tema central

ciruga menor (I)

Ciruga menor y procedimientos en la consulta del centro de salud

J.M. Arribas Blancoa, J.R. Castell Fortetb, A. Snchez Olasoc y N. Rodrguez Pataa
Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. aMdico de Familia. Centro de Salud Universitario Cerro del Aire. Majadahonda. Unidad Docente de Medicina de Familia Madrid. bCiruga Plstica y Reparadora. Hospital Universitario Puerta de Hierro Madrid. Reseach Fellow Institute of Reconstructive Plastic Surgery. New York University. cCiruga Plstica y Reparadora. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid.

En la consulta de atencin primaria surgen con frecuencia problemas que requieren para su diagnstico o tratamiento la utilizacin de procedimientos y tcnicas quirrgicas bsicas. Por ello, estos procedimientos (tabla 1) han de estar dentro del campo de conocimientos y competencias del mdico de familia como una herramienta ms para una prctica profesional de calidad. Desde hace dcadas la ciruga menor y los diferentes procedimientos en la consulta del centro de salud se vienen realizando con buenos resultados de coste-efectividad en la atencin primaria de pases como los Estados Unidos, el Reino Unido, etc.1. En nuestro pas en la segunda mitad de la dcada de los noventa (ya en el siglo pasado!) comenz un enorme desarrollo de estas actividades ofreciendo tambin excelentes resultados de efectividad2, aunque no sin grandes traspis que afortunadamente, se han superado con el esfuerzo de todos. Hoy es una realidad que produce no slo buenos resultados para los pacientes y para el sistema sanitario, sino un aporte de motivacin y de aire fresco a las consultas (llenas de trabajo, de proCorrespondencia: Dr. J.M. Arribas Blanco. Berln, 4, Portal 2, 3.o B. 28224 Pozuelo de Alarcn. Madrid. SEMERGEN 2001, 27: 362-375.

Tabla 1. Procedimientos bsicos (se aprenderan en 5 a 10 intervenciones realizadas con monitorizacin experta) Reparacin de laceraciones y heridas Drenaje y seguimiento correcto de abscesos cutneos Exresis de lesiones benignas: nevos, dermatofibromas, quistes epidrmicos, lipomas, etc. Ciruga de la ua: paroniquia, ua encarnada, hematoma subungueal Limpieza y desbridamiento de lceras crnicas Valoracin y tratamiento de las quemaduras leves Electrociruga: angioma senil y estelar, hemostasia, acrocordones, etc. Criociruga: verrugas, molusco contagioso, queratosis seborreica, queratosis actnica Curetaje o biopsia por afeitado en lesiones superficiales benignas Punch-biopsia Trombectoma hemorroidal Infiltraciones y artrocentesis de algunas articulaciones Inmovilizacin con frulas y vendajes de algunas lesiones traumatolgicas Extraccin de cuerpos extraos en la piel, crnea o conjuntiva, odo, fosas nasales, etc.

1OCathain JE, Brazier PC, Milner M, Fall M. Cost effectiveness of minor surgery in general practice: a prospective comparison with hospital practice. Br J Gen Pract 1992; 42: 13-17. Lowy A Brazier I, Fall M, Thomas K, Jones N, Willians BT. Minor surgery gy general practitioner under the 1990 contract: effects on hospital workload. BMJ 1993; 307: 413-417. Weddington WH, Gabel LL, Williams T. Surgical practice and perceived training needs of selected Ohio family physicians. J Fam Pract 1986; 23: 247-252.

blemas burocrticos y vacas de motivacin profesional y econmica) de los mdicos que trabajamos en la atencin primaria espaola. La ciruga menor se define como el conjunto de procedimientos en los que se aplican una serie de tcnicas quirrgicas sencillas, de corta duracin, que se realizan habitualmente en los tejidos superficiales y/o accesibles, que suelen precisar anestesia local y cuya realizacin conlleva un bajo riesgo y mnimas complicaciones posquirrgicas.

APRENDIZAJE Y CAPACITACIN EN CIRUGA MENOR

El aprendizaje y la experiencia en estas tcnicas de ciruga deben ser elementos fundamentales para la formacin completa del mdico de familia. Dicha formacin (en ciruga menor), una vez iniciada en la facultad y perfeccionada en la especialidad de medicina de familia, debera mantenerse mediante una formacin continuada, basndose en criterios de competencia y

JM, Gil ME, Sanz C, Morn I, Muoz Quirs S, Lpez A et al. Efectividad de la ciruga menor dermatolgica en la consulta del mdico de familia y satisfaccin del paciente en relacin con la ciruga ambulatoria. Med Clin (Barc) 1996; 107: 772-775. Arribas JM. Repercusiones de la ciruga sin ingreso en las consultas de atencin primaria [editorial]. FMC 1998; 5: 217-218. Trraga PJ, Marn E, Garca D, Celada A, Solera J, Cerdn M et al. Impacto econmico de la implantacin de un programa de ciruga menor en atencin primaria. Aten Primaria 2001; 27: 335-338. 362 SEMERGEN

2Arribas

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actualizacin profesional. Otros procedimientos avanzados (tabla 2) requieren un mayor entrenamiento y material quirrgico especfico, por lo que su realizacin en atencin primaria nicamente es posible si se garantizan los medios y si se tiene la experiencia adecuada para su puesta en prctica por el mdico de familia. La capacitacin tcnica deber llevarse a cabo mediante formacin acreditada, rotaciones especficas monitorizadas, actualizaciones frecuentes y buena relacin y consenso con el resto de los especialistas. Pero la realizacin de estos procedimientos es, sobre todo, una actitud individual que ha de depender de que el mdico que los efecte los sepa hacer bien. Ms importantes que la cobertura legal e institucional son la buena prctica clnica y la seguridad, junto con la prudencia, lo que sustenta las bases conceptuales de la ciruga menor. As, el conocimiento y dominio de la tcnica quirrgica, son imprescindibles para la realizacin de ciruga menor. Pero tambin el diagnstico prequirrgico adecuado es una premisa ineludible para garantizar la calidad de las actividades de ciruga menor, ya que dicho diagnstico supedita la eleccin de la tcnica quirrgica. Cada lesin tiene un procedimiento quirrgico considerado como ptimo o de eleccin y otras alternativas vlidas o contraindicadas. Existen determinados procedimientos que destruyen el tejido sobre el que actan, por lo que no se dispondr de pieza anatmica para su estudio histolgico; por ello, se evitarn si no hay un diagnstico de certeza previo a la ciruga. En caso de existir duda, hay que solicitar colaboracin y realizar una interconsulta con otros especialistas (consultar textos recomendados).

portante discutir con el paciente esta posibilidad, sobre todo en los casos en los que la extirpacin obedezca a criterios estticos, no diagnsticos o teraputicos. La regin deltoidea y el hombro, la regin esternal y la regin interescapular (sobre todo en personas de raza negra y en nios), son especialmente propensas a la aparicin de queloides y cicatrices hipertrficas. Por todo ello, en la realizacin de la ciruga menor debe considerarse, para la prctica de una ciruga segura, la ubicacin de las estructuras anatmicas que definen las zonas anatmicas de riesgo (tabla 3). Cuando un procedimiento quirrgico ha de sobrepasar la fascia profunda para una correcta extirpacin o cuando existe la posibilidad real de lesin de una estructura anatmica importante, debe considerarse la derivacin de estos pacientes. La realizacin de cualquier procedimiento quirrgico, por mnimo que sea, no est exento de riesgos. Se debe tener siempre presente la posibilidad de aparicin de complicaciones durante la intervencin y despus de sta. Nunca se ha de garantizar una evolucin satisfactoria de la intervencin quirrgica que se va a realizar, puesto que los resultados del tratamiento quirrgico no son siempre predecibles, y dependen de mltiples factores, no slo respecto a la habilidad del mdico, sino tambin del propio paciente. Por ello, debemos informar sobre el diagnstico de la lesin, la naturaleza y el propsito de la intervencin (diferenciar las intervenciones por motivos estticos de las
Tabla 3. Zonas anatmicas de riesgo
Zona anatmica Riesgo de lesin o secuela

LIMITACIONES
La topografa de las vas conductoras perifricas, fundamentalmente vasos y nervios nominados, define ciertos puntos y enclaves anatmicos como zonas de riesgo de lesin quirrgica o traumtica. Cualquier estructura situada por encima de la fascia profunda, principalmente aquellas que discurren en el tejido celular subcutneo o fascia superficial, es susceptible de lesin en procedimientos quirrgicos superficiales y en ciruga menor. Existen determinadas regiones anatmicas con una mayor tendencia a la presentacin de cicatrices patolgicas. As, antes de extirpar una lesin en una de estas reas, es imTabla 2. Procedimientos avanzados (precisaran ms de 20 intervenciones realizadas con monitorizacin experta) Esclerosis de varices Vasectoma Biopsia endometrial Eliminacin de gangliones Puncin aspiratoria con aguja fina (PAAF) Marsupializacin de quistes de Bartholino Aspiracin e inyeccin de agentes esclerosantes en el hidrocele Polipectoma cervical Drenaje pleural Paracentesis abdominal Nasolaringoscopia

Regin frontal externa Regin temporofrontal Regin supraciliar Canto interno del ojo Prpados Preauricular

Retroauricular ngulo y rama mandibular Regin occipital (nuca) Oreja Labios y mucosa oral Cuello anterior superficial Cuello lateral superficial Tringulo posterolatral del cuello Fosa intraclavicular Axila superficial Codo (regin anterior)

Rama frontal del nervio facial Arteria temporal superficial Rama frontal del nervio trigmino Aparato lagrimal y esttica Piel muy fina (retraccin) Rama auriculotemporal del trigmino Ramas temporales y cigomticas del facial Ramas temporales de arteria temporal Nervio occipital menor y auricular mayor Nervio facial y glndula partida Arteria occipital Nervio occipital mayor y occipital menor Cartlago auricular Esttica y funcionalidad Vena yugular anterior y msculo pletisma Vena yugular externa Nervio espinal accesorio Vena ceflica Nervio cutneo braquial externo Venas ceflica y baslica Nervio cutneo antebraquial interno Nervio cutneo antebraquial externo Nervio radial y cubital (ramas sensitivas) Vasos circunflejos iliacos superficiales Vena safena interna Nervio sural Nervio citico poplteo externo Vena safena interna

Mueca, dorso superficial Ingle superficial Zona posterior del malolo peroneo Cuello del peron Borde medial de la pierna

(Tomado con permiso de los autores y editores de Bonaplata A, Plaza C, Snchez Olaso A, Arribas JM, Castello JR. Valoracin de las zonas anatmicas de riesgo. En: Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: Jarpyo Editores, 2000; 180-197.)

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Figura 1. Sala especfica para la ciruga menor y mobiliario adecuados (tomado de: Arribas JM. Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia on line: curso de ciruga menor por internet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso del autor).

Figura 2. Set de ciruga menor (bistur n.o 15 y mango n.o 3, portaagujas pequeo, mosquitos curvos pequeos, pinzas de Adson con dientes y sin dientes, tijeras de corte [Mayo] y de diseccin [Metzembaum], separador de gancho).

que se van a efectuar por motivo diagnstico-teraputico), los riesgos de la intervencin quirrgica y las posibles complicaciones. La constatacin de la informacin adecuada lo constituye el consentimiento informado. Pero es la buena prctica y la excelencia clnica basada en la lex artis la que se pondr en tela de juicio cuando haya denuncia y el juez deba actuar, es decir, este documento no es una patente de corso para el mdico; sobre todo es un requisito administrativo de obligado cumplimiento. Por ello, la buena prctica clnica, la prudencia y el sentido comn son mucho ms importantes que la firma obligatoria del consentimiento informado.

En ningn centro en que se realice ciruga menor debe faltar equipo3 de resucitacin cardiopulmonar.
Instrumental bsico

El mdico que realice ciruga menor debe tener un conocimiento profundo sobre el instrumental quirrgico, su manejo y su mantenimiento. La calidad, el estado y el tipo de instrumentos pueden afectar al resultado de una tcnica quirrgica; y su eleccin debe basarse en criterios cientficos y no en apreciaciones subjetivas. A continuacin se describen de forma sinttica, las caractersticas ms importantes del instrumental bsico recomendado en la ciruga menor (fig. 2) (consultar la bibliografa para ampliar informacin): Bistur. Permite efectuar corte preciso sobre la piel y otros tejidos y realizar diseccin no roma de los tejidos. Se debe disponer de un mango del nmero 3 con hojas del nmero 15 y 11. La hoja del bistur se acopla sobre el mango en una posicin nica, haciendo coincidir la gua de la hoja con la del mango. Portaagujas. Los portas tienen las hojas de las puntas especialmente diseadas para tomar las agujas con precisin y seguridad. La aguja se toma por una zona entre el tercio medio y el posterior de sta. Se debe disponer inexcusablemente de un porta estndar pequeo o mediano (12 a 15 cm) con una punta capaz de manejar agujas de hasta 4/0; no son de gran utilidad los portaagujas largos. Es muy importante no emplear el porta para manipular otros materiales que no sean la aguja o el hilo. Tijeras. permiten realizar tanto cortes de tejidos y materiales (suturas, vendajes, etc.) como la diseccin de los tejidos. Se debe disponer de unas tijeras de corte (de Mayo)
3Imprescindible

INFRAESTRUCTURA Y MATERIAL BSICO PARA LA CIRUGA MENOR

La sala quirrgica en el centro de salud y su mobiliario

Aunque en una consulta habitual de un centro de salud se pueden realizar correctamente algunos procedimientos de ciruga menor, es muy recomendable disponer de sala especfica para la ciruga menor (fig. 1) que disponga de espacio adecuado (15-20 m2), bien ventilada y con una temperatura adecuada; y adems, es imprescindible que est limpia y que tenga un lavabo (si es posible, con grifo monomando y jabn con aplicador automtico para lavarse las manos). En el centro de la sala de ciruga menor habr una camilla articulada con elevacin y descenso automticos y una silla que tenga ruedas y que no posea respaldo. Un mobiliario importante es la mesa auxiliar que se emplea para colocar el instrumento y material que se usar durante el procedimiento quirrgico y, sobre todo, es muy importante disponer de una lmpara que proporcione una iluminacin adecuada, con una potencia lumnica de entre 150 y 250 W, de pie, articulable, regulable en altura y con ruedas. Es aconsejable tener otra lmpara que lleve acoplada una lupa y un armario para almacenar el material desechable y el instrumental quirrgico. Asimismo, se debe disponer de contenedores para material biocontaminado y de un sistema de eliminacin en conformidad con la legislacin sanitaria vigente.
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para cualquier intervencin de ciruga menor, sobre todo si se realiza con anestesia local. Los requerimientos de material y medicacin necesarios son: bolsa autohinchable (Amb), cnula de Guedel (tres tamaos), laringoscopio, adrenalina (ampollas de 1 ml a 1: 1.000), atropina (ampollas de 1 ml/1 mg), diazepan (ampollas de 2 m/10 mg) y oxgeno con bolsa de reservorio.

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curvas de punta roma, de 14 cm de largo, y de unas tijeras de diseccin (de Metzembaum) curvas de punta roma, de 11,5 cm de largo. En ningn caso se emplearn las tijeras de diseccin para cortar materiales. Pinzas de diseccin. Se emplean para sujetar, traccionar y hacer presa en los tejidos o en materiales quirrgicos como hilos de sutura. De los diferentes modelos existentes, en ciruga menor se debe disponer de unas pinzas de Adson con dientes, de 12 cm de largo para manejar la piel, y de una pinza de Adson sin dientes para la retirada de puntos; en su defecto, se emplearn unas pinzas de tipo estndar pequeas, con y sin dientes. Es muy recomendable no manipular nunca la piel con una pinza sin dientes. Pinzas de hemostasia. De los diferentes modelos existentes, en ciruga menor se debe disponer inexcusablemente de 2 o 3 pinzas de mosquito curvas sin dientes de 12 cm. Se emplearn para hacer traccin de los tejidos, para hacer hemostasia y, en algunos casos, para hacer diseccin cuando no dispongamos de unas tijeras pequeas. Separadores. Permiten exponer el campo quirrgico, mediante la separacin o retraccin de los bordes de la herida. De los diferentes modelos existentes, en ciruga menor se debe disponer de un separador, por lo menos, idealmente del tipo de doble uso, o Senn-Mueller. Una alternativa barata consiste en doblar la punta de una aguja intramuscular (21 G) como si fuese un gancho simple. Un set de instrumental para realizar tcnicas de ciruga menor debe incluir: Un portaagujas estndar (Webster, Crile-Wood, Hegar) de 14-16 cm. Dos pinzas de hemostasia mosquito curvas sin dientes. Unas pinzas de diseccin estndar de 14 cm, con dientes, o una pinza de diseccin de Adson con dientes. Unas pinzas de diseccin estndar de 14 cm sin dientes. Un mango de bistur del nmero 3, con hojas desechables del nmero 15. Unas tijeras de Mayo de 14 cm curvas o rectas con terminacin roma. Unas tijeras de Metzembaum de 14 cm curvas con terminacin roma. Opcionalmente: uno a dos separadores de doble uso (Senn-Muller), una tijeras de diseccin rectas y un rotulador estril. Otros materiales quirrgicos: Punch-biopsy (instrumento para toma de biopsias en sacabocados). Cureta o cucharilla (instrumento para raspar). Regla de medida esterilizable. Rotulador. Rasuradora. Paos de campo estriles fenestrados. Suero fisiolgico, povidona yodada. Gafas protectoras. Recipientes de plstico (para envo de muestras a ana-

toma patolgica u otros laboratorios y especficos para objetos punzantes). Formaldehdo en solucin al 40%. Se debe diluir hasta el 10% para el envo de las muestras a anatoma patolgica (todas las muestras extirpadas deben enviarse a dicho servicio). Guantes de ltex: estriles y no estriles. Los instrumentos quirrgicos son costosos y su funcionamiento ptimo es frgil. Con un cuidado apropiado, un instrumento debe durar 10 aos o ms. Es natural que a la larga los instrumentos se deterioren por el uso normal; sin embargo, la mayor parte del dao obedece a una limpieza y manejo incorrectos. Por otra parte, el instrumental debe utilizarse siempre estril, ya que los procedimientos que se realizan en ciruga menor exigen la esterilizacin del material. Los pasos que se deben realizar para el tratamiento adecuado del material quirrgico son: 1. Separar (utilizando guantes) los objetos punzantes o cortantes de un solo uso y arrojarlos al contenedor de material biocontaminado. 2. No depositar el instrumental en suero fisiolgico, ya que puede deteriorarse, ni dejar secar la materia orgnica del instrumental despus de su uso. Se depositar en soluciones desinfectantes (glutaraldehdo fenolato, solucin desinfectante comercial [tetraborato sdico, glutaraldehdo] o solucin de clorhexidina al 0,05%). 3. Esterilizar. El mtodo ms adecuado y recomendable es en autoclave siguiendo las instrucciones y los controles de calidad de dicho proceso.
Materiales de sutura

Disponemos de diferentes tipos de suturas: hilos, grapas, suturas adhesivas y adhesivos tisulares. El empleo de un determinado material de sutura o del tipo de aguja puede significar una diferencia en el resultado quirrgico. As pues, su eleccin debe estar basada en criterios cientficos.
Hilos de sutura

Existen muchas clasificaciones segn su naturaleza o composicin, pero la ms til es la clasificacin por las caractersticas respecto de su eliminacin por el organismo4. As: Suturas irreabsorbibles. No son degradadas por el organismo (o lo son muy lentamente). Se emplean en suturas cutneas que vayan a ser retiradas o para estructuras internas que deben mantener una tensin constante (tendones): Seda (Seda, Mersilk). Fcil manejo pero reaccin tisular importante.
4Una sutura se considera absorbible si pierde la mayora de su fuerza tensil en 60 das cuando es colocada bajo la superficie cutnea, aunque no implica que se haya reabsorbido completamente. Desaparecen gradualmente del organismo por reabsorcin biolgica o hidrlisis; provocan una reaccin inflamatoria en el organismo. El tiempo de soporte de estas suturas es aquel en el que la sutura mantiene unido al tejido y el tiempo de reabsorcin es aquel en que existe la sutura en los tejidos; estos tiempos son diferentes en cada sutura.

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Figura 3. Sobre de sutura con las caractersticas de hilo y de la aguja (calibre del hilo (6/0), aguja (de 3/8 de circunferencia y de seccin triangular ), nombre comercial (Seda), composicin (seda trenzada) y de 75 mm de longitud).

Nylon (poliamida) monofilamento (Ethilon, Nylon) o multifilamento (Supramid, Terilene). Es ms cara y difcil de manejar que la seda: tiene ms memoria y precisa ms nudos. La reaccin tisular es mnima. Polipropileno: monofilamento (Prolene, Surgile). Muy suave y con mucha ms memoria que el antene rior. Reaccin tisular mnima. Suturas absorbibles. Se emplean en suturas profundas o no extrables. Catgut (submucosa intestinal de oveja o serosa intestinal de vaca) sin tratar (Catgut simple) o tratado con sales de cromo para aumentar su resistencia (Catgut crmico). Se usaba hasta febrero de 2001 en sutura de mucosas (oral, lengua) y ligaduras de pequeos vasos; sutura de planos profundos (tejido subcutneo). En la actualidad su comercializacin ha sido interrumpida en funcin del origen del producto. Poliglactn 910: material sinttico trenzado revestido (Vicryl). Est indicado en suturas drmicas, tejido celular subcutneo, suturas profundas y ligaduras de pequeos vasos. Vicryl rapid: sutura cutnea absorbible (nios pequeos, pacientes no colaboradores). Produce menor reaccin tisular que el catgut. cido poligliclico: material sinttico trenzado (Dexon). Indicaciones: similares al Vicryl.

Las caractersticas, tipos, configuracin e indicaciones se describen en la tabla 4. Un equipo bsico de ciruga menor debe disponer de suturas no reabsorbibles de calibres 2/0, 3/0, 4/0 y 5/0, y de suturas reabsorbibles de 3/0 y 4/0; montados en agujas de seccin triangular de 3/8 de circunferencia. Con estos calibres es posible realizar cualquier ciruga menor en cualquier regin anatmica. En nios pequeos o sujetos poco colaboradores se puede emplear para el cierre cutneo una sutura absorbible de reabsorcin rpida y buena tolerancia, como el Vicryl rapid, evitndonos la retirada de puntos (en la tabla 5 se indican las recomendaciones de materiales de sutura segn la zona corporal). Las agujas estn diseadas para llevar el hilo de sutura a travs de los tejidos produciendo el mnimo dao. Para ciruga menor, nos interesan slo las agujas curvas que se manejan con el portaagujas y especficamente a las de seccin triangulares (con un arco de circunferencia de 3/8 o 1/2), por atravesar con facilidad los tejidos de elevada resistencia, como la piel o el tejido subcutneo. Antes de abrir un sobre de sutura es importante fijarnos en la informacin que nos proporciona el sobre el tipo de hilo (nombre comercial y composicin), calibre (en ceros) y longitud (en cm), del hilo, tamao, forma (dibujado a tamao natural) y seccin de la aguja (un tringulo para triangular y un crculo para cnica) (fig. 3).
Grapas

Las grapas estn disponibles en distintas anchuras (W: grapas anchas, R: grapas normales), en grapadoras desechables precargadas. El empleo de grapas frente a las suturas convencionales presenta ciertas ventajas, como la rapidez con la que se realiza la sutura, la resistencia y la reaccin tisular nula. Estn indicadas en heridas lineales en el cuero cabelludo, el tronco y las extremidades, y contraindicadas en la cara, en las manos, la espalda o los pliegues. Las grapas se mantienen el mismo tiempo que se mantendra una sutura convencional en esa regin anatmica. La retirada de grapas se realiza mediante un extractor de grapas que proporciona el mismo distribuidor de las grapadoras.

Tabla 4. Materiales de suturas: caractersticas, tipos, configuracin e indicaciones

Material de sutura Tipo Configuracin Indicaciones en ciruga menor

Seda Seda,Mersilk Nylon Ethilon,Dermalon,Nylon Nylon Supramid, Terilene Polipropileno Prolene, Surgilene Poliglactn Vicryl cido poligliclico Dexon Polidioxanona PDS II

Irreabsorbible Irreabsorbible Irreabsorbible Irreabsorbible Reabsorbible (60 das) Reabsorbible (120 das) Reabsorbible (180 das)

Multifilamento Monofilamento Multifilamento Monofilamento Multifilamento Multifilamento Monofilamento

Suturas cutneas y extraibles en general (incluyendo mucosa si se va a retirar) Suturas cutneas precisas, sutura tendinosa Mismas indicaciones que la seda, aunque mejor tolerado Sutura intradrmica Sutura subcutnea, ligaduras Igual que el poliglactn Sutura subcutnea, especialmente si hay tensin

(Tomado con permiso de los autores y editores de Castello JR, Arribas JM, Marn M. Suturas: hilos, agujas, grapas y suturas adhesivas. En: Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: Jarpyo Editores, 2000; 11-21.)

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Suturas adhesivas

Son cintas de papel poroso adhesivo (en bolsa estril) de distintas anchuras y longitudes, capaz de aproximar los bordes de una herida o incisin. Pueden cortarse al tamao apropiado segn la necesidad concreta y no es necesario anestesia local. Su aplicacin es sencilla y no quedan marcas de puntos. Su indicacin es en heridas lineales y superficiales con poca tensin (frente, barbilla, eminencia malar, trax, superficies no articulares de las extremidades y pulpejo de los dedos), en heridas en pacientes ancianos cuya piel es fina, frgil o las heridas con alto potencial de infeccin. No se recomiendan en heridas con tensin, en las que no puedan detenerse la hemorragia o las secreciones, en el cuero cabelludo y en zonas pilosas, pliegues y superficies articulares.

tralateral se debe tensar la piel en direccin perpendicular a la direccin de la incisin. El bistur debe efectuar un corte perpendicular a la piel (no biselado), excepto en zonas pilosas (cuero cabelludo o cejas), donde ha de inclinarse de manera paralela a la salida del pelo, para no lesionar los folculos. La diseccin con bistur se denomina cortante, en contraposicin con la diseccin roma efectuada con un mosquito, con el borde externo de las tijeras.
Manejo de las tijeras

MANIOBRAS QUIRRGICAS ELEMENTALES

Manejo del instrumental

La realizacin correcta de procedimientos de ciruga menor exige conocer el manejo del instrumental quirrgico. La adquisicin de hbitos errneos puede derivar en un mal procedimiento quirrgico o en un mayor tiempo que redunda en que los resultados finales no sean adecuados.
Manejo del bistur

Se manejan introduciendo parte de las falanges distales del pulgar y el cuarto dedo en las anillas, apoyando el segundo sobre las ramas del instrumento. Para la diseccin roma (emplear una tijera de Metzembaum), se introduce la tijera con la punta cerrada, y a continuacin se abre, separando los tejidos entre planos ms o menos anatmicos (fig. 4). Para la diseccin cortante, se introduce la tijera con la punta abierta y se cierra, cortando los tejidos. Las maniobras de diseccin5 deben realizarse de forma delicada y con una buena exposicin del campo, nunca a ciegas, para no de daar estructuras importantes de manera irreversible; para ello, es fundamental conocer la anatoma de la zona de la intervencin.
Manejo del portaagujas

Se maneja con la mano dominante (parcialmente apoyada sobre la superficie de trabajo), como si fuese un lpiz, lo que permite hacer cortes precisos. Con la mano con-

Al igual que otros instrumentos con anillas, el porta se maneja introduciendo parcialmente las falanges distales del pulgar y del cuarto dedo de la mano dominante en las anillas, mientras que el ndice se dirige hacia la punta (fig. 5).

Tabla 5. Indicacin de tipo de sutura y tiempo de permanencia de puntos

Regin anatmica Sutura cutnea Sutura subcutnea* Retirada de puntos Adultos Nios

Cuero cabelludo Prpados Orejas Nariz Labios Frente/resto de la cara Cuello Tronco/abdomen Espalda Extremidad superior/mano Pulpejo Extremidad inferior Pie Pene Mucosa oral, nasal y lengua

Grapas Seda 2/0 Monofilamento 6/0 Seda 6/0 Monofilamento 4/0-5/0 Seda 4/0-5/0 Monofilamento 4/0 Seda 4/0 Monofilamento 4/0 Seda 4/0 Monofilamento 4/0-5/0 Seda 4/0-5/0 Monofilamento 3/0-4/0 Monofilamento 3/0-4/0 Monofilamento 4/0 Monofilamento 4/0 Monofilamento 3/0 Grapas Monofilamento 4/0 Monofilamento 4/0 Vicryil 3/0

Vicryl

Dexon

3/0

7-9 3-5 4-5 4-6 4-6 4-6 7-12 12-14 8-10 10-12 8-12 10-12 7-10

6-8 3-5 3-5 3-5 4-5 3-5 7-9 11-13 7-9 8-10 7-10 8-10 6-8

Vicryl o Dexon 4/0 Vicryl o Dexon 4/0 Vicryl o Dexon 4/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0 Vicryil o Dexon 3/0

*Cuando sea preciso. (Tomado con permiso de los autores y editores de Castello JR, Arribas JM Marn M. Suturas: hilos, agujas, grapas y suturas adhesivas. En: Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: Jarpyo Editores, 2000; 11-21.)

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B
Figura 4. Diseccin con tijera (a) y con bistur (b) (tomado de Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).

B
Figura 6. Diagramas de lneas de tensin de la piel en tronco y extremidades (parte anterior y posterior [a]) y de la piel en regin facial [b] (tomado de Arribas JM. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de ciruga menor por Internet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso del autor).

Figura 5. Modo correcto de tomar el portaagujas.

Al realizar la sutura, el porta debe describir un movimiento de pronosupinacin para facilitar el paso de la aguja a travs de los tejidos. El ngulo de entrada de la aguja sobre la piel debe ser de 90 para lograr una correcta eversin de los bordes de la herida. La mano no dominante sujeta la piel con una pinza de diseccin o un separador, oponindose a la presin de la aguja para facilitar su entrada.

Manejo de las pinzas de diseccin

Usadas con la mano no dominante son el instrumento auxiliar ms importante; permiten exponer los tejidos que van a ser incididos, disecados o suturados, mientras la otra mano utiliza el instrumento principal. Las pinzas se sujetan de manera similar a un lpiz, entre el primero, segundo y tercer dedos.
Manejo de las pinzas de hemostasia

ciruga menor, los planos de diseccin ms frecuentes deben ser: para la cara y el cuello, el correspondiente a la unin entre la dermis y el tejido subcutneo; para el cuero cabelludo, el plano subgaleal, y para el tronco y las extremidades, el correspondiente a la unin entre la fascia superficial y la profunda.

5En

Se introduce el pulgar y el cuarto dedo por las anillas, mientras que el segundo dedo se dirige hacia la punta. Poseen diversos usos: hemostasia, traccin de tejidos, sujecin de materiales (torundas, paos quirrgicos) y diseccin roma.

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Manejo de los separadores

Si la ciruga se realiza con un ayudante, ser ste el que use los separadores; en caso contrario, es el propio cirujano el que los maneja con la mano no dominante.
El corte y las incisiones en ciruga menor

aplicacin en la base del dedo permite realizar intervenciones en un campo exange).

Pinzas de hemostasia (hemostato)

Para planificar una incisin quirrgica es preciso tener en cuenta la anatoma de la zona que se va a intervenir, las lneas de mnima tensin y la naturaleza de la lesin que se va a tratar. Las incisiones o escisiones quirrgicas deben realizarse de manera que resulten en una cicatriz adecuada, tanto desde el punto de vista funcional como esttico. Para ello, es preciso orientarlas de manera paralela a las lneas de mnima tensin (coinciden con las lneas de expresin facial y con las lneas de relajacin cutnea. Existen tambin diagramas de las lneas de mnima tensin [fig. 6a y 6b] que pueden consultarse para planear una incisin). El diseo de las incisiones o escisiones, adems, debe realizarse teniendo en cuenta el tipo de lesin que se va a tratar; as, para las biopsias escisionales, es necesario dejar un margen adecuado (al menos 2 mm) de piel sana alrededor de la lesin y en profundidad, en funcin de cada lesin. Para las biopsias parciales o incisionales, la incisin debe planearse de manera que incluya piel sana vecina. Resulta til pintar la incisin planeada, para no perder las referencias tras colocar los paos quirrgicos. Para ello, pueden emplearse rotuladores esterilizados o se puede pintar la incisin antes de realizar la antisepsia de la zona.
Maniobras de hemostasia

Tras identificar el vaso sangrante, se pinza con el extremo de una pinza de hemostasia sin dientes (tipo mosquito), observando que al hacerlo cesa la hemorragia (a veces precisa ligadura posterior). Los intentos de pinzar a ciegas un vaso sangrante en el lecho de una herida abierta deben evitarse a toda costa por el riesgo de lesionar estructuras importantes (p. ej., nervios, tendones).
Ligaduras

Tras la identificacin del vaso sangrante, se debe pinzar mediante una pinza de hemostasia, preferentemente curva. Se pasa el hilo reabsorbible por debajo de la pinza y se anuda.
Electrociruga (bistur elctrico)

Tras la identificacin del vaso sangrante, se debe pinzar mediante una pinza de hemostasia; a continuacin, se pone en contacto el terminal del bistur elctrico con la pinza y se presiona el botn de coagulacin (azul) durante 1-2 s.

LA PREPARACIN ANTE LA CIRUGA MENOR

Preparacin del cirujano Vestuario

Permite no slo el control de la hemorragia, sino que posibilita al cirujano aclarar la visin de la anatoma quirrgica. Existen diferentes tipos de hemostasia:
Presin externa

Constituyen el mtodo de hemostasia ms empleado en ciruga menor, donde las incisiones o heridas no suelen afectar a los vasos sanguneos importantes. Constituyen tambin un mtodo provisional para detener una hemorragia importante hasta que el paciente pueda ser trasladado. Presin digital. Se puede realizar aplicando directamente el dedo o grasa. Taponamiento. Se emplea para lograr hemostasia y eliminar espacios muertos (p. ej., nariz) o para asegurar el cierre de una herida desde la base hacia el exterior, (p. ej., en la cicatrizacin por segunda intencin). Vendaje compresivo. En las extremidades, en el postoperatorio inmediato, disminuye la acumulacin de lquido y la hemorragia. Torniquetes. No es un mtodo de hemostasia per se, pero proporciona un control temporal de la hemorragia, permitiendo explorar la herida y disminuir el tiempo quirrgico. Se emplea sobre las extremidades y los dedos mediante distintos procedimientos: manguito de isquemia (como alternativa, se puede emplear el manguito del esfignomanmetro), guante de goma o drenaje Penrose (su

El vestuario que se utiliza en ciruga tiene como funcin el aislamiento recproco del paciente y del personal de quirfano. En los procedimientos de ciruga menor se considera imprescindible el uso de mascarilla quirrgica, bata y guantes estriles. Las gafas u otras medidas de proteccin ocular se recomiendan en caso de riesgo de salpicaduras por material contaminado (abscesos) o en enfermos de riesgo potencial. En todo procedimiento quirrgico intervienen idealmente, adems del mdico que realiza la intervencin, un ayudante de campo, cuya funcin es facilitar el procedimiento al cirujano (instrumentar, separar, cortar), y un ayudante circulante (enfermera), que se encarga de proveer material necesario para realizar el procedimiento. Casi nunca existe esta condicin idnea en los centros de salud, por lo que se hace precisa una buena planificacin del acto quirrgico para disponer de antemano del material que se pueda necesitar durante la intervencin.
Lavado de manos

El mdico debe realizar un lavado de manos y antebrazos antes de cualquier procedimiento invasivo que requiera esterilidad (lavado anatmico). Para un procedimiento como una cura, se pueden lavar las manos con una solucin jabonosa normal, sin necesidad de usar cepillo, frotando correctamente todas las zonas de pliegues.
Colocacin de los guantes

Los guantes quirrgicos tienen una doble finalidad: defender a los enfermos de los microorganismos del personal sanitario y proteger al cirujano de infecciones del paciente.
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Sintrom tomar la cantidad habitual. Da +2. HBPM una dosis subcutnea. Sintrom tomar la cantidad habitual. Da +3. HBPM una dosis subcutnea. Sintrom tomar la cantidad habitual. Da +4. Seguir con Sintrom a la dosis habitual. Acudir a revisin a la consulta para INR anticoagulancin el da +10 (siete das despus de la intervencin). HBPM: heparina de bajo peso molecular (DeltaparinaFragmin, Boxol-5000 U/0,2 ml, o Enoxaparina-Clexane, Decipar-40 mg/0,4 ml; 100 UI = 1 mg).

Bloqueadores beta, neurolpticos y antidepresivos. En estas pacientes, debera evitarse la utilizacin de adrenalina asociada al anestsico local. Enfermedades cardacas. Individualizaremos el uso de pruebas complementarias y la valoracin por el cardilogo. En los pacientes portadores de marcapasos a demanda no hay que utilizar bistur elctrico. Discrasias sanguneas. Tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcial activada y recuento plaquetario Enfermedad vascular. La adrenalina est contraindicada en pacientes con vasculopata perifrica de origen arterial al igual que en zonas acras. Diabetes mellitus. La ciruga menor puede repercutir en el aumento de las necesidades de insulina y las complicaciones postoperatorias.
Preparacin del campo quirrgico

B
Figura 7. Secuencia en la colocacin de los guantes quirrgicos.

Se colocan despus del lavado de manos; la parte talcada o interna se puede tocar con las manos y la parte no talcada o externa slo con los guantes (fig. 7).
Preoperatorio en la ciruga menor

En las intervenciones de ciruga menor bsicas, en general, no precisaremos estudios complementarios de preoperatorio. Sin embargo, realizaremos una serie de preguntas dirigidas para detectar: Reacciones adversas a anestsicos locales. Se preguntar por la existencia de problemas en aplicaciones previas de anestsicos locales (dentista), as como de otros frmacos. Frmacos que pueden influir en el desarrollo de la ciruga: Anticoagulantes. Es necesario modificar la pauta tal como aparece en el siguiente cuadro: Da-2. Suspender el Sintrom. HBPM subcutnea. Da-1. Suspender el Sintrom. HBPM una dosis subcutnea. Da-0. Control del tiepmo de protrombina. Si el INR est entre 1 y 1,6 se podr realizar la ciruga. HBPM una dosis subcutnea. Sintrom (cantidad habitual) (la misma que antes de su suspensin). El paciente puede ser dado de alta (si estuviera ingresado). Da +1. HBPM una dosis subcutnea.
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Antes de comenzar el acto quirrgico, la regin corporal del paciente al que se va a intervenir debe estar en condiciones de asepsia. Para ello se realizarn los siguientes procedimientos: Rasurado. Se aconseja hacerlo en los minutos previos a la intervencin. No es correcto rasurar las cejas por la prdida de la referencia anatmica Desinfeccin. Eliminar suciedad y cuerpos extraos y despus pincelar la zona con povidona yodada al 10% mediante crculos concntricos del centro al exterior de la zona que se va a intervenir. Paeado. Se realiza siempre con los guantes estriles para cubrir la zona.

PROCEDIMIENTOS BSICOS EN CIRUGA MENOR

Biopsias

El procedimiento de biopsia de piel permite obtener muestras de tejido cutneo para su estudio anatomopatolgico; adems, en ocasiones, es un procedimiento teraputico, ya que elimina pequeas lesiones de forma completa.
Curetaje

Es una tcnica quirrgica simple que consiste en raspar o enuclear, mediante una cucharilla (fig. 8) diferentes tipos de lesiones cutneas superficiales, sobreelevadas o hiperqueratsicas (verrugas, molusco contagioso, etc.). El estudio anatomopatolgico no es fiable.

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Figura 8. Curetaje.

Figura 10. Biopsia incisional (tomado de Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).

de piel sana (fig. 10). Tras la hemostasia se sutura y se enva la pieza a anatoma patolgica.
Biopsia punch

Tcnica que, por medio de un sacabocados (instrumento que consta de mango y un extremo de corte circular de 2 a 8 mm de dimetro [fig. 11]), permite conseguir una muestra de la piel que profundiza hasta la hipodermis.
Procedimiento
Figura 9. Afeitado (shaving) (tomado de Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de ciruga menor por intenet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

Tras la desinfeccin y la anestesia de la zona hasta la dermis profunda, el punch se aplica de forma perpendicular con movimientos rotatorios hasta alcanzar el tejido subcutneo. Tras la hemostasia se sutura y se enva la pieza a anatoma patolgica.
Escisin fusiforme

Afeitado o escisin tangencial (shaving)

Consiste en realizar una seccin (con bistur del n.o 15) paralela a la superficie cutnea de la lesin mediante un corte tangencial. El sangrado suele ser mnimo, y no precisa sutura posterior, por lo que los resultados estticos son muy buenos. Es til para la extirpacin de lesiones cutneas benignas superficiales, sobreelevadas (queratosis seborreicas, acrocordones, fibromas pndulos, etc.), o localizadas en las regiones de superficie convexa (pabelln auricular, nariz).
Procedimiento

Es una tcnica que permite no slo un diagnstico y tratamiento simultneos, sino tambin una sutura de cierre tcnicamente sencillo y con resultados cosmticos muy buenos. Su diseo, en forma de huso, debe asumir un margen de seguridad en la superficie y en la profundidad (todos los planos de la piel) de la lesin. Es un procedimiento idneo para eliminar las lesiones cutneas.
Procedimiento

Tras la desinfeccin de la zona y la anestesia, se realiza la tensin de la piel que rodea la lesin, colocando la hoja del bistur de forma paralela a la superficie cutnea y seccionando con movimiento tangencial bajo la lesin (fig. 9). Posteriormente, se realiza la hemostasia mediante compresin y la pieza extirpada se enva a anatoma patolgica.

Biopsia incisional

Permite conseguir tejido en profundidad y un rea que incluya piel perifrica sana que demuestre la transicin de un tejido a otro. Por tanto, es til en la valoracin de procesos que afecten al tejido subcutneo y como estudio previo al tratamiento definitivo de las lesiones grandes.
Procedimiento

Tras la desinfeccin, la anestesia y el diseo del hueso, se realiza una incisin hasta la hipodermis, incluyendo parte

1. Diseo de la escisin: elipse que incluya la lesin, cuyo eje mayor debe medir tres veces el dimetro transversal. Ha de existir un margen entre la lesin y el borde cutneo de la incisin de al menos 2 mm (fig. 12). El eje mayor del huso seguir las lneas de tensin cutnea. 2. Preparacin del campo quirrgico: rasurado, limpieza y antisepsia. 3. Infiltracin anestsica en sbana, abarcando todo el borde de la incisin y el tejido que se va a disecar. En el diseo fusiforme est indicada de forma prioritaria la infiltracin angular (fig. 13). 4. Incisin cutnea superficial a lo largo de todo el huso que se va a extirpar, tensando la piel, que afecta a toda la profundidad para evitar bordes irregulares, siguiendo la lnea pintada del diseo (fig. 14). 5. Escisin en bloque hasta la hipodermis. Hay que tener cuidado al utilizar las tijeras para cortar por riesgo de daar estructuras a ciegas (fig 15).
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Figura 11. Punch para biopsia en sacabocados (tomado de Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).

Figura 14. Incisin superficial (tomado de Arribas JM. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de ciruga menor por internet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

Figura 12. Diseo correcto de la escisin fusiforme (tomado de Arribas JM. editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de ciruga menor por internet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

Figura 15. Extirpacin en bloque (tomado de Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor). Figura 13. Infiltracin anestsica angular (tomado de Arribas JM,. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de ciruga menor por Internet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

9. Introduccin de la pieza en formol para su envo a anatoma patolgica.

Extirpacin de lesiones qusticas (quistes y lipomas)

6. Hemostasia de la zona quirrgica y, si fuese preciso, se practicar diseccin subcutnea de todo el margen de la herida: diseccin de la unin dermograsa para preparar la herida quirrgica, de forma ptima, para el cierre. 7. Sutura de la herida por planos. La sutura del plano profundo se realiza con sutura reabsorbible, dando puntos invertidos con nudo enterrado y la sutura superficial de la epidermis con sutura no reabsorbible (eleccin de la sutura segn zonas [v. anteriormente]). Es importante conseguir la eversin de los bordes de la herida. El nmero de puntos depender de la tensin de la herida, el grosor del hilo y el tipo de cierre (fig 16). 8. Limpieza de la zona y colocacin de un apsito estril.
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Lipoma

Tumoracin benigna de tejido graso, de localizacin muy variable y que puede alcanzar gran tamao. El motivo principal para tratarlo suele ser esttico y el nico tratamiento efectivo es la extirpacin quirrgica.
Quistes

Tambin son lesiones benignas originadas a partir del epitelio epidrmico que se presentan como tumoraciones esfricas, elsticas y tensas que estn adheridas ntimamente a la piel, pero no a los planos profundos. Vamos a referirnos fundamentalmente al quiste epidrmico, cuya eliminacin est justificada cuando se produce do-

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que sta es fina. Para los quistes epidrmicos se elegir la tcnica idnea segn el tamao, la presencia de complicaciones y la localizacin. Extirpacin estndar habitual (para quistes de tamao mayores de 1 cm): 1. Diseo: se dibuja el borde de la lesin y un huso de un tamao menor que lesin y siguiendo las lneas de tensin cutnea. 2. Desinfeccin, paeado y preparacin del campo. 3. Infiltracin anestsica perilesional (fig. 17). 4. Incisin superficial, siguiendo el huso cutneo sin daar la cpsula. 5. Escisin-diseccin de la cpsula en la zona superficial con diseccin roma. 6. Despegamiento de la cpsula por las caras laterales (fig. 18). 7. Diseccin de la zona profunda y extraccin y envo a anatoma patolgica de la pieza completa. 8. Hemostasia cuidadosa del lecho y sutura por planos. 9. Vendaje compresivo para evitar la formacin de hematomas o seroma. Extirpacin en bloque (de quistes o lipomas) (con margen de seguridad para aquellos quistes que han sufrido repetidas supuraciones): 1. Se disear un huso en la zona apical, siguiendo la direccin de las lneas de tensin y despus realizaremos la desinfeccin y paeado. 2. Infiltracin anestsica perilesional. 3. Incisin de la piel sobre la tumoracin de la zona superficial y diseccin de la lesin con margen de seguridad que incluye la cpsula (fig. 19). 4. Hemostasia y sutura por planos: el cierre de la incisin se har, segn los casos, en uno o dos planos. 5. Vendaje compresivo para evitar la formacin de hematomas o seroma.

Figura 16. Sutura de la herida quirrgica (tomado de Arribas JM. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de ciruga menor por Internet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

SEGUIMIENTO DE LA CIRUGA MENOR

Una intervencin de ciruga menor no termina hasta que la cicatrizacin no se ha producido y tengamos los resultados de anatoma patolgica. En general, conviene proteger la sutura en las primeras 24-48 h, mediante la colocacin de un apsito estril. En ocasiones es necesario realizar un vendaje compresivo o inmovilizar mediante una frula. Transcurridas las primeras 48 h de la sutura, se ha de efectuar una primera revisin; si la sutura evoluciona favorablemente, se puede dejar al descubierto la herida (segn los casos); el paciente puede lavar la herida suturada con agua y jabn. Si drena material purulento, habr que pensar en una infeccin de la herida y si el lquido que aparece durante la compresin de la herida es serosanguinolento es posible que se trate de un seroma. La periodicidad de las curas posteriores de la herida (hasta que el paciente acuda a retirar los puntos y a conocer el informe histolgico), se individualizar dependiendo del
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Figura 17. Infiltracin anestsica perilesional en lesiones qusticas (tomado de Arribas JM. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de ciruga menor por internet dentro del portal: www.medifusion.com. Madrid, 2001. Con permiso de autor).

lor (por inflamacin o traumatismo) o por motivos estticos. El tratamiento consiste en la extirpacin y la eliminacin del saco de revestimiento o cpsula, para evitar recidivas.
Tipos de procedimientos

Para el lipoma el procedimiento es la extirpacin en bloque de la masa adiposa. No suele observarse cpsula, ya

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Figura 18. Diseccin de la cpsula (tomado de Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).

jando que la herida cierre por segunda intencin; si es necesario, y se aplicar antibioterapia oral. Dehiscencia de la sutura. Para prevenir esta complicacin, se realizar una tcnica quirrgica correcta, empleando material de sutura adecuado y cierre por planos (cuando est indicado). Una vez producida, la cicatrizacin ser por segunda intencin, con el consiguiente mal resultado esttico. Granuloma de sutura. Se previene utilizando material reabsorbible sinttico lo ms fino posible y realizando pocos nudos, profundos, y dejando cabos muy cortos. Cicatriz hipertrfica y queloide. Son alteraciones de la cicatrizacin normal. Existe una predisposicin individual, por lo que es difcil prevenir y tratar.

CONTRAINDICACIONES DE LA CIRUGA MENOR

grado de contaminacin de la herida, la localizacin, el tipo de cicatrizacin, la presencia de drenaje, etc. En la tabla 6 se exponen una serie de autocuidados para el paciente.
Analgesia-antibiticos

En general, el dolor es poco intenso y se controla con paracetamol (no aspirina). En casos de dolor agudo se valorar la herida para descartar la presencia de complicaciones (hematoma, infeccin, etc.). La administracin de antibiticos tiene escaso valor a la hora de prevenir la infeccin en procedimientos de ciruga menor. Solamente se utilizarn (por va oral y que cubra Staphilococcus aureus) cuando hay alto riesgo de infeccin postoperatoria o actuacin sobre zonas contaminadas.
Retirada de sutura

Aunque cada paciente de forma individual (junto con los conocimientos y habilidades de cada mdico) supone la principal fuente de contraindicaciones especficas de cada intervencin quirrgica, es conveniente a la hora de decidir un acto quirrgico, conocer las contraindicaciones generales de la ciruga menor en los centros de salud. Son las siguientes:
Tabla 6. Instrucciones al paciente para autocuidados tras la ciruga

Depender de varios factores, como la zona anatmica, el espesor de la epidermis, el tipo de cierre y la tensin de la herida (tabla 5). A mayor tiempo de persistencia de la sutura, mayor riesgo de reaccin inflamatoria empeorando el resultado esttico; por otro lado, la retirada precoz puede favorecer la reapertura o dehiscencia en las heridas. La retirada de sutura se llevar a cabo previa limpieza de la zona con povidona yodada y con tcnica estril. Se traccionar del cabo, cortando entre el nudo y la piel, tirando siempre hacia la herida

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
Hematoma-seroma. Consiste en la aparicin de una coleccin lquida bajo la sutura que se produce cuando se han dejado cavidades o espacios muertos. Para prevenir su formacin, se realizar una correcta hemostasia, sin dejar espacios y posteriormente con un vendaje compresivo de la misma. Una vez se ha producido, hay que drenar la coleccin lquida en curas diarias. Infeccin. Se presenta como dolor, tumefaccin, enrojecimiento de los bordes y supuracin de material purulento. El tratamiento consiste en retirar los puntos de sutura necesarios, haciendo limpieza y desinfeccin diarios y de374 SEMERGEN

1. Cuidados del vendaje Deber ser retirado en las primeras 24-48 h Mantener limpio y seco. Si se ha mojado, retrelo y seque con suavidad la herida y vuelva a colocar uno seco (p. ej., con gasa estril) Cambiar el apsito cada dos das hasta la retirada de puntos, a menos que se le indique otra cosa 2. Baos Evitar baos o duchas en las primeras 24 h A partir del segundo da podr ducharse con agua y jabn y secar la zona sin traccionar de la herida Evitar la humedad durante perodos prolongados Conviene no humedecer los puntos de suturas adhesivas 3. Signos de infeccin: los bordes de la herida pueden aparecer ligeramente enrojecidos. Eso es normal Si aparece alguno de los siguientes signos o sntomas, acuda a su mdico: Bordes de la herida enrojecidos con extensin de ms de 1 cm del margen Herida dolorosa y caliente Supuracin Lneas rojas localizadas por encima de la herida, si se trata de una extremidad Fiebre o escalofros 4. Hemorragias. Si la herida drena una coleccin sanguinolenta, conviene presionar durante unos minutos. Si no cede, deber acudir a su mdico 5. Revisin. Acudir a revisin dentro de................................. das 6. Tensin y esfuerzos. Evite las actividades que puedan hacer que su herida se abra durante la primera semana, as como realizar ejercicios bruscos durante un mes 7. Exposicin al sol. Evite su exposicin durante 6 meses y utilice cremas protectoras
(Tomado con permiso de los autores y editores de Gil ME, Arribas JM, Muoz Quirs S, Cuidados postquirrgicos y complicaciones postoperatorias. En: Arribas JM (ed) Ciruga Menor y Procedimientos en Medicina de Familia: Jarpyo editores. 131-141.)

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Lesiones malignas. Enviar a servicios correspondientes. Zonas anatmicas de riesgo. Se han descrito en la tabla 3. Alergia a los anestsicos locales. Enviar a servicios correspondientes. Embarazo. Posponer la realizacin de la ciruga. Enfermedad intercurrente aguda o fallo orgnico grave. Pospondremos la ciruga hasta su restablecimiento. Infeccin cutnea. Es conveniente no realizar ciruga en zonas donde existe una infeccin cutnea prxima a la zona a intervenir. Anticoagulacin oral. Valorar de forma individualizada (v. anteriormente). Dudas sobre las motivaciones del paciente. La falta de aceptacin razonable de los riesgos y complicaciones quirrgicas o las excesivas preocupaciones por el resultado esttico de la cicatriz. Alteraciones psicopatolgicas y pacientes conflictivos. Pacientes con alteraciones psiquitricas (psicosis, mana) y en pacientes poco colaboradores. Antecedentes de cicatrices hipertrficas y/o queloides. No intervendremos. Vasculopata perifrica. Tener precaucin en estos pacientes por el riesgo de infeccin y necrosis (arteriopata, esclerodermia, diabetes mellitus, etc.). Los pacientes VIH positivos asintomticos no representan una contraindicacin para la realizacin de ciruga menor si se adoptan medidas de precaucin (doble guante, mascarilla, gafas, protectores oculares). No obstante, debemos tener presente que todo paciente es potencialmente infeccioso; por tanto deberemos adoptar unas medidas universales de precaucin en todo paciente susceptible de ciruga.

Figura 19. Extraccin completa con cpsula ntegra del quiste (tomado de Arribas JM, editor. Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia. Madrid: 2000. Jarpyo Editores. Con permiso de autor).

Bull MJV, Gardiner P. Surgical Procedures in primary care. Oxford University Press, 1995. Camacho F De Lulanto F Ciruga dermatolgica. Madrid: Grupo Aula , . Mdica, 1995. Fitzpatrick T, Jonson R, Wolf K, Suurmond D. Color atlas and sinopsis of clinical dermatology. Nueva York: McGraw-Hill, 2001. Irwin MN, Freedberg et al. Fitzpatricks dermatology in general medicine (5.a ed.). Nueva York: McGraw-Hill, 1999. Lask GP, Moy RL. Principles and techniques of cutaneous surgery. McGraw-Hill, 1996. Pfenninger JL, Fowler GC. Procedures for primary care physicians. St Louis: Mosby Year Book, Inc., 1994. Roenigk R, Roenigk H. Dermatologic Surgery. Principles and Practice (2.a ed.). Nueva York: Marcel Dekker, Inc., 1996. Saxe N, Jessop S, Todd G. Handbook of dermatologic for primary care. Southern Africa: Oxford University Press, 1997. Vija K. Sodera. Minor surgery in practice. Cambridge University Press, 1994. Material docente del Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia6 Ciruga menor y procedimientos en medicina de familia on line: curso de ciruga menor por internet dentro del portal: ww.medifusion.com, Madrid 2001. Curso multimedia de simulacin en ciruga menor SimCim2, en soporte CD-ROM desarrollado por software de medicina, http: //www.softmed.com. Madrid, 1999. Curso bsico de ciruga menor en medicina de familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 1997. Curso avanzado de ciruga menor en medicina de familia. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 1999. Multitalleres ciruga menor. Arribas JM et al. Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia. Madrid, 2001. Pgina Web: www.cirugiamenor.org

RECORDAR
No realizar procedimientos de ciruga menor sin la capacitacin adecuada. Realizar siempre una valoracin diagnstica de las lesiones y del propio paciente (preoperatorio) antes de la intervencin. No realizar intervenciones sin los medios materiales correctos. Cuando se realicen corte de tejidos, no hay que cortar a ciegas. Toda lesin extirpada debe enviarse al servicio de anatoma patolgica. En definitiva: se debe hacer lo que se sepa hacer bien, y no hay que tener dudas (razonables) sobre sus resultados satisfactorios.

BIBLIOGRAFA GENERAL
Arndt K. Manual of dermatologic therapeutics. Boston: Little Brown, 1995. Arribas JM. Ciruga menor y procedimientos de medicina de familia. Madrid: Jarpyo editores, 2000.

6Fundado en 1995, el Grupo de Trabajo de Ciruga Menor en Medicina de Familia se promueve para crear instrumentos y mtodos de enseanza de las tcnicas y procedimientos de ciruga menor, para los profesionales que trabajan en la atencin primaria. La filosofa de esta enseanza es la ausencia de tedio y el nfasis en las prcticas monitorizadas. El grupo ha desarrollado diferentes actividades de orden cientfico, como los cursos de ciruga menor (curso bsico de ciruga menor, curso avanzado de ciruga menor y multitalleres de ciruga menor) impartidos en todas las regiones de Espaa (6.500 alumnos) y diferentes trabajos formativos en publicaciones, sistemas multimedia y por Internet.

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