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Universidade Federal do Rio de Janeiro

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Resumo O presente trabalho focaliza os fatores impulsionadores do surgimento da Biotica, destacando: a) a revoluo cientfica e tecnolgica, e b) a revoluo social dos anos 1960. Descreve o desenvolvimento histrico da Biotica desde sua definio inicial como cincia da sobrevivncia humana at seu estgio atual o da Biotica Global, e suas fronteiras com os vrios campos do saber. A psicologia da sade integra esse contexto multidisciplinar principalmente por sua reflexo sobre temas desafiadores da Biotica, entre os quais so aqui discutidos aqueles decorrentes da medicina intensiva (eutansia e distansia) e aqueles derivados da medicina substitutiva (transplantes). Questes bsicas como definio de morte, consentimento livre e informado so analisadas como ainda polmicas e controvertidas. Conclui-se com as indagaes sobre as quimeras da cincia para triunfar sobre a doena e os problemas da ordem canibal que se espera diminuam na medida em que as teraputicas etiolgicas e fisiolgicas progridam. Palavras-chave: Biotica; psicologia da sade; questes desafiadoras. Bioethics and Health Psychology: Reflecting upon Life and Death Questions Abstract The present work focus on factors that contributed to the emerging field of Bioethic. Among, those, we point out: a) technological and scientific revolution; b) social revolution of the 60s. It describes the historical development of Bioethic, from its former definition as a science of human survival to its current stage Global Bioethic and its boundaries with different fields of knowledge. Health Psychology takes part in this multidisciplinary context, mainly due to its reflection upon challenging themes that involve Bioethics; among these themes, we discuss here those brought about by intensive medicine (euthanasia and disthanasia) and the ones that are a consequence of substitutive medicine (transplants). Basic questions, such as death definition, free and informed consent, are analysed as still polemic and controversial. The article is concluded raising questions upon the chimeras of science to triumph over diseases and the problems brought about by the cannibal order, that are expected to diminish as a consequence of the progress of etiological and physiological therapeutics. Keywords: Bioethic; health psychology; challenging themes.

Nas ltimas dcadas, as discusses sobre os temas limites vida-morte suscitaram dilemas que foraram a tica a renascer com todo vigor (Torres, 1998). Segundo Veatch (1994), para esta exploso da tica so responsveis dois movimentos sociais importantes: 1) A revoluo tecnolgica - que na rea biomdica levou a prtica mdica a uma nfase na tcnica, no racional, no objetivo, no econmico, no pblico, etc, e a um quase abandono dos aspectos psicossociais e emocionais, subjetivos, no trato da doena. No curso dessa transformao tecnolgica, Bernard (1994) ressalta a revoluo teraputica que, ao mesmo tempo que deu ao homem o poder de triunfar sobre doenas durante muito tempo fatais, tambm demonstrou a necessidade de investigao rigorosa sobre novos medicamentos a fim de se poder avaliar suas vantagens e desvantagens. Para citar apenas um exemplo da imperiosa
1 Parte deste artigo est baseada em conferncia pronunciada pelo autor na XXXI Reunio Anual de Psicologia SBP, UERJ, Outubro, 2001. 2 Endereo para correspondncia: Av. Maracan, 1404, 902, 20511 001, Tijuca, Rio de Janeiro, RJ. Fone: (21) 22389657, Fax: (21) 25703722. E-mail: wiltor@psycho.ufrj.br

necessidade dessa pesquisa, basta lembrar as deformaes congnitas dos recm-nascidos vtimas da talidomida em todo o mundo, ocorridas na dcada de 1960. Da mesma forma, ainda segundo Bernard (1994), tambm a revoluo biolgica, mais recente, com o conceito de patologia molecular que, hoje em dia, governa toda a medicina, dar ao homem o domnio sobre trs campos: o da reproduo (que envolve a tica da inseminao artificial, fecundao in vitro, etc), o da hereditariedade (que permite reconhecer durante a vida intrauterina graves doenas hereditrias, no nascimento a predisposio a outras, e, ainda modificar, por meio da engenharia gentica, o patrimnio gentico dos seres vivos), e, finalmente, o do sistema nervoso pois, graas ao progresso das neurocincias, comea-se a conhecer a fsica e a qumica do crebro do homem. Todo esse avano tecnolgico que, sem dvida, traz novas esperanas para a humanidade, acarreta tambm uma srie de perigos e questionamentos ticos que exigem uma vigilncia atenta. Partindo desse breve retrospecto da revoluo cientfica e tecnolgica, hoje se pergunta: Foi tico colocar o corao de um macaco em uma criana para fins experimentais? Uma

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tal tentativa contrria aos dados da cincia atual, pois ainda no podemos transpor a barreira da espcie. portanto imoral ou amoral (Bernard, 1994). Tendo em vista os direitos dos receptores (no caso o direito dos pais do recm-nascido receptor), preciso considerar que este singular enxerto parece ter sido tentado sem que os mesmos tivessem o conhecimento do carter no cientfico, na poca, do empreendimento. Ser tico utilizar crianas que nascem com anencefalia como doadoras de rgos? Os franceses criaram um termo para certas situaes que se aplica a esta: encarniamento teraputico. Anteriormente, um beb anenceflico tinha uma esperana de vida de horas ou dias. Hoje se pode mant- lo em estado vegetativo por longo perodo. Ou seja, medidas sustentadoras da vida podem ser utilizadas a fim de que os orgos no se deteriorem e se tornem teis para transplantes. Tal prtica tem ocorrido e suscitado dvidas quanto s suas implicaes ticas. Outras situaes poderiam ser ainda mencionadas, como por exemplo, a utilizao do tecido fetal no tratamento de doenas neurolgicas. Ser este um procedimento tico tendo em vista a fonte? O projeto genoma pode ser usado de forma negativa? O teste de DNA pode vir a ter utilidade de forma discriminatria, reduzindo os seres humanos a predisposies genticas? Sem dvida, o endeusamento tecnolgico, a idolatria cientfica e a euforia tecnolgica podem, a rigor, evidenciar tanto um esforo da medicina para negar a morte e para transform-la em algo remoto, removvel, abolvel como demonstrar tambm, muitas vezes, um desrespeito vida, uma vez que a tecnologia possibilita ambos os comportamentos. Em resumo, os progressos at aqui assinalados levantaram questes ticas para as quais, no estado atual do conhecimento, no existe resposta satisfatria. 2) O segundo desenvolvimento responsvel pela exploso da tica foi a revoluo social dos anos 1960, que projetou a importncia da pessoa leiga no processo decisrio, inclusive na rea mdica, introduzindo no campo da tica temas que nunca haviam sido abordados anteriormente. Por exemplo, a regulamentao do aborto em alguns pases trouxe para a discusso o problema de quando a vida comea; j o caso de Karen Quinlan, o problema de quando a vida termina. O feto uma pessoa? A partir de quando? A forma como respondemos a esta questo um determinante de nossa atitude frente ao aborto. Callahan (citado em Pessini & Barchifontaine, 2000), em um clssico estudo sobre o aborto, identifica trs posturas em relao ao status do feto: a gentica, segundo a qual se o gentipo est presente no momento da fertilizao, o ser humano em desenvolvimento humano desde o momento da concepo; a desenvolvimentista, segundo a qual certo grau de desenvolvimento necessrio para que

o indivduo seja considerado um ser humano. Assim, a vida comearia a partir da formao do crtex cerebral ou da constituio fsica do feto ou, ainda, a partir da expulso do tero; a das conseqncias sociais, para a qual a questo no quando a vida comea mas quando a vida humana comea, que tipo de pessoas queremos? A partir desta questo, definese os indivduos conseqentemente. Nesta perspectiva, no a dimenso biolgica ou desenvolvimentista que so importantes, mas o desejo da sociedade em termos de normas sociais e morais. O ser humano totalmente biolgico e totalmente relacional. Desde o tero materno, existem trocas entre o feto e a me, e, tambm, entre o feto e o pai. Durante todo o perodo de gestao, o ser humano modelado pelas trocas biolgicas e relacionais, sendo o relacionamento a caracterstica mais marcante da vida humana. Quanto segunda questo, quando a vida termina? O caso Karen Quinlan, por sua importncia histrica, um marco no debate que envolve as questes ticas sobre o tema. Como se sabe, mas cabe relembrar, aos 21 anos de idade, ingressou na U.T.I. do Hospital de Nova Jersey em estado de coma devido ingesto de drogas e lcool, sendo ento conectada a um respirador. Exames neurolgicos repetidos mostraram a irreversibilidade do processo. Os pais manifestaram, ento, desejo de que os meios extraordinrios fossem interrompidos e o respirador retirado. O mdico no aceitou o pedido, insistindo que era seu dever manter as medidas sustentadoras da vida. Os pais recorreram justia e mais uma vez tiveram seu pedido negado pelo juiz que alegou que Karen estava viva mdica e legalmente. Os pais apelaram, ento, ao Supremo Tribunal do Estado de Nova Jersey. Esta instncia revogou a anterior considerando que a enferma tinha o direito constitucional de recusar tratamento, nomeando o pai como tutor e eliminando a responsabilidade criminal pela retirada dos meios artificiais de sustentao. Em resumo, aps a remoo do respirador, Karen continuou viva por 9 anos. Este caso mobilizou o mundo e tornou-se o smbolo do fato de que o debate sobre as decises de interromper as medidas sustentadoras da vida iria para o domnio pblico, iniciando, assim, o debate leigo sobre a tica da morte e do morrer. Ainda, em decorrncia da revoluo social, cabe tambm destacar que a Amrica dos anos 1960 tornou-se perspicaz e consciente da discriminao como um problema social. Assim, por exemplo, na ausncia de mquinas de dilise para atender a todos os pacientes, quais parmetros devem determinar a escolha? Quem deve estabelecer os critrios? Hoje se admite que a justia para selecionar candidatos para tratamento mdico no em si uma especialidade mdica. Uma pessoa leiga, a rigor, poderia fazer to bem, ou talvez melhor que os mdicos. Portanto, no incio dos anos 1960, um problema radicalmente novo
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surgiu, dando-se s pessoas leigas, alheias s discusses mdicas, o poder de decidir a respeito da admisso de um tratamento mdico. Da mesma forma, a contestao da guerra do Vietn, assim como a luta pela igualdade dos direitos entre brancos e pretos, entre homens e mulheres provocaram o despertar de uma nova conscincia de ser, de um apurado sentido do humano. Em decorrncia desses dois movimentos a revoluo tecnolgica e a revoluo social a tica foi obrigada a abandonar as paredes protetoras da sala de aula, onde os cdigos de tica profissional eram apenas terica e abstratamente ensinados, para mergulhar nas complexas e turvas realidades emergentes das situaes criadas por estas revolues. Estes fatos concorreram, em ltima instncia, para que o poder da religio e a autoridade cannica acerca do bem, do que certo, sobre a ao apropriada, fossem suplantadas pelas afirmaes da cincia e por uma moral secular (leiga), que enfatiza o domnio do homem, levando-o a trazer para si prprio as decises sobre a vida e a morte e, portanto, esto nas razes da Biotica. Esta revoluo da tica (secular), embora impedindo o imobilismo e impulsionando o progresso, deve, no obstante, estar imperiosamente apoiada em princpios, estes sim intocveis. O surgimento da Biotica foi uma exigncia das situaes decorrentes dos fatos at aqui analisados e, sobretudo, da revoluo cientfica e tecnolgica. Como disciplina, est completando 30 anos. O termo, um neologismo derivado das palavras gregas bios (vida) e ethike (tica), passou a ser utilizado na dcada de 1970, quando surgiu nos Estados Unidos; na Europa, na dcada de 1980 e nos pases em desenvolvimento a partir da dcada de 1990. Discute- se seus fundamentos epistemolgicos, sua abrangncia temtica, mas sua maior preocupao prover a qualidade de vida, tanto assim que foi inicialmente definida como cincia da sobrevivncia humana (Potter, 1971)3 . Portanto, a Biotica no surge no contexto da Igreja, embora entre seus pioneiros haja importantes telogos como Joseph Fletcher4 e Ramsey 5, mas surgiu no meio de pesquisas, nos laboratrios, com os cientistas se questionando sobre a tica envolvida em determinados procedimentos cientficos. Cumpre lembrar que paralelamente ao livro de Potter (1971), Henry Brecher (1996, citado em Diniz, 1999) mdico anestesista, publicou um artigo no qual denuncia
Van Rensselaer Potter (1971), pesquisador na rea de oncologia, autor da obra que passou a ser referncia inicial: Bioethics, bridge to the future. 4 Paul Ramsey (1995), telogo metodista autor de The patients as person, onde enfatiza as modificaes das dimenses morais do relacionamento mdicopaciente, introduzidas pela nova medicina. 5 Joseph Fletcher, telogo episcopal, escreveu um livro entitulado Morals and Medicine (1954) onde fez uma anlise teolgica que enfatiza a liberdade e autoridade do paciente, adotando posio liberal em relao eutansia
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experimentos envolvendo seres humanos em condies precrias e subumanas, tais como: internos em hospitais de caridade, adultos e crianas com deficincias mentais, idosos, pacientes psiquitricos, etc., mostrando, desta forma, que a imoralidade no era exclusivamente dos mdicos nazistas. Segundo Pellegrino (1999), do ponto de vista evolutivo, a Biotica j passou por diferentes estgios. A escola de Wisconsin, onde se originou o conceito, com Potter, entendeu a Biotica no sentido global, envolvendo biologia, ecologia e meio ambiente. J a escola de Georgetown, Instituto Kennedy, viu a Biotica essencialmente como um ramo da filosofia. Hoje, no estgio da biotica global, a gama de problemas se ampliou muito e obrigou os eticistas a considerarem disciplinas para alm de suas especificidades, e, assim, estabelecer fronteiras com diversos campos do conhecimento, tais como direito, medicina, religio, filosofia, antropologia, teologia, psicologia, e outras. Portanto, um dos seus aspectos mais marcantes o dilogo multidisciplinar em um contexto pluralista em que nos encontramos como estranhos morais (Engelhardt, 1998). A Psicologia da Sade e os Desafios da Biotica A psicologia da sade, desde sempre voltada para as questes ticas ligadas vida e a morte, frente aos desafios suscitados por situaes concretas, complexas e desnorteadoras com as quais a Biotica tem que se defrontar, passou a integrar este contexto multidisciplinar. V na Biotica um campo de atuao e reflexo, no s no que diz respeito interface com as neurocincias, hoje preocupadas com a cura das doenas mentais e, conseqentemente, voltadas para a importncia das pesquisas psicossociolgicas, mas, tambm, no que diz respeito a outros campos igualmente desafiadores, como, por exemplo, as questes decorrentes da medicina intensiva, entre as quais se destaca a questo da eutansia versus distanasia e as questes decorrentes da medicina substitutiva entre as quais se destaca a questo dos transplantes. Pois bem, estas questes suscitam muito mais perguntas do que respostas e trazem em sua base outras questes controvertidas, ainda no resolvidas. Alis, segundo alguns dos pensadores da Biotica, assim como o aborto foi o tema do sculo XX, a eutansia ser a grande questo do sculo XXI (Pessini, 1999). A rigor, o conceito de eutansia passa no s por uma transformao de ordem conceitual, mas tambm jurdica, transformao que acarreta fundamentalmente o problema da distino entre o que lcito e o que no , entre o que liberdade para morrer e o que o dever de salvar vidas. Assim, em relao a este tema nos propomos apenas a colocar alguns tpicos para nossa reflexo.

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Uma das questes desafiadoras se refere definio da morte. Os debates em relao s definies da morte surgem em grande parte da dificuldade de definir o que seria o fim de uma vida. Como diz Engelhardt (1998), uma situao estar interessado no momento em que a vida humana biolgica deixa de existir e outra estar interessado no momento em que a pessoa deixa de existir. Quando se fala da morte de um corpo humano, nossa ateno parece voltada para a vida humana biolgica. J uma definio da morte de todo o corpo a partir da morte do crebro sugere uma definio que se concentra na vida de uma pessoa. A questo fundamental a seguinte: qual o tipo de vida em relao a qual a morte deve ser determinada? Como se sabe, a cincia se encaminhou para uma definio da morte totalmente cerebral, e a razo para a centralizao no crebro a idia de que estar morto ser incapaz de ser uma pessoa e que ser uma pessoa requer um grau de conscincia assegurado unicamente pelo funcionamento cerebral adequado. Em sua grande maioria, todas as distines conceituais da morte de todo o crebro, exceto uma definio sobre a morte dos mais elevados centros cerebrais, j existiam no final do sculo XIX. Os problemas principais eram, portanto, de ordem operacional e no conceitual (Engelhardt, 1998). No sculo XX, surgiram mais informaes e tambm uma necessidade prtica do desenvolvimento de testes sobre a morte seja de todo o crebro seja do neocortex. Esta necessidade surgiu no s do desenvolvimento, na dcada de 1950, das unidades de terapia intensiva e de respiradores capazes de sustentar os organismos com morte cerebral durante horas e at dias, mas tambm do desenvolvimento das tcnicas de transplante que forou uma definio de morte de todo crebro. O primeiro passo nesse sentido foi dado pela comisso de Harvard que concluiu que os indivduos em coma irreversvel poderiam ser declarados mortos (1968). No ano seguinte (1969), a Sociedade Americana de Encefalografia estabeleceu critrios para as determinaes encefalogrficas da morte cerebral, os quais, no obstante, sustentavam apenas a definio de morte de todo o crebro. importante observar, como diz Engelhardt (1998), que a chamada definio de morte do crebro como um todo, embora tenha sido largamente aceita e empregada, no comprovada mas, pelo contrrio, h provas de que todo crebro na verdade no est morto e de que alguns tecidos permanecem vivos. Na verdade, o conceito de morte cerebral ambguo. Uma questo que data da dcada de 1980 permanece: deve-se considerar todo crebro ou apenas as funes nobres? Segundo Engelhardt (1998), nos encaminhamos para definio de morte dos centros cerebrais mais elevados, do mesmo modo que nos encaminhamos para definio de morte do crebro. Este interesse pela reavaliao da definio de

morte de todo o crebro foi em parte despertado pela preocupao com a coleta de rgos de bebs anenceflicos. Reconhecem-se os centros cerebrais mais elevados como condio para a vida das pessoas por serem necessrios at mesmo para um mnimo de conscincia. Mesmo que o tronco cerebral inferior, o cerebelo, ou algumas partes estejam funcionando, eles no garantem por si mesmos a existncia de uma pessoa porque no lhe do conscincia. De qualquer modo o debate persiste, pois h os argumentos que defendem a definio de morte orientada para o crebro como um todo, e que se baseiam no fato de que uma definio menos rigorosa favoreceria o mau uso, e h os argumentos que favorecem a definio em termos da morte das funes nobres. Ccero Coimbra, da Universidade Federal de So Paulo, Escola de Medicina, fez uma manifestao formal (1997) quanto validade cientfica e mdica dos critrios clnicos utilizados para o diagnstico da morte enceflica. Segundo ele,
os critrios clnicos utilizados para o diagnstico de morte enceflica no so (e nem jamais o foram) fundamentados em achados cientficos e sua proposio inicial bem como as reformulaes que se sucederam, esto sempre vinculados a erros de raciocnio e a conceitos confusos mal explicados ou mal formulados. (p. 1)

Ou seja, a morte enceflica presumida, no pode ser definida com clareza. Na medida em que no h uma unanimidade em relao definio de morte, muitos autores especulam sobre a dificuldade de ser atingido um consenso poltico. Para alguns, em uma sociedade pluralista a soluo deste problema encontrada no pluralismo, isto , permitindo-se variaes de definies baseadas nas preferncias individuais e grupais. Entretanto, permitir variaes na definio da morte suscita graves problemas. o caso, por exemplo, das variaes baseadas no uso esperado do corpo. A sociedade pode aprovar definies variadas da morte, dependendo, em parte, de se o corpo ser utilizado para transplante, pesquisa, terapia, ou outros objetivos. Crticos dessas variaes obviamente argumentam que uma pessoa no deve ser tratada como morta ou viva em funo da utilizao antecipada do corpo. No obstante, justamente por reconhecer a caracterstica moral e social da morte (o debate sobre como definir a morte uma discusso sobre o status moral do homem e no uma discusso sobre como o crebro funciona), que alguns autores (Veatch, 1994) enfatizam a necessidade de pluralismo, considerando as perspectivas filosficas e ou religiosas. J os que so contrrios argumentam que mesmo em uma sociedade pluralista necessrio forar uma definio de morte, ou seja, mesmo uma sociedade pluralista precisa
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compreender que ela no pode ser pluralista quando se trata de definir a morte. Portanto, os problemas suscitados pela definio da morte so mais complexos do que poderiam parecer e, como a escolha das definies dependem, a rigor, de crenas, e posies cientficas e filosficas, a discusso, provavelmente, continuar e, fatalmente, tem implicaes na questo da eutanasia /distanasia, bem como na questo dos transplantes. Uma outra questo implcita na discusso acerca da eutanasia/distanasia, objeto de reflexo para a psicologia da sade, a do livre consentimento informado. Se voltarmos ao ponto inicial, j comentado, na medida em que a tica secular no pode proporcionar uma viso cannica do bem ou uma explicao essencial sobre a ao apropriada, o princpio do consentimento passa a ser fonte essencial da autoridade moral, a qual, no obstante, deve estar apoiada em princpios intocveis a fim de evitar a possibilidade de fracassos morais graves. Em um contexto pluralista secular, o livre consentimento informado, de fato, desempenha um papel fundamental. Quando no se pode decidir o que precisa ser feito necessrio perguntar aos indivduos livres envolvidos o que eles desejam fazer e esperar que cheguem a um acordo comum. A morte exige decises e, portanto, exige viso e planejamento. Essa preocupao com o planejamento, que j existia na Idade Mdia, pode e deve ser compreendida em termos contemporneos, embora a era moderna tenha se distanciado totalmente das vises tradicionais da morte. Como se sabe, enquanto o cristo, na poca medieval, pedia a Deus que o livrasse de uma morte repentina, na sociedade ocidental contempornea, ao contrrio, muitas pessoas esperam morrer sem advertncia, sem dor, enquanto esto adormecidas. Mas tambm ns deveramos temer uma morte imprevista. As prprias tecnologias que podem salvar a vida e adiar a morte demonstram a necessidade de sermos competentes e responsveis em relao nossa morte. Do ponto de vista da moral secular, o direito ao livre e informado consentimento em seu sentido mais fundamental, compreende: 1) o direito de dar consentimento, de participar do tratamento sem coero, sem ser enganado e com competncia; assim como 2) o de retirar-se do tratamento. No obstante, preciso considerar que o indivduo tem tambm o direito de no querer ser informado, ou seja, o direito de ser informado no envolve a obrigao de ser informado. A rigor, o princpio do consentimento sustenta o direito moral do indivduo livre a uma melhor ou pior escolha acerca de seu prprio modo de vida e de morte. De fato, se por um lado a Biotica prope como princpios bsicos a justia, a autonomia, a beneficncia e a no
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maleficncia, fazer o bem, no causar dano, e estes princpios se tornarem a base da tica profissional na rea da sade, por outro lado, tambm, nesta rea, o sujeito tem autonomia; algum determinado pela liberdade de ao. O respeito pela pessoa, sua liberdade e dignidade, fundamental. Portanto, a deciso deve ser respeitada, o que no exclui a necessidade de toda informao sobre as implicaes, para que a deciso seja tomada com liberdade, e assim garantida a dignidade da pessoa. Kant diz: O que tem preo pode muito bem ser substitudo por qualquer outra coisa a ttulo equivalente; pelo contrrio, o que superior a qualquer preo, o que, por conseguinte, no admite equivalente, o que tem dignidade (citado em Valvasori, p. 139). A responsabilidade do sujeito acerca dessas questes, entretanto, freqentemente evitada pela posio contrria de que devemos insistir ao mximo no tratamento, defendendo- se assim todos os argumentos que justificam a chamada distansia. O termo distanasia um neologismo de origem grega, em que o prefixo dys significa ato defeituoso (Pessini, 2001). Refere-se ao prolongamento da morte, obstinao teraputica e futilidade mdica. Deve, portanto, merecer uma discusso profunda a fim de se evitar o simplismo tico e recair-se no reducionismo de ser a favor ou contra. Segundo Engelhardt (1998), os argumentos para justificar a distansia so falsos. A prpria medicina vem hoje evitando tratar de casos sem esperana, em insistir no que se chama teraputica ftil ou obstinao teraputica, termo que se define como o comportamento mdico que consiste em utilizar processos teraputicos cujo efeito mais nocivo do que os efeitos do mal a curar, ou intil porque a cura impossvel e o benefcio esperado menor que os inconvenientes previsveis (Debray, citado em Pessini & Barchifontaine, 2000, p. 264). Quando a terapia mdica no consegue mais a restaurao da sade, tratar para curar torna- se uma futilidade. Da o imperativo tico de parar o que intil, ftil, intensificando-se os esforos para manter a qualidade de vida. Cuidar parte do tratamento, e esquecer disto nos faz cair na absolutizao da vida biolgica, na obstinao teraputica distansia (Pessini, 1999). Gafo (1990), na busca de uma preciso conceitual, emprega o termo ortotansia (orto=correto) para significar morte em seu tempo certo, isto , sem abreviar e sem prolongar desproporcionalmente o processo de morrer. Esta deciso, no obstante, extremamente difcil. O que teraputica ftil? Como saber quando chegou o momento de passar das terapias curativas para as paliativas? O que prolongar indevidamente a vida? Refere-se quelas situaes ou contigncias em que o paciente foi submetido a todos os tratamentos possveis e que permitem prever,

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com certo grau de certeza, que quaisquer outros recursos se afiguram inteis. Duelar com a doena apenas adiaria, se tanto, a morte a custa de sofrimentos. Nestes casos, tanto mdicos como eticistas devem conceituar bem o que so meios teraputicos habituais, diferentes dos mtodos extremos, decorrentes de exageros da tecnologia, bem como se posicionar em relao utilizao de drogas capazes de dar alvio revertendo o quadro clnico, embora sejam incapazes de mudar o prognstico. Apenas para considerar alguns exemplos. O que seriam mtodos extremos decorrentes dos exageros da tecnologia? Manter uma pessoa viva, como um sistema orgnico, graas a algum equipamento a ela ligado, seja, talvez, o mais evidente; submeter um paciente j em fase terminal a um processo de reanimao; submeter este mesmo paciente a intervenes teraputicas - tipo cirurgia, por exemplo, que de nada mais adiantaro a no ser prolongar a vida por um tempo muito curto. No paradigma paternalista, a questo resolvida de forma autoritria pelo mdico, que a figura principal, enquanto que o paciente tem um papel puramente passivo. Este paradigma evoluiu para outro que surgiu em decorrncia da tenso entre a autonomia do mdico e a autonomia do paciente, ou seja, do conflito entre pacientes que querem dizer no intervenes e os profissionais que querem fazer tudo o que for possvel, no obstante a resistncia do paciente (Pessini, 2001). Este paradigma focaliza o direito do paciente de estar livre de intervenes indesejadas e o direito de recusar tratamento. Atualmente um novo paradigma est emergindo como decorrncia de um conflito oposto: um choque entre pacientes que querem insistir no tratamento e os profissionais de sade que dizem no s intervenes mdicas que julgam fteis. O debate atual, portanto, leva a uma reconsiderao sobre o significado e o limite do conceito de autonomia, envolvendo um conflito entre a medicina altamente tecnolgica e os valores das pessoas envolvidas. Como afirma Pessini (2001), a valorizao do fator humano imperiosa e pode ser a esperana na resoluo do debate sobre futilidade. Para tal, preciso que o debate se amplie e considere uma rea que ficou praticamente negligenciada a da tica do cuidado. O prolongamento da vida, de fato, nem sempre o melhor para o indivduo. As circunstncias podem se tornar to difceis que justifiquem a deciso de interromper o tratamento de maneira a no prolongar a morte. Esta deciso, entretanto, no levar necessariamente a uma morte mais fcil. Assim, para a pessoa que no tem uma orientao religiosa, a eutanasia ou o suicdio poderiam parecer decises mais sensatas.

Em resumo, fora de uma viso moral cannica , ou mesmo de um contexto moral religioso particular, em que imoral contribuir de alguma forma para a morte de uma pessoa, a concluso a que se chega que as distines entre inteno e previso, eutansia ativa e passiva, entre morrer e deixar morrer, assistir o suicdio ou suportar a eutanasia voluntria deixam de ter um significado moral intrnseco (Engelhardt, 1998). Sem referncia a uma explicao religiosa e ou metafsica da dor e do sofrimento, torna-se difcil explicar porque a morte consensual seria errada em si mesma, j que na base de tudo est o consentimento das pessoas. importante insistir no fato de que quando a autoridade moral passa a ser derivada da permisso, do consentimento, tal fato tem srias implicaes, tambm de natureza psicolgica, que devem ser analisadas. Se por um lado, o homem no pode ser considerado apenas como uma mquina biolgica, pois ele acima de tudo um ser competente e responsvel - e assim dever ser visto at o seu fim - por outro lado , no se pode deixar de considerar que ele tambm um ser emocional, psicologicamente motivado, e, portanto, no se pode desconsiderar as motivaes do gesto eutansico, os aspectos psicodinmicos, inclusive as motivaes inconscientes. Quando um paciente pede para morrer, o que ele est realmente pedindo? O pedido pode referir-se necessidade de aliviar a dor que, no obstante, pode no ser apenas a dor fsica, mas a dor emocional, ou seja, o estresse de estar se confrontando com a prpria morte; ou dor social, a situao de abandono e de solido, ou ainda a necessidade de uma pessoa extremamente controladora que quer manter esse controle em relao a sua morte; o paciente pode ainda estar preocupado em tornarse um peso financeiro, etc. Richman (1993, citado em Leenaars, 1995) argumenta que o suicdio dos pacientes no se baseia exclusivamente na doena. Portanto, assim, como seria descabido no considerar, no caso desses doentes, os fatores fsicos, tambm seria descabido no considerar os aspectos emocionais. Quando se defende o livre consentimento, preciso ainda considerar- o que muitas vezes os defensores da liberdade no consideram- que toda ao tem conseqncias e algumas destas afetam os outros. Assim, por exemplo, no caso do suicdio assistido preciso considerar o conflito entre os desejos do paciente e as tradies ticas de uma profisso. Como o direito de morrer afeta o profissional mdico? Um direito uma expectativa legitimada pela lei e pelos padres comumente aceitos. Mas, na verdade, h dois tipos de direitos: o de reinvidicao e o de liberdade. Se o direito de morrer um direito de reivindicao, ento no caso de uma pessoa que deseja morrer e no pode fazer isto sozinha, algum ter a obrigao de ajud-la,
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mas se um direito de liberdade, ningum pode impedla, mas, tambm, no obrigado a ajud-la. Finalmente, na anlise dessas implicaes, deve-se tambm considerar o que os americanos chamam de sliperryslope (declive escorregadio). Hurley (1993, citado em Zucker, 1995) afirma que ao se aceitar alguma forma de eutansia bastante provvel que uma cadeia de eventos com ms conseqncias venham a ocorrer. Assim sendo, um primeiro tipo de expectativa (do tipo sliperry-slope) alega que um argumento usado em uma situao cujas conseqncias sejam aceitveis, poder continuar a ser usado em outras situaes, em um esquema de gradao, levando a conseqncias indesejveis. Por exemplo, permitir que recm-nascidos com graves defeitos de nascimento morram leva, em um primeiro passo, permisso de que recm-nascidos menos gravemente afetados tambm morram e assim sucessivamente, podendose chegar ao ponto em que apenas crianas sadias sobrevivam. O que torna forte este argumento a gradao, lenta, suave, que vai desde grave, moderada, at normal. A outra perspectiva do declive escorregadio postula que aceitar um tipo de situao predispe psicologicamente as pessoas a aceitarem outros tipos de situaes indesejveis. Trata-se, neste caso, da transferncia de um sentimento que parece apropriado em uma situao para outra em que no adequado. Por exemplo, o sentimento de que aceitvel ajudar na morte de uma pessoa idosa debilitada e terminal pode levar ao sentimento de que aceitvel ajudar na morte de um velho debilitado e terminal que, no obstante, no solicitou esta ajuda. Com relao segunda questo desafiadora da Biotica, sobre a qual j comentamos, decorrente da medicina substitutiva, a questo dos transplantes, tambm traz em sua base essa e outras questes complexas. A rigor, poderamos comear dizendo que se deixarmos de lado a beleza do gesto, a solidariedade envolvidos na doao de rgos, o fato que os transplantes de rgos implicam na histria de dois fracassos: de um lado a medicina no conseguiu salvar a vida de uma pessoa, cur- la de sua doena, de tal modo que ela necessita de algum que lhe doe um rgo para poder sobreviver; de outro lado, algum sadio, jovem, tem que morrer, em muitos casos, para que seu(s) rgo(s) sejam doados e outro ser humano consiga viver. Na verdade, a questo dos transplantes foi, como se viu inicialmente, um impulsionador para o nascimento da Biotica quando, por assim dizer, suscitou a resposta pblica a este outro dramtico avano mdico. Em 1967, o Dr. Barnard transplantou o corao humano de uma pessoa morta (ou moribundo) para um paciente cardaco terminal. Apesar do mundo ficar maravilhado, alguns se questionavam sobre a origem do rgo, se o doador estava verdadeiramente morto, se o corao foi retirado desrespeitando-se os
Psicologia: Reflexo e Crtica, 2003, 16(3), pp. 475-482

direitos da pessoa ainda viva, em fim, sobre todas as questes acima discutidas. Apesar dos transplantes de rins j serem feitos na poca, foram sem dvida os transplantes de corao que pressionaram essas questes ticas e discusses sobre a vida e a morte na classe mdica e influiram decisivamente, como dissemos inicialmente, para que o comit de Harvard, dirigido por Beecher, propusesse a definio de morte cerebral. Portanto, a questo dos transplantes faz parte desse desenvolvimento histrico da Biotica mas acarreta, ainda, uma srie de questes ticas tais como a experimentao no homem, a obstinao teraputica, a definio de pessoa e ainda outras questes como lucro versus desinteresse, os problemas envolvidos para os doadores e os receptores. Se deixarmos de lado toda a contestao histrica sobre se lcito violar a vida ou violar a morte, e se nos detivermos na questo do doador morto que talvez a que acarreta maiores dificuldades ticas, uma vez admitida a coleta de rgos em um morto, duas condies, j suficientemente discutidas acima, so necessrias: 1) a certeza da morte; 2) o consentimento. Ambas as questes no nosso pas, e em muitos outros, j esto resolvidas por disposies legislativas, o que no significa que no permaneam ainda muitas controvrsias e contestaes. Convm aqui lembrar as palavras de Bernard (1994), segundo as quais as leis devem ser objeto de estudos prvios, longos, aprofundados de consultas a pessoas competentes, de reflexes, de participao de parlamentares, pois nada mais perigoso do que uma lei atabalhoada. Acrescentaramos, ainda, que as leis devem ser precedidas de debate com a opinio pblica. De qualquer forma, o consentimento livre e esclarecido parte fundamental, tanto no caso de doador vivo onde se coloca a questo do sacrifcio do mesmo, se deve ser aceito, ou ainda, se pode-se aceitar a recusa (sem esquecer que tambm o receptor deve ser largamente informado das implicaes do processo), como no caso do doador morto, cujo consentimento pode ser dado anteriormente, ou pela famlia. Neste ponto caberia, ainda, lembrar algumas implicaes de ordem psicolgica no caso dos transplantes: Assim como pode haver uma rejeio fsica (hoje bastante controlada), tambm pode haver uma rejeio psquica ou pelo menos deve-se considerar a necessidade de um perodo de elaborao sobre o que se est passando, pois h a possibilidade de que ocorra uma dificuldade da pessoa para integrar um rgo que no dela. Pode ocorrer, ainda, temporariamente, um sentimento de perda da integridade; ou, ainda, um sentimento de culpa em relao ao doador. Afinal voc est vivo, as custas de algum que morreu (no caso do doador morto) ou pelo menos ficou deficitrio.

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Wilma da Costa Torres

Este aspecto e outros reforam a necessidade de um apoio psicolgico s pessoas que vo passar por um transplante. De qualquer forma, certo que a esperana suscitada pelo transplante prevalece sobre qualquer outra considerao. o caso de ressaltar a reflexo de um transplantado: Os problemas morais s existem para aqueles que no tiveram transplante de rgo (Bernard, 1994, p. 47). Consideraes Finais A medicina moderna, como argumenta Bernard (1994), para triunfar sobre a doena, constri quimeras. O meu corao faz circular nas minhas veias o sangue do meu irmo, disse uma transplantada de medula ssea. Sem dvida, a funo mais importante da medula ssea a formao dos glbulos do sangue. O sangue que corre nas artrias e nas veias de M. (paciente) realmente o sangue de J. (irmo). A cada batimento, o corao de M. envia aos seus vasos sanguneos o sangue de J. Portanto, seus rgos e seu corao coexistem, no seu corpo, com a medula e o sangue do irmo. M. tornou- se uma quimera. Vamos ainda imaginar que fosse possvel algum sobreviver a uma multiplicidade de transplantes. Ser que essa pessoa continuaria sendo a mesma? Quantos rgos e tecidos podem ser substitudos e, no entanto, a pessoa continuar sendo a mesma? Na teoria, s dois mtodos poderiam permitir mudar uma pessoa: a engenharia gentica, transformando o patrimnio gentico do indivduo; o transplante do crebro. O homem , sem dvida, definido por seu crebro, mas, o fato que, h alguns anos, o tratamento de certas doenas nervosas considera o enxerto de algumas centenas de clulas nervosas vindas de uma pessoa s. Segundo Bernard (1994), de algumas centenas poderemos passar a alguns milhares, de um pequeno campo para um mais amplo. A rigor, os limites dessa eventual extenso no podem ser fixados no momento. Um filsofo consagrado evocou em um artigo os perigos da ordem canibal. Sem dvida a medicina substitutiva representa uma etapa da histria da medicina. Mas, para alguns autores, a teraputica dos transplantes e substituio de rgos e tecidos pouco a pouco tendem a diminuir com o progresso das teraputicas etiolgicas e fisiolgicas. Dessa forma, a freqncia e a gravidade dos problemas ticos de hoje ir se

atenuar. A ordem canibal , ento, uma ordem temporria (Bernard, 1994). Esperamos que sim.
Quando Deus criou o homem disse: Crescei e Multiplicai... Havia algum limite nisto? Acredito que no. A Bblia traz um alerta: Podeis comer de todas as rvores do jardim. Mas, da rvore da cincia do Bem e do Mal no comereis, porque no dia em que dela comerdes haveis de morrer (Gnesis 2:17). A conseqncia para a humanidade por ultrapassar este limite conhecida por todos ns. (Barth, 2000, p. 1)

H um limite para a cincia? Talvez no, do ponto de vista da tecnologia, mas do ponto de vista da tica, certamente que sim. Referncias
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Sobre a autora Wilma Torres Filsofa e Psicloga, Mestre em Psicologia pela Fundao Getlio Vargas e Doutora em Sade Mental pela Universidade Estadual de Campinas. Professora da Universidade Federal do Rio de Janeiro.
Psicologia: Reflexo e Crtica, 2003, 16(3), pp. 475-482