da psmodernidade: democracia e polticas sociais no contexto da globalizao. Rio de Janeiro: FioCruz, 1997, p. 197-200. arato, A.; CoHen, J. Sociedade civil e teoria poltica. In: aVritzer, L. (Org.). Sociedade civil e democratizao. Belo Horizonte: Del Rey, 1994. arenDt, H. A condio humana. 10. ed. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 2001. assoCiao Brasileira De eConomia Da saDe (aBres). In: I Encontro Nacional de Economia da Sade, Anais... So Paulo, 1994. Bahia, l. Relaes Pblico-Privado e Reforma Sanitria. In: SEMINRIO O PBLICO E O PRIVADO NA SADE, 23 e 24 abr. 2009. [Termo de Referncia]. Rio de Janeiro (RJ), 2009. Disponvel em: <http://www.cebes.org.br/media/file/PUBLICO_E_O_PRIVADO_NA_SAUDE.pdf>. Acesso em: 28 abr. 2010. bobbio, N. Estado, governo, sociedade: para uma teoria geral da poltica. 2. ed. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1987. braGa, J.C.S.; paula, S.G. Sade e previdncia: estudos de poltica social. So Paulo: Cebes, HuCiteC, 1981. CorDeiro, H.A. As empresas mdicas: as transformaes capitalistas da prtica mdica. Rio de Janeiro: Graal, 1984. DonnanGelo, M.C.F. Medicina e sociedade: o mdico e seu mercado de trabalho. So Paulo: Pioneira, 1975. eibensCHutz, C. Apresentao. In: eibensCHutz, C. (Org.). Poltica de sade: o pblico e o privado. Rio de Janeiro: FioCruz, 1995, p. 1-18. esteVes, J.P. Pblico e Privado. Dicionrio de filosofia moral e poltica. Instituto de filosofia da linguagem. Disponvel em: www.ifl.pt/ main/Portals/O/dic. Acesso em: 10 abr. 2009. Fleury, S. Paradigmas da reforma da seguridade social: liberal produtivista versus universal publicista. In: eibensCHutz, C. (Org.). Poltica de sade: o pblico e o privado. Rio de Janeiro: FioCruz, 1995, p. 69-91. GersCHman, S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro: FioCruz, 1995. Habermas, J. Teoria de la accin comunicativa: recionalidad de la accion y racionalizacin social. v. 1. Madrid: Taurus, 1999. ______. Direito e democracia: entre facticidade e validade. Rio de Janeiro: Tempo Brasileiro, 1997. 2 v. ______. The theory of communicative action. Lifeworld and system: a critique of functionalist reason. Boston: Beacon Press, 1985. labra, M.E. As polticas de sade no Chile: entre a razo e a fora. In: labra, M.E.; buss, P. (Orgs.). Sistemas de Sade: continuidades e mudanas. So Paulo: HuCiteC; Rio de Janeiro: FioCruz, 1995. p. 103-152. laurell, A.C. La lgica de la privatizacion en salud. In: eibensCHutz, C. (Org.). Poltica de Sade: o pblico e o privado. Rio de Janeiro: FioCruz, 1995. p. 31-48. luz, M.T. As instituies mdicas no Brasil: instituies e estratgia de hegemonia. 3. ed. Rio de Janeiro: Graal, 1986. meniCuCCi, T.M.G. Pblico e privado na poltica de assistncia sade no Brasil: atores, processos e trajetria. Rio de Janeiro: FioCruz, 2007. oliVeira, J.A.; teixeira, S.M.F. (Im)Previdncia Social: 60 anos da previdncia social no Brasil. Petrpolis: Vozes; Abrasco, 1986.
196
paim, J.S. O pensamento do movimento sanitrio: impasses e contradies atuais no marco da relao pblico-privado no SUS. In: Heimann, L.S.; ibanHes, L.C.; barbosa, R. (Orgs.). O pblico e o privado na sade. So Paulo: HuCiteC, 2005. p. 111-126. polanCo, J.D. Elementos para la construccin de una estrategia frente al proceso de privatizacin de los servicios de salud en Venezuela. In: eibensCHutz, C. (Org.). Poltica de sade: o pblico e o privado. Rio de Janeiro: FioCruz, 1995, p. 155-173. possas, C.A. Sade e trabalho: a crise da Previdncia Social. Rio de Janeiro: Graal, 1981. silVa, F.A.R.; maHar, D. Sade e previdncia social: uma anlise econmica. Rio de Janeiro: ipea; inpes, 1974. Viana, A.L.D. As polticas de sade nas dcadas de 80 e 90: o (longo) perodo de reformas. In: Canesqui, A.M. (Org.). Cincias Sociais e sade para o ensino mdico. So Paulo: HuCiteC, Fapesp, 2000. p. 113-133. (Sade em Debate - Srie Didtica).
197
Captulo 11
Planejamento em sade: a armadilha da dicotomia pblico-privado

Rosana Onocko Campos
Introduo
Em sade, as relaes entre o pblico e o privado e a utilizao desses conceitos deveriam sempre ser problematizados. H sculos, para a Sade Pblica o tema da sade de grupos e populaes deixou de ser um tema privado para se transformar em objeto de polticas pblicas e intervenes das diversas esferas do Estado. No Brasil, desde 1988, a sade foi incorporada como direito de todos e dever do Estado na Constituio Nacional. Contudo, a problemtica da sade vive e resiste como uma questo privada, ntima, entrelaada s maneiras de viver a vida e de se expor aos mais diversos riscos para ns, humanos. H tambm os setores pblico e privado, que deveriam supostamente funcionar como elementos complementares na prestao de servios de sade populao. Neles, as questes produtivas, financeiras e vinculadas s finalidades colocam tenses variadas, que so incorporadas, rejeitadas ou agenciadas tambm de maneira diversa, e acabam entrecruzando componentes gerenciais e subjetivos. De maneira dominante, o planejamento em sade no tem sabido lidar com essa complexidade e variao de problemas, tendo respondido quase sempre de maneira prescritiva e tecnoPublicado em Revista de Administrao Pblica (RAP), v. 37, n. 2, p. 189-200, mar./abr., 2003.
198
crtica (onoCko Campos, 2000). Como exemplo extremo dessa posio, assistimos, na dcada passada, a uma diviso das tecnologias de planejamento entre aquelas que poderiam ser aplicadas em servios pblicos e privados, as primeiras visando a enquadrar os trabalhadores e profissionais na ditadura das finalidades, e as segundas procurando o mesmo tipo de enquadramento em prol da eficincia e rentabilidade financeira. O planejamento em sade poderia muito bem incorporar outras categorias de anlise e outras maneiras de operar junto a grupos e organizaes, contribuindo para desestabilizar as noes estereotipadas de pblico e privado, promovendo novas formas de produzir sade seja no setor pblico ou no setor privado da prestao de servios. Uma destas categorias o reconhecimento da dimenso subjetiva. A capacidade de intervir no plano intersubjetivo propiciaria outro papel para equipes e trabalhadores de sade, desenvolvendo sua capacidade de interveno sobre problemas de sade, promovendo a eficcia e potencializando a sua criatividade.
As noes de pblico e privado: uma armadilha conceitual

Um sujeito vai a uma consulta mdica por sofrer de hipertenso. O mdico o examina rapidamente, indica-lhe algumas medidas higinico-dietticas rapidamente e receita um remdio para tomar pelo resto de sua vida. Todo isso rapidamente. O hipottico paciente sai cheio de dvidas, temores, um pouco depressivo ou um pouco reativo a seu diagnstico recm-adquirido. Pergunta-se como conciliar os conselhos mdicos com sua intensa jornada de trabalho. Podemos estar falando do alto executivo de uma empresa multinacional ou de um oficial pedreiro. Essa consulta foi efetivada no setor pblico ou privado de assistncia sade? Os entraves aqui esboados para a aderncia ao tratamento so pblicos ou privados? A pressa do mdico se deve ao baixo salrio que recebe da Prefeitura local ou ao incentivo ao lucro gerado na moderna clnica particular? Afinal, a sade e a vida so pblicas ou privadas? Hoje em dia, se algum quiser gastar sua vida mais rapidamente fumando um mao de cigarros por dia, ser dito que ele deve parar de fumar, pois o sistema de sade gasta muito dinheiro todo ano por causa das despesas em assistncia mdica decorrente do uso de tabaco. Trata-se do mesmo sistema de sade que gasta muito dinheiro por ano em hospitalizao, tratamento e reabilitao de pacientes com acidentes vasculares cerebrais, consequentes da hipertenso arterial mal controlada. Mas se algum decide se dedicar a praticar esportes radicais, automaticamente se transforma em algum aventureiro, no mximo um pouco excntrico, com todo o direito do mundo de fazer o que bem quiser com sua vida. Algum pensou alguma vez em fazer reduo de danos com Airton Senna? Algum dir que se qualquer pessoa arriscar sua vida e tiver reservas financeiras para pagar a conta, tudo bem, est em seu direito. O problema criar despesas no sistema pblico. Ser? Quantos jovens de famlias com alto poder aquisitivo acabam em uma madrugada de sbado em um ProntoSocorro Pblico por ter decidido arriscar sua vida misturando lcool e carros ltimo modelo? Afinal, a sade, a nossa sade e a nossa vida so privadas, nicas, nossas, no-repetveis, mas tambm so pblicas desde que construdas num mundo humano e social permeado de valores.
199
Qualidade de vida, estilos de vida saudveis, viver mais e melhor, ficar para sempre jovens e belos, no correr riscos, so todos valores que as cincias da sade, em particular a medicina e a Sade Pblica, ajudaram a construir na sociedade. Adolescentes grvidas da periferia de grandes cidades dizem ter como principal preocupao na gravidez o fato de no ficarem gordas e feias. E por que no deveriam? E por que assim no seria? Pois , que, para ns que escutamos essas falas precedidas da declarao de que uma teve que sair de casa porque o pai no aceitou a gravidez e de que outra dever parar de estudar no primeiro ano do segundo grau, parece uma preocupao quase nave, juvenil demais! O processo de construo de valores sociais e culturais sobre o adoecer, sobre o envelhecer, sobre o viver est fortemente marcado pelos discursos disciplinares que montamos no curso dos ltimos sculos. Que direito temos de invadir a privacidade das pessoas em nome da Sade Pblica? Digo, se a minha vizinha tem um criadouro de mosquitos da dengue no seu quintal, esse um problema pblico ou privado? Se meu paciente faz sexo com homens e mulheres sem proteo e sua mulher no sabe, essa uma questo pblica ou privada? Exemplos como esses enchem o dia a dia de servios de sade, sejam eles pertencentes ao setor pblico estatal, pblico no-estatal ou particular. A armadilha pensamos est contida na palavra ou. Todos os servios de sade trabalham cotidianamente com as duas dimenses. Ento, a preposio a ser utilizada o e da velha dialtica; trata-se de analisar e entender como se exercem essas duas dimenses, a pblica e a privada no cotidiano (leFvre, 1995; Campos, 2000). No setor pblico, h uma tendncia ao esquecimento da dimenso mais privada da sade. Impregnado de sanitarismo, o setor pblico (estatal, ou filantrpico, ou ONGs) tende a exercer uma espcie de doutrinamento sanitrio para com seus usurios. Os usurios sempre devem apreender, entender, mudar, incorporar hbitos de vida saudveis etc. Esquece-se, assim, que na determinao da doena e da sade de cada um de ns (sejamos clientes do setor privado ou usurios do setor pblico), h sempre uma parte que depende de nossa cultura, de nossa vontade de viver e enfrentar a vida no momento, de questes que, por no podermos dizer de outra maneira, inscrevem-se no corpo. Essas questes operam de maneira diferente em cada um de ns, mas tambm h distines nos recursos materiais e simblicos com os quais cada paciente conta para poder levar a vida em termos de algumas escolhas, e no simplesmente de um mero sobreviver.
A medicalizao como estratgia de extrao de lucro

Muito se tem desenvolvido a tecnologia, a farmacologia, os mtodos diagnsticos e teraputicos nas ltimas dcadas. Os benefcios desse desenvolvimento atingem no mais das vezes somente uma parte da populao. Enquanto no setor pblico, muitas vezes, o estrangulamento dos recursos financeiros cria obstculos para o acesso a certas tecnologias diagnsticas ou teraputicas, no setor privado a sangria de recursos praticamente no tem controle. Quantos
200
exames de sangue podem fazer por ano aqueles que pagam por eles? Todos os que quiserem, at a anemizao. O cliente da sade acaba sendo um refm da tica e da decncia de quem o trata. Como poderia um leigo avaliar na sade o que de fato precisa consumir? No se trata de comprar mais um par de sapatos, nem de trocar de carro. Com isto, destacamos que no estamos discutindo como sinnimo de privado uma sade de mercado. Se h um setor onde as leis de mercado so claramente inaplicveis, esse setor a sade. Os valores com relao aos quais a produo da sade deve ser interrogada so os valores de uso, no os de troca (Campos, 2000). A quantidade de pessoas submetidas a procedimentos e intervenes desnecessrias enorme. Os prprios trabalhadores da sade (inclusive os mdicos, sinto dizer) parecem s vezes confusos e perdidos entre inmeros novos protocolos e frmacos que, em nome de duvidosos estudos cientficos, so oferecidos para a compra no mercado livre da sade particular. Essa uma questo pblica ou privada? Quem deve zelar pela sade dos clientes da sade? Por que foi necessria uma regulamentao dos planos privados de sade? (sem avaliar seus mritos). A qual filme de horror poderamos assistir em se tratando da sade somente como mercadoria? Em numerosos centros de ateno sade particulares que trabalham com seriedade tica e cientificismo, comeam a se desenvolver programas preventivos, de aconselhamento, de melhora da qualidade de vida. Poderamos pensar que se trata de meras estratgias de reduo de custos, porm parece-nos uma reduo da anlise encarar o tema desta maneira. Pensamos que, alm da preocupao pelos custos, h de fato uma mudana cultural em relao ao valor da sade, da juventude, da beleza. H os novos dilemas ticos colocados pelas novas tcnicas, h inmeros trabalhadores da sade que, ainda que trabalhem no setor privado, incorporaram um compromisso na defesa da sade e da vida como valores sociais. Aqui, as fronteiras entre o pblico e o privado se diluem, pois quando tratamos da sade sempre estaremos intervindo em esferas pblicas e privadas. E isso independente do subsetor prestador de servios.
O planejamento em sade nos anos 1990: a eficincia como imperativo pblico

Durante os anos 1990, houve uma queda no prestgio do planejamento em sade. Contrariamente dcada anterior, nos ncleos de planejamento da sade coletiva comeou a se esboar um decrscimo das temticas vinculadas ao planejamento e uma nova nfase nas questes de avaliao (Campos, 1999). Em muitas dessas avaliaes e nos interstcios remanescentes de planejamento no setor pblico, as questes prioritrias passaram a ser as avaliaes de produtividade, visando eficincia. J no se discutem as finalidades; inventam-se modas para tornar os meios mais eficientes (Chorny, 1998). Cobra-se do setor pblico que mostre sua produo (em termos de procedimentos) como garantia inquestionvel de eficincia. E inmeros autores levantam a necessidade de o setor pblico de sade (o Sistema nico de Sade SUS) ser de fato eficiente. O que caracteriza a eficincia a produo mxima ao menor custo possvel. Na dcada de 1990, essa argumentao fortemente alimentada pela restrio de recursos para as polticas pblicas, dentre
201
elas as da sade. Mas quem precisa que o setor pblico seja prioritariamente eficiente? O setor sade sobretudo o subsetor pblico nasceu para ser eficaz. A eficcia tem a ver com a produo de sade, com impacto nos indicadores de sade da populao. Se, para ser vivel, o setor sade precisa tambm ser eficiente, esse um meio, nunca uma finalidade. Amparado nessa lgica da eficincia, no Brasil proliferaram-se os Pronto-Atendimentos. Claro que essa no a nica razo. H uma vinculao do valor (socialmente construdo pela Constituio) do acesso como direito cidado. Essa associao de valores (eficincia e acesso universal) contribuiu em muito para a degradao da clnica (Campos, 2001), para o atendimento na forma de queixa conduta, que no garante resolutividade para grande parte dos problemas de sade contemporneos no Brasil. Assim, por exemplo, numerosos hipertensos tm como nica forma de atendimento os Pronto-Socorros, nos quais a adeso ao tratamento dificilmente ser lograda, e a vinculao com uma equipe que permita a avaliao de outros riscos (subjetivos, sociais) e no apenas o biolgico nunca ser feita. E nesse emaranhado de novos valores, l se foi o planejamento, somente ficando as planilhas de avaliao de produo, mas de produo de procedimentos, quase nunca de sade. Prestamse contas: fizeram-se X consultas, Y intervenes ou anlises laboratoriais. Mas essas consultas serviram para qu? A taxa de AVC brasileira maior do que a de muitos lugares do mundo; esse um indicador de eficcia. Poderamos pensar nas recentes inmeras campanhas verticais estimuladas pelo Ministrio da Sade como um exemplo desse furor pela eficincia. Para que serve fazer um diagnstico sempre duvidoso quando realizado numa medida rpida de hipertenso arterial? Se o que interessa e ser registrado o nmero dos supostos diagnosticados, estamos praticamente frente a um caso de marketing sanitrio. Claro que o diagnstico precoce importante, mas ele deve necessariamente estar vinculado ao acesso a formas de assistncia eficazes: neste exemplo, o controle efetivo da hipertenso e de outros fatores de risco, a adeso ao tratamento etc. Devemos comear a pensar um planejamento do setor sade (pblico e privado) que recupere em parte uma antiga tradio da rea: repensar as finalidades, recolocar o para qu de nossas prticas (onoCko Campos, 2001). preciso que faamos isso o mais eficientemente possvel, sem dvida, porm sem colocar o carro na frente dos bois. O que o SUS deve produzir sade para a populao, impacto nos indicadores de sade. Reduo de mortes e agravos evitveis. Isso eficcia. Isso no se resolve com contas, mas com intervenes no nvel da organizao do processo de trabalho e dos processos de subjetivao das equipes de sade. E, para isso, no basta a avaliao, seja qual for a linha metodolgica escolhida. Temos que voltar a planejar, mas de maneira diferente.
O planejamento analtico institucional: uma questo de sade

Propusemos, em outro trabalho (onoCko Campos, 2001), uma modalidade de planejamento que no se preocupasse tanto com a elaborao de planos, e sim com a formulao de projetos.
202
preciso no confundir projeto e plano. O plano corresponde ao momento tcnico de uma atividade, quando condies, objetivos, meios podem ser e so determinados exatamente [...], [enquanto] O projeto [...] a inteno de uma transformao do real, guiada por uma representao do sentido desta transformao, levando em considerao as condies reais e animando uma atividade. (CastorIaDIs, 1986, p. 97). Um Plano um instrumento tcnico no qual esto resolvidas, operacionalmente, as questes dos meios e os fins para um objetivo estabelecido. H vrias tcnicas para efetivar essa instrumentao (Programao em sade, Planejamento orientado por objetivos Zoop, Planejamento Estratgico Situacional PES etc.). Segundo o caso e o tipo de problema, essas ferramentas tcnicas podero ser agenciadas. Mas, em sade e com maior frequncia aps o furor eficientista dos anos 1990, h sempre a necessidade de se refletir sobre as finalidades e a questo da eficcia de nossas prticas. Isso nos colocar sempre frente a escolhas clnico-polticas. Por isso, defendemos que, em sade, quem quer ajudar a planejar e/ou gerenciar equipamentos de sade tem que saber de sade e ter propostas clnicas. No haver jamais nenhum economista que faa isso por ns. Toda desistncia nesse terreno ser uma abdicao da eficcia para entronizar simplesmente questes de eficincia (produo a baixo custo, extrao de mais valia etc.). A questo que deixar de ser abordada a do para qu? de nossas prticas. A finalidade, o sentido, a teleologia. Tendo claro isso, h ainda a necessidade de um grupo agenciar essa proposta e operar com ela: ou seja, ter um projeto. E um projeto nunca somente uma proposta tcnica (ainda que defendamos que, em sade, essa dimenso nunca pode ser esquecida), um projeto a articulao de valores a um conjunto de tcnicas em prol de uma finalidade definida, com as quais algum tem de operar no mundo material e humano. Mundo, portanto, permeado pelos constrangimentos do real (o financiamento sempre estreito, a incorporao tecnolgica vertiginosa, etc.) e pelo subjetivo (desejos, temores, valores, jogos de poder, de afetos e desafetos etc.). Os seres humanos no mudam por decreto; ns seres humanos temos dificuldades para encarar as mudanas (e elas no se resolvem dizendo simplesmente s pessoas vejam, vocs tem dificuldade de mudar., johnson, 2001). preciso, ento, nos capacitarmos como planejadores para trabalhar com grupos humanos, entendendo que, muitas vezes, os obstculos com os quais nos deparamos na hora da mudana no so racionais, mas que esto ancorados no simblico dos grupos. Temos o desafio de abrir trilhas para transitar entre a macropoltica (aquela das regras, do financiamento e das leis) e a micropoltica (das relaes de poder no cotidiano, dos medos inconscientes e irracionais, das defesas estruturadas). Sustentamos que a capacidade de agir racionalmente inseparvel do processo subjetivo dos grupos. no meio, pensamos, nesse trnsito, que um projeto poder ser formulado e operado. Por isso pensamos num planejamento intermedirio, extrapolando o conceito Winicottiano de processo intermedirio. Para Winnicott (1999), esse tipo de processo o que faz a intermediao entre o mundo interno e externo, e que caracteriza todas as atividades da vida social e cultural humana.
203
Ao final da histria de nosso prprio desenvolvimento como sujeitos, diz Winnicott, algum dever ter cumprido com duas funes fundamentais para conseguirmos ultrapassar essa fase. Essas duas funes so a de suporte (holding) e a de manejo (handing). A explorao dessas funes (que, tipicamente, a me desempenha para a criana) dever ser exercida por algum nos grupos, para que ter um projeto seja possvel. Convocamos os planejadores, supervisores institucionais e gerentes para o exerccio dessas funes. Exerccio que compe um novo papel profissional que preferimos, com Campos (2000), nomear de apoiador. Ambas as funes, ensina Winnicott, precisam de um lugar e de um tempo. Assim, nossa tarefa no poder mais ser pontual, mas processual. Um apoiador neste novo perfil acompanhar equipes com certa regularidade. Isto ser fundamental para a funo de suporte. Assim, tambm preciso dar aos encontros uma regularidade ritmada, mantendo horrio, desligando celulares. Fazendo desses encontros verdadeiros espaos inter-relacionais, e no reunies corridas com pautas imensas, s quais j estamos acostumados. A lgica do trabalho em sade impe s equipes, muito frequentemente, um ritmo acelerado. Essa pressa a maior aliada da banalizao e da alienao que desejamos combater. Temos chamado isso de funo vrgula do apoiador (onoCko Campos, 2002). Abrir pausas para a reflexo, ajudar a suportar o mal-estar (FreuD, 1997) inevitvel do trabalho em equipe ou em qualquer organizao pblica ou privada , criar um espao de fala protegido; todas essas atividades se enquadram na funo suporte. No entanto, ser necessrio mais do que isso para sermos eficazes em produzir mudanas nos servios de sade. Entra a a funo manejo. O manejo tem relao com o domnio de certas tcnicas e saberes especficos sobre sade, organizao do processo de trabalho, novas modalidades clnicas, etc. Para isso, deveremos ter o que ofertar (Campos, 2000) enquanto sadas tcnicas para as equipes. Por isso, tampouco poderemos entregar essa funo a qualquer analista institucional. H necessidade de formarmos pessoas para o exerccio deste novo papel profissional, na interface da subjetividade e do planejamento-gesto. Resumimos ento os princpios fundamentais deste novo planejamento: 1. inseparabilidade do agir racional, deliberado, do momento subjetivo dos grupos; 2. inseparabilidade entre as questes clnicas e aquelas de planejamento e de gesto, de modo mais ampliado; 3. predomnio das questes de finalidades (eficcia) sobre as questes dos meios (eficincia); 4. novo perfil profissional para o apoio a equipes de sade.
Fazendo pblico, tornando privado

Em se tratando de servios de sade, muitas vezes, destaca-se a necessidade de tornar pblicas certas questes aparentemente privadas. Os usos do espao, a aplicao das regras institucionais, os jogos do poder interno, por exemplo. Afirmamos que essas questes relacionamse mais s lgicas institucionais do que ao fato de o servio em questo pertencer ao setor prestador pblico ou privado. Essas questes so produzidas pela dinmica institucional, quase sempre vinculada a movimentos de velamento do poder, ao ocultamento de certos pactos dene-
204
gatrios (kas, 1991), impossibilidade de analisar as diferenas de interesses (Campos, 2000). Dependendo do regime de propriedade ou de direito vigentes, elas tomaro rumos particulares. Toda organizao se estrutura nelas, e nelas assenta uma parte de sua mitologia fundacional e de seu funcionamento (kas, 1991). Portanto, sempre haver algumas coisas para tornar pblicas (num outro sentido do pblico que o de deixar dizer ou propiciar a fala) quando pensamos numa interveno institucional. Tais questes, inscritas no funcionamento da organizao, no sero nunca resolvidas por decreto, seja do Prefeito, seja da comisso diretiva da Sociedade Annima. Temos enxergado, no setor pblico (onoCko Campos, 2001), uma maior potencialidade para exercitar essas reflexes. Potncia em parte determinada pelo fato de, no setor pblico, no imperar a lgica do lucro, o que facilita a anlise junto s equipes da produo de valores de uso. Contudo, h tambm as modalidades de gesto como fator interveniente importante em ambos os subsetores. Uma gesto autoritria e pouco participativa, ou uma omissa, quase que pro forma, como s vezes acontece no subsetor pblico obstruem a possibilidade de aprofundamento nestas questes e de obteno de nveis de anlise e de operatividade que viabilizem esse tipo de mudanas. Ainda se fala muito pouco sobre a necessidade de tornar privadas algumas questes no servio pblico (mas tambm no privado). Um usurio chega a um servio de sade. No balco de entrada, perguntam-lhe qual a queixa dele. Geralmente haver escutando no mnimo trs ou quatro pessoas que nada tm a fazer com seu problema. E o direito ao sigilo? Ao pudor? Tenho constatado essa situao pessoalmente (enquanto usuria) tanto no setor pblico quanto privado. Nos servios que trabalham com formao de profissionais, o paciente ter seu caso discutido em inmeras instncias. Todos sabemos que, nem sempre, o cdigo de discrio bem respeitado pela equipe, situao que se torna mais complexa quando se trata de equipes multiprofissionais, em ambientes ditos democrticos, onde os casos so discutidos por pessoal tcnico e no-tcnico. No que isso no deva ser feito. A ampliao da clnica (Campos, 2001) se sustenta nessa diversidade de olhares e escutas. Contudo, chamamos a ateno para a necessidade de qualificar, de no banalizar esses espaos. Imaginemos, na atualidade, uma equipe de sade da famlia na qual os agentes de sade so pessoas que moram perto dos usurios, vizinhos. Se a discusso dos casos clnicos no feita com o maior cuidado e zelo em relao intimidade do usurio, h o risco de ele assistir a uma discusso do seu prprio caso clnico na padaria do bairro. As novas formas de organizao do trabalho em sade escancaram a necessidade de nos atermos a questes ticas de uma maneira muito mais crtica que antigamente. Uma poltica de reduo de danos, por exemplo, pressupe uma aceitao por parte da equipe de uma srie de valores que no lhes foram inculcados durante a formao. Trabalhando na defesa da vida e da sade, como aceitar uma estratgia que tolera que os usurios continuem com prticas consideradas no-saudveis (utilizando drogas injetveis, por exemplo)? A suposta suspenso de todo e qualquer julgamento no conseguida por decreto. Profissionais e tcnicos
205
de sade que pretendam operar nesta nova lgica devero experimentar um processo de ressubjetivao intenso e contar com instncias nas quais possam continuar colocando em anlise seus prprios pr-conceitos. Os processos de identificao, de transferncia e de contratransferncia acontecem o tempo todo nos servios de sade, onde h sempre um grupo de humanos cuidando de outros humanos. Na maioria das vezes, sem que tenhamos conscincia disso. Em geral, esses processos sero detonados por questes parecidas com os exemplos que tratamos. ento que questes clnicopolticas se escondem por trs de supostos problemas interpessoais. Mas isto significa recuperar, inclusive para a sade pblica, o respeito por uma dimenso privada, a aceitao da sua prpria castrao (conquanto no onipotncia) disciplinar. O mal-estar freudiano refere-se a isso: ao nosso incomodo frente aos limites do real, perante as diferenas que qualquer outrem sempre nos traz. Claro, isto tambm cabe muito bem para a prpria medicina e para o prprio setor privado de sade que, muitas vezes, coloca mal a questo: a sade tem, ento, uma dimenso privada, independentemente do subsetor de prestadores do que se trate, mas tambm um servio pblico (enquanto direito, por isso nunca pode ser deixado somente nas mos do mercado). Problematizar essas questes junto a trabalhadores da sade sejam eles funcionrios pblicos ou privados de fundamental importncia porque diz respeito prpria sade dos trabalhadores e ao desabrochar de suas capacidades criativas e solidrias. Nunca tornando tudo pblico, nunca mantendo guetos privados de sentido e compromisso com a tarefa. No trnsito, no meio (que no o justo meio termo), no intermedirio. Se acaso devemos, eu e os outros, encontrar o fracasso nesse caminho, prefiro o fracasso numa tentativa que tem um sentido a um estado que permanece aqum do fracasso e do no fracasso, que permanece irrisrio. (CastorIaDIs, 1986, p. 113).
Referncias
CamPos, G.W.S. La clnica del sujeto: por una clnica reformulada y ampliada. In: CamPos, G.W.S. Gestin en salud, en defensa de la vida. p. 71-84 (coletnea). Buenos Aires: Lugar Editorial, 2001. ______. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: huCiteC, 2000. ______. Evaluation: from soliloquy to dialogue. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 15, n. 2, p. 229-259, abr./jun. 1999. CastoriaDis, C. A instituio imaginria da sociedade. Traduo de Guy Reynaud. Rio de Janeiro: Paz e Terra, 1986. Chorny, A. Planificacin en salud: viejas ideas en nuevos ropajes. Cuadernos Mdico Sociales, Rosario, v. 73, p. 5-30, 1998. freuD, S. O mal-estar na civilizao. In: Edio eletrnica brasileira das obras psicolgicas completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1997. johnson, S. Quem mexeu no meu queijo? Traduo de Maria Clara de Biase. Rio de Janeiro: Record, 2001. kas, R. Realidade psquica e sofrimento nas instituies. In: Kas, R. et al. (Org.) A instituio e as instituies. Traduo de Joaquim
206
Pereira Neto. So Paulo: Casa do Psiclogo, 1991. p. 1-39. lefvre, H. Lgica formal/lgica dialtica. Traduo de Carlos Nelson Coutinho. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 1995. onoCko CamPos, R. La gestion: espace dintervention, danalyse et de spcificits techniques. In: 1 seminrio franCo-Brasileiro instituCional, Paris VIII, Setembro de 2002, Verso em portugus no prelo.
De
anlise
______. O planejamento no labirinto: uma viagem hermenutica. Tese (Doutorado) Faculdade de Cincias Mdicas da uniCamP, Campinas, So Paulo, 2001. ______. Planejamento e razo instrumental: anlise da produo terica sobre planejamento estratgico em sade, nos anos noventa, no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 16, n. 3, p. 723-731, jul./set. 2000. WinniCott, D.W. Realidad y juego. Traduo de Floreal Mazi. Barcelona: Gedisa, 1999.
207
Captulo 12
A relao pblico-privado e o pacto pela sade: novos desafios para a gesto em sade
Luiza Sterman Heimann Lauro Cesar Ibanhes Roberta Cristina Boaretto Jorge Kayano
Introduo
A relao entre o pblico e o privado na Sade geradora de intensas discusses que parecem estar muito longe do fim, especialmente ao considerarmos o histrico das polticas de sade no Brasil. Partindo-se de quaisquer perspectivas poltica, econmica, administrativa, tcnica, jurdica a relao entre o pblico e o privado assume as mais distintas formas e, portanto, desempenha papel central no processo de implantao e conformao do Sistema nico de Sade (SUS) na busca pela equidade. Esse binmio corporifica, no Brasil, impasses histrico-sociais, como a concentrao de renda e o predomnio de interesses de grupos e setores econmicos. Um dos grandes obstculos para a gesto, por exemplo, uma velha conhecida dos estudiosos do tema, a chamada dupla-porta, mecanismo pelo qual os beneficirios dos planos e seguros privados de sade tm prerrogativa de atendimento em relao populao SUS no sistema pblico (Cohn; elIas, 1999). Os efeitos so desigualdades ainda maiores quanto ao acesso aos servios e integralidade do cuidado. Exemplo mais recente dessa tenso e dos interesses em disputa a Lei Complementar n 1.095, aprovada em 18 de setembro de 2009 no Estado de So Paulo, que abre possibilidades para a terceirizao na sade. A Lei permite que fundaes de direito privado que administram
208
hospitais de ensino do Estado h pelo menos dez anos possam ser qualificadas como Organizaes Sociais (OS). poca da aprovao da lei, a deputada estadual Maria Lcia Amary props emenda que destinava 25% dos leitos das unidades gerenciadas por OS aos planos de sade e pacientes particulares, que acabou sendo vetada pelo governador (so paulo, 2009). Outra conhecida manifestao das dificuldades na relao pblico-privado o no-ressarcimento ao SUS das despesas realizadas por detentores de planos e seguros privados de sade1. Para alm da explicitao dos dilemas e entraves, estudos sobre a relao pblico-privado na Sade convergem para a confirmao da necessidade cada vez maior da insero e participao dos atores sociais na formulao de polticas, no controle social e, consequentemente, no delineamento do modelo de ateno, organizao, regulao e compra de servios hospitalares, laboratoriais e de mdia e alta complexidade; em suma, na definio do papel e da ao do Estado na sade. Vale lembrar que a legislao brasileira define claramente atribuies e competncias que permitem ao gestor do SUS exercer a regulao, fiscalizao e controle do sistema, o que inclui, evidentemente, o setor privado, seja o chamado setor complementar ou o setor suplementar. Outra decorrncia dos efeitos do setor privado a notvel induo de padres e comportamentos na populao como, por exemplo, a expectativa de consumo de consultas e de medicamentos.
A relao pblico-privado e o pacto pela sade

Tendo em vista o espectro de ao e a necessidade de ampliar o poder decisrio do gestor em cada esfera de governo, mais recentemente h de se destacar a elaborao das Portarias N 399, de 22 de fevereiro de 2006 (brasIl, 2006b), e a N 699, de 30 de maro do mesmo ano (brasIl, 2006a). Editadas pelo Ministrio da Sade, ambas as portarias apontam justamente a possibilidade concreta de maior efetividade da ao regulatria por parte do gestor. Essas duas Portarias referem-se ao Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprovam diretrizes sobre o planejamento, estabelecendo um sistema informatizado de monitoramento e o Termo de Compromisso da Gesto Federal, Estadual e Municipal, que deve ser construdo em sintonia com os respectivos Planos de Sade. Para entender melhor a lgica do Pacto pela Sade, importante mencionar o compromisso assumido pelos gestores: o Pacto de Gesto, o Pacto em Defesa do SUS e o Pacto pela Vida. No Pacto de Gesto, as diretrizes compreendem a descentralizao, a regionalizao, o financiamento, a programao pactuada e integrada, a regulao, a participao e o controle social, o planejamento, a gesto do trabalho e a educao na sade. Ele afirma e pressupe seu acompanhamento e reviso, a serem feitos anualmente. Ainda como subsdio aos gestores, h o Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) que aparece no item 4 do anexo da Portaria, estando nele contidos conceitos, princpios bsicos e
1
A Constituio de 1988 define o setor privado como complementar ao SUS quando vende servios ao sistema pblico e como suplementar quando atua no livre
mercado. A Constituio tambm estabelece que, na compra de servios, o SUS deve priorizar os prestadores filantrpicos (brasil, 1988, Art. 196 a 198).
209
objetivos. Destaca-se, tambm, que o Pacto estabelece cinco pontos prioritrios de pactuao para o planejamento: (i) adoo das necessidades de sade da populao como critrio para o processo de planejamento no mbito do SUS; (ii) integrao dos instrumentos de planejamento, tanto no contexto de cada esfera de gesto, quanto do SUS como um todo; (iii) institucionalizao e o fortalecimento do PlanejaSUS, com adoo do processo de planejamento, neste includo o monitoramento e a avaliao, como instrumento estratgico de gesto do SUS; (iv) reviso e a adoo de um elenco de instrumentos de planejamento como planos, relatrios e programaes a serem adotados pelas trs esferas de gesto, com adequao dos instrumentos legais do SUS no tocante a este processo e instrumentos dele resultantes e (v) cooperao entre as trs esferas de gesto para o fortalecimento e a eqidade do processo de planejamento no SUS. (BrasIl, 2006a). Em relao ao financiamento, vale destacar que o Pacto introduz e estabelece blocos especficos: a ateno bsica; ateno de mdia e alta complexidade; vigilncia sanitria e epidemiolgica; assistncia farmacutica e a gesto do SUS. Configuram-se eixos prioritrios para a aplicao de recursos (investimentos) o estmulo regionalizao e os investimentos para a ateno bsica. Atende ainda a outro princpio caro ao SUS e s necessidades do gestor local: a regionalizao. Para concretiz-la, o Pacto define que os principais instrumentos de planejamento so o Plano Diretor de Regionalizao (PDR), o Plano Diretor de Investimento (PDI) e a Programao Pactuada e Integrada (PPI). Desta maneira, segundo o Anexo II da Portaria, o planejamento regional ter condies de expressar as responsabilidades dos gestores para com a sade da populao de seu territrio e o conjunto de objetivos e aes, cujas prioridades, que so estabelecidas regionalmente, devero estar refletidas no plano de sade de cada municpio e de cada estado. No captulo relativo responsabilidade sanitria, esto estabelecidos os compromissos de cada esfera no que concerne ao planejamento e programao. Destacam-se como responsabilidades comuns aos entes federados: (i) formular, gerenciar, implementar e avaliar o processo permanente de planejamento participativo e integrado, de base local e ascendente, orientado por problemas e necessidades em sade, construindo nesse processo o plano de sade e submetendo-o aprovao do Conselho de Sade correspondente; (ii) formular, no plano de sade, a poltica de ateno em sade, incluindo aes intersetoriais voltadas para a promoo da sade; (iii) elaborar relatrio de gesto anual, a ser apresentado e submetido aprovao do Conselho de Sade correspondente. (BrasIl, 2006a). Ao considerar as necessidades da populao e os beneficirios de planos de sade, as aes intersetoriais, a promoo da sade e a submisso ao Conselho de Sade, observa-se que no somente o gestor est implicado no processo de pactuao, regulao e planejamento, mas
210
tambm os representantes de usurios e de trabalhadores, envolvidos num dos espaos criados para a discusso e controle da execuo poltica de sade. O Pacto pela Sade cria, ainda, uma importante ferramenta para o gestor, que o Colegiado de Gesto Regional (CGR). Sua funo instituir um processo dinmico de planejamento regional capaz de expressar tanto as prioridades locorregionais como os compromissos entre os gestores do SUS para consolidao da Reforma Sanitria, com repolitizao da sade, promoo da cidadania e garantia de financiamento de acordo com as necessidades do SUS, por meio da regulamentao da Emenda Constitucional n 29 (EC 29) (brasIl, 2006b). Assim, pode-se dizer que o Pacto pela Sade reafirma e enfatiza a institucionalizao das responsabilidades e atribuies das trs esferas de gesto do SUS discriminadas na Lei Federal 8080 de 1990 (brasIl, 1990). Entende-se que a gesto deve ser construda de forma solidria e cooperada, com apoio mtuo por meio de compromissos assumidos nas Comisses Intergestores Bipartite (CIB) e Tripartite (CIT). significativo o fato de que, assim como nas Normas Operacionais Bsicas (NOBs) elaboradas para a estruturao do SUS, o Pacto no faz referncia explcita ao setor privado, gerando uma contradio para o planejamento, o financiamento e a regulao do SUS, constituindo um dilema quando do planejamento local. Afinal, o SUS deve ser para todos, j que universal, ou s para a populao SUS-dependente? Ao se estabelecer esta questo, alm da disputa por valores per capita, coloca-se em xeque o prprio princpio da universalidade.
Breve panorama do impacto do setor suplementar

A Constituio Federal de 1988 trouxe inovao, dentre outros motivos, por definir Sade como muito mais do que assistncia mdica individual e o papel do gestor, portanto, muito diferente nesse contexto. Em outras palavras, o SUS um sistema complexo que tem a responsabilidade de articular e coordenar aes de promoo e de preveno com as de cura e reabilitao. E, para tanto, o sistema pblico de sade tem realmente crescido de modo considervel, o que destacado por Vasconcelos e Pasche (2006). Em 1976, havia 51% de servios de sade pblicos no Brasil e, em 2002, estes estabelecimentos passaram a representar 70% do total de servios de sade no pas. Houve, portanto, um crescimento de 500% no setor pblico em contraposio a um aumento de 254% no setor privado (2006, p. 532). Mesmo diante destes dados, vale a pena realizar aqui uma leitura panormica da evoluo do financiamento do setor sade. De acordo com o IBGE, em 2007 o consumo de bens e servios de sade representou 8,4% do PIB, e responde por 4,2 milhes de postos de trabalho 4,4% do total da economia. A despesa das famlias com bens e servios de sade representou 4,8% do PIB. Este valor vem se mantendo com pequenas variaes desde 20002, tendo os servios no-hospitalares e os medicamentos respondidos pela maior parte destas despesas, cada um com cerca de 35% do total.
2
Economia da Sade Uma perspectiva macroeconmica 2000-2005; IBGE com o Ministrio da Sade, a Fundao Oswaldo Cruz (FioCruz), o Instituto de
Pesquisa Econmica Aplicada (Ipea) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Braslia, DF: IBGE, 2008.
211
Apenas no ano de 2007, a participao das trs esferas de governo nos gastos com sade teria aumentado de uma mdia de 3,2 para 3,5% do PIB. Estes dados confirmam a tendncia observada em todos os pases de aumento dos gastos com sade em ritmo mais acelerado do que em outras reas. Mas, no caso do Brasil, o que chama a ateno o fato de as despesas privadas terem aumentado muito mais do que as pblicas. De acordo com a OMS, em 1990 o gasto total com sade representava 4,2% do PIB do Brasil. O gasto pblico respondia por dois teros deste total, ou 2,8% do PIB, enquanto o gasto privado respondia por apenas 1,4% do PIB. Portanto, em plena vigncia do SUS, o gasto pblico teria aumentado apenas cerca de 0,7% do PIB, enquanto o gasto privado teria mais do que quadruplicado. Em relao ao gasto pblico, observa-se que o aumento deveu-se principalmente aos gastos dos municpios e, em menor proporo, dos Estados. Estes dados alimentam a leitura de que grande parte da expanso do complexo mdico-hospitalar nas duas ltimas dcadas foi bancada pelo gasto privado (famlias e empresas, quando estas oferecem servios aos seus empregados). Isso garantiu o crescimento tanto dos planos e seguros de sade como a oferta de servios ambulatoriais de diagnstico e tratamento, e tambm o consumo de medicamentos. A composio do gasto das famlias varia bastante de acordo com as faixas de renda. Assim, a metade das famlias mais pobres do pas destina entre 60 a 90% de suas despesas na compra de medicamentos. Os 30% das famlias de maior renda, que respondem por 70% do gasto total, destinam parcelas crescentes de suas despesas com tratamento odontolgico e com planos e seguros de sade. No decil de maior renda, o gasto com planos e seguros supera o gasto com medicamentos. Alm da concentrao do gasto privado nas faixas de renda mais elevadas, observa-se a concentrao geogrfica nas regies sudeste e sul do pas, e especialmente nas suas regies metropolitanas (RM), com destaque especial para a regio metropolitana de So Paulo. Vale destacar que a alta proporo da ordem de 20% maior nas RMs da populao coberta por planos privados tem impacto direto sobre a rede pblica de servios de sade, principalmente na demanda por procedimentos de mdia e alta complexidade, uma vez que h a tendncia restrio ao acesso aos procedimentos de mdia e alta complexidade em seus prprios servios em funo dos custos. Os hospitais estatais que introduziram a prtica de venda de seus servios no mercado o fizeram atravs de mecanismos jurdico-administrativos denominados de Fundaes Pblicas de Direito Privado. O perfil destas instituies geralmente composto por hospitais de excelncia que apresentam alta incorporao de tecnologia mdica, como os Hospitais Universitrios (Cohn, elIas, IannI, 2002). Como se sabe, o setor privado da sade teve sua organizao fortemente marcada pelos determinantes macroestruturais das polticas de desenvolvimento socioeconmicos do pas e a resposta via medicina previdenciria, o que marcou a forma como os profissionais do setor, em particular os mdicos, se inseriram neste processo. O mercado, que era constitudo essencialmente
212
pela prtica liberal da medicina at meados do Sculo 20, foi progressivamente adquirindo um carter empresarial, cujos produtos principais foram e so os Planos de Sade. Atualmente, h pouco mais de 48 milhes de pessoas beneficirias de planos e seguros privados de sade no Brasil, de acordo com a Agncia Nacional de Sade Suplementar (informao obtida no endereo eletrnico da ANS: http://www.ans.gov.br, ano 2008)3. Destas, 81% possuem planos de assistncia mdica, e os demais, planos odontolgicos. Dentre aqueles que possuem planos de assistncia mdica (num total de 39.093.313 de beneficirios), 72% so coletivos (ou seja, contrato assinado entre uma pessoa jurdica e uma operadora para assistncia sade da massa de empregados/funcionrios, ativos/inativos, ou de sindicalizados/associados da pessoa jurdica contratante) e apenas 22% so designados como individual ou familiar, isto , contrato assinado entre um indivduo e uma operadora para assistncia sade do titular do plano (individual) ou do titular e de seus dependentes (familiar). A partir destes dados e reafirmando os achados de pesquisa anterior (heImann; Ibanhes; barboza, 2005), pode-se afirmar que h um mix pblico-privado no interior do SUS e partimos deste ponto como eixo para discusso. Essa relao aparece em diversas funes do sistema de sade, sejam elas de proviso, de financiamento e especialmente de regulao, onde mais visvel a ao ou pouca factibilidade do gestor de sade.
A relao pblico-privado na gesto do Sistema nico de Sade

Problematizando a relao entre o pblico e o privado na gesto do SUS, podemos observar que o setor privado cria novas formas e se reinventa a despeito dos mecanismos de regulao criados tanto pela ANS quanto por meio do Pacto pela Sade. Questes como a chamada judicializao da sade e a Poltica Nacional de Medicamentos realizada pelo SUS esto na ordem do dia. Os efeitos da chamada judicializao na sade aparecem como nocivos para o sistema, ou seja, medicamentos de ltima gerao ou no-distribudos pelo SUS so prescritos por profissionais mdicos e os usurios recorrem ao poder Judicirio como forma de obt-los. Esta uma sria questo em aberto, especialmente se considerarmos a veiculao do problema pela mdia e a quantidade de eventos que se organizam em torno do assunto4 (STF, 2010). Ademais, outro aspecto do problema a obteno de medicamentos pelo SUS a partir de receitas mdicas fornecidas por profissionais dos planos privados de sade, o que leva os gestores a estabecerem medidas especificando receitas originrias do SUS como critrio para obteno do medicamento.
3 4
Os planos e seguros privados de sade so regulamentados pela lei 9.656 de 1998 (brasil, 2000). O assunto cria tanta controvrsia que foi instalada pelo Supremo Tribunal Federal (STF) uma Audincia Pblica convocada pelo Presidente do STF, Ministro
Gilmar Mendes. Ela ouviu 50 especialistas, entre advogados, defensores pblicos, promotores e procuradores de justia, magistrados, professores, mdicos, tcnicos de sade, gestores e usurios do sistema nico de sade, nos dias 27, 28 e 29 de abril, e 4, 6 e 7 de maio de 2009. Nas palavras escritas do prprio stio: Os esclarecimentos prestados pela sociedade a esta Audincia Pblica sero de grande importncia no julgamento dos processos de competncia da Presidncia que versam sobre o direito sade. Hoje, tramitam no Tribunal os Agravos Regimentais nas Suspenses de Liminares ns 47 e 64, nas Suspenses de Tutela Antecipada n 36, 185, 211 e 278, e nas Suspenses de Segurana ns 2361, 2944, 3345 e 3355, processos de relatoria da Presidncia.
213
E os dilemas implcitos nessa prtica e na questo da judicializao perpassam a discusso da universalidade do sistema e a integralidade ao cidado, gerando uma focalizao s avessas, pois o que seria a garantia de direitos constitucionais se transforma numa corrida de obstculos onde ganha quem sabe o caminho das pedras, ou seja, grupos de presso com maior poder de vocalizao e visibilidade (advocacy) e no problemas de sade definidos por critrios epidemiolgicos, no plano locorregional, das chamadas doenas evitveis ou ainda que acometam preponderantemente os mais pobres. Da mesma forma, procede-se discusso sobre o ressarcimento, outro ponto ainda carente de efetiva regulao e distante de ter seu debate encerrado: embora a lei federal 9.656/98 assim o defina, a posio dos gestores sobre o assunto divergente: enquanto para alguns os valores recebidos no compensam a estrutura que deve ser montada para sua realizao at porque as operadoras de sade se utilizam de filigranas jurdicas para postergar ao mximo ou simplesmente no realizar o pagamento ao SUS. Para outros, esse mecanismo pode se revestir de importncia para a obteno de recursos, dependendo da escala. A nosso ver, a operao do ressarcimento no deve ser encarada apenas como fonte de recursos financeiros, mas como mais um mecanismo de controle da atuao dos prestadores alm de constituir uma ao justa do ponto de vista do gasto pblico. Com relao proviso de servios e oferta, apesar de o SUS ter implementado formas mais geis e mecanismos mais seguros de controle sobre os contratos de gesto com as instituies privadas, o mercado igualmente amplia sua capacidade de adequao mudar para ficar igual. Isso fica claro quando se observam as alteraes da categorizao, composio e perfil dos planos no decorrer dos ltimos anos. Por exemplo, quando se compara o nmero de beneficirios detentores de planos individuais queles que possuem planos empresariais ou coletivos na verdade muitas vezes grupos, famlias ou ajuntamento de pessoas atravs de sindicatos e associaes inclusive de Funcionrios Pblicos da rea da Sade. A ttulo de comparao, em dezembro de 2000, havia 37% de beneficirios com planos coletivos e 16,5% de beneficirios com planos individuais; em setembro de 2009, tnhamos 76,1% de beneficirios com planos coletivos e 19,9% de beneficirios com planos individuais (ANS, 2010). Outro grande problema na verdade um grande tabu a composio da fora de trabalho no setor, isto , um enorme contingente de profissionais de sade, alm de estudiosos e acadmicos, que transita quase que diariamente entre diversas unidades, servios e rgos inclusive de planejamento e gesto tanto pblicas como privadas. Ainda que a motivao pessoal possa eventualmente ser das mais nobres, os efeitos e impactos so desconhecidos. Mas so seguramente muito relevantes para o planejamento e gesto, tanto em relao referncia/ contrarreferncia furar fila nos encaminhamentos de mdia e alta complexidade, pedidos de exame e dispensao de medicamentos como no perfil de sade e no padro de consumo e expectativas, de consultas ou exames, por exemplo.
214
Um dos pontos a serem destacados, que certamente confere poder de negociao do SUS no mercado, o volume de compra, geralmente sem restries ao atendimento da populao beneficiria de planos de sade, isto , que o SUS hoje reconhecido como bom pagador. Ao mesmo tempo, o prestador privado relata que muitas vezes tem dificuldades para receber das operadoras de planos de sade, alm de casos em que o paciente particular paga com cheques sem a devida cobertura, o que demanda ao judicial. Por outro lado, com o SUS, mesmo pagando um valor menor, o prestador tem recebimento garantido. Isto posto, ressaltamos uma observao de nossos estudos empricos das ltimas dcadas de que o sistema acaba por ser pblico e universal justamente na Alta Complexidade e no na Ateno Bsica. Dizemos isso porque, se por um lado h a entrada pela porta de cima, privada, por outro aqueles que entram no sistema alcanam somente nele a ateno de que necessitam, por exemplo, transplantes ou hemodilise. Na urgncia e emergncia, esse ponto mais bem percebido, todo ele suportado direta ou indiretamente pelos servios, horas/jornada de trabalho, sem falar na formao profissional, pagos pelo setor pblico e pelo SUS. Ainda nesse sentido, em funo de questes como capacidade instalada, compromissos polticos asssumidos, relacionamentos pessoais de longa data ou dependncia tcnico-econmica, muitas vezes o gestor tende a no assumir a regulao plena, aumentando o grau de subordinao seu e da populao oferta dos servios e equipamentos e aos interesses do mercado. Assim, dado que um grande fator de gasto na sade com medicamentos, observa-se que, embora na Ateno Bsica (AB) a Poltica Nacional de Medicamentos do SUS seja bastante efetiva, o problema surge quando os medicamentos so indicados/associados aos procedimentos de alta e mdia complexidade. Em suma: a presso por regulao na AB bem menor at por conta da escala necessria e da seletividade embutida nos encaminhamentos de pacientes e nas necessidades do mercado, encastelados na Mdia e Alta Complexidade (MAC). Alis, aqui caberia uma discusso mais ampla, que ocorre nas Cincias Polticas ou entre os estudiosos do campo da Proteo Social, sobre Poltica Social como conquista ou ddiva, entre a coeso social e a cooptao poltica, entendida ora como conteno ora como suporte social de parcelas da populao. Em todo caso, empiricamente temos observado que na relao pblico-privado da sade no h poltica em pequena escala da AB; tem que ter haver escala para alimentar o mercado. Na medida em que se sofistica a MAC, complexifica-se a AB. Por exemplo: parto est na AB, por qu? Talvez porque no interesse diretamente ao mercado, e da classific-lo como bsico. O atendimento de urgncia e emergncia tambm no prestado pelo privado e, constando no espectro da AB, no interessa ao mercado, j que um servio custoso e, ainda por cima, universal. Em sntese: a quem interessa e quem classifica esses procedimentos como AB? Com qual entendimento? E quais consequncias? No se trata de restringir a discusso muito menos o atendimento e ateno prestados, mas sim de compreender estas questes em chaves de leitura mais amplas. Ao mesmo tempo
215
em que obviamente importante que parto, urgncia e emergncia, por exemplo, sejam bsicos, centrais e direitos de cidadania, tambm no h como deixar de analisar o impacto dessas aes e demandas subsequentes na conformao do setor e na capacidade de regulao por parte do gestor.
A regulao no Sistema nico de Sade

Antes de qualquer coisa, regulao tem a funo de viabilizar politicamente os princpios da integralidade e equidade. Entretanto, muitas vezes h uma reduzida capacidade de articulao para implementar a regionalizao e hierarquizao da rede de servios entre os gestores pblicos, e tambm destes com os prestadores privados, tais como as negociaes que, na maioria das vezes, ocorre de forma direta, individualizada e mediada por interesses pontuais. Porm, o que se encontra, via de regra, a implantao de Unidades de Avaliao e Controle (UAC) com mecanismos tais como: cadastro do prestador, autorizao de internao, conferncia de procedimentos emitidos pelos prestadores para pagamento das internaes, auditorias, e outros. A atuao das UACs geralmente prioriza a fiscalizao contbil importante, mas no suficiente com poucas iniciativas de controle do acesso e da qualidade dos servios prestados. Alm disso, as equipes de avaliao e controle criadas recentemente so em nmero insuficiente e apresentam baixa capacitao tcnica do seu quadro profissional. O resultado que a regulao mesmo com o Pacto pela Sade se mostra fragilizada, ocorrendo, como se disse, basicamente na central de vagas. Em suma: o gestor muitas vezes premido por questes oramentrias, jurdicas (Lei de Responsabilidade Fiscal, por exemplo), ou simplesmente demanda represada, se v na condio de bombeiro, sempre apagando incndios, e acaba repondo a lgica do possvel, da emergncia e, com isso, aumentando a dependncia dos servios ofertados, seja l do que e de quem for, dado que muitas vezes se encontra nas mos do prestador privado. Assim, a anlise das estratgias e mecanismos da poltica pblica em sade e sua relao com o setor privado tende a evidenciar uma baixa capacidade de governana no setor, menos pela falta de instrumentos e mais devido ao desenvolvimento histrico e cultural das prticas e da gesto pblica, que acabam orientadas pela lgica dos interesses privados. E o que temos observado que, alm dos aspectos apontados, ou seja, dificuldades tcnicopolticas ao exercer a gesto, negociao por questes pontuais e emergenciais pautada por carncias de toda ordem, cultura clientelista a lgica gerentocrtica com o choque de gesto, a eficincia da mquina impe ainda mais restries ao gestor, na busca da maximizao de resultados, ou seja, a lgica do nmero e da produo. Entretanto, sempre importante lembrar sobre a reforma do Estado brasileiro e a alardeada modernizao do aparato burocrtico, uma diferena fundamental que o prprio documentosntese desta ltima destaca:
216
O Estado mais abrangente do que o aparelho, e compreende tambm o sistema constitucionallegal que regula a populao no limite de um territrio. O Estado a organizao burocrtica que tem o monoplio da violncia legal, o aparelho que tem o poder de legislar e tributar a populao de um determinado territrio. (presIDnCIa Da repblICa, 1995). Deste modo, reafirma-se o imperativo da distino entre reforma do Estado, que alis necessria para atender maioria da populao, e a mera maquiagem de setores da mquina de Governo. O primeiro evidentemente constitui um projeto mais amplo que diz respeito s vrias esferas de governo, aos trs poderes e ao conjunto da sociedade brasileira. O segundo mostrase mais restrito e significa tornar a administrao pblica mais eficiente e mais voltada para a cidadania (SalgaDo, 2003, p. 23). Da, portanto, a recuperao do termo regulao como regra: substantivo feminino, aquilo que regula, dirige, rege ou governa, registrado na Lngua Portuguesa desde o Sculo 15; oriundo de regla, do Sculo 13, e originrio do Latim regulare, que ou que age conforme as regras (Cunha, 1982, p. 672). Na perspectiva da equidade, evidencia-se uma contradio quando o conceito de regulao pensado no mbito da compra e venda de mercadorias, dado que o mercado intrinsecamente induz s desigualdades. Equidade supe a abordagem das desigualdades sociais no plano coletivo e no no plano individual, como ocorre quando se trata dos direitos do consumidor. Deste modo, faz-se imprescindvel no reduzir a equidade em sade a um equilbrio entre necessidades ou demandas e oferta de servios no mercado. Vale lembrar que a Sade Pblica reguladora em sua essncia. H vrios de seus mecanismos criados para regulao que acabaram sendo incorporados pelo setor privado, tais como: avaliao de cobertura, de risco, de eficincia, de eficcia, de efetividade. No entanto, no setor privado, eles tm sido utilizados para auferir lucro e no aferir a sade da populao. De resto, o setor privado tem levado ainda absoro no apenas de conhecimentos e tecnologias, mas dos prprios quadros formados e especializados da Sade Pblica pelo e no setor pblico. A regulao da sade deve se dar a partir do prprio SUS, o que significa regular no somente os servios prprios pblicos e/ou estatais, mas tambm os servios contratados e conveniados. Torna-se evidente a fragilidade institucional do gestor da sade na avaliao e controle das aes e do sistema de modo estvel e reconhecido como tal, mas ainda a hegemonia do modelo mdico-assistencial. Para tanto, uma dificuldade j h muito identificada a relao entre as distintas esferas de governo. urgente uma maior articulao, acompanhamento e responsabilizao dos gestores no cumprimento de suas funes pblicas para a implementao do SUS e com a sade da populao. Em tese, isso pode se dar com o Pacto pela Sade e o Termo de Compromisso de Gesto, mas este ainda carece de maiores avaliaes, seja pelo pouco tempo de implantao, seja pela falta de mecanismos que realmente coloquem a responsabilizao das equipes, dos prestados, do gestor de modo inequvoco, inclusive quanto s sanes.
217
Os estudos apontam, porm, que h mecanismos e estratgias sendo desenvolvidas para exercer uma melhor governana no setor. No entanto, eles so pouco usados no plano da regulao do setor privado pelo poder pblico, seja pelo gestor, seja pelos fruns participativos, cuja responsabilidade discutir e aprovar a poltica para o setor. Na relao com os setores suplementar e complementar, o SUS, na defesa dos interesses pblicos e da sade como direito universal e revestido de relevncia pblica, deve considerar que a vinculao das operadoras a grandes conglomerados financeiros nacionais e internacionais lhe conferem expressivo poder de presso alm do imenso lobby em setores como o Legislativo e a atuao nos meios de comunicao. Para seu enfrentamento, portanto, uma ao conjunta do Executivo, do Legislativo, do Judicirio e do Ministrio Pblico, alm dos rgos de defesa do consumidor e de outras formas de participao e organizao dos cidados na formulao e conduo das polticas pblicas requerida. O jogo difcil, truncado, com muitas disputas, enfim, lances no mnimo duvidosos, como dizem os locutores esportivos. Mas com a torcida vindo junto e com um pouco mais de criatividade no meio de campo, d pra virar o placar, pois estamos apenas no primeiro tempo de uma partida que no tem hora para terminar.
Referncias
aGnCia naCional De saDe suPlementar (ans). Cadernos de Informao da Sade Suplementar, p. 46. Disponvel em: http://www.ans.gov.br/ data/files/8A958865266CAFE2012696332A240965/caderno_informaca_12_2009.pdf, acesso em 30 de maro de 2010. Brasil. Ministrio da Sade. Portaria N 699/GM de 30 de maro de 2006a. Regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto. 2006a. Braslia, DF: Dirio Oficial da Unio, 3 de abril de 2006, seo I, pg 49, col 2. ______. Ministrio da Sade. Portaria N 399/GM de 22 de fevereiro de 2006. Divulga o Pacto pela Sade 2006 Consolidao do SUS e aprova as Diretrizes Operacionais do Referido Pacto. Braslia, 2006b. Braslia, DF: Dirio Oficial da Unio de 23 de fevereiro de 2006, seo I, pg 43, col 2. Disponvel em http://dtr2001.saude.gov.br/sas/PORTARIAS/Port2006/GM/GM-399.htm Acesso em: 10 mai. 2010. ______. Ministrio da Sade. Lei 9.656, de 3 de junho de 1998. Dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Braslia, DF: Dirio Oficial da Unio, p. 1, 4 de junho de 1998. ______. Ministrio da Sade, Subsecretaria de Assuntos Administrativos. Lei Orgnica da Sade n 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, DF: Dirio Oficial da Unio, seo I, n 182, p. 18055, 20 de setembro de 1990. ______. Constituio da Repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal, 1988. Cohn, A.; elias, P.E. (Coord.). O pblico e o privado na sade: o PAS em So Paulo. So Paulo: Cortez/CeDeC, 1999. Cohn, a.; elias, P. m.; ianni, a. m. z.Subsdio cruzado ou dupla porta o pblico e o privado no Hospital das Clnicas de So Paulo. So Paulo: CEDEC, 2002. (srie didtica n 6). Cunha, A.G. Dicionrio etimolgico. So Paulo: Nova Fronteira, 1982. heimann, L.S.; iBanhes, LC; BarBoza, R. O pblico e o privado na sade. So Paulo: huCiteC, 2005. instituto Brasileiro De GeoGrafia e estatstiCa (IBGE). Ministrio da Sade; fioCruz; iPea; ANS. Economia da Sade Uma perspectiva macroeconmica 2000-2005. Braslia, DF: IBGE, 2008.
218
PresiDnCia Da rePBliCa. Plano diretor da reforma do aparelho do Estado. Braslia, DF: Cmara da Reforma do Estado, 1995. Disponvel em: http://www.anped11.uerj.br/planodiretor1995.pdf. Acesso em: 10 mai. 2010. salGaDo, L.H. Agncias regulatrias na experincia brasileira: um panorama do atual desenho institucional. Texto para Discusso n 941. Braslia, DF: IPea, 2003. so Paulo. Lei Complementar N 1.095, de 18 de setembro de 2009. Dispe sobre a qualificao como organizaes sociais das fundaes e das entidades que especifica, e d outras providncias. Braslia, DF: Dirio Oficial da Unio, de 19 de setembro de 2009, Seo I, p. 1. suPremo triBunal feDeral (stf). Disponvel em http://www.stf.jus.br, acesso em 2 de abril de 2010. vasConCelos, C. M. de; PasChe, D. F. O Sistema nico de Sade. In: CamPos, G.W. et al. (Org.). Tratado de Sade Coletiva. Rio de Janeiro: fioCruz, 2006. p. 531-562.
219
Captulo 13
Aporte de recursos pblicos para planos privados de sade
Introduo
Representou um grande avano a regulamentao dos planos privados de sade no Brasil, resultado da mobilizao da sociedade civil, dos esforos governamentais e do trabalho Legislativo. No entanto, sete anos aps a adoo do marco legal (Lei 9.656/98) a atuao do Estado no setor ainda questionada e restrita. A complexidade do sistema de sade brasileiro exige a formulao de diretrizes mais universais, coerentes com a concepo de que a sade um bem de relevncia pblica. A sade suplementar deve, portanto, integrar a agenda mais abrangente da regulao da sade e freqentar mais assiduamente a pauta das instncias de controle social que deliberam sobre as polticas de sade. No resta dvida sobre a importncia da lei 9.656/98, que preencheu lacuna histrica, dez anos aps a Constituio Federal ter firmado os princpios de universalidade e equidade que fundamentam a Sade e a Previdncia e, ao mesmo tempo, ter reconhecido que a sade livre atuao da iniciativa privada. As distores e equvocos que podem ser atribudos legislao no escondem seus impactos positivos: o estabelecimento de critrios para a entrada, funcionamento e sada de empresas no setor; definio de padres mnimos de coberturas e transferncia
* Estudo elaborado pelos conselheiros do CNS Mrio Scheffer e Graciara Azevedo; e pela professora da UFRJ, Lgia Bahia. Seu objetivo fornecer subsdios discusso de ponto de pauta proposto pelo FENTAS (Frum de Entidades Nacionais dos Trabalhadores da rea de Sade) ao Plenrio do Conselho Nacional de Sade.
220
para o Poder Executivo Federal (Ministrio da Sade) da responsabilidade pela regulao e fiscalizao das operadoras, no s em seus aspectos assistenciais, mas tambm em sua atividade econmica. Vale ressaltar que a abordagem da regulamentao dos planos de sade nos conselhos e conferncias de sade, nas comisses intergestoras tripartite e bipartite, na atuao cotidiana dos gestores pblicos e nos fruns de debate sobre o Sistema nico de Sade ainda superficial e no est altura da relevncia das inmeras interseces entre a sade suplementar e o Sistema nico de Sade. Mesmo no sendo esta uma pauta prioritria do Conselho Nacional de Sade, destaca-se que durante toda a tramitao da regulamentao dos planos de sade na Cmara e no Senado Federal, as propostas do CNS deliberadas em Plenrio desde 1996 - foram referncia no s para as discusses dos parlamentares mas tambm para a mobilizao da sociedade civil. Apesar de suas limitaes, o CNS tem acompanhado a regulamentao, marcada pela aprovao da Lei 9.656/98, pela criao e atuao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS), a edio de sucessivas Medidas Provisrias e de mais de 300 resolues normativas. Em 2001 o Conselho organizou o Simpsio Regulamentao dos Planos de Sade, em parceria com o Senado e a Cmara dos Deputados, ano em que o CNS tambm atuou na mobilizao que culminou na derrubada da Medida Provisria 43 que pretendia, dentre outras mudanas, permitir maior sub-segmentao da cobertura dos planos de sade. Em 2003 o CNS acompanhou de perto os trabalhos da CPI dos Planos de Sade da Cmara dos Deputados. Neste mesmo ano foi um dos promotores do Frum de Sade Suplementar, juntamente com a ANS e o Ministrio da Sade. Atualmente o CNS participa, na condio de observador, da Cmara de Sade Suplementar, rgo consultivo da ANS. O Conselho Nacional de Sade, por meio de sua Comisso de Sade Suplementar, criada em 2001 e reativada em 2004, vem tentando afirmar que uma poltica para este segmento deve orientar-se pela defesa do direito sade e no apenas se ocupar em ditar regras para o mercado. Por mais de uma vez, o CNS expressou a necessidade de eliminao da falsa idia de que no Brasil existem dois sistemas que no se relacionam: o SUS o sistema dos pobres; e os planos e seguros de sade para os trabalhadores formais e a classe mdia. Assim, a discusso da sade suplementar pelo CNS deve ser vista no como um tema que diz respeito apenas aos cerca de 40 milhes de brasileiros diretamente ligados aos planos privados de sade, mas a partir das implicaes da configurao deste setor na formulao de diretrizes da poltica nacional de sade. A atuao permanente do CNS no campo dos planos privados de sade no deve estar voltada exclusivamente para o acompanhamento da legislao especfica, da atuao da ANS, da avaliao da amplitude das coberturas ou da anlise do equilbrio econmico-financeiro das operadoras. Conforme plano de trabalho aprovado na 146 Reunio Ordinria do CNS, em setembro de 2004, a atribuio da Comisso de Sade Suplementar subsidiar a atuao do CNS nas discusses sobre o aperfeioamento da legislao e reviso do espao institucional de regulamentao da Sade Suplementar, bem como sua incluso na Poltica Nacional de Sade.
221
Os temas definidos pelo Plenrio do CNS como prioritrios para a Comisso so: controle social (integrao da assistncia suplementar s instncias de controle social do SUS, mecanismos de maior participao da sociedade nas discusses relacionadas aos planos privados de sade); financiamento (avaliaes sobre os recursos pblicos envolvidos direta e indiretamente no mercado de planos de sade); regulamentao (acompanhamento junto ao legislativo e ao Judicirio); e qualificao da ateno (qualidade da assistncia e mudana do modelo de ateno em sade). A seguir, sero apresentadas reflexes e dados colhidos sobre aspectos que conformam a base do financiamento do segmento da sade suplementar. O objetivo do estudo fornecer subsdios discusso de ponto de pauta do Conselho nacional de Sade, proposto pelo Frum de Entidades Nacionais dos Trabalhadores da rea de Sade (Fentas). Ressalta-se que a ausncia de estudos e pesquisas sobre o tema, bem como a dificuldade de se estabelecer estimativas precisas sobre o total do aporte de recursos pblicos para o mercado de planos de sade, confere o carter preliminar s consideraes que sero traadas. Sem a pretenso de esgotamento do tema, pretende-se, com o levantamento, dar incio ao debate acerca das complexas relaes entre o financiamento pblico e privado da sade no Brasil.
O contexto dos fluxos de recursos pblicos para os planos de sade Caractersticas do sistema de sade brasileiro
A ANS definiu oito modalidades de empresas que operam no setor de sade suplementar: medicina de grupo, seguradoras especializadas em sade, cooperativas mdicas, autogestes (patrocinadas e no patrocinadas), administradoras, instituies filantrpicas, cooperativas odontolgicas, e odontologia de grupo. Em janeiro de 2005 a ANS dava conta que existiam no Brasil 1.795 empresas operadoras de planos de sade registradas, que cobriam cerca de 39,8 milhes de usurios (cerca de 22% da populao brasileira, estimada em torno de 181,5 milhes de pessoas em 2004). Do total de beneficirios, 44,7% ainda possuem planos antigos, ou seja, anteriores vigncia da Lei 9.656/98, parcela de contratos com srios problemas de limitaes de cobertura. Dentre os planos novos, adquiridos aps a vigncia da Lei, apenas 25% so usurios de planos individuais e familiares, demonstrando cada vez mais a predominncia dos planos coletivos. Outra caracterstica do setor sua alta concentrao, com uma grande quantidade de pequenas operadoras, que contam com nmero reduzidos de usurios. J em relao distribuio geogrfica, percebe-se enorme concentrao na regio Sudeste, que tem quase 70% dos usurios de planos de sade. Somente o Estado de So Paulo concentra 45% da populao usuria. Apenas trs municpios - So Paulo, Rio de Janeiro e Belo Horizonte - concentram cerca 30% do universo. A maioria da populao, no entanto mais de 140 milhes de pessoas - depende exclusivamente do SUS quando precisam de atendimento em sade. Cabe ao SUS tambm atender todas as excluses
222
e limitaes de coberturas impostas pelos planos privados de sade. O SUS mantm 500.000 profissionais de sade, 6.500 hospitais e 441.000 leitos, onde so realizadas mais de um milho de internaes por ms. Conta com 64.000 unidades bsicas de sade. D assistncia integral e gratuita para toda a populao de portadores do HIV e doentes de Aids, renais crnicos e pacientes com cncer. Realiza a imensa maioria das cirurgias cardacas, internaes psiquitricas, atendimentos de politraumatizados no sistema de urgncia e emergncia; quase a totalidade dos transplantes de rgos; anualmente, faz um bilho de procedimentos de ateno bsica; 250 milhes de atendimentos ambulatoriais; 8 milhes de ultra-sonografias; 133 milhes de atendimentos de alta complexidade (85% do total realizado no pas). Sem contar as aes de vigilncia sanitria de alimentos e medicamentos; alm de campanhas educativas e de preveno, de imunizaes e do controle de doenas e epidemias.
Estrutura do financiamento da sade no Brasil: a posio dos planos privados de sade

O atual padro de financiamento do sistema de sade no Brasil, caracterizado por um elevado aporte de recursos provenientes de fontes privadas, demonstra que as despesas com sade so predominantemente regressivas, seja atravs do desembolso direto do cidado (36,6% das fontes) ou por meio dos planos privados de sade (22,2% das fontes). Como demonstra o quadro 1 a seguir, apenas 41,2% dos recursos so provenientes de impostos gerais e contribuies sociais, justamente aquelas fontes com maior potencial de redistribuio para toda a populao.
Quadro 1 - Estimativa dos Gastos com Sade segundo Fontes Pblicas e Privadas Brasil, 2002-2003 em milhes de Reais
Fontes em milhes de R$ Impostos Gerais e Contribuies Sociais* 46.574 Unio 24.737 Estados 10.078 Municpios 11.759 Planos Privados de Sade** 25.063 Gastos das famlias 14.069 Gastos das empresas 10.994 empregadoras Desembolso Direto*** 41.336 Total 112.973
Fontes: *Ministrio da Sade, 2004 ** IBGE- Pesquisa de Oramento Familiares 2002-2003 e ANS, 2004. A estimativa dos gastos das empresas foi calculada por meio da subtrao dos gastos das famlias com planos privados (exceto 10% considerados como despesas com o pagamento de planos particulares de funcionrios pblicos) do faturamento declarado pelas empresas de planos e seguros de sade ***IBGE- Pesquisa de Oramento Familiares 2002-2003 A estimativa do desembolso direto foi calculada a partir das despesas das famlias com assistncia sade excetuando as referentes ao pagamento de planos privados de sade **** PIB em 2002 = R$1.321.400 milhes Apud Bahia (2005). Padres e Mudanas no Financiamento e Regulao do Sistema de Sade Brasileiro: Impactos sobre as Relaes entre o Pblico e Privado.
% 41,2 53,1 21,6 25,2 22,2 56,1 43,9 36,6 100
% do PIB**** 3,5
1,9
3,1 8,6
223
Gastos com sade per capita no SUS e na sade suplementar

No so poucas as desigualdades geradas por essa estrutura de financiamento. Os gastos mdios per capita para os que esto cobertos por planos de sade so aproximadamente trs vezes maiores do que para os demais cidados brasileiros, como pode ser observado no quadro 2. Por sua vez, a alocao de mais recursos financeiros para determinado segmento populacional proporciona acesso e taxas de utilizao de procedimentos diferenciados. Um cidado coberto por plano de sade realiza em mdia quatro consultas mdicas por ano e tem maior probabilidade de ser internado do que os que possuem acesso exclusivo rede pblica e aos servios particulares e privados conveniados pelo Ministrio da Sade.1
Quadro 2 - Dimensionamento da demanda, oferta e gastos com sade segundo tipo de cobertura
Tipo de Cobertura Demanda
SUS
Planos e Seguros Privados de Sade
Cerca de 75% da populao

Cerca de 25% da populao
Gastos com sade (SUS)*/ faturamento das empresas* R$ 46.574 bilhes
Estimativa de gastos per capita/ano*** R$ 264,00*
R$ 27.015 bilhes
R$ 819,00**
*Despesas com sade *Valor total dos prmios arrecadados * considerando a totalidade da populao **considerando apenas os clientes de planos de sade Fontes: (*) Ministrio da Sade, 2004: estimativa de gastos pblicos (federal + estadual + municipal) (**) ANS, 2004 (***) IBGE Estimativa de Populao 2002 e ANS Cadastro de Beneficirios, Julho de 2003 Texto Aporte de recursos pblicos para planos privados de sade: subsdios para a apresentao do tema
Impactos sobre a oferta e o acesso aos servios de sade: capacidade instalada e taxas de utilizao de servios
A composio de gastos pblicos e privados movimenta um conjunto de estabelecimentos de sade com vrias naturezas jurdicas e diferentes formas de insero nas redes de assistncia. A identificao a seguir, apresentada resumidamente, revela que so inmeros os pontos de contato entre o pblico e o privado no cotidiano da ateno sade: servios pblicos estatais, privados e filantrpicos inteiramente custeados por recursos pblicos servios privados inteiramente custeados por recursos privados (empresas de planos e seguros de sade e desembolso direto de indivduos e famlias) servios privados especializados, financiados quase exclusivamente pelo SUS. Por exemplo, as clnicas de hemodilise
1
Pnad,1998 - Suplemento Sade
224
servios pblicos estatais, que contam com investimento pblico em instalaes, equipamentos e custeio de pessoal. O principal faturamento proveniente de recursos pblicos, mas muitos atualmente ( a exemplo de hospitais universitrios) vendem uma parte de seus servios para empresas de planos e seguros de sade servios filantrpicos com o faturamento custeado por recursos pblicos do SUS ou proveniente da venda de uma parte de seus servios para empresas de planos e seguros de sade. H, ainda, os filantrpicos que comercializam planos privados de sade prprios.
A maior parte dos mdicos e dos estabelecimentos hospitalares do pas atende simultaneamente os clientes de planos de sade e os demais cidados brasileiros pelo SUS. Quanto aos servios ambulatoriais, os estabelecimentos estatais so mais expressivos. J os servios privados puros so menos freqentes e esto localizados nas reas nobres das grandes cidades (clnicas para quem tem maior poder aquisitivo) ou nas periferias (clnicas populares). A capacidade instalada declarada disponvel para os clientes de planos e seguros de sade muito superior demanda desse segmento (quadro 3). Um exemplo a quantidade de profissionais mdicos: 75% da populao (que depende exclusivamente do SUS) tem disposio praticamente a mesma quantidade de mdicos que atendem a 25% da populao, parcela usuria de planos privados de sade.
Quadro 3 - Dimensionamento da demanda e oferta

Tipo de Cobertura SUS Planos e Seguros Privados de Sade
Fontes: * Conselho Federal de Medicina, 2004 ** IBGE - Pesquisa Assistncia Mdico-Sanitria 1999 Texto Aporte de recursos pblicos para planos privados de sade: subsdios para a apresentao do tema
Demanda Cerca de 75% da populao Cerca de 25% da populao
Mdicos* 70% 67%
Oferta Hospitais** 78,5 65,5
Diagnose e Terapia** 29% 71%
Os desnveis das propores entre oferta e demanda esto relacionados, dentre outros fatores, aos diferentes valores de remunerao praticados pelas empresas de planos e seguros de sade e pelo Ministrio da Sade. A disposio dos estabelecimentos de sade em regies que possuem um nmero razovel de clientes de planos e seguros de sade tem reflexo na oferta de determinados procedimentos ao Ministrio da Sade e s Secretarias de Sade (Quadro 4). Por exemplo, somente 33,7% dos mamgrafos esto disponveis para a populao coberta apenas pelo SUS, enquanto 66,3% esto disponveis exclusivamente para usurios de planos de sade e pacientes particulares.
225
Quadro 4 - Proporo de equipamentos disponveis aos segmentos da populao cobertos exclusivamente pela rede de servios do SUS
Ressonncia Nuclear Magntica Mamogrfo Tomogrfo Rx de mais de 500 Ma. Equipamentos para hemodilise
Fonte: IBGE Pesquisa Assistncia Mdico- Sanitria 2002 Texto Aporte de recursos pblicos para planos privados de sade: subsdios para a apresentao do tema
28,2% 33,7% 42,0% 50,0% 79,8%
Excluses de cobertura e atendimento de clientes de planos em unidades do SUS

A relao pblico-privado na sade deriva tambm dos limites e garantias de coberturas inscritas nos contratos de planos e seguros de sade. A quantificao exata dos recursos despendidos pelo SUS para atender tudo aquilo que no coberto pelos planos de sade no poderia ser efetuada facilmente. So incontveis os casos e situaes de excluses de cobertura, restries de atendimento e limitaes, sobretudo impostas a idosos e portadores de patologias que precisam recorrer rede de servios remunerados pelas instituies pblicas, mesmo sendo clientes de planos de sade. A atual legislao promoveu a ampliao das coberturas, mas ainda assim as excluses, especialmente aquelas cravadas nos contratos antigos (anteriores lei 9656/98) impem incontveis situaes de migrao de clientes de planos de sade para a rede do SUS. Uma das contas pagas pelo SUS refere-se ao atendimento dos usurios idosos compelidos a abandonar os planos de sade. Os contratos antigos contm esse abuso, pois quase nunca fazem constar as faixas etrias nem os percentuais de aumento. Mesmo para os contratos novos assinados de janeiro de 1999 a dezembro de 2003, antes de entrar em vigor o Estatuto do Idoso, a regra prev sete faixas etrias, sendo comum aumentos exorbitantes concentrados nas ltimas faixas, o que muitas vezes inviabiliza a permanncia do idoso no plano. Aps o Estatuto de Idoso, nos contratos assinados de 2004 em diante, foram padronizadas dez faixas etrias para diluir a proibio de aumento de mensalidade acima dos 60 anos. Na prtica, houve antecipao dos reajustes. Antes concentrados principalmente nas faixas de 50-59 anos e de 60 a 69, os aumentos passam a pesar no bolso j nas faixas dos 44 e 48 anos e na faixa de 59 anos ou mais. Foi mantida a variao de 500% da primeira ltima faixa, o que muito elevado. Inviabilizados em arcar com os pagamentos, justamente no momento em os salrios so reduzidos, geralmente oriundos de aposentadorias, os idosos so obrigados a abandonar os planos e, quase sempre, recorrem ao SUS. Mas a vigncia dos contratos antigos (cerca de 50% do universo) que responsvel por restries de toda ordem: limitao do perodo de internao (em que pese a farta jurisprudncia favorvel aos usurios) e limitao do nmero de exames; no cobrem doenas j instaladas (preexistentes, congnitas); excluso de doenas que venham a se instalar e sejam dispendiosas, que requerem atendimento contnuo.
226
Muitos planos negam procedimentos relacionados a doenas crnicas, infecto-contagiosas, AIDS, cncer, cardiopatias e outras; excluem procedimentos, como bipsias, e at mesmo exames usuais, como ultra-sonografia e ressonncia magntica. H exemplo absurdos: na maioria das vezes no cobrem prteses e rteses, mesmo que implantadas durante o ato cirrgico. H planos que cobrem apenas parcialmente um exame - excluem, por exemplo, a cobertura do contraste necessrio para a realizao do exame radiolgico; o stent em casos de angioplastia; ou cobrem os custos da internao mas deixam de fora exames hemoterpicos necessrios ao paciente. J sob a vigncia da legislao, mesmo nos contratos novos, a segmentao dos planos permitida por lei tambm leva a excluses. O usurio que optou pelo plano ambulatorial ter que recorrer ao SUS ou pagar por servios particulares nos casos de: internao hospitalar e procedimentos que, embora no necessitem da internao, precisem de apoio de estrutura hospitalar por perodo superior a 12 horas ou de servios como recuperao ps-anestsica e UTI; procedimentos diagnsticos e teraputicos em hemodinmica; procedimentos que exigem anestesia, exceto as anestesias locais que podem ser realizadas em ambulatrio; tratamentos e exames que demandam internao, como quimioterapia intratecal; radiomoldagens, radioimplantes e braquiterapia; nutrio enteral e parenteral; embolizaes e radiologia intervencionista.2 O plano hospitalar, por sua vez, exclui tratamento em clnicas de emagrecimento (at mesmo para tratamento de obesidade mrbida); tratamento em clnicas de repouso, clnicas para acolhimento de idosos, internaes que no necessitem de cuidados mdicos em ambiente hospitalar, a exemplo de hospitais-dia; transplantes, exceo de crnea e de rim; consultas ambulatoriais e domiciliares; atendimento pr-natal e parto ( preciso contratar plano hospitalar obsttrico); tratamentos e procedimentos ambulatoriais. 3 Nos contratos novos, mesmo nos planos referncia, que deveriam dar cobertura total, tambm h fartos exemplos de limitaes autorizadas pela legislao. Vrias Resolues do Conselho de Sade Suplementar (CONSU) e da ANS perpetuaram ou at ampliaram as excluses de cobertura previstas na lei. Por exemplo, hoje no so atendidas, durante os primeiros 24 meses de contrato, as chamadas doenas e leses preexistentes, definidas, sem nenhum valor mdico, como aquelas que o consumidor saiba ser portador no momento da contratao do plano de sade. H um posicionamento das Sociedades de Especialidades Mdicas que apontam o risco da excluso, por dois anos, de vrios procedimentos contidos no chamado Rol de Alta Complexidade, elaborado pela ANS, para efeito de excluso durante os dois anos de carncia da preexistncia. Outras excluses referem-se interpretao do que so procedimentos estticos, mas que leva excluso de procedimentos que so essencialmente curativos, como, por exemplo, as cirurgias de reduo de mama por prejuzo ortopdico; cirurgias de varizes ou de obesidade mrbida; cirurgias plsticas restauradoras necessrias, por exemplo, aps acidentes.
2 3
Cartilha Consumidor, conhea seus direitos. Produzido pela ANS : www.ans.gov.br Idem
227
No caso da sade mental, a legislao obriga o atendimento s emergncias em nvel ambulatorial; obrigatoriedade de at 12 sesses de psicoterapia de crise por ano e, no plano hospitalar, o custeio de pelo menos 30 dias de internao por ano. No entanto, se houver prescrio mdica que exceda esses limites, o usurio deve arcar com as despesas ou passar a receber o tratamento pelo SUS. Quanto aos transplantes, apenas de rins e crneas tm cobertura obrigatria. Os demais no so cobertos, incluindo aqueles de comprovada efetividade, como transplante de fgado e medula. Em 2000 a ANS publicou Resoluo alterando a cobertura de miopia, que s garantida para grau igual ou superior a sete, mesmo com posio contrria das entidades mdicas ligadas oftalmologia. J a cobertura de doenas profissionais e acidentes do trabalho no obrigatria nos planos coletivos. Tambm h limitao de tempo de cobertura para aposentados e demitidos que tinham planos coletivos - apesar do avano que significou esta garantia - fazendo com que muitas vezes recorram ao SUS quando acaba o benefcio. Nos casos de urgncia e emergncia, o plano ambulatorial atende apenas durante as primeiras doze horas e em nvel ambulatorial. No haver cobertura, por exemplo, se ocorrer um atropelamento com traumatismos, que implicar na necessidade de atendimento de emergncia, mas tambm em atividades de centro cirrgico e, eventualmente, de UTI. J o plano hospitalar no obrigado a dar cobertura se a urgncia ou emergncia ocorrer durante o perodo de carncia, hiptese em que apenas o atendimento ambulatorial garantido e, mesmo assim, restrito a doze horas. Tambm o plano hospitalar poder excluir o atendimento de urgncias e emergncias nas situaes em que no necessria a internao. Por exemplo, o usurio que sofrer uma fratura na perna, que dispense internao, no ter cobertura, se possuir apenas o plano hospitalar. As gestantes, mesmo as que possuem plano hospitalar com cobertura obsttrica, antes de completado o prazo de dez meses de carncia, s tero direito ao atendimento ambulatorial e, ainda assim, por doze horas. Conseqentemente, esto excludos da cobertura casos de aborto, hemorragia, entre outras possveis complicaes da gestao. Uma pesquisa4 com aes judiciais proferidas pelos Tribunais de Justia de So Paulo e Rio de Janeiro demonstrou que as principais negaes de cobertura levadas ao Judicirio referemse a: prteses ou outros materiais (14,66%), seguidos de obesidade mrbida (11,21%), cncer (10,63%), home care (8,05%), transplantes (6,03%), urgncias e emergncias (4,02%), dilise (4,31%) e tratamentos em hospitais no credenciados (3,74%). A opo pelo agravo (atendimento a portador de doena preexistente, sem cumprimento da carncia de dois anos, mediante acrscimo ao valor da prestao mensal do plano de sade), apesar de obrigatria por lei, no oferecida ou tm preos proibitivos. Empresas de consulto4
Pesquisa Os planos privados de sade e a efetividade da Justia realizada de junho de 2004 a maro de 2005 pelo Laboratrio de Economia Poltica da Sade
(LEPS) da Universidade Federal do Rio de Janeiro. Foram analisadas 632 decises judiciais proferidas sobre os pedidos de tutela antecipada relacionadas a planos e seguros privados de sade. Destas, cerca da metade refere-se a negao de cobertura.
228
ria atuarial criaram tabelas para a precificao do agravo, cujos valores esto sendo utilizados uniformemente por diversas operadoras de planos de sade. Uma das tabelas5 reproduzidas a seguir (quadro 5) traz o custo mensal do agravo para diversas doenas: por exemplo, um portador do HIV/Aids pagaria por ms R$ 5.223,24 enquanto um plano de sade para um diabtico custaria R$ 2.222,55. Ou seja, cabe ao SUS, na maioria das vezes, acolher todos esses pacientes que so impedidos de contratar um plano de sade.
Quadro 5
Valores de Agravo Doenas e Leses Preexistentes Tuberculose AIDS/ HIV Micoses Neoplasia maligna da mama Diabetes Mellitus Alta Obesidade mrbida Transtornos mentais e comportamentais Glaucoma Miopia Doenas hipertensivas Doenas isqumicas do corao Doenas pulmonares por agentes ext. Hrnia Doenas do fgado Dermatite e eczema Insuficincia renal Calculose renal Gravidez que termina em aborto Infeces esp. do perodo perinatal Fenda labial e fenda palatina Causas externas Pessoas com rg. e tec. transplantados
Fonte: CPI dos Planos de Sade
Agravo mensal (Em R$) 2.220,31 5.223,24 230,29 1.747,15 2.222,55 458,33 282,05 728,63 91,67 4.462,45 5.581,70 4.430,55 3.208,70 3.992,36 335,22 4.117,35 4.001,69 509,17 4.462,45 3.744,26 5.111,61 3.837,54
Estimativas do aporte de recursos pblicos para o mercado de planos e seguros de sade privados Dedues e isenes fiscais de tributos
H incentivos fiscais relacionados demanda e oferta de servios privados de sade. No que diz respeito demanda, tanto a vinculao a planos de sade quanto a utilizao de servios
5
Tabela elaborada por empresa privada de consultoria e praticada por diversos Planos de Sade, conforme reproduzida no Relatrio Final da CPI dos Planos de
Sade da Cmara dos Deputados, 2003. Disponvel em www.camara.gov.br
229
particulares so objeto de deduo integral do Imposto de Renda de Pessoas Fsicas (IRPF) e do Imposto de Renda de Pessoa Jurdica (IRPJ). Mas a principal forma de deduo fiscal que as empresas empregadoras dispem para abater os gastos com o pagamento parcial ou integral dos planos de sade de seus empregados a permisso legal para considerar as despesas com sade como benefcio trabalhista e, portanto, so computadas como custo operacional. Esse expediente permite tanto o abatimento dos gastos com os planos de sade no imposto de renda bem como o repasse desses custos para os preos finais dos produtos e servios, o que pouco percebido pela sociedade. Quando, por exemplo, um cidado paga a conta seu telefone celular est embutido o gasto da companhia telefnica com o plano de sade de seus funcionrios. Assim, o que parece ser uma benemerncia dos empregadores termina sendo pago por todos aqueles que consomem os produtos ou utilizam os bens ofertados pelas empresas. Talvez esta seja a explicao para o fato de que, mesmo representando entre 5% a 12% da folha de salrios de uma empresa, os gastos com planos de sade no so apontados como um problema para o custo do trabalho no Brasil.
Benefcios fiscais
A renncia fiscal refere-se perda de recursos do oramento federal como resultado da concesso de benefcios tributrios, que no s reduzem a arrecadao potencial do pas, mas tambm fazem aumentar a disponibilidade econmica de determinado grupo de contribuintes. H dificuldades de se obter informaes detalhadas sobre o volume de recursos utilizados como benefcios fiscais na rea da sade. Na declarao de rendimentos da pessoa fsica podem ser deduzidos os pagamentos efetuados com mensalidades de planos de sade, alm de pagamento particular a mdicos, dentistas, exames etc, desde que no tenham sido reembolsados. Tcnicos da Receita Federal estimam que a grande parte desses gastos refere-se a planos e seguros privados de sade. No caso das pessoas jurdicas podem ser deduzidos os gastos de assistncia mdica e odontolgica destinados aos funcionrios. Estima-se que o setor de assistncia mdica suplementar movimenta cerca de R$ 27 bilhes6 a 29 bilhes7 por ano. Em tese, de acordo com a legislao vigente, todo esse montante potencialmente poderia ser utilizado para fins de abatimento do imposto de renda. Mas sabe-se que, as dedues diretas com gastos de sade dependem das alquotas e dos tetos estabelecidos para o pagamento. Isso significa que nem todo o gasto com sade poderia ser convertido em renncia fiscal por pelo menos dois motivos: nem todos os clientes de planos de sade esto includos entre os contribuintes; os beneficirios de planos de sade obtm maiores vantagens tributrias quando encontram-se nas faixas de maior carga de contribuio. No que tange s pessoas jurdicas, a renncia fiscal registrada, relativa ao pagamento do Imposto de Renda, pouco relevante. O ideal seria contabilizar o impacto do desconto dos
6 7
ANS, 2004 CPI dos Planos de Sade, 2003
230
gastos com planos de sade considerados como custos operacionais sobre todos os impostos e contribuies. Mesmo diante dessas dificuldades, a Receita Federal vem divulgando o montante dos gastos tributrios com sade, no mbito do Imposto de Renda de Pessoa Fsica (IRPF) e do Imposto de Renda de Pessoa Jurdica (IRPJ).
Quadro 6
Ano 2004 2005 IRPF (R$) 1.729.162.262 2.055.818.945 IRPJ (R$) 689.265.882 770.149.633 Total (R$) 2.418. 428.144 2.825.968.578
Fonte: Receita Federal. Quadro III Gastos Tributrios por funo Oramentria e por Modalidade de Benefcio. Anexo das Informaes Complementares. Produzido pela COPAN COPAT Secretaria da Receita Federal 2004 e 2005
A iniqidade dessa poltica tributria, em tese voltada proteger os doentes, reside no fato de que os benefcios fiscais com planos de sade e despesas mdicas so usados por contribuintes de classe mdia que declaram renda e por empresas que podem arcar com plano de sade para seus funcionrios, sem que haja redistribuio desse investimento em sade para a parcela da populao desassistida.
Iseno de impostos
A iseno de impostos e contribuies federais, estaduais e municipais um dos suportes para o funcionamento das operadoras de planos de sade, bem como para servios de sade filantrpicos e privados. Apenas a ttulo de ilustrao, no quadro 7 so dispostas leis e normas recentes que tiveram o objetivo explcito de conceder alvio fiscal a empresas de planos de sade e a estabelecimentos de sade privados. Tambm deve ser considerada a iseno de impostos para as entidades filantrpicas que vendem planos de sade, bem como a menor incidncia de tributos sobre as cooperativas mdicas. Recaem sobre os planos e seguros de sade tributos municipais (ISS) e federais: COFINS, PIS/PASEP, IRPJ, Contribuio sobre o lucro lquido (CSLL), contribuio de empregados e empregadores ao INSS, IOF; alm da Taxa de Sade Suplementar, cobrada anualmente per capita/beneficirio.8 No entanto, as entidades de sade que detm ttulo de filantropia contam com diversas isenes tributrias. Mesmo quando mantm planos prprios de sade, comercializados no mercado, os hospitais filantrpicos, geralmente Santas Casas, mantm a iseno. Em dezembro de 2004 havia registro na ANS de 105 planos de sade comercializados por filantrpicas. No caso das Unimeds j existe farta jurisprudncia9 relativa ao fato de que a atuao das cooperativas mdicas propicia imunidade a diversas obrigaes tributrias. Muitas conseguiram, por
8
DAIN, Sulamis (Coordenadora); CAVALCANTI, Carlos Eduardo Gonalves; QUADROS, Waldemir Luiz de. A Renncia Fiscal ao Segmento de Assistncia Mdica SuDepartamento Jurdico do Confesp: www.unimeds.com.br
plementar: A Experincia Brasileira em Perspectiva Comparada. Rio de Janeiro: Agncia Nacional de Sade Suplementar - Ministrio da Sade UNESCO, 2000.
9
231
Quadro 6
Legislao Selecionada Relacionada com Dedues Fiscais para Empresas de Planos e Servios de Sade Referncia Contedo Medida Provisria Art.15 No 2.189-49, de 23 Altera a legislao do imposto de renda relativamente incidncia na fonte de agosto de 2001 sobre rendimentos de aplicaes financeiras, inclusive de beneficirios residentes ou domiciliados no exterior, converso, em capital social, de obrigaes no exterior de pessoas jurdicas domiciliadas no Pas, amplia as hipteses de opo, pelas pessoas fsicas, pelo desconto simplificado, regula a informao, na declarao de rendimentos, de depsitos mantidos em bancos no exterior, e d outras providncias. Medida Provisria Altera a legislao das Contribuies para a Seguridade Social - COFINS, para os N 2.158-35, de 24 Programas de Integrao Social e de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico de agosto de 2001. - PIS/PASEP e do Imposto sobre a Renda, e d outras providncias. Art. 82. Fica acrescentada ao 1 do art. 29 da Lei n 8.981, de 20 de janeiro de 1995, a alnea d, com a seguinte redao: d) no caso de operadoras de planos de assistncia sade: as coresponsabilidades cedidas e a parcela das contraprestaes pecunirias destinada constituio de provises tcnicas. (NR) Lei N 10.865, de 30 Dispe sobre a Contribuio para os Programas de Integrao Social e de abril de 2004 de Formao do Patrimnio do Servidor Pblico e a Contribuio para o Financiamento da Seguridade Social incidentes sobre a importao de bens e servios e d outras providncias Art.21 sobre a preservao da alquota do Cofins em 3% para: XIII - as receitas decorrentes de servios: a) prestados por hospital, pronto-socorro, clnica mdica, odontolgica, de fisioterapia e de fonoaudiologia, e laboratrio de anatomia patolgica, citolgica ou de anlises clnicas; e b) de dilise, raios X, radiodiagnstico e radioterapia, quimioterapia e de banco de sangue.
Fonte: Senado Federal, Subsecretaria de Informaes Pesquisa Legislao Brasileira acesso http://wwwt.senado.gov.br/legbras/ Texto Aporte de recursos pblicos para planos privados de sade: subsdios para a apresentao do tema
meio de aes judiciais, se livrar do ISS municipal. Tambm obtiveram liminares que suspenderam a reteno da CSLL, sob a alegao de que as sobras das cooperativas no podem ser caracterizadas como lucro. Uma smula do STJ, a 276, de 2003, abriu precedente para iseno da Cofins das Unimeds. As cooperativas advogam que devem recolher impostos apenas sobre os atos no prprios de sua finalidade. Com as vitrias na Justia, a carga fiscal que incide sobre uma cooperativa mdica menor que sobre outras operadoras de planos de sade. Em dezembro de 2004 haviam 315 cooperativas mdicas registradas na ANS (17,6% do total 1.792 operadoras).
232
Assistncia e ateno sade usufrudas por clientes de planos e seguros de sade

O setor pblico o nico ou o principal responsvel pela realizao de aes de promoo e preveno da sade, vigilncias epidemiolgica e sanitria, formao, capacitao e aperfeioamento de recursos humanos em sade, alm de desenvolvimento cientfico e tecnolgico, financiamento de laboratrios pblicos e produo de insumos e medicamentos. Esse amplo campo de atuao pouco visvel revela que as conexes entre o sistema pblico e privado vo alm do atendimento de pacientes pelo SUS de procedimentos de alta complexidade (confundidos com procedimentos de alto custo) negados ou no cobertos pelos planos de sade. Embora ofuscados, o trnsito livre e o uso compartilhado de insumos, pacientes, profissionais de sade e equipamentos do SUS e da sade suplementar demonstram que incorreta a concepo da existncia de dois sistemas inteiramente diferenciados: um pblico e outro privado. Na realidade, merecerem ser mais estudadas e compreendidas as extensas interfaces entre o pblico e o privado na sade no Brasil. Um dos aspectos mais conhecidos desta relao o atendimento de clientes de planos de sade por servios pblicos e conveniados que realizam procedimentos de alto custo/alta complexidade, remunerados pelo Ministrio da Sade. Alm disso, o atendimento de urgncia e emergncia, em vrias cidades brasileiras, realizado por hospitais e servios pblicos de sade. Desde o final dos anos 80, os gestores demandaram instrumentos para reaver, ao menos em parte, os custos assistenciais referentes ao atendimento desses pacientes.
O ressarcimento ao SUS
Previsto na legislao dos planos de sade (Lei 9656-98) o ressarcimento chegou a alimentar a expectativa de que seria uma fonte adicional de recursos para hospitais pblicos de alta complexidade. Mas, o objetivo de viabilizar o resgate de uma parte dos gastos envolvidos com o atendimento de clientes de planos de sade ainda no se mostrou inteiramente vivel na prtica. A ANS editou em 18 de maro de 2005 a Resoluo Normativa n 93 tornando objeto de ressarcimento todos os procedimentos previstos pelos contratos de planos e seguros de sade. Esta norma amplia o modelo de ressarcimento anteriormente restrito aos casos de internao e atendimentos de urgncia e emergncia dos beneficirios dos planos atendidos na rede pblica e conveniada. Vale lembrar aqui de ponto do Programa de Governo do Presidente Lula, na corrida presidencial de 2002, que afirmava: a sade suplementar deve operar preservando o SUS de aes predatrias em que o alto custo dos procedimentos mais complexos transferido para o sistema. O ressarcimento ao SUS deve ser imediatamente expandido para todos os procedimentos hospitalares e ambulatoriais.10 Embora a inteno da Resoluo Normativa n 93 signifique a retomada de promessa de campanha e o resgate do sentido original da Lei 9656-98, os principais obstculos efetivao
10
Programa de Governo da Coligao Lula Presidente, 2002 - Captulo Incluso Social. A Poltica de Sade
233
do ressarcimento ainda no foram superados. Entre essas dificuldades encontram-se: problemas judiciais relativos interpretao sobre a constitucionalidade do ressarcimento; problemas administrativos relacionados com a identificao dos casos de atendimento na rede do SUS e o ceticismo de gestores pblicos. Um dos argumentos mais utilizados contra o ressarcimento o fato de os valores a serem ressarcidos pelas operadoras serem superiores queles pagos pelo prprio SUS. No entanto, esse postulado pode ser abalado pela incluso dos atendimentos ambulatoriais e internaes, inclusive os de alto custo e alta complexidade que so remunerados pelo SUS, com valores considerados mais adequados. Deve ser ressaltado, porm, que mesmo que a ANS tenha includo todos os procedimentos previstos nos contratos como passiveis de ressarcimento nem todo atendimento de clientes de planos de sade pela rede SUS ser ressarcido. No so ressarcidas nem as incontveis excluses de cobertura comuns nos planos anteriores Lei 9.656/98, que ainda representam 44,7% dos contratos11, nem as excluses de cobertura previstas pela Lei 9656-98 entre as quais se incluem: transplantes de rgos como os de medula, fgado e corao (a no ser que previstos pelos contratos); medicamentos de uso ambulatorial; tratamento permanente para pacientes com problemas de sade mental dentre outros j tratados anteriormente. Nota-se, ainda, que nos contratos novos, o ressarcimento est limitado ao perodo de carncia, cobertura parcial temporria, rea de abrangncia do contrato e segmentao (ambulatorial ou hospitalar). A legislao prev que o ressarcimento seja cobrado com base na TUNEP Tabela nica Nacional de Equivalncia de Procedimentos com valores, em mdia, uma vez e meia superiores Tabela SUS. Destes valores, o Fundo Nacional de Sade seria reembolsado no montante pago pelo SUS e o prestador de servio do SUS , onde o usurio do plano foi atendido, receberia a diferena entre a TUNEP e a Tabela SUS. Mas h casos em que o mdico prefere registrar o procedimento realizado para o cliente do planos de sade como atendimento a ser cobrado no mbito do SUS. Isso porque alguns procedimentos da tabela do SUS tm maiores valores de remunerao, se comparados s tabelas das operadoras. A ANS no divulgou at o momento quanto exatamente o SUS j deixou de receber diretamente dos planos. At dezembro de 200412 a Agncia havia informado a identificao de 573.951 atendimentos no SUS, relativos a clientes de planos de sade. Destas cobranas, 449.776 haviam sido impugnadas (78,36%); 201.515 cobranas haviam sido emitidas, mas ainda sem resposta de pagamento (35,11%) e apenas 46.742 haviam sido efetivamente pagas ao SUS (8,14%). Segundo as informaes divulgadas pela ANS, um total de 7.393 hospitais que integram o SUS (3.376 pblicos e 4.017 privados conveniados) internaram clientes de planos de sade. Dentre os procedimentos hospitalares mais freqentes, esto, nesta ordem: parto normal (41.122); cesariana (22.897); curetagem ps-aborto (16.690); insuficincia cardaca (13.421); internao
11 12
Conforme a ANS, em janeiro de 2005 Cadernos de Gestores. Dezembro de 2004. Disponvel em www.ans.gov.br
234
psiquitrica (11.803); crise asmtica (11.646); primeiro atendimento em clnica mdica (10.997); pneumonia em adulto (8.123). Essas informaes, ainda que coletadas a partir de uma base de dados que atendia ao modelo de ressarcimento restrito, sugerem fortemente a existncia de barreiras ao acesso de clientes de planos de sade que ultrapassam as garantias contratuais. preciso proceder ao exame mais pormenorizado sobre a oferta real de vagas para internao, adequadas ao padro do plano do cliente e sobre o papel do prestador de servios na orientao dos fluxos de demanda que impactam o uso dos recursos pblicos da sade pelos planos privados de sade.
A fila dupla nos Hospitais Universitrios

Na razo inversa do ressarcimento, mas no menos eloquente do ponto de vista das distores da relao pblico-privado, est a dupla porta ou fila-dupla do SUS , o atendimento a planos de sade nas unidades pblicas, especialmente nos Hospitais Universitrios. No mesmo HU, problemas de sade semelhantes so diagnosticados e tratados de formas distintas. A diferena, que deveria ser apenas na hotelaria, estende-se ao agendamento e resolutividade. Ao criar cidados de primeira e segunda linha, sem respaldo legal nem tico, a dupla porta impe a utilizao privada do equipamento pblico, afasta esses hospitais dos princpios de universalidade e eqidade, diretrizes Constitucionais e da Lei Orgnica da Sade.13 As Conferncias Nacionais de Sade, por mais de uma vez, manifestaram-se contrrias a essa prtica.14 Em meio crise de financiamento, a gerao de recursos alternativos, que supostamente seriam reaplicados no hospital em benefcio tambm dos pacientes do SUS, a principal justificativa dos gestores para a manuteno do atendimento diferenciado. Em 2004, o oramento do Incor15, carro-chefe do modelo da dupla porta, foi de R$ 90 milhes do governo do Estado de So Paulo, mais R$ 210 milhes gerados pelo prprio Instituto e pela Fundao Zerbini. O atendimento a convnios e particulares representa 50% desta receita. O HC da Faculdade de Medicina da USP, teve em 2004 oramento de R$ 925 milhes, sendo 64,1% do Tesouro do Estado; 25,7% de repasses do SUS e 10,2% gerados pelo atendimento a convnios. J no Hospital So Paulo (Universidade Federal de So Paulo) o atendimento a convnios representa 7% da receita do hospital. O Hospital Universitrio Clementino Fraga, do Rio de Janeiro, os HCs de Ribeiro Preto e Botucatu, dentre tantos outros, seguem pelo mesmo caminho. A situao pode se deteriorar ainda mais, uma vez que tramita no Congresso Nacional projeto de lei que regulamenta o uso de at 25% dos leitos de hospitais de ensino para o atendimento a planos de sade.
13
SCHEFFER, Mrio; BAHIA, Ligia; ARIZA, Liana. Hospitais universitrios pblicos e planos e seguros de sade. In: NEGRI, Barjas; VIANA, Ana Luiza dAvila. O Sistema Em 1996, a 10 Conferncia Nacional de Sade deliberou contrariamente fila dupla:Os Gestores do SUS devem proibir as Unidades e Servios Pblicos de
nico de Sade em dez anos de desafio. So Paulo: Sobravime, 2002

14
Sade de estabelecer convnios com Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade, destinando sua capacidade instalada ao atendimento pblico, equnime e universal, conforme determina a legislao do SUS. O atendimento nas Unidades e Servios Pblicos de Sade dos beneficirios dos Planos e Seguros Privados de Assistncia Sade no deve ter qualquer diferenciao em relao aos demais Usurios do SUS, sendo vedado qualquer privilgio decorrente dessa condio.
15
SUS depende cada vez mais de HUS, Jornal do Conselho Regional de Medicina do Estado de So Paulo, N 209, janeiro de 2005. www.cremesp.org.br. Ler
tambm A porta do inferno, de Conceio Lemes, em www.nominimo.com.br
235
Os hospitais universitrios 154 unidades, no universo de cerca de 5.000 hospitais no pas so responsveis por 25,6% dos leitos de UTI da rede pblica de sade, por 38% dos servios de alta complexidade e por mais de 12% das internaes hospitalares16.
Financiamento de planos de sade para servidores pblicos

De acordo com o Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto17, estavam previstos para 2005 cerca de R$ 980 milhes para pagamento de planos privados de sade destinados ao funcionalismo pblico federal. O governo federal18 pretende oferecer, at o final de 2006, um plano de sade privado e unificado para todos os servidores pblicos federais da administrao direta, de autarquias e fundaes, com a criao do Sistema Integral de Sade do Servidor. A oferta de plano privado de sade, segundo o Ministrio do Planejamento, estaria prevista na Lei 8.112, que dispe sobre o regime jurdico do funcionalismo. O Ministrio anunciou que pretende dar acesso aos planos de sade subsidiados pelo governo a 100% dos servidores federais. Atualmente, apenas 1,8 milho de pessoas - 38% dos trabalhadores federais- contabilizado-se os pensionistas, tm plano privado financiado pelo governo. As modalidades de planos atualmente ofertadas so muito diferentes, dependendo do rgo para o qual o servidor trabalha. Atualmente, os planos subsidiados para servidores so contratados de 136 diferentes operadoras. H planos de autogesto, entre os quais a Fundao GEAP , que abrange o maior nmero de beneficirios, mas h tambm a compra direta no mercado, pelos rgos pblicos federais , de planos privados lucrativos Os subsdios para o custeio dos planos variam entre os rgos federais, apesar do valor de referncia per capita para o titular e seus dependentes diretos ser de R$ 35. Hoje, o valor de contribuio do governo para os planos de sade de funcionrios da administrao direta vai de R$ 7,80 a R$ 110,91. Um exemplo, dentre muitos outros, da compra de plano de sade no mercado foi a contratao, em 2004, da empresa Unimed pela Advocacia Geral da Unio (AGU). Com 25.275 beneficirios, entre servidores e dependentes, a AGU contratou o plano por cerca de R$ 125,00 per capita por ms, perfazendo o total de R$ 37.678.820,88 durante o ano. Alm desse plano bsico, a AGU contratou outros dois tipos de planos: o Plano Especial e o Plano Especial Plus, que tm diferenas de rede credenciada e de hotelaria, destinados a funcionrios mais abonados. Antes da formalizao da compra do novo plano, a AGU mantinha contrato com a Fundao GEAP, plano de autogesto. Em 2003 a AGU repassou GEAP o total de R$ 3.688.301,39 por ano pela prestao de servios de assistncia sade. Isso corresponde a pouco mais do valor que ser cobrado pela Unimed em apenas um ms. A cobertura de planos de sade para funcionrios pblicos relativamente maior do que a dos empregados no setor privado e vem sendo ampliada desde os anos 50 pelo acionamento de
16 17
Fonte: Abrahue - 2005 Assistncia Mdica e Odontolgica aos Servidores, Empregados e seus Dependentes. Anexo III das Informaes Complementares ao PLOA 2005. Em 2004, de Boletim Contato N 43, 21/01/2005, produzido pelo Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto. Disponvel em www.planejamento.gov.br. Consultar tam-
acordo com a mesma fonte, o Governo Federal gastou R$ 936.005.815,00 com a assistncia suplementar ao funcionalismo.
18
bm as reportagens Sade para o Servidor, Correio Braziliense, de 21/01/2005; e Planejamento quer dar plano a servidor - Folha de S.Paulo. 24/05/2005
236
estratgias particulares de diferentes associaes e categorias profissionais. A GEAP foi fundada em 1953. Nessa poca seu plano de sade restringia-se ao atendimento dos funcionrios do antigo Instituto de Aposentadoria e Penses dos Industririos (IAPI). Desde ento os servidores de outros rgos vem obtendo subsdios para a vinculao a esquemas assistenciais particulares margem da assistncia governamental. As diferenas de coberturas e dos padres dos planos privados para os servidores civis federais bem como a grande quantidade dos j subsidiados tem suscitado a formulao de proposies que visam corrigir distores internas e desigualdades de acesso a estes benefcios. O problema que essas proposies so bem aceitas pelos servidores no cobertos ou por aqueles com coberturas similares, mas rechaadas pelos servidores cobertos pelos planos de padro superior, que geralmente ocupam cargos bem remunerados ou de chefia. O fato de que o governo federal contribua para que o funcionalismo vincule-se aos planos de sade inegavelmente contraditrio com os preceitos de universalizao da Constituio Brasileira. A oferta de planos a servidores j foi, inclusive, criticada por Conferncias de Sade.19 O argumento para justificar a implementao de polticas diferenciadas para os servidores, que representam o aporte de mais do que 1,5 vezes o total de gastos pblicos per capita com os demais cidados, tem sido fundamentado no fato de que o plano de sade um benefcio trabalhista. Tendo em vista que estamos diante da destinao de recursos pblicos, essas contradies devem ser enfrentadas de maneira transparente para que sejam obtidas as melhores condies possveis para a reverso, ainda que a mdio prazo, das iniqidades. Nesse sentido, caso a ampliao para todo o funcionalismo federal seja realmente padronizada, preciso levar em conta pelo menos dois compromissos. O primeiro refere-se opo preferencial da alocao de recursos pblicos a instituies pblicas ou de carter no lucrativo. Isto significa optar pela administrao dos planos por entidades de autogesto e pela inverso de parte substancial dos fundos arrecadados no reforo da oferta de estabelecimentos pblicos ou de estabelecimentos no lucrativos. O segundo compromisso diz respeito perspectiva de que os planos dos servidores possam servir de balizadores para a implementao de uma poltica de preos pautada pela homogeneizao dos contedos assistenciais e valores de remunerao dos atos de produo de cuidados e ateno sade. A organizao das redes assistenciais desses planos de sade deve subordinar-se lgica da promoo da sade. Neste sentido, recomenda-se que o Ministrio do Planejamento, assim como a Mesa Nacional de Negociao do funcionalismo federal, incluam a participao do Conselho Nacional de Sade, do Ministrio da Sade e da ANS nas discusses sobre a oferta atual e a eventual ampliao da oferta futura de planos de sade aos servidores federais.
19
Na 10 Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1996, que contou com a participao de centrais sindicais e representaes do funcionalismo federal, foi
deliberado, conforme consta no relatrio final: que os Governos Federal, Estaduais e Municipais mantenham a sua responsabilidade de financiar o SUS e que o repasse de verbas e unidades de sade pblicas para a assistncia mdica privada, inclusive de categorias dos servidores pblicos civis, militares e funcionrios de estatais seja combatido.. Relatrio disponvel em www.datasus.gov.br
237
Recursos do Tesouro Nacional para a manuteno da ANS

De acordo com o Art. 17 da lei No 9.961/ 2000, que criou a ANS, na condio de autarquia especial vinculada ao Ministrio da Sade, suas receitas so, dentre outras, a Taxa de Sade Suplementar, o produto da arrecadao das multas resultantes das suas aes fiscalizadoras, mas tambm dotaes do oramento geral da Unio. Conforme dados do SIAF20, ao analisar o Oramento da ANS (Dotao autorizada), desde o primeiro ano aps sua criao, percebe-se o aumento da participao dos recursos do Tesouro Nacional (MS/SUS) na composio do oramento da Agncia. Essa participao saltou de 13,7% em 2001 (quando a Dotao total da ANS foi de R$ 63.603.950,00) para 47,7% em 2005. Da dotao autorizada em 2005, de R$ 104.086.276,00, a previso da arrecadao prpria da ANS era de R$ 54.251.096,00. ANO 2001 2002 2003 2004 2005
Fonte SIAF 2005
Recursos do SUS/MS para a ANS ( R$) 8.744.950,00 24.514.221,00 36.409.538,00 33.266.430,00 49.835.180,00
Percentual de recursos do SUS em relao ao oramento total da ANS 13,7 % 32,8 % 39,8 % 37,7 % 47,8 %
O fato que aps cinco anos de existncia a ANS ainda no adquiriu a autonomia oramentria, sobretudo com o recebimento compulsrio da Taxa de Sade Suplementar (devida por operadora, produto da multiplicao de R$ 2,00 pelo nmero mdio de usurios de cada plano), e com o recebimento da aplicao de multas resultantes do seu trabalho de fiscalizao. A CPI dos planos de sade registrou que a ANS conseguia, em 2003, receber apenas 1% de todas as multas aplicadas, quase sempre contestadas pelas operadoras. A Agncia no disponibiliza o valor exato arrecadado, mas somente em 2004 publicou 710 autos de infrao e representaes, perfazendo um montante de cerca de R$ 235 milhes de multas. O debate aqui pode ganhar contornos ticos, sobre quais devem ser as prioridades do Sistema nico de Sade para a destinao dos seus recursos, sabidamente insuficientes. Ou mesmo sobre quais so os compromissos da ANS com os princpios do SUS que justificariam o crescente aporte de recursos pblicos. Cabe, ainda, uma avaliao de que forma a ANS gasta os recursos, sejam eles oriundos de arrecadao prpria ou do Tesouro Nacional. Alm do pagamento de pessoal da ANS (destino prioritrio de recursos do Tesouro nacional) , administrao da sede e aes de fiscalizao, dentre outras atividades, h que se considerar que a ANS tambm concede emprstimos para liquidao de operadoras.
20
SIAF - Sistema Integrado de Administrao Financeira do Governo Federal. Srie histrica da Unidade Oramentria ANS ( 36213). Consulta realizada em 31 de
maro de 2005
238
Esta ao, segundo Relatrio de Gesto da ANS de 200321, refere-se ao adiantamento de recursos a operadoras em regime de Liquidao Extrajudicial. Os valores so repassados para a massa liquidanda, sob a responsabilidade do liquidante designado pela ANS, e se destinam ao custeio de despesas inerentes ao processo de liquidao, tais como: honorrios do liquidante, recolhimento de INSS Patronal, recolhimento de CPMF e demais tributos, publicao de editais, dentre outras. At dezembro de 2003 haviam sido beneficiadas 92 operadoras, que receberam recursos da ordem de R$ 3.520.804,15, dos quais R$ 2.554.307,65 foram para pagamento de remunerao de Diretores Fiscais R$ 966.496,50 para as demais finalidades. A polmica tende a ganhar flego, se considerada a parcimnia da Agncia em relao anistia de dvidas das operadoras com multas. Foi bastante criticado pelas entidades de defesa do consumidor o Termo de Compromisso de Ajuste de Conduta assinado em 20 de dezembro de 2004 com as seguradoras Bradesco Sade e SulAmrica, que determinou que o reajuste dos contratos dessas empresas assinados antes de 1999 ser feito exclusivamente com base nas variaes dos custos mdico-hospitalares das operadoras. O que chama a ateno neste episdio que estava contido no termo o perdo das multas ( legalmente previsto no expediente de ajustamento de conduta) decorrentes dos processos administrativos, no valor de R$ 56 milhes para a Sul Amrica e de R$ 32,2 milhes para a Bradesco Sade. Essas multas seriam publicadas em decorrncia do reajuste de 80% nas mensalidades aplicados aos contratos antigos pelas empresas em 2004, percentual considerado abusivos. Seria recomendvel que no Contrato de Gesto, obrigatoriamente assinado anualmente entre o Ministrio da Sade e a ANS, constassem metas de sustentabilidade da ANS, com melhoria na performance de arrecadao prpria e reduo crescente e significativa da dependncia de recursos do SUS. O contrato de gesto da ANS/MS deveria ser encaminhado previamente, antes da assinatura, ao Conselho Nacional de Sade. Esta, inclusive, foi uma das sugestes do CNS encaminhada consulta pblica do projeto de lei das agncias reguladoras. A utilizao de recursos do SUS pela ANS tambm pode vir a ser abordada nas discusses do Congresso Nacional relativas ao Projeto de Lei do Executivo 3337/04, que regulamenta o funcionamento das Agncia Reguladoras; e nos debates sobre a regulamentao da EC 29, que ir definir, dentre outras questes, quais so os gastos que devem ser creditados na conta do Sistema nico de Sade.
Proposies para a Criao de Fundos/ Crditos para as Operadoras de Planos de Sade

A ANS apresentou ao mercado, em abril de 2005, a proposta de criao de um Fundo de Investimento em Direitos Creditrios (FIDC) destinado s operadoras de planos de sade que passam por dificuldades econmico-financeiras. O fundo ser administrado pelo Banco do Brasil, enquanto a avaliao de risco ser feita pela agncia Standard&Poors. A expectativa que a
21
Relatrio de Gesto 2003 pgina 15 disponvel em www.ans.gov.br
239
captao inicial do fundo pode chegar a R$ 150 milhes, tendo como lastro os recebveis das operadoras, incluindo mensalidades de seus clientes. Assim como um cidado pode antecipar a devoluo do seu imposto de renda, ou um comerciante pode descontar uma duplicata, pagando juros ao banco, as operadoras podero fazer o mesmo junto ao fundo, tendo como garantia o fluxo de entrada futura das mensalidades. O objetivo da Agncia contribuir para que as operadoras aumentem sua liquidez, melhor administrem seu capital de giro, honrem seus compromissos e garantam a prestao de servios aos beneficirios. A vantagem anunciada do FIDC a constituio de ativos garantidores para provises de risco com rentabilidade e segurana superiores queles praticados pelo mercado. A nova fonte nova de captao de recursos poder ser acionada sem que se estipule limites de crdito e no haver incidncia de impostos (IR e IOF) e nem de contribuies sociais (CPMF, PIS/Cofins). na fonte. Cada fundo dever ter durao de trs anos, para emprstimos de curto prazo, com uma taxa de juros de 3% a 5% ao ano, acrescida do CDI, ttulo que referncia de rentabilidade para fundos bancrios. Isso equivale a cerca de 21% ao ano, taxa bem mais vantajosa que as praticadas no mercado. Sobre a constituio do fundo, proposto pela ANS e administrado pelo Banco do Brasil, a Agncia esclareceu em nota pblica: est sendo estudada a possibilidade de criao de um Fundo de Securitizao de Recebveis, que estabelece a disponibilizao de dinheiro do prprio setor, atravs da antecipao de direitos creditrios. Este mecanismo poder aumentar a liquidez das operadoras interessadas, a curto prazo. Segunda a ANS no h qualquer dotao de dinheiro pblico envolvido neste projeto, que ainda est sendo estudado pelo mercado financeiro. Outra linha de crdito, que est sendo estudada pela ANS, a ser possivelmente gerida pelo Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social (BNDES) , tambm com recursos do mercado financeiro, ser destinada a estimular fuses e aquisies no mercado de planos de sade. De acordo com a Agncia, em nota pblica: a ANS tambm est elaborando um projeto visando disponibilizar linhas de crdito de longo prazo para operadoras, a fim de induzir uma racionalidade no processo de concentrao, j observada no setor de sade suplementar, no sentido de promover fuses e aquisies que garantam a manuteno de concorrncia, cobertura a mais extensa possvel e a manuteno no setor somente de empresas que apresentem segurana economico financeira e assistencial. Mesmo considerando que no h recursos pblicos diretamente envolvidos, no esto totalmente descartados os riscos de eventuais prejuzos para as empresas estatais envolvidas com a administrao desses ativos financeiros. Portanto, deve ser examinado atentamente o esforo do governo federal para viabilizar, ainda que indiretamente e no papel de facilitador, a ajuda financeira s empresas de planos de sade. Especialmente por se tratar de sade, no consensual a noo de que compete ao Estado contribuir para conferir suporte, ainda que legal, para tonificar empresas declaradamente endividadas, insolventes e em alguns casos notoriamente mal administradas e prestadoras de servios de m qualidade. A regulao da sade
240
suplementar deve contribuir para a consolidao do SUS e para o reordenamento das relaes entre o mercado de planos e servios privados de sade e a sociedade. As empresas privadas que pretendam atuar mediante as regras de mercado no campo da sade devem prescindir dos mecanismos de apoio e suportes financeiros do Estado.
Consideraes para o Debate

As situaes descritas e as intrincadas articulaes entre prestadores, gestores privados e empresas de planos de sade com as instituies governamentais exigem uma regulao sistmica, voltada a redistribuir os recursos sociais atualmente concentrados em torno de interesses particulares. necessrio explicitar, no processo de regulamentao, que os planos de sade so, em certa parte, sustentados por dinheiro pblico, e no apenas pelas mensalidades dos usurios ou pelas empresas que oferecem o benefcio a seus empregados. E h, ainda, um alto custo social deste mercado que no pode ser menosprezado: quem paga parte da conta dos planos coletivos a maioria da populao, pois os empregadores embutem, no valor dos produtos e servios consumidos por toda a sociedade, os gastos com sade privada para os funcionrios. O oramento do Ministrio da Sade em 2005 foi de R$ 39,2 bilhes, no muito mais do que os recursos que os planos privados de sade movimentam anualmente. Nos pases desenvolvidos, dotados de sistemas universais de sade, os gastos pblicos representam pelo menos 70% do total. No Brasil, 15 anos aps a criao do SUS, o total de gastos pblicos atingem apenas 45% do gasto total com sade. Essa condio coaduna-se com a elevada proporo de estabelecimentos e prestadores de servios privados. Como pode ser observado no quadro 6 o Brasil possui um sistema universal e apresenta uma proporo de gastos privados semelhante a pases cujos sistemas de sade so orientados pela lgica de mercado, como os EUA. Nota-se que a alta percentagem de gastos pblicos ocorre tambm em pases com sistemas baseados numa vinculao ampla aos seguros sociais, como o caso da Alemanha e da Colmbia, onde a privatizao do sistema de sade financiada com recursos pblicos.
Quadro 6 - Gastos com Sade como % do PIB, Proporo de Gastos Pblicos e Privados e Gastos com Sade per Capita (em US$) em Pases Selecionados -2002
Pases Alemanha Argentina Brasil Canada Colombia EUA Reino Unido
Fonte: World Health Report 2005
% PIB 10,9 8,9 7,9 9,6 9,1 14,6 7,7
Proporo de Gastos Pblico Privado 78,5 21,5 50,2 49,8 45,9 54,1 69,9 30,1 82,8 17,1 44,9 55,1 83,4 16,6
Gastos per Capita 2631 238 206 2222 151 5274 2031
241
A predominncia da lgica privada no financiamento e na prestao de servios de sade tem sido desafiada pela implementao de instrumentos de regulao voltados promoo da sade, tanto pelo Ministrio da Sade quanto pela ANS. Esse esforo regulatrio busca, por meio do monitoramento da qualidade da ateno e definio de responsabilidades pela sade, a mudana do modelo assistencial sintomtico, curativo e pouco resolutivo que ainda hoje hegemnico nos mbitos pblico e privado. Esse redirecionamento, apoiado em mudanas de gesto, pode ser potencializado e pode adquirir maior legitimidade em funo do melhor dimensionamento do aporte de recursos pblicos para o mercado privado de planos de sade. Assim, a discusso do financiamento da sade no pode ficar restrita necessria e prioritria regulamentao da Emenda Constitucional 29, aprovada pelo Congresso Nacional em agosto de 2000, que estabelece a vinculao para a Sade de percentuais das receitas das trs esferas de governo. preciso refazer as contas dos recursos envolvidos com a sade, sob todos os aspectos da arrecadao e da destinao dos recursos. Trata-se de uma tarefa difcil e corajosa, mas que pode ser assumida pelo Conselho Nacional de Sade, tendo em vista seus impactos positivos nos rumos das polticas de sade no Brasil.
242
Captulo 14
Institucionalidade e desafios da regulao na rea de sade no Brasil

Marcos P
objetivo do presente artigo apresentar um panorama sobre a regulao da rea da sade no Brasil, especialmente sobre a institucionalidade presente no setor e as questes que se colocam na agenda regulatria da rea. Como embasamento terico, foram utilizadas referncias nacionais e internacionais sobre regulao e agncias reguladoras, dando-se nfase especfica rea de sade, alm dos estudos mais recentes sobre as agncias e instituies reguladoras brasileiras. O texto foi estruturado da seguinte maneira: inicialmente, foram apresentadas as grandes questes conceituais e prticas sobre a regulao, vistas por diversas perspectivas analticas, e, ento, foi discutido o modelo de agncias reguladoras em termos gerais, destacando-se a sua implementao acelerada em nvel mundial na dcada de 1990 e os dilemas que se colocam para a democracia e para a sociedade, tratando-se, a seguir, da implantao do modelo de agncias reguladoras autnomas no Brasil. Em seguida, o texto aprofundou-se na regulao no mbito da sade e suas peculiaridades, com especial detalhamento sobre as interaes entre o pblico e o privado nessa rea de enorme interesse social e poltico. Por fim, examinou-se a institucionalidade regulatria brasileira na sade, notadamente as agncias do setor: a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (anvIsa) e a Agncia Nacional de
243
Sade Suplementar (ANS). Foram, ento, detalhados os desafios e as respostas regulatrias das reas de atuao de ambas as agncias, com especial destaque para o setor de planos de sade, no qual as questes econmicas e sociais ainda buscam uma resposta regulatria satisfatria para os diversos atores. O artigo pretendeu, assim, fornecer um referencial terico e uma agenda de pesquisas para o debate sobre a regulao da sade no Brasil.
A regulao e suas caractersticas

O que atualmente entendemos como regulao seguiu o prprio desenvolvimento da economia de mercado. A ampliao da atividade privada em temas de interesse pblico acarretou impactos sociais que podem ser resolvidos apenas pela ao de um agente externo ao mercado com poder de dissuaso para os atores envolvidos: o Estado. Em outras palavras, a regulao visa conciliar as caractersticas inerentes produo sob propriedade privada e o respeito a certas regras de mercado, com a necessidade de restringir a autonomia das decises dos agentes privados, nos setores onde o interesse pblico particularmente relevante. (gIambIagI; alm, 1999, p. 353). A regulao se coloca, assim, como uma resposta s demandas da sociedade contra os problemas causados pela atuao oportunista, predatria ou fraudulenta de empresas atuantes no livre mercado. Exemplos disso so as aes tomadas em prol das condies higinicas dos alimentos nos Estados Unidos aps as denncias de Upton Sinclair, em 1906, com o livro The Jungle. Ou os danos sociais causados pela falta de regulamentao do mercado de trabalho apontados por Karl Polanyi no livro A Grande Transformao, no qual, aps a anlise da evoluo histrica e poltica da economia de mercado, o autor conclui que ela possua um carter inerentemente predatrio e no teria condies sociais de se sustentar se no sofresse algum tipo de regulao. Ao lado desses impactos sociais, a regulao tambm foi uma rplica aos oligoplios e monoplios, j que a competio e a depurao do mercado dificilmente se estabelecem sem uma interveno externa. Os pressupostos que permitem mo invisvel conduzir o mercado para a competio e para o benefcio geral dificilmente se concretizam voluntariamente na prtica. Fica evidente, portanto, que a regulao pblica necessria tanto para conduzir o mercado a um funcionamento economicamente eficiente como para impor aos atores econmicos as noes morais de justia e equidade vigentes e desejveis em uma sociedade. Numa economia de mercado, portanto, a regulao uma forma peculiar de poltica pblica, na qual a autoridade governamental impe permisses e restries livre ao de agentes privados, em todas as reas do interesse pblico1. Em termos analticos, feita uma distino entre dois tipos bsicos de regulao, a econmica e a social. A regulao econmica consiste nas aes governamentais para assegurar o funcionamento adequado dos mercados, como preveno de
1
A literatura acadmica norte-americana inclui na terminologia regulao temas diversos como infraestrutura, meio ambiente, publicidade, assistncia social,
entre outros. Por essa razo, necessria uma ateno redobrada ao se utilizar textos como referncia para anlises comparativas e definies conceituais.
244
monoplios, definio de tarifas e regras de entrada e sada em determinados mercados. A regulao chamada de social quando trata de questes como assimetrias de informao e externalidades negativas, em reas como meio ambiente, proteo do consumidor, segurana do trabalho, entre outras.Todavia, contrapondo-se a essa viso de que a regulao se constituiria numa ao governamental em prol do interesse pblico, na dcada de 1970 ganhou fora outra perspectiva terica e analtica, a literatura da regulao econmica ou, alternativamente, teoria da captura. Essa abordagem economicista, estabelecida na chamada Escola de Chicago, foi inaugurada por George Stigler, em 1971, com o artigo A Teoria da Regulao Econmica. Nesse trabalho, o autor procura demonstrar que as empresas reguladas se articulariam com o sistema poltico e com os reguladores para estabelecer regras que as protegessem da competio e lhes permitissem ampliar a renda extrada dos consumidores. Essa linha foi aprofundada na dcada de 1970. Desenvolveram-se modelos economtricos que demostravam como a regulao era dominada por grupos e interesses especficos, distorcendo a alocao tima de bens que um mercado livre e competitivo poderia gerar, o que atentaria contra o bem estar geral da sociedade. Assim, logicamente, o melhor caminho seria a desregulamentao. No por coincidncia, esse movimento acadmico correspondeu historicamente aos debates poltico-econmicos sobre a liberalizao dos mercados e a desregulamentao das dcadas de 1970 e 1980. Peltzman (1989), um dos fundadores dessa abordagem, faz uma interessante reviso da teoria econmica da regulao. Segundo o autor, a teoria da regulao econmica levava a trs concluses principais. Primeiro, grupos pequenos e bem organizados se beneficiaro da regulao mais do que os grupos grandes e difusos, ou se beneficiaro custa destes. Segundo, a poltica regulatria procurar preservar a distribuio de recursos entre os membros da coalizo dominante. Por fim, considerando-se que os benefcios oriundos da regulao se concentram na capacidade desta em distribuir riqueza entre grupos da sociedade, conclui-se que ela sensvel a modificaes no status econmico dos atores. Apesar de Peltzman apontar vrias questes que o modelo no era capaz de tratar satisfatoriamente, essa abordagem terica inseriu, definitivamente, pontos como a captura do regulador e coalizes entre polticos, reguladores e regulados na discusso da regulao. A captura pode se dar por diversas maneiras. A proximidade e a empatia entre reguladores e regulados podem ser proporcionadas pelas portas giratrias, nas quais os tcnicos circulam entre a agncia e o setor privado, e pela contratao de ex-dirigentes das agncias pelos regulados. A disponibilidade de recursos financeiros, tcnicos e informacionais pelos regulados os colocam em situao vantajosa no dilogo com a agncia, ainda mais quando contrapostas dificuldade de grupos sociais em se fazer representar na arena regulatria, pois isso demanda recursos tcnicos, financeiros, de pessoal, organizacionais e metodolgicos pouco acessveis. A presena constante de alguns interesses e a excluso prtica de outras pode levar criao de um sistema responsivo apenas aos grupos envolvidos.
245
Outra importante abordagem analtica sobre a regulao a chamada teoria principal-agente, ou da agncia. Segundo essa literatura, uma relao principal-agente se estabelece quando um ator (o principal) delega atividades para outro (o agente), estabelecendo um contrato permeado por assimetrias de informao e de recursos. O principal busca atingir seus objetivos impondo incentivos, restries e penalidades ao agente, buscando, assim, superar o fato de no conseguir observar e avaliar diretamente as aes deste (przeWorskI, 1998). A nfase dessa literatura a anlise da delegao, especialmente sobre o controle dos agentes pelos principais e o comportamento desses atores dependendo das regras, riscos e incentivos a que esto expostos. Nesse sentido, uma importante contribuio dessa literatura para o estudo da regulao foi o desenvolvimento de trabalhos sobre estratgias utilizadas pelos policy makers como os procedimentos e o desenho institucional das agncias para reduzir a assimetria informacional e o espao discricionrio da burocracia reguladora e o risco dela se desviar dos objetivos desejados2. Dessa forma, os procedimentos administrativos e a transparncia do processo decisrio so elementos fundamentais para dar legitimidade s agncias frente ao sistema poltico e sociedade. A teoria principal-agente tambm trata de questes como a assimetria de recursos, o que ocorre na relao entre os reguladores e regulados, pois estes possuem o acesso e a capacidade de manipular as informaes do setor em seu benefcio. Verificamos, portanto, que a regulao uma poltica pblica sobre questes de grande relevncia pblica em reas com a presena da iniciativa privada, onde os diversos grupos buscam fazer prevalecer seus interesses. Nesse sentido, bom ter clara a advertncia relatada por Nunes et al. (2007, p. 15-16): No existe regulao neutra. Nem regulao inocente. Nem toda regulao contra o regulado. Muitos regulados abenoaro e, neste sentido, buscaro normas regulatrias que os protejam da competio, que lhes diminuam os custos, que criem barreiras de entradas competio, que os mantenha no mercado, que os protejam de demandas do pblico. Nem toda regulao, portanto, a favor do pblico. Nem toda regulao a favor do regulado. O mercado regulatrio um selvagem campo de lutas de interesses. Regula quem pode, no quem quer. Outra caracterstica relevante da ao regulatria que ela exige um grande expertise tcnico sobre o funcionamento do setor no qual se deseja intervir, sob pena de se gerar resultados no esperados ou contrrios aos desejados. Esse fato tem consequncias relevantes para a sociedade, pois implica na delegao de significativa autoridade sobre aspectos cruciais de polticas pblicas para uma burocracia pblica em setores onde h interesses conflitantes. Tambm vlida
2
Trs artigos que se tornaram referncia no estudo da delegao e do controle da burocracia foram baseados nos modelos desenvolvidos a partir desse referencial:
Epstein, D.; oHalloran, S. Administrative procedures, information, and agency discretion. American Journal of Political Science, v. 38, n. 3, p. 697-722, 1994. Mccubbins, M.D.; noll, R.G.; WeinGast, B.R. (1989). Structure and process, politics and policy: administrative arrangements and the political control of agencies. 75 Virgina Law Review 431, 1989. ______. Administrative procedures as instruments of political control. Journal of Law, Economics and Organization, v. 3, n. 2, p. 243-277, 1987.
246
a constatao de que, por mais tcnicas e especializadas que sejam as decises de um rgo da administrao pblica, sempre h o espao da deciso poltica: Nenhuma poltica pode ser puramente tcnica, pois est nutrida por suposies subjacentes (e politicamente pertinentes) e/ou porque est sujeita a incertezas tcnicas. Para qualquer problema, mesmo muito especfico, existem vrias solues de boa relao custo-benefcio e tecnicamente plausveis. (sChneIDer, 1994, p. 110). A delegao, ainda mais para agncias com autonomia operacional e, em certo grau, poltica, traz implicaes para a legitimidade democrtica do Estado.
A regulao e o modelo de agncias autnomas

A regulao pode assumir diversas configuraes institucionais. Melo (2001) identifica quatro formatos bsicos para a ao regulatria do Estado na economia. O primeiro, chamado pelo autor de regulao endgena ou regulao pela estatizao, o provimento direto dos servios por organismos estatais, como a posse de firmas ou de setores da economia. Esse foi o formato dominante no Brasil e em muitos pases da Amrica Latina e da Europa, antes da dcada de 1990, nos setores de infraestrutura e em uma gama variada de servios. Nas outras configuraes, as atividades reguladas so exercidas primordialmente pela iniciativa privada, alterando-se o formato pelo qual o governo exerce a regulao. Assim, uma segunda configurao o exerccio de atividades regulatrias por rgos diretos da burocracia executiva, como as secretarias e o ministrio, a qual coloca os rgos reguladores sob comando direto dos governos eleitos. Esse um modelo bastante comum em vrios setores da economia brasileira, especialmente nos nveis estadual e municipal. Um terceiro formato institucional consiste na regulao efetuada por meio de arranjos corporativistas de autorregulao, em que entes pblicos e estatais atuam de maneira concertada para definir os parmetros de funcionamento do mercado. Tal formato relativamente comum nos pases nrdicos. Por fim, h a regulao exgena, onde o Estado assume o papel de regulador sem participao ou ingerncia nas empresas reguladas, e a instituio regulatria possui algum grau de autonomia em relao ao governo eleito. Esta a regulao efetivada por meio de agncias reguladoras autnomas, formato institucional que cresceu explosivamente no mundo todo aps os processos de reforma do Estado e privatizaes ocorridos nas dcadas de 1980 e 1990 (gIlarDI; jorDana; levI-Faur, 2006). O analista da regulao deve ter clareza que, ainda que exista uma instituio protagonista ou central, as relaes entre mercado, Estado e sociedade ocorrem dentro de um contexto institucional mais amplo. Nunes et al. definem esses arranjos poltico-institucionais como regimes regulatrios, que so
247
uma configurao historicamente especfica de polticas e instituies que estruturam o relacionamento entre interesses sociais, o Estado e os atores econmicos. (nunes et al., 2007, p. 20). Essa complexidade peculiarmente relevante no setor da sade, no qual as polticas pblicas podem afetar uma mirade de atores e interesses, pblicos e privados, de diversas reas. No presente texto, nos concentramos na regulao executada por agncias autnomas, que na rea da sade so a Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (anvIsa) e a Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Portanto, interessante ter uma viso panormica sobre o embasamento terico e as questes que permeiam o modelo de agncias. As agncias reguladoras so, historicamente, uma instituio norte-americana. Como Moran (2002, p. 392) resume, Americans virtually invented the modern regulatory state, in the sense that the United States was the great pioneer of the administrative technology of controlling business through law-backed specialized agencies rather than through the technique of public ownership. Em termos histricos, nos Estados Unidos a maior parte dos servios de interesse pblico tm sido providos por empresas privadas. Foram o crescimento dessas empresas, o impacto dos monoplios e os conflitos comerciais interestaduais que levaram ao surgimento de agncias reguladoras federais nos Estados Unidos, cuja pioneira foi a Interstate Commerce Commission (ICC), criada em 1887. interessante observar que a ICC mesmo instituda sob a tica progressivista da poca, que propugnava a separao entre poltica e burocracia, sendo esta a responsvel pelos detalhes tcnicos da implementao das polticas definidas pelos representantes eleitos foi mantida sob o controle do Legislativo por meio das nomeaes e do controle oramentrio (nunes et al., 2007). Isso decorre do reconhecimento de que, em uma democracia, no pode haver poderes livres do escrutnio pblico e que era uma iluso a diviso de papis na qual a burocracia cuidaria apenas de implementar as decises polticas dos representantes eleitos, temperada pela resistncia que qualquer instituio tem em abdicar dos seus poderes. A realidade se mostrou cheia de nuances e deixou claro que os polticos e a burocracia possuam muitas interaes, em relaes permeadas por conflitos, cooperao e mtua dependncia. No modelo institucional norte-americano, as agncias esto sempre sob o controle e escrutnio de algum ator poltico, seja o Executivo ou o Legislativo. Todavia, verificamos que no debate sobre as agncias reguladoras, surgidas a partir dos anos 1980, tanto em termos polticos como acadmicos, a questo mais relevante sobre essas instituies em relao sua autonomia. Nesse sentido, a principal justificativa terica para esse modelo fornecida pela nova economia institucional (NEI), cujo principal expoente Douglass North, prmio Nobel de Economia em 1993. A NEI, que ganhou fora a partir da dcada de 1980, faz uso de modelos economtricos,
248
valendo-se de estudos histricos e grandes bases de dados para avaliar o papel que as instituies3 podem agregar ao desenvolvimento econmico e social. Um ponto central dos estudos da NEI mostra a importncia tanto do direito de propriedade como da credibilidade e garantias do cumprimento de compromissos assumidos (contratos) entre as partes envolvidas em uma transao econmica, tais como o Estado e os atores privados. Mecanismos que diminussem os custos de transao e ampliassem o comprometimento de governos e atores privados em honrar os contratos seriam benficos a uma melhor alocao econmica e, consequentemente, ao desenvolvimento econmico. O papel bsico das instituies seria, portanto, reduzir os nveis de incerteza no ambiente de negcios, especialmente a possibilidade de o Estado usar de seu poder coercitivo para confiscar a riqueza gerada pela economia. Em relao regulao, a teoria oriunda da NEI foi aplicada nos processos de privatizao, nos quais o direito de propriedade se materializava na garantia dos contratos entre governos e investidores privados. Nesse sentido, uma das principais referncias para a criao de sistemas regulatrios que garantissem os contratos nas privatizaes foi o estudo de Brian Levy e Pablo Spiller (1996), sob patrocnio do Banco Mundial, com uma anlise do desenvolvimento dos sistemas de telecomunicaes e os ambientes institucionais de Argentina, Chile, Filipinas, Jamaica e Reino Unido. As concluses obtidas nos estudos desenvolvidos sob o arcabouo terico da NEI acabaram se tornando um receiturio orientador para a criao de instituies nas reformas de mercado de diversos pases ao redor do globo, entre elas a criao de agncias reguladoras autnomas. Os policy makers de todo o mundo passaram a contar com uma prescrio pronta de tudo aquilo que deveriam implementar em termos institucionais para se desenvolverem economicamente. Assim, baseando-se nos modelos de nova economia institucional e na pesquisa de Levy e Spiller, criado um receiturio de instituies regulatrias independentes. Nos pases onde a privatizao avanou, como os pases da Amrica Latina e Europa, o desenho do sistema regulatrio concentrou-se no estabelecimento dos contratos e na implantao do regulador independente, seguindo o formato institucional de agncias, com as seguintes condies (guasCh; spIller, 1999): liberdade gerencial; autonomia em relao a grupos polticos e de interesse; prestao de contas e responsabilizao; controles para limitar os poderes de atores individuais na instituio; incentivos para premiar boas performances e sanes em relao a aes arbitrrias ou inadequadas. Nesse modelo, o pressuposto que a interferncia da poltica na economia acarreta resultados negativos para o desenvolvimento econmico. As agncias autnomas visam, portanto,
3
North define as instituies como obrigaes intencionalmente planejadas e que estruturam as interaes polticas, econmicas e sociais por meio de restri-
es informais, tais como sanes, tabus, costumes, tradies e cdigos de conduta e regras formais como constituies, leis e direito de propriedade (nortH, 1991, p. 97).
249
reduzir o espao da poltica na economia, ou, ao menos, domestic-la por meio de restries que dificultem aes oportunistas ou bruscas em relao aos direitos de propriedade e garantia dos contratos. Ou seja, os governantes atavam as suas prprias mos. Sem deixar de reconhecer o importante papel da estabilidade de regras para o desenvolvimento social e econmico, considerando-se que decises de curto prazo muitas vezes comprometem o longo termo, essa viso da poltica na economia acaba por negar o desejo legtimo das sociedades democrticas de rever decises e contratos, j que a alternncia de poder parte do jogo democrtico. A prpria existncia de poderes livres do escrutnio poltico contrrio lgica de legitimidade de uma sociedade democrtica. Por essa razo, no modelo norte-americano, uma agncia considerada independente quando possui diretores com mandatos fixos, mas de forma alguma ela est livre do escrutnio e do controle oramentrio efetuado pelos polticos (WIlson, 1989; WooD; Waterman, 1994). O Poder Executivo possui tambm vrios mecanismos de controle e monitoramento das agncias, como o Office of Managment and Budget, que realiza revises peridicas das regulaes emitidas pelas diversas instncias governamentais. Entretanto, nos pases latino-americanos e na Europa, a insero de instituies com graus variados de autonomia em relao aos poderes polticos ainda no teve uma soluo poltica. Este exatamente o modelo institucional adotado pelas agncias reguladoras brasileiras. O que se buscava era a constituio de instituies que pudessem aumentar a credibilidade do pas.
A criao de agncias reguladoras no Brasil

No Brasil, a designao agncia aplicada s agncias reguladoras surgidas aps 1996, no primeiro mandato do presidente Fernando Henrique Cardoso4. Esse perodo marcou uma grande mudana na atuao do Estado brasileiro, com a privatizao de servios pblicos em reas monopolistas, como energia eltrica e telefonia fixa. O Estado brasileiro mudava a sua atuao, deixando o papel de provedor e passando ao de regulador. Nesse sentido, uma srie de aes governamentais foram tomadas, como a aprovao da Lei das Concesses (lei 8.987, de 13/02/95) e as Emendas Constitucionais n 8, de 15/08/1995 (telefonia) e n 9, de 9/11/1996 (petrleo), iniciando a concepo e a implantao de agncias reguladoras nos setores de energia, telecomunicaes e petrleo. Em novembro de 1995, divulgado o Plano Diretor da Reforma do Aparelho do Estado, preparado pelo ento Ministrio da Administrao Federal e da Reforma do Estado (mare). O Plano Diretor, alm de discutir as reas em que a ao estatal deveria se concentrar e a maneira de interao com a sociedade, trouxe ao debate os princpios de administrao pblica gerencial, apresentando a proposta da criao de agncias autnomas, divididas em reguladoras e executivas. As agncias deveriam possuir autonomia decisria e operacional em relao ao
4
Nos Estados Unidos o termo agency utilizado para designar praticamente qualquer instituio da burocracia governamental, definido pelo prprio Admi-
nistrative Procedures Act, de 1946. Nesse sentido, outras instituies brasileiras poderiam ter a mesma denominao de agncias, como o Banco Central, a Comisso de Valores Mobilirios (CVM) e o Conselho Administrativo de Defesa Econmica (CaDe).
250
Poder Executivo, flexibilidade administrativa e controle dos resultados por meio de contrato de gesto com metas definidas (brasIl, 1995). Contudo, o Plano praticamente silente em relao s agncias reguladoras. Posteriormente, houve a recomendao do Conselho da Reforma do Estado para a Construo do Marco Legal dos Entes Reguladores, de 31/05/1996, com diretrizes mais especficas. Entretanto, no houve processo coordenado de mudana do aparelho estatal, da reforma regulatria e das privatizaes, o que resultou na falta de um modelo regulatrio (martIns, 2002). A falta de um modelo e de um direcionamento consolidado no governo acabou por tornar o processo fragmentado, sendo fortemente conduzido pelas concepes dos ministrios e pela burocracia de cada setor. Se a privatizao e a concesso de servios pblicos foram os fatores principais para a criao das primeiras agncias reguladoras, uma diversidade maior de fatores influenciou a criao das agncias posteriores. Martins (2002) atribui esse fato a uma estratgia de flexibilizao operacional dos ministrios e rgos pblicos. Isso teria ocorrido devido s dificuldades de implementao do modelo de agncias executivas, possibilidade de usar o modelo de agncia reguladora e necessidade de maior flexibilidade e de recursos operacionais para algumas reas. Tambm houve proliferao de agncias nos estados. O Quadro 1 traz uma relao das agncias federais, ordenadas pela lei de criao. As agncias reguladoras so entidades hbridas, que combinam funes executivas, legislativas e judicirias. Mesmo com pequenas diferenas, as agncias reguladoras federais brasileiras possuem as seguintes caractersticas em comum: autonomia financeira, funcional e gerencial, sem subordinao hierrquica formal ao ministrio correspondente; fonte oramentria prpria; poder de emitir normas; poder de instruir e julgar processos, sendo a ltima instncia de recurso no mbito administrativo; dirigentes com mandatos fixos e no-coincidentes, aprovados pelo Senado Federal; diretoria com deciso colegiada; publicidade dos atos, processos normativos e decises. Historicamente, a burocracia brasileira esteve sob o controle do Executivo, poder dominante da agenda poltica brasileira. Diferente dos Estados Unidos, o oramento pblico brasileiro de domnio do Executivo, que tambm pode remanejar e contingenciar o oramento ao longo do ano. O oramento das agncias reguladoras est sob a rubrica dos ministrios correspondentes, o que permite ao Executivo, diretamente ou por meio do ministrio, pressionar oramentariamente as agncias praticamente em tempo real. No Brasil, o Legislativo possui um papel secundrio no controle das agncias reguladoras, limitando-se a convocaes e eventuais CPIs, como a que a rea de planos de sade foi alvo em
251
Quadro 1 Agncias reguladoras federais criadas no Brasil

Agncia Agncia Nacional de Energia Eltrica (aneel) Agncia Nacional de Telecomunicaes (anatel) Agncia Nacional do Petrleo (ANP) Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (anVisa) Agncia Nacional de Sade Suplementar (ans) Agncia Nacional de Transportes Aquticos (antaq) Agncia Nacional de Transportes Terrestres (ANTT) Agncia Nacional do Cinema (anCine) Ministrio relacionado Minas e Energia Comunicaes Minas e Energia Sade Sade Lei de criao 9.427, de 26/12/1996 9.472, de 16/07/1997 9.478, de 06/08/1997 9.782, de 26/01/1999 9.961, de 28/01/2000 9.984, de 17/07/2000 10.233, de 05/06/2001 10.233, de 05/06/2001 Medida Provisria 2.228, de 06/09/2001 Decreto de instalao 2.335, de 06/10/1997 2.338, de 07/10/1997 2.455, de 14/01/1998 3.029, de 16/04/1999 3.327, de 05/01/2000 3.692, de 19/12/2000 4.122, de 13/02/2002 4.130, de 13/02/2002 -
Agncia Nacional de guas (ana) Meio Ambiente Transportes Transportes Desenvolvimento, Indstria e Comrcio Exterior Defesa
Agncia Nacional de Aviao Civil (anaC)

Fonte: sites das agncias; elaborado pelo autor.
11.182, de 27/09/2005
5.731, de 20/03/2006
2003 (brasIl, 2003). Por outro lado, o Judicirio desempenha um papel central no controle das agncias e dos setores regulados e deve sempre ser considerado nas anlises sobre o setor5. Em resumo, podemos afirmar que o modelo de agncias sempre enfrentar questionamentos em relao autonomia e controle por parte da sociedade, necessrios para conferir legitimidade s instituies e mitigar riscos de captura. No sistema norte-americano, esse fato foi equacionado principalmente por meio da transparncia proporcionada pelos procedimentos administrativos a que as agncias esto sujeitas, o que permite que grupos sociais e econmicos acompanhem e interfiram no processo regulatrio, inclusive alertando os polticos supervisores das agncias sobre questes de sue interesse. Ainda que tais procedimentos sejam insuficientes
A Constituio Federal (artigo 5, inciso XXXV) prev a inafastabilidade do Poder Judicirio em questes relativas aos direitos dos cidados e da superviso das
atividades governamentais. Outros dispositivos legais tambm ampliaram a possibilidade de reviso de decises governamentais, tais como a lei 7.347/1985, que disciplina as aes civis pblicas e o Cdigo de Defesa do Consumidor (lei 8.078/1990), o que possibilita a organizaes da sociedade civil atuarem em defesa de direitos difusos coletivos. Contudo, na prtica, essa possibilidade acaba ficando restrita s reas de conflitos estruturados, como defesa do consumidor e meio ambiente (arantes, 2002).
252
para impedir a captura dos reguladores, so condio indispensvel para que exista algum tipo de controle social.
A regulao na rea de sade no Brasil

Cada setor do interesse pblico e da economia possui caractersticas especficas e, como tal, demandam aes regulatrias diversas. O setor de sade apresenta desafios muito diferentes dos setores de infraestrutura, os quais se concentram na busca de estabilidade intertemporal de regras, devido aos investimentos elevados e os custos irrecuperveis, na necessidade de universalizar alguns servios, na imposio de metas de qualidade, nas possibilidades de competio e no equilbrio econmico-financeiro dos contratos. Nesse campo, as questes econmicas prevalecem. J na rea da sade, a regulao fortemente pautada por valores polticos, como equidade, direito e justia, dada a sua importncia social e visto que a sade definida na Constituio Federal brasileira como um direito bsico do cidado. Vem discusso, portanto, temas como o cuidado com a sade, a equidade de acesso, a eficincia do mercado, a proteo aos direitos dos consumidores, a qualidade do servio e a remunerao das empresas e dos profissionais de sade. O setor de sade possui uma grande gama de atores e interesses, o que torna as aes complexas. Vemos atuando na rea profissionais (mdicos, especialistas etc.), prestadores de servio (laboratrios, hospitais, clnicas), empresas e investidores privados, produtores de insumos diversos, consumidores, portadores de patologias especiais, a populao em geral e os grupos polticos, dada a importncia pblica do tema. Bahia (2005) aponta a existncia de um sistema hbrido pblico-privado de prestao e organizao de redes de servios, constituindo-se em um foco permanente de tenses, com a confluncia de recursos pblicos para o financiamento da demanda e instalaes utilizadas pelos provedores privados como os planos de sade e o trnsito de profissionais entre as duas reas, entre outros aspectos. Alm dessa rede intrincada de atores e de interesses pblicos e privados, o domnio da sade possui interfaces com outras reas de governo. Polticas pblicas em saneamento e segurana alimentar, por exemplo, podem impactar significativamente as aes na sade. A interao entre atores dos diversos nveis federativos, em todas essas reas, tambm se coloca como um desfio no-trivial para polticas e aes de sade. A regulao na rea da sade tem, portanto, que lidar com os problemas e externalidades decorrentes do funcionamento de mercados, com a coordenao e interaes dos diversos atores, com os direitos sociais e com as questes morais e ticas que permeiam esse espao. Conceitos e abordagens de origem econmica, muito utilizados nas discusses de regulao, devem ser tratados com extremo cuidado quando transpostos para a sade, j que princpios analticos bsicos, como oferta e demanda, do lugar a questes de possibilidades e necessidades. Aspectos morais e ticos so inescapveis nesse setor.
253
Os desafios regulatrios na rea de sade e o papel das agncias

Regular impor restries s aes de atores privados e, em alguns casos, pblicos. No campo da sade, vrias instituies realizam esse papel, como o prprio Ministrio da Sade, o Conselho Nacional de Sade, as diversas secretarias e vigilncias sanitrias estaduais e municipais, entre outras. Mas as principais instituies reguladoras da sade, no nvel federal, so a anvIsa e a ANS. Ambas foram criadas na gesto do ento ministro Jos Serra, entre 1999 e 2000, como se pode verificar no Quadro 1. A motivao de sua criao como agncias no totalmente clara, mas parece se encaixar em uma estratgia de fortalecimento das instituies da rea, por meio de um formato institucional mais flexvel em termos operacionais e que permitia a obteno de recursos por meio de taxas de fiscalizao, aspecto fundamental se considerarmos as restries fiscais a que os diversos ministrios estavam submetidos. Enquanto a anvIsa representava um esforo de modernizao e ampliao da antiga secretaria de vigilncia sanitria, que j possua uma estrutura significativa em termos de recursos e pessoal, a ANS surgia como novidade para regular um setor complexo, que demanda informao intensiva, no qual as estruturas governamentais eram ainda muito dbeis. Apesar das agncias reguladoras brasileiras seguirem basicamente o mesmo formato geral, com diretoria colegiada aprovada pelo Senado, mandatos fixos, autonomia operacional e decisria e poderes regulatrios, judicantes e executivos (p; abruCIo, 2006; melo, 2001), na prtica notamos na operao algumas diferenas significativas que modificam expressivamente o resultado institucional final. O Quadro 2 traz uma comparao de aspectos institucionais da ANS e da anvIsa com a Agncia Nacional de Telecomunicaes (anatel) e a Agncia Nacional de Energia Eltrica (aneel), que foram as primeiras agncias criadas. Podemos notar alguns elementos interessantes na comparao. Tanto a anvIsa quanto a ANS, exceo do tamanho de seus conselhos consultivos, possuem aspectos institucionais idnticos, como a durao dos mandatos dos diretores, a ouvidoria e o contrato de gesto. Essa coincidncia pode ser verificada nos decretos de instituio das agncias, que so idnticos em muitos pontos. Em contraste com as agncias de infraestrutura, nem a anvIsa nem a ANS so obrigadas legalmente a terem procedimentos de transparncia, como a realizao de consultas pblicas ou a disponibilidade de atas da Diretoria Colegiada. Percebe-se, portanto, que no houve uma preocupao com a prestao de contas. Tal fato ainda mais significativo se verificarmos as constataes de P e Abrucio (2006, p. 694), nas quais, avaliando os mecanismos de accountability da anatel, aneel, ANS e ANTT, mostram que as agncias possuem comportamentos muito diversos. A ANS se mostrou a menos accountable sobre o seu processo regulatrio, realizando um baixo nmero de consultas pblicas, no divulgando as manifestaes recebidas, alm de no explicitar as suas decises. A anvIsa no foi avaliada nesse estudo, mas, por realizar consultas pblicas frequentemente, tem prticas semelhantes s da ANS. Todavia, com a edio da portaria n 422, de 16 de abril de
254
Quadro 2 - Previso legal de dispositivos previstos no modelo bsico das agncias reguladoras
Aneel ANS AnviSA Cinco membros aprovados pelo Senado; mandatos no-coincidentes de trs anos (L) Nada consta
Dispositivo
AnAtel
Diretoria cole- Cinco membros aprovados pelo Cinco membros aprovados pelo At cinco membros aprovados giada Senado; mandatos no-coinci- Senado; mandatos no-coinci- pelo Senado; mandatos nodentes de cinco anos (L) dentes de quatro anos (L) coincidentes de trs anos (L) As reunies podero ser pblicas, a critrio da diretoria (D) Nada consta
Disponibilidade de atas do Conselho Diretor No previsto
Obrigatria (L)
Conselhos
Conselho Consultivo: 12 membros com mandato de 3 anos (L) Exercida por um dos diretores (L)
Cmara de Sade Suplementar: Conselho Consultivo: 13 mem34 membros (L) bros (L) Lei prev existncia; mandato de dois anos, nomeao pelo Presidente da Repblica e produo de relatrios so definidos pelo decreto Lei prev existncia; mandato de dois anos, nomeao pelo Presidente da Repblica e produo de relatrios so definidos pelo decreto Poder ser realizada a critrio da diretoria (D)
Ouvidoria
Nomeado pelo Presidente da Repblica, mandato de dois anos. Obrigao de produzir relatrios semestrais (L)
Realizao de consultas e audincias pblicas Previsto (L)
Minutas de atos normativos Para processo decisrio que Poder ser realizada a critrio devem ser submetidas e crticas afetar direitos dos agentes eco- da diretoria (D) e sugestes devem ficar dispo- nmicos ou consumidores (L) nveis (L) Previsto, o descumprimento pode acarretar demisso do diretor-presidente (L)
Contrato de gesto
No-previsto
Previsto, o descumprimento pode acarretar demisso do diretor-presidente (L)
L: previsto na lei especfica; D: previsto no decreto especfico que institui a agncia.
Fonte: legislao das agncias; elaborado pelo autor.
255
2008, instituindo o Programa de Melhoria do Processo de Regulamentao, a agncia est dando mais transparncia a suas decises regulatrias. A durao dos mandatos (mais curta) e a possibilidade de exonerao dos diretores-presidentes, quando houver descumprimento dos contratos de gesto, so elementos evidentes de controle, pois em caso de conflito entre a agncia e o Ministrio da Sade, este no ficar muito tempo sujeito a uma diretoria contrria, alm de poder impor parte de sua agenda nos contratos de gesto. Alm do formato institucional, cabe verificar o comportamento das agncias na prtica. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (IDeC) realizou avaliaes sobre diversas instituies reguladoras que atuam em reas de interesse dos consumidores. Os rgos foram avaliados em termos de transparncia e efetividade, sendo a primeira verificada pelo atendimento de 32 itens e subitens diferentes e a segunda definida por um painel de especialistas no setor em defesa do consumidor. Os resultados da avaliao de 2006, ltima disponvel, esto na Tabela 1. Constata-se que, apesar de terem formatos institucionais idnticos, na prtica a anvIsa e a ANS possuem posturas muito diferentes em relao transparncia, com a primeira atingindo a nota 6,6 e a segunda, 4,4. Em termos de efetividade, o resultado ainda mais discrepante, com as agncias nos extremos opostos da avaliao. Fica evidente que as agncias da rea de sade ainda esto aqum do esperado em termos de transparncia, o que compromete sua legitimidade frente sociedade, aumentando a possibilidade de captura por interesses. Isso se aplica principalmente ANS, que se coloca parte da sociedade na definio de sua agenda e em seu processo decisrio.
O setor de vigilncia sanitria e os desafios da AnviSA

A vigilncia sanitria consiste em um conjunto de aes capaz de eliminar, diminuir ou prevenir riscos sade e de intervir nos problemas sanitrios decorrentes do meio ambiente, da produo e circulao de bens e da prestao de servios de interesse da sade. (Lei n 8.080/1990, art. 6, 1). De acordo com a lei n 9.782/1999, artigo 7, a anvIsa ter por finalidade institucional promover a proteo da sade da populao, por intermdio do controle sanitrio da produo e da comercializao de produtos e servios submetidos vigilncia sanitria, inclusive dos ambientes, dos processos, dos insumos e das tecnologias a eles relacionados, bem como o controle de portos, aeroportos e de fronteiras. Em outras palavras, a agncia responsvel pela definio de regras e fiscalizao de medicamentos, alimentos, cosmticos, saneantes, equipamentos mdicos e laboratoriais, servios ambulatoriais, estabelecimentos hospitalares, entre outros produtos e servios relacionados sade.
256
Tabela 1 Avaliao das agncias e rgos governamentais reguladores
Transparncia e configurao institucional Existncia de canais Transparncia de institucionalizados e atos, procedimencondies para a partos e processos ticipao dos consudecisrios midores nas decises e no controle 4,3 4,3 8,8 5 2,8 2,3 2,5 5,3 5,3 7
Nota Final
Inmetro anVisa aneel anatel Secretaria de Defesa Agropecuria ANS Banco Central
7,5 6 2,3 5,5
Acesso informao, Publicidade Mdia legislao, dados do do rgo e ponderada setor, atividades e mecanismos para Efetividade resultados da ao recebimento e dos rgos resoluo de problemas dos consumidores 9 9,3 7,4 6 8 8,5 6,6 6 8,8 9,3 7,6 4 6 6,5 5,8 3,5 4,3 5,5 5 3,5 4,4 3,8 3,5 1,5 2
6,7 6,3 5,8 4,6 3,5 3 2,9
1,5 5,3 0,8
Fonte: iDeC (2006, p. 55)
257
Apesar de toda regulao impor custos aos regulados, a regulao efetuada pela anvIsa no trata diretamente de preos ou condies de entrada ou sada de empresas no mercado. Ela atua em mercados competitivos de produtos e servios, buscando estabelecer e monitorar padres de qualidade, determinar nveis de risco aceitveis, alm de lidar com questes e assimetrias informacionais entre os diversos atores (lopes; lopes, 2008). Em termos analticos, esse tipo de regulao definido como social, pois a anvIsa interfere no comportamento e prticas dos atores empresas devem zelar pela qualidade de seus produtos e servios; consumidores podem utilizar a informao compulsoriamente disponibilizada para suas decises; o risco de aes relativas sade (nem sempre evidente ao pblico) passa a ser gerenciado por atores pblicos e privados nos moldes definidos pela agncia. Nesse sentido, no h muitas observaes analticas sobre as questes regulatrias no escopo da anvIsa, mas convm chamar a ateno para dois papis frequentemente relegados em termos analticos: as questes informacionais e o gerenciamento de risco. A informao um insumo crucial para o processo decisrio dos gestores pblicos, empresas e consumidores. Por meio da manipulao das informaes seja por omisso total ou parcial ou pela overdose, dificultando sua compreenso e anlise os atores privados podem conduzir consumidores e reguladores a decises equivocadas e contrrias aos seus interesses em relao a sade. A agncia tem um papel fundamental em regular as informaes e a sua apresentao, de maneira a facilitar a tomada de decises por parte dos agentes, tais como as informaes nutricionais e riscos nas bulas de medicamentos. O mesmo se aplica s informaes que a anvIsa pode deter sobre a qualidade dos produtos e servios regulados, o que permitiria ao consumidor selecionar e pressionar os fornecedores. Um exemplo disso seriam informaes sobre infeces hospitalares ou sobre irregularidades encontradas na fiscalizao de produtos. O gerenciamento de risco possui um papel central nas aes do setor de sade e da vigilncia sanitria (lopes; lopes, 2008). Aplica-se tanto s definies de padres de qualidade (por exemplo, em relao a medicamentos e alimentos) quanto s prticas que guiaro os diversos servios de sade. O gerenciamento de risco envolve um considervel expertise tcnico e cientfico, o que pode limitar o debate e aumentar o autorreferenciamento do regulador. Contudo, deve-se ter certeza de que, em muitos casos, as evidncias tcnicas e cientficas so ambguas e as decises sero baseadas no nvel de risco que ser aceito pela sociedade e ela s pode tomar essa deciso por meio do debate aberto e informado. Por fim, o setor de vigilncia sanitria possui um grande desafio para a implementao de suas aes no nvel federativo, pois o Sistema Nacional de Vigilncia Sanitria conta com instituies pblicas dos estados, do Distrito Federal e dos municpios. Se por um lado a Unio, por intermdio da anvIsa, possui atribuies legais claras para normatizar, controlar e fiscalizar produtos, substncias e servios de interesse para a sade (lei n 9.782/1999, art. 2, inciso III), por outro os demais entes federativos possuem autonomia, assegurada pela Constituio Federal (art. 23), de legislar concorrentemente e definir suas prioridades sobre produo, consumo e sade. Ainda que as normas de estados e municpios possuam carter suplementar, essa
258
situao pode levar a situaes de conflito-cooperao federativo, tornando mais complexa a implementao de polticas pblicas reguladas pela anvIsa.
O setor de sade suplementar e os desafios da ANS

A sade suplementar recebe essa denominao em vista das definies da lei orgnica da sade (lei n 8.080/1990). A lei considera que, alm do sistema pblico, existe o sistema complementar, que se acresce ao Sistema nico de Sade (SUS) mediante contrato ou convnio e reconhece a existncia de uma rede de servios privados que no possui vnculo com o sistema, prestando servios populao mediante pagamento direto ou por instituies que intermedeiam a relao prestador-consumidor. Essa rede de assistncia mdico-hospitalar denominada sistema suplementar, apesar de, segundo o relatrio da OCDE (2008, p. 117), os padres internacionais classificarem o sistema brasileiro na categoria duplicadora por oferecer coberturas j presentes no sistema de sade pblica. O setor de servios de sade e de cobertura tanto pblicos quanto privados ou mistos no possui modelos amadurecidos de regulao. Ao redor do mundo, as experincias so muito dinmicas e cada realidade local apresenta peculiaridades na assistncia e nas combinaes entre pblico-privado que tornam difceis as comparaes (FerreIro; saaveDra; zuleta, 2004; Colombo; tapay, 2004). A regulao da proviso privada de seguros e planos de sade envolve aspectos de regulao econmica e social. O Brasil no diferente. A interao entre esses sistemas e a sua regulao ainda so um aprendizado (almeIDa, 1998; oCk-reIs; anDreazzI; sIlveIra, 2006). Nesse sentido, verificamos que o mercado de planos de sade enfrenta tanto os desafios decorrentes da peculiaridade de cada situao local como das prprias caractersticas gerais dos mercados de seguros privados. Antes de analisarmos as questes regulatrias especficas da rea de planos e seguros privados de sade, importante entender como se deu o processo de estabelecimento da atual estrutura regulatria e algumas das caractersticas e tendncias do mercado brasileiro. A regulao da assistncia mdica suplementar comeou a ganhar espao na agenda governamental no final dos anos 1980, circulando lentamente pelas arenas tcnicas e polticas, num processo deliberado de no-deciso durante anos (almeIDa, 1998, p. 38), motivada pela entrada em vigor do Cdigo de Defesa do Consumidor, em 1991, e pelas decises judiciais que o acompanharam e estabeleceram algumas regras para a resoluo da escalada de conflitos entre empresas e consumidores (brasIl, 2003, p. 21). Inicia-se um longo perodo de debates e atividade legislativa sobre o setor de sade suplementar, culminando na promulgao da lei 9.656, de 04/06/1998, e da medida provisria 1.665, reeditada 44 vezes at agosto de 2001 (MP 2.177-44). Quando foi promulgada, a lei dos planos de sade estabeleceu que a regulamentao ficasse a cargo do Conselho de Sade Suplementar (Consu), cuja composio variou ao longo do tempo, mas no prescindiu dos Ministrios da Sade, Fazenda e Justia e rgos como a Superintendncia de Seguros Privados (susep). As atividades de fiscalizao, controle e punio das empresas que no seguissem regulamentao caberiam ao Ministrio da Sade, brao operacional do
259
sistema. A legislao tambm previu a criao de um rgo consultivo, a Cmara de Sade Suplementar, que passou da primeira verso da lei 9.656/1998 at a alterada pela medida provisria 2.177-44, de 21 para 34 membros. A regulao do setor, assim como a Cmara de Sade Suplementar, foi assumida pela ANS, vinculada ao Ministrio da Sade. A ANS surgiu com a medida provisria 2.012, de 30/12/1999, posteriormente transformada na lei 9.961, de 28/01/2000, tambm alterada por medidas provisrias. O processo de no-deciso at a aprovao da lei dos planos de sade acabou criando uma diviso entre os contratos existentes no mercado e no prprio papel da ANS em relao ao setor. Assim, existem os contratos posteriores lei, com suas clusulas reguladas por ela e pela ANS, e os contratos anteriores a janeiro de 1999, que ficam em um vcuo legal parcialmente suprido pelo Cdigo de Defesa do Consumidor e pela Constituio Federal (salazar; grou, 2009), porm fora da regulao pela ANS, a no ser onde eles sejam omissos. Assim, a abrangncia da regulao da ANS no total sobre o mercado de planos; ela depende do tipo de plano: individual, familiar ou coletivo (previstos na legislao), alm dos anteriores a 1999, conforme o Quadro 3: Como forma de escapar da regulao de reajustes da ANS, as empresas de planos de sade tm procurado privilegiar os contratos coletivos. Esse tipo de contrato tem passado por uma acelerada expanso nos ltimos anos, ao contrrio dos contratos do tipo individual ou familiar, que tm crescido muito lentamente (Cremesp; IDeC, 2007). Diferentemente dos contratos individuais, os coletivos do flexibilidade s empresas do setor em relao ao valor do reajuste anual, sendo negociado diretamente com os contratantes, normalmente empresas, associaes setoriais ou sindicatos. Alm disso, as operadoras podem aplicar reajustes tcnicos por aumento sinistralidade. Muitas operadoras deixaram de atuar no mercado de planos individuais, repassando suas carteiras para se concentrarem nos contratos coletivos. Em termos de mercado, o setor de planos de sade tende a uma concentrao cada vez maior em grandes empresas (Cremesp; IDeC, 2007; p, 2009). Tal fato esperado, pois a principal maneira de mitigar os riscos distribu-los numa escala cada vez maior, mas coloca-se a concorrncia como um desafio regulatrio premente.
Quadro 3 Regulao efetuada pela ANS prea cada tipo de contrato

Tipo de contrato Individual ou familiar Coletivo Anterior a 1999 Tipo de regulao Econmica Reajustes Requisitos para operao comercial Padres de atendimento Cobertura obrigatria Sistemas de informao Sim Sim Sim Sim No Sim Sim Sim No* Sim No* Sim
* apenas se o contrato no explicitar os termos ou dispositivos. Fonte: elaborado pelo autor.
260
Outra tendncia verificada o controle de custos por meio da verticalizao do atendimento, por meio de rede mdica, laboratorial e hospitalar prprias. Vrias empresas tm investido em aquisies de ativos nesse campo (p, 2009), o que traz ateno regulatria temas de qualidade e efetividade do atendimento, j que grande parte da demanda de servios de sade so provocadas pelos mdicos, que podero sofrer presses para reduzir procedimentos e abreviar tratamentos. Alm disso, o setor de sade suplementar brasileiro permeado por uma trama complexa de relaes pblico-privadas. As empresas privadas empurrariam os seus clientes para atendimentos pelo sistema pblico, onerando-o com o custeio dessas despesas, sob a alegao de tratar-se de uma escolha livre do paciente. Muitas vezes, os procedimentos esto entre os mais caros e sofisticados, caracterizando um subsdio do sistema pblico ao privado. Por isso, como aponta Bahia (2005, p. 12), o exame das especificidades das trajetrias das polticas de sade no pode prescindir da reflexo sobre o padro hbrido e competitivo de financiamento e regulao que organiza simultaneamente o SUS e o mercado privado. Um sistema impacta o outro. Se a rea de sade j impe limitaes para uma anlise em termos economicistas, o mercado de planos de sade ainda mais complexo, pois: est marcadamente caracterizado por particularidades que lo alejan radicalmente de los supuestos tericos de un mercado competitivo, tales como la prevalencia de la incertidumbre y las asimetras de informacin, el riesgo moral, la seleccin adversa, el rol inductor de la demanda del mdico, el carcter de bien meritorio de la salud y la subsecuente obligacin estatal de asegurar cobertura, etc. Lo anterior, fuerza a concluir que el instrumental analtico de las fallas de mercado clsicas (falta de pluralidad de oferentes o demandantes, bienes pblicos, externalidades, asimetras de informacin e incompletitud de mercados, altos costos de transaccin, etc.) es francamente insuficiente para inferir y fundamentar la regulacin de seguros de salud a los niveles efectivamente requeridos, aunque no por ello descartable como una primera aproximacin al problema. (FerreIro; saaveDra; zuleta, 2004, p. 31). Porm, ainda que modelos econmicos possuam limites ao serem transplantados para a rea da sade, podemos us-los como base para analisar alguns dos desafios regulatrios do setor6. Dessa forma, as principais questes a serem tratadas pela regulao so a averso ao risco, a
O referencial terico apresentado a seguir se baseou em Almeida (1998) e, principalmente, do estudo de Ferreiro, Saavedra e Zuleta (2004), patrocinado pelo
Banco Interamericano de Desenvolvimento.
261
seleo adversa, o risco moral, a seleo de risco, alm da assimetria de informao. Essas questes se inter-relacionam, agravando ou mitigando umas s outras. Um primeiro fator a ser considerado na anlise que no mercado de sade os consumidores possuem uma forte averso ao risco. Essa expresso utilizada recorrentemente no mercado de investimentos, no qual uma pessoa com averso ao risco prefere um investimento de retornos baixos e constantes a se arriscar a perdas, em troca de uma possibilidade de ganhos elevados. No caso da sade, esses riscos esto associados tanto ao aspecto econmico (tratamentos caros e prolongados podem fragilizar financeiramente as famlias) como prpria sade, que pode ser comprometida pela falta de acesso a tratamentos adequados. A averso ao risco agravada pela natural imprevisibilidade da sade a pessoa no opta pelo momento de se submeter a um tratamento da mesma forma que escolhe comprar ou no um bem. Essa situao agravada no Brasil, onde o atendimento pelo SUS tem uma avaliao negativa por parte da classe mdia. Assim, a averso ao risco faz com que os consumidores do mercado de planos de sade tenham uma alta taxa de fidelizao ao servio, preferindo, em caso de depresso econmica, cortar outros gastos antes de buscar alternativas como planos mais baratos ou o sistema pblico. A seleo adversa e o risco moral so questes relacionadas ao comportamento dos consumidores no mercado de planos. A seleo adversa a tendncia de que um sistema de seguro seja buscado pelos indivduos de maior risco, ou seja, aqueles que necessitaro utilizar mais o servio. Em sade, isso significaria que entre um indivduo saudvel, que imagina estar sujeito a uma baixa probabilidade de se submeter a consultas e tratamentos clnicos, e outro com problemas de sade, que imagina necessitar desses servios com frequncia, o segundo contrataria o plano, enquanto o primeiro julgaria que o custo no compensaria os benefcios potenciais. Assim, a seleo adversa levaria a um aumento de custos e, consequentemente, de preos, o que reforaria a tendncia dos indivduos com menor risco e, portanto, mais lucrativos de abandonar o sistema. Vrias so as possibilidades de se mitigar esse problema, tais como a avaliao prvia dos indivduos, necessidade de se cumprir carncias, a obrigatoriedade de declarao de condies patolgicas prvias contratao e o chamado screening, que consiste na existncia de opes de contrato que permitiriam identificar os indivduos com maior risco. Todavia, a averso ao risco no mercado da sade mitiga essa questo, pois mesmo indivduos com melhores condies de sade acabam optando, se possvel financeiramente, pela segurana de contar com um plano em caso de necessidade. O risco moral entendido como a mudana de comportamento do consumidor aps ter o contrato de seguro, j que uma maior utilizao do servio contratado no implicar em aumentos correspondentes de custos. Tal comportamento se explica economicamente pelo fato de os custos da mudana de comportamento no serem completamente arcados pelo indivduo, pois sero dispersos por um grupo grande, o que faz com que a utilizao do bem seja maior do que
262
se a pessoa o pagasse diretamente algo como J estou pagando mesmo, por que no aproveitar? Se eu no fizer, os outros faro7. O risco moral realmente uma possibilidade no caso de planos de sade, especialmente em relao a consultas e exames. Todavia, os procedimentos mais onerosos, como tratamentos, internaes e cirurgias dificilmente se enquadram nesse caso, pois o consumidor no pode selecionar tais servios sem a anuncia de um mdico e, mesmo que pudesse, no seria razovel imaginar que teria interesse em se submeter a esses tipos de procedimentos apenas porque tem a oportunidade de usar. Outra faceta do risco moral deve ser considerada com mais cuidado a relativa aos prestadores de servio, como os mdicos e hospitais. Esses atores podem recomendar procedimentos e exames alm do tecnicamente necessrio, seja para abreviar o processo de diagnstico, seja pela existncia de interesses cruzados. Para atenuar o risco moral, existem alguns mecanismos. No caso dos consumidores, sistemas de copagamento, em todos ou em alguns tipos de procedimentos, so uma soluo eficiente para minimizar o risco moral. J para os prestadores, o encaminhamento do problema pode ser feito via fiscalizao, por parte das autoridades pblicas contra prticas desleais de mercado, e pelo monitoramento e controle das operadoras. Todavia, nessas situaes, caminha-se sobre um limite tnue entre o zelo pelos custos e a interferncia indevida, ou at danosa, no trabalho do mdico, lembrando-se ainda que, muitas vezes, o processo diagnstico ou o tratamento so permeados por incertezas8. Por sua vez, as empresas, como forma de proteo e para aumentar a lucratividade , podem fazer a seleo de risco, ou seja, criar barreiras entrada de pessoas com maior risco e elevada taxa de utilizao do sistema, como os portadores de doenas crnicas ou os idosos. Nesse caso, verificamos que a regulamentao probe a excluso por patologias, apesar de as empresas poderem impor carncias ou agravos9. J no caso dos idosos, verifica-se que as empresas efetivamente procuram exercer a seleo de risco ao concentrar os reajustes por idade nas ltimas faixas etrias, encarecendo excessivamente os planos numa poca em que a renda costuma diminuir10. Por fim, a assimetria de informao se manifesta sob diversas formas no setor, principalmente nos casos dos consumidores em relao s empresas. Ferreiro, Saavedra e Zuleta (2004) apontam que, devido grande assimetria de informao dos usurios quanto aos seus direitos
7
O exemplo mais recorrente de risco moral ocorre quando um indivduo, sabendo que a conta de um almoo ser dividida igualmente por todos, resolve escolher
pratos e bebidas mais caras do que escolheria se estivesse sozinho. Tal fato pode ocorrer tanto por ele querer se aproveitar da situao como por pensar que ser prejudicado se no fizer isso e outros fizerem. No final, a conta ser maior para todos.
8 9
Uma descrio detalhada desses problemas pode ser encontrada no estudo realizado pelo Cremesp e iDeC (2007). Segundo o relatrio da CPI dos Planos de Sade (brasil, 2003), os agravos so raramente oferecidos ou excessivamente onerosos, restando ao consumidor cumprir As faixas etrias eram 7, entre os 17 e os 70 anos, nos contratos estabelecidos entre janeiro de 1999 e dezembro de 2003. A partir de janeiro de 2004, passaram
as carncias especficas.
10
para 10 faixas, entre os 17 e os 60 anos, por conta do Estatuto do Idoso. O relatrio da CPI dos Planos de Sade (brasil, 2003), ainda com as 7 divises, verificou aumentos mdios nas ltimas faixas superiores a 70%. Apesar de a CPI recomendar ANS que seja proibida a concentrao dos reajustes nas ltimas faixas etrias (BRASIL, 2003, p. 210), a regulao continuou permitindo a concentrao (vide www.idec.org.br).
263
e opes, dificuldade de processar e ponderar tantas variveis para definir o plano mais adequado ao seu perfil de sade e inerente imprevisibilidade, os planos deveriam garantir um rol mnimo de atendimento, con miras a establecer condiciones em la oferta de los planes que garanticen una cobertura mnima de proteccin financiera frente a los costos de recuperacin de la salud en consistencia y armona con ls prioridades de salud pblica socialmente definidas. (FerreIro; saaveDra; zuleta, 2004, p. 51). A mesma observao referendada pelo estudo de Colombo e Tapay (2004, p. 52) sobre os pases da OCDE, em que se afirma que a despeito dos necessrios esforos em disponibilizar informaes compreensveis para os consumidores, muitas vezes o excesso de opes de coberturas pode obstruir a capacidade de se fazer escolhas informadas. Nesse sentido, a despeito de presses contrrias das empresas do setor, o modelo regulatrio dos planos de sade brasileiros est alinhado com as recomendaes internacionais, oferecendo uma razovel cobertura contra os riscos de sade, e possibilita a comparao das ofertas de diferentes empresas em condies similares. Mesmo assim, esse modelo alvo de crticas por parte de instituies de defesa do consumidor e entidades mdicas por limitar procedimentos (Cremesp; IDeC, 2007). Em resumo, o mercado de planos e seguros de sade apresenta um grau elevado de complexidade, que vai das tenses entre o sistema pblico e privado s diversas falhas de mercado, permeadas por direitos, interesse pblico e questes morais e ticas. Fica evidente a necessidade de uma ao regulatria firme do Estado para garantir o funcionamento adequado e equilibrado do mercado e os objetivos pblicos de acesso sade. Excluses de um sistema acabam impactando o outro por exemplo, se o sistema privado exclui pessoas com maiores riscos, acaba por ficar com os clientes mais lucrativos e repassar o nus do atendimento para o sistema pblico11. Nesse sentido, Ferreiro, Saavedra e Zuleta (2004) incluem nas reas de atuao preferencial para a regulao estatal alm das questes j apontadas o controle de qualidade dos prestadores de servio, incluindo a qualidade de procedimentos e seus resultados, os incentivos a aes preventivas em prol da sade e a educao dos consumidores em relao aos seus direitos e modos de exerc-los, ao lado da obrigao de difuso de informao relevante por parte do regulador.
Observaes finais
A regulao na rea de sade passa por uma grande diversidade de temas, cada qual com suas peculiaridades e cuidados. Ela necessita de conhecimento e expertise tcnico, mas no deve prescindir da participao social, j que a regulao existe para atender aos objetivos da sociedade a tcnica fundamental, mas nem ela nem os tcnicos so oniscientes. Disso e dos princpios democrticos da sociedade brasileira deriva a necessidade de prestao de contas e
11
Interessantes estudos sobre as questes de financiamento entre os sistemas pblico e privado esto em Bahia (2005; 2008).
264
de transparncia nos processos regulatrios, o que ainda est distante da realidade no regime regulatrio da sade, especialmente em relao ANS. Devemos lembrar tambm que nenhuma regulao gratuita para a sociedade. Alm da possibilidade de as decises e aes regulatrias imporem nus injustificados ao setor privado ou aos consumidores, por meio de excessos, distores ou captura, a atividade estatal implica custos ao contribuinte, e nada mais justo que ela seja utilizada com sabedoria e qualidade nas reas em que se faz necessria. O mercado uma grande fora para a produtividade, inovao e crescimento, mas nem por isso a sociedade pode abrir mo de se impor a ele, por meio da regulao, de seus valores morais, ticos, de justia e de equidade. Por essas razes, as questes judiciais so umbilicalmente ligadas ao tema sade em suas mais diversas variaes (salazar; grou, 2009). A regulao um campo de lutas polticas, econmicas, sociais e tcnicas. Interesses dos mais diversos confluem em conflitam em cada tema regulado. Nessa arena, os grupos da sociedade civil entram em desvantagem de recursos e devem buscar meios para superar os obstculos, tendo em vista a necessidade de um entendimento aprofundado da estrutura e dinmica do mercado e as causas das suas falhas, pois apenas em posse dessas ferramentas podem conseguir qualificar a discusso regulatria. Se os direitos, a moral e a tica devem ser a base das discusses, a construo do arcabouo regulatrio no prescinde do conhecimento especfico.
Referncias
almeiDa, C. O mercado privado de servios de sade no Brasil: panorama atual e tendncias da assistncia mdica suplementar. Braslia: iPea, 1998. alves, D.C.; Bahia, L.; Barroso, A.F. O papel da Justia nos planos e seguros de sade no Brasil. Cadernos de Sade Pblica, v. 25, n. 2, p. 279-290, fev., 2009. arantes, R.B. Ministrio Pblico e poltica no Brasil. So Paulo: Sumar, 2002. Bahia, L. As contradies entre o SUS universal e as transferncias de recursos pblicos para os planos e seguros privados de sade. Cincia & Sade Coletiva, v. 13, v. 5, p. 1385-1397, set./out., 2008. ______. Padres e mudanas no financiamento e regulao do sistema de sade brasileiro: impactos sobre as relaes entre o pblico e privado. Sade e Sociedade. v. 14, n. 2, p. 9-30, maio/ago., 2005. Brasil. Cmara dos Deputados. Comisso Parlamentar de Inqurito com a finalidade de investigar denncias de irregularidades na prestao de servios por empresas e instituies privadas de planos de sade Relatrio Final. Braslia, 2003. ______. Ministrio da Administrao e Reforma do Estado. Plano Diretor da reforma do aparelho do Estado. Braslia: Secretaria de Comunicao Social, 1995. Bresser-Pereira, L.C. Reforma do Estado para a cidadania: a reforma gerencial brasileira na perspectiva internacional. So Paulo: Editora 34, 1998. ColomBo, F.; taPay, N. Private health insurance in OECD countries: the benefits and costs for individuals and health systems. Paris: OECD, 2004. CremesP; iDeC. Planos de sade: nove anos aps a lei 9.656/98. So Paulo: CremesP/iDeC, 2007. ferreiro, A.; saaveDra, E.; zuleta, G. Marco conceptual para la regulacin de seguros de salud. Washington: Banco Interamericano de
265
Desarrollo, 2004 (Serie de Estudios Econmicos y Sociales). GiamBiaGi, F.; alm, A.C. Finanas pblicas: teoria e prtica no Brasil. Rio de Janeiro: Campus, 1999. GilarDi, F.; jorDana, J.; levi-faur D. Regulation in the age of globalization: the diffusion of regulatory agencies across Europe and Latin America. Barcelona: Cidob Edicions, 2006. GuasCh, J.L.; sPiller, P. Managing the regulatory process: design, concepts, issues, and the Latin America and Caribbean story. Washington: World Bank, 1999. instituto Brasileiro De Defesa Do ConsumiDor (iDeC). Avaliao das agncias reguladoras e rgos governamentais. So Paulo: iDeC, 2006. levy, B.; sPiller, P.T. (Eds.). Regulations, institutions and commitment: comparative studies of telecommunications. Cambridge: Cambridge University Press, 1996. loPes, C.D.; loPes, F.F.P. Do risco qualidade: a vigilncia sanitria nos servios de sade. Braslia: anvisa, 2008. martins, H.F. Reforma do Estado e coordenao governamental: as trajetrias das polticas de gesto pblica na era FHC. In: aBruCio, F.L.; loureiro, M.R. (Orgs.). O Estado numa era de reformas: os anos FHC. Braslia: Ministrio do Planejamento/PNUD/OCDE, 2002. melo, M.A. A poltica da ao regulatria: responsabilizao, credibilidade e delegao. Revista Brasileira de Cincias Sociais, v. 16, n. 46, p. 56-68, jun., 2001. moran, M. Understanding the Regulatory State. British Journal of Political Science, v. 32, n. 2, p. 391-413, 2002. north, D. Institutions. The Journal of Economic Perspectives, v. 5, n. 1, p. 97-112, 1991. nunes, E.O. et al. Agncias reguladoras e Reforma do Estado no Brasil: inovao e continuidade no sistema poltico-institucional. Rio de Janeiro: Garamond, 2007. oCk-reis, C.O.; anDreazzi, M.F.S.; silveira, F.G. O mercado de planos de sade no Brasil: uma criao do Estado? Revista de Economia Contempornea, v. 10, n. 1, p. 157-185, 2006. orGanizao Para a CooPerao e Desenvolvimento eConmiCo (OCDE). Brasil: fortalecendo a governana para o crescimento. Braslia: Casa Civil da Presidncia da Repblica, 2008. Peltzman, S. The economic theory of regulation after a decade of deregulation. In: Winston, C.; Baily, M.N. (Eds.). Brookings papers on economic activity: microeconomics 1989. Washington: Brookings Institution Press, 1989. P, M.V. O jogo regulatrio brasileiro: a estabilidade contratual para alm da autonomia das agncias. Tese (Doutorado em Administrao de Empresas). Fundao Getulio Vargas, So Paulo, 2009. P, M.V.; aBruCio, F.L. Desenho e funcionamento dos mecanismos de controle e accountability das agncias reguladoras brasileiras: semelhanas e diferenas. Revista de Administrao Pblica, v. 40, n. 4, p. 679-698, jul/ago, 2006. PrzeWorski, A. Sobre o desenho do Estado: uma perspectiva agent x principal. In: Bresser-Pereira, L.C.; sPink, P. Reforma do Estado e administrao pblica gerencial. 3. ed. Rio de Janeiro: Editora Fundao Getlio Vargas, 1998. salazar, A.L.; Grou, K.B. A defesa da sade em juzo: teoria e prtica. So Paulo: Verbatim, 2009. santos, F.P.; merhy, E.E. A regulao pblica da sade no Estado brasileiro: uma reviso. Interface Comunicao, Sade, Educao, v. 10, n. 19, p. 25-41, 2006. sChneiDer, B.R. Burocracia pblica e poltica industrial no Brasil. So Paulo: Sumar, 1994. stiGler, G.J. The theory of economic regulation. In: stiGler, G.J. (Ed.). Chicago studies in political economy. Chicago: The University of Chicago Press, 1988. p. 209-233. Wilson, J.Q. Bureaucracy: what government agencies do and why they do it. Nova York: Basic Books, 1989. WooD, B.D.; Waterman, R.W. Bureaucratic dynamics: the role of bureaucracy in a democracy. Boulder, CO, USA: Westview Press, 1994.
266
Captulo 15
Questionando conceitos: o pblico e o privado na sade no sculo 21

Amlia Cohn
debate que vem se dando atualmente em torno das polticas de sade no Brasil est, em geral, pautado por dois grandes temas centrais: a racionalizao econmica na gerncia dos recursos e os limites para os avanos reais das propostas originais da Reforma Sanitria brasileira dos anos 1970 e 1980. Este seminrio, organizado pelo Centro de Estudos Brasileiros de Sade (Cebes) e instituies parceiras, foge regra: sua preocupao focar os pontos cruciais que merecem maior ateno para que consensos e dissensos sejam alcanados de forma qualificada porque fundamentada em estudos e anlises sobre a relao pblico/privado no setor da sade e permitam, com isso, construir linhas de ao poltica em defesa dos princpios do Sistema nico de Sade (SUS) sem, no entanto, desconhecer a realidade e a complexidade atual do sistema de sade brasileiro. Por outro lado, h de se convir que recente a onda em voga de estudos da comunidade da Sade Coletiva voltados ao setor privado da sade, j que a agenda do reforo e da defesa do setor pblico e do SUS monopolizava a ateno dessa comunidade e at estigmatizava aqueles que ousavam, j nos finais dos anos 1990 e incio desta dcada, estudar o subsistema privado da sade no pas. Mais recente ainda so os estudos desse subsistema e da articulao entre os subsistemas pblico e privado da sade (seja l o que entendamos por ambos, como se ver frente) da perspectiva da economia poltica da sade. Nesse sentido, h de
267
se ressaltar a oportunidade deste seminrio e desta publicao por promoverem um debate entre sujeitos que ocupam distintos postos e posies no setor com distintas perspectivas, possibilitando um dilogo na rea da sade que, pela nossa tradio e trajetria, sempre foi extremamente rarefeito.
Da opacidade social e suas consequncias para o SUS

Em tempos de globalizao econmica com crise global das economias, geralmente as anlises recaem sobre os polos da iniquidade e da focalizao das polticas sociais (na qual se inclui a da sade) e da excluso social. No resta dvida que, no caso brasileiro, o que conta que se enfrenta a globalizao e a crise global da economia num marco de uma sociedade fraturada por profundas desigualdades sociais, de carter estrutural, s quais se somam as novas desigualdades sociais, fruto desse processo econmico mais recente. No entanto, tambm verdade que, se h uma crise dos padres atuais de regulao social capitalista, que gera tanto a desigualdade quanto a excluso social via mercado, como tambm uma crise dos padres de gesto controlada desse sistema de desigualdade social e de excluso social, e que associadas configuram os limites da emancipao possvel no interior do prprio capitalismo dos setores subordinados da sociedade, isso tambm gera um novo padro de coeso social nos moldes capitalistas por meio de integrao social no mais subordinada ao trabalho, mas via consumo. nesse contexto que se impe a necessidade de enfrentar a questo dos princpios da Reforma Sanitria, formulados nas dcadas de 1970 e 1980, e calcados em grande medida na concepo ainda de um Estado desenvolvimentista, da equidade, da universalidade e da incluso social, exatamente quando os padres de regulao social desde ento j no ocorriam mais pela integrao social atravs do trabalho (tal como aquele classicamente conhecido na sociedade salarial), mas via consumo, por meio de propostas de satisfao de algumas necessidades sociais bsicas selecionadas os bens de consumo coletivos sempre entendidos ou equacionados como mercadorias. A tendncia prevalecer, ento, no mais uma relao entre Estado e cidados, crivados em classes sociais, mas, coerentemente com a defesa do Estado mnimo, um padro de relao entre Estado e pobres, concebidos como uma massa indiferenciada de excludos. Fitoussi e Rosanvallon (1996) registram que nos pases centrais se vive ainda numa sociedade fortemente diferenciada, na qual as desigualdades sociais, apesar de no terem a magnitude do passado, ainda so acentuadas, ocorrendo, no entanto, um processo de crescente fragmentao dessa diferenciao, o que provocar, nos sujeitos sociais, um sentimento de que se passa de uma diferenciao social dura para uma diferenciao social fluida, dificilmente passvel de uma codificao precisa e que resulta em uma opacidade social. Isso, segundo eles, demanda que se distinguam as desigualdades sociais herdadas do passado (as estruturais) das novas, qualificadas por eles como dinmicas, e que, por sua vez, diz respeito a uma heterogeneidade de situaes dos agentes econmicos no interior das categoriais sociais tradicionais.
268
Em nossa realidade, esse processo ocorre de forma paradoxal. De um lado, ao se resgatar o velho tema da marginalidade social dos anos 1970, que tinha como eixo central a caracterstica de determinados segmentos sociais se inserirem de forma intermitente no mercado de trabalho, em geral informal, atualmente, em que pese o aumento tmido frente disponibilidade de fora de trabalho, porm consistente, de empregos com carteira de trabalho assinada, evidencia-se que uma parcela crescente da populao no tem como ser socialmente includa via trabalho, e segundo anlise de Fiori (1995), assumindo em consequncia a forma de excluso pura e simples, uma vez que no tm como ser globalizadas. Assim, na nossa realidade, no s passa a existir uma realidade social fluida dos sem trabalho porm com distintos nveis de renda e graus de capital humano como, e sobretudo, passa-se a ter uma realidade social crivada por uma fragmentao e uma diferenciao duras na medida em que a separao entre includos e excludos passa a ser crescentemente concebida socialmente como um estado social dado. Em consequncia, no contexto dessa opacidade social, fruto em nossa realidade de uma fratura social clara mesclada com uma fluidez to confluente com o homem cordial de Sergio Buarque de Hollanda, que as questes da equidade e da universalidade na sade, duas faces da mesma moeda, so aladas num primeiro momento na dimenso tica e moral. Isso porque se ela no implica eliminar todas as desigualdades em sade, implica necessariamente eliminar aquelas que so resultado de fatores considerados evitveis e injustos, sendo portanto sempre referidas a algum princpio de justia. E, num segundo momento, ala-se a questo da equidade e da universalidade na dimenso do padro de incluso social prevalecente na sociedade, fruto do contrato social vigente. Se at o final dos anos 1980 prevalecia, no mundo ocidental, a concepo de Estado Providncia, fundado num padro de solidariedade social baseado na mutualizao crescente dos riscos sociais de forma que ele se identificasse com uma espcie de sociedade seguradora, contemporaneamente assiste-se a uma separao progressiva desses dois universos: o do seguro social e o da solidariedade social. Nesse sentido, no se trata mais de um Estado Providncia compensatrio, fundado no princpio da dissociao entre o econmico e o social (Estado Passivo Providncia), mas da necessidade de, por meio da sua refundao intelectual e moral, como defende Rosanvallon (1995), explorar formas que possam fundar um Estado Ativo Providncia, para encontrar caminhos e possibilidades de se construir o que poderia vir a ser um novo direito o direito insero ou incluso social. Mas se, em que pesem todas as transformaes recentes no modo de acumulao e crise global do capitalismo, a natureza da indissociabilidade da relao entre as esferas econmica e social for reafirmada e, em consequncia, for claramente constatado que nem o mercado nem o Estado tm sido capazes de criar novas atividades sociais que promovam a incluso social dos velhos e dos novos excludos, cabe ao Estado redefinir suas funes enquanto um Estado Ativo Providncia. Isso implica que ele assuma, agora, no s o papel de redistribuidor por excelncia de recursos da sociedade, mas tambm a tarefa de prover determinados servios e benefcios que permitam o acesso de cada cidado aos benefcios e servios essenciais, para ter condies
269
de decidir autonomamente sobre o seu destino e ter acesso a fontes de renda que lhe permitam nveis dignos de sobrevivncia. E se isso implica profundas reformulaes no s da noo de direitos sociais, como da prpria funo do Estado e da prtica de justia social, implica tambm que se tenha clareza, no caso da sade, o foco de ateno aqui, sobre os princpios, diretrizes e objetivos que devem reger a regulao do setor privado na proviso e na prestao de servios num pas que tem o SUS como pilar central do seu sistema de sade. Assim, no trivial, hoje, a indagao: como se deve dar essa relao entre mercado e Estado na proviso e prestao de servios de sade e na garantia da insero social dos sujeitos sociais, j que suas lgicas, por princpio e definio, so to dspares? Ademais, acrescenta-se a isso a questo das clientelas especficas de cada um dos subsistemas de sade o pblico e o privado. Vm da as implicaes do fenmeno da opacidade social das sociedades contemporneas e a especificidade brasileira acima apontada bem como suas consequncias para o SUS. Nos anos 1970 e 1980, pensava-se o pblico como o estatal, vale dizer, subententendia-se o SUS como um sistema fundamentalmente estatal de sade, havendo enormes divergncias quanto ao carter e natureza da participao (ou mesmo a no-participao) do setor privado de assistncia mdica naquele sistema. A partir dos anos 1990, com sua implantao, ficou evidente no s a fatia que cabe ao setor privado prestador de servios de sade no interior do SUS, como tambm a fatia do mercado privado da sade que, durante toda aquela dcada, correu praticamente solta, regida por suas prprias leis. No entanto, crescentemente as clientelas se misturam e se entrecruzam por meio de vrios mecanismos, desde subsdios cruzados perversos at estratgias de conquista de fatias de mercado das provedoras, que vo progressivamente se dirigindo para os segmentos de renda mais baixa, reproduzindose, tambm na rea da sade, essa opacidade social em que mesmo a clivagem acesso ateno sade ou assistncia mdica dificilmente passa a ser um fator de discriminao eficiente das clientelas SUS e no-SUS.
O pblico e o privado na sade: a nova caixa preta

Em publicao de 1983, tornada clssica na nossa rea, Asa Cristina Laurell demonstra analiticamente e com dados a existncia de uma relao entre o processo social e o processo sadedoena, referindo-se natureza dessa relao como uma caixa preta. Resgata-se, aqui, a mesma expresso para qualificar a natureza da relao entre o subsistema pblico e o subsistema privado que compem o sistema de sade brasileiro. Mas tambm para nomear a ignorncia que se tem sobre a lgica de acumulao do setor privado do complexo mdico hospitalar, de natureza filantrpica ou no, e do complexo mdico industrial da sade, e do papel que exerce essa articulao entre os dois subsistemas nesse processo. Em outras palavras, o grau de conhecimento atual sobre esse setor privado da sade e, consequentemente, sobre a articulao entre ambos os setores, extremamente escasso, no permitindo deslindar, do ponto de vista da economia poltica da sade, a lgica maior que rege o sistema de sade brasileiro e, por conseguinte, propor uma poltica mais harmnica e coerente
270
com os princpios e diretrizes do SUS de regulao do sistema como um todo e de ambos os subsetores de forma minimamente articulada. O que fica claro a ausncia de acmulo de conhecimento na rea que permita desvendar os intrincados liames que tecem a articulao em rede dos interesses privados e do setor pblico estatal da sade, que tambm acabam por possibilitar um padro de rentabilidade e sustentabilidade quele (por vezes sob o discurso de que, como trabalha com uma grande capacidade de escala, ele pode colaborar com o setor pblico para complementar a oferta, desconhecendo as distores nas distribuies dos servios frente s necessidades da populao, por exemplo), e de poupana de investimentos em infraestrutura por parte deste num momento de contenso de recursos fiscais e em que a prioridade se torna a extenso da ateno bsica em sade. Isto dentre muitos outros fatores. No entanto, essa caixa preta ainda demanda ser deslindada, e com urgncia, para que se possa avanar em propostas efetivas na busca de possibilidades de relaes virtuosas entre o pblico e o privado na sade, partindo-se de evidncias bem fundamentadas que isso seja possvel. Portanto, a primeira premissa desta seo que, embora existam numerosos e competentes estudos sobre o sistema privado da sade e mesmo do sistema pblico, do ponto de vista da economia da sade, no so suficientes para deslindar a caixa preta acima referida. No entanto, h que se ter clareza de uma segunda premissa da qual se parte nesta seo: a partir da segunda metade da dcada passada, cada vez de forma mais ntida, o SUS, em consequncia das polticas de sade que vm sendo adotadas, tem caminhado no fio da navalha: de um lado estaria o lado virtuoso, dos princpios que o inspiraram e fundamentaram; de outro, a dura realidade dos constrangimentos fiscais e oramentrios, da presena de um forte setor privado da sade, de um complexo mdico industrial de ponta, e do confronto entre o iderio que inspira a formulao das polticas de sade e a realidade de sua implementao. Tomemos como exemplo a Estratgia Sade da Famlia (inicialmente denominado Programa Sade da Famlia). Formulada como um programa estratgico de mudana do modelo de ateno sade com nfase na ateno primria, em implementao desde o final da primeira metade dos anos 1990, ela se aproxima perigosamente, em termos de organizao institucional e de sua implementao de fato, do que seria a proposta do pacote bsico de sade to preconizado por parte dos organismos multilaterais para pases emergentes e pobres da periferia do capitalismo. Em termos de contedo de propostas e diretrizes que do sentido organizao institucional, ela se coaduna perfeitamente aos princpios e diretrizes do SUS, embora hoje isto esteja distante de ocorrer, sobretudo no que diz respeito integralidade da ateno sade, diferenciao imposta pelas realidades socioeconmicas to diversas de um pas como o Brasil, para no mencionar as reas metropolitanas. E mais, traz consigo uma outra dimenso do pblico e do privado como vem sendo a tendncia das demais polticas setoriais na rea social que o embaamento dos limites entre as esferas privada e pblica da vida social dos indivduos e dos cidados, o Estado invadindo a sua privacidade por meio das Agentes Comunitrias de Sade, que adentram suas casas e normatizam seu cotidiano da vida privada, que s a eles lhe diz respeito (Cohn, 2009).
271
Torna-se evidente que nessa relao pblico/privado, para alm da dimenso social propriamente dita, onde se evidencia um crescente embaamento dos limites entre o pblico e o privado nos mecanismos de regulao social at ento relativamente bem delineados em termos de quais aqueles so pertinentes a cada uma dessas esferas, com a prpria implementao do SUS, com o avano tecnolgico e cientfico na rea da sade e sua incorporao na assistncia, bem como suas consequncias no processo de acumulao de capital do subsistema privado de sade (lucrativo e no-lucrativo), a relao entre esses subsistemas pblico e privado de sade torna-se cada vez menos bvia e mais complexa e, portanto, uma caixa preta que precisa ser desvendada. Assim, urge incorporar na agenda da pesquisa da nossa comunidade para orientar polticas de sade que retomem de forma consequente as diretrizes e os princpios fundamentais da Constituio de 1988 desvendar a lgica de acumulao do subsistema privado de sade, lucrativo e no-lucrativo que emerge dessa relao e dessa articulao com o SUS, na medida em que esses subsistemas so s formalmente independentes. E na esteira desse foco de preocupaes, voltar a repensar o que vem a ser o setor pblico na rea da sade nos tempos atuais. Se na poca da Reforma Sanitria se restringia o pblico ao estatal, hoje o que estatal adquiriu um grande leque de conformaes de distintas naturezas, com distintas consequncias, que certamente tero seus reflexos na articulao entre o pblico e o privado e a questo da acumulao. No h como desconhecer, no interior do aparelho de Estado, e em particular na rea da sade, uma segunda onda de privatizao da sade que diz respeito transposio da lgica privada de mercado para a gesto do setor pblico de servios de sade, confrontado com uma baixa capacidade de regulao do Estado, tanto do setor privado, o que vem sendo comprovado durante toda a dcada atual, como do setor pblico, um de nossos dficits histricos mais antigos e mais resistentes a mudanas dada a herana patrimonialista do Estado brasileiro. Raymundo Faoro analisa esse fenmeno de forma magistral. Por outro lado, refora-se a necessidade de nos debruarmos para desvendar e dissecar com urgncia o fato de estar havendo, nos anos recentes, uma epidemia de fundacionalizao e de filantropizao das instituies pblicas e privadas de sade ao mesmo tempo em que as operadoras de sade esto se voltando com apetite para os segmentos C e D do mercado, o que provocar um processo ainda maior, a curto prazo, de segmentao e fragmentao do setor e da clientela.
Perguntas que no querem calar e para as quais no tenho respostas...

Os dois subsistemas de sade pblico e privado so s formalmente independentes entre si, como mostram os inmeros estudos a respeito. Dizem-se e comportam-se como um sistema de sade dual, quando na realidade via SUS em grande medida que o subsistema privado (incluindo todo o sistema de sade ou o complexo industrial da sade, isto , toda a cadeia produtiva), de forma direta ou indireta, viabiliza a reproduo de capital por meio
272
de lgicas e mecanismos ainda a serem desvendados na sua intimidade. Nesse sentido, de se perguntar se a Reforma Sanitria, ou os seus princpios e diretrizes, mesmo que aggiornados para os tempos atuais, no espera muito da regulao do setor suplementar da sade, e da Agncia Nacional de Sade (ANS), restrita s operadoras? Seria possvel ter apenas uma regulao, ou melhor dizendo, uma modalidade de regulao para todo o sistema de sade brasileiro, tratando indiferenciadamente mercado e SUS? Tais questes tm fundamento em anlises como as de Majone (1996), que tem posio de destaque no debate europeu sobre o tema, e que aponta que o denominado compromisso regulatrio imprimiria a necessria previsibilidade de mercado para que os agentes econmicos tomem suas decises em situaes de segmentao do processo democrtico promovido pelas democracias representativas. E esse seria o sentido das agncias reguladoras independentes. Mas, mais do que isso, a misso das agncias de regulao exatamente a de aperfeioar os mercados imperfeitos porque assimtricos, o que deve ser imediatamente contraposto lgica do SUS, que distributiva. Deriva disso uma outra pergunta: embora restrita s operadoras, o que difere a ao da ANS das aes das instituies e organizaes dedicadas defesa do consumidor? Sua natureza de agncia? At onde poderia ir alm do que faz, at pela sua particularidade institucional, at onde essa sua particularidade lhe impe limites sobre o que deveria ser seu campo de atuao? Qual a distino entre o padro de regulao da rea da sade, e portanto da ANS como uma experincia de quase uma dcada, e da regulao de outros setores produtivos e de servios, e de outras agncias de primeira gerao, criadas para os setores que foram privatizados e que seriam basicamente executoras? E que vinculavam, algumas delas, o que no o caso da ANS, desde o incio o compromisso de universalizar a cobertura dos servios prestados a que se destinavam? Finalmente, a questo da representao e da autonomia dos rgos de regulao. Esto presentes desde o risco da captura at a efetividade das instncias, dos colegiados e dos mecanismos de consultas pblicas nos processos de tomada de deciso. Tal como nos Conselhos de Sade, parte-se do pressuposto de que o somatrio dos interesses particulares resulta no interesse geral, que fundamenta a deciso tomada no processo de regulao. Mas o que fica evidente mesmo a ausncia de uma poltica estatal de regulao da sade, seja ela do subsistema pblico (estatal, com a diferenciao que hoje ele apresenta) ou do subsistema privado (lucrativo e filantrpico, frequentemente convivendo na mesma instituio), o que certamente vai de encontro retomada da conquista da sade como um direito, em que pese o avano dos indicadores sociais no pas nos ltimos anos. Pois esses avanos ocorrem sem que tenha havido o desbloqueio dos constrangimentos estruturais que explicam as desigualdades de longo termo que prevalecem em nossa sociedade. E no h dvida de que, nesses ltimos anos, a sade vem clamando por novo flego e novos ares para que se renove e retome a vanguarda na rea social que vem perdendo a passos largos para outros setores.
273
Referncias
Cohn, A. (Org.). Sade da Famlia e SUS: convergncias e dissonncias. In: Cohn, s.; nakamura, e.; Gutierres, k. De como o PSF entrecruza as dimenses pblica e privada da vida social. Rio de Janeiro: Azougue Editorial, 2009. p. 141-167. fiori, J. L. A governabilidade democrtica na nova ordem econmica. So Paulo: IEA/USP, 1995. Coleo Documentos. Srie Teoria Poltica 13. fitoussi, J. P.; rosanvallon, P. Le nouvel ge des ingalits. Paris: Seuil, 1996. laurell, A. C. A sade-doena como processo social. In: nunes, E.D. (Org.). Medicina Social: aspectos histricos e tericos. Textos 3. So Paulo: Global Editora, 1983. p. 133-158. majone, G. Regulating Europe. Londres: Routledge, 1996. rosanvallon, P. La nouvelle question sociale: repenser ltat-providence. Paris: Seuil, 1995.
274
Captulo X
O impacto da crise econmica na sade

Claudio Salm
A dimenso
Que a crise grave j sabemos, basta passar diante de uma banca de jornal. Trata-se de uma crise mundial da qual nenhum pas escapa. A essa altura ningum mais acredita que a crise aqui no passar de uma marolinha. O que no sabemos por quanto tempo ir perdurar, se haver uma recuperao rpida (o que no parece provvel), se a economia ir arrastar-se por muito tempo oscilando em torno a taxas baixas de crescimento ou at se teremos uma depresso. Enfim, no uma crise localizada nem uma recesso usual. Mais grave que a crise de 1929 porque esta realmente mundial. Tempos de crise so fecundos em debates e crticas a respeito da trajetria seguida e em formulaes de estratgias alternativas como foi o caso da crise dos anos 1930 que produziu entre ns a opo pelo nacional-desenvolvimentismo. Movimento semelhante apenas comeou e certo que ganhar vigor. Este seminrio sobre o pblico e o privado pode ser entendido como parte do debate que se prenuncia. Mas normal tambm a circulao intensa de teses e propostas grandiloquentes, utpicas, do tipo: o fim do capitalismo; s existe sada no socialismo, ou precisamos voltar vida rural, aprender a plantar sem agrotxicos e viver em comunidades que prescindam de dinheiro, e por a vai.
275
No tenho nada contra altos voos especulativos, nem contra as utopias, embora confesse que me irritam um pouco os que leram algumas pginas do O Capital e, portanto, j sabiam (sic) que a concentrao e centralizao do capital, a elevao da taxa de explorao em escala mundial, s poderia mesmo desembocar na crise. Eu no disse, no avisei? Pronto, ta, deu no que deu. lugar comum nessas anlises responsabilizar a m distribuio de renda pela crise. Que estvamos assistindo a um processo de concentrao de renda a nvel mundial, correto, mas da a estabelecer uma conexo imediata com a ecloso desta crise, errado. Dizer que todos os que criticaram o neoliberalismo e a globalizao especialmente a globalizao financeira sabiam que a crise viria, e com a virulncia que veio, igualmente falso. Mas, se serve de consolo, os economistas ortodoxos tambm andaram s cegas. A imensa maioria desses economistas sequer examinava a hiptese de uma inflexo. Simplesmente no estavam mais preparados para isso. Modelos econmicos capazes de embutir comportamentos cclicos nem eram mais discutidos nas Universidades, pelo menos no naquelas que formaram os quadros mais requisitados desde Ronald Reagan e Margareth Thatcher. No deixa de ser irnico que economistas mais velhos e experientes, como Allan Greenspan, o poderoso expresidente do FED, tambm foram pegos de calas curtas. Algum reparou que muitos dos economistas neoliberais ganhadores do premio Nobel esto num mutismo absoluto e os que mais esto se manifestando so economistas como Krugmann e Stiglitz, que nunca embarcaram no fundamentalismo de mercado. No um problema s dos economistas. Que eu saiba nenhum cientista poltico previu a queda do Muro de Berlim ou o derretimento da URSS. Vocs, profissionais da sade, especialmente os dedicados Sade Pblica, tambm devem ter histrias sobre pandemias que poderiam ser previstas e no o foram. verdade que alguns grandes economistas, entre eles Marx, construram boas teorias sobre a natureza intrinsecamente instvel do capitalismo, como tambm verdade que a hegemonia do pensamento neoliberal ao longo das ltimas dcadas nos afastou do pensamento desses economistas (como Minsky, por exemplo, um eminente keynesiano), e fez com que o discurso sobre a autorregulao dos mercados ganhasse os coraes e mentes. De repente, com a crise, ningum mais fala nisso e o apelo interveno governamental e a exigncia de uma regulao mais efetiva dos mercados financeiros aparecem como o novo senso comum. Ns assistimos imploso do socialismo realmente existente e agora assistimos derrocada do capitalismo liberal. Na verdade ningum sabe exatamente como sair dessa crise, muito menos o que poder resultar dela. So muitas as especulaes a respeito e acredito que muita coisa deve e pode mudar na formao capitalista que emergir da crise. Tendo a concordar com Eric Hobsbawm quando prev que o futuro nos reserva uma economia mista, um novo arranjo entre pblico e privado, entre o estado e o mercado que no mais poder se comportar como essa mula sem cabea em que o neoliberalismo o transformou. Concordo tambm com Igncio Ramonet, que uma nova ordem econmica mundial, mais justa, menos poluidora, s ser possvel se a nova regulao for construda com a participao de um nmero muito maior de pases do
276
que os que compem G-8 que at ento davam as cartas. O G-20 j aponta nessa direo. Mas reconheo que dizer isso muito pouco. Prefiro, entretanto, no enveredar por especulaes a respeito do futuro. Repito, at admiro os que a elas se dedicam, mas penso que esta reunio no foi organizada nem para ser uma tertlia nem para redigir um manifesto ou um programa partidrio. Vou me ater, portanto, enquanto o bom debate no amadurece, s explicaes para esta crise oferecidas por economistas que respeito muito1 e ao que tem sido proposto pelos que detm o poder de fazer, o que poder ser frustrante ou rido para muitos de vocs.
Origens e natureza
Como disse, economistas da velha e boa tradio, como os keynesianos, j alertavam para a instabilidade inerente ao capitalismo. Em essncia, ao longo de um perodo mais ou menos prolongado de crescimento, a euforia gerada pela valorizao dos ativos, reais e financeiros, faz com que os agentes econmicos em geral aceitem riscos crescentes. O sistema financeiro relaxa os critrios para a concesso de crdito e apoia operaes cada vez mais arriscadas, principalmente quando existe grande liquidez e juros baixos. Esta a base da explicao keynesiana para a expanso do crdito imobilirio nos Estados Unidos, do financiamento das hipotecas subprime (crditos concedidos a muturios de alto risco) que, ao darem sinais de inadimplncia, deflagraram a crise atual. Cabe informar que as transaes com ttulos imobilirios so o segundo maior mercado financeiro americano, superado apenas pelos ttulos do Tesouro. A crise comeou com os subprime, verdade, mas temos que levar em conta o contexto. Enquanto o comrcio mundial crescia a taxas em torno dos 8% a.a., os preos das commodities subiam beneficiando tanto os especuladores como os pases emergentes, a ns inclusive, alm de servir para corroborar as alardeadas maravilhas advindas da abertura comercial e da globalizao financeira. Nessas circunstncias, para que se preocupar com os desequilbrios? Quais desequilbrios? Dficits americanos, supervits asiticos. Os enormes e crescentes excedentes comerciais dos emergentes asiticos, da China especialmente, fluram para os Estados Unidos e financiaram a farra do consumo americano. Nada foi feito para corrigir os desequilbrios, ao contrrio, as autoridades monetrias foram lenientes em relao aos critrios para a concesso de crditos diante de tanto dinheiro barato! entrando nos Estados Unidos. Os agentes financeiros, como previsto, passaram a assumir riscos crescentes, enquanto as agncias avaliadoras de risco as Standard & Poor da vida afianavam os papis de dvida com excelentes notas. Os primeiros sinais de insolvncia dos ttulos subprime surgem j em 2006. Ttulos podres ou txicos, embrulhados (securitizados) com outros papis foram vendidos ao redor do mundo. Diante da desconfiana que comea a surgir desde ento, os investidores se retraram
1
Entre vrios, penso em Luiz Gonzaga Belluzzo, Delfim Netto, Maria da Conceio Tavares, Fernando Cardim, Yoshiaki Nakano, Bresser Pereira e Jos Serra. Entre
os estrangeiros cito Krugmann, Stiglitz, e os no economistas Eric Hobsbawm e Igncio Ramonet.
277
e sobreveio a crise. Em 2007 pacotes estruturados/securitizados contendo subprimes tiveram suas avaliaes de risco rebaixadas, o que contaminou tudo e gerou a desconfiana geral. Com a desvalorizao dos ativos, os bancos foram forados a retrair o crdito, o que bateu no lado real da economia formando o crculo vicioso descendente. O comrcio internacional foi profundamente afetado pela falta de crdito, o que vai impactar mais fortemente as economias mais abertas como as europeias e, dentre essas, as mais endividadas em moedas fortes como as do Leste europeu. O nosso caso era mais favorvel. Temos um coeficiente de abertura exportaes e importaes em relao ao PIB relativamente baixo; o boom dos preos das commodities, bem como a enxurrada de capital especulativo que entrou aqui, permitiu que acumulssemos reservas algo como 200 bilhes de dlares; reduzimos drasticamente nossa dvida externa e diminumos o peso da dvida interna, o que permitiria uma folga para a expanso do gasto pblico; nosso sistema bancrio, alm de ter-se mantido razoavelmente saudvel, conta ainda com um forte segmento estatal que tem garantido algum nvel de emprstimos; no elevado o endividamento das empresas brasileiras junto ao sistema financeiro privado (em mdia, este endividamento representa apenas algo como 20 a 30% do financiamento das empresas). Cabe tambm assinalar que transferimos um montante no desprezvel de renda para as camadas mais pobres atravs da Assistncia Social e do Bolsa famlia, o que garante um patamar mnimo de demanda por bens de consumo. Essas so algumas das razes que permitem dizer que a situao da economia brasileira no era das piores diante de uma crise de graves propores como a crise mundial atual. Dezembro de 2007 foi o auge do nvel de emprego nos Estados Unidos, de l para c, a queda. A festa tinha acabado. O sistema financeiro paralisou, o crdito secou e sem crdito no h produo, caem lucros e renda do trabalho pelo desemprego, realimentando a crise. Ela no tem origem, portanto, numa insuficincia de demanda, mas sim do crdito; resultou da quebra do sistema financeiro internacional. Deixar quebrar grandes bancos no soluo, embora agrade a pequenos burgueses raivosos. Deixar quebrar o Lehman Brothers, em outubro de 2008, foi um grande erro, talvez o maior de todos que levaram deflagrao da crise. Como se diz, certos bancos so grandes demais para quebrar. Essa crise, portanto, no da Coreia, da Rssia, da Argentina, do Mxico ou do Brasil. Ningum est a salvo da crise mundial, e busca-se agora fazer com que volte a funcionar o mercado de crdito, sem o qu no h sada.
O combate crise
Minha inteno aqui no fazer uma anlise detalhada das vrias propostas feitas at aqui como, por exemplo, a de tentar salvar os bancos atravs de alguma frmula que permita a comercializao dos ttulos podres, mas enfatizar as dificuldades para se encontrar uma sada coordenada para a crise. Ao contrrio da grande crise de 1929, desta vez os governos dos pases centrais reagiram prontamente e de forma vigorosa, ainda que atabalhoada, sem coordenao entre os pases e
278
sem maiores resultados at agora. A queda na taxa de juros, por j estar prxima de zero em muitos pases, no capaz de produzir efeito algum. As propostas de estmulos fiscais, seja pela reduo de impostos, seja pelo aumento do gasto pblico, aparecem como morosas e insuficientes, apesar das cifras astronmicas. Na reunio de 2 de abril do G-20 em Londres buscou-se uma sada coordenada e as principais propostas foram: restabelecer o crdito, principalmente o crdito para o comrcio internacional, nem que fosse atravs da estatizao, ainda que temporria, de parte importante do sistema bancrio. Portanto, s favas com a ideologia liberal. Novos e substanciais recursos mais de um trilho de dlares - para restabelecer o crdito destinado a financiar o comrcio. Recuperar e sustentar a demanda agregada (o gasto efetivo das famlias, das empresas, do governo), principalmente, mas no s, atravs do aumento do investimento pblico em obras de infraestrutura devido ao grande poder de irradiao que elas tm sobre o resto da economia. Concretamente, forte expanso dos gastos fiscais, algo como US$ 5 trilhes, proposta essa que no contou com o entusiasmo dos europeus. A Unio Europeia, alis, parece estar se esfarelando, para usar uma expresso de Andr Glucksmann. E, para tentar evitar novas crises no futuro, foi proposto estabelecer nova regulao para o sistema financeiro e superviso internacional, inclusive dos fundos de investimento no-bancrios (os grandes responsveis pela crise e at hoje livres de qualquer regulao) e das agncias de classificao de riscos; fixar limites para a alavancagem (o volume de emprstimos que os bancos fazem em relao ao capital de que dispem), acabar com os parasos fiscais, fortalecer e flexibilizar o FMI. Muitos aplausos, muitos sorrisos, mas os cticos nos advertem quanto a vrios problemas. Menciono alguns. Primeiro, no basta enfiar centenas de bilhes de dlares nos bancos, como os Estados Unidos tem feito. Enquanto os bancos no recuperarem a confiana em seus tomadores, inclusive e principalmente nos outros bancos - quanto das garantias oferecidas no passa de crditos podres? -, o crdito no volta. Fala-se na existncia, hoje, de algo como quatro trilhes de dlares em ttulos txicos! Os bancos, diante das incertezas, preferem a liquidez, como comprar ttulos do tesouro americano. Quanto regulao do sistema financeiro mundial, ela implica uma superviso sistemtica das operaes dos gigantes financeiros por uma autoridade mundial. Estaro as instituies financeiras dispostas a abrir suas operaes de forma transparente superviso e fiscalizao? Supondo que j tivssemos uma boa regulao, ser que os fundos de investimento teriam aberto seus pacotes estruturados para mostrar aos fiscais seu contedo antes de vend-los mundo afora? E teremos fiscais honestos e competentes na quantidade requerida? E se tivermos, tero eles a autoridade necessria para intervir, para impedir operaes que estimem demasiado arriscadas? Como fica o poder judicirio diante disso? Mas, antes, haveria um tribunal financeiro internacional com poderes para julgar as reaes nacionais s fiscalizaes? Depois da reunio do G-20, foi noticiado que o Reino Unido e a Espanha se opem a uma autoridade transnacional
279
para monitorar bancos e instituies financeiras. Temem pela perda de soberania. Enfim, ser possvel montar uma regulao e uma superviso adequadas em escala mundial? Acho difcil. Por enquanto, a despeito da reunio do G-20 e do fortalecimento do FMI, a busca por sadas ainda est basicamente na dependncia dos esforos nacionais, o que obviamente insuficiente.
O Brasil na crise
A crise teve origem nos Estados Unidos, certo. O Brasil fez tudo direitinho e apenas uma vtima. Ou, estamos blindados, a crise vai chegar aqui como uma marolinha. Errado. Praticamos uma poltica monetria equivocada, de juros estratosfricos, que redundou numa excessiva valorizao cambial. Em setembro do ano passado estava absolutamente claro que a crise era serissima e em outubro despencou o crdito internacional. Pois em setembro o Banco Ccentral subiu a taxa bsica de juros; a SELIC foi de 13 para 13,75%, verdadeiro desatino. De 2005 a 2007/8, o Real esteve sobrevalorizado. Muitas grandes empresas especularam no mercado de cmbio futuro. Pegaram dlares emprestado, aplicavam em reais a juros elevados e vendiam a termo os dlares que seguia se desvalorizando frente ao real. Ganhavam pelos dois lados numa ciranda desvairada. Com a desvalorizao abrupta, tiveram que comprar dlar caro para entregar e sofreram prejuzos gigantescos. Agora, o BNDES se v obrigado a salv-las. Enquanto no resto do mundo os Bancos Centrais afrouxavam a poltica monetria o FED passou at a emprestar diretamente para as empresas o nosso Banco Central fez o contrrio, preocupado com uma eventual inflao provocada pela desvalorizao cambial quando todo o mundo j sabia que o verdadeiro perigo era a deflao, em decorrncia da queda brutal nos preos das commodities e do desaquecimento da economia. Portanto, o que trouxe a crise ao Brasil foi o canal do crdito, do crdito externo e o que tornou a situao pior foi a poltica econmica. Instalou-se o pnico e em consequncia o investimento desabou. O que se viu: queda de 12% da produo industrial no 4 trimestre de 2008. A crise instalou-se entre ns, e de forma violenta. Alm da grande queda nas exportaes caiu drasticamente o investimento privado. Dos nossos 14 alto-fornos, 6 esto desligados nos informa Miriam Leito (O Globo, 7/4/09). O consumo interno, porm, resistia. De incio, as pessoas no perceberam a dimenso da crise porque seus rendimentos ainda no haviam sido afetados. As vendas dos supermercados, por exemplo, ainda estavam bem at dezembro/janeiro. A taxa de desemprego em janeiro mdia das regies metropolitanas subiu, mas nada muito alm do que costuma ocorrer em janeiro, com exceo de So Paulo onde subiu muito mais que o normal. Mas era iluso acreditar que a massa de rendimentos do trabalho, que o que sustenta o consumo interno, no cairia. A taxa de desemprego em maro chegou a 9% e dever logo alcanar os dois dgitos. A indstria como um todo vem desempregando desde outubro e a pequena recuperao que houve nos primeiros meses do ano est longe de compensar o estrago anterior. A indstria de bens de capital (mquinas e equipamentos) continuou encolhendo.
280
Em fevereiro, as indstrias de bens de consumo durveis, semidurveis e no durveis - j comeam a sentir os efeitos da crise. Desempregam, em relao a fevereiro de 1998: madeira (14,8%), artigos e calados de couro (9,6%), vesturio (8,9%). A arrecadao federal caiu 6% no primeiro trimestre deste ano em relao ao primeiro trimestre de 2008. S o governo federal dever ter uma queda de arrecadao em 2009 de mais de cinco bilhes de reais. Mas, tivemos algumas reaes positivas por parte do Banco Central e do governo: usamos parte das reservas para financiar os exportadores; com enorme atraso, cai a SELIC, ainda que no tanto como o desejvel, o que, se no vai ter impacto imediato na produo, pelo menos alivia as despesas do governo com o pagamento de juros; o BACEN reduziu bastante os depsitos compulsrios, elevando a liquidez dos bancos; o BNDES passou a financiar o capital de giro de alguns setores; reduzimos o supervit primrio em favor dos investimentos pblicos, pelo menos assim esperamos, e desoneramos vrios setores automveis, eletrodomsticos para estimular a demanda. A desvalorizao do real, embora no intencional (deveu-se fuga de capitais), foi outra coisa boa. Mas, tudo muito pouco e muito tarde. As projees mais confiveis indicam que, na melhor das hipteses, o Brasil ter crescimento zero em 2009. tudo opinio, por enquanto, mas vale registrar que quase ningum otimista quanto retomada do crescimento em 2009. Provavelmente assistiremos a altos e baixos em torno de uma tendncia medocre, a menos que adotemos uma postura bem mais ousada, como na crise de 1930. Enquanto o mundo estava afundando, o Brasil e a Amrica Latina rapidamente comearam a crescer. Isso ocorreu porque ns deslocamos o polo de crescimento da exportao de caf para a criao do mercado domstico, com substituio de importaes. Poderamos tentar algo parecido, tentando manter a expanso do mercado interno que j vinha ocorrendo em grande parte por efeito da marcha da agricultura para o Oeste, pelo aumento do emprego formal e do salrio mnimo, pelas transferncias previdencirias e tambm pelo Bolsa Famlia. O cmbio, agora num nvel mais competitivo, poderia ajudar nossas exportaes de produtos industrializados e possvel que a China consiga manter um crescimento razovel, o que nos garantiria algum vigor nas nossas exportaes de commodities. No considero impossvel, embora, no meio da crise, com a economia aberta (no estamos em 1930) e com a agressividade comercial dos outros, especialmente da China, ainda mais agora com enorme capacidade ociosa, creio que seria bem complicado. Ainda mais porque a varivel chave num momento como esse o investimento pblico e no vejo espao para que possamos aument-lo substancialmente devido ao explosivo aumento nos gastos correntes do governo federal. A dimenso do PAC, mesmo que fosse executado com maior velocidade, irrisria diante do que seria necessrio investir. Estados e municpios no esto em condies de contribuir para elevar a taxa de investimento, pois tambm sofrem queda de arrecadao, inclusive e principalmente no caso dos municpios menores, por causa das perdas nas transferncias federais atravs dos fundos de participao (FPE, FPM). O mais provvel que teremos mesmo tempos difceis no plano fiscal.
281
A crise e a sade
Na verdade, no tenho muito que dizer de concreto ou de forma quantificada, a respeito dos efeitos esperados da crise sobre o setor sade, nada que v alm do senso comum. evidente que os sistemas de sade sero afetados. Tanto pelo lado do gasto pblico como pelo lado do gasto privado, seja pela escassez de recursos fiscais para manter a oferta de servios pblicos, seja pela queda na renda dos que pagam pelo atendimento, direta ou indiretamente. Isso o bvio. Como lgico, o nmero de beneficirios de planos de sade, individuais e coletivos, varia com a renda e, portanto, deve sofrer alguma inflexo. No quero dizer com isso que devemos esperar uma grande migrao dos atendidos via planos para o Sistema nico de Sade (SUS), mas alguma migrao deve ocorrer, inclusive porque j hoje uma fatia pondervel da classe mdia recorre tambm ao SUS e tem uma avaliao positiva do atendimento, pelo menos em So Paulo segundo pesquisa recente da Fundap. Portanto, do ponto de vista social, seria o caso de os governos darem alta prioridade ao SUS, ainda que, at o momento (abril de 2009) o setor sade, incluindo a indstria farmacutica, no parece ter sido afetado pela crise. Mas como a retrao da demanda vir com certeza, deveramos garantir recursos adicionais para a assistncia mdica ambulatorial, para aumentar a capacidade de atendimento em Postos e Centros de Sade, bem como para a ampliao dos programas de assistncia farmacutica e do Programa Sade da Famlia, todos eles particularmente importantes para os estratos mais pobres. Mas, infelizmente, essa preocupao no est na agenda. Do ponto de vista econmico, tambm faria todo sentido fazer poltica anticclica atravs de grandes gastos/investimentos em sade (e em educao). Investir no complexo industrial da sade certamente da maior importncia como fator de desenvolvimento, principalmente por ser composto de atividades altamente dinmicas em inovaes tecnolgicas. No s um fator de desenvolvimento em geral, mas fundamental para apoiar a expanso e melhoria do SUS. Mas, talvez por possuir ainda dimenses relativamente modestas no Brasil, o complexo industrial da sade no esteja merecendo maior ateno como objeto de poltica anticclica. Os recursos previstos no Mais Sade (PAC-Sade) no so expressivos. Da perspectiva fiscal, mais preocupante ser o aumento da necessidade de financiamento da Previdncia Social cuja arrecadao, que vinha evoluindo bem, dever cair devido ao mau desempenho esperado do mercado de trabalho. E, se for aprovada a PEC da Reforma Tributria (No 233/2008) o que no parece provvel , a delimitao das fontes do Oramento da Seguridade ficaria bem menos definida. Significa dizer que a Sade teria que retomar a velha disputa por recursos com a Previdncia e com a Assistncia Social, um jogo que no seria nada favorvel Sade. Isso porque os compromissos da Previdncia so direitos individuais que tm de ser pagos, e os gastos assistenciais Benefcios de Prestao Continuada, Renda Mnima Vitalcia e o Bolsa Famlia , so gastos considerados de alta eficcia eleitoral.
282
Ademais, a Seguridade Social como um todo teria que disputar recursos com estados e municpios (muitos hoje falidos), cujas receitas dependentes das transferncias da Unio teriam origem na mesma base tributria. Faam suas apostas... Mas, independentemente da aprovao ou no da PEC da reforma tributria, cabe esperar uma crescente escassez de recursos para a Sade. Manter ou elevar a abrangncia do SUS numa situao como essa, representa hoje um enorme desafio de gesto. Este desafio far parte da discusso maior sobre os rumos do desenvolvimento brasileiro, discusso essa, alis, que emerge antes da crise diante do desencanto com as promessas do neoliberalismo, do Consenso de Washington, e que, agora, dever se intensificar.
283
Captulo 17
Alguns pontos para o debate sobre possveis impactos da crise econmica na sade1
Jairnilson Silva Paim
rea de sade no Brasil j est calejada por diversas crises. Quando a economia vai bem, a rea econmica dos governos tem outras prioridades. Entre a sade do capital e a sade das pessoas no h a menor dvida em optar pela primeira. Quando a economia vai mal, o cinismo ainda maior: estamos em crise, lamentavelmente todos setores tm que colaborar com a conteno dos gastos. Assim, para quem acompanha as polticas pblicas h muito tempo, j no h grandes surpresas. No caso, porm, dessa crise, considerada por muitos como a mais grave depois de 1929, devemos ter um olhar ainda mais cuidadoso sobre suas possveis repercusses, pois estamos diante de uma crise sistmica, que sempre um evento de propores picas e efeitos duradouros (guttmann, 2008, p. 12, grifo no original). Quando mencionamos o termo sade, trs dimenses se apresentam: a) estado vital, ou seja, as condies de sade das pessoas e das populaes, incluindo danos (doenas e agravos), riscos e determinantes sociais; b) setor produtivo, abrangendo instituies, prestadores de servios, empresas e trabalhadores; c) rea do saber, cuja produo de conhecimentos, tecnologias e inovaes e a sua reproduo se realizam especialmente por meio de universidades e institutos de pesquisa.
1
Notas para o debate. Seminrio do Cebes: O pblico e o privado na sade. So Paulo, 23 e 24 de abril de 2009.
284
O impacto da crise econmica sobre o estado de sade j tem sido bem documentado pela literatura cientfica em outras situaes, como a mortalidade infantil, epidemias, violncias, estados depressivos, entre outros, reveladas por indicadores de sade. O comprometimento de determinantes sociais (intermedirios e distais) como emprego, renda, previdncia e assistncia social, saneamento e moradia, acaba por produzir efeitos negativos sobre o modo de vida dos distintos segmentos sociais. No caso do setor produtivo, a situao brasileira mais grave diante de cortes nos gastos pblicos. Diferentemente de pases europeus e do Canad, a maior proporo dos gastos em sade, no Brasil, corresponde a gasto privado, pois menos da metade pblico, apesar da opo constitucional e legal por um sistema de sade universal como o Sistema nico de Sade (SUS). O gasto privado direto das famlias expressivo, especialmente em medicamentos, alm das despesas com planos de sade. Cortar gastos pblicos em sade no caso brasileiro agravar ainda mais o oramento familiar dos pobres e da classe mdia e ser extremamente cruel com cerca de 80% da populao que utiliza assistncia mdica exclusivamente no SUS. J a sade enquanto rea do saber tende a ser comprometida com recuos de investimentos nas instituies de ensino e institutos de pesquisa, particularmente no momento em que se busca reduzir o dficit da balana comercial em sade, mediante apoio ao complexo produtivo da sade. O chamado Mais Sade ou PAC da Sade, que previa investimentos na produo de insumos nesse complexo, sofreu restries com a no-regulamentao da Emenda Constitucional 29 em 2007 e se v comprometido diante de ajustes do oramento e dos contingenciamentos. Enquanto isso, os economistas das diversas tendncias debatem a crise, suas causas e prognsticos. Alguns vo buscar no marxismo as bases tericas para explicar o que se poderia chamar, com todas as letras, de especulao: Em comparao com a poca de Marx, temos hoje em dia uma formao infinitamente mais avanada de capital fictcio (...). O capitalismo dirigido pelas finanas tem dado prioridade ao capital fictcio, cujos novos condutos, como derivativos ou valores mobilirios lastreados em ativos, esto a vrios nveis de distncia de qualquer atividade econmica real de criao de valor. (guttmann, 2008, p. 22). Outros vo produzir um novo glossrio, como se pode observar nas citaes a seguir, a partir das definies de termos elaboradas por diversos autores convidados pelo jornal Folha de So Paulo (CaDerno maIs, 2009, pp. 4-5): Capitalismo. Credo dominante no planeta Terra, possivelmente em outras partes, tambm designado como neoliberalismo ou mesmo globalizao. Seus simpatizantes, outrora designados Burgueses, e seus detratores protagonizam esplndidos debates, conferncias e eventos festivos, sendo certo, todavia, que impossvel distinguir uns dos outros quando em posies de governo com responsabilidade por polticas pblicas (Gustavo Franco).
285
Economia real. Para distingui-la do seu oposto, uma economia que se ocupa, sobretudo, de fices. (Hans Magnus Enzensberger). Falibilidade. Qualidade regularmente invocada post factum para explicar decises desastrosas. Afeta com especial frequncia gestores de fundos e banqueiros (Manuela Carneiro da Cunha). Hedge fund. Literalmente, significa um fundo mtuo que se protege de risco de perdas em um mercado em baixa, usando vendas a descoberto, ou seja, vendendo o que no tem. No entendeu? No se preocupe, a definio acima j no vale: um fundo especulativo de alto risco e sem regulamentao. (Manuela Carneiro da Cunha). Mercados autorregulados. So produto de uma alucinao neoliberal apoiada cientificamente pela teoria econmica ortodoxa; seus representantes reconhecem as falhas de mercado, mas, fascinados pelo modelo de equilbrio geral, no compreendem que so intrnsecas ao sistema econmico (Luiz Carlos Bresser Pereira). Neoliberalismo. originalmente uma ideologia dos ricos, e o liberalismo, das classes mdias burguesas. Este surgiu no sculo 18 contra uma oligarquia e um Estado absolutos, aquele surgiu nos ltimos 25 anos do sculo 20 contra os trabalhadores e o Estado democrtico social. (Luiz Carlos Bresser Pereira). Orwell. [...] o neoliberalismo fez o mesmo: advogou retoricamente o estado regulador, mas promoveu na prtica a desregulao dos mercados e a justificou apelando para a ortodoxia econmica. (Luiz Carlos Bresser Pereira). Voodoo economics. Teorias dominantes na academia americana desde os anos 70. (Luiz Gonzaga Belluzzo).
A ironia contida nas linhas e entrelinhas desse glossrio pode estar revelando, no s a indignao de alguns autores, mas especialmente a perplexidade diante de contextos histricos nos quais a governabilidade dos atores no jogo social extremamente reduzida. Economistas que defendiam o neoliberalismo e a liberao geral dos mercados agora passam a considerar que a crise mera questo de conhecimento. Desse modo, teria havido ignorncia quanto aos riscos, imprudncia dos mercados, negligncia das autoridades e s dificuldades de calcular a probabilidade dos desfechos. Ainda assim, muitos acreditam que o Brasil vai superar a crise e retomar o crescimento. Outros so pessimistas ou, talvez, mais
286
cautelosos: A extenso dos estragos ainda desconhecida e o impacto sobre o setor produtivo seguramente ser profundo (mazzuCChellI, 2008, p. 66). Esta a situao com que os atores das polticas pblicas tero de lidar nos prximos anos. No caso dos que atuam nas polticas de sade em que esto em jogo milhes de vidas humanas, a questo que se coloca no a opo entre o otimismo e o pessimismo. Assim, a interpelao aos expositores deve ultrapassar tal opo.Todos conhecem certamente aquela anedota na qual, diante de um copo com metade de gua, o otimista dir que est quase cheio e o pessimista afirmar que est quase vazio. Para o materialista, porm, existe o copo, a gua e o ar. Justamente sobre esses elementos concretos da realidade que tem de trabalhar.
Referncias
Caderno MAIS. O ABC da crise. Folha de So Paulo, , 5 de abril de 2009, p. 4-5. Guttmann, R. Uma introduo ao capitalismo dirigido pelas finanas. Novos Estudos Cebrap, v. 82, p. 11-33, nov. 2008. mazzuCChelli, F. A crise em perspectiva: 1929 e 2008. Novos Estudos Cebrap, v. 82, p. 57-66, nov. 2008.
287
Captulo 18
Mais Sade (PAC Sade) e as polticas sistmicas de investimentos setoriais

Henri E. Jouval Jr.
ste texto objetiva recuperar e sistematizar melhor as ideias centrais de meus comentrios, na qualidade de debatedor do tema Polticas e estratgias governamentais de regulao do Seminrio O pblico e o privado na Sade, realizado pelo Centro de Estudos Brasileiros de Sade (Cebes), em abril de 2009, So Paulo. Eles so de minha exclusiva responsabilidade e no refletem posio institucional. No h dvida quanto relevncia poltica do tema O Mais Sade (PAC Sade) e as Polticas Sistmicas de Investimentos Setoriais, que uma bandeira inovadora da agenda de sade do atual Governo. Entre outros objetivos, procura advogar a sade como fator de desenvolvimento (e no como gasto), configurando-a como mais um pilar de desenvolvimento que alia crescimento, inovao, equidade e incluso social (barbosa, 2009). Como bem salientou o expositor, a proposta uma base conceitual nova para a sade, cuja compreenso no imediata e necessita ainda de muita reflexo e debate (barbosa, 2009). Para contextualizar esse debate, bom esclarecer que o reconhecimento das relaes entre sade e desenvolvimento , apenas, relativamente novo. A ideia de vincular a sade ao desenvolvimento econmico e social vem de algumas dcadas, mas ficou bem consolidada no Relatrio sobre Macroeconomia e Sade, publicado pela Organizao Mundial da Sade, em 2001. Esse estudo traduziu em nvel de evidncia, o que se intua
288
empiricamente com a premissa de que existiria estreita relao entre sade e desenvolvimento. Documentou-se de forma inequvoca que o investimento em Sade, como em Educao, incrementa o capital humano (tecido humano das sociedades) e contribui para o desenvolvimento. Tambm mostrou que os servios de sade so, por eles mesmos, um vigoroso setor da economia. Alm desse efeito multiplicador no plano econmico, a experincia internacional demonstrou que a assistncia sade fortalece a coeso e o desenvolvimento social. Do mesmo modo, as relaes entre o sistema produtivo e a sade, que se convencionou chamar de complexo industrial da sade, foram tambm motivo de anlise desde a dcada de 1980, sendo esplendidamente expostas no livro, que se tornou referncia, A indstria da sade no Brasil (1980), do Dr. Hesio Cordeiro. O livro desvenda que a sade depende de mltiplos fatores econmicos, cujo controle escapa ao sistema de sade, provocando distores graves sobre a determinao da sade. O caudal desses conhecimentos, sem dvida, refora a argumentao de que a sade uma frente estratgica para a poltica social e o desenvolvimento (barbosa, 2009) e deve ser a razo de estar includa, de forma destacada, nas pautas do Ministrio da Sade. A questo, entretanto, tem que ser analisada com prudncia e ressalvas quanto ao processo de sua efetivao como poltica pblica de sade. Deve-se ter em mente que, em essncia, o tema sade e desenvolvimento pode ser tratado pelo menos em duas dimenses. Simplificando, pode-se dizer que uma delas enfatiza o aspecto social da sade, enquanto outra promove o componente industrial e comercial. O corpo doutrinrio dos enfoques mencionados salienta, evidentemente, a dimenso social da sade. No caso dos vnculos entre desenvolvimento econmico-social e sade, a estrutura das propostas no sentido de que a melhoria das condies de sade da populao depende da interao e colaborao com outros setores, isto , que as polticas e aes de sade sejam consistentes com propsitos de: a) promover que todo projeto de desenvolvimento leve em considerao seus efeitos sobre a sade, para garantir o desenho e a implantao de polticas pblicas saudveis; b) promover atividades multissetoriais sobre os determinantes da sade. Quanto ao complexo industrial da sade, a argumentao de fundo desnudar as repercusses negativas que ele pode trazer sade e facilitar a compreenso de quais so as salvaguardas a serem estabelecidas para que a sade fique menos exposta s foras exclusivas de mercado. O primeiro expositor tratou, sobretudo, da abrangncia tecnolgica, industrial e comercial da sade, que , cada vez mais, vigente. Como foi dito, o Mais Sade abre agendas com enormes possibilidades de mobilizao de atores antes excludos da poltica sanitria e que pode constituir um movimento interessante para articular a poltica sanitria, industrial e comercial do pas (barbosa, 2009). Nenhuma dvida quanto assertiva. Os interesses do complexo econmico, tecnolgico, industrial e comercial, nacional e transnacional identificam com clareza o potencial direto e indireto da sade como um prspero mercado. Atualmente, ele vai alm do clssico conceito de medicalizao da sociedade. Ningum mais contesta que a sade , legitimamente, reconhecida como um bem social, um direito humano e universal, de responsabilidade do
289
Estado. A partir desse fundamento jurdico, todas as aes de sade, inclusive as classificadas como de promoo, passam automaticamente a justificar, a incentivar e pressionar os Estados, sociedades e indivduos por uma nova escala de consumo de bens, servios e produtos, de alto valor agregado em tecnologia e, portanto, dinamiza inesgotveis reservas de mercados. Por exemplo, adotar hbitos saudveis quanto a atividades fsicas e dietas balanceadas, recomendadas pelos programas de Preveno de Obesidade e Diabetes (OMS, 2004), implica satisfazer uma demanda gigantesca e sofisticada da cadeia produtiva de artigos esportivos e alimentcios, talvez maior que a de medicamentos. Inegavelmente, o Brasil tem legislao, populao e parque cientfico-tecnolgico que permite almejar, em futuro prximo, atingir o nvel de major player no cenrio do comrcio interno e externo. J assim em alguns segmentos como agropecuria, biocombustvel, minerao, gesto bancria, entre outros. No pretendo negar essas realidades e potencialidades. Creio at que merecem maior ateno e reflexo, para, no mnimo, melhorar a conscientizao e o equacionamento do tema. Alm disso, elas no so em si descabidas. Sempre cabe a pergunta: O que traria mais benefcios de sade populao brasileira? O corte dos subsdios agrcolas dos pases centrais ou o fortalecimento fsico-financeiro das aes de sade? Tenho, basicamente, duas restries ao que foi apresentado. Considero que ainda h risco em divulgar essa proposta, sem garantias de que se possa contextualiz-la com um debate amplo e diversificado. Ela ainda no est madura para que seja oficializada como poltica pblica de sade. A outra restrio, de ordem conceitual, quanto validade da promoo desse iderio pelo prprio setor sade. Talvez ela ocorra devido tentao de supor que se sensibilizaro as reas econmicas e produtivas para uma maior contemplao de recursos pblicos e privados para a sade. Entretanto, ainda que assim fosse, parece-me paradoxal e contraditrio que a sade se proponha a liderar e a alavancar a proposta de acumulao de capital de um complexo tecnolgico industrial, com ambio transnacional, servindo, ela prpria, de mola propulsora de um formidvel mercado, por vezes perverso. Dito de modo caricatural: Afinal, a quem se vai servir? Ao estmulo do consumo em sade para expanso de mercados ou regulao desses mercados? Responderemos Organizao Mundial da Sade ou Organizao Mundial do Comrcio? Concentro-me, agora, nos comentrios sobre a Regulao. Desde logo, o tema do Mais Sade tambm permite melhorar a compreenso da questo da regulao em sade. A bvia interdependncia dos diversos setores externos ao setor sade, incluindo o setor produtivo, deixa transparecer a necessidade de que preciso induzir, ou intervir, nas relaes dinmicas que se estabelecem entre eles, com sentido estratgico, segundo critrios explcitos, levando em conta as necessidades de sade. A Constituio confere ao Ministrio da Sade as funes de reitoria sobre todo o setor sade, que compreende todos os atores e instituies, pblicas ou privadas, federais ou estatais, que desempenham atividades relacionadas diretamente com a sade. Vale a pena explicitar: autoridades sanitrias, prestadores pblicos e privados, recursos humanos, bens e servios,
290
produtos e insumos, seguros e mercados, sade ambiental e controle da publicidade. A regulao desses setores, ainda que incompleta, j est ocorrendo. So exemplos recentes: o controle de preos de medicamentos, a produo de genricos, a licena compulsria para produo nacional de antirretrovirais, as leis de restrio propaganda e ao consumo de tabaco e lcool, a melhor rotulagem de alimentos, transplante de rgos, controle do sangue etc. Essas medidas demonstram com clareza que a regulao da sade bem mais ampla, diversificada do que a normalizao interna do prprio setor sade. Mas, em geral, deliberado ou no, esse largo espectro da regulao postergado e as discusses ficam centradas e limitadas ao prprio setor, mais ainda prestao de servios de sade. Em sntese, ao abordar a questo do complexo produtivo da sade, ficam evidentes as relaes e as necessidades de melhor e maior regulao da sade. Regulao como funo indelegvel do Estado e em vrias reas e setores, com diferentes tipos de medidas, mais abrangente que aquela somente orientada a servios de assistncia sade, mais extensa que aquela relacionada com aspectos normativos e contratuais. O segundo tema, A gesto pblica do subsistema privado, entra na categoria da prestao de servios de assistncia sade. Aps resumir a evoluo dos grandes marcos normativos da gesto da assistncia sade, durante os 20 anos do Sistema nico de Sade (SUS), o expositor assinalou avanos e lacunas existentes, acentuando que ainda h muitas insuficincias (rehem, 2009). A mais contundente delas que a Agncia Nacional de Sade (ANS) s tem jurisdio sobre os seguros de sade individuais, que representam apenas 30% do mercado de seguros de sade no Brasil. A maioria deles (70%), do tipo coletivo (antigo convnio empresa do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, Inamps), so regulados pela Superintndencia de Seguros Privados (Susep), regida pelo Ministrio da Fazenda. Aqui, cabe uma digresso que pode ajudar no convencimento de que se deve construir melhor arcabouo regulador da assistncia sade. Sem retomar saudosismos inconsequentes, conveniente reconhecer que o Brasil j teve antecedentes de regulao mais ampla e mais forte na assistncia sade. Ao reexaminar o instrumental de regulao aplicada pelo Inamps nos anos 1980, durante o Plano de Reorientao do Conselho Nacional de Administrao da Sade Previdenciria (Conasp) (brasIl, 1983), pode-se verificar que, na ocasio, houve como ponto de partida uma rigorosa descrio e anlise das diversas modalidades assistenciais financiadas pela Previdncia Social, o que permitiu entender as suas imbricaes, subsdios cruzados e implicaes. Depois, foram adotadas vrias estratgias de interveno, a saber: a) Resoluo Inamps 026/82, que reduziu a oferta de leitos contratados ao setor privado e desobrigou a contratao automtica de hospitais financiados pelo Fundo de Ao Social (FAS); b) adoo de parmetros quantitativos e qualitativos, por meio da Portaria MPAS/ 3046/82, para ordenar a programao fsico-financeira da cobertura assistencial, com base populacional (municipal), priorizando a oferta da capacidade instalada pblica e no lucrativa; c) generalizao do convnio entre Ministrio da Educao e Ministrio da Previdncia
291
Social (MEC/MPAS) com os Hospitais de Ensino, incentivando-os mediante o ndice de Valorizao Hospitalar (IVH); d) mudana estrutural da forma de pagamento por valor global do procedimento, com a implantao do Sistema Hospitalar de Assistncia Mdica da Previdncia Social (shamps/AIH), que substituiu a prtica de remunerar por ato mdico (unidade de servio); e) harmonizao e equiparao no valor das tabelas de pagamentos; f) automatizao do sistema de auditoria (shamps); reorientao da assistncia farmacutica, priorizao de compras com a Central de Medicamentos (Ceme) e adoo institucional da Relao Nacional de Medicamentos (rename); g) criao de gratificao salarial diferenciada para os mdicos do quadro que optavam por se vincularem a clnicas bsicas, prtica ambulatorial e a reas no-metropolitanas. Com a extino do Inamps, perdeu-se, aos poucos, essa tecnologia de controle e avaliao da assistncia sade, nas trs esferas de gesto do SUS. Outro fator que provocou estagnao nos sistemas de regulao da assistncia mdica do Pas foi a prpria conquista do SUS. No incio da dcada de 1980, comearam os processos de reforma do estado de bem-estar social que, entre outras mudanas estruturais, propunham a transformao do regime de repartio (pblico e solidrio) do financiamento do seguro social obrigatrio para o regime de capitalizao (privatizao dos fundos do Seguro Social). A reforma dos sistemas de previdncia determinou a reforma dos sistemas de sade, j que eram dependentes daqueles. No nosso continente, a frmula foi coincidentemente proposta no ano de 1982, na Argentina, Brasil e Chile. Neste ltimo, vingou. Na Argentina, os sindicatos resistiram e, no Brasil, o movimento da reforma sanitria consolidou a implantao do SUS. A Reforma do Banco Mundial, como ficou conhecida, influenciou, favoreceu e fortaleceu mundialmente os seguros de sade privados. Porm, os pases que a adotaram tiveram, por necessidade imperiosa, que desenvolver a capacidade de regulao do Estado e, por conseguinte, tambm no setor sade. Assim, o Brasil tem vazios de tecnologia reguladora e pode se atualizar e se beneficiar com a experincia internacional acumulada. Fao um ltimo comentrio de ordem geral. Durante o Seminrio, com frequncia, ocorreram referncias a possveis intercmbios entre o pblico e o privado na prestao de servios, como se eles fossem subsistemas de um sistema maior, com alternncias e similaridades. Muitas vezes, usou-se a figura de vasos comunicantes entre eles. Reconhecendo a existncia indiscutvel do setor privado, discordo frontalmente da ideia de subsistemas. Chamo a ateno para o fato de que eles so dois sistemas diferentes, de naturezas distintas. Sua coexistncia sempre se expressar como uma forma hbrida, com dominncia de um deles que regular o outro. Um deles, o pblico, se financia por repartio e estrutura de oferta de servios, enquanto o privado se financia por capitalizao e por estrutura de demanda de servios. Para concluir, reafirmo: as reformas do SUS no podem mais desconhecer, no Brasil, a existncia de um sistema hbrido, com preocupante expanso desordenada dos seguros de sade privados que, por isso mesmo, necessitam de maior regulao por parte do Estado brasileiro, sem comprometer os fundamentos do SUS. No demais record-los: direito sade;
292
universalidade de acesso; integralidade da assistncia; financiamento pblico universal; participao democrtica no controle e descentralizao poltica.
Referncias
BarBosa, P. R. O Mais Sade (PAC Sade) e as Polticas Sistmicas de Investimentos Setoriais. In: seminrio o PBliCo e o PrivaDo na saDe, Boletim CeBes, So Paulo, abr. 2009. Brasil. Ministrio da Sade. Reorientao da Assistncia a Sade no mbito da Previdncia Social, Braslia, DF: MPAS, 1983. CorDeiro, H. A indstria da sade no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1980. orGanizao munDial De saDe (OMS). Resoluo A 57/9. Estratgia mundial de regime alimentar, atividade fsica e sade. Genebra: OMS, mai. 2004. ______. Relatrio da Comisso de Macroeconomia e Sade. Genebra: OMS, 2001. rehem, R. A Gesto Pblica do Sub-Sistema Privado. In: seminrio o PBliCo e o PrivaDo na saDe, Boletim CeBes, So Paulo, abr. 2009.
293
Captulo 19
Modo de coproduo singular do Sistema nico de Sade: impasses e perspectivas

Gasto Wagner de Sousa Campos
Abordagem metodolgica: modo de coproduo

H mltiplas taxonomias utilizadas para classificar a investigao em polticas pblicas. A moda contempornea parte de dois troncos: haveria a pesquisa qualitativa e a quantitativa (barros; CeCattI; turato, 2006). Segundo alguns autores, esta classificao indicaria distintas concepes epistemolgicas; contudo, no fundo baseiam-se centralmente na diferena entre mtodos para coleta e anlise de informaes. Gostaria de enfatizar duas outras linhagens possveis que se diferenciam no pela forma de recolher e analisar evidncias, mas pelas perguntas que procuram responder. Uma dessas linhas trabalha com a maneira como funcionam polticas, sistemas, programas ou servios; a outra utiliza o tema da histria ou da genealogia, buscando compreender o modo como foram produzidas. A primeira tem um enfoque sincrnico, descreve o funcionamento; a outra tem abordagem diacrnica, busca explicar a origem e o desenvolvimento de uma dada poltica. Ambas as modalidades recolhem evidncias numricas ou descritivas, objetivando a construo de textos e sua interpretao. A primeira dessas vertentes, a mais utilizada no contemporneo, e que busca responder questo sobre como funcionam uma dada poltica, programa ou servio, em geral tem objetivos pragmticos ligados governana dos sistemas. A obsesso contempornea em avaliar insere-se nesta tendncia. Utilizam metodologias originrias da epidemiologia, estatstica, sociologia fun-
294
cionalista ou pensamento sistmico para julgar programas e, at mesmo, a pertinncia de determinadas polticas pblicas. Em um curso ministrado em 1978, Michel Foucault (2008) apontou essa prtica social como uma das caractersticas centrais do ento nascente neoliberalismo, j que, com base em avaliao de resultados concretos sem considerar fatores intervenientes no processo de produo do contexto avaliado, estas investigaes serviriam como munio ideolgica para desconstruo das polticas pblicas e para justificar, com argumentos objetivos, o retorno ao mercado e a consolidao do denominado Estado mnimo preconizado por esta corrente poltica. Outros autores, ao contrrio, tm apontado que essa compreenso interna sobre o funcionamento de servios, programas e sistemas constroem conhecimentos com a possibilidade de, pela fora do acmulo de evidncias empricas, contribuir para o aperfeioamento paulatino das polticas pblicas (hartz, 1999). Grande parcela da produo da rea de gesto e planejamento em sade poderia ser enquadrada dentro desta modalidade de investigao, ainda que operasse com distintos objetos de pesquisa e metodologias variadas. Alguns analisam impacto dos modelos de ateno e programas; outros, processos de trabalho, resultados etc., tendo a considerar que tanto Foucault quanto aqueles que buscam compreender como funciona tal ou qual poltica tm razo. Essas abordagens polares identificam elementos concretos decorrentes deste estilo de produo de conhecimento, ainda que apontem desdobramentos sociais distintos destas mesmas prticas cientficas. Foucault ressalta efeitos nocivos deste tipo de abordagem, os preocupados com a governana demonstram sua utilidade pragmtica. Discordo da suposio de que haveria metodologia mais adequada a priori, com independncia da hiptese, do objeto e dos objetivos definidos. Saber sobre o modo sincrnico como operam sistemas e modelos de interveno tem valor de uso, conforme demonstra a srie de investigao produzida nos ltimos anos, ainda que no lhes deva ser atribudo a possibilidade de condenar esta ou aquela alternativa poltica em geral, conforme criticava Foucault. Neste caso, estar-se-ia fazendo uso abusivo (ideolgico) de um conhecimento produzido, esclarecedor apenas quando tomado em seu contexto. H, contudo, uma segunda vertente, um tanto fora de moda no terceiro milnio, s vezes at considerada como no sendo cincia, e que lida com outro tipo de interrogao: qual o modo como se produziu, e como seguiria se reproduzindo, tal ou qual poltica social ou de sade?. So pesquisas apoiadas em mtodos histricos, a exemplo da obra seminal O Capital, de Karl Marx (1867; verso 1985) ou em alguma de outras mltiplas vertentes do marxismo. No Brasil, durante as dcadas de 1970 e 1980, grande parte da produo da nascente rea de sade coletiva apoiavase nesta abordagem para analisar o campo da sade (DonnangelCo; pereIra, 1979; CorDeIro, 1980). Alm desta vertente, houve investigaes histricas influenciadas pela utilizao do mtodo genealgico, atribudo a Nietzsche (1992) e largamente empregada na sade pelo filsofo Michel Foucault (1977; 2008). O Dilema Preventivista, de Srgio Arouca (2005), elaborado em 1974, foi um ensaio pioneiro de combinao epistemolgica destas duas perspectivas histricas consideradas incompatveis por muitos. Estas duas modalidades, apesar da diferena conceitual, valorizam a compreenso sobre a constituio de estruturas econmicas e polticas, dos discursos
295
morais, ideolgicos e cientficos, do arcabouo jurdico e organizacional, com nfase no Estado e em instituies, e ainda buscam compreender a constituio da cultura e dos costumes. Alguns autores procuraram articular estes processos de construo ao de sujeitos concretos, os chamados atores sociais ou sujeitos coletivos (mInayo; 2001). Operam com alguns conceitoschave como histria, processo, modo de produo, estrutura, instituio, poder e micropoder, conflito, controle social, dominao, hegemonia, consenso, interesse, entre outros. Uma perspectiva sincrnica/operativa e outra diacrnica/reflexiva ou crtica. Acredito que o desafio para o investigador do campo das polticas e da gesto residiria em combinar estas racionalidades conforme o objetivo e a pergunta disparadora de cada pesquisa. Penso que metodologias sintticas destas racionalidades teriam o potencial de aproximar-se da to decantada complexidade do concreto. A abordagem por mim denominada de anlise do modo de coproduo singular de um fenmeno social almeja realizar esta composio entre compreenso sincrnica e diacrnica. Assim, buscarei analisar a co construo do SUS me valendo de elementos da tradio marxista e genealgica (momento diacrnico) e tendo como referncia (perguntas disparadoras) o padro de funcionamento atual do sistema (momento sincrnico). Buscarei pensar o SUS como um constructo humano, ainda que condicionado pelo contexto histrico, tambm construdo pelo ser humano, mas que tende a ganhar autonomia sobre os prprios sujeitos. Denominei esta metodologia de anlise do modo de coproduo singular de um dado fenmeno (Campos, 2000). Compreender a histria para recompor criticamente a prtica. Compreender para intervir: perspectiva do pesquisador, mas tambm do mdico e do sanitarista. Buscarei elaborar algumas reflexes sobre a co-constituio do SUS pensando as relaes entre estrutura/processo/sujeitos, destacando alguns aspectos desta trajetria em funo de impasses e de resultados positivos alcanados pelo prprio SUS.
Origem discursiva e cultural: elementos da genealogia do SUS

Vinte anos de SUS. Como pens-los? De uma perspectiva processual, meu espanto saber: como o SUS foi possvel? No Brasil? E ainda no tempo ureo do neoliberalismo? Sim, porque o SUS tem a marca gentica do intervencionismo estatal sobre a dinmica do mercado. primo-irmo dos sistemas socializados de sade e sobrinho do estado de bem-estar social. Apesar de ser uma reforma social tardia por referncia s polticas pblicas europeias os ltimos sistemas nacionais de sade, de Portugal e Espanha, so dos anos 1970 , o SUS inspirou-se em ideologias e em uma racionalidade poltica, gerencial e de organizao do trabalho desenvolvidas como alternativa s crises econmicas e sociais da primeira metade do sculo 20. Comunismo, socialdemocracia e Keynes foram a partir dessas matrizes discursivas, apesar de suas diferenas, que se geraram algumas formas de interveno social com vrios elementos em comum: ampliao do Estado, planejamento e gesto de organizaes e de sistemas com base em necessidades sociais, e no na lgica competitiva do mercado, financiamento pblico e
296
legio de servidores. Tudo isto para assegurar estabilidade poltica, ampliar o grau de bem-estar da cidadania, mediante o acesso a bens e servios considerados essenciais manuteno da vida (discurso solidrio) ou, segundo alguns (perspectiva pragmtica), para salvar o mercado de si mesmo (bobbIo, 2000). Considero que o Dawson Report on the future provition of medical and allies services (opas, 1964), elaborado em 1920 por um Conselho Consultivo composto por polticos e especialistas da Gr-Bretanha, poderia ser considerado um texto fundador da tradio das polticas pblicas em sade e dos sistemas nacionais. Este informe sugere reformas radicais e amplas na ateno sade, nos planos da poltica, da gesto e do modelo de ateno (teoria e prtica sanitria). Em sua dimenso poltica, introduz a noo do direito universal sade, admite a estatizao do mercado mdico hospitalar porque no atenderia s necessidades da populao e sugere formas de financiamento pblico para estes sistemas. Inova bastante na organizao, sugerindo uma nova engenharia para concretizar aquelas diretrizes. Pela primeira vez, utilizase o conceito de sistema (rede de servios) como modo para ordenar o cuidado. desta ocasio a inveno da ateno primria sade e da regionalizao do atendimento com base em rede de servios com vrios nveis de complexidade, sempre interconectados. Por outro lado, este informe avana na crtica e em linhas de recomposio do paradigma mdico tradicional. Naquele documento, aparece ainda a recomendao da integrao sanitria, que ocorreria mediante a fuso de saberes e de prticas da Sade Pblica e da clnica. O relatrio opera com uma concepo ampliada de interveno sanitria, contemplando ateno individual, familiar e comunitria. Entre os profissionais listados para compor a equipe dos Centros de Sade Primrios, j aparecia o visitador sanitrio, uma antecipao do nosso agente comunitrio de sade. Se fizermos uma comparao conceitual entre este informe e os documentos seminais do SUS, o Relatrio da VIII Conferncia Nacional de Sade e os textos legais, a Constituio de 1988 e a Lei Orgnica da Sade (brasIl, 1990), encontraremos uma semelhana espantosa. Poderemos considerar que a maioria das diretrizes do SUS tem origem e fundamentao naquele relatrio e naquela tradio. O direito sade, o dever do Estado e da sociedade com sua implementao, a organizao do sistema com base em necessidades de sade, a regionalizao e a hierarquizao da ateno segundo nveis, a ideia de comando nico da rede por territrio, todos estes conceitos o SUS retirou daquela tradio. H, com certeza, inovaes e reconstituio ampliada de alguns outros fundamentos. No campo das novidades, temos a diretriz da descentralizao/municipalizao, um dos eixos ordenadores da constituio do sistema brasileiro e ausente na doutrina tradicional. Outra inovao foi a incorporao pelo SUS de recomendaes do campo da democracia direta, como a gesto participativa e o controle social da sociedade civil sobre o Estado, com a constituio de espaos coletivos, conferncias e conselhos, com poder de deliberao e de fiscalizao do executivo. A concepo ampliada sobre sade, ainda que com menor preciso conceitual, j aparece no relatrio Dawson; o mesmo pode-se constatar em relao integralidade recomenda no SUS e apresentada
297
no informe como a recomendao da integrao sanitria, um conceito bastante inovador para a poca, mas ainda mais restrito do que as vrias acepes com que a integralidade tem sido tomada hoje em dia. Enfim, a anlise comparativa destes documentos no deixa dvidas quanto filiao do SUS.
Base material e subjetiva para a co construo do SUS

Um dos elementos singulares sobre a criao e implantao do SUS e a consolidao de um novo pensamento sobre sade refere-se exatamente grande influncia que um segmento especfico da sociedade civil, no caso o movimento sanitrio, teve sobre esse processo. Foram seus integrantes intelectuais e entidades que elaboraram, em traos gerais, a poltica, as diretrizes e at mesmo o modelo operacional do SUS (gersCham, 2004; roDrIgues neto, 2003). A base material sobre a qual se apoiaram estes sujeitos foi a existncia de uma razovel rede de organizaes pblicas com existncia prvia ao SUS: Fundao Oswaldo Cruz, Institutos de Sade Pblica, rede de laboratrios estaduais, Departamento de Medicina Preventiva e Faculdades de Sade Pblica em Universidades, e ainda experincias de medicina comunitria e de ateno bsica em vrios estados e no Ministrio da Sade (Fundao Nacional de Sade). Observa-se que o Ministrio da Previdncia, especificamente no Instituto Nacional de Assistncia Mdica e Previdncia Social (Inamps), foi tambm um reservatrio de quadros para o movimento sanitrio, particularmente entre parte da burocracia encarregada de administrar a assistncia mdica aos previdencirios. Por outro lado, importante reconhecer que o Inamps foi tambm parte da base material para a conservao do velho modelo dentro do novo sistema. O Brasil j contava, no momento da fundao do SUS, com polticas de previdncia social que incluam a ateno mdica e hospitalar. Ressalta-se que o Estado brasileiro vinha expandindo acesso dos trabalhadores registrados e de suas famlias mediante a criao de uma mistura singular entre pblico e privado, em que o Estado tanto prestava ateno direta quanto contratava organizaes privadas. Inclusive, durante o perodo militar, houve vrios projetos para financiar a expanso da rede privada. Isto comps uma curiosa infraestrutura (base material) para o nascente SUS: predomnio do estatal na ateno bsica e de urgncia e da iniciativa privada na ateno especializada e hospitalar (olIveIra; Fleury, 1989). Esta composio hbrida sustentou, ao longo dos ltimos 20 anos, a constituio de sujeitos coletivos com discursos e prticas distintos. Por um lado, o SUS conservou e permitiu a reproduo da cultura liberal-privatista, de composio do pblico com o privado, com baixo grau de cogesto ou mesmo de regulao destas relaes. O Ministrio da Sade, as Secretarias de Estado e de municpios no desenvolveram poltica e gesto hospitalar tpicas dos sistemas nacionais. Em grande medida, prosseguiram garantindo acesso por meio da compra de servios especializados e hospitalares ao setor privado, realizando a forma mais primitiva de controle: auditorias de contas e de procedimentos post factum. Ao mesmo tempo, contudo, esta ambiguidade permitiu o avano do movimento sanitrio aps os eventos da fundao do SUS. Grande parte dos ativistas desse movimento era profis-
298
sionais, pesquisadores, docentes ou estudantes vinculados a alguma daquelas organizaes da parte estatal do SUS. Por que esse segmento da classe mdia haveria se metido com fazer poltica, atuando para alm de suas obrigaes institucionais e dos seus interesses corporativos? Esse movimento foi construdo ainda durante os anos 1970 e 1980 segundo vrias motivaes e inmeras vertentes polticas e tericas. Em grande medida, a luta pela sade foi utilizada como ttica para enfrentamento contra a ditadura, donde surgiu com fora o lema que juntava sade e democracia (esCorel, 1999). Grosso modo, poder-se-ia afirmar que comunistas e socialdemocratas de diferentes matizes construram um bloco poltico em torno do projeto SUS, valorizando a ao institucional, ento denominada de entrismo, buscavam brechas no Estado militar e contatos com polticos de oposio (Movimento Democrtico Brasileiro MDB) e com gestores dispostos a experimentar parte das recomendaes do que viria a compor o SUS. Ainda durante os anos 1980, segmentos deste movimento aproximaram-se de deputados constituintes e de gestores pblicos. Influenciando-os quanto legislao e ao ordenamento legal do sistema. A viabilidade poltica dessa iniciativa deveu-se ao fato de o movimento buscar o envolvimento de polticos, partidos e autoridades institucionais com o projeto de reforma sanitria (roDrIgues neto, 2003). Ativistas da ento considerada nova esquerda, ecologistas, catlicos de base, crticos do comunismo tradicional, discordavam dessa estratgia por consider-la invivel, a derrota da ditadura e as reformas sociais dependeriam da sociedade civil e da articulao de um slido e amplo movimento social. Em virtude desta viso, meteram-se principalmente com movimentos populares, educao em sade e medicina comunitria. Ida periferia, deslocamento de profissionais de classe mdia em direo ao povo. Tinham tambm objetivos polticos, entre eles a criao do Partido dos Trabalhadores e de outras organizaes, mas envolveram-se tambm com a sade. Reforaram a rede bsica e experimentaram modelos de gesto democrtica e de participao comunitria. Talvez a incluso da diretriz da gesto participativa e do controle social tenha a ver com o ativismo e luta cultural deste segmento. Este tema mereceria investigao meticulosa e sistemtica. Com os anos, essa perspectiva instrumental (um meio para se fazer poltica contra a ditadura, seja junto ao povo e/ou em instituies, sob o manto protetor da sade) encontrou-se com agrupamentos da Universidade, tcnicos de organismos internacionais e de instituies pblicas. Essa fuso deu nova orientao s finalidades do movimento que conseguiu elaborar um programa comum apesar da variedade da origem, dos interesses e das escolas de pensamento dos seus membros. Este projeto de mudanas em comum para as polticas pblicas de sade era influenciado pela tradio dos sistemas nacionais. A VIII Conferncia Nacional de Sade, em 1986, e a Constituinte, em 1987/88, podem ser considerados o cadinho que unificou todas estas tendncias. Apesar desta confluncia, permaneceram divergncias importantes quanto a estratgias e tticas para a reforma sanitria brasileira.
299
Base material e subjetiva para conservao modificada do velho modelo e da velha poltica de sade: o privado contamina o pblico
H um fato intrigante, contudo. Observei que, aps a constituio do SUS enquanto lei, ocorreu um velamento de sua origem nos sistemas socializados. Um lapso de memria. Seguiu-se repetindo, como em um mantra, as grandes diretrizes do direito sade, universalidade e integralidade da ateno, mas no se comentou sobre o modo como dezenas de outros pases vinham dando concretude a diretrizes semelhantes. Relegamos ao segundo plano grande parte do conhecimento organizacional e sanitrio desenvolvido pelos sistemas nacionais, como foi o caso da regionalizao, da constituio de uma rede, com comando nico, das vrias modalidades de servios e de equipes. Qual seria o modelo organizacional do novo sistema? Que poltica de pessoal dever-se-ia adotar para lograr os objetivos ambiciosos definidos na Constituio? Mesmo a nfase na implantao de uma ampla rede de ateno primria, aqui, andou a passo lento e surgiu de modo distorcido. O Programa de Sade da Famlia somente apareceu em 1994 e surgiu como um programa vertical, sem normas para integr-lo com o atendimento hospitalar e especializado. Os organogramas de grande parte das secretarias municipais, estaduais e do Ministrio da Sade ainda conservam departamentos separados para a ateno bsica, hospitalar, de sade mental, AIDs etc. Durante os primeiros anos de implantao do SUS, privilegiaram-se o caminho da municipalizao e o da construo de mecanismos para repasse de recursos, particularmente para o custeio da assistncia. Criaram-se os Fundos de Sade, Normas Operacionais, que transferiam recursos e responsabilidades assistenciais e de gesto a municpios e estados, contudo, apagaram-se as referncias constituio do sistema nacional. curioso observar que voltamos as costas para a experincia dos pases que vinham trabalhando com polticas muito semelhantes nossa. At mesmo a referncia origem da matriz discursiva do SUS tendeu a apagar-se. Verifiquei que grande parte de meus alunos acreditava que o Brasil inventara a portentosa engenharia organizacional do SUS. Este fenmeno mereceria investigao cuidadosa, porm trata-se de um fato facilmente constatvel ao exame das portarias, programas e investigaes desenvolvidos durante os anos 1990. Raramente h supresso do passado; ele se recompe dentro do novo, modificando-se e alterando a vocao de futuro radicalmente inovador do suposto novo total. Conforme foi relatado acima, a relao entre o pblico e o privado na rea de sade brasileira pode tambm ser considerada singular. Ao contrrio de Portugal ou da Gr-Bretanha, aqui se optou por no nacionalizar a rede privada e filantrpica de hospitais. Criou-se a modalidade de convnios e de contratos, que jamais evoluiu para contratos de gesto, dificultando a integrao destes servios ao SUS. Esta deciso atenuou em muito a oposio de mdicos e empresrios da sade ao SUS. No se observou, no Brasil, ao contrrio da maioria dos pases em que se socializou a ateno sade, grande confronto entre a reforma sanitria e mdicos, empresas mdicas e de seguro sade. No houve imigrao em massa de profissionais, ao contrrio, importante corrente do movimento mdico aliou-se aos defensores do SUS (Campos, 1988). Entretanto, o no-enfrentamento
300
desse dilema talvez explique grande parte da dificuldade do SUS em integrar a rede hospitalar ateno bsica e em articular redes regionais. H outro elemento importante a ser considerado nesta histria de coproduo do SUS e que, provavelmente, esteja tambm relacionado com este esforo nacional de apagamento da origem do SUS. Pois bem, o SUS foi criado e filiou-se a esta tradio no auge da crise do socialismo e das polticas pblicas, no momento ureo da constituio de um discurso que defendia uma retomada do liberalismo. Michel Foucault (2008), em 1978, analisando este processo, com grande capacidade de antecipao, identificou que para esta nova racionalidade a grande e nica poltica social seria o prprio crescimento econmico. Comentava ainda que a experincia socialista no compusera uma nova arte de governar, uma vez que ou importara modelos de gesto do capitalismo ou atualizara modos de operar originrios da tradio autoritria dos estados absolutistas. Apesar de concordar com o autor, considero que a tradio sintetizada no informe Dawson, e desdobrada em vrias experincias sociais concretas, seria uma exceo quela tendncia, j que, em sade, haver-se-ia desenvolvido uma governomentalidade sofisticada, que combinava reformas de ordem poltica, gerencial e sanitria. Uma evidncia emprica desta percepo talvez esteja na sobrevivncia da quase totalidade dos sistemas socializados europeus sanha privatizante dos ltimos 20 anos. Apesar das dificuldades e falhas de desempenho, a cultura das polticas pblicas de sade ganhou legitimidade social e conseguiu se impor ao discurso dominante. Pois bem, o SUS depende de uma arte de governar sofisticada e inovadora, poderamos afirmar, creio, apesar dos 88 anos desde a publicao do informe. Como concretizar governana para este tipo de interveno social em um pas com forte histria de resistncia a reformas sociais populares? Em um pas com entranhada tradio de gesto patrimonialista do Estado e dos programas pblicos? Acredito que a construo de governana para o SUS poderia ser considerada um movimento estratgico, desde que compreendamos governana no sentido ampliado acima exposto, isto , como um desafio poltico, organizacional e epistemolgico. Um desafio com elementos ainda desconhecidos, mas tambm com uma larga tradio que podemos visitar, recuperar e reconstruir.
REFERNCIAS
arouCa, S. O dilema preventivista. Rio de Janeiro: FioCruz, 2005. Barros, N.F.; CeCatti, J.G.; turato, E.R. Pesquisa qualitativa em sade: mltiplos olhares. Campinas, SP: uniCamP, 2006. BoBBio, N. Teoria geral da poltica: a filosofia poltica e as lies dos clssicos. Rio de Janeiro: Campus, 2000. Brasil, Constituio de 1988. Constituio da repblica Federativa do Brasil. Braslia, DF: Senado Federal, 1988. Brasil/MS. Lei 8080 de 19 de setembro de 1990: dispe de condies para a promoo e recuperao da sade, organizao e funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 1990. CamPos, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. So Paulo: huCiteC, 2000.
301
CamPos, G.W.S. Os mdicos e a poltica de sade. So Paulo: huCiteC, 1988. CorDeiro, H. A indstria da sade no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1980. DonnanGelo, M. CeClia F.; Pereira, L. Sade e Sociedade. So Paulo: Livraria Duas Cidades, 1979. esCorel, S. Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de Janeiro: fioCruz, 1999. fouCault, M. O Nascimento da Clnica, traduo Roberto Machado. Rio de Janeiro: Forense Universitria, 1977. fouCault, M. Nascimento da Biopoltica, traduo Eduardo Brando. So Paulo: Martins Fontes, 2008. GersChman, S. A democracia inconclusa: um estudo da reforma sanitria brasileira. Rio de Janeiro: fioCruz, 2004. hartz, Z.M.A. Institucionalizing the evaluation on health programs and polices in France. Cadernos de Sade Pblica, v. 15, n. 2, p. 229260, 1999. marX, K. O Capital, traduo Regis Barbosa e Flvio Kothe. So Paulo: Nova Cultural, 1985. minayo, M.C.S. Estrutura e Sujeito, determinismo e protagonismo histrico: uma reflexo sobre a prxis da sade coletiva. Cincia & Sade Coletiva, v. 6, n. 1, p. 7-20, 2001. nietzsChe, F. Genealogia da moral. So Paulo, Companhia das Letras, 1992. oliveira, J.A.; fleury, S. (Im)Previdncia social: sessenta anos de histria da previdncia social no Brasil. Rio de Janeiro, aBrasCo/Vozes, segunda edio, 1989. OPAS/WHO. Dawson Report on the future provision of medical and allies services. Washington: Publicacin Cientfica 93, 1964. roDriGues neto, E. Sade: promessas e limites da Constituio. Rio de Janeiro: fioCruz, 2003.
302
Captulo 20
Poltica pblica de sade: qual o rumo?

Documento do Cebes
s polticas pblicas fundadas no atendimento das necessidades e direitos humanos bsicos constituem o eixo da poltica social de Estado, estruturada desde a Constituio de 1988 no seu artigo 6 Direitos Sociais e no seu Ttulo III da Ordem Social com destaque aos Captulos II e III: Seguridade Social e Educao. No Brasil, a operao da poltica social ps-1988 combina duas vertentes: a implementao de direitos sociais nos sistemas pblicos de Sade, Previdncia, Assistncia Social, Seguro Desemprego e Educao Bsica, que so responsveis principais pela implementao dos benefcios monetrios e em espcie destinados s famlias; com polticas de transferncias voluntrias de renda s famlias na linha da pobreza a exemplo do programa do Bolsa Famlia. Essas duas vertentes da poltica social correspondem atualmente destinao de recursos pblicos aos beneficirios de poltica social, de magnitude equivalente a 25% do Produto Interno Bruto (PIB).
Polticas pblicas na rea social: o contexto constitucional

Os referidos sistemas pblicos constituem o cerne da melhoria nos indicadores da igualdade a melhoria na distribuio da renda tem por fundamento o acesso universal das famlias, especialmente dos mais pobres, aos direitos sociais nos sistemas de Seguridade Social e Educao Bsica. Nesses sistemas, os benefcios contnuos pagos pelo Instituto Nacional do
303
Seguro Social (INSS) e pelo Seguro Desemprego, correspondentes atualmente a pouco mais de 34 milhes de benefcios diretos mensais, so o aporte significativo de recursos monetrios que afetam positivamente a renda das famlias mais pobres. Ressalte-se que esses benefcios esto ligados a relaes de trabalho interrompidas por algum motivo incapacitante ao trabalho e esto protegidos pelo vnculo ao salrio mnimo como piso constitucional. So direitos trabalhistas, previdencirios e assistenciais, exercitados por iniciativa dos cidados. Alm do mais, a poltica de valorizao do salrio mnimo carrega uma enorme base desses benefcios monetrios (2/3 dos 34 milhes), e ainda protege o mercado de trabalho ativo, que tem apresentado crescimento do emprego formal em ritmo bem mais veloz que o do crescimento da prpria economia. Outro importante componente de poltica social fundamentada em direitos, que mesmo no se expressando em benefcios monetrios, afeta decisivamente o bem estar das famlias, sob a forma de prestao de servios pblicos essenciais manuteno da vida digna, reside na prestao dos benefcios em espcie, de carter qualitativo, trazidos essencialmente pelos servios de sade e educao bsica, dos quais o primeiro, o Sistema nico de Sade (SUS), ser objeto especfico de anlise de rumos neste texto. Sendo o SUS parte integrante do sistema de direitos sociais bsicos, institudo a partir da Constituio de 1988, ele depende, como dependem as demais polticas sociais aqui referidas, dos recursos estaduais, fiscais e das contribuies sociais, sendo que para cumprir o importante papel equalizador desses sistemas, a redistribuio de renda social crucial. A poltica social de Estado fundamentada em direitos sociais aporta recursos substanciais base da pirmide mais pobre algo como nove em dez unidades de renda distribuda s famlias, e se complementa com transferncias voluntrias dos programas de governo focalizados na linha da pobreza. esse conjunto que tem permitido nos ltimos anos (desde 1996, sendo intensificada e melhor gerida a partir de 2003) melhorar a distribuio da renda do trabalho mais do que compensando certa estagnao da participao dos salrios na renda das famlias, como observado pelos dados mais recentes das Contas Nacionais, divulgados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE), conforme o Quadro 1.
Quadro 1 Participao do trabalho e dos benefcios sociais na renda interna bruta de 2000 a 2006 (%)
Anos Renda Renda interna bruta Salrios e ordenados Benefcio social monetrio Benefcio social em espcie Benefcio social monetrio + benefcio social em espcie
Fonte: IBGE
2000 100 32,1 13,59 8,48 22,07
2001 100 31,96 14,1 8,3 22,4
2002 100 30,9 15,26 8,72 23,98
2003 100 31,09 15,59 8,34 23,93
2005 100 31,74 14,97 8,12 23,09
2006 100 32,54 15,46 8,57 24,03
304
Tal movimento distributivo ainda precrio por trs motivos bsicos: 1. carece de avanos significativos em razo da no-incluso de parcela expressiva da populao em geral e especificamente da Populao Economicamente Ativa, ainda no atendida pelos sistemas integrantes da Seguridade Social (Sade, Previdncia, Assistncia e Seguro Desemprego); 2. depende de mudanas tributrias de carter redistributivo progressivo (dos mais pobres aos mais ricos e das bases fiscais do consumo e produo para a renda e patrimnio) para viabilizar a incluso dos excludos ao acesso a direitos sociais, expressos sob forma de benefcios monetrios e no monetrios, alm da reduo da desigualdade social, ainda entre as mais acentuadas do mundo; 3. ainda no conseguiu alterar o projeto de emenda constitucional que tramita no Congresso Nacional e dispe sobre reforma tributria que extingue contribuies sociais, fragilizando ainda mais o financiamento de vrios benefcios da Seguridade Social, inclusive do SUS. Feita essa contextualizao de conjunto do movimento recente da poltica social no Brasil, ser examinada a seguir, com maior profundidade, uma de suas instituies essenciais o SUS.
Os Sistemas Pblicos de Proteo Social

Proteo social a garantia pblica do acesso universal a bens e servios essenciais dignidade humana, no garantidos pelo mercado. Exemplos: Sade Educao Segurana Pblica Previdncia Social Transporte Coletivo Habitao, Cultura e outros Direitos Humanos consagrados na Carta da Organizao das Naes Unidas (ONU).
Surgimento e expanso das polticas de proteo social

As polticas de proteo social foram iniciadas em alguns pases europeus (Alemanha, Inglaterra, alguns pases escandinavos) na primeira metade do sculo passado, por consequncia de vrias formas de prolongadas lutas das classes trabalhadoras, mas tomaram forma de polticas pblicas e expandiram-se a partir da 2 Guerra Mundial, em meados do sculo 20, alm das lutas internas trabalhistas, tambm em funo da resistncia ocidental s revolues socialistas estatizantes: na Escandinvia, Europa Central, Canad, Portugal/Espanha (aps a queda do salazarismo e franquismo), Austrlia, Japo, Nova Zelndia e outros. Essa expanso manteve a universalidade dos sistemas de proteo social, mas incluiu por dcadas o paternalismo, o burocratismo, os desperdcios e os corporativismos estatais.
Evoluo recente das polticas de proteo social

Nas ltimas dcadas as distores das polticas de proteo social apontadas passam a ser controladas gradativamente pela sociedade organizada e o Legislativo, e o desenvolvimento de novos modelos de gesto e de administrao pblica, sem retrair o financiamento pblico e
305
mantendo-o compatvel com os direitos sociais e com a adeso da populao a esses sistemas, incluindo todos os estratos mdios da sociedade e parte da elite e os governantes, at porque constam nesses avanos vrias formas de participao efetiva na formulao e controle dessas polticas pblicas. Essa linha comum representa a mdia de diferentes trajetrias e cronologias nacionais de acordo com a histria da relao sociedade Estado em cada pas, sua cultura e seu projeto nacional de desenvolvimento. Assim, os sistemas pblicos de proteo social foram abalados, mas resistiram onda neoliberal dos anos 1980 e 1990 (tachterismo) e tambm recente crise econmico-financeira de 2008 e 2009, mantendo os mesmos nveis de financiamento e desenvolvimento da gesto pblica. O Instituto Brasileiro de Planejamento Tributrio identifica, em pesquisa comparativa, a faixa de renda no Brasil de R$ 3 mil a R$ 10 mil mensais com a populao da Frana, Inglaterra e Sucia. Em nosso pas, em 2008, 157 dias de trabalho pagaram os tributos das trs esferas, e outros 117 dias pagaram no mercado servios privados de sade, educao, previdncia, segurana pblica e pedgio. Naqueles pases com carga tributria similar, esses servios so universalizados, gratuitos e de qualidade. No somente vo esgotando a capacidade das relaes capitalistas suportarem a queda da desigualdade, mas vo avanando nessa queda por meio da permanente interveno democrtica do Estado, limitando e reorientando o livre desenvolvimento das relaes capitalistas nesses sistemas pblicos. o que vemos como modelo europeu que se adqua e se desenvolve em pases desenvolvidos e em desenvolvimento nos vrios continentes.
O financiamento pblico da sade no modelo europeu

No modelo europeu, alcanou-se cobertura pblica universal de acesso integral aos servios de sade para 100% (ou quase) da populao por meio de duas modalidades principais de financiamento pblico: seguros sociais de sade (modelo bismarckiano) de contratao compulsria financiados principalmente por contribuies vinculadas ao trabalho e proporcionais aos salrios, e o modelo beveridgiano de servio nacional de sade, denominado de Sistema Nacional de Sade (SNS), financiado com recursos fiscais (em geral em regime de tributao progressiva com base renda), garantindo-se acesso como direito de cidadania sem necessidade de contribuio prvia. Em ambos os modelos, a presena estatal na prestao de servios de sade importante, com oferta predominantemente pblica no setor hospitalar e especializado; no setor ambulatorial, observam-se diferentes setores pblicos e privados, variando com centros de sade pblicos ou consultrios de mdicos credenciados. No modelo europeu cerca de 80% dos gastos totais em sade so pblicos, o que corresponde de 6 a 8% do PIB e por volta de US$ 2.000 pblicos per capita ao ano (US$ padronizado pelo poder de compra para comparao entre pases). Os gastos privados correspondem em mdia a 20% do financiamento total. Aproximadamente 10% da populao so cobertos por seguros privados, que no so em regra subsidiados com recursos pblicos, atendendo sob o marco regulatrio bsico da qualidade do sistema pblico e da no duplicao com esse sistema, e sim com a suplementao.
306
A lgica de oferta dos servios pblicos de sade

A lgica de oferta dos servios pblicos de sade baseia-se em dois pilares: a) ateno primria sade, universal e altamente resolutivo (de 85 a 90% das necessidades de sade) e b) predomnio pblico nos servios assistenciais de mdia e alta complexidade, diretamente ou por meio de servios privados, no-lucrativos, totalmente voltados e regulados para o interesse pblico. Essa lgica contrape-se tendncia histrica da rede de ateno primria a ser compelida e induzida a mera triagem (de baixa resolutividade) para os interesses econmicos e corporativos dos servios mais complexos e de maior custo, quando hegemonizados pelo setor privado lucrativo. Em vrios pases do modelo europeu o nmero de mdicos generalistas j igual ou ultrapassa o de especialistas, e em outros tantos a remunerao mdia de uns e outros j se equipara, o mesmo se dando com os demais profissionais de sade, sendo a relao da equipe de sade de famlia com a populao adscrita por volta de 1:2.000 (1.500 a 2.300).
Sua tendncia
A tendncia mencionada anteriormente encontra-se no desenvolvimento da permanente tenso entre o Estado (e seu processo de democratizao) e o setor privado de mercado. Uma das estratgias desse setor privado a de pressionar subsdios pblicos a gastos privados com seguro privado de sade com clculos de valores caso a caso, complexos, de alta regressividade social e com baixssima visibilidade pblica, visando facilitar ao Estado, aparentar cuidado com o financiamento pblico, sob presso macroeconmica por conteno de gastos.
O caso dos Estados Unidos Situao atual

A assistncia mdico-hospitalar questo historicamente pertencente ao mbito da livre iniciativa do prestador privado de servios, das seguradoras privadas e do consumidor, sob as leis de mercado e dos lobbies industriais e das seguradoras privadas de sade, sem interveno ou regulao pelo Estado no que tange aos critrios de oferta de servios, custos e preos, incluindo as aes judiciais. H altos subsdios pblicos ao seguro privado de sade. Consequncias do imprio do livre mercado altamente subsidiado com recursos pblicos: a) os custos so incontrolavelmente crescentes (dobraram nos ltimos 9 anos), levando o setor sade a gerar metade das inadimplncias totais no pas e gastar US$ 2,5 trilhes em 2008, correspondendo a 16,2% do PIB, com um per capita anual de US$ 8.333 e b) dos 308 milhes de habitantes em 2008, 46,2 milhes esto descobertos de assistncia sade. H proteo parcial de programas governamentais (medicare para idosos acima de 65 anos, medicaid para os pobres com renda mensal inferior a US$ 1,200, S-Chip, veteranos das Formas Armadas e outros), que cobrem 83,1 milhes, com gastos pblicos anuais de US$ 625 bilhes correspondendo a 4% do PIB, com per capita anual de US$ 2,100, inseridos nos totais j referidos, e sujeitos ao mesmo crescimento de custos. Por final, 163,2 milhes compram seguro privado de sade e 15,4 milhes compram diretamente
307
servios privados de sade. Apesar desse altssimo custo os indicadores bsicos de sade vem sendo piores que os dos pases do modelo europeu e at mesmo de Cuba e Costa Rica.
A lei sancionada em maro de 2010

Em maro de 2010, resultou da negociao dos projetos da Cmara e do Senado uma nova lei que excluiu a alternativa de seguro pblico que constava no da Cmara, manteve o sistema basicamente privado (seguradoras e prestadores) e respaldou avanos regulatrios pelo Estado visando incluso da populao hoje excluda de cobertura assistencial, destacando-se: implementao das mudanas at o final de 2019, o que consumir recursos novos na ordem de US$ 1 trilho (US$ 100 bilhes anuais) com base na elevao de impostos nos extratos sociais de maior renda; medicaid: ampliada a faixa de renda dos beneficiados de US$ 1.200 para US$ 1.500 com correspondente elevao do oramento pblico; acima de US$ 1.500 so estabelecidas faixas de subsdios (iseno de impostos) para compra de planos privados em mercado com preos regulados, paralelo ao mercado geral; incluso das doenas preexistentes na compra de planos privados; ampliao da faixa etria de dependentes at 26 anos; estabelecimento de multas crescentes para os que no comprarem planos privados de sade; medicare: aps elevao inicial no seu financiamento pblico, passar para reduo gradativa dos gastos governamentais; estabelecimento de sistemas de controle de gastos, inclusive o investimento em investigaes no campo da relao custo efetividade do sistema de sade no pas.
O caso do nosso pas No financiamento

Ao contrrio do modelo europeu, somente 44% do financiamento total dos servios de sade de origem pblica, o que corresponde a somente 3,7% do PIB e por volta de US$ 350 pblicos anuais per capita (dlar corrigido pelo poder de compra), o que nos coloca entre os pases com menor financiamento pblico per capita do mundo, inclusive inferior Argentina, Uruguai, Chile, Costa Rica e Panam, na Amrica Latina. A rea econmica de todos nossos governos desde 1990 vem comprovadamente, de forma ininterrupta, retraindo a participao federal no financiamento desse sistema pblico. Essa retrao chocantemente exposta na queda porcentual da participao federal, ano a ano, no gasto pblico total em sade, comparada elevao porcentual dos estados e municpios, assim como no estacionamento do porcentual do gasto federal no PIB, comparado com a elevao do porcentual do gasto estadual e municipal no PIB, assim como a queda do porcentual da despesa do Ministrio da Sade (MS) na Receita Corrente da Unio, comprado com a elevao do porcentual dessa receita no PIB e tambm na queda do per capita federal na sade
308
com base nos valores mdios anuais do dlar, comparada a elevao correspondente do per capita estaduais e municipais. O MS teria oramento bem maior que o dobro do previsto para 2010, hoje por volta de R$ 62 bilhes, caso no houvesse a retrao federal, para no falar no devido a cada ano que nunca ser reparado populao, nem se repetiria a cada ano a humilhao dos conselhos nacionais de secretrios estaduais e municipais de sade, de clamar por adicionais federais para pelo menos manter a mesma oferta de servios do ano anterior. Para 2010 esto faltando R$ 6,19 bilhes para manter a situao de 2009 sem incremento de servios. A prpria aprovao da Emenda Constitucional n. 29 no ano 2000 trouxe no seu bojo uma derrota diante do rolo compressor da rea econmica federal, que retirou a aplicao para essa esfera, do critrio de porcentual mnimo sobre a arrecadao, mantendo-o somente aos municpios (15%) e estados (12%), e impondo a variao nominal sobre o PIB do ano anterior, o que garantiu a continuidade da retrao da sua contrapartida, cujo valor real de 1999 dos recursos federais per capita ficou maior do que nos anos restantes de 1995 a 2008, em comparao corrigida pela deflao com base em 2008. Essa derrota foi, na realidade, a prpria legalizao da retrao da participao federal, cuja reviso poder ocorrer somente na regulamentao remetida pela prpria emenda.
Na relao pblico-privado
Tambm a partir de 1990, a rea econmica vem elevando, ininterruptamente, subsdios pblicos (diretos e indiretos) ao mercado de planos e seguros privados de sade. Esses subsdios incluem iseno tributria a hospitais privados tercirios credenciados por operadoras de planos privados, a participao do oramento pblico, incluindo as estatais, no financiamento de planos privados aos servidores pblicos, as dedues no Imposto de Renda de Pessoa Fsica (IRPF) e de pessoa jurdica (IRPJ) dos consumidores de servios privados de sade, e o no-ressarcimento das operadoras privadas previstos na lei n 9.656/1998. O valor total desses subsdios corresponde hoje a mais de 20% do faturamento anual do conjunto de todas as operadoras privadas de planos e seguros de sade que atuam no pas (estudos em andamento apontam para porcentagem significativamente maior). A decorrncia imediata a elevao acintosa da disparidade e iniquidade do financiamento da sade em nossa sociedade: o per capita em reais do SUS para toda a populao por volta de R$ 675 anuais e dos planos e seguros privados para seus afiliados (25% da populao) de R$ 1.428, e como esses afiliados tambm esto cobertos pelo SUS, seu per capita efetivo de R$ 2.103. Com relao ao valor estimado do no ressarcimento, importante lembrar que: a) j em 2003, a pesquisa nacional de amostras por domiclio do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (pnaD/IBGE) revelava que 7% dos atendidos nos ambulatrios do SUS eram afiliados a planos privados, assim como 8,4% dos atendidos em exames diagnsticos, 11,6% em procedimentos de alta complexidade e 6,7% das internaes, nas quais, 9% para as cirrgicas, afora a cobertura das aes de vigilncia sanitria, imunizaes, controle da AIDS e outras; e b) o valor dos gastos do SUS com procedimentos de alta complexidade mais de quatro vezes maior que o das internaes.
309
Na administrao pblica
Nessa fundamental responsabilidade de Estado, todos os governos tambm vm mantendo o anacronismo da administrao pblica direta e autrquica na rea social das necessidades e direitos da populao: o patrimonialismo, o burocratismo, a desconsiderao da diversidade e das necessidades regionais, a lentido, a total precarizao da poltica de recursos humanos na sade e a consequente inadequao ao atendimento das necessidades e direitos da populao. Esse inexplicvel e injustificvel anacronismo, articulado ao subfinanciamento federal e predatria relao pblico-privado, remete questo: como entendido e aplicado o artigo 197 da CF sobre a relevncia pblica?
Na lgica da oferta de servios

A ateno primria sade no consegue assumir o rumo da universalidade nem da alta resolutividade (de 85 a 90%), mantendo-se sem perspectiva de tornar-se porta de entrada no sistema, nem de elevar a cobertura mdia efetiva, acima de 40% da populao (abaixo da linha de pobreza). Os servios assistenciais mais complexos permanecem no centro do sistema de sade e so hegemonizados por entidades privadas diretamente lucrativas, ou por meio de terceirizaes privadas lucrativas a partir de instituies pblicas (mais de 70% da oferta hospitalar do SUS est com o setor privado, lucrativo e no-lucrativo), o que vem impedindo o exerccio do carter complementar disposto em lei. No mais que 10% dos mdicos so generalistas, boa parte precrios e sem apoio de aes adequadas de educao permanente; sua remunerao mdia significativamente menor que a dos especialistas, esto em grande rotatividade (70% no chegam a 3 anos na atividade) e sob o parmetro oficial de 3.500 pessoas por equipe de sade de famlia, que alm de excessivo se torna na prtica muito maior. Os servios assistenciais de mdia complexidade ambulatoriais, hospitalares e laboratoriais, eletivos e de urgncia so em regra extremamente congestionados, acumulando a funo de porta de entrada com longas esperas, agravamento de doena, desperdcios com aes evitveis ou desnecessrias, na maior parte remunerados por produo, e o inaceitvel sofrimento da populao. Os gestores descentralizados do SUS so compelidos a despender uma parte cada vez mais insustentvel do seu tempo, energia e angstia com esforos para completar, com recursos prprios, valores defasados da tabela federal de remunerao para viabilizar a diminuio da represso da demanda dos casos mais graves e das urgncias, alm do imperativo legal das aes judiciais para procedimentos de maior custo, o que torna mais escassos os recursos para o atendimento eletivo e preventivo, os quais alm de contemplar direitos reduzem os agravamentos e as urgncias.
Na defesa do SUS legal

Apesar dos grotescos desvios impostos ao SUS e ao equacionamento estrutural da ateno s necessidades e direitos da populao, a maioria dos gestores descentralizados, em aliana tcita, na prtica, com a maioria dos trabalhadores de sade e conselheiros de sade, vem desenvolvendo desde 1990 surpreendente capacidade de gesto de sistema pblico no mbito das pac-
310
tuaes interfederativas, do planejamento, da territorializao, da regulao da oferta pblica de servios, da contratualizao, da regionalizao e da gesto participativa, como que tirando gua das pedras. Foi o prosseguimento e avano das Aes Integradas de Sade (AIS) e dos Sistemas Unificados e Descentralizados de Sade (suDs) nos anos 1980, que por sua vez sucederam o movimento municipal de sade dos anos 1970, aps a crise do ex-Inamps. Essa aliana tcita na prtica, de centenas de milhares de novos atores no cenrio da sade, gerou inacreditvel elevao da produtividade e da oferta de servios e consequente incluso social no sistema pblico, por volta de metade da populao brasileira, antes excluda de qualquer sistema de sade. Nessa aliana sempre houve apoio e participao pessoal fundamental ou pelo menos assentimento de importantes setores tcnicos do MS e de ministros. Os atuais 2,8 bilhes de atendimentos ambulatoriais ao ano (metade de ateno primria), assim como os 230 milhes de vacinaes, 10,7 milhes de internaes, os 400 milhes de exames laboratoriais, o controle da aIDs, os 23 milhes de aes de vigilncia sanitria e os 12 mil transplantes so alguns dos reflexos numricos dessa produo e incluso: trazem dentro de si distores, desperdcios e iatrogenias dos modelos de gesto e ateno herdados e ainda no reestruturados em funo das necessidades e direitos da populao e do iderio do SUS, mas trazem tambm importantes quedas em indicadores de doenas e bitos, assim como satisfao da populao antes excluda. As milhares de experincias exitosas que ocorrem continuamente no SUS em todo territrio nacional por conta dos gestores descentralizados, trabalhadores e conselheiros de sade permanecem, em regra, locais, efmeras ou de baixa capacidade de expanso por no conseguirem mudar estruturas, porm expressam energia coletiva, compromisso e vontade poltica de incontestvel potencial transformador e prenhe de futuro. O desafio presente seria sua orientao para a mobilizao das entidades da sociedade civil e do Legislativo com vistas retomada do rumo constitucional do SUS.
O caso Brasileiro, o caso dos Estados Unidos e o modelo europeu

No caso brasileiro, toda a classe mdia, os trabalhadores sindicalizados e os servidores pblicos vm sendo compelidos a optar pelos planos privados de sade como soluo das suas necessidades e direitos, assim como sensibilizar-se pelo paradigma dos Estados Unidos de que os servios privados e o mercado so mais competentes na oferta dos servios necessrios. Nessa linha, a Agncia Nacional de Sade (ANS), rgo de Estado, vem desenvolvendo competente regulao para modernizar e qualificar as operadoras de planos privados e seus servios credenciados, valendo-se inclusive do princpio constitucional da Integralidade, o que vem consolidando e ampliando a adeso dos referidos segmentos da sociedade. Acresce-se a atuao da ANS na orientao, disciplinao e intermediao de emprstimos estatais especiais para investimento em edificao e equipagem de hospitais privados de maior porte vinculados a operadoras de planos e seguros privados de sade em grandes centros urbanos; por exemplo, em So Paulo, 20 hospitais ampliam-se inclusive com unidades em outros bairros, elevando de 3.000 para 5.300 o total de leitos, a um custo estimado de R$ 3,4 bilhes com aporte de recursos do Banco Nacional
311
do Desenvolvimento (BNDES) que vai de 20 a 80% do custo conforme a obra e as negociaes. Tambm nessa linha o SUS vai perdendo no s a adeso, como tambm a defesa e militncia dos trs segmentos da sociedade referidos, todos com grande potencial de presso e mobilizao o que lhe priva de decisiva base de sustentao social. O SUS, conquistado pela sociedade na Assembleia Nacional Constituinte em 1988, universal, equitativo, qualitativo e de ateno integral, segue na prtica o rumo de um sistema pblico de sade pobre destinado aos 75% pobres da populao, e complementar para os 25% restantes, afiliados aos planos privados, em especial para os servios diagnsticos e teraputicos de maiores custos, aes de imunizao, de vigilncia em sade e outros. As intervenes de Estado que h 20 anos imprimem o rumo do SUS real estariam espelhadas no caso dos Estados Unidos? Estariam equivocadas devido ao baixssimo poder aquisitivo da grande maioria da nossa populao, sem chance de ser compensado pelos subsdios pblicos realizao do mercado na sade? Estaramos perante uma caricatura do caso dos Estados Unidos? Essa estratgia ou a poltica pblica real no esto formuladas abertamente e democraticamente? Tampouco as intervenes de Estado nestes 20 anos encontram-se espelhadas no modelo europeu? So questes mutveis? Quais os setores da sociedade e grupos de interesse que so hegemnicos na definio dessa poltica real e estratgias decorrentes, que vigoram h 20 anos, ao nvel de poltica de Estado? A responsabilidade de governo de formular estratgias e expedir atos oficiais referentes ao subfinanciamento federal, promiscuidade pblico-privada e ao anacrnico gerenciamento das unidades pblicas de sade, nesses 20 anos, vem tendo a participao ou sendo debatida na estrutura do SUS Ministrio da Sade, CNS, Conass, Conasems, no Legislativo e Sociedade Civil, ou somente na rea econmica de todos os governos (do Estado)?
Pressupostos para a proposta

Os princpios e diretrizes da Seguridade Social e do SUS, ampla e profundamente debatidos e aprovados pelas representaes sociais e constituintes de 1986 a 1988, refletiram as polticas pblicas mais avanadas da poca, centradas em alguns pases europeus; Os pases que hoje mais trilham, na prtica, o rumo dado pelos princpios e diretrizes do SUS so todos os que integram o modelo europeu de sistemas de sade; Aps a segunda guerra mundial (meados do sculo passado) as elites dirigentes e o Estado brasileiro absorveram acriticamente a poderosa influncia dos Estados Unidos na sade, custa de vultosos recursos pblicos que foram subsidiando de maneira forte e decisiva, tanto o investimento hospitalar privado (recursos principalmente da Caixa Econmica Federal) como o custeio da prestao privada de servios para a Previdncia Social por meio de contratos sem licitao, o que estabeleceu na sade, em nosso pas, um capitalismo no concorrencial, sem riscos e desregulado. Este modelo autofgico, refm da oferta e no das necessidades da populao esgotou-se ao final dos anos 1970; continuou moribundo e ensejou nos anos 1980 a emergncia das AIS, dos suDs e do SUS; Nos anos 1980 aconteceu novo espao poltico, socialmente conquistado, com a queda
312
da ditadura e retomada da democracia poltica, quando a influncia dos Estados Unidos na sade foi obrigada a ceder espao para as atenes que se voltavam ao que foi identificado como mais avanado modelo europeu de sistema de sade, com adequaes s realidades brasileiras; A partir dos anos 1990, o mesmo vis das elites dirigentes e do Estado moderniza o capitalismo sem risco na sade com forte elevao de subsdios pblicos, crescentes e decisivos s operadoras privadas de planos e seguros de sade e seus consumidores, e em 1998 aprovada a lei n 9.656 que organiza e disciplina esse ramo do seguro privado; A ANS, rgo estatal, foi criada em 2000 com o objetivo especial de regular o mercado de planos e seguros privados de sade, qualificando o padro assistencial, assegurando os direitos dos consumidores, a estabilidade financeira das operadoras privadas e as condies de consolidao e expanso desse mercado; Para o desempenho da sua misso institucional a ANS conta desde o incio com todo apoio governamental para atrao e fixao de competente quadro de tcnicos de nvel superior, hoje por volta de 600, concursados, com carreiras e remunerao de R$ 8 mil a 14 mil mensais e seus cinco diretores, inclusive o presidente, sabatinados no Senado e com mandato de quatro anos. O apoio governamental estende-se aos subsdios pblicos (j referidos) a esse mercado, incluindo Medida Provisria governamental e resolues da ANS que restringem o ressarcimento obrigado pela lei n. 9.656/1998, a valores simblicos de parte pequena das internaes eletivas no SUS, para afiliados s operadoras privadas. Em contraposio, o ltimo concurso para quadro prprio do MS data de 1984 e seu reduzido corpo tcnico cinge-se a cargos temporrios de confiana, concursos temporrios de 2 ou 3 anos e contrataes terceirizadas, remunerao baixssima comparada da ANS, e durao mdia do mandato dos ministros, de pouco mais de 1,5 anos desde 1990; Tanto o MS nesses 20 anos como a ANS nos seus 10 anos desenvolvem sofisticados sistemas de informatizao e informao em que uma das principais finalidades a deteco e preveno de duplicaes/superposies assistenciais entre os dois sistemas e dentro de cada um, com a finalidade de controlar desperdcios e contribuir no planejamento da oferta de servios em funo das necessidades dos usurios e no da prpria oferta. Inclui a identificao de todas as situaes de ressarcimento pelas operadoras privadas de planos de sade ao SUS pelo atendimento dos seus segurados. O carto-SUS ou cartosade de todos os cidados brasileiros seria o instrumento de cidadania nessa finalidade, e vrias contrataes milionrias de empresas de hardware e software, j ultrapassando a casa do bilho de reais, vm sendo realizadas desde os anos 1990. H um encantamento sobre as responsabilidades, os compromissos, as metas e etapas nessa rea, espera da imprescindvel transparncia e participao de todos os rgos colegiados do SUS; A adeso das nossas elites dirigentes e do Estado aos mandamentos do neoliberalismo a partir de 1995, reflete-se na grande elevao em 10 anos, at 2005, dos gastos da Unio com os encargos da dvida pblica sob os juros entre os mais altos do mundo: de 18,7 para
313
42,4%. Ao que correspondeu queda vertical dos gastos da Unio com sade, educao, saneamento bsico, segurana pblica, habitao, cultura, justia, energia, transporte e defesa nacional (polticas pblicas) de 47,7 para 26,4%. Essa inverso foi a financeirizao dos oramentos pblicos, a qual atingiu tambm os Estados e Municpios. Ao nvel da cultura poltica e valores dos agentes de Estado (rea econmica), a sade, educao, segurana pblica e outros, no so investimentos de retorno, mas simples gastos a serem contidos: direitos sociais satisfeitos no so retorno nem universalizao. A categoria negcios do mercado adentrou as transaes no interior do Estado. O predomnio da estratgia da transferncia de renda sobre a dos sistemas pblicos de proteo social justifica, assim, os polpudos subsdios pblicos ao mercado na sade (sade suplementar), enquanto simples mecanismos de transferncia de renda s empresas operadoras e aos 25% da populao afiliada aos planos. At o nome suplementar, mais atraente, acoberta a realidade do sistema privado duplicado, que no , na prtica, simples suplemento; At nas divulgaes governamentais sobre temtica extremamente oportuna, que o caso do projeto de lei em elaborao pelo governo federal de Consolidao das Leis Sociais, toda a nfase est concentrada nos programas de subsdios pblicos ao consumo, comercializao e produo como o prounI na educao, a Farmcia Popular e Brasil Sorridente na Sade, os Restaurantes Populares e Distribuio de Leite na Alimentao, alm do Bolsa Famlia e vrios outros, inabdicveis para as necessidades sociais imediatas dos excludos. Porm, nenhuma enfatiza ou at referencia a responsabilidade histrica do Estado e Governos com a estruturao, financiamento e efetivao dos sistemas pblicos de proteo social definitivos e de direito da populao; O atraso social e poltico do nosso sistema tributrio, entre os mais regressivos e geradores de desigualdades do mundo, est tambm ligado ao atraso das elites dirigentes e do Estado: mais de 40% da carga tributria total extrada da populao com renda menor que 2 salrios mnimos, e a tributao incide muito mais sobre o consumo e produo, penalizando o processo produtivo, do que sobre a renda/fortuna e patrimnio, protegendo-os (68% da carga tributria incide sobre o consumo), o inverso das sociedades mais desenvolvidas; Entre as trs esferas de governo o sistema pblico de sade o mais penalizado pela Unio: segundo recente pesquisa do IPEA, na rea social como um todo, 61,9% do financiamento federal, 21,8% estadual e 16,3% municipal, o que acompanha a arrecadao nas esferas (60, 24 e 16%). Para o SUS, no entanto, a participao 45, 27 e 28%. Apesar da sua deprimente retrao oramentria, os repasses obrigatrios em lei do MS aos Estados, DF e Municpios so decisivos sobrevivncia do SUS, mas alm da insuficincia, so ainda marcados por grande nmero de condicionantes dependentes do centralismo e supernormatividade federal, as quais atropelam a diversidade epidemiolgica, social e econmica do pas, e a prpria implementao do Pacto pela Sade 2006; O Pacto pela Vida, em Defesa do SUS e de Gesto, nada inova os textos legais do SUS que o definem e organizam, e seria redundante e desnecessrio caso a legislao estivesse
314
sendo realizada plenamente na prtica e assumida pelo Estado e governos. O descumprimento sistemtico de parte essencial dos textos legais nesses 20 anos, e o redirecionamento do rumo da poltica pblica inicialmente pactuada e legalmente expressada, vem provocando a retomada dessa expresso legal, agora bastante enriquecida com a experincia acumulada de 16 anos pelos atores sociais e institucionais realmente comprometidas com o iderio do SUS, o que redundou no Pacto de 2006. As foras sociopolticas nos anos 1980 foram suficientes como instituintes, afim de que a Seguridade Social e o SUS fossem institudos. A partir dos anos 1990, uma nova relao de foras na sociedade e no Estado abalou essa suficincia, ao ponto de o SUS institudo no contar com a fora da sociedade e Estado necessria sua plena realizao e ao prosseguimento do rumo inicialmente pactuado. Mais uma vez ficou transparecido o relativismo da expresso Estado de Direito perante mudanas maiores na relao de foras sociopolticas, agora, na rea das polticas pblicas sociais. Mais uma vez, grande parte do institudo, impedido de se realizar, readquire o carter instituinte, no caso no mais para ser legalmente institudo, mas sim para ser assumido e realizado sob as mesmas condies de aglutinao e fortalecimento de foras sociopolticas. a mesma circunstncia gerada pela quebra financeira do SUS em 1993, cuja reao pedaggica e reaglutinadora cristalizou-se no histrico documento descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. como estar juntando, sempre que necessrio, os cacos espalhados conforme o vaso vai sendo quebrado, reajuntando-os e reacumpliciando-os em torno dos propsitos iniciais. Outra circunstncia similar decorre do frio escamoteamento dos dispositivos da Lei Orgnica da Sade sobre o que so aes e servios de sade (SUS) e o que so fatores socioeconmicos determinantes do estado de sade da populao (saneamento bsico, alimentao, coleta de lixo, renda e outros): as reas econmicas, principalmente do governo federal e estaduais, conseguem oramentar no SUS os gastos com determinantes socioeconmicos, para tanto envolvendo Tribunais de Contas e parte do Judicirio e Legislativo, por convenincia ou omisso. Na rea federal, a incluso do Combate Fome/Bolsa Famlia no oramento do MS vinha ocorrendo desde 2002 e foi barrada pelo Ministrio Pblico em 2006/2007, e nos Estados destaca-se o caso do Estado de So Paulo que mantm a incluso no SUS do pagamento dos servidores da sade inativos, cujos recursos legais j esto previstos em fundo previdencirio prprio. Uma redao mais inequvoca, pedaggica e objetiva sobre o que so ou no aes e servios de sade, a constar em texto legal, aps tantos anos do referido escamoteamento, ser um lance a mais na imprescindvel mobilizao e presso instituintes. O que est na lei inequvoco para os bons entendedores, alinhados ao SUS, hoje subalternos na relao de foras, e que por isso esto desafiados a criar outras comunicaes, convencimentos e adeses aos desconhecedores ou desmotivados (a maioria), omissos, na conjuntura atual, em relao aos maus entendedores, no momento hegemnicos. Devemos continuar brandindo a lei, mas s isso, e continuar nos convencendo a ns mesmos.
315
Propostas
Cada um dos itens dessa proposta e seu conjunto encerram dois nveis para encaminhamentos: a) contribuio no esforo permanente de implementao do SUS legal, o que implica a correo de rumos do SUS real; e b) adequao para fins imediatos, do encaminhamento anterior, para obteno de compromissos devidamente assumidos publicamente, nas plataformas eleitorais que disputaro eleies em 2010, a comear da presidencial, e sem subestimar as estaduais e as parlamentares. 1. Formulao e efetivao ao nvel municipal Colegiado dos Secretrios Municipais de Sade (Cosems)/ Conselho Internacional de Bem Estar Social Amrica Latina e Caribe (CIbs)/Conselho Municipal de Sade (CMS)/ Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems), estadual (CIbs)/Conselho Estadual de Sade (CES)/ Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) e nacional (MS/ Comisso Intergestores Tripartite (CIT)/CNS) de um sistema dinmico, criativo e permanente de comunicao social, massivo e mobilizador, como: a) divulgao de experincias exitosas do SUS no s com nfase na ateno primria e na vigilncia em sade, mas tambm nas aes assistenciais mais complexas, lembrando de forma simples e pedaggica o significado da Universalidade, Integralidade e Equidade para os direitos humanos na sade; b) entrevistas e debates com usurios do SUS, trabalhadores, gestores, suas representaes, parlamentares de vrios partidos etc.; e c) apontando, ao final, os obstculos efetivao da Universalidade, Integralidade e Equidade e a necessidade da sua superao; 2. Assuno pela sociedade e Estado de valores que levem a uma precedncia da organizao e funcionamento dos Sistemas Pblicos de Proteo Social, sobre os programas de transferncia de renda, em carter estrutural, permanente e progressivo a ser conferido aos sistemas pblicos. Assumir como maior marco humanstico e de polticas pblicas de Estado, a capacidade de avanar no processo civilizatrio e na realizao da universalidade dos direitos sociais, enquanto retorno inabdicvel dos investimentos pblicos nessas polticas de Estado. Essa assuno deve respaldar compromisso explcito dos agentes do Estado, dos Governos e dos postulantes de Governos, com os rumos da construo dos sistemas pblicos de proteo social, tomando o SUS como postulado da Constituio Cidad, por meio de etapas pactuadas com o Legislativo e com a Sociedade, a comear do Projeto de Lei da Consolidao das Leis Sociais; 3. A partir do patamar j alcanado na capacidade de gesto pblica em especial dos gestores descentralizados e adeso/dedicao da maioria dos trabalhadores de sade, a elevao necessria do financiamento do SUS para chegar irreversibilidade da realizao dos seus princpios e diretrizes, na prtica, poder ser estimada em pelo menos um mil dlares per capita, por volta de metade da mdia verificada nos pases do mbito do modelo europeu, porm por volta do triplo do hoje destinado em nosso pas. Essa elevao, a ser realizada por etapas, implicar estratgia global de universalizao e qualificao da Ateno Primria Sade, visando resolutividade acima de 85% e requalificao
316
dos servios assistenciais de mdia e alta complexidade, em funo do novo modelo. As necessidades e direitos da populao precedero e reorientaro os interesses da oferta. O Pacto pela Vida, em defesa do SUS e de Gesto em sua verso oficial original dever ser o eixo bsico da implementao desse item, e o mrito da proposio dever ter como melhor palco de avaliao do seu cabimento os gestores descentralizados na Tripartite, Bipartites e Colegiados de Gesto Regional; 4. Assuno de reestruturao da relao pblico-privada na sade, para um patamar mais avanado e civilizado, com etapas definidas e comprometidas publicamente. Os critrios de complementaridade do SUS, por servios privados que o integram, devero ser atualizados e revisados, assim como os de terceirizaes, inclusive da gesto da prestao de servios por unidades pblicas. Os critrios de entendimento e prticas do que hoje denominado Sade Suplementar devero tambm ser atualizados e revisados luz da duplicao e superposio de coberturas dos servios para os mesmos segmentos populacionais, ou de uma real suplementao. Por fim, a necessidade imperiosa de iniciar por etapas negociadas com os segmentos sociais envolvidos a reduo efetiva de todas as formas de subsdios pblicos, diretos e indiretos, ao mercado na sade, com realocao dos respectivos recursos no SUS, qualificando-o para contribuir na adeso desses segmentos; 5. Assuno da inadiabilidade de avanar e modernizar a estrutura da administrao pblica no gerenciamento de unidades pblicas de sade, por meio de regulamentao ao nvel nacional, do processo legislativo nas trs esferas de governo que, a partir dos incisos V e XIX e pargrafo 8 do artigo 37 da Constituio, dispe sobre a criao da autonomia gerencial e contratos de autonomia na Administrao Pblica. Nessa regulamentao deve constar a competncia dos colegiados interfederativos de cogesto do SUS (CIT e CIbs) de formulao de diretrizes nacionais e estaduais para a realizao do gerenciamento de pessoal das unidades pblicas prestadoras de servios do SUS, quanto aos concursos e outros processos seletivos (PCCS), educao permanente, reposio e alocao de pessoal, tanto para a administrao direta e autrquica como para as gerencialmente autnomas, e tanto para os servidores celetistas como estatutrios, com o objetivo maior de promover a adeso e estabilizao das equipes de sade, com nfase no mdico de famlia, junto populao adscrita; 6. Assuno da inadiabilidade da regulamentao da EC n. 29 com base na contrapartida federal correspondente a 10% da Receita Corrente Bruta conforme disposto nos projetos de lei n. 01/2003 da Cmara dos Deputados, e 121/2007 do Senado. A aplicao desse porcentual dever iniciar gradativamente a partir de 8,5% no primeiro ano. As fontes de recursos sero as mesmas preconizadas para o Oramento da Seguridade Social e incluiro os recursos hoje destinados Farmcia Popular, os restos a pagar cancelados e outros, assim como a realocao gradativa dos recursos pblicos hoje destinados aos subsdios, diretos e indiretos ao mercado de planos privados de sade, com destaque do ressarcimento ao SUS pelas empresas privadas de planos de sade e a participao do Governo
317
no financiamento dos planos privados aos servidores pblicos. As empresas de planos privados de sade devero assumir gradativamente a plenitude das leis de mercado, reguladas em defesa dos direitos do consumidor, da estabilidade financeira das empresas e da qualidade e oportunidade dos servios prestados; 7. Os grandes desafios estruturais, do financiamento, da relao pblico-privado (SUS Sade Suplementar) e do modelo gerencial das unidades pblicas demonstraram-se na prtica de 20 anos estruturalmente interdependentes enquanto obstculos ao SUS legal e s podero ser superados de maneira simultnea, com estratgias comuns aos trs, e especficas para cada um, mesmo que com tempos diferenciados de acordo com as reaes, foras e atores envolvidos. Incorrem em equvoco que s realimenta a continuidade e reproduo das distores os que pregam a precedncia da superao de qualquer um dos trs desafios, de forma descolada e prioritria em relao aos outros dois. Por isso, as estratgias de implementao do Pacto devem levar em conta que o subfinanciamento, o modelo atrasado de gesto pblica e o carter predatrio da relao pblico-privado inviabilizam o prosseguimento da sua implementao, da a importncia estratgica do componente do Pacto que a politizao e mobilizao da sociedade e do Legislativo, como condio fundamental. A transparncia e democratizao dos debates nos colegiados gestores, nos conselhos de sade, no Legislativo e com as entidades da sociedade sero decisivos; 8. O grande marco regulatrio da implementao da poltica pblica de sade de maneira consistente com os dispositivos constitucionais e infraconstitucionais, com base na relevncia pblica dos servios pblicos e privados e nos princpios e diretrizes do SUS, deve referir-se ao setor sade, o que hoje no existe. A, ento, dever desdobrar em processos regulatrios comuns ao setor pblico e privado e processos especficos a cada um. As instncias competentes para formulaes e negociaes iniciais, tanto pela experincia acumulada como pela legitimidade, so a (CIT), a ANS e o CNS. A transcendncia das anlises, avaliaes e formulaes requerem, obviamente, a devida transparncia nos debates e a predisposio inclusive ao aprimoramento e reviso de competncias desses rgos. Tambm ao nvel da poltica setorial, devem ser efetivadas as articulaes imprescindveis com outros setores diretamente vinculados qualidade de vida, direitos sociais e promoo da sade, como as atividades culturais, fsicas e educacionais, a morbimortalidade por acidentes, violncia, drogas, salubridade do meio ambiente etc., as quais compem as polticas de governo. 9. Participar efetivamente das mobilizaes da sociedade pela retirada dos tpicos do projeto de reforma tributria em tramitao, os quais restringem o desenvolvimento do Oramento da Seguridade Social conforme dispe a Constituio Federal.
318
Referncias
Brasil. Constituio Federal. Braslia, DF, 1988. Instituto Brasileiro De GeoGrafia e estatstiCa. Site oficial. Disponvel em: <www.ibge.gov.br>. Acesso em: 23 jul. 2010. ______. Presidncia da Repblica. Casa Civil. Lei n. 9656 de 3 de junho de 1998. Braslia, DF. Disponvel em:<http://www.planalto.gov.br/ ccivil_03/Leis/L9656.htm>. Acesso em: 15 jun. 2010. Instituto Brasileiro De Planejamento triButrio (IBPT). Site oficial. Disponvel em: <http://www.ibpt.com.br/home/>. Acesso em: 10 jun. 2010. OrGanizao Das naes uniDas. Carta da ONU. Disponvel em: <http://www.onu-brasil.org.br/documentos_carta.php>. Acesso em: 24 jul. 2010. Santos, N.R. "Poltica Pblica de Sade: qual o rumo?" In: CeBes. Documento do Centro Brasileiro de Estudos de Sade. Disponvel em: <http://www.cebes.org.br/media/file/Sus_politica.pdf>. Acesso em: 26 jun. 2010.
319
Captulo 21
Necessidade de reformar a estrutura administrativa do gerenciamento pblico dos estabelecimentos pblicos de prestao de servios de sade
Esta uma formulao preliminar oferecida pelo Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes) e Instituto de Direito Sanitrio Aplicado (IdIsa), para debates e aprimoramentos e, em seguida, para o processo legislativo.
Justificativa e posicionamento
necessidade de alternativas de modelos gerenciais na administrao pblica, inclusive o gerenciamento de recursos humanos, destinadas s unidades pblicas de prestao de servios de sade populao, alm do modelo existente da administrao direta e indireta autrquica, de amplo reconhecimento e objeto de vrias buscas de efetivao, com o objetivo de viabilizar a imprescindvel agilidade e eficincia do atendimento. Para os propsitos deste subsdio, dispensamos aqui a repetio das anlises, textos e depoimentos que testemunham o anacronismo da administrao direta e indireta autrquica brasileira e seus vcios de burocratismo, lentido, ineficincia e ineficcia, estruturados na prestao de servios pblicos de sade perante a dinmica das demandas sociais de sade atreladas s necessidades e direitos da populao, afora poucas e reconhecidas excees. Tambm para os propsitos deste subsdio, est liminarmente excluda qualquer possibilidade interpretativa e operacional de a inabdicvel agilidade e eficincia gerencial ser tomada como prpria e/ou exclusiva das entidades privadas prestadoras de servios e do mercado, guiadas pela categoria negcio. Sem desconhecer a existncia de importantes espaos de interesses comuns com prestadores privados sem fins lucrativos e parcerias imprescindveis, continua, contudo, decisivo para a gesto pblica da sade, para a qual o negcio e o retorno dos recursos
320
investidos no se encontram no sucesso empresarial, mas sim no reconhecimento e satisfao do direito de toda a populao sade e aos servios pblicos de ateno integral e equitativa sua sade, assim como na realizao pessoal, satisfao e adeso dos profissionais de sade, com boas condies de trabalho, capacitaes adequadas e remunerao digna, por meio de processos seletivos publicizados, carreiras, cargos, empregos e salrios. J foi construdo nos ltimos anos amplo consenso de que na base das alternativas de modelos gerenciais inovados est a autonomia gerencial e o contrato de autonomia entre a gesto pblica (governo) e a gerncia (direo) da unidade pblica prestadora de servios. Participa desse consenso e dever participar das iniciativas da sua efetivao a riqussima acumulao, nesses 20 anos, de conhecimentos e experincias de gesto pblica, por parte dos gestores pblicos do SUS e dos conselhos de sade. Qualquer que seja o suporte jurdico legal para o estabelecimento da autonomia gerencial, o eixo orientador bsico deve ser obrigatoriamente o exposto nas Disposies Gerais do Captulo da Administrao Pblica da Constituio Federal, que dispe no Art. 37, em seu caput, os princpios da legalidade, impessoalidade, moralidade, publicidade e eficincia. Independentemente de quaisquer alteraes ou criao de novas normas legais para o que recomendado aqui, devem os gestores pblicos, luz da legislao vigente, orientar seus servios, em especial as unidades de sade, a caminharem na direo das diretrizes aqui propostas, pois existe, em muitos casos, a oportunidade de aplicao dessas diretrizes com a atual legislao, bastando, para tanto, uma orientao/deciso poltica adequada.
Pressupostos para a proposta de diretrizes

I. A comprovada elevao da agilidade e eficincia com o desenvolvimento da autonomia gerencial e do contrato de autonomia deve ser contextualizada e inserida na complexa implementao da poltica pblica de sade SUS que carrega nos seus 20 anos de implementao graves obstculos e distores consequentes ao pronunciado subfinanciamento pblico, s relaes do mercado na sade com o governo e os servios pblicos de sade, desregulamentadas, anti-republicanas e predatrias, e mais recentemente, o dispositivo da Lei de Responsabilidade Fiscal, que limita drasticamente a contratao de servidores e empregados pblicos pelos Estados e, principalmente, Municpios, o que colide com a lei orgnica da sade por estrangular o processo da descentralizao das aes e servios de sade. Sem a reverso desses obstculos e distores, ainda que gradativa, a implementao do contrato de autonomia atingir apenas parcialmente seu potencial de inovao do modelo de oferta de servios populao. Por isso, as unidades pblicas a serem contempladas pela autonomia gerencial estaro compelidas e desafiadas a participar dos esforos e mobilizaes junto aos gestores do SUS, aos conselhos de sade, aos movimentos sociais e ao Legislativo, pela retomada e implementao dos rumos do SUS pactuados na Constituio Federal e lei orgnica da sade. II. O processo legislativo nas trs esferas de governo tem a prerrogativa consti-
321
tucional de estabelecer em lei a autonomia gerencial e o contrato de autonomia, a partir de um suporte jurdico legal a ser identificado, analisado e aplicado no mbito do Direito Pblico, do Direito Sanitrio e do prprio Legislativo. O suporte jurdico legal, que no momento vem sendo mais debatido e aplicado, encontrase nos incisos V e XIX e no pargrafo 8 do Artigo 37 da Constituio Federal, que remetem iniciativa de lei especifica e lei complementar. III. O avano e inovao da autonomia gerencial e dos contratos de autonomia, por meio de processos legislativos nas trs esferas de governo 5.564 municpios, 27 estados, DF e Unio devem reconhecer a inevitabilidade de receberem a mesma presso por parte dos interesses e lobbies que vm obstaculizando e distorcendo o SUS nesses 20 anos e, por isso, o desafio de formular e realizar, ao nvel nacional, um conjunto de diretrizes inequvocas, orientadoras das legislaes complementares e especficas que estabelecem a autonomia e os contratos. Essas diretrizes seriam mais apropriadas em lei nacional abrangente, orientadora dos referidos processos legislativos.
Diretrizes propostas Diretrizes gerais

1. Reafirmar, ainda que de forma redundante, o preceito constitucional de que os entes pblicos prestadores de servios de sade com autonomia gerencial s podem ser institudos e mantidos pelo poder pblico, por meio de leis especificas e complementares de iniciativa do Poder Executivo; 2. Devem ser obedecidos os princpios constitucionais da administrao pblica, sendo sua gesto indelegvel a entes privados de qualquer natureza e, por isso, obrigatoriamente pblica, e a remunerao, compatvel com os custos; 3. Deve ser adotado modelo jurdico constitucional de autonomia gerencial, indispensvel para a atuao eficiente e eficaz do Estado na prestao de servios na rea social, permanecendo excludas desse modelo jurdico as responsabilidades indelegveis do gestor pblico, como planejamento, gesto do fundo de sade, avaliao/controle/auditoria/regulao, vigilncias de sade e outras. 4. Esses entes devem atuar em rea territorial e populacional definida pelo gestor pblico; 5. Os processos formais de compras, concursos, planos de cargos ou empregos, carreiras e salrios para celetistas e, quando for o caso, para estatutrios cedidos, devem seguir as disposies legais, complementadas no que couber, pelas diretrizes dos colegiados interfederativos de gesto e devem ser plenamente publicizados. A remunerao do pessoal, alm do salrio-base, poder contar com adicionais por desempenho de equipe a serem estipulados sob diretrizes dos colegiados interfederativos do SUS e aprovados nos conselhos de sade, ficando abolida a remunerao do pessoal por produo; 6. Essas entidades pblicas autnomas no podem e no devem: a) mediante lei especfica, desvincularem-se da administrao indireta, tornando-se fundaes ou empresas civis
322
privadas, e b) vender servios pblicos no mercado sob o pretexto de captao de recursos adicionais, o que, alm de desestruturar seu carter pblico, justificaria a continuidade do subfinanciamento pblico, por isso devendo ater-se exclusivamente aos usurios do SUS; 7. da responsabilidade dos Colegiados Gestores Interfederativos do SUS a definio do grau de complexidade gerencial e de produo de aes e servios de sade, o que justifica a criao de unidade com autonomia gerencial porte hospitalar, laboratorial, de distrito sanitrio e outros assim como o cronograma e acompanhamento dos processos legislativos que criam essas unidades. 8. As unidades de sade do Ministrio da Sade, de estados e de municpios, que ainda hoje no se submetem ao proposto no item 7, devem, desde j, serem orientadas a submeterem sua gerncia s normas do gestor do SUS, como referido na diretriz n 5, e dos conselhos de sade, para que as diretrizes da poltica de sade alcancem tais unidades, como previsto no SUS.
Diretrizes para os contratos de autonomia gerencial

1. O planejamento das atividades do ente pblico gerido mediante contrato de autonomia com o gestor deve estar voltado para a poltica pblica disposta nos princpios e diretrizes constitucionais e da legislao infraconstitucional, com destaque para a insero no planejamento e oramentao ascendentes no mbito dos entes federados, com base nas necessidades da populao local e regional; 2. Assuno de compromisso de metas quantitativas e qualitativas a serem realizadas, sob as diretrizes da Universalidade, Equidade e Integralidade, em articulao com as metas das demais unidades do SUS da rede regionalizada; 3. Exerccio da autonomia gerencial, oramentria e financeira. Na contratao, reposio e alocao de pessoal, cumprir as normas emanadas do gestor, pautadas na lei e nas diretrizes dos colegiados gestores, atreladas ao disposto na lei, tanto para os celetistas como, quando for o caso, para estatutrios cedidos, com vistas adeso e estabilizao das equipes junto populao adscrita; 4. Submisso ao controle pblico (interno e externo) e social, incluindo o conselho de sade, com destaque aos resultados (indicadores sociais e de pesquisas de satisfao da populao adscrita), com vistas ao cumprimento das metas, do desempenho e da efetivao da responsabilidade sanitria. O controle pblico, no mbito do controle da administrao pblica, no deve cingir-se, a posteriori, da utilizao dos servios nem das atividadesmeio (processo), distoro que corri a capacidade de cumprir a misso institucional com a populao e produz efeito engessador na administrao pblica. Deve, por isso, sem abandonar as atividades-meio, privilegiar o planejamento, a oferta/utilizao dos servios, os resultados e demais atividades finalsticas; 5. Participao efetiva dos conselhos de sade na aprovao do planejamento/oramenta-
323
o, com destaque para o estabelecimento de prioridades, de etapas e no cumprimento de metas.
Proposio
A criao e o desenvolvimento da autonomia gerencial e contratos de autonomia na gesto pblica dever, em prazo a ser definido, elevar a capacidade do gerenciamento pblico dos servios de sade para patamar de efetividade, qualidade, eficincia e eficcia significativamente mais consistente que o atual. Somente a partir desse novo patamar, responsabilidade inabdicvel do Estado perante as demandas sociais, o setor pblico de sade albergar referenciais e parmetros seguros para eleger e delimitar delegaes licitadas a entidades privadas de sade sem fins lucrativos para, em carter complementar, assumir a gesto de prprios pblicos, assim como parcerias pblico-privadas no campo da economia de escala, controle de qualidade e avaliao tecnolgica em sade. Enquanto no houver esse novo patamar, os governos devero adequar os atuais contratos s diretrizes aqui propostas, assim como sustar a criao de novas Organizaes Sociais (OSs) e Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIPs) at a efetivao do que foi proposto neste trabalho.
324

CURSO CEBES 2011: Gestão Pública e Relação Público Privado Na Saúde

Hochgeladen von

Dokumentinformationen

Originaltitel

Copyright

Verfügbare Formate

Dieses Dokument teilen

Dokument teilen oder einbetten

Freigabeoptionen

Stufen Sie dieses Dokument als nützlich ein?

Sind diese Inhalte unangemessen?

Copyright:

Verfügbare Formate

CURSO CEBES 2011: Gestão Pública e Relação Público Privado Na Saúde

Hochgeladen von

Copyright:

Verfügbare Formate

Coleo Pensar em Sade

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Nelson Rodrigues dos Santos Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Centro Brasileiro de Estudos de Sade (Cebes)

Roberto Passos Nogueira

Luiz Antonio Neves

Lenaura de Vasconcelos Costa Lobato

Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Alcides Miranda Paulo de Tarso Ribeiro de Oliveira

Mariana Faria Teixeira

Suelen Carlos de Oliveira

Nelson Rodrigues dos Santos Paulo Duarte de Carvalho Amarante

Marlia Correia e Paulo Amarante

Ministrio da Sade Organizao Pan-Americana da Sade FIOCRUZ

AUTORES APRESENTAO CAPTULO 1

Administrao pblica e a gesto da sade Lenir Santos

Direito sade e respeito Constituio Alvaro Luis de Araujo Ciarlini

SUS: o desafio de ser nico Carlos Octvio Ock-Reis

Planejamento em sade: a armadilha da dicotomia pblico-privado Rosana Onocko Campos

Aporte de recursos pblicospara planos privados de sade

Institucionalidade e desafios da regulao na rea de sade no Brasil Marcos P

Questionando conceitos: o pblico e o privado na sade no sculo 21 Amlia Cohn

O impacto da crise econmica na sade Claudio Salm

Poltica pblica de sade:qual o rumo? Nelson Rodrigues Documento do Cebes

Beatriz Figueiredo Dobashi

Roberto Passos Nogueira

Alvaro Luis de Araujo Ciarlini

Carlos Octvio Ock-Reis

Hsio de Albuquerque Cordeiro

Eleonor Minho Conill

Isabela Soares Santos

Aparecida Isabel Bressan

Jos Carvalho de Noronha

Telma Ruth Pereira

Telma Maria Gonalves Menicucci

Rosana Onocko Campos

Luiza Sterman Heimann

Lauro Cesar Ibanhes

Roberta Cristina Boaretto

Jairnilson Silva Paim

Henri E. Jouval Jr.

Gasto Wagner de Souza Campos

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

A operao e a regulamentao do novo sistema

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Um novo pacto na sade

A implementao do novo pacto

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

As respostas para essa questes so fundamentais para o futuro do SUS.

Pacto pela Sade: trajetria e perspectivas de avanos

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Avaliao da trajetria percorrida

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Este texto est sendo publicado simultaneamente pela DIEST/IPEA.

O sucesso da articulao federativa descentralizadora e seus motivos

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Tabela 1- Brasil e Unidades Federadas (UF), 2008: nmero de consrcios de sade

Gesto Pblica e Relao Pblico Privado na Sade

Grfico 1- Brasil, 1994-2009: municpios com equipes de sade da famlia

Fonte: Ministrio da Sade

As unidades assistenciais pblicas do SUS e seu desempenho