SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL La seguridad social es algo que ha preocupado al ser humano desde que se estableci

en sociedad y organiza sus medios de produccin en procesos menos fluctuantes y ms seguros que la caza y la recoleccin de frutos silvestres, por lo cual, separar las reformas actuales en materia de seguridad social de un contexto histrico resulta, no slo irrisorio, sino imposible. As pues, en el antiguo Egipto se formaron instituciones de defensa y ayuda mutua, encargadas, entre otras, de los servicios en salud pblica; en la cultura griega, que exalta al individuo, exista el auxilio a las limitaciones fsicas y la educacin a los hijos de quienes perecan en las guerras. En los primeros siglos de la era cristiana surgen en Roma, Escandinavia y Gran Bretaa asociaciones de ayuda mutua y servicios fnebres (Collegia Corpore Oficie y Guildas respectivamente). Con el advenimiento de la cultura cristiana y el medioevo, el auxilio en la enfermedad se torna de carcter religioso y caritativo y en el siglo VIII Carlo Magno ordena a la iglesia encargarse de los pobres, ancianos y hurfanos. La revolucin industrial genera un importante cambio de paradigmas en materia de seguridad social y, en 1883 Bismarck propone el primer rgimen de seguridad social, y en 1889 se crea el seguro de invalidez; ambas propuestas benefician a los asalariados y son de afiliacin obligatoria y se basan en el concepto de solidaridad social, esto es iguales beneficios para todos. Tras la primera guerra mundial, en 1919 se crea la OIT mediante el tratado de Versalles, que vela por la proteccin a los trabajadores. En 1942, en medio del furor de la segunda guerra mundial, el ingls William Beveridge desarrolla un plan integral de seguridad social que, al finalizar la guerra, impulsa la creacin de sistemas de seguridad social en los pases; finalmente, en 1948 se hace la declaracin universal de los derechos del hombre, en la cual se consagra la seguridad social como derecho esencial. En la primera y segunda postguerras, los estados benefactores demostraron la capacidad para la resolucin de las crisis internas, sin embargo, con la crisis del modelo capitalista en el decenio de los 70s el modelo neoliberal empieza a discutirse nuevamente a la luz del discurso de Robert Noziek, quien postula la teora de las titularidades como una relectura del liberalismo lockiano. El primer modelo neoliberal abierto en Latinoamrica fue el de Chile, bajo el gobierno militar de Augusto Pinochet, y en Colombia, la gran apertura ocurri durante el periodo presidencial de Cesar Gaviria. Cabe notar, que la historia del modelo econmico y social colombiano, hasta hoy, tiene sus inicios en las polticas seoriales implementadas por la invasin espaola; en los siglos XVIII y XIX, bajo las dinastas de Austria, Espaa sufre un estancamiento que permite la ocupacin del espacio imperial por Inglaterra, incluyendo La Nueva Granada en la rbita inglesa y con ello, en el libre cambio, logrando la aparicin y crecimiento de la deuda externa colombiana. A finales del siglo XIX Rafael Nez vira las polticas nacionales del libre comercio al

nacionalismo econmico (estado benefactor), ste se mantiene hasta el ltimo ao del gobierno de Virgilio Barco; este modelo econmico impuls un amplio proceso de urbanizacin que cambi considerablemente la demografa nacional. Con la apertura ocurrida en el gobierno de Cesar Gaviria se ha ido calando en el sistema poltico, econmico y social del pas el modelo neoliberal, el cual propende por la propiedad privada y la mercantilizacin de los servicios. TABLA 1: DATOS CRONOLGICOS DE COLOMBIA 1819 1886 1915 1936 1945 / 1946 1987 1990 1991 1993 Congreso de Angostura: el sistema de gobierno ms perfecto es el que comporta mayor cantidad de bienestar, seguridad social y estabilidad poltica Constitucin Granadina: higiene publica y privada como deber del estado Ley 57: por medio de la cual se obliga a las empresas del pas a otorgar asistencia mdica y farmacutica a los trabajadores. Reforma Constitucional : asistencia pblica como deber del estado CAJANAL / ICSS Decreto 77: Por el cual el gobierno nacional asigna a los municipios responsabilidades en materia de salud, saneamiento ambiental y agua potable Ley 10: descentralizacin de los servicios Constitucin Poltica de Colombia Ley 60: responsabilidades de la nacin, el departamento y el municipio Ley 100: Sistema General de Seguridad Social Integral

En diciembre de 1993 entra en vigencia la ley 100, regida por principios Bismarckianos y neoliberales, y enmarcada en unos propsitos que se basan en dos ideas regentes en el nuevo modelo econmico, y que pretende mejorar el sistema de seguridad social implementado hasta entonces: 1. La consecucin de la cobertura Universal. 2. La creacin de un ambiente desmonopolizado para la libre competencia y la libre eleccin. Esta reforma plantea 13 propsitos por los cuales se pretende lograr un sistema de seguridad social para todos: 1. Especializacin de las instituciones pblicas: La ley 100 busca con su esquema separar funciones, permitir la competencia y promover la especializacin institucional como el mejor medio para obtener la eficiencia y la eficacia en la prestacin de servicios. Esta reforma se inicia con la ley 10 de 1990 que propone separar los sistemas de direccin de salud del sistema de prestacin de los servicios,

dando as autonoma administrativa a los hospitales, creando direcciones locales y seccionales de salud. Tambin se separan las funciones y de prestacin de los servicios de salud, EPS e IPS, las primeras encargadas de la afiliacin, recaudo y manejo del aseguramiento o riesgo financiero, las segundas especializadas en la provisin de los servicios del POS. 2. Lograr la cobertura universal de servicios asistenciales: Se espera poder garantizar y financiar este propsito mediante 3 regmenes: Contributivo: Totalmente financiado con aportes obligatorios obreropatronales que podra cubrir el 70% de la poblacin. Subsidiado a la demanda: Su financiacin es de origen fiscal y solidaridad parafiscal que podra cubrir el 30% restante de la poblacin. Planes de atencin complementaria: Regido por las reglas del mercado y solo llegara al 10% ms rico de la poblacin. El rgimen contributivo con esta reforma hace dos cambios importantes: El primero es la ampliacin de la cobertura individual al grupo familiar, y el segundo es la extensin de la obligatoriedad de la afiliacin a los trabajadores independientes. 3. Crear el rgimen subsidiado: La reforma pretende incluir en la cobertura de servicios de salud a la poblacin de escasos recursos, para esto se crea entonces el rgimen subsidiado de la seguridad social en salud que otorga a esta poblacin subsidios a la demanda para su acceso a las EPS subsidiadas, y progresivamente contar con los mismos beneficios del rgimen contributivo. En esta perspectiva, los beneficiarios de los subsidios tendrn un poder de decisin real sobre la asignacin y manejo de los recursos y la seleccin de los proveedores de los servicios, pasando en los hechos a comprar los servicios a los hospitales con recursos fiscales, evitando la relacin de atencin por caridad.1 4. Incorporar al sector privado: Se busca incorporar al sector privado asegurador mediante dos opciones: Transformarse en EPS, ofrecer el POS y convertirse a la vez en agentes intermediarios del sistema de seguridad social en salud. Ofrecer planes complementarios de salud al POS consistentes en servicios adicionales de mejor calidad, financiados con recursos diferentes a los aportes obligatorios.

JARAMILLO, Ivn. El futuro de la salud en Colombia: cinco aos de la puesta en marcha de la ley 100. Cuarta edicin.1999.Santa Fe de Bogot, Colombia. Pgina 65.

5. Fomentar la competencia y la libre eleccin: El fomento de la competencia y la libre eleccin se debe ver reflejado en la mejora de la calidad de los servicios, por ejemplo en la atencin al cliente lo que repercutir en la eficiencia, cobertura y servicios. Los usuarios son libres de elegir entre las distintas EPS e IPS. 6. Garantizar un plan integral de salud: Las EPS dentro de los regmenes contributivo y subsidiado deben ofrecer un Plan Obligatorio de Salud que incluya servicios asistenciales en condiciones bsicas de calidad, buena tecnologa y buenos hospitales como lo determine el organismo rector de la seguridad social en salud. Este plan no puede ser excluyente con respecto a enfermedades preexistentes pero si puede excluir algunos procedimientos estticos o cientficamente no probados. 7. Garantizar la prevencin y la promocin: Como reglamentacin para que el sistema no sea netamente curativo sino que incluya planes de prevencin de la enfermedad se plantean estas tres estrategias: Se crea el Plan de Atencin Bsica -PAB- manejado por el Ministerio de Salud y por las direcciones territoriales de salud teniendo un componente del 95% de promocin y prevencin. Al promover la asignacin de recursos y contratacin por capitacin, los aseguradores y proveedores se ven obligados a obtener utilidades mediante la promocin y la prevencin, evitando as gastar el dinero en curacin y rehabilitacin. Al generarse un fondo especial de tipo parafiscal, se ven favorecidas las EPS por que les permite el desarrollo de programas especiales de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad. Estos programas si bien benefician a los afiliados a las EPS perjudican a la vez los programas de salud pblica. 8. Garantizar la atencin de riesgos catastrficos Para esto la ley 100 crea una cuenta especial para el manejo de recursos, destinados a cubrir los costos de la salud ocasionados por las catstrofes naturales y sociales que afectan muchas personas; tambin se obliga a las EPS a tomar seguros o contra seguros para evitar la seleccin adversa de los enfermos. 9. Crear mecanismos de compensacin y solidaridad Este propsito es uno de los principios de la ley 100 en donde las EPS con afiliados con gran capacidad de pago puedan transferir el supervit que generan a las organizaciones con estratos socioeconmicos ms bajos. Para esto se crea el FOSYGA por medio del cual se har viable este sistema. 10. Crear mecanismos de control de costos La aplicacin de la ley 100 crea una gran demanda que , como se observaba en los programas de medicina prepagada, genera un desbordamiento de los costos por servicios, para evitar esto la ley 100 cre el sistema de capitacin mediante el cual cada EPS recibe una unidad de pago por capitacin por beneficiario a su cargo, de valor estandarizado proporcional al riesgo segn el

sexo y grupo atareo (UPC) con lo cual cada EPS no podr gastar mas de lo enmarcada por la UPC. 11. Reformar los hospitales La reforma consiste en habilitarlos como empresas para participar dentro de un esquema competitivo, se busca adems, una autonoma administrativa y financiera que haga viable la aplicacin de criterios gerenciales en los hospitales pblicos. La ley crea la figura de las empresas sociales del estado (ESE) como establecimientos pblicos descentralizados con un rgimen privado de contratacin. 12. Manejo descentralizado de la salud pblica y de los subsidios a la demanda Esta perspectiva est reglamentada por la ley 10 de 1990 y las leyes 60 y 100 de 1993. Esto consiste en la descentralizacin formal del sistema de salud, otorgando a los departamentos y los municipios competencias y recursos para que se hicieren responsables de la salud, adems los alcaldes y gobernadores son los responsables de la identificacin de la poblacin ms pobre beneficiaria de subsidios, y de la contratacin de entidades pblicas y privadas para la administracin de estos recursos. Tambin se crean los consejos de seguridad social en salud, encargados de la coordinacin y vigilancia d de los diversos actores. 13. Redefinicin del sistema de direccin y control Las leyes 10 de 1990 y 60 de 1993 liberaron al ministerio de salud de las funciones administrativas que pasaron a los departamentos y los municipios, quedando el ministerio de salud con las funciones de rectora y control de materia poltica, normas tcnicas y con los programas y responsabilidades de la salud pblica general. Estos propsitos, y toda la ley 100, se fundamentan en los principios ya mencionados, descritos en el articulo segundo del titulo preliminar, estos son: 1. Eficiencia: mejor utilizacin social y econmica de los servicios en forma oportuna adecuada y suficiente. Este es uno de los principios menos aplicados porque para las empresas significa atender ms y mejor y ganar menos dinero. 2. Universalidad: todas las personas tendrn el derecho y la obligatoriedad de estar en el sistema integral de salud sin ninguna discriminacin. 3. Solidaridad: es la ley del rico le ayuda al pobre; del recaudo total mensual que se obtiene de los cotizantes un 1% del monto ser destinado para la cuenta correspondiente del FOSYGA para el rgimen subsidiado; los recursos provenientes del erario pblico en el sistema de seguridad se aplicarn siempre a los grupos de poblacin ms vulnerable. 4. Integralidad: es la cobertura de aquellas contingencias que afecten la salud, la capacidad econmica y en general las condiciones de vida en toda la poblacin. 5. Unidad: es la unin de todas las entidades gubernamentales y no gubernamentales para alcanzar los fines de la seguridad social. 6. Participacin: es la intervencin de la comunidad en la organizacin, control y fiscalizacin a travs del copaco, composicin de juntas directivas de las IPS,

la creacin de veeduras comunitarias, la creacin de alianzas o asociaciones de usuarios, la promocin y constitucin de las empresas solidarias de salud como EPS de tipo asociativo, la promocin de la participacin comunitaria en todas las instancias de las entidades rectoras, promotoras y prestadoras. Complementando estos principios el sistema general de seguridad social en salud en su artculo 153 presenta los fundamentos en servicio pblico en donde encontramos la equidad, obligatoriedad, proteccin integral, libre escogencia, autonoma de las instituciones, descentralizacin administrativa, participacin social, concertacin y calidad, haciendo ms integro el sistema de salud. Tras explicar brevemente los pilares ideolgicos del sistema, habr que centrarse entonces en su estructura funcional; esta consiste en un sistema general de seguridad integral que se divide en cuatro subsistemas: Salud, Pensiones, Riesgos Profesionales, y Servicios complementarios. Auxilio a personas ISS ARP de edad, indigentes

SERVICIOS COMPLEMENTARIOS

RIESGOS PROFESIONALES

SGSSI

SALUD

PENSIONES SI

Rgimen contributivo

Rgimen subsidiado

POS

POS - S

Rgimen solidario de prima media con prestacin definida

Rgimen de ahorro individual con solidaridad

EPS

ARS

Fondo comn de naturaleza pblica

Ahorro proveniente de cotizacin

existen adems, para vigilar el correcto funcionamiento del sistema, entes superiores en trminos administrativos. En salud, el Ministerio de Salud, CNSSS y la Superintendencia Nacional de Salud; en Pensiones, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, y la Superintendencia Bancaria; en Riesgos Profesionales, el Consejo Nacional de Riesgos Profesionales del Ministerio de Trabajo y seguridad Social, y la Superintendencia Bancaria. Cabe mencionar que como deber y derecho ciudadano, las veeduras son tambin entidades encargadas de la vigilancia y control del sistema. La financiacin del sistema (Tabla 1) proviene de diversas fuentes entre las que se encuentran la cotizacin del rgimen contributivo, los copagos y cuotas moderadoras, el FOSYGA, los peculios propios de los municipios segn su economa, los recursos estatales ( Ley 715 SGP), entre otros. De manera importante explicaremos el modelo y pretensiones de las cotizaciones, y un poco sobre la financiacin, y disminucin de costos, del rgimen subsidiado:

EPS Entidades Promotoras de Salud: Son entidades intermediarias entre el beneficiario y las IPS, que pueden ser de naturaleza jurdica, privada o publica. Las EPS cumplen dos clases de funciones: a. Gestin del aseguramiento: pueden efectuar todo el proceso de afiliacin, registro y recaudo de cotizaciones. Deben reasegurar las enfermedades de alto costo con otras empresas de seguros y cobrar a las ARP el servicio que le prestan. Deben transferir fondos al FOSYGA. b. Proteccin de la salud: desarrollo de un plan de proteccin de la salud de los beneficiarios dentro de los parmetros del POS. Permitiendo el acceso de sus afiliados a todo tipo de servicios desde la prevencin y promocin hasta urgencias y de mayor complejidad. En su estrategia se deben tener en cuenta dos aspectos: Actuar sobre los beneficiarios: proteger su salud y evitar el uso innecesario de los servicios. Ofrecer atencin a la enfermedad y a la maternidad cuando sea necesario. Las EPS pueden cumplir sus funciones de varias maneras: Prestando parte de los servicios y contratar con terceros la consulta externa, las ayudas diagnosticas, los medicamentos y la atencin hospitalaria. Contratar por capitacin la atencin ambulatoria por grupos de afiliados y por pagos de valor estandarizado por evento la atencin hospitalaria. Puede reservarse las funciones de prevencin y consulta externa, y subcontratar la atencin especializada, urgencias, ciruga y hospitalizacin. Que asuma todo el proceso, como el ISS. Financiacin de las EPS: Unidad de Pago por Capitacin (UPC): es una cuota de valor anual que permite distribuir el valor de las cotizaciones para financiar el costo de salud por igual

para todos. Es una garanta de equilibrio financiero del SGSSS en el rgimen contributivo. Los costos de los servicios de prevencin, curacin y rehabilitacin deben ser inferiores a la UPC para no tener prdidas, el valor de la UPC es aprobado anualmente por el CNSSS, teniendo en cuenta que este tiene un costo relativo a la edad y sexo. Compensacin: existe porque el excedente de aquellas EPS con afiliados de estratos sociales altos, producen un superavit que se transfiere al FOSYGA para compensar a otras EPS que tienen ms costos que recaudos. Reduccin de costos: Evitar la sobreutilizacin del POS por parte de los usuarios pero sin afectar la calidad, la EPS debe mantener un equilibrio entre los costos y los servicios prestados. Las EPS deben mantener unos costos inferiores al de la UPC para evitar prdidas que no pudieran ser financiadas por el FOSYA. Exceso de demanda: Las gerencias deben controlar las frecuencias de las solicitudes de citas medicas para detectar incrementos anormales. Control de la demanda: Las entidades deben evitar que los usuarios sean los ordenadores del gasto porque esto produce una mayor demanda de servicios y una sobreutilizacin del derecho a la seguridad social. Cambiar el modelo de atencin a uno en el que se logre promover hbitos que favorezcan la salud, disminuyan la enfermedad y la necesidad de servicios. Diseando modelos de atencin econmicos como lo es el de recurr al sistema de medico familiar o de cabecera, que se convierte en el organizador del gasto en salud. Las EPS pueden compartir el riesgo financiero con los proveedores quienes cubrirn los costos de atencin a la enfermedad y esto tambin minimiza la demanda de servicios. Cuotas moderadoras: Utiles para regular la demanda, para desestimular el uso innecesario de los servicios por los usuarios. Copagos: Son muy utiles cuando los recursos financieros procedentes de las contribuciones al sistema son insuficientes para cubrir los costos de atencin. Control de costos en la oferta: Con la ley 100 se introdujeron los conceptos de pagos por capitacin o por diagnostico atendido a precios estandarizados como la mejor forma de controlar los costos desde la oferta. Capitacin recomendada para el control de las atenciones ambulatorias y el pago por diagnostico atendido para la atencin hospitalaria. Los pagos por eventos o mejor llamados pagos integrales por diagnstico atendido (PIDA) que pretender inducir en el proveedor de servicios hospitalarios a obtener rentabilidad mediante la reduccin de procedimientos y actos mdicos en la resolucin de problemas de enfermedad y de la maternidad.

Costos en el rgimen subsidiado: Un mtodo importante para reducir los costos en el rgimen subsidiado es el financiamiento por parte del SGSSS de empresas solidarias de salud y otras administradoras del rgimen subsidiado EPS, CCF-, para que responda por el primer nivel de atencin a un costo per cpita adecuado y en forma ms eficiente, buscando el descongestionamiento de los hospitales de segundo y tercer nivel, para un mejor de los recursos de infraestructura y personal en el primer nivel. El POS en este rgimen es ms econmico que en el rgimen contributivo, porque aunque se presenta mayor morbimortalidad, se presenta menos demanda y utilizacin de los servicios. Costos en los medicamentos: Los costos de los medicamentos es uno de los principales problemas en lo referente a la reduccin de los costos, la ley 100 toma cartas en el asunto creando entidades que vigilan los precios y calidad de los medicamentos. El POS tiene restricciones para que nicamente suministre los medicamentos denominados esenciales, y la obligacin del SGSSS de trabajar con medicamentos en su presentacin genrica. Finalmente, es importante notar que el SGSSI regente en Colombia, es el producto de un contexto histrico y econmico, en el cual los usuarios de los servicios y los profesionales encargados de prestarlos, hemos estado dando la espalda, permitiendo que tal sistema se convierta en una herramienta econmicamente rentable y un sistema deficitario en sus bases mismas. Este sistema apunta deliberadamente a la privatizacin, al crecimiento e impulso econmicos a ostas del gasto en proteccin social. Sin embargo, La globalizacin no es con todos los seres humanos, gran parte de estos quedarn sometidos al marginamiento, a la exclusin, a la miseria, pierden el derecho a la salud, a la educacin, a la seguridad social, a la vida y , por supuesto, a una vida digna2

FRANCO Giraldo, Alvaro. Globalizacin y reformas en seguridad social y salud America latina y Colombia-.Ponencia presentada en el seminario de seguridad social integral del ministerio de trabajo, ASMEDAS. Medelln octubre 13 de 2000

BIBLIOGRAFA
JARAMILLO, Ivn. EL FUTURO DE LA SALUD EN COLOMBIA. Ley 100 de 1993. FESCOL. FES. F.R.B.. Fundacin Corona. Colombia.1999. ALAMEDA Ospina Ral, CUELLAR, y otros. Modelos de Desarrollo Econmicos: Colombia 1960 2002. Editorial Oveja Negra. Bogot, Colombia. 2002 RESTREPO Botero, Daro. La Falacia Neoliberal: Critica y alternativas. Universidad Nacional de Colombia. Bogot, Colombia. 2003 AECI, OISS, Comunidad Europea, Banco de Informacin de los Sistemas de Seguridad Social Iberoamericanos. 2000 OJO BUSCAR EDICIONES ACTUALIZADAS.