DEPRESSO: UMA BREVE REVISO DOS FUNDAMENTOS BIOLGICOS E COGNITIVOS

Saint-Clair Bahls 1 RESUMO

bastante conhecida a relevncia da depresso no contexto clnico, costumando causar limitaes e prejuzos significativos pessoa, famlia e sociedade. Seu tratamento vem se ampliando e definindo reas com recursos teraputicos sempre mais especficos, tanto nos aspectos biolgicos como nos psicolgicos, que muitas vezes necessitam ser conjugados para permitir um resultado mais satisfatrio. Os tratamentos existentes partem de pressupostos tericos e tambm servem para o desenvolvimento de algumas hipteses etiolgicas da patologia. Neste artigo o autor faz uma reviso dos fundamentos biolgico e cognitivo na depresso. Palavras-chave: depresso, modelo biolgico, modelo cognitivo. DEPRESSION: A BRIEF REVIEW OF THE BIOLOGICAL AND COGNITIVE FUNDAMENTS

ABSTRACT
The relevance of depression in the clinical context is considerably well known for its ability to impose significant restrictions on and harm to individuals, families and society. The treatment of this condition has broadened and

Professor da disciplina de Psicopatologia do curso de Psicologia da UFPR e Mestre em Psicologia da Infncia e Adolescncia pela UFPR. Praa Santos Andrade, 50 - 1 andar - 80020-300 Curitiba - PR. E-mail: scbahls@uol.com.br.
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increasingly specific therapeutic resources have been defined, with regard to both its biological and psychological aspects, which often need to be dealt with together in order to achieve more satisfactory results. Existing treatments are based on theoretical suppositions and also contribute towards the development of some aetiological hypotheses regarding this illness. The author of the article reviews the biological and cognitive fundaments relating to depression. Key-word: depression, biological model, cognitive model.

INTRODUO A importncia da depresso nos contextos de ateno sade e sua heterogeneidade na expresso clnica so presentemente bem conhecidas, alm de representar uma patologia com alta e crescente prevalncia na populao geral (DSMIV, 1994; Talbott, Hales e Yudofsky, 1992). Segundo a OMS, nas prximas duas dcadas haver uma mudana nas necessidades de sade da populao mundial devido, em parte, ao fato de que doenas como depresso e cardiopatias esto, com rapidez, substituindo os problemas de doenas infecciosas e desnutrio. A sobrecarga das doenas mentais, entre elas a depresso, tem sido subestimada pelos levantamentos feitos, que costumam no avaliar a incapacitao causada pelas patologias, considerando somente sua mortalidade. Nesse cenrio, muito se tem pesquisado na tentativa de compreender sua etiologia e aprimorar seu tratamento. Ainda desconhecida e em determinados aspectos controversa, a etiologia da depresso tem, para efeito de estudos, seus fatores divididos em: causas biolgicas e psicossociais. reas estas que interagem intensamente entre si na expresso patoplstica da doena. A proposio deste trabalho enfocar os fundamentos biolgicos e cognitivos dessa patologia.

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MODELO BIOLGICO DA DEPRESSO As principais teorias relativas base biolgica da depresso situam-se nos estudos sobre neurotransmissores cerebrais e seus receptores, embora outras reas tambm estejam sob investigao. Neurotransmissores cerebrais As monoaminas constituem-se na principal hiptese envolvendo os neurotransmissores cerebrais. Subdividem-se em catecolaminas: dopamina (DA) e noradrenalina (NE), e na indolamina: serotonina (5HT). A hiptese das monoaminas baseia-se no conceito da deficincia das aminas biognicas, particularmente NE, 5HT e DA, como a causa das depresses. A primeira hiptese aminrgica de Schildraut (1965) e Bunney e Davis (1965) foi denominada hiptese catecolaminrgica, pois propunha que a depresso se associava a um dficit das catecolaminas, principalmente a NE. Posteriormente surgiram a hiptese serotonrgica, de Van Praag e Korf (1971), que teve grande impulso com o desenvolvimento da classe de antidepressivos chamados Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina (ISRS) e a hiptese dopaminrgica de Wilnner (1990), devido implicao da DA nos fenmenos de recompensa cerebral, estando envolvida na fisiopatologia da anedonia, e de estudos demonstrando que o uso continuado de antidepressivos tricclicos (ADT) aumenta a resposta comportamental DA injetada no ncleo acumbens, que age como interface entre o sistema motor e o sistema lmbico. Tal hiptese derivou inicialmente da compreenso advinda do conhecimento sobre o mecanismo de ao dos primeiros antidepressivos: tricclicos e inibidores da monoaminoxidase (IMAO) que aumentam as concentraes das monoaminas nas fendas sinpticas cerebrais (Graeff e Brando, 1993; Leonard, 1997; Stahl, 1998). A reforar a hiptese das monoaminas, houve outras evidncias: a) drogas, como a reserpina, que depletam esses neuInterAO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999 51

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rotransmissores so capazes de induzir depresso; b) precursores da 5HT: L-triptofano e 5-hidroxi-triptofano apresentam efeito antidepressivo leve; c) vrios estudos relataram anormalidades nos metablitos das aminas biognicas, como o cido 5-hidroxindol actico (5HIAA), o cido homovanlico (HVA) e 3metoxi-4-hidroxiphenilglicol (MHPG) no sangue, urina e lquor de pacientes deprimidos; d) a reduo da concentrao de 5HT e seu principal metablito 5HIAA ocorre no crebro de vtimas de suicdio, alcanado de maneira violenta, e no lquor de pacientes deprimidos; e) a privao aguda de triptofano causa recidiva em 80% dos pacientes deprimidos tratados com sucesso com os antidepressivos da classe dos ISRS (Kaplan, Sadock e Grebb, 1994; Graeff e Brando, 1993). Apesar da relevncia da hiptese das monoaminas na investigao da depresso, existe certa resistncia para sua plena aceitao, especialmente devido ao fato de que todos os medicamentos antidepressivos aumentam, de imediato, as monoaminas em nvel das fendas sinpticas, porm seu efeito clnico s ocorre algumas semanas depois (Oswald e col., 1972). Outras substncias, como por exemplo a cocana, tambm elevam os nveis das monoaminas, mas no apresentam efeito antidepressivo (Stahl, 1998). Do mesmo modo, nenhuma alterao nos ndices de DA ou NE no lquor parece caracterizar pacientes deprimidos como um todo, e o nvel reduzido de 5HIAA est mais relacionado a problemas de controle do impulso do que depresso (Leonard, 1997). O conhecimento atual da complexa inter-relao entre os sistemas neurotransmissores cerebrais restringiu as hipteses de dficits de neurotransmissores nas fendas sinpticas a concepes simplistas e uma de suas conseqncias foi o deslocamento do foco das hipteses biolgicas da depresso para os receptores dos neurotransmissores.

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Receptores O conhecimento dos receptores cerebrais evolui constantemente, sendo j identificados 4 subtipos de receptores noradrenrgicos, 7 subtipos de receptores serotoninrgicos e 5 subtipos de receptores dopaminrgicos. Alguns desses subtipos so ainda subclassificados em diferentes isoformas, tendo por base caractersticas farmacolgicas e moleculares (Stahl, 1998). O interesse a respeito da importncia dos receptores na biologia da depresso derivou dos seguintes achados: a) a depleo de monoaminas provoca um aumento compensatrio do nmero de receptores ps-sinpticos (o que, em psicofarmacologia, recebe a denominao de up-regulation); b) estudos post mortem, em crebros de pacientes suicidas encontraram um acrscimo no nmero de receptores 5HT2 no crtex frontal; c) a ativao de alguns subtipos do mesmo receptor provoca efeitos diversos e at mesmo opostos, como no caso dos receptores 5HT2 e 5HT1A (Graeff e Brando, 1993; Stahl, 1998; Willner, 1990). Este ltimo achado levou Deakin e cols. (1991) a postular a hiptese da depresso com base no desequilbrio de receptores serotonrgicos, sugerindo um dficit na neurotransmisso dos receptores 5HT1A, e um excesso na neurotransmisso dos receptores 5HT2. Sabe-se que a distribuio cerebral desses receptores se faz de forma diversa no crebro, havendo predomnio dos receptores 5HT2 na amgdala e dos receptores 5HT1A no hipocampo, ambos estruturas do sistema lmbico (Graeff e Brando, 1993). Pressupondo anormalidades funcionais em alguns receptores, esta hiptese obteve um suporte significativo advindo das pesquisas com ligantes marcados radioativamente, evidenciando que, aps o uso de antidepressivos por algumas semanas, ocorrem no crebro de pacientes deprimidos alteraes nos receptores noradrenrgicos, principalmente uma reduo no nmero de receptores beta-adrenrgicos ps-sinpticos
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(down-regulation) (Graeff e Brando, 1993; Leonard, 1997). Fato este encontrado aps longo tratamento utilizando qualquer tipo de terapia antidepressiva somtica. At hoje se conjetura da implicao dos receptores alfa2-adrenrgicos pr-sinpticos e dos receptores dopaminrgicos D1, estes ltimos podendo se apresentar hipoativos na depresso, com a possibilidade da via dopaminrgica mesolmbica estar disfuncionante nesta patologia. Com menos evidncia, mas tambm sob investigao, esto os receptores da acetilcolina, de alguns receptores opiides endgenos e os receptores GABAB, entre outros (Kaplan, Sadock e Grebb, 1994; Talbott, Hales e Yudofsky, 1992). A rea da pesquisa sobre a implicao dos receptores dever se aprofundar, identificando mais detalhadamente as caractersticas de cada subtipo de receptor e abre dois outros caminhos na elucidao dos fenmenos biolgicos da depresso: I) o conhecimento do que ocorre no interior do neurnio ps-sinptico depois da estimulao do receptor e, II) atravs de tcnicas moleculares, encontrar anormalidades na expresso gentica de enzimas e receptores cerebrais. Consideraes neuroanatmicas e rofisiolgicas neu-

Em conseqncia dos estudos de neuroimagem estrutural e funcional possvel localizar certas reas cerebrais predominantemente alteradas em pacientes com depresso maior. Encontra-se reduo de volume e hipometabolismo nos lobos frontais, gnglios da base e estruturas mediais e temporais do crebro, envolvendo essencialmente conexes entre os gnglios da base, os lobos frontais e o sistema lmbico. O sistema lmbico intimamente ligado aos gnglios da base e ao hipotlamo lateral (Graeff e Brando, 1993; Lafer, Renshaw e Sachs, 1998). Postula-se ento, esquematicamente, que a disfuno no sistema lmbico seja responsvel pelas emoes alteradas; a disfuno nos gnglios da base envolva as altera-

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es motoras; a disfuno no crtex pr-frontal anterolateral esquerdo responda pelo prejuzo cognitivo; a disfuno hipotalmica seja a causa das alteraes de sono, apetite, comportamento sexual, endocrinolgicas, imunolgicas e cronobiolgicas na depresso (Kaplan, Sadock e Grebb, 1994). Chega-se assim hiptese da heterogeneidade dos quadros depressivos, baseada na ruptura em diferentes regies do circuito cerebral gnglios da base tlamo-cortical (Lafer, Renshaw e Sachs, 1998). Ainda quanto questo biolgica, convm lembrar as principais alteraes somticas da depresso, j bem definidas, envolvendo diversas anormalidades no sono verificadas atravs da polissonografia, a dessincronizao nos ritmos circadianos e as perturbaes neuroendocrinolgicas, particularmente, nos eixos hipotlamo hipfise adrenal e hipotlamo hipfise tireide (Graeff e Brando, 1993; Kaplan, Sadock e Grebb, 1994; Talbott, Hales e Yudofsky, 1992). MODELO COGNITIVO DA DEPRESSO A teoria cognitiva postula que todos os afetos so secundrios cognio, sendo esta o modo peculiar de como vivenciamos e interpretamos os acontecimentos. O crescimento da importncia dos componentes cognitivos na depresso ocorreu com os trabalhos de Beck (1963) postulando que a cognio o fator determinante da doena, o transtorno cognitivo elemento primrio na patologia, e as construes negativistas do pensamento so o fato primeiro na cadeia sintomatolgica. Bandura (1969) destaca que pessoas deprimidas apresentam expectativas de desempenho excessivamente elevadas, o que as conduz a experimentar pouco sucesso e muitos fracassos, induzindo-as a prestar ateno seletiva aos eventos negativos, tendendo auto-avaliao negativa. Lembra ainda Bandura (1977), o ciclo vicioso dos deprimidos, com sua teoria do comportamento que influencia e influenciado, uma vez que as pessoas depressivas, estando pessimistas, facilmente desperInterAO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999 55

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tam rechao ou rejeio o que intensifica sua autodesaprovao, tornando-as mais negativas e assim alimentando o ciclo doentio. Seligman (1977), com sua teoria do desamparo aprendido, colabora com os conceitos cognitivistas atravs da compreenso de que o aprendizado da impotncia perante os acontecimentos, que se estabelece em determinadas pessoas no incio da vida, responsvel pela representao cognitiva de fracasso existente nos pacientes deprimidos. Schereiber (1978) chega a afirmar que as distores negativistas dos pacientes depressivos podem ser igualadas em importncia aos sintomas bsicos da depresso. Beck (1976) teoriza a necessidade da existncia de uma predisposio cognitiva para a depresso que se originaria nas experincias iniciais das pessoas, formando os conceitos ou esquemas negativistas sobre si mesmas e sobre a vida. Esses esquemas disfuncionais depressognicos ficariam latentes, podendo se manifestar quando os indivduos passassem por vivncias semelhantes s iniciais, que foram responsveis pela introjeo da atitude negativista. Guidano e Liotti (1983) propem que os esquemas disfuncionais dos pacientes depressivos tm origem nas experincias de perdas ou desapontamentos durante a infncia ou adolescncia, causando distores que moldam a percepo da realidade dentro de um espectro negativista. A experincia pessoal forma pressupostos cognitivos que estabelecem sistemas de valores e crenas que, por sua vez, do sentido e previso aos acontecimentos. Devido forma e intensidade das experincias iniciais, alguns desses pressupostos podem ser disfuncionais, que por si s no causam a depresso mas, uma vez ativados, desencadeiam os chamados pensamentos negativos automticos que interferem diretamente na interpretao de tudo que ocorre com os indivduos. Portanto, na depresso h uma distoro patolgica de um processo que existe em qualquer pessoa (Shinohara, 1998). O modelo cognitivo prope trs conceitos clssicos para explicar o substrato psicolgico da depresso: a trade cogniti-

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va, os esquemas cognitivos disfuncionais e as distores ou erros cognitivos. A trade cognitiva consiste no fato de o paciente apresentar uma viso negativa e persistente em relao a trs aspectos fundamentais que so: sobre si mesmo, sobre o mundo e sobre o futuro. Atravs dessa interpretao errnea, o deprimido sente-se encurralado, envolvido por situaes nas quais s podem ocorrer decepes, sofrimento, desamparo e desesperana. Beck e col. (1997) relacionam vrios sintomas depressivos como conseqncia dessa viso negativista trplice. Os esquemas cognitivos dizem respeito forma sistemtica como a pessoa interpreta as situaes adequando-as a suas referncias vivenciais e tambm designam padres estveis que categorizam e avaliam as experincias. Na organizao estrutural do paciente deprimido, esses padres estveis, que servem de base para transformar os dados em cognies, encontram-se disfuncionantes gerando percepes distorcidas da realidade que se encaixam aos esquemas depressognicos previamente ativados (Goldrajch, 1996). O paciente perde grande parte do controle sobre seus pensamentos e no se acha em condies de utilizar outros esquemas que melhor se adaptem s situaes. medida que a depresso se intensifica mais automtico se torna o pensamento. A pessoa pode vir a ser ento inteiramente dominada pelo esquema disfuncionante, ficando a organizao cognitiva autnoma e independente de fatores externos (Ito, 1997). Os erros cognitivos representam as distores que acontecem no processamento das informaes, no sentido de adaptar a realidade aos esquemas negativistas. So erros sistemticos que reforam a crena do paciente em seus conceitos depressivos. Esses pensamentos ocorrem automaticamente, parecendo bvios e naturais ao paciente. Segundo Burns (1980), os principais erros cognitivos so: absolutismo ou pensamento dicotmico, supergeneralizao, abstrao seletiva,

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desqualificao, inferncia arbitrria, magnificao e minimizao, racionalizao emocional, sensao de obrigao, rotulaes e personalizao. Beck e col. (1997) acreditam que a depresso se caracteriza por uma distoro da natureza humana. Segundo os autores, a organizao cognitiva da pessoa deprimida sofre uma revoluo cognitiva, que produz a inverso no modo de interpretar a realidade. Uma das caractersticas do paciente severamente deprimido ser desatento em relao a informaes ambientais, tendendo a perseverar em temas pessimistas, configurando uma organizao cognitiva autnoma, que denominou de modelo cognitivo autnomo. Algumas depresses podem se apresentar relativamente no reativas, percorrendo um caminho inexorvel, a despeito de influncias ambientais favorveis. Beck e col. (1997) reconhecem entretanto que o modelo cognitivo no aborda a questo da etiologia fundamental da depresso. COMENTRIOS Este trabalho demonstra a compreenso que se tem hoje no mbito de dois dos modelos etiolgicos da depresso. Tal abrangncia porm no deve ser interpretada como definitiva e sim, como parcial e mutvel, uma vez que novos conhecimentos certamente iro emergir e, se firmando, faro que essas noes sejam ampliadas e mesmo modificadas. A partir dos dados relatados, entende-se que a busca das razes da depresso tem se aprofundado rapidamente. Entretanto, a despeito de j haver um montante considervel de informaes, estas apresentam limitaes e deficincias evidenciando que os aspectos ainda no conhecidos permanecem desafiando a cincia e os pesquisadores. Torna-se imperativo que pesquisadores e cientistas desenvolvam e integrem tais hipteses, categorizando-as de acordo com a sua importncia etiopatognica, reunindo os fatoInterAO, Curitiba, v. 3, p. 49 a 60, jan./dez. 1999

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res biolgicos, psicolgicos, como tambm os fatores socioambientais que compem essa grande e importante rea de investigao. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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