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Sade mental e trabalho: uma reflexo sobre o nexo com o trabalho e o diagnstico, com base na prtica Mental health and work: a discussion of the connection between work and diagnosis based on daily practice
Dbora Miriam Raab Glina 1 Lys Esther Rocha 2 Maria Lucia Batista 3 Maria Goretti Vieira Mendona

1 Departamento de Sade Ambiental, Faculdade de Sade Pblica, Universidade de So Paulo. Av. Dr. Arnaldo 715, sala 217, So Paulo, SP 01246-904, Brasil. deboraglina@originet.com.br 2 Departamento de Medicina Legal, tica Mdica, Medicina Social e do Trabalho, Faculdade de Medicina LIM-40, Universidade de So Paulo. Rua Teodoro Sampaio 115, So Paulo, SP 05405-000, Brasil. lysrocha@usp.br 3 Centro de Referncia de Sade do Trabalhador Andr Gabois, Secretaria Municipal da Sade, Prefeitura Municipal de So Paulo. Rua Frederico Alvarenga 259, 5 o andar, So Paulo, SP 01020-030, Brasil.

Abstract Seven cases of workers selected among 150 who had undergone psychiatric treatment
at the Workers Health Reference Centers in Santo Amaro and Andr Gabois from 1994 to 1997 were presented for a detailed analysis characterizing work situations and discussing definition of the diagnosis and causal connections with work. The qualitative case study provides a thematic analysis of the patient history and files. Work situations are characterized by: unhealthy working conditions, problems related to work organization, inadequate human resources management, and urban violence. Symptoms included: fear, anxiety, depression, nervousness, tension, fatigue, malaise, loss of appetite, sleep disorders, and psychosomatic disorders (gastritis, hypertension); in addition, workers were unable to forget about work while off the job. Diagnosis varied. Three cases involved post-traumatic syndrome. Two cases involved organic psychosis linked to accidents or exposure to neurotoxic chemical products. Cases also included neurotic syndromes of fatigue, depression, and paranoia, as well as adaptation and reaction to acute stress. In all of the cases it was possible to relate the clinical picture to the work situation. Key words Stress; Occupational Health; Mental Health

Resumo So apresentados sete casos de sade mental, dentre os 150 atendidos nos Centros de
Referncia em Sade do Trabalhador de Santo Amaro e Andr Gabois, no perodo de 1994 a 1997. Com base na anlise das anamneses e pronturios, buscou-se caracterizar as situaes de trabalho, discutir o estabelecimento do diagnstico e do nexo causal com o trabalho. As situaes de trabalho caracterizaram-se por: condies de trabalho nocivas, problemas relacionados organizao do trabalho, gesto inadequada de pessoal e violncia. Os quadros clnicos mostraram a existncia de medo, ansiedade, depresso, nervosismo, tenso, fadiga, mal-estar, perda de apetite, distrbios de sono, distrbios psicossomticos (gastrite, crises hipertensivas), alm disso, ocorreu contaminao involuntria do tempo de lazer, ou seja, os trabalhadores sonhavam com o trabalho, no conseguiam desligar-se. Os diagnsticos foram variados. Em trs casos tivemos sndromes ps-traumticas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a quadros psicticos orgnicos ligados a acidentes ou exposio a produtos qumicos. Apareceram ainda sndromes neurticas de fadiga, depressivas, paranides, de adaptao e de reao ao estresse grave. Em todos os casos foi possvel relacionar o quadro clnico com a situao de trabalho. Palavras-chave Estresse ; Sade Ocupacional; Sade Mental

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Introduo
Embora apresentem alta prevalncia entre a populao trabalhadora, os distrbios psquicos relacionados ao trabalho freqentemente deixam de ser reconhecidos como tais no momento da avaliao clnica. Contribuem para tal fato, entre outros motivos, as prprias caractersticas dos distrbios psquicos, regularmente mascarados por sintomas fsicos, bem como a complexidade inerente tarefa de definir-se claramente a associao entre tais distrbios e o trabalho desenvolvido pelo paciente. Dentre os modelos de explicao das relaes entre sade mental e trabalho podemos definir duas principais correntes: a psicopatologia do trabalho denominada psicodinmica do trabalho a partir dos estudos efetuados por Dejours e os estudos que tratam da relao entre estresse e trabalho. A psicodinmica do trabalho enfatiza a centralidade do trabalho na vida dos trabalhadores, analisando os aspectos dessa atividade que podem favorecer a sade ou a doena. Ao analisar a inter-relao entre sade mental e trabalho, Dejours (1986) acentua o papel da organizao do trabalho no que tange aos efeitos negativos ou positivos que aquela possa exercer sobre o funcionamento psquico e vida mental do trabalhador. Este autor conceitua organizao do trabalho como a diviso das tarefas e a diviso dos homens. A diviso das tarefas engloba o contedo das tarefas, o modo operatrio e tudo que prescrito pela organizao do trabalho. A diviso dos homens compreende a forma pela qual as pessoas so divididas em uma empresa e as relaes humanas que a se estabelecem. Mais recentemente, Dejours et al. (1994) passaram a acentuar o fato de que a relao entre a organizao do trabalho e o ser humano encontra-se em constante movimento. Do ponto de vista da Ergonomia, a anlise da organizao do trabalho deve levar em conta: a organizao do trabalho prescrita (formalizada pela empresa) e a organizao do trabalho real (o modo operatrio dos trabalhadores). Segundo Dejours, o descompasso entre as duas favoreceria o aparecimento do sofrimento mental, uma vez que levaria o trabalhador necessidade de transgredir para poder executar a tarefa. Conforme apontamos antes, a segunda corrente de anlise dedicada inter-relao sade mental e trabalho a que privilegia a relao entre estresse e trabalho. Tal abordagem apresenta um alto grau de complexidade, a comear por uma ampla variao do conceito de estresse. Destacam-se, nesse campo, os autores

escandinavos (Frankenhaeuser & Gardell, 1976; Kalimo, 1980; Levi, 1988), que definem estresse como um desequilbrio entre as demandas do trabalho e a capacidade de resposta dos trabalhadores. No mbito desta vertente, observa-se a preocupao com a determinao dos fatores potencialmente estressantes em uma situao de trabalho. Karasek & Theorell (1990) propem um modelo com uma abordagem tridimensional, contemplando os seguintes aspectos: exigncia/controle (demand/control); tenso/ aprendizagem (strain/learning) e suporte social. A situao saudvel de trabalho seria a que permitisse o desenvolvimento do indivduo, alternando exigncias e perodos de repouso com o controle do trabalhador sobre o processo de trabalho. No Brasil, Seligmann-Silva (1994) identifica a existncia de um campo de estudo interdisciplinar voltado para a anlise das conexes entre sade mental e trabalho, mediante a integrao de olhares distintos, apresentando o conceito de desgaste como opo conceitual integradora. O desgaste psquico foi associado imagem de mente consumida por Seligmann-Silva reunindo trs abrangncias: a primeira, compreendendo quadros clnicos relacionados ao desgaste orgnico da mente (seja em acidentes do trabalho, seja pela ao de produtos txicos); a segunda, compreendendo as variaes do mal-estar, das quais a fadiga (mental e fsica) uma das analisadas; e a terceira, quando se verificam os desgastes que afetam a identidade do trabalhador, ao atingir valores e crenas, que podem ferir a dignidade e a esperana. Em resumo, o espectro da inter-relao sade mental e trabalho abrange, portanto, do malestar ao quadro psiquitrico, incluindo o sofrimento mental. Para Dejours et al. (1994) o sofrimento mental pode ser concebido como a experincia subjetiva intermediria entre doena mental descompensada e o conforto (ou bem-estar) psquico. A no-caracterizao do papel do trabalho como agravante ou desencadeante de distrbios psquicos ocasiona prejuzos no s qualidade e eficcia do tratamento, como aos direitos legais do trabalhador, que deixa de usufruir de benefcios previdencirios aos quais eventualmente tenha direito. O Centro de Referncia de Sade do Trabalhador de Santo Amaro (CRST-SA) foi criado em 1990 e o de Andr Gabois (CRST-S) foi criado em 1992, com a finalidade de atender respectivamente os trabalhadores da regio sul e da regio central do Municpio de So Paulo. Tendo como objetivo, entre outros, desvelar a ocor-

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rncia de doenas profissionais, dos acidentes do trabalho e de doenas relacionadas ao trabalho, entre elas as doenas/sofrimentos mentais. Na prtica, porm, os distrbios psquicos relacionados ao trabalho tm representado pequena parcela do atendimento dos Centros de Referncia (Dad Jr., 1997). Isso ocorre dadas as dificuldades inerentes ao reconhecimento da inter-relao sade e trabalho por parte dos profissionais dos servios de sade, dos sindicatos e dos prprios trabalhadores. O Decreto 3.048/99 de 06 de maio de 1999 do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (MPAS, 1999), apresenta na Lista B do Regulamento da Previdncia a nova Lista de Doenas Profissionais e Relacionadas ao Trabalho. Fazem parte desta lista um conjunto de doze categorias diagnsticas de transtornos mentais. Esse decreto representa um avano, mas traz um desafio: reconhecer, diagnosticar e fazer o nexo causal dos transtornos mentais com o trabalho. Neste estudo so apresentados casos de sade mental atendidos nos Centros de Referncia em Sade do Trabalhador de Santo Amaro e Andr Gabois, com o objetivo de caracterizar as situaes de trabalho relacionadas aos distrbios psquicos apresentados pelos pacientes e discutir a questo do estabelecimento do diagnstico e do nexo causal com o trabalho, contribuindo assim para a prtica dos profissionais de sade.

Metodologia
Foram selecionados sete casos dentre os 150 atendimentos de distrbios psquicos relacionados ao trabalho e trabalhadores portadores de LER/DORT (Leses por Esforos Repetitivos/Distrbios Osteomusculares Relacionados

ao Trabalho) nos dois CRSTs, no perodo de 1994 a 1997, para uma anlise detalhada dos casos. Tais pacientes haviam sido encaminhados pelos mdicos do trabalho do prprio servio e pelos sindicatos, com vistas elaborao de relatrios destinados Previdncia Social. Estes casos foram selecionados devido sua diversidade, representando dados pessoais, situaes de trabalho e diagnsticos diferenciados, o que permite uma viso mais abrangente das situaes de trabalho relacionadas aos distrbios psquicos (Tabela 1). No houve inteno de realizar um estudo epidemiolgico com amostra representativa de atendimentos de sade mental nos dois centros de referncia. Trata-se de estudo qualitativo de casos, no representativo estatisticamente, mas cuja significao alcanada pela diversificao das situaes vivenciadas pelos trabalhadores e da escolha de categorias que permitem uma aproximao do fenmeno estudado (Minayo, 1993). Segundo Minayo (1993), em pesquisas qualitativas existe uma preocupao menor com a generalizao e maior com o aprofundamento e abrangncia da compreenso seja de um grupo social, de uma organizao, de uma poltica ou de uma representao, motivo pelo qual o critrio de amostragem no numrico: (...) uma amostragem qualitativa: a) privilegia os sujeitos sociais que detm os atributos que o investigador pretende conhecer; b) considera-os em nmero suficiente para permitir uma reincidncia das informaes, porm no despreza informaes mpares cujo potencial explicativo tem que ser levado em conta; c) entende que na homogeneidade fundamental relativa aos atributos, o conjunto de informantes possa ser diversificado para possibilitar a apreenso de semelhanas e diferenas; d) esfora-se para que a escolha do locus e do grupo de observao e informantes contenham o conjunto das experin-

Tabela 1 Casos apresentados em relao ao sexo, estado civil, escolaridade, idade, naturalidade, ramo de atividade econmica e ltimo cargo. Caso 1 2 3 4 5 6 7 Sexo M M M F M M M Estado civil Casado Casado Solteiro Separada Casado Separado Casado Escolaridade 1o GI 1o GC 1o GC 2o GI 2o GC 1o GC SI Idade em anos 46 41 39 39 34 37 43 Naturalidade SP BA SP AL SP MG SP Ramo de atividade Transporte coletivo Indstria de vidros Servio de sade pblica Transporte coletivo Banco Transporte coletivo Banco ltimo cargo Motorista Encarregado de linha Dedetizador Agente de segurana Caixa Motorista Gerente de produo

1o GI = 1o Grau incompleto; 1o GC = 1o Grau completo; 2o GI = 2o Grau incompleto; 2o GC = 2o Grau completo; SI = Superior Incompleto.

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cias e expresses que se pretende objetivar com a pesquisa (Minayo, 1993:102). Realizados por equipe multidisciplinar constituda por psiquiatra, psicloga e, no caso do CRST-S, tambm por assistente social, os atendimentos de Sade Mental pautaram-se pela adoo de uma perspectiva holstica e pela anlise acurada da situao de trabalho do paciente, buscando a compreenso da inter-relao entre trabalho e vida fora do trabalho na determinao da sade psquica e tambm pelo conceito de integrao entre o corpo e a mente, isto , entre sofrimento fsico e psquico do trabalhador. Podemos considerar a anamnese uma entrevista semi-estruturada, cujo roteiro foi seguido com certa flexibilidade. O roteiro abrangeu coleta detalhada da histria de vida, histria clnica, histria ocupacional, condies de vida, dados sobre o prprio trabalho e a situao atual de trabalho. Com relao histria clnica, alm da queixa livre, foi utilizada uma checklist de sintomas. Verificou-se ainda a existncia de consumo de drogas. Em relao s condies de vida abrangeu-se: famlia, convvio atual, moradia, alimentao, trajeto. A descrio da situao atual de trabalho compreendeu caractersticas relativas ao ambiente e aos equipamentos de trabalho, dando enfoque primordial, porm, s caractersticas relativas organizao do trabalho. Nas condies de trabalho foram abrangidas as condies fsicas, qumicas e biolgicas. Foram obtidos dados sobre posto de trabalho: mobilirio, equipamentos, instrumentos, materiais etc. Com relao organizao do trabalho abordou-se: horrio de trabalho, turnos, escalas, pausas, horas-extras, ritmo de trabalho, polticas de pessoal, tipo de vnculo, treinamento recebido etc. Buscou-se a compreenso das exigncias fsicas e mentais colocadas pelo trabalho. Para este estudo, alm da anamnese, foram analisados outros dados constantes dos pronturios de cada paciente (anlise documental). Foi feita uma anlise temtica das anamneses e pronturios. Tendo em vista o objetivo de caracterizar as situaes de trabalho relacionadas aos distrbios psquicos apresentados pelos pacientes, e discutir a questo do estabelecimento do diagnstico e do nexo causal com o trabalho, foram enfocados os seguintes temas: identificao, histria de trabalho e relaes com o desenvolvimento dos sinais e sintomas, quadro clnico e discusso do nexo causal com o trabalho, diagnstico segundo a CID 10, encaminhamento dado ao caso pela equipe de sade mental. Um resumo de cada caso apresentado seguindo os temas acima citados. So inseridos

depoimentos dos trabalhadores de forma a ilustrar algumas situaes. Em relao ao diagnstico, buscou-se caracterizar os casos de forma correspondente aos cdigos da Classificao Internacional das Doenas dcima reviso (CID-10) (OMS, 1995). Aps a apresentao dos casos analisados so descritos os aspectos que se destacam nos mesmos.

Resultados
Caso 1 Identificao: 46 anos, sexo masculino, natural da cidade de So Paulo, 1o grau incompleto, casado, uma filha, casa prpria e boas condies de vida. Histria de trabalho e relaes com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: motorista de empresas de transporte coletivo h 26 anos. Na empresa em que trabalha h 3 anos e 4 meses dirige nibus dotado de motor dianteiro, estando exposto a rudo, calor e vibrao; cumpre jornada das 15:40h 00:50h, que se prolonga, com horas-extras freqentes, at a 1h30min. Trabalha em trajeto de linha considerada violenta, tendo sofrido assalto mo armada, por cinco vezes. Descreve a organizao do trabalho nos seguintes termos: A empresa pressiona muito e por qualquer coisa, demite sem direitos...Qualquer coisa suspenso, advertncia. No h dilogo com a chefia. Eles querem carro rodando na rua. Para ir ao mdico, tem que pedir permisso. Se um colega bate o carro, gancho. Querem s tirar o carro do local e o trabalhador quem arca com a burocracia e descontam o prejuzo do seu salrio. Quadro clnico e discusso do nexo causal com o trabalho: O processo de adoecimento teve incio aps o ltimo assalto. Nos dias seguintes ao assalto, trabalhou normalmente. Trs dias aps, em frente garagem, presenciou um assassinato, prestando socorro vtima. Sua fala ilustra esse processo: Eu previ que ia ser assaltado. Meia-noite e quarenta, somente seis passageiros no nibus... Ficaram apontando a arma e levaram dinheiro e passes. Por alguns segundos, fiquei sem saber o que fazer. Consegui dirigir at a garagem, tremendo. Fiquei duas ou trs noites sem conseguir dormir, com suores intensos e as pernas tremendo. No fiz ocorrncia policial. Passou a apresentar sintomatologia na forma de tremores e ansiedade que, tendo se tornado incontrolvel, levou-o a procurar mdico e psicloga da empresa, que no propuseram afastamento do trabalho. Diagnstico segundo a CID 10: Foi dado o diagnstico de Sndrome Traumtica Ps-As-

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salto (F43-1 Estado de Estresse Ps-Traumtico, CID 10). Encaminhamento dado ao caso pela equipe de sade mental: O CRST-S solicitou a emisso, pela empresa, da Comunicao de Acidente do Trabalho (CAT), o que no ocorreu. Foi ento orientado o tratamento e emitido relatrio Previdncia Social e CAT ex-officio, que foi reconhecida pelo rgo previdencirio, tendo o trabalhador recebido o auxlio-doena acidentrio. Caso 2 Identificao: 41 anos, sexo masculino, natural de Ilhus, Bahia, h 20 anos em So Paulo, com 1 o grau completo, casado por duas vezes, 4 filhos, residindo em casa prpria e com boas condies de vida. Histria de trabalho e relaes com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Foi encarregado de linha de produo por 10 anos em indstria de vidros, onde trabalhou por 16 anos. Sua atividade ocupacional compreendia o acompanhamento do processo das linhas de produo, tendo o quadro psquico se manifestado aps mudanas organizacionais na empresa, que automatizou o processo produtivo e demitiu trabalhadores, sobrecarregando-o, pois passou a ser encarregado de trs linhas. Refere a existncia de ritmo intenso, falta de autonomia, falta de reconhecimento em relao ao desempenho, a automao gerando desemprego e modificando o processo de trabalho sem a participao dos trabalhadores. Falavam: Voc no est vestindo a camisa da firma.... E eu sozinho, tocando as trs linhas de produo, vendo os amigos sendo despedidos. Eram reunies s para falar mal, nunca elogiavam. Diziam que iam pressionar at a pessoa no agentar. Quadro clnico e discusso do nexo causal com o trabalho: O processo de adoecimento iniciou-se por meio de sonhos com o servio e alteraes do sono. O paciente relatava sentirse perturbado, tenso pela presso por produo, aqum das suas possibilidades. Um dia, diante da paralisao de uma mquina, por defeito, o paciente apresentou crise hipertensiva, que tratou com anti-hipertensivos. Por conta prpria, procurou tambm psiquiatra do convnio, que indicou psicoterapia e prescreveu medicao ansioltica, mas no sugeriu afastamento do trabalho. Aps quatro meses, o paciente foi demitido pela empresa, perdendo o direito ao seguimento teraputico. Diagnstico segundo a CID 10: O CRST-S elaborou relatrio com diagnstico de Sndrome de Fadiga (F48.0 Neurastenia, CID 10).

Encaminhamento dado ao caso pela equipe de sade mental: No houve reconhecimento do relatrio pela Previdncia Social, que negou o fornecimento de auxlio-doena. O trabalhador recebeu o seguro-desemprego e acionou a empresa em processo de reintegrao, sem resultado. Aps a demisso o quadro de fadiga melhorou, encontrando-se o paciente atualmente em boas condies de sade, mantendo o tratamento psicoterpico no CRST. Caso 3 Identificao: 39 anos, sexo masculino, natural de So Paulo, 1 o grau completo, solteiro, residindo com os pais em casa prpria. Histria de trabalho e relaes com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por 10 anos trabalhou como dedetizador em Servio de Sade Pblica, estando exposto a organofosforados, carbamatos e raticidas. Quadro clnico e discusso do nexo causal com o trabalho: H dois anos, desenvolveu hipertenso arterial e distrbio psquico que se caracterizou por falta de apetite, insnia, tristeza, depresso, acompanhado de persecutoriedade, tremores de extremidades e recurso a etlicos para acalmar. Este quadro levou-o internao por perodo de 30 dias em hospital psiquitrico, onde recebeu o diagnstico de psicose. Somente durante o seguimento ambulatorial o psiquiatra da Unidade Bsica de Sade municipal relacionou o quadro clnico com a atividade ocupacional do paciente, encaminhando-o ento ao CRST de Santo Amaro, onde foi realizada avaliao clnica, laboratorial e testes neuropsicolgicos. Diagnstico segundo a CID 10: Foi dado o diagnstico de Quadro Psicoorgnico Psictico decorrente de exposio prolongada a Organofosforados (T-60.0 CID 10). Encaminhamento dado ao caso pela equipe de sade mental: O paciente procurou o CRSTS para seguimento teraputico, devido falta de psiquiatra no outro servio naquele momento. A empresa emitiu a CAT que, reconhecida pela Previdncia Social, possibilitou ao trabalhador o recebimento do auxlio-doena acidentrio. Faleceu em junho de 1998, com diagnstico de infarto do miocrdio. Caso 4 Identificao: 39 anos, sexo feminino, natural de Macio, Alagoas, 2o grau incompleto, separada, dois filhos, residindo em casa prpria com boas condies de vida. Histria de trabalho e relaes com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Trabalhou na

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atividade de agente operacional de empresa do ramo de transportes vendendo passagens por oito anos. Referiu: tenso por escalas aleatrias, falta de segurana, tendo sido vtima de assalto no posto de trabalho, rodzio entre estaes, trabalho por turno e noturno, freqentes horas-extras, trabalho repetitivo, ausncia de promoo; posto de trabalho com guichs fechados, sem ventilao e com iluminao deficiente. Apresentou quadro clnico caracterizado por dor muscular intensa; ao procurar a chefia, foi readaptada na funo de agente de segurana, sem afastamento do trabalho. Para a nova funo, participou de treinamento envolvendo palestras no Instituto de Criminalstica, necropsias no Instituto Mdico Legal e visita penitenciria. Quadro clnico e discusso do nexo causal com o trabalho: Descreve o processo psquico de adoecer a partir deste treinamento. Aps 6 meses na funo de agente de segurana, passou a apresentar perda de apetite e crises de choro, que procurava esconder, para no demonstrar fraqueza. Ao recusar-se a passar pelo treinamento em jud, foi orientada a procurar o ambulatrio da empresa, que a encaminhou ao neurologista. Procurou o convnio da empresa. Por orientao do mdico foi readaptada, permanecendo na rea administrativa, onde descreve que fazia servicinhos. Aps um ano e meio obteve afastamento por 15 dias. Iniciou psicoterapia por conta prpria, continuou na rea administrativa e aps um ano desenvolveu artrose, escoliose, alteraes menstruais e depresso com tenso emocional. Ficou um ano e meio afastada do trabalho recebendo auxlio-doena previdencirio e realizando tratamento clnico, fisioterpico e psicoterpico, aps o que solicitou alta ao INSS (Instituto Nacional de Seguro Social). Relata que ao retornar empresa foi encostada no setor de contabilidade, tendo enfrentado preconceito por parte dos colegas, sentimentos de perseguio e de vazio e desesperana. Comeou a sentir dores de cabea intensas, procurou psiquiatra e foi afastada do trabalho por mais um ano e meio, recebendo o auxlio-doena previdencirio. Diagnstico segundo a CID 10: Recebeu o diagnstico de F43.1, que evoluiu para F43.2 Estado de Estresse Ps-Traumtico e Transtornos de Adaptao. O assalto representou o trauma, que foi agravado pela readaptao para a funo de agente de segurana. Codificouse como F43.2 (CID 10) Distrbios da Adaptao pois, aps sofrer assalto como agente operacional, a trabalhadora foi readaptada para a funo de agente de segurana e, depois de afastamento psiquitrico, viu-se encostada

no setor de contabilidade e passou a apresentar diferentes sintomatologias, com quadros depressivos e repetida alternncia de reafastamento/retorno ao trabalho. Encaminhamento dado ao caso pela equipe de sade mental: O CRST-S emitiu relatrio que foi encaminhado ao INSS, que no reconheceu o quadro como doena do trabalho. Obteve auxlio-doena previdencirio. Em tratamento psicoterpico. Caso 5 Identificao : 34 anos, sexo masculino, natural de So Paulo, 2 o grau completo em contabilidade, casado, dois filhos, residindo em moradia prpria, com boas condies de vida. Histria de trabalho e relaes com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por nove anos trabalhou em banco privado. Quando trabalhava na compensao de cheques, desenvolveu quadro clnico de LER/DORT. Em maro 1993, sofreu cirurgia de tendinite e cisto sinovial, permanecendo afastado do trabalho por seis meses, recebendo auxlio-doena previdencirio, pois a CAT emitida pela empresa no fora reconhecida pelo INSS. Ao retornar ao trabalho foi transferido, sua revelia, para Agncia Bancria, na funo de caixa, sem uma readaptao adequada. A agncia era distante de sua residncia, o deslocamento consumindo-lhe quatro horas por dia. A chefia da agncia pressionava-o para atendimento rpido aos clientes. Referiu como fontes de grande tenso: transferncia para outra agncia sem consulta prvia, presses intensas por parte da gerncia, medo da perda do emprego em razo do processo de fechamento de agncias. Na agncia a chefia era exigente e reclamava de que eu era muito bonzinho, perdendo tempo com os clientes. Para chegar a esta agncia eu levava duas horas da residncia. Entrava s 10:00 e saa s 16:15 e nos dias de pico s 19:00, com 15 minutos de almoo. Quadro clnico e discusso do nexo causal com o trabalho: Aps um ano e quatro meses como caixa, apresentou quadro clnico de gastrite e depresso, diagnosticados pelo mdico do convnio. Em agosto de 1995, compareceu ao trabalho pela ltima vez, pois sentia-se perseguido e com medo de tudo, tendo sido demitido, em outubro, por abandono de emprego. Sua fala ilustra este ponto: Comecei a sentir medo de tudo, muita cobrana no servio, saa de l com o pescoo duro e no conseguia dormir. Procurei o mdico do convnio, fiz at tomografia. Com medo exagerado de tudo, comecei a no atender mais ningum. No conseguia

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ir ao banco. Parecia que algum estava me vigiando, qualquer coisa me assustava, o sono era agitado e fiquei muito agressivo com meu filho mais velho. Em novembro, a me do paciente procurou o CRST, pois o filho estava em casa parado, isolado, sem atender nem aos telefonemas. A me foi orientada a procurar emergncia psiquitrica do servio pblico, que prescreveu antidepressivo ao paciente. Diagnstico segundo a CID 10: Foi dado diagnstico de Sndrome Depressiva Paranide (F43.2 Transtornos de Adaptao). Encaminhamento dado ao caso pela equipe de sade mental: O paciente foi encaminhado ao INSS com relatrio, tendo recebido auxliodoena previdencirio at dezembro de 1996. Caso 6 Identificao: 37 anos, sexo masculino, natural de Ouro Preto, Minas Gerais, 1o grau completo, separado, uma filha com quem reside, em quarto alugado, em condies insatisfatrias. Histria de trabalho e relaes com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Por 21 anos trabalhou como motorista em empresas de transporte coletivo urbano. Quadro clnico e discusso do nexo causal com o trabalho: Seu processo de adoecimento iniciou-se h dois anos, aps acidente de trnsito ocorrido durante o perodo de trabalho, em que atropelou um pedestre devido a defeitos mecnicos no veculo. No acidente fez traumatismo crneo-enceflico, tendo sido removido para hospital-escola, de onde foi transferido para emergncia psiquitrica e de l para hospital psiquitrico conveniado com a empresa, onde permaneceu internado por 30 dias. Retornou ao trabalho, readaptado para a funo de abastecimento de veculos. Aps uma semana na funo, sem orientao teraputica, o quadro agravou-se, levando-o a reinternao por quatro meses. Retornou ao trabalho e foi demitido. O acidente no foi comunicado pela empresa, e a CAT emitida pelo sindicato no foi reconhecida pelo INSS. Diagnstico segundo a CID 10: Recebeu o diagnstico de S06.9 Traumatismo Intracraneano e F09 Psicose Orgnica. Encaminhamento dado ao caso pela equipe de sade mental: Encaminhado ao INSS, desde 1995 recebe do INSS auxlio-doena previdencirio, que tenta transformar em auxlio-acidentrio, mediante processo em trmite junto Justia do Trabalho.

Caso 7 Identificao: Sexo masculino, 43 anos, casado, natural de So Paulo, nvel superior incompleto. Histria de trabalho e relaes com o desenvolvimento dos sinais e sintomas: Trabalhou por 20 anos em um banco privado, tendo iniciado como auxiliar de seo (crdito de liquidao) e terminado como gerente de produo, cargo este exercido por quatro anos. Morava a 43 quilometros de distncia da empresa. Cuidava de 600 contas ativas de pessoas fsicas. Suas principais atribuies eram: decidir quais cheques de clientes com contas estouradas pagar e quais devolver dentre 300 a 400 casos por dia; ligar para os clientes avisando; visitar clientes; analisar dados de clientes para decidir sobre emprstimo; cadastrar clientes. Aponta os seguintes problemas: excesso de trabalho, levando a jornadas superiores a 12 horas/dia e a continuar trabalhando em casa; problemas com clientes devido porta giratria; metas irreais e sempre crescentes a cumprir (novas contas, venda de cartes, venda de seguro); falta de retaguarda, obrigando a pedir documentos, digitar dados no computador, dar telefonemas, levar malotes; assalto ocorrido em 03/97. Quadro clnico e Discusso do nexo causal com o trabalho: Teve uma crise hipertensiva trs anos antes. Passou a apresentar cansao, moleza, mal-estar, palidez. Tinha crises de choro quando aconteciam problemas por causa da porta giratria. Aps o assalto teve dez dias de licena, mas voltou ao trabalho trs dias antes, porque o Banco precisava dele. Ficou nervoso, abalado, um trapo em p, com hipertenso arterial sistmica, cefalia. Chegou a deixar crescer barba e bigode para no ser reconhecido pelos bandidos. Diagnstico segundo a CID 10: O diagnstico dado foi de transtorno de estresse ps-traumtico (F43.1), reao ao estresse grave (F43.8) e reao depressiva (F32). Encaminhamento dado ao caso pela equipe de sade mental: Foi elaborado relatrio e comunicao de acidente de trabalho e encaminhado ao INSS, que reconheceu a CAT.

Principais Caractersticas dos Casos

A Tabela 1 mostra a distribuio dos casos quanto a sexo, estado civil, escolaridade, idade, naturalidade, ramo de atividade e ltimo cargo. Verifica-se a existncia de apenas uma mulher. Tivemos quatro casados, dois separados e um solteiro. O nvel de escolaridade apresentou-se heterogneo, variando de forma corres-

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pondente s exigncias educacionais da funo, de 1 o grau incompleto a superior incompleto. Quanto idade, variou de 34 a 46 anos, com idade mdia de 39,8. A naturalidade mais comum foi So Paulo. Tivemos dois trabalhadores de empresas de nibus, um do metr, um de indstria de vidros, dois de bancos e um de servio de sade pblica. Em relao aos cargos tivemos dois motoristas, um encarregado, um gerente, um dedetizador, um agente de segurana e um caixa. As situaes de trabalho relatadas caracterizam-se por: condies de trabalho nocivas (por exemplo, rudo, calor, vibrao, principalmente no caso 1; produtos qumicos, no caso 2); problemas relacionados organizao do trabalho (por exemplo, jornadas extensas e horas-extras, no caso 1 e 7; excesso de trabalho e presso por produo, principalmente nos casos 2 e 7; metas irreais e falta de retaguarda no caso 7); gesto inadequada (nos casos 4 e 5 ocorreu um remanejamento para funo inadequada s caractersticas de personalidade; no caso 5, alm desse remanejamento, o trabalhador foi transferido para uma agncia muito distante de sua moradia; nos casos 1, 4, 6 e 7 no houve um procedimento adequado em relao ao trauma sofrido pelo trabalhador, i.e., assalto e acidente); violncia (por exemplo: assaltos). Os quadros clnicos mostraram a existncia de sinais e sintomas ligados a sentimentos (por exemplo, medo, ansiedade, depresso, nervosismo, tenso), fadiga, mal-estar, perda de apetite, distrbios de sono, distrbios psicossomticos (gastrite, crises hipertensivas), alm disso, principalmente nos casos 2, 5 e 7 ocorreu contaminao involuntria do tempo de lazer, ou seja, os trabalhadores sonhavam com o trabalho, no conseguiam desligar-se. Os diagnsticos foram variados. Em trs casos (1, 4, 7) tivemos sndromes ps-traumticas ligadas a assaltos. Dois casos referem-se a quadros psicticos orgnicos ligados a acidentes ou exposio a produtos qumicos (3, 6). Apareceram ainda quadros de fadiga (caso 2), depressivos (casos 5 e 7), paranides (caso 5), de adaptao (caso 4) e de reao ao estresse grave (caso 7). Em todos os casos, possvel relacionar o quadro clnico com a situao de trabalho.

Discusso
Com relao situao de trabalho podemos notar a existncia de condies de trabalho fsicas, qumicas ou biolgicas que podem cau-

sar danos sade fsica e/ou mental. Tais condies de trabalho podem ocorrer concomitantemente a problemas relacionados organizao do trabalho e s condies de vida. Portanto, uma srie de aspectos da situao de trabalho e extra trabalho podem atuar de forma conjunta no desencadeamento de transtornos mentais. importante observar como estes vrios aspectos se inter-relacionam. O papel de destaque representado pela organizao do trabalho est de acordo com as propostas de psicodinmica do trabalho (Dejours et al., 1994) e das teorias de estresse (Karasek & Theorell, 1990). De maneira geral, pode-se afirmar que quanto menor a autonomia do trabalhador na organizao da sua atividade, maiores as possibilidades de que a atividade gere transtornos sade mental. Novas formas de organizao do trabalho, novas tecnologias e a precarizao do trabalho trazem o temor do desemprego e a intensificao do trabalho. Percebe-se que o excesso de trabalho e a presso por produo ocorrem em todos os degraus da hierarquia. Encarregados e gerentes vivem tais situaes assim como operrios e bancrios. H que se destacar, ainda, a crescente importncia da violncia urbana como um dos aspectos de carter social a afetar as mais variadas situaes de trabalho. Tal fenmeno vem adquirindo contornos alarmantes ao longo dos ltimos anos, atingindo com freqncia o cotidiano de bilheteiros, motoristas, cobradores, vigilantes e bancrios, por exemplo. Apesar disso, aparentemente tal problemtica no tem sido alvo de uma ateno especfica por parte das empresas. Outra face da violncia sobre o cotidiano dos trabalhadores caracterizase pelos acidentes de trnsito, como ocorrido no caso 6, com repercusses sobre a sade mental do trabalhador. No que concerne ao diagnstico, uma dificuldade importante reside na vinculao entre os quadros clnicos e o trabalho, tal como apontado por Seligmann-Silva (1995:289), que afirma: no existe um consenso que tenha permitido uma classificao dos distrbios psquicos vinculados ao trabalho, existe uma concordncia da importncia etiolgica do trabalho, mas no a respeito do modo como se exerce a conexo trabalho/psiquismo de forma suficiente a permitir um quadro terico. Os distintos modelos tericos vm trazendo dificuldades para a clnica e preveno. Outra dificuldade importante refere-se ausncia, na Classificao Internacional das Doenas, de um grupo de diagnsticos de distrbios psquicos relacionados com o trabalho.

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Neste sentido, pode-se incluir o diagnstico da patologia e adicionar o Z-56 para referir que o problema est relacionado com o emprego e/ou desemprego. Aps analisar as descries clnicas e diretrizes para diagnstico constantes da Classificao Internacional das Doenas, SeligmannSilva (1995) ponderou que os ttulos Transtornos neurticos, Transtornos relacionados ao estresse e Transtornos somatoformes (F40 F48, Captulo V da CID 10) so os que renem a maior parte dos diagnsticos em que a dimenso psicossocial do trabalho pode assumir relevncia fundamental. A autora aponta, ainda, as seguintes sndromes neurticas como as que com freqncia apresentam relao com o trabalho: sndrome do esgotamento profissional (estafa ou burn-out); sndrome da fadiga crnica (fadiga patolgica, fadiga industrial); sndromes ps-traumticas; sndromes depressivas e paranides. Dentre as Sndromes Neurticas descritas por Seligmann-Silva, nos casos analisados foram identificados os de fadiga crnica, sndrome ps-traumticas, sndromes depressivas e paranides. A Sndrome da Fadiga Crnica corresponde fadiga acumulada ao longo de perodos de durao varivel, diante de uma situao de trabalho que no permite recuperao suficiente por intermdio de sono e repouso. A caracterstica principal a fadiga constante, fsica e mental, acompanhada de distrbios de sono, cansao, irritabilidade e desnimo. Voge (1985) descreve a neurose traumtica como quadro imediato de irritabilidade, angstia difusa, reaes emocionais exageradas. Alm disso, o indivduo rev e revive mentalmente a cena traumtica, acompanhado de mal-estar, s vezes com sudorese e taquicardia. Os pesadelos tambm repetem o evento traumtico com distrbios do sono, irritabilidade e um estado de tenso no qual ocorrem sobressaltos, como se a pessoa estivesse em permanente estado de prontido. A Sindrome Paranide descrita por Seligmann-Silva (1995) como quadros do tipo neurtico em que se desenvolvem fortes sentimentos de insegurana, com vivncias de ameaa em situao na qual sejam identificados aspectos e presses de tipo potencialmente persecutrio, com dispositivos rgidos de controle. Quanto maiores forem as barreiras comunicao e maior o isolamento do assalariado, maior a facilidade de que se desenvolvam essas manifestaes. Tais manifestaes de ansiedade de teor persecutrio podem intensificar-se a ponto de perturbar seriamente os rela-

cionamentos interpessoais e o desempenho. Paralelamente, podem surgir graus de irritabilidade e tambm, com freqncia, distrbios do sono. Seligmann-Silva (1995) descreve que as sndromes depressivas podem ter sua patogenia, desencadeamento e evoluo nitidamente associados s vivncias do trabalho, podendo a depresso manifestar-se em quadros agudos ou crnicos tpicos (tristeza, vivncias de perda ou fracasso e falta de esperana). No entanto, os quadros depressivos associados ao trabalho muitas vezes no so tpicos; revelam-se de forma mais sutil, apresentando como principal manifestao o desnimo diante da vida e do futuro. Outros quadros identificados neste estudo que esto relacionados com a situao de trabalho foram: quadros de distrbios psicossomticos, como crise hipertensiva e gastrite e transtornos orgnicos de personalidade ou psicose orgnicas. Como j afirmamos anteriormente, o nexo entre adoecimento e situao de trabalho no simples, uma vez que tal processo especfico para cada indivduo, envolvendo sua histria de vida e de trabalho. Para estabelecer o nexo, torna-se fundamental a descrio detalhada da situao de trabalho, quanto ao ambiente, organizao e percepo da influncia do trabalho no processo de adoecer. A Comunicao do Acidente do Trabalho deve ser emitida sempre que o diagnstico evidencie o papel da situao de trabalho como desencadeante ou agravante do adoecimento, e mesmo diante da suspeita de tal nexo etiolgico, conforme Resoluo no 1488/98 do Conselho Federal de Medicina (CFM, 1998). Por meio do presente estudo foi possvel verificar que para a maioria dos casos analisados no houve emisso da CAT pelas empresas empregadoras, tendo ento o CSRT emitido a CAT ex-officio e requerido Previdncia Social a transformao do auxlio-doena previdencirio em acidentrio. A evoluo dos quadros clnicos mantm estreita associao com o suporte fornecido (ou no) pelos servios de sade, pela empresa, sindicato, familiares e instituies, entendendo-se tal suporte como um conjunto de aes que resgatem a identidade profissional e social dos trabalhadores. No que se refere evoluo dos quadros clnicos, convm atentar para os casos de afastamento do trabalho com retorno mesma situao de trabalho ou para os casos de mudanas de funo sem o respaldo de uma adequada poltica de readaptao que resultaram na pio-

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ra da sintomatologia. importante avaliar cuidadosamente o retorno ao trabalho aps afastamentos por distrbios psquicos, sendo necessrias aes integradas e acompanhamento multidisciplinar, abrangendo o tratamento com medicao, psicoterapia e suporte por parte dos colegas e das chefias. A problemtica da demisso atingiu a maioria dos casos estudados, alguns tendo sido demitidos com o quadro clnico em atividade. A demisso representa a excluso dos trabalhadores, funcionando a situao de trabalho (com organizaes rgidas, presso do tempo e das gerncias etc.), como selecionadora de trabalhadores. Alm de gerarem a perda do direito assistncia por parte do convnio, as demisses levam perda da identidade profissional e

piora da qualidade de vida, com a diminuio dos recursos financeiros. Considerando as dificuldades de estabelecer o nexo com o trabalho e o diagnstico dos distrbios psquicos fundamental: capacitar os profissionais dos servios de sade para que considerem a importncia da situao de trabalho como um dos determinantes no processo sade/doena; reestruturar os sistemas de informaes em sade, envolvendo um sistema de vigilncia epidemiolgica com notificao dos casos com suspeita de relao com o trabalho, independentemente da caracterizao por parte da Previdncia Social; e desenvolver aes interinstitucionais e multidisciplinares em Sade Mental e Trabalho.

Agradecimentos
Agradecemos a colaborao da Profa. Edith SeligmannSilva pela orientao e leitura cuidadosa deste artigo.

Referncias
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