Julio Srgio Marchini Carla Barbosa Nonino Borges Maria do Rosrio del Lama de Unamuno Vivian Marques Miguel

Suen

Terapia nutricional em pacientes com resseco extensa do intestino delgado

efine-se sndrome do intestino curto1-6 por meio de um conjunto de sintomas e sinais resultantes de alteraes nutricionais e metablicas devidas resseco ampla do intestino delgado (Tabela 17). De maneira semelhante, pacientes portadores de doena envolvendo a mucosa intestinal, como as doenas inflamatrias, as enterites por radiao, as linfangectasias e o esprue, so portadores de m absoro grave, apresentando-se clinicamente como desnutridos e o quadro nutricional similar aos daqueles pacientes com sndrome do intestino curto.1-6 O presente trabalho descreve a terapia nutricional para pacientes portadores de sndrome do intestino curto, desde o ps-cirrgico imediato at a evoluo ambulatorial. CasustiCa A Tabela 2 apresenta a evoluo de um conjunto de 10 pacientes2,3 submetidos a enterectomia extensa. Trs dos pacientes tiveram resseco do jejuno e leo, outros quatro tiveram tambm resseco da vlvula ileocecal, os outros trs tiveram resseco desde o ngulo de Treitz at o clon transverso. Todos os pacientes apresentaram histria aguda de dor abdominal intensa, com srio comprometimento de funo e exame fsico abdominal desproporcional dor referida. A laparotomia ocorreu entre 12 e 72 horas do incio da sintomatologia referida. Deve-se sempre suspeitar de doena vascular abdominal grave1,4 em: a) paciente adulto, mais de 50 anos; b) antecedentes de tabagismo, doena crnica, hipertenso arterial, diabetes mellitus, doena aterosclertica; c) com dor abdominal intensa, aguda, em crescente, que no melhora com posio ou analgsico usuais, desproporcional
Diagn T ratamento. 2005;10(4):173-6.

Tabela 1. Manifestaes clnicas e laboratoriais secundrias a m-absoro e relacionadas com sndrome do intestino curto (resseco mnima de jejuno e leo)7
Manifestao Anemia ferropriva Achados laboratoriais ferremia (Fe srico < 20 g/dl). anemia hipocrmica/ microctica Anemia megaloblstica microcitose; absoro de vitamina B12 vitamina B12 srica folato nas hemceas Diarria, com perda importante de gua Dor ssea; fratura patolgica; deformidades sseas Edema gordura fecal > 5 g/d sais biliares fecal osteoporose (raio X) osteomalcia (bipsia) albuminemia perda fecal de 1 antitripsina Esteatorria (fezes volumosas, colorao clara brilhante) Intolerncia ao leite (clicas, inchao abdominal, diarria) Nictria; distenso abdominal Parestesia; tetania; testes de Trousseau e Chvostek positivos Perda de peso; mnutrio, fraqueza, fadiga, consumo de massa muscular, distenso abdominal Tendncia a sangramento (equimoses, melena, hematria) gordura fecal > 5 g/d colesterolemia intolerncia lactose lactase na mucosa do delgado perdas de fluidos pelo intestino delgado clcio, magnsio e potssio srico nitrognio (protena) e gordura fecais absoro de xilose ou glicose tempo de protrombina prolongado gua clcio, vitamina D, magnsio e potssio calorias (gordura, protena e hidratos de carbono) lactose protena (enteropatia perdedora de protena) gordura cidos graxos e sais biliares clcio e protena vitamina B12 cido flico M-absoro de: ferro

vitamina K

CLNICA MDICA

aos achados de exame fsico; d) ocorrncia de sangue nas fezes (pesquisa positiva para sangue oculto) ou de melena; e) angina abdominal; f) diagnstico laboratorial: leucocitose, acidose metablica, d-lactato elevado. terapia nutriCional Aqui somente sero descritas as medidas teraputicas relacionadas dietoterapia. O planejamento da terapia nutricional depende do comprimento intestinal remanescente. Geralmente, a retirada de jejuno e leo, permanecendo menos de um metro de delgado, com a manuteno da vlvula ileocecal, sugere um melhor prognstico, com tratamento menos agressivo. Nesses pacientes no existe a possibilidade de utilizao do tubo digestivo, conseqentemente, se no houver um tratamento via parenteral imediato, as taxas de mortalidade so altas.4,5 Os seguintes eventos contribuem para o comprometimento nutricional do paciente: 1) hipersecreo gstrica; 2) deficincias de cidos biliares; 3) perda do breque ileal; e 4) supercrescimento bacteriano, particularmente quando h perda da vlvula ileocecal. De uma maneira didtica, o tratamento pode ser entendido como de mltiplas fases (Tabela 3). No estgio 1, a principal preocupao com a hidratao. Solues hidratantes contendo glicose e eletrlitos so indicadas. Essas solues devem conter de 3% a 4% de glicose e pelo menos 90 mmol/l de sdio (2 g de sdio ou 5,1 g de cloreto de sdio).4-6 O estgio 2 inicia-se to logo haja estabilizao ps-cirrgica do paciente, e caracterizado pelo incio da terapia nutricional parenteral. Idealmente esse fato deve ocorrer na primeira semana ps-cirrgica.4-6

O estgio 3 inicia-se to logo haja possibilidade de uso via oral do intestino delgado remanescente. Esse fato somente deve ocorrer quando os fatores inflamatrios locais estejam controlados, tenha havido cicatrizao intestinal e o fluxo por ostomias eventuais seja inferior a 100 ml/dia. Para tanto, inicia-se a adaptao com nmero reduzido de alimentos e oferta em torno de 400 kcal/dia (Tabela 3).4-6 No estgio final, quando possvel, retirar ou diminuir significativamente a oferta de nutrientes via parenteral. importante ressaltar que esses pacientes tm menos de 15 minutos de trnsito de delgado, sendo assim, sempre precisaro de terapia nutricional parenteral (Tabela 4). A hidratao oral agressiva combate a hiperoxalria, que pode resultar em clculos de oxalato. Nesses casos a dieta deve ser baixa em oxalato. Alimentos ricos em oxalato como chocolate, chs, refrigerantes, espinafre e ruibarbo devem ser evitados. Normalmente o oxalato da alimentao se une a clcio, na luz intestinal, formando sais inabsorvveis. Na presena de incapacidade de absoro de gordura o clcio se une a sais biliares, permitindo que haja maior absoro de oxalato no clon. Sais biliares que atingem o clon facilitam a absoro colnica de oxalato. A desidratao crnica, bem como a deficincia de magnsio e citrato facilitam a formao de clculos de oxalato. Nesses pacientes o uso de colestiramina, que se une ao oxalato da dieta, a suplementaro de clcio e citrato, alm do uso parenteral de magnsio podem ser necessrios.6 A acidose d-lctica pode ser complicante. Nesses casos, necessrio restringir a oferta de hidratos de carbono. A acidose d-lctica secundria fermentao de hidratos de carbono no clon. Humanos no produzem a enzima

Tabela 2. Evoluo laboratorial e antropomtrica de 10 pacientes ps-enterectomia extensa, com tempo de trnsito intestinal inferior a 15 minutos, atendidos no Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto
Internao Teste d-xilose -(g/5 horas) Teste gordura fecal (g/dia) Tempo de trnsito de intestinal Peso kg ndice de massa corporal (kg/m )
2

100 dias

800 ou mais dias

1 - 4 (2,5)* 8 - 26 (18) < 15 minutos em todos pacientes 51,5 9,8 19,7 4,6 0,84 0,89 10,9 1,3 3,8 0,4 72,2 32,4 3,4 1,0 122,6 45,8 121,3 45,8 103,7 34,0 14,8 3,1 4,0 1,4 1,4 0,5 3,2 0,9 25,2 14,8 0,24 0,08 6,7 2,2 52,0 11,5 20,4 5,1 0,93 0,80 10,2 1,6 3,7 0,6 58,6 27,5 3,1 0,8 98,3 29,7 97,4 19,6 97,4 19,6 140,7 1,3 4,1 1,3 1,4 0,4 3,6 0,8 20,2 9,9 0,22 0,10 6,6 1,6 47,3 6,3 16,5 2,8 0,37 0,20 12,5 1,1 4,7 0,2 64,5 44,5 4,2 0,1 92,5 14,0 117,0 33,0 79,5 6,4 139,0 8,0 4,9 0,4 1,5 0,6 3,2 0,6 9,4 0,3 0,16 0,01 6,4 2,0

ndice de gordura do brao (mm/dm2) Hemoglobinemia (g/dl) Hemcias (106/mm3) Ferremia (g/dl) Albuminemia (g/dl) Colesterolemia (mg/dl) Trigliceridemia (mg/dl) Glicemia (mg/dl) Natremia (mEq/l) Calemia (mEq/l) Magnesemia (mEq/l) Fosfatemia (mg/dl) Vitamina A (g/dl) Vitamina C (mg/dl) cido flico (mg/dl)

* valores mnimos e mximos (mdia); mdia desvio padro.

174

Diagn Tratamento. 2005;10(4):173-6.

necessria para metabolizar o cido d-lctico. A acidose resultante pode originar disartria, ataxia e confuso.5 Geralmente recomenda-se para esses pacientes dieta hipogordurosa para amenizar a esteatorria. No entanto, essa indicao deve ser confrontada com o efeito fisiolgico que as gorduras tm sobre a motilidade gstrica, retardando o esvaziamento gstrico, e com sua alta densidade calrica. Recomenda-se, portanto, que a oferta de gordura seja criteriosa, sem a necessidade de sua excluso do regime alimentar. Podem-se usar inibidores da motilidade intestinal, visando retardar o trnsito acelerado. So exemplos desse tipo de remdios: a) loperamida, 4 mg, 30 minutos antes das refeies, dose mxima por dia de 20 mg. Para controlar a diarria, a tintura de pio, 10 a 30 gotas, quatro vezes ao dia, tambm pode ser usada; b) verapamil (antagonista do clcio), 40 mg, duas vezes ao dia; c) clonidina (agonista 2 de ao central) 0,1 mg, duas vezes ao dia; d) octreotida (octapeptdeo sinttico derivado da somatostatina), 50-100 g, trs vezes ao dia, subcutneo. Esse medicamento geralmente reservado quando h jejunostomia (< 100 cm) terminal e fluxo maior de 3 l/dia; e) inibidores de bomba de prtons (20 mg duas vezes ao dia); f) codena pode ser utilizada quando a diarria for superior a dois litros por dia. Nesses casos, recomenda-se a dose de 60 mg intramuscular, no mximo de seis em seis horas.

CompliCaes As principais complicaes da resseco intestinal so secundrias a deficincias nutricionais,1,6 hipersecreo gstrica, acidose d-lctica, nefrolitase e coletitase e afeces infecciosas. freqente que esses pacientes, aps longo tempo de nutrio parenteral, apresentem infeces, doena ssea, clculos renais (oxalato, urato), litase vesicular, crescimento bacteriano anormal, deficincia de vitaminas, minerais e cidos graxos essenciais e anemia. As infeces podem ser tanto secundrias ao uso contnuo e manuseio de cateteres para infuso de nutrio parenteral como tambm pela ocorrncia de imunossupresso em pacientes marasmticos, ou portadores de desnutrio proticoenergtica. O tratamento individualizado e de acordo com as necessidades clnicas de cada caso. Leses ppticas ulcerosas podem surgir pela hipersecreo gstrica. A secreo gstrica aumentada pode tambm inativar a secreo de lipase pancretica e a desconjugao de sais biliares. A hipersecreo gstrica pode ser controlada com o uso de ranitidina, 150 mg. Pacientes com intestino curto tm risco de duas a trs vezes maior de desenvolver clculos de colesterol na vescula biliar. A precipitao de colesterol ocorre por causa da menor concentrao de sais biliares, pela maior estase da vescula provocada pela terapia nutricional parenteral e pela possvel deficincia de

Tabela 3. Esquema de realimentao teraputica de pacientes enterectomizados4-6

Paciente Avaliao nutricional Enterectomizado comprovadamente refratrio a dietoterapia via oral. Tempo de trnsito intestinal inferior a 15 minutos. Histria clnica. Exame fsico. Antropometria (peso, altura, comprimento do brao, circunferncia braquial; prega cutnea tricipital; ndice de massa corporal; ndice de gordura do brao). Exames laboratoriais: vitaminas (A, C, betacaroteno, cido flico, B12), albumina, eletrlitos, uria e creatinina urinria. Testes de absoro: d-xilose, teste qualitativo de pesquisa de gordura nas fezes, gordura fecal. Trnsito intestinal (radiolgico). Parenteral exclusiva por 15 a 60 dias. Dieta via oral, fracionada 6-8 vezes, 1/5 das necessidades. Testar a tolerncia aos diferentes alimentos e modo de preparo. Iniciar com um alimento e progredir para mistura de alimentos, conforme aceitao e hbito intestinal (evitar diarria). Se a via oral j estiver correspondendo a pelo menos 1.000 kcal, sem diarria importante, diminuir progressivamente a parenteral. Alta hospitalar Uma semana aps a alta. Hospital-dia. Avaliao antropomtrica e bioqumica. Oferta de nutrientes via parenteral perifrica. Retornos seguintes Reinternao Esquema geral de alimentao Inicialmente sero semanais e ir espaando conforme adaptao do paciente. Sempre que houver desidratao ou comprometimento srio do estado geral e nutricional do paciente. Fraes de alimentos isocalricas e isonitrogenadas 7:30 h 9h 11 h 13 h 15 h 17 h 19 h 21 h Oferta energtica Oferta protica Lanche Lanche Metade do almoo Metade do almoo Suco Metade do jantar Metade do jantar Lanche

Terapia nutricional Imediata Semana 3 Semana 4 ou 5 Semana 7 ou 8 Seguimento ambulatorial Retorno 1

20-35 kcal/dia ou equivalente ao gasto energtico medido por calorimetria indireta. 20-30% na forma de lpides e o restante na forma de hidratos de carbono. 1 a 1,5 g/kg/dia

Diagn T ratamento. 2005;10(4):173-6.

175

Tabela 4. Sugesto de oferta de minerais e vitaminas para pacientes portadores de sndrome do intestino curto e conseqente m absoro grave6
cido flico cido pantotnico Biotina Clcio Cobre Complexo B Cromo Ferro Magnsio Tentativa oral 1 mg/dia 10 mg/dia 1,5-2 g clcio elementar/dia Megadose 150-300 mg ferro elementar 12-36 mEq/dia, forma de gluconato. Frmulas lquidas podem causar diarria. 8 g Ferro dextrano intravenoso ou intramuscular 16 mEq Terapia parenteral/dia 400 g 15 mg 60 g

taurina (componente na sntese de sais biliares). Pacientes recebendo nutrio parenteral por longo tempo tambm desenvolvem clculo de bilirrubinato de clcio.1-6
Julio Srgio Marchini, PhD. Professor associado, Disciplina de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica, Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Carla Barbosa Nonino Borges, PhD. Nutricionista, Disciplina de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Maria do Rosrio del Lama de Unamuno. Enfermeira responsvel pela Unidade Metablica, Disciplina de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo. Vivian Marques Miguel Suen, PhD. Mdica assistente, Disciplina de Nutrologia do Departamento de Clnica Mdica, Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto da Universidade de So Paulo.

800 g

Mangans Niacina Selnio Vitamina A (retinol) Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina Vitamina B1 B12 B2 B6 C

Forma hidrossolvel 25.000 UI/dia 2 g/dia

400 g 40 mg 48 g 3300 UI 3 mg tiamina 100 g intramuscular 3,6 mg riboflavina 4 mg piridoxina 100 mg cido ascrbico 200 UI ergocalciferol 10 UI dl- acetato tocoferil 4 mg

informaes
Local onde foi produzido o manuscrito: Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo. Endereo para correspondncia: Julio Srgio Marchini Hospital das Clnicas, Departamento de Clnica Mdica Avenida dos Bandeirantes, 3900 Monte Alegre Ribeiro Preto (SP) CEP 14049-900 Tel. (16) 602-3187 e (16) 602-3375 E-mail: jsmarchi@fmrp.usp.br Fontes de fomento: nenhuma declarada. Conflito de interesse: nenhum declarado.

Vitamina D Vitamina E Vitamina K Zinco

25.000-50.000 UI em dias alternados Forma hidrossolvel 400-800 UI/dia 5 mg/dia 20-50 mg/dia, forma de gluconato

refernCias
1. Friedman SL, McQuaid KR, Grendell JH. Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterolgy. 2nd ed. New York: McGraw Hill/Appleton & Lange; 2002. 2. Marchini JS, Duarte G, Vianna SML, Unamuno MRDL, Carneiro JJ, Cunha SP. Gravidez e sndrome do intestino curto. Rev Bras Ginec Obstet. 1997;19(9):703-8. 3. Marchini JS, Unamuno MRDL Carneiro JJ, et al. Trs anos de experincia e seguimento de pacientes portadores de Sndrome do Intestino Curto e/ou Sndrome de M Absoro Grave, Portadores de Desnutrio Refratria a Dietoterapia Via Oral (DRD). Rev Bras Nutr Clin. 1996;11(1):27-42. 4. Marchini JS, Unamuno MRDL, Lemos Neto PA, et al. Sndrome do intestino curto: aspectos fisiopatolgicos, clnicos e suporte nutricional de longa durao. [Short bowel syndrome: physiopathological and clinical aspects, and long-term nutritional support]. Medicina (Ribeiro Preto). 1994;27(3/4):310-9. 5. Nonino CB, Borges RM, Pasquali LS, Marchini JS. Terapia nutricional oral em pacientes com sndrome de intestino curto. [Oral dietetic therapy in patients with short bowel syndrome]. Rev Nutr. 2001;14(3):201-5. 6. Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC. Modern Nutrition in Health and Disease. 9th ed. Baltimore: Lippincott, Williams &Wilkins; 1999. 7. Bayless TM. Malabsorption in the elderly. Hosp Pract. 1979;14(8):57-63.

Data de entrada: 24/3/2005 Data da ltima modificao: 1o/9/2005 Data de aceitao: 5/9/2005
Diagn Tratamento. 2005;10(4):173-6.

176