Dr Bertrand Mas

perspectives

Un mdecin ne peut thiquement sacrifier la qualit de ses soins pour des considrations conomiques
Le docteur Bertrand Mas, mdecin anesthsiste et ranimateur pdiatrique, vice-prsident du syndicat national de sa spcialit (1), est codirecteur dun ouvrage collectif sorti en novembre 2011 : Lhpital en ranimation, sous-titr Le sacrifice organis dun service public emblmatique. Lensemble des professionnels qui sexpriment dans ce livre dfendent une ide du service public bien loigne du concept dhpital-entreprise tel quil est dclin aujourdhui. Face cette volution pilote depuis des dcennies par des dcisions politiques univoques, Bertrand Mas estime quil est grand temps de reconfigurer notre systme de sant partir de choix de socit, discuts dans la dmocratie et la transparence. Il plaide aussi pour que le systme hospitalier vienne en appui du systme libral quand celui-ci est dficient.

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Dr Bertrand Mas, mdecin anesthsiste et ranimateur pdiatrique, vice prsident du Syndicat national des anesthsistes ranimateurs largi (SNPHAR-E) ; initiateur de louvrage LHpital en ranimation (Editions Le Croquant).

Vous ntes pas le premier vous lever contre le dogme de la mdecine rentable. Pourquoi ce livre ? Loriginalit de cet ouvrage est de couvrir en champ de rflexions acadmiques larges et non uniquement de dfendre le point de vue dune personne ou dun seul groupe professionnel. Cest une confrontation de spcialistes reconnus venant dhorizons diffrents : mdecins hospitaliers, chercheurs, conomistes de la sant, philosophes, sociologues, Cest la suite dun sminaire organis par le syndicat national des anesthsistes-ranimateurs largi (SNPHAR-E), quil nous est apparu ncessaire de garder la trace de ces arguments peu diffuss dans lespace public. Ces tmoignages apportent un clairage nouveau sur ltat de sant de lhpital public. Quel bilan de sant font-ils de lhpital ? Les chercheurs ont analys les rformes intervenues depuis 10, 20, 30 ans, lesquelles, dailleurs,

ne concernent pas uniquement lhpital : lcole, luniversit, la police, subissent les mmes volutions. Ce sont de vieilles rformes (New Public Management) dfendues en leur temps par Margaret Tchatcher et Ronald Reagan, pour qui les services publics incarnaient le grand mal . Leur politique consistait fondamentalement casser les statuts existants et tout repenser en fonction des logiques de lentreprise. En faisant le bilan de ces rformes-l, on sest rendu compte quelles sont alles dans lexcs, et que, finalement, elles se sont rvles plus coteuses quauparavant, soit le contraire de lobjectif initial : faire des conomies. Les systmes amricain et britannique ont pourtant fait des mules Le systme de sant amricain est paradigmatique de ce paradoxe, cest le plus libral et le plus coteux pour la collectivit : il absorbe 16 % du PIB des USA, contre 12 % actuellement en France ! Les pays qui sont revenus un systme davantage public,

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comme les pays du nord de lEurope, sont ceux qui matrisent le mieux leurs cots de sant. Bien sr, il y a des effets collatraux, avec en particulier un accs aux soins plus contraint et rgul Ce qui nest tout de mme pas un objectif satisfaisant Eh bien, cest typiquement un choix de socit discuter : est-ce que lon veut un systme public efficace, accessible tous, partout et quel que soit son niveau de revenus ? Ou est-on prt accepter dattendre deux mois pour bnficier dune chirurgie pour prothse de hanche, en contrepartie dconomies ? Deux mois, cest peut-tre acceptable, mais pas deux ans : cest cela le dbat de socit ! Savoir o lon met le curseur, en fonction de quelles priorits, quelles valeurs Actuellement, on veut tout, tout de suite. Or, les contraintes budgtaires qui psent sur les services publics impliquent de faire des choix, mais pas sans concertations, ni dbats. Qualit des soins ou matrise des cots : faut-il absolument faire un choix ? Voici un exemple concret, factuel, vcu dans mon exercice danesthsiste : le march des sondes dintubation a t chang pour du matriel moins coteux apparemment identique. Or, les nouvelles sondes sont en fait plus grosses pour le mme diamtre affich, et leur utilisation en pdiatrie est problmatique, voire impossible et dangereuse. Jusqu prsent, jamais un tel march navait t modifi sans concertation avec les mdecins ! Maintenant on nous impose ce march-l, nous de nous adapter Cest un exemple trivial mais il est clairant. Vous dnoncez le renoncement thique et idologique des mdecins qui ont accept

sans broncher cette volution de la mdecine . Ont-ils le choix ? Oui, on a toujours le choix Certains mdecins, chefs de service devenus chefs de ples, acceptent linjonction administrative des tutelles dtre des pseudos managers. Heureusement, tous ne cdent pas. Certains entrent totalement dans cet esprit managrial mais dautres arrivent garder le sens profond de leur engagement qui est de soigner avec humanit Quand on travaille lhpital public, on est un serviteur de ltat, lon se doit dtre soucieux des dpenses publiques, cela va de soi ! Pourquoi ces rformes se sont-elles accumules sans quil y ait de relles protestations ? Ces rformes ont t progressives et insidieuses Cest difficile de sextraire du quotidien, de prendre de la hauteur et danalyser les choses et cest justement le but de cet ouvrage collectif. Les mdecins ont subi les rformes parce quelles taient assorties dun discours qui a pu tre valorisant : on leur disait quils allaient tre des partenaires impliqus dans le management et de fil en aiguille, par une sorte de stratgie de contournement, on est parvenu faire faire aux mdecins ce quoi ils ne sont pas destins : un mdecin nest pas fait pour choisir le soin le moins coteux au dtriment de la scurit de ses patients. Or, cest exactement ce que lon est en train de faire ! Que prconisez-vous ? Il faut que chacun soit sa place : il faut que les mdecins soignent, que les directeurs dtablissements et les administratifs aient un pouvoir darbitrage dcisionnel, mais quentre les deux, il y ait un dialogue dmocratique, cest--dire une assemble des mdecins et des personnels de lhpital qui donnent

Note

1. Syndicat national des anesthsistes ranimateurs largi (SNPHAR-E), initiateur de louvrage Lhpital en ranimation (ditions du Croquant), ralis sous la direction de Bertrand Mas, Frdric Perru, sociologue (CNRS/universit Paris -Dauphine), Dr Nicole Smolski, anesthsiste ranimateur en chirurgie digestive et transplantation hpatique Lyon, prsidente du SNPHAR-E, et DrRichard Torrielli, anesthsiste ranimateur des hpitaux publics Bordeaux en gyncologieobsttrique.

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ses orientations et puisse ventuellement aller contre les dcisions du directeur. Actuellement, ce nest pas le cas, il ny a pas deux pouvoirs qui discutent ensemble. On prend certains mdecins, on les met des postes de managers et on sappuie sur eux pour faire avancer les choses dans le sens que lon veut Comment sortir de ce schma ? Actuellement lhpital public reste sur la dfensive. Il se sent agress et a une tendance naturelle se replier sur lui-mme. Or, dans ce livre, nous dfendons une vision trs diffrente. Pour nous, lhpital public a un rle capital jouer dans lavenir et il doit tre offensif. Lhpital public a su voluer par le pass et rpondre la technicisation de la mdecine et son morcellement en de nombreuses spcialits de plus en plus pointues (cardiologie interventionnelle, chirurgie nonatale, endocrinologie, etc.). Il sest par ailleurs transform, aprs les ordonnances de 1958, en des centres denseignement et de recherche incomparables (CHU). Mais lavenir de lhpital rside dans sa capacit rpondre aux volutions daujourdhui ; les chercheurs ont besoin de se regrouper, et les soins doivent rpondre aux nouveaux besoins : renforcer la mdecine de premier recours et les soins de proximit, assurer le suivi des maladies chroniques et la prise en charge des personnes ges dpendantes, toutes choses qui font grandement dfaut aujourdhui. Car, on est oblig de constater que la dsorganisation globale de notre systme de sant fait que la mdecine de ville librale ne permet pas dassurer aujourdhui laccs aux soins tous et en tout point du territoire. Donc lhpital doit investir ce nouveau terrain, palier ces carences et simpliquer dans les soins de ville et la mdecine de proximit Comment ? travers les maisons de sant ? Oui, cest une de nos propositions et celle-ci a dailleurs t reprise rcemment dans la plateforme 2012-2017 de la Fdration de lhospitalisation franaise (FHF) qui suggre que lhpital pourrait ventuellement dans lavenir salarier des mdecins dans les zones o il ny a plus suffisamment de mdecins libraux. Nous allons plus loin en proposant que ltat encourage la cration dun vritable rseau de sant publique via notamment la cration de maisons de sant adosses lhpital public. Dans ces maisons de sant exerceraient des praticiens hospitaliers en mdecine gnrale. Cela peut rpondre une attente exprime par les jeunes mdecins en formation. La problmatique du salariat ne va sans doute pas de soi pour la mdecine librale, mais cest une question que beaucoup de

libraux commencent se poser force dtre soumis des contraintes de conventionnement qui amputent largement leur libert, beaucoup se demandent effectivement sil ne vaut pas mieux tre salaris Va-t-on vers la disparition de lexercice libral ? Non bien sr, il ne sagit pas de supprimer la mdecine librale, mais cest un secteur qui, lui aussi, a besoin dvoluer. Nous dfendons plutt le principe dune extension du salariat en mdecine librale, travers notamment ces maisons de sant. La mdecine ambulatoire et les alternatives lhospitalisation ne sont-elles pas des moyens de faire des conomies, en conservant la qualit des soins ? L aussi, il faut se mfier des solutions miracles. La mdecine ambulatoire peut tre bnfique dans de nombreuses situations, mais il faut galement tirer les conclusions des expriences trangres et des tudes scientifiques. Il y a par exemple de trs bonnes indications la chirurgie ambulatoire mais tous les patients ne peuvent pas en bnficier. Il y a toutes sortes de situations o lambulatoire est contre-indiqu : par exemple on ne peut pas renvoyer chez elles des personnes seules ou pauprises parce que les soins ambulatoires impliquent une surveillance par un tiers, mme au retour domicile. Par ailleurs, on se rend compte dans des pays qui ont pouss trs loin le raccourcissement des dures dhospitalisation que ce processus nest pas sans risques. Par exemple, une tude rcente dmontre quil y a un pourcentage de rhospitalisations trs suprieur dans certains cas graves dinfarctus dont la dure dhospitalisation a t rduite trois jours aux USA. Faire sortir le malade le plus tt possible de lhpital est devenu un dogme, souvent relay par un discours managrial de meilleur efficience conomique , pourtant de nombreuses expriences montrent toutefois que cette stratgie pousse lextrme peut tre dangereuse pour le patient et coteuse pour la socit (radmissions secondaires des patients). Quels sont, selon vous, les obstacles majeurs une autre volution de lhpital ? Le premier des obstacles, cest lignorance sur ces questions. Beaucoup de dcideurs, influencs par des experts extrieurs au monde de la sant, sont amens prendre des dcisions en ignorant la ralit des problmatiques des mtiers de la sant. Nous avons besoin dun peu plus de bon sens, dun peu plus de dialogue et dun peu moins didologie pour avancer sur ces sujets.

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les professionnels doivent-ils tre autonomes ?

complexes qui impliquent une adaptation la singularit des cas : la prudence. Les mdecins ne peuvent pas se contenter de savoirs scientifiques, mme sils en ont la matrise : ils doivent prendre le risque de faire des paris, face lincertitude des situations et cela, sans mme pouvoir produire un rsultat idal, par exemple de leurs actions. Bien sr, il existe des protocoles de soin, mais dire que la pratique mdicale est prudentielle, cest dire quelle ne peut pas tre totalement normalise . Cest pourquoi Florent Champy plaide pour que les mdecins conservent une certaine autonomie dans lapplication des protocoles, car de nombreuses situations supposent quils soient mis en uvre de faon prudentielle, cest--dire aprs dlibration sur leur validit et dventuelles raisons de sen carter . Si la variabilit des pratiques est invitable dans une activit prudentielle, cela ne veut pas dire que toutes les variations sont justifies . Or, les outils mis en place par le NMP ne permettent pas de faire la part des choses. Ds lors, comment rduire la mauvaise variation des pratiques, sans entraver la bonne ? La rponse cette question passe par la rflexion sur la faon dont les professionnels devraient rendre des comptes . En labsence dune telle rflexion, F. Champy craint de voir se dvelopper des stratgies de protection qui vont se rvler contraires lobjectif de rendre service tous les malades.
1. Florent Champy est lauteur du chapitre Pourquoi il faut dfendre lautonomie professionnelle, et comment ? dans Lhpital en ranimation (Bertrand Mas ; Frdric Pierru, Nicole Smolski, Richard Tarrielli). ditions du Croquant, collection Savoir/Agir - 360 p. 19

Il ny a pas de raison de penser a priori que lautonomie professionnelle est un bien en soi , expose Florent Champy, qui dnonce en effet les msusages que font certains professionnels du pouvoir qui leur est accord. Il valide les critiques faites contre la diversit des actes chirurgicaux et des prescriptions qui, pour une mme pathologie, serait la fois lindice dun manque de rigueur prjudiciable au malade, et la cause de dpenses injustifies . Pourtant, mme si, invitablement, lautonomie professionnelle donne parfois lieu des erreurs, voire des abus, il tient justifier cette autonomie, non par les bnfices que les mdecins peuvent en retirer, mais par ceux quen retirent les patients. En sattaquant lautonomie professionnelle, le Nouveau management public (NMP) met mal la spcificit de professions qui taient parvenues conqurir une autonomie suprieure et de nature diffrente par rapport celle dautres mtiers : les professions pratique prudentielle . Celles-ci, dont la mdecine est emblmatique, traitent de situations

soigner un malade au moindre cot, sans que le traitement ne gne sa vie quotidienne ni nengendre deffets indsirables . Les professionnels de sant doivent donc en permanence hirarchiser les objectifs

Qui serait un bon ministre de la Sant ? Un bon ministre de la Sant, cest celui qui aurait une vision de notre systme de sant dans 20 ou 30 ans. Mais en gnral, la perspective des hommes politiques nest que de 5 ans En 58, il y a eu les ordonnances Debr et la cration des CHU : on peut considrer que cest la dernire personne qui a eu une vision prospective pour faire voluer la mdecine. Et on peut faire cette remarque au regard de lhistoire : lactivit du mdecin hospitalier tait, avant ces ordonnances de 58, partage entre une activit en ville et lhpital. Depuis, lactivit mdicale hospitalire sest progressivement coupe de la ville et de la campagne. Cette volution

fut sans doute ncessaire pour coller aux volutions de la mdecine moderne : technicisation, hyperspcialisation, activits de recherche et denseignement. Ce furent des acquis formidables. Cependant aujourdhui, sans pour autant quil y ait un retour en arrire, il apparat ncessaire de remettre en question cette organisation : il faut probablement que lhpital sintresse nouveau la mdecine de ville et de proximit, parce que cest aussi sa mission et parce que la mdecine de premier recours reprsente le dfi majeur auquel devra rpondre notre systme de soins dans lavenir.
Propos recueillis par velyne Simonnet

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Pour le sociologue Florent Champy, directeur de recherche au CNRS, lautonomie est une valeur cardinale du professionnalisme. Mais, face aux impratifs de matrise des cots, une rflexion doit tre mene sur les formes et les limites de cette autonomie (1).

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