Caso 1: Aplicación del Modelo de Virginia Henderson

Número identificación: Adultos 0001

ESTUDIO DE CASO:
Centro de salud
Mariñamansa-A Cuña.
Enero 2001
Mª Sonia Costa Puga
Curso 2000-2001
ABREVIATURAS Y SIGLAS:
• P.A.E: Proceso de Atención de Enfermería.
• A.P: Atención Primaria.
• R/C: Relacionado con.
• M/P: Manifestado por.
• HTA: Hipertensión arterial.
• Dx: Diagnóstico.
• F.C: Frecuencia cardíaca.
• F.R: Frecuencia respiratoria.
• Tª: Temperatura.
• I.M.C: Índice de masa corporal.
• mm: Milímetros.
0.-INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS DEL TRABAJO:
• Poner en práctica los conocimientos teóricos adquiridos sobre el P.A.E.
• Realizar un completo seguimiento de un paciente, detectando con anterioridad las posibles necesidades no
cubiertas.
• Establecer una relación de empatía con el paciente que nos ayude a llevar a cabo una atención integral del
mismo.
OBSTÁCULOS QUE PIENSO ENCONTRAR:
• Poca colaboración o falta de interés por parte del paciente o familia.
• Poca colaboración por parte del enfermero-a y/o médico-a que lleva al paciente.
• Falta de conocimientos y destreza suficientes para llevar a cabo un Proceso de Atención de Enfermería en
todas sus etapas.
• Poco tiempo para poder realizar un completo diagnóstico de las necesidades del paciente así como para
poder llevar a cabo el seguimiento necesario para poder sacar conclusiones.
MODELO UTILIZADO:
Para la realización de este estudio de caso utilicé el modelo de Virginia Henderson que recoge las 14
necesidades básicas que todo individuo debe tener satisfechas.
1.-VALORACIÓN:
a.-RECOGIDA DE DATOS
Pedro L. C. es un paciente de 54 años que acude, el 9/01/2001, a la consulta de A. P. por una tos persistente
de aproximadamente dos meses de evolución.
El médico le hace la exploración pertinente, le pide una radiografía de tórax, una analítica, un ECG y lo deriva a
la consulta de Enfermería para que se le realice la prueba del PPD. Ya en la consulta de Enfermería se procede a la
apertura de Historia ya que Pedro no tiene Historia en el centro por estar durante los últimos 25 años residiendo en
Barcelona, donde trabajaba como electricista (actualmente está en el paro).
Actualmente, Pedro vive con su esposa de 50 años y uno de sus hijos (varón) de 20 años. Los otros tres
hijos(varón 21 años, mujer 27 años y varón 30 años) viven en Barcelona.
Al realizar la exploración se detecta que Pedro tiene unas cifras elevadas de T.A., al igual que un I.M.C. que
indica que está obeso para su talla.
Exploración Física:
• Peso: 107 Kilos
• Talla: 165 Cms.
• T.A: 180/120
• I.M.C: 39
• Tª: Afebril (36º)
• F.C: 77 p.m.
• F.R: 19 r. m.
• Estado de la piel: buena, sin úlceras ni heridas y bien hidratada
Antecedentes familiares
Ningún dato de interés.
Antecedentes personales:
Ingreso hospitalario hace 30 años por una caída con rotura de clavícula.
No medicación actualmente.
 Alérgico al Metamizol.
Miopía
Una vez recogidos todos los datos, citamos a Pedro de nuevo a consulta de Enfermería para ver el resultado de la
prueba de la Tuberculina y para incluirlo en el protocolo de HTA y hacer el despistaje.
b.- RESULTADOS DE LAS PRUEBAS:
• Analítica: Ningún valor alterado.
• Radiografía de tórax: Dentro de la normalidad.
• Prueba de la Tuberculina: P.P.D. 16 x 20 mm
c.-VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON:
-Oxigenación: Presenta tos desde hace aproximadamente 2 meses, no productiva. No disnea. Fumador de 1 faria/día.
Piel y mucosas con coloración normales.
-Nutrición e Hidratación: Aparte de realizar tres comidas abundantes en desayuno, comida y cena, pica entre horas,
aunque según afirma “como mucha fruta”. Refiere beber 2 litros aproximadamente de agua al día, “Tengo mucha sed”.
Bebedor de aprox. 70 gramos de alcohol/día.
Posee todas las piezas dentarias.
-Eliminación: Hábito intestinal de 2 deposiciones/día (consistencia blanda). Hábito urinario: 7 veces/día (color claro.
Afirma “tengo que levantarme dos o tres veces por la noche para orinar y últimamente sudo mucho”.
-Movimiento/postura: Aunque posee total autonomía, refiere que no realiza ningún tipo de ejercicio, y que tampoco sale
a pasear a pesar de que se “aburre un poco” desde que dejó de trabajar.
-Reposo y sueño: Duerme ocho horas diarias, según él “sólo me despierto para ir al baño”. A veces, también se
acuesta tras la comida unos 30 minutos.
-Uso de prendas de vestir: Total autonomía para vestirse pero, presenta un aspecto general descuidado.
-Termorregulación: Afebril.
-Higiene/protección de la piel: Aunque afirma que se ducha “con frecuencia” presenta un aspecto algo descuidado
(barba de varios días, uñas sucias,...). Dice descuidar el hábito de cepillarse los dientes.
-Evitar peligros: Alérgico al Metamizol. Ningún otro dato de interés.
-Comunicación y sexualidad: Usa gafas(miopía). Ninguna alteración auditiva ni en el lenguaje. Buena relación con su
mujer pero escasa con los vecinos ya que, según él, ”estuve casi siempre fuera y ahora llevamos aquí muy poco
tiempo, además salgo poco de casa, sólo para ir a tomar el café y la copa”.
-Valores y creencias: Católico, aunque afirma asistir muy poco a misa.
-Trabajar y realizarse: Trabajó desde los 18 años como electricista(los últimos 25 en Barcelona) pero en la actualidad
está en el paro (prejubilación) y manifiesta que “lo que cobro es suficiente para mantenernos mi esposa y yo, ya que
mis hijos trabajan todos”.
-Recreo: No actividades recreativas.
-Aprendizaje: Pedro muestra inquietud por conocer el resultado de la prueba de la tuberculina y posibles
consecuencias si ésta da positivo. Al referirnos a su T.A. dice desconocer que la tuviese elevada y que no sabe cuáles
son los factores que pueden influir en la misma. En cuanto a su problema de obesidad afirma “no encontrarse mal”.
2.- DIAGNÓSTICOS
1º: Alteración de la función respiratoria relacionado con tos persistente desde hace aproximadamente 2 meses.
2º: Alteración de la nutrición por exceso relacionado con la ingesta excesiva de alimentos manifestado por un
peso superior al indicado para su talla.
3º: Alteración en el mantenimiento de la salud relacionado con prácticas de salud inadecuadas, manifestado por
falta de higiene (uñas sucias, mal olor corporal,...).
4º: Déficit de actividades recreativas relacionado con falta de motivación manifestado por total sedentarismo y
aburrimiento.
5º: Ansiedad relacionada con posible proceso tuberculoso manifestado por impaciencia por conocer los
resultados de las pruebas y desconocimiento del proceso patológico.
6º: Manejo ineficaz del régimen terapéutico relacionado con déficit de conocimientos.
7º: Riesgo de deterioro de la salud relacionado con el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso,
manifestado por una toma aislada de tensión arterial elevada.
3.-PLANIFICACIÓN
3.1 ALTERACIÓN DE LA FUNCIÓN RESPIRATORIA R/C TOS PERSISTENTE DESDE HACE DOS MESES.
Objetivo:
• Pedro alcanzará, en el plazo de una semana, un patrón respiratorio eficaz.
Actividades:
• El paciente aumentará su hidratación para favorecer la expectoración.
• Aconsejarle que no esté en ambientes contaminados sino que sean sitios bien ventilados, ...
• Intentar suprimir el tabaco.
• Evitar cambios de temperatura.
• Enseñarle a toser: Explicarle ejercicios de expectoración, ...
3.2 ALTERACIÓN DE LA NUTRICIÓN POR EXCESO R/C INGESTA EXCESIVA DE ALIMENTOS M/P UN PESO
SUPERIOR AL INDICADO PARA SU TALLA:
Objetivos:
• En la primera semana:
o Pedro será capaz de identificar, con la información que le demos, los patrones de alimentación que
contribuyen a ganar peso y a aumentar sus cifras de T.A. y las ventajas que supone reducirlos o
eliminarlos para conseguir un mejor nivel de salud.
o Pedro se comprometerá a modificar su modelo de ingesta adaptándolo a sus necesidades.
o Pedro se comprometerá a realizar alguna actividad física diariamente, aumentando así su gasto
energético.
 o Pedro mostrará una pérdida de peso progresiva en el plazo de un mes.
Actividades:
• Aumentar la conciencia de Pedro sobre la cantidad y tipo de alimentos que consume y las consecuencias de
la ingestión de los mismos.
• Enseñarle cuales son los alimentos de bajo contenido calórico, y los que debe eliminar de su dieta, por su
alto contenido en sal, grasa, ...
• Enseñarle técnicas de modificación de la conducta alimentaria: No picar entre horas, no comer hasta
saciarse, ...
• Establecer conjuntamente objetivos para la pérdida de peso realistas.
• Planificar un programa de actividad diaria, para combatir el sedentarismo: Paseos cada vez de más tiempo y
longitud, ...
3.3.-ALTERACIÓN EN EL MANTENIMIENTO DE LA SALUD R/C PRÁCTICAS DE SALUD INADECUADAS M/P FALTA
DE HIGIENE.
Objetivos:
• En la primera consulta:
o Pedro será capaz de identificar los estilos de vida que promueven la salud(higiene, dieta sana...)
o Pedro conseguirá ser consciente de la necesidad de mantener unos hábitos de higiene diarios.
Actividades:
• Aumentar el conocimiento de Pedro sobre la importancia que tiene el mantener una higiene adecuada(ducha
diaria, uñas limpias y recortadas, pelo aseado, ...).
• Explicarle la necesidad de hacer una buena prevención primaria.
3.4.- DÉFICIT DE ACTIVIDADES RECREATIVAS R/C FALTA DE MOTIVACIÓN M/P TOTAL SEDENTARISMO Y
ABURRIMIENTO
Objetivos:
• Pedro será capaz de reconocer, en la primera consulta , la importancia de realizar alguna actividad
recreativa para combatir su aburrimiento.
• Pedro, tras la primera consulta, mostrará interés por realizar alguna actividad recreativa y la llevará a cabo.
Actividades:
• Estimular a Pedro para que ocupe su tiempo libre.
• Planear una actividad que a Pedro le guste, y que pueda realizar frecuentemente.
• Evitar el uso de la televisión como fuente principal de recreo.
• Explicarle a la familia la importancia de que animen a Pedro a realizar alguna actividad lúdica.
3.5.- ANSIEDAD R/C POSIBLE PROCESO TUBERCULOSO M/P IMPACIENCIA POR CONOCER LOS
RESULTADOS.
Objetivos:
• Pedro será capaz de describir, tras realizarle la prueba del PPD, su grado de ansiedad y cuales son los
factores que la generan.
• Pedro experimentará un aumento de bienestar psicológico, antes de conocer los resultados.
Actividades:
• Valorar nivel de ansiedad: leve, moderada, grave, pánico.
• Disminuir en lo posible el estado de ansiedad, explicándole a Pedro todas las dudas que tenga y el curso y
tratamiento de la enfermedad en caso de que la padezca.
3.6.-MANEJO INEFICAZ DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO R/C DÉFICIT DE CONOCIMIENTOS.
Objetivos:
• Pedro será capaz de describir, tras la información que le demos, las causas y factores que contribuyen a los
síntomas (peso elevado, HTA) y el régimen a emplear para controlarlos.
• Pedro conseguirá, al cabo de 15 días, llevar a cabo las conductas saludables necesarias para lograr la
posterior recuperación de su estado de salud.
Actividades:
• Identificar cuál es el nivel de desconocimiento de la enfermedad por parte del paciente.
• Explicarle lo que él desconozca de estas patologías.
• Fomentar una participación activa de Pedro y su familia.
3.7.-RIESGO DE DETERIORO DE LA SALUD R/C DESCONOCIMIENTO SI EL PACIENTE ES HIPERTENSO O NO
M/P TOMA AISLADA DE T.A ELEVADA.
Objetivos:
• Diagnóstico de la HTA si ésta estuviera presente en el paciente en el plazo de 3 semanas.
Actividades:
• Tomar la T.A. 2 días más a razón de una por semana y hallar la media para poder diagnosticar la HTA.
4.- EJECUCIÓN
La ejecución de este P.A.E. fue llevada a cabo durante el mes de Enero del 2001, tiempo en el que estuve
realizando las prácticas de Atención Primaria en el centro de salud de Mariñamansa.
Tengo que decir que tras conocer a Pedro (al segundo día de prácticas), y que el enfermero con el que yo
estaba en consulta le abriera la historia clínica, decidí realizarle a él el P.A.E. Al tener que conocer el resultado de la
prueba de la tuberculina, Pedro tuvo que regresar a los 3 días que fue cuando yo aproveché para comentarle mi
decisión a él y a su esposa y explicarle un poco en que consistía y como lo llevaríamos a cabo.
Ese primer día, 12/1/01, intenté enfocar la conversación desde el punto de vista de las patologías más
importantes que tenía Pedro (o que podía tener, ya que la HTA aún no la tenía totalmente determinada). Le expliqué la
importancia que tenía el que empezara a realizar una dieta, tanto por su elevado peso como por su tensión elevada y le
hablé un poco de las posibles complicaciones que podían surgir si no les prestaba la atención necesaria.
Día 19/1/01: Segunda visita del paciente a la consulta. Cogí la segunda toma de TA con unas cifras de 175/120,
en MSI y, 160/115 en MSD. Después aproveché para darle una charla sobre los alimentos de 5 minutos y le di una
tabla de alimentos (Anexo I) para que la viera con calma en casa y pudiera hacerme alguna pregunta en la siguiente
visita. También hablamos 10 minutos sobre la importancia de que haga actividades recreativas fuera de su entorno
familiar. Finalmente, le di cita para una semana después.
Día 25/1/01: Hago una nueva medición de la T.A. con los siguientes resultados, MSI 170/110 y MSD 155/105.
Peso al paciente que afirma ya estar realizando dieta.
Diagnóstico 1:
• Le expliqué la importancia que tenía el mantener una buena hidratación, y le propuse que bebiera la mayor
cantidad de líquido posible para favorecer la expectoración.
Diagnóstico 2:
• Con unas tablas de alimentos le mostré que alimentos tenían un elevado contenido calórico o de sal y que
por tanto debía eliminarlos de su dieta y, por otro lado, que alimentos eran los más saludables para él.
• Le expliqué la importancia que tenía el no picar entre horas, no comer hasta saciarse...
• Le entregué una dieta diciéndole que era muy importante que se ajustara a ella lo más posible(Anexo II)
• Pautamos también una serie de actividades para evitar el sedentarismo:
o Caminar durante una hora por las mañanas.
o No acostarse después de las comidas
o A media tarde volver a caminar otra hora.
o Intentar realizar cualquier otra actividad como por ejemplo: ir a nadar 3 días a la semana, clases de
aeróbic o relajación...
• En todas estas actividades hice partícipe a su mujer ya que es ella la que prepara la comida en casa y,
además, al acompañar a Pedro en estas actividades hace que el se anime a realizarlas con más facilidad.
Diagnóstico 3:
• Le explico a Pedro la importancia de ducharse diariamente, de cepillarse los dientes, recortar las uñas...
para evitar posibles patologías secundarias. Asimismo, también hago hincapié en que es importante
mantener una buena presencia frente a los demás, con ropa limpia,...
Diagnóstico 4:
• Hablo con Pedro acerca de qué le gustaría hacer para ocupar su tiempo libre. Pedro me dice que echa un
poco de menos a los amigos de Barcelona, porque cuando iba a tomar el café siempre jugaban una partida.
Le animo para que, cuando sale aquí a tomar el café intente entablar amistad con los demás, para poder
hacer lo mismo.
También me dice que le gusta la pesca y todo lo relacionado con las setas. Le explico que aquí en Orense hay
asociaciones dedicadas al estudio y recolección de las mismas y que puede hacerse socio e ir a los cursos que
ofrecen.
Diagnóstico 5:
• Le pregunto a Pedro qué es lo que le produce ansiedad. Pedro me contesta que teme que le digan que
padece una tuberculosis, pues conoce muy poco de ella, sólo lo que se habla en la calle, que puede
contagiar a su familia porque se transmite vía aérea... Le explico a Pedro en que consiste esta enfermedad,
como cursa y el tratamiento de la misma así como que es necesario tratar a su familia en caso de que él la
presente. Le explico que aunque es un tratamiento largo, es sencillo y que hoy en día no tiene mayores
complicaciones.
Diagnóstico 6:
• Le explico a Pedro en que consiste la HTA, que factores la favorecen, como controlarla,...
• Vuelvo a hacer hincapié en la importancia de bajar peso, realizar ejercicio...
Diagnóstico 7:
Realizo las mediciones de la T.A., obteniendo:
19/1/01: MSI: 175/120
MSD: 160/115
25/1/01: MSI: 170/110
MSD: 155/105
Por tanto, al calcular la media, supera en ambos brazos el margen normal lo que lo diagnostica como
Hipertenso.(Anexo III).
4.-EVALUACIÓN
Diagnóstico 1: Alteración de la función respiratoria r/c tos persistente desde hace aproximadamente dos meses: A los
12 días de iniciar el tratamiento médico y de seguir las indicaciones hechas por mi, Pedro afirmaba que ya no tenía tos.
Diagnóstico 2: Alteración de la nutrición por exceso r/c la ingesta excesiva de alimentos m/p un peso superior al
indicado para su talla: A lo largo del mes que duraron mis prácticas Pedro bajó 3 kilos. Afirma haber reducido la ingesta
de alimentos ricos en calorías, caminar sobre una hora y media por las mañanas y acudir una o dos veces a la semana
a la piscina del pabellón.
Diagnóstico 3: Alteración en el mantenimiento de la salud r/c prácticas de salud inadecuadas m/p falta de higiene:
Aunque éste fue un tema un tanto difícil de tratar, en las últimas visitas a consulta Pedro presentaba un aspecto mucho
más aseado
 Diagnóstico 4: Déficit de actividades recreativas r/c falta de motivación m/p total sedentarismo y aburrimiento: Al
finalizar este estudio Pedro todavía no realizaba ninguna actividad lúdica ni se anotó en ninguna asociación como
habíamos comentado.
Diagnóstico 5: Ansiedad r/c posible proceso tuberculoso m/p impaciencia por conocer los resultados de las pruebas:
La ansiedad que sufría Pedro se disipó rápidamente al conocer el resultado de las pruebas y saber que no padecía la
enfermedad.
Diagnóstico 6: Manejo ineficaz del régimen terapéutico r/c déficit de conocimientos: Pedro, afirma que no es capaz de
disminuir la sal de las comidas pero dice que si se abstiene de ingerir los alimentos que le mostráramos en las tablas
que tenían un alto contenido en sal.
Diagnóstico 7: Riesgo de deterioro de la salud r/c el desconocimiento de si el paciente es o no hipertenso m/p una
toma aislada de tensión arterial elevada. Conseguí diagnosticar al paciente como hipertenso, por lo que el objetivo está
cumplido. Además permitirá poder establecer un nuevo plan de cuidados en el que se incluya un diagnóstico y unas
actividades relacionados con la HTA que padece Pedro que contribuyan a mejorar su salud presente y futura.
Por tanto, podemos decir que los objetivos planteados en la planificación fueron llevados a cabo excepto:
-Los objetivos planteados para el Dx 4 (Realizar alguna actividad lúdica)
-Los objetivos planteados para el Dx 2, aunque fueron llevados a cabo, necesitaríamos de más tiempo para
saber si realmente Pedro los alcanzará.
5.- RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE:
Cuando iba a terminar mi periodo de prácticas hablé con Pedro de la necesidad de que él continuase yendo a
consulta, para que su enfermero pudiese ir evaluando sus progresiones en cuanto al régimen y para que le siguiese
realizando un control periódico de sus cifras de T.A.
Asimismo, lo animé para que se anotara en alguna asociación relacionada con sus gustos y para que pusiera
en práctica alguna actividad recreativa.
6.-BIBLIOGRAFÍA:
• “Manual de Diagnósticos de Enfermería” 5ª Edición L.J. Carpenito. Mc.Graw-Hill Interamericana.
• Apuntes de la asignatura “Aplicación práctica de la Metodología de los cuidados de enfermería”
• “Diagnóstico de Enfermería” Adaptación al contexto español. Guía de bolsillo. Ediciones Díaz de Santos, S.A.

INTRODUCCIÓN:

El P.A.E. es un método sistemático, racional e individualizado en el que nos basamos para hacer este trabajo; por
lo que para iniciarlo necesitamos hacer una Valoración, mediante la recogida exhaustiva de todos los datos
relacionados con el paciente; después se pasa ala segunda fase que es el Diagnostico, que consiste que de acuerdo a
los datos de patrones o necesidades que tenemos del paciente hay que relacionarlos con sus manifestaciones y sus
causas. Los diagnósticos de enfermeria estan recogidos por la NANDA. A continuación se hace una Planificación de las
actividades adecuadas, que van ha llevar a cabo por el personal de enfermería en colaboración con el paciente y su
familia con el propósito de conseguir unos objetivos reales que se evaluaran posteriormente, al finalizar el P.A.E. Las
actividades planificadas se desarrollarán durante la Ejecución. Tenemos que intentar conseguir los objetivos planteados
y para saber si los conseguimos haremos la Evaluación. Si no se lograsen estos objetivos tenemos que revisar el plan
debido a que algo falla en todo el proceso.

Mediante la elaboración del P.A.E. es la única forma que tiene enfermería para que se le valore su trabajo debido
a que queda registrado por escrito.

0.1. OBJETIVOS DEL TRABAJO:

• Conseguir cubrir en todo momento tanto necesidades físicas como psíquicas del paciente y que su estancia
hospitalaria sea lo más agradable posible y con la mayor calidad de vida.
• Implicar al paciente, a su familia y en general a todo su entorno en la consecución y mantenimiento de su
salud.
• Realizar un seguimiento del paciente completo y exhaustivo tanto intrahospitalario como extrahospitalario.
• Proporcionar una atención integral e individualizada al paciente.
• Conseguir que el trabajo que llevo a cabo enfermería con ese paciente se vea valorado y reflejado en el
P.A.E.

0.2. OBSTÁCULOS:

• Falta de experiencia en la elaboración del P.A.E.

• Escasa colaboración por parte del paciente, familia y personal sanitario.
• Falta de tiempo real para realizar el P.A.E.
• No ser capaz de reflejar correctamente los diagnósticos y objetivos en relación con el proceso que padece el
paciente.
• No lograr la consecución de los objetivos.

0.3. MODELO:
Valoración de las 14 Necesidades Básicas de Virginia Henderson.

VALORACIÓN:

1.1. VALORACIÓN EN EL PREOPERATORIO:

Amable de 84 años de edad, de raza blanca, viudo, actualmente vive con uno de sus hijos y dos de sus nietos en
Ourense. Tiene buenas relaciones con sus dos hijos, una hija que es con la que vive y otro hijo que vive en Madrid. Su
hijo, sus nietas y su nuera lo visitan todos los veranos y él afirma que va a Madrid cuando puede y además que le
gusta mucho ir de vez en cuando.

ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES:

• No hay antecedentes familiares de interés.

• Presenta Dislipemia en tratamiento con dieta y control en su Centro de Salud.
• Malaria en la juventud.
• Hace un año le fue realizada una R.T.U. vesical.

ENFERMEDAD ACTUAL:

Amable ingresa en la planta de Urología para una intervención quirúrgica programada, debido a una recidiva de una
neoformacion transicional vesical (cáncer vesical).

Acude al hospital el 08-01-01 para la intervención, acompañado por su hija y una nieta (el otro nieto esta trabajando).
El paciente esta ligeramente preocupado por la frecuencia con la que se tiene que operar y piensa que puede ser algo
grave. Su hija y su nieta están pendientes de él en todo momento. Se muestra impaciente por instalarse en su
habitación y marcharse lo mas pronto posible después de la intervención. Pregunta continuamente si tardara mucho
tiempo en marcharse y si es como la otra vez.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

(ANEXO II)

• Aspecto General: buena presencia, pelo limpio y aseado.

• Peso:59 kilogramos.
• Talla: 1’60 metros.
• T.A: 150/80 mmHg, regular.
• Tª: 36’7 Grados Centígrados.
• F.C: 60 pulsaciones por minuto, rítmico y regular.
• F.R: 17 respiraciones por minuto, con profundidad normal, rítmica, regular y con sonidos respiratorios
normales.
• Dientes: portador de prótesis dental móvil la cual esta con una correcta higiene.
• Audición: dentro de los limites normales, no presenta dificultades para oír.
• Visión: un poco borrosa en ocasiones, le lloran con frecuencia per no le dificultan la visión normal. Usa gafas
solo para leer y escribir.
• Dieta: pobre en lípidos la cual sigue de forma rigurosa desde que le diagnosticaron dislipemia. Le gustan
todos los alimentos y presenta un buen apetito. Desde la ultima intervención bebe mucho.
• Función motora: gran movilidad.
• Piel: hidratada, caliente y sin lesiones.
• Marcha estable.
• Datos sobre su salud: sabe que tiene que cuidarse y obedece todo lo que le mandan hacer para mejorar su
salud.

VALORACION POR NECESIDADES:

1) OXIGENACIÓN: nunca ha tenido problemas respiratorios. Fumo durante mucho tiempo pero lo dejo hace 10
años. Le gusta mucho estar al aire libre.
2) NUTRICIÓN/HIDRATACIÓN: dieta pobre en grasas. Tiene buen apetito. Lo único que hecha de menos en su
alimentación es tomar un vasito de vino durante las comidas. Tiene una prótesis dental y la boca en buen estado.
Buena tolerancia gástrica aunque a veces tiene un poco de ardor que alivia tomando una manzana. Bebe mas de 1’5
litros de liquido al día desde la ultima intervención, antes no bebía tanto. Come mucha fruta, casi siempre una manzana
antes de las comidas. Buena hidratación. Mantiene una autonomía total para alimentarse, es capaz de prepararse su
propia comida.
3) ELIMINACIÓN: Eliminación intestinal, dos deposiciones al día una por la mañana y otra por la noche, de cantidad
normal y habitualmente de consistencia semiblanda. Eliminación Urinaria entre 5 y 6 veces al día, la orina emitida es
sanguinolenta pero no es tan intensa como antes de la intervención anterior, que incluso expulsaba coágulos. No
presenta dolor ni picor al orinar.
4) MOVILIDAD Y POSTURA: Anda entre 4 y 5 kilómetros al día a buen ritmo, por la mañana y por la tarde; no
presenta fatiga ni dolor que le impida hacer ejercicio.
5) DESCANSO Y SUEÑO: Duerme entre 7 y 8 horas diarias con sueño que califica de reparador. No toma ningún
tipo de medicación para dormir y no tiene alteraciones del sueño destacables. No duerme la siesta.
6) USO DE PRENDAS DE VESTIR: Presenta total autonomía para vestirse y elegir su propia ropa de forma
adecuada. Buen arreglo personal.
7) TERMORREGULACIÓN: Temperatura dentro de los limites normales. No presenta ninguna alteración.
8) HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL: El paciente se ducha todos los días, se afeita, se arregla el pelo con
mucho esmero y se pone colonia. No necesita ninguna ayuda para llevar a cabo las actividades anteriores. Buen
aspecto en general, pelo y uñas bien cuidado. Coloración normal de la piel, no presenta lesiones ni prurito y tiene una
buena hidratación. Buenas condiciones de higiene en la vivienda, calefacción y aunque no tienen animales en casa si
visita todos los días a un perro que tiene en una finca cercana para darle de comer.
9) EVITAR LOS PELIGROS: Nunca ha tenido ningún problema que pusiera en peligro su seguridad, bien orientado y
atento a cualquier peligro que pudiera surgir. Debido al buen estado en que se encuentra es un poco temerario
realizando actividades consideradas peligrosas para su edad. No tiene alergias conocidas.
10) COMUNICACIÓN: mantiene una buena comunicación con su familia diciendo siempre lo que opina. No tiene
alteraciones auditivas ni del lenguaje, solo usa gafas para leer y escribir. Se relaciona con mucha gente, tiene muchos
amigos con los que le gusta conversar sobre sus vivencias. Es muy bromista y le gusta mucho hablar.
11) CREENCIAS Y VALORES: Manifiesta ser católico y que acude a misa todos los Domingos.
12) RECREACIÓN Y DIVERSIONES: Lo que más le gusta es ir a una finca cercana a su casa para llevarle de comer
a su perro, afilar cuchillos y arreglar paraguas a sus amigos y conocidos, en esto pasa la mayor parte del tiempo. Le
gusta hablar con sus amigos, ir al Hogar de los Pensionistas a jugar al domino, a las cartas y bailar.
13) TRABAJAR Y REALIZARSE: Esta jubilado.
14) APRENDER: El paciente esta confuso respecto a su enfermedad ya que nunca ha estado enfermo y le resulta
todo nuevo aunque solo hace un año que también se opero de lo mismo que en esta ocasión. Muestra preocupación
por tener que operarse otra vez, piensa que puede ser algo grave.

1.2. VALORACIÓN DEL POSTOPERATORIO:

• El paciente va a quirófano a las 10:00 horas del día 09-01-01, ha sido preparado, según protocolo de la
planta, se le coloca vía intravenosa y sonda vesical. Firma el Consentimiento Informado (ANEXO II) y se le
manda permanecer en cama hasta el momento de ir al quirófano.
• Regresa del quirófano a las 11:00 horas; viene consciente, orientado, T.A 140/70, Tª 36 grados centígrados y
F.C 60 pulsaciones por minuto.
• Viene con la sonda vesical y vía venosa. Se coloca un lavador vesical continuo para eliminar los coágulos y
la sangre, al principio puede salir rojo intenso para ir aclarándose progresivamente transcurridas 24 horas
• Por la tarde se prueba tolerancia con agua, con buena respuesta por parte del paciente. Durante la cena
toma una sopa liquida.
• Por la noche el paciente duerme bien sin necesidad de analgesia.

2. DIAGNÓSTICOS:

2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

• 2.1.1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención manifestado por
sus propias palabras.

2.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL INTRAOPERATORIO:

• 2.2.1. Alto riesgo de lesión relacionado con la movilización incorrecta del paciente en el
quirófano.

2.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:

• 2.3.1. Alteración del bienestar relacionado con postoperatorio inmediato.

• 2.3.2. Dolor relacionado con intervención quirúrgica.
• 2.3.3. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.
• 2.3.4. Riesgo de alteración mental relacionada con cambios en el equilibrio electrolítico.
• 2.3.5. Riesgo de infección relacionado con la presencia de la sonda vesical.
 • 2.3.6. Incontinencia urinaria funcional relacionada con retirada de la sonda vesical.

2.1. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA EN EL PREOPERATORIO:

2.1.1. Ansiedad relacionada con falta de conocimientos sobre su intervención manifestado por sus propias
palabras.

• Objetivo general:
o El paciente disminuirá su ansiedad antes de la intervención.
• Objetivos específicos:
o El paciente expresara sus inquietudes especificas.
o El paciente en el plazo de 24 horas expresara una mejoría en su nivel de ansiedad.
• Actividades:
o Proporcionar seguridad y bienestar al paciente mediante conversaciones tranquilas, mostrando
empatía y hablándole tranquilamente.
o Evitar el contacto con otros pacientes que también tengan ansiedad.
o Adaptar el plan de enseñanza a las inquietudes del paciente en particular.
o Efectuar la enseñanza preoperatoria correctamente.
o Preguntar al paciente lo que sabe sobre la cirugía que se le va practicar.
o Cualquier punto especifico deberá ser contestado por él medico.
o Animar al paciente a que haga preguntas y exprese sus inquietudes.
2.2. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL INTRAOPERATORIO:
2.2.1. Alto riesgo de lesión relacionado con la movilización incorrecta del paciente en quirófano.
• Objetivo general:
o Evitar cualquier traumatismo o lesión durante el tiempo que permanezca el paciente en el
quirófano.
• Objetivos específicos:
o El paciente será trasladado cuidadosamente para evitar traumatismos.
o El personal encargado del transado, recepción y permanencia del paciente en el quirófano
conocerán las medidas necesarias para evitar que el paciente sufra lesión de algún tipo.
• Actividades:
o Tranquilizar al paciente en su llegada al quirofano, explicandole el entorno que le rodea de una
forma amable y cortes.
o Presentar a los miembros del equipo.
o Explicarle lo que se le va hacer para evitar cualquier reacción violenta.
o Colocar la parte anestesiada en una posición cómoda, evitando traumatismos y presiones.
o No dejar al paciente solo durante su estancia en el quirófano.
o Animar al paciente a pedir ayuda siempre que lo necesite.
2.3. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DEL POSTOPERATORIO:
2.3.1. Alteración del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato.
• Objetivo general:
o El paciente estará lo más cómodo posible durante el tiempo de permanencia en la sala de
Recuperación.
• Objetivos específicos:
o El paciente tendrá conocimientos de porque tiene que estar en esa sala.
o La enfermera tendrá los conocimientos necesarios de cómo debe tratar al paciente durante su
estancia en esta sala.
o Evitar el manejo brusco del paciente en el traslado.
• Actividades:
o Preparación de la cama postoperatoria, con protección adicional en la cabecera y en la parte
media con objeto de hacer más fáciles los movimientos en caso de vomito, defecación o micción.
o La enfermera debe presentarse y hablar con el paciente de forma cordial.
o Animar al paciente a que pida ayuda si lo necesita.
o Explicar al paciente el motivo por el que esta allí y el tiempo que tardara en ser trasladado a la
planta.
o El paciente debe tener cerca, pañuelos desechabais, equipo para tomar las constantes vitales,
equipo necesario para el tipo de cirugía a la que fue sometido y timbre.
o La enfermera en esta sala debe vigilar constantemente al paciente y tener un control riguroso de
las constantes vitales para detectar cualquier tipo de complicación.
o Evitar que el paciente pase frío.
o La enfermera de la unidad de recuperación informara a la enfermera de planta por teléfono sobre
la estancia del paciente en la sala de Recuperación.
2.3.2. Dolor relacionado con la intervención quirúrgica.

• Objetivo general:
o El paciente presentara alivio del dolor en el plazo de 1 día.
• Objetivos específicos:
o El paciente será capaz de expresar verbalmente cuando sienta dolor y pedir analgesia.
o El paciente tendrá los conocimientos necesarios para saber las molestias propias de su
intervención.
o El paciente presentara alivio del dolor tras la administración de medidas de analgesia y
terapéuticas.
• Actividades:
o Aportar al paciente información necesaria sobre el origen del dolor y duración si se conoce.
o Animar al paciente a avisar cuando tenga dolor mediante un timbre que tendrá a su disposición.
o Prestar atención a cualquier cambio en las características del dolor como son duración, intensidad
y localización.
o Enseñar medidas de alivio del dolor como respiración rítmica, escuchar música...
o Después de administrar la medicación para aliviar el dolor, valorar su eficacia.
o Hacer comprender al paciente que no nos molesta que nos llame cada vez que tenga dolor.
2.3.3. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.
• Objetivo general:
o El paciente no mostrara signos o síntomas de hemorragia durante su estancia hospitalaria.
• Objetivos específicos:
o Enseñar al paciente a identificar los signos y síntomas propios de una hemorragia.
o El personal vigilara constantemente la posible presencia de síntomas y signos de hemorragia.
• Actividades:
o Durante las primeras 24 horas tras la operación toma de constantes vitales cada 8 horas.
o Vigilancia de cantidad de liquido drenado, el drenaje puede ser de color rojo oscuro después de la
intervención debiendo pasar a rosa sanguinolenta transcurridas 24 horas.
o Estar pendientes de la aparición de hipotensión, aumento de la frecuencia del pulso y la presencia
de un drenaje de color rojo vivo y espeso ya que podría indicar hemorragia arterial en el área
intervenida.
2.3.4. Riesgo de alteración mental relacionado con cambios en el equilibrio electrolítico.
• Objetivo general:
o El paciente presentara un estado mental optimo durante su estancia en el hospital.
• Objetivos específicos:
o La familia tendrá conocimientos respecto a la necesidad de que informen de cualquier cambio
mental que se produzca en relación con el estado habitual del paciente.
o El personal sanitario conocerá los síntomas que nos deben orientar a una posible alteración del
equilibrio electrolítico.
• Actividades:
o Vigilar al paciente para identificar síntomas como confusión, cefaleas, apatía, debilidad,
hipertensión, contracciones musculares involuntarias y convulsiones.
o Hacerle preguntas sobre su edad, donde se encuentra y motivo del ingreso para valorar su estado
mental.
o Administrar el tratamiento medico necesario en caso de que se presente esta situación.
2.3.5. Riesgo de infección relacionada con la presencia de Sonda Vesical.
• Objetivo general:
o El paciente no presentara infección durante su estancia hospitalaria, ni tras el alta, debido a la
presencia de Sonda Vesical.
• Objetivos específicos:
o La enfermera tendrá los conocimientos necesarios relacionados con la colocación de la sonda de
la forma más aséptica posible.
o El paciente será capaz de identificar síntomas y signos relacionados con la infección urinaria.
o El paciente adoptara medidas destinadas a prevenir la infección.
• Actividades:
o Realizar la técnica de sondaje vesical de la forma más aséptica posible.
o Fomentar una ingesta de líquidos mínima de 2 a 3 litros al día.
o Mantener la bolsa de drenaje por debajo del nivel vesical del paciente para impedir la infección
por reflujo de orina.
o Detectar la presencia de temperatura elevada, picor, dolor y observar las características y volumen
de la orina ya que nos pueden orientar hacia la presencia de infección.
o Administrar medicación tras el alta de forma preventiva.
o Controlar la posición de la sonda evitando que este pinzada de forma accidental.
2.3.6. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la retirada de la Sonda Vesical.
• Objetivo general:
o Recuperación de la función urinaria normal después de la retirada de la sonda vesical.
• Objetivos específicos:
o El paciente tendrá los conocimientos necesarios sobre la posible incontinencia urinaria después de
la retirada de la sonda vesical.
• Actividades:
o La enfermera explicara al paciente minuciosamente lo que va ha sentir tras la retirada de la sonda
vesical.
o La enfermera tranquilizara al paciente indicándole que la incontinencia es normal y que en poco
tiempo se restablecerá su función urinaria normal.
o Indicar al paciente que no es preciso el tratamiento medico.

3.EJECUCIÓN:

Día 08-01-01:

Amable ingresa en la planta de Urología para una R.T.U vesical, sobre las 15:00 horas y se le aplica el protocolo de
acogida de la planta. Es mi primer contacto con él, realizo la entrevista y la Valoración.

Día 09-01-01:

Preparo los Diagnósticos de enfermería del preoperatorio, intraoperatorio y realizo la Planificación en colaboración con
el paciente finalmente se lleva a cabo lo anterior durante la Ejecución.

A las 10:00 horas es trasladado a quirófano para regresar a las 11:00 horas. Cuando llega le realizo la Valoración
postoperatoria, los Diagnósticos y le elaboro la Planificación en colaboración con el paciente finalmente se pone en
practica mediante la Ejecución todos los planes anteriormente propuestos.

Día 10-01-01:

Se continua con la Planificación elaborada el día anterior y la Ejecución.

Amable esta siempre acompañado por algún miembro de su familia. Esta muy contento porque el agua del lavador
apenas sale manchada de sangre y además se imagina que pronto le darán el alta.

Día 11-01-01:

Durante la visita del él medico le dio el alta, Amable se alegro mucho. Hacemos una Evaluación general y
comprobamos que todos los objetivos fueron cumplidos. Se quita la Sonda Vesical y la vía venosa.

Amable se marcha de Alta a las 15:00 horas acompañado por su familia, se despide de todos los miembros del equipo
agradeciendo la atención recibida.

Se le entrega el informe medico y se le explican los cuidados que debe seguir en su domicilio, indicándole que acuda a
la enfermera de su Centro de Salud si tiene cualquier problema.

4. EVALUACIÓN:
Todos los objetivos planteados han sido resueltos de forma satisfactoria durante el tiempo que el paciente permaneció
en la unidad.
• 4.2.1.1. El paciente logró reducir su ansiedad antes de la operación.
• 4.2.2.1. El paciente no sufrió ninguna lesión en el tiempo de permanencia en el quirófano.
• 4.2.3.1. El paciente logró elevar su nivel de bienestar durante su estancia en el postoperatorio inmediato.
• 4.2.3.2. No refirió dolor durante su estancia en el hospital.
• 4.2.3.3. El paciente no presento signos ni síntomas de hemorragia.
• 4.2.3.4. El paciente no presento alteración mental de ningún tipo.
• 4.2.3.5. No presento ningún síntoma o signo de infección durante su estancia en el hospital.
• 4.2.3.6. El paciente presento una leve incontinencia que desapareció en pocas horas.
5. INFORME DE ENFERMERIA AL ALTA:

Amable Rodríguez Yañéz, 84 años de edad, ingreso en la unidad de Urología el día 08-01-01, para una R.T.U vesical.
permanece en la unidad cuatro días en los que no ocurre ningún problema a destacar. El paciente fue dado de alta el
11 de Enero de 2001.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA:
1. Ansiedad relacionada con la falta de conocimientos sobre su intervención.
2. Alto riesgo de lesión relacionado con la movilización incorrecta del paciente en el quirófano.
3. Alteración del bienestar relacionado con el postoperatorio inmediato.
4. Dolor relacionado con la intervención quirúrgica.
5. Riesgo de hemorragia relacionada con intervención quirúrgica.
6. Riesgo de alteración mental relacionado con cambios en el equilibrio electrolítico.
7. Riesgo de infección relacionado con la presencia de Sonda Vesical.
8. Incontinencia urinaria funcional relacionada con la retirada de la Sonda Vesical.
TRATAMIENTO MÉDICO:
• Septo Cipro 500 un comprimido desayuno y cena, durante 5 días.
RECOMENDACIONES DE ENFERMERÍA AL ALTA:
• El paciente debe ingerir abundantes líquidos entre 2 y 3 litros al día.
• Comunicar cualquier alteración de su estado normal.
• Debe acudir a revisión el día 31 de Enero de 2001 a las 11:00 horas en la primera planta consulta externa de
urología.