Registros de Enfermera

Concepto
Registrar consiste en dejar constancia de un hecho de tal forma que despues de acaecido pueda ser posible tomar conocimiento de l, an sin la concurrencia de quiene participaron en su ejecucin.

Registros de enfermera
El hecho de registrar una actividad de enfermera da como fruto un documento o um instrumento, en el la actividad realizada. que se asienta por escrito

Desde el punto de vista legal este puede tener:

Consecuencias jurdicas. Es un medio de prueba. Acredita la existencia de un hecho o cisrcunstancia dentro de un puede fundarse una sentencia o resolucin de la salud

juicio o procedimiento legal, en el que

Desde el punto de vista moral y prosional:

La ausencia de registros puede

entenderse como una falta por el equipo no la responsabilidad de su actuacin.

de salud que pone en cuestin si asume o

CODIGO DE ETICA DE ENFERMERIA LEY 911/ 2004

LOS REGISTROS DE ENFERMERIA SEGN

Son los documentos especcos que hacen parte de la historia clnica. Describen cronolgicamente la situacin, evolucin y seguimiento del estado de salud e intervenciones de promocin de la vida, prevencin de la enfermedad, tratamiento y rehabilitacin que el profesional de enfermera brinda a los sujetos de cuidado, a la familia y a la comunidad

Caracteristicas de la historia clinica

Integralidad Secuencialidad Racionalidad cientca Disponibilidad Oportunidad Obligatoriedad Reserva Documento privado Inalterabilidad

Diligenciamiento de la historia clinica y demas registros asistenciales

No omitir anotaciones que puedan ser relevantes Contener solo hechos, no apreciaciones subjetivas Incluir todas y cada una de las actuaciones en relacin al paciente

Diligenciamiento de la historia clinica y demas registros asistenciales

Ser precisas, que no den lugar a interpretaciones. generar duda. Letra legible No tener contradicciones pues pueden

Diligenciamiento de la historia clinica y demas registros asistenciales

No dejar espacios en blanco. Respetar el orden cronolgico llenar todos los tems requeridos. Registros Claros, que ofrezcan seguridad a quien continua con la prestacin del servicio.

Diligenciamiento de la historia clinica y demas registros asistenciales

Registrar FECHA (D-M-A) profesional y/0 auxiliar de Enfermera intervino en la atencin del paciente. ) cada anotacin ) NOMBRE Y APELLIDO (identica al autor de HORA (precisan el momento en que cada

Orden de las historias clinicas

Hoja de admisin Resumen de salida Orden de salida Nota de ingreso Hoja de evolucin medica Descripcin quirrgica Hoja de patologa

Orden de las historias clinicas

Hoja de anestesia. Hoja de recuperacin Hoja postquirrgica Hoja de valoracin neurolgica Hoja de signos vitales Hoja de estudios especiales. Hoja de control de medicamentos. Hoja de control de liquidos

Orden de las historias clinicas

Hoja de cuidado intensivo. Exmenes de laboratorio. Hoja de hospitalizacin Hoja de urgencias Hojas o Notas de Enfermera Hoja de estudios especiales.

Hoja de consentimiento informado para procedimientos Hoja de autorizacin de necropsia Hoja de retiro voluntario.

ARCHIVO DE HISTORIAS CLINICAS

Archivo de gestin (hasta 5 aos) Archivo central (de 6 a 20 aos ) permanente por su valor cientco histrico o cultural) Archivo histrico ( conservacin

NOTAS DE ENFERMERA
Documento que forma parte de la historia clnica en el cual se describe cronolgicamente la situacin, evolucin del

estado de salud e intervenciones brindadas.

NOTAS DE ENFERMERA

Sus notas deben responder a las preguntas

qu sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?.

NOTAS DE ENFERMERA
Sirven para registrar cinco clases de informes :
Medidas teraputicas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional. Medidas teraputicas ordenadas por el mdico y aplicadas por el personal de enfermera. no fueron ordenadas por el mdico. Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que

en relacin con su estado de salud. tratamiento y los cuidados

Conducta del paciente y otras observaciones Respuestas especcas del paciente al

NOTAS DE ENFERMERA
como le sea posible. La tardanza en anotar los datos puede llevar a omisiones y errores que ms tarde pueden ser interpretados como de Completar los datos de la valoracin tan pronto

baja calidad. Asegrese de anotar los datos ms importantes. No arse de la memoria y anotarlo en un pequeo cuaderno de bolsillo para

transcribirlo a la historia en cuanto sea posible.

NOTAS DE ENFERMERA
Usar tinta (pluma, bolgrafo) y escribir con letra clara de imprenta, incluso cuando tenga prisa. da y rojo en la noche. Las notas son intiles para los dems si no pueden descifrarlas y Los colores estandarizados son: negro para el

tambin sern intiles para quien las escribe si cinco aos despus le piden en un juicio que explique lo que pas en esos das.

NOTAS DE ENFERMERA
No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea lnea tachando las palabras, ponerlo entre parntesis y escribir error y poner las iniciales.

ilegible. Si se comete un error trazar una

NOTAS DE ENFERMERA
No dejar lneas en blanco , ni escribir entre lneas. T razar una raya en los espacios en blanco y si hay que anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase anotacin tarda, seguida del da y la hora en que se hace la entrada. Ej.: 23-05-10. 15.00 horas. entrada tarda: el paciente vomita tras la comida, noticado al Dr. Perez . B. Ibarra, Enfermera.

NOTAS DE ENFERMERA
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Ej.: C orrecto : dice: no voy a la iglesia, Incorrecto : no es religiosa

NOTAS DE ENFERMERA
Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo: borracho. informacin. Mantener la condencialidad de la Ser breve. Anotar los hechos y especicar sobre el problema en cuestin.

NOTAS DE ENFERMERA
Correcto : disminucin de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg. Incorrecto: Parece tener problemas para

respirar. T ambin se queja de dolor torcico

NOTAS DE ENFERMERA
Si el paciente preere no responder a un pregunta, escribir no desea responder.

Se obtiene una informacin de las personas signicativas, que cree que debera anotar, escribir el nombre y la relacin de esa dice que es alrgico a la morna persona con el paciente. Ej.: La esposa

NOTAS DE ENFERMERA
Si hace una armacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Cuando le pregunto dice que se encuentra bien y que no est triste pero contesta con monoslabos, tiene la mirada baja y dice

que no tiene ganas de hablar con nadie.

NOTAS DE ENFERMERA
Centrarse en los problemas o acontecimientos signicativos que transmitan lo que es distinto en la persona en el da de hoy. Ej. No escriba pasea por el pasillo con muletas a menos que eso sea inusual.

NOTAS DE ENFERMERA
Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor: Correcto: grita haran mejor todos en le tire algo a alguien

mantenerse lejos de m, es probable que Incorrecto: enfadado y agresi vo.

NOTAS DE ENFERMERA
Ser especca, no usar trminos vagos. Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de dimetro de color rojo rosado intenso. Incorrecto : se nota una cantidad moderada de drenaje en el apsito abdominal.

NOTAS DE ENFERMERA
Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as como las acciones emprendidas. Ej.: Se niega asistir a educacin para el control de la enfermedad diabetes, dice no me entero de nada. Noticado al Dr. Fernndez y a Mara Huerta de la consulta de Endocrino.

NOTAS DE ENFERMERA
Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales despus de cada entrada. Ej.: I. Gonzlez, Enfermera

NOTAS DE ENFERMERA
Ante la presencia de signos y sntomas varios, como: Convulsiones: registrar hora, y regin del cuerpo que se produjo, o si fue total. Escalofros: hora, duracin, intensidad. Esputos: frecuencia, olor, aspecto purulento, sanguinolento, etc. Dolor: hora, regin donde se produjo, duracin, intensidad, si es continuo o intermitente. Hemorragia: hora, cantidad, procedencia, descripcin.

NOTAS DE ENFERMERA
En relacin con un rgano, como los ojos: pupilas dilatadas, contradas, enrojecimiento, lagrimean, lagaas, etc. Sueo: horas exactas que el paciente clase de sueo, tranquilo o inquieto. duerme tanto en el da como en la noche,

ENTREGA DE TURNO
5 pasos importantes: Como se recibe al paciente? Que se le observa al paciente? Qu reere el paciente? Que se le hace al paciente? Como queda el paciente?

Hoja de ingeso

Epicrisis

Hoja de evolucin medica

Hoja de prequirurgica

Control de signos vitales

Controlde liquidos

Administracin de medicamentos

Examenes de laboratorio

Evolucion de enfermeria


Control Enfermera Bsica aplicada Fecha: 04/04/2012 Mtodo: 08:30 a 08:45 recuerdo de los contenidos ( enfermedad-salud, Historia, Etica, Registros) 08:50 a 09:20 control ( 2 preguntas de cada tema de enfermedad-salud, Historia, tica y 3 preguntas sobre Registros de enfermera) NO SON PREGUNTAS DE AL TERNATIVAS. 09:30 plazo maximo de la Entrega del control Nota: 7 ( coresponde a 2%) Material de estudio: RESUMEN, powerpoint

Observacin: Leguen 5 minutos mas temprano (08:25) para ordenaren sus materiales adelante de la sala (mochilas, libros, etc.) pues van necesitar solamente lapis para hacer el control, en la puerta de la sala va tener un cartel informando las sillas donde cada alumno va se sentar. Qualquier intento de copia la nota se reduce a 1. La nota del control sera enviada por correo dia 08/04/2012 las 21:00