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DR.

RUBEN TLAPANCO BARBA

Entendiendo la Miomatosis uterina


Volumen 1, n 1 Enero 2010

Puntos de inters especial:


Los miomas se forman a partir del propio tejido uterino. Las hormonas (estrgenos), favorece su crecimiento. Los sntomas que producen, no estn tanto en funcin de su tamao, sino de su localizacin. En ocasiones pueden ser un obstculo para la fertilidad.

Qu son los miomas uterinos?


Los miomas uterinos, tambin conocidos como leio-miomas o fibromas, son tumores slidos que afectan al cuerpo uterino, (matriz). Constituyen la tumoracin benigna ms frecuente en la especie humana, pueden encontrarse hasta en el 30% de las mujeres, es decir: En tres de cada 10 mujeres entre los 30 y los 50 aos de edad. Es relevante mencionar que dos terceras partes de esas mujeres nunca lo sabrn, ya que los miomas presentan sintomatologa slo en el 30% de las ocasiones; el resto (70%) son asintomticos, es decir que no presentan manifestaciones. Estas tumoraciones habitualmente se presentan entre la cuarta y quinta dcadas de la vida, aunque en ocasiones pueden presentarse en edades ms tempranas. Se diferencian de los quistes ya que stos ltimos son tumoraciones llenas de lquido, en cambio los miomas cmo ya se ha mencionado son tumoraciones slidas. Esta solidez se debe, a que los miomas se forman del mismo msculo que constituye al tero. Caractersticamente presentan una forma arremolinada, son duros y de aspecto blancogrisceo. Cuando llegan a presentar sintomatologa, dichas manifestaciones no son dadas tanto por su tamao, sino por su localizacin, es decir: En ocasiones crecen hacia fuera del tero, pudiendo llegar a alcanzar tamaos bastante considerables antes de dar manifestaciones clnicas. En otros casos crecen nicamente dentro del espesor de las paredes uterinas, llegando a tener tamao moderado, lo que puede condicionar inflamacin abdominal persistente e incremento del sangrado, frecuentemente acompaado de cogulos. Finalmente, existen los miomas que tienden a crecer hacia adentro de la cavidad uterina, lo que suele condicionar hemorragias profusas desde el inicio, an cuando dichos tumo-

Contenido:

Qu son los mio- 1 mas uterinos? Porqu crecen los miomas? 1

Imagen que muestra la presencia de miomas que crecieron predominantemente hacia el interior del tero.

res sean muy pequeitos, lo que habitualmente obliga a las pacientes a buscar atencin temprana.

Existen alternati- 2 vas a la ciruga? Cules son las 2 opciones de tratamiento? Otras opciones 2

Porqu crecen los miomas?


Anteriormente se pensaba que el crecimiento de los miomas estaba determinado por la presencia de altos niveles hormonales (estrgenos); lo cual esta condicionado por factores hereditarios. Actualmente se sabe que los miomas se desarrollan en pacientes con altos, medios y an con bajos niveles hormonales. Lo que parece suceder, es que las hormonas, (en este caso los estrgenos) no actan libremente en cualquier parte del organismo, sino nicamente en los tejidos en donde existen receptores para ellos. Por ello es que las hormonas circulan libremente por el torrente sanguneo, pero solo ejercen su accin en determinados sitios, como si supieran exactamente en donde actuar. En las pacientes con la predisposicin para la formacin de miomas, los receptores para los estrgenos se encuentran sumamente incrementados en nmero, lo que condiciona que se d una respuesta exagerada del tejido uterino a su accin, formndose as los miomas.

No todas hemorragia representa miomas..

Volumen 1, n 1

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Existen alternativas a la ciruga?


En la dcada de los 80s se incorpor al arsenal clnico un nuevo grupo de medicamentos llamados anlogos de la GnRH. Dichos medicamentos entre otras acciones, provocan una disminucin muy importante en la sntesis de los estrgenos, (que cmo ya se ha mencionado son quienes estimulan el crecimiento de los miomas en personas susceptibles). Sin embargo los resultados de estudios clnicos llevados a cabo en nuestro pas, mostraron lo siguiente: 1) hubo reduccin de los miomas en el 60% de las pacientes que fueron sometidas a los anlogos de la GnRH durante seis meses. 2) Dicha reduccin en promedio fue de un 30% del volumen inicial. 3) Al suspender el tratamiento, (al cabo de los seis meses), los miomas previamente reducidos, volvieron a crecer a su tamao original o ms. Adems el procedimiento quirrgico posteriormente realizado vio incrementada su dificultad tcnica. El tratamiento con anlogos de la GnRH no debe prolongarse ms all de los seis meses por los efectos secundarios que pueden causar, (principalmente osteoporosis). La nica indicacin coherente para la utilizacin de los anlogos de la GnRH es cuando se pretende reducir un poco el tamao de los miomas que crecen hacia dentro del tero, para posteriormente realizar una ciruga mnimamente invasiva conocida como histeroscopa, que consiste en introducir a travs de la vagina y el cuello uterino un instrumento ptico, que permite extirpar los miomas intracavitarios sin necesidad de abrir el abdomen.

Mioma intracavitario visto a travs de un instrumento llamado histeroscpio, que se introduce por va vaginal sin necesidad de realizar insciciones.

Cules son las opciones de tratamiento?


Cmo ya se mencion el 70% de los miomas no presentan sntomas; por ello el simple hecho de encontrarlos no implica que se tengan que tratar, en la mayora de la ocasiones simplemente hay que mantenerlos en vigilancia. Ahora bien, cuando los miomas originan hemorragia o molestias, hay que individualizar el tratamiento para cada caso en particular, tomando en cuenta varios aspectos: La edad de la paciente, la gravedad del sangrado o los sntomas, el deseo de embarazo y la complejidad de la patologa que se padezca. En el caso de que se busque la preservacin del tero, se puede efectuar nicamente la remocin del o los miomas mediante un procedimiento llamado miomectoma, en el cual lo nico que se quita son los tumores. Sin embargo vale la pena mencionar que se extirpa el mioma, pero lo que no puede extirparse es la predisposicin hereditaria que se tiene para seguirlos formando. Por ello las cirugas conservadoras como la miomectoma, se plantean slo en el caso de que se dese un embarazo en corto o mediano plazo, ya que los miomas pueden volver a desarrollarse. Cuando conservar la matriz no es una prioridad, se realiza la remocin completa del tero, que se conoce como histerectoma, con lo cual aunque los ovarios continan trabajando, la menstruacin y las hemorragias ya no se presentarn ms.

No todo procedimiento quirrgico implica forzosamente la remocin del tero

Otras opciones
En algunas ocasiones, cmo por ejemplo en la cercana de la menopausia (a partir de los 46 aos), se puede intentar un tratamiento farmacolgico paliativo (es decir un tratamiento que controle los sangrados y la inflamacin), con la finalidad de dar tiempo a que los estrgenos vayan disminuyendo conforme avanza el climaterio, ya que como se ha mencionado reiteradamente, los miomas son estimulados en su crecimiento por estas hormonas y una vez que los estrgenos comienzan a disminuir, los miomas dejan de crecer y puede presentar cierto proceso involutivo, lo que suele ser muy benfico, ya que los sntomas disminuyen. Estos tratamientos conservadores habitualmente se implementan con diferentes frmacos que van encaminados a disminuir hemorragia e inflamacin y deben ser evaluados para cada caso en particular. Cuando a pesar del tratamiento mdico, la hemorragia regresa o se incrementa, vale la pena considerar otro tipo de opcin teraputica, ya que una hemorragia continua puede traer como consecuencia un sndrome anmico y poner en peligro la estabilidad y la salud de la paciente. Es entonces cuando deben considerarse las diferentes opciones quirrgicas de que se dispone, para elegir la ms adecuada para cada paciente en particular.

Cuando el tratamiento farmacolgico no ha funcionado, se hace necesario considerar alguna de las diferentes opciones quirrgicas.

Resumen curricular y puestos desempeados


Gineco-obstetra con sub-especialidades en Perinatologa obsttrica, (embarazo de alto riesgo) y Biologa de la Reproduccin Humana, egresado del Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre del ISSSTE.

Hospital Angeles Pedregal Camino a Santa Teresa N 1055, Centro de Especialidades Quirrgicas, Consultorio 482 Hroes de Padierna, Mxico, 10700, D.F. Telfonos: 5568-3777, 5449-5500 Ext. 4482 Fax: 5449-5500 Ext. 5730 Correo: drtlapanco@femsalud.com.mx Sitio Web: www.femsalud.com.mx Cdulas Profesionales y Registros: Mdico Cirujano: 831062 SSA.: 103840 Gineco-Obstetricia: AEIE 02279 Perinatologa Obsttrica: 3270833 Biologa de la Reproduccin Humana: CMGO-006

Presidente y Socio Emrito de la Asociacin Mexicana de Medicina de la Reproduccin, A.C. Secretario General de la Federacin Latino Americana de Sociedades de Esterilidad y Fertilidad. Tesorero del Colegio Mexicano de Especialistas en Ginecologa y Obstetricia, A.C. Miembro del Cuerpo de Gobierno y Tesorero del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C. Miembro del Comit de Biologa de la Reproduccin del Consejo Mexicano de Ginecologa y obstetricia, A.C. Profesor Examinador del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C. Tesorero de la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa, A.C. Jefe del Departamento de Infertilidad del Instituto Nacional de Perinatologa. Subdirector de Gineco obstetricia del Instituto Nacional de Perinatologa. Director Mdico del Instituto Nacional de Perinatologa. Profesor Titular de la Especialidad de Ginecologa y Obstetricia por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico, en el Instituto Nacional de Perinatologa. Profesor Adjunto de la Especialidad de Biologa de la Reproduccin por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Profesor Titular del Diplomado en Infertilidad por la Universidad Nacional Autnoma de Mxico. Editor del Boletn de la Federacin Mexicana de Colegios de Obstetricia y Ginecologa A.C. y del Consejo Mexicano de Ginecologa y Obstetricia, A.C. Miembro del Comit Editorial de la Revista Ginecologa y Obstetricia de Mxico Fellow del American College of Obstetricians and Gynecologists. Membership de la American Society for Reproductive Medicine.

No todas las hemorragias uterinas representan miomas...


Existen otras enfermedades que pueden producir hemorragia uterina anormal. Se define como hemorragia uterina anormal al sangrado que no guarda correspondencia con la periodicidad, duracin y cuanta de la menstruacin. Dichos sangrados anormales pueden ser debidos fundamentalmente a dos cosas: 1) Alteraciones anatmicas, como la presencia de miomas, plipos, hiperplasias del endometrio, lceras cervicales, quistes ovricos, etc. y 2) Alteraciones hormonales, es decir, casos en los que hay una hemorragia anormal, pero no se logra evidenciar una alteracin estructural que la origine y la causa es debida a una regulacin hormonal inadecuada. Cuando se presenta una hemorragia uterina anormal, la labor del gineclogo ser determinar si existe alguna alteracin anatmica que la est condicionando y solo cuando esta se haya excluido, deber sospecharse una alteracin de tipo hormonal. Para realizar un estudio completo en muchas ocasiones nos valemos del mientos como la histeroscopa que como ya se ha dicho consiste en la introduccin a travs de la vagina y el cuello del tero, de un instrumento ptico que nos permite visualizar y extirpar muchas de las alteraciones que pueden ser las responsables de la hemorragia uterina anormal.

Ultrasonido contrastado con la instilacin de lquido llamado Sonohisterografa, en el que se aprecia un plipo al interior del tero.

ultrasonido (ya sea simple o contrastado con lquido) y en ocasiones de otros procedi-

Imagen obtenida mediante histeroscopa en la que se aprecian una cantidad importante de plipos intrauterinos.