SÍNDROME ANTIFOSFOLIPIDO

GUÍA DE MANEJO
RIESGO DE FRACTURA S.A.
CLÍNICA DE ARTRITIS Y REHABILITACIÓN (CAYRE)

El Síndrome Antifosfolípido (Síndrome de Hughes), descrito en 1983, es una

enfermedad autoinmune caracterizada por presentar un estado de hipercoagulabilidad
manifestado principalmente por trombosis arteriales y/o/ venosas así como pérdidas
fetales recurrentes, partos prematuros, y alta incidencia de preeclampsia. Puede
presentarse en forma aislada denominado Síndrome Antifosfolípido (SAF) primario o
secundario cuando se encuentra asociado a otras enfermedades autoinmunes tales
como el lupus eritematoso sistémico, escleroderma, Sjögren, también a otras
entidades como malignidades, infecciones (sífilis, VIH, Hepatitis C, citomegalovirus),
medicamentos (clorpromacina, hidralazina, quinina, procainamida, fenitoina,
interferón α) corea, síndrome de Guillain – Barré, etc.

Aproximadamente la mitad de los pacientes con síndrome antifosfolípido presentan la

forma primaria. Mas de 1/3 de los pacientes con LES tienen anticuerpos
antifosfolípidos. Hasta el 2% de la población sana tienen anticuerpos detectables,
predomina en el sexo femenino 4:1.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

En el SAF primario las principales manifestaciones clínicas están dadas por trombosis
arteriales o venosas en cualquier territorio, sin lesiones vasculares previas a las que
se pudieran atribuir, siendo las más frecuentes las trombosis venosas de miembros
inferiores, pero se han descrito asociadas a tromboembolismo pulmonar, infarto de
miocardio, eventos cerebro vasculares isquémicos, trombosis en extremidades
superiores, arterias renales entre otras. Se pueden presentar en forma aislada o
múltiples oclusiones vasculares simultáneas (Síndrome Antifosfolípido Catastrófico).

Otra de las características frecuentes es la presencia de abortos recurrentes,

especialmente en el primer trimestre y la infertilidad.

Existe además un amplio espectro de manifestaciones clínicas asociadas a la

presencia de anticuerpos antifosfolípido como las citopenias, especialmente
trombocitopenia, leucopenia y anemia hemolítica, hasta en el 26% de los casos
considerados idiopáticos.

A nivel cardiaco se ha descrito asociación con disfunción valvular y vegetaciones

especialmente en pacientes con SAF asociado a lupus eritematoso sistémico, aunque
también en pacientes con SAF primario. En pulmón la manifestación más frecuente es
la hipertensión pulmonar.

Dentro de los síndromes neurológicos se encuentran alteraciones a nivel cognitivo,

cuadros de migraña atípicos, convulsiones, mielopatía transversa, corea, Guillian-
Barré, psicosis y trastornos afectivos mayores.
También se han descrito pacientes con microangiopatía trombótica renal y
glomerulonefritis.

En piel se pueden encontrar lesiones como el livedo reticularis, ulceras, lesiones

pseudovasculíticas (nódulos, pápulas, pústulas y eritema palmo-plantar) e incluso
gangrena cutánea.

Se puede asociar a cualquiera de las enfermedades autoinmunes, LES, Síndrome de

Sjögren, Artritis reumatoide, dermatomiositis, etc.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico se basa en las características clínicas tales como las trombosis o las
pérdidas recurrentes, pero debido a la gran cantidad de manifestaciones clínicas, con
el propósito de facilitar estudios para tratamiento y clasificación, se establecieron los
criterios de clasificación definidos en 1998. o 1999?

Criterios Clínicos:

1. Trombosis Vascular: uno o más episodios de trombosis arterial, venosa o de

pequeño vaso, en cualquier órgano, confirmada por doppler o histopatología (sin
evidencia de inflamación en la pared vascular), con excepción de trombosis
superficial.

2. Morbilidad en el embarazo: Una o más muertes inexplicables con fetos

morfológicamente normales o mayor de 10 semanas con morfología normal
documentada por ultrasonido o examen físico directo.

Uno o más nacimientos prematuros con neonato normal o antes de la semana 34 de

gestación por severa preeclampsia o eclampsia o insuficiencia placentaria severa.

Más de 3 abortos inexplicados consecutivos antes de la 10 semana de gestación.

Criterios de Laboratorio:

1. Anticuerpos anticardiolipina IgG o IgM presentando títulos medios o altos, en dos o

más ocasiones con separación de al menos 6 semanas (Con técnica de ELISA con β2
glicoproteina 1).

2. Presencia de anticoagulante lúpico, en dos o más ocasiones con separación de al

menos 6 semanas.

Se considera diagnóstico definido con al menos uno de los criterios clínicos y uno de
laboratorio.

Wilson W, Ggaravi A, Koike T, et al International consensus statement on preliminary

classification criteria for definitive antiphospholipid syndrome. Report of an
International Workshop. Arthritis Rheum 1999; 42: 1309-1311.

LABORATORIO

En el estudio del paciente con sospecha clínica de SAF primario se debe solicitar
anticuerpos anticardiolipina IgG e IgM, PTT, si está prolongado realizar anticoagulante
lúpico (PTT cruzado, TVVR, Test de screening, PNP).
Si son negativas pero la paciente es de alto riesgo por clínica para presentar pérdida
recurrente se complementaría con β2 glicoproteina 1 e Ig A anticardiolipina o de
acuerdo al criterio médico otros antifosfolípidos (antifosfatidiletanolamina,
antifosfatidilserina, antifosfatidilinositol, etc.).

En los casos del SAF secundario además se solicitarán las pruebas de a acuerdo a la
enfermedad de base.

TRATAMIENTO

Se debe realizar educación al paciente acerca de su enfermedad, riesgos y efectos

secundarios del tratamiento, indicando señales de alarma.

El tratamiento depende del compromiso del paciente.

Es así como en los pacientes asintomáticos con pruebas positivas se puede utilizar
ASA en bajas dosis.

En los pacientes con trombosis se debe iniciar anticoagulación con heparina no

fraccionada o heparina de bajo peso molecular y posteriormente warfarina, o
antimalaricos según el caso.

En los casos refractarios se utilizan citostáticos y/o inmunogamaglobulina intravenosa.

Cuando se presenta trombocitopenia se pueden utilizar esteroides vía oral o

intravenosa si el caso lo requiere.

En casos refractarios se puede emplear Gammaglobulina intravenosa, Rituximab o

micofenolato mofetil, según el caso y la respuesta al tratamiento.

En los casos de pacientes embarazadas se inicia heparina de bajo peso molecular tipo
enoxaparina subcutánea en dosis de 1 mg/kg/dosis, dos veces al día o en dosis
diferentes de acuerdo a la severidad del caso, durante todo el embarazo y el primer
mes de puerperio. Se asocia acido acetilsalicílico 100 mg día.

Posteriormente se trata de acuerdo al cuadro clínico con ASA, warfarina y/o

antimaláricos, con controles de PT, INR, CH, por riesgo de asociarse a citopenias, y
por el alto riesgo de asociación con otras enfermedades autoinmunes como el LES.

Medicamento Monitorización∗
Warfarina PT, INR (según ubicación de trombosis INR entre
2.0-3.5)
Heparina de bajo peso CH,VSG, Vigilancia clínica.
molecular
ASA CH,VSG, vigilancia clínica.
Antimaláricos CH, VSG, Valoración Oftalmología cada 6meses
(Según hallazgos varía)
Corticoides Tensión arterial, Densitometría ósea (anual), perfil
lipidico, Glicemia. Detección de infecciones
Ciclofosfamida CH,VSG PdeO, Depuración ( cada tres meses)
Inmunoglobulina Tensión arterial, Hidratación, CH , VSG, Creatinina, P
Intravenosa de O.
Rituximab CH, VSG P de O. Vigilar infecciones. Citometría de
flujo para CD 19 y CD20**
Micofenolato Mofetil CH, VSG, PdeO, Vigilar infecciones.
∗
Si se presenta toxicidad determinada por alteración de las pruebas básicas, se deben solicitar otros
exámenes complementarios a criterio del médico. ** Si es posible previo al tratamiento y luego a los 9 o
12 meses según la evolución del paciente. Previo al tratamiento se deben estudiar posibilidades de
infecciones como Hepatitis B.

Lecturas Recomendadas

- Ng, Heng Joo a; Crowther, Mark A b Anticoagulation therapy in the

antiphospholipid syndrome: recent advances.Current Opinion in Pulmonary
Medicine. 11(5):368-372, September 2005.
- Silvia S. Pierangeli, Pojen P. Chen and Emilio B. Gonzalez.
- Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome: an update on
treatment and pathogenic mechanisms Current Opinion in Hematology 2006,
13:366–375.
- Erkan D, Lockshin MD. Antiphospholipid syndrome Curr Opin Rheumatol. 2006
May;18(3):242-8.
- Lim, W. Crowther MA, Eikelboom, JW. Management of antiphospholipid antibody
syndrome: a systematic review. JAMA. 2006 Mar 1;295(9):1050-7.
- Lockshin MD, Update on antiphospholipid syndrome.Bull Hosp Jt Dis. 2006;64(1-
2):57-9.
FLUJOGRAMA DEL MANEJO DEL PACIENTE CON SAF PRIMARIO

Historia completa y examen físico

Médico con hallazgos que sugieran la
General posibilidad de SAF:
Pérdidas recurrentes, Trombosis
arteriales o venosas.

CH, VSG, PTT, AAN

Remisión a Reumatología

Anticardiolipina IgG e IgM.

Si PTT prolongado→
Anticoagulante lúpico

Si se confirma el Si no se confirma diagnóstico→

diagnóstico. Estudio complementario con β2
Inicio de tratamiento glicoproteina 1.
Se inicia manejo sintomático

Control mensual de acuerdo

al cuadro clínico y la respuesta
De acuerdo a la evolución el
a tratamiento.
médico General remitirá a los 3
meses.
Si está embarazada cada mes
( a menos que presente
complicaciones que justifiquen
hospitalización o control más
cercano