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Ariani I.S. et al

Reviso

Alteraes hematolgicas e gravidez

Ariani I. Souza 2 Malaquias B. .ilho 3 Luiz O. C. .erreira
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Os autores apresentam neste relato uma reviso das alteraes hematolgicas na gestao. Apresentam dados conhecidos da literatura como a reduo dos parmetros eritrocitrios, hemoglobina e hematcrito e o aumento da produo de eritropoetina sem que ocorra alterao da massa eritrocitria em relao ao peso corporal. Descrevem as alteraes leucocitrias e as alteraes humorais e suas repercusses imulgicas, assim como do nvel das citocinas mensurveis em nosso organismo durante o perodo gestacional. Descrevem tambm outras alteraes do sistema hematolgico durante a gestao e enfatizando alm das mudanas hematimtricas, as mudanas do metabolismo do ferro e especulam sobre a sua necessidade de suplementao em gestantes normais e nos pases em desenvolvimento. .azem ainda uma anlise crtica da chamada anemia fisiolgica, considerada uma hemodiluio fisiolgica que ocorre neste perodo, e ponderam a necessidade do uso indiscriminado de compostos ferrosos durante a gestao. Rev.bras.hematol.hemoter.,2002,24(1): 29-36 Palavras-chave: Anemia, gestao, necessidade de ferro

Introduo A gestao normal est associada a ajustes fisiolgicos e anatmicos que acarretam acentuadas mudanas no organismo materno, incluindo a composio dos elementos figurados e humorais do sangue circulante. Provavelmente, em nenhuma outra fase do ciclo vital exista maior mudana no funcionamento e forma do corpo humano em to curto espao de tempo. Muitas dessas mudanas iniciam-se desde o momento da nidao e se estendem por todo perodo gestacional at o trmino da lactao. O

conhecimento de tais mudanas necessrio para uma adequada avaliao do processodoena induzido pela gestao (1, 2, 3). O tero, por exemplo, sofre modificaes de hipertrofia e dilatao, requerendo um aumento da vascularizao pela necessidade de maior perfuso sangnea, enquanto que na placenta, devido ao aumento progressivo, h um incremento correlato do fluxo sangneo tero-placentrio com a evoluo da gestao, o que demanda, tambm, um aumento do nmero de vasos sangneos (1). Por outro lado, os problemas mais freqentes do sistema hematolgico no ciclo

1 - Mestre em Sade Materno-infantil/IMIP. Doutoranda de Nutrio/U.PE. Preceptora da Residncia Mdica de Tocoginecologia/IMIP 2 - Professor Titular do Departamento de Nutrio/U.PE. Doutor em Sade Pblica/USP. Consultor do IMIP 3 - Professor Adjunto do Departamento de Medicina Social/.CM/UPE. Doutor em Medicina/U.PE Correspondncia para: Ariani Impieri de Souza IMIP Departamento de Pesquisas. Rua dos Coelhos, 300. 50070-550. Recife. PE .one/.ax: (81) 3413.2264 E-mail: ariani.impieri@bol.com.br

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gestatrio-puerperal so: anemia no prnatal, hemorragia durante o parto e ps-parto imediato e troboembolismo no puerprio, sendo a anemia o problema hegemnico nesse perodo (1, 2, 4). Neste artigo, so revisados e discutidos os critrios diagnsticos e conduta diante de um quadro de anemia em gestao no-patolgica e ressaltadas as alteraes que podem ser relevantes na homeostasia e nas situaes de deficit de hemoglobina. Volume sangneo Na gestao, h uma elevao do volume sangneo total em cerca de 40 a 50%, como decorrncia do aumento tanto do volume plasmtico quanto da massa total de eritrcitos e leuccitos na circulao. No entanto, a elevao do volume plasmtico e da massa eritrocitria no proporcional e controlada por diferentes mecanismos (1,4,5,6). Desse modo, indicadores hematolgicos, tais como contagem de clulas vermelhas, nveis de hemoglobina (Hb) e hematcrito (Ht), que reduzem-se drasticamente a partir do segundo trimestre da gestao, no podem ser interpretados sem o prvio conhecimento de tais mudanas (7). Volume plasmtico O volume plasmtico eleva-se progressivamente a partir da sexta semana de gestao, aumentando cerca de 50% durante todo o perodo gestacional. Expande-se mais rapidamente durante o segundo trimestre, alcanando o pico em torno da 24 semana. A partir de ento ocorre um pequeno aumento, estabilizando-se em plat at o final da gestao, em torno da 32 a 34 semanas (1, 4, 5, 8, 9). A expanso do volume plasmtico levaria necessidade de aumento do espao vascular para conter esse maior volume e isto seria alcanado com a diminuio da resistncia perifrica (10). O aumento do volume plasmtico est 30

relacionado com o desempenho clnico da gestao e varia amplamente de uma mulher para outra. H uma correlao positiva entre a expanso do volume plasmtico e o tamanho da gestao, ou seja, multparas, gestaes mltiplas e fetos macrossmicos apresentam incremento maior do volume plasmtico em comparao com primparas, gestaes nicas e fetos pequenos (4, 6). Apesar disso, a presena do feto no essencial para a expanso da volemia, uma vez que esta detectada na gestao molar (1). O aumento do volume plasmtico necessrio para suprir a demanda do sistema vascular hipertrofiado de um tero tambm aumentado; para proteger me e feto dos efeitos deletrios da queda do dbito cardaco quando a mulher est na posio supina (devido ao seqestro de sangue para as extremidades inferiores), que mais acentuado no ltimo trimestre; e principalmente, para resguardar a me dos efeitos adversos das perdas sangneas associadas ao parto e puerprio (1). Massa eritrocitria A massa eritrocitria tambm se eleva consideravelmente, embora em propores menores (em torno de 30%) e um pouco mais tarde (a partir da 16 a 20 semana) que o volume plasmtico, ocasionando, ento, uma hemodiluio que uma adaptao do organismo s necessidades do transporte de oxignio para o feto, uma vez que a diminuio do hematcrito reduziria a viscosidade sangnea e consequentemente a resistncia vascular perifrica (1, 11). A quantidade de glbulos vermelhos controlada, principalmente, pela necessidade do transporte de oxignio (6). Como a gestao uma situao que demanda um maior consumo de oxignio (eleva a necessidade em torno de 16%), conduz consequentemente a um aumento na atividade da eritropoetina (5). Este aumento fisiolgico e representa o controle hormonal placentrio do ambiente extra-uterino. H, desse modo, uma moderada hiperplasia eritride na

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medula ssea e discreta elevao dos reticulcitos. Estas alteraes (elevao do nvel de eritropoetina e consequentemente dos eritrcitos), so observadas aps a 20 semana de gestao. Devido produo eritrocitria aumentada, que supera a destruio, a durao mdia de vida dos eritrcitos, que de aproximadamente 120 dias, est reduzida na segunda metade da gestao, quando a produo mais marcante. Alm disso, o volume corpuscular mdio (VCM) do eritrcito tende a aumentar pela diminuio do seu dimetro longitudinal e aumento da espessura de sua camada, tornando-o, tambm, mais esfrico (1). Resumindo, a produo eritrocitria e os nveis de eritropoetina encontram-se elevados durante a gestao normal, enquanto a massa eritrocitria permanece constante em relao ao peso corporal durante o perodo (7). Leuccitos e funo imunolgica A gestao tem sido associada supresso da funo imunolgica (humoral e celular), devido necessidade do organismo materno acomodar um corpo estranho. H evidncias de que a funo dos leuccitos polimorfonucleares comea a diminuir no segundo trimestre, continuando esta tendncia durante toda a gestao. A produo de todas as citocinas mensurveis do nosso organismo encontra-se diminuda durante a gestao (12). A relao entre as citocinas Th1/Th2 e sua importncia na gestao encontra-se no campo da especulao, mas a reduo da produo de ambas no perodo gestacional est relacionada melhora clnica observada em gestantes portadoras de doenas auto-imunes no perodo e ao agravamento no ps partum (12). O nmero de leuccitos, especialmente por conta dos granulcitos neutrfilos, aumenta consideravelmente durante a gestao normal, 3 de 5 a 7.000/mm para mdias entre 8.000 a 3 16.000/mm , especialmente no segundo e terceiro trimestres, por razes no bem esclarecidas. Durante o parto e o puerprio 31

imediato, estes valores podem atingir at 20 a 3 30.000/mm , s custas principalmente dos granulcitos neutrfilos, normalizando-se em torno do sexto dia de puerprio (4,13). Assim, a funo e o nmero absoluto dos leuccitos parecem contribuir com a leucocitose normal da gestao (1). Sistema hemosttico Durante a gravidez normal h alteraes do endotlio vascular, do fluxo sangneo, dos fatores coagulantes e anticoagulantes e da fibrinlise. Estas modificaes se iniciam a a partir da 10 semana de gestao, coincidindo com a elevao do estrognio e da progesterona, possveis elementos causais (4). Tais alteraes podem refletir mecanismos adaptativos, mas podem gerar um estado de hipercoagulabilidade, resultando no desenvolvimento de trombose. Alm das alteraes vasculares, como estase venosa e compresso dos vasos, os fatores que determinam a trombose na gravidez ainda no esto completamente esclarecidos. Parece haver uma interao entre os mecanismos adaptativos e a predisposio hereditria (14). Em relao s plaquetas, h uma moderada diminuio com o progredir da gestao, principalmente a partir do terceiro trimestre, com recuperao no puerprio (13). Isto se deve em parte ao consumo de plaquetas, visto que, parece haver certo grau de coagulao intravascular disseminada na circulao teroplacentria, traduzindo resposta fisiolgica (1,4). A gestao seria, portanto, um estado crnico de coagulao intravascular disseminada, onde a sntese excederia o consumo. A placenta seria o local de consumo (deposio de fibrina) e funcionaria como um filtro. Isto poderia explicar por que so raras as complicaes tromboemblicas durante a gestao. No psparto, desaparecendo ento este processo, haveria exaltao do sistema de coagulao que, associada limitao da atividade fsica, poderia favorecer a ocorrncia de complicaes tromboemblicas (4, 13).

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Metabolismo do ferro Na gestao h um aumento da necessidade de ferro (10 ,13 ,15). Porm, nem todo ferro adicionado circulao materna necessariamente destinado me. H ainda a necessidade do ferro para o desenvolvimento do feto, placenta e cordo umbilical, e para as perdas sangneas por ocasio do parto e puerprio. A necessidade total de ferro elementar neste perodo de aproximadamente 800 a 1000mg (1, 16, 17, 18), o que corresponde a um tero do ferro total do organismo. Para suprir esta necessidade, o organismo utiliza diversos mecanismos, priorizando o novo ser em desenvolvimento, pois, por exemplo, para a produo da hemoglobina fetal, a utilizao do ferro materno obtido atravs da placenta independe do estoque de ferro da me (11). Mesmo considerando que a amenorria da gestao significa uma economia de cerca de 325mg de ferro (19), h um dficit a ser adequadamente compensado, levando-se em conta que o organismo da gestante esteja em perfeitas condies, ao se iniciar o ciclo gestatrio. Para isso, se faz necessria a absoro mxima do ferro da dieta pelo intestino, bem como da mobilizao das reservas de ferro pelo organismo da gestante (8). A situao evidentemente se agrava diante de gestaes repetidas, desnutrio, parasitoses e doenas intercorrentes (20), o que muito comum no Brasil e particularmente no Nordeste. A regulao do ferro no organismo controlada basicamente pela absoro. Quando as reservas esto depletadas h um mecanismo que aumenta a absoro do ferro pelas clulas intestinais. Por outro lado, quando h excesso de reservas, as clulas do intestino provocam um bloqueio na absoro. O mecanismo pelo qual as clulas intestinais fazem este controle no est bem esclarecido (16). Uma vez absorvido pelo intestino, o ferro transportado atravs das clulas da mucosa para o sangue, onde carreado por uma protena para a medula ssea para participar da produo do eritrcito (17). Durante a gestao, a absoro do ferro est alterada, aumentando com a evoluo do 32

processo gravdico. Barret e cols. (16), utilizando 54 o istopo radioativo .e em 12 gestantes normais, no-anmicas e que no estavam utilizando ferro suplementar, encontraram uma absoro mdia de ferro da dieta de 7%, 36% e 66%, nas 12 , 24 e 36 semanas de gestao respectivamente, demostrando que a demanda aumentada de ferro na gestao suprida pelo aumento da absoro do ferro da dieta nestes mesmos perodos. Neste mesmo estudo, foi observado que apesar da absoro aumentada houve uma queda progressiva dos valores mdios da hemoglobina, VCM e ferritina, durante as referidas semanas de gestao. No puerprio tardio a absoro do ferro da dieta diminuiu, porm a hemoglobina e a ferritina (mas no o VCM) se elevaram para valores semelhantes aos encontrados na 12 semana de gestao. Segundo Cunnigham e cols.(1) e Hallberg (11), apesar da absoro do ferro estar moderadamente elevada durante a gestao, a quantidade de ferro absorvido pela dieta, junto com a mobilizao do ferro estocado, em geral insuficiente para suprir a demanda imposta pela gestao. No incio da gestao (primeiro trimestre ou at 14 semanas) h uma elevao do ferro srico e ferritina, provavelmente pela demanda ainda pequena da gestao inicial, bem com pelo balano positivo do ferro devido amenorria. A necessidade de ferro da gestao inicial menor que a demanda de ferro da mulher menstruante. H tambm uma baixa absoro de ferro neste perodo e isso provavelmente no est relacionado apenas s nuseas e vmitos do incio da gestao, e sim, baixa atividade da eritropoese (11). Anemia: a situao fisiolgica e a patolgica na gestao Nada causa mais confuso sobre a dimenso da anemia na gestao do que a tentativa de defini-la nesta condio. Do ponto de vista fisiolgico, a anemia poderia ser definida como um estado de deficincia de hemoglobina no sangue circulante para o transporte do oxignio requerido para a

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atividade fisiolgica (no caso, da gravidez) de um indivduo. Por outro lado, a concentrao da hemoglobina tem variaes individuais e depende de circunstncias que nem sempre esto relacionadas com deficincias nutricionais. Pela necessidade de estabelecer uma definio que possa ser aplicada populao de gestantes com um simples teste laboratorial, tradicionalmente tem sido usada a concentrao da hemoglobina (6). Apesar de alguns autores terem adotado valores arbitrrios para a hemoglobina de 10,5 ou 10g/dl como normais para a gestante (5,18), a Organizao Mundial da Sade (OMS) estabelece o limite de 11g/dl, abaixo do qual se define a anemia, independente da idade da gestao (21). Desde que as modificaes hematimtricas, refletidas pelos exames laboratoriais, so semelhantes quelas que ocorrem numa mulher no-grvida com deficincia de ferro (diminuio do hematcrito, hemoglobina e nmero de clulas vermelhas, ferro srico baixo, ferritina baixa e alta capacidade de fixao de ferro), clnicos e pesquisadores acreditaram que h de fato uma anemia provocada pela gestao, recomendando o uso de ferro indiscriminadamente, em todas as gestantes (6). Segundo Rezende & Coslovsky (4), essas modificaes fisiolgicas tornam difcil o reconhecimento de condies patolgicas e assim consideram que o adequado diagnstico de anemia na gestao exige, por vezes, extensa investigao laboratorial: dosagem de hemoglobina, VCM, ferritina, ferro srico, capacidade total de fixao de ferro no sangue perifrico e at mesmo bipsia de medula ssea, alm dos antecedentes anamnticos de cada caso. Como na gestao a expanso do volume plasmtico maior do que a expanso da massa eritrocitria, a despeito do aumento da eritropoiese, as concentraes de hemoglobina e hematcrito diminuem com conseqente diminuio da viscosidade sangnea (1, 6, 18). Esta hemodiluio leva a uma anemia fisiolgica, atingindo um equilbrio em torno de valores do hematcrito de 31 a 33% e hemoglobina de 11g/dl (16). 33

Os eritrcitos, no entanto, devem permanecer normocticos e normocrmicos (a menos que ocorra uma deficincia de ferro), e tendem a retornar aos valores pr-gravdicos no puerprio, em torno de 6 a 8 semanas aps o parto (8, 9). Portanto, seria necessrio associar pelo menos dois critrios (como por exemplo, o valor da hemoglobina com o valor do VCM) para firmar o diagnstico, particularmente na gestao. Assim, a utilizao de dois critrios conjugados seria fundamental para o esclarecimento do diagnstico, desde que a utilizao de mais de um indicador aumente consideravelmente a especificidade do diagnstico (22, 23). Esses dois indicadores, devido ao baixo custo e facilidade de realizao, podem ser recomendados para programas extensivos de sade pblica, como o caso do pr-natal. Alguns estudos tm demonstrado que em condies normais, em gestantes nosuplementadas, os valores do Ht, Hb e ferritina diminuem durante a gestao, principalmente a partir do segundo trimestre e retornam a valores pr-gravdicos ou um pouco mais baixo durante o puerprio (20, 24, 25, 26). Esses autores recomendam, portanto, que apesar da reduo da hemoglobina ser fisiolgica no segundo trimestre da gestao, a queda dos estoques de ferro, refletidas pelos valores da ferritina, fortalecem a corrente que recomenda a utilizao de ferro suplementar a partir da segunda metade da gestao. Existem diversas publicaes que relatam as concentraes da hemoglobina abaixo dos valores considerados normais na mulher grvida, mas nenhuma na verdade distingue entre a verdadeira anemia e os efeitos da hemodiluio ou consideram fatores de confuso como gestaes mltiplas, fetos macrossmicos e gestaes em adolescente que dificultam uma adequada avaliao (18, 27). Por outro lado, habitualmente o diagnstico da anemia na gestao feito de uma maneira diferente do diagnstico das outras doenas, que em geral dado quando o indivduo tem uma queixa, seguido de uma investigao clnica e da consolidao de um diagnstico. Na gestao, o diagnstico de anemia tem sido feito aps

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rastreamento por exames laboratoriais de rotina e definido por critrios arbitrrios, a partir de valores pr-definidos como normais. Alm disso, fica difcil avaliar uma situao que habitualmente mascarada pela suplementao de rotina (6). Discusso Valores elevados e baixos da hemoglobina esto associados a resultados materno-fetais adversos (11). Os efeitos negativos da hemoglobina elevada, ou seja, bem acima dos valores considerados normais, tm sido associados ao desenvolvimento de hipertenso e infartos placentrios, levando a fetos com crescimento intra-uterino retardado. Por outro lado, os efeitos negativos da hemoglobina baixa tm sido mais difceis de explicar, embora a OMS refira que os efeitos no so evidentes, desde que a hemoglobina no esteja abaixo de 7 a 8g/dl. (5, 18). Segundo Hallberg (11), parece adequado especular que o organismo lanaria mo de mecanismos de compensao para garantir adequada oxigenao aos tecidos. Desse modo, se a natureza tem de escolher entre um feto com baixo suprimento de ferro e, conseqentemente, de oxignio e um prematuro, ficaria com a segunda opo. Isto poderia explicar a relao entre prematuridade e hemoglobina baixa. Apesar da discusso sobre a gestao como uma condio de no-deficincia de ferro, a questo est em saber se as gestantes tm estoques de ferro suficientes para suprir a demanda necessria na gestao e se a dieta suficiente para complementar o suprimento desta necessidade. No obstante, a maioria dos estudiosos, inclusive os comits tcnicos da OMS (28), continuam recomendando a suplementao de ferro de rotina na gestante, principalmente na segunda metade da gestao. Na maioria dos casos, esta recomendao baseada no pressuposto de que a reduo da hemoglobina revertida com a suplementao do ferro. Especula-se tambm se a maior parte dos casos considerados como anemia seria de falsas anmicas, consignados em estudos como o de 34

Marques (29) onde foram encontradas respostas teraputicas pouco acima de 30%, obtidas tanto com o tratamento polivalente (ferro, folato e vitamina B12), quanto com o uso simples de ferro medicamentoso em gestantes anmicas estudadas no Recife; bem como o estudo de Pereira (30), onde o percentual de anemia (41,7% com Hb<11g/dl) encontrado entre parturientes que referiram ter usado medicao com ferro teria sido semelhante quelas que no o utilizaram. As implicaes desta hiptese poderiam se estender s prprias expectativas formais das Naes Unidas, recomendando intervenes sistemticas do setor sade para reduzir em 10 anos (1990-2000) apenas 1/3 da anemia em mulheres na idade reprodutiva (31). Concluses Ainda no est claro se os resultados negativos associados anemia ou deficincia de ferro possam ser prevenidos com a suplementao indiscriminada de ferro s gestantes (18). Apesar da anemia ser um srio problema de sade pblica nos pases em desenvolvimento, no qual a suplementao de rotina provavelmente traria mais benefcios que danos, em populaes bem nutridas esta recomendao poderia no ser apropriada. De qualquer modo, necessrio um adequado conhecimento das transformaes que ocorrem no organismo de uma mulher no ciclo gestatrio e das necessidades advindas dessas transformaes, para que os medicamentos disponveis sejam utilizados de forma mais racional e crtica. Parece, portanto, que alm das mudanas antomo-fisiolgicas que se refletem no complexo absoro de ferro/valores de hemoglobina, seria necessrio considerar o perfil epidemiolgico onde a gestante est inserida. Assim, a composio regional da dieta, nveis hematimtricos antes do incio da gravidez e, ainda, a possibilidade de gravidez mltipla, feto macrossmico e a idade gestacional devem fazer parte da constelao de fatos a serem considerados na definio de anemia e nas decises sobre seu monitoramento clnico e epidemiolgico.

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Hematological changes and pregnancy Ariani I. Souza, Malaquias B. .ilho, Luiz O. C. .erreira Abstract The authors approach the physiologic changes that occur in the hematological system during pregnancy, emphasizing in particular, changes in the red cells, and the iron metabolism. They also critically analyze the so-called physiologic anemia, which refers to physiologic hemodilution that occurs during this period. They also consider the necessity of widespread use of iron supplements in all pregnancies. Rev.bras.hematol.hemoter.,2002,24(1): 29-36 Keywords: Anemia in pregnancy, hematological changes, iron requirements

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Recebido 28/06/01 Aceito : 25/10/01

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