LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

GUIA DE MANEJO
RIESGO DE FRACTURA S.A.
CLINICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE)

El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune sistémica,

caracterizada por tener un curso clínico variable con exacerbaciones y remisiones
impredecibles, con compromiso de cualquier órgano, piel, músculos, articulaciones,
serosas hasta compromiso de órganos como riñón, SNC, corazón, pulmón, etc, lo cual
hace que tenga diversos grados de severidad. El pronóstico ha mejorado en las
últimas décadas debido al diagnóstico precoz y las nuevas terapéuticas. Desde el
punto de vista etiológico, se considera que es multifactorial, encontrándose factores
genéticos asociados o no al HLA, hormonales, inmunológicos y ambientales que se
presentan en un individuo y determinan la variabilidad en la presentación clínica.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Se puede presentar compromiso prácticamente de todos los órganos, es importante

tener en cuenta síntomas inespecíficos tales como la fatiga, perdida de peso, fiebre de
etiología no infecciosa, artralgias simétricas, mialgias, astenia, que puede estar hasta
en el 90% de los pacientes.

El compromiso cutáneo comprende una extensa gama de manifestaciones dentro

de las cuales están:
- Fotosensibilidad, lupus discoide, alopecia y púrpura: 50%.
- Ulceras en mucosas, urticaria, hiperpigmentación, nódulos subcutáneos: 20%.
- Ictericia, lesiones psoriasiformes, flictenas, paniculitis: ≤5%
- Otros como el fenómeno de Raynaud (30%), livedo reticularis se encuentra
asociado con síndrome antifosfolípido, y ocasionalmente púrpura palpable
secundaria a vasculitis leucocitoclástica se puede encontrar en el LES.

Compromiso músculo esquelético como artralgias, artritis y mialgias se

encuentran hasta en el 90% de los pacientes, porque además puede ser inducido por
medicamentos como los esteroides.

La serositis con compromiso de pleura, pericardio, e incluso ascitis se describe hasta

en el 50%. También se puede presentar neumonitis, hemorragia alveolar, hipertensión
pulmonar, miocarditis, y compromiso de las válvulas.

El compromiso hematológico dado por leucopenia, trombocitopenia y anemia

hemolítica, principalmente varía en su presentación entre el 10 hasta el 84%
dependiendo de la actividad de la enfermedad, y puede aumentar si reciben
cistostáticos. La presencia de síndrome antifosfolípido se ha encontrado entre el 20 al
50%.
La nefritis lúpica se presenta hasta en el 47% de los pacientes, manifestada por
hipertensión arterial, edemas, proteinuria, hematuria o presencia de cilindros en el
parcial de orina, y su clasificación se establece por medio de la biopsia renal.

Compromiso de SNC hasta en el 75% o incluso más si se incluyen los trastornos

afectivos, alteraciones en concentración y memoria, psicosis, corea, convulsiones,
cefalea tipo migraña, etc.

Existen subgrupos de LES como el cutáneo, tipo discoide, el inducido por

medicamentos, el lupus neonatal y el denominado ANA negativo (o anti Ro Positivo)
caracterizado por lesiones en piel crónicas, descamativas que dejan cicatriz, en áreas
como cara, pabellones auriculares y cuero cabelludo, el 10% pueden desarrollar LES.

El lupus inducido por medicamentos incluye una extensa lista de medicamentos,

entre los cuales se encuentra procainamida, hidralazina, difenilhidantoina, minociclina,
penicilamina, atenolol, propanolol, interferón, etc. Se caracteriza por fiebre, artralgias,
anemia hemolítica, trombocitopenia, y serositis, con altos títulos de anticuerpos anti-
histonas, en la mayoría de los casos cede en 6 meses a un año.

El lupus neonatal se presenta por el paso transplacentario de anticuerpos anti Ro de

la madre al neonato, se caracteriza por fotosensibilidad, bloqueo cardiaco completo,
trombocitopenia, y ocasionalmente alteración hepática.

El lupus “ANA negativo” se caracteriza por manifestaciones cutáneas tales como el

lupus cutáneo subagudo, y paraclínicamente la ausencia de anticuerpos antinucleares
con anti Ro positivos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se establece con base en las características clínicas y las pruebas

inmunológicas, pero dado el amplio espectro de manifestaciones se ha buscado
unificar con fines epidemiológicos, bajo los criterios del Colegio Americano de
Reumatología Modificados en 1997:

CRITERIO DEFINICIÓN
Rash malar Eritema fijo, plano o levantado, sobre las eminencias malares, escaso
compromiso de surcos nasolabiales.
Rash discoide Parches levantados eritematosos, descamativas, y en las lesiones
antiguas se observa cicatriz atrófica.
Fotosensibilida Eritema en piel como resultado inusual a exposición solar, referida
d por el paciente u observada por el médico.
Ulceras orales Ulceración oral o nasofaríngea, usualmente poco dolorosa, observada
por el médico.
Artritis Artritis no erosiva que comprometa 2 o más articulaciones periféricas,
con dolor, edema o efusión.
Serositis a. Pleuritis: historia convincente de dolor pleurítico, frote
auscultado por médico, o evidencia de efusión pleural.
b. Pericarditis: documentada por ECG, evidencia de frote o de
derrame pericárdico.
Compromiso a. Proteinuria persistente mayor de 0.5g/día, o más de 3+ en
renal examen cuantitativo.
b. Cilindros celulares de cualquier tipo.
Compromiso a. Convulsiones en ausencia de otras causas: medicamentos,
Neurológico uremia, cetoacidosis, disbalance electrolítico o
b. Psicosis en ausencia de otras causas: medicamentos, uremia,
cetoacidosis, disbalance electrolítico.
Compromiso a. Anemia hemolítica con reticulocitosis o
Hematológico b. Leucopenia menor de 4000/mm3 en 2 o más ocasiones o
c. Linfopenia menor de 1500/mm3 en 2 o más ocasiones o
d. Trombocitopenia menor de 10000/mm3 en ausencia de
medicamentos.
Compromiso a. Anticuerpos antiADN nativo en títulos anormales o
Inmunológico b. Anti Sm : Presencia de anti Sm o
c. Hallazgos positivos de anticuerpos antifosfolípidos: (1)
anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM en niveles anormales en
suero, (2) un resultado positivo para anticoagulante lúpico
utilizando un método estándar o (3) Pruebas serológicas para
sífilis falsamente positivas al menos durante 6 meses, con FTA-
ABS negativo.
Anticuerpos Títulos de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia o una
antinucleares prueba equivalente en cualquier tiempo de la enfermedad en ausencia
de medicamentos que puedan ser asociados a síndrome de lupus
inducido por medicamentos.

Se considera diagnóstico definitivo la presencia de 4 o más criterios, diagnóstico

probable con 3 criterios, y posible con 2 o menos. (Hochberg, MG. Updating the American
College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis
Rheum. 1997; 40: 1725).

PARACLINICOS

Ante la sospecha clínica de un LES, aunque se debe individualizar al paciente para el

estudio, hay exámenes como el cuadro hemático, eritrosedimentación, parcial de
orina, y creatinina, que son importantes en todos los casos. Otros se deben evaluar
de acuerdo a los síntomas presentados como Rx Tórax, Depuración de creatinina y
proteinuria en orina de 24 horas y función hepática.

En cuanto al estudio de inmunología se inicia con los anticuerpos antinucleares ya que

son los de mayor positividad (90%)y si éstos son positivos o si se presenta
compromiso renal se complementaran con Anti ADN, y según el cuadro clínico se
decidirá si es necesario realizar, anticuerpos anti Sm, RNP, Ro o La.

Otro de los exámenes de inmunología que se debe incluir son los anticuerpos
anticardiolipina IgG e IgM, el anticoagulante lúpico se realizará si el PTT está
prolongado. También es importante realizar la cuantificación de los niveles de
complemento, C3 y C4, ya que son útiles en la evaluación de la actividad de la
enfermedad.

Los controles de los exámenes se realizarán según el tratamiento establecido y la

severidad del compromiso.

Si el paciente presenta factores de riesgo para osteoporosis se debe realizar

densitometría ósea central tipo DEXA anualmente, e iniciar el tratamiento del caso.

En caso de que la paciente decida embarazarse, es ideal que se encuentre 6 meses en

remisión clínica y para clínica, desde el punto de vista del laboratorio se controlará con
anti Ro, Anti La, anticardiolipina IgG e IgM, el anticoagulante lúpico se realizará si el
PTT está prolongado, depuración de creatinina y proteinuria en orina de 24 horas, en
caso de estar alterados se iniciará tratamiento y seguimiento mensual.
El control durante la evolución de la enfermedad depende del cuadro clínico
presentado por el paciente, de acuerdo al criterio del Reumatólogo.
 ESTUDIO DE AUTOANTICUERPOS

A AN

+ -

Anti ADN ENAS ENAS Jo 1

Scl 70

Ro-La SM-RNP

PM
ES
LES LES-SS LES-EMTC ES

TRATAMIENTO

El tratamiento debe incluir un aspecto general de educación al paciente y medidas

generales, así como medicamentos que buscan controlar los síntomas y mejorar la
calidad de vida.

Medidas generales:
- Evitar exposición solar prolongada.
- Valoración nutricional
- Terapia física y ocupacional.
- Apoyo psicológico.
- Detectar factores de riesgo para la osteoporosis como esteroides, baja ingesta
de calcio, sedentarismo, compromiso renal, menopausia precoz, entre otros, con
el fin de corregirlos e iniciar terapia temprana.

Terapia Farmacológica:
Según el cuadro clínico el Reumatólogo iniciará el tratamiento con los diferentes
medicamentos teniendo en cuenta el control tanto clínico como paraclínico por la
toxicidad de cada uno de ellos en forma mensual si hay actividad de la enfermedad y
según la evolución podrán ser más o menos frecuentes.

Medicamento Monitorización∗
AINES Tensión arterial, CH, VSG PdeO, Creatinina, AST, ALT,
Fosfatasa Alcalina
Antimalaricos CH, VSG, Valoración Oftalmología cada 6 meses (Según
hallazgos varía)
Corticoides Tensión arterial, Densitometría ósea (anual), Colesterol,
HDL, LDL, Triglicéridos, Glicemia. detección de infecciones
Ciclofosfamida CH, VSG PdeO, Depuración y Proteinuria según la
severidad para evaluar respuesta
Azatioprina CH, VSG AST, ALT, F Alcalina. Si hay alteración GGT
Metotrexate CH, VSG, AST, ALT, F Alcalina. Si hay alteración GGT
Ciclosporina CH, VSG, Creatinina, Niveles de ciclosporina, TA
Inmunoglobulina Tensión arterial, Hidratación, CH , VSG, Creatinina, P de O.
Intravenosa
Rituximab CH, VSG P de O. Vigilar infecciones. Citometría de flujo
para CD 19 y CD20**
Micofenolato Mofetil CH, VSG, PdeO, Vigilar infecciones.
∗
Si se presenta toxicidad determinada por alteración de las pruebas básicas, se deben solicitar otros
exámenes complementarios a criterio del médico. ** Si es posible previo al tratamiento y luego a los 9 o
12 meses según la evolución del paciente. Previo al tratamiento se deben estudiar posibilidades de
infecciones como Hepatitis B.
SEGUIMIENTO

Para evaluar el curso y la actividad de la enfermedad la evaluación clínica del

paciente es fundamental, con el fin de analizar si se han controlado los síntomas o no,
y detectar las complicaciones como insuficiencia renal, infecciones, osteoporosis, etc.

Paraclínicamente se emplean el cuadro hemático, VSG, parcial de orina, creatinina, en

algunos casos PCR, depuración y proteinuria si hay compromiso renal (cada 3 meses,
a menos que haya deterioro agudo), C3, C4. Otras pruebas dependen del cuadro
clínico y los medicamentos que reciban en cada caso.
Es útil el empleo de algunos índices de actividad de LES como el denominado SLE-DAI
que comprende los siguientes puntos, evaluados en los últimos 10 días de la
enfermedad:

Punt Descripci Definición

aje ón
8 Convulsión De reciente aparición, excluyendo causas metabólicas, infecciosas
y medicamentos.
8 Psicosis Alteración de la capacidad normal de funcionamiento debido a
severos disturbios en la percepción de la realidad incluyendo
alucinaciones incoherencias, marcada pérdida de la asociación,
alteración en el contenido, pensamiento marcadamente ilógico,
comportamiento bizarro o catatónico. Excluye uremia y
medicamentos
8 Síndrome Alteración de la función mental con daños en la memoria,
mental orientación u otra función intelectual, de rápida aparición y
orgánico fluctuante, incluye un “enturbiamiento” de la conciencia, con
reducción de la capacidad para enfoque, incapacidad para
sostener la atención, y al menos dos de las siguientes: alteración
perceptual, lenguaje incoherente, insomnio, somnolencia diurna,
incremento de la actividad motora. Excluye causas metabólicas,
infecciosas y medicamentos.
8 Visual Cuerpos citoides, hemorragias retinianas, exudados o hemorragias
en coroides, neuritis óptica no debida a hipertensión, infección o
medicamentos
8 Nervios Neuropatía sensorial o motora de reciente aparición,
craneanos comprometiendo un par craneal.
8 Cefalea Cefalea persistente, severa, puede ser migrañosa, no responde a
por lupus analgesia narcótica.
8 Accidente Síndrome nuevo, excluyendo arterioesclerosis.
cerebrova
scular
8 Vasculitis Ulcera, gangrena, nódulos dolorosos en los dedos, infarto
periungueal, hemorragias en astilla. Vasculitis confirmada por
biopsia o angiografía.
4 Artritis Más de dos articulaciones con dolor y signos de inflamación.
4 Miositis Debilidad o dolor muscular proximal con CPK/Aldolasa elevados,
cambios electromiográficos o biopsia que muestre miositis.
4 Cilindros Hematicos, eritrocitarios o granulares.
4 Hematuria Más de 5 eritrocitos (en alto poder). Excluyendo otras causas
(cálculos, infección)
4 Proteinuria Más de 0.5g en 24 horas. De reciente aparición o incremento de
 más de 0.5g en 24 horas.
4 Piuria Más de 5 leucocitos en AP. Excluye infección.
2 Nuevo Nueva o recurrente aparición de inflamación tipo rash
rash malar
2 Alopecia Nueva o recurrente. Pérdida de cabello en parche o difuso.
2 Membrana Ulceras orales o nasales nuevas o recurrentes.
s mucosas
2 Pleuresía Dolor torácico pleurítico con frote pleural o efusión o
engrosamiento pleural.
2 Pericarditi Dolor pericárdico con al menos uno de los siguientes: frote,
s efusión. Confirmación por electrocardiograma o ecocardiograma.
2 Compleme Disminución en los niveles de C3, C4 o CH50 ( menos del valor
nto bajo inferior normal del laboratorio).
2 Increment Más de 25% de unión por ensayo FARR ( más de 25% del límite
o de unión superior normal del laboratorio).
a ADN
1 Fiebre Más de 38 °C después de exclusión de infección.
1 Trombocit Menos de 100,000 plaquetas.
openia
1 Leucopeni Menos de 3000 (excluyendo medicamentos).
a

Se considera que hay actividad de la enfermedad con 12 puntos o más.

(Bombardier,C, Gladman,D. Urowitz, M. Caron,D. Chang,CH. Committee on prognosis studies in SLE.
Derivation of the SLEDAI a disease activity index for lupus patients. Arthritis Rheum.1992;35:630-640.)

LECTURAS RECOMENDADAS
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- Duboi´s Lupus Erythematosus Wallace,M Hann,B. 2004 6 ed El LWW, New York.
- Tsokos, George C Systemic lupus erythematosus and Sjogren's syndrome.
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- Croker, Jennifer A; Kimberly, Robert P Genetics of susceptibility and severity in
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537, September 2005.
- Sfikakis, Petros P a; Boletis, John N b; Tsokos, George C c Rituximab anti-B-cell
therapy in systemic lupus erythematosus: pointing to the future. Current
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- Ellen M. Ginzler, M.D., M.P.H., Mary Anne Dooley, M.D., M.P.H., Cynthia Aranow,
M.D., Mimi Y. Kim, Sc.D., Jill Buyon, M.D., Joan T. Merrill, M.D., Michelle Petri,
M.D., M.P.H., Gary S. Gilkeson, M.D., Daniel J. Wallace, M.D., Michael H.
Weisman, M.D., and Gerald B. Appel, M.D.
- Mycophenolate Mofetil or Intravenous Cyclophosphamide for Lupus Nephritis N
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- K. G. C. Smith, R. B. Jones, S. M. Burns, and D. R. W. Jayne
- Long-Term Comparison of Rituximab Treatment for Refractory Systemic Lupus
Erythematosus and Vasculitis. Remission, Relapse, and Re-treatment Arthritis
Rheumatism 54, September 2006, pp 2970–2982
 FLUJOGRAMA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON LES

Historia completa y examen

Médico físico con hallazgos que
General sugieran la posibilidad de LES:
Fotosensibilidad, Raynaud,
Poliartritis simétrica, serositis,

CH, VSG, PdeO,

Creatinina, AAN, Rx
tórax

Remisión a Reumatología

Confirmar diagnóstico y Si no se confirma

complementar estudio de diagnóstico→ Enfermedad
acuerdo al compromiso de autoinmune no diferenciada
órganos blanco Se inicia manejo sintomático
Inicio de tratamiento Control periódico por
Reumatología

Control mensual de
acuerdo a la severidad
del cuadro.