ARTIGOS DE REVISO

O Parkinsonismo
Parkinsonism
Joo Guimares**#, Paulo Alegria*

Resumo
Dene-se o conceito de parkinsonismo. So descritos os principais aspectos clnicos que apoiam ou excluem o diagnstico de doena de Parkinson idioptica (DPI). So referidas algumas diculdades actuais na denio desta entidade e so sumariamente apresentados os principais diagnsticos diferenciais. Palavras chave: parkinsonismo, sndrome parkinsnica, atpico, doena de Parkinson

Abstract
The concept of parkinsonism is described. The principal clinical aspects of idiopathic Parkinsons disease (PDI) and the criteria that support and/or exclude the diagnosis are outlined as well as some difculties in the denition of this entity. The main differential diagnoses are summarised. Key words: parkinsonism, parkinsonian syndrome, atypical, Parkinsons disease
O parkinsonismo uma sndrome clnica bastante comum, encontrando-se em 14,9% dos indivduos com idades compreendidas entre os 65 e 74 anos, percentagem que sobe para 52,4% nos idosos com 85 ou mais anos de idade.1 A sua identicao levanta, no entanto, com frequncia, dvidas aos clnicos. O reconhecimento de mltiplas etiologias associadas a esta sndrome veio tornar mais complexo o seu diagnstico diferencial e exigir mais rigor na denio dos conceitos de parkinsonismo e doena de Parkinson.

(lentido do movimento), hipocinesia (reduo da amplitude do movimento), acinesia (ausncia de movimento), alteraes posturais2 e fenmenos de freezing.3 Relaciona-se o seu aparecimento com uma disfuno dos gnglios da base, devida nomeadamente, entre outras situaes, a diminuio da dopamina ao nvel do estriado por degenerescncia do sistema dopaminrgico nigro-estriatal, a bloqueio dos receptores dopaminrgicos estriatais, a depleo dopaminrgica, ou a desinibio do ncleo subtalmico ou do globo plido medial. O nmero de situaes de parkinsonismo tem vindo contnuamente a aumentar e, frequentemente, muito difcil distingui-las com os dados laboratoriais e imagiolgicos disponveis. Actualmente, e at novos dados siopatolgicos serem conhecidos, as sndromes parkinsnicas podem ser clnicamente classicadas em trs grandes grupos: a doena de Parkinson idioptica; um segundo grupo, constitudo por um conjunto heterogneo e ainda incompleto de doenas neurodegenerativas cujas manifestaes parkinsnicas constituem apenas uma parte do quadro clnico; e os parkinsonismos sintomticos ou secundrios a outras causas denidas.4 (Quadro I)

Doena de Parkinson idioptica (DPI)

A histria natural da doena de Parkinson ou parkinsonismo idioptico muito varivel na idade e modo de incio e no peso relativo dos sintomas e sinais, existindo desde formas muito benignas, quase exclusivamente tremorgenas, at doentes com marcada instabilidade postural, perturbaes da marcha e grave incapacidade funcional. Alm das manifestaes motoras, observam-se alteraes cognitivas, sensoriais e autonmicas. Atinge cerca de 1/1000 da populao geral, mas a prevalncia cresce exponencialmente a partir dos 50 anos, constituindo volta de 80% do total de casos de parkinsonismo observados.3 O incio das manifestaes habitualmente insidioso e unilateral, generalizando-se, mais tarde, numa progresso lenta, mas mantendo contudo, por regra, o carcter assimtrico. Frequentemente, o doente comea por se queixar de sintomas um pouco vagos, como sensao de dor ou dormncia, fraqueza, dores musculares ou rigidez. Outras vezes, a manifestao inicial o tremor num membro, habitualmente de repouso, de 4 a 6 Hz de frequncia, que aumenta com as emoes, desaparece durante o sono e diminui durante o movimento. Noutros casos, a primeira diculdade notada na escrita ou em tarefas sequenciais repetitivas, como lavar os dentes, fazer a barba, etc. Sensao de grande fadiga, perda de peso ou queixas depressivas so tambm habituais e, frequentemente, o diagnstico de doena de Parkinson inicialmente confundido com depresso, quadros reumatismais e at doena neoplsica ou acidente vascular cerebral. Ao exame observa-se rigidez, lentido, diculdade em iniciar os movimentos, diminuio do balanceio dos braos

O que parkinsonismo?
Designa-se por parkinsonismo uma sndrome clnica constituda predominantemente por alteraes do movimento, nomeadamente por tremor, rigidez, bradicinesia
**Director do Servio de Neurologia *Interno de Neurologia # Clnica Universitria de Neurologia do Hospital de Egas Moniz SA. # Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Nova de Lisboa. Recebido para publicao a 02.10.03 Aceite para publicao a 08.03.04

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Quadro I Classicao etiolgica do Parkinsonismo

Doena de Parkinson idioptica (uma entidade nica ?) Parkinsonismo secundrio, atpico, ou plus Devido a outra doena degenerativa primria do SNC Atroas Multissistmicas (MSA-P; MSA-C; MSA-A) Atroas espino-cerebelosas (SCAs) Paralisia supranuclear progressiva Complexo Parkinson-demncia-esclerose lateral amiotrca Demncia com corpos de Lewy Doena de Alzheimer Doena de Pick Degenerescncia ganglionar cortico-basal Degenerescncia cortico-estriato-espinhal Doena de Machado-Joseph Doena de Huntington Calcicao dos gnglios da base familiar Degenerescncia palidal Doena de Hallervorden-Spatz Parkinsonismo-distonia que responde L-dopa Outros (ex: depresso familiar, hipoventilao alveolar e parkinsonismo) Parkinsonismo devido a outras causas denidas Frmacos: bloqueadores dos receptores da dopamina (neurolpticos, anti-emticos, alfa-metil dopa), deplectores dopaminrgicos (reserpina, tetrabenazina), ltio, alfa-metil-dopa, bloqueadores dos canais de clcio (cinarizina, unarizina, amlodipina), anfotericina B, amiodarona ... Txicos: mangansio, mercrio, metanol, etanol, dis sulto de carbono, cianeto, n-hexano, petrleo, MPTP Encefalopatia anxica (inclui CO) Vascular (aterosclertica, hipertensiva, angiopatia amilide, Binswanger, malformao arterio-venosa) Ps-encefaltica (enc. letrgica, outras encefalites virais, Creutzfeld-Jakob, Mycoplasma pneumoniae) Traumatismo craniano e encefalopatia do pugilista Tumor cerebral Hidrocefalia (presso aumentada e presso normal) Metablica: d. Wilson, deg. hepatocerebral adquirida, hipoparatiroidismo, gangliosidose GM1, doena de Gaucher, outras
Adaptado de Lang AE. Movement disorders symptomatology. In : Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice, 2d ed.. Butterworth-Heinemann, 1996: 299-320.

sivamente menos amplos (festinao), e perodos em que o doente ca imobilizado com os ps literalmente colados ao cho (freezing). As perturbaes do equilbrio e as quedas so habitualmente manifestaes tardias no curso da doena de Parkinson e, quando presentes precocemente, signicam que o quadro parkinsnico devido a outra causa, por exemplo, a paralisia supranuclear progressiva (PSP). A sialorreia e seborreia so achados igualmente frequentes em fases mais avanadas da doena.

Diagnstico diferencial
Embora a DPI tenha inicialmente sido considerada uma situao de fcil diagnstico, sabe-se hoje, atravs de estudos clnico-patolgicos, que a percentagem de erros de diagnstico, mesmo entre especialistas, elevada. No entanto, til efectuar o diagnstico precocemente e de forma precisa, j que o tratamento, e sobretudo o prognstico, so muito diferentes consoante se trata de um caso de parkinsonismo idioptico, isto , doena de Parkinson, ou, pelo contrrio, de um caso de parkinsonismo atpico. Da a necessidade de se estabelecerem critrios que aumentem a preciso do diagnstico.5,6 (Quadro II) A DPI uma doena com carcter progressivo e, em alguns casos, evolui ao longo de dcadas; habitualmente assimtrica no que se refere intensidade dos deces clnicos e, por regra, responde bem a doses adequadas (at 1500 mg/dia) de levodopa. Uma histria de traumatismos cranianos repetidos, de encefalite, de AVCs repetidos e progresso em escada do dece parkinsnico, ou uma remisso espontnea e sustentada da sintomatologia parkinsnica, afastam o diagnstico de doena de Parkinson. Para fazer um diagnstico preciso, o clnico deve averiguar os medicamentos tomados previamente pelo doente, j que muito frequentemente se encontram manifestaes de parkinsonismo secundrio a medicamentos. Devem ainda ser excludos casos de possvel doena de Wilson, doena de Huntington ou de acantocitose. Um erro ainda relativamente frequente confundir-se o tremor essencial com a doena de Parkinson. Contudo, naquele caso o tremor tipicamente de aco postural e no se observa nem tremor em repouso nem qualquer outra das manifestaes acima referidas como denidoras de parkinsonismo. O estado do funcionamento vesical, a presso arterial, o estado das funes cognitivas, incluindo a praxia, o estudo dos movimentos oculares, so aspectos do exame que devem obrigatoriamente ser escrutinados. H certos achados que sugerem desde logo estarmos face a um parkinsonismo atpico: se a sndrome parkinsnica evolui muito rapidamente, se provoca instabilidade postural e quedas no incio do quadro clnico, ou at aos primeiros 3 anos de evoluo; se o doente responde mal ou transitoriamente levodopa;

e da mmica, voz monocrdica, hipofnica, disuente, com palilalia e bloqueios; alteraes da postura, marcha lenta, irregular, com passos curtos e deciente elevao dos ps, aspectos que se agravam nas mudanas de direco, perante obstculos, etc. Por vezes observa-se uma acelerao incontrolada do ritmo dos passos, que se tornam progres-

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Quadro II Critrios clnicos de diagnstico de doena de Parkinson

Fase 1: Diagnstico de sindroma parkinsnica: Lentido do incio do movimento voluntrio com reduo progressiva da velocidade e amplitude nas aces repetitivas Mais pelo menos 1 dos seguintes: Rigidez muscular Tremor de repouso a 4-6Hz Instabilidade postural no causada por disfuno visual, vestibular, cerebelosa ou proprioceptiva. Fase 2: Critrios adicionais que apoiam o diagnstico de DPI: Incio unilateral Tremor de repouso presente Carcter progressivo Persistncia da assimetria afectando mais o lado de incio Resposta excelente (70 a 100%) levodopa Movimentos coreicos induzidos pela levodopa Resposta levodopa durante pelo menos 5 anos Evoluo clnica durante mais de 10 anos Fase 3: Critrios de excluso de DPI: Histria de AVCs repetidos com progresso em escada das manifestaes parkinsnicas Histria de traumatismos cranianos repetidos Histria de encefalite Crises oculogricas Tratamento neurolptico no incio das manifestaes Mais que um familiar afectado (?) Remisso sustentada Persistncia de manifestaes unilaterais aps 3 anos de evoluo Paralisia supranuclear do olhar Sinais cerebelosos Desenvolvimento precoce de sintomas autonmicos Desenvolvimento precoce de demncia Sinal de Babinski Presena de tumor cerebral ou de HPN Resposta negativa a doses elevadas de levodopa (excluda a m absoro) Exposio ao MPTP
Adaptado de UK PD Society Brain Bank13.

se apresenta sinais neurolgicos adicionais, como paresia supranuclear do olhar conjugado, demncia nas fases iniciais da evoluo clnica, alucinaes no imputveis aos frmacos ministrados, manifestaes disautonmicas precoces (incontinncia de esfncteres, impotncia sexual, sncopes), sinais piramidais, cerebelosos, negligncia visual ou sensorial estimulao simultnea, apraxia ideomotora ou a designada sndrome do membro alheio (o doente considera que um membro lhe no pertence ou este move-se

independente da sua vontade). Abalos mioclnicos, perturbaes proeminentes da fala e da deglutio tambm no so tpicos da DPI, mas ocorrem com alguma frequncia em casos de parkinsonismo atpico. No que se refere questo da demncia e doena de Parkinson, importa assinalar que h doentes com doena de Parkinson que nas fases avanadas da doena desenvolvem demncia. Mas h tambm doentes com demncia de corpos de Lewy cujas manifestaes clnicas iniciais foram exclusivamente ou predominantemente de parkinsonismo e h casos de doena de Alzheimer com manifestaes parkinsnicas associadas. As causas mais frequentes do parkinsonismo atpico, ou parkinsonismo plus, so a paralisia supranuclear progressiva (PSP), a atroa multissistmica (AMS) e a demncia de corpos de Lewy. A paralisia supranuclear progressiva (PSP) , a seguir DPI, a causa mais frequente de parkinsonismo. A PSP e a DPI tm vrios aspectos clnicos comuns: idade de incio tardio, habitualmente aps os 40 anos, um curso progressivo, bradicinesia e rigidez. Contrariamente DPI, a maioria dos doentes refere, desde as fases iniciais da doena, instabilidade postural e quedas, e caracteristicamente tm importantes alteraes da oculomotricidade, nomeadamente paresia supranuclear do olhar vertical. Rigidez axial, disfagia e demncia so tpicos e a maioria dos casos no respondem, ou respondem mal, ao tratamento com a levodopa. As manifestaes iniciais, muito variveis, podem ser motoras (lentido, instabilidade motora e quedas), cognitivas (alteraes da memria, diculdade em nomear, alteraes da personalidade, depresso/ansiedade), alteraes da fala e bulbares (reduo do uxo verbal, palilalia, ecolalia, disfagia) ou visuais (viso turva, diplopia). Os erros de diagnstico so muito frequentes: um tero dos doentes inicialmente diagnosticado como DPI e cerca de oito por cento como doena de Alzheimer.7 Histologicamente, caracteriza-se pela presena de entranados neurobrilhares, nos gnglios da base e no tronco cerebral, associados a astrcitos tau positivos e perda de neurnios e astrogliose.8 A atroa multissistmica uma doena degenerativa, espordica, do sistema nervoso central que causa manifestaes de parkinsonismo, de disfuno cerebelosa, autonmica e piramidal, combinadas em propores relativas muito variveis. O parkinsonismo o dece motor mais frequente e a larga maioria dos doentes so inicialmente diagnosticados como doena de Parkinson; cerca de metade morrem com este diagnstico. Tipicamente, observa-se uma resposta medocre, transitria ou simplesmente ausente levodopa. J o inverso, isto , uma boa resposta inicial levodopa, observado em cerca de 30% dos doentes com AMS. A impotncia sexual habitualmente o primeiro sintoma dessa situao e manifesta-se praticamente em todos os doentes com AMS. Sncopes posturais de aparecimento

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precoce sugerem igualmente o diagnstico, assim como o sinal das mos frias, hmidas e violceas e um retorno circulatrio deciente aps isquemia transitria por presso. A demncia no caracterstica da AMS.9 Encontram-se frequentemente alteraes de sinal na RMN (ponderao em T2, aparelhos de 1.5 Tesla): hipointensidade no putamen relativamente ao globus pallidus, com fendas hiperintensas no bordo externo.10 Contudo, em 20% dos doentes, a RMN enceflica normal. O diagnstico denitivo patolgico: presena de incluses citoplasmticas oligodendrogliais, perda celular e gliose, localizadas principalmente no estriado (sobretudo no putamen) e substncia nigra, olivas inferiores, protuberncia, cerebelo, colunas intermdio-laterais e ncleos de Onuf da medula. A demncia de corpos de Lewy a causa mais comum de demncia nos idosos, a seguir demncia de Alzheimer. No entanto, a preciso actual do diagnstico clnico bastante baixa, cerca de 50%.11 Tem uma forma de apresentao clnica varivel: pode apresentar-se como uma sndrome demencial e, neste caso, h que a descriminar de outras causas de demncia, em particular a demncia de Alzheimer e a demncia vascular. Mas pode apresentar-se como uma sndrome parkinsnica e, neste caso, distinguese dos restantes parkinsonismos pelo surgimento precoce de alucinaes visuais recorrentes no imputveis medicao e de alteraes cognitivas progressivas, com utuaes da ateno e da viglia. Encontram-se corpos de Lewy no neocortex, cortex lmbico, ncleos subcorticais e no tronco cerebral.12 Em resumo, e baseado em estudos de correlao clnicopatolgica,13,14 o diagnstico de DPI altamente provvel se o doente apresenta um quadro assimtrico, de lentido insidiosamente progressiva, associada seja a tremor de repouso ou a rigidez, uma resposta boa e sustentada levodopa, e no apresenta nenhum dos aspectos atpicos acima mencionados. Por ltimo sublinhe-se a importncia de observaes repetidas ao longo do tempo, na busca do aparecimento de achados adicionais que permitam reorientar o diagnstico inicial. Est fora do mbito deste trabalho tratar as questes suscitadas pelo tratamento na DPI. Estas justicariam, por si, um outro artigo. Quanto ao tratamento das sndromes parkinsnicas atpicas acima mencionados, no se conhece, at data, tratamentos cuja eccia seja comparvel da levodopa, na DPI. falta de teraputicas especcas, testa-se a eccia da levodopa, que, nalguns casos, benecia transitoriamente os doentes. De resto, tomam-se medidas de suporte, sintomticas, alm de cuidados de sioterapia. dos ncleos pigmentares do tronco cerebral, em particular a pars compacta da nigra, presena de corpos de Lewy nos neurnios pigmentares restantes e depleo de dopamina estriatal com uma distribuio particular, sendo mais marcada no putamen que no caudado.15 Contudo, h casos de parkinsonismo idioptico em que no se encontram corpos de Lewy mas sim entranados neurobrilhares. Noutros casos, embora no se encontrando corpos de Lewy, existe um gradiente de perda de dopamina estriatal exactamente sobreponvel aos casos clssicos de DPI. Os corpos de Lewy no esto associados especicamente ao parkinsonismo idioptico: existem na demncia com corpos de Lewy, na paralisia supranuclear progressiva, na esclerose lateral amiotrca, na doena de Hallervorden-Spatz, na panencefalite esclerosante subaguda e at no idoso normal que em vida nunca teve sinais clnicos de Parkinson.16,17 Os doentes com parkinsonismo familiar, segundo alguns, representaro cerca de 15% dos casos de parkinsonismo idioptico.18 Estes casos sero idnticos s formas espordicas? Ser correcto agrup-los juntamente com as formas espordicas ou devem ser considerados separadamente? Nos doentes com formas autossmicas recessivas, com mutaes no gene da parkina, no se observam corpos de Lewy, exceptuando um caso descrito, com uma mutao especca. muito possvel que aquilo que hoje designamos por doena de Parkinson no seja propriamente uma doena, mas sim uma sndrome, em que concorrem para a sua gnese mltiplos factores, genticos e no genticos. Em concluso, apesar das actuais diculdades o interesse pelo estudo do parkinsonismo em geral e da DPI em particular crescente e a identicao de novas causas de parkinsonismo tem sido um contributo importante para a compreenso dos mecanismos siopatolgicos do parkinsonismo.

Bibliograa

Problemas actuais
Clssicamente, a doena de Parkinson idioptica dene-se pela sndrome de parkinsonismo acima mencionada, associada a alteraes patolgicas tpicas: degenerescncia

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