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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias

Fisiologa II

Alberto Gmez Esteban

2 Medicina

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias

Bloque I Adaptaciones cardiorrespiratorias

- Tema 1. Adaptaciones cardiorrespiratorias al ejercicio - Tema 2. Adaptaciones cardiorrespiratorias a la aceleracin - Tema 3. Adaptaciones cardiorrespiratorias a las bajas presiones - Tema 4. Adaptaciones cardiorrespiratorias a las altas presiones - Tema 5. Cambios cardiorrespiratorios al nacer - Tema 6. Cambios cardiorrespiratorios en la vejez

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Tema 1. Adaptaciones cardiorrespiratorias al ejercicio


Introduccin
El ejercicio fsico es una situacin de estrs que somete al organismo a unas condiciones muy particulares que pueden llegar a ser muy intensas. Este ejercicio lo podemos invertir de las siguientes maneras: 1. Como modo de vida (deportistas) 2. Como ocupacin del tiempo de ocio y mantenerse en forma 3. Como herramienta diagnostica para valorar la funcin cardiorrespiratoria con una enfermedad conocida o sospechada 4. Como forma de provocar una alteracin cardiorrespiratoria que no se manifiesta en reposo 5. Como modo de rehabilitacin para pacientes con enfermedades cardiorrespiratorias y reducir los factores de riesgo de patologas como la hiperlipemia, hipertensin, etc Las alteraciones cardiorrespiratorias durante el ejercicio se conocen sobre todo en el varn. En este sentido el varn se diferencia de la mujer en el tamao corporal, la composicin en cuanto a masa muscular y las hormonas sexuales. Los mecanismos de regulacin del ejercicio son iguales para ambos sexos, tanto en el sentido de aquellos sistemas auxiliares que se activan para apoyar a la musculatura, como la fuerza en sentido de kg/cm2 de masa muscular, los cuales son idnticos en ambos sexos.

Sistemas implicados en el ejercicio


Los protagonistas son el sistema nervioso central y perifrico los cuales regulan la contraccin muscular. El otro protagonista es el propio msculo esqueltico. Los auxiliares son principalmente el sistema cardiovascular el aparato respiratorio, y en plano secundario pero no menos importante el aparato termorregulador y el aparato hidroelectroltico. Tenemos 3 tipos de ejercicio fsico 1. Esttico (isomtrico). Apenas existe movimiento articular y apenas hay acortamiento del msculo. 2. Dinmico (isotnico). Existe movimiento articular en el cual el msculo cambia de longitud.

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias 3. Mixto. Rene ambos componentes, y la mayora de ejercicios son de ste tipo con predominio de uno u otro.

Msculo esqueltico
El msculo esqueltico es capaz de transformar energa qumica en mecnica (contraccin). Las propiedades mecnicas y funcionales del msculo dependen de varios factores: - Tipo de fibras, que pueden ser de contraccin lenta (I) y rpidas (IIA/IIB). - Isoformas de las protenas contrctiles presentes en la sarcmera. - Proporcin de sarcmeras en serie y en paralelo. - Edad y gnero del individuo. Todas estas caractersticas dependen de factores genticos, pero se pueden modificar mediante entrenamiento, inmovilizacin, etc... La fatiga muscular es muy frecuente cuando realizamos ejercicio. Entendemos por fatiga muscular la incapacidad para producir de forma sostenida la fuerza requerida o esperada. La fatiga se produce por varios factores: - Acidosis - Aumento de la concentracin de K+ - Aumentan las proporciones de ADP y Pi - Disminuyen energa las reservas de

- Disminuye la liberacin de Ca2+ del retculo sarcoplsmico

Consumo de O2
El consumo de O2 durante el ejercicio aumenta en relacin con la masa muscular implicada en dicho ejercicio, as como la intensidad del ejercicio y de su duracin. La cantidad de oxigeno que se consume es indicadora del metabolismo aerobio. Evidentemente si una persona consume mucho oxgeno, sta tiene capacidad para realizar mucho ejercicio aerobio. El consumo de oxigeno es ponderable de dos formas, o bien mediante una espirometra o bien mediante su clculo = GC (O2 Arterial O2Venoso ) En un joven en reposo tenemos los siguientes datos en cuanto a consumo de O 2 y produccin de CO2: Consumo basal (O2) = 220 mL/min Produccin basal (CO2) = 200 mL/min En ejercicio en cambio obtendremos los siguientes valores: Alberto Gmez Esteban 4

Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias Consumo de O2 = 5000 mL/min Produccin de CO2 = 8000 mL/min A partir de estos datos podemos calcular el coeficiente respiratorio (CR) mediante la CO2 (mL / min) divisin de la produccin de CO2 entre el consumo de O2 ( ) O2 (mL / min) Coeficiente respiratorio (reposo) = 0,8 Coeficiente respiratorio (ejercicio) > 1 (1,5-2)

Un concepto ligado al de ste coeficiente respiratorio es la deuda de oxgeno. En el organismo hay almacenados unos 2L de oxgeno en diversas formas (disuelto en plasma, en la hemoglobina y mioglobina, etc). Este oxigeno en ejercicio se va gastando en el metabolismo aerobio, de forma que es posible realizar ejercicio muy brevemente (1 minuto) sin respirar. Cuando cesa el ejercicio es preciso reponer el oxigeno almacenado. Tambin requerimos unos 9L de oxigeno para reponer los sistemas metablicos musculares que han quedado afectados para reponer energa durante el ejercicio, de esta forma es preciso pagar unos 11L para reponer este oxgeno gastado y eliminar el lactato generado. En estos casos el CR < 0,5.

El umbral ventilatorio o umbral anaerobio es un concepto que expresa que al empezar el ejercicio el consumo de O2 y la produccin de CO2 van en paralelo pero al llegar a cierta intensidad de ejercicio ambas lneas se cruzan en el punto del umbral ventilatorio a partir del cual la produccin de CO2 es superior al consumo de O2.

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias Durante el ejercicio se dan cambios que aumentan la captacin del oxgeno por parte del msculo esqueltico. Estos cambios que sern explicados a continuacin, al mejorar la captacin de O2 por parte del msculo aumentan asimismo el gasto cardiaco (GC) en relacin 1:6 (1L de consumo de O2 aumenta en 6L el gasto cardiaco). Es posible medir el consumo de O2 que se produce hasta que el individuo comienza a sentir fatiga o disnea. Al medir este consumo mximo de O2, podemos llegar a conocer indirectamente la capacidad mxima cardiaca (en forma de gasto cardiaco o volumen sistlico mximos)

Energtica y consumo de oxgeno


El msculo obtiene la energa del ATP de forma que cuando hace ejercicio un msculo gasta grandes cantidades de este metabolito energtico y ste se gasta en poco tiempo. Si el msculo desea seguir prolongando el ejercicio es necesario reponer el ATP de forma que debe tirar de las reservas de fosfocreatina, el sistema glucgeno-acido lctico y del sistema aerobio. Estas tres reservas son la fuente del ATP que emplear el msculo para realizar ejercicio. Estas reservas deben ser adecuadas al tipo de ejercicio que se pretende realizar por lo que es muy necesario dirigir la dieta segn el ejercicio a realizar. La energa que se utiliza para hidrolizar el ATP se emplea en producir calor, contraer el msculo, y generar nuevo ATP.

Respuesta del organismo


La respuesta del organismo al ejercicio fsico depende fundamentalmente de la edad, del entrenamiento, intensidad del ejercicio (masa muscular implicada). En esta respuesta se ejercen cambios en el msculo, en sistema cardiovascular y en sistema respiratorio fundamentalmente. Difiere si est en pie o en supino (tumbado) Considerando un ejercicio dinmico es preciso antes de empezarlo aumentar la frecuencia cardiaca (inhibicin vagal), as como aumentar la ventilacin alveolar y aumentar el retorno venoso debido a venoconstriccin simptica de forma que aumentar el GC y la funcin respiratoria. Esto se denomina anticipacin al ejercicio.

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias Al comenzar el ejercicio se producirn una serie de cambios en corporales: los sistemas

Cambios cardiovasculares
- Musculares El consumo de O2 aumentar hasta 100 veces. El flujo sanguneo aumentar hasta 30 veces (debido a la vasodilatacin metablica y disminucin de la resistencia vascular) La extraccin de O2 aumenta unas 3-4 veces, de forma que la sangre venosa eferente sale con muy poca saturacin de oxgeno.

- Sistmicos La presin arterial aumenta (PASistolica y la PAMedia) La resistencia venosa sistmica disminuye Aumenta el gasto cardiaco al aumentar (fundamentalmente) y el volumen sistlico la frecuencia cardiaca

La curva de la oxihemoglobina se desplaza a la derecha al aumentar la temperatura y el 2,3-BPG, es decir, la Hb tiene menos afinidad por el oxgeno y lo suelta fcilmente en el tejido muscular, aumenta la P 50.

Se produce una redistribucin del gasto cardiaco de la siguiente forma: El flujo sanguneo coronario aumenta (esto se debe al aumento de la actividad cardiaca) El flujo sanguneo cerebral aumenta un poco o bien se mantiene El flujo sanguneo visceral disminuye El flujo sanguneo cutneo aumenta para mantener la temperatura Durante un ejercicio mximo la capacidad del sistema cardiovascular prcticamente llega al lmite, de forma que el sistema cardiovascular es un factor limitante principal para el desempeo de un ejercicio. El entrenamiento mejora la adaptacin y la respuesta cardiovascular:

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Cambios respiratorios
- Circulacin pulmonar Aumenta el gasto cardiaco del ventrculo derecho, aumentando la presin arterial sistlica, la presin capilar y la presin en la aurcula izquierda. En general aumentan las presiones en el rbol circulatorio pulmonar La resistencia vascular no se altera debido a la vasodilatacin de los vasos pulmonares La relacin V/P se hace ms uniforme en toda la masa pulmonar (recordemos que normalmente era mayor en los vrtices) Aumenta el gradiente alveolocapilar de oxgeno.

- Aparato respiratorio Aumenta la frecuencia respiratoria (FR), el volumen ventilatorio (VV), y como consecuencia aumenta el VR/min. En ejercicio moderado aumenta mucho el VV y en uno intenso aumenta ms la FR. Cuando aumenta el VV lo hace a expensas de aumentar el VRI (volumen de reserva inspiratorio). Aumenta el rea de intercambio capilar. La CPT (Capacidad Pulmonar Total) disminuye ligeramente debido a que los pulmones alojan mas sangre y dejan algo menos de espacio al aire. El EMA (Espacio Muerto Anatmico) aumenta ligeramente ya que las vas areas se distienden, pero debido a que el espacio muerto alveolar disminuye al aumentar el gasto cardiaco, el espacio muerto fisiolgico no vara. Al pagar la deuda de O2 la respiracin se normaliza (suele tardar unos 90 minutos)

La concentracin de gases durante el ejercicio apenas cambia, y por tanto los quimiorreceptores centrales y perifricos (cuerpos articos y carotdeos) no reciben ningn estimulo para aumentar la frecuencia respiratoria. Para que se produzca un aumento de la actividad respiratoria requerimos actividad nerviosa: Estmulos corticales Receptores musculares y articulares Aumento corporal de temperatura

Aumento de la concentracin de K+

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias La respuesta respiratoria no llega a su limite (su capacidad es un 50% mayor de la requerida) por lo tanto el aparato respiratorio no es un factor limitante a la hora de aumentar el ejercicio fsico.

Factores limitantes del ejercicio


No todas las personas estn capacitadas para la misma capacidad de ejercicio, lo que viene determinado por: - Estado del sistema cardiovascular - Dotacin gentica (entre otras cosas la funcin mitocondrial) - Temperatura y humedad ambientales, ya que es preciso eliminar calor para la ptima realizacin del ejercicio. - Equilibrio hidroelectroltico

Ejercicio en la rehabilitacin cardiovascular


Es beneficioso practicar ejercicios con cuidado y eliminando los factores etiolgicos (causantes) de la patologa a rehabilitar. Mejora la eficacia cardiovascular y el bienestar y reduce el riesgo de cardiopata isqumica. Para realizar una rehabilitacin correcta es de suma importancia contar con asesoramiento mdico. La rehabilitacin cardiovascular ayuda a normalizar la presin arterial, mejora el metabolismo de la glucosa, mejora la prdida de peso y mejora la actividad endotelial y el perfil lipoproteico. En un atleta joven se producen los siguientes cambios desde el reposo a la situacin de ejercicio.

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Tema 2. Adaptaciones cardiorrespiratorias a los cambios posturales y a la aceleracin


Introduccin
Sobre la superficie terrestre hay una accin gravitatoria de aceleracin que es de 1G (98m/s-2). Estos efectos gravitatorios sobre el organismo dependen del grado de aceleracin sobre el organismo pero en particular sobre el sistema cardiovascular debido a la existencia de columnas de sangre que al ser sometidas a aceleracin crean un cierto efecto hidrosttico. Tambin tiene efectos menores sobre el sistema respiratorio y esqueltico. Los efectos dependen del tipo de aceleracin y la magnitud. Estas aceleraciones se miden en unidades G.

Cambios posturales
Desde la antigedad se observo que al estar mucho tiempo quieto y de pie se produca sncope (desmayo). Una manera de prevenir este efecto es facilitar el retorno venoso contrayendo rtmicamente los msculos de las pantorrillas de forma que se estimule la bomba muscular. Al elevar las manos las venas de las manos se quedan sin sangre y en bipedestacin el 70% del volumen sanguneo permanece por debajo del corazn. En decbito no existe efecto hidrosttico pero en bipedestacin se desplazan de 600-900 mL de sangre a las extremidades inferiores. Esta cantidad depende del tiempo que se permanezca en bipedestacin y las contracciones de los msculos de las piernas.

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias El desplazamiento de la sangre a las extremidades inferiores disminuye el retorno venoso as como el volumen sistlico y el gasto cardiaco. Como consecuencia disminuye la presin arterial y aumenta el filtrado capilar (se puede producir edema maleolar). En bipedestacin se produce una reaccin nerviosa simptica aumentando tambin el sistema renina-angiotensina y la retencin de lquidos, as como aumento de los niveles de vasopresina (ADH) lo que compensa el retorno disminuido. En condiciones normales la mayora de las personas toleran la bipedestacin pero personas que estn mucho tiempo quietas se produce un mareo transitorio. La mala tolerancia a la bipedestacin aumenta con la hipovolemia y en situaciones como en individuos ancianos, diabticos, sifilticos, Parkinson, etc... La mala tolerancia a la bipedestacin se denomina intolerancia ortosttica. Los animales cuadrpedos suelen padecer intolerancia ortosttica. La hipotensin ortosttica se da en personas que al ponerse en bipedestacin sus sistemas compensatorios son ineficaces y se produce sincope o mareo debido a la disminucin del flujo sanguneo cerebral. La hipotensin ortosttica se define como cada de presin de >20 mm Hg en la presin sistlica y >10 mm Hg en la presin diastlica.

Aceleraciones
Al exponernos a una determinada aceleracin (G) nos podemos encontrar con dos situaciones dependiendo de la direccin de donde provenga la aceleracin: - Aceleraciones lineales - Aceleraciones transversales Cuanto mayor sea la columna implicada, mayor es el efecto, por lo que las lineales son peor toleradas que las transversales.

Aceleracin lineal
Al exponernos a una aceleracin lineal positiva (fuerza de la cabeza a los pies) la sangre tiende a irse a las extremidades inferiores. Los efectos dependen de la G: - G > 2 Se reduce el flujo sanguneo cerebral con efectos menores. - 4-5 G Se produce isquemia retinal y cerebral de forma que se reduce el campo visual. Alberto Gmez Esteban 12

Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias - 5-6 G Se pierde la visin y la consciencia (presin arterial cerebral = 20 mm Hg).

En el aparato respiratorio desciende el diafragma con todas sus consecuencias, es decir, aumenta el volumen pulmonar de forma que aumenta la CRF a expensas de una disminucin de la CV (al bajar el diafragma, aumentar el volumen pulmonar residual, pero se introducir menor volumen en cada inspiracin). Tambin se producen efectos acusados en cuanto a la relacin V/P debido al aumento de la presin pleural. La relacin V/P por tanto se hace ms acusada: - En los vrtices las vas se abren cada vez ms paulatinamente y se produce cierre capilar. La relacin V/P aumentar a expensas de que cada vez menos sangre es oxigenada. - En las bases se cierran gradualmente las bases y se abren los capilares. La relacin V/P se reduce enormemente y la sangre que pasa es oxigenada con peor calidad. Una aceleracin de 20G puede producir aplastamiento de las vrtebras. Las aceleraciones lineales se previenen con entrenamiento, y ponindose en posicin horizontal, fetal, y ponindose trajes anti-G que comprimen las extremidades y el abdomen para que la sangre no pueda dirigirse a estos puntos. La aceleracin lineal negativa es inversa y sus efectos son mal conocidos. Puede producir visin rojiza y hemorragias en la retina y el cerebro. Cardiovascularmente se da un efecto nervioso parasimptico (vasovagal) que produce bradicardia debido al aumento de la presin arterial en los barorreceptores articos y carotdeos. Es posible tolerar de 2G a 4G. A -2G la presin arterial en los ojos asciende a 150 mm Hg.

Aceleracin transversal
Las aceleraciones transversales se toleran mejor y se dan dos situaciones: - Aceleracin transversal negativa (espalda unos 11G durante 3 segundos - Aceleracin transversal positiva (esternn unos 17G durante 4 segundos.

esternn). Se toleran

espalda). Se toleran

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Ingravidez
No hay aceleracin gravitatoria y por tanto no existe ningn efecto hidrosttico. Las consecuencias de la ingravidez sern las siguientes: Aumenta la presin venosa central (PVC). Disminuye la frecuencia cardiaca (FC). Disminuyen los niveles de vasopresina (ADH). Disminuye el volumen sistlico Disminuyen tanto el gasto cardiaco como las presiones arteriales Los sntomas sern pesadez de cabeza, as como taponamiento y voz nasal, piernas ligeras, desorientacin... Los sntomas mejoran con el tiempo expuesto a estas condiciones. Se da un desacondicionamiento a la aceleracin gravitatoria, disminuyendo la actividad simptica y el tono y resistencia vascular, y al volver a tierra observamos una marcada intolerancia ortosttica. Disminuir la secrecin hormonal, la natriemia ([Na +] en sangre) y el recuento eritrocitario. Otras consecuencias son la descalcificacin sea y debilitamiento cardiaco y muscular (atrofia). Se pueden producir problemas psicolgicos por la monotona y el aislamiento, aunque estos tienen menos que ver con las condiciones de ingravidez. Los problemas mas graves son: - Descalcificacin sea - Desorientacin - Alimentacin - Excrecin

Es preciso que en esas condiciones se haga ejercicio y actividad para minimizar el impacto negativo. Al volver a tierra se produce intolerancia ortosttica y disminucin de la capacidad de ejercicio.

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Tema 3. Adaptaciones cardiorrespiratorias a las bajas presiones


Introduccin
A medida que ascendemos sobre el nivel del mar se producen fundamentalmente dos efectos: - Disminucin de la presin atmosfrica. - Descenso de la temperatura. - Aumento de las radiaciones ultravioleta. En esta clase nos vamos a basar en los efectos de la bajada de presin atmosfrica. A medida que ascendemos sta disminuye casi de forma exponencial a partir de los 760 mm Hg. Cuando disminuye la Patm no varia la composicin del aire, pero si que lo hace la presin parcial de cada gas, al variar el valor sobre el que aplicamos el porcentaje.

*Recordatorio* La composicin del aire atmosfrico seco es invariable con independencia de su presin y va a ser la siguiente: - pO2 21% - pN2 79% Es decir en el aire a nivel del mar (760 mm Hg) tendremos una pO2 de 159 mm Hg y una pN2 de 601 mm Hg. No encontramos ni CO2 ni H2O.

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias La pO2 alveolar y sangunea disminuir por lo tanto en consonancia a la altura, siendo a 5500 metros la presin atmosfrica de 380 mm Hg y la presin parcial de oxigeno la mitad de la que soportamos normalmente. Fisiolgicamente registramos una pO2 alveolar de 50 mm Hg. A 9000 metros, en las cumbres ms altas, la presin atmosfrica desciende a 230 mm Hg y la pO2 alveolar ser de 25 mm Hg. A 19.000 metros la presin atmosfrica cae a 47 mm Hg. Ya que la temperatura corporal no vara, el agua ocupa todo el espacio de las vas areas: - pO2 alveolar 0 mm Hg - pH2O alveolar 47 mm Hg La disminucin de la pO2 en sangre conduce a la hipoxemia (en sangre) y a la hipoxia (en tejidos).

Efectos de la disminucin de la pO2


Evidentemente disminuir el oxigeno en sangre, fundamentalmente la oxihemoglobina. Cuando la pO2 arterial baja de los 80 mm Hg la saturacin de la hemoglobina cae de forma brusca. Cuando nos acercamos a la P50 (saturacin del 50%) se entra en coma y se produce la muerte (esto se produce en torno a una pO2 alveolar 30 mm Hg). En el monte Everest la pO2 alveolar en los no aclimatados es de 25 mm Hg por lo que entran en coma. Los aclimatados en cambio tienen una pO 2 alveolar de 38-40 por lo que pueden sobrevivir algunos instantes a estos ambientes respirando aire ambiental.

Efectos del ascenso


El efecto del ascenso depender obviamente de la altura a la que se llegue, a la rapidez a la que se haga (cuanto ms rpido peor) y del tiempo que permanezcamos en el ambiente de altitud. Los efectos de la hipoxia en el ascenso comienzan aproximadamente a los 35004000 metros con cefaleas, mareos, somnolencia, etc... Y se prolongan empeorando gradualmente hasta llegar a los 7000 metros en los cuales se produce coma y muerte. Si el cambio es brusco (rotura de la cabina de un avin, por ejemplo) los mecanismos de compensacin de la altitud no tienen tiempo para actuar y tenemos variadas respuestas segn la altitud: - 4000 metros. Deterioro mental y motor, es decir, prdida de control - 12000 metros. Se produce el coma a los 20 segundos

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias En un cambio gradual de altitud como el que se da en turistas, tambin tenemos una serie de alteraciones: - 3500-4000 metros. Somnolencia, palpitaciones, cefalea, nausea, mareo, fatiga muscular y poca tolerancia al ejercicio. - 5500 metros. Epilepsia, disminucin de la memoria, menor capacidad para hacer ejercicio, y disminucin del control motor. - 7000 metros. Coma y muerte En general se mejora a los 2-3 das y la aclimatacin se produce en 1 semana. La disminucin de oxigeno en sangre activa a los quimiorreceptores perifricos de forma que se produce hiperventilacin (taquipnea y aumento del volumen ventilatorio). Se produce de este modo una alcalosis respiratoria que es compensada por el sistema renal. Se producir tambin estimulacin de la eritropoyesis de forma que la sangre puede transportar ms oxigeno por la policitemia. Tambin aumenta la concentracin sangunea del 2,3-BPG para que la sangre ceda mejor el oxgeno a los tejidos (desplaza a la derecha la curva de la P50). Por ltimo tambin aumentar el contenido en mitocondrias de los tejidos. Estas situaciones son completamente reversibles al llegar al nivel del mar.

Lmites
En estudios realizados a pilotos de aviones sin presurizar, respirando aire concluyen que es posible llegar a 7000 metros donde la pO2 alveolar es prcticamente de 30 mm Hg y la saturacin es del 50%. Esto se denomina el techo. Si el piloto respira oxgeno puro a presin atmosfrica el techo se amplia enormemente a 14.000 metros y en ese lugar la saturacin es idntica a respirando aire a 7000 metros.

Respuesta a bajas presiones


- Hiperventilacin. Debido como ya adelantbamos a que la hipoxia estimula los cuerpos articos y carotdeos, que va nervio de Hering sinaptan dopaminergicamente con los grupos respiratorios bulbares. Al disminuir la densidad del aire tambin disminuye la resistencia de las vas areas y la respiracin es menos trabajosa. - Alcalosis respiratoria. A los 2-3 das se corrige gracias a la secrecin renal de bicarbonato. La sensibilidad de los quimiorreceptores a la hipoxia disminuye gradualmente con el tiempo. - Policitemia. Aumenta la secrecin de EPO y la hemoglobina aumenta a unos 19,8 g/dL. Si el hematocrito es muy alto, el paso de los hemates por los capilares se puede taponar (aumenta la resistencia vascular).

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias - Aumento de valores cardacos. Como el gasto cardiaco, la frecuencia cardiaca y la presin sistlica. Estos valores se normalizan a los 1-2 meses. - Vasoconstriccin pulmonar con hipertrofia del ventrculo derecho. Esto produce edemas pulmonares y/o cerebrales.

Aclimatacin
El organismo dispone de una serie de mecanismos para adaptarse a las condiciones de baja presin. La mayora de las personas tras un tiempo se aclimatan relativamente bien, pero hay otros que pueden sufrir una serie de patologas relacionadas: - Mal agudo de las montaas. En la mayora de las personas se produce entre horas y 2 das despus de ascender. Estas alteraciones duran unos das y se recuperan al menos parcialmente. Los sntomas varan segn la persona, y su sensibilidad a la hipoxia, cefalea, fatiga, mareos, palpitaciones, insomnio, nauseas, disminucin del apetito, etc... Debido a la hipoxia y a la alcalosis respiratoria de aumento de la FR. En un pequeo porcentaje de personas estas alteraciones persisten y pueden producir edemas pulmonares y/o cerebrales y se debe prestar atencin mdica y descenso. Los alpinistas son personas entrenadas con ascensos graduales, por lo que su aclimatacin es mayor y pueden respirar durante algn tiempo en la cima del monte Everest. - Mal crnico de las montaas. Tras un tiempo en condiciones de altura y tras haberse aclimatado (aparentemente) aparecen algunas alteraciones desadaptativas con deterioro muscular, fatiga, palpitaciones, alteraciones en el sueo, mala tolerancia al ejercicio, hipertensin pulmonar con consecuencias, etc... Para tratar este sndrome es necesario bajar al nivel del mar. Los nativos nacen en condiciones de altura (5000-5500 metros) con una presin atmosfrica de 380 mm Hg. Son personas de baja estatura pero con amplio trax (mayor ventilacin en relacin a la masa corporal) y un corazn ms grande (hipertrofia del ventrculo derecho), policitemia (8-9 mill/microlitro) y mucha hemoglobina (22 g/dL). La respuesta a la hipoxia esta disminuida y no desaparece ni cuando bajan a nivel del mar. Los nuevos residentes requieren aos para adaptarse y no llegan a ser como los nativos.

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias Un resumen de las adaptaciones fisiolgicas a la altura sera el siguiente:

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Tema 4. Adaptaciones cardiorrespiratorias a las altas presiones


Introduccin
El aumento de la presin fisiolgicamente se refiere a la presin que rodea al trax en situaciones fundamentalmente de inmersin acutica (en la que cada 10 metros de descenso aumenta 1 atm) y en estancias en cajones a elevada presin. Esto conlleva un aumento de la presin y disminucin del volumen que ocupan los gases en el interior del organismo. Como mecanismo general para evitar el colapso de las vas areas, el aporte de aire debe estar a una presin elevada, contrarrestando el efecto de la presin ambiental. Si introducimos un volumen de aire en un recipiente deformable y vamos aumentando la presin a su alrededor (sumergindolo a profundidades crecientes), observaremos la disminucin del volumen del aire que ocupa:

Los principales gases que respiramos son fundamentalmente N2, O2 y CO2, disminuyendo su volumen y aumentando la disolucin del gas en los tejidos as como el enrarecimiento del gas (el gas es ms denso ofreciendo ms resistencia a las vas areas, de forma que aumentan las resistencias no-elsticas y da lugar a dificultad respiratoria). Sobre los lquidos y las clulas se produce alteracin de las reacciones qumicas, as como de las enzimas del organismo. Se ionizan molculas polares y se deforman clulas y protenas. Esto produce complejos efectos fisiolgicos a nivel sistmico. El sistema nervioso es muy sensible, aumentndose la excitabilidad y el valor umbral. Alberto Gmez Esteban 22

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Efectos de la presin sobre la solubilidad gaseosa


Depende del tipo de gas y de sus propiedades particulares:

Solubilidad del N2
Cuanta ms presin haya, mayor ser la solubilidad tisular del nitrgeno. Como el nitrgeno no es un gas que se vaya a metabolizar, todo el nitrgeno disuelto en los tejidos al ascender de nuevo debe volver a liberarse, de tal manera que el nitrgeno que se disuelve puede producir efectos nocivos. Tambin al volver al nivel del mar al desolubilizarse produce alteraciones patgenas ya que forma burbujas en el interior de los tejidos. El nitrgeno disuelto provoca efectos en el sistema nervioso central: - 1 atm. 1L disuelto sin alteraciones funcionales - 5-6 atm. Existen 5-6L disueltos dando lugar a euforia - 7 atm. Somnolencia - 8 atm. Disminuye la fuerza y se da la incapacidad. Cuando la cantidad de N2 disuelta es considerable, al actuar sobre el SNC produce efectos nocivos conocidos como narcosis. A 5-6 atm como decamos produce un estado de euforia que se conoce como borrachera de las profundidades debido a que su efecto sobre el sistema nervioso es muy similar al alcohol. El efecto fisiolgico bsico de la narcosis se debe a que se disuelve en las membranas celulares y lipdicas alterando la conductancia inica.

Solubilidad del O2
Respirar O2 puro a altas presiones tiene efectos nocivos para las vas respiratorias y el SNC por lo que durante largo tiempo es ms aconsejable respirarlo mezclado con otros gases. - +1 atm durante 12 horas tiene efectos txicos (edema pulmonar) - +2 atm produce efectos txicos debido a la liberacin de agentes oxidantes alterando las membranas celulares, enzimas... lo que tiene especial importancia en el sistema nervioso. - +3 atm se dan alteraciones funcionales graves del SN. A 1 atmsfera se puede exponer a oxgeno puro de forma casi indefinida sin efectos para el sistema nervioso, no tanto as para el sistema respiratorio, dando lugar a edema y atelectasias.

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias El aumento de la concentracin de oxgeno se puede utilizar con fines teraputicos (hiperbarismo), para tratar la gangrena gaseosa, las embolias gaseosas arteriales, enfermedad por descompresin, osteomielitis...

Solubilidad del CO2


La presin atmosfrica afecta poco al CO2 debido a que es endgeno, pero si es afectado por la frecuencia y el volumen ventilatorio. Cuando la pCO2 llega a los 80 mm Hg se comienza a deprimir el centro respiratorio con acidosis respiratoria grave, obnubilacin, narcosis y coma.

Helio
Suele sustituir al N2 para descender a grandes profundidades, ya que se disuelve peor que el N2 y tambin tiene 1/5 de los efectos narcticos del nitrgeno. Para bajar a poca profundidad (menos de 30 m) y breves, se aconseja respirar bombonas de aire (O2 + N2), pero a mayores profundidades es preferible una mezcla de O2 + He

Efectos de la compresin
La compresin afecta a todas las cavidades que contengan gas como los pulmones, oido medio, senos nasales... Esto produce compresin al descender y descompresin al ascender. Al bajar a grandes alturas el trabajo respiratorio es ms dificultoso debido al enrarecimiento del gas. Al respirar a altas profundidades tenemos las siguientes opciones - Respiracin mantenida. Se da la compresin de trax y esternn que puede dar lugar a la atelectasia. Tiene que darse con los pulmones llenos de aire (para la flotacin) aunque a grandes presiones la disminucin del volumen gaseoso disminuye la flotacin. En el odo tiene efectos como rotura de tmpano y hemorragia del odo medio. Tambin la presin afecta a los senos nasales y paranasales causndoles dolor y hemorragia. - Respiracin con escafandra. Se da la compresin del trax con dificultad respiratoria y aumento del trabajo respiratorio. Al elevarse el diafragma disminuye la capacidad vital. Cuando se suministra aire desde el exterior la presin de dicho aire debe igualar o acercarse a la presin submarina para contrarrestarla y disminuir el trabajo respiratorio

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias - Respiracin con bombona. La presin del gas es alta por lo que ste est enrarecido, y aumenta el trabajo respiratorio. Se eleva el diafragma por lo que disminuye la CV. Por ltimo aumenta la perfusin alveolar alterndose la relacin V/P.

Efectos de la descompresin
Dependen fundamentalmente de la profundidad alcanzada, el gas respirado, etc... Si se ha respirado aire, la eliminacin del N2 disuelto puede dar lugar a la produccin de burbujas lo que puede daar gravemente el organismo (embolia gaseosa, dolor articular, sordera, alteraciones de la visin, isquemia nerviosa, etc...), por ello debe llevarse a cabo escalonadamente y de forma lenta. Empeora con el ejercicio fsico durante el ascenso. Las alteraciones por la descompresin no necesariamente aparecen inmediatamente sino que si la descompresin ha sido lenta pueden aparecer unas horas tras subir a la superficie. Existen tablas escalonadas que determinan el tiempo al que se debe subir. Para tratar la descompresin rpida es necesario utilizar una cmara de compresin que vuelva a aumentar la presin, y acto seguido la descompresin lenta en la propia cmara.

*Curiosidad* En animales se ha descubierto que es posible mantener con vida durante unas horas a animales hacindoles respirar lquido con suficiente oxgeno disuelto. Respirar lquido es ms trabajoso que respirar aire debido a la mayor densidad (aumentan las resistencias no elsticas). Tambin existe un problema a la hora de eliminar el CO 2 debido a que no es posible modificar su concentracin exgenamente al ser un gas producido en el metabolismo.

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Tema 5. Cambios cardiorrespiratorios al nacer


Desarrollo fetal
Sistema respiratorio
Los neumocitos I y II comienzan a aparecer sobre las semanas 25-35 y es en este mismo momento cuando los neumocitos II comienzan a segregar surfactante el cual es muy importante para reducir la tensin superficial del alveolo. Si no se secreta correctamente se produce sndrome de distrs respiratorio. Al nacer el recin nacido tiene unos 50 millones de alvolos. Cada vez se formarn ms hasta llegar hacia los 8 aos a los 300 millones de alvolos. A partir de este momento no se formarn ms, pero si que crecern en tamao. En el feto los pulmones no tienen funcin respiratoria (esta funcin la desempea la placenta). Los pulmones estarn llenos de lquido que los mantiene distendidos para asegurar su correcta maduracin. Existen movimientos respiratorios rudimentarios que aseguran la correcta renovacin del liquido y tambin ayudan a mantener distendidos los pulmones

Corazn
Es el primer rgano importante en funcionar en el feto (8 semana). Los latidos cardiacos comienzan hacia el da 22 y en la semana 4 ya se observa flujo sanguneo por el corazn.

Placenta
La placenta es una estructura que une al feto a la madre y cuenta con dos compartimentos: Compartimento fetal. Procede del saco embrionario Compartimento materno. Deriva del endometrio uterino

La placenta tiene 6 funciones principales de las cuales nos centraremos en la respiracin de O2 de la sangre e intercambio gaseoso general La madre de sus arterias iliacas internas va dando diversas ramas hasta llegar a las arterias espirales, desde las cuales la sangre materna llega a los espacios intervellosos. Desde ah se realiza el intercambio de gases por difusin, con la sangre de las vellosidades corinicas (que contienen sangre fetal). El intercambio gaseoso de la placenta es deficiente debido a que la separacin entre la sangre materno-fetal es ms gruesa y de menor superficie que la pared alveolar.

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La sangre de las arterias umbilicales es de naturaleza venosa, mientras que la vena umbilical transporta sangre arterial. *Aclaracin* Las arterias umbilicales (2) se ramifican de las arterias del feto tras realizar la circulacin sistmica. Debido a que los pulmones del feto carecen de funcin respiratoria, la sangre ser desoxigenada y pobre en nutrientes (sangre venosa). La vena umbilical en cambio sale de la placenta tras haber realizado el intercambio gaseoso y haber tomado nutrientes de la sangre arterial materna, por lo que ser una sangre arterial.

Circulacin fetal
El cordn umbilical tiene dos arterias y una vena rodeados por la gelatina de Wharton. La vena transporta O2 al feto, mientras que las arterias umbilicales eliminan el CO2 del metabolismo fetal, y provienen de ramificaciones de las arterias iliacas internas del feto. Las arterias umbilicales (60% de saturacin) llegan a las vellosidades corinicas en las cuales se realiza el intercambio gaseoso y nutritivo en los espacios intervellosos maternos. La saturacin llega al 80% en la vena umbilical.

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Parte de la sangre de la vena umbilical llega al hgado (50-70% de saturacin) y otra parte pasa por el ductus venosus (1er shunt en el que la saturacin esta al 67%) hacia la vena cava inferior De la vena cava inferior llega a la aurcula derecha en un ngulo favorable para que pase mayoritariamente por el foramen oval (2 shunt) hacia la aurcula izquierda donde se mezcla con un poco de sangre que proviene de los pulmones del feto (disminuye la oxigenacin). La sangre es bombeada entrando a la aorta y dirigindose de forma preferente hacia la parte superior del cuerpo (circulacin cerebral). Es la sangre sistmica fetal ms rica en oxgeno. La sangre pobre en oxgeno de la vena cava superior se mezcla con la sangre oxigenada de la vena cava inferior en la aurcula derecha, desde donde llega por ngulo preferente al ventrculo derecho a la arteria pulmonar (con mucha resistencia vascular, por lo que entrar muy poca sangre). La mayora de sangre se dirige a la aorta por el ductus arteriosus (3er shunt). En resumen, habr tres shunts: 1. Ductus venosus 2. Foramen oval 3. Ductus arteriosus Estos shunts se deben cerrar antes del nacimiento para que el adulto tenga una circulacin normal.

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Hemoglobina fetal
La hemoglobina fetal a diferencia de la del adulto tiene dos cadenas y dos lo que hace que tenga mayor afinidad por el oxigeno, ya que se une peor al 2,3-BPG (desplaza la curva a la izquierda, con una P50 menor). La sangre fetal tiene una saturacin del 75-80% con una pO2 de 30 mm Hg, lo que indica este gran desplazamiento a la izquierda.

Los fetos suelen tener adems policitemia lo que ayuda a transportar mejor el O2 Alberto Gmez Esteban 30

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Nacimiento a la vida extrauterina


Fundamentalmente tenemos por delante dos tipos de adaptaciones: - Expulsar el liquido de las vas respiratorias y llenarse de aire - Cambio en el sentido del flujo sanguneo (lentamente) Al nacer los pulmones tienen unos 30 mL de lquido. La mayora de lquido se expulsa cuando el feto sale por el estrecho canal de parto, por compresin, y el resto se absorbe por los capilares linfticos y sanguneos pulmonares. Los nacidos por cesrea suelen necesitar O2 y asistencia mecnica. Tras el nacimiento el trax se descomprime creando una presin pleural negativa, dndose el primer movimiento inspiratorio que debe ser muy fuerte (-60/-80 mm H2O). El segundo movimiento es menos costoso, y se va estabilizando con las sucesivas respiraciones. En un feto prematuro los movimientos son aun ms costosos.

Los cambios cardiovasculares son ms lentos y progresivos. Al ligar el cordn umbilical se elimina la circulacin placentaria (de baja resistencia), por lo que al cerrarse aumenta la presin y la resistencia en la circulacin sistmica del feto. Al comenzar los movimientos respiratorios, se abren los vasos pulmonares de baja resistencia con respecto a la circulacin sistmica, esto provoca que la sangre que pasaba de la aurcula derecha a la izquierda por el foramen oval trate de regurgitarse, lo que cierra el foramen oval (esto puede llevar semanas-meses)

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Fisiologa II Adaptaciones cardiorrespiratorias Al interrumpirse la circulacin por la vena umbilical, se cierra el ductus venoso (1 semana tras el parto) Al aumentar la circulacin pulmonar disminuye el paso de la arteria pulmonar a la aorta lo que cierra el ductus arteriosus por la disminucin en la formacin de prostaglandinas debido a la elevada pO2. El ductus arteriosus se cierra hacia las 2-4 semanas.

Se pueden producir defectos en el cierre de estas derivaciones en forma de malformaciones congnitas que producen trastornos dependiendo del tipo de shunt que permanezca abierto.

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Tema 6. Cambios cardiorrespiratorios durante el envejecimiento


Introduccin
La vida mxima se mantiene ms o menos estable (en torno a los 120 aos) pero si que se ha ampliado enormemente la vida media debido a la mejora de las condiciones sanitarias, alimentacin y hbitos de vida. El numero de personas mayores de 65 esta creciendo y asimismo disminuyen los nacimientos, por lo que la edad media poblacional esta creciendo y la proporcin de ancianos respecto a jvenes aumenta. No hay definicin universal de vejez ni marcador biolgico del envejecimiento. Los cambios fisiolgicos no aparecen a una edad determinada y son variables para cada individuo: Segn distintas asociaciones, vieja es aquella persona que supera la siguiente edad: OMS. 60 aos USA. 65 aos Gerontlogos 1. Viejos jvenes (60-74) 2. Viejos viejos (75-85) Durante el envejecimiento disminuye la reserva funcional, es decir la capacidad funcional de los distintos rganos y sistemas. Si nos exponemos a un reto nos queda una reserva que se emplea en acometer ese reto. Esta reserva disminuye con la edad. La salud empeora debido a su vulnerabilidad frente a los accidentes y enfermedades, por lo que requieren atenciones medico-sanitarias frecuentes y duraderas. Aumenta la predisposicin a padecer enfermedades crnicas y/o graves. Uno de los sistemas mas afectados es el neuromuscular y el osteoarticular. Las enfermedades cardiovasculares son frecuentes y mayor causa de muerte en ancianos. La hipertensin arterial es muy frecuente (50-65% de ancianos) as como la insuficiencia cardiaca. 3. Muy viejos (>85

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Bases biolgicas del envejecimiento


Las expectativas de vida varan con cada especie, lo que apoya la idea de que el patrn gentico determina la duracin de la vida. Hay varias teoras que tratan de explicar las bases del envejecimiento: - Presencia de mutaciones somticas que deterioran la funcionalidad del organismo - Errores en la sntesis de protenas - Acumulacin de productos oxidativos del metabolismo Datos disponibles sugieren que el envejecimiento esta regulado por genes especficos. Las clulas segn su tasa de renovacin se dividen en 3 tipos: 1. Renovacin continua (epidermis, epitelios de rganos huecos...) 2. Renovacin en situaciones de reto (hepatocitos) 3. Nunca (tejido neuronal, muscular...)

Cambios fisiolgicos ante el envejecimiento


En los ancianos generalmente la disminucin de la funcin se observa solo durante el stress aunque vara interindividualmente. Hay pocos estudios longitudinales de la niez a la vejez.

Cambios respiratorios
En una persona sana de 70 aos la capacidad respiratoria ha disminuido a la mitad de la original. Algo similar ocurre en la funcin renal. Estructuralmente la pared del trax se hace ms rgida reduciendo la movilidad por la calcificacin de articulaciones y ligamentos. Tambin se deforma la columna vertebral Los msculos respiratorios se atrofian disminuyendo su fuerza. En los pulmones el tejido elstico se resiente, aumentando la complianza y disminuyendo la elasticidad. El trax se expande (trax en tonel) y se da el enfisema senil. Funcionalmente aumenta el volumen residual (VR) y con ello la CRF. El EMA tambin aumenta. La CPT se mantiene, pero la CV disminuye debido al aumento del VR. Los alvolos se hacen ms redondeados disminuyendo la superficie de intercambio. Las vas no cartilaginosas (bronquiolos terminales en adelante) se comprimen y pueden colapsar durante la espiracin forzada por lo que disminuye el valor VEMS. Al disminuir el VEMS VEMS el cociente se mantiene ms o menos estable. CV En fumadores el deterioro respiratorio funcional est ms acentuado y adelantado. 35 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa renal Aumenta la tendencia a cerrarse de las vas areas, aumenta el volumen de cierre especialmente en las bases, lo que hace que los vrtices ventilen mejor que las bases, lo que aumenta aun ms el cociente V/P vertical. Se altera esta relacin V/P en el total del pulmn lo que causa hipoxemia. El aumento del volumen de cierre conlleva el riesgo de atelectasias e infecciones pulmonares. La respuesta ventilatoria de los quimiorreceptores perifricos a la hipoxia e hipercapnia disminuye enormemente (a los 64 aos se encuentra sobre el 40%). La vejez se asocia a mayor predisposicin a las infecciones respiratorias (disminuye la limpieza en las vas respiratorias y disminuye la actuacin inmune). Las infecciones causan atelectasias en un crculo vicioso. Tambin existe mayor presencia de enfermedades malignas.

Cambios cardiovasculares
Destaca el aumento de la presin sistlica y el mantenimiento de la presin diastlica, por tanto se da el aumento de la presin del pulso. Tambin se da hipertrofia del ventrculo izquierdo y aumenta la incidencia de cardiopatas coronarias y del sistema de conduccin (fibrilacin auricular). Otra caracterstica frecuente de la vejez es la dificultad en la relajacin del ventrculo izquierdo por lo que la sangre entra peor y disminuye el volumen telediastlico. La frecuencia cardiaca en reposo es ms baja que durante la etapa adulta, y alcanza un nivel ms bajo de lo normal durante el ejercicio fsico. El gasto cardiaco y el consumo de oxgeno lgicamente tambin se reducen. Estructuralmente: - Aumenta gradualmente la masa cardiaca por depsito de colgeno e hipertrofias ventriculares por aumento de la poscarga (presin artica). - Aumenta el colgeno y disminuye la elastina, por lo que los ventrculos (sobre todo el VI) son ms rgidos. - Disminuye el n y funcin de los miocitos, y hay hipertrofia de los que sobreviven. Los huecos que dejan los miocitos muertos se deben rellenar con colgeno, por lo que el ventrculo es menos funcional. - Se altera el retculo sarcoplsmico del cardiomiocito (se altera por tanto la conductancia del Ca2+ y K+) y se alarga el potencial de accin de contraccin y relajacin ventricular - Las valvas se engruesan y calcifican, dndose insuficiencias y estenosis. Suelen empeorar ms las valvas del corazn izquierdo ya que soportan mayores presiones y trabajan ms. - Se engruesa la pared arterial con aumento de colgeno. Asimismo disminuye el tejido elstico y se calcifican. Las consecuencias son que aumenta la presin sistlica y de pulso. 36 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa renal - Se pierde endotelio y disminuye la produccin de NO. - Disminuye la respuesta del SN autnomo en el corazn y vasos. - Aumenta el dao oxidativo, inflamacin y apoptosis. Algunos si no todos los cambios cardiovasculares del envejecimiento son reversibles al menos parcialmente por el ejercicio y reduccin calrica. Las vitaminas antioxidantes, antiinflamatorios, etc... Son de dudosa eficacia. Funcionalmente: - Se retrasa el llenado ventricular durante la distole, por lo que el llenado es muy dependiente de la sstole auricular. - La funcin sistlica es normal pero disminuye la reserva contrctil. - El corazn es ms vulnerable durante la fibrilacin auricular por lo expuesto en el primer punto. - La frecuencia cardiaca en reposo es baja y alcanza menor nivel durante el ejercicio debido a daos en el ndulo sinusal y el sistema de conduccin cardiaca - Intolerancia ortosttica debido a la predisposicin a la hipotensin postural. Se reduce la respuesta al reflejo barorreceptor, especialmente en situaciones de hipovolemia. - Aumentan la resistencia vascular sistmica, presin sistlica y presin de pulso El gasto cardiaco en reposo apenas cambia entre los 30-80 aos pero aumenta durante el ejercicio a expensas del volumen telediastlico obtenido por el reflejo de Frank-Starling.

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Bloque II Fisiologa renal

Tema 7. Lquidos corporales Tema 8. Morfologa funcional del rin Tema 9. Funciones tubulares de la nefrona Tema 10. Mecanismos de dilucin y concentracin de la orina Tema 11. El rin en la composicin y el volumen del medio interno Tema 12. Fisiologa de los urteres y la vejiga urinaria. Miccin

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Tema 7. Lquidos corporales Introduccin


El sistema renal sirve para la excrecin y forma la orina que es un lquido formado por un laborioso proceso encaminado a eliminar sustancias del organismo. Esto implica que la formacin de orina debe estar muy regulada para no eliminar metabolitos necesarios. Eliminar lo sobrante implica que nos quedamos con todo lo necesario. La excrecin de elementos de desecho no es exclusiva del rin, ya que hay otros sistemas que estn implicados en esta tarea: - Sistema tegumentario. Excrecin de compuestos nitrogenados y sudor (agua y electrolitos) - Sistema respiratorio. Excrecin de CO2 y H2O - Sistema digestivo. Excrecin de deshechos digestivos y pigmentos biliares - Sistema urinario. Excrecin de la mayora de sustancias, es decir, compuestos nitrogenados, toxinas, agua y electrolitos.

En los sistemas de excrecin extraurinarios no existe una regulacin muy rigurosa, que en cambio s que existe en el sistema renal.
El sistema renal no es el nico sistema excretor, pero si va a ser el principal. La excrecin renal es el fundamento de la regulacin del volumen y composicin inica de los lquidos corporales.

Variacin del agua (ACT)


El agua corporal es el elemento mayoritario del organismo (50-60% es decir, un volumen en relacin al peso corporal). El agua corporal disminuye con la edad, aunque en cortos periodos de tiempo (das, meses...) permanece relativamente estable dentro de un mismo individuo ya que sus valores decaen muy lentamente. El porcentaje de agua va asociado al sexo fundamentalmente en cuanto a los caracteres sexuales secundarios estimulados por hormonas que se producen durante la pubertad: 60% en hombres sanos 50% en mujeres sanas

El porcentaje de agua depende fundamentalmente por las proporciones de grasa (disminuye el porcentaje) y msculo corporal (aumenta el porcentaje).

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Fisiologa II Fisiologa renal El agua es la principal responsable de las fluctuaciones del peso corporal en plazos breves, tras los cuales se excretara.

Como ya sabemos, los lquidos del cuerpo podramos dividirlos en dos compartimentos: Liquido intracelular (LIC). 40% Liquido extracelular (LEC). 20% Plasma (5%)

Intersticio (15%)

Adems de lo dicho, en el LEC o medio interno podemos encontrar el lquido transcelular (2%), poco regulado por lo que no podramos considerarlo tanto formando parte del LEC como los anteriores: - Liquido cefalorraqudeo - Sinovial - Intraocular Hablamos de derrame o ascitis cuando se acumula lquido en la cavidad torcica (derrame) o abdominal (ascitis). El compartimento intravascular es el responsable del mantenimiento del medio interno. La pared capilar separa el plasma del intersticio, ya que es muy permeable y permite el libre intercambio de agua y solutos que se filtran con el agua (ultrafiltrado). En condiciones normales no permite el paso de protenas plasmticas. Con respecto a la separacin entre el lquido intra y extracelular, observamos las siguientes concentraciones inicas: - Pleural - Peritoneal

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La composicin inica del plasma es similar a la del intersticio, a pesar de tener ms protenas (el plasma) con funciones de transporte y generacin de osmolaridad.

Medicin de volmenes
La medicin de volmenes sirve para cuantificar el volumen de los compartimentos lquidos. El ms frecuente se realiza mediante un indicador: Tendremos un volumen de lquido conocido que contiene en disolucin un marcador en concentracin tambin conocida. Se basa en que cualquier sustancia que introduzcamos se va a diluir en el organismo. Por sus caractersticas fsicas se va a diluir en uno de los compartimentos corporales. Es preciso esperar a que se equilibre para extraer los resultados. Si hay prdidas renales se deben corregir. Tambin es importante que no se metabolice durante ese tiempo. Tras esperar el equilibrado extraemos una alcuota en la que medimos la concentracin, con la cual utilizamos la siguiente frmula:

Es fundamental saber su distribucin y el compartimento al cual se dirige. Es mejor que sea inerte pero que se elimine tras un tiempo prudencial. La determinacin de concentracin debe realizarse con sustancias coloreadas (mtodo colorimtrico) o indicadores radiactivos. - Agua corporal total (ACT): xido de deuterio (D2O), xido de tritio, Antipirina

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Fisiologa II Fisiologa renal - Volumen extracelular (LEC): Tiosulfato, inulina (sustancias que no atraviesen membranas). - Volumen intracelular (LIC): Clculo (ACT - LEC). - Plasma (VP): Albmina radioyodada (RISA), Azul de Evans. - Intersticio: Clculo (LEC - Plasma) El volumen de sangre se obtiene tras la lectura del volumen de plasma dividindolo por el tanto por uno del ndice hematocrito:

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Medio interno
En condiciones de salud nuestro medio interno es muy estable con las cantidades apropiadas de electrolitos y agua, las cuales estarn rigurosamente controladas por el rin. El agua es muy permeable en general en las barreras, por lo que en seguida hay un equilibrio de concentracin, ya que el agua se mueve con rapidez y libertad (difusin pasiva) por gradientes de presin hidrosttica y osmtica. En una situacin de equilibrio en el organismo, cada unidad de volumen tiene cuantitativamente (NO CUALITATIVAMENTE) el mismo nmero de partculas, es isoosmtica.

*Aclaracin* El hecho de que cada unidad de volumen tenga cuantitativamente el mismo nmero de partculas quiere decir que tenemos el mismo nmero de partculas osmticamente activas (osmoles) a un lado y al otro de una membrana semipermeable Ejemplo: [Intersticio = 2 Na+ + 2 HCO3-] / [Citosol = 2 K+ + 2 H3PO4] Solucin isoosmtica Si hablamos de que tenga cualitativamente los mismos iones significa que tenga las mismas especies inicas (sodio, cloro, etc)

El lquido intracelular y extracelular tendrn por tanto la misma osmolaridad. La entrada y salida de sustancias se produce en primer lugar al lquido extracelular. Ambos medios estn en equilibrio osmtico y el agua se desplaza entre ellos solo si hay un gradiente de presin osmtica. Las clulas se ven afectadas por disturbios en la osmolaridad del LEC y disturbios en el aporte de metabolitos energticos. Este afectara a las bombas inicas (falta de ATP, etc...).

Balance del agua


Para mantener constante la concentracin de una molcula (el agua tambin) es preciso que exista un equilibrio entre aporte y excrecin. Si los ingresos de agua son mayores que los egresos hablamos de balance positivo. Si los egresos sobrepasan a los ingresos, hablamos de balance negativo.

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Fisiologa II Fisiologa renal Lo ideal es el equilibrio. Los valores fisiolgicos de ingreso suelen rondar los 1500-3500 mL en 24 horas. En situacin fisiolgica los egresos son idnticos. Ingresos: Ingesta oral (2100 mL) Reacciones metablicas (200 mL) Egresos: Orina (1400 mL) Heces (100 mL) Sudor (100 mL) Evaporacin (700 mL) La evaporacin es pulmonar y por difusin desde la piel, y se denomina prdida insensible de agua (700 mL). Hay cambios en el balance de agua en determinadas situaciones como el ejercicio (+ prdida de liquido por sudor y por respiracin 6600 mL). Asimismo un aumento de temperatura disminuye la diuresis (aumenta la secrecin de ADH), y adems estimula el mecanismo de la sed. Hay alteraciones patolgicas que cambian gravemente el balance del agua: Quemaduras en la piel. Destruyen el estrato crneo que nos protege de la deshidratacin. Por una piel quemada se pueden perder hasta 5 L/da. Prdidas digestivas Vmito profuso. Se produce entre otras cosas la deshidratacin con prdidas de HCl y K+ Diarrea. Se produce bastante deshidratacin adems de la prdida de iones clicos como el bicarbonato y K+

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Fisiologa II Fisiologa renal *Caso clnico* Paciente varn de 73 kg (24 horas antes, 75 kg) con una FR de 25 resp/min y temperatura de 39 C. Vmitos y diarrea. La prdida de peso mayoritaria viene dada por la prdida de agua. La perdida mayoritaria procede del LEC en el cual pasa de tener 15L a 13L, y si suponemos que se pierde de ambos compartimentos por igual vemos reducido el intersticio y la volemia. El individuo presentara un caso de taquicardia hipovolmica agravado por la fiebre. El proceso febril tambin produce un aumento de la FR lo que a su vez aumenta la prdida de agua por vapor.

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Tema 8. Morfologa funcional del rin


Introduccin
El rin es el rgano excretor por excelencia adems de un importante rgano encargado de regular la composicin del plasma. Las funciones del rin sern por tanto la depuracin del plasma y la formacin de orina, y con estas funciones lleva a cabo el proceso de regular la composicin y el volumen de los lquidos orgnicos. El rin tiene asimismo una serie de funciones secundarias que sern las siguientes: 1. Colabora con el sistema respiratorio en el control del pH 2. Tiene una funcin metablica ya que es uno de los rganos capaces de realizar la gluconeognesis. 3. Al verse sometido a hipoxia segrega EPO que estimula la eritropoyesis 4. Colabora en la activacin de la vitamina D 5. Es un importante regulador de la presin arterial: a. A largo plazo mediante el filtrado glomerular b. A corto plazo mediante el eje renina-angiotensina-aldosterona

Anatoma macroscpica
Los riones se localizan en el retroperitoneo a nivel de las costillas inferiores. El rin derecho ser ms bajo debido a la posicin del hgado. Dividimos el aparato excretor en conductos conductores, y rin propiamente dicho: Conductos colectores Clices menores y mayores Urteres (2) Vejiga. Almacenaje de orina Uretra (1)

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Anatoma microscpica
La unidad funcional del rin es el tbulo urinfero, y dentro de ste, la nefrona. Cada rin contiene aproximadamente 1,3 millones de nefronas aunque se sabe que comienza a descender su nmero a partir de los 40 aos de edad, momento a partir del cual las nefronas restantes se sobrecargan realizando el trabajo adicional de las destruidas. Dentro de la nefrona distinguimos dos porciones: Porcin tubular. Contiene el lquido filtrado del plasma que se va modificando en esta porcin hasta llegar a ser la orina. Podemos dividir la porcin tubular en una serie de tramos: Glomrulo (ovillo capilar + cpsula de Bowman) Tbulo contorneado proximal (TCP) Asa de Henle Tbulo contorneado distal (TCD) Conductos colectores (corticales y medulares) Conducto de Bellini Porcin vascular. Muy implicada en las tareas de formacin de orina

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Fisiologa II Fisiologa renal El filtrado proviene del plasma de forma que la porcin vascular tendr gran importancia. Dentro de la porcin vascular tendremos una arteriola aferente que transporta sangre sistmica, y sale una arteriola eferente del glomrulo. Entre arteriola y arteriola tendremos un lecho capilar glomerular.

La presin vascular hidrosttica de la porcin vascular es relativamente elevada lo que aumenta la filtracin con respecto a otros lechos capilares del organismo. Despus de la arteriola eferente tendremos los capilares peritubulares cuyas funciones son ms convencionales aunque tambin participarn en la formacin de orina. Estos capilares se situaran prximos a los tbulos de la nefrona. Habr vasos rectos que profundizan en la medula renal acompaando a las asas de Henle ms largas. Tendremos dos tipos de nefronas segn su estructura y su funcin diferencial: Nefronas corticales. Son aquellas nefronas con asas de Henle cortas que apenas penetran en la medula renal, y suelen carecer de porcin fina ascendente. Suelen tener glomrulos situados en la corteza externa del rin. Nefronas yuxtamedulares. Avanzan hacia la medula interna (acercndose a la pelvis renal). Tienen asas de Henle muy largas. En cantidad son menos del 20% pero su funcin se relaciona con la concentracin de la orina (nos ayudan a formar una orina hiperosmolar).

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Fisiologa II Fisiologa renal Las nefronas yuxtamedulares presentan vasos rectos que acompaan en su recorrido al asa de Henle descendiendo y luego ascendiendo. Las funciones de estos vasos rectos son en general similares a las de todos los capilares peritubulares (aporte de oxigeno y nutrientes). Tambin tienen funciones adicionales: 1. Aporte de sustancias externas para la secrecin, para que pasen a la orina y sean expulsadas. 2. Sirven para captar sustancias de reabsorcin, ya que en ocasiones en el glomrulo se filtran sustancias tiles al organismo, que deben ser reabsorbidas para su devolucin a la circulacin sistmica. 3. Regulan la concentracin de orina, debido a la longitud del asa de Henle a la que acompaan

Excrecin renal. Significado funcional de la orina


El objetivo bsico se sita en la nefrona y es el aclaramiento del plasma, es decir, la depuracin de la sangre rica en deshechos. El paso de la sangre por la nefrona lleva a cabo una serie de funciones: 1. Regula el volumen sanguneo 2. Regula la concentracin de electrolitos 3. Regula la concentracin de deshechos (metablicos o exgenos) 4. Regula el pH sanguneo. Para ese aclaramiento la nefrona debe formar la orina que contenga todas estas sustancias para su eliminacin.

Eliminacin de deshechos
La nefrona en la orina elimina: Productos terminales del metabolismo. Como la urea, creatinina, cido rico, bilirrubina, hormonas Son productos metablicos que no son convenientes para la sangre ya que cambian el pH, etc. Sustancias qumicas exgenas. Entran del exterior y son pesticidas, aditivos, frmacos, excipientes Muchas veces llegan hasta a colorear la orina. Lo que elimina el rin depende tambin de nuestra actividad y metabolismo.

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Mantenimiento del equilibrio hidroelectroltico


Consiste en regular el balance de agua y de electrolitos (iones). Es posible regular finamente la composicin de la orina con ayuda del sistema endocrino. El balance de agua debe estar muy regulado, ya que se debe perder toda el agua que se ingiere para estar en equilibrio: Balance de H2O Ingerida + Producida = Consumida + Excretada Si tomamos una cantidad de agua normal se excretara un volumen diferente a si ingerimos ms o menos. Los iones tambin deben llevar un balance ya que ni se producen ni se consumen. Es necesario mantener una concentracin inica estable, sobre todo de los iones ms importantes (Na+, K+). Debido a la participacin del rin en la excrecin de electrolitos, es posible adaptarse a dietas ms ricas o pobres en sodio ya que la excrecin es regulable.

El volumen de LEC depende del balance de sal (sodio) y como parte del volumen extracelular, el aumento de volumen determina la presin arterial. La volemia es directamente proporcional a la tensin arterial. En principio el agua difunde libremente tanto por osmosis como por filtracin entre las clulas y el intersticio, por esto, para no producir anomalas fisiolgicas en la clula, la osmolaridad debe ser casi igual en todos los compartimentos corporales. La osmolaridad efectiva es aquella que se da a travs de membrana solo si hay diferencias en la concentracin de solutos que NO la atraviesan (protenas, etc.). En relacin al lquido extracelular, este se equilibra con el plasma es decir, anomalas electrolticas del plasma (hiponatremia, hipernatremia) afectaran al intersticio dando lugar a alteraciones en la osmolaridad lo que afectara negativamente a las clulas. Dado que se compensa con agua, en el plasma puede dar lugar a hipovolemia o hipervolemia: Hipernatremia Aumenta la osmolaridad Aumenta la retencin de agua para compensar Hipervolemia y edema Hiponatremia Disminucin de la osmolaridad Aumenta la excrecin de agua para compensar Hipovolemia 52 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa renal Para el clculo de la osmolaridad ser de vital importancia el dato de la concentracin de sodio. En el medio interno el sodio se combina con aniones y se tiende a la electroneutralidad, por lo que la osmolaridad ser el doble de la concentracin de sodio. Tambin es importante contar con sustancias osmticamente activas aunque de menor importancia que las sales de sodio (p.e. urea, glucosa). [Na+] + [HCO3-] + [Cl-] + [Urea] + [Glucosa] = 2,1 [Na+] = 298 mOsm

Funciones de la nefrona
La orina o excrecin renal es el resultado de tres procesos que son: Filtracin Reabsorcin Secrecin

Lo que excretamos, es decir, las cantidades que aparecen en la orina definitiva es aquello que filtramos sumado a lo que secretamos, y le restamos la reabsorcin: VOrina = Filtrado + Secretado Reabsorcin La formacin de orina comienza con la filtracin glomerular. La filtracin es el acontecimiento inicial en la formacin de orina por el cual una sustancia similar al plasma (filtrado), abandona la sangre en el glomrulo en direccin al tbulo renal. Es un proceso poco selectivo. La reabsorcin tubular se da en todos los tbulos renales de forma diferencial. El filtrado a su paso por los tbulos disminuye su volumen y vara su composicin segn se devuelven sustancias y agua al plasma. Si se reabsorbe mucha agua, la orina estar muy concentrada. La secrecin tubular es la tercera funcin que indica que a lo largo del tbulo se incorporan sustancias al filtrado por eliminacin directa al intersticio desde los capilares peritubulares y clulas del epitelio tubular. Cuanto ms tarde se incorporen, ms fcil es eliminarlas.

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Fisiologa II Fisiologa renal En el tbulo habr por tanto un trasiego de sustancias bidireccional; la secrecin ir en direccin al tbulo, mientras que la reabsorcin se realizara desde el tbulo a los capilares peritubulares. Una sustancia que aparezca en la orina puede ser el resultado de haberse filtrado en el glomrulo o de haber sido secretada en los tbulos. Casi todos los productos plasmticos son filtrados y despus reabsorbidos en gran medida, debido a la poca especificidad de la filtracin. Hay sustancias de desecho que se reabsorben en gran medida (urea 50%)

Las sustancias de filtrado se clasifican en 4 grupos segn lo que ocurra en el glomrulo y las porciones tubulares de la nefrona: Sustancias A. Hay sustancias que se excreta todo lo que se filtra, por tanto lo filtrado (mg/mL) es igual a lo excretado, por ejemplo la inulina (polmero de fructosa). Se utiliza en investigacin para medir la velocidad de filtrado. Tampoco se reabsorbe la creatinina. Sustancias B. Son sustancias que sufren filtracin pero que son parcialmente reabsorbidas en las porciones tubulares de la nefrona. La cantidad excretada por tanto ser inferior a la filtrada. Por ejemplo, la urea Fisiolgicamente es lo ms frecuente. Sustancias C. Son sustancias que al filtrarse y pasar por el tbulo, se reabsorben COMPLETAMENTE debido a que son tiles fisiolgicamente. Encontrarlas en la orina es anormal e indicador de patologas. Es el caso de la glucosa. Sustancias D. Son sustancias que sufren tanto filtracin como secrecin, por tanto la cantidad excretada es mayor a la filtrada. Es el caso de algunos cidos orgnicos como el cido paraaminobiprico (PAMHA) que se utiliza para medir el flujo sanguneo renal.

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Fisiologa II Fisiologa renal Estos procesos se encuentran regulados segn las necesidades del organismo

Filtracin glomerular
Es un proceso importante a nivel orgnico a pesar de su relativa inespecificidad. Anatmicamente ocurre en el ovillo capilar glomerular y se produce en direccin al espacio de Bowman, que delimita la cpsula de Bowman en torno al glomrulo. La cpsula de Bowman tendr dos porciones: Capa parietal. Delimita el espacio de Bowman y est formado por clulas planas. Capa visceral. Est formada por los podocitos en contacto ntimo con el endotelio del glomrulo.

El filtrado se realiza por una triple capa que se denomina membrana glomerular y est formada por la membrana del endotelio capilar, la lmina basal (fenestrada con amplios poros) y la membrana de los podocitos.

A travs de la membrana glomerular se produce el filtrado por el que no caben los elementos formes de la sangre, pero si casi todas las molculas presentes en la sangre, a excepcin de protenas grandes. Los podocitos son las clulas de la capa visceral de la cpsula de Bowman, y estn en contacto ntimo con los capilares. Tienen prolongaciones digitiformes (pedicelos) con 55 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa renal las que abrazan a los capilares, delimitando entre dos pedicelos los orificios o hendiduras de filtracin. La membrana glomerular delimitara orificios de filtracin que son responsables en la selectividad al paso de macromolculas proteicas. La membrana basal tiene molculas con carga predominantemente negativa lo que crea una doble selectividad que dificulta enormemente el paso de protenas, que tiende a 0. La selectividad del filtrado ser por tanto regulada por tamao (<4 nm se filtra) y por carga elctrica (los aniones vern dificultado su paso por repulsin de la membrana basal).

La protena ms pequea de la sangre (seroalbmina) se filtra en menos de un 2 por 1000 (2%0). Por la barrera de filtrado tendrn preferencia a la hora de pasar, las molculas pequeas y de cargas positivas. Las molculas de carga neutra tendrn mayor dificultad, y la mayor dificultad la presentarn las molculas grandes y aninicas. La composicin del filtrado ser muy semejante al plasma pero sin protenas, ya que las sustancias disueltas de bajo peso molecular y el plasma pasan a travs de la barrera de filtracin por gradiente de presin hidrosttica. La filtracin glomerular se estudia por la tcnica de la micropuncin. La concentracin en el filtrado de las sustancias difusibles (sodio, cloro, bicarbonato, glucosa) son semejantes a la del plasma.

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Fisiologa II Fisiologa renal El hecho de que las protenas no se filtren tiene importancia funcional debido a que hay muchas sustancias en el organismo que viajan en sangre unidas a protenas por lo que su composicin en el filtrado es inferior a la del plasma (solo se filtra la porcin libre). El calcio por ejemplo suele ir unido mayoritariamente a protenas pero una porcin circula en plasma en su forma libre. Es esta porcin libre la que se filtra, y la fraccin unida a protenas permanece en el circuito vascular, es por eso que la concentracin de calcio en el filtrado va a ser mucho menor a la circulante en plasma.

*Clnica* Algunas patologas renales cursan con prdida de cargas negativas en la membrana glomerular, por tanto se filtrar ms fcilmente la seroalbmina y uno de los principales sntomas ser la proteinuria, es decir, encontraremos esta seroalbmina en la orina. Adems de la proteinuria recordemos que la albmina era la protena que mayor presin onctica generaba, por lo que su prdida derivara en una menor osmolaridad del plasma lo que dificultara la reabsorcin de lquido en la porcin venosa de los lechos capilares de todo el organismo, y causara edemas. El rin recibe aproximadamente el 25% de la sangre del gasto cardiaco lo cual no corresponde en absoluto con su masa, estando mucho ms perfundido de lo que corresponde (0,4% del peso corporal). El rin tiene el doble de metabolismo que el cerebro, pero esto no causa por si solo un valor tan amplio de perfusin. El flujo cortical es mayor que el medular y se debe a la misin fundamental del rin, que es ajustar la composicin del plasma. Tambin parte del flujo se destina a la nutricin y excrecin del propio rin. Con las sustancias de clase C (como el PAMHA) se puede medir la irrigacin renal. Los parmetros en la circulacin renal son el flujo sanguneo renal (FSR) determina la filtracin, al ser el sustrato de la misma. lo que

Otro parmetro importante es la fraccin de filtracin, que es la parte del flujo plasmtico que se convierte en filtrado (20%), el resto se dirige a la circulacin sistmica va arteriola eferente. Gran parte de ese 20% filtrado se reincorpora a la sangre de nuevo debido a la reabsorcin. El parmetro principal de medida es la velocidad de filtracin glomerular (VFG), y se trata de la cantidad de filtrado por minuto. Viene a ser 125 mL/min en hombres, y algo ms baja en las mujeres (115 mL/min). Cada 8 minutos se filtra 1L de plasma sanguneo, lo cual no guarda relacin directa con el flujo urinario debido de nuevo a la reabsorcin. La velocidad de filtracin glomerular depende enormemente de la presin hidrosttica que encontramos en la arteriola aferente.

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Fisiologa II Fisiologa renal Hay una serie de leyes que determinan la filtracin glomerular. Este es un proceso pasivo que sigue una serie de leyes naturales: Ley de Fick. El flujo de filtracin a travs de la membrana glomerular depende de:

La variacin de presin se realiza entre las presiones hidrostticas presentes en el capilar glomerular y la del espacio de Bowman. Ley de Starling. La presin de filtracin neta resulta de la suma de todas las presiones hidrostticas y osmticas. Las protenas en el compartimento vascular ejercen una presin osmtica en su direccin. La presin de filtrado se realizar restndole a la presin hidrosttica del capilar glomerular, la presin hidrosttica del espacio de Bowman y la presin onctica que tiende a la entrada de agua en el propio capilar: = 60 mm Hg 18 mm Hg 32 mm Hg = +10 mm Hg

Con 60 mm Hg de presin hidrosttica en el glomrulo se conseguir filtrar 1/5 del plasma aferente. Esta presin puede variar y depende de la presin en la arteria renal (que a su vez depender de la circulacin sistmica). El resto de parmetros se alteran nicamente en situaciones patolgicas. En una obstruccin de la va urinaria (litiasis renal) se modificar la presin hidrosttica en el espacio de Bowman, lo cual modifica la filtracin disminuyndola. 58 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa renal En estado de salud, suponiendo que el hgado produzca protenas plasmticas normalmente, es normal que se produzcan cambios en la presin capilar del glomrulo cuando vara la presin sistmica por las causas que sean. Esto condicionara la filtracin. La presin glomerular est asociada al flujo sanguneo renal, evidentemente, ya que mayor volumen dentro de un vaso implica mayor presin dentro del mismo. La filtracin glomerular depender como hemos dicho de la presin hidrosttica del glomrulo, y tambin de la resistencia perifrica arteriolar: Resistencia de la arteriola aferente Resistencia de la arteriola eferente Es posible modificar el radio del vaso para modificar la presin intraglomerular, actuando sobre el musculo liso de la pared arteriolar. Si relacionamos la presin arterial con el filtrado glomerular, nos permite observar que un aumento directo de la presin arterial no produce el aumento esperado de la filtracin glomerular, es decir, que en un rango de presiones arteriales amplio se debe mantener una filtracin constante. Si en cambio relacionamos el flujo sanguneo renal con el filtrado glomerular s que observamos una relacin directa, lo cual parece lgico si pensamos que una de las principales funciones del rin es la de mantener estable la volemia.

A ms de 170 mm Hg de presin arterial se produce diuresis por presin a consecuencia de una mayor filtracin. En cualquier porcin del rbol vascular el flujo vendr principalmente determinado por la diferencia de presin entre sus dos extremos, dividido por la resistencia vascular:

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Fisiologa II Fisiologa renal La resistencia normalmente vendr determinada por el radio del vaso. Para mantener valores de flujo renal constantes, es preciso que a un aumento de presin, se produzca un aumento compensatorio de la resistencia vascular, lo que se realiza graduando la constriccin en las arteriolas del glomrulo. El filtrado glomerular se mantiene constante en un rango de tensiones entre 80-170 mm Hg debido a que tambin se aumenta la resistencia, y por tanto no vara el flujo sanguneo renal del cual SI depende directamente el filtrado glomerular. La resistencia aumenta al modificar vasoconstriccin y vasodilatacin: el dimetro de la arteriola mediante

Si reducimos el dimetro de la arteriola aferente disminuir la presin glomerular Disminuye el filtrado glomerular. Si aumentamos el dimetro de la arteriola aferente aumentar la presin glomerular Aumenta el filtrado glomerular. Si reducimos el dimetro de la arteriola eferente, aumentar la presin glomerular Aumenta el filtrado glomerular. Si aumentamos el dimetro de la arteriola eferente disminuir la presin glomerular Disminuye el filtrado glomerular.

*Resumen* El radio de la arteriola glomerular aferente es directamente proporcional al filtrado glomerular; si aumenta, tambin aumentar el filtrado y viceversa. Al contrario, el radio de la arteriola glomerular eferente es inversamente proporcional al filtrado glomerular.

Se producir vasodilatacin de la arteriola aferente al producirse cambios posturales que disminuyan la presin infracardiaca, y por tanto renal (decbitos) en los que deseemos mantener igual la filtracin glomerular. Estos son mecanismos compensatorios para evitar que haya un cambio en la velocidad de filtrado glomerular ante acontecimientos triviales.

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Fisiologa II Fisiologa renal

Regulacin de la velocidad de filtrado glomerular


Contamos con dos tipos de regulacin: Regulacin intrnseca. Realizada por el propio rin, tambin se conoce como autorregulacin Regulacin extrnseca. Llevada a cabo por el sistema nervioso autnomo y el sistema endocrino.

Regulacin intrnseca
Permite mantener la velocidad de filtrado en rangos muy amplios de presin sistmica (80-170 mm Hg). Hay dos mecanismos intrnsecos principales: Regulacin miognica. No es un proceso exclusivo de las arteriolas ni del rin. Es un proceso corriente en el musculo liso que responde a la distensin (estiramiento) con una constriccin. Se da en muchas arteriolas tanto en el rin como en otros rganos. Parece ser que la distensin provoca un aumento en la concentracin intracelular de calcio lo que promueve la contraccin muscular por los mecanismos conocidos. Un aumento de la presin arterial aumenta la tensin de forma que la arteriola se distiende y sus paredes musculares se contraen. Si disminuye la presin arterial se da la vasodilatacin de la arteriola aferente. Aparato yuxtaglomerular. Se da por la actuacin de la mcula densa y las arteriolas del glomrulo por un mecanismo de retroalimentacin negativa.

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Fisiologa II Fisiologa renal Es una estructura funcional que se produce en la corteza renal al aproximarse el tbulo contorneado distal, con la zona de convergencia de las dos arteriolas en el glomrulo. Este conjunto anatmica se denomina aparato yuxtaglomerular. Las clulas de la macula densa tienen el Golgi (secretor) orientado hacia la periferia y mirando a las arteriolas, para realizar algn tipo de secrecin endocrina. Las arteriolas cuentan con clulas yuxtaglomerulares, que son miocitos lisos modificados, mas hinchados con ncleos redondeados y grnulos de secrecin que contendrn renina. Acta ante variaciones en la presin arterial que modifiquen el flujo sanguneo renal. En el caso de un aumento de la presin arterial: 1. Aumento del filtrado glomerular. Hasta que se d el reajuste se da el siguiente paso. 2. Aumento del lquido presente en el tbulo distal, lo que se detecta en la mcula densa en forma de concentraciones crecientes de iones como sodio, calcio o cloruro. 3. Las concentraciones inicas son reabsorbidas por la mcula densa lo que causa liberacin de un vasoconstrictor (adenosina?). 4. El vasoconstrictor liberado por la macula densa provoca contraccin de la arteriola aferente, lo que disminuye el flujo y por tanto el filtrado. En este proceso queda inhibida la secrecin de renina. En el caso contrario, es decir, el descenso de la presin arterial sistmica podremos observar los siguientes pasos: 1. Disminuye el filtrado glomerular y por tanto el flujo por las porciones tubulares de la nefrona. 2. La mcula densa detecta el descenso en la concentracin de electrolitos estimulantes. 3. La mcula densa libera una sustancia de accin paracrina (NO?). 4. Las clulas yuxtaglomerulares ante la sustancia paracrina liberan renina. 5. La renina acta sobre el angiotensingeno para dar lugar a angiotensina I 6. La angiotensina I es convertida por la ECA pulmonar en angiotensina II 7. La angiotensina II tiene efecto vasoconstrictor sobre la arteriola eferente lo que aumenta la presin glomerular y el filtrado glomerular. 62 Alberto Gmez Esteban

Fisiologa II Fisiologa renal Fuera de cierto rango, los mecanismos intrnsecos son ineficaces por lo que se da la diuresis por presin, a la que suele acompaar una natriuresis por presin, lo que aumenta el volumen urinario.

Regulacin extrnseca
Sobre las clulas musculares se ejercer sinapsis nerviosa del sistema nervioso simptico y ser una sinapsis -noradrenrgica. Esta sinapsis causar excitacin muscular y vasoconstriccin. Regula el flujo sanguneo renal y la filtracin glomerular en el sentido en el que deseemos, no obstante sobre lo que ms influye realmente es sobre el flujo sanguneo renal, ya que hay receptores mayoritariamente en la arteriola aferente, y algn receptor en la eferente. El sistema nervioso simptico tendr un efecto mayoritariamente de reducir el flujo sanguneo renal, desviando parte de ese caudal sanguneo hacia otros rganos ante una situacin de estrs orgnico. La accin endocrina aunque sean hormonas circulantes como la adrenalina (mdula suprarrenal) que tiene un efecto muy similar al del sistema nervioso simptico. Es una molcula que acta sobre adrenorreceptores de tipo con una accin simpaticomimtica. La angiotensina II acta sobre receptores en la arteriola eferente produciendo un mayor flujo renal y por tanto aumento en la filtracin glomerular. El rin en una situacin de estrs cede el flujo sanguneo solo temporalmente momento a partir del cual comienza a liberar vasodilatadores propios del tejido renal con accin paracrina que contrarrestar el efecto del SNS para recuperar la perfusin normal. xido ntrico (NO) Prostaglandinas Bradiquinina

Aclaramiento renal
En la prctica clnica el trmino funcin renal se equipara con filtrado glomerular, y se mide frecuentemente como aclaramiento de creatinina. El aclaramiento renal de cualquier sustancia (X) nos da una idea de la efectividad del rin para eliminar una sustancia concreta del plasma. Se obtiene mediante una frmula:

La depuracin o aclaramiento plasmtico de una sustancia es el volumen del plasma del cual se elimina esa sustancia a su paso con el rin, es decir, la concentracin de esa sustancia determinada en el plasma tras su paso por el rin. Se expresa en volumen. 63 Alberto Gmez Esteban

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El aclaramiento renal se mide cuando una sustancia se filtra pero no se reabsorbe como era el caso de la inulina (polmero de fructosa). En condiciones normales en vez de inyectar una sustancia exgena se observa el aclaramiento renal mediante el anlisis de los niveles de creatinina. La creatinina que aparece en el tbulo es filtrada en un 90% pero tambin es secretada en un 10% por lo que no es la sustancia perfecta para medir el aclaramiento (el volumen final de la creatinina es mayor que el filtrado). Se observa un aumento de la creatinina en sangre con la edad, asociado a la destruccin de nefronas ya mencionada a partir de los 40 aos.

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Tema 9. Funciones tubulares Reabsorcin y secrecin tubular


Introduccin

de

la

nefrona.

La reabsorcin es el proceso de devolver al torrente sanguneo sustancias necesarias que se haban filtrado inespecficamente en el glomrulo. La secrecin quiere decir que en el proceso de filtracin no se ha excretado todo aquello que es preciso depurar, y sirve para concentrar ms los desechos de la orina que aquellos que circulan en el plasma. La elaboracin de la orina es un proceso muy laborioso regulado por transportadores que se encargan de aumentar por secrecin sustancias que se desea desechar y eliminar rpidamente. Es muy importante la eliminacin de potasio y H+ para evitar la tendencia a la acidosis. La reabsorcin sirve para reincorporar sustancias que no es preciso eliminar, por ejemplo 125 ml/min de agua que se reduce finalmente a 1-2 ml/min de agua en el volumen de orina final.

Excrecin = Filtracin Reabsorcin + Secrecin

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Anatoma microscpica
Para que se produzca la reabsorcin, la sustancia provendra de la luz del tbulo donde se encuentra el filtrado, y debera atravesar las clulas del epitelio tubular. Las clulas epiteliales del tbulo contorneado tienen dominios apicales distintos de los basolaterales.

En el dominio basal de la clula epitelial se encontrar el intersticio de poco grosor y el capilar peritubular. Para que se produzca la secrecin, el camino que deberan recorrer las sustancias es lgicamente el inverso que para la reabsorcin. Una sustancia que se mueva a travs de un epitelio lo puede hacer de dos formas: Va paracelular. A travs de las uniones estrechas entre dos clulas epiteliales. Es una va rpida para el movimiento de sustancias por difusin hacia el medio interno, como agua e iones. A partir de cierta porcin tubular hablamos de que en el no hay permeabilidad al agua por difusin (no existe reabsorcin de agua). Hacia el interior de la mdula, desde el asa de Henle ascendente, no hay permeabilidad al agua a travs de la va paracelular.

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Va transcelular. Se produce del dominio apical al domino basolateral pasando por el interior de la clula. Muchas sustancias se transportan por este medio. Se lleva a cabo por medio de transportadores. El epitelio tubular es muy similar al epitelio del intestino delgado en cuanto a la reabsorcin, que se equipara a la absorcin de nutrientes intestinal. Un parmetro interesante relacionado es el transporte tubular mximo (Tm) que es la capacidad mxima para transportar una sustancia mediante un transportador proteico de membrana. La carga tubular es la cantidad de una sustancia que se incorpora al tbulo por filtracin. La glucosa es una molcula orgnica moderadamente grande, hidrosoluble y se transporta por la va transcelular para reabsorberse (en condiciones normales se reabsorbe en un 100%). Es una molcula que se filtra fcilmente en el glomrulo y se reabsorbe de inmediato en el tbulo proximal. Al usar transportadores depende de la concentracin de estos en las membranas celulares, es decir, que cuanta ms glucosa se filtra, ms reabsorbe, pero con el lmite de llegar a saturar los transportadores de glucosa, es decir, es un proceso saturable, por lo que si se supera el transporte mximo para la glucosa, esta aparecer en orina.

Los transportadores de glucosa son activos (SGLT) de cotransporte con sodio.

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La glucosuria es anormal, por tanto lo tomaremos como parmetro diagnostico de ciertas patologas como la diabetes que indiquen una glucemia muy elevada ya que observamos en la grfica que comenzamos a tener glucosuria a partir de una glucemia de 600 mg/dL, (parmetros normales 60-120 mg/dL). La membrana de filtracin es un tamiz de seleccin de sustancias catinicas y de pequeo tamao que tambin depende directamente de la presin intraglomerular. El transporte tubular es ms selectivo que la filtracin. Los tipos celulares del epitelio tubular varan segn la regin en la que nos encontremos, y tendrn distinta capacidad de reabsorcin. Segn vamos avanzando por el tbulo la permeabilidad al agua disminuye gradualmente, hasta llegar al comienzo de la porcin ascendente del asa de Henle en la que no existe permeabilidad al agua. Las sustancias que se reabsorban por la va transcelular dependen de la existencia de transportadores para dichas sustancias, mientras que las sustancias que se reabsorban pasivamente mediante la va paracelular dependern de los gradientes electroqumicos que encontremos a lo largo del tbulo.

Tbulo contorneado proximal


El tbulo proximal se encuentra inmediatamente tras el glomrulo y se da la una reabsorcin masiva de agua de toda la que se filtra en el glomrulo (125 mL/min 44 mL/min) es decir, se reabsorbe el 65% de agua. Tambin se reabsorber sodio por smosis. El agua siempre se reabsorber junto con otros solutos. Activamente se reabsorbe la glucosa, aminocidos, lpidos, etc Los aminocidos se reabsorben de forma muy similar a la glucosa (cotransporte asociado al sodio). Las protenas se filtran muy mal, pero aquellas protenas plasmticas pequeas que se filtran, tambin se reabsorben totalmente en el TCP por pinocitosis. Dentro de la clula epitelial son degradadas y pasan en forma de aminocidos a la sangre. Es un tbulo muy contorneado lo que aumenta mucho su superficie de absorcin.

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*Resumen* La reabsorcin ser de las siguientes sustancias: Na+. Por transporte activo junto con otra sustancia Aniones. Por gradiente electroqumico Agua. Por smosis junto con otros solutos reabsorbidos

En el tbulo proximal tambin se secretan sustancias que no se haban filtrado en el glomrulo: Metabolitos (sales biliares, creatinina, urato) Txicos y aditivos Frmacos (penicilina) Estas sustancias secretadas comienzan a estar ms concentradas de lo que estaban en el plasma.

Asa de Henle
Las porciones finas tienen menos ATP en su citoplasma que el tbulo proximal, por lo que el transporte activo estar ms limitado. La permeabilidad al agua disminuye, dndose una reabsorcin de agua del 15% e igualndose por tanto la osmolaridad del filtrado y del intersticio. A partir de esta porcin vemos aproximadamente un flujo de 20 mL/min de los 125 mL/min originales.

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En la porcin ascendente no se reabsorbe agua, y a partir del mismo, en principio si se produce reabsorcin de electrolitos, el producto de excrecin va quedando progresivamente diluido (orina hipoosmolar). En el asa gruesa de Henle y la primera mitad del tbulo distal observamos el transporte activo de sales (Na+, Cl-, Mg2+, Ca2+) por lo que el lquido se vuelve hipoosmtico. Existe un transporte electroneutro de 2Cl- Na+ + K+.

La rama ascendente genera un gradiente de concentracin salina en la que el intersticio tendr mayor concentracin (osmolaridad) que el lquido del interior del tbulo.

Tbulo contorneado distal y tbulo colector


En el tbulo colector corticomedular observamos secrecin de cationes mediada por los dos principales tipos celulares: Clulas principales. Secretan K+ Clulas intercalares. Secretan H+ En este segmento tubular observamos la concentracin osmolar de la orina.

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*Resumen* Reabsorcin de agua El agua se reabsorbe por difusin simple (transporte pasivo) por la va paracelular en distintas proporciones segn los segmentos del tbulo renal y la osmolaridad del lquido: Tbulo proximal. Reabsorcin del 65% del agua sin regulacin. Se da la reabsorcin osmtica obligada siguiendo al Na+ Asa de Henle. Reabsorcin del 15% sin regulacin. Reabsorcin obligada en la rama descendente siguiendo al Na+ que sale de la rama ascendente por transporte activo. Tbulo distal y tbulo colector. Reabsorcin del 20% del agua regulada por ADH (vasopresina). Esto regula la osmolaridad extracelular. En la porcin ascendente del asa de Henle tenemos un transporte activo de sales lo que disminuye la osmolaridad del tbulo y aumenta la del intersticio.

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Tema 10. Mecanismos de concentracin y dilucin de orina


Introduccin
En la orina se reabsorbe el 80% del agua debido a que a lo largo de un da se filtra varias veces el total del volumen plasmtico. En condiciones no extremas por tanto el flujo de orina creada es de aproximadamente 1 mL/min. A partir de la porcin ascendente del asa de Henle existe impermeabilidad a la reabsorcin de agua, pero en el tbulo colector tenemos reabsorcin dependiente de ADH. El humano puede formar una orina muy diluida (50 mOsm) ms incluso que el plasma, en situaciones en las que existe excedente de agua. Este es el mximo de dilucin alcanzable en condiciones de normalidad.

En el otro extremo, el humano es capaz de concentrar la orina 4 veces a 1200 mOsm (es el lmite fisiolgico). Esta orina se producir en situaciones en las que sea inadecuado excretar agua. Normalmente la concentracin de la orina ser intermedia. La formacin de orina definitiva se basa en 4 pasos: 1. Filtracin glomerular en la que se produce una reabsorcin y una secrecin obligatoria de deshechos en el tbulo proximal. 2. Generacin de un gradiente osmtico en el asa de Henle 3. Reabsorcin y secrecin reguladas en el asa gruesa ascendente y en el tbulo distal.

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En el asa ascendente tenemos la reabsorcin regulada de iones que se bombean al intersticio. 4. Reabsorcin de agua en el tbulo colector regulada por ADH. Se regula el pH y la concentracin de sustancias en el colector. Este lquido es la orina.

Dilucin de orina
Se basa en la reabsorcin de sales en el asa ascendente, pero no de agua. Esto se necesita cuando se da un consumo excesivo de lquido el cual se debe eliminar.

La osmolaridad urinaria se reducir constantemente desde la porcin ascendente del asa de Henle. Estos mecanismos de dilucin se producen en ausencia de ADH.

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Concentracin de orina
Se da en situaciones en las que perder agua es un fallo homeosttico. La antidiuresis total es imposible fisiolgicamente debido al aumento de la osmolaridad plasmtica, por esto, lo que debe ocurrir es una disminucin de la diuresis. Requiere una serie de caractersticas: Intersticio medular muy hipertnico (1200 mOsm). La corteza renal en cambio es muy isotnica debido entre otras cosas a su gran flujo sanguneo. Actuacin del mecanismo multiplicador de contracorriente (MMCC) que se da en el asa de Henle, lo que requiere asas de Henle muy largas que solo encontramos en nefronas yuxtamedulares. Actuacin de hormona antidiurtica (ADH). Aumenta la permeabilidad al agua del tbulo colector, lo que permite que se iguale la osmolaridad de la orina y del intersticio.

La concentracin de la orina se va a dar en una serie de pasos: 1. Filtracin del plasma y generacin de una osmolaridad dentro del tbulo 2. Hipertonicidad en el asa descendente debido al gradiente creado en el asa de Henle ascendente. 3. Sucesivos pasos hacen que la tonicidad del intersticio aumente debido al bombeo de sales desde el asa ascendente de Henle.

Alberto Gmez Esteban Todo esto va encaminado a elevar la tonicidad del intersticio.

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Las asas largas son capaces de reabsorber sodio al intersticio para multiplicar la tonicidad del intersticio. El tercer requisito era disponer de ADH que permita la reabsorcin de agua en el tbulo colector, permite que se iguale la osmolaridad del lquido tubular con la del intersticio concentrado.

Los 1200 mOsm no se consiguen solo con sales, sino que tambin se necesita urea en el intersticio. La urea proviene del metabolismo de protenas, y se ha observado que una persona con hipoproteinemia produce poca urea, y tiene poca capacidad para concentrar la orina. Aunque se reabsorba la urea que es un metabolito de desecho, esto sirve para conseguir que se concentre en la orina normal. La osmolaridad de la orina saliente se estabiliza al final del tbulo colector medular. La concentracin de la orina es imposible que sea mayor que en el intersticio, como es lgico. El mecanismo multiplicador tena como objetivo el depsito salino para que si el tbulo colector es mximamente permeable al agua, tenga la misma osmolaridad. En presencia de ADH en el tbulo colector medular se activan canales de difusin de la urea que hacen que sta se deposite en el intersticio, concentrndolo. La urea tambin se secreta en el asa ascendente de Henle en su porcin fina, mediante el transportador UTA2. Esto produce la recirculacin del 50% de la urea a lo largo de los tbulos a partir del asa de Henle.

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Fisiologa II

El efecto del intersticio hipertnico no servira de nada si tuviramos capilares transversales que lavaran el intersticio, por eso en la mdula existe una irrigacin especial que evita la remocin de osmoles del intersticio por sus caractersticas. Estas sern las siguientes: 1. La cantidad de flujo sanguneo medular es muy pequea, del orden de 1-2% del flujo sanguneo total del rin. 2. Los capilares de los vasos rectos funcionan como sistemas intercambiadores de contracorriente, es decir, siguen al asa de Henle imitando su forma de U en su recorrido dndose dos sucesos: I. Capilar descendente. Aumentan las concentraciones salinas en el intersticio por lo que el plasma exuda agua y capta sales. La concentracin alcanza un mximo en la parte intermedia del capilar. Capilar ascendente. Disminuyen las concentraciones salinas en el intersticio por lo que el capilar capta agua y expulsa sales pasivamente hacia el intersticio

II.

Como resultado tenemos que al final la tonicidad del capilar es muy parecida al entrar que al salir del asa de Henle, mantenindose as la osmolaridad del intersticio medular renal.

Los sistemas de contracorriente de la medula sern los responsables por tanto del mantenimiento del intersticio hipertnico. Las asas de Henle largas de las nefronas yuxtamedulares son las que establecen esa concentracin. Esto requiere un transporte activo de sales por parte de las clulas tubulares en direccin al intersticio

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El intercambiador de contracorriente de los vasos rectos mantiene la osmolaridad del intersticio pero no la crea. El capilar realiza sus intercambios por difusin y no por transporte activo. Los tbulos colectores de todas las nefronas usan ese gradiente para crear una orina de concentracin variable dependiendo de la cantidad de poros que tenga el tbulo colector para el agua. La osmolaridad en los tbulos renales variara de la siguiente forma:

Mecanismo de accin de la ADH


La vasopresina u hormona antidiurtica (ADH) se secreta a la sangre desde la neurohipfisis. Es un pptido de accin hormonal que se sintetiza en el ncleo supraptico del hipotlamo y se traslada mediante transporte axonal a la neurohipfisis donde se almacena hasta que es secretada. El papel biolgico de la hormona antidiurtica es conservar el agua en el cuerpo. La secrecin de ADH provocara una retroalimentacin negativa con este fin. Se secreta en cantidad directamente proporcional a la osmolaridad del plasma.

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El mecanismo de accin de la ADH se activa cuando sta llega al receptor V2 del tbulo colector, lo que motiva la traslocacion de aquaporinas 2 por las que entra agua que sale al intersticio por aquaporinas 3. Una persona que no sintetice ADH o que no tenga receptores V 2 en los tbulos produce un gran volumen urinario y tienen una afectacin conocida como diabetes inspida. El tratamiento es sencillo con vasopresina.

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Tema 11. El rin en la composicin y el volumen y el medio interno


Introduccin
El rin a la hora de filtrar el plasma puede regular las concentraciones liberadas en orina segn las necesidades fisiolgicas del organismo. A lo largo del tbulo existe una reabsorcin obligada de agua en el tbulo proximal y la mitad proximal del asa de Henle y una reabsorcin facultativa en el tbulo colector, regulada por ADH, la cual se secreta segn las necesidades de agua del organismo. Hay enfermedades que cursan con diuresis osmtica, y aunque se produzca suficiente ADH, la presencia de solutos osmticamente activos promueve la diuresis masiva. En resumidas cuentas el agua (disolvente) y la osmolaridad corporal ligada al sodio se regulan principalmente de dos formas: 1. Sistema de osmorreceptores-ADH 2. Mecanismo de la sed En general los animales beben el agua precisa para devolver la normalidad a sus valores homeostticos. Ambos sistemas funcionan coordinadamente para mantener la osmolaridad y la volemia en estado de salud.

Sistema de osmorreceptores y ADH


El principal regulador de la osmolaridad se encuentra en el hipotlamo y responde a la osmolaridad plasmtica. El primer sistema osmorreceptor se debe a que en el hipotlamo anterior existen unas neuronas que actan como osmorreceptores (estimulo osmtico de bajo umbral) que cuando se activan sinaptan con neuronas magnocelulares que tienen axones que llegan a la neurohipfisis desde donde liberan sus hormonas. El cuerpo celular de las hormonas magnocelulares se encuentra en el hipotlamo pero la secrecin a sangre se realiza dese la neurohipfisis. La ADH acta sobre los receptores V2 de los tbulos colectores de la nefrona, lo que causaba la traslocacion de aquaporinas 2 desde el Citosol a la membrana del tbulo, y asi se produca el transporte transcelular de agua hacia el intersticio medular.

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La prdida de lquido por nauseas o la presencia de nicotina o morfina en sangre estimulan tambin la secrecin de ADH. La ingesta de alcohol inhibe la ADH.

Mecanismo de la sed
El mecanismo de la sed se activa por regiones subcorticales que van a actuar de forma instintiva en la regulacin del agua corporal. La sed responde tambin a un aumento de osmolaridad, y es ms sensible a la hipovolemia y a los niveles de lquido plasmtico debido a que el centro de la sed recibe aferencias de barorreceptores (senos carotideos y articos). En situacin de hipovolemia se estimulan los centros de la sed debido a: Aumento de osmolaridad o natremia Disminucin de la volemia (p.e. en hemorragia) Sequedad de boca o esfago Presencia en sangre de angiotensina II

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La sed es el deseo consciente de beber agua. El ser humano tiende a beber de forma preventiva, y su ingesta de agua tambin responde a convenciones sociales. La sed se alivia cuando la boca y el esfago estn hidratados, aunque el agua no haya llegado an al medio interno. Entre los dos mecanismos se mantiene la osmolaridad y la natremia en valores normales. Aunque se ingiera mucha mayor concentracin de sodio diaria, se mantienen los niveles en relativa normalidad debido a la actuacin de estos sistemas.

Regulacin de la composicin del plasma


Cuando hablamos de osmolaridad, aunque las ms influyentes en este parmetro son las sales sdicas, tambin existen muchos otros tipos de iones que a la hora de realizar la reabsorcin tubular deben ser tenidas en cuenta. Es necesario regular cada ion de forma independiente debido a que realizan funciones vitales y muy diferentes. El control especifico se realiza muchas veces de forma hormonal (acelerando o disminuyendo la velocidad de transporte, etc). En todo momento vamos a tener una importante reabsorcin inica en el tbulo proximal, la cual puede regularse ligeramente. La regulacin fina se lleva a cabo en las porciones distales de forma similar a como hacamos con el agua. La mayor parte del sodio se reabsorbe, y est regulado por las concentraciones de angiotensina II, de adrenalina, y por la noradrenalina del sistema nervioso simptico. Siempre que difunde sodio en una regin permeable, el agua siempre va a seguir al sodio.

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Es importante la actuacin de adrenalina y la noradrenalina en situaciones como la hemorragia. Si aumentamos la natremia plasmtica en estos casos, ste atraer osmticamente al agua y de este modo se mantendr la volemia lo mejor posible. En la porcin ascendente del asa de Henle tenemos un transporte activo de sales con canales que regulan el sodio, cloruro y potasio. El cloruro suele ir muy ligado al sodio para electroneutralizarlo. En el tbulo distal y colector que es donde la reabsorcin es ms variable y regulada, la reabsorcin de sodio es aumentada por la aldosterona. La aldosterona tambin deriva del mecanismo renina-angiotensina, aumenta la reabsorcin de sodio y por tanto regula la presin arterial a largo plazo al aumentar la reabsorcin de agua y sodio hacia el torrente sanguneo. En varias regiones a la vez que se produce la reabsorcin de sodio, se produce una secrecin de potasio para regular la natremia. Esto ocurre en secreciones sensibles a la aldosterona. La aldosterona es un mineralocorticoide que se produce en la zona ms externa de la corteza suprarrenal (zona glomerular). Esta hormona entre otros agentes reguladores tiene el potasio en el LEC. Es una hormona que forma un par de retroalimentacin negativa.

El potasio se filtra igualmente con mucha facilidad y gran parte se reabsorbe en el tbulo proximal, y de forma menos marcada en el asa ascendente de Henle (bombas). La regulacin fina se da en regiones terminales y se intercambia en direccin contraria al sodio.

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Una de las zonas de eliminacin de potasio es la orina, y en zonas donde se forme orina se aumentara la excrecin de potasio y la reabsorcin de sodio. Este trasiego se realiza en las clulas principales que observamos en las zonas distales del TCD y en el tbulo colector.

En esta grfica observamos que los niveles de sodio no son tan regulados por la secrecin de aldosterona, sino que principalmente se realiza por otros mecanismos. El pptido natriurtico auricular (PNA) realiza la accin contraria al estimular la natriuresis o excrecin de sodio. Si aumentamos la excrecin de sodio tambin aumenta la excrecin de agua lo que causa un descenso de la presin arterial. Esto se realiza inhibiendo la reabsorcin de Na+ y con esto inhiben tambin la reabsorcin de H2O. El PNA responde ante un aumento de presin arterial (distensin cardiaca a nivel de las aurculas) debido a la volemia. Esta hormona tambin inhibe la secrecin hipofisaria de ADH. Tambin se conoce el pptido natriurtico cerebral (PNB) que se produce principalmente en los ventrculos cardiacos, y es semejante al PNA. Una molcula de produccin local en el tbulo distal y colector es la urodilatina con efectos similares a las anteriores. El calcio se reabsorbe por niveles altos de parathormona (PTH) a nivel del asa gruesa de Henle y primera mitad del TCD. La PTH es una hormona hipercalcemiante. Esto mantiene los niveles de calcio EN SANGRE para realizar acciones fundamentales en el organismo (liberacin de neurotransmisor, contraccin cardiaca). En el tbulo proximal la reabsorcin de calcio se lleva a cabo por difusin paracelular.

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La reabsorcin de fosfato es inhibida por niveles altos de PTH. En caso de que tengamos baja calcemia, se inhibe la reabsorcin de fosfato para evitar la cristalizacin de calcio y fosfato en el hueso.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona
Lo normal es que la liberacin de angiotensina tambin actu a nivel de la corteza suprarrenal y causa la liberacin de aldosterona. Cuando este sistema se activa aumenta la presin arterial a muchos niveles. La angiotensina II es un potente vasoconstrictor que regula la antidiurtica y el mecanismo de la sed. El sistema renina-angiotensina acta principalmente a nivel del rin, como producto de las clulas yuxtaglomerulares. La angiotensina II se forma gracias a la ECA del endotelio pulmonar. Una bajada de tensin arterial es grave a nivel sistmico ya que causa una falta de riego cerebral y provoca isquemia que puede resultar en sincope. Las clulas yuxtaglomerulares actan como barorreceptores (NO LO SON), ante la escasez de lquido en la mcula densa del TCD, produciendo renina (actividad enzimtica). Muchos de los mecanismos de la regulacin de la presin a la hora de bajarla va a ser actuando a nivel de distintas porciones de la nefrona.

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Tema 12. Fisiologa de los urteres y de la vejiga urinaria. Miccin


Introduccin
La miccin es el proceso que hace que la vejiga se vace cuando est llena y se produce por la contraccin del musculo detrusor de la vejiga, aumentando la presin y disminuyendo el volumen intravesical para causar la salida de orina por la uretra. La miccin consta de dos partes: 1. Llenado de la vejiga urinaria 2. Reflejo de la miccin y actuacin del musculo detrusor.

Llenado vesical
Dentro del rin existen regiones con tejido muscular que responden a la distensin provocando el movimiento de la orina. En los clices y en la pelvis renal cuando se produce una acumulacin de lquido, se da la respuesta por estiramiento con una contraccin que impulsa la orina en direccin al urter. La posicin de entrada de los urteres en la vejiga urinaria impide la regurgitacin de orina, es decir, hace que la orina sea unidireccional en sentido a la vejiga. Esto se debe a la entrada oblicua de los urteres, y a que el musculo circular de la vejiga formar una especie de esfnter. El musculo del urter se encuentra inervado por el sistema nervioso autnomo. Cuando se debe producir el llenado de la vejiga se activan las fibras del SNPS que estimulan el peristaltismo del urter en direccin a la vejiga.

Reflejo de la miccin
El reflejo de la miccin se da por parte de la vejiga urinaria que se contrae lo que causa la salida al exterior de la orina. Es un reflejo medular (L1-S4) aunque hay un componente voluntario que se produce a partir del momento en el que una persona puede regular sus esfnteres y se genera en la corteza cerebral. El reflejo de la miccin y el de la defecacin son muy similares y su control se adquiere un tiempo tras el nacimiento.

Alberto Gmez Esteban La salida de orina al exterior se encuentra regulada por un doble esfnter: Esfnter uretral interno. Involuntario (SNA) Esfnter uretral externo. Voluntario (SN Somtico)

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El musculo voluntario viene regulado desde el bulbo raqudeo, pero tambin cuenta con eferencias que parten de la corteza para dar lugar a una regulacin consciente. La inervacin simptica estar activada durante el proceso de llenado y va a existir en la unin neuromuscular el neurotransmisor simptico que es la noradrenalina. Sobre el msculo detrusor va a tener receptores -adrenrgicos inhibitorios permitiendo el llenado, y en el msculo interno tendr receptores -adrenrgicos estimulantes, permitiendo un cierto tono esfinteriano que evita la miccin. El sistema nervioso neurotransmisores: parasimptico favorecer la miccin liberando dos

Acetilcolina (receptores muscarnicos). Contraen el musculo detrusor para que salga la orina NO. Relaja el esfnter interno.

Cuando el individuo detecta el deseo de miccin en la corteza voluntaria, manda la orden de contraccin hacia el esfnter externo lo que condiciona el proceso a las decisiones voluntarias procedentes de la corteza cerebral. Las fibras somticas del nervio pudendo son las responsables de la contraccin del esfnter externo.

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La miccin se debe a la activacin parasimptica y a que la corteza decida liberar el esfnter uretral externo. El grado de tensin del musculo detrusor se puede medir mediante un cistometrograma que consiste en producir en el individuo un vaciamiento completo de la vejiga y posteriormente ir introduciendo volmenes de agua conocidos para medir las presiones en cm H2O segn producimos este llenado.

El aumento de presin final ser el que provoque el deseo de miccin (a partir de las contracciones miccionales). La vejiga es un tejido elstico con una pared de musculo liso que aumenta de volumen si se da un aumento de contenido. Esto sigue la ley de Laplace, que enuncia que si la tensin aumenta tambin lo hace el radio, por lo que la presin no aumenta realmente hasta que el radio del rgano es relativamente estable. En mujeres el vaciado total de la vejiga se ve favorecido por la gravedad, mientras que en hombres el vaciamiento total de la vejiga se da por contracciones del musculo bulbouretral.

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Tema 13. Equilibrio cido-base


Introduccin
La concentracin fisiolgica de hidrogeniones en sangre es muy baja en comparacin con la de otros metabolitos, y esto se debe a que est muy regulada por su importancia funcional. Diariamente por el metabolismo se producen grandes cantidades de protones, que pueden deberse a: Dieta Metabolismo Prdida de bases (HCO3-) por las heces

La fuente principal de cido es el cido carbnico que se produce al reaccionar CO2 con el agua gracias a la enzima anhidrasa carbnica que encontramos en muchas clulas y epitelios de nuestro organismo. El H 2CO3 se considera un cido voltil que es poco estable y se descompone en bicarbonato (HCO3-) y protones (H+).

El metabolismo de los aminocidos puede dar lugar a cidos inorgnicos como el cido sulfrico (H2SO4) o cido fosfrico (H3PO4). Por ltimo el metabolismo de las grasas da lugar a cidos orgnicos que son los cidos grasos. Tambin al darse un metabolismo incompleto de hidratos de carbono en anaerobiosis que d lugar a in lactato y protones a partir del cido lctico. Esta situacin es propia de ejercicio anaerobio e isquemias tisulares. La oxidacin incompleta de grasas de lugar a cuerpos cetnicos (cido acetoactico y hidroxibutirato). Esto se puede dar en caso de ayuno, diabetes mellitus y alcohlicos. Las clulas producen protones en el metabolismo que se combinan con el bicarbonato del plasma (principal tampn extracelular) que los neutraliza. En los pulmones el bicarbonato se convierte en CO2 + H2O que es eliminado en la ventilacin (en presencia de anhidrasa?). No todo el cido es convertible en CO2 por lo que los riones deben excretar tanto cido como el cido no voltil que ingresa a lo largo de un da. Los riones tambin deben compensar la prdida de bicarbonato filtrado. Es preciso compensar la excrecin diaria de cido neta (EAN) que es la excrecin de protones en forma de ion amonio y la acidez titulable en forma de cido fosfrico y tambin es considerado como que aumenta la acidez la prdida urinaria de bicarbonato.

Alberto Gmez Esteban EAN = Excrecin (NH4+) + Excrecin (H3PO4) Prdida (HCO3-)

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Regulacin del equilibrio cido-base


El equilibrio cido-bsico debe estar muy compensado igualando las entradas y las salidas. El medio interno debe tener un pH muy constante ya que desajustes pueden producir cambios en la concentracin extracelular de potasio (se intercambian protones por potasio en la nefrona). El potasio es un importante agente a la hora de la transmisin nerviosa. El pH tambin es importante que se mantenga en lmites fisiolgicos ya que altera la conformacin de protenas lo que a su vez puede inutilizarlas. Estas protenas a las que altera son enzimas, canales, etc El pH del plasma es de 7,4: pH < 7,37 Acidemia pH > 7,42 Alcalemia 6,8 > pH < 8 No es viable para la vida Para regular el pH el organismo acta a tres niveles: Sistemas tampn. Son sustancias amortiguadoras que son ubicuas y mantienen el pH en rangos fisiolgicos. Acta en segundos sobre desajustes pequeos y locales de pH. Centros respiratorios. Modifican la ventilacin y la frecuencia respiratoria cuando detectan variaciones de pH. Acta en rangos de tiempo de minutos a horas. Rin. Se encarga de eliminar hacia fuera el exceso de cido o de base. Muchas veces es el mecanismo definitivo pero es muy lento, y dependiendo del grado de desorden en la acidez va de horas a das.

El pH de la orina s que tiene un rango muy amplio dependiendo de lo que se debe eliminar. Este pH va de 4,5 8. Puede ser un poco alcalina o bastante cida, lo que se debe a que la tendencia metablica tiende a producir ms cidos que bases, y por ello se deben eliminar ms protones que radicales hidroxilo. El pH ms frecuente de la orina ronda el 6.

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Sistemas tampn
Amortiguan la acidez y la alcalinidad neutralizando esas sustancias mediante otras que pueden aceptar-ceder protones segn si la perturbacin a la que se enfrentan es cida o bsica. No eliminan el protn del organismo, pero lo captan y por ello lo retiran de la circulacin. Los principales tampones son: Intracelulares Fosfato (Na2HPO4 Na2H2PO4) Protenas (hemoglobina) Urinario Fosfato Amoniaco (NH3 / NH4+). Es el ms importante en orina Plasma Protenas plasmticas Bicarbonato El bicarbonato es el principal tampn extracelular:

Los dos componentes estn regulados. El bicarbonato esta principalmente regulado en el rin y el cido carbnico por el pulmn en forma de CO 2.

Mecanismo respiratorio
El cido carbnico se considera un cido voltil dada su fcil conversin en CO2. El centro respiratorio bulbar estar regulado por la presencia de acidez, pero no directamente, sino que el CO2 pasa la barrera hematoenceflica como si sta no existiera y una vez en el liquido cefalorraqudeo se convierte en cido carbnico. Este aumento de hidrogeniones estimula la respiracin para eliminar el CO2 sobrante.

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Diariamente se elimina respiratoriamente ms cido potencial que el que elimina el rin, debido a que el CO2 es el metabolito que ms se produce y elimina en el organismo. Cuantitativamente la eliminacin del cido voltil es muy importante diariamente. El mecanismo respiratorio s elimina protones pero no corrige la acidez tanto como lo hace el rin. Es un mecanismo a medio plazo.

Mecanismo renal
La eliminacin urinaria se adapta finamente al pH sanguneo. El rin es el mecanismo de normalizacin de pH ms lento pero tambin ms potente y eficaz. Si la perturbacin de pH finaliza el rin es el responsable ltimo de la regulacin de pH. El rin regula el pH mediante la reabsorcin variable de bicarbonato y la secrecin activa de hidrogeniones, cosa que har a la vez en sus regiones tubulares distales. Las clulas intercaladas del tbulo colector se encargan de secretar protones al interior del tbulo, y de reabsorber bicarbonato hacia el intersticio. La reabsorcin del bicarbonato es variable, y dependiendo del pH se absorbe ms, menos, o directamente no existe reabsorcin (en caso de alcalosis). En condiciones normales la clula intercalada reabsorbe bicarbonato.

En caso de alcalosis las clulas intercaladas no solo no reabsorben bicarbonato, sino que lo excretan. Esta excrecin va acompaada por un intercambio de protones por potasio, que se excreta en forma de bicarbonato potsico (KHCO3). Los protones lgicamente se reabsorbern.

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Si el pH baja, las clulas intercaladas de las porciones finales secretan protones en contra de gradientes muy potentes (1:1000) para eliminar la acidez del medio interno. Por cada protn excretado se forma una nueva molcula de bicarbonato por efecto de la anhidrasa carbnica de los tbulos. El bicarbonato se intercambia por cloruro para ingresar en sangre.

En el tbulo se secretan protones de dos formas: Contratransporte junto al sodio (Na+H+) Bomba H+ (con gasto energtico) Los protones una vez excretados, en la orina los podemos encontrar a su vez de varias formas: Protones libres (en escasa medida) Unidos a fosfato (H2PO4-). El tampn fosfato se encuentra en el lquido tubular como resultado del proceso de excrecin y reabsorcin. Este fosfato es aquel que se filtra y no se reabsorbe como resultado al ajuste de las necesidades corporales, y de paso puede tamponar protones (no es su funcin principal). Unidos a tampn amonio (NH4+). El amoniaco que encontramos en el tbulo suele ser producto de las propias clulas tubulares de la nefrona a partir de glutamina. Este metabolismo es regulable y puede aumentar en acidosis. El NH3 si que difunde de las clulas tubulares hacia el tbulo, pero el ion amonio no es difusible y no puede revertir hacia el interior de la clula.

*Recordatorio* Como vimos en el tema anterior, el fosfato era excretado por efecto de la PTH ante niveles bajos de calcemia, para evitar que ambos compuestos cristalizaran en el hueso, y no hubiera suficiente calcio para que cumpliera el resto de funciones necesarias. El fosfato que se excretaba en estas circunstancias es el que se utiliza para neutralizar protones como funcin secundaria.

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La restauracin del pH sanguneo en ltima medida siempre requiere la correccin de los procesos que produjeron dicha alteracin. La principal compensacin respiratoria se da en desajustes metablicos y la principal compensacin renal se da ante desajustes respiratorios. La orina es el liquido de excrecin con todos sus componentes perfectamente regulados. En clnica es preferible utilizar orina que lleve mucho tiempo retenida en la vejiga ya que contiene sedimentos que ayudaran a evaluar la normalidad del rin, y que contendr ms informacin sobre el desempeo normal del rin y adems ms elementos anormales de haberlos.

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Bloque III Fisiologa digestiva

Tema 14. Componentes y funciones del aparato digestivo Tema 15. Inervacin del tubo digestivo Tema 16. Masticacin y deglucin o Tema 17. Motilidad gstrica Tema 18. Motilidad del intestino delgado Tema 19. Motilidad del intestino grueso Tema 20. Secreciones salivares Tema 21. Secrecin gstrica Tema 22. Secrecin pancretica Tema 23. Secrecin biliar Tema 24. Digestin y absorcin gastrointestinal (I) Tema 25. Digestin y absorcin gastrointestinal (II) Tema 26. Digestin y absorcin gastrointestinal (III) Tema 27. Alimentacin y nutricin. Obesidad

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Tema 14. Componentes y funciones del aparato digestivo


Introduccin
El aparato digestivo se compone de: Tubo digestivo Glndulas anejas

El tubo digestivo es un tubo con ensanchamientos que comienza en la boca y termina en el ano. Se compone a su vez de: 1. Boca 2. Faringe 3. Esfago 4. Estomago 5. Intestino delgado 6. Intestino grueso (colon) 7. Ano Cada uno de los componentes del tubo tiene una funcin especfica. Las glndulas anexas sern las siguientes: Glndulas salivares Pncreas exocrino Vas biliares El principal objetivo del aparato digestivo es el de suministrar sustancias nutritivas, vitaminas y lquido al organismo. Aporta todos los nutrientes del organismo a excepcin del oxgeno.

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Tubo digestivo. Pared


Como ya sabemos, la pared del tubo digestivo a pesar de no ser uniforme en todas sus porciones permite distinguir una serie de capas: Mucosa. Es la capa que tapiza la luz. Comprende un epitelio con su membrana basal, una lmina propia y la muscularis mucosae. En el intestino la mucosa tiene una gran superficie debido a la presencia de pliegues, vellosidades y microvellosidades lo que suma una superficie de unos 200 m2. Submucosa. Esta capa est formada por tejido conectivo laxo que permite la formacin de pliegues. En su interior encontramos nervios y vasos sanguneos y linfticos. Muscular. Se trata de una capa de musculatura lisa que tiene dos subdivisiones: Circular interna. Orientada formando anillos Longitudinal externa. Sigue el recorrido del tubo digestivo Ambas capas tienen la capacidad de contraerse y relajarse para llevar a cabo las funciones motoras como el peristaltismo. En el recorrido del tubo digestivo de vez en cuando la capa circular interna de musculo liso se engruesa para formar esfnteres con capacidad para regular el paso del bolo alimenticio y a su vez de impedir que una vez haya pasado el bolo, ste se regurgite. Capa adventicia o serosa. Recubre la cara externa de la pared del tubo digestivo. La serosa se encontrar presente en todos los componentes infradiafragmticos del tubo digestivo.

El tubo digestivo tiene inervacin intrnseca (en su propia pared) y una extrnseca (proveniente del sistema nervioso autnomo).

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Esfnteres
Tenemos varios de arriba a abajo: 1. Esfnter esofgico superior. Separa la faringe del esfago. 2. Esfnter esofgico inferior. Separa el esfago del estmago. 3. Esfnter pilrico o duodenal. Separa el estmago del duodeno. 4. Esfnter ileocecal. Separa el intestino delgado del intestino grueso. 5. Esfnter anal. Tiene dos componentes, uno involuntario interno y uno voluntario externo de musculatura esqueltica.

Salvo el esfnter esofgico superior (musculo esqueltico) que est formado por el musculo cricofarngeo, los dems estn formados por engrosamientos de la circular interna de msculo liso. El esfnter ileocecal es un engrosamiento que impide el reflujo de sustancias hacia el leon. Parece ser que la orientacin angular oblicua de entrada del leon al colon es la principal responsable de evitar esa regurgitacin, ms incluso que el esfnter. El esfnter anal interno de msculo liso est rodeado por el esfnter anal externo de msculo esqueltico.

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Funciones del tubo digestivo


El tubo digestivo tiene el objetivo de aportar sustancias nutritivas, vitaminas y lquidos al organismo. Para que consiga eso tiene una serie de caractersticas: Funciones motoras. Se basan en el peristaltismo que a su vez causa la motilidad gstrica. Funciones secretoras (glandulares) Funciones digestivas. Consisten en digerir molculas polimricas complejas en otras ms sencillas. Funciones absortivas. Se realiza una vez se ha llevado a cabo la digestin y consisten en la incorporacin al torrente sanguneo de las sustancias digeridas. Funciones almacenativas Funciones eliminativas de residuos no tiles (defecacin) Funciones defensivas

Todas las acciones digestivas son involuntarias salvo dos, que son la primera fase de la deglucin, y la defecacin. Todo lo dems es involuntario e inconsciente. Todas esas funciones se realizan gracias a la presencia de la inervacin intrnseca (plexos entricos) y con la colaboracin de la inervacin extrnseca del sistema nervioso autnomo que se encarga de modular la actividad intrnseca. Los plexos nerviosos son esenciales para el correcto desempeo digestivo.

Funciones defensivas
Debido a que el tubo digestivo queda abierto al exterior, entra en contacto con gran cantidad de patgenos ante los cuales se debe defender. Antes de introducir el alimento en la boca entra en accin el primer mecanismo defensivo que es el olor, el gusto, e incluso la vista, que nos permiten rechazar alimentos inadecuados. Otro mecanismo semejante es el vmito, que se produce cuando introducimos un txico en el tubo digestivo, y es un reflejo por el cual arrojamos el contenido gastroduodenal por la boca. El cido del estmago pertenece a la inmunidad innata y tambin es un mecanismo de defensa que dificulta el desarrollo de bacterias. La flora natural del intestino compite por los nutrientes con bacterias patgenas, ayudando a reducir su nmero.

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El principal mecanismo de defensa digestivo es el tejido linfoide asociado al tracto gastrointestinal (GALT) as como las amgdalas que forman el anillo de Waldeyer en la faringe.

Funcin endocrina
El tubo digestivo es un rgano endocrino de primera magnitud por la cantidad de hormonas que secreta. Tiene ms de 15 tipos de clulas endocrinas en la mucosa de sus glndulas. Se reconocen 5 tipos de hormonas de tipo peptdico y tres grupos de hormonas gastrointestinales clasificadas segn su estructura y funcin: Familia gastrina-colecistoquinina (CCK) Gastrina. Clulas G del antro gstrico CCK. Clulas I del intestino delgado Ambas hormonas se asocian a receptores que estn acoplados a una protena G que aumenta la concentracin de calcio intracelular. Familia secretina. Adems de la secretina incluye el GIP (Pptido inhibidor gstrico o pptido insulinotrpico glucodependiente), el glucagn y el VIP (Pptido intestinal vasoactivo). Todos se asocian a una protena G aumentando el AMPc intracelular. Familia motilina. Da lugar a los complejos motores migratorios que se dan en ayunas. Candidatos a hormonas. Enteroglucagn, polipptido pancretico, pptido YY

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Eje entero-insular
Las hormonas gastrointestinales tienen una especial importancia en la regulacin de la glucemia, lo que est ligado al concepto del eje enteroinsular que se establece entre las hormonas gastrointestinales las cuales potencian la secrecin de insulina. Las hormonas gastrointestinales que estimulan la secrecin de insulina se denominan incretinas.

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Tema 15. Inervacin del tubo digestivo


Introduccin
Tiene dos tipos de inervacin: Intrnseca. Est localizada en la pared el tubo digestivo. Es compleja y se conoce mal. Est formada por el plexo submucoso y el plexo mientrico que forman en su conjunto el sistema nervioso entrico Extrnseca. Proveniente del sistema nervioso autnomo

El sistema nervioso entrico es una parte del sistema nervioso desgajado del sistema nervioso central. Se trata de una especie de cerebro intestinal. Sus funciones son las de contraer el musculo liso, inervar los vasos sanguneos entricos y la inervacin de glndulas y clulas secretoras. La inervacin extrnseca est formada por el sistema nervioso autnomo: Inervacin parasimptica. Proviene de los nervios vagos fundamentalmente y una pequea parte (mitad distal del colon) proviene del parasimptico de la medula espinal sacra. La inervacin parasimptica estimula a los plexos entricos Inervacin simptica. Son neuronas pre o postganglionares. Inhibe a los plexos entricos de las funciones del tubo digestivo.

Inervacin intrnseca
Constituye el sistema nervioso entrico (intestinal) y se puede considerar como una parte migrada del sistema nervioso central. Este sistema nervioso entrico juega un papel clave en la funcin del tubo digestivo. El sistema nervioso entrico se compone de dos plexos: Plexo mientrico (de Auerbach). Entre las dos capas de musculo liso de la capa muscular. Plexo submucoso (de Meissner). Est entre la capa de musculo liso circular, y la submucosa, pero se localiza realmente en la submucosa. Ambos plexos reciben inervacin extrnseca autnoma que modula la actividad de dichos plexos. Las neuronas vegetativas sinaptan con las neuronas de los plexos, aunque algunas pueden inervar directamente la musculatura digestiva.

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Las fibras de los plexos de esas neuronas inervan el musculo liso, las glndulas secretoras y las clulas endocrinas para llevar a cabo las diferentes funciones. El sistema nervioso entrico est conectado al SNC gracias al sistema nervioso autnomo. Las neuronas de estos plexos se clasifican en varios tipos segn su morfologa que en general est relacionada con el tipo de neurotransmisor liberado. Cada neurona puede liberar ms de un tipo de neurotransmisor. Los plexos estn formados por neuronas sensoriales que reciben informacin acerca del estado del musculo liso y la mucosa. Estn formados por interneuronas que conectan neuronas sensoriales con neuronas secretomotoras que inervan las glndulas, clulas endocrinas y musculo liso. El plexo mientrico est muy relacionado con la inervacin de musculo liso circular, mientras que el plexo submucoso est ms relacionado con la secrecin y el control vascular. Parece evidente la relacin que existe entre la localizacin de cada plexo, y la funcin que ste desempea. En estos plexos hay una gran abundancia de neurotransmisores: Acetilcolina Noradrenalina Adrenalina Serotonina GABA ATP NO CO Pptidos y polipptidos Otros

El circuito se origina en la mucosa y pared del tubo digestivo, donde encontramos fibras sensoriales que detectan lo que sucede en la mucosa y en el musculo. Los somas envan aferentes a los plexos, a la mdula espinal y al tronco del encfalo gracias al simptico y los nervios vagos. Los centros integradores se localizan en neuronas de los propios plexos. Las vas eferentes son fibras secretomotoras que inervan el musculo liso y las glndulas parietales.. Los reflejos gastrointestinales pueden ser: Locales. Se localiza el estimulo en la pared y se produce la respuesta. El estmulo no se transmite al sistema nervioso central. Reflejos de va larga. Se transmite el estimulo al SNC y se produce una eferencia de nuevo al tubo digestivo.

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Diferencias entre el plexo mientrico y el plexo submucoso


El plexo mientrico se extiende a lo largo del tubo digestivo y controla la motilidad intestinal mediante la inervacin del musculo liso. En general tiene neuronas excitatorias, pero tambin dispone de neuronas inhibitorias que secretan VIP y NO, e inervan el musculo de los esfnteres. El plexo submucoso controla las secreciones, absorcin y contracciones locales de la muscularis mucosae, pudiendo variar los pliegues que existen en la mucosa.

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Cada plexo y tipo de neurona tiene un tipo de neurotransmisor muy relacionado con su funcin: Plexo mientrico Neuronas motoras estimulatorias Acetilcolina (+ Sustancia P y neuroquinina A) Neuronas motoras inhibitorias NO (+ VIP y ATP) Neuronas ascendentes y descendentes Acetilcolina y serotonina Neuronas sensoriales Sustancia P Plexo submucoso Neuronas secretomotoras no colinrgicas VIP Neuronas secretomotoras colinrgicas Acetilcolina Neuronas sensoriales Sustancia P

Funciones
Los estmulos qumicos, mecnicos e irritativos aumentan la secrecin y la motilidad, as como la secrecin de hormonas endocrinas con funcin. Las fibras extrnsecas aferentes primarias del nervio vago participan en la sensacin de calor, dolor, sensacin de plenitud y de vaco.

Inervacin extrnseca
Ocurre por el SNA que modula la actividad del sistema nervioso entrico. Esta inervacin extrnseca se puede interrumpir y seguir funcionando el tubo digestivo.

Inervacin parasimptica
La inervacin parasimptica es colinrgica excitatoria y se divide en dos grupos: Craneal. Sus neuronas se encuentran en el ncleo motor dorsal del vago, bajan por el vago e inervan esfago, estomago, pncreas, intestino delgado y mitad proximal del intestino grueso, es decir, todo el tubo digestivo a excepcin de la mitad distal del intestino grueso. Sacra. Sus neuronas se localizan en S2-4 e inervan por los nervios plvicos la mitad distal del intestino grueso.

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Son fibras preganglionares y terminan sobre neuronas colinrgicas de los plexos entricos. La inervacin simptica tiene la neurona preganglionar en la medula espinal torcica en T5-L2 y hacen sinapsis sobre los ganglios de la cadena prevertebral y paravertebral para hacer sinapsis sobre las neuronas de los plexos o directamente los vasos sanguneos.

Inervacin simptica
En general las neuronas simpticas son inhibitorias de la actividad del tubo digestivo. En cuanto a los vasos sanguneos tienen una doble inervacin: Inervacin simptica extrnseca. Vasoconstrictora Inervacin entrica de los plexos. Vasodilatadora y causante de la hiperemia producida en la digestin.

Regulacin neurohumoral
La eficacia del sistema digestivo se basa en gran parte en la coordinacin entre sus distintos segmentos, la cual se lleva a cabo gracias a la inervacin y por la regulacin neurohumoral. La regulacin neurohumoral significa que hay muchos neurotransmisores que aparte de estimular la motilidad y la secrecin permiten la coordinacin de los rganos digestivos y las glndulas. Esto permite la comunicacin intercelular

*Repaso* Comunicacin endocrina. La clula diana se encuentra a distancia de la clula secretora, y el mensajero hormonal debe ser liberado a sangre para producir su efecto. Comunicacin autocrina. La clula diana y la secretora son la misma, al secretar una sustancia que actuara sobre ella misma para dar lugar a la amplificacin de cascadas de mensajeros. Comunicacin paracrina. Una clula secreta una sustancia que va a actuar sobre las clulas vecinas Comunicacin neuroendocrina. Los terminales de los plexos o la inervacin extrnseca liberan neurotransmisores a la sangre. Comunicacin yuxtacrina. La clula diana y la secretora son vecinas y la clula secretora presenta la hormona en su pared para que sea reconocida por su vecina. Es comn en el sistema inmune.

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Tema 16. Masticacin y deglucin


Masticacin
La masticacin consiste en el hecho de abrir y cerrar la boca para triturar los alimentos slidos que introducimos. Este proceso de masticacin es muy relevante para obtener partculas pequeas que se mezclen bien con la saliva enzimtica y que esta mezcla homognea sea deglutida correctamente. Esto facilita tambin su digestin enzimtica en el intestino. En la masticacin intervienen msculos faciales que son: Maseteros (2) Temporales (2) Pterigoideos (4) Mediales (2) Laterales (2)

Estos msculos estn inervados por un nervio motor que acompaa al par V (Trigmino) cuyas motoneuronas se encuentran en el puente del encfalo (ncleo motor del trigmino). Estos msculos tienen en su interior husos neuromusculares que detectan la distensin del musculo y envan un potencial al ncleo mesenceflico que sinapta con el ncleo motor para ordenar el cierre de la boca. Esto se denomina reflejo maseterino o masticatorio.

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La masticacin es un movimiento semiautomtico por lo que intervienen dos tipos de mecanismos: Mecanismos voluntarios Mecanismos reflejos Normalmente la masticacin se inicia y se termina de forma voluntaria, pero los movimientos intermedios no necesariamente deben ser conscientes. Cuando se abre la boca se estiran los msculos masticatorios cuyos husos neuromusculares se activan y envan una seal al ncleo mesenceflico va nervio facial que a su vez enviara un mensaje al ncleo motor que ordena la contraccin de los msculos de la masticacin. Implica unos mecanismos con vas nerviosas que tienen una cierta complejidad Generador de patrones centrales (GPC). Se encuentra en el bulbo raqudeo en su formacin reticular. Este generador de patrones centrales para la masticacin es de donde surgen los estmulos que crean mecanismos semiautomticos de apertura y cierre. Este generador sinapta con los ncleos motores implicados: Ncleo motor del V par (msculos masticatorios) Ncleo motor del VII par (msculos faciales) Ncleo motor del XII par (lengua) Estos ncleos se pueden activar desde la corteza cerebral, la corteza motora, ganglios basales, cerebelo, amgdala cerebral, hipotlamo Desde los husos neuromusculares se informa cuando abrimos la boca en el reflejo masticatorio estimulando especialmente al ncleo del V par.

Deglucin
Se trata del paso controlado del alimento de la boca hasta el estmago (boca faringe esfago estmago) Se degluten unas 600 veces al da, normalmente saliva. Se puede iniciar de forma voluntaria o de forma refleja (desde la faringe o esfago). La deglucin consta de 3 fases: 1. Fase bucal u oral. Es voluntaria y consiste en que una vez terminada la adecuada masticacin, con la lengua el bolo alimenticio se fracciona y cada uno de los fragmentos es empujado en direccin a la faringe.

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Para que la lengua empuje cada fragmento es necesario el cierre bucal. Intervienen eferencias del n. hipogloso (XII) y el n. facial (VII). 2. Fase farngea. El alimento ha sido empujado, y cuando roza con el istmo de las fauces se desencadena un reflejo. En esta fase se eleva el velo del paladar (n. trigmino, V) lo que cierra la comunicacin con la nasofaringe. La faringe que se encuentra inervada por el IX-X pares craneales y sus motoneuronas se encargan en el ncleo ambiguo. La faringe se contrae lo que empuja el alimento en direccin al esfago, producindose un anillo peristltico que avanza hacia abajo en forma de onda de contraccin. El ltimo acontecimiento de esta fase es la apertura del esfnter esofgico superior. Entre deglucin y deglucin el esfnter est cerrado para permitir el paso del alimento al esfago. Tambin debe producirse el cierre de la epiglotis para que no se produzca el paso de alimento hacia las vas areas, lo que detiene unos instantes la respiracin. 3. Fase esofgica. El esfago se encuentra inervado por el X par y est compuesto por los dos tipos de msculos en sus diferentes porciones. Lgicamente ser involuntaria. 1/3 proximal Musculo esqueltico 2/3 distales Musculo liso y esqueltico 1/3 distal Musculo liso El anillo de contraccin de la fase anterior cuando entra en el esfago se denomina onda peristltica primaria, que procede de la faringe y se desliza por el esfago. Cuando la onda peristltica primaria llega al esfnter esofgico inferior, la onda de relajacin que le precede abre el esfnter esofgico inferior. Si el alimento es demasiado grande puede no ser arrastrado por la onda peristltica primaria, quedando un fragmento retrasado que produce una distensin en la pared del esfago que a su vez provoca una contraccin refleja que avanza en forma de onda peristltica secundaria. A la deglucin ayuda el peso del alimento (accin gravitatoria) pero la parte principal del trabajo lo realiza la onda peristltica.

Alberto Gmez Esteban La regin coordinadora: Centro de la deglucin

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Incluye fundamentalmente la formacin reticular y a veces se incluye el ncleo del tracto solitario. La deglucin es ms compleja que la masticacin ya que coordina la fase farngea con la fase esofgica. La bucal ser voluntaria y por lo tanto esta zona no intervendr. El generador de patrones centrales (GPC) que forma el centro de la deglucin organiza de forma secuencial la fase farngea y despus la fase esofgica. Activa el ncleo ambiguo cuyas fibras por el IX par y X par que inervan el musculo de la faringe y 1/3 proximal del esfago. Otro grupo del GPC regula el musculo liso esofgico (2/3 inferiores del esfago) a travs del ncleo motor dorsal del nervio vago. El centro de la deglucin sinapta con la corteza cerebral, el sistema lmbico, el hipotlamo y el puente. La corteza cerebral tiene un papel destacado en ambos lados con predominancia de uno de los hemisferios, ya que individuos con la corteza lesionada presentan alteraciones temporales en la deglucin. Al cabo de un tiempo esta se normaliza ya que el lado de la corteza que no era predominante asume el control. Una alteracin de la deglucin se denomina disfagia.

Esfago
Se trata de un conducto cuya longitud depende directamente de la altura, aunque ronda los 20-22 cm de altura. Sirve para transportar el alimento hacia el estmago. Normalmente se encuentra colapsado, pero se abre ante la entrada de alimento. En su estructura distinguimos los elementos clsicos del rgano hueco gstrico. Al llegar al estomago nos encontramos con una lnea en zigzag (ora serrata) donde cambia la mucosa esofgica (EPEnQ) a una mucosa glandular en el estmago.

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Tiene gran cantidad de glndulas que secretan moco lubricante (mecanoprotector) y bicarbonato (quimioprotector, amortiguador de pH). Su capa muscular se encuentra inervado por: 1/3 proximal Musculo esqueltico 2/3 distales Musculo liso y esqueltico 1/3 distal Musculo liso Tiene dos esfnteres (faringoesofgico y cardiaco) que en condiciones normales estn cerrados. Si falla el esfnter cardiaco se da reflujo de cido gstrico (hernia de hiato) y produzca ardor, en cambio si falla el faringoesofgico entra aire al estmago.

Inervacin del esfago


Presenta en su pared su porcin correspondiente del sistema nervioso entrico. Este plexo como en gran parte del tubo digestivo tiene neuronas colinrgicas que contraen el msculo. Tambin tiene neuronas inhibitorias que segregan NO y VIP que relajan el musculo. Cuando baja el anillo peristltico, en su porcin contrada predomina la actividad de las neuronas colinrgicas, y en el frente de relajacin predominan las NOergicas y las VIPergicas. Este sistema se encuentra regulado por el SNA. Cuando el frente llega al esfnter esofgico inferior, se encuentra con una predominancia de neuronas excitatorias activadas y neuronas inhibitorias que cuando llega el frente descargan con el fin de abrir el esfnter. El dolor esofgico tiene conexin embriolgica con el dolor cardiaco, lo que puede confundirse con un infarto de miocardio o una angina de pecho. En ocasiones si no aparecen fenmenos isqumicos en el ECG no es posible dar un diagnstico concluyente.

*Acalasia* Consiste en que un buen tramo del esfago tiene escasas neuronas ya que se han daado y se han ido perdiendo. Esto causa prdida de la capacidad de relajacin del esfnter esofgico interno. Se destruyen neuronas NOrgicas y VIPrgicas lo que causa una distensin marcada del esfago que se conoce como megaesfago. El paso del alimento est muy ralentizado.

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Tema 17. Motilidad gstrica


Aspectos generales
Del estmago en adelante distinguimos dos tipos principales de movimiento: Movimientos peristlticos. Consisten en la aparicin de un anillo contrctil y por delante un frente de relajacin. Es posible que se deslice una longitud amplia de varios metros. Se inicia donde el bolo alimenticio distiende la pared. Desplazan en alimento un tramo variable que puede abarcar varios centmetros Movimientos de segmentacin (mezcla). Consisten en pequeos anillos contrctiles entre cada cual tenemos relajacin muscular. Van hacia atrs y hacia delante, con predominio del desplazamiento hacia delante, esto genera un movimiento pendular que facilita la digestin y aumentando el contacto del alimento con la mucosa.

Desde el punto de vista elctrico tenemos que las clulas de musculo liso estn empaquetadas en haces cuyas clulas se intercomunican mediante GAP junctions (canales de difusin inica muy facilitada). Los haces tambin estn conectados entre s. Esto da lugar a un sincitio funcional. El ritmo elctrico basal (REB) u ondas lentas consiste en la despolarizacin espontnea de los miocitos lisos, con frecuencia cclica. Estas ondas no crean movimientos por s solas, pero si se combinan con estmulos del sistema nervioso entrico, obtenemos una espiga de potencial que s provoca movimiento mecnico. Si se suman espigas, el movimiento ser de mayor intensidad.

El ritmo de las contracciones es determinado por el REB ya que es necesaria la combinacin de un potencial nervioso con la cima de una onda basal. No puede haber ms contracciones que las marcadas por el REB pero s que puede haber menos si por ejemplo tenemos un REB sin espigas.

Alberto Gmez Esteban Estmago. 3-4 veces/min Duodeno. 12 veces/min leon. 8 veces/min

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Colon (ciego). 2 veces/min Colon (sigmoide). 6 veces/min

El ritmo elctrico basal parece estar producido por las clulas intersticiales de Cajal, muy cercanas a los plexos de la pared del tubo digestivo. Estas clulas tienen actividad marcapasos.

Complejo motor migratorio


El complejo motor migratorio (CMM) es un tipo de actividad electromotora presente nicamente en ayunas. Comienza en el estmago y se desliza por todo el tubo digestivo dando lugar a ciclos cada 90-120 minutos. Tiene tres fases: Fase 1. Reposo Fase 2. Movimientos irregulares Fase 3. Movimientos intensos Su finalidad parece ser que cuando los movimientos peristlticos no arrastran todo el contenido, estos complejos limpiaran de contenido el tramo digestivo correspondiente. Parecen ser desencadenados por la presencia de motilina aunque tambin se observa influencia de la inervacin vagal.

Estmago
Es un saco muscular que se comienza a distinguir en la 4 semana de gestacin. Su contenido es de 30 mL en el recin nacido y 2-3 L en el adulto. Su funcin es la de recibir, almacenar y triturar y el bolo alimenticio con secreciones para formar el quimo que deposita ordenadamente en el duodeno. Inicia la digestin y absorbe algunas sustancias (alcohol, sales, lquido, algunos frmacos). Desde el punto de vista anatmico lo dividimos en 4 regiones: Cardias Fundus Cuerpo Antro

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Desde el punto de vista funcional nicamente aplicamos tres divisiones: Estmago proximal. Cardias, fundus y cuerpo proximal Estmago distal. Cuerpo distal, antro Ploro

Presenta las 4 capas clsicas con pliegues tapizados por mucosa superficial formada por clulas secretoras. Su capa muscular presenta tres capas de musculo liso: Capa oblicua interna Capa circular media o intermedia Capa longitudinal externa La inervacin gstrica tambin es clsica: Plexo mientrico. Entre la oblicua interna y la circular media Plexo submucoso. Entre la capa muscular (oblicua interna) y la submucosa Recibe inervacin simptica y parasimptica. Parece ser que funcionalmente los vagos son ms importantes en el estmago que en el intestino delgado.

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Actividad motora
Desde el punto de vista elctrico presenta el ritmo elctrico basal que se generan en el marcapasos que se encuentra en la parte proximal del cuerpo desde donde surgen ondas lentas que descienden deslizndose a una frecuencia de 3-4 ondas/min. Las contracciones ms fuertes del estmago se producen en el antro donde la musculatura es ms fuerte (sstole antral).

En esta grfica observamos los potenciales de accin de una clula marcapasos de Cajal. Tenemos un patrn peridico de ondas (-40 mV) que no provocan ninguna contraccin mecnica, sin embargo si se recibe excitacin nerviosa el potencial se eleva en espigas (0 mV) lo que produce una contraccin peristltica.

Motilidad gstrica
La peristalsis gstrica se observa entre las 12-24 semanas de gestacin en el estmago fetal. A las 30 semanas el funcionamiento es bastante bueno. Observamos en un estmago vaco los CMM con sus tres fases que recorren todo el tubo desde el estmago desencadenados por la motilina y el nervio vago. La fase III de este complejo es independiente de la inervacin extrnseca y podra ser ms bien desencadenada por actividad vagal y la motilina duodenal. En el estmago lleno observamos la onda peristltica primaria procedente del esfago que relaja la parte proximal del estmago a su llegada y permite la apertura del esfnter esofgico interno. Una vez el alimento se encuentra en el estmago se dejan de producir las contracciones fsicas y se inhibe el tono para permitir la acomodacin del alimento. Cuando ha llegado el alimento al estmago, la distensin de la pared y el estmulo de la mucosa desencadenan contracciones de la pared gstrica, apareciendo el patrn motor

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de la alimentacin en el estmago lleno que dura de 5 a 8 horas dependiendo del alimento ingerido. En esta fase observamos movimientos de segmentacin en el estmago que causan la trituracin y mezcla del alimento y avanzan gradualmente hacia el antro. Cuanto ms se acercan al antro, ms potentes son las contracciones para llegar a producir un vaciamiento gradual y controlado. El estmago dispone de un fino mecanismo para regular su vaciamiento el cual fundamentalmente depende de: Tipo de alimento Energtica del alimento Cantidad de alimento Si las partculas son ms pequeas pasaran antes que si son grandes. El vaciamiento, el antro, ploro, esfnter y duodeno funcionan como una unidad, estando acoplados funcionalmente. El grado de vaciamiento depende de la fuerza contrctil y de la resistencia que oponga el ploro. El otro factor determinante de la velocidad del vaciamiento es el tamao de las partculas, que se vacan segn un orden general: 1. Lquidos 2. Hidratos de carbono 3. Protenas 4. Grasas

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Regulacin del vaciamiento gstrico


El vaciamiento gstrico depende de una serie de factores que regularn la velocidad de dicho vaciamiento, estos son: Volumen del quimo Tipo de alimento 1. Lquidos 2. Hidratos de carbono 3. Protenas 4. Grasas Osmolaridad del quimo Acidez del quimo

Se controla en primer lugar desde el propio estmago, regulando la fuerza de las contracciones, y el tono del ploro. Desde el duodeno el vaciamiento se controla inhibindolo bien mediante inervacin extrnseca o bien mediante regulacin humoral. La regulacin humoral desde el duodeno y el yeyuno se produce al llegar las grasas (recordemos que eran los ltimos productos de digestin en llegar), esto produce la secrecin de colecistoquinina (CCK), pptido inhibidor gstrico (GIP), secretina y pptido YY. La emisin de estas hormonas a la sangre inhibe la motilidad y por lo tanto el vaciamiento queda ralentizado.

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Tema 18. Motilidad del intestino delgado


Introduccin
Es un rgano que se encuentra entre el intestino delgado y el intestino grueso, midiendo entre 6-8 metros. Su primera parte es el duodeno, medido as porque mide 12 dedos. Luego tenemos el yeyuno y el leon.

Las funciones del intestino delgado son: Recibir el quimo del estmago Producir el desplazamiento del quimo con todo el intestino delgado para ser vaciado en el intestino grueso. Durante el desplazamiento hacia adelante y hacia atrs (predominancia hacia delante) se lleva a cabo la digestin y absorcin. Absorber las sustancias nutritivas

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Estructura
Observamos en la luz la presencia de unos pliegues circulares (vlvulas conniventes de Kerkring). Estos pliegues disminuyen desde el duodeno hasta el leon.

La pared intestinal es la tpica en todo el tubo digestivo: Mucosa. Tiene una gran superficie para que puedan contactar los alimentos (200 m2). Tambin observamos las glndulas intestinales o criptas de Lieberkuhn que se encentran entre vellosidades. Submucosa. Contiene en el duodeno las glndulas de Brunner para localizar el pH gstrico. Plexo submucoso Capa muscular. Consta de dos capas clsicas, es decir, circular interna y longitudinal externa, y entre ellas el plexo mientrico, con clulas de Cajal con funcin marcapasos. Adventicia o serosa

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Glndulas intestinales
Se encuentran presentes en todo el intestino delgado y el colon. Son glndulas tubulares simples y se abren entre las vellosidades. Estas glndulas contienen varios tipos de clulas: Clulas madre pluripotenciales. Estn encargadas de la renovacin del epitelio. Clulas indiferenciadas. Son clulas con pocos orgnulos Enterocitos. Contienen microvellosidades absortivas. Son clulas columnares donde se lleva a cabo la absorcin intestinal Clulas caliciformes. Actividad mucosecretora Clulas de Paneth. Con funcin defensiva ya que contienen grnulos con zinc, pptidos antimicrobianos, lisozima y factores de crecimiento. Clulas APUD enteroendocrinas. Producen secreciones en la sangre, regulan la secrecin, absorcin, motilidad Secretan las siguientes sustancias segn el tipo de clula que sean: Serotonina VIP Somatostatina Grelina Gastrina CCK Motilina Neurotensina GIP Secretina

Clulas M. Especializadas en unirse a patgenos a los que procesan y eliminan. Clulas de Cajal. No las encontramos en la mucosa sino en los plexos nerviosos, fundamentalmente en el plexo mientrico y tienen actividad marcapasos generando el ritmo elctrico basal. Expresan receptor para tirosinkinasa CD117+.

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Motilidad del intestino delgado


Su patrn motor es el siguiente: Patrn de ayuno Patrn postprandial (un rato despus de comer). Es un movimiento de peristaltismo y de fragmentacin.

El objetivo de estos movimientos es mezclar el alimento con las secreciones y lo que no se absorba traslade hacia el intestino grueso. El quimo que atraviesa el intestino delgado tarda de 2-3 horas en llegar al intestino grueso. Cuando no hay alimento tenemos movimientos CMM a intervalos regulares cada 90-120 minutos. Estas ondas duran aproximadamente 2 minutos de duracin. La funcin de estos complejos es la de completar el arrastre de alimento cuando algo no se ha digerido adecuadamente/absorbido. Tambin ayuda a descamar la mucosa intestinal y mejorar la renovacin, elimina las bacterias para que pasen al intestino grueso, etc El CMM est presente en el intestino delgado aunque se elimine la inervacin extrnseca (SNA). Cuando el alimento pasa del estmago al duodeno aparece el patrn de la alimentacin y a los 10-20 minutos de haber ingerido la comida, se interrumpe el CMM al entrar en contacto el movimiento de la mucosa.

*Recordatorio* Tenemos dos tipos de movimiento: Movimientos de segmentacin. En forma de anillos que avanzan de delante a atrs, aunque avanzan ms que retroceden, tienen como objetivo el de mezclar y poner el alimento en contacto con la mucosa absortiva. Son provocados por la contraccin del musculo circular. Movimientos peristlticos. Se trata de un anillo de contraccin con su onda de relajacin correspondiente por delante. Producen un desplazamiento largo siempre hacia delante. Son provocados por la capa muscular longitudinal.

Cuando el intestino sufre un traumatismo o un cirujano lo manipula en un quirfano, el intestino se paraliza y se pone en marcha de nuevo al cabo de unas horas. A veces tarda varias horas en cuyo caso se facilita la puesta en marcha haciendo aspiracin del contenido intestinal (lquido y gases).

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Vlvula ileocecal
Se trata de un anillo de musculo circular engrosado, pero sin aumento de tono. Tiene una entrada angular al ciego que regula en cierta medida el paso del intestino al colon y fundamentalmente evita reflujo desde el colon al intestino delgado, por eso tiene ms forma de vlvula que de esfnter convencional.

Cada da pasan hacia el intestino grueso entre 1,5-2 L el cual se controla por reflejos de va corta y reflejos extrnsecos procedentes de las vas largas. La vlvula ileocecal es de vital importancia para mantener un ambiente higinico en el intestino delgado. Cuando hay apendicitis se inflaman los tejidos peritoneales adyacentes que alteran el funcionamiento de la vlvula ileocecal lo que ralentiza el trnsito de la vlvula ileocecal pudiendo agravar el problema o causar otros adicionales.

Patologa intestinal
Obstruccin
Si se produce una obstruccin en la luz intestinal o una estenosis (reduccin de la luz) el intestino en primer lugar intenta hacer que este obstculo se desplace mediante contracciones intensas, estas contracciones causan molestias y dolor y se conocen en su conjunto como clico intestinal. Pasado un tiempo de esa fase de lucha, el intestino se agota y sobreviene una parlisis (el intestino se distiende) lo que conlleva que se altera la circulacin sangunea, aumenta la secrecin, etc

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Tema 19. Motilidad del intestino grueso


Funciones
La funcin principal del colon es la de absorber agua, y es regulable segn las necesidades corporales. El contenido del intestino grueso se solidificar a medida que transita y se van absorbiendo el agua y los electrolitos. Los movimientos en el intestino grueso son de tres tipos: Movimientos segmentarios (haustrales de mezcla) Movimientos peristlticos. Relativamente dbil en el colon Movimientos en masa. Son especficos del colon y van encaminados a expulsar los restos de la defecacin Cada da recibe 1,5-2 L del intestino delgado, de los cuales se eliminarn unos 200-400 mL. La capacidad del colon para reabsorber lquido es muy importante y modificable. Puede aumentar hasta 5 veces y si el trnsito se acelera, esta capacidad se altera. Se extiende desde la unin ileocecal hasta el ano. Su longitud es de 1,5 m en el adulto y de dimetro variable. Se compone de 7 partes: Ciego Colon ascendente Colon transverso Colon descendente Colon sigmoide Recto Canal anal

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Las partes transversa y sigmoide se mueven con mucha facilidad y en ocasiones puede formarse un pliegue (vlvulo) que conlleva el cierre de las arterias, con necrosis. El intestino grueso se distingue fcilmente del intestino delgado gracias a las saculaciones de su pared, que se denominan haustras clicas. La capa de musculo liso longitudinal no es continua, sino que se encuentra formando tres bandas, que son las tenias y se encuentran cada 120 de circunferencia. Las tenias son ms cortas que el intestino delgado por lo que se forman pliegues que constituyen las haustras. Todo lo que se absorbe por el intestino va por la circulacin porta, incluido su componente linftico

Inervacin
La inervacin extrnseca parasimptica va por dos vas: proximal. Nervios vagos distal. Parasimptico sacro S2-S4 (nervio plvico). La inervacin somtica colinrgica sinapta con el musculo del esfnter anal externo. El canal anal tiene unos pliegues o columnas de Morgagni que se unen formando unas vlvulas anales. El esfnter interno tiene inervacin parasimptica sacra y el esfnter anal externo que es musculatura esqueltica cuenta con inervacin somtica.

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Actividad elctrica
Hay dos tipos de actividad rtmica: Ondas rpidas de pequea amplitud (12-20 veces/min). Provenientes de clulas intersticiales de Cajal del plexo mientrico Ondas lentas y amplias (2-4 veces/min). Provenientes tambin de clulas de Cajal del plexo submucoso.

La motilidad es igual que la de todos los putos segmentos anteriores, a excepcin del movimiento en masa. En el colon humano se distinguen 3 tipos de clulas de Cajal: Clulas del plexo mientrico (MY) Clulas del plexo submucoso (SM) Clulas entre las dos capas de m. liso (MU) Las clulas de Cajal de ambos plexos intrnsecos estn interconectadas elctricamente y forman una red entre s. Las clulas del plexo mientrico (MY) probablemente son los marcapasos de ondas pequeas y rpidas (12-20 ondas/min) en las capas de msculo liso. Las clulas del plexo submucoso (SM) tienen actividad marcapasos de ondas lentas de gran amplitud (2-4 ondas/min); estas ondas lentas tienen gran influencia en las contracciones de la capa de musculo circular interna.

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El movimiento en masa son contracciones que abarcan un tramo largo en las cuales se desplaza el contenido en sentido distal. Estos movimientos en masa aparecen entre 1-3 veces al da en condiciones normales. Aparecen tras las comidas y se asocian con la defecacin.

Defecacin
Consiste en expulsar el contenido del recto al exterior. Habitualmente suele estar precedida por un movimiento en masa en el que las heces pasan al recto que se distiende lo que provoca la relajacin parasimptica (mediante liberacin de VIP y NO) del esfnter anal interno. El reflejo de defecacin puede agotarse al cabo de cierto tiempo, o bien producirse la relajacin voluntaria del esfnter anal externo y producirse la defecacin. La distensin del estmago tambin suele iniciar las contracciones del resto del intestino y frecuentemente, el deseo de defecar, a travs del reflejo gastroclico que puede potenciarse por accin de la gastrina sobre el colon. El reflejo defecatorio es involuntario y puede funcionar en personas que han tenido una seccin medular.

Fisiopatologa del colon


Enfermedad de Hirschsprung. Se trata de una enfermedad que se observa en nios con ausencia congnita de neuronas de los plexos en la parte distal del colon. En estos individuos se observa disminucin en los movimientos peristlticos, con lo que el trnsito intestinal es muy lento, con distensin abdominal, anorexia, laxitud y estreimiento. El tratamiento consiste en la extirpacin de la porcin afectada del colon, y conectar los segmentos libres del tubo digestivo. Estreimiento. Se produce cuando el trnsito intestinal es ms lento de lo habitual y produce malestar. Puede estar debido a un cambio de hbito o bien deberse a una enfermedad (cncer de colon, plipos, etc).

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Tema 20. Secrecin de la saliva


Introduccin
La saliva es secretada por las glndulas salivares, en una cantidad entre 1-1,5 L/da. En la boca, dispersas por toda la mucosa hay pequeas glndulas de tipo mucoso, pero la mayora de la saliva procede de tres glandes glndulas: Partidas (2) Submaxilares (2) Sublinguales (2) El ritmo de secrecin salivar no es uniforme sino que vara segn el momento en el que estemos. Las glndulas salivares son especialmente de dos tipos: Serosas (partidas). Esencialmente secretan el componente acuoso, electrolitos y protenas. Entre las protenas resaltamos la ptialina (-amilasa) que comienza la hidrlisis del almidn presente en los alimentos. Mucosas (glndulas bucales dispersas). Secretan fundamentalmente mucina (moco). Mixtas (submaxilares y sublinguales)

La secrecin comienza en los acinos glandulares y se va modificando segn atraviesa los conductos. Adems en algunas de estas glndulas bordendolas hay clulas mioepiteliales de capacidad contrctil, para ayudar a expulsar el contenido.

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Saliva
Sus componentes principales son agua, electrolitos y protenas. En condiciones normales es un lquido incoloro, acuoso o mucoso. Los electrolitos principales son los tpicos de lquidos corporales (Na +, HCO3-, Cl- y K+). En general es hipotnica (200 mOsm/L), y tiene un pH alcalino (pH = 6-7 segn flujo) lo cual es importante a la hora de neutralizar en cierta medida el pH gstrico si existe por ejemplo reflujo. Entre las protenas destacarn las siguientes: Ptialina (-amilasa). Comienza la digestin del almidn en la boca Ribonucleasa Protena R. Permite que la B12 siga su curso por el tracto gastrointestinal. Lipasa salival. Inicia en escasa medida la digestin de triglicridos. Es importante en la fibrosis qustica ya que sustituye a la lipasa pancretica que se ha perdido. Lisozima. Es un bactericida Inmunoglobulinas. Son de los isotipos IgA, IgG e IgM Factor de crecimiento epidrmico Antgenos AB0

Funciones de la saliva
Es fcil deducirlo segn su composicin, y es la de limpiar y proteger la cavidad bucal, as como la proteccin dental frente a la caries. Mantiene la humedad de la boca lo que facilita la diccin, as como la masticacin y la deglucin. Tiene un efecto defensivo gracias a la lisozima y las inmunoglobulinas. Por ltimo comienza la digestin gracias a la ptialina y en menor medida a las lipasas. Esto facilita la digestin de almidn y de pocos lpidos.

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Secrecin salivar
Procede de los acinos salivares, y tiene los componentes orgnicos disueltos en el lquido. Cuando est estimulada, se secreta mucha cantidad de saliva (tanto como el peso de la propia glndula) lo que viene promovido por un aumento de la perfusin de la glndula. Cuando la secrecin primaria atraviesa la luz de los conductos se va modificando: Se absorbe el sodio y el cloro, y se excretan (no parece que por intercambio inico) potasio y bicarbonato. Los conductos son prcticamente impermeables al agua de forma que la saliva queda hipotnica.

Dependiendo del flujo salivar se podr modificar ms o menos. Si el flujo es rpido se reabsorben menos iones y la osmolaridad aumenta, aunque siempre es menor a la del plasma. Los acinos secretan la ptialina y la mucina en compaa de iones con una concentracin similar a la del plasma. A medida que la saliva transcurre por el conducto se reabsorben sodio y cloro y se secretan potasio y bicarbonato. Se reabsorbe ms sodio que potasio se secreta, de forma que queda una carga negativa en el interior de los conductos. En reposo la concentracin de sodio y cloro son bajas (1/7 de la concentracin en plasma). La de potasio en cambio es mayor (7 veces superior a la del plasma) y la de bicarbonato es algo mayor a la del plasma (2-3 veces superior).

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Regulacin de la secrecin
Es casi totalmente de tipo nervioso. Las glndulas salivares tienen inervacin vegetativa doble, y ambos componentes aumentan la secrecin salivar. El sistema nervioso parasimptico lleva a cabo un control ms importante que el simptico, de forma que cuando se bloquea (p.e. atropina) se inhibe la secrecin salivar, y si se daa el SNPS se atrofian las glndulas. La estimulacin parasimptica aumenta la secrecin serosa de modo parte directo, y parte indirecto. Para que aumente la secrecin es conveniente y necesario que aumente el riego sanguneo. El sistema nervioso parasimptico consigue este efecto de forma directa favoreciendo la formacin de bradiquinina (vasodilatador procedente de la kalidina en un complejo proceso enzimtico). Otro efecto, esta vez indirecto, del parasimptico viene porque el propio hecho del aumento de secrecin conlleva un aumento del flujo por un efecto metablico. La estimulacin simptica aumenta la secrecin mucosa. Si se activa puede ser que se note la boca seca debido a que la secrecin es rica en moco pero pobre en agua. La secrecin se regula mediante efectos nerviosos, por procesos reflejos: Aumenta cuando tenemos ciertos pensamientos (alimenticios), ver, oir, oler, masticacin y nauseas. Disminuye durante el miedo, estrs y durante el sueo. La denervacin de las glndulas conlleva un fenmeno que implica que las glndulas se hacen sensibles ante los neurotransmisores circulantes en sangre, lo que aumenta la secrecin (babeo). En condiciones basales el flujo sanguneo glandular es de 50 mL/100 g de tejido y la secrecin es de 0,5 mL/min, pero puede aumentar enormemente hasta los 6-7 mL/min.

Inervacin
La inervacin simptica procede de fibras nerviosas postganglionares procedentes del ganglio simptico cervical superior. Son fibras adrenrgicas. La inervacin parasimptica procede de centros bulbares que envan eferencias hacia los dos ncleos salivares (superior e inferior). La glndula submaxilar y sublingual estn inervadas por una rama del nervio facial (VII par). La glndula partida est inervada por el nervio glosofarngeo (IX par)

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Ambas fibras nerviosas reciben informacin de los ncleos salivares que se encuentran dentro de la formacin reticular (entre bulbo y puente). Reciben por un lado un flujo de los centros superiores corticales va formacin reticular, lo que permite la excitabilidad de las glndulas ante pensamientos y emociones. Los ncleos salivares reciben tambin informacin de los receptores gustativos linguales, va V par craneal (a veces VII) y IX par, a partir del ncleo del tracto solitario, llegan a los ncleos salivares. Los receptores tctiles linguales a travs del trigmino (V par) va ncleo del tracto solitario, estimulan los ncleos salivares. El estimulo ms potente para la secrecin salivar es el estmulo tctil procedente de la lengua. Existen receptores gastrointestinales que tienen aferencias vagales las cuales llegan a los ncleos salivares va ncleo del tracto solitario. Esto estimulara la salivacin en caso de nauseas. Los receptores olfativos estimulan los ncleos salivares mediante el I par craneal (nervio olfativo) Los reflejos vestibulares estimulan va VIII par craneal sin pasar por el tracto solitario, llegan al ncleo salivar estimulndolo.

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Tema 21. Secrecin gstrica


Introduccin
El estmago juega un papel relativamente importante para determinar la ingesta de alimentos mediante el mecanismo de saciedad (mediado por hormonas como la grelina, etc) sin embargo su funcin ms importante radica en su funcin secretomotora. Ambas funciones, la motora y la secretora, deben estar perfectamente coordinadas ya que tienen un mismo objetivo. El estmago secreta el jugo gstrico. En la superficie del estmago tenemos un epitelio columnar que reviste toda su superficie y el comienzo de las criptas estomacales. El epitelio columnar secreta sodio en intercambio por hidrgeno, secreta bicarbonato, moco y fosfolpidos. Contiene las glndulas oxnticas o parietales que son prcticamente especficas del estmago y se encuentran en el fundus y en el cuerpo gstrico. Estas glndulas contienen: Clulas parietales u oxnticas. Secretan cido clorhdrico y factor intrnseco, sustancias sobre las que hablaremos detalladamente ms adelante. Clulas principales o cimgenas. Secretan pepsingeno. Clulas neuroendocrinas. Segregan hacia la sangre serotonina (5-HT) e histamina. Clulas madre basales. Se encargan de la renovacin del epitelio Clulas mucosas. Se encuentran en la parte superior de la glndula y se encargan de formar la barrera mucosa adhesiva.

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Tambin contienen las glndulas pilricas u antrales que contienen fundamentalmente clulas endocrinas de distintas clases: Clulas G (Gastrina). La gastrina queda estimulada ante la distensin gstrica y sobre todo por la presencia de aminocidos y pptidos, es estimulada vagalmente. La superficie luminal de las microvellosidades contiene receptores para aminocidos y pptidos. Las clulas G secretan parte de su secrecin a la luz del estmago y cuando esa sustancia secretada pasa a la luz pasa a denominarse factor de crecimiento epidrmico que se une a la heparina (HB-EGF). Clulas D (Somatostatina). Se encuentran sobre todo en la parte proximal del intestino delgado (duodeno y yeyuno) y fundamentalmente en la glndula pilrica en abundancia. La somatostatina inhibe la secrecin cida, bien a travs de un efecto paracrino, o bien por su accin endocrina. Tambin contienen clulas mucosas.

Componentes del jugo gstrico


Por un lado encontramos evidentemente agua y electrolitos. Tambin encontramos enzimas activas en pH cido (bajo), las cuales son las pepsinas y la lipasa gstrica. Encontraremos glicoprotenas como el factor intrnseco (esencial para la vida ya que permite la absorcin de vitamina B12).

Moco y mucinas
El moco tiene una parte adherente que se pega a la mucosa y una parte soluble que se desplaza con el resto de las secreciones. El moco adherente que tapiza toda la mucosa forma una barrera que es muy importante para proteger la mucosa gstrica. Cuando se fabrica el cido, los protones pasan la barrera y llegan a la luz, pero no les es posible volver a estar en contacto con las clulas de la mucosa gracias a esta barrera adherente.

Bicarbonato
Lo secreta el epitelio superficial y ayuda a neutralizar el pH cido. Cuando el bicarbonato llega a la luz se transforma en CO2 y agua de tal forma que si se analiza el jugo gstrico no podremos encontrar bicarbonato. Tambin se secreta sodio y potasio.

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Pepsingenos
Son proenzimas o cimgenos. Cuando son secretados a un pH bajo (<3) se cataliza su transformacin en pepsinas. Se distinguen dos tipos de pepsingenos: PGI. Son 5 isotipos de los cuales el PG3 es el ms abundante. Se detecta en sangre y en orina PGII. Son 2 isotipos (PG6 y PG7). Constituyen el 20% del total que hay en el jugo digestivo. Se detecta en sangre y en semen

Se secretan sobre todo en las clulas principales (cimgenas) de forma inactiva y se activan al llegar a la luz. El cido y la pepsina funcionan de forma coordinada para optimizar la digestin proteica en el estmago. Los principales estimulantes de la secrecin de pepsingeno son: Acetilcolina Histamina Gastrina Secretina

La secrecin de pepsingeno es inhibida por la somatostatina. La lipasa gstrica humana es una enzima que digiere triglicridos de la dieta y hay una enzima (asparagina glicosilada) que protege a esta enzima de la accin proteoltica de la pepsina. Tiene propiedades distintas de la lipasa pancretica (pH ptimo ms bajo). Es inhibida por los cidos biliares y no requiere colipasas para su actividad. Los estimulantes e inhibidores son similares a los del pepsingeno.

Factor intrnseco
Se trata de una glicoprotena esencial para la vida y es secretada por las clulas parietales. En menor grado es secretado por clulas cimgenas y endocrinas. La funcin de este factor intrnseco es el de unirse a la cianocobalamina (B12) para permitir su correcta absorcin en el leon. Cuando no hay FI o hay anticuerpos que lo destruyen, se produce una carencia de B12 que produce la anemia perniciosa.

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Regulacin de la secrecin gstrica


En ayuno hay una secrecin alcalina e isotnica sin componente oxntico, muy rica en moco. Los estmulos emocionales aumentan la secrecin cida Al comer distinguimos tres fases en relacin a la regulacin de la secrecin gstrica: 1. Fase ceflica. Se produce al entrar en contacto con la comida (el individuo) o pensar en ella. Esta secrecin es vagal y se realiza antes de la ingestin. Es una preparacin a la llegada del alimento, que activa el ncleo motor dorsal del vago que tiene vas eferentes a la pared del estmago y activa la secrecin gracias a neuronas secretomotoras de los plexos parietales. 2. Fase gstrica. El alimento es introducido en la boca, masticado, deglutido y llega al estmago. El alimento que llega al estmago distiende su pared y a travs de plexos o reflejos de va larga, estimula la secrecin gstrica. Se forman las pepsinas que digieren las protenas para dar lugar a aminocidos y pptidos que son los principales estimulantes de la secrecin gstrica. Los carbohidratos y las grasas inhiben la secrecin gstrica. El caf con independencia de su contenido de cafena, el t, la leche, y las bebidas blandas, aumentan la secrecin gstrica. Las bebidas alcohlicas de alta graduacin (whisky, ginebra, coac) no estimulan la secrecin La capsaicina (extracto de chili, y picantes en general) reduce las secreciones cidas presumiblemente por estimulacin eferente.

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3. Fase intestinal. Al llegar la comida al duodeno en un primer momento se sigue activando la secrecin gstrica, pero pasado un periodo transitorio la distensin del intestino, la acidez, la irritacin y la presencia de grasas inhiben la secrecin de forma potente. Por va hormonal se inhibe a secrecin gstrica gracias a: Secretina CCK Somatostatina Estas sustancias tambin ralentizan el vaciamiento gstrico. GIP VIP

Secrecin cida
Las clulas parietales de las glndulas oxnticas tienen una gran capacidad para secretar protones, lo que consume gran parte de su energa al secretarlos en contra de gradiente. Secretan gran cantidad de protones (3106 H+/seg) que proceden del CO2 va anhidrasa carbnica. Los protones son secretados gracias a la H+/K+-ATPasa. En la membrana basolateral el bicarbonato procedente de la hidratacin de CO2 se intercambia con cloruro procedente de la sangre.

La regulacin de la secrecin de protones es compleja y no se conoce en todos sus detalles.

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La clula parietal secreta hidrgeno procedente de la hidratacin del CO 2. El bicarbonato es bombeado a la sangre en intercambio con cloruro, mientras que el protn se bombea a la luz del estmago junto con cloruro procedente de la sangre para dar lugar a HCl en el estmago.

Regulacin qumica de la secrecin gstrica - Importante


La clula oxntica bombea el protn y el cloruro que se unen dentro de la luz intestinal. Esta clula parietal es activada por la histamina que secretan las clulas enterocromafines (neuroendocrinas) que activa los receptores H2 de las clulas parietales. Tambin son activadas por la gastrina por receptores CCK-B. La gastrina acta fundamentalmente, activando la secrecin de histamina de forma directa.

La somatostatina que proviene de las clulas D de las glndulas pilricas inhibe la formacin de histamina (comunicacin paracrina y endocrina) y al mismo tiempo inhibe la formacin de gastrina, frenando por doble va la secrecin cida. La colecistoquinina (CCK) de las clulas I intestinales activa las clulas D gracias a los receptores CCK-A, y promoviendo al mismo tiempo la secrecin de somatostatina, inhibiendo del mismo modo la secrecin gstrica.

Alberto Gmez Esteban Activadores sinrgicos Acetilcolina (vagal) Gastrina Inhibidores Somatostatina Secretina Histamina

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Colecistoquinina (CCK)

Los activadores son sinrgicos, es decir, que se da la potenciacin mutua de sus efectos, y no nicamente la sumacin.

Estimulantes
La gastrina se produce en las clulas G y es el estmulo endgeno ms potente. Hay varias subespecies de gastrina que proceden de la preprogastrina. El G-17 parece ser el ms importante. La secrecin de gastrina es estimulada por la presencia de aminocidos en la luz gstrica, stos son captados pasivamente por las clulas G que liberan a cambio gastrina a la sangre, la gastrina sobre todo tiene como diana las clulas enterocromafines productoras de histamina La histamina ocupa un lugar clave. Procede de las clulas enterocromafines y activa a las clulas oxnticas a travs de sus receptores H2. La acetilcolina es liberada por neuronas parasimpticas y acta por receptores muscarnicos M3

Inhibidores
Consisten en un mecanismo feedback que consisten en que cuando el pH es bajo se inhibe la secrecin de cido y viceversa. La somatostatina tiene dos pptidos: S-28 y S-14 (importante). Las clulas D tienen varios mecanismos de estmulo para secretar somatostatina: pH luminal CCK (actuando sobre CCK-A) Gastrina

La secretina y pptidos similares se secretan desde las clulas S duodenales ante la presencia de acidez en el duodeno.

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lcera pptica
La lcera pptica puede ser gstrica o duodenal y es muy frecuente. Se asocia sobre todo a daos en la barrera mucosa adherente, por lo que el cido que sali vuelve para atrs daando la mucosa y necrotizndola. Esto causa hemorragias y agujeros. La barrera mucosa se puede daar por varias causas: cido acetilsalicilico Bacterias patgenas (H. Pylori) AINES Hipersecrecin de gastrina (tumores o aumentos de otro tipo) Se tratan inhibiendo la bomba de protones (omeprazol) o bien bloqueando los receptores histamnicos H2. El Helicobacter Pylori se trata con antibiticos.

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Tema 22. Secrecin del pncreas exocrino


Introduccin
El pncreas humano es un rgano retroperitoneal con una longitud de 10 a 20 centmetros y un peso de 70-100 gramos. Consta de tres partes definidas: Cabeza Cuello Cuerpo Cola La mayor parte de su masa es de componente exocrino y vierte al duodeno enzimas digestivas. Tambin tiene otra porcin de naturaleza endocrina que trataremos en su sistema adecuado. La secrecin exocrina se denomina jugo pancretico por el conducto principal de Wirsung. Termina en la ampolla de Vater en el duodeno la cual se abre en la papila duodenal. En su entrada est rodeado por el esfnter de Oddi. En un grupo pequeo de personas adems del conducto pancretico principal tienen el conducto accesorio de Santorini que drena en una porcin duodenal cercana a la ampolla de Vater y proximal al estmago. Tiene inervacin de dos tipos: Nervios vagos. Terminan en ganglios parasimpticos suprapancreticos de los que salen neuronas postsinpticas que secretan: Acetilcolina VIP NO Otros

Inervacin simptica. Mediante nervios esplcnicos por los plexos heptico y celiaco.

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Estructura funcional
La unidad funcional del pncreas exocrino es el acino seroso y su conductillo de drenaje. Distinguimos clulas ductales que tapizan el conducto, clulas centroacinares y clulas acinares. Las clulas ductales secretan el componente acuoso y electrolitos. Tambin parecen contribuir a esta funcin las clulas centroacinares. Las clulas acinares secretan los enzimas digestivos. Entre dos clulas acinares existen uniones estrechas y uniones tipo GAP para evitar el vertido de enzimas al intersticio lo que provocara una pancreatitis.

Los enzimas se vierten desde sus grnulos de cimgeno a la luz del conducto mediante exocitosis. La secrecin exocrina tiene un componente acuoso que contribuye a neutralizar la acidez del cido gstrico que llega al duodeno desde el estmago por vaciamiento. Cuando llega al duodeno es en parte neutralizado por la secrecin pancretica de naturaleza alcalina. El componente enzimtico tiene la funcin digestiva, ya que la mayor parte de la digestin la llevan a cabo las enzimas pancreticas. El volumen diario de jugo pancretico es de 25 L/da y su osmolaridad es independiente del flujo. Este puede aumentar de 02-03 mL/min en reposo a 4 mL/minuto con estimulacin nerviosa.

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Componentes acuosos
Los principales son sodio, potasio, cloro y bicarbonato. Cuando se estimula con secretina el jugo pancretico tiene un color claro, alcalino e isotnico. La concentracin de bicarbonato aumenta mientras que el de cloro disminuye proporcionalmente. La secretina es un potente estimulador del componente acuoso, y algo del enzimtico. Lo hace activando a la adenilato ciclasa y por tanto la concentracin intracelular de AMPc La acetilcolina aumenta tambin el componente acuoso aumentando el calcio intracelular.

Componente enzimtico
Contiene proteasas, enzimas amilolticas, nucleasas y lipasas, tambin secreta una colipasa e inhibidores de la tripsina en ayuno.

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Todos las enzimas se secretan desde la clula acinar en su forma inactiva. Cuando llegan al duodeno, estos pptidos, en particular el tripsingeno es activado por una enteroquinasa que se localiza en las microvellosidades del enterocito. La tripsina una vez formada autocataliza el tripsingeno restante y adems sirve para catalizar la activacin de los dems cimgenos.

El inhibidor de la tripsina inactiva la enzima que potencialmente se pudiera verter en la luz del acino para evitar que sta se active en el pncreas y cause la destruccin del parnquima e inflamacin (pancreatitis) Adems de estos enzimas se forma en el pncreas el monitor peptal o pptido monitor

Funciones de los enzimas


Amilasa. Es secretada en la saliva y el pncreas exocrino, sobre todo por este ltimo. Ambas enzimas con independencia de dnde procedan digieren el almidn y el glucgeno de la dieta, y ambas hidrolizan el enlace 1,4 del almidn para dar lugar a la maltotriosa y una dextrina. Los enzimas del borde en cepillo completan la digestin para formar glucosa. Lipasas. El pncreas secreta tres tipos de lipasas: Triglicrido lipasa Fosfolipasa A2 Carboxilesterasa La triglicrido lipasa hidroliza una molcula de triglicrido para dar lugar a dos molculas de acido graso y a un monoglicrido. Los cidos biliares y la colipasa son necesarios para que la lipasa acte sobre las gotas de grasa para acceder a los triglicridos.

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La colipasa forma un compuesto ternario entre la lipasa y los cidos biliares, lo que ancla la lipasa a la gota de grasa permitiendo su accin digestiva. La fosfolipasa A2 cataliza la hidrlisis del ster del acido graso de fosfatidilcolina. Las carboxilesterasas tienen amplias acciones que incluyen la degradacin de los steres del colesterol, vitaminas liposolubles, triglicridos, diglicridos y monoglicridos Proteasas. Se secretan inactivas en las clulas acinares y se dedican a romper protenas actuando cada una en enlaces determinados. Son endopeptidasas que rompen enlaces internos de la molcula peptdica. La carboxipeptidasa acta sobre enlaces externos, y la accin conjunta de las proteasa pancreticas y de la pepsina gstrica completa la digestin de protenas.

Regulacin de la secrecin
El pncreas secreta continuamente con diferencias cuantitativas. Se secreta menos en ayuno y aumenta en periodo postprandial. El patrn del ayuno comienza cuando la porcin proximal del intestino (duodeno y yeyuno) queda libre de alimentos. En un individuo que come 3 veces al da el patrn digestivo es continuo desde que desayuna hasta el final del da. En el ayuno la secrecin es cclica y guarda relacin con los complejos motores migratorios (CCM) que cada 90-120 minutos producen un pico de secrecin (fases II y III). Parece que tiene que ver con la activacin de neuronas colinrgicas de los plexos parietales. El patrn digestivo es muy similar al que observbamos en la secrecin gstrica. Consta de tres fases: 1. Fase ceflica. Se produce de forma idntica a la que se daba en el estomago. Aumenta la secrecin del componente enzimtico. 2. Fase gstrica. La distensin del estomago estimula la digestin pancretica y lo hace por un reflejo vagovagal (aferencias y eferencias vagales). Es especialmente rica en enzimas. 3. Fase intestinal. Es la fase ms importante y se produce cuando el contenido gstrico llega al duodeno. Por va nerviosa vagal y por los propios plexos, y adems por va humoral se activa la secrecin pancretica. Esta es la fase en la que mas secrecin pancretica se produce. Cuando llega el alimento acido al duodeno se estimula la secrecin de secretina por parte de las clulas S del intestino, la cual estimula las clulas ductales pancreticas.

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El otro estimulante es activado especialmente cuando el contenido alimenticio es rico en grasas y algo menos en protenas es la colecistoquinina (CCK) la cual activa las clulas acinares provocando un contenido rico en enzimas. Si medimos el flujo pancretico en su componente acuoso, la inyeccin de CCK estimula en escasa medida el componente acuoso, y la secretina lo hace mucho.

Regulacin en feedback
Es un mecanismo muy importante y recientemente conocido. La secrecin enzimtica es producida especialmente por la CCK. La secrecin de CCK es mediada en parte por dos pptidos: Pptido liberador de CCK (CCK-RP). Se produce en la mucosa del duodeno Pptido monitor. Se produce en el pncreas Cuando estamos en plena digestin (durante la comida o poco despus) la tripsina y los dems enzimas estn ocupados en digerir alimentos, y dejan ms o menos libres los dos pptidos mediadores de CCK, que se mantienen a niveles altos, lo que estimula la secrecin de CCK. Cuando est pasando ya la digestin los enzimas digestivos dejan de ocuparse de digerir los alimentos, digiriendo los dos pptidos mediadores e inhibindose la secrecin de CCK.

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Fisiopatologa del pncreas


Una de las enfermedades pancreticas ms corrientes y destructivas es la pancreatitis asociada a la fibrosis qustica. Se caracteriza por el transporte anormal de Cl - en el epitelio (canal CFTR de cloruro anormal) lo que lleva a secreciones espesas y viscosas, lo que tapona los conductos de secrecin y causa que las enzimas no se viertan de forma adecuada, lo que genera insuficiencia en la absorcin, debido a que la carencia de enzimas empeora la digestin. Adems las enzimas proteolticas se pueden activar en el parnquima del pncreas causando su destruccin, e inflamacin (pancreatitis). La pancreatitis en general consiste en la inflamacin del pncreas debido en gran parte de ocasiones a la autodigestin llevada a cabo por la activacin precoz del vertido enzimtico cuando an estn en el pncreas. Las causas etiolgicas de la pancreatitis son muy diversas, entre otras la fibrosis qustica que mencionbamos, y el alcoholismo. La pancreatitis causa insuficiencia en la digestin especialmente de las grasas, que aparecen en heces (esteatorrea) dndose disminucin del contenido de vitaminas liposolubles en el organismo.

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Tema 23. Secrecin biliar


El hgado
Es el rgano y adems la glndula ms grande del cuerpo (1,5 Kg y el 2% del peso corporal). Es un rgano vital ya que cumple muchas e importantes funciones tanto metablicas como digestivas y de almacenaje. Su funcin digestiva principal es la formacin de bilis. Su unidad funcional es el lobulillo heptico (50.000-100.000). Su clula ms abundante es el hepatocito (80%) pero hay muchas otras clulas relevantes para su funcin.

Las vas biliares comienzan en los canalculos existentes entre dos hepatocitos.

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Las vas biliares extrahepticas siguen el siguiente recorrido anatmico: Conducto heptico comn Conducto cstico Vescula biliar Conducto biliar comn (coldoco)

El conducto biliar comn o coldoco se une al conducto pancretico para formar la ampolla de Vter. Cuando atraviesan la pared del duodeno las capas de musculo liso se engruesan para formar el esfnter de Oddi el cual suele tener tres partes: 1. Esfnter coldoco 2. Esfnter pancretico 3. Esfnter de la ampolla de vter

Alberto Gmez Esteban

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Vescula biliar
La vescula biliar es un rgano sacular con 3 cm de ancho x 7 cm de largo y una capacidad de 30-50 mL. En ella distinguimos 4 porciones: Fundus Cuerpo Infundbulo Cuello Almacena la bilis y la concentra para ser vertida en el duodeno y solubilizar las grasas Las vas biliares tienen una inervacin parasimptica vagal y simptica por el plexo biliar. Tiene una inervacin sensitiva procedente del nervio frnico derecho.

Bilis
Es un lquido amarillo verdoso formado por agua, electrolitos y adems tiene cidos o sales biliares, colesterol, cidos grasos, fosfatidilcolina, lecitina y pigmentos biliares (que aportan color a la bilis). La composicin de cada componente vara segn salimos del hgado. La fosfatidilcolina en conjuncin con cidos biliares y colesterol forma micelas, y cuando se altera su proporcin precipita para formar clculos biliares. Su funcin es la de eliminar productos metablicos de desecho (colesterol y pigmentos derivados del metabolismo del grupo hemo) y de xenobiticos (sustancias exgenas).

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La bilis es muy importante para emulsionar las grasas en el intestino delgado, lo cual es clave para que acten las enzimas lipasas. La formacin de bilis aparte de sus funciones es muy importante para el funcionamiento del propio hgado, porque el flujo de bilis ayuda a la secrecin y eliminacin de los dems componentes.

Formacin de bilis
Se realiza esencialmente en dos fases: 1. Secrecin heptica. Es rica en sales biliares, colesterol y otras sustancias orgnicas 2. Modificacin en los conductos. Se aaden elementos como agua, iones, glucosa, aminocidos, urea que se extraen del plasma. La secrecin de agua y electrolitos es estimulada por secretina y por la inervacin vagal. Se formarn diariamente 500 mL de bilis. La formacin de bilis depende principalmente de la formacin en el hepatocito y de su modificacin mientras atraviesa los conductos biliares. La bilis se almacena en la vescula biliar, ya que cuando no pasa al duodeno debe permanecer en algn sitio. La vescula biliar tiene una capacidad entre 30-50 mL y si debe dar cabida a todo el volumen que le llega del hgado debe concentrarla (entre 5-20 veces) mediante la reabsorcin de agua y electrolitos.

Regulacin de formacin de bilis y vaciamiento de la vescula


Durante el ayuno la bilis pasa del hgado a la vescula. En ese periodo de ayuno algo de bilis se vaca en el duodeno (20-30%) ese vaciamiento coincide con los complejos motores migratorios (CCM). Cuando llegan las fases II y III se contrae la vescula y se relaja el esfnter de Oddi para dar lugar a un pequeo vaciamiento. Durante la comida observamos las tres fases clases 1. Fase ceflica. Se vaca la vescula gracias al estimulo vagal, que tambin estimula la secrecin de bilis rica en agua y bicarbonato (componente acuoso) 2. Fase gstrica. La distensin del estomago con participacin del reflejo vagovagal y de la gastrina estimula la formacin de bilis y el vaciamiento vesicular. En el vaciamiento siempre debe haber contraccin de la vescula y relajacin del esfnter.

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3. Fase intestinal. Los cidos grasos y aminocidos estimulan la formacin de CCK en el duodeno, la cual por un lado activa aferencias vagales de forma que el potencial asciende y regresa por el vago causando los efectos vagales conocidos. Adems la propia CCK causa vaciamiento de la vescula y estimula la formacin de bilis por s sola. El trmino colertico significa que aumenta la secrecin de bilis. Cuando la comida es abundante y rica en grasas durante todo el periodo digestivo, la vescula biliar puede estar contrada durante todo el periodo digestivo y el esfnter de Oddi relajado, de forma que la nueva bilis en formacin en vez de almacenarse y modificarse en la vescula llega directamente al duodeno.

Pigmentos biliares
Proceden del metabolismo de la hemoglobina, de los hemates ya envejecidos tras 120 das. La hemoglobina se divide en sus componentes que incluyen globina y grupo hemo. El grupo hemo se metaboliza en el hgado para dar lugar a pigmentos biliares que llegan a la sangre formando bilirrubina libre y bilirrubina conjugada. En total son 1-1,5 mg/mL. Cuando la bilirrubina supera los 2 mg/mL se da la ictericia.

cidos biliares
Son muy importantes porque es esta formacin la que condiciona en buena parte la funcin heptica. Estas sustancias se sintetizan a travs del colesterol en el hepatocito, constituyendo de todo el peso de la bilis el 50%. En humanos los dos cidos biliares principales son el cido clico y el quenodesoxiclico. En la formacin de los cidos biliares primarios es un proceso muy complejo y multienzimtico en el que destacamos la enzima 7-hidroxilasa del colesterol que frecuentemente se daa siendo un proceso limitante a la eliminacin del colesterol. Cuando los cidos biliares llegan al intestino delgado distal, las bacterias intestinales los transforman en cidos biliares secundarios que sern: Clico cido desoxiclico Quenodesoxiclico cido litoclico Los cidos biliares primarios en el hepatocito se conjugan con aminocidos, o bien con la glicina o bien con la taurina.

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Del mismo modo los cidos biliares secundarios pasan a la circulacin de la sangre retornando al hgado donde son conjugados con glicina o taurina. As conjugados son mas solubles en agua de tal manera que todos los cidos biliares sean primarios o secundarios que salgan del hgado son conjugados. Los primarios se forman directamente en el hepatocito. Los secundarios tambin salen del hgado pero no se han formado en ste directamente sino que han sido modificados por bacterias. Los cidos biliares que llegan al intestino delgado cumplen su funcin digestiva y despus el 90% se reabsorben en el leon terminal mediante transporte acoplado a sodio. Pasan a la circulacin porta y regresan al hgado (circulacin enteroheptica de los cidos biliares). Los cidos biliares en su recirculacin se pierden muy pocos de forma que los hepatocitos no tienen gran necesidad de formar cidos biliares primarios y el hgado debe aadir una pequea cantidad cada da. En resumidas cuentas en la circulacin enteroheptica controla un feedback en su propia sntesis. Tambin controla su transporte de forma que la circulacin de bilis y cidos biliares condiciona el funcionamiento del hgado y la eliminacin de los distintos componentes de la bilis. La bilis y en concreto la secrecin de cidos biliares se analiza en el contexto del metabolismo del colesterol de modo que en este contexto se incluye esto como una forma de eliminacin de esta sustancia.

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Funcin de los cidos biliares


El movimiento de los cidos biliares arrastra componentes txicos y ayuda a la eliminacin de bilis y a eliminar otras sustancias, adems juegan un complejo papel en la regulacin metablica del colesterol. Estos cidos se unen al calcio lo que contribuye a evitar la formacin de clculos biliares. La funcin ms importante es la de emulsionar las grasas para posibilitar su digestin enzimtica. Gracias a su naturaleza anfiptica pueden formar micelas en el intestino de forma que permiten la digestin de grasas y vitaminas liposolubles.

Alteraciones hepticas
Ictericia. Cuando esta aumentada la bilirrubinemia (> 2 mg/dL), bien sea en forma libre o conjugada, y se deposita en los tejidos aportndoles un caracterstico color amarillo. La ictericia es un signo de que los pigmentos biliares estn aumentados, o bien por una alteracin heptica o que exista una anemia hemoltica que causa la formacin de mucho pigmento Colecistectoma. Se puede vivir en buenas condiciones sin vescula biliar, aunque se deben evitar comidas grasas debido a que si no, existen molestias digestivas. Los individuos afectados suelen tener los conductos biliares dilatados. Colelitiasis. Es la inflamacin de las vas biliares que produce dolor y molestia. A menudo se forman clculos sobre todo en mujeres obesas. El clculo se suelta enclavndose en el esfnter de Oddi y bloquendose la bilis y la secrecin pancretica produciendo consecuencias.

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Tema 24. Digestin y absorcin gastrointestinal (I)


Introduccin
Como ya sabemos el tubo digestivo es la puerta de entrada a los alimentos, vitaminas y lquidos para el organismo. La digestin comienza en la boca, aunque es un proceso de escasa magnitud, sigue en el estmago y sobre todo la mayor parte de la digestin se realiza en el intestino delgado. Una vez realizada se da la absorcin. La clula encargada de absorber nutrientes es el enterocito, en el intestino delgado (aunque tambin se absorben sustancias en ms sitios). En condiciones normales solo se expulsa por las heces el 5% de los nutrientes ingeridos, aunque los recin nacidos son menos eficientes. Anatmicamente la absorcin depende de la superficie de contacto entre los alimentos y el tubo digestivo, la cual debe ser muy grande. Esta superficie de absorcin se amplia de tres formas: Vlvulas conniventes Vellosidades intestinales Ribete en cepillo (chapa estriada)

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Los factores que controlan la absorcin sern: 1. Digestin adecuada de los nutrientes en sus monmeros 2. Superficie de contacto entre la pared del tubo digestivo y el alimento 3. Nmero total de enterocitos 4. Transportadores presentes en la superficie apical 5. Correcta irrigacin vascular y linftica

Grasas
En nuestra dieta habitual las grasas ms abundantes son los triglicridos (grasas neutras) formadas por glicerol y tres cidos grasos. Habitualmente ingerimos 120-150 g/da de grasas, aunque en la luz del duodeno encontramos ms grasas que las ingeridas, ya que realizamos vertidos biliares ricos en sustancias lipdicas. Una fuente especial de grasas son las vitaminas liposolubles. La ingesta de colesterol es muy variable (200-250 mg/da). Se ha descrito el caso de quien ingera diariamente 25 huevos (5000 mg de colesterol en sangre???) sin referir ningn problema cardiovascular.

Digestin
En el adulto se absorben ms del 95% de las grasas ingeridas. La digestin comienza ligeramente en la boca gracias a la lipasa lingual (glndulas de Von Ebner) y en el estmago (lipasa gstrica producida en las clulas cimgenas) La mayor parte de la digestin grasa se produce gracias a la lipasa pancretica en el intestino delgado. La lipasa pancretica a diferencia de las otras dos requiere un cofactor (colipasa). La lipasa pancretica se inhibe en presencia de los cidos biliares, pero esa inhibicin es impedida por la colipasa. La colipasa y los cidos biliares se unen a las gotculas de grasa para permitir la accin de las lipasas. En el intestino los triglicridos se rompen por la accin de la lipasa pancretica y normalmente quedan dos cidos grasos libres y un monoglicrido. La fosfolipasa A2 se secreta en forma de proenzima en el pncreas, se activa en el duodeno y se encarga de digerir los fosfolpidos de la dieta. La esterasa se encarga de digerir steres de colesterol y vitaminas liposolubles.

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Los productos liberados de la lipolisis junto con los cidos biliares forman micelas con sus partes hidrfobas internalizadas y sus partes hidrfilas en contacto con el medio acuoso de la luz intestinal.

Los cidos grasos libres y monoglicridos se pueden disolver para llegar a las microvellosidades absortivas, por lo que las micelas no son esenciales para la asimilacin de estas grasas, pero s lo son para los dems, y para los triglicridos que no se digieren por completo. Los cidos grasos de cadena larga que no son absorbidos en el intestino delgado pasan al colon. Una vez en el colon, parte de ellos son degradados por las bacterias del colon, transformndose en cidos grasos de cadena corta. Parte de estos cidos grasos son absorbidos, y parte de estos, o bien no modificados o bien no absorbidos, se pierden con las heces. Cuando en las heces se pierde ms grasa de lo normal aparece la esteatorrea, tpica de la insuficiencia pancretica.

Absorcin
Las grasas se absorben mayoritariamente en la parte proximal del yeyuno (2/3 proximales), la rapidez e intestinal dependen del tipo de grasa y de la mezcla con otros alimentos. En condiciones normales se absorbe el 95% pero en insuficiencia pancretica solo se absorbe el 40-50%. En nios nicamente se absorbe el 10-15%. Los cidos grasos libres y monoglicridos contactan con microvellosidades para entrar en el enterocito, bien por difusin facilitada, transportador especfico o bien por la accin de una especie de bomba. El colesterol que se absorbe en el yeyuno parece utilizar una protena transportadora. Se han descrito alteraciones genticas en estos transportadores asociadas a patologas.

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Una vez en el enterocito el 75% de ellos pasaran a la sangre o a la linfa. Algunos retornarn a la luz, y una pequea parte sern utilizados por el enterocito. Cuando han sido absorbidas estas grasas, si se trata de un cido graso de cadena corta (<12 carbonos) pasar directamente a la circulacin portal. Los cidos grasos de cadena larga se reesterifican con el monoglicrido para dar lugar de nuevo a triglicridos; este procesamiento tiene lugar en el REL. Una vez reesterificados los triglicridos, esteres de colesterol y fosfolpidos se empaquetan junto a lipoprotenas para formar quilomicrones y VLDL (Very Low Density Lipoproteins). Los quilomicrones son mayoritarios tras la digestin, mientras que las VLDP son mayoritarias en ayuno. Los quilomicrones tienen un tamao relativamente grande y no pueden pasar a la circulacin sangunea directamente, por lo que pasan a la circulacin general mediante la linfa desde la cual van al hgado o a la circulacin sangunea general. Un quilomicrn esta mayoritariamente formado de grasas (triglicridos) en su parte interna, mientras que est tapizado externamente por protenas.

Las lipoprotenas son combinaciones de grasas con apoprotenas y es la forma que tiene el organismo de introducir en la circulacin grasas insolubles. Segn la densidad de las lipoprotenas tenemos los siguientes tipos: Quilomicrones VLDL IDL VDL. Principal responsable de la ateromatosis (principalmente arterias coronarias y cerebrales HDL. Son las lipoprotenas encargadas de devolver al hgado los lpidos sobrantes, fundamentalmente el colesterol. Son beneficiosas para la salud cardiovascular ya que evitan la ateromatosis.

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Tema 25. Digestin y absorcin gastrointestinal (II)


Hidratos de carbono
Los hidratos de carbono aportan la mayor parte de la energa que consumimos, y la que incorporamos en la dieta habitual va disminuyendo desde el punto de vista energtico, aumentando la cantidad proporcional de hidratos de carbono que incluimos en forma de fruta y vegetales. Los principales estn en forma de polisacridos, disacridos y monosacridos y la mitad est formada por el almidn. Otra fuente es la leche, la fruta y vegetales o la caa de azcar En condiciones normales toda la glucosa y galactosa que tomamos habitualmente se absorbe en el intestino, pero en el caso de la fructosa su absorcin est limitada tanto en nios como en adultos. El glucgeno de almacenaje animal representa un escaso porcentaje en la dieta y los hidratos de carbono que no tomamos como almidn tienen diversas fuentes como las fibras de los cereales, etc La celulosa se digiere muy poco o nada y constituye la fibra, que ayuda a regular el trnsito intestinal.

Digestin
El almidn es un polmero de la glucosa formado por amilosa (cadena principal) y amilopectina (ramificada).

En la boca comienza en cierta medida por la ptialina (-amilasa salivar) la cual se lleva a cabo en un pH bsico, por lo que deja de actuar en el medio gstrico.

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La principal digestin la realiza la amilasa pancretica y se da en el intestino delgado. Ambas amilasas digieren amilosa pero ignoran los enlaces -1,6 y los enlaces -1,4 terminales. Esto da como resultado mayoritario (70%) la formacin de maltotriosa (triosa) y maltosa (disacrido) y otros oligosacridos. El 30% restante lo constituye la dextrina limite. La digestin de los oligosacridos se lleva a cabo por maltasa, sucrasa e isomaltasa para dar lugar a glucosa. Ambas se forman como glicoprotenas en formas inactivas, y se activan al llegar a la luz intestinal. La dextrina -limite por accin de la isomaltasa da lugar a maltotriosa y a glucosa, por lo que todo el almidn terminara siendo glucosa. La sucrasa da lugar a glucosa y fructosa. Adems de estas hay dos disacaridasas en el borde en cepillo que tienen importancia clnica. Estas son la lactasa, y la trealasa. La lactasa puede estar en carencia en muchas personas por lo que no digieren lactosa dando lugar a diarreas, malestar y flatulencia si no es tratada.

Absorcin
Las hexosas como glucosa, galactosa y fructosa se absorben en el intestino delgado mayoritariamente a travs del borde en cepillo. Pasan al enterocito usando un cotransportador de sodio (SGLT). En la superficie apical del intestino encontraremos transportadores SGLT1. La glucosa sale por del enterocito a sangre mediante difusin facilitada por el GLUT2 llegando a la circulacin porta. El resultado neto es que para cada molcula de glucosa que entra, entran dos molculas de sodio y les acompaan dos aniones (Cl) lo que arrastra agua, aproximadamente cada bombeo de iones acompaa 1100 molculas de agua para mantener la osmolaridad del contenido intestinal y de lo absorbido. Este proceso se puede utilizar dando sal y glucosa para facilitar la absorcin de agua en ciertas deshidrataciones. La fructosa utiliza un mecanismo de absorcin independiente de sodio por difusin facilitada por GLUT5. La insulina apenas afecta a la absorcin de glucosa.

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Hay dos tipos de transporte en el borde en cepillo. La glucosa y galactosa entra en el enterocito en cotransporte con sodio utilizando ambas el SGLT 1. La fructosa es independiente al sodio y sale y entra mediante GLUT 5.

Protenas
Todas las protenas que se encuentran en el intestino, la mitad de ellas proceden de la dieta. El 25% restante de las protenas que encontramos en el tubo digestivo proceden de los enzimas digestivos y el resto (25%) de la descamacin de los epitelios. De todas las protenas que encontramos en total se digieren y absorben el 95%. Las protenas de la dieta son la principal fuente de aminocidos plasmticos y aportan el 1015% de la energa total consumida. Las protenas ms importantes son aquellas que contienen aminocidos esenciales (8), y son vitales para la supervivencia ya que no podemos realizar su sntesis endgena, estos aminocidos sern enumerados en el tema 27. Algunas protenas especficas como el factor intrnseco o las inmunoglobulinas suelen ser resistentes a la accin enzimtica para garantizar que cumplan su funcin.

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Digestin
La mayora de las protenas ingeridas terminan siendo aminocidos de una forma u otra. La digestin de las protenas comienza en el estmago gracias a las secreciones enzimticas de pepsina. La actuacin de las pepsinas requiere un pH cido. Cuando avanzan en el intestino delgado y el pH aumenta la accin de las pepsinas queda amortiguada. Hay personas que no secretan cido o que no secretan pepsinas y no tienen problemas, as queda demostrado que la secrecin gstrica no es esencial. En el intestino ocurre la mayor parte de la digestin proteica a tres niveles: Luz. Los polipptidos que se forman en el estmago gracias a la degradacin enzimtica son digeridos por enzimas pancreticas (tripsina, quimiotripsina y elastasas) especficas para enlaces. Esta digestin es la principal. Los oligopptidos se hidrolizan por las carboxipeptidasas A y B que se encuentran en la luz intestinal. Los aminocidos liberados se acercan al borde en cepillo. Algunos dipptidos y tripptidos entran directamente en el enterocito ya que pasan mejor que los aminocidos simples. Las proteasas pancreticas tienen otros efectos como el de separar la vitamina B12 de la protena R salivar permitiendo su unin al factor intrnseco. Esto ser explicado en mayor detalle en el tema siguiente. Borde en cepillo y enterocito. Completan la digestin de las protenas. Las dipeptidasas y tripeptidasas se encuentran mayoritariamente dentro del citoplasma debido a lo que decamos acerca de que los dipptidos y tripptidos entraban al enterocito con mayor afinidad que los aminocidos, y una vez dentro, deben ser degradados a aminocidos. Las oligopeptidasas se encuentran sobre todo en el borde en cepillo para garantizar la conversin de oligopptidos en aminocidos o bien en dipptidos o tripptidos fcilmente asimilables.

Absorcin
Una vez digeridas las protenas deben absorberse en forma de aminocidos. Los aminocidos como tales utilizan al menos 7 sistemas de transporte para entrar en el enterocito: 5 de ellos en cotransporte con sodio 2 sistemas independientes de sodio

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Este mecanismo de incorporacin de aminocidos se encuentra en el borde en cepillo e implica o bien transporte activo o bien difusin facilitada. Hay hormonas que alteran el transporte de aminocidos como la somatostatina y el VIP que disminuyen la absorcin de aminocidos. El factor de crecimiento epitelial (EGF), la neurotensina, la colecistoquinina (CCK) y la secretina aumentan la absorcin de aminocidos. La forma ms eficaz de entrada, por encima de en forma de aminocidos, es en forma de dipptidos y tripptidos, la cual se lleva a cabo por el transportador de pptidos T1 (PepT1). Este transportador utiliza un cotransporte dependiente de protones.

El transportador se encuentra en todo el intestino delgado. Los cidos nucleicos son degradados en nucletidos en el intestino por las nucleasas pancreticas. Los nucletidos se degradan en nuclesido y fsforo por accin de enzimas del borde en cepillo. Los nuclesidos forman azcares y bases pricas y pirimidnicas, las cuales son absorbidas mediante transporte activo. La salida por la membrana basolateral en direccin a la circulacin porta opera por transporte activo y difusin pasiva. Durante el ayuno existen mecanismos que extraen aminocidos de la circulacin porta, para que sean utilizados en el metabolismo del enterocito. De todos los aminocidos la glutamina es nica ya que es la principal fuente de energa de los enterocitos, dando lugar a amonio por lo que el transporte de la glutamina es muy relevante.

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Tema 26. Digestin y absorcin gastrointestinal (III)


Introduccin
En el tubo digestivo tambin se absorben y secretan agua y electrolitos. En algunas partes predomina la absorcin y en otras la secrecin dependiendo de las necesidades del organismo y de la osmolaridad del intestino. El tubo digestivo tiene una gran superficie y una gran cantidad de adaptar la absorcin y secrecin a las necesidades del organismo. Un hecho esencial de la mucosa intestinal es la presencia de tight junctions que constituyen una barrera selectiva, de tal manera que el paso de agua y otras sustancias va a ser selectivo. Si no existiera esta barrera podra darse el paso al medio interno de sustancias toxicas que daaran al organismo. En la parte de las vellosidades predomina la absorcin a la secrecin, y en las glndulas se da el caso contrario.

Hay sustancias que favorecen la secrecin y son los secretagogos. Hay sustancias que favorecen la absorcin y son los proabsortivos. Desde el punto de vista global es importante conocer la predominancia de uno u otro proceso.

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Transporte de agua
Es un elemento esencial para la vida. En todos los procesos metablicos y las funciones celulares se requiere agua. En gran parte la absorcin o secrecin de agua suele ser un proceso pasivo dependiente del gradiente osmtico. Acompaa normalmente al sodio y en sentido ms amplio a la sal (NaCl). Existen protenas (aquaporinas) que permiten la absorcin de agua, y otros transportadores especficos de otras molculas (SGLT por ejemplo) que arrastran agua. En un adulto de mediana edad se suelen ingerir 2000 mL diarios, pero sta no es toda el agua que se encuentra en el tubo digestivo, ya que se secretan otros 7000 mL procedentes de distintas glndulas:

En total todos los das pasan por el tubo digestivo unos 9 L de los cuales se absorbe el 98%, y el restante se elimina con las heces (200 mL). Aparte de atender las necesidades del organismo es preciso atender la osmolaridad del contenido intestinal.

Transporte de electrolitos
Los electrolitos utilizan tres mecanismos bien para su absorcin o para su secrecin: Bomba inica. Son esenciales para establecer gradientes electroqumicos ya que se propulsan iones en contra de gradiente con gasto de energa. Despus los iones se mueven a favor de gradiente. Canales selectivos. Especficos de cada canal (como el CFTR, canal de cloruro) Protenas transportadoras. Facilitan el transporte de nutrientes e iones por las membranas.

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El sodio es el principal ion que determina la osmolaridad de los lquidos extracelulares. Sirve para absorber glucosa, aminocidos, sales biliares, etc Utiliza tres maneras: Absorcin no acoplada a nutrientes. Mediada por un intercambiador sodiohidrgeno 1:1. Entra un sodio y sale un hidrogeno por lo que es electroneutro. Es la principal va de entrada de sodio al intestino. En el intestino delgado y grueso hay dos: el NHE2 y el NHE3. Absorcin acoplada a nutrientes. La absorcin de aminocidos y hexosas permiten la absorcin de sodio mediante cotransporte. Absorcin electrognica. Utiliza un canal selectivo de sodio y comporta cambio elctrico. La concentracin de canales es dependiente de aldosterona.

El cloro se absorbe mayoritariamente de forma pasiva siguiendo al sodio, aunque tambin puede intercambiarse por bicarbonato

Secrecin de aniones
Los importantes son el cloro y el bicarbonato. La secrecin de agua y electrolitos implica la secrecin de Cl- o HCO3-. Se sabe muy poco sobre los mecanismos de secrecin del bicarbonato y es uno de los principales iones perdidos en la diarrea. Con respecto al potasio (K+) la mayora se absorbe pasivamente en el intestino delgado aunque tambin se transporta activamente regulado por la aldosterona. Cuando se ve alterado el transporte intestinal, se produce una patologa.

*Clera* El bacilo del clera produce una toxina que altera las secreciones digestivas con enormes diarreas que producen deshidratacin y muerte en ambientes con muy poca higiene. El efecto de esta toxina es el de inhibir la actividad GTPasa en la va de una protena G, lo que activa indefinidamente a la adenilato ciclasa aumentando los niveles de AMPc intracelulares. Adems de aumentar la secrecin de Cl- se reduce el transporte de Na+ (NHE) y por tanto se retiene NaCl y agua en el intestino lo que lleva a la diarrea. Administrando sal y glucosa se pueden contrarrestar los efectos del clera; los cereales que contengan hidratos de carbono tambin son tiles como tratamiento compensatorio.

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Vitaminas solubles
El cido ascrbico (vitamina C) es una vitamina no sintetizable por humanos. Aparece en frutas frescas, hgado crudo, leche, carne fresca El cocinado destruye la vitamina C y se puede conservar algo si se cocina poco. El almacenamiento prolongado tambin reduce el contenido. Se recomienda tomar 40 mg/da ya que se absorbe la gran mayora. Se absorbe por transporte activo dependiente de sodio. El cido flico (vitamina B9) se encuentra en los folatos de la dieta. El cocinado tambin la destruye y se recomienda tomar al menos 200 mg/da y en las embarazadas el doble para evitar la patologa de la espina bfida que provoca el cierre inadecuado del canal neural. El cido flico entra en el enterocito por un transportador especfico dependiente de sodio. La vitamina B12 (cianocobalamina) es particularmente importante. Se encuentra prcticamente toda en los alimentos de origen animal. Se suelen ingerir entre 10-20 g diarios de los cuales son necesarios el 10% (1-2 g necesarios) Hay tres protenas relacionadas con la absorcin de cianocobalamina: Protena R salivar Factor intrnseco gstrico Transcobalamina II

Cada protena R salivar une 3 cobalaminas con gran afinidad dentro del estmago. Al estar en un medio cido el factor intrnseco tiene poca afinidad. Al llegar al duodeno la protena R se hidroliza por las enzimas pancreticas y las cobalaminas se unen al factor intrnseco. De esta manera el complejo FI-B12 se absorbe en la parte terminal del leon unindose a receptores especficos (300-400 receptores/enterocito). En una mujer embarazada se duplica el nmero de receptores. El complejo FI-B12 al unirse al receptor entra al enterocito. No se conoce bien el destino del factor intrnseco, pero la B12 sale a la sangre donde se une a la transcobalamina II que determinara tambin la cantidad de vitamina que se absorbe por mecanismos poco conocidos. Un trastorno en la absorcin de esta protena puede deberse a fallos en alguna de estas tres protenas, o bien de los transportadores del leon.

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Es una vitamina esencial para la vida que acta como coenzima del metabolismo de aminocidos y en la maduracin del ncleo de los eritrocitos, por eso el defecto de esta vitamina produce anemia perniciosa.

Vitaminas liposolubles
La vitamina A (retinol) es muy importante para la visin ya que interviene en la formacin de los pigmentos visuales. Tambin es importante en el desarrollo fetal, y una carencia de ella provoca malformaciones fetales. Entra al enterocito por difusin pasiva y sale en su mayor parte formando parte de los quilomicrones. Estas vitaminas liposolubles requerirn para su absorcin la presencia de cidos biliares y una adecuada digestin de las grasas. La vitamina D (calciferol) tiene propiedades antirraquticas. Dos tienen importancia nutritiva, la D2 (ergocalciferol) y sobre todo la D3 (colecalciferol). En la dieta la ms importante es la D3, pero la mayora de estas vitaminas se sintetizan por la incidencia de radiacin solar sobre la piel, por lo que no es necesaria para la vida si se toma el sol. Se absorbe por difusin pasiva, en este caso las sales biliares no son necesarias, aunque si influye el pH. Circula mediante quilomicrones.

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Con respecto a la vitamina E (tocoferol) No se conoce su funcin en seres humanos. Hay varios grupos de tocoferoles y el ms potente es el -tocoferol. Se conocen varias enfermedades que cursan con dficit en esta vitamina, aunque no hay ninguna enfermedad especfica que sea causada por carencias en ella. Se absorbe pasivamente por la mucosa intestinal, es hidrolizada por esterasas pancreticas y pasa a los linfticos. La vitamina K (fitomenadiona) se utiliza en el hgado para la formacin de varios factores de coagulacin. Se encuentra en dos formas K1 (fitomenadiona) y K2 (menaquinonas) La K1 es la principal forma de nuestra dieta y se encuentra en legumbres y en el hgado. La K2 es producida por las bacterias del colon y aunque esta se puede absorber, es innecesaria.

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Tema 27. Alimentacin. Nutricin y obesidad


Introduccin
Los alimentos son sustancias naturales o transformadas que al ingerirse aportan al organismo materiales asimilables, es decir, sustancias que tomamos que el organismo puede utilizar para obtener energa. La estabilidad del peso y composicin del organismo requiere un equilibrio entre la cantidad de energa que tomamos y la que gastamos. Cuando ingerimos ms de lo que gastamos, se aumenta el peso, especialmente a expensas del contenido de grasa, asimismo tambin puede ocurrir el caso contrario. No todos los alimentos aportan la misma cantidad de energa: 1 gramo de hidratos de carbono 4,1 KCal 1 gramo de grasas 9,3 KCal 1 gramo de protenas 4,3 KCal La alimentacin debe estar equilibrada y debe contener los principios que necesitamos para vivir adecuadamente. En una dieta en los EEUU habitualmente un 15% de la energa la aportan las protenas, un 45% los hidratos de carbono y un 40% las grasas.

Alimentacin y nutricin
La alimentacin y la nutricin son trminos diferentes: Alimentacin. Conjunto de actos voluntarios y conscientes que van dirigidos a la eleccin, preparacin e ingesta de los alimentos. Es un fenmeno muy relacionado con el medio sociocultural y familiar y depende en gran parte de los hbitos dietticos y estilos de vida. La alimentacin es multifactorial y consciente. Una buena alimentacin proporciona el combustible para que el organismo desempee adecuadamente en las diferentes circunstancias. En adultos sedentarios se deben consumir unas 2000 KCal/da pero puede aumentar hasta 7000 KCal/da si se realiza alta actividad. Como la alimentacin es voluntaria y consciente, la poblacin debe estar informada de los requerimientos alimenticios para no caer en desequilibrios. Cada vez el nivel de exigencia de la poblacin acerca de las condiciones y el tipo de alimentos es mayor, lo cual es muy importante en materia de sanidad pblica.

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Fisiologa II

Nutricin. As como hay muchas maneras de alimentarse, solo hay una de nutrirse, y es involuntaria. La nutricin empieza cuando los alimentos llegan al tubo digestivo. La nutricin es montona (sigue el camino marcado) y nica, por lo que en condiciones de salud ser siempre igual. En esencia la fisiologa digestiva estudia nicamente la nutricin ya que su materia es la digestin, absorcin, entrada en las clulas, etc

El objetivo de la alimentacin y de la nutricin es aportar las sustancias para garantizar el metabolismo celular. Hay enfermedades cuyos sntomas pueden sanar con una alimentacin adecuada. Una nutricin adecuada cubre varios aspectos: 1. Aporte energtico suficiente a travs de nutrientes energticos (hidratos de carbono y grasas, protenas en menor medida). 2. Aporta micronutrientes no-energticos (vitaminas y minerales) que son necesarios como cofactores de reacciones metablicas, y para el esqueleto seo. 3. Hidratacin adecuada mediante la ingesta de lquido, especialmente agua. 4. Ingesta suficiente de fibra diettica, la cual facilita el trnsito intestinal y favorece la saciedad.

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Fisiologa II

Necesidades nutricionales
Requerimientos
Energticas. Sobre todo se ven cubiertas por hidratos de carbono y grasas. Estructural. Protenas y algunos lpidos, como el colesterol y los fosfolpidos de membrana. Algunas sales minerales tambin forman parte del esqueleto seo (fosforo y calcio). Funcionales y reguladoras. Son vitaminas y sales minerales.

Conceptos de nutricin
Metabolismo basal. Consiste en el consumo energtico a temperatura ambiental (21-23 C) y reposo absoluto. Vara con la edad, tamao corporal, etc Aminocidos esenciales. Es un grupo de 8 aminocidos que no son posibles de sintetizar de forma endgena, y por ello se deben ingerir con los alimentos: Leucina (Leu) Isoleucina (Ile) Lisina (Lys) Metionina (Met) Fenilalanina (Phe) Treonina (Thr) Triptfano (Trp) Valina (Val)

Vitaminas. Se encuentran en alimentos frescos, a ser posible crudos o poco cocinados. El hecho de que no sean frescos.

Los alimentos se clasifican en 7 grupos: 1. Leche y lcteos 2. Carnes, pescados y huevos 3. Legumbres, tubrculos y derivados 4. Hortalizas y verduras 5. Frutas y derivados 6. Cereales, pastas y azcar 7. Grasas y aceites

Alberto Gmez Esteban La dieta alimentaria es la cantidad y tipo de alimentos que una persona consume diariamente. Una dieta alimentaria equilibrada debe ser: Diversa. Realizar varias comidas al da (desayuno, comida y cena, aunque es preferible que haya incluso ms). Tomar entre un 10-15% de alimentos proteicos y aportar los suficientes nutrientes energticos Consumir alimentos frescos y ricos en fibra. Evitar alimentos precocinados y refinados. Consumir cereales integrales, que conservan vitaminas y sales minerales. Incluir grasas insaturadas, y adems reducir el consumo de grasas saturadas y colesterol (aunque tambin son necesarias). La desnutricin se produce cuando la cantidad de alimentos ingerida es insuficiente para satisfacer las necesidades nutricionales. Por ejemplo el marasmo (falta de alimentos, en trminos generales) y el Kwashiorkor (ausencia en el aporte de protenas nicamente). Las zonas ms endmicas estn en frica. Las enfermedades carenciales son aquellas en las que a la dieta alimenticia le faltan uno o ms micronutrientes. Las ms frecuentes son 3: Anemia: Ausencia de suficiente hierro o vitamina B12 que causa el inadecuado transporte de oxigeno a los tejidos por ausencia de eritrocitos o baja concentracin de hemoglobina. Hipovitaminosis. Alimentacin inadecuada y desequilibrada. Bocio. Aumento de la tiroides por ausencia de yodo, lo que crea un bulto en la garganta. Se soluciona con la sal marina yodada.

Obesidad
Es un problema sanitario de primer orden. Se estima que en el mundo encontramos distribuidas de forma desigual ms de 2,5 millones de personas con problemas causados por la obesidad. En EEUU, el 33% de los adultos son obesos, y gastan en asuntos sanitarios 50.000 millones de dlares/ao para tratar la obesidad y problemas derivados. 188

Alberto Gmez Esteban La obesidad se mide en exceso de tejido adiposo, aunque no existe una definicin exacta de este problema al no aceptar ciertos trminos. La cantidad de grasa depende del sexo, edad, distribucin de la grasa Los procedimientos que tenemos para medirla no son precisos y los aparatos ms sofisticados no siempre estn al alcance del mdico. Hay ciertas medidas que nos indican si la persona es obesa o no: ndice de masa corporal (IMC). Se estableci en el siglo XIX y se obtiene mediante esta frmula: Se correlaciona de forma no lineal con el porcentaje de grasa. Es orientativo e impreciso:

Circunferencia de la cintura. Debe ser medida en el sitio adecuado ndice cintura-cadera Una buena forma de determinar la obesidad es el porcentaje de grasa: Hombres: Grasa > 25% del peso corporal Mujeres: Grasa > 35% del peso corporal

Etiologa
Se divide en dos grandes apartados: Ingesta mayor que el gasto. Se come ms de lo que se quema y el exceso se almacena en forma de grasa. Hay obesidad cuando crnicamente comemos ms de lo que gastamos. Ese exceso de peso se almacena en grasa. Si consumimos 10-15 KCal al da ms de lo que gastamos, la grasa que se almacena en el cuerpo aumenta 0,5 Kg en el transcurso de un ao.

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Alberto Gmez Esteban Se debe equilibrar el consumo y el gasto energtico, y este control es muy importante que se realice desde el comienzo de la vida, incluso desde la vida uterina, entendindose como el cuidado de la alimentacin de la madre. Si un obeso se pone a dieta, le va a costar un sacrificio enorme, ya que en los obesos la comida causa una especie de adiccin, por ello es importante que la alimentacin se cuide desde la juventud. Disminucin de la actividad fsica y/o alimentacin anormal. Una causa muy frecuente de obesidad es la vida sedentaria. Curiosamente cuando se est en casa, el estado de ansiedad consciente o no, siempre se come ms de lo pensado. Tambin existen enfermedades neurolgicas o endocrinas con mucho apetito o regulacin metablica anormal Los factores genticos son una causa multifactorial y no son la causa etiolgica pero tienen gran relacin. Los principales riesgos de la obesidad, la cual forma parte del llamado sndrome metablico, presentan predisposicin a padecer: Enfermedades cardiovasculares, resaltando la coronaria que es mortal y causa 1/4 de los fallecimientos en adultos Hipertensin arterial, relacionada con la anterior. Un tratamiento comn a los hipertensos es bajar de peso lo que demuestra la correlacin entre obesidad e hipertensin Diabetes tipo II. En este tipo de diabetes, los tejidos son resistentes a la insulina y los afectados deben seguir dieta estricta para mejorar. Apnea del sueo. Personas que roncan mucho y de vez en cuando se despiertan despavoridos porque se ahogan. En parte son personas que duermen en decbito supino y la lengua cae para atrs, pero hay otros muchos casos relacionados con la obesidad Accidentes cerebrovasculares agudos Otros

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Tratamiento
Requiere un compromiso de larga duracin por parte del paciente, con la ayuda del personal sanitario. Debe tratrsele en funcin de si padece otras enfermedades. Acoplar la dieta Aumentar el gasto energtico (actividad fsica) Medicacin Ciruga baritrica (en obesidad mrbida). Se refiere a cualquier tipo de ciruga destinada a bajar el peso del paciente

Otros trastornos
Inanicin. Es opuesta a la obesidad y se caracteriza por una extremada prdida de peso. Puede deberse o bien a la dificultad para obtener alimentos, a la falta de deseo por comer, o bien a enfermedades malignas. Anorexia. Disminuye la ingesta de alimentos debido a la disminucin del apetito por enfermedades malignas. Cabe resaltar dentro de este trastorno a la anorexia nerviosa Anorexia nerviosa. Es un estado en el que la persona pierde el deseo de comer causando inanicin grave. Caquexia. Se trata de la disminucin de peso debido al aumento del gasto energtico que lleva a una prdida de peso mayor que la causada por la simple disminucin en la ingesta de alimentos. Ambos trastornos suelen ir asociados Hambruna. No hay disponibilidad de alimentos. Lo primero que cae en los depsitos del organismo son los hidratos de carbono que se pierden en menos de una semana. Las grasas duran algunas semanas, y luego comienzan a perderse los componentes estructurales (protenas).

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Bloque IV Fisiologa endocrina

Tema 28. Eje hipotlamo-adenohipfisis Tema 29. Eje hipotlamo-adenohipfisis-adrenal Tema 30. Hormonas tiroideas Tema 31. Fisiologa del aparato genital femenino (FALTA) Tema 32. Fisiologa del aparato genital masculino Tema 33. Regulacin de la calcemia Tema 34. Regulacin de la glucemia

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Tema 28. Eje hipotlamoadenohipfisis


Introduccin
El sistema endocrino es un sistema de integracin al que competen gran parte de las funciones metablicas y de las funciones homeostticas generales. Se encarga de parmetros tan importantes como la calcemia, la glucemia, etc Las glndulas endocrinas vierten su secrecin hormonal a la sangre, y estas molculas pueden ser: Peptdicas Esteroideas Tiroideas

Estas molculas llegarn al rgano diana para provocar una respuesta a distancia que causa una cascada de retroalimentacin negativa encaminada a regular un determinado parmetro. Todas las glndulas del sistema endocrino pueden estar o bien jerarquizadas en el eje hipotlamo-hipofisario-glndula, o bien estar regulados por su propio factor de control (p.e. glucemia, la cual controla el funcionamiento del pncreas endocrino). Dentro del hipotlamo existen dos ncleos neuronales, que son: Ncleo supraptico (SO) Ncleo paraventricular (PV) Estos ncleos contienen neuronas neurosecretoras y extienden sus axones hasta el espacio porta del infundbulo de la hipfisis. En estos ncleos se producen pequeos pptidos hipotalmicos que son en su mayora releasing hormone (hormonas liberadoras) que promueven la liberacin de hormonas por parte de la adenohipfisis. Tambin el hipotlamo libera factores inhibidores. Las releasing hormones se liberan en el espacio porta hipofisario y bajan en direccin a la adenohipfisis donde estimulan grupos celulares especficos de cada hormona. Los grupos celulares pueden ser: GHRH Somatotropos Hormona de crecimiento (GH STH) CRH Corticotropos Corticotropina (ACTH) TRH Tirotropos Hormona tirotropa (TRH) 194

Alberto Gmez Esteban GnRH Gonadotropos Hormona foliculoestimulante (FSH), Hormona luteinizante (LH) Lactotropos Prolactina (PRL)

Hay dos hormonas inhibidoras: Somatostatina (SH) Inhibe a los grupos somatotropos. Factor inhibidor de la prolactina (Dopamina) Inhibe a los grupos lactotropos, esta hormona se libera de forma habitual para inhibir la glndula mamaria.

Eje hipotlamohipfisishgado (GH-IGF1)


El IGF-1 o somatomedina C es un factor producido por el hgado al recibir los hepatocitos GH, y tiene un mecanismo de retroalimentacin negativo con el eje hipotlamohipofisario realizando una estimulacin de la somatostatina. La GH estimula al hgado el cual produce el 90% esta hormona peptdica circulante. El IGF-1 ejerce una accin especfica de promocin del crecimiento y desarrollo en mltiples rganos y tejidos: Musculo Hueso Tracto digestivo Testculo Cerebro Ovario

Tambin puede actuar de forma directa (antes se pensaba que era obra de la GH) sobre: Cartlago de crecimiento Tejido seo Testculo Otros

El IGF-1 es una hormona peptdica de 70 aminocidos con 4 dominios. Es muy similar a la proinsulina y tiene efectos anabolizantes. Es sintetizado por el hgado (90%) con funcin endocrina y por otros rganos y tejidos (10%) de forma local. La deficiencia de IGF-1 conduce a la patologa: Sndrome de Laron. Se caracteriza por la carencia heptica de receptores para la GH, estos individuos sufren de enanismo y tienen altos niveles de GH en sangre por lo que carecen de la va inhibitoria de la somatostatina. Existen tratamientos sustitutivos de la IGF-1 que pueden revertir esta enfermedad causando que el individuo crezca con normalidad.

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Cirrosis heptica. Se produce en la edad adulta, y es causada por fibrosis en el hgado. En la cirrosis se produce entre otras cosas una desnutricin progresiva debido a la carencia de IGF-1 que es una hormona anabolizante. La desnutricin en el cirrtico disminuye la probabilidad de supervivencia y la viabilidad de un posible trasplante.

Envejecimiento. A medida que la persona se va haciendo vieja, se produce un declive del eje GH-IGF1. El correcto funcionamiento del eje GH-IGF1 mantiene en correcto funcionamiento varios rganos y tejidos.

Deficiencia o aumento de GH
Cuando hay un exceso de hormona de crecimiento y ste se produce en la infancia se produce la patologa del gigantismo. Cuando el exceso de GH se da en adultos, el individuo no crece ms, pero si se engruesan las llamadas zonas acras: nariz, orejas, mandbula, manos Este exceso puede deberse a un tumor hipofisario en las zonas somatotropas. Esta afeccin se conoce como acromegalia. El dficit de GH produce el enanismo hipofisario.

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Tema 29. Glndula suprarrenal. Corteza y mdula


Introduccin
Lo que vamos a estudiar en esta parte de la clase es: Relacin entre las funciones nerviosas y endocrinas de la corteza y mdula suprarrenal. Examinar los factores que regulan la sntesis de catecolaminas y esteroides Describir las funciones fisiolgicas de las hormonas suprarrenales Integrar la respuesta al estrs (PREGUNTA DE EXAMEN). Las cpsulas suprarrenales se sitan encima del rin. Tienen dos porciones de origen embrionario distinto: La corteza y la mdula.

La corteza suprarrenal segrega hormonas esteroideas (anillo de colesterol modificado) que actan sobre receptores que se encuentran en el citosol, debido a que estas hormonas son capaces de difundir por la membrana.

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Alberto Gmez Esteban Los esteroides ms conocidos son los glucocorticoides (p.e. cortisol). Adems en la corteza se generan mineralocorticoides (p.e. aldosterona). Por ltimo tambin se producen hormonas sexuales (andrgenos y estrgenos suprarrenales). La mdula suprarrenal es un ganglio simptico modificado y por lo tanto segregar neurotransmisores simpticos como la adrenalina y la noradrenalina.

Estructura anatmica
La glndula suprarrenal es como una boina que tiene el rin. Tiene dos zonas diferenciadas que son la corteza y la mdula. La corteza se divide en tres capas. En cada una de las capas se producir un tipo de hormona esteroidea: Capa glomerulosa. Tiene aspecto similar al de los glomrulos renales (ovillos). Secreta mineralocorticoides como la aldosterona. Capa fasciculada. Tiene forma de cordones que recuerdan a las trabculas hepticas. Sus clulas tienen receptores para la ACTH lo que promueve la secrecin de glucocorticoides (corticoesterona, cortisol y cortisona). Capa reticular. Las clulas aparecen formando redes enlazadas. Colabora ntimamente con la capa fascicular para producir andrgenos a partir de la androstenediona.

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Alberto Gmez Esteban Las hormonas esteroideas actan intracelularmente en receptores citoslicos (muchas veces en la membrana nuclear) modulando la expresin gnica.

Eje hipotlamohipofisocorticosuprarrenal
El hipotlamo genera CRH que es una releasing hormone para la hormona adrenocorticotropa (ACTH) la cual promueve la liberacin de glucocorticoides por parte de la corteza suprarrenal. Esto est modulado por una retroalimentacin negativa. La corticotropina es una hormona peptdica de 39 aminocidos que estimula la produccin de glucocorticoides y andrgenos por la zona fasciculada y reticulada de la corteza suprarrenal.

Glucocorticoides
El cortisol es una hidrocortisona. Supone el 95% de la actividad glucocorticoide del organismo. Adems del cortisol en el organismo existen la corticoesterona y la cortisona. Los glucocorticoides estn modulados por ritmos circadianos (PREGUNTA DE EXAMEN). Tiene unas funciones vitales en el organismo (hormonas de respuesta al estrs) encaminadas a la supervivencia ante situaciones de desamparo. Tiene una potentsima accin antiinflamatoria y sobre el sistema inmune. En el hgado tienen funcin de gluconeognesis (facilita la disponibilidad de la glucosa) En el musculo tiene accin proteoltica. Los aminocidos resultantes pueden retransformarse en enzimas o bien en ausencia de reservas, convertirlos en glucosa en el hgado. En el tejido adiposo fomenta la lipolisis, que tambin son convertidos en glucosa por parte del hgado. Todo va encaminado a la disponibilidad de nutrientes de las reservas del organismo. Tienen un importante papel en el mantenimiento de la presin arterial. Los glucocorticoides permiten que las hormonas presoras (adrenalina y noradrenalina) puedan actuar sobre los vasos. Este efecto es esencial en situaciones de estrs como la hemorragia en las que es preciso restituir la presin arterial tras una bajada brusca. Inhiben la respuesta celular a la inflamacin 200

Alberto Gmez Esteban Estabilizan las membranas celulares por mecanismos desconocidos. De este modo impiden la salida de enzimas lisosomales que pueden autodigerir clulas y tejidos. Reducen la fragilidad capilar y la fagocitosis mediante la inhibicin celular. Reducen la produccin de anticuerpos (inhiben a los linfocitos B) Inhiben la regeneracin del tejido conectivo por lo que retrasan la cicatrizacin. Si se administran glucocorticoides en exceso (cncer por ejemplo) se causa un Cushing iatrognico.

Andrgenos
Se producen en la capa reticular de la corteza suprarrenal (capa yuxtamedular). Se producen en cantidades muy pequeas en comparacin con las producidas en las gnadas. Los andrgenos suprarrenales se encargan de la aparicin de vello pbico y axilar en ambos sexos. Los estrgenos suprarrenales en la menopausia suplen parcialmente la ausencia de estrgenos ovricos. Anomalas en la secrecin pueden causar patologa: Hiperplasia adrenal congnita. Consiste en el dficit enzimtico que impide la sntesis de hidrocortisona, se produce un aumento de ACTH que es incapaz de producir glucocorticoides, pero estimula la sntesis de andrgenos. Produce virilizacin en la mujer. Adenoma virilizante/feminizante. Aumentan las concentraciones de estrgenos lo que puede dar lugar a hirsutismo en mujeres. En hombres son menos frecuentes y puede dar lugar a ginecomastia y sntomas feminizantes.

Mdula suprarrenal
La mdula suprarrenal es la parte interna de la glndula suprarrenal y su origen es el de ser neuronas de un ganglio simptico emigradas y diferenciadas por la accin de los glucocorticoides. Es un gran ganglio simptico especializado en secretar a sangre grandes cantidades de adrenalina (80%) y en menor cantidad noradrenalina (20%): La adrenalina es la hormona de estrs fundamentalmente La noradrenalina es un neurotransmisor simptico fundamentalmente

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Alberto Gmez Esteban La medula suprarrenal est formada por neuronas modificadas (clulas cromafines) que son redondeadas y repletas de grnulos donde almacenan las catecolaminas de secrecin. Puede considerarse como una glndula endocrina que realiza un vertido a la sangre en vez de realizar su vertido a la hendidura sinptica como las neuronas comunes.

Sntesis de catecolaminas
Las catecolaminas se sintetizan a partir del aminocido tirosina sobre el que se produce una hidroxilacin para dar lugar a dihidrofenilalanina (DOPA) La DOPA sufre una descarboxilacin para dar lugar a dopamina, que es un neurotransmisor simptico clsico. La dopamina a su vez sufre una oxidacin para dar lugar a la noradrenalina La noradrenalina se metila en su NTerminal para dar lugar a la adrenalina.

El ltimo paso (paso de noradrenalina a adrenalina) requiere de cortisol para llevarse a cabo (PREGUNTA DE EXAMEN).

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Alberto Gmez Esteban La descarga de catecolaminas desde los grnulos de las clulas cromafines es provocada por estmulos de estrs fsicos o incluso qumicos. Todo lo que supone un estimulo estresante acta por una doble va: Actuacin directa sobre la mdula suprarrenal con descarga de adrenalina Actuacin sobre el sistema nervioso simptico La sntesis de catecolaminas est regulada por impulsos nerviosos simpticos que proceden de los nervios esplcnicos y adems por el cortisol. Las catecolaminas se liberan en situaciones de estrs y dan lugar a una mayor liberacin de glucosa y cidos grasos libres en sangre. Se promueve la liberacin de glucagn mientras que la insulina queda inhibida. La adrenalina circulante ejerce mltiples acciones cardiovasculares: Efecto cronotrpico e inotrpico positivo Efectos variables sobre lechos vasculares Aumenta la dilatacin en vasos esplcnicos Produce vasoconstriccin en vasos de piel y mucosas

Las clulas cromafines son neuronas modificadas sin axn, que continan inervadas por fibras preganglionares simpticas. La secrecin de adrenalina (80%) es muy superior a la de noradrenalina (20%). Su accin es ms lenta que la estimulacin simptica pero tambin ms duradera.

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Respuesta al estrs
La adaptacin al estrs es un ejemplo de integracin entre el sistema nervioso y el endocrino. Se coordinarn el eje hipotlamohipfisiscorticosuprarrenal, con el eje medulosuprarrenalsistema nervioso simptico. Los estmulos estresores inciden sobre el hipotlamo que libera CRH y tambin se excita el SNA. La CRH provoca la liberacin de ACTH y el sistema nervioso autnomo manda mensajes va sistema simptico. La integracin de ambos sistemas da lugar a una ptima respuesta al estrs.

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Tema 30. Hormonas tiroideas


Introduccin
El tiroides es una glndula endocrina que produce las hormonas T3 y T4. La triyodotironina (T3) es la forma activa de la hormona. Consiste en el 7% de la secrecin tiroidea. La tiroxina (T4) es la forma inactiva de la hormona. Consiste en el 93% de la secrecin tiroidea. Adems de esas hormonas produce calcitonina, aunque las principales son las que hemos mencionado. La glndula tiroides se localiza sobre la trquea junto al cartlago tiroides y tiene forma de escudo. Es una glndula muy vascularizada de 15-20 gramos de peso. Al deglutir se observa un movimiento que tiene relevancia clnica al permitirnos detectar agrandamiento tiroideo.

La unidad funcional del tiroides es el folculo tiroideo, recubierto de clulas planas o columnares segn su grado de activacin (ms altas, ms activas). Son clulas de funcionalidad polarizada, es decir, sus orgnulos se orientan segn polo basal o apical.

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Alberto Gmez Esteban Las clulas foliculares recubren un espacio que contiene una sustancia denominada coloide donde encontramos la tiroglobulina.

Sntesis de hormonas tiroideas


Tanto la sntesis como el almacenamiento de las hormonas no se dan en el interior de la clula folicular, sino en el coloide que delimitan estas clulas foliculares. El yodo en forma de ion yoduro procedente de la sangre se introduce en la clula folicular mediante transporte activo (cotransporte Na+/I-). Cada molcula de yodo que se introduce mete consigo 2 molculas de sodio. El yodo intracelular se debe oxidar para unirse a la tirosina. Esta oxidacin la llevara a cabo la peroxidasa (TPO) junto con agua oxigenada. La tiroglobulina es una glucoprotena sintetizada en el retculo endoplasmtico. Su aminocido principal es la tirosina, a partir de la cual se forman las hormonas tiroideas. Esta glucoprotena ser excretada al coloide y ser el sustrato sobre el que se formen las hormonas tiroideas. El yodo se une al residuo de tirosina (organificacin del yodo). Dependiendo de si a la tirosina se le unen 1 o 2 tomos de yodo, se puede conformar la monoyodotirosina (MIT) o la diyodotirosina (DIT), Para que se formen las hormonas tiroideas principales se deben acoplar las yodotirosinas, existiendo dos posibilidades: MIT + DIT = Triyodotironina (T3) DIT + DIT = Tiroxina (T4) Todas estas hormonas presentes en el coloide deben incorporarse a la sangre para lo cual son incorporadas mediante pinocitosis por la clula folicular. Dependiendo de la hormona que sea captada por la clula folicular pueden ocurrir dos cosas: Hormonas (T3-T4). Iran directamente a sangre Sustratos (DIT/MIT/tiroglobulina). Se desyodan y se reciclan hacia el coloide.

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Las hormonas tiroideas son liberadas a la sangre. La T3 es la forma activa, mientras que la T4 es una prohormona de accin lenta cuyo fin es mantener los niveles basales de la hormona. Como la T4 no es utilizable por los tejidos perifricos, se debe transformar en T3 funcional utilizando esta tiroxina como sustrato y realizando una desyodacin. Estas hormonas viajan en sangre unidas a protenas, que sern: Globulina fijadora de tiroxina (TBG). Fija el 75% de hormona T 4. Transtirretina (TTR). Fija el 15% de la hormona T 4. Albmina. Fija menos del 10% de T 4. Slo la hormona libre sin unir a protenas tiene funcin activa (> 1%) por lo que deben ser desligadas para ejercer su accin en la clula. Cuando estas hormonas viajan en plasma, se disocian de las protenas para entrar en la clula mediante un transportador MCT-8 o bien por difusin. Una vez T4 entra en la clula debe transformarse en T 3 gracias a las enzimas desyodasas (I y II). Una vez las hormonas han hecho su efecto en la clula deben inactivarse mediante otra desyodasa que elimina el yodo del anillo interno de la molcula hormonal. Esta enzima realiza las siguientes conversiones dependiendo de su sustrato: T4 T3 inversa T3 T2 (inactiva) 208

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Acciones de las hormonas tiroideas


Para ejercer su accin deben unirse a un receptor que es el receptor intranuclear de hormonas tiroideas (TR). La actividad de estas hormonas es dentro del ncleo como factor de transcripcin modulando la expresin del DNA. Los efectos observados ante esta modulacin son: 1. Aumento del metabolismo celular basal (aumento del nmero y funcionalidad de las mitocondrias). Aumenta el consumo de oxgeno y sntesis de ATP. Aumenta la produccin de calor. 2. Aumenta la actividad de la bomba Na+/K+/ATPasa. 3. Aumenta el consumo de hidratos de carbono y lpidos. 4. Aumenta la sntesis y degradacin de protenas. El aumento de sntesis de protenas promueve el crecimiento y maduracin de las clulas. 5. Aumenta la actividad del sistema nervioso simptico.

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Alberto Gmez Esteban Son fundamentales en el periodo embrionario para el desarrollo general y especficamente del sistema nervioso central. Una ausencia de hormonas tiroideas en el periodo embrionario provoca cretinismo, que se caracteriza por talla baja y retraso mental. Tras el nacimiento se produce un diagnstico de la funcin tiroidea mediante el pinchazo en el taln.

Regulacin de las hormonas tiroideas


Las hormonas tiroideas son fundamentales para la vida, y es fundamental que tengan una estrecha regulacin. El hipotlamo sintetiza una releasing hormone que se denomina hormona liberadora de tirotropina (TRH) que se libera en el espacio porta del infundbulo donde llega a las clulas tirotropas adenohipofisarias donde estimula la liberacin de tirotropina (TSH), que llega a la tiroides estimulando la sntesis de hormonas tiroideas de las siguientes formas: 1. Aumenta la actividad y numero de cotransportadores Na +/I- para aumentar la cantidad de yodo disponible para las hormonas. 2. Estimula la sntesis de tiroglobulina 3. Estimula la peroxidasa tiroidea para aumentar la yodacin de tiroglobulina 4. Estimula la captacin de coloide mediante vesculas de reabsorcin, e hidrlisis. 5. Aumenta el tamao y actividad de la clula folicular (cuboide cilndrica) Las T4 y T3 ejercen una retroalimentacin negativa sobre la TRH y la TSH sobre el hipotlamo y la hipfisis.

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Yodo y tiroides
Como hemos dicho el yodo es fundamental para la sntesis de las hormonas tiroideas, y su presencia es factor limitante para este proceso. En un dficit de yodo se producir una hipofuncin tiroidea. La mayor parte del yodo proviene de los alimentos marinos y ltimamente las campaas de salud pblica introducen sal yodada que proporciona cantidad suficiente de yodo para el correcto desempeo tiroideo El exceso de yodo no suele ser fisiolgico y es raro, suele ser iatrognico (p.e. contraste yodado). Ante un exceso de yodo el tiroides reacciona defendindose y produciendo una disminucin en la organificacin de yodo y por tanto de la sntesis de hormonas tiroideas (Efecto Wolf-Chaikoff). En individuos sanos la funcin se recupera en semanas, pero en individuos con patologa tiroidea de base se puede producir un deterioro permanente de la funcin tiroidea. En pacientes con patologa tiroidea de tiroides autnomo (hiporregulado) ante el exceso de yodo, se produce una funcin tiroidea tambin excesiva

Patologa tiroidea
Estas enfermedades son relativamente comunes en la poblacin general. Pueden darse fundamentalmente a dos niveles: Alteracin en la funcin del tiroides Aumento de las hormonas tiroideas (hipertiroidismo) Disminucin de las hormonas tiroideas (hipotiroidismo) Alteracin de la morfologa tiroidea. La ms corriente es el bocio que consiste en el aumento de tamao de la tiroides, por carencia de yodo. La carencia de hormonas tiroideas estimula la produccin de THS de forma que crece el tamao de la tiroides para mejorar la captacin de yodo. Es remisible parcialmente con dietas ms ricas en yodo, o bien con frmacos como yodo radiactivo que destruye el tiroides hipertrfico. Hay regiones en el mundo que tienen dficit de yodo de forma endmica de forma que suelen presentar bocio.

Hipertiroidismo
Consiste en el exceso de hormonas tiroideas circulantes en sangre. Las causas ms comunes del hipertiroidismo son las siguientes: 211

Alberto Gmez Esteban Enfermedad de Graves. Es la causa ms comn de hipertiroidismo en jvenes es y que se produce ya que nuestro organismo produce anticuerpos (inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides) que se unen al receptor de la TSH produciendo una falsa reaccin trfica y por tanto aumentando mucho la produccin de hormonas tiroideas. Bocio multinodular. Cuando funciona excesivamente se denomina bocio multinodular txico. Los ndulos se vuelven autnomos al control de la TSH y aumentan la sntesis de hormonas tiroideas.

El hipertiroidismo produce los siguientes sntomas, o bien todos, o bien algunos ya que es una sintomatologa inespecfica: Nerviosismo con hiperactividad del sistema nervioso (cursa con insomnio, temblor distal). Aumento de la frecuencia cardiaca (efecto cronotrpico positivo). Aumento de la gnesis de calor, por lo que se produce exceso de sudoracin e intolerancia al calor Movilizacin de las reservas por aumento del metabolismo basal, por tanto se produce prdida de peso con cansancio. Activacin general del sistema nervioso simptico (diarrea, etc) En la enfermedad de Graves las inmunoglobulinas tiroideas atacan a la grasa periorbital de los ojos de forma que stos salen hacia afuera y los afectados tienen unos caractersticos ojos saltones. En el hipertiroidismo la T3 y la T4 estn muy aumentadas y por tanto la TSH estar muy disminuida debido a que estas hormonas ejercern su retroalimentacin negativa. El diagnstico por tanto es fcil de determinar por un anlisis de sangre.

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Hipotiroidismo
Consiste en la disminucin de la funcin del tiroides. Sus causas ms comunes son: Enfermedad de Hashimoto. Consiste en la destruccin autoinmune del tiroides. Cursa con anticuerpos diferentes a los de Graves que atacan a la peroxidasa y a la tiroglobulina. Tiroidectoma Dficit de yodo Hipotiroidismo secundario. Causado por una disminucin de la funcionalidad del eje hipotlamo-hipofisario

Los pacientes hipotiroideos tienen el metabolismo disminuido con los siguientes sntomas: Cansancio, bradipsiquia (pensamiento lento) y somnolencia Carecen de la adecuada termognesis por lo que hay intolerancia al fro Aumenta el peso debido al descenso del metabolismo basal Disminucin de la actividad del sistema nervioso simptico (estreimiento, bradicardia) Mixedema, que se produce solo en los pacientes graves, y se produce un exceso de acido hialuronico en el intersticio que retiene agua y causa edema. Esto tambin contribuye al aumento de peso. Las hormonas tiroideas estn disminuidas en el hipotiroidismo mientras que las releasing hormones (TRH y TSH) estarn ms aumentadas para tratar de compensar el hipofuncionamiento tiroideo.

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Preguntas de examen
El hipotiroidismo primario se caracteriza por: T3 y T4 bajas, TSH alta Hombre de 24 aos que refiere astenia progresiva desde hace 6 meses, voz ronca, lentitud del habla, somnolencia, hinchazn de manos, pies y cara. Exploracin: 52 lpm, cara abotargada y piel seca y plida. Analtica: TSH: 187 (0,35-5,5) T4: 0,2 (0,85-1,86). Hipotiroidismo Seala la opcin correcta La T4 tiene mayor actividad Es necesario que las hormonas estn unidas a protenas para realizar su efecto La T3 pasa a T4 por peryodasas en el interior de la clula Todas son incorrectas Seala la opcin correcta El hipotiroidismo disminuye la realimentacin negativa sobre la adenohipfisis y por tanto aumenta la TSH La TRH aumenta la organificacin de yodo estimulando la TPO Los hipotiroideos tienen la concentracin de TSH en sangre indetectable Todas son correctas

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Tema 32. Fisiologa genital masculina


Eje hipofiso-testicular
El eje de regulacin hormonal de la secrecin de andrgenos por parte del testculo es muy similar al del resto de sistemas hormonales del cuerpo. El hipotlamo libera al espacio porta su releasing hormone, que es la GnRH que estimula a los grupos gonadotropos de la adenohipfisis, que producirn las siguientes hormonas: FSH Tbulos seminferos (inhibina) LH Clulas de Leydig (testosterona) Estas hormonas hipofisarias tienen entre otras funciones la de promover la secrecin de testosterona e inhibina por parte de sus respectivas dianas. La inhibina reducir la secrecin de FHS mientras que la testosterona inhibir la secrecin de ambas hormonas sexuales (FSH y LH) actuando sobre el hipotlamo para inhibir su secrecin de GnRH. La testosterona tambin inhibir directamente la secrecin hipofisaria de LH.

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Organizacin anatmica
Testculo
El testculo es un ovillo de tbulos seminferos. Se divide en un compartimento tubular en el que apreciamos una membrana basal y epitelio germinal, con clulas germinales inmaduras que son espermatogonias (46. XY cromosomas) que sufrirn meiosis para dar lugar a espermatocitos (23, X/Y cromosomas).

El espacio intersticial encontramos vasos y clulas de Leydig. Es donde se produce la esteroidognesis. En el compartimento tubular adems de clulas germinales encontramos clulas de Sertoli que envuelven a las clulas germinales para posibilitar la espermatognesis.

Barrera hematotesticular
Las clulas de Sertoli se disponen cuidadosamente en la luz del tbulo seminfero formando una capa continua en la circunferencia de cada tbulo. Se unen entre ellas mediante uniones oclusivas que hacen que sean tremendamente impermeables. Esto es la barrera hematotesticular. Esta barrera se encarga de proteger la espermatognesis, ya que no permite el paso de molculas inadecuadas en direccin a las clulas germinales, para que nada dae al DNA de las clulas germinales. Las clulas de Sertoli tambin posibilitan que los tbulos seminferos sean un lugar inmunolgicamente privilegiado, inhibiendo la respuesta inmune celular contra las clulas germinales.

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Alberto Gmez Esteban Las clulas de Sertoli expresan FasL que se une al receptor FasR de los linfocitos T y les induce apoptosis para evitar que puedan atacar a las clulas germinales. Tambin expresan la protena ligadora de andrgenos (ABP) la cual secretan a la luz tubular, de forma que se fije la testosterona dentro del tbulo, lo que tiene un papel determinante en distintos estadios de la espermatognesis. Los receptores para FSH hipofisaria se expresan en las clulas de Sertoli, las cuales promueven una serie de mecanismos intracelulares promotores de la espermiognesis. Cualquier efecto sobre el epitelio germinal de la FSH est mediado por las clulas de Sertoli, que tienen un importante papel protector sobre este epitelio. Las clulas de Sertoli expresan transferrina que es similar a la heptica, pero con mayor nmero de polisacridos asociados. Esta protena en el tbulo seminfero tiene la funcin de prevenir que el radical superxido en presencia de hierro pueda generar radicales hidroxilo. Esto se denomina reaccin de Fenton la cual es ralentizada gracias al hierro. La expresin de transferrina es el mayor indicador de la integridad de la barrera hematotesticular.

Espermatognesis
En la zona ms externa del tbulo se disponen las espermatogonias, que se disponen ordenadamente cercanas a la membrana basal de la clula de Sertoli, y protegidas por sta.

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Alberto Gmez Esteban El antgeno nuclear de proliferacin celular (PCNA) se acumula en la fase G1 del ciclo celular para dar lugar a la mitosis, por lo tanto las clulas PCNA+ corresponden a las espermatogonias que delimitan la lnea germinal. Las espermatogonias se dividen mitticamente para dar lugar a (2) espermatocitos primarios con la misma dotacin gentica que la espermatogonia. El espermatocito primario se dividir meioticamente para dar lugar a (2) espermatocitos secundarios, que tendrn un numero haploide (23, X/Y) de cromosomas. Los espermatocitos secundarios experimentan una segunda meiosis que es falsa, es decir, se dividen en 4 pero conservando los 23 cromosomas. Esto dar lugar a las espermtides. Las 4 espermtides que surgen de un espermatocito primario estn interconectadas y abrazadas por el citoplasma de la clula de Sertoli, la cual ir fagocitando restos celulares para dar lugar a espermatozoides. Cada uno de los estadios celulares de la espermatognesis est separado de los dems, y de los capilares gracias a uniones estrechas entre dos clulas de Sertoli. Las espermatogonias y los espermatocitos primarios se disponen en las capas ms externas del tbulo seminfero. Las espermtides y loas espermatogonias se sitan en la zona ms prxima a la luz del tbulo.

Espermiognesis
La espermiognesis es especficamente el paso de espermtide a espermatozoide. Consiste en la fagocitosis de los restos celulares de la espermtide para dar lugar al espermatozoide por parte de la clula de Sertoli. Durante la espermiognesis se elimina gran parte del citoplasma el cual queda formando parte del flagelo. Del cuerpo celular nicamente permanecen el ncleo y el acrosoma. El acrosoma es una gran vacuola supranuclear que contiene gran cantidad de enzimas proteolticas que el espermatozoide utiliza para penetrar la corona radiada y zona pelcida del ovocito. Los cuerpos residuales proporcionan informacin a las clulas de Sertoli. El cromosoma X germinal est inactivo pero sintetiza protenas esenciales, las cuales son proporcionadas por el cromosoma X activo de la clula de Sertoli.

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Alberto Gmez Esteban En la espermatognesis intervienen las siguientes hormonas: FSH. Primera mitosis y espermiognesis. Testosterona. Divisiones meiticas

Fecundacin
De los millones de espermatozoides que se liberan en una eyaculacin, unos 200 son lso que llegan al vulo. Hasta ese momento hace falta un proceso de capacitacin de los espermatozoides para que sean capaces de fecundar. Esta capacitacin se da en la proximidad del vulo, e incluye la neutralizacin de inhibidores de las enzimas La capacitacin requiere tres fases: 1. Hipermotilidad debido a la viscosidad del liquido oviductal 2. Permite que el espermatozoide penetre en la zona pelcida para reconocer lugares especficos de unin con el ovocito 3. Prepara al espermatozoide para la unin acrosmica.

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Esteroidognesis
Las clulas de Leydig se encuentran en el intersticio testicular y tienen receptores para la LH, que al llegar da lugar a una secuencia a partir del colesterol que dar lugar a testosterona que puede sufrir varas modificaciones para ejercer efectos en los rganos diana: 1. Reduccin. Dihidrotestosterona 3-diol 3-diol 2. Aromatizacin. 17-estradiol (estrgeno), acta en el cerebro mediante esta hormona.

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Funciones fisiolgicas
La testosterona tiene las siguientes acciones: 1. Interviene en el desarrollo genital externo del embrin. 2. Acta sobre los receptores de las clulas de Sertoli para promover la espermatognesis. Controla las clulas de Sertoli cuando ha ejercido su efecto la hormona FSH hipofisaria. 3. Origina y mantiene los caracteres sexuales secundarios masculinos y el impulso sexual. Proporciona caractersticas propias del varn como la masa muscular, la laringe, comportamiento 4. Efecto anablico sobre el crecimiento osteomuscular.

Accin sinrgica del sistema nervioso autnomo


El sistema nervioso autnomo es una estructura que parte del sistema nervioso central y se propaga perifricamente a todas las vsceras. Esta estructura de control tiene una peculiaridad, y es que funciona de forma refleja a partir de las aferencias sensoriales (receptores internos y externos). El sistema nervioso autnomo est dividido en dos porciones: Sistema nervioso simptico Sistema nervioso parasimptico

Terminaciones de uno u otro pueden ir acompaando distintos pares craneales, nervios esplcnicos, etc Prcticamente todos los efectos de estas dos subdivisiones del SNA son antagnicas y por tanto se dan en situaciones fisiolgicas contrarias.

Sistema nervioso y aparato genital masculino


La vejiga urinaria esta inervada simpticamente por la cadena de ganglios paravertebral (SNS). El esfnter interno tiene una poderosa inervacin parasimptica por parte del nervio pudendo que tiene races motoras voluntarias que inerva el esfnter perineo inferior (voluntario). La ereccin es una respuesta parasimptica que provoca vasodilatacin de los tejidos erctiles del pene. La eyaculacin es una respuesta simptica que provoca las contracciones peristlticas de todo el sistema tubular y los msculos de la base del pene. 222

Alberto Gmez Esteban Cuando hay alteraciones en la ereccin debidas al estrs, se debe a las disfunciones del SNA.

Miccin. Diferencias
En la eyaculacin hay pequeas diferencias con el reflejo de la miccin. En la emisin y eyaculacin se da fundamentalmente una respuesta simptica por lo que se contrae fuertemente el esfnter superior de la uretra, de forma que impide el paso de la orina junto con el semen. Tambin impide la regurgitacin vesical del semen.

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Tema 33. Regulacin de la calcemia


Introduccin
En este tema vamos a abordar la regulacin de la calcemia y fosfatemia, y en general los mecanismos de modificacin del hueso que es el mayor reservorio de estos iones presente en el organismo. La calcemia se encuentra estrechamente regulada en un pequeo intervalo que permite poqusimas modificaciones, ya que la hipocalcemia e hipercalcemia tienen consecuencias fisiopatolgicas. El calcio es un catin bivalente implicado en mltiples funciones fisiolgicas: 1. Excitabilidad neuronal y neuromuscular Permite la apertura de canales inicos mediante la despolarizacin de la membrana Promueve la liberacin de neurotransmisores al interactuar con protenas sensibles al calcio (como la calmodulina).

2. Contraccin del msculo de cualquier tipo. Interviene en el acoplamiento excitacin-contraccin y en la unin de las cabezas de miosina con los filamentos de actina Participa en la generacin de potenciales en espiga en la musculatura lisa del tracto digestivo Participa en la contraccin del musculo liso de las paredes vasculares Tiene un papel en los mecanismos oculares de adaptacin a la luz.

3. Participa en la interaccin hormona-receptor como mediador 4. Es un segundo mensajero habitual en las cascadas de transduccin 5. Suele ser cofactor en la actividad enzimtica 6. Participa en la cascada de coagulacin sangunea (factor IV) 7. Participa en la fosforilacin oxidativa 8. Participa en la secrecin endocrina y exocrina mediando en la liberacin de vesculas de forma similar a como haca con las vesculas de neurotransmisin 9. En su forma salina es un componente estructural esencial de los tejidos duros (hueso). 225

Alberto Gmez Esteban El calcio en el organismo se encuentra entre 1000-1500 gramos, distribuido desigualmente en los distintos tejidos 99% en el hueso 0,3% en el msculo (retculo sarcoplsmico) 0,1% en el medio interno 0,6% intracelular, pero no se encuentra en el citosol (0,2 Eq/L 0,1 mol/L), sino en los calciosomas, en los que el calcio es bombeado gracias a la Ca2+-ATPasa Tenemos un reservorio intracelular relevante de calcio dentro de los enterocitos y de los hepatocitos. El sinusoide heptico es el nico lugar del organismo donde se mezclan la sangre arterial y la venosa, y expresa mucha bomba de calcio. Fisiolgicamente existe un gradiente extraordinariamente alto entre el plasma (y junto al intersticio) y el interior celular. Fuera de la clula hay 10.000 veces ms calcio que en el citosol. Cualquier pequea modificacin de ese gradiente provoca efectos relevantes. La capacidad del calcio para operar intracelularmente viene mediada por varias protenas, tanto fijadoras del calcio como aquellas que tienen efecto directo al entrar en contacto con calcio.

rganos implicados en el mantenimiento de la calcemia


Absorcin gastrointestinal
Existen mecanismos gastrointestinales que aportan dosis de calcio exgenas (la nica fuente posible). Una persona sana y normal necesita un abastecimiento de 800-1000 miligramos diarios. Se consideran alimentos ricos en calcio los que tienen > 100 mg/100 g de calcio. El calcio es ingerido y debe ser absorbido, lo cual entraa dificultad debido a que es un catin bivalente (se absorbe de lo que se ingiere), asi pues de los 900 mg que se han podido ingerir de una dieta balanceada, se han podido absorber unos 300 mg. Adems se elimina en secreciones gastrointestinales (150 mg/da) la absorcin neta de calcio entonces ser de 150 mg/da de calcio. En el borde en cepillo del enterocito se expresa una protena fijadora de calcio (calbindina D) que opera en buenas condiciones con vitamina D activada. Tambin expresa Ca2+ATPasa y adems el calcio difunde pasivamente por va paracelular. Todo lo que promueve la fosfatasa alcalina tambin lo hace de la absorcin de calcio por mecanismos desconocidos. Por el borde basolateral existe Na/K-ATPasa que mantiene el gradiente, lo que es aprovechado por un contratransporte calcio-sodio para enviar el calcio a la sangre. 226

Alberto Gmez Esteban Tambin existe una Ca2+/H+-ATPasa que expulsa calcio a costa de meter protones y gastar ATP de forma directa (el gradiente protnico es insuficiente para producir la salida de calcio). Hay condiciones fisiolgicas que aumentan la absorcin de calcio: Embarazo Lactancia Crecimiento

Tambin hay condiciones fisiolgicas o fisiopatolgicas que disminuyen la absorcin intestinal de calcio: Envejecimiento Malabsorcin de lpidos (con esteatorrea) que disminuyen la absorcin de vitamina D y causan la prdida de calcio como sal inica.

Regulacin renal
El calcio en el glomrulo se filtra aunque est unido a aniones, aunque no se filtra aquella porcin de calcio unida a protenas. El 60% del calcio se reabsorbe en el TCP, y el 30% se reabsorbe en el asa ascendente de Henle por difusin pasiva. Hay un 9% de calcio que se puede o no reabsorber. En presencia de PTH se producir la reabsorcin de esta porcin de calcio, mientras que en ausencia de esta hormona no habr reabsorcin alguna. El resto del calcio se elimina siempre por la orina El 1-10% de calcio se eliminar en cualquier caso mediante la orina.

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Hueso
En el hueso existen tres estirpes celulares fundamentales: Osteoblastos. Se encargan de la formacin de nuevo hueso. Osteocitos. Regulan la modificacin del hueso. Son osteoblastos que quedan atrapados en la matriz rgida de hueso, emitiendo prolongaciones comunicantes para formar la membrana osteoctica que se encarga de regular el metabolismo del hueso. Osteoclastos. Son monocitos modificados que se encargan de destruir el hueso para remodelarlo mediante fagocitosis cida.

El hueso neoformado por los osteoblastos es pobre en mineralizacin y se denomina osteoide. La actividad osteoblstica predomina cerca del periostio, mientras que la actividad ostoclstica predominar en el endostio. Cuando se forma el hueso el osteoblasto queda atrapado diferencindose a osteocito con un capilar prximo a l. Entre el osteocito y el hueso duro hay sales amorfas de fosfato clcico fcilmente removibles y al lado el capilar sanguneo. Toda la sangre del organismo en 70 minutos pasa por el tejido seo y la membrana osteoctica puede amortiguar variaciones de calcio permitiendo su salida a favor de gradiente.

El hueso duro est formado por cristales de hidroxiapatita. La membrana que forman los osteocitos junto a los capilares y las sales amorfas, se denominan en conjunto membrana osteoctica la cual puede tamponar las concentraciones de calcio mediante la reabsorcin de las sales amorfas de fosfato clcico. 228

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Calcemia
La calcemia es la concentracin de calcio en el plasma, la cual se encuentra en un riguroso control, cuyo rango es [9 105 mg/dL]. Disminuciones pequeas de la calcemia facilitan la apertura de canales de sodio, por lo que la clula comienza a despolarizarse espontneamente bajando enormemente el valor umbral de las neuronas. Esto facilita la excitacin neural y neuromuscular.

Hipocalcemia
En la hipocalcemia las concentraciones bajan de < 9 mg/dL y se produce el aumento de la excitabilidad neuromuscular. Evidentemente cuanto ms baje la calcemia, mayor ser la gravedad del cuadro clnico: Tetania latente (signo de Trousseau) Tetania hipocalcmica (< 6 mg/dL) Tetania mortal por asfixia

Hipercalcemia
En caso de que se produzca hipercalcemia (> 105 mg/dL) se produce depresin del sistema nervioso central, y consecuencias neurales generalizadas: Anomalas electrocardiogrficas (acortamiento del Q-T) Arritmia cardiaca Litiasis biliar o renal Calcificacin de tejidos blandos (alveolos, tubulos, arterias) Anorexia y estreimiento

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Regulacin de la calcemia
El calcio en la sangre se encuentra de varias formas: 50% biodisponible para su utilizacin 41% secuestrado unido a protenas, carente de funcin 9% unido a aniones, se filtra en el glomrulo pero carece de acciones fisiolgicas

Es importante referir la calcemia a la albuminemia, es decir, en caso de hiperalbuminemia podemos encontrar concentraciones normales de calcio, pero ste estar secuestrado y disfuncional, por lo que tendr consecuencias fisiolgicas.

Regulacin de la calcemia
Las clulas detectan la calcemia mediante receptores membranarios sensibles al calcio. Estos receptores pertenecen a la superfamilia de receptores acoplados a protenas G, la cual ejerce una cascada de mensajeros que finaliza activando a la fosfolipasa A2. Este receptor se expresa en gran cantidad de estirpes celulares. El receptor del calcio tiene 600 aminocidos y ha sido clonado a partir de clulas paratiroideas en 2001 por Brown y colaboradores.

Mecanismos de accin rpida


Son los que logran mantener el equilibrio cuando ocurren pequeas oscilaciones de la calcemia (despus de comer, por ejemplo). Un mecanismo rpido es la unin plasmtica a protenas. Cuando baja la calcemia la albmina cede fcilmente sus cationes de calcio, quedando la misma cantidad disponible

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Alberto Gmez Esteban para su utilizacin. En este mecanismo aunque baja la calcemia global, la cantidad de calcio biodisponible no se ve alterada. Los enterocitos y hepatocitos pueden atrapar o liberar calcio segn sus concentraciones en sangre para regular las concentraciones dentro de la sangre, neutralizando las oscilaciones. La membrana osteoctica puede modificar su permeabilidad para liberar calcio a la sangre, o bien captarlo.

Mecanismos de accin lenta


Las hormonas que regulan la calcemia son tres: Parathormona (PTH). Es segregada por la glndula paratiroides que se encuentra en forma nodular tras el tiroides. Tienen un aspecto parduzco y pesan de 20-50 mg (6x3x2 mm). La inervacin vegetativa proviene de los nervios larngeos superiores y larngeos recurrentes.

Una disminucin en la calcemia provoca la expresin en las glndulas paratiroideas de PTH que es una hormona hipercalcemiante. La PTH es una protena de 84 aminocidos y 9,5 KD. Tiene una vida media es de unas 4-5 horas. Se expresa en el cromosoma 11 y se sintetiza como preprohormona (110 aminocidos) que sufre una hidrlisis quedando convertida en prohormona (90 aminocidos). Al salir a sangre es la hormona definitiva de 84 aminocidos. Al salir a sangre puede tener una ltima hidrlisis quedando convertida en un pptido ms pequeo de 34 aminocidos que tiene actividad ms eficaz ya que mejora su acceso al hueso, con mayor vida media y que conserva la actividad PTH. Los receptores para PTH son expresados por las siguientes lneas celulares:

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Alberto Gmez Esteban Osteoclastos. Directamente no tienen receptores PTH pero indirectamente se activan a partir de los osteoblastos que si tienen receptores para PTH, que causan la liberacin de molculas que incrementan la proliferacin y actividad de los osteoclastos. Los osteoclastos reciben molculas que activan su adenilato ciclasa que provoca un aumento del AMPc intracelular lo cual tiene las siguientes consecuencias: Liberan enzimas proteolticas (colagenasa) Secretan hidrogeniones que bajan el pH y facilitan la reabsorcin sea Secretan cidos (citrato y lactato) que disuelven sales Fagocitan hueso Osteocitos. Aumenta la permeabilidad y prolongaciones de la membrana osteoctica, lo que causa que se bombee ms calcio desde las sales amorfas a sangre. Epitelio renal (TCD). En presencia de PTH las clulas del tbulo distal reabsorben calcio. En condiciones de ausencia de PTH por el tbulo distal la concentracin de calcio es del 10% que queda reducida al 1% en presencia de PTH (reabsorcin del 9%). La actividad neta de la PTH ser activar a los osteoclastos y reducir la masa sea, lo que aumenta la calcemia. Tambin como hemos visto reduce al mximo la eliminacin de calcio.

Tambin permite la sntesis de vitamina D3 que aumenta la absorcin de calcio intestinal. 232

Alberto Gmez Esteban Calcitonina. Se secreta en respuesta a un aumento de la calcemia. Se secreta por las clulas C parafoliculares (tiroides). Es un pptido de 32 aminocidos con una vida media de una hora.

El gen de la calcitonina se encuentra en el cromosoma 11. El pptido resultante sufre un proceso postranscripcional. La calcitonina promueve la proliferacin y actividad de los osteoblastos, es decir, promueve la formacin de masa sea nueva. La calcitonina aumenta la actividad de la Ca2+ATPasa que introduce calcio contra gradiente a travs de la membrana osteoctica dentro del hueso en las sales amorfas. El resultado neto de la calcitonina es el aumento de la masa sea al tiempo que reduce las concentraciones de calcio en sangre. Cuando se produce una ingesta de alimentos, el incremento de gastrina provoca automticamente un estmulo en las clulas C del tiroides que causa un pequeo incremento de calcitonina, la cual en el periodo postprandial promueve la utilizacin sea de calcio. La calcitonina tiene fundamentalmente una accin sobre el hueso, ya que sobre el rin fundamentalmente tiene efecto hipocalcemiante la ausencia de PTH. En el tracto digestivo la calcitonina ms que dificultar la absorcin intestinal, lo que hace es aumentar las prdidas de calcio en las secreciones gastrointestinales, sobre todo la bilis. Vitamina D3. La vitamina D procede de esteroles que son derivados del anillo de colesterol, concretamente procede del 7-hidroxicolesterol.

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Alberto Gmez Esteban Hay sustancias muy ricas en vitamina D como las sardinas (pescado azul), la mantequilla, etc Los rayos ultravioleta incidiendo sobre la piel convierten el 7-hidroxicolesterol en colecalciferol que es una vitamina D inactiva que en el hgado es hidroxilado para convertirse en el 25-hidroxicalciferol que ejerce retroalimentacin negativa sobre su propia sntesis (inhibe hidroxilaciones sucesivas). En presencia de PTH en el rin ser convierte en 1,25-dihidroxicalciferol que promueve la absorcin de calcio intestinal. Si hay un aporte de vitamina D excesivo y medimos las concentraciones de 25hidroxicalciferol en sangre observamos el aumento progresivo de estas concentraciones hasta llegar a una fase de meseta.

La segunda hidroxilacin del 25-hidroxicalciferol est regulada por la calcemia. Esta reaccin se ve muy inhibida por concentraciones elevadas de calcio en sangre. La finalidad de esta doble regulacin en la actividad de la vitamina D3 evita un exceso de vitamina en sangre aunque la ingesta de precursores sea abundante. Tambin se produce la conservacin de los depsitos de vitamina D en el hgado en forma de colecalciferol. La vitamina D activada (D3) es metabolizada muy rpidamente pero sus precursores no se degradan, as que si se mantienen los depsitos de colecalciferol en el hgado, nos aseguraremos de que haya una reserva de vitamina D para ser activada en el futuro. La vitamina D3 promueve la absorcin paracelular de calcio en el intestino, y adems tambin favorece el bombeo contra gradiente en contratransporte sodio-calcio en la membrana basolateral del enterocito. 234

Alberto Gmez Esteban La variacin al alza o la baja de 1 mg/dL de calcio dobla directamente la secrecin de PTH o de calcitonina (segn cual haya sido la variacin). La regulacin final de la calcemia es determinada principalmente por la parathormona (PTH) ya que es la hormona de mayor vida media. Las otras dos tambin tienen un importante papel en la regulacin, pero es ms rpido y menos prolongado.

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Tema 34. Regulacin de la glucemia


Introduccin
El pncreas es una glndula retroperitoneal que se sita en el abdomen bajo el diafragma. Adems de tener las funciones digestivas exocrinas que ya hemos estudiado, tiene un papel hormonal a la hora de regular la glucemia o glucosa en sangre mediante la secrecin de dos hormonas: La insulina y el glucagn.

La glucosa es el principal combustible celular que viaja por la sangre, fundamentalmente para las neuronas cerebrales, que debido a la barrera hematoenceflica no deja apenas acceso a las grasas para las neuronas enceflicas. El componente endocrino del pncreas se encuentra en los islotes de Langerhans, que son masas celulares muy vascularizadas que secretan sus hormonas reguladoras a sangre. El control de la glucemia se ejerce de forma estricta por la insulina y el glucagn, secretadas ambas por el pncreas. El rango de glucemia debe mantenerse en un intervalo de [90-110 mg/dL]. Los valores de glucemia aumentan en periodo postprandial, por lo que debe secretarse insulina despus de comer para no producir hiperglucemia. La hiperglucemia se da en patologas como la diabetes mellitus. En el ayuno la glucemia desciende en exceso por lo que debe ser secretado glucagn con el fin de producir glucogenolisis heptica y gluconeognesis heptica y renal. La hipoglucemia es la urgencia metablica ms frecuente (< 50 mg/dL).

Anatoma microscpica del pncreas


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Alberto Gmez Esteban El pncreas se compone fundamentalmente de dos tipos de tejidos: 1. Acinos exocrinos. Vierten enzimas digestivas al duodeno 2. Islotes de Langerhans. Descargan insulina y glucagn directamente a la sangre. Suponen el 1% de la masa del pncreas. El pncreas cuenta con 1-2 millones de islotes de Langerhans, cada uno de unos 0,3 mm de dimetro. Estas estructuras se organizan en torno a pequeos capilares hacia los que vierten su secrecin hormonal. Cada islote de Langerhans contiene tres tipos de clulas principalmente y un tipo secundario: Clulas . Componen el 25% del islote de Langerhans y secretan glucagn Clulas . Suponen el 60% de las clulas del islote. Secretan insulina y de forma secundaria amilina. Clulas . Suponen el 10% de la celularidad del islote y secretan somatostatina. Clula PP (F). Es minoritaria y secreta una hormona de funcin incierta, el polipptido pancretico.

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Alberto Gmez Esteban El sistema vascular del pncreas endocrino interrelaciona estrechamente estos tipos celulares y regula la secrecin hormonal. La insulina inhibir la secrecin de glucagn La amilina inhibe la secrecin de insulina La somatostatina inhibe la secrecin de glucagn e insulina Los receptores de las clulas del islote tienen capacidad de saber que han producido otras clulas (por ejemplo la concentracin de insulina) gracias a la orientacin del sistema vascular portal que tiene el pncreas. Esto permite regular muy finamente la secrecin de hormonas pancreticas

Insulina
Es la hormona anabolizante por definicin. Tiene receptores con dos dominios y dos dominios , a los cuales tambin se puede unir el IGF-1. La secrecin de insulina se asocia a la abundancia energtica, ya que se secreta cuando el cuerpo recibe abundantes hidratos de carbono en la dieta, y los almacena como glucgeno en hgado y msculo. Los carbohidratos que no puedan almacenarse como glucgeno se almacenarn en el tejido adiposo como depsitos de grasa. Tambin tiene efecto directo promoviendo la absorcin celular de aminocidos y facilitando la sntesis de protenas, as como inhibiendo la degradacin de protenas. Es una hormona polipeptdica formada por 51 aminocidos. Se secreta en forma de proinsulina (precursor inactivo). Este precursor consta de 4 dominios de los que se libera un pptido (pptido C) quedando dos dominios de insulina unidos por puentes disulfuro.

La insulina liberada a sangre circula no ligada a protenas, y tiene una vida media corta de 6 minutos, llegando a desaparecer completamente de la circulacin en unos 10-15 239

Alberto Gmez Esteban minutos. Una parte de la insulina se une a sus receptores produciendo los efectos correspondientes mientras que otra parte se degrada gracias a la actividad insulinasa presente en hgado, riones y musculo principalmente.

Efectos de la insulina
La insulina es la hormona anabolizante por excelencia, y tendr los siguientes efectos en el organismo: 1. Promueve la traslocacion de transportadores GLUT a la membrana celular, lo que promueve la captacin rpida de glucosa por parte del 80% de las clulas, sobre todo de las adiposas y musculares pero no de las neuronas enceflicas que son bastante poco sensibles a esta hormona. Normalmente las membranas musculares son muy impermeables a la glucosa, pero esto cambia en situacin de ejercicio y en presencia de insulina, por lo que ste utilizar glucosa en lugar de cidos grasos en estos periodos.

Si el musculo no se ejercita tras la comida (y posterior aumento de la insulinemia) la glucosa se depositar como glucgeno muscular que se aprovechar en condiciones de ejercicio. Tambin se facilitar el depsito de glucgeno en el hgado a partir de la mayora de la glucosa postprandial. El glucgeno heptico tiene un efecto fundamental a la hora de regular la glucemia en ayuno. 2. La membrana se hace ms permeable a aminocidos y para los iones potasio y fosfato que incrementan sus concentraciones intracelulares. 3. La insulina favorece la conversin del exceso de glucosa en cidos grasos por parte del hgado e inhibe la gluconeognesis heptica 4. La insulina favorece la sntesis y el depsito de grasas por parte del tejido adiposo, aunque los adipocitos tambin ven incrementada su sntesis, la mayor parte del depsito de grasas proviene de lipoprotenas procedentes del hgado. 240

Alberto Gmez Esteban 5. Vara la actividad de ciertas enzimas debido a fosforilaciones enzimticas. 6. Cambia la velocidad de traduccin de los mRNA para dar lugar a nuevas protenas y variaciones en la velocidad de transcripcin en el ncleo celular.

Promotores de la secrecin de insulina


Las clulas pancreticas tienen numerosos receptores GLUT-2 de difusin facilitada por los que entra glucosa proporcionalmente a su concentracin en sangre. La glucosa se metaboliza en el interior de estas clulas dando lugar a una elevacin de ATP que cerrar los canales de potasio sensibles al ATP de esta clula, lo que despolariza la clula dando lugar a entrada de calcio, que promover la secrecin de vesculas con insulina. La secrecin de insulina es por tanto estimulada por varios factores que se basan en esta va de sealizacin: Glucemia (regulador fundamental) Presencia de cidos grasos libres en sangre Aumento de los aminocidos en sangre Hormonas gastrointestinales Gastrina CCK Hormonas no digestivas Glucagn GH Estimulacin parasimptica (colinrgica) Estimulacin -adrenrgica Resistencia a la insulina Ciertos medicamentos Cortisol Secretina GIP

Conforme aumenta la glucemia por encima de los 100 mg/dL el ritmo de secrecin de insulina se eleva con rapidez hasta alcanzar mximos de 10 a 25 veces los niveles basales de insulina para glucemias correspondientes a 400600 mg/dL. La secrecin de insulina se inactiva con rapidez a los 3-5 minutos tras regresar a los valores de glucemia del ayuno.

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Todos los tejidos tienen transportadores de glucosa cuya expresin en membrana es promovida por la insulinemia. Hay dos tipos generales de transportador: SGLT. Transporte activo en cotransporte fundamentalmente en el enterocito y en la nefrona. con sodio. Se expresa

GLUT. Transporte por difusin facilitada. Se expresa en todo el organismo. La expresin de GLUT en neuronas enceflicas es independiente de insulina, y por tanto el cerebro tiene siempre la misma tasa de captacin de glucosa aunque vare la insulinemia.

En ausencia de insulina las clulas de ciertos tejidos (hgado, musculo y grasa principalmente) no son capaces de captar glucosa, y por lo tanto los valores de glucemia aumentan enormemente dando lugar a hiperglucemia. Esto ocurre por ejemplo en diabetes. El exceso de insulina se conoce como hiperinsulinemia y cursa con hipoglucemia.

Glucagn
El glucagn es una hormona secretada por las clulas del islote de Langerhans en respuesta a una disminucin de la glucemia, sobre todo en periodo de ayuno. Cumple funciones opuestas a la de la insulina, cuya accin ms importante es la de elevar la glucemia. Es un polipptido grande formado por una cadena de 29 aminocidos que provoca efectos de elevacin de la glucemia a razn de 1g/kg de peso eleva la glucosa 20 mg/dL, por ello se conoce esta hormona como hiperglucemiante.

Funciones del glucagn


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Los principales efectos del glucagn sobre el metabolismo de la glucosa sern los siguientes: 1. Degradacin del glucgeno heptico (glucogenolisis) para su liberacin a la sangre. 2. Aumento de la gluconeognesis heptica El glucagn lleva a cabo estas funciones aumentando las concentraciones de AMPc mediante la activacin de la adenilato ciclasa. Casi todos los dems efectos del glucagn, al margen de los que hemos nombrado se manifiestan nicamente cuando su concentracin aumenta por encima del mximo medido en sangre: 1. Activa la lipasa de los adipocitos, por lo que aumentan los cidos grasos en sangre 2. Inhibe el depsito de triglicridos heptico, por lo que junto al efecto anterior, aumenta la disponibilidad de cidos grasos para su consumo por parte de los tejidos. 3. Estimula la contraccin cardiaca 4. Aumenta el flujo sanguneo renal 5. Favorece la secrecin biliar 6. Inhibe la secrecin de HCl por parte de las clulas parietales del estmago Parece probable que todos estos efectos secundarios carezcan de importancia para el funcionamiento global del organismo.

Regulacin de secrecin del glucagn


La hiperglucemia inhibe la secrecin del glucagn, de forma exactamente opuesta a como ocurra con la secrecin de insulina. El descenso de la glucemia desde un valor normal de 90 mg/dL hasta valores de ayuno aumenta varias veces la secrecin de glucagn, y lo mismo ocurre de forma opuesta con un aumento de la glucemia.

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El incremento de aminocidos en la sangre estimula la secrecin de glucagn, de forma similar a como lo hacan sobre la insulina, de modo que ambas respuestas a la concentracin de aminocidos no se oponen. Los aminocidos estimulan el glucagn debido a que son fcilmente convertibles a glucosa. El ejercicio intenso estimula enormemente la secrecin de glucagn a pesar de que no haya descenso apreciable en la glucemia. Esto se debe a que evita la cada de la glucemia a pesar de que los msculos la utilizan muy rpidamente. Uno de los factores que podra estimular la secrecin de glucagn en este caso es el aumento de aminocidos libres en sangre, o bien la estimulacin -adrenrgica de los islotes de Langerhans.

Somatostatina
La somatostatina es un polipptido de 14 aminocidos secretado por las clulas del islote de Langerhans. Es una hormona con una vida media enormemente corta (3 minutos), que es estimulada por casi todos los eventos relacionados con la ingesta de alimentos: 1. Aumento de la glucemia 2. Aumento de los aminocidos 3. Aumento de los cidos grasos 4. Aumento de la concentracin de hormonas gastrointestinales A su vez la somatostatina liberada a sangre ejerce numerosos efectos inhibitorios: Acta localmente sobre los propios islotes de Langerhans para inhibir la secrecin de insulina y glucagn. Reduce la motilidad de algunos segmentos del tubo digestivo, entre ellos el estmago, el duodeno y la vescula biliar. Disminuye tanto la secrecin como la absorcin en el tubo digestivo

Viendo en conjunto sus efectos tanto estimulantes de su secrecin, como aquellos que produce a nivel sistmico, se ha determinado que su funcin principal es la de ampliar el tiempo durante el cual los nutrientes se pueden asimilar hacia la sangre. Adems la inhibicin de la insulina y el glucagn promovera que una vez absorbidos, estos nutrientes pudieran estar disponibles en sangre un cierto tiempo para evitar su utilizacin por parte de los tejidos.

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Control de la glucemia
La concentracin de glucosa en sangre en una persona sana est sometida a un riguroso control y como decamos oscila entre 90-110 mg/dL: Por la maana antes del desayuno los valores se acercarn a 90-100 mg/dL Tras una comida los valores se elevarn hasta 120-140 mg/dL Durante el ayuno prolongado el hgado mediante la glucogenolisis y la gluconeognesis proporcionar estabilidad a los valores de glucemia para permitir mantener este estrecho rango en valores normales. El mantenimiento de la glucemia se mantendr, como hemos desarrollado anteriormente, por los siguientes mecanismos: El hgado amortigua la mayora de variaciones debido a que es capaz de formar glucgeno (hipoglucemiante) tras la ingesta de hidratos de carbono. Posteriormente en caso de escasez de glucosa, ese glucgeno puede ser hidrolizado de nuevo para mantener los valores basales de glucosa en sangre. La insulina y el glucagn son capaces de ejercer retroalimentacin para mantener la glucemia en sus valores normales: La insulina ser hipoglucemiante, promoviendo la captacin de glucosa por parte de los tejidos sensibles (musculo, hgado y adiposo) El glucagn ser hiperglucemiante, promoviendo la liberacin de glucosa por parte del hgado. En hipoglucemias graves el efecto del descenso de la glucemia sobre el hipotlamo desencadena una respuesta simptica que, junto con la secrecin endocrina de adrenalina promueve la liberacin de glucosa por el hgado. Durante horas o das la hormona de crecimiento y el cortisol se liberan como respuesta ante la hipoglucemia prolongada y reducen la velocidad de utilizacin de glucosa por parte de todas las clulas del organismo, que comienzan a consumir ms lpidos.

El mantenimiento de la glucemia en valores normales es de vital importancia. La mayora de los tejidos pueden utilizar normalmente cidos grasos como nutrientes energticos, pero hay tejidos de fundamentales que nicamente pueden utilizar glucosa como metabolito energtico. Estos tejidos son la retina, el encfalo y el epitelio germinal de las gnadas.

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Casi toda la glucosa formada en ayuno mediante gluconeognesis es aprovechada por el encfalo, de forma que la secrecin de insulina en estos casos est inhibida para evitar que la glucosa neoformada sea captada por el hgado, el msculo o el tejido adiposo. Por otro lado la glucemia tampoco puede aumentar en exceso debido a las siguientes razones: La glucosa es una partcula osmticamente activa deshidratacin en las clulas al atraer osmticamente agua. que podra generar

La concentracin excesiva de glucosa en sangre puede producir su eliminacin urinaria, lo que causa diuresis osmtica renal que produce la prdida importante de agua y electrolitos. El ascenso mantenido de la glucemia puede daar daos tisulares, sobre todo en los vasos sanguneos, lo que aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, ceguera e insuficiencia renal terminal.

Diabetes Mellitus
La diabetes es una patologa caracterizada por la alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono, las grasas y las protenas. Tiene relacin con la secrecin de insulina, existiendo fundamentalmente dos variaciones: Diabetes tipo I (DMID). Se debe a la falta de secrecin de insulina Diabetes tipo II (DMNID). Se debe a la sensibilidad disminuida de los tejidos efectores a las acciones metablicas de la insulina. Esto se conoce como resistencia a la insulina.

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El metabolismo de todos los principios inmediatos se altera en ambos tipos de diabetes mellitus debido a que las clulas de todos los tejidos corporales a excepcin del encfalo dejan de absorber y utilizar de modo eficiente la glucosa, lo que trae como consecuencias la hiperglucemia y el descenso de la utilizacin celular de glucosa sustituida por grasas y protenas.

Diabetes tipo I
La lesin de clulas pancreticas o las enfermedades que alteran la produccin de insulina pueden causar esta patologa. Las infecciones vricas y la destruccin autoinmune contribuyen a la destruccin de clulas , aunque tambin se han establecido factores hereditarios que daran lugar a degeneracin de stas. Puede producirse a cualquier edad aunque suele comenzar en individuos juveniles. Se produce de forma brusca con los siguientes sntomas: 1. Hiperglucemia. Se reduce la captacin perifrica de glucosa y aumenta la gluconeognesis por lo que la glucemia aumenta muchsimo (300-1200 mg/dL) Se produce glucosuria debido a que se saturan los transportadores de reabsorcin de glucosa en el tbulo proximal. La glucosuria comienza a percibirse a partir de los 180 mg/dL. A partir de valores mayores a 300 mg/dL se pierden enormes cantidades de glucosa por la orina (hasta 100 g/dia). Se produce deshidratacin debido a que la glucosa no difunde con facilidad por los poros celulares y adems a que la glucosa produce presin osmtica en direccin al lquido extracelular, lo que da lugar a salida de agua desde la clula. Adems de los efectos celulares la glucosa produce diuresis osmtica que reduce la reabsorcin tubular de lquido, lo que produce poliuria y prdida de electrolitos. Provoca lesiones tisulares debido a que los vasos sanguneos se ven alterados en su morfologa, lo que alterara el aporte sanguneo perifrico. Esto aumenta el riesgo de enfermedad coronaria entre otras muchas cosas. 2. Aumento de la utilizacin de grasas. Se utilizan con fines energticos y para la sntesis endgena de colesterol. Produce acidosis metablica debido a que se liberan -cetocidos los cuales, junto a la deshidratacin diurtica cursan con una acidosis intensa, de modo que puede llegar a producirse coma diabtico. Durante la acidosis diabtica se producen compensaciones fisiolgicas como respiracin rpida y profunda, lo que compensa la acidosis pero tambin 247

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reduce la reserva de bicarbonato, lo que es tratado de compensar por el rin reduciendo la prdida de bicarbonato y produciendo ms. La utilizacin excesiva de grasas por parte del hgado prolongadamente hace que la sangre se sature de colesterol el cual se deposita en las paredes arteriales, lo que produce arteriosclerosis y agravamiento de las lesiones vasculares. 3. Prdida de protenas orgnicas. La falta de uso de glucosa con fines energticos conlleva la mayor utilizacin de protenas para ese fin, y por tanto un menor almacenamiento de protenas y grasas. Esto supone un adelgazamiento rpido y astenia (cansancio) aunque se consuman grandes cantidades de alimento. Supone el 5-10% de todos los casos de diabetes mellitus.

Diabetes tipo II
Es mucho ms frecuente que la diabetes insulinodependiente tipo I, y supone el 90% de los casos. Se suele manifestar tras los 30 aos, mayoritariamente entre los 50-60 aos, y se desarrolla de manera gradual. La obesidad es el mayor factor de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad en todas las edades. En esta enfermedad se produce el aumento de las concentraciones de insulina (hiperinsulinemia) como respuesta compensatoria a la disminucin de sensibilidad de los tejidos efectores ante la insulina. Esto altera la utilizacin y almacenamiento de los hidratos de carbono y adems se produce el incremento compensatorio de la secrecin de insulina. Suele darse por un proceso gradual que obedece a la ganancia de peso que lleva a la obesidad. Se cree que el numero de receptores de insulina es menor en obesos que en personas de peso normal. La resistencia a la insulina forma parte de una serie de trastornos que se conoce en su conjunto como sndrome metablico. Esta patologa se caracteriza por: Obesidad con exceso de grasa abdominal Resistencia a la insulina Hiperglucemia en ayunas Dislipemias (hipertrigliceridemia y aumento del colesterol libre sin unir a HDL) Hipertensin arterial

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Adems de la obesidad, hay otros casos graves de diabetes tipo II asociados a otros cuadros clnicos o genticos que alteran la sealizacin de la insulina en tejidos perifricos. En algunos casos la diabetes tipo II se puede tratar en sus primeras fases con ejercicio, restriccin calrica y adelgazamiento sin necesidad de recurrir a la administracin exgena de insulina. Tambin podemos administrar frmacos que aumenten la sensibilidad a la insulina. En ambos tipos de diabetes podemos encontrar las siguientes complicaciones debidas a los sntomas y causas ya descritas: Trastornos circulatorios: aterosclerosis, isquemias, coronariopatas, insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio, etc Neuropatas del sistema nervioso perifrico (entumecimiento, ardor, hormigueo, dolor, ) Neuropatas del sistema nervioso autnomo. En el tubo digestivo observamos trastornos como estreimiento, diarrea, retraso vaciamiento gstrico. Trastornos funcionales del aparato urogenital. Se manifiestan en la vejiga urinaria y en ocasiones como impotencia en el aparato genital. Nefropata (engrosamiento capilares glomerulares) Retinopata diabtica (hemorragias retina, edemas, ceguera, )

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