La diverticulose colique

Cette note est informative : elle a pour but de vous expliquer schmatiquement ce quest la diverticulose colique, son volution habituelle, ses complications ventuelles, les traitements possibles. Elle ne peut tre exhaustive, rendant compte de toutes les situations. Votre cas peut tre diffrent de ce qui y est dcrit : votre mdecin vous donnera des explications plus personnelles.

Comprendre

Quelques dfinitions
La diverticulose consiste en la prsence de diverticules, gnralement multiples, sur la paroi colique, surtout gauche et principalement sigmodienne. Un diverticule est une sorte de hernie de la muqueuse intestinale travers la paroi musculaire (la musculeuse). Le clon comporte, en effet, une muqueuse, une musculeuse, enveloppe dune fine membrane pritonale, la sreuse. La prsence des diverticules est une anomalie, acquise au cours de lexistence.

Le clon est divis en trois parties, droite, transverse et gauche, comportant le clon descendant et le sigmode, en forme de S. Il se poursuit par le rectum.

La diverticulose colique

Page 1/4

Vue en coupe du colon

Le mcanisme d'apparition des diverticules est largement lucid. Il sagit de la constitution de zones dhyperpression lintrieur de la lumire colique, par hypertrophie (paississement) de la musculeuse. Se constituent ainsi des segments intestinaux pression leve, poussant la muqueuse travers des interstices de la musculeuse. Ces zones de faiblesse sont notamment celles par o les vaisseaux sanguins pntrent dans la paroi colique. Lhypertrophie de la musculeuse prdomine (et souvent sige exclusivement) sur le sigmode.

La cause de ces dsordres est, peu prs certainement, alimentaire : dficit de lalimentation en fibres vgtales, particulirement en fibres de crales et excs de sucre. De nombreux arguments taient cette thorie : dabord, le fait que la diverticulose est dapparition rcente. Cest une maladie du 20e sicle qui svit dans les pays dvelopps, o les habitudes alimentaires ont chang (raffinement des crales, dfaut de fibres, excs de sucre). De multiples observations pidmiologiques vont dans le mme sens. Ensuite, ladjonction de son la ration alimentaire diminue la pression intracolique, amliore les troubles ressentis par les surjets porteurs de diverticules. Ces facteurs alimentaires jouent long terme : il faut probablement 20 40 ans dexposition au risque pour que les diverticules apparaissent. Le sige essentiel des diverticules est le sigmode. Mais il nest que rarement seul atteint. Dans 80% des cas, les diverticules dbordent le sigmode, vers le clon descendant, et mme le transverse. Dans 15% des cas environ, la diverticulose intresse tout le clon. Mais, on la vu, les anomalies de la musculeuse sont sigmodiennes. Cest une pathologie trs frquente. En Europe de lOuest, elle est retrouve, lorsquon la recherche systmatiquement, chez prs de 30% de la population ge de plus de 60 ans.

Quelles en sont les consquences ?

Habituellement, aucune. Les diverticules existent, perdurent, pendant des dizaines dannes sans consquence dcelable. Les troubles chroniques, douleurs, constipation, ventuellement ressentis par les porteurs de ces diverticuloses non compliques sont lis aux troubles moteurs qui crent les diverticules (et pas aux diverticules eux-mmes) ou une colopathie fonctionnelle associe (synonyme : colite spasmodique, clon irritable..). Mais 10% (environ) des diverticuloses se compliquent. Les complications sont toutes lies lulcration de la muqueuse diverticulaire par les matires fcales contenues dans le diverticule (les diverticules se remplissent, plus ou moins de matires fcales). Si leur muqueuse est capable de rendre ces matires plus dures, en absorbant leau, en revanche, labsence de musculeuse rend impossible une vidange active des diverticules. De telle sorte que, la longue, de nombreux diverticules assez volumineux constituent de vritables piges retenant des matires durcies, sortes de petits cailloux ( stercolithes ). Ces cailloux sont susceptibles dulcrer la muqueuse, responsables dhmorragies ou dinfections.

La diverticulose colique

Page 2/4

Les complications infectieuses sont, et de loin, les plus frquentes. Parfois lulcration se produit rapidement, le diverticule se perfore en quelques heures dans la cavit pritonale, responsable dune pritonite (comme une appendicite peut se perforer rapidement). Cest une forme trs grave, puisque les matires fcales se rpandent dans le ventre. Heureusement, sa survenue est rare, ne reprsentant que 5% environ de lensemble des complications infectieuses.

Le plus souvent, lulcration se produit plus lentement ; les tissus voisins ragissent linflammation engendre autour du diverticule en construisant une sorte de barrire (accolements dorganes, paississement de la graisse) limitant la diffusion de linfection, empchant la survenue dune pritonite. Si linfection est importante, si le diverticule est perfor dans cette raction de voisinage, il se produit un abcs autour du clon. En labsence de traitement cet abcs peut, son tour, se rompre dans la cavit pritonale, crant une pritonite l encore. La rupture de labcs peut se faire dans un organe de voisinage (vessie surtout, mais aussi vagin, intestin grle ..), crant une fistule, cest dire une communication entre les deux organes. La fistule colo-vsicale se rvle par des infections urinaires rptition, la prsence de gaz dans les urines. Les fistules peuvent tre intermittentes mais ne cicatrisent jamais spontanment. Il arrive que le processus inflammatoire soit chronique, se dveloppant sur des mois. Silencieux, ou presque, il ne devient apparent, cause de douleurs, constipation tenace, etc.. qu un stade trs avanc. Il sest alors constitu une importante raction inflammatoire encerclant le clon, parfois trs dure, trs volumineuse, ralisant ce que lon appelle une masse pseudotumorale, simulant un cancer. Dautant que le mode de rvlation peut tre une occlusion intestinale (obstruction du clon), sans aucun signe dinfection. Cest la fibrose laisse par la cicatrisation de linflammation qui trangle le clon. Les hmorragies sont plus rares. Elles sont dues lulcration dun vaisseau de la muqueuse diverticulaire. Survenant brutalement, sans aucun signe annonciateur, elles peuvent tre trs abondantes. Leur volution est imprvisible. Elles peuvent aussi bien sarrter que se poursuivre plusieurs jours. Mais lorsquelles cessent, la rcidive moyen ou long terme nest pas frquente (10 15 % des cas). La diverticulose a t-elle un rapport avec le cancer ? Non Les diverticules ne dgnrent pas en cancer. Certains pensent que la prsence de polypes coliques est, plus frquente sur les clons diverticulaires, mais cela nest pas prouv. En revanche, il peut tre difficile, en prsence dun rtrcissement du clon, de faire le partage entre le diagnostic de cancer et celui de complication diverticulaire.

La diverticulose colique

Page 3/4

Les moyens diagnostiques

Dans les cas non compliqus, la dcouverte de diverticules est gnralement le fait dune coloscopie : les orifices de ces petites cavits sont bien vus au cours de cet examen. Dans les formes compliques, le diagnostic fait appel dautres explorations. En cas dhmorragie, le dbit du saignement conditionne les possibilits. Sil nest pas menaant, une prparation colique est possible et une coloscopie est alors ralise, permettant parfois de bien localiser le diverticule en cause. Trs abondante, lhmorragie ne rend pas la coloscopie possible : une artriographie en urgence peut alors situer lorigine du saignement. La recherche de cette localisation est importante car il faut souvent, dans ces cas, oprer en urgence pour retirer le segment colique qui saigne. Et cette localisation est impossible ventre ouvert (le clon est rempli de sang, le diverticule hmorragique ne se distingue en rien des autres). En cas dinfection, hormis les cas o existe demble une pritonite, imposant une opration durgence sans plus dexplorations, les deux examens les plus utiles sont le lavement radio opaque, et, surtout maintenant, le scanner abdominal. Il permet de voir les diverticules, la raction inflammatoire qui entoure le clon, et la prsence ventuelle dun abcs. Souvent lchographie fournit des renseignements trs voisins.

Les traitements
Le rgime alimentaire riche en fibres, et particulirement en son (pain complet ou son en vrac) est le seul traitement des formes non compliques. Il peut dailleurs tre recommand de faon trs gnrale. En revanche, en cas dinfections, un rgime pauvre en fibres vgtales est prescrit pour une priode de trois quatre semaines. Le seul traitement curatif de la diverticulose est chirurgical. Il consiste en la rsection dune partie du clon gauche, jusqu' la jonction avec le rectum ; cela pour enlever toute la zone dpaississement de la musculeuse. Ltendue de la rsection vers le haut , dpend de ltendue de la diverticulose, de son importance, des ractions inflammatoires ventuellement prsentes lors de lopration. Schmatiquement : enlever tout le sigmode est une obligation ; trs souvent il faut aussi enlever le clon descendant, rarement langle gauche. Exceptionnellement, lorsque les diverticules sont contigus sur tout le clon, il est ncessaire de retirer tout le clon. Ce traitement ne sadresse qu des formes compliques, certaines formes compliques, cest dire moins de 10% des porteurs de diverticules.

Qui opre t-on et quand ?

Lorsquune infection survient (sigmodite diverticulaire), manifeste par des douleurs, de la fivre, parfois une diarrhe, une hospitalisation est souvent ncessaire. En labsence dabcs (apprcie sur les signes dexamen et le scanner) le traitement est antibiotique, seul. On attend ainsi la rsolution de la crise. Elle est obtenue dans 80 90% des cas. Sil sagissait de la premire pousse franche, quelle ntait pas trop svre, et pourvu que sa rsolution ait t complte, sans rcidive prcoce, il nest pas justifi de proposer une rsection chirurgicale. On sait, en effet, que seuls 30% de ces patients font, ultrieurement, parfois aprs des annes, une seconde pousse. En revanche, en cas de rcidive, le risque de pousse ultrieure passe prs de 70 80%. Cest donc gnralement aprs une deuxime pousse que lon propose une intervention, froid , une fois la crise aigu passe. Pourquoi attendre et oprer froid , plutt quen urgence comme on le fait pour les appendicites et les infections de la vsicule biliaire ?. Parce quoprer en urgence conduit le plus souvent terminer lopration non pas par un raccordement du clon avec le rectum, en rtablissant un circuit normal, mais par une colostomie drivant les matires fcales la peau (appele poche ). En effet, la cicatrisation de tissus inflammatoires est alatoire et risque, si elle est dfaillante, de se traduire par une fuite de matires dans le ventre, responsable dune gravissime pritonite. Il vaut donc mieux attendre le refroidissement des lsions, la rcupration du clon et oprer 6 12 semaines aprs la crise aigu. Sil existe un abcs, il faut vider le pus sans tarder. Habituellement, on parvient le faire par une ponction, et la mise en place dun drain, sans ouvrir le ventre, en se guidant par chographie ou scanner. Dans ces cas, aprs quelques semaines (1 6) de traitement, lexrse chirurgicale est une ncessit, la rcidive, en son absence, tant systmatique. De mme, les fistulisations dans dautres organes relvent de la chirurgie. En cas de pritonite (10% des complications), une intervention en urgence est indispensable. Elle est termine, presque toujours, par une colostomie, installe pour deux quatre mois. Formes hmorragiques : on se fixe, en fonction de lge du patient, de son tat gnral, des disponibilits de sang (groupe rare ou non..) un volume hmorragique ne pas dpasser. Lquivalent de 4 8 flacons de sang transfuser, en gnral. Audel, une opration est ralise, ltendue de lexrse dpendant de la connaissance ou non que lon a du site hmorragique. Les occlusions et les masses pseudo tumorales posent des problmes trs spcifiques qui sont rsolus au cas par cas et quil est difficile de schmatiser. Une fiche informative pratique sur la chirurgie colique existe et vous sera remise si une exrse chirurgicale vous est propose.
Dr Rmi HOUDART, chef de service de chirurgie digestive Groupe Hospitalier Diaconesses Croix Saint-Simon mai 2000

La diverticulose colique

Page 4/4