Nutr Hosp 20t0;(Supl.

3)25:67-79 "SSN (Versin papel): 02t2-161t '^^'^ (Versin electrnica): t699-5t98

CODEN NUHOEQ

S.Vil.3t8

Implicaciones de la desnutricin en atencin primaria

A. Rodrguez-Martn', J. P. Novalbos-Ruiz', A. Jimtiez-Rodnguez^, M. Baglietto Ramos', J. M. Romero Snchez'; Red de Malnutricin en Iberoamrica del Programa de Ciencia y Tecnologa para el Desarrollo (Red Mel-CYTED)
'Departamento de Medicina Preventiva y Salud Ptiblica. Universidad de Cdiz. Red de Malnutricin del Programa Iberoamericano de Ciencia y Tecnologa para el Desarrollo. 'Facultad de Medicina. Universidad de Cdiz. 'Departamento de Enfermera. Universidad de Cdiz.

Resumen La OPS/OMS reconoce que la Atencin Primaria de Salud (APS) constituye la estrategia principal para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio: reducir la pobreza, eliminar la desnutricin aguda y crnica y reducir la mortalidad infantil y materna. Ha constituido un elemento central en las poh'ticas de salud en los pases de las Americas. La OPS/OMS Recomiendan introducir actividades en APS orientadas a mejorar la alimentacin y el estado nutricional de la poblacin, dado que la desnutricin crnica afecta no slo al estado fsico y mental de las personas sino a su calidad de vida. Un elevado nmero de patologas atendidas en atencin primaria, requieren un consejo o tratamiento nutricional, previa valoracin y consideracin de suplementacin nutricional. Se estima una prevalencia de un 10% de enfermos desnutridos aumentando hasta el 60-85% en caso de personas institucionalizadas. Grupos de edad con riesgos especiales son los nios y la poblacin envejeciente. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, hay unos 20 millones de nios con desnutricin aguda severa en el mundo. En Amrica Latina el 7% de los menores de cinco aos sufren desnutricin global y el 16% desnutricin crnica. Tratar la patologa social que da origen a la desnutricin es la base primordial de los centros de prevencin. Esta actuacin se lleva a cabo desde la APS a travs de la Nutricin Comunitaria mediante un equipo interdisciplinar. {Nutr Hosp Supl. 2010;3(3):67-79)
Palabras clave: Desnutricin. Atencin primaria. Nutricin comunitaria.

IMPLICATIONS OF MALNUTRITION IN PRIMARY CARE Abstract PAHO/WHO recognizes that the Primary Health Care (PHC) is the strategy for attaining the Millennium Development Goals: reducing poverty, eliminating acute and chronic malnutrition and reducing infant and maternal mortality. It has been a central element in the health policies in the countries of the Americas. PAHO/WHO recommends introducing PHC activities aimed at improving food and nutritional status of the population, due to chronic malnutrition affects not only the physical and mental condition of the people but to their quality of life. A large number of diseases treated in primary care, require nutritional advice or treatment after evaluation and consideration of nutritional supplementation. It is estimated a prevalence of 10% of malnourished, rising to 60-85% for institutionalized persons. Age groups at particular risk are children and the aging population. According to the World Health Organization, there are 20 million children with severe acute malnutrition in the world. In Latin America, 7% of children under five suffer malnutrition and 16% chronically malnourished. Treating the social pathology that gives rise to malnutrition is the primary basis of prevention centers. This action is carried out from the PHC through the Community Nutrition by an interdisciplinary team. {Nutr Hosp Supl. 2010;3(3):67-79) Key words: Malnutrition. Primary care. Community nutrition. respuesta a una preocupacin: alcanzar una meta de "Salud para Todos", siguiendo un espritu de justicia social a partir de la cooperacin entre pases y la movilizacin y coordinacin de la relacin internacional en funcin de las prioridades nacionales en salud. La APS se defini como "la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de sus etapas de desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin".

Introduccin I. Atencin primaria de salud y participacin comunitaria La Atencin Primaria de Salud (APS) surge durante la Conferencia Internacional de ALMA ATA como
Correspondencia: A. Rodrguez-Martn. Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pblica. E.U.E. Avda. Ana de Viya, 52. 11009 Cdiz (Espaa). Tel.+34(9)5601 9053-Fax.-H34 (9) 5601 9011. E-mail: amelia.rodriguez@uca.es

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Para ello, es necesaria la cooperacin internacional que ayude a la desaparcin de las desigualdades entre distintos pases. En la actualidad hay una mayor tendencia hacia modelos de atencin ms integrados e interdisciplinaros. Ello ha motivado la aparicin de numerosos foros como la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas, el Programa 21 o el plan de ejecucin resultante de la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible (Johannesburgo, Sudfrca, 2002). Segn el Informe sobre la salud en el mundo 2000, se seala que la igualdad en la salud contina siendo un objetivo importante para los sistemas de salud, y la prestacin de servicios de atencin sanitara. La APS, ha constituido un elemento central en las polticas nacionales de salud, y las respuestas a los problemas de salud en los pases de las Amrcas en los aos transcurridos desde Alma-Ata. Ha contribuido a una mayor participacin social, de nuevas figuras, a la integracin de servicios y a una mayor implantacin a escala comunitaria. No obstante, los pases americanos siguen teniendo dificultades para alcanzar la meta de la salud para todos. En aquellos que an no han logrado asegurar una cobertura universal, se requiere un fuerte compromiso poltico, asignacin de recursos suficientes, creacin de alicientes adecuados y prestacin de servicios que confieran priordad a los grupos ms vulnerables'^ En la 46 Reunin del Cuerpo Directivo de OPS/ OMS los Ministros de Salud de las Amrcas aprobaron la Declaracin Regional sobre las nuevas orentaciones de la Atencin Prmara de Salud, comprometindose a "abogar por la integracin de los prncipios de la atencin prmara de salud en el desarrollo de los sistemas nacionales de salud, la gestin sanitara, la organizacin, el fmanciamiento y la atencin a nivel de pas de una manera que contrbuya al desarrollo humano integral y equitativo, y que permita abordar eficazmente, los objetivos de desarrollo relacionados con la salud intemacionalmente acordados, incluidos los quefiguranen la Declaracin del Milenio de las Naciones Unidas. Cada Estado debe preparar segn sus necesidades y capacidades un plan de accin'. Treinta aos despus de Alma-Ata, las poblaciones de las Americas han acumulado ganancias en salud atribuibles al impacto de las actividades proritarias de APS en educacin y promocin de la salud, alimentacin y nutricin, abastecimiento de agua y saneamiento, asistencia maternoinfantil y planificacin familiar, inmunizaciones, prevencin y control de endemias, tratamiento de enfermedades y traumatismos prevalentes, y acceso a medicamentos esenciales. La APS tiene un gran potencial como vehculo pertinente para satisfacer cinco desafos que se le presentan en el futuro de la salud de las Americas: 1) Intensificacin de los esfuerzos dirigidos a garantizar el estatuto de ciudadana en salud y la universalidad de acceso para reducir las desigualdades en salud.

2) Mejora general de la salud de la poblacin, con reducciones de la mortalidad infantil y materna, aumento en la esperanza de vida y mejora de la calidad de vida. 3) Atencin de salud, bajo una red de servicios de calidad y eficacia. 4) Desarrollo articulado de los proveedores de la atencin en salud. 5) Fortalecimiento de la infraestructura y de las capacidades institucionales para el desempeo adecuado de las funciones esenciales de salud pblica. Dentro de los escenarios que generaron cambios trascendentes hemos de destacar': Escenarios de Salud en Amrica Latina: Cumbre de las Amrcas - Carta de Punta del Este, Uruguay. 1967. El Plan Decenal de Salud de las Amrcas - Santiago de Chile. 1972. Plan de Accin para Instrumentacin de Estrategias Regionales de Salud para Todos en el Ao 2000. OPS/OMS, 1982. Reforma Sector Salud: bsqueda equidad y universalizacin. 199O's. Objetivos de Desarrollo del Milenio - Siglo XXI ONU. New York. 2000. Renovacin de la Atencin Prmara de Salud en las Amrcas. OPS/OMS. 2005. Escenarios de Salud en Centroamrica: Plan Prordades Salud Centroamrca y Panam Reunin San Jos, 1984. La Salud un Puente para la Paz, 1985-90. Reunin Madrd, Espaa: "Salud para la Paz en Centroamrca", 1985. Reunin Esquipulas: "una paz firme y duradera" 1986. Dilogo permanente Ministeros de Salud, Instituciones de Seguridad Social y de Abastecimiento de Agua y Saneamiento (RESSCAD). Jomadas de Paz en reas de Conflicto. Desarraigados: Refugiados, Desplazados - Desmovilizacin Grupos Rebeldes. Sistema Integracin Centroamercana (SICA), 1993. Iniciativa Salud para Centroamrica (ISCA), 1991-2000. Agenda Concertada Primera Dcada 2010 (RESSCAD XVII NIC). Migracin interna y externa incrementadas. Remesas crecientes del exteror y de Costa Rica a otros pases. Cooperacin Internacional en Salud en Centroamrica por organismos de Naciones Unidas, Banco Mundial, FMI, BID, BC, Fundaciones y Organizaciones no Gubernamentales. En la Regin de Europa, la atencin prmara vara de un pas a otro. Desde comienzos de 1980, la Regin ha

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apostado por la atencin primaria como instrumento ms importante para alcanzar la meta de la salud para todos. Ante la actual situacin sanitaria a nivel mundial, el ltimo informe sobre la salud en el mundo de la OPS/OMS, seala que la prioridad esencial consiste en reducir las desigualdades en salud entre los pases. La OPS/OMS reconoce que la APS constituye la estrategia principal del sector salud para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio: reducir la pobreza, eliminar la desnutricin aguda y crnica y reducir la mortalidad infantil y materna. 2. La alimentacin y nutricin en atencin primaria de salud La alimentacin constituye uno de los factores ms importantes en los estilos de vida del sujeto. Los determinantes sociales, econmicos, tecnolgicos y culturales conforman el estilo alimentario, el grado de nutricin de la poblacin. El estado nutricional viene determinado por el tipo y cantidad de alimentos consumidos. La produccin, disponibilidad y consumo de alimentos est influenciada por factores culturales, tecnolgicos y de nivel de vida, especficos de cada comunidad. Las formas de alimentacin van a variar de una sociedad a otra. Los factores culturales influyen en la seleccin de los alimentos y en su preparacin. Entre ellos destaca la tradicin, la moda, las creencias religiosas, las preferencias individuales. Las desigualdades econmicas en los distintos puntos de la geografa mundial generan una situacin de hambre en amplias capas de la poblacin. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda introducir actividades en la Atencin Primaria de Salud orientadas a mejorar la alimentacin y el estado nutricional de la poblacin. Es necesario conocer y evaluar el estado de nutricin de la comunidad, la magnitud y distribucin de los problemas nutricionales. Para la evaluacin del estado nutricional, el Comit de Expertos de la OMS propone los mtodos que figuran en la tabla I. Es importante aportar una adecuada formacin e informacin al consumidor dando a conocer las caractersticas de una dieta equilibrada, riesgos inberentes al consumo babitual de alimentos preparados y semipreparados, tcnicas de conservacin, envasado, etiquetado, exigencia de alimentos saludables. Un estado de desnutricin crnica afecta no slo al estado fsico y mental de las personas sino a su calidad de vida. Problemtica de la desnutricin en la atencin primaria 1. Pacientes de riesgo Los estudios de malnutricin en pacientes hospitalizados son frecuentes"'". Esta situacin en Atencin

Primaria es menos conocida y no por ello de menor relevancia ya que conlleva a importantes consecuencias tanto a nivel sanitario como social y econmico. En relacin a la distribucin etrea en la desnutricin, menos de un 10% de los pacientes suelen ser menores de 18 aos, un 45% entre 19 y 65 aos, el 45% mayores de 65 aos. La distribucin por sexo suele ser similar en mayores de 65 aos; en pacientes de mediana edad hay una ligera mayor proporcin de varones que mujeres, y en los menores de 18 aos la proporcin es mayor en mujeres*. Las situaciones con mayor riesgo de desnutricin son los pacientes de la tercera edad, poblacin marginada, pacientes con trastornos psquicos, anorexia nerviosa, pacientes oncolgicos, y personas que padecen largos perodos de estancia en cama (tabla II)'.

2. Patologas relacionadas con la desnutricin en atencin primaria Un elevado nmero de patologas atendidas en atencin primaria, requieren un consejo o tratamiento nutricional'". Algunos estudios indican una prevalencia de un 10% de enfermos desnutridos"'^ que puede aumentar basta el 60-85% en caso de personas institucionalizadas". La desnutricin se perpeta o incrementa por: falta de ingesta, circunstancias sociales y econmicas, incapacidades fsicas de los afectos para realizar la compra o la comida y falta de reconocimiento de los pacientes afectos de desnutricin'^ Podemos afirmar que las patologas subsidiarias de valoracin, tratamiento y consejo nutricional en AP son"'": - Enfermedades cardiovasculares e hipertensin arterial. - Enfermedades por exceso de ingesta: obesidad, diabetes, dislipemia. - Enfermedades del tracto gastrointestinal: infecciones, hepatitis, estreimiento, ulcus, enfermedad inflamatoria intestinal. - Enfermedades de la piel: alergia alimentaria. - Enfermedades por dficit: anemia ferropnica, perniciosa. - Cncer, tanto en su aspecto preventivo como en su tratamiento. - Nutricin en situaciones de fallo de rganos: insuficiencia renal, heptica, cardiaca. - Enfermedades infecciosas: SIDA, etc. - Enfermedades psicosociales: trastornos del comportamiento alimentario. - Nutricin en el enfermo terminal. - Consejo sobre hbitos alimentarios saludables segn edad y circunstancia fisiolgica de la persona en cada momento. - Consejo sobre hbitos alimentarios en la prevencin de factores de riesgo de enfermedades de alta prevalencia como enfermedades cardiovasculares, obesidad, etc.

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Tabla I r.\ulua<.in del estado dt niitncioii I OMS)

Tcnica de estudio Datos agrcolas. Balances de alimentos. Permite conocer Clculo global de la produccin agn'cola. Mtodos agrcolas. Fertilidad del suelo. Volumen de la produccin destinada al mercado. Hiperproduccn de artculos de primera necesidad. Importaciones y exportaciones de alimentos. Capacidad adquisitiva. Distrbucin y almacenamiento de productos alimenticios. Ignorancia, ideas errneas y prejuicios, indiferencia. Consumo de alimentos. Ingestin escasa, excesiva o desequilibrada de nutrientes. Problemas especiales relativos al aprovechamiento de los nutrientes. Permite evaluar Cantidad aproximada de alimentos a disposicin de la poblacin.

Datos econmico-sociales. Informacin sobre ventas, distribucin y almacenamiento. Regimenes alimenticios. Datos culturales y antropolgicos. Encuestas dietticas.

Distribucin desigual de los productos disponibles entre los grupos econmico-sociales de la colectividad y dentro de las familias.

Estudios especiales sobre alimentos.

Valor biolgico de las dietas. Presencia de factores perturbadores. Efectos del tratamiento al que se someten los alimentos. Datos de morbilidad y mortalidad.

Estadsticas demogrficas sanitarias.

Importancia del resgo a que est expuesta la colectividad. Identicacin de los grupos expuestos a mayores riesgos. Efectos de la nutricin sobre el desarrollo fsico. Estados imperfectos de salud debidos a la malnutricin. Reservas de nutrientes en el organismo. Alteracin de la funcin bioqumica. Relaciones recprocas entre estado de nutricin y enfermedad.

Estudios antropomtricos Encuestas clnicas sobre nutricin.

Desarrollo fsico. Signos fsicos.

Estudios bioqumicos.

Niveles de nutrientes, metabolitos y otros componentes en los tejidos y humores orgnicos. Enfermedades predominantes, infecciones y parasitosis.

Informacin mdica suplementaria.

3. Grupos de edad con riesgos especiales: la desnutricin en nios y poblacin envejeciente Poblacin infantil Un reciente estudio de la OMS realizado en varios pases, ha conducido a la elaboracin de las Pautas de Crecimiento Infantil. Este revela que los nios en todas las regiones del mundo pueden conseguir un estndar similar de peso/talla y de desarrollo, eon una nutricin ptima, buena atencin sanitaria y un entorno saludable. Las necesidades nutricionales de los nios en edad de crecimiento son las mismas en todas las partes del mundo. La leche materna es el nico alimento que necesita un nio menor de seis meses de edad. Despus de los seis meses, requieren mas energa y nutrientes esenciales. Esto incluye protenas y grasas esenciales, vitami-

nas y minerales como calcio, potasio, zinc y hierro. Surgen diferencias en la ingesta de los nios en pases desarrollados y los que viven en contextos de desarrollo. En estos ijltimos las dietas consisten principalmente en alimentos procedentes de plantas eon poca grasa aadida. Estos alimentos carecen de hierro, zinc y calcio principalmente; La carne, el pollo, los huevos O los productos lcteos, son alimentos poeo disponibles en estos contextos. Se han utilizado otros alimentos mezclados, enriquecidos, harinas a base de maz y soja (corn soy blend o CSB) en los programas de ayuda alimentaria para suplir las deficiencias de nutrientes. Cuando las deficiencias nutrieionales pasan a ser significativas, el organismo del nio empieza a consumir sus propios tejidos para obtener los nutrientes necesarios. La consuncin es un claro signo de malnutriein aguda.

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Tahlall
Grupo.", de rif\go''nii

Grupos con riesgo nutricional Primera infaticia Preescolar Adolescente Adulto/etnbarazo y/o lactancia Vejez Pornivel socioecotimico: Pobreza Inmigracin Por hbitos alimentarios: Servicios, restauracin Algunos alimentos preparados

Patologas con riesgo

Alcoholismo Obesidad Neoplasia tubo digestivo Fstula enterocutnea Enfermedad inflamatoria intestinal Hepatopata Sndrome del intestino corto Enteritis postirradiacin Pancreatitis Diabetes Sepsis Ciruga mayor Cncer SIDA EPOC Insuflciencia renal Traumatizado/quemado

aporta 500 caloras en forma de pasta altamente nutrtiva, con leche en polvo y los 40 nutrientes esenciales que un nio con desnutricin necesita. Su escaso contenido en agua los hace resistentes a la contaminacin bacteriana. La ONU avala el uso teraputico de los RUTE para tratar a nios con desnutricin aguda severa en sus recomendaciones. UNICEE ha propuesto aumentar en 100 millones de dlares durante tres aos el presupuesto para la adquisicin de RUTE para nios desnutrdos severos y agudos. Poblacin envejeciente La valoracin del estado nutricional en los ancianos tiene como objetivo el diagnstico y deteccin de resgos de malnutricin. Los ancianos constituyen un colectivo de resgo de desnutricin debido a una serie de cambios fisiolgicos, psico-sociales y patolgicos propios del proceso de envejecimiento". Tambin, la polimedicacin continuada interfiere con la ingesta, metabolismo y absorcin de determinados nutrientes. Un anciano que sufre una prdida de peso progresiva o un trastorno nutrcional debe ser evaluado en busca de enfermedades orgnicas, ingesta de mltiples frmacos o deterioro funcional que la provoque. Tradicionalmente, las tcnicas de valoracin nutricional clasificadas en encuestas dietticas, determinaciones clnicas y antropomtricas y parmetros biolgicos adquieren unas connotaciones especiales en las personas mayores'*.

Se provocan consecuencias negativas en relacin a la morbimortalidad, educacin y productividad. En un nio desnutrido disminuyen las defensas y aumentan las posibilidades de contraer neumona (53%), diarrea (61%), malara (57%) sarampin (45%), siendo responsables de la mitad de las muertes de nios menores de cinco aos en todo el mundo. De igual forma se incrementa el resgo de patologas crnicas en la edad adulta, enfermedades coronarias, hipertensin y diabetes y enfermedades transmisibles como la tuberculosis. La desnutrcin, a nivel educativo, produce un menor desarrollo cognitivo. Hay una incorporacin tarda al sistema educativo y mayor absentismo escolar, aumentando la probabilidad de fracaso y desercin escolar. El dficit de micronutrentes, hierro, zinc, yodo y vitamina A, originan un deterioro cognitivo y un menor aprendizaje. A nivel productivo, junto a los bajos niveles de escolaridad y las dificultades de aprendizaje, la mortalidad genera una perdida de capital humano con efectos econmicos y sociales acumulativos a largo plazo. Segn la Organizacin Mundial de la Salud, hay unos 20 millones de nios con desnutrcin aguda severa en el mundo. En Amrica Latina el 7% de los menores de cinco aos sufren desnutrcin global y el 16% desnutricin crnica, lo que equivale a casi nueve millones de nios y nias, colocndose Guatemala en primer lugar con la prevalencia mas alta, el 50% de los 13,3 millones de habitantes son nios y adolescentes de cero a diecisiete aos de edad. De ellos, el 63,9% vive en condiciones de pobreza, y el 19,2% en pobreza extrema, siendo los indgenas (82,4%) los ms afectados. Una forma de administrar nutrientes a nios con malnutricin es a travs de los RUTF. Cada paquete

4. Factores favorecedores de desnutricin Eactores medioambientales a) Distrbucin geogrfica. Condiciones climticas extremas, falta de recursos naturales, situacin en zonas de difcil acceso. Diferencias entre el medio rural y el urbano". Los habitantes de medios rurales, y especialmente las mujeres gestantes, ancianos y nios, presentan tasas de desnutrcin mayores en relacin al urbano. Esta situacin refleja la menor accesibilidad y abasto de productos alimenticios en las localidades ms aisladas y dispersas. b) Vivienda, agua y saneamientos. Las deflciencias higinicas son la causa de la contaminacin de los productos alimenticios por microorganismos cuya va de transmisin es la fecohdrica. La prevalencia de desnutricin global en hogares con agua proveniente de fuentes inseguras, duplica las que tienen acceso a un sistema de abastecimiento de agua potable'*. c) Enfermedades transmisibles Destacan los cuadros diarreicos agudos. En Amrica Latina, el 6,2% de las muertes en nios menores de cinco aos se deben a estos procesos".

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d) Otros riesgos ambientales Las poblaciones que babitan zonas expuestas a catstrofes naturales. Los terremotos, buracanes e inundaciones provocan consecuencias directas sobre el estado nutricional de las poblaciones vctimas de ellos. Los periodos de sequa, beladas, erosin del suelo, desertificacin y deforestacin suponen una amenaza para la agricultura y para el suministro de alimentos. En los pases ms industrializados encontramos riesgos relacionados con el desarrollo industrial: los contaminantes ambientales. Factores econmicos La magnitud de la pobreza extrema explica alrededor de la mitad de las diferencias de la desnutricin en los pases. El Salvador y Nicaragua registran tasas de desnutricin crnica similares. Guatemala presenta un nivel de pobreza extrema similar a Colombia. En el caso de los pases andinos el 49% de la variabilidad en la tasa de desnutricin global y 57% de la variabilidad en la desnutricin crnica moderadagrave puede atribuirse a las diferencias en el porcentaje de pobreza extrema^".

Uno de estos factores es la inmigracin^'. La desnutricin es ms acusada en personas que emigran de manera irregular y sobre todo si son menores que se desvinculan del ncleo familiar^*. Otros grupos sociales que son objeto de marginacin son las personas con adicciones y personas con determinados trastornos mentales.

Valoracin de la desnutricin en atencin primaria El papel de la atencin primaria en la valoracin nutricional puede ser doble: la deteccin de situaciones patolgicas derivadas de un defecto o exceso de aporte de micro o macronutrientes; y el estudio del estado nutricional de pacientes con enfermedades crnicas donde son frecuentes las complicaciones relacionadas con la desnutricin que debern ser prevenidas o tratadas". Se estima que esta puede estar presente en un 10% de pacientes con cncer^, y en un 85% de los ancianos institucionalizados (tabla III). La valoracin del estado nutricional tiene por objetivos: - Determinar el estado nutricional del individuo. - Valorar sus requerimientos nutricionales. - Detectar la existencia de complicaciones de su enfermedad de base secundarias a una desnutricin. - Evaluar la eficacia de una terapia nutricional. 1. Valoracin del consumo alimentario En atencin primaria es habitual una estimacin de ste mediante la realizacin de la historia diettica, (tabla IV). Esta puede ayudar a los mdicos de AP a identificar a pacientes con gran riesgo de malnutricin 2. Valoracin del estado nutricional En Atencin Primaria se requieren medidas que sean fciles de realizar, rpidas y de bajo coste. Se apoya fundamentalmente en la historia diettica, la medida de parmetros antropomtricos y el empleo de algunos indicadores bioqumicos e inmunolgicos^. Un caso particular en la consulta de atencin primaria son los colectivos de especial riesgo, particularmente poblacin infantil y ancianos. Poblacin infantil Recogidas las medidas del nio, es necesario contrastarlas con patrones de referencia, mediante percentiles o calculando puntuaciones Z. Como patrn de referencia, el comit de expertos de la OMS recomienda contar con tablas locales siempre que cumplan

Factores culturales La cultura define la gama de los productos que son comestibles, las cantidades que se deben ingerir, las formas de prepararlos y las prohibiciones alimentarias, por lo que incide directamente en la nutricin^'. Factores sociales a) Educacin El bajo nivel educativo de las comunidades se asocia con la pobreza y la desnutricin. La falta de formacin educativa incide de forma directa sobre los bbitos y costumbres alimenticias. Dentro de las familias babitualmente las madres son las encargadas, principalmente, de aportar los cuidados en el mbito de la alimentacin siendo piezas clave en los problemas nutricionales en el mbito familiar. La incidencia de la desnutricin es inferior entre los nios con madres que cursaron una educacin primaria frente a las sin escolarizar, disminuyendo de un 25% a 47% si cursaron educacin secundaria". Las madres con mayor escolaridad cuentan con mayor informacin para mejorar la dieta de sus familias, para mejorar las medidas higinicas, para reconocer seales tempranas de desnutricin, as como la toma de decisiones para hacer frente a enfermedades^^ La educacin de las mujeres es un elemento clave para reducir la desnutricin de los nios y sus familias^^'^. b) Marginacin. Los factores que conllevan a situaciones de marginalidad inciden de manera negativa en la nutricin.

l a b i a III 'at(i!>(;n<'<iis de la dc.smuricif'm Reducciti de la ingesta Pobreza, ayuno, anorexia, dificultad 0 dolor en la deglucin, incapacidad vida diaria. Retraso del crecimiento y desarrollo Atrofia muscular ehipotona Atroa de mucosas y enfermedades de la piel ncias Hipoproteinemia, hipoalbuminemia Alteracin inmunidad celular y humoral DEPRESIN INMUNITARIA AUMENTO MORBILIDAD AUMENTO MORTALIDAD Malabsorcin o prdidas excesivas Enfermedad intestinal, pancreatitis. Alteracin de la tnovilizacin y utilizacin de nutrientes Enfermedad heptica, renal, diabetes, infecciones, traumas,

s 3
cS

neoplasias.

Aumento en la incidencia de infecciones Alteracin de la capacidad respiratoria Afectacin del funcionamiento cardiaco Afectacin de la funcin cerebral

unas condiciones de calidad; en Espaa se han difundido las de Hernndez y cois.'"; se ha elaborado un patrn multicntrico para nios europeos de 0-5 aos (Euro-Growth 2000). Como patrn internacional se recomiendan las tablas de NCHS'', aunque recientemente se ba publicado la versin 2000 del CDC que las sustituye en Estados Unidos". En la prctica clnica peditrica junto a la antropometra se comienza a utilizar la impedancia bioelctrica'l Hacer el seguimiento de cada nio permitir interpretar su crecimiento adems de seguir su estado de nutricin. Poblacin anciana Para la valoracin del estado nutricional en ancianos contamos con una herramienta que detecta, rpida y fcilmente, problemas nutricionales, sociales o sanitaros, el Nutritional Screening Initiative^. Esta herramienta esta

estructurada en dos niveles, el primero consiste en la determinacin del IMC y en la deteccin de ancianos con resgo nutrcional mediante un breve cuestionaro sobre hbitos alimentaros, condiciones de vivienda, situacin econmica, social y fsica. Los pacientes detectados en situacin deresgonutricional sern sometidos a una evaluacin mas completa que considera parmetros antropomtrcos, bioqumicos, clnicos y funcionales bsicos para una intervencin mdica y/o nutrcional. Un instrumento de valoracin nutricional reconocido intemacionalmente y validado" en poblacin geritrica es el Mini Nutritional Assessment.

Soporte nutricional en atencin primaria 1. Consejo Diettico en atencin primaria de salud Una vez realizada en la consulta de atencin primaria (o en el domicilio del paciente) el diagnostico de

Tabla l^ Historia ilifttira

Alimentacin Nmero de comidas diaria, horario y frecuencia. Tomas extra. Consumo de alimentos, cantidad y frecuencia (por grupos de alimentos) Registro del men diario. Ingesta de lquidos (agua y otros). Ingesta de alcohol. Ingesta de pastelena y bebidas azucaradas. Conducta alimentaria Seguimiento de dietas. Exclusin de alimentos. Preferencias de alimentos. Ingesta de suplementos. Ambiente Actividad fsica. Creencias. Educacin diettica. Situacin econmica (disponibilidad de alimentos, marginalidad), social (nivel cultura y social) y fsica (incapacidad). Condiciones de la vivienda y personas con las que convive.

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malnutricin o la deteccin de factores de riesgo nutricionales, el equipo de atencin primaria tendr que insistir en el consejo diettico y de hbitos saludables. El consejo diettico o nutricional, se adaptar al paciente y deber de proporcionarle informacin vlida sobre aspectos nutricionales, motivndolo a la modificacin de su conducta alimentaria y promoviendo cambios de factores ambientales relacionados. Habr que "Educarlo"'^ Los equipos de atencin primaria se hallan en una situacin idnea para poner en prctica este consejo educativo por varios motivos": a) En algn momento hay una demanda de atencin mdica y por tanto un marco de transferencia b) La continuidad de las visitas al centro de salud va a permitir reforzar los cambios que se hayan iniciado. c) Existe un creciente inters por parte del personal sanitario de atencin primaria, en promover estilos de vida saludables. d) Hay una mayor preocupacin en la poblacin general para mejorar la calidad de vida. e) El consejo nutricional como intervencin preventiva en personas de grupos sociales ms desfavorecidos o colectivos de riesgo. El educador sanitario debe de': Establecer una alianza educativa con el paciente. Aconsejar a todos los pacientes. Investigar los hbitos insanos de los pacientes. Seleccionar la conducta de salud que debe modiflcarse. - El proceso de cambio de conducta. - Controlar los progresos del paciente. Se han identificado componentes del consejo diettico que se asocian a un mayor xito en los cambios dietticos tales como la utilizacin de una evaluacin alimentaria y nutricional, implicacin familiar, uso de soporte social, utilizacin de grupos teraputicos, nfasis en la interaccin alimentaria, establecimiento de objetivos individuales e individualizacin de los consejos. -

nutrientes. En estos casos, podran estar indicados la alimentacin bsica adaptada y/o los suplementos nutricionales. La alimentacin bsica adaptada consiste en utilizar formulas alimentarias fciles de masticar y deglutir como sustituto o alternativamente a las comidas habituales del paciente. Los suplementos nutricionales son formulas nutritivas artificiales completas o incompletas, que cubren estados de deficiencias nutricionales especiales. En Espaa, los suplementos nutricionales completos estn financiados por el Sistema Nacional de Salud de acuerdo con lo establecido en la Orden Ministerial del 2.6.98 que regula la nutricin enterai domiciliaria'*.

3. Nutricin enterai domiciliaria En Atencin Primaria, hay situaciones en las que hemos de recurrir a la nutricin artificial. Cuando la funcin gastrointestinal esta conservada, y el paciente esta consciente, podemos optar como alternativa teraputica por la Nutricin Enterai Domiciliaria. En AP se utilizan mas frecuentemente formulas tipo "estndar" con fibra administradas intermitentemente mediante bolus, gravedad o bomba a travs de una sonda nasogstrica o duodenal. La nutricin Enterai Domiciliaria es una tcnica segura y eflcaz, que permite mejorar el estado nutricional del paciente con una baja tasa de complicaciones y con menores costes que la nutricin parenteral hospitalaria.

Abordaje de la desnutricin desde la atencin primaria en salud Cada Estado debe preparar segn sus necesidades y capacidades un plan de accin, estableciendo tiempos para su formulacin y evaluacin, basado en: L Facilitar la inclusin social y la equidad en materia de salud. Acceso universal a atencin de calidad - grado mximo de salud. Eliminar barreras al acceso: institucionales, geogrficas, tnicas, gnero, culturales, econmicas Programas concretos para poblaciones vulnerables. n. Reconocimiento de las funciones decisivas del individuo y de la comunidad para establecer sistemas basados en la atencin primaria de salud. Fortalecer participacin de individuos y comunidades en el sistema. Polticas sanitarias en pro de la familia.

2. Alimentacin adaptada y suplementos nutricionales En ciertos pacientes, no es fcil cubrir los requerimientos nutricionales a pesar de una adaptacin de la dieta oral habitual y de un consejo diettico correcto, bien porque precisen un aporte superior de energa o porque presenten necesidades nutricionales especiales derivadas de un proceso clnico de base que ocasionan una disminucin de la ingesta oral o trastornos de la digestin y absorcin de los

m. Orientacin hacia la promocin de salud y la atencin integral e integrada. Incluir acciones de promocin de la salud, prevencin de enfermedades e intervenciones de la poblacin para lograr atencin integral e integrada. Incorporar enfoque de eielo de vida, gnero y particularidad soeioeultural. Establecer redes de atencin de salud y de coordinacin social. IV. Fomento del trabajo interseetorial. Desarrollar acciones coordinadas e integradas de los sectores alrededor de los factores determinantes de la salud. V. Orientacin hacia calidad de atencin y la seguridad del paciente. Mejoramiento continuo de calidad de intervenciones clnicas y preventivas VI. El fortalecimiento de los recursos humanos en salud. Personal de salud capacitado y comprometido con la salud familiar y comunitaria. Personal con condiciones de trabajo adecuadas, y capacidad para trabajo en equipo. VIL Establecimiento de condiciones estructurales que permitan la renovacin de la atencin primaria de salud. Polticas y mareos institucionales que permitan respuestas inmediatas a epidemias, emergencias, desastres, y cambios polticos, econmicos y sociales VIH. Garanta de la sostenibilidad financiera. Finaneiamiento gubernamental sostenible del sistema de salud. Promover apoyo nacional e internacional en desarrollo servicios IX. Investigacin, desarrollo continuo y tecnologa apropiada. Componentes fundamentales para renovar y fortalecer la atencin. X. Fortalecimiento de las redes y asociaciones de cooperacin internacional para apoyar la atencin primaria de salud. Intercambio del conocimiento cientfico. Movilizacin e intercambio de recursos humanos y financieros. Armonizar la cooperacin internacional hacia reas prioritarias. Nutricin comunitaria La Nutricin Comunitaria es el conjunto de actividades vinculadas a la Salud Pblica, que dentro del marco de la Nutricin Aplicada y la Promocin de la Salud se desarrollan con un enfoque participativo en la comunidad"'. Las funciones a desarrollar en una Unidad de Nutricin Comunitaria se basan en identificar y evaluar los

problemas nutricionales de la comunidad y disear, organizar, implementar y evaluar programas de intervencin nutricional mediante diferentes estrategias orientadas hacia el medio laboral, escolar, colectivos de riesgo o poblacin general. Los tres ejes de actuacin de la nutricin comunitaria son los grupos de poblacin, polticas alimentarias y nutricionales y los programas de intervencin. Esta intervencin sobre la conducta alimentaria tiene como factores condicionantes: a) Aceptabilidad cultural; la cultura, las tradiciones, el marketing publicitario, la educacin sanitaria y el nivel socioeconmico y de salud sustentan las preferencias y el simbolismo alimentario en la poblacin. b) Recurso alimentario viable. Recoge la potencialidad presupuestaria que puede destinarse a nivel individual o grupal para la adquisicin de alimentos. c) Disponibilidad alimentaria. Oferta de alimentos que a nivel individual y colectivo representa la potencialidad de eleccin del consumidor.

Estudio de la cadena alimentaria Para una adecuada actuacin en nutricin comunitaria desde la Atencin Primaria de Salud es importante conocer y considerar la cadena alimentaria. Cada uno de los eslabones incluidos en esta cadena alimentaria, puede tener gran impacto en la cantidad, variedad y calidad de los productos consumidos a nivel familiar e individual"'''^ para la formulacin de polticas alimentadas y nutricionales.

Estrategias de intervencin en Nutricin Comunitaria La regulacin y control de la legislacin alimentaria representa un apartado importante de vigilancia cualitativa de la ingesta de alimentos. La adulteracin, la presencia de aditivos y contaminantes y otros aspectos de inters en los protocolos de calidad e higiene de los alimentos pueden compartirse eon los veterinarios, farmacuticos y bilogos. En la figura 1 se recogen los distintos elementos que integran las estrategias de intervencin en Nutricin Comunitaria.

Equipo de nutricin comunitaria El estudio del estado nutricional de una poblacin debe complementarse con aspectos sociolgicos, culturales y psicolgicos que facilitarn la implementacin y eficacia de las intervenciones. Para ello es necesario un equipo interdisciplinar vinculado a las

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NUTRICIN COMUNITARIA

Vigilancia Cadena Alimentaria Epidemiologa Nutricional

Restauracin Colectiva Nutricin Clnica Diettica

Educacin Nutricional

Industria Alimentaria Medios de Comunicacin Social Punto de compra

Poltica Alimentada

Fig. ].Estrategias de intervencin en Nutricin Comunitaria. Tomado de Aranceta Batrina C, Prez Rodrigo C, Serra Majem LL Nutricin Comunitaria. Rev Med Univ Navarra 2006; 50 (4): 39-45.

actividades de Nutricin Comunitaria"' desde la Atencin Primara de Salud. En este equipo pueden integrarse por: Trabajadores sociales. Socilogos. Psiclogos. Mdicos. Personal de enfermera y farmacuticos. Diplomados en Diettica y Nutrcin. Epidemilogos. Agrnomos. Veterinaros.

Abordaje de la desnutricin en grupos de poblacin con mayor riesgo 1. Prevencin de la desnutricin infantil Tratar la patologa social que da orgen a la desnutricin es la base prmordial de los centros de prevencin, de nada sirve alimentar a un nio si luego se reintegra al ambiente desfavorable al que pertenece. Se debe potenciar la familia y su entorno como base de un correcto desarrollo fsico e intelectual en el nio, adems de administrarle un aporte adecuado de nutrientes. Se desarrollan estrategias de prevencin y promocin de salud a travs de diferentes programas y servicios"^. Un ejemplo claro de esta actuacin es la creacin en Chile de la Corporacin para la Nutrcin Infantil (CONIN)"^ Tiene por finalidad recuperar a los nios de O a 3 aos con desnutricin primara o secundaria. Este proyecto se ha extendido a la provincia de Mendoza, Argentina, Paraguay y Per, sustentando su trabajo en tres pilares: docencia, asistencia e investigacin los cuales se desarrollan en los Centros de Recuperacin de nios desnutrdos y en los Centros de Prevencin de la desnutricin infantil. La Sociedad Espaola de Nutricin Comunitaria (SENC), pretende fomentar la cooperacin interregional y regional en materia de investigacin, docencia y desarrollo de estrategias para el fortalecimiento de aspectos relacionados con la nutrcin y la salud"*. En relacin a la prevencin en la desnutrcin infantil en Amrca Latina y el Caribe se deben de tener en cuenta una sere de recomendaciones polticas y la aplicacin de programas especficos"'.

Sistemas en los que se apoya el trabajo de la nutricin comunitaria a) Sistema poltico y administrativo"'. b) Sistema de vigilancia nutricional. c) Infraestructura general de transporte y comercio de alimentos. d) Sistema legal. e) Sistema sanitaro. Programas de apoyo a la alimentacin en nutricin comunitaria En un contexto local, podemos encontrar gran diversidad de programas de apoyo alimentario dependiendo de la poblacin sobre la que se centran y los objetivos que pretenden conseguir (tabla V).

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Tabla V
p mg rama \ df apiiyo alimentario. Ptiblacioitcs iliana \ objetivos Programa Asistencia a nios menores de 6 meses y gestantes. Programas promocin de la lactancia materna. Objetivo Asistencia a lactantes y Atencin a mujeres desde la gestacin. Atencin a mujeres desde la gestacin.

Poblacin Nios 0-6 meses.

Gestantes y lactantes con riesgo de desnutricin aguda.

Programa de suplementos de iodo (embarazadas). Administracin de suplementos de hierro (embarazadas). Nios 6 m-3 aos. Programas de alimentacin infantil. Programas de alimentacin materna. Mejorar el estado nutricin de poblacin infantil. Mejorar el estado salud de madres de nios identificados con riesgo de desnutricin.

Programas de suplementos de vit. A. Escolares (4-13 aos) Programas de alimentacin escolar. - Desayunos escolares. Suplementacin alimentaria. Nios y adolescentes en riesgo social Apoyo a comedores Mejorar el nivel nutricional, la asistencia y el rendimiento escolar. Contribuir a la mejora del estado nutricional. Mejorar el nivel nutricional de nios y adolescentes alojados en albergues o centros de rehabilitacin.

Programas integrados de alimentacin infantil. Poblacin en riesgo social, abandono o situaciones de extrema pobreza Apoyo alimentario a comedores populares. Brindar seguridad alimentaria. Elevar la calidad de vida y el nivel nutricional de los grupos mas vulnerables. Mejorar el nivel nutricional de sectores desfavorecidos y fomentar la participacin comunitaria. Apoyo nutricional a familias.

Vaso de leche.

Canasta alimentaria.

1) Recomendaciones polticas: - Promover la lactancia materna, facilitando condiciones laborales apropiadas para la mujer trabajadora con hijos lactantes. - Mantener y mejorar los programas de implementacin de alimentos con micronutrientes. - Proveer y promover el consumo de suplementos alimentarios para mujeres embarazadas y en penodo de lactancia, y para nios y nias lactantes y en edad preescolar. - Promover y mejorar las prcticas alimentarias basadas en productos originarios y tradicionales con alto contenido nutricional. - Establecer programas de transferencias monetarias y de alimentos para poblaciones en extrema pobreza. - Fortalecer las acciones de prevencin, sobre todo por medio de programas de informacin, educa-

cin alimentario-nutricional y comunicacin respecto de buenas prcticas de cuidado infantil, higiene, desparasitacin, alimentacin saludable, manipulacin y conservacin de alimentos, focalizados en los grupos ms vulnerables. - Establecer u optimizar los sistemas de proteccin alimentaria de emergencia ante desastres naturales y conflictos sociales, garantizando el apoyo directo a los nios/ as y a sus madres. - Mejorar la calidad de la inversin y gestin de los servicios de educacin y salud al objeto de incrementar la cobertura y elevar la calidad de la oferta para alcanzar mayores niveles de seguridad alimentaria y acceso a la salud; mejorar la infraestructura de agua potable y saneamiento en zonas marginales; mejorar la infraestructura de riego; mejorar las vas de acceso. - Facilitar a las familias ms vulnerables el acceso a activos productivos relacionados con la tierra, el

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equipamiento y el financiamiento, junto con programas de mejoramiento de suelos, manejo del agua, almacenamiento y acciones que profundicen la capacidad asociativa y de industrializacin de los procesos. - Mejorar los procesos productivos de los bienes alimentaros mediante la inversin en nuevas tecnologas, capacitacin e higiene, sistemas de control sanitaro para proteger a los nios y nias de las enfermedades originadas en las distintas fases de produccin y distribucin. - Promover mayores avances en los acuerdos comerciales relacionados con productos alimenticios. 2) Programas alimentarios: 1) De atencin materno-infantil, promoviendo la lactancia materna y proporcionando un suplemento alimentario a mujeres embarazadas o en perodo de lactancia, as como a nios y nias lactantes y preescolares. 2) De alimentacin escolar. 3) Fortificacin con micronutrientes a grupos en riesgo social. Para la implementacin de estos programas, se debe de tener en cuenta: a) Definicin de normas nutrcionales acordes con el perfil de la poblacin y objetivos de la intervencin. b) Focalizacin de las poblaciones mediante la seleccin de zonas con altas incidencias de pobreza, de criterios nutricionales, de indicadores de gnero, de censos de escuelas y de ciclos de vida en los programas materno-infantiles. c) Diseo e implementacin de sistemas de monitoreo diversos, incluyendo los sistemas de vigilancia nutricional. d) Para la evaluacin de impacto es necesaro mejorar los instrumentos respecto del nivel macro, como del nivel micro"'. 2. Prevencin de la desnutricin en el anciano Uno de cada cinco ancianos institucionalizados puede estar en resgo de tener algn grado de malnutrcin con el consiguiente efecto sobre su pronstico de salud. El conocimiento de los diversos factores deresgopermitira prevenirla y diagnosticarla de manera precoz"*"'". En el estudio de los ancianos institucionalizados en Espaa publicado en el Libro Blanco de la alimentacin en las personas mayores^' se recoge la ingesta media de energa en hombres y mujeres y su perfil cualitativo: 43% hidratos de carbono, 40% grasas y 18% protenas. Hay una ingesta inadecuada de vitamina A, D y folatos.

La mayor parte de los menus son elaborados por personas con escasos conocimientos sobre nutricin y diettica. En Espaa slo el nueve por ciento de los centros cuenta con un profesional para la organizacin de las dietas.

Intervencin nutricional en las personas mayores La prevencin y el tratamiento de la desnutricin proteico energtica en las personas mayores requiere: deteccin de los factores de resgo y prevencin de los dficit nutrcionales, deteccin precoz de los dficit alimentarios y de la malnutrcin proteico energtica, y finalmente conseguir una dieta adecuada.

Deteccin de los factores de riesgo En la consulta de atencin primaria o visita domiciliara se deber indagar de sobre los factores de resgo. Esta actuacin debe llevar a la bsqueda y planificacin de intervenciones factibles en el entorno del anciano. La limitacin econmica, el deterioro sensorial, la minusvala, la escasa autonoma del anciano o los problemas de movilidad, el aislamiento social, el alcoholismo presente en muchas ocasiones, o la institucionalizacin son otros factores aadidos que influyen en la forma de alimentarse de los ancianos.

Prevencin de los dficit nutricionales - Reforzar la educacin nutricional. - Valorar el acceso del anciano a la compra de alimentos o la dificultad para la preparacin de comidas. - Estudiar la existencia de situaciones de especial resgo nutricional. - Asegurar una ingesta hdrca suficiente. - Evitar la indicacin de regimenes restrictivos y estimular la realizacin de ejercicio fsico continuado. - Vigilar la existencia y el tratamiento de la depresin y eliminar los medicamentos anorexgenos. - Conseguir y mantener una dieta adecuada. La actuacin nutricional en el anciano debe tener en cuenta el contexto social, familiar y personal, adems de su estado de salud. Requiere de la implicacin del paciente, cuidadores, especialmente de la familia, asistentes sociales y del equipo de atencin prmaria. Referencias
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