TRAUMATOLOGA

INTRODUCCIN A este rea del servicio de Urgencias acude toda la patologa traumtica, con las siguientes excepciones: Traumatismos craneoenceflicos. (Neurociruga: Centro) Traumatismos faciales. (C.Maxilofacial: Especialidades) Traumatismos en mano y 2 linea del carpo. (C. Plstica: Especialidades) Pueden acudir asimismo pacientes con patologa crnica reagudizada, como artrosis, hombros dolorosos, etc. Estos pacientes tambin deben ser atendidos, pautndoles la analgesia que precisen y recomendndoles el seguimiento por su traumatlogo de cupo. En este apartado del manual vamos a resumir la patologa que ms frecuentemente vais a ver, as como los tratamientos que se le deben aplicar. Ante todo debeis recordar una serie de pautas: Todo miembro lesionado debe permanecer en alto. Deben retirarse anillos, relojes, etc, que pueden comprimir debido a la inflamacin. No dar medicacin oral, ni agua, a pacientes que pueden ser susceptibles de tratamiento quirrgico urgente (fracturas, luxaciones...) Los pacientes con luxaciones, fracturas abiertas y aquellas en las que no palpemos pulsos distales deben ser consideradas prioritarias, debiendo acelerar la realizacin de las radiografas, acompaando si es necesario al paciente a Rayos. Siempre que inmovilicemos una extremidad hay que aconsejar al paciente mantener sta en alto durante 2 3 das, moviendo las articulaciones no inmovilizadas. Valorar el tratamiento con heparinas de bajo peso molecular (Ej: Clexane 40, 1 inyeccin subcutnea cada 24 horas) en pacientes de riesgo vascular (ancianos, obesos) cuando recomendemos reposo, durante el tiempo que dure el mismo. El seguimiento de esguinces, contusiones, etc, deber ser realizada por el mdico de cabecera del paciente. Si consideramos que debe ser visto por un traumatlogo, podemos enviarle a su traumatlogo de cupo. La historia clnica del paciente en traumatologa suele ser breve, haciendo hincapi en: Alergias medicamentosas y Ttos crnicos. (Cuidado con los tomadores de Sintrom, ya que muchos AINES interaccionan con l). Mecanismo de lesin: Puede darnos pistas sobre la posible lesin. Recordad que en accidentes de trfico, agresiones, etc...debis diferenciar lo que vosotros veis de lo que el paciente os cuenta. Recordad asimismo que

debeis hacer un parte judicial si sois los primeros mdicos que veis al paciente. Exploracin: Dolor, movilidad pasiva y activa, deformidades, derrame, signos inflamatorios, pulsos distales y sensibilidad distal, sobre todo en fracturas y luxaciones. Recordad que, sobre todo los primeros das que hagais guardia de trauma en urgencias, debeis llamar al traumatlogo de guardia para que valore cualquier fractura. A continuacin os vamos a explicar la posicin en que deben ser inmovilizadas las articulaciones: Codo: ngulo de 90, pronosupinacin neutra. Mueca: Unos 30 de flexin dorsal. Rodilla: Unos 20 de flexin. Tobillo: 90 de flexin dorsal. Nunca dejeis un pie equino. Vamos a dividir la patologa por apartados, en los cuales explicaremos las exploraciones, las radiografas y los tratamientos ms convenientes en cada caso. 1. PATOLOGA DE COLUMNA 1.1.-COLUMNA CERVICAL: En lesiones de columna cervical, sobre todo si son recientes, el paciente probablemente llevar puesto un collarn. ste no deber retirarse bajo ningn concepto hasta que no se haya descartado la existencia de fractura y/o desplazamiento. Dependiendo del estado del paciente, deberemos especificar en el volante de rayos que ste no debe ser movilizado. En todos los casos deberemos realizar una exploracin neurolgica del paciente, y, si existe alguna alteracin, repetir sta cada 15 minutos, comprobando si existen variaciones. Rx: PA y lateral, vindose C1 y C7. 1. Si hay fractura o desplazamiento, avisar a Trauma. Acostar al paciente en una cama dura. 2. Si no hay fractura ni desplazamiento, lo ms probable es que se trate de un esguince cervical, que suele producirse por mecanismo de latigazo, muy frecuentes en accidentes de coche en golpes por detrs. En la radiografa veremos una rectificacin de la columna cervical de mayor o menor grado, que se produce por la contractura muscular reactiva a la distensin ligamentaria. Tto: 1. Collarn cervical blando durante 2 semanas, pudiendo retirarlo durante la segunda semana para dormir. 2. AINES durante una semana. 3. Relajante muscular (Ej: Myolastn, 1 cp/24 horas) durante 5 das. Avisad al paciente de que este medicamento provoca somnolencia, por lo que es preferible que lo tomen por la noche, y que no conduzcan mientras dure el Tto.

1.2.- COLUMNA TORCICA Y LUMBAR: Si el paciente viene encamado, realizar exploracin neurolgica. Si existe alguna alteracin, repetir la exploracin cada 15 minutos, como en el caso anterior. Si el paciente viene caminando, percutir en cada vrtebra buscando puntos dolorosos, localizando asimismo si el dolor es seo o muscular. Rx: PA y lateral. 1. Si hay fractura o desplazamiento: Llamar a Trauma. 2. Si no hay fractura ni desplazamiento, y la exploracin neurolgica es normal, el tratamiento es reposo en cama dura durante 3 4 das, AINES y Relajante muscular durante ese tiempo, y valorar HBPM en pacientes de riesgo. 1.3.-PELVIS: Exploracin de movilidad de MMII y de puntos dolorosos. Rx: PA de pelvis. 1. Fractura: Llamar a Trauma. Valorar la posibilidad de hemorragia interna y de rotura de uretra. 2. Contusin: Reposo en cama dura y AINES. Valorar el uso de HBPM en pacientes de riesgo. 2.- EXTREMIDAD SUPERIOR: 2.1.- HOMBRO: El mecanismo de lesin puede ser tanto directo (cada o golpe directamente sobre el hombro) como indirecto (caida sobre el codo o sobre la mano con el brazo extendido) Exploracin: Movilidad activa y pasiva (las lesiones musculares duelen sobre todo con la movilidad activa, las capsulares o articulares con ambas). Impotencia funcional (fracturas y luxaciones), deformidades, equmosis... Rx: PA y transtorcica. 1. Luxacin: Llamar a Trauma. 2. Fractura de cuello humeral: Cabestrillo (Sling) durante 1 mes. Recomendar control por su traumatlogo en 15 das. AINES si precisa. 3. Fractura diafisaria de hmero: Llamar a Trauma. 2.2.- Clavcula: Rx: trax PA. 1. Fractura: Vendaje en 8 durante 6 semanas. Revisin por su traumatlogo de cupo. Llamad a Trauma si no sabeis colocar el vendaje. 2.3.- CODO: Exploracin: Derrame, signos inflamatorios, dolor en puntos seos, movilidad (flexo-extensin y prono-supinacin del antebrazo: en las fracturas de cabeza radial es muy tpico el dolor a la pronacin, mientras presionamos selectivamente sobre la cabeza radial). Exploracin vasculonerviosa distal, sobre todo si sospechamos fractura o luxacin. Rx: PA y lateral.

1. Fractura o luxacin: Llamar a Trauma. 2. Contusin: Si hay mucha inflamacin, o signos de derrame, puede ponerse un vendaje elstico. Si el derrame es muy voluminoso, se puede valorar el drenaje de ste (llamar a Trauma). En todos los casos, se colocar un cabestrillo durante una semana aproximadamente, hasta que ceda el dolor. Decid al paciente que no deben tener el codo inmovilizado durante mucho tiempo, ya que es una articulacin que puede anquilosarse con facilidad con perodos de inmovilizacin breves. As pues, recomendarles un tiempo mnimo de inmovilidad de 3 das y un mximo de una semana. AINES si precisan. Si el paciente tiene signos de bursitis conviene inmovilizar completamente la articulacin, colocando una frula. 2.4.- MUECA Y ANTEBRAZO: Exploracin: Deformidades, movilidad, pulso... Rx: PA y lateral. 1. Fractura: Llamar a trauma. 2. Si no se ven lineas de fractura: a) Adultos: Si hay dolor en ligamento transverso del carpo o en ligamentos laterales: Esguince de mueca. b) Nios: Si hay dolor en ligamentos: Esguince. Si hay dolor en epfisis: Sospechad epifisiolisis de primer grado (sin desplazamiento). Tto en todos los casos: Frula de yeso antebraquial dorsal durante 15 das. Si se trata de un esguince, mandad al paciente a retirar la frula en su mdico de Atencin Primaria, si sospechais una epifisiolisis, deber ser visto por un traumatlogo en 7das. AINES si precisa. 2.5.- FRACTURA DE ESCAFOIDES. Sospechadla en cadas sobre la mano extendida, sobre todo si presentan dolor a la movilizacin del pulgar. Rx: PA y lateral de mueca. Si teneis dudas, pedid una proyeccin especial de escafoides. 1. Fractura: Llamar a Trauma. 2. Si no hay fractura pero presentan mucho dolor: Tratarlo como un esguince de mueca. 3.-EXTREMIDAD INFERIOR 3.1.-CADERA: Es importante saber si el paciente caminaba o no antes de la cada: sta es una fractura que se da generalmente en pacientes ancianos, y la decisin de operarla o no depende principalmente de este hecho. Tambin es importante saber si pudo caminar tras el traumatismo (fracturas impactadas...) Exploracin: Movilidad, acortamiento, rotacin... Rx: PA de pelvis vindose el tercio superior de ambos fmures, y axial de cadera afectada. Se puede pedir un trax PA si procede (preoperatorio). 1. Fractura: Llamar a Trauma. 2. Contusin: Reposo en cama dura, AINES y HBPM si paciente de riesgo.

3.2-MUSLO: Exploracin: Deformidad, tumefaccin. Cuidado si hay hematoma, el muslo puede acumular una cantidad muy grande de sangre. Rx: PA de fmur viendo ambos extremos. 1. Fractura: Llamar a Trauma. 2. Contusin: Vendaje elstico durante una semana, reposo 3 4 das con la pierna en alto y AINES durante una semana. 3. Rotura fibrilar: Se ve generalmente en deportistas, tras un sobreesfuerzo sin calentar, a veces tambin como consecuencia de un golpe. En la exploracin palpamos un hueco en el msculo lesionado, junto a diversos grados de dolor e impotencia funcional. Tto: Vendaje elstico y reposo durante una semana, y control por su traumatlogo en ese tiempo. AINES si precisa. 3.3.- RODILLA: En las lesiones en sta articulacin es muy importante que nos describan el mecanismo lesional y el tipo de dolor. As, en los traumatismos por torsin pensaremos en lesin ligamentaria meniscal, orientndonos hacia la primera si el paciente nota que la rodilla se le v, y a la segunda si se le queda bloqueada, generalmente en extensin. En los golpes directos debemos pensar en fractura de rtula, sobre todo si el aparato extensor de la rodilla no est ntegro, o en fractura de la meseta tibial. Exploracin: IMPORTANTE: Explorar siempre comparando ambas rodillas, sobre todo en nios y mujeres, debido a la posibilidad de que exista una hiperlaxitud que nos haga pensar errneamente en una lesin ligamentaria. 1. Derrame: (mirar si hay peloteo, es decir si al apretar sobre la rtula se nota la existencia de exceso de lquido). 2. Cepillo: Frotando la rtula sobre el fmur. Si existe crujido, diremos que es positivo, y nos orientar a una artrosis de compartimento rotuliano, en adultos, o a una condromalacia rotuliana, en nios y jvenes. 3. Bostezos articulares: Con la pierna en extensin, sujetar el fmur y mover la tibia a derecha e izquierda. Si el desplazamiento es excesivo (siempre comparado con la otra rodilla), habr lesin del ligamento correspondiente (lateral externo o interno). Si hay dolor al realizar la maniobra, pero no desplazamiento, diagnosticaremos un esguince. 4. Cajones: Con la pierna en semiflexin, mover la tibia hacia delante y hacia atrs. Si hay desplazamiento anmalo, considerar rotura de ligamento cruzado anterior (cajn anterior) o de ligamento cruzado posterior (cajn posterior). 5. Pruebas meniscales: Con la pierna en flexin, localizar la interlnea articular. Para explorar el menisco interno, en la interlinea interna, y para explorar el externo, en la externa. Con la otra mano cojeremos el pie del paciente y giraremos el taln hacia el menisco a explorar. Finalmente extenderemos despacio la pierna. Si notamos un chasquido contra el pulgar, pensaremos en rotura meniscal. Si la maniobra es dolorosa pero no notamos chasquido, pensaremos en contusin o desgarro.

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Es importante saber que las maniobras meniscales suelen ser siempre dolorosas tras un traumatismo, por lo que no pueden ser valorables hasta que ceda la inflamacin. Rx: PA y lateral. Fractura, rotura ligamentosa o meniscal o derrame importante que precise ser drenado: L llamar a Trauma. Pruebas dolorosas dudosas sin existencia de rotura: Vendaje elstico y AINES durante 1 semana, tras la cual deber ser visto por su traumatlogo para volver a explorarlo. Contusin: Vendaje elstico durante una semana, AINES y reposo durante 3 4 das. Bursitis: Acumulacin de lquido por delante de la rtula. Vendaje compresivo y AINES durante 15 das, reposo durante una semana.

3.4.-Tobillo El mecanismo de lesin ms frecuente suele ser por torsin, aunque tambin suelen verse golpes y caidas desde altura. Exploracin: Tumefaccin, deformidad, equmosis (si existe equmosis de borde externo del pie, pensar en fractura de la base del 5 metatarsiano de Jones- por arrancamiento, y pedir tambin Rx del pie), inflamacin, tumefaccin, movilidad activa y pasiva, bostezos... Rx: PA y lateral. 1. Fractura o rotura ligamentaria: Llamar a Trauma. 2. Esguince: Dolor en ligamentos laterales del tobillo o en antepi: Dependiendo de la inflamacin y de si pudo caminar o no tras el traumatismo, pondremos una frula de yeso posterior, si existe mucha inflamacin o impotencia funcional, o un vendaje elstico con Tensoplast, si pudo caminar tras el traumatismo y no tiene mucha inflamacin. En ambos casos deber mantener el pie en alto durante 3 das, moviendo los dedos del pie para evitar la inflamacin. Es conveniente, sobre todo si hay mucha inflamacin, poner hielo (siempre en una bolsa) durante unos 10-15 minutos, unas 3 veces al da, los 2 primeros das. a) Si utilizamos Tensoplast: El paciente puede comenzar a apoyar el pie en el suelo, siempre sin forzar, despus de los 3 das de reposo. Debe llevar el vendaje durante 15 das. b) Si utilizamos una frula de yeso: Tras los 3 das de reposo, el paciente deber caminar con muletas, ya que la frula no se puede apoyar un el suelo, porque se rompe. En ambos casos deber acudir a su mdico de Atencin Primaria para retirar el vendaje o la frula, pasados 15 das. En nios, debido a la existencia de los cartlagos de conjuncin, no podemos descartar una epifisiolisis de primer grado (sin desplazamiento). As, si el nio presenta dolor en los maleolos y no en los ligamentos, le pondremos una frula y le mandaremos a revisin por su traumatlogo al cabo de 7 das. 3.5.- TENDN DE AQUILES

Rotura: Imposibilidad para la flexin dorsal del pie. El paciente lo describe como si le hubieran tirado una pedrada. Signo del hachazo: Se palpa la solucin de continuidad el el tendn. Llamar a Trauma.

3.6.- PIE Exploracin: Dolor, impotencia funcional, tumefaccin... Rx: 3 proyecciones si sospechamos fractura de falanges o de metatarsianos, proyeccin especial de calcneo si sospechamos fractura de ste (generalmente tras cadas desde altura). 1. Fractura de calcneo, fracturas intraarticulares o fractura de varios metatarsianos: Llamar a Trauma. 2. Fractura de falanges: Sindactilia: unir el dedo lesionado al contguo mediante esparadrapo poniendo Velband entre ellos, recomendar caminar sobre el taln hasta que cese el dolor. AINES si precisa. 3. Fractura de Jones, o de base de otro metatarsiano: Bota de yeso durante 6 semanas. Pie en alto durante 3 das moviendo los dedos, caminar con muletas durante 10 das y luego comprar un Tobypie para caminar. Revisin por su traumatlogo de cupo en 6 semanas. 4. Fractura de cabeza de un metatarsiano: Bota de yeso con suela. Resto igual que en el caso anterior. Si no sabeis poner una bota de yeso, llamad a Trauma.