PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa de Glndulas Salivales

DRA. MARCELA PAZ ARREDONDO A. DRA. CLAUDIA GONZLEZ G. Existen glndulas salivales mayores y menores. El primer grupo est compuesto por 3 pares de glndulas: partida, submandibular o submaxilar y sublingual. Las glndulas salivales menores son numerosas (700 a 1000) y se distribuyen en las mucosas orofarngea, nasal, sinusal, larngea y traqueal. PARTIDA Es la glndula salival de mayor tamao, pesa 25 a 30 gr. y se ubica en la fosa parotdea. Produce el 45% del total de saliva, la cual es principalmente serosa. El conducto de Stenon o Stensen es el conducto excretor parotdeo, tiene una longitud aproximada de 6 cm. Sale del borde anterior de la glndula, atraviesa el msculo masetero y perfora el msculo buccinador y la mucosa oral. Se abre en la boca a nivel del cuello del 2do molar superior. Posee relaciones anatmicas importantes: 1. Nervio Facial: penetra el parnquima glandular, dividiendo la glndula en una porcin superficial y una profunda. Estando en el espesor de la partida, se divide en 2 a 3 ramas principales, las cuales originarn mltiples ramas terminales que inervan al platisma y a los msculos que permiten la mmica facial. 1. 2. Espacio parafarngeo: se relaciona con la porcin profunda de la glndula. 3. Ramas de arteria carotida externa: se encuentran mediales al nervio Facial. La irrigacin de la glndula est dada por ramas de la arteria cartida externa. El drenaje venosos se realiza a travs de la vena yugular externa. Es importante mencionar que existen ganglios linfticos intra y extraparotdeos, un aumento de volumen de ellos puede confundirse con un aumento de volumen parotdeo propiamente tal. El drenaje linftico es va submandibular a ganglios cervicales superiores profundos. SUBMANDIBULAR O SUBMAXILAR

Se ubica en el tringulo submandibular o submaxilar que est limitado por los vientres anterior y posterior del digstrico y el ngulo de la mandbula. Pesa entre 10 a 15 gr y posee 2 porciones: una superficial y una profunda al milohioideo. Esta disposicin anatmica es importante ya que cuadros infecciosos pueden extenderse a la parte posterior del piso de la boca, causando un flegmn o absceso del piso de la boca. El conducto submandibular o de Wharton tiene alrededor de 5 cm de largo, se dirige hacia anterior, bajo la mucosa del piso de la boca para abrirse al lado del frenillo, en la carncula sublingual. La saliva que produce es mixta (serosa y mucosa) y corresponde al 45% del total. Sus relaciones importantes son: 1. Ramas del Nervio Facial: las ramas mandibular y cervical corren sobre la glndula y pueden ser daadas en los procedimientos quirrgicos submandibulares. 2. Nervio Lingual: el conducto de Wharton pasa sobre este nervio. Esto debe tenerse presente cuando se canula el conducto para extraer un clculo. 3. Nervio Hipogloso: se relaciona con la cara profunda de la glndula. La glndula es irrigada por ramas de las arterias facial y submentoniana, el drenaje venoso es a travs de la vena facial. Los ganglios submaxilares y la cadena yugular interna reciben el drenaje linftico. SUBLINGUAL Ubicada debajo el piso de la boca, sobre el milohioideo. Su peso aproximado es 2 gr y produce el 5% de la saliva, principalmente mucosa. La parte posterior contacta con la glndula submandibular. Tiene 8 a 20 conductos de drenaje que se abren en el piso de la boca. El ms voluminoso se llama de Rivinus y se abre en el vrtice de la carncula sublingual. La obstruccin de uno de los conductos de drenaje producen un quiste de retencin que es llamado rnula. GLNDULAS SALIVALES MENORES Son de pequeo tamao. Como se dijo anteriormente, estn dispersas en la mucosa de la va area superior, principalmente en la mucosa orofarngea. Segn su ubicacin se clasifican en glndulas labiales, linguales, palatinas, sublinguales menores, bucales y glosopalatinas. Todas ellas poseen conductos independientes que se abren directamente en la cavidad oral. Estas glndulas tienen mayor riesgo de patologa tumoral maligna.

FUNCIONES DE LA SALIVA La saliva est compuesta en un 99,5% por agua. El resto son electrolitos, protenas (enzimas y otras), vitaminas, hormonas y material celular. Al da se producen 1000 a 1500 cc. de saliva, su produccin est regulada por factores fsicos, qumicos y mental. Cuando

existe una produccin aumentada se llama sialorrea, si est disminuida se denomina xerostoma. Las funciones son variadas: 1. Funcin Protectora: lubrica las mucosas, favorece la limpieza local, protege los dientes, regula el pH y permite excrecin de material autgeno y extrao (virus, factores coagulacin, etc). En resumen , es una defensa mecnica e inmunolgica, ya que la saliva normal es asptica y posee lisozima e IgA. 2. Funcin Digestiva: lubrica el bolo y posee amilasa, de esta manera, participa en 1 fase de la deglucin. 3. Funcin Sensorial: ayuda en el sentido del gusto.

MTODOS DE INVESTIGACIN A. Anamnesis: Los sntomas y signos no permiten diferenciar entre patologa benigna y maligna. Aumento de volumen: es el motivo ms frecuente de consulta. Puede corresponder a lesiones de las glndulas o ser originados en otra estructura. Por ejemplo: aumento de volumen en regin parotdea puede corresponder a una adenopata o a un tumor parotdeo propiamente tal. Hay que tener presente que algunos aumentos de volumen pueden ser un hallazgo al examen fsico. Gnero: en las mujeres es ms frecuente la sialoadenopata linfoepitelial benigna. Dolor: est presente en la sialoadenitis aguda y sialolitiasis. Los tumores malignos pueden presentarse con dolor o ser indoloros. Lateralidad: la sialoadenitis crnica recurrente y los tumores son preferentemente afecciones unilaterales. La sialoadenitis aguda viral y la sialoadenosis, afectan a las glndulas de manera bilateral. La litiasis puede presentarse tanto uni como bilateralmente. Velocidad de crecimiento: los tumores benignos habitualmente tiene un crecimiento lento. En general, los cuadros inflamatorios y los tumores malignos crecen rpidamente. Relacin con la alimentacin: los pacientes con sialolitiasis relatan que los sntomas se asocian a la alimentacin. Recurrencia: la historia de la sialoadenitis crnica y la sialolitiasis revela episodios sintomticos recurrentes. Xerostoma: se puede ver en la sialoadenopata linfoepitelial benigna. A. Compromiso facial: se produce en las lesiones traumticas y en algunos casos de tumores malignos. Edad: cuando las lesiones se presentan en los recin nacidos deben plantearse como hiptesis diagnostica los hemangiomas y linfangiomas. En la edad escolar son frecuentes la parotiditis aguda viral y parotiditis crnica 3

recurrente. Los adenomas y la sialoadenosis se presentan en adultos. Debe recordarse que en las lesiones tumorales, la proporcin de malignidad aumenta con la edad. B. Examen fsico: Se deben examinar todas las glndulas con palpacin bimanual. Normalmente no se palpan la partida ni la sublingual. Glndula partida: para diferenciarla de msculo masetero hay que pedir al paciente que junte fuerte los dientes. Un aumento de volumen parotdeo puede producir aumento de volumen facial, cervical u orofarngeo (medializacin de la amgdala). Cavidad oral: examinar toda la mucosa oral, el piso de la boca y los conductos excretores (ver el Stenon). Caractersticas de la saliva: deben analizarse al exprimir las glndulas. C. Estudios radiolgicos Radiografa simple: es til para el estudio de las litiasis radioopacas. Permite tambin excluir la patologa sea mandibular que asemeja la enfermedad glandular. Sialografa: se realiza inyectando un medio de contraste yodado radioopaco de manera retrgrada a travs del Stenon o Wharton. Este procedimiento siempre debe ser bilateral. Idealmente el medio debe ser hidrosoluble ya que los oleaginosos, si se extravasan, puede producir granulomas. Sus indicaciones son: 1. Evaluar el sistema canalicular: identificando litiasis, tapones mucosos, estenosis. 2. Estudiar de enfermedades crnicas: la sialoadenitis crnica recurrente da una imagen en cuentas de rosario (dilataciones de canalculos intraglandulares con formacin de estenosis y dilataciones variables en tamao y localizacin ) y en la sialoadenopata linfoepitelial benigna se observan mltiples cavidades pequeas uniformes, distribuidas difusamente. 3. Quistes 4. Fstulas Son contraindicaciones: la inflamacin aguda y la alergia al yodo. Ecografa: es muy til en lesiones qusticas como rnulas y quistes parotdeos. Hay que tener presente que es operador dependiente. Tomografa Computada (TC): es utilizada para: 1. Evaluar el parnquima glandular y tejidos blandos adyacentes 2. Ver si existe compromiso de las estructuras seas adyacentes (base de crneo, mandbula) 3. Distinguir la presencia de adenopatas no palpables

4. Evidenciar litiasis 5. Evaluar los espacios parafarngeo y retromandibular Resonancia Magntica (RM): en general sus indicaciones son las mismas de la TC, pero tiene mayor resolucin de las partes blandas: - permite mejor delimitacin de las lesiones tumorales - evala las estructuras nerviosas puede diferenciar un tumor superficial de uno profundo

D. Biopsia: Puede ser por aguja fina, sin embargo, sta requiere de un citlogo experimentado y sirve slo si los hallazgos son positivos. La biopsia incisional, en general no se utiliza, ya que la mayora de las veces aumenta la recurrencia de los tumores. La biopsia excisional es la que da mayor informacin. En muchas ocasiones puede ser un procedimiento diagnstico y teraputico. En el caso de la glndula partida la biopsia mnima de partida es la parotidectoma suprafacial. Idealmente siempre pedir una biopsia rpida intraoperatoria.

PATOLOGA DE LAS GLNDULAS SALIVALES 1. SIALOADENITIS VIRAL

Esta infeccin viral afecta principalmente a la partida. Pueden comprometerse tambin la submandibular y/o la sublingual, sin que exista compromiso parotdeo. Los virus que producen esta enfermedad son: virus Parotiditis, Citomegalovirus (CMV), Sarampin, Coxsackie A y B, Echo, Herpes Zoster, Influenza A, Parainfluenza 1 y 3, virus Epstein Barr (VEB) y VIH. Sialoadenitis por virus parotiditis Este cuadro se vea con mayor frecuencia en nios entre 5 y 9 aos, sin embargo, con el programa de vacunas, ahora es ms frecuente en adultos. Se contagia a travs de la saliva y su perodo de incubacin es de 14 a 20 das. El prodromo est caracterizado por anorexia, astenia, fiebre y odinofagia. Clnicamente hay aumento de volumen parotdeo sbito, doloroso y difuso, que se asocia a fiebre moderada y compromiso del estado general. En el compromiso parotdeo es bilateral, pudiendo comprometerse las otras glndulas tambin. El aumento de volumen disminuye gradualmente en un plazo que va desde 3 a 10 das. Este cuadro es subclnico en 25 a 30% de los casos. Al examen fsico se evidencia aumento de volumen parotdeo difuso y doloroso. Se desplaza el lbulo auricular hacia fuera y hacia arriba, el orificio del Stenon est congestivo y edematoso y la saliva es de aspecto seroso. Dentro de los exmenes de laboratorio, el hemograma presenta linfocitosis. 5

El diagnstico por lo general es clnico, pero puede ser confirmado con estudio serolgico: aumento de ttulos de IgM 4 veces indica infeccin aguda. El tratamiento es sintomtico, comprende hidratacin, analgesia, lquido abundante y supresin de alimentos que estimulen la salivacin. El reposo es adecuado mientras el paciente est decado o febril, la actividad fsica no influye en la orquitis u otra complicacin. Siempre hay que desinfectar los objetos contaminados con saliva del enfermo para evitar contagio. La evolucin es generalmente benigna, pero puede complicarse con: Orquitis 20 30% Ooforitis 5% Meningitis 10% Pancreatitis 5% Hipoacusia neurosensorial 0,05 4% Los criterios de hospitalizacin son orquitis, ooforitis, meningitis, pancreatitis y vmitos incoercibles. La inmunidad del virus parotiditis dura toda la vida, por lo tanto, frente al segundo episodio de parotiditis, hay que sospechar otro virus como agente etilogico o una sialoadenitis crnica.

2.

SIALOADENITIS BACTERIANA

Cuadro infeccioso que se presenta habitualmente en pacientes con edad avanzada, deshidratados, nefrfatas, inmunodeprimido, que tienen foco sptico oral, litiasis o estn ingiriendo frmacos que disminuyen flujo salival como los antihistamnicos y los diurticos. Los agentes etiolgicos son: Stafilococo aureus, Streptococo pneumoniae, Streptococo pyogenes, H. influenzae, anaerobios (Bacteroides, fusobacterium,) y gram negativos en pacientes hospitalizados. La clnica est caracterizada por aumento de tamao glandular brusco y doloroso, eritema de la piel, fiebre y trismus. Al comprimir la glndula puede no fluir saliva o salir saliva purulenta. El compromiso, a diferencia de la sialoadenitis viral, es con frecuencia unilateral. El tratamiento en general, es mdico. Incluye hospitalizacin, cobertura antibitica adecuada (cefalosporinas de 2 generacin, clindamicina, ampicilina/sulbactam), manejo de la patologa de base, suspender antisialogogos (antihistamnicos, antidepresivos), usar sialogogos (jugo de limn o naranja), masaje glandular y calor local con compresas. El estudio comprende: hemograma, VHS, PCR, cultivo de secrecin (si es posible), TAC de cuello con medio de contraste. Cuando las condiciones del paciente lo permiten, puede manejarse ambulatoriamente con antibiticos como amoxicilina/cido clavulnico. El tratamiento quirrgico es muy raro, siendo necesario slo en algunos casos. Esta patologa puede complicarse, produciendo compromiso de los tejidos faciales por extensin directa. Generar un absceso parafarngeo que puede propagarse y comprometer la va area, producir una mediastinitis, trombosar la vena yugular interna o erosionar la

cartida. La paresia facial es poco frecuente y revierte con el tratamiento mdico. Puede haber sepsis y falla orgnica mltiple con una mortalidad que alcanza 20 a 50%. Frente a una sialoadenitis bacteriana recurrente, refractaria a tratamiento mdico o en la que existen dudas diagnsticas, debe descartarse litiasis, linfoma o infeccin dental. 3. SIALOADENITIS CRNICA RECIDIVANTE Patologa de etiologa desconocida que en general afecta a nios de 2 a 7 aos. Cuando se presenta en adultos hay que descartar enfermedad subyacente como: VIH, sialoadenopata linfoepitelial benigna, tumor, etc. La partida es la glndula que se ve ms afectada. El compromiso es habitualmente unilateral o alternante. Son episodios repetidos de aumento de volumen glandular difuso, asociado a dolor de intensidad variable (frecuentemente indoloro o moderadamente doloroso). Al comprimir la glndula , la saliva es grumosa y espesa. Se observa una mejora espontnea hacia la pubertad. El estudio sialogrfico muestra un patrn de cuentas de rosario (dilatacin y sialectasia que varan en tamao y localizacin). Frecuentemente los hallazgos son bilaterales aunque los sntomas sean unilaterales. El tratamiento mdico es el de eleccin: antibiticos, intiinflamatorios, hidratacin, sialogogos y masaje glandular. La sialografa muchas veces teraputica ya que elimina los tapones mucosos. Excepcionalmente la ciruga es necesaria. 4. SIALOADENOPATA LINFOEPITELIAL BENIGNA Lesin de glndulas salivales de etiologa desconocida, se cree que es de origen autoinmune, por lo tanto, puede encontrarse en enfermedades reumatolgicas. Se produce un infiltrado linfocitario que reemplaza al parnquima glandular, como consecuencia hay una disminucin gradual de la produccin de saliva. Esto lleva a un aumento de volumen glandular y xerostoma. Es ms frecuente en mujeres mayores de 55 aos y por lo general hay compromiso clnico de la partida. A pesar de lo anterior, histolgicamente el resto de las glndulas tambin estn afectadas . Sndrome de Sjgren Es una exocrinopata autoinmune de origen desconocido. Se presenta como aumento de volumen glandular firme, levemente doloroso, puede ser local o difuso y generalmente es bilateral. Hay saliva espesa o ausencia de ella, esto lleva a xerostoma, caries, disfagia, disgeusia y queilitis angular. Tambin hay xeroftalmia. En la sialografa se ve retardo en el vaciamiento y una imagen de cerezo en flor (sialectasia difusa puntiforme). Para el diagnstico se evala la produccin lagrimal con el Test de Schirmer y se realiza una biopsia de glndula salival menor.

El tratamiento comprende antibiticos, masaje e hidratacin. Es importante siempre tener una evaluacin reumatolgica 5. SIALOLITIASIS Su frecuencia vara segn la glndula afectada: - Submaxilar 92% - Partida 6% - Sublingual 2% Los sntomas son: aumento de volumen recurrente, sbito y doloroso que se asocia a la alimentacin. Si no cede la obstruccin, puede generarse una inflamacin secundaria y aparecer fiebre y saliva purulenta. Los clculos no son todos radioopacos, en la glndula submaxilar el 80% lo son y en la partida slo el 60%. Por lo anterior, una radiografa simple negativa, no descarta litiasis glandular. El manejo de la litiasis requiere de abundante lquido, calor local, analgesia y antibiticos si existe sobreinfeccin. El tratamiento quirrgico debe ser realizado por un especialista Las complicaciones de la sialolitiasis son: fstula salival, sialoadenitis aguda o crnica, abscesos, estenosis 2 y atrofia glandular. 6. SIALOADENOSIS Es una alteracin no especfica, no inflamatoria del parnquima glandular que se manifiesta como aumento de volumen bilateral, crnico, recurrente e indoloro. Su causa es desconocida. Afecta principalmente a pacientes mayores de 40 aos y generalmente se presenta como un aumento de volumen asintomtico que compromete a las partidas. La clula acinares son 2 a 3 veces ms grande que lo habitual por infiltrado adiposo. Se ha visto que se asocia a malnutricin (desnutricin, bulimia, obesidad, cirrosis heptica), patologas endocrinas o metablicas (alcoholismo, hipotiroidismo, DM, enfermedad de Cushing), embarazo y fibrosis qustica. 7. RNULA Lesin ubicada en el piso de la boca, secundaria a obstruccin en la glndula sublingual o glndula menor. Se ve como un aumento de volumen traslcido, azuloso en el piso de la boca, generalmente es indoloro. Puede cruzar la lnea media, producir desviacin de la lengua y extenderse hacia el cuello.

La TAC muestra una estructura qustica. El tratamiento es quirrgico a travs de un abordaje oral y dependiendo del tamao de la lesin se hace uno cervical. 8. TUMORES DE GLNDULAS SALIVALES Un 70 a 80% de los tumores se ubican en la partida, de ellos 80% son benignos. La etiologa ms frecuente es el adenoma pleomorfo o tumor mixto. A menor tamao de la glndula mayor es la probabilidad de malignidad del tumor. Tumores Benignos Adenoma pleomorfo (tumor mixto) Adenoma monomorfo Tumor de Whartin Otros adenomas Tumores Malignos Tumor mucoepidermoide Tumor de clulas acinares Adenocarcinoma Tumor adenoidoqustico

Los elementos que deben hacer sospechar malignidad son: Tumor de consistencia ptrea Dolor Compromiso de la piel Parlisis facial