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ENFERMAGEM

Simone Lima Reis

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HEMODILISE

Salvador

2011

ENFERMAGEM

Simone Lima Reis

CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA HEMODILISE

Trabalho apresentado como requisito Para aprovao na disciplina de Prticas Investigativas II, do Centro Universitrio Unijorge. Orientadora: Giordana Gonzaga.

Salvador 2011

SUMRIO

1. INTRODUO-------------------------------------------------------------------------------04 2. OBJETIVOS----------------------------------------------------------------------------------06 3. REVISO DE LITERATURA-------------------------------------------------------------06 4. COMPLICAES DA HEMODILISE------------------------------------------------08 5. HISTRICO DE ENFERMAGEM-------------------------------------------------------09 5.1 DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM-----------------------------------------------10 5.2 RESULTADOS ESPERADOS----------------------------------------------------------10 5.3 PRESCRIES DE ENFERMAGEM------------------------------------------------11 6. MQUINA DE HEMODILISE----------------------------------------------------------12 7. PSICOLOGIA NA HEMODILISE------------------------------------------------------13 8. BIOSSEGURANA NO CONTROLE DE INFECES--------------------------15 9. DIETOTERAPIA NA HEMODILISE--------------------------------------------------16 10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS-------------------------------------------------17

1. INTRODUO O presente trabalho foi desenvolvido durante o curso de graduao de Enfermagem para a disciplina Prticas Investigativas II, como um trabalho de proposta interdisciplinar. O tema aqui abordado Hemodilise, foi elaborado com o objetivo de esclarecer e informar aos alunos de Enfermagem a importncia do conhecimento sobre a tcnica, o processo e os Cuidados de Enfermagem empregados neste procedimento, assim como todos os cuidados de que devem ser tomados, e sua importncia para a qualidade de vida do paciente renal crnico. A hemodilise o tratamento mais utilizado por aqueles pacientes que por algum motivo, perderam a funo renal e irreparavelmente atingiram a fase terminal da doena renal e aguardam por transplante de rins. O mtodo aplicado para a filtrao de toxicidade do sangue feito atravs do dialisador. O sangue exposto soluo de dilise (tambm conhecida como dialisato) atravs de uma membrana semipermevel, permitindo assim, as trocas de substncias entre o sangue e o dialisato. Aps ser retirado do paciente, o sangue passado atravs do dialisador, que filtrado ento devolvido ao paciente pelo acesso vascular. Dai a importncia dos cuidados de enfermagem para com o paciente por ser uma tcnica bastante invasiva, alm do fator emocional que deve ser levado em conta para se obter sucesso no tratamento. O paciente que ir se submeter hemodilise ter acompanhamento de uma equipe multidisciplinar para favorecer a sua compreenso e participao na tcnica a ser utilizada. Sero aplicadas tcnicas e dietoterapia especifica para esse paciente, sem contar que o fator de biossegurana fundamental para um procedimento eficaz. Dever ainda ter um acompanhamento psicolgico por parte do prprio enfermeiro para manter o seu estado de equilbrio mental, evitando assim a depresso e outras complicaes. A hemodilise altera o estilo de vida do paciente e da famlia, o enfermeiro precisa dar oportunidade ao paciente e a famlia para expressarem seus sentimentos no intuito de amenizar o sofrimento. Embora a hemodilise possa prolongar a vida, ela no altera a evoluo natural da doena renal subjacente nem substitui por completo a funo renal, o paciente est sujeito a inmeros problemas e complicaes.

As aes prestadas pela enfermagem garantiro uma assistncia que visa um tratamento de qualidade podendo ajudar a salvar muitas vidas e evitar muitas complicaes. Para tanto a sistematizao da assistncia de enfermagem um dos meios que o enfermeiro disponibiliza para atender ao paciente e caracterizar sua pratica profissional. Para alcanar seu objetivo o enfermeiro dever ter um atendimento humanizado, estabelecendo uma melhor relao com o paciente, aplicando seus conhecimentos cientficos prticos de forma humanizada, melhorando a disposio e participao do paciente obtendo xito no tratamento.

2. OBJETIVOS: Mostrar a importncia da enfermagem no tratamento dos pacientes com insuficincia renal crnica que fazem hemodilise; Orientao quanto importncia do tratamento, at observao de potenciais complicaes que podem ocorrer durante o procedimento; Incentivar o autocuidado e dar orientaes sobre o procedimento ao paciente e aos seus familiares; Ressaltar a importncia do apoio da enfermagem para o paciente no aspecto fsico, social e emocional. 3. REVISO DE LITERATURA O tratamento de hemodilise realizados em pacientes com disfuno renal um processo artificial de filtragem do sangue que visa cumprir as funes dos rins lesionados. Para ser realizada a hemodilise o paciente submetido a uma pequena cirurgia no brao que liga uma artria a uma veia para que o sangue seja retirado de forma suficiente sem causa muita dor, e aps trs a quatro semanas dar-se inicio ao tratamento onde o sangue filtrado atravs da substncia dialisato para a retida de toxinas no dialisador. Esse mtodo regula as concentraes de diversas substncias contidas no sangue retirando aquelas que so nocivas ao organismo como a creatinina e uria. A hemodilise um procedimento utilizado nos pacientes com insuficincia renal em estgio terminal. Pacientes com insuficincia renal crnica, a hemodilise evita a morte, embora ela no cure a doena renal e no compense quanto perda das atividades endcrina ou metablicas dos rins. Grande parte dos pacientes que recebem hemodilise devem submeter-se ao tratamento durante o resto de suas vidas ou at que se submeteram a um transplante renal bem-sucedido. Em geral, o tratamento ocorre trs vezes por semanas durante, pelo menos, 3 a 4 horas por tratamento. O ideal iniciar o tratamento antes que os sintomas associados uremia se tornem graves. (SMELTZER, et al., 2009, p. 1299). O objetivo do tratamento de hemodilise eliminar as substancias txicas que esto no sangue, assim como o excesso de gua que esto sendo prejudicial sade.

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Nesse processo da hemodilise, o sangue que est com as toxinas desviado do paciente para o dialisador, onde o sangue vai ser filtrado e o sangue devolvido ao paciente. Segundo Smeltzer et al. (2009) Difuso, Osmose e ultrafiltrao so os princpios nos quais se baseia a hemodilise. Na difuso ocorre eliminao das toxinas e os resduos que contm no sangue, ou seja, as toxinas e os resduos so movidos de uma rea mais concentrada do sangue para uma rea menos concentrada no dialisador. Na osmose ocorre a eliminao do excesso de gua no sangue, onde se move de um local para o outro, ou seja, de um local com mais concentrao de sangue, para um menos concentrado de sangue. J a ultrafiltrao muito mais eficiente que a osmose, devido que a presso sobre a gua mais forte, sendo assim, ela se move para um local com menor presso, e isso ajuda aos pacientes com doena renal que no consegue excretar gua e essa fora muito necessria para atingir o equilbrio hdrico. O sistema-tampo do organismo mantido usando-se um banho de dialisado constitudo de bicarbonato (mas comum) ou acetato, que metabolizado para formar o bicarbonato. O anticoagulante heparina administrado para impedir que o sangue coagule no circuito de dilise. O sangue limpo devolvido ao organismo. Ao final do tratamento da dilise, muitos produtos residuais foram removidos, o equilbrio eletroltico foi restaurado ao normal e o sistema-tampo foi reposto (SMELTZER, et al., 2009, p. 1299). Os pacientes que se submetem a esse tratamento eles devem obedecer algumas restries durante o processo, como: alimentao, medicaes, atividades fsicas, alguns tipos de trabalho, dentre outros. Preparar um paciente para a hemodilise e desafiador, com freqncia, o paciente no compreende plenamente o impacto da dilise, e as necessidades de aprendizado podem passar despercebidas. Uma boa comunicao entre a equipe de dilise, incluindo as enfermeiras essencial para o fornecimento do cuidado adequado e contnuo. A enfermeira na unidade de dilise desempenha um papel importante na monitorao, sustentao, avaliaes e educao do paciente.

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4. COMPLICAES DA HEMODILISE Segundo Smeltzer et al. (2009), a hemodilise possa prolongar a vida de maneira indefinida, ela no altera o curso natural da doena renal subjacente, nem substitui por completo da funo renal. O paciente est sujeito a inmeros problemas e complicaes. A existncia de um acesso vascular adequado fundamental para qualquer procedimento que envolva depurao extracorprea do sangue. Acesso temporrio atravs de cateteres dupla luz so formas rpidas e efetivas de acesso a circulao venosa central. Pode ser utilizados nos vasos da veia femural, subclvia ou jugular interna. O acesso vascular permanente pode se dar por fstula arteriovenosa, que a juno de uma artria com uma veia. Porm o uso no imediato, necessita de semanas para maturao. Recomenda-se no puncionar no mesmo local repetida vez, para evitar segmentos dilatados. Pode ocorrer sangramento prolongado pelo uso da heparina, bem como infeco do local de puno se no for seguida a tcnica assptica durante a manipulao. Pacientes sem acesso vascular para a FAV pode ser colocado uma prtese ou heteroenxerto. (Riela, 1996). Como muitos medicamentos so excretados por completo ou em parte pelos rins, muitos medicamentos so removidos do sangue durante a dilise; portanto o mdico pode precisar ajustar a dosagem. O paciente deve saber quando tomar os medicamentos, por exemplo, se um agente anti-hipertensivo tomado no dia da dilise o efeito hipotensor pode acontecer durante a hemodilise, provocando a presso arterial perigosamente baixa. Muitos medicamentos que so tomados uma vez por dia podem ser suspensos at depois do tratamento com dilise Assim como a hipotenso, as complicaes mais comuns durante a hemodilise consistem em cimbras musculares, nuseas, vmitos, cefalia e dor torcica, anemia e desnutrio. A embolia gasosa constitui a complicao tcnica mais temida da hemodilise. A despeito de presena de detectores de ar na maquina de dilise, ainda existe um risco de embolia gasosa com desconexes repetidas dos cateteres. Os pacientes podem apresentar agitaes, tosse, dispnia e dor torcica. To logo se suspeite do diagnostico, o paciente deve ser posicionado com o lado esquerdo para baixo, na tentativa de reter o ar no ventrculo direito, devendo-se administrar oxignio a 100%.

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(CECIL, 2000, p.). A cibra muscular dolorosa pode acontecer em regra tardiamente na dilise, quando o lquido e os eletrlitos deixam o espao extracelular. A exigenao pode acontecer quando as linhas de sangue se destacam ou as agulhas de dilise se deslocam. As arritmias podem resultar de alteraes eletrolticas e de PH ou da remoo de medicamentos antiarrtmicos durante a dilise. O desequilbrio de dilise resulta dos deslocamentos de lquido cerebral. Os sinais e sintomas compreendem cefalia, nuseas e vmitos, agitao, nvel de conscincia diminudo e convulses. provvel de acontecer na insuficincia renal aguda ou quando os nveis sanguneos de uria esto muito elevados (excedendo a 150 mg/dL).etc. 5. HISTRICO DE ENFERMAGEM O histrico de enfermagem de um paciente em tratamento de hemodilise deve conter: nome, RH, Idade, Sexo, Estado civil, Escolaridade, Profisso, Religio, Endereo, CEP, Telefone, Diagnstico principal, e Outros diagnsticos. Com relao s perguntas do estado de sade do paciente devem-se conter as seguintes no histrico: H quanto tempo ele est doente, Como comeou a doena, O que ele sabe sobre a doena, O que ele sabe sobre hemodilise, Se ele foi submetido a algum tratamento dialtico anteriormente, Se ele j apresentou algum problema durante este tipo de tratamento, Faz uso de algum medicamento, Se sabe para que serve cada um deles, Sabe os cuidados que deve ter com a fistula, Se o paciente segue alguma dieta, Se h algum problema em seguir dieta, O que ele pode comer, Se tem alguma coisa que ele no pode comer, O que ele pode beber, Quanto ele pode beber de liquido por dia, Se esta urinando, Como seu habito intestinal, Foi submetido a algum transplante, Esta escrito em algum programa para transplante renal, Se ele HBs Ag+, Recebeu vacina contra hepatite, Realizou sorologia para HIV, Como a doena e tratamento tem afetado sua vida nos aspectos biopsicossocial e espiritual, Como a sua famlia se comporta frente a sua condio, e Impresses do examinador como aparncia /capacidade de comunicao. O histrico deve ser encerrado com a data da entrevista, o nome do

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enfermeiro e o COREN do mesmo. 5.1 DIAGNSTICO:

Risco de desequilbrio eletroltico relacionado disfuno renal; efeitos secundrios relacionados a tratamentos (p. ex., medicamentos, drenos) e vmitos;

Eliminao

urinria

prejudicada,

relacionado

mltiplas

causas

evidenciadas pela reteno urinria;

Risco de intolerncia atividade relacionada com a fadiga, anemia, reteno de produtos residuais e procedimento de dilise;

Hipertenso; Hipercalemia; Excesso de volume de lquido, devido ao processo patolgico; Nutrio alterada (inferior s exigncias corporais), devida a anorexia, nuseas, vmitos e dieta restritiva;

Integridade cutnea prejudicada, devida ao congelamento urmico e alteraes nas glndulas oleosas e sudorparas;

Constipao devida restrio de lquidos e ingesto de agentes fixadores de fosfato;

Risco de leso enquanto est a andar, devido ao potencial de fraturas e cimbras musculares, relacionado deficincia de clcio;

No-aceitao do esquema teraputico, devida s restries impostas pela IRC e seu tratamento;

5.2 RESULTADOS ESPERADOS

O paciente apresentar equilbrio eletroltico em at 24 horas;

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O paciente ir apresentar o padro esperado de eliminao urinria aps o tratamento;

O paciente participa em nveis crescentes de atividade e exerccio em determinados dias da semana, relatando a sensao aumentada de bemestar e alterna repouso com as atividades;

O paciente apresentar a presso arterial dentro dos limites normais e assim, no relata cefalias, problemas visuais e nem convulses;

O paciente apresenta o nvel de potssio normal. No refere fraqueza muscular e diarria. Exibe padres eletrocardiogrficos normais, assim como os sinais vitais esto dentro dos limites normais. 5.3 PRESCRIES DE ENFERMAGEM

Monitorar os sinais e sintomas precoces de insuficincia renal: comunicar qualquer destes sinais;

Monitorar o estado hdrico a partir da ingesto (parenteral, oral), eliminao urinria e outras perdas (drenagem, sangramentos, vmito, diarria);

Monitorar a eliminao urinria de hora em hora. Comunicar se a quantidade for menor que 30 ml/h;

Pesar o paciente diariamente, de preferncia em jejum, no mnimo, com mais freqncia;

Avaliar os fatores que contribuem para a intolerncia atividade; Promover a independncia nas atividades de autocuidado, conforme tolerado; auxiliar, quando fatigado porque promove a auto-estima melhorada;

Incentivar o paciente a repousar depois do tratamento de dilise; Monitorar e registrar a presso arterial, quando indicado. Fornecendo dados objetivos para a monitorao;

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Administrar os medicamentos anti-hipertensivos, quando prescritos. Pois os medicamentos anti-hipertensivos desempenham um papel primordial para o tratamento da hipertenso associada insuficincia renal crnica;

Ensinar o paciente a relatar os sinais de sobrecarga de lquidos, alteraes visuais, cefalia ou convulses;

Monitorar nveis de potssio srico. Notificar ao mdico quando o nvel for maior que 5,5 mEq/L e preparar para tratar a hipercalemia, porque a mesma causa alteraes no organismo, com risco de vida potencial;

Avaliar o paciente quando a fraqueza muscular, diarria, alteraes do ECG. Os sinais e sintomas cardiovasculares so caractersticos da hipercalemia;

Manter a integridade cutnea; Manter a pele limpa enquanto alivia o prurido e ressecamento, aplicar pomadas ou cremes para o conforto e para aliviar o prurido.,

Manter o estado nutricional adequado;

6. MQUINA DE HEMODILISE As mquinas de hemodilise possuem vrios sensores que tornam o procedimento seguro e eficaz. Os principais dispositivos presentes nas mquinas de dilise so: monitor de presso, temperatura, condutividade do dialisato, volume de ultra filtrao, detector de ar, etc. Uma sesso convencional de hemodilise tem, em mdia, a durao de 4 horas e freqncia de trs vezes por semana. Entretanto, de acordo com as necessidades de cada paciente, a sesso de hemodilise pode durar trs horas e meia ou at mesmo cinco horas, e a freqncia pode variar de duas vezes por semana at hemodilise diria em casos selecionados, como a dilise. Existem dois modelos bsicos de deslizadores: placas paralelas e capilares de fibras ocas, e onde ocorrem as trocas por difuso e a ultra filtrao do plasma. O filtro constitudo por dois compartimentos, um por onde circula o

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sangue e outro por onde passa o dialisato. Esses compartimentos so separados por uma membrana semipermevel e o fluxo de sangue e dialisato so contrrios, permitindo maximizar a diferena de concentrao dos solutos em toda a extenso do filtro.H diferentes tipos de filtros, cada um com caractersticas prprias como por exemplo, clearance de uria e maior ou menor rea de superfcie. Assim o filtro escolhido de acordo com as condies clnicas e necessidades de cada paciente. A escolha do deslizador dada pelo peso do paciente, pela tolerncia retirada de volume e pela dose de dilise necessria. Atualmente os deslizadores passam por uma prtica segura de reprocessamento, que limpa, analisa a desempenho e esteriliza ou mesmo tempo. Os deslizadores so reutilizados sempre pelo mesmo paciente. A fim de evitar riscos de contaminao, porm, doentes com sorologia HIV+ no so enquadrados na prtica de reutilizao do deslizador.Especialistas atribuem as maiores taxas de sobrevivncia dos deslizadores de alto fluxo mais eficiente filtrao de toxinas urmicas de maior peso molecular. Membranas de alto fluxo tem maior permeabilidade a gua e apresentam poros que so quase trs vezes maiores do que as membranas de baixo fluxo. A capacidade de filtrao das membranas de alto fluxo mais semelhante s funes naturais do rim e permite a remoo de maiores quantidades de lquido e toxinas urmicas em um curto perodo de tempo. importante ressaltar que a gua usada durante a dilise deve ser tratada e sua qualidade monitorada regularmente. A presena de compostos orgnicos (bactrias) e inorgnicos (gua, Flor, Cloramina, etc.) pode causar sintomas durante a hemodilise ou induzir alteraes metablicas importantes.

7. PSICOLOGIA NA HEMODILISE Os pacientes que necessitam de hemodilise de longo prazo esto

freqentemente preocupados com a imprevisibilidade da doena e a ruptura de suas vidas. Apresentam dificuldades em manter um emprego, pois podem apresentar problemas financeiros, diminuio do desejo sexual e impotncia, depresso por estarem cronicamente doentes e medo de morrer. A insuficincia renal crnica vivencia uma brusca mudana no seu viver(do paciente), convive com limitaes, e com o

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tratamento doloroso que a hemodilise. Sendo necessrio um acompanhamento iminente e humanizado com o profissional psiclogo no processo de auto aceitao do paciente em hemodilise. E o modelo multidimensional de bem-estar relacionada a seis domnios do funcionamento psicolgico tem ajudado no restabelecimento do fator psquico do paciente que so: 1. Ter uma atitude positiva perante si prpria e sua vida passada (auto aceitao); 2. Ter metas e objetivos que confiram significado vida (propsito na vida); 3. Estar apto a lidar com as exigncias complexas da vida diria (domnio sobre o ambiente); 4. Ter um sentido de desenvolvimento contnuo e auto realizao (crescimento pessoal); 5. Possuir vnculos de afeto e confiana com os outros (relaes positivas com os outros); 6. E estar apto a seguir suas prprias convices (autonomia). A auto-aceitao significa reconhecer e aceitar caractersticas positivas e negativas. O sentimento de aceitao gera estima, confiana e segurana em si e nos outros. A forma como o indivduo se v e se descreve, suas crenas sobre como visto pelos outros, a similaridade que percebe entre o que , e o que acredita que os outros pensam dele, e o grau em que valoriza suas competncias em comparao com os outros, ajuda adaptao, j que mesmo diante de adversidades e de sofrimento possvel encontrar sentido. Tirar lies positivas das experincias dolorosas faz a pessoa crescer na dimenso mais profunda que um ser humano pode alcanar, dar sentido sua dor por pior que ela possa parecer. Pacientes que realizam tratamento hemodialtico, vivenciam diversas limitaes em sua rotina e inmeras mudanas na vida como perda do emprego, alterao na imagem corporal, alm das dificuldades com restrio alimentar e de ingesto de lquidos. Considerando este panorama, o paciente disponibiliza e apresenta seus recursos emocionais de forma variada, principalmente na descoberta da IR ( insuficincia renal) e no incio do tratamento da hemodilise. As principais reaes emocionais de pacientes submetidos hemodilise so a regresso, a insegurana, o medo, sentimentos de inferioridade e de raiva, dissimulao, impulsividade, auto-estima diminuda e introverso. Sesses breves que coincidam com os dias em que se submetem hemodilise podem ser bastante eficazes, percebe-se que a relao teraputica contnua com o psiclogo de grande

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valor, pois proporciona ao pacientes formas para a expresso de seus sentimentos, medos e angstias.

8. BIOSSEGURANA NO CONTROLE DE INFECES

As medidas de biossegurana so suma importncia na preveno e controle das infeces, tanto para os pacientes, como para os prprios profissionais da rea da sade que ficam expostos vrios tipos de agentes infecciosos. No tratamento a pacientes em hemodilise no poderia ser diferente, principalmente por ser um processo bastante invasivo.A prevalncia de infeco em cateteres venosos profundos e conclui a necessidade de medidas de higiene, cuidados com o cateter e manipulao com tcnica assptica para reduo da infeco. Morquecho et al (2000). O uso de equipamentos de proteo independe do diagnstico ou

presumvel estado de infeco, sendo necessrio aplicar as tcnicas de proteo padro e precauo por rota de gotculas em alguns casos, bem como o estimulo as imunizaes dos profissionais de sade, contra hepatite, ttano, e outras infeces dependendo dos riscos emergente no ambiente de trabalho. No centro de hemodilise necessrio o aporte de tcnicas asspticas no controle de infeces para pacientes e profissionais, que envolve lavagem das mos antes e aps do procedimento, uso de luvas, aventais, mscaras ou proteo facial sempre que houver possibilidade de contaminao do profissional com sangue, ou qualquer liquido corpreo, secrees e excretas. Alm do aporte da Comisso

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de controle de Infeces Hospitalares (CCIH) nos hospitais do pas, independente da entidade mantenedora, estabelecida atravs da lei federal 6.431 e mantida pela portaria municipal da sade N 2616/98. Que determina que a CCIH seja responsvel pela implementao da poltica de preveno e controle de agravos infecciosos sade de pacientes e profissionais no ambiente hospitalar. Davidson (1997) sugere a implementao de rotinas de procedimentos nos servios e registro apropriado, alm do treinamento em servio da equipe de trabalho com a implantao de medidas de biossegurana.

9. DIETOTERAPIA NA HEMODILISE A interveno na dieta e inclui a cuidadosa regulao da ingesta protica, ingesta hdricas para compensar as perdas hdricas, ingesta de sdio para compensar as perdas de sdio, alm de algumas restries de potssio.ao mesmo tempo, a ingesta calrica adequada e a suplementao de vitaminas devem ser asseguradas. A protena restringida porque a uria, cido rico e cidos orgnicos, produtos de clivagem das protenas da dieta e tissulares, acumulam-se rapidamente no sangue quando existe clearance renal prejudicado.a protena deve ser de alto valor biolgico (produtos lcteos,ovos,carnes),que so protenas completas e suprem os aminocidos essncias necessrios para o crescimento e reparao celular. A permisso de lquidos de 500 a 600 ml maior que o dbito urinrio de 24 h do dia anterior. As calorias so supridas por carboidratos e lipdios para evitar o desgaste.A suplementao com vitaminas necessria porque uma dieta restrita em protena no fornece o complemento necessrio de vitaminas.alm disso o paciente sob hemodilise pode perder vitaminas hidrossolveis a partir do sangue durante o tratamento.

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10. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1-Barros E, Manfro RC, Thom FS, Gonalves LFS. Nefrologia, rotinas, diagnstico e tratamento. 2. ed. Porto Alegre (RS): Artmed; 1999. 2-CARPENITO, L. J. Manual de Diagnsticos de Enfermagem, 8.ed., Porto Alegre: Artes Mdicas, 2001. 3-Dalgirdas JT. Manual de dilise. 3. Ed. Rio de Janeiro (RJ): Medsi;2003 4-LIMA, A.F.C.; GUALDA, D.M.R. Reflexo sobre a qualidade de vida do cliente renal crnico submetido a hemodilise. Nursing, novembro, 2000 5-Rev. Eletr. Enf. [Internet].2009; 11(2):266-74.Available 6-Riella MC. Princpios de nefrologia e distrbios hidroeletrolticos. 4.ed. Rio de Janeiro (RJ): Guanabara Koogan; 2003 7-Potter Perry, Fundamentos de enfermagem,PA.1179,2004 5 ed. 8-Suzanne C. Smeltzer, Brenda G. Bare. Brunner e Suddarth Tratado de Enfermagem Mdico - Cirrgica. 10 ed. So Paulo: Guanabara Koogan, 2005 9- SAES, S. C. Alteraes comportamentais em renais crnicos. Nursing, maio, 1999.

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10- http://www.fen.ufg.br/revista/v11/n2/v11n2a05.htm; 11- http://www.uff.br/nepae/siteantigo/hemodialise.doc 12-http://www.nefroclinica.com/paginas/manual_rotinas.pdf