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Informe sobre el desarrollo mundial

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Servicios para los Pobres

Informe sobre el Desarrollo Mundial

Serviciosparalos Pobres

Informe sobre el Desarrollo Mundial -

Serviciospara los Pobres

1- it IBANCO MUNDIAL "al !] I

Una coedicin del Banco Mundial, Mundi-Prensa Libros, S.A. y Alfaomega Grupo Editor, S.A.

vi

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

4 Clientes y proveedores

64

Cundo ser ms importante fortalecer el vnculo entre el cliente y el productor? 64 66 Incremento del poder del cliente mediante la opcin de elegir 70 Incremento del poder del consumidor mediante participacin 74 Poder del cliente en ocho medidas En primer plano.' La iniciativa Bamako 76

5 Ciudadanos y polticos

78

Opinin ciudadana y responsabilidad poltica 78 Poltica de prestacin de servicios pblicos a la gente pobre 81 Ms all del voto electoral: iniciativas ciudadanas para incrementar la responsabilidad 85 87 Estrategias de informacin para fortalecer el poder de opinin Descentralizacin para fortalecer el poder de opinin 90 Opinin ciudadana en ocho medidas 90 En primerplano. El Programa de Desarrollo Subdistrital en Indonesia 95 En primerplano.' Noruiega y Estonia 93

6 Responsables de la formulacin de polticas 96 y proveedores


96 Pactos, manejo y la "ruta larga" de responsabilidad Incremento de la responsabilidad: separacin entre el responsable 99 de la formulacin de polticas y el proveedor Lmites a la responsabilidad 100 Superacin de los lmites 102 Incentivos para el proveedor en ocho estrategias 108 Expansin, retraccin y acrecentamiento del conocimiento 110 En primer plano: Camboya 11 l

7 Servicios de educacin bsica

113

Problemas comunes de la prestacin de servicios 113 Para lograr sistemas de mayor calidad, se fortalecen las relaciones de responsabilidad 115 Ciudadanos y clientes, polticos y responsables de la formulacin de polticas: opinin 116 Responsables de la formulacin de polticas y organizaciones proveedoras: pactos 119 126 Organizaciones proveedoras y proveedores finales: gestin 127 Poder del cliente Conseguir que la reforma marche 131 En primer plano: Ediuco 133

Contenido

vii

8 Servicios de salud y nutricin

13 5

La salud de los pobres 136 Fallas de mercado y fallas de gobierno 138 Fortalecimiento del poder del cliente 145 Fortalecimiento del poder de voz de los ciudadanos pobres Pactos: incentivos de proveedores para servir a los pobres Seis medidas se ajustan a todos? 157 En primer plano. Costa Rica y Caba 159

148 151

9 Agua potable, saneamiento y electricidad

161
162

Situacin de los servicios de agua y saneamiento 161 Infraestructura y el marco de responsabilidad para la prestacin de servicios Redes urbanas de agua 164 Zonas rurales: sistemas en red y en no red 173 Saneamiento 175 Electricidad 177 178 Impulso a la agenda de reforma hacia el futuro

10 Elementos bsicos del sector pblico para la reforma de los servicios 182
182 Fortalecimiento de los cimientos del gobierno Sabidura en el gasto 183 Descentralizacin para mejorar los servicios 187 Formulacin, gestin y ejecucin de buenas polticas 194 Freno a la corrupcin en la prestacin de servicios 198 200 Manejo de transiciones: superacin de escollos a la reforma 201 Evaluacin y aprendizaje

11 Donantes y reforma de los servicios

205

Ayuda y responsabilidades 205 Fortalecer -no debilitar- el pacto 206 Dejar que las organizaciones de proveedores se encarguen de la gestin 210 Aumentar el poder del cliente Estimular la opinin 212 Alinear el suministro de ayuda con la prestacin de servicios 213 218 Por qu es tan difcil reformar la ayuda

208

Nota bibliogrfica 220 Notas 221 230 Referencias bibliogrficas Introduccin a los Indicadores Seleccionados del Desarrollo Mundial 249

Viii

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Cuadros
1 El crecimiento econmico solo no es suficiente para alcanzar todos los Objetivos de Desarrollo del Milenio 3 La escuela o el centro de salud ms cercano puede estar verdaderamente lejos El personal a menudo est ausente 24 Las tasas de ausencia varan muchsimo, incluso en el mismo pas 24 Gastos pblicos en salud y educacin: grandes pero diversos 33 22

1.1 1.2 1.3 2.1 3.1 3.2 3.3 5.1 7.1 7.2 7.3

Las organizaciones proveedoras asumen una diversidad de estructuras de propiedad y organizativas 50 Ejemplos de servicios discrecionales e intensivos en transacciones 53 A las instituciones modernas les tom largo tiempo desarrollarse 61 Ambientes de servicios que favorecen a los pobres y ambientes clientelistas cuando el ciudadano promedio es pobre 80 En Madagascar, a niveles de educacin ms altos los costos unitarios son mucho mayores y la participacin de los pobres es mucho menor 119 A las escuelas corresponde apenas una pequea parte de la varianza en los resultados de aprendizaje estudiantil (porcentaje) 120 Autonoma y resultado en Mrida, Repblica Bolivariana de Venezuela, a mediados de la dcada de los noventa 127 Ejemplos seleccionados de obstculos a la prestacin de servicios de salud y nutricin a los pobres 143 La capacidad de acceso sigue siendo un problema para los pobres 146 Cmo sabemos si la opinin de los pobres se ha escuchado? 150 Mercados falibles, gobiernos falibles, o ambos? La descentralizacin nunca es sencilla 191 Camine antes de correr 198 Tantos donantes... 209 184

8.1 8.2 8.3 10.1 10.2 10.3 11.1

Grficos
1 2 3 4 5 6 7 1.1 1.2 1.3 2.1 Progreso en desarrollo humano: fuera de ruta 2 Ms gasto pblico para los ricos que para los pobres Agua, agua en todas partes, ni una gota para beber Marco de relaciones de responsabilidad 6 Vali la pena votar por el PRI 7 Incrementar el gasto pblico no es suficiente 11 Ocho tamaos se ajustan a todos? 14

4 5

La mortalidad infantil es sustancialmente mayor en los hogares pobres 20 Los pobres tienen menos probabilidades de iniciar la escuela y ms probabilidades de desertar 21 Agua, agua en todas partes, ni una gota para beber 23 El ingreso nacional est fuertemente asociado con los resultados, especialmente en los pases de bajos ingresos 35

Contenido

ix

2.2 2.3 2.4 2.5 2.6

Entre cambios en el gasto pblico y resultados existe slo una relacin dbil: escolaridad 37 Entre cambios en el gasto pblico y resultados existe slo una relacin dbil: mortalidad infantil 37 La asociacin entre resultados y gasto pblico es dbil, controlando estadsticamente la variable de ingreso nacional 38 La gente ms rica suele beneficiarse ms del gasto pblico en salud y educacin 39 La parte dominante del gasto recurrente en educacin va a los maestros (pases subsaharianos escogidos) 40 Las relaciones de responsabilidad tienen cinco caractersticas Relaciones clave de poder 49 El poder del cliente en el marco de la entrega de servicios Ocho medidas se ajustan a todo 75 Opinin en el marco de la prestacin de servicios 79 Siglo de la democracia 81 Vali la pena votar por el PRI 85 91 Ocho medidas se ajustan a todos Pacto y manejo en el marco de la prestacin de servicios Ocho medidas se ajustan a todos 109 65 47

3.1 3.2 4.1 4.2 5.1 5.2 5.3 5.4 6.1 6.2 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6

96

Nios pobres: menos probabilidades de iniciar la escuela, ms probabilidades de desertar 114 Jvenes con quince aos de edad en Brasil y Mxico se desempean sustancialmente peor 115 en pruebas estandarizadas que los estudiantes de pases de la OCDE 118 Incrementos en puntajes de exmenes por dlar gastado en diferentes insumos El xito escolar no slo depende del gasto por estudiante 122 Los exmenes centralizados tienen un fuerte impacto en el desempeo estudiantil 122 En Chile, buenas escuelas sirven a estudiantes de todos los niveles socioeconmicos 123 Logro de las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) en salud: progreso acelerado 136 Logro de las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) en salud: nfasis en las familias pobres 137 138 Los pobres utilizan menos los servicios de alto impacto A los grupos ms pudientes les va bien en trminos absolutos 138 139 Las mujeres pobres no saben mucho acerca del VIH 139 Los esposos dicen 'no' a la anticoncepcin 139 Una responsabilidad pblica, pero el gasto privado cuenta La mezcla sector pblico-sector privado difiere entre pobres y ricos, y entre mediaciones 140 Cmo facilitar la prestacin de servicios de salud por medio de la estandarizacin y el empoderamiento 142 Servicios de salud administrados por la comunidad aumentan la utilizacin y reducen el gasto 146 153 Gastos elevados no garantizan una vacunacin ms igualitaria 154 Los ciudadanos ejercen poder tanto sobre proveedores como sobre compradores Seis estrategias se ajustan a todo 158 162 Lento avance del acceso a mejor servicio de agua y saneamiento, 1990 y 2000 Agua las 24 horas: una quimera 163 Agua y saneamiento en los quintiles ms pobre y ms rico 164 Fuentes alternas de agua: los pobres pagan ms 165

8.1 8.2 8.3 8.4 8.5a 8.5b 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 8.12 9.1 9.2 9.3 9.4

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

9.5 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6 10.7 10.8 11.1 11.2 11.3

Responsabilidad en servicios de infraestructura

165

Fortalecer los cimientos del sector pblico para la prestacin de servicios exige coordinar muchas relaciones contractuales 182 Las participaciones subnacionales del gasto varan considerablemente 188 Descentralizacin y el marco de prestacin de servicios 190 Anatoma del mal manejo de las polticas en la cima 194 Trabajar para mantener educados, saludables y seguros a los ciudadanos 196 No existe una va directa al xito: secuenciacin de reformas presupuestarias 197 De bases dbiles a cimientos fuertes en las reformas institucionales del sector pblico 197 Muchas fuerzas en juego para frenar la corrupcin en la prestacin de servicios 200 Cuando el enlace de retroalimentacin entre los beneficiarios y los contribuyentes del pas donante se rompe 206 Fragmentacin de donantes: en ascenso 208 La calidad burocrtica disminuye con la fragmentacin de donantes en el frica Subsahariana 210

Recuadros
1 2 3 1.1 1.2 1.3 Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio Servicios: una responsabilidad pblica 3 Las secciones "En primer plano" 16 2

Quin es "la gente pobre"? 20 El VIH/sida est matando maestros 23 Los servicios escolares para nias no tienen gran demanda en la provincia de Dhamar, Yemen 25 Comprimido 1.1 Determinantes de los resultados de salud y educacin, dentro, fuera y entre sectores 27 2.1 2.2 2.3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 4.1 4.2 4.3 4.4 5.1 5.2 5.3 La gran mayora de los gobiernos asume la responsabilidad por salud y educacin, a menudo apelando a los derechos humanos 34 Iniciativa Fast-Track: prestacin de asistencia para estrategias de educacin nacional dignas de crdito 36 Por qu es tan duro "costear" los Objetivos de Desarrollo del Milenio 41 Un glosario para este Informe 48 Los muchos significados de responsabilidad 51 Creacin de condiciones de responsabilidad: la polica 54 La "era progresiva": creacin de la burocracia moderna 55 En pos de servicios en la Repblica rabe de Egipto 56 Atencin mdica en Asia Central y el Cucaso: sus ms y sus menos En Andhra Pradesh, India, se prefiere al sector privado Sobornos en Europa Oriental 68 Pago y responsabilidad 69 No generalizar una poltica sobre tarifas para el usuario 67

59

71

Por qu es tan difcil que los servicios pblicos de salud y educacin lleguen a la gente pobre? 82 El "efecto Curley" 83 En Pakistn es mejor construir escuelas rurales que dirigirlas bien 84

Contenido

xi

5.4 5.5

86 Seguimiento del dinero del pblico Con los pies en la tierra: la tecnologa de la informacin mejora la prestacin de servicios rurales 87 97 Un buen mdico es difcil de encontrar 98 La discrecionalidad del proveedor puede perjudicar a los pobres 99 El soborno perjudica a los pobres 100 Aprendizaje para regular 101 Tenga cuidado con sus deseos. Parte 1 102 Tenga cuidado con sus deseos. Parte 2 El pago de incentivos funciona para intervenciones especficas en salud 105 Las ONG pueden ser ms flexibles que el gobierno 107 Es el GATS una ayuda o un impedimento?

6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 6.6 6.7 6.8 6.9 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 8.10 8.11 9.1 9.2 9.3 9.4 9.5 9.6 9.7 9.8 10.1 10.2 10.3 10.4 10.5 10.6

103

La lamentable situacin del entrenamiento de maestros en Pakistn alrededor 116 de 1990 121 Responsabilidad basada en pruebas: nada nuevo bajo el sol 123 Premios al desempeo en la escuela, en Chile 124 Dos evaluaciones transnacionales a gran escala del aprendizaje 125 Experimentos aleatorios en el distrito de Busia, Kenia 127 Mejora escolar en Camboya 128 Rutas alternas hacia la educacin bsica en Etiopa 131 Reforma educativa y sindicatos de maestros en Amrica Latina Etnia y salud 136 Cmo lograr que los servicios de salud funcionen para los pobres en la Repblica 137 Islmica de Irn 141 La cambiante mezcla de cura y tratamiento: 'quin trata qu, y dnde? 144 Obtencin de resultados para lograr los objetivos de Desarrollo del Milenio 147 Cupones para las trabajadoras sexuales de Nicaragua Cmo lograr que el seguro de salud funcione a favor de los pobres 148 El gobierno como comprador activo de resultados de salud mediante la contratacin 152 estratgica 153 Los riesgos de los pagos de capitacin 154 Pagos regulados para proveedores segn criterios de ingreso 156 La crisis de recurso humano en los servicios de salud 157 Desarrollo de un ethos profesional entre las parteras 166 Clientelismo en la prestacin de servicios 167 Descentralizacin y la industria del agua a travs de la historia residuales Tendencias de la participacin privada: agua, tratamiento de aguas 168 y electricidad 170 Participacin privada a travs de la historia el suministro de agua y saneamiento puede salvar la vida La participacin privada en de los pobres y ahorrar dinero 171 173 Cobros del agua a travs de la historia 176 Lucha contra el arsnico escuchando a las comunidades rurales 178 Son diferentes las tuberas y los cables? El impacto de la crisis de Argentina en los servicios de salud y educacin El caso del dinero faltante: inspecciones de rastreo del gasto pblico 189 Descentralizacin como imperativo poltico: Etiopa 189 Muchos caminos a la descentralizacin: Amrica Latina 193 Construccin de capacidad local: la funcin del centro "S, seor ministro" 194 183 187

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

10.7 10.8 11.1 11.2 11.3 11.4 11.5 11.6 11.7 11.8

Manejo de la espinosa poltica de las reformas de la prestacin de servicios a favor de los pobres 201 Listos para los resultados? 202 El debate sobre fondos globales: Uganda 207 Fondo de Inversin Social: Jamaica 211 Los donantes apoyan la gobernabilidad democrtica 213 Donantes respaldan procesos presupuestarios transparentes: Tanzania Por qu las agencias de ayuda ponen el nfasis en los insumos 215 Un caso de unificacin en Bolivia 216 Vinculacin del apoyo al presupuesto con el desempeo 217 Mancomunidad de transferencias de conocimiento 218

214

Reconocimientos

Este Informe fue preparado por un equipo liderado por Shantayanan Devarajan y Ritva Reinikka, con la participacin de Junaid Ahmad, Stephen Commins, Deon Filmer, Jeffrey Hammer, Lant Pritchett, Shekhar Shah y Agns Soucat, y contribuciones adicionales de Nazmul Chaudhury. El equipo cont con la asistencia de Claudio E. Montenegro y Manju Rani. Bruce Ross-Larson y Meta de Coquereaumont fueron los editores principales. El trabajo se llev a cabo bajo la direccin general de Nicholas H. Stern. El equipo recibi asesora de un panel de expertos encabezados por Emmanuel Jimnez y que incluy a Martha Ainsworth, Abhijit Banerjee, Timothy Besley, John Briscoe, Anne Case, Luis Crouch, Angus Deaton, David G. de Groot, Anil Deolalikar, Esther Duflo, Vivien Foster, AnneMarie Goetz, Jonathan D.Halpern, Joel Hellman, Charles Humphreys, R. Mukami Kariuki, Elizabeth King, Michael Kremer, Kenneth Leonard, Maureen Lewis, Benjamin Loevinsohn, Michael Mertaugh, Allister Moon, Howard Pack, Samuel Paul, Sanjay Pradhan, Michael Walton y Dale Whittington. Muchas otras personas del Banco Mundial y de fuera hicieron comentarios tiles, escribieron documentos de referencia y otros aportes al Informe, y participaron en reuniones de consulta. En la Nota bibliogrfica se presenta la lista de estos colaboradores y participantes. El Grupo de Datos sobre Desarrollo contribuy al apndice de datos y fue el responsable de los Indicadores seleccionados del desarrollo mundial. Buena parte de la investigacin de referencia recibi el apoyo de generosas donaciones de fondos fiduciarios del Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido y de los gobiernos holands, fins y noruego. El equipo acometi una amplia gama de consultas para este Informe, la cual incluy talleres en Berln, Bruselas, El Cairo, Colombo, Dhaka, Ginebra, La Habana, Helsinki, Kampala, Nueva Delhi, Pars, Pretoria, Tokio y Washington D.C., y una serie de videoconferencias, con participantes de frica, Asia Oriental y Meridional, Europa, Amrica Latina y el Oriente Medio. Entre los participantes en estos talleres y videoconferencias hubo investigadores, funcionarios gubernamentales y personal de organizaciones no gubernamentales y del sector privado. Rebecca Sugui sirvi al equipo como asistente ejecutiva; Leila Search como asistente de programa y apoyo tcnico, y Endy Shri Djonokusomo y Ofelia Valladolid como asistentes de equipo. Evangeline Santo Domingo fue la asistente de manejo de recursos. Los trabajos de diseo, edicin y produccin del libro fueron coordinados por la Unidad de Servicios de Produccin de la Oficina del Editor del Banco Mundial, bajo la supervisin de Susan Graham e Ilma Kramer.

xiii

Siglas y Notas sobre los datos

Siglas y abreviaturas
ACE ADO BCG BRAC DAC DPT Educo Eprdf
ICRG IDT JER KDP MKSS MWSS
OCDE

Asociacin Comunitaria de Educacin Ayuda oficial para el desarrollo Bacilo Calmette-Gurin Bangladesh Rural Advancement Committee. Comit de Avance Rural de Bangladesh Development Assistance Committee. Comit de Asistenciapara el Desarrollo (OCDE) Diphtheria-pertussis-tetanus. Difteria, tos ferina, ttano Educacin con Participacin de la Comunidad (El Salvador) Ethiopia People's Revolutionary Democratic Front.
Frente Democrtico Revolucionario ael Puieblode Etiopa International Country Risk Guide. Gua Internacional de Riesgo por Pas Impres Desa Tertinggal (Indonesia) Junta de electricidad rural Kecamatan Development Program. Programade Desarrollo Municipal (Indonesia) Mazdoor Kisan Shakti Sanghathan (India) Metro-Manila Waterworks and Sewerage System. Sistema de Acieducto y Alcantarillado Metro-Manila
Organizacin para la Cooperacin y el Desarro-

ODM OMS ONG PAS PIB PNB PPBT PPME PRI Progresa
Pronasol SIDA Timss

Objetivos de Desarrollo del Milenio Organizacin Mundial de la Salud Organizacin no gubernamental Programa de Agua y Sanidad Producto interno bruto Producto nacional bruto Pas pobre bajo tensin. En ingls, LICUS Lowincome country under stress Pas pobre muy endeudado. En ingls, HIPC Heavily indebted poor country Partido Revolucionario Institucional (Mxico) Programa de Educacin, Salud y Alimentacin
(Mxico) Programa Nacional de Solidaridad Swedish International Development Agency. Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional Third International Mathematics and Science Study. Tercer Estudio Internacionalde Matemiticas y Ciencias U.S. Agency for International Development. Agencia Estadounidensepara el Desarrollo Internacional
Village education resource center. Centro de re-

Usaid

VERC

llo Econmico

cirsos educativos del pueblo

Notas sobre los datos


Los pases incluidos en las agrupaciones regionales y por ingresos en este Informe aparecen en lista en el cuadro de Clasificacin de Economas al final de los Indicadores seleccionados del desarrollo mundial. Las clasificaciones por ingresos se basan en el PIB per cpita; los umbrales para las clasificaciones por ingresos en esta edicin pueden encontrarse en la introduccin a los Indicadores seleccionados del desarrollo mundial. Los promedios por grupo reportados en los grficos y cuadros son promedios no ponderados de los pases incluidos en el grupo, a menos que en una nota se diga lo contrario, xiv

El uso de la palabrapasespara referirse a economas no implica ningn juicio del Banco Mundial con respecto al estatus legal o de otro tipo de un territorio. La expresin pases en desarrollo incluye a las economas de bajos y de medianos ingresos y, por tanto, por simple conveniencia puede incluir economas en transicin hacia la planeacin descentralizada. Las expresiones paises desarrollados y pases industrialeso industrializados,por conveniencia pueden usarse para referirse a economas de elevados ingresos. Las cifras en dlares estadounidenses son dlares corrientes, a menos que se especifique otra cosa.

Prlogo

Entramos al nuevo milenio con grandes esperanzas. Por primera vez en la historia de la humanidad, tenemos la posibilidad de erradicar la pobreza global en nuestro tiempo de vida. Ciento ochenta jefes de Estado suscribieron en octubre de 2000 la Declaracin del Milenio, comprometiendo as al mundo a cumplir los Objetivos de Desarrollo del Milenio para el ao 2015. En Monterrey, Mxico, en la primavera de 2002 las naciones del mundo establecieron una sociedad para incrementar la asistencia externa, expandir el comercio mundial y profundizar las reformas de poltica e institucionales para alcanzar estos objetivos. La ayuda extranjera, que decreci durante la dcada de los noventa, ha empezado a incrementarse de nuevo. Pero los primeros aos del siglo XXI traen desafos acrecentados. El VIH/sida y otras enfermedades, el analfabetismo y el agua no apta para consumo humano amenazan con desvanecer las esperanzas de millones, quiz miles de millones, de personas de salir de la pobreza. Trgicamente, en muchos pases el conflicto ha minado el desarrollo. La paz y el desarrollo van de la mano. Y al mismo tiempo que aprendemos a hacer que la asistencia para el desarrollo sea ms efectiva, se contina criticando la ayuda por no ser suficientemente efectiva. El Informe sobre el DesarrolloMuindialde este ao, el vigesimosexto de la serie insignia del Banco Mundial, ayuda a reencender y a reforzar nuestras esperanzas confrontando estos desafos. El desarrollo no es slo cuestin de dinero ni de objetivos numricos por alcanzar para el 2015, pese a todo lo importante que son. El desarrollo se refiere a la gente. Este Informe sobre el Desarrollo Mzndclial se concentra en servicios bsicos, en particular salud, educacin, agua y sanidad, en busca de medios para hacer que funcionen para los pobres. Con demasiada frecuencia los servicios le fallan a la gente pobre. Y aunque estas fallas sean menos espectaculares que crisis financieras, de todas maneras sus efectos son continuos y profundos. El Informe muestra que hay poderosos ejemplos de servicios funcionales para la gente pobre. Los servicios funcionan cuando incluyen a toda la gente, cuando se estimula a las nias a asistir a la escuela, cuando alumnos y padres participan en el proceso escolar, cuando las comunidades se hacen cargo de su propia sanidad. Funcionan cuando las sociedades pueden reducir la corrupcin -la cual perjudica ms a los pobres que a los mejor librados- particularmente cuando golpea los servicios bsicos de salud, de los que la gente pobre necesita desesperadamente. Funcionan cuando asumimos una visin comprensiva del desarrollo, reconociendo que la educacin de una madre ayudar a la salud de su beb, que la construccin de una carretera o de un puente habilitar a los nios para ir a la escuela. Los servicios funcionan especialmente bien cuando reconocemos que los recursos y su uso efectivo son inseparables. El uso ms efectivo hace ms productivos los recursos adicionales -y ms persuasivo el argumento para solicitar ms ayuda. Recursos externos pueden constituir un fuerte apoyo para cambios en la poltica y en la prctica que pueden generar un uso ms efectivo. As es como podemos expandirnos para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Para mejorar la prestacin de servicios, el Informe sobre el DesarrolloMucndial recomienda cambios institucionales que fortalezcan las relaciones de responsabilidad -entre responsables de la formulacin de polticas, proveedores y ciudadanos. Estos cambios no se lograrn de la noche a la maana. Las soluciones tienen que ajustarse no a una "mejor prctica" imaginaria sino a las realidades del pas, el municipio o el pueblo. Una sola medida no se ajustara a todos. Pero yo xv

Xvi

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

estoy convencido de que esta nueva forma de pensar acerca de la prestacin de servicios, y ciertamente acerca de la efectividad del desarrollo, dar fruto, particularmente cuando se la acompae de recursos adecuados y del deseo de evaluar qu s funciona y qu no, y de decidir qu tiene que expandirse y, claro est, qu tiene que contraerse. En pocas palabras, el Informe sobre el Desarrollo Mundial de este ao es central para la doble estrategia del Banco Mundial para el desarrollo: invertir en empoderar a la gente y mejorar el clima de inversin. El Informe sobre el Desarrollo Mundial del prximo ao se centrar en el segundo de estos aspectos. Conjuntamente, estos informes hacen parte de la contribucin del Banco Mundial al cumplimiento del desafio que la comunidad global se ha impuesto: erradicar la pobreza en nuestro tiempo de vida.

James D. Wolfensohn

Visin general

on demasiada frecuencia, los servicios les fallan a los pobres, en acceso, en cantidad y en calidad. Pero el hecho de que haya ejemplos slidos de servicios que s funcionan significa que gobiernos y ciudadanos pueden desempearse mejor. Cmo? Poniendo a los pobres en el centro de la prestacin de servicios: capacitndolos para hacer seguimiento y disciplinar a los
Voy por agua cuatro r,eces al dia, con una tinaja de barro de 20 lItros. Es un trabacio duro... Nunca he ido a la escuela porque he tenido que ayudarle a mi mam en su trabajo de lazarparapoder ganar suficiente dinero... En nuestra casa no hay bao... Si yo pudiera cambiar- zda, mn realnmente mze gustara ir a la escuela y tener ms ropa.

nes no gubernamentales (ONG), descentralizacin a gobiernos locales, participacin comunitaria y transferencias directas a hogares. Ha habido grandes xitos y tambin fracasos rotundos. Unos y otros destacan la necesidad de fortalecer la responsabilidad en tres relaciones clave de la cadena de prestacin de servicios: entre los pobres y los proveedores, entre los pobres y los responsables de la formulacin de polticas, y entre los responsables de la formulacin de polticas y los proveedores. Los donantes de ayudas externas deben reforzar la responsabilidad en estas relaciones, en vez de minarla. Incrementar las opciones de eleccin y la participacin de clientes pobres en la prestacin de servicios les ayudar a hacer seguimiento y disciplinar a los proveedores. Elevar el poder de voz de los ciudadanos pobres, mediante el voto electoral e informacin ampliamente disponible, puede incrementar su influencia sobre los responsables de la formulacin de polticas y reducir la desviacin de servicios pblicos, debida a padrinazgo poltico, hacia gente que no es pobre. Recompensando la provisin efectiva de servicios y penalizando la ineficiente, los responsables de formular las polticas pueden conseguir que los proveedores sirvan mejor a los pobres. No bastar con innovar en los arreglos de entrega de servicios. Las sociedades deben aprender de sus innovaciones, evaluando sistemticamente y difundiendo la informacin de lo que s funciona y lo que no. Slo entonces las innovaciones podrn expandirse para mejorar la vida de los pobres en todo el mundo. El reto es formidable, porque procurar servicios funcionales para los pobres no implica cambiar solamente los arreglos de entrega de servicios, sino tambin las instituciones del sector pblico. Asimismo, implica cambiar la forma en que se transfiere mucha de la ayuda externa. Al crear incentivos para estos cambios, gobiernos, ciudadanos y donantes deben ser 1

Elma Kassa, nia de trece aos de Addis Abeba, Etiopa

proveedores de servicios, ampliando su voz en la formulacin de polticas y fortaleciendo los incentivos para que los proveedores sirvan a los pobres. El estar libres de enfermedad y libres de analfabetismo -dos de las formas ms importantes mediante las cuales la gente pobre puede escapar de la pobreza- sigue siendo evasivo para muchos. Naturalmente, para acelerar el progreso en el desarrollo humano se necesita crecimiento econmico. Pero ste no es suficiente. Para avanzar se requerir un incremento sustancial de recursos externos y el uso ms efectivo de todos los recursos, internos y externos. A medida que los recursos se vuelven ms productivos, los argumentos para obtener recursos adicionales se hacen ms persuasivos. Y los recursos externos pueden constituir un fuerte apoyo para efectuar cambios en la prctica y en la poltica, a fin de que produzcan un uso ms efectivo. Las dos cosas son complementarias -esa es la esencia de la asociacin para el desarrollo que se ciment en Monterrey en la primavera del 2002. Este Informe construye un marco analtico y prctico para usar los recursos, sean internos o externos, de una manera ms efectiva, haciendo que los servicios funcionen para la gente pobre. Se centra en aquellos servicios que tienen el vnculo ms directo con el desarrollo humano -educacin, salud, agua, saneamiento y electricidad. Los gobiernos y los ciudadanos usan diversos mtodos de provisin de estos servicios: prestacin por parte del gobierno central, contratacin con el sector privado y organizacio-

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

selectivos en los problemas que decidan abordar. Deben ser realistas con respecto a las dificultades de implementacin. Y deben ser pacientes.
Grfico 1
Progreso en desarrollo

El problema
La pobreza tiene muchas dimensiones. Adems de bajos ingresos (vivir con menos de un dlar diario), analfabetismo, mala salud, desigualdad de gnero, degradacin ambiental, son todos aspectos del ser pobre. Esto se refleja en los Objetivos de Desarrollo del Milenio, el acuerdo sin precedentes de la comunidad internacional sobre los objetivos para reducir la pobreza (recuadro 1). La naturaleza multidimensional de la pobreza se refleja tambin en la doble estrategia del Banco Mundial para el desarrollo: invertir en la gente y mejorar el clima de inversin. El hecho de que cinco de los ocho objetivos y uno de los dos frentes de la estrategia

humano: fuera de ruta Gente que vive cen menos deun dlar diario Porcentaje 30
20

menos de un dlar diario-, gracias principalmente al rpido crecimiento econmico de la India y la China, donde viven muchos de los pobres del mundo.' Pero el mundo est fuera de curso para alcanzar los objetivos de educacin primaria, igualdad de gnero y mortalidad infantil. El crecimiento econmico es esencial para alcanzar todos estos objetivos. Pero no ser suficiente. El crecimiento proyectado del PIB per cpita habilitar por s solo a cinco de las seis regiones en desarrollo del mundo para alcanzar el objetivo de reducir la pobreza en trminos de ingresos (cuadro 1). No obstante, dicho crecimiento no habilitar ms que a dos de las regiones para alcanzar el objetivo de matrcula primaria, y a ninguna de las seis a alcanzar el objetivo de mortalidad infantil. Si el crecimiento econmico proyectado para frica se duplicara, la regin alcanzara el objetivo de pobreza en trminos de ingresos, pero an se quedara corta en los objetivos de salud y educacin. En Uganda, pese a su crecimiento anual promedio de 3,9% del PIB per cpita durante la ltima dcada, la mortalidad infantil no ha variado -y la epidemia de sida slo la explica parcialmente2. Dado que el solo crecimiento no ser suficiente para alcanzar los objetivos, la comuni-

10

O 1990

1995

2000

2005

2010 2015

Tasa deescolaridad deprimaria completa Porcentaje

100 90
90 80

para el desarrollo conciernan a la salud y la educacin, seala lo esencial que es el desarrollo humano para el bienestar humano. Pero el progreso en desarrollo humano ha quedado rezagado con respecto al progreso en reduccin de la pobreza en trminos de ingresos (grfico I). El mundo como un todo est en

70
1990 1995 2000 2005 2010 2015

camino de alcanzar este primer objetivo -reducir a la mitad la cantidad de gente que vive con

dad internacional -en una serie de reuniones recientes en Monterrey, Doha y johannesburgo-

Razn denias a nios enla escuela primaria y enla secundaria 100 t 95 90 85 80 1990 /
Nias como porcentaje delosnios varones

RECUADRO 1

Los ocho Objetivos de Desarrollo del Milenio


5. Mejorar la salud materna Reducir en tres cuartos la tasa demortalidad materna.

Con puntos departida fijados en1990, cada objetivo debe alcanzarse para el ao 2015:

1995

2000

2005

Tasa demortalidad demenores decinco aos Muertes por 1.000 nacidos cada vivos 100 80 60 40 20 0 1990 1995 2000 2005 2010 2015 Nota: Lalinea corresponde a la tendencia para azul
alcanzar elObjetivo deDesarrollo Milenio. Lalinea del roja muestra el progreso realalafecha. Fuente: www.developmentgoals.org.

1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre Combatir el VlHISida, la malaria y otras e. Reducir a la mitad la proporcin degente que con vive Conteranerdadespas e ia menos deun dlar diario. Contraer la expansin del VIHlsida. Reducir mitad laproporcin degente sufre hambre. 7. Asegurar la sostenibilidad ambiental a la que 2. Alcanzar educacin primaria universal Integrar el desarrollo sostenible a las polticas decada Asegurar que nios y nias por igual hagan estudios pas y revertir laprdida derecursos ambientales. primarios completos. Disminuir a la mitad laproporcin degente que carece 3. Promover la igualdad de gnero y empoderar a la deacceso a agua potable. mujer Mejorar significativamente la vida depor lomenos 100 Eliminar la disparidad degnero entodos los niveles de millones deresidentes debarrios bajos. educacin. 4. Reducir la mortalidad infantil Reducir endos tercios la tasa demortalidad de menores decinco aos. 8. Desarrollar una sociedad global para el desarrollo Elevar la asistencia oficial para eldesarrollo. Expandir el acceso al mercado.

Tres puntos acerca de los Objetivos de Desarrollo del Milenio: Primero, para ser duradero, el xito en alcanzar los objetivos tiene que basarse en reformas a nivel de sistema, para respaldar el progreso. Segundo, centrarse en estos resultados no quiere decir centrarse solamente en los servicios de educacin y salud. Los resultados en educacin y salud dependen de muchos factores ms para ser positivos -desde el conocimiento y el comportamiento de los padres hasta la facilidad y seguridad para llegar a uncentro hospitalario oa una escuela, o la tecnologa disponible para producir los resultados (ver el Comprimido 1.11. Tercero, en paises que ya han alcanzado educacin primaria completa universal o bajas tasas de mortalidad infantil y materna, el espiritu de los Objetivos de Desarrollo del Milenio -con lmite de tiempo y basados en resultados para enfocar las estrategias- sigue siendo importante.

Visin general
Cuadro 1 Elcrecimiento econmico solo no es suficiente para alcanzar todos los Objetivos de Desarrollo del Milenio Gente que vive con menos de un dlar diario Crecimiento anual promedio del PIB per cpita 2000-2015* (porcentaje anual) Asia Oriental Europa y Asia Central Amrica Latina y elCaribe Oriente Medio y N.defrica Asia Meridional frica 5,4 3,6 1,8 1,4 3,8 1,2 Objetivo (porcentaje) Crecimiento solo 2015 Iporcentajel Tasa de escolaridad primaria completa Objetivo Iporcentaje) Crecimiento solo 2015 (porcentaje) Mortalidad de menores de cinco aos Objetivo (por cada 1.000 nacimientos) 19 15 17 25 43 59

Crecimiento solo 2015 (por ceada 1.000 nacimientos) 26 26 30 41 69 151

14 1 8 1 22 24

4 1 8 1 15 35

100 100 100 100 100 100

100 100 95 96 99 56

* Proyecciones de crecimiento del tomadas de PIB Banco Mundial (2003a). Nota: Laelasticidad asumida crecimiento y pobreza-1,5; latasa de entre es escolaridad primaria completa lamortalidad de es0,62; menores aos -0,48. decinco es Fuentes: Banco Mundial (2003a), Oevarajan (2002).

se ha comprometido con mayores transferencias de recursos de los pases desarrollados y mejores polticas e instituciones en los pases en desarrollo. El nivel de transferencias de recursos es difcil de calcular con precisin. Algunas estimaciones convergen en una cifra de entre 40.000 y 60.000 millones de dlares al ao de ayuda externa adicional -en la medida en que el dinero va acompaado de reformas polticas e institucionales para elevar la productividad de los recursos tanto domsticos como externos. Al centrarse en las metas de desarrollo humano, este Informe describe las reformas en servicios que se necesitan para alcanzarlas. Asegurar resultados bsicos de salud y educacin es responsabilidad del Estado (recuadro 2). Pero muchos gobiernos se estn quedando cortos en su obligacin, especialmente con la gente pobre. En Armenia y Camboya, las tasas de mortalidad infantil para el quintil ms pobre de la poblacin son el doble o el triple de las que registra el quintil ms rico. Apenas alrededor del 60% de los adolescentes de la quinta parte ms pobre de la Repblica rabe de Egipto y del Per han cursado la escuela primaria completa, en tanto que en la quinta parte ms rica todos lo han hecho. Para cumplir esta responsabilidad, gobier-

Los servicios les fallan a los pobres en


cutatro formas Cmo sabemos que estos servicios les estn fallando a los pobres? En primer lugar, si bien los gobiernos destinan cerca de un tercio de sus presupuestos a salud y educacin, gastan muy poco en la gente pobre -es decir, en los servicios que los pobres necesitan para mejorar su salud y educacin. El gasto pblico en salud y educacin tpicamente lo disfrutan los que no son pobres (grfico 2). En Nepal, el 46% del gasto en educacin se concentra en el quintil ms rico de la poblacin, mientras que slo el 11 % va a los ms pobres. En la India el quintil ms rico recibe el triple de subsidio que el quinto ms pobre para atencin mdica curativa'. Aun cuando el agua potable es crucial para los resultados de salud, en Marruecos slo el 11% del quintil ms pobre de la poblacin tiene acceso a agua confiable, mientras que en el quintil ms rico todos lo tienen (grfico 3).

RECUADRO 2

Servicios: una responsabilidad pblica


bsicas se consideran derechos humanos fundamentales. La Declaracin Universal de los Derechos Humanos consigna un derecho del individuo a 'un nivel de vida adecuado para la salud y bienestar propios y de su familia, incluidos... atencin mdica... [y un derecho a educacin que sea]... gratuita, como mnimo en las etapas elemental y bsica". No importa cun intimidatorios sean los problemas de provisin, el sector pblico no puede ponerse al margen de la salud y la educacin. Eldesafio es ver cmo puede el gobierno, en colaboracin con el sector privado, las comunidades y socios externos, cumplir esta responsabilidad fundamental.

Financiando, proveyendo o regulando los servicios que contribuyen a los resultados en salud y educacin, gobiernos de todo el mundo demuestran su responsabilidad por la salud y la educacin de su pueblo. Por qu? Enprimer lugar, estos servicios estn nosyia o n e a h rrepletos de mercado, repletos de de fallas cios que contribuyen a la salud y la educacin externalidades, como cuando un nio -agua, saneamiento, energa, transporte, salud infectado propaga una enfermedad entre los y educacin- funcionen para los pobres. Con compaeros de juego o cuando un agricultor demasiada frecuencia estos servicios fallan. A se beneficia de la capacidad de leer de un veces fallan para todo el mundo -excepto para vecino. Por eso el sector privado, dejado a sus mecanismos, no alcanzar el nivel de los ricos, quienes pueden recurrir a opciones ajesalud y educacin que desea la sociedad. En nas al sistema pblico. Pero otras veces, evisegundo lugar, la salud y la educacin dentemente fallan para los pobres.

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 2 Ms gasto pblico para los ricos que para los pobres Participacin delgasto pblico que llega a los quintiles ms rico y ms pobre Gasto total ensalud Guinea 1994 _U Armenia 1999 _
Ecuador

Salud bsica

Gasto total eneducacin Nepal 1996 _ Kosovo

Educacin primaria

~~~~~~~~~~~~~~2000 __

1 Porcentaje quintil ms rico

1998 India 1995196 _ Costa de Marfi 1995 _ Madagascar 1993 Bangladesh 2000 Bulgaria 1995 Custa Rica 1992 0

Nicaragua

1998 Camboya 1996197 Brasil 1997


(NE&SEj

a
_

_ ms pobre

Porcentaje quintil

Marruecos 1998199 Mxico 1996 Kenia 1992 Rumania


1994

40

20 Porcentaje 40 0 20 Porcentaje 40

20 40 0 20 Porcentaje Porcentaje Fuente: Compilado dediversas por fuentes personal del Banco Mundial.

En segundo lugar, aun cuando la asignacin del gasto pblico pueda reorientarse hacia los pobres -digamos, dirigindolo a escuelas primarias y clnicas-, el dinero no siempre llega al proveedor final de servicios. En Uganda, a principios de los aos noventa el gasto no salarial en educacin primaria que efectivamente llegaba a las escuelas primarias era el 13%. Y ese era el promedio: las escuelas ms pobres reciban bastante menos que el promedio.' En tercer lugar, aunque se incremente esta participacin -como se ha hecho en Uganda-, los maestros tienen que estar presentes y ser efectivos en su trabajo, as como los mdicos y los enfermeros tienen que brindar a los pacientes la atencin que necesitan. Pero ellos a menudo estn empantanados en un sistema en el que los incentivos para la provisin efectiva del servicio son dbiles: es posible que los salarios no sean pagados, la corrupcin es rampante y el padrinazgo poltico es una forma de vida. Los mdicos muy bien preparados difcilmente quieren servir en reas rurales remotas. Dado que quienes sirven all rara vez son controlados, los castigos por no asistir al trabajo son bajos. Una encuesta sobre instalaciones para atencin mdica primaria en Bangladesh descubri que la tasa de ausencia entre los mdicos era del 74%.' Cuando estn presentes, algunos proveedores de servicios tratan mal a los pobres. "Nos tratan como animales", dice un paciente de frica Occidental.

Lo anterior no significa de ninguna manera que todos los proveedores finales de servicios se comporten as. Muchos, con frecuencia la mayora, estn impulsados por una motivacin intrnseca de servir. Sea por orgullo profesional o por un compromiso genuino de ayudar a los pobres (o por ambas cosas), muchos maestros y trabajadores de la salud prestan servicios oportunos, eficientes y amables, a menudo en circunstancias difciles -construcciones que se estn cayendo, con letrinas que se desbordan- y con pocos recursos -clnicas carentes de drogas, clases sin libros de texto. 8 El desafio es reforzar esta experiencia, replicar la tica profesional, la motivacin intrnseca y otros incentivos de estos proveedores en el resto de la fuerza laboral del rea de servicios. La cuarta forma en que los servicios les fallan a los pobres es la falta de demanda. A menudo la gente pobre no enva a sus hijos a la escuela o no los lleva a una clnica. En Bolivia, el 60% de los nios que moran antes de los 5 aos no haban estado en manos de ningn proveedor formal de servicios de salud durante la enfermedad que culmin en su muerte. A veces la razn es la mala calidad del servicio -falta de materiales, ausencia de trabajadores, tratamiento abusivo-, otras veces es porque son pobres. Aun cuando los servicios sean gratuitos, muchas familias campesinas pobres no pueden sacar el tiempo que se requiere para viajar los casi 8 kilmetros a la

Visin general escuela ms cercana en Mal o los 23 kilmetros al centro mdico ms cercano en Chad." La dbil demanda tambin puede deberse a factores culturales, particularmente de gnero. Algunos padres se niegan a enviar a sus hijas a la escuela. Se ha sabido de esposos que impiden a sus mujeres recurrir a clnicas, aun tratndose de partos. Y la distancia social entre la gente pobre y los proveedores de servicios (el 70% de enfermeros y parteras del Nger rural se han criado en la ciudad) suele ser un elemento ahuyentador. Arreglos alternativospara la provisin Grfico 3 beber Agua, agua en todas partes, ni una gota para

Porcentaje de hogares que consumen agua de fuente tratada

(paises seleccionados) Quintil ms Etiopa2000 pobre Marruecos 1995 Guinea 1999 Camboya 2000 Kazajstn 1999
Nicaragua 1998 Indonesia 1997

luintil ms rico

e e ea

de servicios
Asegurar el acceso a servicios bsicos tales como salud, educacin, agua, energa y sanidad, hoy es responsabilidad pblica, pero no siempre lo fue. Tampoco los gobiernos cumplen esta responsabilidad nicamente a travs de la prestacin de los servicios por parte del gobierno central. A todo lo largo de la historia, y en el mundo entero, las sociedades han ensayado distintos arreglos, con resultados mixtos. * Algunos gobiernos contratan servicios con el sector privado, ONG o incluso con otras agencias pblicas. Al final de una guerra civil, Camboya introdujo dos formas de contratacin para el suministro de servicios primarios de salud ("contratar por fuera" servicios completos y "contratar por dentro" algunos servicios). Asignando estos arreglos al azar entre 12 distritos (para evitar una desviacin sistemtica), encontr que los indicadores de salud, as como el uso por parte de los pobres, se incrementaban muchsimo en los distritos que contrataban por fuera. "' Vale la pena explorar si esto puede expandirse ms all de 12 distritos de Camboya. Los gobiernos tambin otorgan concesiones al sector privado -en agua, transporte, electricidad- con algunos resultados muy buenos y algunos muy malos. La privatizacin del agua en Cartagena, Colombia, mejor los servicios y el acceso de los pobres a ellos. Una venta similar en Tucumn, Argentina, condujo a levantamientos en las calles y a revertir la concesin. * Algunas sociedades transfieren la responsabilidad (de financiar, proveer y regular) a instancias inferiores del gobierno. Tambin en este caso el registro ha variado: una capacidad potencialmente ms dbil y un padrinazgo poltico mayor a nivel local, y la reducida cobertura para redistribucin, a

*
*

Tanzania 1999
Filipinas 1998 Brasil 1996 India 1998-99 Uzbekistn 1996

**-

O O

*-

*--

20

40

60

80

100

Fuente: Personal Banco del Mundial.

veces han pesado ms que los beneficios de la mayor participacin local. La provisin de infraestructura por parte de los gobiernos locales en Sudfrica mejor la prestacin de servicios en corto tiempo." Pero en Rumania la descentralizacin de la asistencia social debilit la capacidad y los incentivos de los concejos locales para entregar transfe2 rencias en efectivo a los pobres. 1 Actualmente el programa se est volviendo a centralizar. * A veces la responsabilidad se transfiere a las comunidades o a los propios clientes. El programa de escuelas manejadas por la comunidad Educo, de El Salvador, da a las asociaciones de padres el derecho de contratar y despedir maestros. Eso, adems de visitas mensuales a las escuelas por parte de las asociaciones de padres, ha reducido el ausentismo de maestros -y de estudiantes-, mejorando con ello el desempeo de los estudiantes. * Otros programas transfieren recursos y res-, ponsabilidad a los hogares. El programa de educacin, salud y nutricin Progresa, de Mxico, da a las familias dinero en efectivo si sus hijos asisten a la escuela y si visitan regularmente una clnica. Numerosas evaluaciones del programa muestran consisten-

INFORME SOBRE EL DESARROLLO NMUNDIAL 2004

temente que ste increment la matrcula escolar (ocho puntos porcentuales para nias y cinco para varones a nivel de secundaria) y mejor la salud infantil (la enfermedad entre los nios descendi un 20%). Marco de relacones entre clientes, de la formulacin de polticas Como ayuda para entender la diversidad de experiencias con arreglos tradicionales y alternativos para la provisin de servicios, la cadena de suministro de servicios puede descomponerse en tres conjuntos de actores y examinar las relaciones entre ellos (grfico 4). Los pobres -como pacientes en las clnicas, estudiantes en las escuelas, pasajeros en los autobuses, consumidores de agua- son los clientes de los servicios. Ellos tienen una relacin con los proveedores de primera lnea, con los maestros de escuela, los mdicos, los conductores de bus, las compaas proveedoras de agua. La gente pobre tiene una relacin similar cuando compra algo en el mercado, como un emparedado (o una samosa, una saltea, un shoo-mai). En una transaccin en el mercado competitivo, ellos obtienen el "servicio" porque pueden hacer que el proveedor responda. Es decir, el consumidor paga directamente al proveedor; puede observar si recibe o no el emparedado y, si se siente insatisfecho, tiene poder sobre el proveedor para negociar con l o, en caso de fraude, mediante sanciones legales o sociales. Para los servicios contemplados aqu-salud, educacin, agua, electricidad y sanidad- no hay
ninguna responsabilidad directa del proveedor

MaroveederelacyonespentrblesclienteConsideremos la primera de las dos relaciones en la ruta larga -el vnculo entre gente po-

influyen en los responsables de la formulacin de polticas, y de los responsables de la formulacin de polticas que influyen en los proveedores. Cuando las relaciones en esta ruta larga se rompen, la provisin de servicios falla (maestros ausentes, acueductos con escapes) y los resultados de desarrollo humano son deficientes.

bre y responsables de la formulacin de polticas

o polticos (grfico 4). Los pobres son ciudadanos. En principio, ellos contribuyen a definir los objetivos colectivos de la sociedad y tratan de controlar la accin pblica para alcanzar esos objetivos. En la prctica, esto no siempre funciona; o los excluyen de la formulacin de objetivos colectivos, o bien no pueden influir en la accin pblica debido a debilidades del sistema electoral. Los servicios pblicos gratuitos y los empleos 'sin asistir al trabajo" se dan como padrinazgo poltico del que los pobres rara vez son beneficiarios. Incluso si los pobres pueden llegar al responsable de la formulacin de polticas, los servicios no mejorarn a menos que ese responsable pueda asegurar que el proveedor del servicio les suministre el servicio a ellos. En Camboya, los responsables de la formulacin de polticas fueron capaces de especificar los servicios requeridos de las ONG con las cuales los contrataron. Pero para muchos servicios, tales como el aprendizaje estudiantil o la atencin mdica curativa, es posible que el responsable de formular la poltica no sea capaz de especificar la naturaleza del servicio, mucho menos de imponer castigos por un cumplimiento deficiente del contrato. A menudo el

al consumidor. Por qu no? Por varias buenas razones la sociedad ha decidido que los servicios sean proporcionados no mediante una transaccin mercantil sino haciendo que el gobierno asuma la responsabilidad (ver recuadro 2). Esto es, mediante la "ruta larga" de responsabilidad -por parte de los clientes como ciudadanos que
Grfico 4 Marco de relaciones de responsabilidad

resultado es el ausentismo de maestros y trabajadores de la salud. Dadas las debilidades de la ruta larga de responsabilidad, los resultados de los servicios pueden mejorarse fortaleciendo la ruta corta -dirigiendo el poder del cliente sobre los proveedores. Los programas de bonos escolares (el Paces de Colombia) o becas (el Programa de Asistencia para la Escuela Secundaria Femenina de Bangladesh, en el que las escuelas reciban un auxilio basado en el nmero de nias que matricularan) facultan a los clientes para ejercer influencia sobre los proveedores mediante eleccin. El programa Educo de El Salvador y el programa rotativo de drogas en Guinea (en el que los copagos inspiraron a los pobladores para detener el robo) son formas de participacin de los clientes para mejorar la prestacin de servicios.'

Visin general
Vali la pena votar por el PRI Gastos de Pronasol de acuerdo con el partido del gobierno municipal Grfico 5 Gastos promedio per cpita (pesos reales de 1995)
400

Demos ahora una mirada de cerca a las relaciones individuales en la cadena de suministro de servicios: por qu se rompen, cmo pueden fortalecerse.

Ciudadanosy polticos/responsables de la

formulacin de polticas: voz ms fuerte


Los ciudadanos pobres tienen poca influencia efectiva sobre los polticos. En algunos pases la ciudadana apenas tiene un dbil control sobre ellos. Incluso existiendo un sistema electoral que funcione bien, la gente puede no ser capaz de influir en los polticos con respecto a los servicios pblicos: es posible que no estn bien informados acerca de la calidad de los servicios pblicos (y los polticos saben esto); pueden votar siguiendo lineamientos tnicos o ideolgicos, dando menos peso a los servicios pblicos a la hora de evaluar a los polticos; o pueden no creerles a los candidatos que prometen mejores servicios pblicos -dado que el perodo para el que se los elige es demasiado corto para que cumplan su promesa- y en cambio pueden votar por candidatos que les proporcionen dinero en efectivo y empleo rpido. Como resultado, los servicios pblicos suelen convertirse en la moneda del padrinazgo y el clientelismo polticos. Los polticos dan empleos `fantasma' a maestros y mdicos. Construyen escuelas pblicas y clnicas gratuitas en reas en las que viven los que los respaldan. El ex alcalde de Boston James Curley fortaleci su base poltica concentrando servicios pblicos en las reas irlandesas catlicas, en tanto que se los negaba a los protestantes, quienes acabaron por mudarse a los suburbios.'` En 1989 Mxico inici Pronasol (Programa Nacional de Solidaridad), un programa para mitigar la pobreza que gastaba anualmente el 1,2% del PIB en agua, electricidad, nutricin y educacin en las comunidades pobres. Evaluaciones del programa de seis aos encontraron que redujo la pobreza apenas en un 3%. Si se hubiera distribuido el presupuesto para maximizar su impacto sobre la pobreza, el descenso esperado habra sido del 64%. Y habra sido del 13% incluso con una transferencia proporcional universal, no dirigida, a la poblacin total. La razn resulta evidente cuando se examina la afiliacin poltica de las comunidades que recibieron los gastos de Pronasol. Municipalidades dominadas por el Partido Revolucionario Institucional (PRI) -el partido que estaba en el poder- recibieron transferencias per cpita significativamente mayores que aquellas que votaron por otro partido (grfico 5).' 300 200 PAN 100
-

o
1989 1990 1991 1992 1993
1994 Revolucionario lnstitucional; PRO-Partido dela [Ioto: PRI= Partido Nacional. PAN Democrtica; = Partido de Accin Revolucin Fuente: Estvez, Magaloni y Daz-Cayeros (2002j.

As como una democracia que funcione bien no garantiza que los pobres se beneficien de los servicios pblicos, algunos Estados con un solo partido obtienen buenos resultados en salud y educacin, incluso entre los pobres. Cuba est entre los que tienen los mejores indicadores en Amrica Latina, a un nivel de ingresos mucho menor que el de sus pares, como son Chile y Costa Rica. China redujo radicalmente la mortalidad infantil y logr una matrcula primaria casi universal. Seguramente los casos que se produjeron en la China durante la etapa ms temprana del brote del sndrome respiratorio agudo severo en 2002 no fueron reportados abiertamente, lo que hizo que su expansin posterior fuera casi inevitable. Y los cubanos, que en los aos 1950 tenan altos niveles de salud y educacin, siguen siendo pobres en otros aspectos.'` La leccin parece ser que el vnculo entre el ciudadano y el responsable de la formulacin de polticas est operando ya sea cuando los ciudadanos pueden hacer que los responsables de formular las polticas respondan por servicios pblicos que beneficien a los pobres, o cuando el responsable de las polticas se preocupa por la salud y la educacin de la gente pobre. Estas son polticas "en pro de los pobres". Qu puede hacerse cuando las polticas no estn en favor de los pobres? De todos modos las sociedades pueden introducir varios elementos intermedios para hacer ms responsables a las instituciones. La elaboracin participativa del presupuesto en Porto Alegre, Brasil, comenz como un medio para que los ciudadanos participaran en la formulacin del presupuesto y luego hicieran responder al gobierno municipal por la ejecucin del mismo.

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Quiz el medio ms poderoso de incrementar la voz de los pobres en la formulacin de polticas sea una mejor informacin. Cuando el gobierno de Uganda supo que slo el 13% del gasto recurrente para educacin primaria estaba llegando a las escuelas primarias, lanz una campaa mensual por la prensa sobre la transferencia de fondos. Esa campaa galvaniz al pueblo, lo que indujo al gobierno a incrementar la parte que llegaba a las escuelas primarias (ahora ms del 80%) y oblig a las autoridades escolares a fijar el presupuesto completo en la puerta de las aulas. Los medios pueden hacer mucho para difundir informacin acerca de servicios pblicos. La mayor circulacin de peridicos en distritos de la India est asociada con un mejor desempeo del gobierno local en la distribucin de alimentos y la mitigacin de la sequa.`' Cuanto mayor sea la capacidad de leer, ms fuerte es la influencia de los medios. En Kerala, India, esto llev a un crculo virtuoso de alfabetismo conducente a mejores servicios pblicos, lo cual a 9 su vez aumentaba el alfabetismo an ms. 1 Pero la informacin no basta. La gente tambin tiene que tener los medios legales, polticos y econmicos para presionar demandas contra el gobierno. La gran mayora de los ciudadanos de Uttar Pradesh, India, sabe que los servicios del gobierno son muy malos, y sabe que todos los dems estn al tanto de esto, y sin embargo la mayora no siente que valga la pena quejarse. 2 `

Responsables de la formulacin de polticas y proveedores:pactos ms fuertes


Fortalecer la voz de los pobres puede hacer que los responsables de formular las polticas quileran mejorar los servicios para ellos. Pero aun as tal vez no estn en capacidad de hacerlo. A menudo, responsables de formular polticas bien intencionados no pueden ofrecer los incentivos ni hacer el seguimiento para asegurar que los proveedores sirvan a los pobres. El ausentismo de maestros, el trato rudo a pacientes y los productos farmacuticos que se van por la caera son sntomas del problema. Incluso en el sector privado, donde los incentivos estn presumiblemente mejor organizados, el desempeo no es mucho mejor -por la misma razn que, para empezar, los mercados privados no son la solucin para estos problemas. Los proveedores privados no llegan a los muy pobres. Una dbil regulacin conduce a servicios de salud de mala calidad en el sector privado en la India. Privatizar el agua de ma-

nera ineficiente incita a revueltas en las calles de Cochabamba. En la antigua Unin Sovitica, el control del Estado y del partido sobre los proveedores aseguraba el cumplimiento de normas de provisin para servicios gratuitos. Los servicios funcionaban y el nivel de estatus de la salud, particularmente en las repblicas ms pobres de Asia Central, era mucho ms alto que en otros pases de su mismo nivel de ingresos. Pero el rompimiento de la Unin Sovitica debilit el control estatal sobre los proveedores, y los servicios de salud y educacin colapsaron. Resolver el problema requiere separar mentalmente, y a veces fsicamente, al responsable de la formulacin de polticas, del proveedor -y concebir la relacin entre los dos como un pacto. El proveedor conviene en entregar un servicio a cambio de ser recompensado o castigado, dependiendo de su desempeo. El pacto puede ser un contrato explcito con una organizacin privada o sin nimo de lucro (o entre terceros del gobierno, como en Johannesburgo, Surfrica). 2 ' O puede estar implcito, como en los acuerdos de empleo de los servidores civiles. No es fcil separar al responsable de formular polticas del proveedor, porque quienes se benefician de la falta de separacin pueden resistirse. Sindicatos de maestros de Uttar Pradesh, India, bloquearon un intento de poner la contratacin, el despido y la asistencia de maestros bajo el control delpanchayat. Por otra parte, en Brasil profesionales de la salud participaron en una coalicin nacional que prepar el plan de reformas de salud y de concejos municipales de salud. 22 La separacin normalmente sucede debido a una crisis fiscal UJohannesburgo), a un cambio poltico mayor (descentralizacin en Latinoamrica) o a un legado de la historia (regulacin pblica de los proveedores de agua en los Pases Bajos). Aun con una separacin entre responsable de la poltica y proveedor, los pactos pueden no ser muy explcitos. Es dificil especificar con precisin lo que debe hacer el maestro de escuela en cada minuto de su da. Demasiada especificidad puede conducir a inflexibilidad. Los taxistas parisinos -por poner un ejemplo de excesiva regulacin- a veces siguen meticulosamente las reglas del Code de la route, haciendo de ese modo que el trfico de la capital francesa se mueva con paso de tortuga. 2 1 Puesto que el contrato no puede especificarse ntegramente, los responsables de la formulacin de polticas buscan otros medios para obtener de los proveedores servicios en pro de los

Visin general pobres. Una forma de hacerlo es escoger proveedores que tengan una motivacin intrnseca para servir a los pobres. En Uganda, un estudio de proveedores de servicios de salud basado en la buena fe, estima que ellos trabajan por el 28% menos que el personal del gobierno y tambin que el privado con nimo de lucro, e incluso brindan una atencin de calidad significativamente superior que el sector pblico. 2 ' Otra forma es incrementar los incentivos para servir a los pobres o trabajar en reas en las que el servicio sea insuficiente. Pero un estudio de Indonesia muestra que se requeriran mltiplos de los niveles de remuneracin corrientes para conseguir mdicos que vivan, por ejemplo, en Papua occidental (donde la tasa de vacantes es del 60%>).2 Una tercera forma es solicitar propuestas para servicios y usar la competencia en el proceso de licitacin para controlar y disciplinar a los proveedores. Muchas concesiones de agua se manejan de esta forma. Una innovacin reciente en Madhya Pradesh, India, permite a las ONG competir por concesiones para escuelas primarias con pagos condicionados a elevadas calificaciones de exmenes obtenidas por medicin independiente. Lo mismo que en la relacin ciudadano-poltico, en la relacin responsable de la formulacin de polticas-proveedor, un elemento crucial es la informacin. El responsable de formular la poltica puede especificar un contrato basado nicamente en lo que l pueda observar: en la informacin que est disponible. Tiene que haber un mtodo para hacer seguimiento a los proveedores y para hacer que esa informacin llegue al responsable de la poltica. Nuevas tecnologas, incluido el gobierno electrnico, pueden facilitar esto.2s

Clientes y proveedores: ms opciones,

ms particpacin
Dadas las dificultades de fortalecer la ruta larga de responsabilidad, el mejoramiento de la ruta corta -cliente-proveedor- merece ms consideracin. Es incuestionable que esta relacin se rompe para cientos de millones de pobres. Voices of the Poor (Voces de la pobreza) y otros estudios sealan la impotencia que siente la gente pobre ante los proveedores -enfermeros que golpean a las madres durante el alumbramiento, mdicos que se niegan a tratar pacientes de una casta inferior.2" A diferencia de la gran mayora de proveedores privados, las compaas pblicas de agua financiadas mediante transferencias presupuestarias suelen ignorar a sus clientes. stos son tan slo sntomas del problema ms grande: muchos arreglos del suministro de servicios son negligentes con respecto al papel de los clientes, especialmente de los clientes pobres, en hacer que los servicios funcionen mejor. Los clientes pueden jugar dos papeles en el fortalecimiento de la prestacin de servicios. Primero, para muchos servicios, pueden ayudar a adaptar el servicio a sus necesidades, dado que no es posible especificar de antemano la mezcla efectiva. En algunas partes de Pakistn las nias tienden ms a asistir a la escuela si hay en ella una maestra (mujer). La construccin de baos separados para nias ha tenido un fuerte efecto en la matrcula de nias en escuelas primarias. Cuando las horas de apertura de los centros de salud son ms convenientes para los agricultores, las visitas se incrementan. Segundo, los clientes pueden hacer un seguimiento efectivo de los proveedores, puesto que estn en el punto de entrega del servicio. El mayor
beneficio de Educo se deriv de las visitas se-

Lo mismo pueden hacer algunos mtodos ingeniosos empleando seres humanos. Cuando Cear, Brasil, contrat un equipo de trabajadores distritales de la salud, el gobierno envi sus nombres a los solicitantes que no fueron seleccionados, invitndolos a reportar cualquier problema con el servicio en las clnicas. Lo que es ms fundamental, estos programas de incentivos basados en los resultados requieren una evaluacin rigurosa del programa, de tal manera que el responsable de la poltica sepa y entienda qu s est funcionando y qu no. La informacin basada en la evaluacin, importante no solamente para el control de los proveedores, tambin permite al resto del mundo aprender acerca del suministro de servicios.

manales de la asociacin comunitaria de educacin a las escuelas. Con cada visita adicional se reduca el ausentismo estudiantil (debido al ausentismo de maestros) en un 3%. 2I Cmo puede fortalecerse el papel de los clientes en cuanto a revelar la demanda y hacer seguimiento a los proveedores? Incrementando las opciones y la participacin de la gente pobre en la provisin de servicios. Cuando a los clientes se les da la oportunidad de escoger entre los proveedores de servicios, revelan su demanda "con su presencia o su ausencia". Las pacientes mujeres que se sienten ms tranquilas con mdicas pueden recurrir a una. La competencia que crea la posibilidad de escoger para los clientes, tambin disciplina a los proveedores. Un mdico puede negarse a tratar pacien-

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tes de una casta inferior, pero si se le paga por el nmero de pacientes atendidos, va a sentirse preocupado cuando vea vaca su sala de espera. Reembolsar a las escuelas con base en el nmero de estudiantes (o de mujeres estudiantes) que matriculen, crea entre ellas la competencia implcita por estudiantes, al incrementar las opciones para estos ltimos. Los programas de bonos escolares -como los de Bangladesh, Chile, Colombia, Costa de Marfil y la Repblica Checa- estn explcitamente dirigidos a mejorar la calidad de la educacin mediante el incremento de las opciones para los padres de familia. Sin embargo, la evidencia relativa a estos programas es diversa. Entre algunos grupos parecen haber mejorado el desempeo estudiantil. Pero los efectos sobre los pobres son ambiguos, debido a que los programas universales de bonos tienden a incrementar la discriminacin de clases -los estudiantes ms ricos se concentran en las escuelas privadas. 9 Cuando los bonos se limitan a los grupos pobres o en desventaja, los efectos son mejores.s` El programa colombiano mostr tasas ms bajas de repeticin y desempeo ms alto en pruebas estandarizadas, para los estudiantes que participaron en el programa -siendo ms alto el efecto en las nias que en los muchachos. 1 Incluso en sistemas en red como el de abastecimiento urbano de agua, es posible dar opciones a las comunidades pobres permitindoles acceder a proveedores independientes, introduciendo flexibilidad en estndares de servicio como el de tasas de servicio de emergencia, etc. Cuando no hay opciones de proveedores, incrementar la participacin de los pobres en la prestacin del servicio -dndoles la capacidad de hacer seguimiento y de disciplinar al proveedor, por ejemplo- puede dar resultados similares. Los clientes pueden jugar el papel de monitores ya que estn presentes en el punto de servicio. Pero necesitan tener un incentivo para hacerlo. En Bangladesh, gracias a reducidas tarifas de importacin, con la compra de pozos entubados los hogares pudieron abrir fuentes subterrneas de agua potable -acuferos poco profundos. Desafortunadamente, nadie hizo arreglos para el control de la calidad del agua -bien pblico- de manera que el arsnico presente en ella pas desapercibido. Si lo que est en juego es suficientemente valioso, las comunidades abordan el problema. Cuando el gobierno de Zambia introdujo un fondo de carreteras financiado por un impuesto a los camiones, los conductores de camiones hicieron turnos para vigilar el cruce de un puente y ase-

gurarse de que no lo atravesaran camiones con sobrecarga. Claro est que esa clase de copagos o derechos de uso reducen la demanda y, por consiguiente, no deben usarse cuando los efectos de la demanda pesan ms que el incremento de la oferta, como en la educacin primaria. Pero al tratarse de agua, electricidad y otros servicios cuyos beneficios los disfruta primordialmente el usuario, cobrar por ello tiene el beneficio adicional de incrementar el incentivo del consumidor para hacer seguimiento al proveedor. Los agricultores de Andhra Pradesh, India, estn descubriendo que, cuando pagan por su agua, el departamento de irrigacin se vuelve ms responsable ante ellos. En palabras de un agricultor, "Nunca permitiremos que el gobierno vuelva a darnos agua gratuita'. 2

Donantes y receptores: fortalecer la responsabdad, no minarla


P Para mejorar los resultados de los servicios para la gente pobre se requiere fortalecer las tres relaciones de la cadena: entre cliente y proveedor, entre ciudadano y responsable de formular la poltica, y entre responsable de formular la poltica y proveedor. En su celo por conseguir servicios para los pobres, a menudo los donantes pasan por alto una o ms de estas relaciones. La forma tpica de entregar ayuda -un proyecto- suele ser implementada por una unidad separada, ajena al convenio, pasando por alto la relacin entre responsables de la formulacin de polticas y proveedores. Tpicamente, el proyecto es financiado con fondos de destinacin especfica sujetos a requerimientos fiduciarios impuestos por el donante. Esta y otras iniciativas de donantes, incluidos "fondos" globales, pasan por alto la relacin ciudadano-responsable de la poltica en lo que atae al presupuesto. Seguramente, cuando la relacin existente es disfuncional, puede resultar necesario evitarla. Pero los casos en los que los beneficios de esto pesan ms que los costos probablemente sean menos de los que se imaginan. Reconociendo la brecha entre fines y medios, algunos donantes y receptores tratan de usar ayuda extranjera para fortalecer, no para debilitar, los lazos en la cadena de prestacin de servicios. Un enfoque consiste en incorporar la ayuda de donantes en el presupuesto del receptor, pasndola as al sistema de responsabilidad del receptor. En Uganda, ayudas de Alemania, Irlanda, los Paises Bajos, Noruega, el Reino Unido y el Banco Mundial son todas parte del presupuesto del pas, resultado de un proceso coordinado y participativo.

Visin general

Otro mtodo consiste en que los donantes

renan su ayuda en un `fondo` nico y armonicen sus estndares fiduciarios con los del resto del gobierno. El enfoque a nivel de sector para salud, educacin, transporte y otros sectores, es un paso en esta direccin. Posiblemente la mxima retribucin se produzca cuando los donantes ayudan a generar conocimiento -como cuando estudios de evaluacin de impacto financiado por donantes revela qu funciona y qu no, en la prestacin de servicios, o cuando los donantes anan recursos de asistencia tcnica a nivel detallista, como en el caso del Programa de Agua y Sanidad, con mltiples donantes. El
conocimiento es esencial para expandir la prestacion de servicios. Aunque emerge localmente,

Grfico 6 Incrementar el gasto pblico no es suficiente Tasa de mortalidad de menores de cinco aos, 2000* 150 4 100 ** * Y *4 * 0

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Gasto pblico percpita en salud, promedio dcada de 1990'


*Gasto pblico ymortalidad iofantil estn dados como desviacin porla centual delatasa predicha por PIB cpita. el per Nota: Para lnea regresin presentada, el coeficiente es -0,148 y el la de

es un bien pblico global -precisamente lo que


la ayuda est destinada a financiar.

estadstico t es1,45.

Qu no hacer
La presentacin hecha hasta ahora, de las dificultades en la provisin de servicios liderada por el gobierno, puede llevar a algunos a concluir que el gobierno debera renunciar y dejarle todo el asunto al sector privado. Eso sera un error. Si a los individuos se los abandona a su propia inventiva, no proporcionarn los niveles de educacin y salud que desean colectivamente (ver recuadro 2). Esto es verdad no solamente en la teora, sino que en la prctica ningn pas ha logrado mejoras significativas en mortalidad infantil y educacin primaria sin participacin del gobierno. Es ms, como se mencion antes, la participacin del sector privado o de ONG en salud, educacin e infraestructura no est libre de problemas -especialmente para llegar a la gente pobre. Evidentemente la posicin extrema no es deseable. Algunos donantes de ayuda optan por una variante de la posicin de "dejarle todo al sector privado". Dicen que si los servicios del gobierno se estn desempeando tan mal, por qu darle ms ayuda a esos gobiernos? Eso sera igualmente errado. Actualmente hay investigacin sustancial que muestra que la ayuda es productiva en pases que tienen buenas polticas e instituciones, y esas polticas e instituciones han venido mejorando ltimamente. Las reformas detalladas en este Informe (dirigidas a pases receptores y agencias de ayuda) pueden hacer la ayuda an ms productiva. Cuando polticas e instituciones estn mejorando, la ayuda debe incrementarse, no decrecer, para realizar el objetivo mutuamente compartido de reducir la pobreza, segn se especifica en los Objetivos de Desarrollo del Milenio.

Fuente: Datos de PIBper cpita y gasto pblico, Base datos de de indicadores deldesarrollo mundial; mortalidad demenores cinco aos, de Unicef.

Al mismo tiempo, incrementar simplemente el gasto pblico -sin buscar mejoras en la eficiencia de ese gasto- es improbable que coseche beneficios sustanciales. La productividad del gasto pblico vara enormemente de un pas a otro. Etiopa y Malawi gastan aproximadamente la misma cantidad por persona en educacin primaria, con resultados muy diferentes. Per y Tailandia gastan sumas muy diferentes, con resultados similares. En promedio, la relacin entre gasto pblico en salud y educacin, y resultados, es dbil o inexistente. Una simple lectura dispersa de gasto y resultados muestra una clara lnea con una pendiente significativa -porque los pases ms ricos gastan ms en salud y educacin y tienen mejores resultados. Pero al controlar estadsticamente el efecto del ingreso per cpita, la relacin entre gasto pblico en salud y tasas de mortalidad de menores de cinco aos no es estadsticamente significativa (grfico 6). Eso no es de sorprender; casi todo el gasto pblico en salud y educacin va a los no pobres, buena parte no llega al proveedor final de servicios y los proveedores de servicios tienen pocos incentivos para suministrar los servicios efectivamente. Ligado al enfoque de "incrementar simplemente el gasto pblico" est otro que aboga por ms ayuda extranjera sin que la acompaen medidas para mejorar la productividad de la ayuda extranjera. Esto puede ser igualmente negativo -y no slo por las mismas razones por las cuales incrementar simplemente el gasto

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pblico es errado. A veces los modos de entrega de la ayuda extranjera, al minar en vez de fortalecer la provisin de servicios en el pas receptor, pueden reducir la productividad del gasto pblico a mediano plazo. Finalmente, al enfrentar resultados decepcionantes en salud y educacin, especialmente para la gente pobre, es tentador recomendar una solucin tcnica que enfrente la causa inmediata del problema. Por qu no dar suplementos de vitamina A, desparasitar a los nios de las escuelas y entrenar mejor a los maestros? Por qu no desarrollar un "paquete mnimo" de intervenciones de salud para todo el mundo? Si bien cada intervencin es valiosa, recomendarlas como nica cosa, para empezar no va a remediar los problemas institucionales fundamentales que llevaron a su adopcin2 La falta de conocimiento acerca de la solucin tcnica adecuada probablemente no sea la limitacin ms insalvable. Lo que se necesita es un conjunto de arreglos institucionales que d a los responsables de la formulacin de polticas, a los proveedores y a los ciudadanos, los incentivos para adoptar la solucin y adaptarla a las

giones dentro de los pases, varan enormemente en cuanto a las condiciones que hacen que las innovaciones en los servicios funcionen. Un Estado fracasado, inmerso en conflictos, estar tensionado hasta el lmite en materia de recursos y capacidad institucional y no podr manejar ms que ciertas intervenciones. Los pases donde la prevalencia de VIH/sida es alta requerirn adaptaciones de corto y largo plazo en los sistemas de prestacin de servicios. Significa esto que no hay lecciones generales sobre la forma de hacer que los servicios funcionen para la gente pobre? No. La experiencia con la provisin de servicios, vista a travs de la lente de este Informe, sugiere toda una constelacin de soluciones, cada una de las cuales concuerda con diversas caractersticas del servicio y del pas o regin. Si bien ningn tamao se ajusta a todos, tal vez ocho tamaos s lo hagan. Incluso ocho pueden ser muy pocos, que es la razn por la cual algunos de los "tamaos" son ajustables, como los cinturones. A los ocho tamaos puede llegarse contestando una serie de preguntas.

condiciones locales.
Qu puede hacerse? La variada experiencia con modos tradicionales e Innovadores de prestacion de servicios muestra claramente qerninguna solucin ase ajusra a todos los servicios y a todos los pases. El marco de relaciones de responsabilidad explica por qu. Para diferentes sectores y paises

Polticaen pro de los pobres o clientelista?


Qu tan Qngranado hacia servicios pblicos en favor de los pobres es el sistema poltico del pas, y qu tanto sufre ste de polticas clientelistas y corrupcin? Esta es la dimensin ms difcil para un actor externo, por ejemplo un donante: el receptor del consejo puede ser al mismo tiempo la fuente del problema. Y la
poltica no cambia de la noche a la maana.

En favor de los pobres?

no

son diferentes las relaciones que necesitan fortalecimiento. En educacin, el rdito ms grande puede provenir de fortalecer el lazo cliente-proveedor, como con los bonos en Colombia o las becas para nias en Bangladesh. Pero puede que no sea as en campaas de vacunacin. Ms an, los pobres a menudo estn atrapados en un sistema de relaciones disfuncionales en la provisin de servicios. Es posible que hacer ms efectivo un solo vnculo no sea suficiente -incluso puede resultar contraproducente- si hay problemas serios en otros puntos de la cadena de suministro de servicios. En los servicios de agua y de atencin mdica curativa, apretar el vnculo responsable de la poltica-proveedor puede hacer que los proveedores respondan ms a las demandas de sus superiores -y menos a las de sus clientes pobres. Depender de grupos de usuarios, con frecuencia generosamente financiados por donantes, puede inhibir el desarrollo de gobiernos locales genuinamente democrticos. Finalmente, los pases, y las re-

Aun as, donde la poltica es ms clientelista que a favor de los pobres, pueden desplegarse onuts al amen t os conjuntos de denstu entose menos tres instrumentos de poltica.
* El primero es escoger el nivel gubernamen-

tal responsable del servicio. Los pases difieren en cuanto a la poltica de padrinazgo y las capacidades de diferentes instancias del gobierno -y esto debe informar el arreglo de prestacin de servicios. * En segundo lugar, si los polticos tienden a captar rentas de servicios pblicos gratuitos y a distriburselas a los clientes, un arreglo que reduzca las rentas puede dejar mejor librados a los pobres. Esto podra incluir reglas de asignacin transparentes y de conocimiento pblico, por ejemplo donaciones a escuelas por estudiante, o transferencias condicionales para los hogares, como en Progresa. En algunos casos, puede incluir derechos para reducir el valor de las decisio-

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nes de distribucin que tome el poltico. El sector de energa de la India era de propiedad de la nacin y manejado por sta, porque era una red (y consecuentemente imposible de llevar a una competencia frente a frente). Pero las enormes rentas derivadas de ofrecer electricidad subsidiada se han desviado hacia gente que no es pobre -todo dentro de una democracia parlamentaria. Reducir esas rentas elevando las tarifas de energa o haciendo que el sector privado se haga cargo del abastecimiento de electricidad, aun cuando ello viole los principios de equidad -que de hecho ya se violan en el sistema existente-, puede ser la nica forma de mejorar el servicio elctrico para los pobres. En tercer lugar, una mejor informacin -que haga a los ciudadanos ms conscientes del dinero asignado a sus servicios, de las condiciones reales de los servicios y del comportamiento de los responsables de la formulacin de polticas y de los proveedorespuede ser una fuerza poderosa para superar polticas clientelistas. El papel de una prensa libre y vibrante y el mejoramiento del nivel del discurso pblico nunca sern demasiado estimados. Clientes homogneos o heterogneos? La respuesta a esta pregunta depende del servicio. Los estudiantes con discapacidades tienen necesidades especiales de educacin de calidad, pero no de vacunacin. La heterogeneidad tambin se define por preferencias regionales o comunitarias. El que una nia vaya a la escuela puede depender de que haya baos separados para nios y para nias. Si ello depende de las preferencias locales, el pueblo debe tener voz en el diseo. Sociedades antes homogneas, como la sueca y la noruega, estn cambiando con la creciente inmigracin. Estn dando mayor discrecionalidad a las comunidades locales para ajustar el sistema educativo de manera que se adapte a las capacidades lingsticas de sus miembros. Cuanto ms difiera la gente en sus deseos, mayores sern los beneficios de descentralizar la decisin. En el caso ms extremo -en el que son importantes las preferencias individualesla solucin apropiada involucrar opciones individuales de servicio (si existe la posibilidad de competencia) e intervenciones tales como transferencias de efectivo, bonos o pagos de capitacin a las escuelas o a los proveedores de servicios mdicos. Si hay preferencias compartidas, como en educacin, o problemas de apro-

vechamiento gratuito, como en sanidad, el lugar adecuado para la toma de decisiones es la comunidad. La poltica apropiada incluir entonces decisiones del gobierno local en una situacin descentralizada o, dependiendo de las realidades polticas, decisiones comunitarias (como para fondos de inversin social) y grupos de usuarios (como padres en comits escolares). De fcil o dificil seguimiento? Los servicios pueden distinguirse por la dificultad para hacer seguimiento a los resultados. La dificultad depende del servicio y de la capacidad institucional del gobierno para hacer el seguimiento. En un extremo estn los servicios de los maestros en las aulas o de los mdicos en los centros hospitalarios. Ambas transacciones dan mucha discrecionalidad al proveedor que no puede ser fcilmente observado. Un mdico tiene mucha ms discrecionalidad al tratar a un paciente que un electricista al encender una red elctrica. Y es difcil saber cundo se est dando enseanza o atencin mdica de alta calidad. Tal vez sea posible probar a los estudiantes. Pero las calificaciones de las pruebas dicen muy poco de la capacidad o el esfuerzo del maestro, puesto que stas dependen por lo menos en la misma medida del estatus socioeconmico de los estudiantes y de la participacin de los padres. Las vacunaciones y la limpieza de baos son ms fciles de controlar -medibles por un indicador cuantitativo observable. Claro est que ello depende de quin est haciendo el seguimiento. Los padres pueden observar si el maestro est asistiendo y qu estn aprendiendo sus hijos, ms fcilmente que una autoridad educativa central. Mejores sistemas de manejo de la informacin y gobierno electrnico pueden facilitar el seguimiento de ciertos servicios. Y los costos de seguimiento pueden reducirse mediante la eleccin cuidadosa de los proveedores -como algunas ONG que pueden ser dignas de confianza sin un seguimiento formal. En pocas palabras, la dificultad de seguimiento no es fija; puede variar con el tiempo y con polticas. Ocho medidas se ajustan a todos Examinemos ahora diferentes combinaciones de esas caractersticas, para ver qu arreglo de prestacin de servicios sera un acierto y cul sera un desacierto (grfico 7). Con seguridad, ninguna de las caractersticas puede dividirse fcilmente en categoras tan ntidas, porque los pases y los servicios son un continuo. Aun as,

Homogneos? no s

En favor de los pobres?

no

Homogneos? no

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Grfico 7

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Ocho tamaos se ajustan a todos?

en Nueva Zelanda, que incluye mayor uso de contratos explcitos -ya sea del gobierno al sector privado o de ministerios centrales a los mi|

s[
De fcil seguimiento? no s Homogneos? no s si De fcil seguimiento? n no

nisterios responsables del servicio especfico. Las reformas de Nueva Zelanda estn justificadas por un afianzado ethos del sector pblico, sistemas de informacin de manejo razonable, e instituciones de apoyo que incluyen sistemas legales, para permitir el cumplimiento forzoso de contratos. Estas caractersticas incrementan la 'susceptibilidad de seguimiento" de ciertos servicios reduciendo la brecha entre resultados contratados y realizados. Estas condiciones previas no existen en muchos pases en desarrollo, de manera que el

En favor de los pobres? De fcil seguimiento? no s Hnomgenens? no s


De fcil

marco de estas reformas no puede usarse mecnicamente. ' Si no hay un sistema legal bueno y el servicio civil es objeto de sobornos (una forma de poltica clientelista), los contratos del sector privado pueden ser una gran fuente de corrupcin. En estos pases el gobierno quiz deba orientarse an ms hacia el rendimiento, no como un medio para debilitar un sistema que funcione bien, sino como una forma de lograr que el sistema proporcione mejoras mucho ma-

no

yores en servicios y en la generacin de nueva informacin. Prestacin por el gobierno central (2). Cuando el servicio es de difcil seguimiento -es difcil escribir y hacer cumplir contratos explcitos- pero los polticos quieren trabajar en pro de los pobres y los clientes son homogneos, el

seguimiento? n0

dividiendo las contemplando foque de "ocho de aplicarse a anteriormente.

caractersticas sobresalientes y diversas combinaciones, el entamaos se ajustan a todo" puelas consideraciones expresadas

Financiacindel gobierno central con contratacin (1). En un contexto poltico favorable, donde haya acuerdo sobre lo que el gobierno debe hacer, un servicio de fcil seguimiento, como la vacunacin, podra suministrarlo el sector pblico o ser financiado por el sector pblico y contratado por fuera con el sector privado o con el sector sin nimo de lucro, como en el caso de los centros de salud primaria en Camboya." Los servicios de infraestructura pueden ser manejados por un servicio pblico nacional o entregados por el sector privado con supervisin reguladora. Ntese que la configuracin particular en la que este arreglo va a funcionar es especial. En los pases desarrollados hay mucha discusin sobre un conjunto de reformas, iniciadas

sector pblico tradicional, centralizado, es el sistema de entrega apropiado. El sistema francs de educacin, que administra de manera centralizada un servicio uniforme, es uno de los mejores ejemplos2" Pero son demasiados los pases que caen en la trampa de pensar que por el solo hecho de que el servicio sea difcil de controlar tiene que ser entregado por el gobierno. Cuando los estudiantes son heterogneos, cuando la poltica del pas no est engranada hacia la gente pobre, el control gubernamental del sistema educativo -sin ninguna participacin de estudiantes, padres ni comunidades locales- puede dejar peor librados a los pobres. Financiacindelgobierno local con contratacin (3). Cuando las preferencias son heterogneas, los gobiernos locales deben estar involucrados en los servicios. Cuando las polticas locales estn en favor de los pobres (pero las nacionales no), los gobiernos locales pueden ser financiadores ms confiables de los servicios, y viceversa. Servicios de fcil segui-

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miento, como el agua o la electricidad, pueden contratarse por fuera, con empresas de servicios pblicas o privadas, como en Johannesburgo. Prestacinpor el gobierno local (o por el gobierno centraldesconcentrado) (4). Para servicios de difcil seguimiento, como la educacin (en su calidad), la responsabilidad del manejo podra cederse a grupos de padres, siempre que la poltica sea conducente, como en el programa Educo. Dar a los clientes la posibilidad de escoger, mediante bonos, les permite expresar sus preferencias heterogneas. Y la competencia que crean los clientes que tienen la opcin de escoger puede mejorar la calidad del servicio -como sucede con los bonos para agua en Chile o los bonos para sanidad en Bangladesh. Poder del cliente (5, 6, 7, 8). Cuando los servicios que tienen financiacin pblica son objeto de captura -las polticas no estn en favor de los pobres-, lo mejor que se puede hacer es fortalecer al mximo posible el poder del cliente. Pero eso puede resultar difcil. Incluso programas de bonos empleando medios probados o subsidios pueden desviarse hacia los no pobres. Se necesitan programas transparentes, basados en normas, como Progresa en Mxico, para que resulte difcil esconder la captura por parte de la clase media. En servicios como agua y electricidad, el gobierno interviene para regular a los proveedores monopolsticos y proteger a los pobres -y no porque haya externalidades significativas. Al separar as al responsable de formular la poltica del proveedor, y hacer que el proveedor responda ante el cliente a travs de los precios, se puede fortalecer el poder del cliente y conducir a mejores resultados. Los pobres pueden protegerse de precios elevados si las facturas suben con el consumo (con un monto inicial gratuito). Permitir que pequeos proveedores de agua independientes compitan con el monopolio local tambin puede disciplinar el abastecimiento de agua y mantener bajos los precios. Pero los precios -sin estar acompaados de subsidios ni transferencias a los pobres- no pueden usarse para fortalecer el poder del cliente en la educacin, debido a las externalidades de la educacin primaria. Una asignacin basada en el mercado no favorecera el inters social. Lo mismo es vlido para los servicios de salud que tienen externalidades, como la vacunacin. En los servicios de salud curativa, la asimetra de informacin entre cliente y proveedor hace que resulte problemtico fortale-

cer el poder del cliente. Mejor informacin sobre cuidados preventivos o sobre la forma de escoger proveedores de servicios mdicos (posiblemente difundida por organizaciones sin nimo de lucro) puede mejorar el problema. En casos extremos, es posible que nicamente grupos comunitarios u organizaciones altruistas sin nimo de lucro puedan proveer efectivamente estos servicios a los pobres." Estos arreglos de prestacin de servicios representan esfuerzos por equilibrar los problemas de la ruta larga de responsabilidad (polticas clientelistas, servicios difciles de controlar) con la ruta corta. La razn por la cual las sociedades eligen la ruta larga es que hay fallas de mercado o preocupaciones con la equidad que hacen que la ruta corta tradicional -poder de los consumidores sobre los proveedores- resulte inadecuada. Pero las "fallas del gobierno" asociadas con la ruta larga pueden ser tan graves en algunos casos, que la solucin del mercado efectivamente puede dejar mejor librados a los pobres.

Ocho tamaos se ajustan a todos, con c.iturones a.


Jsabes

ju El esquema simplificado que acabamos de exponer capta slo parte de la historia. Por lo menos dos aspectos se quedan por fuera. Estadosfracasados. Los pases en los que el Estado est fallando (a menudo pases en conflicto) necesitan arreglos de prestacin de servicios diferentes de aquellos donde el Estado es bastante fuerte. Las tasas de escolaridad primaria completa en Senegal y la Repblica Democrtica del Congo son aproximadamente del 40%. En Senegal -una democracia estable- las reformas en educacin, incluidas aquellas que fortalecen los vnculos cliente-proveedor pasaran a travs del gobierno (para fortalecer tambin los vnculos responsables de la formulacin de polticas-proveedor). En la Repblica Democrtica del Congo -donde el conflicto ha debilitado significativamente al Estado- pueden encontrarse formas de empoderar a las comunidades para mejorar los servicios educativos -aun cuando ello signifique obviar los ministerios del gobierno en el corto y el mediano plazo. Ejemplos de ello son los fondos sociales.y el desarrollo impulsado por la comunidad. stos pueden ser efectivos en mejorar los resultados en servicios, pero no deben pasarse por alto las cuestiones relativas a su sostenibilidad y factibilidad de expansin -y si entorpecen el crecimiento de la capacidad del gobierno local.

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Historia. La historia del pas tambin puede pesar en los arreglos de prestacin de servicios que puedan tener xito. Hasta el siglo XIX,
los sistemas de educacin de Bretaa y Francia eran privados y la iglesia era el proveedor dominante. El gobierno tena un incentivo para desarrollar un mecanismo de supervision a fin de asegurar que las escuelas ensearan ms que slo religin. Eso demostr ser valioso cuando en estos pases se nacionaliz la educacin: los

RECUADRO 3

Las secciones En primer plano"

Adems de la variedad habitual de recuadros y ejemplos para ilustrar puntos especficos, este Informe contiene 11 'En primer plano' que aparecen entre uno
y otro capitulo. Cada uno de ellos describe una

innovacin o experiencia particularmente importante en la prestacin de servicios. Elpropsito de estas secciones es contar la historia que subyace a estas innovaciones o experiencias y ofrecer una perspectiva

sistemas continuaron funcionando con fuerte supervisin reguladora. Los proveedores de agua de los Pases Bajos comenzaron siendo compaas privadas, lo que hizo que se tuviera un concepto del agua como bien econmico y que cobrar por ella fuera aceptable. Cuando el sistema pas a ser de propiedad municipal, se conserv el cobro por ella. Aun cuando el pas no introduzca nunca la participacin privada en el servicio de agua, ha conseguido la separacin entre responsable de la poltica y proveedor. En suma, la historia de un pas puede generar los incentivos para que se desarrollen ciertas instituciones -y esas instituciones pueden constituir la diferencia entre si un arreglo particular de servicio tiene xito o fracasa.

equilibrada de las evidencias.

salud y nutricin. Cada una de estas actividades es diferente y sin embargo suelen ser proporcionadas por el mismo arreglo, por ejemplo el sistema de salud pblica del gobierno central. Deben diferenciarse:
* Informacin acerca de lavado de manos, ali-

mentacin exclusivamente materna y nutricin, puede ser entregada (e incluso financiada) por ONG y otros grupos, entrega sta que funciona mejor cuando es reforzada por la comunidad. * Servicios de largo alcance, como las vacunaciones, pueden contratarse por fuera pero deben ser financiados con fondos pblicos. * La atencin hospitalaria es el servicio que el cliente menos puede controlar, y el caso en el que las fallas del gobierno pueden restarle importancia a las fallas del mercado. All donde las polticas favorezcan extremadamente a los ricos, incluso la financiacin pblica de estos servicios (prestados por el sector privado) puede ser contraproducente para la gente pobre. Los no pobres pueden capturar esta financiacin y no dejar ningn servicio curativo para los pobres -ni espacio en el presupuesto para servicios pblicos de salud. Fortalecer el poder del cliente bien sea mediante subsidios hacia el lado de la demanda o mediante copagos, puede mejorar las cosas para los pobres, aun cuando la informacin entre cliente y proveedor sea asimtrica. En los sectores de infraestr,ctura-como agua, sanidad, transporte y energa- la justificacin para la intervencin del gobierno es diferente que en el caso de la educacin y la salud, y tambin deben serlo las respuestas polticas. La razn principal de la participacin del gobierno en el abastecimiento de agua y energa es que esos servicios son prestados a travs de redes, de manera que la competencia directa no es posible. Los gobiernos tambin intervienen para

Reform,nas sectoriales de servicios


Qu nos dicen estas conclusiones con respecto a la agenda de reformas en sectores individuales? En educacin hay un trueque entre la necesidad de mayor autoridad central para captar beneficios para toda la sociedad -por ejemplo cohesin social- y la necesidad de mayor influencia local porque el aprendizaje estudiantil es difcil de controlar a nivel central. El trueque es ms dificil cuando la preocupacin es ms la calidad de la educacin que la cantidad. En Indonesia, la prestacin pblica centralizada del servicio de educacin ha matriculado nios en las escuelas, pero ha sido menos satisfactoria en cuanto a ensearles destrezas valiosas. Por tanto, para incrementar la calidad de la educacin, las reformas deben concentrarse en incrementar la voz y la participacin de los clientes -pero sin ignorar la importancia de la supervisin por parte del gobierno central. En trminos prcticos, esto pedira ms manejo comunitario de las escuelas y subsidios del lado de la demanda, para los pobres, pero con nfasis continuo en currculos y certificaciones determinados a nivel nacional. Los gobiernos intervienen en salud para controlar enfermedades contagiosas, proteger a la gente pobre de gastos ruinosos en salud, y difundir informacin sobre prcticas caseras de

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asegurar el acceso de los pobres a estos servicios. Entonces el papel del gobierno es regular, y en algunos casos subsidiar, la produccin y la distribucin. Son pocas las ventajas de que el gobierno mismo preste el servicio, lo que explica por qu la ltima dcada ha visto tantas privatizaciones, concesiones y arreglos similares en materia de agua y energa. Ya sea que lo preste una compaa privada o una pblica, el servicio necesita ser regulado. Quin sea el regulador determinar los resultados del servicio. Como mnimo, cuando la compaa es pblica el regulador debe ser independiente del proveedor (cuando el responsable de la poltica y el proveedor son indistinguibles, hacer esta separacin es sumamente difcil). La situacin es peor cuando el agua o la energa es subsidiada, debido a que las considerables rentas de este subsidio -los beneficios de servicios a tasas inferiores a las del mercado- pueden ser capturadas por polticos, quienes las usan para congraciarse con sus clientes ricos ms que con los pobres. La sanidad es diferente porque los individuos pueden descargar sus desechos en la vecindad. Por eso los subsidios a hogares individuales no resuelven el problema de la accin colectiva, Por el contrario, usar subsidios a nivel comunitario y dar a las comunidades la autoridad para asignarlos, pone el centro de autoridad all donde pueden contenerse los efectos externos del comportamiento individual. Expansin Cmo pueden expandirse todas estas reformas de manera que los pases en desarrollo tengan la oportunidad de lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio? En primer lugar, como se anot al principio de este Informe, para capitalizar estas reformas se necesitarn recursos adicionales, externos e internos. En segundo lugar, estas reformas tienen que basarse en un sector pblico responsable de asegurar que la gente pobre tenga acceso a los servicios bsicos. Esto significa que las reformas sectoriales tienen que estar ligadas a las reformas en marcha (o nacientes) del sector pblico en reas tales como manejo presupuestario, descentralizacin y reforma de la administracin pblica. Tambin significa que un punto crucial de la reforma de la prestacin de servicios es un sector pblico que funcione bien. En el mismo sentido, debe haber una reforma de las prcticas de los donantes -por ejemplo, armonizar los procedimientos y hacer ms uso del apoyo presupuestario- para fortalecer los esfuerzos de los

pases receptores por mejorar el rendimiento en servicios. En tercer lugar, un tema recurrente en este Informe es lo que puede hacer la informacin -como un estimulante para la accin pblica, como un catalizador para el cambio y como un insumo para hacer que otras reformas funcionen. Aun en las sociedades ms renuentes, puede acelerarse la creacin y la difusin de informacin. Encuestas sobre la calidad de la prestacin de servicios llevadas a cabo por el Centro de Asuntos Pblicos de Bangalore, India, han incrementado la demanda pblica de reforma de los servicios. Las encuestas se han replicado en 24 estados de la India. La encuesta de rastreo del gasto pblico en Uganda es otro ejemplo, como tambin lo es el informe Probe sobre el sistema educativo de la India. Ms all de las encuestas, la evaluacin generalizada y sistemtica de la entrega de servicios puede tener un profundo efecto sobre el progreso hacia el cumplimiento de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Evaluaciones basadas en asignaciones al azar, como lo hace Progresa en Mxico, u otras evaluaciones rigurosas dan a los responsables de la formulacin de polticas y al pblico la confianza de que lo que estn viendo es real. Los gobiernos estn ensayando constantemente nuevos enfoques de la prestacin de servicios. Algunos funcionan. Pero a menos que haya una evaluacin sistemtica de estos programas, no se puede tener la certeza de que hayan funcionado gracias al programa o por otras razones. Basado en las evaluaciones sistemticas de Progresa, el gobierno ha expandido el programa para abarcar al 20% de la poblacin mexicana. Los beneficios de la evaluacin sistemtica del programa van ms all de ste y del pas. Estas evaluaciones les dicen a los responsables de la formulacin de polticas de otros pases qu s funciona y qu no. Son bienes pblicos globales -lo que podra explicar por qu son tan escasas. 39 Si estas evaluaciones son bienes pblicos globales, la comunidad internacional debe financiarlas. Una posibilidad sera proteger el 1,5% de los prstamos del Banco Mundial que se supone deben usarse para evaluacin (pero que rara vez se usan para ese fin), de manera que esta suma -cercana a US$300 millones al ao- pueda usarse para administrar evaluaciones rigurosas de los proyectos y difundir los resultados a nivel mundial. Adems de crear y difundir informacin, otras reformas para mejorar la prestacin de servicios requerirn una cuidadosa considera-

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cin de la situacin particular. No existe ninguna regla de oro para mejorar la provisin de servicios. Es posible que se sepa cmo educar a un nio o impedir que un infante muera. Pero se necesitan instituciones que eduquen a una generacin de nios o que reduzcan en dos tercios la mortalidad infantil. stas no fructifican de la noche a la maana. Tampoco un arreglo institucional nico genera los resultados deseados. Todo, desde la prestacin del servicio por parte del gobierno central y financiada con fondos pblicos, hasta la prestacin por parte de la comunidad y financiada por el usuario, puede funcionar (o no funcionar) en diferentes circunstancias. En vez de prescribir polticas o disear las instituciones ptimas, este Informe describe los incentivos que harn surgir la institucin apropiada en un contexto dado. La descentralizacin puede no ser el diseo institucional ptimo. Pero puede dar a los gobiernos locales los incentivos para crear capacidad reguladora que, a su vez, pueda hacer que los servicios de agua y energa funcionen mejor para la gente pobre. La prestacin de servicios por parte de ONG podra ser efectiva a mediano plazo, como lo ha sido en la educacin en Bangladesh. Pero los incentivos que crea para que el sector pblico se mantenga al margen de la educacin hacen que resulte mucho ms difcil expandir o mejorar la calidad, -como lo est descubriendo hoy Bangladesh. Muchas de estas instituciones atraviesan el sector pblico -instituciones presupuestarias, relaciones intergubernamentales, el servicio civil-, lo que refuerza la idea de que la reforma de la prestacin de servicios debe tener sus races en el contexto de la reforma del sector pblico. Adems de buscar incentivos para generar las instituciones apropiadas, los gobiernos deben ser ms selectivos en lo que deciden hacer.
La experiencia con la prestacin de servicios nos ensea la importancia de la implementacin.

Singapur y Nigeria (ambos ex colonias britnicas) han diseado sistemas educativos de manera similar. Pero en la implementacin, los resultados, especialmente para los pobres, no pueden ser ms diferentes. Gobiernos y donantes, al disear las polticas suelen pasar por alto las dificultades de la implementacin. Hacer que el gobierno central administre las escuelas puede reportar beneficios (como cohesin social). Pero los problemas de la prestacin central de un servicio de difcil seguimiento, como la educacin primaria, son tan grandes, especialmente entre poblaciones heterogneas, que el gobierno debe reconsiderar su posicin de escuelas controladas de manera centralizada. La selectividad no se refiere nicamente a escoger entre las opciones de diseo disponibles; se refiere a escoger con un ojo puesto en las opciones que es posible implementar. El que no haya regla de oro, el que debamos buscar incentivos que hagan surgir instituciones apropiadas, el que necesitemos ser ms realistas acerca de la implementacin al momento de elegir entre varias opciones, todo significa que estas reformas tomarn tiempo. Incluso si sabemos qu hay que hacer, puede resultar difcil hacerlo. Pese a las necesidades urgentes de la gente pobre del mundo y a las muchas formas en que los servicios les han fallado, difcilmente se conseguirn resultados rpidos. Muchos de los cambios implican virajes fundamentales en el poder, cosa que no puede suceder de la noche a la maana. Hacer que los servicios funcionen para la gente pobre requiere paciencia. Pero eso no quiere decir que debamos ser complacientes. Hubert Lyautey, el mariscal francs, una vez le pregunt a su jardinero cunto tiempo se necesitaba para que un rbol alcanzara la madurez. Cuando el jardinero le contest que se necesitaran cien aos,
el mariscal Lyautey replic: "En ese caso, simbrelo esta misma tarde".

Los servicios pueden funcionar para los pobres, pero con demasiada frecuencia les fallan

Con siete hijos mas qne atendef: Antonda Son a Lima. o la nmad)e de Alai-a explico qne no podha saca el tiempo -una caminata ele hora 'y medin n paga la tariJa le bus pa-allzai rl sn ltigid bb o) centavos deli40 enai-os(ll as laing//leo bebe it para llevar

pobres, porque se estn quedando cortos en su

captulo

enJerino al centro mclco ms cercano. M'Iara pareca dlestinada a ser nno ce los 250.000)niios b*asileos qie mnieren an//almente antes (le los cinco aos. Pero en ni nuevo esjiuerzo por cortar la dezastadoratasa ele niortalieladzanantil all, recientemente nen trabajadorce la salncd le esa comuncdad comenz a ir ciminando semanalmente a la casa ce la fannilia Lima parallezar la frm/la rle hidratacionoral para Mlara y aconseJar rle en materia higiene a la m/ar/re, qidien tiene nnof televisorpero no tienefiltro e/e agta. Una vez al//es, los 7.240 trabajadorese/elprograinace snl/ud (e Cear visitan lees casas de c/atro millones de personas, la na) o ia rle los pobres ce /n estado clonrle los ingresos le casi toda le gente son inferiores a uin rla/r diario. Erisinar Rodrigues ce Lima. zecina ce los Lnas, tenta/mente las instrecciones sobre hernir el escuchho agua re toma,: -Yo so'j elprimer iniembro e/e miijamiliai que recibe atencil prenatal'. rljo la mnjer rle 22 aos e/e edad que espera nnbeb parajnnio. Tomado dcl Neuw York Times` Voy por agua cuatro zeces al lca. co// nna tinaja de u barro, ce 20 litios. Es uin trabajo e/ro.. ncna he ieio a la escuela porque tengo que ai'ariea mi manm en sn trabajo ce lazoar parapoder ganar s/ficiente dinevo. Trmbin te//go qe ay//iar en le cocina, ir al //ercae/do a comprar alimnentos J recoger lea y ramitas y clscajo priva cociniz aqrq. En nuestra casa no ha- bao. Yo nie bao en la cocina u//alez a la seinanr. el domingo. Al mismio tiempo me cambio dle ropa y laz o la sucia. C/anlo necesito /n/ s/nitelrio, tengo quZe bajaral rio en la hondonacda detrs de mn ceisa. Normalmente z1o'con mis amigos ya ql/e no cdebemos ir sino cunedo ya est oscrzo, cuanclo la gente no p/ied zernos. Di/ocante el cia /nso un brald/e en la casa y mnrs tarde lo vaco af/iea. Si yo pudera crmbinr mi icia. realinenti me g/starr irrl /a escuela y tener mrs ropa. Elma Kassa, nia de trece aos de Addis Abeba, Etiopa` Los ciudadanos y los gobiernos pueden hacer que los servicios que contribuyen al desarrollo humano funcionen mejor para los pobres -y en muchos casos lo han hecho. Pero con demasiada frecuencia los servicios les fallan a los

potencial para mejorar los resultados. A menudo son inaccesibles o excesivamente costosos, e incluso cuando son accesibles suelen ser disfuncionales, de una calidad tcnica extremadamente baja, y no responder a las necesidades de una clientela diversa. Adems, la innovacin y la evaluacin -para encontrar formas de incrementar la productividad- son raras. Muchos servicios contribuyen a mejorar el bienestar humano, pero este Informe se centra en los que contribuyen directamente a mejorar los resultados en salud y educacin: servicios de salud, servicios de educacin y servicios de infraestructura tales como agua, sanidad y energa. Los "servicios" incluyen lo que sucede en escuelas, clnicas y hospitales, y lo que hay loTambien estros, enem eros cen maestros, enfermeros y mdicos. Tambin incluyen la forma en que libros de texto, medicamentos, agua potable y electricidad llegan a
la gente pobre y lo que pueden hacer campaas de informacin y transferencias de efectivo

para capacitar a los pobres a fin de mejorar directamente los resultados. Mucho de todo esto es relevante para otros sectores, como la polica, de manera que el Informe tambin ofrece ejemplos de esos sectores. Pero qu tan malos pueden ser los servicios? Los testimonios muestran que pueden ser muy malos. En Adaboya, Ghana, la gente pobre dice que sus "hijos tienen que caminar cuatro kilmetros para asistir a la escuela porque, aunque hay una escuela en el pueblo, necesita reparacin y no es posible usarla durante la estacin lluviosa". En Potrero Sula, El Salvador, los pobladores se quejan de que "aqu el puesto de salud es intil porque no hay ningn doctor o enfermero, y solamente est abierto medio da, dos das a la semana". r Una respuesta comn en una encuesta de clientes, proveniente de mujeres que haban dado a luz en centros de salud rurales del distrito de Mutasa, Zimbabwe, es que fueron golpeadas por el personal durante el alumbramiento. `

19

20

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Este captulo ilustra muchos tipos de fallas -servicios inaccesibles o imposibles de pagar, y varios problemas de calidad- usando testimonios de gente pobre, compilaciones de datos de distintos pases y estudios en profundidad. El
captulo tambin da ejemplos de servicios que estn funcionando para los pobres. Para aprender del xito y entender las fuentes de fracaso se requiere un marco para el anlisis. Los captulos 3 y 6 del Informe presentan y desarrollan

los adolescentes del quintil ms rico de la poblacin terminaron la escuela primaria.` Estos pases no son casos especiales. A nivel mundial, ms de 100 millones de nios en edad de escuela primaria no estn en la escuela primaria.f4 Casi 11 millones de nios, aproximadamente la poblacin de Grecia o de Mal, muere antes de su quinto cumpleaos.S La gran mayora de los pases tienen diferenciales ricos-pobres en los resultados de educacin y de salud. Esto no necesariamente es evidencia de que los servicios les fallan a los pobres -hay muchos determinantes de los resulta-

Grfico 1.1

La mortalidad infantil es

sustancialmente mayor enlos hogares Muertes por cada 1.000 nacidos

ese marco; los captulos 7 a 11 consideran opciones y aspectos de reforma.

Repblica Centroafricana 1994.95 200 '<189 150 < mas ni DObra 100 <Guinid mas i,co

Los resultados son sustancialmente peores para los pobres


Qu tan malos son los resultados? Las tasas Qude enfermedad y muerte son altas -y las tasas de matrcula escolar, escolaridad completa y aprendizaje son bajas- especialmente para los pobres (recuadro 1.1). En Camboya la mortalidad de menores de 5 aos del quintil ms pobre de la poblacin es de 147 por cada mil nacimientos; en Armenia es de 63 (grfico 1. 1).` Muchos nios no tienen probabilidades de com-

dos (ver "comprimido" 1.1 al final de este


captulo).4 " La comparacin de resultados para
ricos y pobres dentro de los pases destaca dos cosas. Primero, muestra los resultados definitivamente malos entre los pobres -por ejemplo, en Bolivia 143 nios de cada mil del quintil ms pobre mora antes de su quinto cumpleaos, y en Nger menos del 10% de los adolescentes del quintil ms pobre completaba el grado 60. Segundo, las comparaciones intrapas dan una idea de lo que es posible -es decir, objetivos especficos que ya se estn alcanzando dentro de un pas.

O Bolivia 1997
200

150

'<143

pletar siquiera la escuela primaria. En Egipto, entre los adolescentes de 15 a 19 aos del

4
100
50

<
<
<

quintil ms pobre slo el 60% ha terminado los 5 aos de escuela primaria (grfico 1.2). En Per solamente el 67% de los jvenes del quintil
ms pobre han terminado los seis aos del ciclo de primaria, pese a que casi todos iniciaron sus estudios escolares. En ambos pases, casi todos

La capacidad de pago por el acceso a los servicios es baja, especialmente para la gente pobre
En muchos de los pases ms pobres, el acceso a escuelas, centros hospitalarios, agua potable, instalaciones sanitarias, transporte rural y otros

Camboya 2000

200 RECUADRO 1.1


150 101 50 <.,.

Quin es "la gente pobre"?


basados en el ltimo mtodo tpicamente se hace referencia como quintiles de 'bienes o activos" o de "riqueza" Idado que la propiedad de activos y las caracteristicas de vivienda son
1 presumiblemente reflejos de la riqueza de un hogar). Pero la pobreza basada en el consumo, la 'riqueza", u otro derivado del ingreso no es la nica desventaja social que

4Z

147

Definir quin es "pobre" siempre es un cometido difcil porque hay varios conceptos de pobreza. Quiz el ms familiar sea el que se usa para identificar a los pobres en muestreos para encuestas en pases de bajos ingresos: ste se basa en una medida compuesta por el consumo por miembro del hogar Icon ajustes por tamao y 0 composicin del hogar)." Los pobres" se definen entonces como aquellos que viven en hogares que estn por debajo de un determinado umbral de esta medida de consumo, por ejemplo por debajo de uno o dos dlares al da, o por debajo de un nivel definido nacionalmente. Un enfoque alternativo divide la poblacin en varios grupos, por ejemplo en quintiles, de acuerdo con un ordenamiento por tamao de una medida. El quintil ms pobre o el quinto ms pobre, por ejemplo, es el 20% de las personas que viven en los hogares que tienen los valores ms bajos de la medida de consumo. Muchas encuestas, incluidas algunas usadas para este Informe, no incluyen datos sobre consumo, que son difciles de recolectar. Una forma de asignar gente a un quintil es agregar los indicadores de propiedad de bienes y caracteristicas de vivienda de un hogar en un Indice y luego calificar los hogares de acuerdo con este ndice. Para distinguir esos enfoques en este Informe, a los quintiles

<

>total

Armenia 2000 200 150 100


,.

crea dificultades en la demanda y la prestacin de servicios. Elgnero puede excluir a la mujer de la demanda tanto hogarea como pblica de mejores servicios. En muchos pases la etnia u otras categoras de desventaja creadas socialmente son barreras importantes. La gente que tiene discapacidades fsicas y mentales a menudo no encuentra cabida en los servicios de educacin y salud. Conceptos an ms generales de pobreza son relevantes para tener servicios efectivos. 'Los pobres" incluyen a la gente que experimenta cualquiera de las muchas dimensiones de pobreza -y a la vulnerable o en riesgo de caer en la pobreza- en los paises de ingresos bajos y medianos bajos.52 De manera que la gente pobre puede verse como la 'clase trabajadora", o "popular' en espaol, o sencillamente como no rica". Incluso en los pases de medianos ingresos los "pobres" incluyen una gran parte de la poblacin: mucha de la poblacin no puede aislarse de las consecuencias que tienen las fallas de los servicios pblicos.

0 . '< 0 Menores de 1 ato

vl 3

Menores de 5 aos

Nota inolles basados qintilos en

dolIndicode

Fuente: Anlisis de datos de encuestas demogrficas y desalud.

Los serv,icios pueden ftunionarpara los pobres, pero con dlemasiadafrecuencia les fallan nera que alcanz al 90% -aunque la historia de la calidad es menos positiva.5 ` Pese a un limitado presupuesto, en los aos ochenta, despus de una guerra civil, El Salvador expandi el ac' ceso de las comunidades pobres a la escuela, empleando arreglos institucionales innovadores (ver En primer plano: Educo). La relacin exacta entre uso de servicios y precios o ingresos familiares vara, pero para los pobres menores ingresos y precios ms altos es9 tn asociados con menor uso.` La gente pobre gasta una cantidad de su dinero en servicios: el 75% del gasto total en salud en los pases de bajos ingresos es privado, lo mismo que el 50% en los pases de medianos ingresos.:' Estos agregados generales que se basan en fuentes gubernamentales probablemente sean subestimaciones que no reflejen la carga ms pesada para los pobres. Y la gente pobre suele tener que pagar ms por los mismos bienes. Por ejemplo, a menudo paga a vendedores de agua precios ms altos que los que pagan a los servicios pblicos los mejor librados (captulo 9). En Ghana, el precio aproximado por litro de agua comprada por baldes era entre 5 y 16 veces superior a la tarifa del servicio pblico, pese a que las mujeres y los nios solan tener que caminar una gran distancia para comprar el agua. En Pune, India, los compradores de bajos ingresos pagaban por el agua hasta treinta veces el precio de venta del agua del acueducto que usaban los hogares de medianos y altos ingresos.`' Los pobres tambin carecen de las garantas necesarias para obtener prstamos normales que les permitan pagar servicios costosos para los cuales carecen de seguro, y consecuentemente recurren a prestamistas informales que cobran tasas de inters muy altas. Si no disponen de este canal de financiacin, recurren a proveedores tradicionales o privados ms costosos, quienes suelen ofrecerles mayor flexibilidad en los trminos de pago.62 Esto no tiene por qu ser as. En Egipto, a principios de la dcada de los noventa, el hecho de poner a disposicin un seguro de salud para los nios de las escuelas casi duplic, en el quintil ms pobre de la poblacin, la probabilidad de una visita a un centro de salud, con lo cual se redujo sustancialmente la brecha entre ricos y pobres."' En Mxico un programa innovador -Progresa- daba a los padres de familia transferencias en efectivo si asistan a conferencias de educacin sobre la salud (en las que tambin reciban suplementos alimenticios) y los miembros de la familia se hacan chequeos mdicos regulares. El impacto de esta combinacin de mayores ingresos y visitas a los cen-

21

servicios es limitado. Para los nios del pueblo de Aberagerema, Papua Nueva Guinea, la escuela ms cercana est en el pueblo de Teapopo, 5 a una hora en bote, dos horas en canoa. ` Esto ' no es inusual: el tiempo promedio de viaje a la escuela ms cercana en ese pas es de una hora.` La disponibilidad de servicios vara enormemente de un pas a otro. No obstante, es tpico que la gente pobre necesite viajar grandes distancias para llegar a los servicios de salud y educacin -y a menudo distancias mucho ms largas que la gente rica del mismo pas. En la Nigeria rural los nios del quintil ms pobre de la poblacin necesitan viajar ms de cinco veces ms lejos que los nios del quintil ms rico para llegar a la escuela primaria, y ms de siete veces ms lejos para llegar al centro hospitalario ms cercano (cuadro 1. ). Y viajar estas distancias puede ser duro. En el pueblo de Lusikisiki, Sudfrica, puede resultar necesario contratar vecinos para llevar a un enfermo cuesta arriba tan slo para llegar a la carretera ms cercana, la cual puede 5 ser inaccesible durante la estacin de lluvias. Adems de esto, el personal est escaseando en algunas partes del mundo. Hay creciente evidencia de que el sida est reduciendo la cantidad de personas que podran convertirse en maestros o en profesionales de la salud (recuadro 1.2) y los mercados laborales internacionales estn haciendo difcil conservar personal mdico calificado en los pases pobres (captulos 6 y 8). El cubrimiento de otros servicios tambin est lejos de ser universal. Ms de 1.000 millones de personas en todo el mundo carecen de acceso a una fuente de agua mejorada, y 2.500 millones no tienen acceso a sanidad mejorada. En frica slo la mitad de la poblacin rural tiene acceso a agua o a sanidad mejorada. En Asia slo el 30% de la poblacin rural cuenta 5 con sanidad mejorada. " Una vez ms, las variaciones entre y dentro de los pases son grandes. En Camboya el 96% del quinto ms rico de la poblacin tiene acceso a una fuente de agua potable, pero solamente el 21 % del quintil ms pobre lo tiene (grfico 1.3). En Marruecos, en 1992 el 97% del quinto ms rico de la poblacin tena acceso a una fuente de agua mejorada, pero del quinto ms pobre slo el 11% lo tena. En el Per las cifras correspondientes son 98% y 39%.` Esto no tiene por qu ser as. A mediados de la dcada de los setenta Indonesia expandi el acceso a la educacin primaria, aprovechando su bonanza petrolera para construir nuevas escuelas y contratar ms maestros. La matrcula primaria se duplic entre 1973 y 1986, de ma-

cursado cada grado completo oms ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~han

Grfico 1.2 Los pobres tienen menos probabilidades de iniciar la escuela y ms probabilidades de desertar Porcentale de jvenes de 15 a 19 aos que Niger 1998 100

60 4 40 20
0

rico ietil ms

,
1

4 Grado

l 7

India 1998-99 100 -0 60 40 20 Grado Egipto 2000 100 80 60 60% 40 20 1 2 Per 2000 100 80 60 40 20 5 6 7 8 9 Grado denota negrilla grado de Elnmero escrito en ANotas: ciclo deprimaria. Ouintiles basados en elfinal del ndice de activos. quintilos del datos encuestas demogrficas Fuente: Anlisis de de salud. yde
1 3

3 4

5 6 Grado

7 8

67%

3 4

22

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 200)4

Cuadro 1.1 La escuela oel centro de salud ms cercano puede estar verdaderamente lejos Distancia media centro deservicio ms al cercano enreas rurales, para quintiles ms los pobrems en19 pases desarrollo y rico en INRper cpita Pases \DQuintil 374 395 1.004 336 819 611 250 788 1.261 336 462 303 281 1.388 217 266 933 224 290 753 Distancia a la escuela primaria ms cercana (kilmetrosl ms Quintil ms Razn
pobre rico

Distancia al centro mdico ms cercano (kilmetros) Quintil ms Quintil ms Razn


pobre rice

Bangladesh 1996-97 Benn 1996 Bolivia 1993-94 Burkina Faso 1992-93 Repblica Centroafricana 199495 Camern 1991 Chad 1998 Costa deMarfil 1994 Repblica Dominicana 1991 Hait 199495 India 1998 99 Madagascar 1992 Mal 1995-96 Marruecos 1992 Nger 1998 Nigeria 1999 Senegal 199293 Tanzania 1991-92 Uganda 1995 Zimbabwe 1994

0,2 1,5 1,2 2,9 6,7 2,6 9,9 1,4 0,6 2,2 0,5 0,6 7,9 3,7 2,2 1,8 3,8 1,2 1,4 3,0

0,1 0,0 0,0 0,8 0,8 0,7 1,3 0,0 0,4 0,3 0,2 0,3 5,2 0,3 1,5 0,3 2,3 0,9 0,9 3,5

1,6
-

3,9 8,9 3,8 7,6


-

1,3 6,4 2,3 1,8 1,5 13,1 1,5 5,5 1,7 1,9 1,5 0,8

0,9 7,5 11,8 7,8 14,7 7,0 22,9 10,5 6,3 8,0 2,5 15,5 13,6 13,5 26,9 11,6 12,8 4,7 4,7 8,6

0,7 2,8 2,0 2,6 7,7 5,4 4,8 3,4 1,3 1,1 0,7 4,7 6,7 4,7 9,7 1,6 10,0 3,0 3,2 6,3

1,3 2,7 6,0 3,0 1,9 1,3 4,8 3,1 5,0 7,2 3,6 3,3 2,0 2,9 2,8 7,1 1,3 1,6 1,5 1,4

Nota: Ingreso nacional bruto (INB) cpita es eldal per momento de la encuesta expresado en dlares de200t. Centro mdico abarca centros de salud, dispensarios, hospitales y farmacias. Si bien algunas de estos datos estn ligeramente desactualizados, son los ltimos recogidos deuna manera consistente entre estos paises. Enalgunos paises lasituacin hoy puede ser diferente. Fuente: Anlisis de dalos de encuestas demogrficas y de saiud.

tros de salud fue significativo: la enfermedad entre menores de 5 aos se redujo alrededor del 20% (ver En primer plano).

Sheikhupura del Punjab rural, Pakistn, solamente el 5% de los nios enfermos eran llevados a los centros rurales de salud bsica para su tratamiento; la mitad iba a dispensarios privado la calidad mejora, la demanda de servicios se c alidad ejo r la demante e s se

Calidad: un grupo de fallas


La falta de acceso y la incapacidad de pago son slo dos de las formas en que fallan los servicios. Tanto en los pases de bajos ingresos como en

dos y los dems a mdicos particulares.6 ' Cuan-

los de medianos ingresos, si hay disponibilidad


de servicios, stos suelen ser de baja calidad. Por eso muchos pobres obvian el servicio pblico ms cercano para recurrir a servicios privados ms costosos o para conseguir una mejor calidad en servicios pblicos ms distantes. Un estudio en profundidad del distrito de Iringa, un rea rural pobre de Tanzania, mostr que los pacientes evitaban los servicios de baja calidad en favor de aquellos que ofrecan consultas y prescripciones de alta calidad, equipados con mdicos ms preparados y con mejores existencias de implementos bsicos. 6`1 Un estudio encontr un comportamiento similar en Sri Lanka, donde la demanda de calidad variaba de acuerdo con la severidad de la enfermedad. 6 5 Resultado: subutilizacin de clnicas financiadas con fondos pblicos. En el distrito de

A menudo los servicios son disfzuncionales


Asegurar que se llenen los puestos de trabajo, que el personal asista al trabajo y que sea responsable con todos sus clientes, es un desafo de primer orden. Cuanto ms capacitados sean los trabajadores, es menos probable que acepten un empleo como maestros o como trabajadores de la salud en reas remotas. En Bangladesh un estudio reciente encontr tasas de vacantes del 40% para empleos mdicos en reas pobres.'6 En Papua Nueva Guinea, al tener un porcentaje sustancial de vacantes, muchas escuelas cerraron porque no pudieron conseguir maestros.' 9 Incentivos monetarios podran animar a los profesionales a trabajar en reas remotas, pero pueden resultar costosos. En Indonesia un estudio estim que a los mdicos sera necesario pagarles varias veces sus

Los servicios pzai/en incl-ioncairpara los pobres. pero con demiasiadafrecuencia les fallan
Grfico 1.3 Agua, agua en todas partes, ni una gota para beber RECUADRO 1.2

23

El VIH/sida est

Porcentaje de hogares que usan una fuente de agua mejorada, quintiles ms pobre y ms rico Quintil ms pobre * * e

matando maestros
Quintil ms rico Muchos pases carecen de datos confiables sobre muertes relacionadas con sida y prevalencia de VIH entre maestros, pero la informacin disponible sugiere una creciente mortalidad de maestros en presencia de VlHlsida. Por ejemplo: Enla Repblica Centroafricana el 85% de los maestros que murieron entre 1996 y 1998 eran VIH positivos. Enpromedio, ellos murieron 10 aos antes de la edad de retiro. EnZambia, 1.300 maestros murieron en los 10 primeros meses de 1998, en contraste con 680 en 1996. En Kenia las muertes de maestros se elevaron de 450 en 1995 a 1.500 en 1999 (reporte de la Comisin del Servicio de Enseanzal, a la vez que en una de las ocho provincias de este pais mueren mensualmente de 20 a 30 maestros por sida. Se estima que los maestros VIH positivos en algunas partes de Malawi y Uganda son ms del 30%, el 20% en Zambia y el 12% en Sudfrica. Kelly (1999), Kelly 119991h (20001, Gachuhi Fuentes: Coombe Mundial (2002hi. (2000j, Unaids (2000i, Banco Etiopia Madagascar Chad Camern Marruecos Guinea Mozambique Rwanda Kenya 2000 1997 1998 1998 9 1995 9 1999 1997 1992 1998

Zambia 1996-97 Camboya 2000 Senegal 1997 Repblica Centroafrcana 199495 Hait 1994-95 Nger 1998 Togo 1998 Yemen 199192 Nigena 1999 Ghana 1998 Per 2000 1999 Burkina Faso Benin 1996 Mal 1995-96 Uganda 2000 Indonesia 1997

e e

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salarios normales para inducirlos a irse a las reas ms remotas. Aun cuando las plazas estn llenas, las tasas de ausencia pueden ser altas. En visitas al azar a 200 escuelas primarias en la India, en la mitad de ellas los investigadores no encontraron ninguna actividad de enseanza en el momento de la visita. Recientes muestreos al azar de escuelas y centros hospitalarios en varios pases en desarrollo encontraron tasas de ausencia superiores al 40%, siendo ms altas las tasas en reas remotas y para determinadas clases de personal -si bien hay una amplia variacin dentro de los pases (cuadros 1.2 y 1.3). Estudios anteriores arrojaron resultados similares. En Etiopa hasta el 45 % de los maestros estuvieron ausentes como mnimo un da en la semana anterior a una visita -el 10% de ellos estuvo ausente 3 o ms das. En Honduras, los trabajadores de la salud de los centros urbanos de la salud laboraban slo el 77% de los das posibles en la semana anterior a una visita. En Costa de Marfil rural slo el 75%- de los mdicos estaba en servicio el da anterior a una visita.` El personal solo no puede asegurar servicios de alta calidad. Tambin se necesitan los materiales adecuados -libros en las escuelas, medicamentos en las clnicas. En Ghana y Nigeria, estudios de principios de los aos noventa encontraron que alrededor del 30% de las clnicas pblicas carecan de medicamentos Una cuarta parte de las clnicas rurales de Costa de Marfil

Nicaragua 1998 Costa de Marfil 1998-99 Turkey 1998 BoNivia 1997 Tanzania 1999 Colombia 2000 Zimbabwe 1999 Repblica Dominicana 1996 Kazaistn 1999 Malawi 2000 Filipinas 1999 RpbiaKirguisa 1997*O

e e

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00

e e e e

Nepal 2001997
* * *-. 4 @

Brasil 1996 Pakistn 1990-91 India 1998-99 Armenia 2000 Comores 1996 Egipto 2000 Bangladesh 1996-97 Guatemala 1999 0

**-

e20
60 40 Porcentaje de bogares

80

100

Nota: Elquintil ms pobre de unpais puede corresponder al estndar de vida del quintil medio de otro pas. Las desigualdades internas de os pas reflejon desigualdad en elacceso a aguo y en el indice de riqueza emploado mejurada' es, segn ladefinicion de Unicef aquella que proporpara censtruir es qaintiles. Unafuente de aguao cio,a agua en la calidad y la cantidad adecuadas (esto es, una conexien domstica por tubera o un poas protegids, no un pozo desprutegida s agaa ombotellada). Fuente: Anlisis de datos de encuestas demogrficas y de salud.

24

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Cuadro 1.2 Elpersonal a menudo est


Tasas de ausencia entre maestras

no tena antibiticos."' La disponibilidad de drogas en un centro hospitalario, por s sola, es una medida ambigua de calidad: la falta de existencias puede deberse a una elevada demanda. Pero cuando en las clnicas no hay medicinas en tanto que stas estn disponibles en el mercado negro, como suele ser el caso, algo anda mal. De la misma manera, en las escuelas se carece de materiales educativos. En Nepal, un estudio encontr que hasta seis estudiantes compartan los libros de texto en lengua local. En Madagascar los textos tenan que ser compartidos por 3 a 5 estudiantes y slo la mitad de las aulas tenan un tablero utilizable. 77 Cuando el personal asiste al trabajo -como muchos lo hacen concienzudamente- y cuando hay disponibilidad de los insumos complementarios, la calidad del servicio sufrir si las instalaciones son inadecuadas o necesitan reparacin. Las condiciones pueden ser horribles.

de los pacientes hacen esa clase de pagos, y ms


del 90% lo hacen en Armenia.'2 La corrupcin afecta tambin a los pacientes de otras partes. Por ejemplo, estudios basados en datos de mediados de la dcada de los noventa encontraron que los pagos informales incrementaban sustancialmente el precio de los servicios de salud en Guinea y Uganda.` Un examen reciente de estudios de casos de Amrica Latina encontr corrupcin generalizada en hospitales, que iba desde robo y ausentismo hasta comisiones ilegales por aprovisionamiento.' En una discusin de grupo, campesinos de un pas de frica del Norte donde la gente tiene cubrimiento de "servicios mdicos gratuitos" reportaron que "no hay ni una sola tableta en la clnica y el doctor ha convertido sta en su clnica privada".` Esto tampoco tiene por qu ser as. En Benn, el compartir costos en los centros hospitalarios -en lnea con la Iniciativa Bamako- y fondos

trabajadores de la salud en establecimientos pblicos (porcentaje)


Escuelas Centres de

primarias Bangladesh Ecuador


India'
-

salud bsica 35
-

16 23 18 15 13 17 26

43

Indonesia Papua Nueva


Guinea

42
19

Per Zambia Uganda

26
-

35

'Promedio para 14 estados.

Un informe de una escuela en Bihar del norte,


India, describe las aulas "... cerca de la desintegracin. Seis nios salieron heridos en tres inCuadro 1.3 Las tasas de ausencia varan muchsimo, incluso en el mismo pas Tasas deausencia entre maestros y trabajadores de la salud en establecimientos
pblicos en diferentes estados de la India

de drogas rotativos, incrementaron la disponibilidad de medicamentos en clnicas que antes prestaban servicios gratuitos pero que casi nunca tenan ninguna droga. El uso se increment en todas las clnicas que introdujeron estas medidas (ver En primer plano). 8 Arreglos innovadores pueden motivar a los maestros a asistir al trabajo. En Nicaragua, entre 1995 y 1997 la asistencia de maestros en las escuelas primarias a las que se les dio autonoma, se increment el doble tue en las escuelas estatales manejadas a travs del sistema burocrtico. 8 7 En la India, en la dcada de los noventa, un programa de educacin bsica a gran escala duplic las instalaciones sanitarias y de agua potable en las escuelas de los distritos donde fue implementado. Las partes interesadas pueden movilizarse para reducir la corrupcin. Sindicatos del sector pblico han organizado una red anticorrupcin (Unicorn) que est apoyando iniciativas nacionales para proteger a los denunciantes.

cidentes distintos en los que se cayeron partes de la edificacin, e incluso ahora hay un grave peligro de colapso total... El rea de juego est llena de estircol y fango. En los drenajes superficiales podra ahogarse un nio pequeo. Los mosquitos estn por todas partes. No hay sanitarios. Los vecinos se quejan de que los nios usan cualquier lugar que les convenga para sus necesidades fisiolgicas, y los maestros se quejan de que los vecinos usan el rea de juego como sanitario por la maana" 8 El mismo estudio sobre la India encontr que la mitad de las escuelas visitadas no disponan de agua potable. En reas rurales de Bangladesh y Nepal, un estudio revel un promedio de un sanitario por cada 90 estudiantes, y la mitad de los sa9 nitarios inutilizables. 7 ' En Pakistn, en el 16% de las escuelas visitadas como parte de un estudio, no haba instalaciones sanitarias separadas para nias.` t Otro problema es la corrupcin en diferentes formas. Maestros y autoridades escolares podran solicitar sobornos para admitir estudiantes o para darles mejores calificaciones, o podran ensear mal a fin de incrementar la demanda de clases privadas extraescolares. Encuestas en 11 pases de Europa Oriental y Central encon-

(porcentaje)

Escuelas primarias
Andhra Pradesh

Centros de salud bsica


-

Assam Uttar Pradesh Bihar Uttar Anchal Rajastn


Karnataka

26 34 26 39 33 24
201

58 42 58
45

39
43

Karngataa Bengala
Gajarat

20

43

Gjaryana
Haryana
pKueria.lab

15 24
24

52 35
35

237 37 21 23
-

La calidadtcnica de los servicios siele ser muy baja


Los servicios tambin le fallan a la gente pobre cuando la calidad tcnica es baja, es decir, cuando los insumos se combinan de manera que producen resultados ineficientes, inefectivos o nocivos. Por ejemplo, los trabajadores de la salud poco capacitados dan consejo mdico errado o usan procedimientos errados, o las escuelas usan mtodos de enseanza ineficientes. La ineficiencia rampante fue identificada como la razn por la cual los gastos se elevaron verticalmente en un hospital de Repblica Dominicana.88 A mediados de los aos noventa, un estudio de instalaciones para la salud en mltiples pa-

Paniab Tamil Nada


Orissa

35

Notas para cuadros 1.2y 1.3: La tasa ausencia de es eiporcentaje deperisoneal qqedbera estar presente peri qie se le est el dadeana vilsia anunciada. Incluye ausencias de personal 'con excusa' "sin excusa", manera incluye, por y de que ejemplo, personal enentrenamiento uocupado en deberes 'gobierno' ajenosa la docencia, al igual de que evasiones deltrabajo. - indica datas ao disponibles. Fuentes para cuadros 1.2Zy 1.3:Cbaudhary y otros (20031, Habyarimana y otras 120031,NRI Banco y y Mundial j2003). Losdatos deben considerarse

traron que el sector salud era considerado uno


de los ms corruptos. 8 Oficialmente, se estima que slo el 24% del gasto en salud en Europa y Asia central es privado, pero esto no incluye los pagos informales -obsequios y sobornosque hacen muchos pacientes. En Azerbaiyn, Polonia y en la Federacin Rusa ms del 70%

preliminares.

Los servicios pueden funcionarpara los pobres, pero con demasiadafrecuiencia les fallan ses encontr un desconcertante bajo nmero de casos de evaluacin apropiada de diarrea en nios de menos de cinco aos, e incluso menos casos tratados o aconsejados correctamente. Por ejemplo, en Zambia slo el 30% de los casos fueron correctamente evaluados y slo el 19% fueron debidamente rehidratados .,8 Otro estudio en Egipto encontr que nicamente el 14% de los casos de diarrea aguda eran tratados apropiadamente con sales para rehidratacin oral." Un estudio reciente en Benn encontr que uno de cada cuatro nios enfermos reciba de trabajadores de la salud drogas innecesarias o peligrosas.`' En la India, la contaminacin de agujas para inyecciones empleadas por mdicos registrados estaba alarmantemente generalizada.` 2 Aun cuando la calidad tcnica es ms difcil de identificar en la educacin bsica, algunos indicadores son alarmantes. Por ejemplo, la asignacin del gasto es ineficiente, ya que una parte sustancialmente mayor va a salarios de los maestros en contraposicin con otros factores que seran ms eficientes.'` G el tiempo es mal invertido: en cinco pases del Oriente Medio y frica del Norte los estudiantes de escuela primaria apenas gastan alrededor del 65% del tiempo potencial trabajando efectivamente.` En Indonesia los estudiantes de primero y segundo grados oficialmente gastan apenas 2,5 horas al da en la escuela, y las ausencias y el tiempo invertido en tareas administrativas dentro del aula reducen an ms el tiempo invertido en aprendizaje. 9 5 tados del grupo focal, "Los puestos de salud operan slo dos veces por semana. El tiempo de espera es de tres horas en promedio. Solamente quienes llegan a las 8 a. m. logran una consulta".`> En el frica Subsahariana la escuela suele comenzar a las 8 a. m., cuando las nias todava estn recogiendo agua, y los das de no asistencia escolar no coinciden con las fechas de mercado local. La "distancia social" entre proveedores y sus clientes puede ser grande. En Nger, un pas principalmente rural, un estudio revel que el 43% de los padres de enfermeros y parteras eran servidores civiles y que el 70% de ellos se haba criado en la ciudad. Todos iban al trabajo en carro -una rareza en ese pas.`" Consecuencias tristes de la distancia social entre proveedores y clientes no son difciles de encontrar. En Egipto, los participantes en un grupo de discusin se quejaron de la actitud del personal del hospital rural local; un entrevistado resumi as la experiencia: "Ellos tienen la nariz levantada al aire y a nosotros nos ignoran`." En Sudfrica un miembro del grupo focal comenta acerca de un proveedor de atencin mdica primaria: "A veces siento como si el Apartheid nunca hubiera dejado este lugar... ellos realmente tienen su manera de hacernos sentir como si furamos un pedazo de plstico".1"" Los servicios tienen que ser relevantes -tienen que llenar una necesidad sentida- o de lo contrario habr poca demanda de los mismos (recuadro 1.3). Si las escuelas primarias ensean destrezas relevantes nicamente para la escuela secundaria -y no para la vida por fuera de la escuela-, solamente los hijos de las famillas ms ricas que esperan pasar al nivel secundario considerarn que vale la pena terminar la escuela primaria. En Ghana un entrevistado se quej: "La escuela es intil: los nios gastan tiempo en ella y luego estn desempleados y sin
RECUADRO 1.3

25

Los servicios no responden a los clientes


Los servicios tambin fallan en la interaccin entre proveedor y cliente. Los clientes son diversos: ellos difieren en estatus econmico, religivns etnia, gnero, estado civil, edad, estatus social, casta. Tambin pueden diferir en sus limitaciones de tiempo, su acceso a informacin y redes sociales, o sus destrezas cvicas y habilidad para actuar colectivamente. Las desigualdades
entre estos grupos se reflejan en la relacin en90 En la India, los distre clientes y proveedores. tritos que tienen una mayor proporcin de

Los servicios escolares para nias no tienen gran demanda en la provincia de Dhamar, Yemen
inaceptable tanto que aprendan conjuntamente

"Al fondo de la clase de 40 nios se sentaban dos

castas inferiores y algunos grupos religiosos tienen menos mdicos y enfermeros per cpita, y es menos probable que los trabajadores de la salud, de extensin, visiten castas inferiores y hogares pobres .9 7 Los clientes informan que ellos valoran las instalaciones de salud que estn abiertas en horarios convenientes y que tienen personal que los trata con respeto. En El Salvador, horarios de apertura infrecuentes e inconvenientesreducane muchsIrelueeso de o

nias Qu queran ser las nias cuando


crecieran? 'Maestra', dijo una. 'Doctora', dijo la otra. Pero en Yemen menos de una cuarta parte de las mujeres son alfabetas, y ellas tienen que seguir el rumbo de la mujer tradicional del pueblo, que normalmente se casa en su adolescencia y tiene en promedio 10 hijos. Enlos campos de la provincia de Ohamar, una de las ms pobres del pas, hay pocas actividades profesionales para alguien, mucho menos para una mujer. Adems, la gran mayora de los padres no quieren dejar que sus hijas vayan a la escuela -ya que juzgan

con los varones como que caminen por la calle


para ir a clase'. En Yemen, a nivel de primaria alrededor de uno de cada tres estudiantes es nia; en el nivel de secundaria es una de cada cuatro. Ms del 75% de las mujeres mayores de 15 aos son analfabetas, en contraste con el 35% de los hombres. Sin embargo, la educacin de las nias no es el nico problema. La tasa neta de matrcula para varones es apenas del 75% a nivel primario y del 70% a nivel secundario. Fuentes: Mayer 11997), Banco Mundial j2002ol.

inconvenientes reducan muchsimo el uso de los puestos de salud. De acuerdo con entrevis-

__

26

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 200(4

haber aprendido a trabajar la tierra"."' 2 En la India, un componente de un programa de desarrollo integral de la infancia fracas cuando los beneficiarios rechazaron la provisin de granos alimenticios. Al final el programa cambi lo que ofreca para que concordara con las variadas preferencias de diferentes partes del pas. Y una vez ms, esto no tendra que ser as. En el rea Nioki del Zaire (hoy Repblica Democrtica del Congo), donde el uso de servicios de salud descendi sustancialmente entre 1987 y 1991, se increment en clnicas que tenan enfermeros

el programa. Mostraron qu era ms efectivo, contribuyendo as a la extensin del programa a una gran parte de la gente pobre del pas (ver En primer plano). Pero aun sin un diseo experimental, es posible saber cmo operan los sistemas e innovar. Por ejemplo, el estudio Probe, en la India, document una diversidad de efectos de calidad en las escuelas primarias. Los resultados, ampliamente difundidos, contribuyeron a movilizar apoyo para la reforma."''

con buenas destrezas interpersonales. t ' Entre los


pueblos nativos de Bolivia, Ecuador, Guatemala, Mxico, Paraguay y Per, la promocin de una educacin bilinge e intercultural contribuy a mejores resultados escolares.' Una innovadora campaa de salud pblica entre trabajadoras sexuales de Sonagachi, India, entren "educadoras pares" para transmitir informacin a sus compaeras de trabajo. Difundir informacin en esta forma tuvo como resultado el mayor uso de condones y una cantidad significativamente menor de casos de infeccin con VIH que en otras ciudades. El enfoque tuvo tambin efectos acumulativos: las trabajadoras sexuales organizaron un sindicato y efectivamente hicieron cabildeo para obtener su legalizacin, la reduccin del acoso policial y otros derechos. '5

Hacer que los servicios funcionen a fin de mejorar los resultados


Muchos de los ejemplos presentados hasta aqu describen fallas en la prestacin de servicios por parte del sector pblico, pero no son toda la historia. El siglo XX vio enormes mejoras en los estndares de vida. La expectativa de vida ha mejorado radicalmente en casi todos los pases. La expansin de la escolaridad ha sido igualmente notable. En la inmensa mayora de los pases el analfabetismo se ha reducido drsticamente, las tasas de matrcula se han elevado y el promedio de escolaridad de la poblacin ha superado el doble. Las burocracias de servicio civil que proporcionan buenos servicios han sido elementos integrales de esos xitos. En muchas situaciones el personal tiene que superar obstculos de primer orden -incluidas amenazas a su propia seguridad- para poder ensear a los nios o proporcionar atencin a los enfermos. Qu apariencia tienen los servicios que funcionan? Escuelas seguras y amables en las que los nios aprenden a leer y escribir. Clnicas de atencin bsica con trabajadores de la salud que dispensen el consejo y las medicinas apropiados. Redes confiables de distribucin de agua potable. Subsidios directos para los nios pobres y sus familias, que estimulan la demanda. Servicios que son accesibles, que la gente puede pagar, y de buena calidad, que contribuyen a mejorar los resultados para la gente pobre. Los gobiernos asumen la responsabilidad de hacer que los servicios funcionen, a fin de promover los resultados en salud y educacin. El captulo 2 contempla las razones de esta responsabilidad, tratando tres formas aparentemente directas de cumplirla: fiarse solamente del crecimiento econmico, asignar gasto pblico o aplicar ajustes tcnicos. Ninguna de ellas es suficiente por s sola. Hacer que los servicios funcionen exige mejorar los arreglos institucionales para producirlos. Los captulos 3 a 6 de este Informe desarrollan un marco para analizar esos arreglos. Los captulos 7 a 11 aplican ese marco y extraen lecciones para gobiernos y donantes.

Poca evaluacin, poca innovacin,


productividad estancada En la mayora de las situaciones hay pocas evaluaciones de las intervenciones nuevas y, consecuentemente, ninguna innovacin ni mejora efectiva en la productividad de los servicios. La evaluacin de arreglos innovadores para los servicios -tales como nuevas formas de responsabilidad- todava es rara. Si los sistemas no llevan implcitas formas de saber cmo hacer mejor las cosas, no es de sorprender que se estanquen. Fiarse de la investigacin de otros pases, si bien es til, no es suficiente. Descubrir cmo funciona una determinada intervencin en la situacin de cada pas es crucial, puesto que historia, poltica e instituciones determinan qu s funciona, qu no, y por qu. Una vez ms, esto no tendra por qu ser as. Aunque rara vez se lleve a cabo, algunos programas han tratado de incorporar componentes de evaluacin para saber cmo marcha el programa. Progresa, en Mxico, incluy explcitamente en su diseo seleccin al azar y evaluacin. Los resultados de la evaluacin -bien documentados y difundidos a travs de los medios- ayudaron a consolidar el respaldo para

Los servicios puedten fuancionarpara los pobres, pero con dlemasiadafreclencia les fallan

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COMPRIMIDO 1.1

Determinantes de los resultados de saludy educacin, dentro, fuera y entre sectores


tnicas. Enestos casos seria de esperar diferentes niveles de inversin: diferentes niveles deseados de escolaridad, por ejemplo. Un elemento crucial de la demanda es el grado en que los individuos, ms que la sociedad, cosechen las retribuciones. Los bienes que tienen grandes externalidades positivas -en cuyo extremo estn los bienes pblicos- tendrn una demanda inferior al nivel socialmente ptimo. Cules son los costos? Hay costos directos: tarifas para el usuario, costos de transporte, derechos de uso de textos, costos de drogas. Algunos de estos pueden asumirlos las familias, pero no todas. A menudo es difcil usar mecanismos de adaptacin para aquellas familias que no pueden. Por ejemplo, la falta de mercados de seguros puede hacer difcil absorber la carga financiera de una enfermedad sbita. Ola incapacidad de tomar prstamos sobre ingresos futuros puede dificultar obtener prstamos para inversiones en educacin. Los costos indirectos tambin pueden ser grandes. Por ejemplo, con frecuencia los nios contribuyen a los ingresos familiares trabajando dentro o fuera de casa (cuidando de los hermanos o trabajando en la granja de la familia). Elvalor de esta contribucin se pierde si ellos gastan un tiempo sustancial en la escuela. Elcosto total de una enfermedad incluye dias de trabajo perdidos en recuperacin, bsqueda de atencin mdica o cuidado del enfermo. Las familias ms ricas pueden adaptarse mejor a estos costos, lo que lleva a una asociacin directa entre ingreso y resultados. Adicionalmente, salud y educacin mejores suelen valorarse como tales. A medida que se incrementan los ingresos, las familias las demandan ms, asi que esto nos lleva de nuevo a una asociacin entre ingreso y resultados. La produccin de salud y educacin depende del conocimiento y de las prcticas de los adultos en los hogares. Esto funciona tanto a travs de la demanda de capital humano como de la generacin de resultados. Una revisin de cuatro intervenciones en higiene, cuyo objetivo era el lavado de manos en paises pobres, encontr el 35% menos de enfermedades relacionadas con diarrea entre los nios que recibieron las intervenciones. Y factores del hogar complementan la escolaridad: libros y lectura en casa contribuyen al alfabetismo. Inversiones en el capital humano infantil son sensibles a la asignacin de poder dentro de los hogares: las familias en las que el poder de negociacin de la mujer es ms fuerte, tienden a invertir ms en salud y educacin. EnBrasil, un estudio revel que la demanda de caloras y proteinas respondia hasta 10

Los resultados en salud y educacin estn determinados por ms que la disponibilidad y calidad de los servicios de salud y la escolaridad. Mejor nutricin ayuda a los nios a aprender. Mejores formas de refrigeracin y medios de transporte ayudan a conservar bien las medicinas. Muchos factores determinan resultados tanto del lado de la oferta como del de la demanda, ligados a muchos niveles. Lademanda de salud y educacin est determinada por la ponderacin que hacen los individuos y los hogares de los beneficios y costos de sus opciones y de las limitaciones que enfrentan. Laoferta de servicios que afectan los resultados en salud y educacin comienza con conocimiento tecnolgico global y abarca todo el camino, hasta si los maestros asisten al trabajo y las comunidades hacen mantenimiento a las bombas de agua. Demanda: individuos y hogares Los costos y beneficios determinan qu tanto invierte un individuo en educacin o salud. Cules son los beneficios? Mayores niveles de educacin y salud estn asociados con mayor productividad y mayores ingresos. Invertir en capital humano es una forma de obtener esos retornos. Pero los retornos pueden variar para diferentes personas, por ejemplo, menores ingresos esperados para mujeres o para minorias

Los determinantes de la oferta y la demanda operan a travs de muchos canales

Conuci,niento global macio secioial


y r,lcio *Capacidad Cnsa p311a irmplementa las politicas * Gobisaino poltica y padrinazgo, capacidad politica. e incentivo para ,mplemenlar poliicas

=Preco, accesibilidad v calidad del servicio * Arelos financieros

icasnacioraics a nivel
-

* eOllt,CS

lldCIlidleS

o Salud atencin pvenlva. mvel .busqueda de atencin por prCtiCan de ~~~~~~~~~~~enlermedad


plAclicas alinmentadcln
nsanilaias

para * Capacidad,tcnica

* Educacin matrcula y

participac,in escalar, o ueResultados aprenda escuela.. la


* Mortalidad infantil

* Dispon bi idad prcios yaccesiblhdad de

asimentos energla vias * Otra mntaesrucitura * Medio ambiente


r

i
____________________

* lrgresos * Riqueza

lM i

* Nutricin infantil * Escolaridad completal

aprendizaje, logro

Educacin y conacrn ento

*Gobiemo a

politlcas locales

* lnsttuciones comtnilaroas

* Normas culturales por el es aljs dela muean


* Capital aocial

__-

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~(otna

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

COMPRIMIDO01.1

Determinantesde los resultados de saludyeducacin,dentro,fuera y entre sectores (continuacin)


menor mortalidad a nivel de hogar, aunque la relacin se debilita cuando se controlan otras caractersticas socioeconmicas de los hogares y dela comunidad. Una gran parte de este efecto podra no ser educacin general sino conocimiento especfico sobre salud, adquirido quiz mediante el uso de las capacidades de lectoescritura y numricas aprendidas en la escuela, como revel un estudio en Marruecos. los efectos tambin pueden ser interespaciales: un estudio en Per mostr que la educacin de los vecinos deuna madre incrementa significativamente el estado nutricional de los hijos de sta. la educacin de los padres est similarmente asociada con la escolaridad desus hijos, aunque la magnitud del efecto -y los papeles relativos de la educacin de la madre y del padre- varian sustancialmente de un pas a otro, Elacceso a -y eloso de- agua apta para consumo humano, as como sanidad adecuada, tienen efectos directos sobre el estado de salud. Ellavado de manos es una poderosa prctica para lasalud, pero requiere suficientes cantidades deagua. Unestudio en 8 paises encontr que pasar de agua no mejorada a agua "ptima" estaba asociado con una reduccin de 6 puntos porcentuales en la prevalencia de diarrea en nios menores de tres aos de edad (partiendo de una base del 25%l, de hogares sin servicios sanitarios. El estado nutricional estaba igualmente asociado con el acceso a agua mejorada. Pero no todos los estudios revelan fuertes asociaciones entre fuente de agua y mejor salud. Lafuente deagua es slo parte de la historia: en Bangladesh, el agua que se obtiene mediante pozos de tubo -una fuente "mejorada"- frecuentemente est contaminada con arsnico. Unestudio encontr que los niveles dearsnico superiores al nivel mximo aceptable establecido por la Organizacin Mundial de la Salud estn asociados con al doble del nivel de diarrea ennios menores de 6 aos. Niveles sumamente altos dearsnico estn asociados con menor estatura entre los adolescentes, Elmismo estudio en 8 paises antes mencionado mostr que el paso de ausencia total a servicios sanitarios "ptimos" estaba asociado con una cada de 10 puntos porcentuales enla incidencia reciente da diarrea en hogares carentes de una fuente de agua mejorada. As como enla educacin, aqu se producen efectos secundarios: las prcticas sanitarias a nivel comunitario tienen impacto en la vida detodos. Enel Per, las inversiones en sanidad por parte de los vecinos de una familia estaban asociadas con un mejor estado nutricional de los nios deesa familia, Eluso de fuentes seguras de energa afecta tanto la salud como la educacin. la polucin del aire interior -producida por el uso de combustibles sucios para cocina y calefaccin- perjudica la salud infantil, Una revisin de estudios revel que la probabilidad de enfermedades respiratorias e incluso de muerte, era entre 2 y 5 veces superior en las casas espuestas a un alto grado de polucin del aire interior. Unestudio en Guatemala encontr que las mujeres que usaban lee como combustible domstico para cocinar tenan bebs cuyo peso al nacer era 65 gramos menor. Adaptarse al fro 'en los climas fros" afecta la salud e impone costos directos e indirectos sustanciales a los hogares. Laeducacin se ve igualmente afectada: las escuelas tienen que cerrar cuando no hay suficiente calefaccin, y es difcil imaginar que trabajar entareas escolares en casa sea una opcin cuando las temperaturas interiores estn por debajo del grado de congelacin. Oferte: desarrollos globales A cualquier ingreso dado, los resultados de salud y educacin han venido mejorando. Una tendencia continua demfejoras en salud que se remonta varias dcadas atrs esinterpretada como avances en tecnologas y saltos enconocimiento sobre salud e higiene. Ms recientemente, con un ingreso nacional de US$6300 por cpita, lamortalidad infantil predicha cay de 100 a 80 por cada 1.000 nacimientos -una amplia reduccin de 20%- entre 1860 y 2000. Si esta asociacin fuera sostenida, a travs deestos nicos cambios seabrira una avenida importante hacia el Objetivo de Desarrollo delMilenio. Avances deprimer arden envacunaciones contra la malaria -o el VIH- podran tener un impacto enorme sobre la mortalidad entodos los niveles de ingresos. Los ltimos aos han visto desarrollos mayores enfinanciacin global para gastos en salud y educacin. Lamitigacin de la deuda a travs de la iniciativa de Paises Pobres muy Endeudados IPPMEI est alada a incrementos enlos gastos en estos sectores. Nueva asistencia, dada a travs de productos multisectoriales como, por ejemplo. crditos de apoyo para la reduccin de la pobreza, requiere estrategias explcitas para inversiones en desarrollo humano. los fondos globales para salud y la "Iniciativa Fast-Track" para educacin son esfuerzos internacionales para respaldar iniciativas en los sectores (capitulo itl). Elsuavizar las limitaciones financieras va de la mano con usar los recursos efectivamente para respaldar servicios que funcionen para la gente pobre. Oferte: recursos nacionales Elingreso nacional est fuertemente asociado con la mortalidad infantil y la escolaridad primaria completa. Elingreso y los resultados en salud y educacin se sirven unos de otros. Ms ingreso lleva a mejores resultados en desarrollo humano, y mejor salud y educacin pueden conducir a mayor productividad y mayores ingresos. Tpicamente, los estudios que han tratado de desenmaraar estas relaciones revelan que el ingreso es un determinante slido y fuerte de los resultados. Elendeudamiento nacional tambin es un determinante fuerte. la geografa y elclima a veces hacen ms difcil superar problemas de salud. Por ejemplo, reas propicias para la supervivencia del mosquito tienen gran dificultad encombatir la malaria -y es difcil servir a poblaciones ampliamente dispersas a travs desistemas escolares tradicionales. Eldesempeo del gasto pblico en la produccin de resultados vara sustancialmente de un pas a

veces ms a los ingresos femeninos que a los masculinos. Este resultado, particularmente fuerte en las suciedades que proscriben el papel dela mujer, tiende a afectar ms a las nias que a los varones. De manera ms general, los roles y responsabilidades de diferentes miembros del hogar pueden afectar la turma en que se hacen inversiones. EnEgipto una mujer dice: "Nosotros enfrentamos una calamidad cuando mi esposo cae enfermo. Nuestra vida se detiene hasta que lse recupera'. los ingresos de su esposo son cruciales para el sostenimiento de la familia. Puesto que la productividad est relacionada con la enfermedad, los hogares responden. En Bangladesh, un estudio encontr que los miembros del hogar que acometan actividades ms agotadoras reciban alimentacin ms nutritiva. Laeducacin de las hijas podra ser menos valiosa para los padres si lo tpico es que los hijos varunes cuiden de ellas ensu vejez, de manera que los padres podran estar menos dispuestos a enviar a las nias a la escuela. Demanda: vnculos entre sectores a niveles individual y de hogar Elestado de salud y educacin afecta directamente la probabilidad de que un nio sea matriculado en la escuela y su capacidad de aprender y tener xito en ella. EnGhana, la desnutricin entre los nios estaba asociada cus significativas demoras en la matrcula escolar. Mejorar la salud y la nutricin del nio enel nivel preescolar tiene impactos delargo plazo sobre el desarrollo. EnFilipinas, un estudio mostr que un incremento deuno en la desviacin estndar de la salud de la primera infancia aumentaba encerca de un tercio la desviacin estndar de las calificaciones de pruebas subsecuentes. Mejorar el estado de salud y nutricin de los estudiantes afecta positivamente la matrcula y la asistencia escolares. Unestudio longitudinal en Pakistn mostr que un incremento de un tercio de una desviacin estndar en altura infantil incrementaba la matrcula escolar en 19 puntos porcentuales para las nias y 4 puntos porcentuales para los varones. Una evaluacin deun tratamientu masivo en las escuelas para desparasitar a los nius enla Kenia rural revel que elausentismo estudiantil disminuy en un cuarto, pero nopareci afectar las calificaciones en las pruebas escolares. Mejorar lanutricin no es tan simple como dar alimentacin suplementaria en la escuela: los hogares pueden reasignar recursos, lo que tiene el efecto de "compartir" esa alimentacin. Un estudio enlas Filipinas no encontr esa forma de cumpartir en general, pero si que enun programa de refrigerio escolar ste era compartido en las familias ms pobres. la educacin de los padres tiene efectos intergeneraciunales en la salud, el estado de nutricin y la escolaridad de los nios. la educacin de las mujeres adultas es una de las correlaciones ms slidas demortalidad infantil enestudios transnacionalas, incluso despus de controlar estadisticamente la variable deingreso nacional. Del mismo modo, la educacin de la madre es un fuerte determinante de

Los servicios pzzeden fuzncionar par-a los pobres, pero con demasiadafrecuzencia les fallan

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COMPRIMIDO 1.1

Determinantesde los resultados de saludy educacin, dentro, fuera y entre sectores (continuacin)
el desarrollo y el aprendizaje posteriores. Las evidencias de crisis econmicas ms cortas son ms mezcladas. Enlos medios de medianos ingresos, la matrcula escolar podra incrementarse en la medida en que cae el costo de oportunidad del tiempo para los jvenes. Incluso en Indonesia, un pas relativamente pobre, la profunda crisis econmica y social de finales de la dcada de los noventa tuvo menor impacto en los resultados que lo que se temi inicialmente. Esto se debi en parte a que rpidamente se pusieron en funcionamiento amplias redes de seguridad social. Oferta: el contexto local del gobierno y las comunidades La descentralizacin puede ser una poderosa herramienta para que la toma de decisiones se acerque ms a los afectados por ella. Hacer esto puede fortalecer los lazos y la responsabilidad entre los encargados de la formulacin de politicas y los ciudadanos; los gobiernos locales son potencialmente ms responsables ante las demandas locales. Tambin puede fortalecer los vnculos entre los responsables de la formulacin de politicas y los proveedores; los gobiernos locales son potencialmente ms capaces de hacer seguimiento a los proveedores. Pero no se deben idealizar los gobiernos locales. Al igual que los nacionales, stos son vulnerables a la captura, y sta podra ser ms fcil para las alitos locales a una escala local. Las instituciones de nivel comunitario, configuradas por normas y prcticas culturales, pueden facilitar o impedir un ambiente propicio para el mejoramiento de los resultados. Una revisin de proyectos de agua apta para consumo humano en Java Central, Indonesia, asocia el xito con mayor capital social. EnRajastn, India, manifestaciones de 'accin colectiva mutuamente benfica' estaban asociadas con la conservacin de cuencas hidrogrficas y con actividades de desarrollo ms general. Una revisin ms amplia de la literatura sugiere que los enfoques participativos de la implementacin de proyectos tienen ms xito en comunidades con menor desigualdad econmica y menor heterogeneidad social y tnica. Oferta: servicios y su financiacin Los servicios son importantes en si mismos. Servicios inaccesibles o de mala calidad elevan el precio efectivo de la salud y la escolaridad, lo que tiene como resultado mayor mortalidad y logro educativo ms bajo. Las escuelas de mala calidad ahuyentan la matricula y reducen el alcance y el logro, especialmente entre nios de familias pobres. Los centros hospitalarios donde las destrezas tcnicas del personal son tan malas que resultan peligrosas, conducirn a mayor mortalidad. La falta de agua perjudicar significativamente la salud infantil. Los arreglos de financiacin importan. Absorber la carga de grandes gastos impredecibles mediante el seguro de salud puede reducir el empobrecimiento, lo cual a su vez afectar positivamente los resultados. Lafinanciacin de la escuela primaria podria parecer relativamente menor: los costos directos son tpicamente pequeos. Pero, aun as, se ha encontrado que la falta de acceso a crdito est asociada con menor matrcula escolar. Tomar prstamos para pagar los costos directos de la escuela primaria es algo que no se oye, pero podra tener efectos secundarios si la falta de acceso a crdito significa que las familias necesitan que sus hijos se ocupen en produccin casera. Oferta: servicios que operan conjuntamente para producir resultados Los lazos entre servicios son cruciales. Las vacunas pueden tornarse menos efectivas, perder totalmente su efectividad, incluso volverse peligrosas si se calientan o se congelan demasiado, o si estn expuestas a la luz. La capacidad de transportar y almacenar debidamente las vacunas determina entonces el xito de las campaas de vacunacin. En los climas frios, las escuelas y las instalaciones de salud suelen tener que cerrar debido a la falta de calefaccin, as que fuentes de energia confiables pueden afectar directa y positivamente los resultados en salud y educacin. La accesibilidad de los servicios puede ser causa de que se evite su uso: vas y transporte adecuados contribuyen al costo total de uso de un servicio. Puesto que el retorno esperado de la educacin determina los beneficios de la escolaridad, los mercados laborales que no estn distorsionados fundamentalmente (por ejemplo, a travs de prcticas discriminatorias hacia grupos marginados) pueden contribuir a un mayor logro educativo. Enconsecuencia, es necesario que los servicios funcionen aunadamente para promover mejores resultados.

otro. Hay grandes diferencias de logros a niveles similares de gasto y logros similares con diferencias muy grandes en los gastos -condicionados al ingreso. No siempre gastar ms a travs del sector pblico est asociado con mejores resultados. Esto no quiere decir que el gasto no pueda ser til, pero la forma en que se usan los recursos es crucial para su efectividad. Oferta: contexto poltico, econmico, y de politica Elgobierno afecta la eficiencia de los gastos: en situaciones de corrupcin, se desvan dineros cuya destinacin especfica es ostensiblemente el mejoramiento de los resultados en desarrollo humano. Personal cuya misin es evidentemente entregar servicios, no lo hace. Pero los efectos de un mal gobierno pueden ser ms profundos. Las hambrunas son causadas tanto por factores humanos como por la naturaleza. Y las repercusiones se extienden a nivel transnacional. Por ejemplo, en Zimbabwe una sequia combinada con malas politicas y mal gobierno tuvo como resultado una escasez regional de alimentos. Elmanejo del gasto pblico puede ser un eslabn crucial en el trabajo de asegurar que a los gastos asignados se les den usos que mejoren los resultados. En Zambia, el "presupuesto de caja" llev a gastar de manera impredecible en servicio social, y a grandes recortes del gasto en infraestructura rural. Los conflictos dejan cicatrices de larga vida en la salud y la educacin. Enpaises devastados por la guerra es difcil encontrar nios, es difcil conseguir que los nios ingresen a la escuela y es difcil mantenerlos en la escuela. Durante la reciente guerra civil en Sierra Leona, decenas de miles de nios asistian a la escuela primaria pero cientos de miles no. Las guerras, incluidas las civiles, llevan a .generaciones perdidas' de nios desnutridos y con poca educacin. Estas deficiencias son dificiles -si no imposibles- de compensar. Cuando los nios han permanecido largo tiempo fuera de la escuela, es dificil que regresen. Y una mala salud y mala nutricin en las etapas tempranas de la vida afectan a los nios por el resto de su existencia. Los periodos de crisis nacional econmica y social pueden desembocar en malos resultados en salud y educacin. Esto es claro en la historia reciente de Rusia: la mortalidad adulta se ha incrementado drsticamente en los ltimos 10 aos. La recesin econmica sostenida puede comprometer gravemente la salud de los nios y tener efectos en

(2003a). Fuente: Las fuentes estan detalladas enFilmer

Progresa
Transferencias condicionales en efectivo para reducir la pobreza en Mxico Progresa, el Programa de Edulcacin, Saluld y Nutricin de Mxico, transfiri dinero directamente a familias a condicin de que los miembros de lafamilia se presentarana chequeos mdicos, de que las madres acudieran a sesiones de informacin sobre higiene y nutricin. y de que los nios asistierana la escuela. Graciasa la documentacin de su xito mediante evaluacin rigurosa, elprogramaha mejoralo, se ha expandido y ha enseado a otros. "'

-Ernesto Zedillo asumi la pre. r.:ia de Mxico en 1995, una i parte de la poblacin no poda costearse las necesidades nutricionales mnimas diarias, diez millones de mexicanos carecan de acceso a servicios bsicos de salud, ms de 1,5 millones de nios estaban por fuera de la escuela y el ausentismo y la desercin estudiantil eran tres veces mayores en las reas pobres y remotas que en el resto del pas. Mxico tena una historia de programas improductivos para aliviar la pobreza. Peor an, la crisis econmica de 1994-95 dej al gobierno todava con menos recursos y mayores demandas, dado que ms gente estaba cayendo en la pobreza. La administracin decidi que se necesitaba un nuevo enfoque para aliviar la pobreza. El Programa de Educacin, Salud y Nutricin de Mxico, denominado Progresa, introdujo un conjunto de transferencias de dinero en efectivo condicionales para las familias -si sus hijos eran matriculados en la escuela y si los miembros de la familia visitaban los centros de salud para someterse a chequeos y recibir informacin sobre nutricin e higiene. El programa estaba dirigido a remediar varios defectos de los programas anteriores. En primer lugar, habra de contrarrestar la inclinacin de las familias pobres hacia el consumo presente, invirtiendo en capital humano. En segundo lugar, habra de reconocer las interdependencias entre educacin, salud y nutricin, En tercer lugar, para hacer rendir al mximo recursos limitados, habra de atar transferencias en efectivo a comportamiento de los hogares, con miras a un cambio de actitudes. En cuarto lugar, para reducir la interferencia poltica, los objetivos, reglas, requerimientos y mtodos de evaluacin del programa tendran amplia publicidad. El programa ha sido evaluado rigurosamente y las evaluaciones han explotado la forma al azar en que se dise. Los resultados han sido impresionantes. Para enfatizar la naturaleza apoltica de Progresa, el gobierno suspendi el crecimiento de ste por seis meses antes de la eleccin de 2000 -para demostrar que no era una herramienta poltica. Cuando el presidente Vicente Fox fue elegido, su gobierno abraz el programa, conti-

nu utilizando los resultados de las evaluaciones, lo expandi a reas urbanas y lo rebautiz como Oportunidladles. Para el final de 2002 el programa tena cerca de 21 millones de beneficiarios -aproximadamente un quinto de la poblacin mexicana. Diseo de un programa comprensivo Los nios de ms de 7 aos eran elegibles para transferencias educativas. Los beneficios se incrementaban por grado (puesto que los costos de oportunidad se incrementan con la edad) y eran mayores para las nias de escuela media, a fin de fomentar su matrcula. Para conservar los beneficios, los nios tenan que tener un registro de asistencia del 85% y no podan repetir un grado ms de una vez. Las familias elegibles tambin podan recibir un estipendio mensual si sus miembros se presentaban a chequeos mdicos regulares y si las madres asistan mensualmente a sesiones de informacin sobre nutricin e higiene. Los hogares con nios menores de 3 aos tambin podan recibir un suplemento de micronutrientes. Las transferencias se entregaban a las madres, a quienes se consideraba ms responsables del cuidado se sus hijos. El programa impuso un tope mensual de US$75 por familia. En 1999, la transferencia mensual promedio era alrededor de US$24 por familia, cerca del 20% del consumo medio del hogar antes del programa. Adems las transferencias se indexaban por inflacin cada seis meses (hoy el mximo es US$95 y el promedio es US$35). El programa, altamente centralizado, no tiene ms que un intermediario entre los funcionarios del mismo y los beneficiarios: una promotora comunitaria elegida por una asamblea general de hogares en las comunidades objetivo. Ella tambin puede servir como nexo entre beneficiarios y proveedores de educacin y de salud. Para finales de 1999 el programa cubra unos 2,6 millones de familias rurales -cerca del 40% de las familias campesinas y una novena parte de todas las familias de Mxico. El presupuesto del programa era casi US$780 millones, o sea el 0,2% del producto interno bru-

to y el 20% del presupuesto federal para ahvio de la pobreza. Casi el 60% de las transferencias del programa iban a hogares pertenecientes al 20% ms pobre en la distribucin del ingreso nacional, y ms del 80% al 40% ms pobre. Esto es impresionante. El objetivo de efectividad media en 77 programas de seguridad en todo el mundo era conseguir que el 65% de los beneficios fuera al 40% ms pobre de la poblacin (segn un estudio reciente). Incluso apuntando cuidadosamente al objetivo y haciendo seguimiento, los costos administrativos del programa eran menos del 9% de los costos totales -proporcin sustancialmente menor que en los esfuerzos anteriores de reduccin de la pobreza en Mxico. Pese a su gran escala inicial, el programa no cubra a todos los pobres, particularmente en las reas urbanas. Fomento de la matrcula La matrcula de nias en escuela media ascendi del 67% a cerca del 75%, y la de varones subi del 73% al 78%. Casi todo ese aumento provino del incremento en la transicin de la escuela primaria a la media (grfico 1). El programa funcionaba primordialmente retenien-

Grfico 1 Mayor retencin escolar, ms transiciones de primaria a escuela media Terminacin esperada del grado escolar antesa Porcentaje

1l0
80 60 40 20 0 5 Grado Nota: Entre nios que se matricularon. Fuente: Schultz (2001). 1 2 3 4 Pos-intervencin: Sin Progresa

Pos0intervencin: Con Progresa

En primerplano. Progresa

31

do a los nios en la escuela, no estimulando a regresar a aquellos que se haban salido. Tam-

Grfico 2 Mejoramiento de la salud infantil Porcentaje de nios de los que se report haber tenido

evaluaciones tanto cuantitativas como cualitativas, y en estas ltimas se usaron entrevis-

bin ayud a reducir la incidencia de mano de obra infantil. La participacin de nios varones en la fuerza laboral decreci cerca del 20%.
Todava una cantidad sustancial de nios de

una enfermedad. Porcentaje 50


de oa 2 aos edad: Sin Progresa

tas semiestructuradas, grupos de enfoque y talleres. El diseo de la evaluacin capta los muchos determinantes de los resultados. Pero tic'.'.,:

familias pobres continan combinando trabajo con escuela. Los impactos sobre el aprendizaje son menos claros. Los maestros reportan mejoras, las cuales atribuyen a mayor asistencia, inters y nutricin de los estudiantes. Pero un estudio
llevado a cabo un ao despus de la iniciacin

40 30

aos edad: Con Progresa de

20
Progresa 3a5 aos deedad: Sin

del programa no encontr ninguna diferencia en las calificaciones de las pruebas.

10 3 0 0
15 10 5 Tiempo desde la intervencin {meses) 20

Mejoramiento de la nutricin y la salud


El programa ayud a reducir la incidencia de bajo peso por edad entre los nios de 1 a 3

ne limitaciones. Los responsables de la formulacin de polticas se beneficiaran de saber cmo podra manipularse el programa para mejorar sus impactos. Por ejemplo, cul es el impacto de condicionar las transferencias en vez de dar transferencias puras, incondicionales? Adems, los hogares del grupo de control podran haberse visto afectados por la intervencin o por saber que en el futuro podran recibirla, efecto ste que empaara las comparaciones.
Las evaluaciones pueden abordar estos problemas, pero la complejidad (y el costo) se incrementa sustancialmente. Podran necesi-

Nota: Edad al inicio de laintervencin. Fuente: Gertler 120001.

aos. (Antes del programa la falta de crecimiento era muy alta, del 44%.) La media anual del crecimiento en peso fue del 16% para los nios cubiertos por el programa. En promedio, la estatura se increment entre el 1 y el 4% y el peso en 3,5%. Estos logros se obtuvieron pese a la evidencia de que algunos hogares no recibieron regularmente los suplementos nutritivos y de que a menudo esos suplementos era "compartidos" con otros nios. Parte del efecto puede atribuirse a un mayor gasto en alimentacin y al consumo de alimentos ms nutritivos, segn lo recomendado en las sesiones de informacin nutricional. Tambin hubo efectos secundarios positivos para no beneficiarios de la misma comunidad. El programa increment sustancialmente las visitas de salud preventiva. Las visitas de mujeres embarazadas se elevaron el 8% en el primer trimestre, lo que mantuvo a los bebs y a las madres ms saludables. La enfermedad cay en un 25% entre los recin nacidos y en un 20% entre los menores de 5 aos (grfico 2). La prevalencia de anemia en nios de 2 a 4 aos de edad descendi en un 19%. La salud de los adultos tambin mejor.

cias futuras de los nios beneficiarios. Ejercicios de modelado muestran que los solos suplementos nutritivos elevaran los ingresos de toda la vida alrededor de un 3% y que los impactos de la educacin los elevaran en un 8%. Un anlisis de equilibrio general de Progresa encontr que el impacto sobre el bienestar era 60% ms alto que el producido por los subsidios de alimentacin que Mxico usaba antes y que eran sumamente distorsionadores.

tarse enfoques alternativos que dependen del modelado -lo que impone suposiciones adicionales en el anlisis. Esos anlisis estn actualmente en curso.

La evidencia hace la diferencia


Un programa de transferencias de efectivo condicionales puede ser una poderosa forma de promover resultados en salud, educacin y nutricin a escala masiva. El xito del programa Progresa ha conducido a programas similares, especialmente en otros pases latinoamericanos (Colombia, Honduras, Jamaica y Nicaragua). La evaluacin no fue una idea posterior. Continuamente volvi a entrar como insumo para mejorar las operaciones del programa y su rigor increment la confianza en la validez de las evaluaciones de los efectos del programa. La evaluacin fue importante para el respaldo poltico y econmico internacional, y por tanto contribuy a la sostenibilidad del programa. A diferencia de los programas anteriores, ste no se abandon a raz de un cambio de gobierno. Evidencia clara y confiable de grandes beneficios para los pobres del pas contribuy a mantener la integridad del diseo del programa (pese a un cambio de nombre). Tambin facilit la obtencin de apoyo del Banco Interamericano de Desarrollo para una mayor expansin del programa.

Evaluacin de impactos
Progresa se sali de lo comn en el hecho de integrar la evaluacin desde el principio, lo que habra de permitirle evaluar sus impactos con bastante precisin. Para asegurar su credibilidad poltica, la evaluacin era contratada por fuera, con un grupo de investigacin radicado en el exterior, el International Food Policy Research Institute. La aplicacin del programa por etapas en comunidades escogidas al azar -requerida para efectos presupuestarios- permiti la creacin de 186 grupos de control y 320 de tratamiento. El hecho de tener grupos de control capacit a los evaluadores para "lavar" factores de confusin, incluidas tendencias y golpes econmicos y climticos del momento. Al final todas las comunidades de control fueron incorporadas al programa. Se llevaron a cabo

Reduccin de la pobreza
El programa no slo est elevando los ingresos temporalmente, sino que tambin debe ayudar a elevar la productividad y las ganan-

Los gobiernos deben hacer que los servicios funcionen

captulo

La responsabilidad que los gobiernos asumen por la salud y la educacin bsicas puede cumplirse de muchas maneras: entre ellas, fomentando el crecimiento econmico, incrementando el gasto pblico y aplicando intervenciones tcnicas. Cada una de esas formas puede contribuir a mejores resultados. Pero si no estn respaldando servicios que funcionen -los servicios que resultan de arreglos institucionales efectivos-, no harn una diferencia grande y sostenible. Hacer que los servicios funcionen requiere cambiar las relaciones institucionales entre los actores clave. Los captulos subsiguientes de este Informe desarrollan y aplican un marco para entender cmo y por qu esas relaciones juegan un papel en los diferentes servicios. El crecimiento econmico, si bien es un determinante de primer orden de los resultados de desarrollo humano, tendra que ser sustancialmente ms rpido que lo que ha sido en la gran mayora de los pases, para lograr cambios radicales a travs de ese solo canal. El gasto pblico hace posible efectuar mejoras, pero las mejoras se quedarn cortas si el gasto no llega a la gente pobre -ya sea porque va a cosas que los pobres no usan o porque se desva a lo largo del camino- o si los servicios no se hacen ms productivos. Tambin es importante aplicar intervenciones tcnicas -combinar insumos para producir ms efectivamente rendimientos y resultados. Pero ajustar simplemente los insumos sin reformar las instituciones que producen ineficiencia no conducir a mejoras sostenibles.

argumentos de la economa clsica del bienestar a favor de la intervencin del gobierno, razones de economa poltica para intervencin en sectores sociales clave, llamados a los derechos humanos fundamentales. Los gobiernos demuestran su responsabilidad financiando, proveyendo o regulando los servicios que contribuyen a los resultados en salud y educacin. Los servicios vienen en muchas formas y tamaos: construir escuelas y equiparlas de personal, subsidiar hospitales, regular los servicios pblicos de agua y energa elctrica, construir carreteras, hacer transferencias en efectivo a individuos y hogares. Hacer que estos servicios funcionen significa que los gobiernos estn cumpliendo su responsabilidad.

Gasto pblico
P sta responsabilidad suele reflejarse en el gasto gubernamental. La salud y la educacin soas representan alrededor de un tercio del gasto agregado del gobierno, con un promedio ligeramente ms bajo en los pases y regiones ms pobres (cuadro 2.1). Pero hay grandes variaciones de un pas a otro, incluso dentro de la misma regin. El gasto en salud y educacin constituy el 13% del gasto pblico en Sierra Leona y el 34% en Kenia, en 1998; el 18% en Estonia, en 1997, pero el 59% en Moldavia, en 1996. El gasto en seguridad y bienestar social, mucho del cual va dirigido a mejorar la salud y la educacin, tpicamente representa otro 10 a 20% del gasto agregado.'` 8 Los gobiernos contribuyen con una gran parte de la financiacin para escuelas y clnicas. Honorarios y salarios constituyen en promedio el 75% del gasto pblico recurrente en educacin, y a menudo casi la totalidad del gasto (96% en Kenia)."' 9 La mayora de los maestros y muchos trabajadores de la salud son empleados del servicio civil. Aparte de los salarios, los subsidios gubernamentales pueden constituir una gran porcin del presupuesto para un servicio.

Una responsabilidad pbilca

Unaresponsabilidad pblica

Los gobiernos -y las sociedades que representan- suelen ver como una responsabilidad pblica el mejoramiento de los resultados en salud y educacin. En esto estn respaldados por la suscripcin internacional de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ver Visin general). Diversas razones subyacen a esta responsabilidad: 32

Los gobiernos deben hacer que los servicios furncionen

33

Provisinpblica Educacin, salud, agua y

energa, En educac ,s a pblico es un proveedor de primer orden (si no

el sector

Cuadro 2.1 Gastos pblicos en salud y educacin: grandes pero diversos Educacin ygasto ensalud como participacin delgasto gubernamental y como participacin delPIB, en2000 oltimo ao con informacin disponible (porcentaje)

un monopolio), as como un procurador de fondos para servicios. El gobierno de Indonesia opera


ms de 150.000 escuelas primarias y 10.000 de secundaria bsica que cubren el 85 y el 60% de las matrculas respectivas."` En 1996 el gobierno de Uganda operaba 1.400 establecimientos de nivel primario y cerca de 100 hospitales."' El sector pblico hind maneja casi 200.000 establecimientos de salud bsica y 15.000 de niveles secundarios y terciarios. `2 Pero la amplia provisin pblica no siempre se traduce en uso sustancial. Los establecimientos gubernamentales de salud en Uganda manejaban apenas el 40% de los tratamientos hechos en centros hospitalarios." 3 En la India, incluso con la enorme organizacin de centros hospitalarios pblicos, el sector privado atiende el 80% de los tratamientos ambulatorios y casi el 60% de los tratamientos con hospitalizacin."'` Asia Oriental y el Pacfico Europa y Asia Central Amrica Latina y el Caribe Oriente Medio y N.frica Asia Meridional frica
Subsahariana

Participacin del gasto pblico Mximo Mnimo Promedio 27 31 33 23


21 25 25

Participacin del PIS Mxime Mnimo Promedie 6


10

12 18 14 13 16
13 12

53

2
4 4 4 4 2 2 4

11 17
13

59 52
39

8
7

25
34 59

5
7

12 8
12 17

Pases de bajos
ingresos

6 8 1 1

Paises de medianos ingresos Paises de altos ingresos

29 33

13 20

53 56

14 15

datos 52 datos de 2000, 8 de2001, 30 de 1999,17 de 1998. Los28 restantes tienen incluidos,tienen Nota: Delos 135 paises

pblica Razones para la responsabilidad


La economa da dos justificaciones para la responsabilidad pblica. En primer lugar, debido a fallas del mercado, sin intervencin del gobierno la cantidad de servicios producidos y consumidos no sera ptima desde el punto de vista de la sociedad. Las fallas del gobierno pueden ser externalidades. El hecho de que un nio vacunado reduzca la expansin de una enfermedad en la sociedad es un incentivo para vacunar ms nios. La educacin bsica podra beneficiar a otros, adems de los graduados, cosa que es otra externalidad. Los individuos no tienen gran incentivo para construir y mantener carreteras que son cruciales para promover el acceso a servicios, pero las comunidades y las sociedades s lo tienen. Los "bienes pblicos' (bienes que, una vez producidos, no pueden negrsele a nadie y cuyo consumo por parte de una persona no disminuye el consumo por parte de las dems) son una forma extrema de falla del mercado. Un ejemplo es el control de mosquitos en un rea donde la malaria es endmica. No hay incentivos de mercado para producir bienes pblicos, de manera que se requiere la intervencin del gobierno. Otras fallas del mercado se relacionan con informacin imperfecta. Diferente informacin con respecto al riesgo de enfermedad que corren los individuos puede conducir a un desplome del mercado de seguros de salud. La falta de conocimiento sobre los beneficios de lavarse las manos o de la educacin puede conducir a una

de aos anteriores de la dcada delos noventa. del desarrollo mundial. indicadores Fuente: Base de datos de

inversin y un consumo menores que lo deseable. "5 Estas fallas del mercado exigen intervencin gubernamental, pero no necesariamente piden la prestacin pblica del servicio: bien podra ser que el papel apropiado fuera financiacin, regulacin o difusin de la informacin. La segunda justificacin econmica de la responsabilidad pblica es la equidad. El mejoramiento de los resultados de salud y educacin para los pobres, o la reduccin de las brechas en los resultados entre gente pobre y gente mejor librada, suelen considerarse responsabilidad del gobierno. Detrs de esto hay una diversidad de razones de justicia social. Algunos consideran que esta responsabilidad tiene sus races en la conviccin de que la educacin bsica y la salud bsica son derechos humanos fundamentales (recuadro 2.1). La Declaracin Universal de los Derechos Humanos, de las Naciones Unidas, proclama el derecho del individuo a "un estndar de vida adecuado para la salud y el bienestar suyos propios y de su familia, incluidas alimentacin, ropa, vivienda y atencin mdica", y el derecho a la educacin que es obligatorio y "gratuito, como mnimo en las etapas elemental y bsica"-. l` Acuerdos internacionales posteriores han ensanchado el conjunto de derechos de salud y educacin."` Muchas constituciones nacionales tienen garantas de salud y educacin.

34

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADR0 2.1

La gran mayora de los gobiernosasume la responsabilidad saludy educacin, a menudo por apelando a los derechos humanos
implicaciones prcticas de los enfoques basados en derechos complementan la economa del bienestar. Un enfoque basado en los derechos enfatiza la igualdad en dignidad y en oportunidades. Destaca la necesidad de poner la mirada en resultados para todos los individuos y grupos, especialmente para los que estn legal y socialmente en desventaja. Hace explcita una consideracin que la economia difcilmente incorpora: muchas repercusiones psicolgicas de la pobreza tienen como resultado la incapacidad de los pobres para obtener servicios de salud y educacin, aun cuando tales servicios estn disponibles. Laeconoma del bienestar proporciona herramientas para evaluar prioridades y posibilidades de intervencin cuando los presupuestos son limitados, y ofrece una mtrica para hacerlo. Varios aspectos del anlisis econmico brindan instrumentos para implementar derechos, complementando as un enfoque basado en los derechos. De manera ms general, los dos tipos de enfoque se traslapan en muchas de sus consecuencias polticas prcticas. Ambos son escpticos con respecto a que la poltica electoral y el mercado ofrezcan la responsabilidad suficiente para la prestacin efectiva y equitativa de servicios de salud y educacin -de modo que es necesaria la participacin del gobierno y de la comunidad. Un enfoque econmico de hacer que los servicios funcionen -como el contenido en este Informe- es informado por la gula sobre participacin y empoderamiento que proporcionan los instrumentos internacionales de derechos humanos. Adems, los derechos refuerzan las reclamaciones de los pobres sobre recursos generales y, en particular, sobre aquellos asignados para servicios bsicos -elementos claves del poder de voz' efectivo de la gente pobre, explicado aqu.
Fuente: Gauri 2003>

Los debates sobre salud y educacin en los pases en desarrollo suelen apelar a los derechos humanos. Arraigados en el contexto ms general de la justicia social, estos derechos estn estipulados en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos (1948), y en otras convenciones internacionales, como el Convenio Internacional sobre Derechos Econmicos y Sociales (1966). Varias agencias internacionales y bilaterales han avalado una orientacin de derechos humanos. Adicionalmente, las constituciones y leyes de muchos paises incluyen referencias a los derechos a educacin y salud (una revisin de derechos constitucionales en 165 paises que tienen constituciones escritas hall que 116 hacan referencia a un derecho a la educacin y 73 a un derecho a la salud; 95 estipulaban educacin gratuita y 29 salud gratuita por lo menos para algunos servicios para determinados grupos). Siendo la educacin y la salud esenciales en los derechos, las

La idea de que la salud y la educacin son derechos humanos fundamentales, constituye una base fuerte para la responsabilidad pblica, pero an quedan ambigedades. Implica el derecho a atencin mdica que el gobierno tenga que proporcionarlo e incluso financiarlo? Generalmente la interpretacin de los derechos humanos a "das de descanso peridicos remunerados" o "a igual trabajo igual remuneracin", como lo menciona la declaracin de las Naciones Unidas, no implica subsidios gubernamentales."` Si bien la educacin elemental est estipulada como un derecho, los padres tambin tienen un derecho "a escoger la clase de educacin que haya de drseles a sus hijos" -lo que indica que no se requiere la prestacin pblica universal de este servicio." 0 La equidad social y los derechos humanos fundamentales sugieren una responsabilidad del gobierno, pero dejan abiertas las formas de cumplir esa responsabilidad. Cosa importante es que registrar estas ideas como derechos legitima las demandas de los ciudadanos -especialmente de los ciudadanos pobres- para que el gobierno asuma la responsabilidad de hacer que los servicios funcionen. Las fallas del mercado y la justicia social son justificaciones normativas de la responsabilidad pblica -describen por qu los gobiernos deben estar involucrados. Pero no siempre dan mucha gua sobre el cmo. El por qu los gobiernos se involucran efectivamente, da luces sobre cmo se cumple la responsabilidad pblica. Durante mucho tiempo la educacin ha

sido el campo de batalla de creencias, ideas y valores. El final del siglo XIX y principios del XX ofrecen muchas historias de esta batalla, desde el movimiento de educacin primaria secular en Francia hasta un sistema de educacin pblica enfocado en el nacionalismo, a raz de la restauracin Meiji en el Japn. 120 Mucha de esta participacin es muy cuidadosamente pensada: un sistema coherente de educacin pblica probablemente contribuya a la cohesin social, particularmente importante en sociedades fraccionadas.' 2 ' Estados poscoloniales abrazaron la provisin pblica de la educacin como una estrategia para construir nacin. Pero la provisin pblica tambin puede ser la manifestacin racional del deseo de un Estado de inculcar un determinado conjunto de creencias. Las reformas educativas de 1967 en Tanzania estuvieron envueltas por el Ujama y el socialismo africano. La campaa de educacin masiva en Indonesia estuvo estrechamente vinculada con la construccin de nacin y la ideologa nacional codificada en pancasila -principios cuya enseanza fue obligatoria hasta la cada del gobierno del Nuevo Orden. Ms all de la construccin de nacin y de la cohesin social, los servicios operan ntegramente en el dominio poltico: en muchos pases educacin gratuita y atencin mdica gratuita son pregones de la contienda electoral, populares entre muchos votantes. En 1997 el presidente Museveni de Uganda hizo su campaa sobre una plataforma de educacin primaria universal gratuita. El mensaje fue ex-

Los gobiernos deben hacer quie los serviciosfuncionen

35

traordinariamente popular -gan- y en corto

Grfico 2.1 El ingreso nacional est fuertemente asociado con los resultados, especialmente en los

tiempo las matrculas oficiales casi se duplicaron (ver En primer plano, captulo 3).122 Uganda no es nico: muchos polticos se identifican con su posicin tendiente a la prestacin pblica de servicios. Pero el xito es difcil: pocos polticos han sido capaces de transformar estas plataformas polticas en resultados. Los servicios operan en el dominio poltico tambin en otra forma. Muchos polticos usan empleos en las grandes burocracias asociadas con los servicios para recompensar a sus partidarios o para crear poder.

pases de bajos ingresos


aos, Tasa de mortalidad de menores de cinco 2000 (log; Camboya 6 Malawi de Tasa escolaridad primaria completa, 1999 (1og)

6 Nigeria

* Cb 5 *
4 3 2

**
*4 *3
*

Mada.ascar
Venm

Brasi
r

dagscar

t.
J

*
* *
10

Malasia
1 4 6 8

1 4 6 8 10

El crecimiento, aunque esencial,

no es suficiente
Dada la responsabilidad de promover los re, sultados.de,educacin y salud qu pueden sultados de educacin y salud, qu pueden hacer los gobiernos? Un enfoque consiste en quitar las manos de encima: fiarse solamente del crecimiento econmico, dado que un ingreso nacional ms alto est fuertemente asociado con menor mortalidad infantil y mayor ndice de escolaridad primaria completa (Comprimido 1.1 y grfico 2.1). Entre los pases de bajos ingresos, un 10% adicional de ingreso per cpita est asociado, en promedio, con una tasa de mortalidad infantil 6,6% menor y una tasa de escolaridad primaria completa 4,8% mayor. Entre los pases de medianos ingresos, un ingreso per cpita 10% mayor est asociado con una tasa 7,7% menor de mortalidad pero con poca mejora en escolaridad primaria completa. A bajos niveles de ingreso, diferencias relativamente pequeas en el ingreso per cpita pueden traducirse en grandes diferencias en los resultados. En la dcada de los noventa, el ingreso per cpita en Madagascar fue slo alrededor de US$90 superior al de Malawi, pero en 2000 hubo casi un 50% menos de muertes infantiles por cada 1.000 nacimientos en Madagascar.'' La asociacin entre ingreso y resultados en salud y educacin funciona en ambas direcciones: ms ingresos llevan a menor mortalidad y mayor escolaridad primaria completa de los nios; mejores salud y educacin pueden llevar a mayor productividad y mayores ingresos. Los estudios que han tratado de desenmaraar estas relaciones, tpicamente siguen encontrando que el ingreso es un determinante fuerte y slido de los resultados.' 2 Pero el ingreso no lo es todo: a cualquier nivel dado de ingresos hay amplias variaciones en los logros. Con ingresos per cpita promedio apenas inferiores a US$300 en los aos noventa, en el ao 2000 Vietnam tuvo una tasa

PIB per cpita (log)

PIB per cpita llog)

en basa un promedio de ladcada de los noventa, en dlares estadounidenses de 1995. Laslineas per Nota: ElPIB cpita se per funcin no lineal del PIB cpita. muestran los resultados predichos por una de cinco de menores mortalidad per Fuente: Datos sobre PIB cpita, dela Base de datos de indicadores del desarrolla mundial; (2003>. Mingat tasa aos, Unicef (2002>; de escolaridad primaria completa, deBruns, y Rakatomalala

de mortalidad infantil cercana a 40 por cada mil y Camboya tuvo una de 120 por mil. Con ingresos per cpita de alrededor de US$4.000 en la dcada de los noventa, en 2000 Malasia tuvo una tasa de mortalidad infantil de alrededor de 12 por mil y Brasil tuvo una apenas por debajo de 40. De manera similar, Madagascar y Nigeria tuvieron ambos ingresos per cpita cercanos a US$300 en los aos noventa, pero al final de la dcada la tasa de escolaridad primaria completa era del 26% en Madagascar y del 67% en Nigeria.' 5 Qu tanta reduccin en la mortalidad infantil y mejora en la escolaridad primaria completa pueden esperarse del solo crecimiento del ingreso? Recortar la mortalidad infantil en dos tercios entre 1990 y 2015 (uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio) significa reducirla en un 4,4% al ao. Los pases de bajos ingresos necesitaran un crecimiento anual sostenido de 6,7% en el ingreso per cpita a fin de reducir en dos tercios la mortalidad infantil para el ao 2015. Senegal tendra que elevar su ingreso per cpita de alrededor de US$650 a US$3.500 -cercano al nivel de Panam. Brasil necesitara subir de casi US$5.000 a US$20.000 -cercano al ingreso per cpita de Nueva Zelanda.`< Asimismo, lograr escolaridad completa universal mediante el solo ingreso requerira un crecimiento econmico masivo. En Mauritania, donde la escolaridad primaria completa en 1990 era del 46%, el crecimiento del ingreso per cpita tendra que ser en promedio del 6,5% al ao. De manera que, si bien el ingreso y los

36

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 2.2

Iniciativa Fast-Track:prestacin de asistenciapara estrategiasde educacin nacional dignas de crdito


de credibilidad y sostenibilidad. Y los donantes han incrementado los recursos para los paises de la FTI, enviado personal a un Secretariado Internacional para la iniciativa (en el Banco Mundial) y convenido los principios operativos y las pautas para la FTI. De manera ms general, la FTI ha: . . . * EeTodos, e incrementado el reconocimiento de la To d e avanzar el rpimente la necesidad de avanzar ms rpidamente para * Atinado el enfoque de los pases endesarrollo soblr esoque d ded prim ar rola sobre l a prmaria y la calidad de la misma (no slo cubrimiento), y sobre la importancia de lograr las polticas adecuadas. Atraido donantes d campo a un dilogo de p poltica unficado con los gobiernos, mejorando as la coordinacin. * Movilizado ms recursos para educacin primaria (un incremento del 60% en compromisos de asistencia oficial para el desarrollo a los primeros pases de la FTI). Pero la experiencia con la FTI tambin ha destacado algunos obstculos. A nivel de pas, stos incluyen dificultades para asegurar que los recursos lleguen al nivel de la prestacin del servicio; la necesidad de tomar en consideracin una diversidad de modos de prestacin del servicio -incluidas escuelas dirigidas por la comunidad, escuelas dirigidas por ONG y escuelas de orientacin religiosa- y las complejidades del apoyo pblico a esta gama de proveedores; la necesidad de hacer reformas difciles para incrementar la eficiencia y asegurar la sostenibilidad; y la necesidad de mejores sistemas de datos que respalden el rastreo 'en tiempo real" de los resultados educativos. Algunos problemas de los donantes Pese a cierto progreso, los procedimientos de los donantes an no estn armonizados y mucha financiacin sigue siendo fragmentada. Dentro de la FTI, parte de la asistencia de donantes contina siendo movida por los insumos, sujeta a un "descuento de donante", con recursos de destinacin especfica para contratistas de los paises donantes, en vez de ofrecer un apoyo flexible para gastos esenciales. Todava demasiada ayuda sigue fluyendo a pases histricamente preferidos, en vez de ir a los que tienen un buen desempeo. Si bien los donantes han movilizado fondos adicionales para paises de la FTI examinando caso por caso, sigue habiendo algunos 'hurfanos de donantes". Sin aunar los fondos para respaldar a estos pases la FTI no podr hacer entregas con base en el compromiso de los donantes de que 'ningn pas que tenga un plan de Educacin para Todos digno de crdito se ver frustrado por falta de apoyo externo'. Fcilmente podra perderse el mpetu de la FTI si no se honra un principio fundamental del pacto -asistencia en respaldo de polticas efectivas. La FTI es una parte importante de las respuestas internacionales -incluidos el proceso del G8, el Consenso de Monterrey y la Nueva Sociedad Econmica para el Desarrollo Africano- para darle mpetu a la escolaridad primaria completa universal para el ao 2015, quiz el ms alcanzable de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Elxito requerir que los pases en desarrollo presten atencin a la reforma poltica y a los recursos humanos y financieros. Tambin requerir que los donantes coordinen mejor y honren su lado de la negociacin, dando asistencia a los paises que tienen el desempeo requerido.
Fuente: Secretariado

Al haber ms de 100 millones de nios que no asisten a la escuela primaria, la 'iniciativa Fast-Track" IFTII se lanz en junio de 2002 para acelerar el progreso hacia la Educacin para Todos en los paises de bajos ingresos. Dentro de la FTI, los planes de educacin nacional se evalan con respecto a un marco indicativo de puntos de referencia de poltica, prospectos de expansin y cabida para la flexibilidad y el aprendizaje haciendo. Para asegurar que las metas educativas estn enclavadas en una estrategia nacional general y sean consistentes con el marco de gastos a mediano plazo del pas, un criterio de elegibilidad para la FTI es un compromiso nacional con una estrategia formal de reduccin de la pobreza. La FTI respalda a los paises en el trabajo de abordar las limitaciones claves de poltica, capacidad, datos y financiacin, para alcanzar la escolaridad primaria completa universal para 2015, una matrcula nata del 100% de nias y varones en el primer grado para 2010, y mejores resultados de aprendizaje. Inicialmente se invit a participar a un grupo de 23 pases y todos aceptaron. La FTI se inspir en el Consenso de Monterrey -cuando el respaldo para el desarrollo tiene como blanco paises que acepten una clara responsabilidad por los resultados y que adopten reformas polticas apropiadas, se cosechan mejores resultados. La FTI fue concebida como un proceso para que pases que tengan politicas educativas slidas, fundamentadas en un marco macroeconmico, reciban apoyo adicional de los donantes. Impactos -y obstculos- claros A menos de un ao de estar en proceso, la FTI ha tenido ya algunos impactos positivos claros. Primero, ha demostrado que el nuevo marco de responsabilidad mutua es aceptado por paises en desarrollo. Con impresionante velocidad, los paises han asegurado que sus planes sectoriales respondan a las nuevas pruebas

de FTI. la

resultados estn fuertemente asociados, especialmente en los pases de bajos ingresos, alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio requerira tasas de crecimiento extraordinariamente elevadas -quiz irrealistas- si el crecimiento hubiera de ser el nico canal para alcanzar los objetivos. Se requieren polticas que hagan ms que incrementar el ingreso.'2 7

dra requerir asistencia internacional (recuadro 2.2). Pero la enorme variacin en la efectividad del uso de fondos hace difcil encontrar una relacin consistente entre cambios en el gasto y resultados -lo que destaca la importancia de gastar bien el dinero. Pero qu tan variable es la asociacin entre gasto pblico y resultados? Un vistazo a un puado de pases nos da una idea.
* Entre los aos ochenta y los noventa el gas-

Ms gasto pblico solo no es


suficiente Si el crecimiento no es suficiente, qu ms pueden hacer los gobiernos para mejorar los resultados? Un enfoque es gastar ms. Incrementar el gasto pblico puede ser una parte crucial de la promocin de mejoras en salud y educacin. Por ejemplo, puede ser necesario gastar ms en intervenciones para reducir la mortalidad, o en reformas educativas que apuntalen el incremento de las tasas de escolaridad primaria completa -y parte de este gasto poto pblico total en educacin en Etiopa y Malawi se increment en US$8 por nio en edad de escuela primaria. 128 En Etiopa la escolaridad primaria completa se estanc, del 22% en 1990 al 24% en 1999, en tanto que en Malawi se elev del 30% al 50% (grfico 2.2). * De los aos ochenta a los aos noventa el gasto pblico per cpita en salud cay entre US$1 y US$5 en Costa de Marfil y Hait: la

Los gobiernos deben hacer que los serviciosfincionen Grfico 2.2 Entre cambios en el gasto pblico y resultados existe slo una relacin dbil: escolaridad educacin Gasto pblico en Dlares 25
Malaw

37

evaluacin de impacto de la expansin de los espacios de escuelas pblicas en Indonesia, en los aos setenta, encontr un significativo impacto positivo en las matrculas escolares.' 32 Otra forma de mirar el impacto del gasto pblico es en una comparacin entre pases. En general, los pases que gastan ms recursos pblicos en salud tienen menor mortalidad infantil, y los pases que gastan ms en educacin tienen mayores tasas de escolaridad completa. Pero esta asociacin est determinada en gran manera por el hecho de que el gasto pblico se incrementa con el ingreso nacional. Despus de controlar estadsticamente el ingreso nacional, entre el gasto pblico y los resultados hay apenas una debil asociacin (grfico 2.4), tanto desde el punto de vista sustantivo (en el sentido de que la correlacin es pequea) como desde el estadstico (en el sentido de que la correlacin es indistinguible de cero).' 33 Con cambios similares en el gasto asociados con diferentes cambios en los resultados, no es de sorprender que la asociacin entre pases sea tan
dbil.

Escolaridad primaria completa Porcentaje


60

Malawi 40 // 40 / >

15
tiopa E0

20

Etiopa

1000

0 100

Per

800
600 400
200

Tailandia / 800
Per

90 ~~..X'TTd. Tailandia 90
80 70
60

eru

0 50 Aos Anos ochenta noventa

1990

1999

Nota: "Gasto' refiere gasto se al pblico anual educacin total en por nio edad escuela en de primaria, dlares en estadounidenses de 1995 promediadoslasdcadas 1980 y 1990. Las para de tasas escolaridad de estn sobre de en primaria completas calculadas la base 6 aos Etiopia en de bajal, en (primaria ms aos secundaria 8 aos Malawi, 6 aos dos Tailandia aos Per. y6 en sobre gasto, la Base datos indicadoresdesade de de del Fuente: Datos Mingat y completa, de Bruns, rrollo mundial; escolaridad primaria Rakatomalala 12003)

Grfico 2.3 Entre cambios en el gasto pblico y resultados existe slo una relacin dbil: mortalidad infantil

Gasto pblico ensalud

Mortalidad de menores de cinco aos


Por cada mil

mortalidad infantil empeor sustancialmente en Costa de Marfil pero en Hait mejor, aunque siga siendo alta (grfico 2.3). * Tailandia increment el gasto pblico en la escuela primaria ms que el Per, y sin embargo la escolaridad primaria completa decreci en Tailandia y se increment en Per. * El gasto pblico en salud fue diferente en Mxico que en Jordania, pero las reducciones en mortalidad infantil fueron similares. Para cada pas hay una historia que explica por qu el gasto pblico contribuy a mejorar los resultados o por qu no lo hizo. He ah el meollo: la efectividad del gasto pblico vara enormemente.`29 Estudios en profundidad confirman esta variabilidad; por ejemplo, un anlisis de Malasia a finales de la dcada de los ochenta encontr poca asociacin entre gasto pblico en mdicos y mortalidad infantil y materna.'" En Sudfrica, una mejora de primer

Dlares

60

200

40 20 Costado Marfil Hait 0 100

180 160 140


120

Costado Mart

Hait

100 100 80

80
60

Msico

60

40 \
Jordania 20 Mxico

naia

40 Aos ochenta noventa Atos

orden en la incidencia del gasto pblico en educacin sobre la gente pobre, ha sido lenta en traducirse en mejores resultados.' 3 Pero una

1990 2000 en en total al pblico anual salud, se Nota: "Gasto"refieregasto de1995 para los ochenta dlares estadounidenses promediados aos ynoventa. sobre para aos de la de Fuente: Datos gasto los noventa, Base datos para aos mundial.datos gasto los indicadores del desarrollo Los de de del son: Jordania de y Costa Marfil, defuentesBanco ochenta para (1995). Hait Govindaral, Murray y Gnanaraj Mundial; para y Mxico, de (2002i. infantil de Los de datos mortalidad son Unicef

38

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 2.4 La asociacin entre resultados y gasto pblico es dbil, controlando estadsticamente la variable de ingreso nacional Tasa de mortalidad de menores de cinco aos*, 2000 150 100
* +

lud primaria, en vez de terciaria, un impacto diferente sobre la mortalidad? Las evidencias estadsticas transnacionales son dbiles.' 36 Una cuarta rama investiga factores que podran modular la efectividad del gasto pblico. Encuentra que corrupcin, ejercicio del gobierno y urbanizacin podran jugar un papel en ello, pero no hay consistencia en los resultados en-

Tasa de escolaridad primaria completa', 1999 150 100


+ ,b

50
O .c

50 , O +

*
, *S

*;
*50 *50

ifi.a4zr->.50 *

0 o_ * *-50 >*t -loo -150


++

_
' .
,

tre un anlisis y otro.'3

*+

Dos asuntos metodolgicos son importantes para la interpretacin de estos anlisis. Primero, la muestra de pases para un estudio afecta los resultados. Una muestra de unos pocos pases que hayan gastado mucho y logrado mucho -y unos pocos que hayan gastado poco y logrado poco- producir una asociacin significativa entre mayor gasto y menor mortalidad. Una muestra diferente podra no arrojar nnguna asociacin. El nmero de pases incluidos en los estudios que han abordado esta cuestin vara drsticamente -de 22 a 1 16-, por lo

-loo *+ -150 150 100

-50 0 50 100 Gasto pblico per cpita en salud, promedio* dcada de los noventa

150

-150

-100 -50 0 50 100 Gasto pblico en educacin, por nio, promedio' dcada de los noventa

150

*Gasto pblico, tasa demortalidad infantil y escolaridad primaria completa estn dados como la desviacin porcentual de la tasa por predicha por el PIB cpita. Nota: Para la regresin de mortalidad de menores de cinco aos el coeficiente es -0,148 y el estadistico t es 1,45. Para la regresin deescolaridad primaria completa el coeficiente es 0,157 y el estadstico t es 1,70. Fuente: PIB cpita y gasto pblico, tase de datos de indicadores del desarrollo mundial; para mortalidad de menores de Para per cinco aos, Unicet; para tasa de escolaridad primaria completa, Bruns, Mingat y Rakatomalala (20031.

que no es de sorprender que obtengan diferentes resultados. ' 33

Por qu el gasto pblico tiene diferentes impactos?


Un anlisis ms profundo de la relacin entre gasto pblico y mortalidad infantil muestra que los resultados varan desde ser estadsticamente significativos hasta ser insignificantes, por cuatro razones principales. En primer lugar, algunos pases pueden gastar ms porque necesitan hacerlo para remediar problemas urgentes subyacentes a la salud. La asociacin resultante entre pases sera desinformativa, puesto que un mayor gasto aparecera como asociado con peores resultados. Usando tcnicas estadsticas que explotan la variacin en el gasto que depende de factores no relacionados con los resultados de mortalidad, de todos modos se obtienen relaciones insignificantes.'`' Como quiera que sea, esas tcnicas no son universalmente aceptadas, y es posible que los gobiernos estn ajustando lo que gastan en respuesta a condiciones subyacentes a la salud. En segundo lugar, el gasto puede afectar de diferente manera a grupos diferentes de la sociedad. El gasto pblico podra afectar la mortalidad infantil entre familias pobres, sin tener un gran impacto general. Estudios que permiten detectar este efecto han encontrado una asociacin ms fuerte entre gasto y resultados para la gente pobre, pero el resultado es apenas dbilmente significativo y no es slido.' 3 5 Una tercera rama de la investigacin sobre este tema se centra en la composicin del gasto: tiene el mayor gasto en actividades de sa-

En segundo lugar, la especificacin en el


anlisis puede cambiar la apreciacin del resultado. Por ejemplo, controlando el alfabetismo adulto adems del ingreso, en las asociaciones ilustradas en el grfico 2.4 se obtiene una asociacin y un nivel de significacin que estn an ms cerca de cero. El mensaje de estos estudios no es que la financiacin pblica no pueda ser satisfactoria; es que el compromiso y las polticas apropiadas, respaldados con gasto pblico, pueden lograr mucho. En 1970 la mortalidad infantil era alta en Tailandia, de 74 por 1.000 nacimientos, y el uso de hospitales comunitarios y centros de salud era bajo, en parte debido a que la calidad era baja. Pero el compromiso del gobierno en reducir la mortalidad infantil era fuerte. Los planificadores de salud inventariaron los haberes, analizando informacin sobre uso de los servicios e informacin de encuestas de hogares. Entre principios de los aos setenta y mediados de la dcada siguiente, Tailandia duplic el gasto pblico real per cpita en salud. Pero tambin hizo ms. Construy establecimientos en reas remotas, dirigi ms servicios a las reas pobres y a la gente pobre, mejor el entrenamiento de personal, dio incentivos para que los mdicos se radicaran en reas remotas y promovi la participacin comunitaria en el manejo de la prestacin de servicios de salud. Se fortaleci la supervisin de los mdicos. Y la autoridad sobre diversos programas fue delegada al nivel provincial, liberando as al Minis-

Los gobiernos deben haer q/re los servicios funcionen

39

Grfico 2.5 La gente ms rica suele beneficiarse ms del gasto pblico en salud y educacin Proporcin del gasto pblico en salud y educacin que va a los quintiles ms rico y ms pobre Total gasto en salud 1994 Guinea 1996 India, Unin Armenia 1999 1998 Ecuador Ghanal1994 India 1996 Costa de Marfil 1995 Madagascar 1993 Tanzania 1993 Indonesia 1990 Vietnam 1993 Bangladesh 2000 Bulgaria 1995 (rural) Kenia 1992 Sri Lanka 1996 Nicaragua 1998 Sudfrica 1994 1992 Colombia Rica Costa 1992 1995 Honduras Argentina 1991 Tajikistn 1999 Moldavia 2001 y 1997 Brasil (NE SE) 2000 Georgia Guyana 1994 Salud bsica solamente Total gasto en educacin 1996 Nepal 1994 Guinea Madagascar 1994 __ONiu Kosovo 2000 Reop Ant. Macedonia, 1994 Tanzania _ Sudfrica 1994 Costa de Marfil 1995 Nicaragua 1998 Rep. ~~~~~~~~~Latos, 1993 Popular Dem. 1993 Guyana 2000 Bangladesh 199293 _ Uganda Indonesia 1989 1997 Camboya Pakistn 1991 Armenia 1996 Repblica Kirguisa 1993 Kazajstn 1996 (NE Brasil y SE)1997 Malawi 1995 1998 Ecuador Marruecos 1999 i 1994 Per Yemen 1998 Azerbaiyn 2001 40 Vietnam 1998 Mxico 1996 Panam 1997 1992 Kenia Ghana 1992 Costa Rica 2001 Rumania 1994 Jamaica 1998 Colombia 1992 Mauritania 1996 0 20 Porcentaje 40 0 20 Porcentaje 40 i Educacin primaria solamente rico Quintil ms pobre uintil ms

_ _

1990 Indonesia

______________

20 Porcentaje

40

20 Porcentaje

recientes. Nota: Elgrfico reporta losdatos disponibles ms 2003b. Fuente: Filmer

terio de Salud Pblica central para concentrarse en planeacin, coordinacin y respaldo tcnico. Para 1985 la mortalidad infantil haba cado a 42 por cada 1.000 nacimientos y hoy es de 28 por 1 .00 0 .'3" Historias similares estn teniendo lugar 20 aos despus en otras partes del mundo en desarrollo. El gasto pblico en servicios no llega a la gente pobre La mayora de la gente pobre no recibe su parte justa del gasto pblico en servicios, mucho menos la mayor parte que podra justificarse

sobre la base de la equidad. El anlisis de incidencia del gasto pblico -cotejar quin usa servicios financiados con fondos pblicos con cunto gastan los gobiernos por usuario- constituye una toma instantnea de quin se beneficia del gasto gubernamental. Tpicamente, los resultados muestran que el quintil ms pobre del pueblo recibe menos de un quintil de los gastos en educacin o salud, en tanto que el quintil ms rico recibe ms. En Ghana, por ejemplo, el quintil ms pobre slo recibi el 12% de los gastos pblicos en salud en 1994, en tanto que el quintil ms rico recibi el 33% (grfico 2.5).

40

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Una razn de este desequilibrio es que el gasto se inclina desproporcionadamente a servicios que usan los ricos. El gasto pblico en educacin primaria tiende a llegar a los pobres. El quintil ms pobre de los armenios recibi casi el 30% de los beneficios del gasto en educacin primaria en 1999. Pero no todo el gasto en servicios primarios favorece a los pobres. Si bien el gasto pblico en atencin mdica primaria tiende a favorecer ms a los pobres que el gasto general, no siempre llega desproporcionadamente a los pobres. El quinto ms pobre del pueblo de Costa de Marfil se benefici nicamente del 14% del gasto pblico en instalaciones bsicas de salud en 1995 (en comparacin con el 11% del gasto total en salud). 40 ' Ayuda orientar el gasto pblico hacia servicios que usen los pobres, pero no lo hace a menos que el gasto llegue a la primera lnea, donde beneficia a la gente pobre. Un estudio en Uganda encontr que a principios de la dcada de los noventa slo el 13% de las donaciones gubernamentales per cpita para educacin primaria tuvieron la destinacin prevista, es decir, las escuelas primarias. El resto fue para propsitos no relacionados con la educacin o para ganan-

pblico como en el privado responder a un cambio en el sector pblico. Una revisin del impacto de incrementos de precios en centros pblicos hospitalarios en siete pases, encontr que un porcentaje sustancial de las visitas a proveedores pblicos, ahuyentado por los incrementos, se pasa a proveedores privados -si bien la magnitud del efecto vara de una situacin a otra.' 4 ' En segundo lugar, los proveedores privados pueden responder a cambios en la provisin pblica. Un experimento de incremento de tarifas en establecimientos pblicos en Indonesia a principios de los aos noventa, encontr que el nmero de dispensarios y hospitales privados se increment sustancialmente y que esto no produjo ms que pequeos cambios en los resultados de salud.'4 5 A menos que los recursos respalden servicios que funcionen para la gente pobre, no sern efectivos. La eficacia del gasto es tan variada que es difcil asociar un costo con el logro de una mejora objetiva en los resultados, por ejemplo, con los Objetivos de Desarrollo del Milenio (recuadro 2.3). Ajustes tcnicos sin cambios en los

cia privada. Los estudiantes pobres sufrieron

incentivos no son suficientes

desproporcionadamente, ya que las escuelas que Si se gasta ms dinero pblico en servicios -y si les daban refrigerio recbieron participaciones les dabanrefrigeriorecibieronparticipac de ese dinero se gasta ms en servicios que use la aun ms pequeas de las donaciones (ver En primer plano, captulo 3).14' gente pobre, y se hace que llegue a la escuela o a prme pln, catl 3. ,. la climca para la cual est destinado- la forma Grfico 2.6 La parte dominante del En salud la historia es igual. Drogas destila e ~~~~~~~en ci se pr ellcu stdestinad madeterque use dinero de todas maneras gasto recurrente en educacin va a los nadas a centros hospitalarios a menudo nunca . fi maestros (pases subsaharianos escogidos) llegan all. A mediados de la dcada de los mina su eficacia. Cnserem el garecuocheta e Guiea 70 delabaseci mS dl rrente en educacin en el Africa Subsahariana. ochenta, en Guinea ms del 70% del abaseciDe 18 pases populosos de esta parte del frica Kenya 96%>' miento de drogas por parte del gobierno des~~~~42 ~~~~~~de los que se tienen datos, la mayora gasta ms Congo, Dem. 90%l Rep. del apareci.`4 Estudios en Camern, Tari,aruay eoqstindasrmyragtm Tanzania 89% estudios e Tan y yapa del recomendado es slo en maestros (grfico Cnngo,Rep.Dem.del9O%~~ Uganda estimaron que laCaapropiacin del 30% 2.6).146 Y este no 66% un fenmeno de go_ Entre de la dotacin pblica de medicamentos era b central.se Niger los salarios co 68%y fraudulenta -en un caso hasta el 40% era "reberno cental En Ngeria los salarios consti Malaw _ tirado para uso p tuyen alrededor del 90% del gasto recurrente Ghana del gobierno local en educacin primaria. Nadie Angola negara que los maestros son una parte clave del Madagascar 58%P' Etinpia i Los sectores pblico y privado interactan proceso escolar y que pagarles adecuadamente Zambia Costa Martil gasto pblico tiene problemas para crear serde El es importante. Pero si no queda dinero para Sudn vicios de calidad y llegar a la gente pobre. Enotros insumos importantes, como son los libros Zimbabwe tonces, por qu sorprenderse de que haya apenas de texto, el aprendizaje se ver afectado. Nger Mozambique dbil asociacin entre el gasto y los resultauna Por qu una parte tan grande del gasto en Uganda dos? Pero hay otra razn para esa dbil asociaeducacin va a los maestros? El gasto en maesBurkina cin: los sectores pblico y privado nteractan, Faso tros es el resultado de equilibrar problemas tcMal Camern y lo que importa es el impacto neto sobre el uso nicos con las maniobras polticas de padres, de los servicios. Incrementar la provisin pblimaestros, el resto del servicio civil y abogados ca sencillamente puede dejar por fuera, total o con prioridades de gastos ajenos al sector eduparcialmente, servicios igualmente efectivos obcativo. El gasto en otros insumos a menudo tenidos de proveedores no gubernamentales. "pierde" en favor del gasto en maestros -quieNota: Los datos refieren algasto nivel se a de Esto funciona a travs de dos canales. Prines suelen hacerse or, estar organizados, estar escuela primaria maestras escuela ya de primaria. Fuente: Bruns, Mingat Rakatomalala y 12003). mero, la demanda individual tanto en el sector conectados y tener una paga contractualmente

Los gobiernos deben hacer que los servicios fuincionen

41

RECUADRO 2.3

Por qu es tan duro "costear" los Objetivos de Desarrollo del Milenio


cambio en la poltica, pero dice poco acerca del xito o del fracaso de convertir ese gasto en resultados. Esto no significa que "si se gastara esta suma de dinero se alcanzaran los Objetivos de Desarrollo del Milenio". Significa que 'si se cumplen los objetivos, esto es lo que habrn costado". Financiacin de costos de transicin. Si se necesitan reformas institucionales para lograr mejoras sostenibles en los resultados, deben contabilizarse los costos de esas reformas: por ejemplo, el costo de dar un uso diferente a infraestructura fsica o el de indemnizar personal sobrante. Estos costos estn determinados por las condiciones del pas. Por ejemplo, el costo de un paquete de recortes de personal depender del mercado laboral del pas, de las regulaciones y normas de su servicio civil y de otros factores locales. Dada la incertidumbre que rodea los costos, tiene poco sentido estimar los costos de transicin a un nivel global. Interdependencia y doble conten. El progreso en cada uno de los Objetivos de Desarrollo del Milenio retroalimenta a los otros. El agua apta para consumo humano y buenos servicios sanitarios contribuyen a una mejor salud. Una buena salud eleva la productividad escolar. La educacin promueve el mejoramiento de la salud. Las intervenciones que promueven un objetivo los promueven todos. Si se evala independientemente el costo de alcanzar cada uno y se totalizan los resultados de todos, habr doble conteo.'4v Determinantes miltiples. Pero los objetivos no dependen solamente uno de otro; sus determinantes son mltiples y atraviesan muchos sectores. Espoco lo que se sabe de la contribucin relativa de cada factor a los resultados, o sobre la magnitud de los efectos de interaccin potencial {ver Comprimido 1.1, captulo 1). Por ejemplo, el impacto de la sanidad en la mortalidad depende del acceso a agua apta para consumo humano. La efectividad de las vacunas, y por consiguiente su contribucin a reducir la mortalidad, depende de la preservacin de la "cadena fra", la cual depende de la infraestructura de vas, otra infraestructura de transportes y la de energa. No es fcil lograr estimaciones precisas de estos efectos independientes e interactivos. Enresumen, costear los objetivos requiere una estimacin que distinga entre costo marginal y promedio, que incorpore los cambios de poltica e institucionales requeridos para hacer que este gasto institucional sea efectivo, que no contabilice dos o tres veces un mismo factor debido a la interdependencia de los objetivos, y que tome en cuenta los mltiples determinantes de cada objetivo. Sobra preguntarse por qu es tan difcil determinar los costos de alcanzar los objetivos.

Cunto costar alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio? Esa pregunta, crucial para los gobiernos y los donantes que se han comprometido con los objetivos, es extremadamente difcil de contestar. Oan costo? Para la educacin primaria universal, significa 'costear" poner una marqulla de precio de matrculas en las escuelas pblicas a todos los nios en edad de primaria? Con ms de cien millones de nios en edad escolar primaria que no estn en la escuela, multiplicar el nmero correspondiente a cada pas por el gasto pblico promedio por estudiante de primaria arroja un "costo" total de alrededor de US$10.000 millones. Pero esta cifra pasa por alto un hecho simple: podra ser ms difcil inducir a los nios que no estn en la escuela a que vayan a ella, de manera que el costo marginal de matricular a un nio podra ser superior al costo promedio. Estos nios podran significar mayores costos de oportunidad, de manera que conseguir que ingresen a la escuela podra requerir un subsidio mayor. O es posible que vivan en reas remotas donde sera ms costoso construir escuelas o subsidiar sus desplazamientos a instalaciones ms centrales. Adicionalmente, este enfoque asume que el gasto en un objetivo particular puede tener su destinacin especfica separadamente de otros gastos en el sector. Aunque eso es posible, no es fcil. Logros en eficiencia. El clculo del costo promedio tambin ignora la dbil asociacin general entre gasto y resultados. El gasto adicional estar asociado solamente con pequeos incrementos en los resultados si los fondos adicionales se gastan con la eficiencia promedio observada Igrfico 2.4). Eso significa que se requeriran sumas astronmicamente elevadas para alcanzar los objetivos. Pero, qu pasa si el dinero 'se gasta bien"? Una simulacin del gasto, pas por pas, en 47 pases de bajos ingresos, ajust los determinantes inmediatos del xito en primaria completa -el gasto pblico como participacin del PIB, la parte del gasto que va a los maestros, la razn alumno-maestro, la tasa promedio de repeticin. El ejercicio mostr que se necesitaran recursos externos promedio de alrededor de US$2.800 millones anuales. (Puesto que la simulacin incluy recursos movilizados a nivel domstico como una palanca de poltica, el modelo arroja el monto de los recursos externos requeridos).`' El enfoque de costo promedio aplicado a matricular los nios que no estn en la escuela en estos 47 pases arroja un costo incremental 1 48 total de US$3.100 millones al ao. "Costear" un cambio en los determinantes inmediatos es til para identificar las implicaciones fiscales de un

obligatoria. Eso sucede cuando el gasto es realmente alto -Kenia gasta ms del 6% del PIB en educacin- y cuando es bastante bajo -Tanzania gasta menos del 2% del PIB en educacin. El propsito no es destacar singularmente al frica Subsahariana -el fenmeno es generalizado- ni molestar a los

maestros. Es sealar que la solucin del problema implica atender no solamente las cuestiones tcnicas o administrativas sobre qu cantidad gastar en un insumo en relacin con los otros, sino tambin y en primer lugar los contextos institucionales y polticos que generan estas decisiones.

42

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Identificar qu contribuye a una clase efectiva o a un tratamiento mdico apropiado es importante para la toma de decisiones. En sistemas que funcionan debidamente, la prestacin de servicios puede mejorarse mediante mejores materiales de enseanza, disponibilidad ms confiable de medicamentos, mejor entrenamiento de los trabajadores de la salud; es decir, mediante mejoras tcnicas en los determinantes inmediatos de la prestacin satisfactoria del servicio. Y las reformas administrativas pueden disminuir la frecuencia de maestros ausentes o de mdicos incompetentes o de polica corrupta. Pero tratar de hacer que los servicios funcionen en sistemas dbiles, mediante una solucin efectiva y a costo mnimo -aplicando un conjunto codificado de acciones o simplemente entrenando proveedores-, terminar en frustracin si los polticos no escuchan a los ciudadanos o si los proveedores no tienen ningn incentivo para desempearse debidamente. Para entender por qu, es importante distinguir entre reformas institucionales y de manejo. Reducir el ausentismo de maestros del 9% al 7% es un asunto de manejo; reducir el ausentismo de maestros del 50% al 9% es un asunto institucional. Mejorar el reconocimiento diagnstico de enfermedades especficas es cuestin administrativa. Reducir el tratamiento errado generalizado de enfermedades rutinarias es un asunto institucional. Las reformas institucionales buscan fortalecer las relaciones de responsabilidad entre diversos actores, de tal manera que emerjan buenos rendimientos de la prestacin del servicio -con todos sus determinantes inmediatos, incluido el manejo activo. Los arreglos institucionales necesitan aprovechar las fortalezas del mercado -con su marcada capacidad de respuesta al cliente, autonoma administrativa y presiones sistmicas de eficiencia e innovacin. No se trata de reducir o evitar responsabilidades pblicas clave. Se trata de crear nuevas formas de cumplir ms efectivamente las responsabilidades pblicas. Esto podra incluir alternativas a la produccin pblica, pero con la misma facilidad podra incluir cambios institucionales para hacer que las agencias pblicas se desempeen mejor.

nen que trabajar unidos. Cmo? Entender qu funciona, por qu, en qu contexto -y cmo expandir enfoques satisfactorios- es el tema de este Informe. Muchas innovaciones institucionales satisfactorias en todo el mundo muestran claramente que es necesario que los servicios no fallen. Ofrecen lecciones para guiarse en la replicacin y para expandir soluciones. Diversas historias ilustran el potencial -y el desafo. Tarjetas de reporte ciudadano en Bangalore, India. A principios de la dcada de los noventa, los servicios pblicos en la ciudad capital de Karnataka estaban en mala forma. Un auge tecnolgico desat un rpido crecimiento. Los servicios eran de baja calidad y la corrupcin era rampante, lo que afectaba a todos los grupos de ingresos. Para hacer seguimiento a la falla del gobierno en atender estos problemas, y para motivar el cambio, en 1994 un grupo de la sociedad civil introdujo tarjetas de reporte que calificaban las experiencias del usuario con los servicios pblicos. Los resultados -que revelaban mala calidad, corrupcin consentida, falta de acceso para los habitantes de los barrios bajos, y los costos ocultos de servicios aparentemente baratos- fueron ampliamente publicados por una prensa activa. Las tarjetas de reporte abrieron gradualmente un dilogo entre proveedores y grupos de usuarios, y finalmente obtuvieron una respuesta positiva de los gerentes de las agencias pblicas. El primer ministro del estado organiz una fuerza dedicada a mejorar el gobierno de la ciudad. Actividades de seguimiento -por ejemplo, tarjetas de reporte en profundidad para hospitales- ahondaron ms en problemas de servicios individuales. En 1999 una tarjeta de reporte calific algunos servicios sustancialmente mejor, aunque las calificaciones sobre corrupcin y acceso a sistemas de quejas y reclamos seguan siendo bajas. La iniciativa tuvo tanto xito que el Centro de Asuntos Pblicos (el cual llev a cabo la encuesta) colabor con los socios locales para preparar estudios similares en otras ciudades hindes."5t> Y otros paises (Filipinas, Ucrania y Vietnam) estn adoptando ese mtodo. Formulacin participativadel presupuesto en PortoAlegre, Brasil. La ciudad de Porto Alegre, con ms de un milln de habitantes, desarroll un modelo innovador de formulacin del presupuesto. Asociaciones ciudadanas proponen proyectos que luego son debatidos pblicamente. Las propuestas se combinan con

Entender qu s funciona y por qu, para mejorar los servicios


Para producir mejor salud, mejores destrezas y mejores estndares de vida, los beneficiarios y proveedores de los servicios, y el Estado, tie-

Los gobiernos deben hacer qule los servicios funcionen evaluaciones tcnicas y el procedimiento se repite para determinar las asignaciones presupuestarias finales. La ciudad dio pasos enormes. El acceso a agua pas del 80% en 1989 a ser casi universal en 1996, y el acceso a caeras pas de menos del 50% al 85%. La matrcula escolar se duplic. Y con mayor disposicin ciudadana a pagar por mejores servicios, los ingresos de la ciudad se incrementaron en un 50%. Para que el proceso favoreciera a los pobres, la gente ms pobre tena mayor poder de voto que el resto. El enfoque ha demostrado un xito resonante para los habitantes (y para el partido poltico, el cual gan repetidamente las elecciones). Desde entonces varias otras ciuda151 des han adoptado procedimientos similares. Otras historias destacan otras innovaciones: mayor transparencia en la financiacin de escuelas en Uganda, reforma a nivel de toda la ciudad en Johannesburgo, Sudfrica, transferencias de efectivo a los hogares en Mxico, reforma a nivel estatal de los servicios de salud en Cear, Brasil (ver En primer plano). Solamente una de estas innovaciones fue evaluada usando un diseo experimental (Progresa, de Mxico). Y no todas tienen medidas claras del cambio en el rendimiento o los resultados. Pero todas tomaron caminos hacia el futuro. Las diversas historias suscitan preguntas. Por qu se implementaron las innovaciones? A quines afectaron? Qu las hizo funcionar, y qu hace que otras innovaciones fracasen? Pueden replicarse? Para examinar sistemticamente estas preguntas -es decir, para aprender de esos ejemplos- el Informe desarrolla un marco que incorpora a los principales actores -beneficiarios de servicios, el Estado y proveedores- y describe cmo cada uno est vinculado por relaciones de responsabilidad (captulos 3 a 6). Luego aplica estos principios a agendas especficas de reforma, explorando cmo operan esas relaciones en diferentes sectores (captulos 7 a 11).

43

M4_meldllll:]

Keralay Uttar Pradesh

Una nacin, mundos aparte


Estados de una nacinfederal -que siguen la misma constitucin, las mismnas leyes y el mismo sistema financiero intergubernamental,y que estn suijetos a los mismos ciclos electoriales- Keralay Uttari Pradesh siguen siendo mundos aparte en desarrollo humano. Sus mundos diferentes significan diferencias radicales en la calidad de vida de millones: Uttar Pradesh, con 175 millones de habitantes, es ms grandeque todos los pases del mundo, excepto seis. Kerala tiene 32 millones de habitantes.1Z2 Esta es una historia de logro y fracaso, del poder dle la accin pblica y de la carga de la inerciaoficial.

as mujeres nacidas en Kerala tienen en promedio una esperanza de vida de 20 aos ms que las nacidas en Uttar Pradesh. La tasa de mortalidad all es 5 veces superior que la de Kerala (cuadro 1). Al comienzo de este siglo, una de cada tres nias de Uttar Pradesh no haba ido nunca a la escuela. Kerala tiene matrcula universal; la tasa total de fertilidad es de 1,96 alumbramientos por mujer (inferior a la de 2,1 alumbramientos de los Estados Unidos y apenas ligeramente superior a la de 1,7 de los pases europeos de altos ingresos); la tasa de fertilidad de Uttar Pradesh es 3,99 (sustancialmente ms alta que el promedio de 2,85 en India y 3,1 en los pases de bajos ingresos).

En estos Estados los servicios de educacin y salud hacen eco a estas diferencias. Los estudios sugieren que en Kerala los establecimientos pblicos tienden a estar bien abastecidos, a ser adecuadamente mantenidos ya contar con un equipo regular de maestros o de mdicos. En Uttar Pradesh no es as.'` En Kerala, un centro de salud bsica que se quede sin el personal necesario por unos pocos das puede generar protestas pblicas en la oficina de distrito ms cercana.'` Pero en Uttar Pradesh una escuela rural puede pasar aos sin funcionar y no producir ninguna protesta cvica. ,' La participacin de la mujer difiere muchsimo entre los dos estados: en Kerala ms del 70% de los maestros de primaria son mujeres, en tanto que en Uttar Pradesh slo el 25% lo son.'

Por qu Kerala tuvo xito donde Uttar Pradesh fall?


La historia ayuda. Pese a que su pobreza en trminos de consumo era de las ms altas en la India, ya en 1956, cuando fue reconstituido como un nuevo estado hind, Kerala lideraba en desarrollo humano. Movimientos sociales de larga trayectoria contra las divisiones de castas, su cultura (incluida la herencia matrilineal en ciertas comunidades) y su apertura a influencias extranjeras (incluida educacin dirigida por misioneros), ayudaron. Pero la historia no lo es todo. Muchos de los logros espectaculares de Kerala se produjeron despus de mediados de la dcada de los cincuenta. El alfabetismo adulto se ha elevado de alrededor del 50% en 1950 a ms del 90% hoy, y la esperanza de vida al nacer, de 44 a 74 aos. La tasa de nacimientos ha cado de 32 a 18. En
1956 la regin Malabar de Kerala se qued considerablemente rezagada de los dos esta-

Cuadro 1 La gran divisin: desarrollo humano y servicios bsicos en Kerala y Uttar Pradesh Datos disponibles ms recientes, en porcentajes a menos que se diga lo contrario
'-

~ ~ ~~16,3 1,96 1.058

I~OW5~~
86,7 3,99 902

#~d~ 67,6
2,85 933

Tasa de mortalidad infantil (por cada 1.000 nacidos vivos) Tasa total defertilidad (por mujer) Razn desexo (mujeres por cada 1.000 hombres) Tasa de matrcula escolar femenina (edad, 6-17 aos) Tasa dematricula escolar masculina (edad, 6-17 aos) Nias campesinas sin ninguna escuela (edad, 1012 aos) Mujeres campesinas sin ninguna escuela (edad, 15-19 aos) Tasa decubrimiento devacunacin (edad, 12-23 meses) de Partos con atencin calificada (% nacimientos) Poblacin rural depueblos con:

dos "nativos" (Travancore y Cochin> con los cuales se uni para constituir el nuevo estado de Kerala. Hoy las diferencias han desaparecido.

90,8
91,0 0,0 1,6 79,7 94,0

61,4
77,3 31,7 49,3 21,2 22,4

66,2
77,6 26,6 38,7 42,0 42,3

Accin -y negligencia-pblica
Dreze y Sen (2002) sugieren que el xito de Keralaes el resultado de la accin pblica, que promovi oportunidades sociales extensivas y la prestacin generalizada y equitativa de servicios escolares, de salud y otros servicios bsicos. Ellos arguyen que las fallas de Uttar

Una escuela primaria Una escuela media salud bsica Un centro de Una til en via cualquier tiempo
mdico por hospitalizacin eninstalaciones pblicas ,Rs.) Gasto

90,1 87,1 74,2 79,1


1.417 93,0

75,1 31,9 4,4 46,0


4.261 64,0

79,7 44,6 12,9 49,2


1.902 68,2

Pradesh pueden atribuirse a la negligencia pblica con respecto a las mismas oportunidades. * La promocin inicial de la educacin primaria y del alfabetismo femenino en Kerala
fue muy importante para los logros socia-

Mujeres que reportaron que:


Elproveedor deatencin mdica respet su necesidad deprivacidad

les posteriores. En Uttar Pradesh el retraso educativo ha impuesto grandes castigos,

Las instalaciones estaban limpias


Atencin calificada para elparto es innecesaria 20% ms pobre de hogares que prefieren centros hospitalarios pblicos

77,2
1,4 55,7

31,0
42,5 9,5

52,1
61,3

incluidos la demora en la transicin demogrfica y el resurgir del crecimiento de la

32.6

poblacoine
*La equidad de gnero y la agencia de la mujer parecen jugar un papel de primer orden en el xito de Kerala. Uttar Pradesh

Rs = Rupias 2002; Censo laIndia, de 2001; and 1998 Fuentes: Nalional Family Health Survey-2 (Encuesta nacional de tamilia y salud), 99; IIPS, National Sample Survey (Encuesta nacional de muestra) 1998099.

tiene una larga tradicin bien documenta-

En primer plano: Kerala y Uttar Pradlesh

45

da de relaciones de gnero opresivas y de desigualdades de gnero extraordinariamente agudas en cuanto a alfabetismo y participacin de la mujer.'5` * Servicios universales bsicos escolares, de salud, de vacunacin infantil, de distribucin pblica de alimentos y de seguridad social difieren drsticamente en alcance, acceso, calidad e incidencia equitativa. En Uttar Pradesh parece haber habido una gran negligencia con respecto a estos servicios y no ha habido ningn esfuerzo particular por asegurar resultados, en especial en las escuelas. * Un pblico ms alfabetizado y mejor informado en Kerala, fue activo en poltica y asuntos pblicos de una forma que no parece haber sucedido en Uttar Pradesh. * La accin ciudadana y el activismo poltico informados en Kerala -aprovechando en parte el alfabetismo masivo y el nfasis que los gobiernos comunistas iniciales, y luego de coalicin, pusieron en servicios universales- parecen haber sido cruciales en la organizacin de la gente pobre. En Uttar Pradesh las divisiones tradicionales de casta y de poder, particularmente en reas rurales, han persistido a lo largo de ms de 50 aos de poltica electoral, y tales divisiones han venido a formar la esencia del discurso poltico y de la poltica clientelista. Los incentivos polticos importan para la
prestacin de servicios y resultados efectivos

mucho ms alta del gasto pblico en comparacin con lo que se gast en la administracin estatal. En contraste, en Uttar Pradesh las divisiones de casta y de clases, y la ausencia de alternativas polticas pujantes para trascender estas divisiones, llevaron a incentivos polticos dbiles para la prestacin efectiva de servicios bsicos universales. La competencia poltica giraba en torno al acceso a instrumentos del Estado para ofrecer padrinazgo y empleo pblico a clientes especficos. En los primeros aos el gasto pblico se concentr consecuentemente en la administracin estatal y se mantuvo muy por encima del gasto en educacin y salud. Ms recientemente, los partidos polticos han tendido a restarle importancia al programa o contenido poltico de sus plataformas y en cambio le han hecho publicidad al perfil tnico de sus listas de candidatos, para demostrar compromiso con la representacin proporcional de los grupos tnicos en las instituciones burocrticas del Estado.'5 ' Rompimiento de ciclos viciosos La accin pblica puede aprovechar la historia, romper con ella o perpetuarla. Las capacidades de los individuos de presionar por sus demandas dependen de su informacin, los derechos percibidos y su alfabetismo. La accin pblica -al influenciar la informacin que tieGrfico 1

nen los ciudadanos, sus protecciones legales y su escolaridad- influye en la accin privada, especialmente en la de los polticamente dbiles. Y la accin privada se devuelve para influir en la accin pblica. Un conjunto de reformas puede llevar a evolucin institucional ulterior. Una sociedad puede estar atrapada en un ciclo vicioso, como en Uttar Pradesh, o ser propulsada por uno virtuoso como en Kerala. Como anotan Dreze y Gazdar: "En Uttar Pradesh las fallas sociales del Estado son muy intimidatorias pero las recompensas potenciales para la accin son correspondientemente altas, y los costos de la inercia continua son an mayores."` En cuanto a Kerala, pese a los muchos problemas econmicos de vieja data y a los nuevos que han aparecido, el notable edicto promulgado en 1817 por Gowri Parvathi Bai, la reina de 15 aos del otrora estado de Travancore, ciertamente parece haberse hecho realidad en sus osadas aspiraciones de desarrollo humano de sus sbditos. El edicto rezaba as: "El Estado debe sufragar todo el costo de la educacin de sus gentes con el fin de que no pueda haber retraso en la expansin del conocimiento entre ellas; que, mediante difusin de la educacin, puedan ser mejores sujetos y servidores pblicos, y que la reputacin del Estado pueda elevarse de esa forma."''"

Kerala gast ms en educacin y salud, Uttar Pradesh en administracin del Estado

de desarrollo.' 5 ` Proveer servicios generales bsicos universales ha continuado siendo una plataforma poltica digna de crdito en Kerala, en contraste con la poltica clientelista, impulsada por castas y clases de Uttar Pradesh.

50

40

Administracin del Estado (Uttar Pradesh)

En Kerala, los primeros gobiernos que tuvieron plataformas econmicas con nfasis en la prestacin de servicios bsicos universales, establecieron una agenda poltica que sigui siendo importante en la poltica de coalicin que los sigui. La competencia poltica basada en promesas de ofrecer mejores servicios basignaciones bda sehizomsetras peofricermejoras SICOS se hizo sentir en las primeras asignaciones presupuestarias (grfico 1): los servicios de educacin y de salud tuvieron una participacin

30
2\

' .

"/Educaciny salud (Kerala) / y s Ea ,Administracin del Estado lKerala)

10

1955 1959 1963 1967 1971 1975 1979 1983 1987 1991 1995 1999

incluye pago de intereses. Nota: El gasto pblico en administracin del Estado no Fuente: Reserve Bank of India Bulletins, 1955.1998.

Marco para la prestacin de servicios

captulo

s.

El sector pblico generalmente ha asumido la responsabilidad por la prestacin de servicios y frecuentemente se sirve de burocracias de servicio civil como instrumento. Este enfoque ha tenido xitos enormes y -segn lo documenta el captulo 1-, demasiadas fallas. Es mucho lo que queda por hacer. Particularmente con respecto a los pobres, hay desafos generalizados en cuanto a provisin de acceso que ellos puedan sufragar, reparacin de instalaciones disfuncionales, mejoramiento de la calidad tcnica, incremento de la capacidad de respuesta al cliente y aumento de la productividad. Como se explic en el captulo 2, ni el crecimiento econmico, ni incrementar simplemente el gasto pblico, ni llevar a cabo soluciones tecnocrticas es suficiente para responder a este desafo. Las fallas en la prestacin de servicios no han pasado desapercibidas. De hecho hay una diversidad de soluciones institucionales propuestas: reforma al servicio civil, privatizacin, democratizacin, descentralizacin, contratacin externa, prestacin de los servicios a travs de ONG, empoderamiento, mtodos participativos, fondos sociales, desarrollo impulsado por la comunidad, asociaciones de usuarios. Con cada una de estas soluciones viene una asombrosa variedad de tcnicas e instrumentos: transferencias hacia el lado de la demanda, apreciaciones participativas rurales, encuestas en las instalaciones, tarjetas de calificacin de los servicios, presupuestos a participativos. Ninguno es una panacea. Que "una medida no se ajusta a todos" es un axioma, pero no sirve de mucho. Todo el que quiere mejorar los servicios para los pobres -desde los propios pobres hasta profesionales en pro de reformas, abogados, lderes polticos y agencias externas- pregunta: qu medida me sirve a m? Dadas las capacidades, recursos, polticas e incentivos que tengo, qu es posible hacer? En mis circunstancias, cules son las acciones que mejoraran los servicios para la gente pobre? Evaluar arreglos alternativos

para la prestacin de servicios requiere un marco de envergadura -a fin de analizar cul de los muchos tems del men de reforma de servicios es adecuado para el momento, el lugar y las circunstancias. El marco de este Informe va de lo especfico a lo general. Comienza con un nio en un aula, una mujer embarazada en una clnica, alguien abriendo una llave para sacar agua. Cada uno est buscando un servicio y los determinantes inmediatos de xito son claros. Para que cualquier transaccin individual de servicios sea satisfactoria, es necesario que haya un proveedor final que sea capaz, que tenga acceso a los recursos e insumos adecuados y que est motivado para perseguir una meta alcanzable. La pregunta general es: qu condiciones institucionales respaldan el surgimiento de proveedores finales capaces, motivados, que tengan objetivos claros y recursos suficientes? La respuesta es: los servicios satisfactorios para la gente pobre surgen de relaciones institucionales en las que los actores son responsables entre ellos. (Por favor, sea paciente: el resto del Informe explica exactamente lo que esa frase significa.) Este captulo aborda cinco temas. Introduce el marco analtico de actores (individuos, organizaciones, gobiernos, empresas) y relaciones de responsabilidad que se usar a todo lo largo del Informe. Describe las caractersticas de los servicios que hacen que sea tan crucial -y tan dificil- crear esas relaciones. Usa el marco y las caractersticas de los servicios para analizar por qu la produccin por el solo sector pblico a menudo falla y por qu la sola privatizacin no es la respuesta. Establece cmo se relacionan los diversos tems de la agenda para la reforma de servicios y cmo los abordar el Informe. Y trata sobre la dinmica de la reforma. Un marco analtico: actores y responsabilidades El lenguaje evoluciona a travs del uso comn, de manera que nadie es responsable de que la

46

Marco para la prestacin de senricios


lisis que se hace aqu: acceso a informacin, in- Grfico 3.1 Las relaciones de clusin y participacin, responsabilidad (ren- responsabilidad tienen cinco dicin de cuentas) y capacidad organizativa caractersticas para local. 62 Otros usan la palabra responsabilialad referirse nicamente al aspecto de "responder" (obtencin de informacin sobre el desempeo) o para referirse al "cumplimiento forzoso". Este Informe la usa de manera general. Este enfoque general tiene dos motivos. Primero, las debilidades en cualquier aspecto de la responsabilidad pueden ser causa de fracaso. No es posible fortalecer el cumplimiento forzoso -hacer que los proveedores respondan por el rendimiento y los resultados- aisladamente. Si los proveedores no reciben una delegacin clara, que especifique con precisin los objetivos deseados, incrementar el cumplimiento forzoso es injusto y no es efectivo. Si a los proveedores no se les dan recursos adecuados, responsabilizarlos por resultados deficientes es igualmente injusto y no efectivo. Segundo, poner la financiacin como primer paso en la creacin de una relacin de responsabilidad. enfatiza que preocuparse simplemente por un resultado controlado por otro, no crea una relacin de responsabilidad. Para ser un 'accionista" uno tiene que poner algo en juego. En la cadena de prestacin de servicios, el Informe distingue cuatro papeles generales:
* Ciudadanos/clientes. Pacientes, estudiantes,
I

47

palabra accourntability (usada aqu como responsabilidad) adquiera tantos significados y usos diferentes. Lo que en este Informe se quiere decir con accozcntability es una relacin entre actores, que tiene cinco rasgos: clelegacin. financiacin, desempeo. informacin sobre desempeo y cumplimiento Jorzoso (grfico 3. 1). Las relaciones de responsabilidad pueden ser
tan sencillas como comprar un emparedado o

Actores (principales), los clientes losciudadanos Ysos

Actores responsables (ag ientes), responsables de la formulacin

asumir un empleo, y tan complejas como dirigir una democracia municipal. * Al comprar un emparedado, usted lo pide paga por l (Jinanciacin). El emparedado es preparado para usted (desenmpeo). Usted lo come (cosa que genera injormnacin relevante acerca de su calidad). Y entonces usted elige volver o no a comprarlo all (cumarzplimiento forzoso), lo que afecta las utilidades del vendedor. * En una relacin tpica de empleo, a una persona se le da un conjunto de tareas (dlelegacin) y se le paga un salario (financiacin). El empleado trabaja (desemmpeo). La contribucin del empleado es evaluada (info-rmacin), Y con base en esa informacin, el empleador acta para reforzar el buen desempeo o desestimular el malo (czemnplimiento forzoso). . En una ciudad los ciudadanos eligen a un ejecutivo para que maneje las tareas de la municipalidad (delegacin), incluidas las decisiones tributarias y presupuestarias (finan-

responsables formulacin
depoliticas

de poitices
proveedores

(clelegacin) y

padres, votantes.
*

ciacin). El ejecutivo acta, a menudo de


maneras que lo involucran en relaciones de responsabilidad con otros (clesempeo). Luego los votantes, basados en su experiencia e informacin, evalan el desempeo del ejecutivo. Y entonces actan para controlar al ejecutivo, ya sea poltica o legalmente (cumz-

Polticos/responsablesde laformurlacindepolticcas.Primeros ministros, presidentes, parla-

mentarios, alcaldes, ministros de finanzas, salud y educacin. Organizacionesproveedoras.Departamentos de salud, departamentos de educacin, departamentos de agua y sanidad.

plinziento forzoso).
Hay muchos otros vocablos para referirse a estos asuntos penetrantes y cruciales, desde distintas disciplinas (economa, ciencias polticas, sociologa) y prcticas (administracin pblica, gerencia). Este Informe no se atribuye el logro de un conjunto superior de palabras. Los trminos empleados aqu tienen la virtud de ser completos (un nombre para cada cosa que se discute) y de ser consistentes (se usan siempre los mismos nombres). (Ver el recuadro 3.1, para un glosario de los trminos usados). Por ejemplo, un trabajo reciente sobre el empoderamiento de los pobres, extensin del trabajo del Informe sobie el DesarrolloMundial20(0/2001 sobre pobreza, sugiere cuatro elementos que se traslapan de manera importante con el an-

* Profesionalesde primera lnea (proveedoresfinales). Mdicos, enfermeras, maestros, ingenieros. En la situacin ideal, estos actores estn vinculados por relaciones de poder y responsabilidad. Los ciudadanos ejercen opininpblicasobre los polticos. Los responsables de la formulacin de polticas tienen pactos con organizaciones proveedoras, stas manejan a los proveedores finales, y los clientes ejercen poder del cliente a travs de interacciones con los proveedores finales (grfico 3.2). En los pases de bajos ingresos un quinto papel, que desempean agencias externas de financiacin, afecta cada una de estas relaciones (captulo 11). Debilidades en cualquiera de las relaciones -o en la capacidad de los actores- pueden traducirse en fallas de servicio. A los proveedo-

48

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 3.1

Un glosariopara este Informe


responsables dela formulacin depolticas implementan esas directrices y establecen y hacen cumplir las condiciones para la operacin delos proveedores pblicos y privados deservicios. Usualmente las subrelaciones deresponsabilidad entre polticos y responsables de la formulacin de polticas (parodiadas en la serie de televisin "S, seor Ministro"> se derivan dela Constitucin, la ey administrativa, o reglas de administracin pblica. Marco (ocadena) de prestacin de servicios: los cuatro actores relacionados con los servicios -ciudadanos/clientes, polticos/responsables de la formulacin de politices, organizaciones proveedoras, profesionales- y las cuatro relaciones de responsabilidad que los conectan: e Oiidipbiavpltc:cncaacuaao * Opnplcypfia:oetaaiudns y polticos * Pactos: conectan a polticosiresponsables de la formulacin depolticas y proveedores * Maneoi: conecta a las organizaciones proveedoras con los profesionales. * Poder del cliente: conecto a los clientes con los proveedores. * Ruta corta de responsabilidad: ver rutas larga y corta de responsabilidad. Incrementalismo estratgico: Reformas pragmticas incrementales enambientes institucionales dbiles, que no tienen probabilidades de enfrentar completamente los problemas deprestacin de servicios pero que pueden aliviar problemas agudos, a la vez que crean las condiciones para un cambio ms profundo y ms favorable, la construccin de una capacidad que pueda responder a los desafos dela entrega deservicios. Esto puede contrastarse con el"incrementalismo incremental" la falta deun mejor trmino> que resuelve apenas unconjunto deproblemas inmediatos pero crea otros. Por ejemplo, trabajar en torno a estructuras existentes gubernamentales y de ejercicio del gobierno, sin ninguna estrategia que prevea cmo afectarn enel largo plazo estas medidas temporales. Servicios intensivos en tranrsacciones: Servicios que requieren contacto repetido y frecuente entre cliente y proveedor. los servicios intensivos en transacciones pueden ser discrecionales e implicar decisiones minuciosas constantes >enseanza enel aula> los hacen muy difciles decontrolar. O que pueden no requerir mucha discrecionalidad, como en el caso dela tecnologa (despache y olvide> una vez que hay contacto con el cliente (vacunacin). Opinin pblica y politice:Eslarelacin ms compleja deresponsabilidad. Conecta a los ciudadanos y a los polticos y comprende muchos procesos formales e informales, incluidos poltico electoral y comicios, cabildeo y propaganda, padrinazgo y clientelismo, actividades de los medios, acceso a informacin, etc. los ciudadanos delegan en los polticos las funciones de servir a los intereses de la ciudadana y definanciar los gobiernos a travs de sus impuestos. los polticos se desempaan prestando servicios tales como ley y orden, o comunidades relativamente libres de patgenos, por ejemplo. los ciudadanos fuerzan al cumplimiento de la responsabilidad a travs de las elecciones y de otros medios menos definitivos, como defensora, acciones legales y campaas desealamiento y ridiculizacin.

Elidioma eselstico -un activo que refleja la diversidad de la experiencia humana, pero un pasivo cuando trminos tan excesivamente usados como responsabilidad pierden so significado. Endesarrollo de su marco para la prestacin de servicios, este Informe da a algunos termines comunmente empleados (como responsabilidad> un significado especfico y acua tambin unos cuantos trminos nuevos. Si bien noson significados soperiores nimejores, se bace este esfuerzo para efectos deconsistencia interna, Responisabilidad es un conjunto de relaciones entre los actores de la prestacin deservicios, que tiene cinco caractersticas:

Pactos: Relacin de responsabilidad amplia y de largo plazo que conecta a los responsables dela formulacin depolticas con las organizaciones proveedoras. Esto usualmente no estan especifico ni legalmente decumplimiento tan forzoso como un contrato. Sin embargo un contrato explcito, verificable, puede ser una forma de pacto. Servicios discrecionales: Servicios producidos localmente, como instruccin enlas aulas o salod curativa, en los que elmaestro o elmdico tienen que ejercer muchsimo su capacidad de juicio sobre qu dar y cmo, y enque los clientes tpicamente tienen un grao dficit deinformacin enrelacin con el proveedor, Tanto para elcliente como para elresponsable de la Delegacin: suposicin explcita o implcita de formulacin depolticas, es difcil hacer seguimiento a que se va a proporcionar un servicio lo bienes que los servicios discrecionales que son intensivos en incorporan el servicio>, transaccionies, ya sean prestados por elsector pblico Financiacin. Provisin delos recursos para o por elprivado. Estos plantean desafos particulares habilitar la prestacin delservicio o elpagar por l. para todas las relaciones deresponsebildad. Desempeo. Prestacin delservicio real. Profesionales de primrare lnea: Maestros, O,btencin de informacin sobre el desemipeo, enfermeros, ingenieros, mdicos, dependientes uotros Obtencin deinformacin relevante y evaluacin proveedores que entran en contacto directo con el del desempeo con respecto expectativas cliente. alas ya las normas formales e informales. Rutas larga y cenai de responsabildat.los Cumplimiento forzoso. Capacidad deimponer clientes pueden buscar dedos formas que los sanciones por desempeo inapropiado, o dedar proveedores de servicios respondan por eldesempeo. El retribuciones cuando el desempeo sea apropiado. poder del cliente que los conecta con los proveedores Este Informe define cuatro relaciones de responsabilidad: poder del cliente (sobre los proveedores), pactos, manejo (porparte de organizaciones proveedoras de profesionales a cargo), y opinin pblica y poltica (entre ciudadanos y polticos/responsables de la formulacin de polticas), Actores: Individuos, bogares, comunidades, firmas, gobiernos y otras organizaciones pblicas, no gubernamentales y privadas que financian, producen, regulan, entregan o consumen servicios. Enlateora econmica, a los actores que delegan la responsabilidad a otros a veces se es llama princioales, y a los actores responsables ante es primeros se es llama agentes. Poder del cliente: Relacin de responsabilidad que conecta a los clientes con los proveedores finales deservicios, habitualmente en el punto deentrega del servicio, basada en transacciones a travs de las cuales los clientes expresan su demanda de servicios y pueden hacer seguimiento a la prestacin y ales proveedores delos mismos. Clientes/ciudadanos: Usuarios de los servicios que, como ciudadanos e individualmente o en grupos >v.gr. sindicatos laborales>, participan enprocesos polticos para determinar y alcanzar objetivos colectivos. Como clientes, los individuos reciben servicios para satisfacer la demanda de su hogar. Todos los clientes son ciudadanos len la grao mayora delas situaciones> pero, dependiendo del servicio, no todos los ciudadanos son clientes. Clientelsmo: Tendencia delos polticos a responder como padrinos a la competencia poltica, favoreciendo excesivamente o un grupo declientes por encima de otro a cambio de ventaja poltica (votos). la prestacin de servicios pblicos gratuitos o dacin de empleos pblicos o grupos cerrados departidarios, particularmente cuando nose sanciono la evasin, suele ser la forma enque los polticos practican el clientelismo. es la ruta "corta", directa, de responsabilidad. Cuando eso poder es dbil o imposible de usar, los clientes tienen que usar su poder devoz y la poltica ensu papel deciudadanos, para hacer responsables a los polticos -y aso vez los polticoslresponsables de la formulacin de polticas tienen que usar el pacto para hacer lo mismo con los proveedores. la combinacin delas dos cosas es la "ruta larga", con rodeo, de responsabilidad. Mfanejo: Relacin deresponsabilidad que conecta a los proveedores con los profesionales, que comprende procesos internos para que organizaciones pblicas y privadas seleccionen, entrenen, motiven, administren y evalen a los profesionales deprimera lnea. Enlas grandes burocracias estos procesos pueden estar atados o normas, pero enproveedores pequeos, privados, pueden ser idiosincrsicos y ad hoc. Organizaciones proveedoras: Entidades pblicas, privadas sin nimo de lucro y privadas comarciales que efectivamente prestan servicios, stas pueden ir desde ministerios gubernamentales regulares con cientos demiles de empleados, hasta una cadena dehospitales privados; o desde una vasta empresa pblica urbana de servicios deacueducto y alcantarillado hasta una nica escuela de pueblo dirigida por la comunidad, Polticos/responsables de la formulalcin7 de politices: Actores de la prestacin deservicios autorizados por elEstado para cumplir sus responsabilidades legislativa, reguladora y normativa, los polticos pueden ser elegidos o alcanzar sus posiciones por medios no democrticos, Tambin pueden ser responsables dela formulacin depolticas (le general que es presidente y a la vez dirige las fuerzas militares, elministro detelecomunicaciones que administra la venta defrecuencias>. Pero loms comn es que los responsables dela formulacin depolticas sean los funcionarios no elegidos dems alto rango -ya provengan deunservicio civil o sean nombrados. los polticos establecen directrices generales. los

Marco para la prestacin de sernicios

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res puede hacrseles directamente responsables ante los clientes (como en las transacciones del mercado) delegando decisiones y poderes directamente a los ciudadanos o comunidades -una "ruta corta" de responsabilidad. Pero lo tpico es que el sector pblico est involucrado, de manera que dos relaciones clave -opinin pblica y pactos- constituyen el principal mecanismo de control del ciudadano en una "ruta larga" de responsabilidad. En ambos casos es necesario que las organizaciones (por ejemplo departamentos de salud, educacin o agua) sean capaces de manejar proveedores finales. Los cuatro actores Ciudadanos y clientes. Los individuos y los hogare tieen ppele dobes, omo iudaanos gares tienen papeles dobles, como ciudadanos ytcomclientes directos. Como ciudadanos, participan en su calidad de idividuos y a travs de coaliciones (comunidades, partidos polticos, sindicatos laborales, asociaciones empresariales) en procesos polticos que definen objetivos colectivos; tambin se esfuerzan por controlar y dirigir la accin pblica en cumplimiento de esos objetivos. Como clientes directos de los proveedores de servicios, los individuos y los hogares esperan tener agua potable, hijos educados y proteccin de la salud de su familia. El papel de ciudadanos y clientes como beneficiarios de los servicios no implica que todos los ciudadanos sean iguales o tengan los mismos puntos de vista. A veces trminos tales como sociedad civil y comunidad se usan de manera demasiado casual. La gente difiere en creencias, esperanzas, valores, identidades y capacidades. Frecuentemente la sociedad civil

trolan este poder y que cumplen las responsabilidades fundamentales del Estado. Esto no significa que las polticas electorales estn siempre en juego: algunos polticos son jefes de Estados de un solo partido, algunos han impuesto su control mediante fuerza militar, algunos llegan por eleccin. En algunos sistemas dominan los polticos ejecutivos; en otros, los polticos legislativos. Los otros actores que ejercen el poder del Estado son los responsables de la formulacin de polticas. En algunos pases los polticos son tambin responsables de la formulacin de polticas. Pero en otros hay una clara distincin entre los funcionarios no electos ms altos del gobierno -servidores civiles o nombrados- y los actores polticos. Los polticos establecen directrices generales, pero los responsables de la formulacin de polticas establecen las reglas fundamentales del juego para que operen los proveedores de servicios -regulando la entrada, imponiendo estndares y determinando las condiciones bajo las cuales los proveedores reciben fondos pblicos. Organizacionesproveedoras. Una organizacin proveedora puede ser una organizacin pblica regular, cualquiera que sea su nombre -ministerio, departamento, agencia, oficina (cuadro 3.1). Puede ser un ministerio de educacin que preste servicios educativos, una empresa pblica autnoma (hospitales pblicos autnomos), una organizacin sin nimo de lucro (escuelas religiosas), o una con nimo de lucro (clnicas). Puede ser grande (ministerios del sector pblico con decenas de miles de maestros) O pequea (una sola escuela primaria dirigida por la comunidad). Puede haber varios tipos de proveedores (hospitales pblicos, sin y con

no es nada

CiVIl;

muchas "comunidades" tie-

nen poco en comn. Los individuos y los hogares pueden estar en desacuerdo sobre objetivos colectivos y trabajar para promover sus propios puntos de vista, tanto individualmente como a travs de asociaciones, a veces a expensas de los dems. La capacidad de accin colectiva de los ciudadanos, elemento clave de la prestacin de servicios, vara muchsimo de una sociedad a otra. Polticos y responsables de la formulacin de polticas. Lo que distingue al Estado soberano de todas las dems instituciones es su monopolio sobre el uso legtimo de la fuerza fisica dentro de sus fronteras. De este monopolio los polticos derivan el poder para regular, para legislar, para fijar impuestos -para establecer y hacer cumplir las "reglas del juego". Aqu se define a los polticos como las personas que con-

Grfico 3.2 Relaciones clave de poder

de responsa 1 58 i

Al
1
.1. 1

Ruta corta

ii
Servicios

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

nimo de lucro) y varios proveedores de cada tipo entregando el mismo servicio en la misma rea (muchos hospitales sin y con nimo de lucro, manejados independientemente). Cuando la organizacin proveedora es del sector pblico, es necesario ser claros en cuanto a la distincin analtica entre el responsable de la formulacin de polticas y la cabeza de la organizacin. El responsable de la formulacin de polticas fija y hace cumplir las reglas del juego por todos los proveedores -incluida la organizacin proveedora. La cabeza de la organizacin proveedora formula "polticas- internas especficas de la organizacin. Aunque conceptualmente clara, la distincin no siempre es clara en la prctica, especialmente cuando el mismo individuo desempea ambos papeles. Por ejemplo, un ministro de obras pblicas puede ser el responsable de formular y hacer cumplir las reglas por todos los proveedores, pero tambin puede actuar como cabeza de la organizacin proveedora ms grande de servicios de agua, directamente responsable del manejo. Desatar estos papeles para crear una delineacin ntida de las responsabilidades de formulacin de polticas y de produccin directa es uno de los elementos necesarios para tener lneas claras de responsabilidad. Proveedoresfinales. Al final, casi todos los servicios requieren un proveedor que est en contacto directo con los clientes: maestros, mdicos, enfermeras, parteras, farmacuticos, ingenieros, etc.

Las cuatro relaciones de responsabilidad De polticos a ciudadanos: opinin pblica y poltica. Este Informe usa el trmino opinin pblica para expresar las complejas relaciones de responsabilidad entre ciudadanos y polticos. La opinin pblica se refiere a la poltica pero tambin abarca mucho ms; incluye mecanismos polticos formales (partidos polticos y elecciones) e informales (grupos defensores y campaas de informacin pblica). Delegacin y financiacin entre ciudadano y Estado son decisiones que se refieren a la persecucin de objetivos colectivos y a la movilizacin de recursos pblicos para cumplir esos objetivos. Los ciudadanos necesitan informacin sobre la forma en que su bienestar es promovido por las acciones del Estado. Tambin necesitan algn mecanismo para el cumplimiento forzoso, para asegurarse de que los polticos y los responsables de la formulacin de polticas sean recompensados por acciones buenas y castigados por acciones malas. Si los polticos han abusado de su posicin, o si sencillamente no han perseguido agresiva y efectivamente los objetivos, los ciudadanos necesitan una variedad de mecanismos -no slo elecciones peridicas- para hacer que los polticos y los responsables de la formulacin de polticas rindan cuentas. De la organizacinproveedora al Estado:pactos. La relacin entre responsables de la formulacin de polticas y proveedores de servicios puede considerarse como pactos. El pacto no siempre es tan especfico ni legalmente de cum-

Cuadro 3.1 Propiedad

Las organizaciones proveedoras asumen una diversidad de estructuras de propiedad y organizativas Tipo de organizacin proveedora Ministerioldepartamentol
agencialoficina

Servicios deeducacin Escuelas delministerio de educacin (nacionales, estatalesl


de provincia, municipales)

Servicios de salud (curativa ambulatoriai Centros deconsulta externa del ministerio desalud
pblica

Servicios de agea Ministerio deobras pblicas Corporaciones estatales deagua Asociaciones ruralesagua de

Energa Ministerio deenerga

Sector pblico Corporacin autnoma del sector pblico Depropiedad dela comunidad Sector sin nimo delucro .nimo Organizacin sin amo delucro Universidades autnomas Escuelas informales, Educo

Hospitales autnomus

Compaas estatales deelectricidad

Escuelas religiosas (catlicas, Clnicas dirigidas por ONG islmicas), escuelas dirigidas por ONG (como BRAC) Clnicas privadas
Cadenas hospitalarias

Sector privado con


nimo de locro

. Escuelas privadas no Firmas comerciales pequenas religiosas _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ rlgo a


Grandes

Vendedores informales deagua


Servicios privados Servicios privados

Alota: Educo-Programa escuelas manejadas la comunidad, de ElSalvador; ONG= de por Organizacin nogubernamental; BRAC= Bangladesh Rural Advancement Committee.

Alarco para la prestacin de servicios

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plimiento tan forzoso como un contrato, aunque un contrato puede ser una forma de pacto. Es ms bien un acuerdo general sobre una relacin a largo plazo. El responsable de la formulacin de polticas provee recursos y delega poderes y responsabilidad por los objetivos colectivos, a los proveedores de servicios. El responsable de la formulacin de polticas genera

RECUADRO 3.2

Los muchos significados de responsabilidad


Los Estados autoritarios pueden demostrar

Responsabilidad es ms una rbrica que un solo

informacin sobre el desempeo de las organizaciones. El cumplimiento forzoso entra en juego cuando el pacto especifica tambin las recompensas (y posiblemente los castigos) que

dependen de las acciones y el rendimiento del


proveedor de servicios. La lnea entre "el Estado" y "la organizacin proveedora del sector pblico" no siempre es fcil de trazar.

De los profesionales de primera lnea a las organizacionesproveedoras:manejo. En toda organizacin, herramientas formales e informales de manejo proporcionan a los trabajadores de primera lnea tareas y reas delimitadas de responsabilidad, equipndolos con los recursos necesarios para actuar. En las agencias pblicas esta funcin de manejo a veces es borrosa debido a que los proveedores son empleados "del gobierno". Pero todos los aspectos de mnanejo estndar, de seleccin, entrenamiento y motivacin de los trabajadores de una organizacin son vlidos para todas las organizaciones -privadas, ONG, gubernamentales o de cualquier otro tipo. Todas las organizaciones proveedoras de servicios -ya se trate de un ministerio del gobierno, de un organismo religioso, de una ONG si nimo de lucro o de una firma comercial- tienen que crear una relacin de responsabilidad con sus proveedores de primera lnea, poder del Del proveedor al ciudadano-cliente: cliente. Debido a que el responsable de la formulacin de polticas no puede especificar en el pacto todas las acciones de los proveedores, los ciudadanos tienen que revelar a los proveedores su demanda de servicios y controlar la prestacin de los servicios por parte de los proveedores. Clientes y organizaciones proveedoras interactan a travs de los individuos que proveen los servicios -maestros, mdicos, ingenieros y personal de reparaciones-, profesionales y trabajadores de primera lnea. La responsabilidad no es la nica relacin La anterior descripcin no es la realidad, porque retrata slo una direccin de las relaciones entre actores. La realidad es que los actores es-

tem, pero es una rbrica fructfera para hacer distinciones tiles. La responsabilidad poltica es la disposicin de polticos y responsables de la formulacin de polticas a justificar sus acciones y a aceptar castigos electorales, legales o administrativos en caso de verse que carecen de justificacin. Aun dentro de la responsabilidad "poltica' puede haber distinciones. Con la responsabilidad poltica vertical, los ciudadanos, individual o colectivamente, hacen que el Estado responda -por ejemplo, mediante el sufragio o los medios legales. Las democracias tienen que tener cierta responsabilidad vertical. Con la responsabilidad politica horizontal, agentes del Estado responsabilizan formalmente a otro agente del Estado -por ejemplo, mediante la relacin de "pacto" entre los responsables de la formulacin de polticas y los proveedores.

considerable responsabilidad horizontal (<los trenes son puntuales), pero no ofrecen ninguna responsabilidad vertical. Pero cuando la relacin entre clientes y proveedores es muy fuerte (en algunos casos debido, quiz, a la omnipresencia del partido gobernante, como en Cuba), la prestacin de servicios puede funcionar muy bien sin mucha responsabilidad vertical. Incluso hay distinciones dentro de un determinado tipo de responsabilidad. La responsabilidad poltica horizontal formal es la descripcin formal de instituciones y de la autoridad entre agentes del Estado. Puede diferir radicalmente de la responsabilidad poltica horizontal informal, del funcionamiento real de las instituciones y el control efectivo de las decisiones en las organizaciones estatales. y Tirole 119971. Fuentes: Goetz y Jenkins (2002j y Aghion

tn inmersos en un conjunto complejo de relaciones, y que la responsabilidad no siempre es la ms importante. Mediante diversas formas de coercin, tanto sutiles como ruidosas, la capacidad de muchos Estados para imponer obligaciones a los ciudadanos ha demostrado ser mucho ms fuerte que la capacidad de los ciudadanos para disciplinar a los polticos y a los responsables de la formulacin de polticas (recuadro 3.2). Y en muchos casos los ciudadanos se acercan al Estado y sus agentes como suplicantes. Los polticos suelen usar el control sobre los servicios prestados por el sector pblico como un mecanismo de clientelismo -tanto con los ciudadanos como con los proveedores. En sistemas que carecen de relaciones de responsabilidad, los empleos en servicios pblicos (de maestros, de policas) se dan como favores polticos, lo que crea una relacin no de responsabilidad sino de obligacin poltica. Un informe reciente sobre la educacin en Nepal, por ejemplo, revela que "los estndares de desempeo de los maestros son inexistentes. La gran mayora de los maestros estn del lado de una de las muchas asociaciones formadas sobre los lineamientos de partidos polticos, y las prcticas de nombramiento y despido a menudo estn determinadas como resultado de las contribuciones del individuo a actividades polticas IM Los servicios se asignan de formas que recompensan (o castigan) a las comunidades por su respaldo poltico. A veces el ministerio es el

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

agente de los proveedores, no al contrario, y los proveedores capturan la formulacin de polticas. Los proveedores tambin usan su habilidad para controlar los servicios y su estatus social superior para intimidar a la gente pobre. En vez de poder del cliente, lo que hay es poder del proveedor. El cientfico poltico James Scott ha sostenido que las presiones del "alto modernismo autoritario" pueden significar que el Estado y su aparato burocrtico definan una 'magra simplificacin` a fin de proveer los servicios, pero que la dominacin de esta realidad sobre los ciudadanos y su compleja realidad puede conducir a consecuencias imprevistas.

Intereses individualesy objetivos colectivos Un mercado competitivo crea automticamente responsabilidad de los vendedores hacia los compradores. La informacin clave es la satisfaccin del cliente, y el mecanismo clave de cumplimiento forzoso es la opcin que tiene el cliente de elegir proveedor. Los mercados competitivos han demostrado un arreglo institucional notablemente slido para responder a los intereses individuales, pero no son suficientes para los servicios, por tres razones.
* En primer lugar, el mercado responde ni-

camente a aquellos que tienen poder adquisitivo, as que no hacen nada para asegurar el acceso universal o una distribucin equitativa, que es lo que las sociedades suelen tener como objetivo colectivo. . En segundo lugar, la suma de los intereses individuales puede no producir el mejor resultado, debido a que los mercados tienen fallas de varias clases. * En tercer lugar, otros objetivos colectivos requieren accin pblica. Por ejemplo, el Estado y la sociedad se preocupan fuertemente por el papel de la escolaridad en la socializacin de los jvenes y pueden no querer que los padres escojan por su propia cuenta.

Por qu es tan complejo establecer relaciones de responsabilidad


Este Informe va ms all de lo que el sector pblico debe hacer y enfatiza cmo puede hacerse ms efectiva la accin pblica. Los trabajadores de primera lnea tienen que tener objetivos claros, recursos adecuados, capacidades tcnicas y la motivacin para crear servicios que sean valorados. Esto no puede ser obligatorio. Es el resultado de interacciones entre actores fuertes en cada uno de los papeles claves de la prestacin de servicios. Lo ideal es un Estado que sea fuerte, no dbil. Organizaciones proveedoras que tengan una visin y una misin claras de prestacin de servicios, no unas que sean internamente incoherentes y simplemente orientadas hacia el cumplimiento de procesos. Proveedores de primera lnea que acten con autonoma e iniciativa profesionales, no autmatas estrictamente controlados. Y ciudadanos empoderados que demanden servicios, no "receptores" pasivos sobre los cuales se acte. Actores fuertes, capaces, necesitan estar emplazados en relaciones fuertes de responsabilidad. Pero es difcil establecer esa clase de relaciones para estos servicios. Por qu? * Debido a que hay objetivos tanto colectivos como privados, un sistema que creara tan slo poder del cliente mediante la opcin de escoger (por ejemplo), slo cumplira objetivos individuales, no los muchos objetivos pblicos. * Debido a los objetivos mltiples y complejos de la produccin y coproduccin pblica, es difcil crear mecanismos de cumplimiento forzoso para los proveedores, basados en los resultados.

El problema del seguimiento Los servicios producidos a nivel local -educacin bsica, atencin mdica, abastecimiento de agua y sanidad urbana- tienen tres caractersticas que hacen particularmente difcil estructurar relaciones de responsabilidad. Son discrecionales e intensivos en transacciones. Hay en ellos mltiples tareas y mltiples autoridades principales. Y es difcil atribuir los resultados. Discrecionales e intensivos en transacciones. Los servicios son intensivos en transacciones y las transacciones requieren discrecionalidad. Los maestros tienen que decidir continuamente sobre el ritmo y la estructura de las actividades en las aulas. Se han captado las ideas? Otro ejemplo reforzar la idea o aburrir a la clase? Un mdico tiene que tomar decisiones sobre el diagnstico y el tratamiento con base en el caso especfico del paciente. Los ejemplos difieren de otras actividades del sector pblico que son discrecionales pero no intensivas en transacciones, como establecer la poltica monetaria o

Marco para la prestacin de seni,icios

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regular un monopolio; y de aquellas que son intensivas en transacciones pero no discrecionales, como hacer depsitos bancarios o controlar el trfico. Los servicios pueden ser intensivos en transacciones y discrecionales, pero algunas etapas de la prestacin del servicio pueden ser menos intensivas en transacciones o menos discrecionales (cuadro 3.2). Incluso en el sector salud los servicios abarcan toda la gama. Para vacunacin, la accin apropiada es casi la misma para todo individuo de una determinada edad (fcil de observar). Los problemas de implementacin, a la vez que son enormes, son primordialmente logsticos. Pero para servicios curativos los proveedores tienen que responder a las quejas de los individuos y ejercer discrecionalidad en la eleccin del tratamiento. Los servicios que son tanto discrecionales como intensivos en transacciones presentan desafios para cualquier relacin de responsabilidad -porque es difcil saber si el proveedor se ha desempeado bien. Los controles administrativos y burocrticos que funcionan bien para las tareas logsticas, resultan intiles al intentar hacer el seguimiento de millones de interacciones diarias de maestros con estudiantes, policas con ciudadanos, trabajadores sociales, con clientes,' , . , ,. mdicos con pacientes. Reglas rgidas imptesas no tendran la suficiente amplitud.

Carcter atribuible El tercer problema del seguimiento de la prestacin de servicios es que suele ser muy difcil atribuir los resultados a las acciones de los proveedores debido a la presencia de "coproductores" importantes. Como lo enfatiz el captulo 1, los resa/tacos en salud y educacin se producen principalmente en los hogares y las comunidades. La salud de los individuos depende de sus decisiones en materia de nutricin (limitadas por los ingresos), sus niveles de actividad, sus prcticas de higiene personal (a menudo limiradas por la disponibilidad de agua), y de factores comunitarios que determinan la disposicin a patgenos. Incluso cuando la gente enferma busca tratamiento, la efectividad de ste depende en parte de la calidad del proveedor y en parte de que el enfermo cumpla las terapias recomendadas. La dificultad en el seguimiento de servicios discrecionales intensivos en transacciones no es nica del sector pblico; es inherente a los servicios. Los pacientes generalmente saben como se sienten. Estudios de mdicos privados en la India comnmente encuentran prcticas que llevan a un mejoramiento de los sntomas en el I de esteroides), pero incorto plao (como oso efectivas, o que son que son mdicamente 6 5 ~~~~no El que los pacientes cluso contraindicadas.'
. . se sientan me>or crea pacientes repettvos, pero

muh les. servidores pblicos sirven a muchos Mip Los autossrvidaespbicoas tarvenas tzples.
patrones. Los proveedores de energa y agua estn bajo las presiones de diferentes segmentos del mercado que aspiran a subsidios cruzados -de productores, para la compra de determinadas clases de equipos, de gente que quiere conexiones ms extensivas y de otros que quieren una operacin ms confiable y continua. La presin cotidiana de la demanda local de servicios de salud puede comprometer esfuerzos en prevencin de enfermedades y otras actividades de salud pblica que no son impulsadas por la demanda.`'f Del personal de los centros hospitalarios se espera que haga vacunaciones, provea cuidados curativos a las personas que recurren a l, ofrezca educacin en salud y otras medidas preventivas a todo la gente (sea que venga por su propia cuenta o no), lleve registros estadsticos, asista a sesiones de entrenamiento y a reuniones, y haga inspecciones de agua y alimentos. Los policas tienen que tratar con todo tipo de personas, desde nios perdidos hasta criminales peligrosos. Esta dispersin hace difusa la precisin de los incentivos (recuadro 3.3).

no crea responsabilidad real, porque el solo hecho de estar complacido con el servicio no es eutds co
ifrainsfcet.M

aunque sean observables para el paciente y para Cuadro 3.2 Ejemplos de servicios discrecionales e intensivos en transacciones Sector Banca comercial Discrecional, no intensivo en transacciones Discrecional e intensivo Intensivo en transacciones, no discrecional en transacciones de prstaeos Recepcin de depsitos Fijacin de tasas de depsito Aprobacin a pequeas empresas Emisin de cheques para Determinaciones del Fijacin de criterios de los elegibles "trabajador del caso" elegibilidad de situaciones Direccin de trfico Manejo Formulacin de leyes que definen la conducta criminal conflictivas individuales Provisin de almuerzo escolar Enseanza en el aula Currculo Campaas pblicas de Atencin curativa Asignacin de flujos de agua Regulacin bancaria Comunicacin con Vacunaciones Provisin de tuberas "en todos los pueblos" Cmara de compensacin

Proteccin social Servicios policiales Educacin Salud Irrigacin Bancos centrales Extensin agrcola
_

informacin
Localizacin de canales principales Poltica monetaria Prioridades de investigacin

agricultores

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 3.3

Creacin de condiciones de responsabilidad:la polica


discrecionalidad, poca informacin sobre su desempeo, pocos mecanismos para el cumplimiento forzoso (ya sean internos o externos) y autoridad pblica para forzar (ya menudo demasiado poco presupuesto). Una queja frecuente de la gente pobre es el abuso de que es objeto por parte de la polica. Como expres recientemente un keniata, 'Uno no puede llevar consigo mucho dinero en estos das. Hay demasiados policas". No hay respuestas fciles. La iprivatizacin" de las funciones policiales enfrentara los mismos problemas: cul sera la medida de rendimiento para de criminalidad? Estas no estn bajo el control dela polica (yahuyentaran los reportes). Arrestos? Eso estimulara los falsos arrestos para cumplir las cuotas de produccin. Encuestas de percepcin ciudadana de seguridad? Estas implicaran el riesgo de una polica excesivamente celosa que viole los derechos de la socialmente en desventaja para complacer a la minora. Castigos por abuso de autoridad? Enese caso la polica podria hacer demasiado poco. La experiencia reciente en varias ciudades, particularmente en Nueva York, muestra que es posible una mejor medicin de varios resultados importantes. Se midieron las tasas de criminalidad por barrio, se reportaron regularmente como una herramienta de manejo, y se usaron para asignar tiempo y visibilidad de la polica. Las tasas de crimen cayeron significativamente. Sin embargo, este enfoque puede dispararse por la culata si no se especifican bien los resultados deseados. Estudios de conducta policial en Londres y Los ngeles mostraron que las actividades a las que se los hizo seguimiento y que se midieron numricamente (tasas decriminalidad y quejas ciudadanas) mejoraron notablemente. Pero otras medidas empeoraron -actividades y tasas de crimen comunitarias, particularmente homicidios. Demanera que no hay ninguna solucin general soluciones, mejores o peores en su adaptacin a las circunstancias locales. La creacin de servicios policiales ms funcionales requiere crear mltiples canales institucionales de responsabilidad: polticos (lapolica no es simplemente un instrumento de opresin), pactos (los responsables de la formulacin de polticas pueden chequear regularmente a la polical, manejo (las estrategias organizativas pueden inculcar dedicacin, lealtad, restriccin) y poder del cliente (los ciudadanos tienen mecanismos para influir directamente en el comportamiento policial, por ejemplo, una prensa libre).
Fuentes: Moore yotros (2002); The Econumist 12002i;

Lapolica es un cuerpo con poderes sustanciales delegados para obligar y, de ser necesario, usar la violencia. Qu objetivos debe perseguir y cmo puede hacrsela responsable? * "Satisfaccin del cliente" no es lo que debe mover a la policia porque, quin es el 'ciiente'? laCpoictam porque,suiinaesel tcaiente? icamente la vts. Hriminalsy tmuchoso s nicamente Hay muchos o etivos las vctimas. para la accin policial -crear un ambiente seguro, aprehender a loscriminales, respetar losderechos y

* Lapolica nopuede limitarse a seguir un decreto; p tiene que ejercer discrecionalidad. Siactuara al pie dela letra" sin dejar pasar ni una infraccin, actividades ms importantes sedetendran. cooperacin delos ciudadanos para cetorse a la ley copeprtacnde volaions ciu dandospara alaley, ceirsen reportando violaciones, ayudano en . .gente investigaciones, el trabajo de lapolica seria impostibl. or o traparte,emuchoscdeterma imposible.otra parte, muchos determinantes de Por crimen no estn bajo el control dela polica; por ejemplo, las tendencias econmicas, cambios sociales y cambios demogrficos. Receta para la ineficiencia, el abuso y la corrupcin: sencillamente vuelva a los individuos flojos dndoles objetivos vagos, cantidades de

* la polnicad imditarse. aeuru ert; npude

determinar cunto debe pagrsele alafirma? Tasas

'ptima" pero casos particulares sihay para

Burguess, yWilson 12002); Pronpper Prendergast 12001)

el mdico, no son susceptibles de ser "contractuales` en el sentido de que se pueda probar su cumplimiento ante un juez u otro mediador en caso de que surja una disputa.

tremas, usando las cinco fallas de los servicios detalladas en el captulo 1: inaccesibilidad, disfuncionalidad, baja calidad tcnica, falta de capacidad de respuesta al cliente y productividad estancada.

xitos y fallas del sector pblico y el mercado


Las discusiones de la accin pblica suelen yuxtaponer dos polos extremos al tratar sobre los arreglos institucionales para servicios: produccin pblica tradicional, en la que toda accin y recursos pblicos se canalizan a travs de una organizacin del sector pblico con servidores civiles; y produccin por parte del mercado, en la que el sector pblico asume un papel mnimo (pero por lo menos establece las condiciones bsicas para un mercado, como contratos de cumplimiento obligatorio). Este Informe busca ayudar al sector pblico a cumplir su responsabilidad por los resultados en salud y educacin. El sector pblico puede cumplir dicha responsabilidad comprometindose en una diversidad de arreglos institucionales para la prestacin de servicios, incluidas produccin directa, contratacin externa, transferencias para el lado de la demanda, etctera. Antes de abordar esos arreglos, es conveniente ilustrar las debilidades de las dos posiciones ex-

Produccinpblica
Dos de las innovaciones ms poderosas del largo siglo XX (1870-1989) son las ideas mutuamente reforzadas del Estado-nacin con numerosos poderes y responsabilidades, y la burocracia del servicio civil. Conjuntamente, esas ideas produjeron el consenso de que los gobiernos tienen responsabilidades en el bienestar de sus ciudadanos y de que la forma ms efectiva de cumplir esas responsabilidades es mediante la produccin directa de los servicios a travs de una organizacin del sector pblico con empleados del servicio civil. Las disputadas ideologas del siglo XX -comunismo, capitalismo, democracia- palidecen ante el poder de las ideas gemelas de un nacin-Estado y una burocracia del sector pblico. Esas ideologas fueron meras nociones de los usos de la nacinEstado y su burocracia. Slo como un ejemplo, a mediados del siglo XIX los servicios escolares estaban casi exclusivamente limitados a franjas privadas (funda-

Marco para la prestacin le servicios

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mentalmente religiosas). Hoy la produccin directa de servicios escolares por parte del sector pblico -donde la nacin-Estado, el proveedor dominante del servicio, est involucrada en todo aspecto escolar, desde la construccin de escuelas hasta la determinacin del currculo y los textos, el entrenamiento, la contratacin, la asignacin de tareas y el control de los maestros como servidores civiles- ha triunfado completamente como idea, tan completamente que la gente olvid que alguna vez fue rebatida (recuadro 3.4). Las burocracias pblicas son verdaderamente una bendicin de la vida moderna. Todos los paises que tienen altos estndares de vida tienen maestros que ensean, policas que ejercen su funcin de policas, jueces que juzgan, trabajadores pblicos que trabajan, ejrcitos que responden a amenazas externas. S, las burocracias pueden ser frustrantes, lentas, ineficientes y renuentes a la innovacin. Pero la fantasa de 'deshacerse de la burocracia" se convertira en una pesadilla. Ningn pas se ha desarrollado sin la confianza del Estado en una burocracia pblica efectiva para cumplir sus funciones clave -aunque no siempre mediante la produccin directa. Entonces, por qu algunas burocracias se desempean mal y otras bien? Y cmo logran los pases pasar de mal a bien 'La El marco analtico de las relaciones de responsabilidad proporciona una forma de diagnosticar no solamente los sntomas de mal desempeo (ineficiencia, corrupcin), ni solamente los determinantes inmediatos de esos sntomas (falta de recursos, baja motivacin, entrenamiento deficiente y poca capacidad). Tambin proporciona una forma de analizar

es confiable y efectiva. De hecho algunas de las organizaciones ms admiradas y efectivas del mundo son agencias pblicas. Cuando la ruta larga no est funcionando, el marco proporciona una forma de entender las fallas identificando qu relacin de responsabilidad fue el eslabn dbil -y dentro de la relacin de responsabilidad, cul fue la dimensin ausente.
* Hay fallas de opininpiblica, cuando el Esta-

do (controlado por polticos y responsables de la formulacin de polticas) sencillamente no se preocupa por la prestacin de servicios, o lo hace de una manera estrictamente venal o clientelista. El signo ms claro de esto es cuando se dedica muy poco presupuesto a servicios para los pobres, y cuando ese presupuesto es asignado para satisfacer intereses polticos.

RECUADRO 3.4

La "era progresiva":creacin de la burocracia


moderna
ascendente puede verse en muchos tipos especficos..: el crecimiento de sistemas de accin y representacin ejecutivas a nivel de ciudad, tanto en la escuela como en el gobierno general, para reemplazar el enfoque en la representacin y accin de barrio; el cambio ascendente similar en el manejo de escuelas y vas, que pas de la municipalidad al condado y al Estado. 'Elexamen de la evolucin de las luchas polticas de conservacin trae entonces al punto de enfoque los dos sistemas polticos en competencia... Por una parte, el espritu de la ciencia y la tecnologa, de sistema y organizacin racionales, desplaz continuamente la toma de decisiones hacia arriba, de manera que estrech el rango de influencias que tenan impacto en ella y que gui elproceso de toma de decisiones con grandes consideraciones cosmopolitas, experticia tcnica y los objetivos de quienes estaban involucrados en las redes ms amplias de la sociedad moderna. Por la otra, sin embargo, habia una multitud de impulsos polticos, a menudo separados y en conflicto, difusos y luchando entre ellos dentro del orden poltico mayor. Sus actividades polticas sostenan un sistema poltico ms abierto... en el que no se permita que factores complejos y esotricos propios apenas de unos pocos dominaran el proceso de toma de decisiones, y la satisfaccin de los impulsos de las bases segua siendo un elemento constantemente viable del orden politico."
Hays Faente: (1959i.

las causas institucionales profundas del mal


desempeo. En la produccin del sector pblico con frecuencia est ausente el vnculo directo del poder del cliente, de manera que la produccin pblica satisfactoria descansa sobre la "ruta larga" de responsablidad. Qu implica eso? El responsable de la formulacin de polticas tiene que preocuparse por los resultados, incluidos los resultados para la gente pobre. Esa preocupacin es necesario transmitirla efectivamente a las agencias pblicas que reciben recursos pblicos para prestar los servicios. Y las agencias pblicas tienen que contratar proveedores tcnicamente calificados, motivados para prestar los servicios. Cuando todo esto sucede, como suele ser el caso en los pases desarrollados, la produccin pblica de servicios

Samuel Hays, en su estudio de la evolucin de la poltica de conservacin en los Estados Unidos a principios del siglo XX,expresa elocuentemente las tensiones polticas y sociales presentes en el cambio hacia burocracias modernas: dinmica de la conservacin, con su tensin entre las tendencias centralizadoras de sistema y experiencia, por una parte, y la descentralizacin y el localismo por la otra, es tipica de toda una serie de tensiones similares de entre centralizacin y descentralizacin dentro la sociedad moderna... Los polos del continuo a lo largo del cual se ordenaban estas fuerzas pueden describirse brevemente. Deun lado, muchas facetas de la vida humana estaban ligadas a actividades de escala relativamente pequea, centradas en las rutinas diarias de trabajo, casa, religin, escuela y recreacin, en las que se desarrollaba un patrn de relaciones interpersonales dentro de reas geogrficas relativamente reducidas... Deotro lado, sin embargo, formas modernas de organizacin social dieron origen a patrones de interaccin humana ms grandes, a lazos de ocupacin y profesin en reas amplias, a sistemas corporativos que se extendan a una red de largo alcance, a formas impersonales -estadsticas- de entendimiento, a una dependencia de la experticia y a manipulacin y control centralizados... Para mucha gente, las caractersticas externas de este proceso -eficiencia, experiencia, orden- constituan el espritu del 'progresismo. Estas nuevas formas de organizacin tendieron a alejar la toma de decisiones de las bases sociales, los contextos ms pequeos de la vida, para pasarla a redes ms grandes de interaccin humana. Este cambio _

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Hay fallas de pacto en las que el Estado no comunica a la organizacin pblica responsabilidades claras por el rendimiento y los resultados y no hace cumplir ninguna responsabilidad. Las fallas de pacto tambin estn asociadas con fallas de manejo, en las que la organizacin del sector pblico no motiva a sus trabajadores de primera lnea. Todo esto est emplazado en un sistema en el que se corta la banda que retroalimenta la satisfaccin del cliente y el proveedor final con la organizacin proveedora, Opininpblica. Una causa comn de falla de la produccin pblica de servicios es la apata del Estado. Los gobiernos pueden preocuparse por ciertos servicios por razones ideolgicas. Pero cuando la opinin pblica es dbil (o est dividida o en conflicto) y el Estado se ve liberado de la limitacin de satisfacer a sus ciudadanos, hay muchas posibilidades de fallas. El Estado entrega poco o nada a sus ciudadanos pobres y socialmente en desventaja, reservndose sus pocos servicios para la elite, incluidos los miembros favoritos del gobierno. En estas circunstancias, estrategias alternativas de manejo por parte del sector pblico sern impotentes para crear nuevos servicios. Muchos analistas y abogados sealan que los recursos dedicados a servicios son insuficientes. Pero esas asignaciones presupuestarias son el resultado de decisiones polticas: acerca del nivel de tributacin y movilizacin de recursos-, acerca de las asignaciones de presupuestos entre actividades; acerca del diseo de progra-

mas que determinan quin se beneficia; acerca de la asignacin de gastos entre insumos (qu tanto para salarios y otras cosas). Si los recursos son insuficientes, si no se aplican de una manera efectiva a la prestacin de servicios a los pobres, suele ser debido a que no se escucha la voz de la gente pobre. Tampoco se genera mucha informacin que permita a los ciudadanos juzgar qu tan efectivamente su gobierno est prestando los servicios. Puesto que la informacin es poder, con frecuencia se la guarda celosamente -o, de entrada, ni siquiera se crea. Los polticos rara vez crean informacin sobre rendimiento y resultados. Los individuos saben de la calidad de los servicios que tienen, pero pasan un mal rato traduciendo ese conocimiento en poder pblico. Ciertamente, los polticos pueden usar la prestacin selectiva de servicios como herramienta clientelista para "comprar" respaldo poltico o, peor an, para forzar el control del Estado sobre los ciudadanos en tanto que debilitan la opinin de stos (recuadro

RECUADRO 3.5

En pos de servicios en la Repblica rabe de Egtpto


sobornos directos a los funcionarios. Tambin se encontraron relaciones explcitas 'padrinocliente": Enuna relacin en particular, yo pude observar muy de cerca que los lazos entre "padrino" y supuesta dclienta" eran muy estrechos y reciprocos. La "clientae recibia del poltico prstamos, obsequios dealimentos y ropa para su familia, apartamentos subsidiados con fondos pblicos, empleo para ella y para su familia, asistencia en problemas burocrticos y una gran cantidad deinformacin... Enel momento delas elecciones, la clienta retornaba sus servicios organizando la campaa electoral y reuniendo y dirigiendo el apoyo poltico local en el distrito.
Fuente: Sinserman (119951.

Pactos. La compleja relacin de pacto falla de muchas maneras. En Estados fracasados o que se estn derrumbando (como los que el Banco Mundial llama pases de bajos ingresos bajo tensin (Low-lncome Countries Under Stress, Licus), no hay ningn pacto porque el control estatal es muy superficial. Esto sucede cuando los pases estn enredados en largas guerras civiles (Afganistn, El Salvador, Somalia, Sudn) o cuando grandes partes del pas estn fuera del alcance del gobierno (Repblica Democrtica del Congo). Incluso en Estados que funcionan, la relacin de pacto entre Estado y agencias pblicas proveedoras suele ser extremadamente dbil.
La delegacin y especificacin de metas a menudo son vagas o inexistentes y rara vez hay responsabilidades claras con respecto al rendimiento o vnculos con los resultados. Las asignaciones presupuestarias y de personal para las agencias se determinan sin ninguna relacin directa con el desempeo pasado ni con objetivos claramente especificados. Esto significa que los proveedores con frecuencia reciben fondos insuficientes en relacin con los objetivos retricos e irrealistas anunciados. Sin delegacin clara de responsabilidades ni

Un estudio antropolgico de ElCairo urbano que detalla las 'avenidas departicipacin" -las formas en que los residentes respondan a las demandas p Estado y buscabanhos paises Primero, hay un enorme entre las realidades formal e vaco informal. Como lo explic el gerente de una fbrica de zapatos de propiedad de una familia: "Estamos atrapados en medio de dos sistemas totalmente separados que no se comunican entre ellos. Uno es el sistema legal Iformal]. Elotro es lo que nosotros llamamos elsistema tradicional, el cual es mucho ms fuerte que la ley. Ese es el que realmente nos controla". Elvacio significa que, para aproximarse al Estado, los individuos tienen que depender de conexiones informales, relaciones personales y

objetivos identificados, no hay manera de ge-

nerar informacin sobre el desempeo que sea relevante para el manejo o la evaluacin de la organizacin. Sin informacin clara sobre los

Marco para la prestacin de servicios te esfuerzos para controlar el cumplimiento de ciertas representaciones medidas crudamente (asistencia), o para ceir la actividad a "libretos` que tienen que seguirse estrictamente. Ese enfoque puede tener xito para tareas puramente logsticas, pero tambin puede ser contraproducente. Al restringir la autonoma profesional de los proveedores finales, puede frustrarse a trabajadores automotivados de esa lnea y, con ello, moverlos a alejarse, minando as el desarrollo de proveedores fuertes. La meta es tener proveedores con ms capacidad, ms autonoma y ms discrecionalidad en la prestacin de servicios de calidad. Pero ms autonoma requiere ms responsabilidad basada en el desempeo. Eso es intrnsecamente dificil de crear, debido a los objetivos mltiples (a menudo inobservables) de la accin pblica, a las demandas del seguimiento de servicios discrecionales e intensivos en transacciones, y a la dificultad de atribuir el rendimiento o los resultados a acciones de los proveedores. Consideremos la escolaridad (captulo 7): la buena enseanza es un empeo complejo. La calidad de un maestro no puede evaluarse estrictamente sobre la base de las calificaciones de los estudiantes en un examen estandarizado. Por qu no? La escolaridad tiene muchos otros objetivos. Es difcil aislar el valor agregado. Y pagar y promover simplemente a todos los maestros de la misma manera no motiva la buena enseanza; incluso puede bajar la moral entre los maestros motivados. Quiz la buena enseanza pueda ser evaluada subjetivamente por otro educador entrenado -un maestro jefe o una autoridad escolar. Pero esto crea la tentacin del favoritismo o, lo que es peor, de cobrarles a los maestros por buenas evaluaciones. De manera que la autonoma de los jefes escolares tiene que estar limitada por la responsabilidad, para que los motive a recompensar a los buenos maestros. Tiene que haber una evaluacin estndar para los jefes escolares. Pero todos los problemas de evaluar a los buenos maestros tambin son vlidos en la evaluacin de buenos jefes escolares. Efectivamente, as es como las burocracias disfuncionales degeneran en un problema de corrupcin, como son los pagos de quienes estn en niveles inferiores por buenas asignaciones o calificaciones por parte de los superiores. El mercado El "mercado", como conjunto idealizado de relaciones de responsabilidad, descansa ms o menos exclusivamente sobre el poder del clien-

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objetivos de la organizacin y -sobre su progreso, resulta imposible crear obligatoriedad. Esto tambin desmotiva la innovacin y la actitud de respuesta. En la prestacin de servicios puede haber muchos xitos aislados y ejemplos sorprendentes de servidores pblicos que salen adelante aun a contracorriente. Pero nada en el sistema estimula la rplica de innovaciones exitosas. No se trata de negar los enormes beneficios que ha logrado la prestacin pblica de servicios. Pero esos beneficios a menudo han tenido lugar en reas en las que la relacin de pacto es relativamente fcil debido a que los blancos son numricos y la provisin es logstica. Estados fuertes, incluso los polticamente represivos, han tenido xito en la prestacin de servicios. Estados socialistas como la China han tenido gran xito en los sectores sociales. Pero pasar ms all del impresionante logro logstico y mejorar la calidad ha demostrado ser mucho ms dificil. Incluso Estados dbiles pueden lanzar programas verticales de entrega logstica y sostenerlos -un ejemplo clsico es la expansin de la vacunacin de nios en situaciones muy problemticas. Pero tambin aqu pasar de los servicios proporcionados en forma de "campaa" a servicios ms discrecionales y sensibles a la calidad ha demostrado ser mucho ms difcil. Manejo. Las fallas de manejo tambin son comunes en la produccin pblica de servicios. Los trabajadores de primera lnea rara vez reciben incentivos (explcitos o implcitos) para la entrega satisfactoria de servicios. No hay estipulaciones sobre la calidad ni la cantidad del servicio, ni medicin de la efectividad o productividad, y son pocas las recompensas y los castigos. La organizacin proveedora controla solamente los insumos y el cumplimiento de procesos y procedimientos. Aun as, algunos Estados han proporcionado servicios en estas condiciones, pero los servicios siguen siendo limitados, de baja calidad y alto costo. Los problemas son profundos. Arreglos rpidos, que parecen demasiado buenos para ser verdad, probablemente lo sean. Una respuesta a la corrupcin, el ausentismo y el bajo desempeo de los proveedores es un seguimiento ms estricto. Pero si los objetivos no son bien conocidos y si es difcil hacer seguimiento al comportamiento, es difcil evaluar el desempeo sobre la base de medidas reales, relevantes, de rendimiento. Entonces la "responsabilidad" se crea, por el contrario, mediante reglas estrictas cuya intencin es prevenir el abuso, y median-

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

te, y nicamente sobre esa parte del poder del cliente que se basa en la opcin de elegir, respaldada por el poder de compra. El poder del cliente es la principal relacin de responsabilidad. El mercado tiene varias fortalezas en la prestacin de servicios, pero tambin muchas debilidades. Una fortaleza es que los clientes comprarn donde perciban que van a tener la mayor satisfaccin, as que las organizaciones tienen incentivos para responder a los clientes. Otra fortaleza es que, puesto que son autnomas, las organizaciones pueden manejar a su gusto a sus proveedores finales. Otra ms es que, habiendo varias organizaciones que prestan los mismos servicios, cada una puede ser flexible frente a la innovacin y cada una tiene el incentivo para adoptar innovaciones satisfactorias (porque de lo contrario pierde recursos). Los mercados producen innovaciones y las expanden por ensayo y error, mediante rplica e imitacin, tanto para la innovacin organizativa como para la innovacin de productos. Pero para los servicios contemplados en este Informe, el mercado tiene tres debilidades. Responde exclusivamente al poder del cliente, de manera que no hay presiones por client, demane qenos h ay)pen po equidnadi(muc menvos iguealdad en asig des er io ios(que tampce de vio ciudadana fuerte tengan presiones mayores por equidad). * En general, no cumple objetivos colectivos (simplemente sumando objetivos individuales). Por ejemplo, si el uso que una persona hace de servicios sanitarios suficientes afecta a quienes viven en las cercanas, es posible que los individuos inviertan menos de lo que deberan en sanidad. * En cuanto a hacer que el poder del cliente discipline a los proveedores, esto nicamente puede ser efectivo cuando el cliente tiene la informacin relevante acerca del desempeo del proveedor. En atencin mdica ambulatoria es fcil para los clientes registrar el tiempo de espera y saber cmo fueron tratados. Pero es muy difcil que sepan si el tratamiento mdico que recibieron fue efectivo y apropiado para su dolencia. De los principios a los instrumentos Este Informe usa el marco de actores y sus relaciones de responsabilidad y poder para entender los xitos y los fracasos de la produccin de servicios pblicos centralizados, y para evaluar reformas y nuevas propuestas de arreglo

institucional para la prestacin de servicios. Dadas las fallas y limitaciones del modelo tradicional de prestacin de servicios -la ruta larga-, inevitablemente se depender ms de la influencia ms directa del cliente -la ruta corta. En algunos casos extremos en los que la ruta larga se rompe sbitamente, por ejemplo a raz de la desintegracin de la Unin Sovitica, por omisin o por falta de otro mecanismo, surge la dependencia de la ruta corta (recuadro 3.6). Pero la dependencia incrementada de esta ruta puede ser deliberada, y constituye la base de una amplia diversidad de reformas institucionales, cada una con fuertes defensores. En educacin, la gente cree que las escuelas mejoraran con mayor uso de la opcin de elegir mediante bonos, mayor control de parte de la comunidad, mayor autonoma escolar, con ms informacin sobre los flujos presupuestarios, y pruebas y responsabilidad (exigencia de cuentas) ms agresivas en la escuela. En salud, la gente cree que la atencin mejorara mediante mayor financiacin hacia el lado de la demanda (y menos produccin pblica), ms uso de programas verticales para enfermedades especficas, y control comunitario de los centros de salud. Otros enfatizan soluciones intersectoriales: desarrollo impulsado por la comunidad, elaboracin participativa del presupuesto, poder para los gobiernos locales, "-nuevo manejo pblico" y reforma del servicio civil. Todas estas propuestas apuntan a mejorar los servicios cambiando las relaciones de responsabilidad. Todas reconocen que, aunque haya muchas causas inmediatas de fracaso, las causas profundas residen en arreglos institucionales inadecuados. Si los trabajadores de primera lnea (servidores civiles) de las organizaciones existentes de produccin pblica de servicios, con frecuencia estn ausentes, tienen poca consideracin por los clientes que son pobres, y carecen del conocimiento tcnico para prestar bien sus servicios, esta inadecuada capacidad organizativa es la causa inmediata de los malos servicios. Con mucha frecuencia, quienes buscan mejoras se han concentrado solamente en reformas organizativas internas, centradas en el manejo de los trabajadores de primera lnea. Si las fallas organizativas son el resultado de debilidades ms hondas en los arreglos institucionales (dbil compromiso poltico, falta de claridad de los objetivos, falta de cumplimiento forzoso), el ataque directo a los determinantes inmediatos (ms dinero, mejor entrenamiento, ms informacin interna) fallar.

Afarco para la prestacin de servicios

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RECUADRO 3.0

Atencin mdica en Asia Centraly el Cucaso: sus ms y sus menos


puesto que propiamente todo haba sido producido por el Estado, no tenan ninguna historia de establecimiento de prioridades acorde con el grado de responsabilidad pblica que cada actividad justificaba, demanera que no se protegieron los presupuestos ni siquiera para los bienes pblicos de alta prioridad. El resurgimiento dealgunas enfermedades prevenibles con vacuna, as como el desarrollo de enfermedades infecciosas IVIHISida y tuberculosis, especialmente> atestiguan esto. Elbrazo del "pacto" constituido por la ruta larga haba desaparecido; las estructuras polticas para el brazo constituido por el 'poder de opinin" an estaban por desarrollarse ly en algunos casos todava lo estn), de manera que qued un vacio. Todos los paises de la Commonwealth de Estados Independientes ICIS - Commonwealth of lndependent States estn luchando por reponer el sistema anterior entanto que sufren a causa de los pasivos gemelos que son la calda de los ingresos y el legado de un grado insostenible de intensidad hospitalaria -y de personal- heredado del rgimen anterior. Elritmo y el carcter deliberado de las estrategias de reforma han variado sustancialmente entre los la pases de la CIS. En gran mayora ha habido un marcado incremento de la participacin del sector privado y de las tarifas -tanto informales como institucionalizadas Iparticularmente en Georgia y en la Repblica Kirguisal- en los servicios pblicos. Las dos tendencias han significado que la financiacin privada constituya una gran parte del mercado de salud -con un promedio de alrededor del 40% pero en un rango que parte desde menos del 20% en Uzbekistn hasta ms del 90% en Georgia. Elque Uzbekistn haya retenido un gran sector pblico refleja una economa ms robusta. Elhecho de tener recursos naturales para vender hizo que sus ingresos cayeran slo el 5%entre 1990 y 2000, en contraste con los descensos ms comunes, del 30% en Armenia, el 45% en Azerbaiyn, o los casos ms extremos del 65% en Moldavia y el 70% en Georgia. Aun cuando no hubo ninguna poltica deliberada de privatizacin -venta de servicios pblicos a un proveedor privado reconocido- el creciminto del sector privado fue simple cuestin del mercado la ruta corta), que se hizo cargo de la situacin una vez que el Estado se torn incapaz de asegurar los servicios. Demanera similar, el exceso de oferta de camas de hospital ha cado en un 40% en promedio con respecto al nivel que tena en 1990. Una vez ms, el que esto se haya debido a una poltica deliberada (una reduccin del 55% en Uzbekistn -casi totalmente en manos pblicas-) o a simple necesidad debido a la austeridad y a los cierres a raz de la privatizacin la misma calda del 55% en Georgia) es un interrogante abierto. Las reformas que se estn considerando en los paises de la CIS, en general incluyen mecanismos centrados en el cliente, tales como seguros lun bono condicional) y programas de capitacin. Unos y otros permiten que los pagos estn atados a los pacientes atendidos. El progreso, sin embargo, es lento. A las instituciones les toma tiempo desarrollarse y todava se carece de los sistemas de recoleccin de informacin necesarios para alcanzar buenos resultados de los programas de seguros. Elpunto de partida para los pases de la CIS es muy distinto del de los pases en desarrollo en general -demasiada infraestructura y recursos, en vez de demasiado pocos. No obstante, en muchos sentidos las soluciones sern similares. Probablemente una dependencia sustancialmente mayor de la "ruta corta" de responsabilidad, donde el gobierno es un monitor y agente del cumplimiento forzoso de las reglas del juego, independientemente de quin sea en ltimas el proveedor directo.

Los levantamientos que acompaaron la desintegracin de la Unin Sovitica tuvieron serias consecuencias para los sectores de salud de los Estados resultantes. Enla era sovitica, el sistema de salud era dirigido, virtualmente en su totalidad, por el gobierno central. Tena sus problemas. Era rigidamente financiado con base en los insumos ms que en el rendimiento. Tena una extrema inclinacin hacia la atencin hospitalaria y especializada. Dependa de manera ineficiente de procedimientos de alto costo y prolongados tiempos de hospitalizacin en relacin con otros paises industrializados. Y no estaba orientado en modo alguno hacia los clientes. Pero funcionaba. Los servicios eran gratuitos para todos y, particularmente en las repblicas de escasos recursos, muchas de Asia Central, contribuy a niveles de estado de salud -bajas tasas de mortalidad y elevada esperanza de vidamucho ms altos que los de otros pases con niveles similares de ingresos. Elsistema funcionaba gracias a que los dos brazos de la "ruta larga" marchaban suficientemente bien. Un compromiso con el cubrimiento universal de los servicios de salud y otros servicios sociales, derivado de los principios socialistas, sustitua la "voz" en forma de libre expresin politica. los "pactos", o ms especficamente el manejo directo, se hacian cumplir forzosamente a travs de los medios del control sustancial que el gobierno tena sobre los proveedores empleados por el Estado. Puede que haya habido cierto respaldo de la 'ruta corta" a este arreglo, a travs del seguimiento de parte de los lderes locales del partido, pero ste era distintivamente secundario dada la fuerte capacidad de manejo jerrquico del gobierno. Luego el pacto colaps. Ya no fue posible seguir haciendo cumplir la responsabilidad ante los encargados de la formulacin de polticas. Ya no hubo ms financiacin ni control provenientes del centro. Dentro de las repblicas, cadas verticales en los ingresos condujeron a cadas similarmente dramticas en la financiacin pblica para el sector. Adems,

Health Transition and DOuring Moukim Temourov, "Health Care CountriesC, Systems Reform: Evidence from the Poorest CIS Lucerna, enero de2003. la Conferencia de Iniciativa CIS-7,

Distintos sistemas pueden apuntalar el xito. Por ejemplo, los pases tienen arreglos institucionales muy diferentes en finanzas corporativas. Hablando escuetamente, en Japn las empresas son propietarias de los bancos, en Alemania los bancos son propietarios de las empresas y en los Estados Unido bancos y empresas son independientes. Los tres pases tienen niveles muy altos de ingresos, por tanto no puede ser que algxuno de estos arreglos institucionales sea incompatible con el desarrollo econmico. Al mismo tiempo, pases que tienen arreglos financieros muy similares a alguno de estos tres, no se han desarrollado. Las cosas marchan cuando se tienen muchas soluciones propuestas? No. Es necesario que las soluciones respondan a ciertos principios, pero tambin es necesario implementar los princi-

pios de maneras que sean apropiadas para el momento, el lugar y el servicio. Los indgenas estadounidenses como grupo son la minora ms pobre del pas. Algunas tribus, como la Oglala Sioux de Pine Ridge, tienen graves problemas econmicos (en 1989 el desempleo era del 61%). Pero otras, como la Apache de Montaa Blanca, aunque mal, estn mucho mejor (el desempleo fue slo del 11%). Como parte de esfuerzos por controlarlos, el gobierno federal de los Estados Unidos les impuso sus gobiernos, con pocas variaciones entre una tribu y otra. Las constituciones impuestas se adaptaban razonablemente bien a las normas sociales y culturales apaches, lo que hizo que hubiera un ajuste ms o menos bueno entre las estructuras formales e informales de poder. En contraste, la constitucin

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

formal no coincida para nada con las normas sioux y condujo a una discordancia continuada entre los modos formales y los informales de
ejercer el poder, impidiendo con ello el surgimiento de instituciones efectivas.'6 6 Muchos acadmicos africanos sostienen que las races de los problemas del frica actual yacen en el legado del colonialismo. Las fronteras de las naciones-Estado obedecieron al poder colonial, no a las realidades africanas. El esfuerzo loniacera d o alasreaidadtafrioanas.aElas insf o acerca de cmo adaptar o transformar las instituciones transplantadas contina influyendo hoy en los debates. Vamos la manera cmo Mamdani abre su estudio Citizen and Sbject (Ciudadano y sujeto>: Las discusiones sobre la difcil situacin actual de Africa giran en torno a dos tendencias claras: la modernista y la comunitarisra. Para los modernistas, el problemas es que la sociedad civil es una creacin embrinica y marginal; para los comunitaristas, es que las verdaderas comunidades de carne y sangre que constituyen el Africa, estn marginadas de la vida pblica como ocurre con muchas "tribus". La solucin liberal es ubicar la poltica en la sociedad civil, y la solucin africanista es poner a las comunidades ancestrales del Africa en el centro de la poltica africana. Un lado pide un dfieda os derechos, n tanto rgimen que rgien uelos drecos, en tnto defienda que el otro est en defensa de la cultura. En Africa el impase no es slo a nivel de poltica prctica. Es tambin una parlisis de perspectiva.

Cuando los prospectos de reforma institucional satisfactoria no son propicios, tal vez lo nico posible sea el incrementalismo
estratgico. Pero perseguir ste tiene el peligro de no ser ms que mero incrementalismo incremental.

Coalicionesen favor de los pobres


En la mayora de los casos, hacer que los servicios funcionen para la gente pobre significa hacer que funcionen para todo el mundo, asegurando al mismo tiempo que los pobres tengan acceso a ellos. Se requiere una coalicin que incluya gente pobre y elementos significativos de los no pobres. Es improbable que haya un progreso sustancial sin "respaldo de la clase media" a las reformas propuestas. En palabras de Wilbur Cohen, secretario de Salud, Educacin y Bienestar de los Estados Unidos durante la administracin del presidente Lyndon Johnson en la dcada de los sesenta, 'Los programas para gente pobre son programas pobres."' 6 5 El estudio de De Soto sobre derechos de propiedad raz en reas urbanas, hace nfasis en que no solamente los pobres estn por fuera de los beneficios de tener ttulos y derechos seguros sobre su propiedad, sino que tambin casi toda la clase media lo est. Su estudio de la evolucin histrica de los derechos de propiedad en los Estados Unidos sugiri fuertemente que la clave para un sistema de derechos

Reformar las instituciones a fin de mejorar los servicios para

de propiedad de base amplia era la respuesta a una presin poltica popular, no el diseo

los pobres ser difcil


camD on Debido a que las reformas institucionales bian las relaciones de poder entre los actores, son reformas polticas. Pero la poltica generalmente no favorece las reformas que mejoran los servicios para la gente pobre. Esa clase de reformas exige

tecnocrtico de la cima hacia abajo.'6 9 Puesto


que los pobres estn excluidos de muchos servicios com edcc prmraoau oa b lom probablenesrquerla 'e, oras del . . . sistema los beneficien desproporcionada

perturbar intrincados intereses, los cuales tienen la ventaja de la inercia, la historia, la capacidad organizativa y el saber exactamente qu est en ltca. Los proeedores generalmn esn ms

organizados y mejor informados, y tienen mayor influencia que los ciudadanos, particularmente que los ciudadanos pobres. Pero la reforma es posible a pesar de estas disparidades. * Coaliciones por mejores servicios en favor de los pobres incrementan las probabilidades de xito. * Los agentes del cambio y los defensores de la reforma pueden definir la agenda y llevar adelante la implementacin.

Pe ne. b ero no siempre asta con coaliciones porque algunos servicios tsenen que ajustarse a las necesidades de los grupos desposedos o en desventaja (como en situaciones de exclusin tnica o de gnero). Un obstculo comn en el acceso a servicios es que los desaventajados socialmente son excluidos, como un asunto de poltica o porque ellos mismos se sienten excluidos a causa del tratamiento que reciben de los proveedores o a causa de acciones de grupos sociales ms poderosos dentro de la comunidad misma. Las polticas de servicios para los grupos en desventaja son an ms difciles debido a que coaliciones constituidas exclusivamente por los impotentes suelen ser impotentes.

Marco para la prestacin de servicios


Cuadro 3.3 Alas instituciones modernas les tom largo tiempo desarrollarse Primero 1848 (Francia) 1907 (Nueva Zelanda) 1883 1889 (Alemania) pases Mayora (de hoy desarrollados) 1907 1946 1911 1909 1946 (Suiza) ltimo 1907 (Japn) 1971 (Suiza) Reino Unido 1918 1928 1911 1908 Estados Unidos 1870-1965 1928-1965 Cubrimiento an nouniversal 1946

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Institucinireforma Sufragio masculina universal Sufragio universal Seguro desalud (base deloque hoy es universal) Pensiones delEstado Fuente: 12002i. Chang

Agentes de cambio: defensores de reformas Los episodios de reforma dependen de defensores de la reforma, es decir, los emprendedores de la reforma del sector pblico, los cuales surgen de diversas fuentes. Con frecuencia los polticos pueden perseguir mejoras de servicios aun cuando las condiciones no sean propicias. Ellos tienen que actuar para crear y sostener presiones por la reforma. A menudo asociaciones profesionales son tanto la fuente de presin a favor como la resistencia a innovaciones mayores. Insatisfechos con el progreso en su campo -educacin, polica, salud pblica, sanidad- los profesionales surgen como defensores de la reforma, presionando por ella a los polticos y a los responsables de la formulacin de polticas. Por ejemplo, la campaa de Public Service International por "servicios pblicos de calidad" equilibra el papel de los sindicatos en la proteccin de los derechos de los trabajadores, con respaldo a la innovacin en la entrega 1 de servicios pblicos. " Vincular los esfuerzos de estos "agentes internos" y "tecncratas" a coaliciones ms generales de ciudadanos suele ser un elemento clave de xito. Incrementalismo estratgico Son raras las reformas totales o fundamentales de las instituciones. Para ello se requieren las condiciones adecuadas. Un estudio reciente enfatiza la cantidad de tiempo que tom el desarrollo de las instituciones polticas en los pases hoy desarrollados (cuadro 3.3). Las instituciones ms "modernas" del gobierno poltico y econmico "moderno" que se recomiendan hoy surgieron tarde en los pases actualmente desarrollados (a niveles mucho ms altos de in-

gresos que los que hoy tienen los pases en desarrollo). Y se expandieron lentamente entre los pass. En los Estados Unidos el sufragio universal masculino para personas de raza blanca no se alcanz sino hasta 1870, el sufragio femenino lleg apenas en 1925 y el verdadero sufragio universal no se logr sino (por mucho) hasta 1965. Suiza no adopt el sufragio femenino sino hasta 1971. El tipo de seguro de salud "pagador nico", ampliamente discutido, de Canad slo surgi en los aos setenta. La reforma institucional que cambia el panorama normalmente se mueve a paso de glaciar -pero los glaciares efectivamente se mueven y, cuando lo hacen, esculpen paisajes nuevos. El mejoramiento de los servicios, siempre apremiante, no puede esperar a que se den las condiciones adecuadas. Algunos arreglos, como los enfoques de enclaves para la prestacin de servicios a los pobres, pueden no ser sostenibles a largo plazo, aunque en el corto plazo mejoren los resultados. Frecuentemente impulsadas por donantes, estas acciones pueden minar las relaciones nacionales de responsabilidad (captulo 11). A veces el arreglo deseable es fortalecer el eslabn ms dbil. Si el eslabn entre responsable de la formulacin de polticas y proveedor es dbil, el arreglo preferible puede ser contratar los servicios por fuera -como lo hizo Camboya al recurrir a organizaciones no gubernamentales para la prestacin de servicios bsicos de salud. Pero para crear condiciones ms favorables para la reforma en el largo plazo, deben usarse actividades incrementales -improvisacin pragmtica para hacer que los servicios funcionen aun en un ambiente institucional dbil. Proyectos temporales no pueden y no deben sustituir la creacin de las condiciones para la reforma.

Uganda
Educacinprimaria universal: qu implica? La matrcula de escuela primariaen Ugandase elev de 3,6 millones de estudiantes a 6,9 millones entre 1996 y 2001. A qul se debe semejante incremento en tan corto tiempo? A voluntad poltica? A la abolicin de tarifaspara el usuario? A un buen ambiente
macroeconmico? A informacin para empoderar a los beneficiariios?A todo lo anterior.

a decisin del presidente Yoweri Museveni en 1996 de hacer de la educacin primaria universal un tema de su campaa para las elecciones presidenciales, rompa con su posicin anterior. Antes l haba hecho nfasis en que la construccin de vas e infraestructura dara acceso a los mercados a fin de habilitar a la gente para generar ingresos que pagaran los costos escolares. Pero en una alocucin radial en marzo prometi dar acceso a educacin primaria gratuita a cuatro nios por familia, hasta dos varones y dos mujeres, y a todos los hurfanos. Si bien la educacin primaria gratuita era apenas una parte del manifiesto de Museveni, pronto result evidente que esta promesa haba tocado una fibra del electorado. Funcionarios del ministerio de finanzas recuerdan que varios de los asesores de Museveni les enviaron repetidamente mensajes, a raz de reuniones de la campaa, enfatizando la resonancia que la promesa haba tenido en el pblico. Las elecciones de mayo de 1996 fueron las primeras elecciones presidenciales en Uganda desde el golpe militar de 1986. Aunque no hubo competencia multipartidista oficial, el presidente Museveni enfrent a un contendiente que gozaba de credibilidad, Paul Ssemogerere, lder del partido democrtico. Ssemogerere prometa restaurar la poltica multipartidista, negociar con el movimiento rebelde del norte de Uganda y conceder mayor autonoma a la regin de Buganda, otrora un reino independiente. Estas posiciones le valieron un respaldo regional sustancial en el norte y el centro del pas. Adems, declar tambin que igualara la promesa de Museveni de dar educacin primaria gratuita. En diciembre de 1996, poco despus de una victoria arrolladora, el presidente Museveni anunci la abolicin de las tarifas escolares. Desde entonces ha habido un cambio sostenido en el gasto pblico ugands a favor de la educacin, especialmente para las escuelas primarias. El gasto en educacin como participacin del gasto gubernamental total se ha elevado de un promedio del 20% en los tres aos fiscales previos a las elecciones, a un promedio del 26% en los tres aos siguientes. La matrcula total en escuelas primarias se dispar (grfico 1).

La democracia emergente hizo la diferencia?


El argumento de que las elecciones libres contribuyeron al xito en Uganda es reforzado por tres observaciones. La educacin era un problema importante paralos votantes ugandeses. El electorado tuvo acceso a informacin acerca de desempeo del gobierno en esta rea. Y el xito de la educacin primaria universal contribuy a la sostenida popularidad del presidente Museveni.'7' Para que los candidatos crean en que van a ser juzgados con base en el cumplimiento o no de sus promesas educativas, la educacin tiene que ser importante para los votantes. Era de esperar que el compromiso adquirido por Museveni en 1996 con la educacin primaria universal, atrajera el apoyo nacional, en tanto que la posicin de Paul Ssemogerere sobre la rebelin nortea, la autonoma de Buganda y la reintroduccin de los partidos polticos era de esperar que generara respaldo regional. La victoria de Museveni no dependi de una base nica regional de respaldo. l recibi ms del 90% de los votos de la regin occidental de Uganda, el 74% de los de la regin natal de Paul Ssemogerere (la central) y el 72% de los de la regin oriental. En Malawi, en las elecciones de 1994, el candidato presidencial que gan tambin hizo de la educacin primaria universal una

parte de su manifiesto, pero la votacin estuvo mucho ms polarizada por regiones que en Uganda. As, el ganador tendra un incentivo para continuar cultivando una base regional de apoyo, en vez de actuar sobre un asunto nacional como la educacin. Los votantes ugandeses tuvieron acceso a diferentes fuentes de informacin sobre la iniciativa educativa, que los habilitaron para evaluar qu tan bien se haba desempeado el gobierno con respecto a sus promesas electorales de 1996. Diarios nacionales importantes, como The Monitor y The Neu, Vision, continuaron dando un cubrimiento destacado a las cuestiones de educacin primaria universal. Datos recolectados por el proyecto Afrobarmetro muestran que los ugandeses consideran que el presidente Museveni se ha desempeado muy efectivamente, y en su calificacin del gobierno se muestran muy satisfechos con la poltica educativa. Durante la encuesta de junio de 2000, el 93% de los encuestados se report o algo satisfecho o muy satisfecho con el desempeo general de Museveni. El 87% de los ugandeses dijo que su gobierno estaba manejando bien los asuntos educativos, mientras que el promedio entre los doce pases africanos fue del 59%. Estabilidad macroeconmica e

nstituciones

resupuestarias

Grfico 1 Las matrculas se incrementaron enormimente desde 1996 Matrula de escuela primaria en Uganda, Millones

i Pr P Las polticas democrticas pueden haber dado al gobierno ugands un incentivo para actuar con base en su promesa educativa de 1996. Pero el xito en la reorientacin del gasto pblico hacia la educacin primaria tambin ha dependido de la estabilizacin del ambiente macroeconmico y del desarrollo de instituciones presupuestarias. 12 Indudablemente, unas condiciones macroeconmicas estables han facilitado la proyeccin de ingresos y gastos. En condiciones macroeconmicas ms inestables, a gobiernos africanos como el de Malawi les ha resultado dificil mantener un compromiso sostenido con gastos educativos crecientes. La estabilidad macroeconmica de Uganda desde 1992 ha dependido de reformas presupuestarias -de un sistema presupuestario de caja a un marco de gastos a mediano plazo para

6 4 2

1996 998 2000 Fuente: Murphy, Bertoncino y Wang 12002>. 2001

En primerplano: Uganda

63

el Plan de Accin para la Erradicacin de la Pobreza. El marco coteja recursos con prioridades presupuestarias, en tanto que el sistema de caja aseguraba que la disciplina fiscal general se mantuviera si haba escasez de ingresos fiscales. El Fondo de Accin contra la Pobreza ha sido particularmente efectivo para asegurar que las prioridades del gasto gubernamental, como la educacin primaria, reciban los fondos necesarios. Parece improbable que la educacin primaria universal hubiera sido sostenible sin estas innovaciones en las instituciones presupuestarias. El poder de la informacin en la provisin de fondos para la educacin En 1996 una encuesta de rastreo del gasto pblico de los gobiernos locales y las escuelas primarias revel que entre 1991 y 1995 solamente el 13% de las donaciones de capitacin por es-

ninguna informacin sobre sus derechos a las donaciones. Casi todos los fondos se iban a fines no relacionados con la educacin o para ganancia privada, como lo indicaron numerosos artculos de peridico sobre demandas contra funcionarios de educacin de distritos a raz de la publicacin de los resultados de la encuesta. Para responder al problema, el gobierno central empez a publicar en los peridicos y por la radio datos sobre transferencias mensuales de donaciones a los distritos. Exigi a las escuelas primarias y a las administraciones distritales poner en cartelera las noticias referentes a todos los ingresos de fondos. Esto promovi la responsabilidad dando a las escuelas y a los padres la informacin necesaria para entender y hacer seguimiento al programa de
donaciones. Una evaluacin de la campaa informativa revela un gran mejoramiento. Las escuelas

ras. Pero esa reduccin en la captura fue significativamente superior para las escuelas que tenan acceso a peridicos, las cuales incrementaron su financiacin en 12 puntos porcentuales por encima de las que carecan de peridicos. Con una accin poltica poco costosa -la provisin de informacin masiva- Uganda redujo radicalmente la captura de un programa pblico destinado a incrementar el acceso a libros de texto y otros materiales de instruccin. Debido a que antes de la campaa la gente pobre era menos capaz que los dems de reclamar sus derechos a los funcionarios distritales, stos se beneficiaban al mximo de ello.

Grfico 2 Monto de las donaciones de capitacin para las escuelas efectivamente recibido por stas, 1991-2001

tudiante llegaron efectivamente a las escuelas.`~


En 1995, por cada dlar que el gobierno cen-

an no estn recibiendo la donacin completa


(y hay demoras). Pero la captura a lo largo del Chelines ugandeses

Proporcin de los fondos


que llegala escuela a

tral gast en tems educativos no salariales, nicamente cerca de 20 centavos llegaron a las escuelas, en tanto que los gobiernos locales capturaron la mayor parte de los fondos. Los estudiantes pobres sufrieron despropor-

camino, por intereses particulares, se ha reducido del 80% en 1995 al 20% en 2001 (grfico 2). Una evaluacin del antes y el despus
en la que se compararon los resultados para las mismas escuelas en 1995 y en 2001 -y que

6.000
5'000 4.000 Oonacion promedio de capitacin Pl P7 Proporcin promedio de fondos que llegan escuelas a las

100
80 60 40

cionadamente, porque las escuelas que les daban alimentacin recibieron todava menos que las otras. De hecho, la gran mayora de las es-

tuvo en cuenta factores especficos de la escuela, ingresos de los hogares, educacin de los maestros, tamao de la escuela y supervi-

3.000 2.000

de Proporcin media fondo que llegan a las escuelas

cuelas pobres no recibi nada. Evidencia de estudios de caso y otros datos mostraron que los fondos escolares tampoco se estaban yendo a otros sectores. Los desembolsos rara vez
eran auditados o tenan seguimiento y, en su

sin- sugiere que la campaa de educacin ex- l.000 plica dos tercios del mejoramiento masivo. En 1995, las escuelas con acceso a peridicos y aquellas que no lo tenan sufran por igual
las goteras. Y de 1995 a 2001 ambos grupos

20 0 ,...... 1991 1992 1993 1994 1995 2001

Fuente: Reinikka y Svensson (2001), Reinikka y Svensson

gran mayora, escuelas y padres tenan poca o

experimentaron una gran reduccin de gote-

(2003aj.

Clientes y proveedores

El bienestar de los pobres es el objetivo de hacer que los servicios funcionen. El valor de la

servicios. Este Informe y este captulo tratan de dar al trmino "empoderamiento" una in-

captulo

poltica y el gasto pblicos estn determinados en gran medida por el valor que los pobres les adjudican. Cuando queda vacante una vivienda financiada y ofrecida por el sector pblico,`7 cuando no se consumen las provisiones de alimentos, cuando dejan de aprovecharse clnicas pblicas gratuitas pero vacas y se opta por atencin privada costosa,' 75 este dinero es perdido. Mejorar los servicios significa hacer que los intereses de la gente pobre tengan ms importancia para los proveedores. Comprometer clientes pobres en un papel activo -como compradores, como monitores y como coproductores (la "ruta corta">-

terpretacin precisa y completa. Especfica-

mente, el captulo discute el potencial para que la gente pobre influya en los servicios:
* Incrementando su poder adquisitivo individual. * Ampliando su poder colectivo sobre los pro-

veedores, organizndose en grupos.


* Elevando su "capacidad de aspiracin":`77

permitindoles aprovechar las dos cosas anteriores mediante el incremento de la informacin necesaria para desarrollar su sentido 8 personal de capacidad y derecho.`'

puede mejorar enormemente el desempeo. Cmo puede la poltica pblica ayudar a la


gente pobre a adquirir mejores servicios por esta ruta? Expandiendo la influencia de sus decisiones. Haciendo que el ingreso de los proveedores dependa ms de la demanda de los clientes pobres. Incrementando el poder adquisitivo de los pobres. Y proporcionando mejor informacin y un ambiente ms competitivo para mejorar el funcionamiento de los servicios. Cuando tal opcin no es factible, los gobiernos pueden expandir el poder del consumidor estableciendo procedimientos que aseguren que ante las quejas se acte efectivamente. Es triste decirlo, pero los gobiernos y los donantes frecuentemente son negligentes con respecto al posible papel de los clientes pobres en sostener mejores servicios -o tratan ese papel tan slo como un instrumento para alcanzar un resultado determinado tcnicamente. Ni gobiernos ni donantes estn acostumbrados a pedir consejo a los pobres. Iniciativas recientes han empezado a corregir esto mediante diversas formas de incrementar la participacin de las comunidades y de la sociedad civil. Pero an no se ha sondeado suficientemente el potencial para el mejoramiento.`'' En pocas palabras, la clave es elevar el poder de los clientes pobres en la prestacin de 64

Cundo ser ms importante fortalecer el vnculo entre el cliente y el productor?


En el marco del captulo 3, el incremento del poder del cliente -la ruta corta de la entrega de servicios- puede superar varias debilidades de la ruta larga (grfico 4.1), aun cuando los servicios sigan siendo responsabilidad del gobierno. El caso ms claro es el seguimiento de los proveedores. Habitualmente los clientes estn en mejor posicin para ver cmo estn marchando las cosas, que la mayora de los supervisores de las jerarquas gubernamentales -quienes proveen el pacto y el manejo. Cuando el vnculo entre el responsable de la formulacin de polticas y el proveedor es dbil a causa de la escasez o de la dificultad de manejo de personal de supervisin, los clientes pueden ser los nicos que interacten regularmente con los proveedores. Como se comenta varias veces en este Informe, a menudo las mejoras en educacin bsica han dependido de la participacin de los padres. Si bien los padres no pueden hacer seguimiento a todos los aspectos de la educacin, s pueden hacerlo a la asistencia de los maestros, e incluso padres analfabetos pueden decir si sus hijos estn aprendiendo a leer y escribir. Los ciudadanos como clientes tambin pueden enmendar deficiencias en las relaciones de

Clientes y proveedores opinin o de poltica. Si los gobiernos no pueden o no estn dispuestos a tratar de determinar cules son y a actuar con base en los requerimientos del pblico, o si los requerimientos de la gente pobre son ignorados sistemticamente, es posible que para las comunidades pobres no haya muchas opciones fuera de desarrollar mecanismos para obtener los servicios de alguna otra forma. Cuanto mayores sean las diferencias entre los clientes -su heterogeneidad-, mayores son las probabilidades de que el poder del cliente directo tenga una ventaja relativa con respecto a la "ruta larga". Cuanto mayores sean las diferencias individuales respecto a preferencias por tipo y calidad de servicios, mayor es la importancia de la discrecionalidad de parte de los proveedores y mayor la dificultad de hacer seguimiento centralizado del uso de esta discrecionalidad. A veces las preferencias difieren geogrficamente, de manera que distintos niveles de gobierno pueden reflejar esta variacin. Pero para muchos servicios, la heterogeneidad de preferencias se aplica a todos los niveles, incluido el individual. Tomemos por ejemplo la cortesa y la comodidad (atencin) frente a la destreza tcnica (curacin) en la prestacin de servicios de salud, o agricultores que tienen restricciones sobre su tiempo frente a otros trabajadores de la misma comunidad que tienen restricciones diferentes. Ciertamente la gente difiere en cuanto a las cantidades de agua y electricidad que quieren, dadas sus otras necesidades. Las estructuras gubernamentales pueden no ser suficientemente flexibles para dar cabida a esta diversidad. Y cuando las preferencias locales varan sistemticamente entre los pobres y otros, atender las preferencias de la gente pobre por encima de las de los mejor librados puede ser un reto. Para la solucin de algunos problemas de accin colectiva, es posible que los gobiernos no estn ubicados en el nivel correcto, no importa qu tan dispuestos estn a actuar en pro de los intereses de los pobres: las fronteras de la jurisdiccin poltica pueden no corresponder a las fronteras del problema. Entonces las escuelas suelen ser la unidad ms apropiada para el manejo y la operacin. Los servicios sanitarios necesitan que la comunidad presione para que toda la gente use un punto fijo para sus necesidades fisiolgicas, pero con frecuencia estn organizados en torno a comunidades que son ms grandes o ms pequeas que los poblados, dependiendo de la densidad de poblacin. En tales casos se necesita un papel ms activo de las comunidades. Es importante evitar idealizar cualquiera de las formas de incrementar el poder del cliente: Grfico 4.1 Elpoder del cliente en el marco de la entrega de servicios
:'
,'

65

M; ,
x%a de respon 6 5538
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'

Servicios

ni la opcin de elegir ni la participacin son suficientes para todos los servicios. Fallas del mercado y preocupaciones de equidad llevan a las sociedades a querer mejorar o, para empezar, extender estos servicios. No hay ninguna razn para creer que todos stos tengan la propiedad de autocorregirse mediante la rplica de aspectos del mercado libre. Asimismo, algunos asentamientos constituyen comunidades con intereses suficientemente congruentes entre sus miembros, normas igualitarias para proteger a los pobres, confianza mutua y la capacidad de movilizar informacin y de actuar colectivamente; es decir, tienen capital social.` 7 9 Pero otros evidentemente no. Cuntos poblados y barrios urbanos hay en el mundo en desarrollo? Cientos de miles? Millones? Y cuntas clases de estructuras sociales estn representadas? Asegurar que la gente pobre tenga voz en esta diversidad de circunstancias exige que las polticas sean examinadas y diseadas con gran conocimiento local y con la comprensin de los conflictos y desigualdades locales. Pretender lo contrario casi con certeza causar dao. Y algunos servicios, particularmente de salud y servicios modernos de agua y sanidad, necesitan insumos tcnicos para ser satisfactorios. Los pacientes -como individuos o como juntas de salud- son buenos jueces de la cortesa y la asistencia, pero estn mucho menos capacitados para juzgar la calidad clnica o la combinacin adecuada de servicios curativos y preventivos. Y algunos problemas de salud tienen efectos que desbordan las fronteras comunitarias. Grandes iniciativas de control de pestes y otras formas de control de enfermedades infecciosas pueden parecer de baja prioridad para cualquier grupo de ciudadanos y, sin embargo, solamente son efectivas cuando todos participan. En ltimas, cierta intervencin guberna-

66

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

mental a gran escala es necesaria. Es ms, enfatizar el poder de los clientes es una medida bienvenida para la orientacin tecnocrtica de la cima hacia abajo que hasta ahora ha caracterizado buena parte del pensamiento en materia de desarrollo.

* Mejorar el comportamiento del proveedor. * Incrementar la oferta y la sostenibilidad. * Incrementar la vigilancia y hacer que un inters en juego dependa de la recepcin de un mejor servicio en cada transaccin. * Tomar mejores decisiones con respecto a qu servicios demandar. Los dos primeros operan a travs de los proveedores y los dos ltimos a travs de los clientes.

Incremento del poder del cliente


mediante la opcin de elegir
La forma ms directa de conseguir que los proveedores de servicios sean responsables ante el cliente es hacer que lo que ellos obtengan de la transaccin, sea lo que sea, dependa de que satisfagan las necesidades y deseos del cliente -el cumplimiento forzoso de una relacin de responsabilidad, discutido en el captulo 3. En transacciones mercantiles, esto lo hace un comprador que le paga dinero a un vendedor. Pero esa no es la nica forma. Los pagos del gobierno a las escuelas (y el pago a los maestros) pueden depender del nmero de estudiantes matriculados y que perseveren. La mayor parte de la educacin primaria en los Pases Bajos es pagada por el gobierno, pero dada por escuelas privadas retribuidas en esta forma. Listas de capitacin son el mtodo dominante de pago de los proveedores de servicios mdicos generales en varios sistemas europeos, particularmente el del Reino Unido. La satisfaccin general del consumidor puede expresarse mediante la posibilidad de cambiar de mdicos generales, cambio que determina los ingresos de stos. Los bonos emitidos a los consumidores son otro mtodo de vincuar la retribucin del proveedor de servicios a las decisiones del consumidor, aun cuando este ltimo no sea la fuente original de los fondos. Todo seguro de salud con cierta opcin de eleccin de proveedor es una forma de bono -condicionada a estar enfermo, Y los proveedores que tienen una motivacin intrnseca, cuyo sentido de valor personal depende de tener una gran demanda por sus servicios, se esfuerzan por tener ms pacientes bajo cualquier sistema de pago. La esencia de cada uno de estos mtodos es que el bienestar del cliente se traduce directamente en bienestar del proveedor -los incentivos estn alineados. Muchos problemas de servicios pueden mejorarse asegurando que el pago siga a los clientes. Casi toda la evidencia de esto proviene de estudios que examinan el efecto de las tarifas en el comportamiento de los proveedores privados (quienes, naturalmente, tienen que operar de esta manera), pero es vlido para todos los mtodos de esa naturaleza. El pago puede tener cuatro clases de efectos benficos:

Comportamiento del proveedor


La descortesa, la distancia social, la precipitacin en la atencin, la discriminacin contra la mujer y contra minoras tnicas, caractersticas del servicio discordantes con los gustos individuales, estn todos asociados con el comportamiento del proveedor. Y todos pueden mejorar con el poder adquisitivo de los clientes. De hecho, es por eso que el sector privado suele ser considerado preferible a un sector pblico con personal asalariado (recuadro 4.1). Estas diferencias hallan eco en estudios de pases tan diversos como Bangladesh, China, India, Repblica Democrtica Popular de Laos, Tailandia y Vietnam. Por cortesa, atencin y comodidad, el sector privado tiene una ventaja distintiva. Los profesionales privados normalmente proporcionan servicios ms cmodos para el cliente. La limitacin de horarios en los centros pblicos de servicio (solamente por la maana en las comunidades agrcolas) suele ser la razn por la cual la gente recurre al servicio privado.`88 Qu explica la diferencia? No es el entrenamiento sino la motivacin: "... el mismo mdico del gobierno que no era fcil ni oportunamente accesible, cuya medicacin no era satisfactoria y cuyas maneras eran bruscas e indiferentes, se converta en un mdico perfectamente amable y capaz cuando estaba viendo un paciente en su consultorio privado."'8 1 Por qu? Porque el mdico quiere que el cliente vuelva. Si al personal se le paga con salarios, no hay ningn incentivo fuerte para ser servicial. Esto no pasa desapercibido para los clientes: "De cualquier manera, ellos recibirn su dinero, as que no prestan mucha atencin."182 La discriminacin, particularmente contra minoras tnicas y contra la mujer, y la distancia social, son barreras para los servicios aun cuando stos sean gratuitos; barreras que frecuentemente ceden a las fuerzas del mercado.'8 3 La escasez artificial de servicios gratuitos -asegurando que haya exceso de demanda- induce al racionamiento por algn otro medio (estatus social, conexiones personales, etnia), y la gente

Clientes y proveedores

67

pobre rara vez tiene estos otros medios. Grupos adaptados a un estigma social -como las prostitutas, que necesitan hacer parte de la batalla del VIH/sida- suelen preferir la confidencialidad y el comportamiento ms considerado de las clnicas privadas. La escasez generada por bajos precios puede llevar a otros problemas reportados comnmente -venta ilcita de materiales y la exigencia de pagos por debajo de la mesa. Ciertamente, los servicios pblicos "gratuitos" suelen ser muy costosos. Muchos pases tienen serios problemas de desvo de productos farmacuticos de las existencias pblicas a mercados privados, donde instantneamente se vuelven costosos. En general, los servicios que se asemejan ms directamente a bienes comerciales tienen un mayor problema
de desviacin y privatizacin implcita.

len. La matrcula secundaria se est incrementando en este pas, y ms rpidamente para nias que para varones. Esto llev adems al establecimiento de nuevas escuelas, a expensas privadas. Los requerimientos de escuelas de un solo sexo y de instalaciones sanitarias separadas para las nias, misteriosamente pudieron hacerse cuando la asistencia de las nias signific ms dinero. Es cierto que sigue habiendo problemas, como el de asegurar la calidad de las escuelas recin creadas, pero stos son secundarios frente al de conseguir que las nias vayan a la escuela.

RECUADRO 4.1

En Andhra Pradesh, India, se prefiere al sector privado

En seis distritos del estado sureo hind de Andhra Pradesh se hizo un estudio de actitudes de

En Europa Oriental los sistemas de salud suelen ser clasificados entre los ms corruptos de los servicios pblicos (recuadro 4.2) . Los principales elementos en esta evaluacin son pagos por debajo de la mesa y venta de productos farmacuticos a mercados abiertos. Si las directivas contra tales prcticas no pueden hacerse cumplir, se necesita presin para contrarrestarlas (ver recuadro 3.6). Formalizar tarifas y poner en manos de los clientes pobres
poderadquisitivo es una posible fuente de prepoder adquisitivo es una posible fuente de pre8

consumidores y productores. ste incluy 72 entrevistas en profundidad y 24 grupos focales. Pblico Privado Pblico Privado ACTITUDES DE LOS MDICOS 'No me habla, no se molesta (por mis 'Ellos hablan bien, interrogan sobre nuestra sentimientos o los detalles de mis problemas)>. salud', 'No nos dicen cul es el problema; primero chequean, 'Preguntan acerca de todo, de la Aa la Z'. nos dan medicinas y nos piden que salgamos.' 'Se ocupan de todos por igual'. 'Supuestamente deben darnos 1.000 Rs. y 15 kg 'Cobran dinero.., as que dan medicinas de arroz por operaciones de planificacin familiar; poderosas... tratan mejor'. ~~~~~~~nos kgpara arroznosnos hacen dan 500 Rs. y 10 correr por todas partes de que y den el resto'. 'Como quiera que sea, recibirn su dinero, as que
no prestan mucha atencin'.

sion de esa naturaleza.' Exenciones de las tarifas pueden tener efec-

tos negativos al reducir este poder adquisitivo. En Benn una medida para elevar la matrcula escolar femenina -quitar las tarifas para las nias- llev a los maestros a favorecer la matrcula de varones y a cobrar derechos informales por las nias. 185 Claro est que el problema podra haberse resuelto aboliendo el pago de derechos para todos (siempre que se pudiera continuar pagando a los maestros) o mediante un seguimiento ms de cerca y el cumplimiento forzoso impuesto por funcionarios de la educacin. Pero
en un sistema que tiene problemas para pagar a

CONVENIENCIA 'No nos atienden inmediatamente'. 'Nos tratan prontamente...' 'Tenemos que hacer cola para todo'. 'Gastamos dinero pero nos curamos ms 'El mdico est de 9a.m. a 4 p.m., cuando rpido'. nosotros tenemos que trabajar'. 'Conozco al seor Reddy. Es un mdico del ido 'Yo no he all, pero viendo los alrededores... gobierno, pero yo recurro a l por la tarde'. no creo que vaya a ir'. 'Puedo demorarme de 5 a 10 das en pagarle. llo acepta sin problema, reside en el propio pueblo'. COSTO
'Los gastos recientes ascendieron a 500 Rs. 'Al salir, los mediadores nos piden entre 10 y 20

los maestros y una capacidad administrativa dbil, parece ms probable que tenga xito respaldar la capacidad de pago de las nias con bonos.

por tres dias... tuvimos que desembolsar el dinero inmediatamente.


'Tenemos que estar preparados para pagar, uno nunca sabe cunto le va a costar'.

Rs.'. 'En todo caso, tenemos que comprar las


medicinas por fuera'. VENTAJAS

Incrementar y sostener la oferta Un mayor poder adquisitivo sencillamente puede incrementar la oferta y superar los cuellos de botella debidos a problemas de oferta. En Bangladesh, el programa de Escuela Secundara Femenina concede becas a las nias con la condicin de que asistan regularmente a la escuela y da auxilios a las escuelas de secundaria con base en el nmero de nias que matrrcu-

a 'Aunque tenga que tomar un prstamo, ir un lugar privado; ellos tratan bien'.

'Tratamiento contra la malaria; ellos vienen, esaminan la sangre, dan tabletas'. 'Para operaciones de planificacin familiar'. 'Gotas contra la polio'. es e privado. per eso muy raro'.

Probo Fuente: tuolitative Research Team (2002>.

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

R D SbLos ingresos que los proveedores obtienen de en

ca mejor. Restringir la demanda de servicios curativos mediante la fijacin de precios, libera a los proveedores para hacer salud preventiva, para la cual hay poca demanda privada.`87 Como lo expresa un destacado director de una organizacin no gubernamental que presta servicios de salud a los ms pobres de Bangladesh: "Naturalmente, uno tiene que cobrar aunque sea una suma nfima por los servicios; de lo contrario continuar viendo gente por resfriados u otras dolencias menores."' 8 De manera consulta externa en los hospitales pblicos cobrando lo suficiente para que la gente use un servicio de nivel ms barato. Todas estas ventajas pueden obtenerse por
medios distintos del de cobrar derechos en el

uropa

Oriental Encuestas en nueve pases en transicin deEuropa y Oriental Central* preguntaron: 'En opinin, su en rea es comn yms qu ms generalizado el soborno?' Los sistemas de salud ocuparon elms alto lugar, pero respuestas que con variaron entre el11% enBulgaria yel 48% enEslovaquia. Puesto que con la
contraccin de la actividad econmica

OrientIa

cobros en el punto de recoleccin suelen ser la razn por la cual algunos servicios logran continuar. Gran parte del xito de la Iniciativa Bamako en el frica Occidental (ver En primer plano) se desprende de haber hecho posible la oferta de productos farmacuticos cobrando por ellos a los usuarios. Los pueblos de la Iniciativa Bamako normalmente tienen drogas, en tanto que otros normalmente no las tienen. La sostenibilidad en los sistemas de acueducto casi siempre es equi-

valente a sostenibilidad financiera. Podra haber

similar, se puede acabar con la congestin en

hahabido una contraccin general en los servicios pblicos, la razn ms probable es estos servicios que comercializables sean naturalmente
fciles de cobrar y difciles de mantener sin infusiones de fondos de los pacientes.

algo de subsidio en el precio, pero para conseguir que el agua llegue a un hogar privado los sistemas dependen del cobro de esa agua.

Mayores intereses del cliente: en juego


vglancia Tercer argumento para hacer que el dinero siga a los clientes: cuando la gente compra cosas, se asegura de obtenerlas y presta mayor atencin a la calidad de lo que recibe. El dinero es una profunda fuente de poder para la gente pobre. Cuando se exigi a los camioneros zambianos pagar para un fondo para vas, ellos mismos establecieron turnos para vigilar el cruce de un puente y asegurarse de que no pasaran camiones con sobrecarga. Las mujeres que viven en

Otrosl No sabe 17% Educaci 6% Aduanas 11% n_

Salud 27%

Ministerios!Sistema legal of1icinas y23p%ca 'Bulgaria, Repblica Croacia, Checa,


Eungria, Polonia, Rumania, Esiovaeuia,

barrios bajos de Ro deJaneiro exhiben orgullosamente las facturas que pagaron por agua y
sanidad -ello prueba su inclusin en la sociedad y su derecho a los servicios.188 Los agricul-

resultados promediados pases deestos (ponderados por poblaci)o. Tuesto: Gf1K Preea mlastotute fr Markcet Research (20011.

tores del sur de la India esperan lo mismo del sistema de irrigacin (recuadro 4.3).
i Tomar mejores decisiones

punto se del la dida en el punto del servicio. En la medida en que los clientes consideren que los recursos que utilizan les pertenecen, puede hacerse cumplir la disciplina de mecanismos como los del mercado. Las Cuentas de Ahorros Mdicos de Singapur hacen esto al permitirle a la gente aplicar a otros propsitos, por ejemplo pensiones, los fondos no utilizados en atencin mdica primaria.' 8 ` Los pases que tienen escasez de personal administrativo y de capacidad de supervisin ciertamente pueden querer reclutar clientes como monitores, y una forma de hacer esto son los mecanismos del mercado. Sin embargo, para que cualquiera de estos mecanismos funcione tiene que haber una posibilidad real de elegir, con opciones reales. De lo contrario, el pago a las escuelas con base en la matrcula no lograr nada muy distinto de lo
que sucede hoy en los sistemas escolares de propiedad del gobierno central y manejados por el

Para algunos servicios, la discrecionalidad del consumidor es importante para asignar eficientemente los recursos. Los hogares determinan el uso de agua y electricidad, bienes escasos que tienen costos asociados con ellos. Y la nica forma de asegurar su uso eficiente es que signifiquen costos marginales. Las alternativas son: desperdicio de agua conducente a escasez, servicio no confiable, con serias consecuencias para la seguridad de la oferta de agua, y cortes peridicos de electricidad, familiares para la mayora de los pases en desarrollo. La proteccin de los pobres en los servicios en red puede lograrse (asumiendo que los medidores funcionen) con subsidios para el "consumo mnimo", donde las primeras unidades esenciales sean gratuitas pero por encima de ese nivel se paguen los costos marginales totales. En servicios mdicos, lo mismo que en los de agua y electricidad, ms no siempre signifi-

mismo, con todos los problemas que se est tratando de arreglar. Por su parte, los mecanismos del mercado con un monopolio natural tampoco arreglan nada. No se niega que las reas rurales escasamente pobladas -en las que viven muchos de los pobres del mundo- estn mucho ms limitadas por ofertas competitivas que las reas urbanas. Pero incluso estos mercados pueden ser `cuestionables" en el sentido de que otros proveedores podran ingresar al mercado si el proveedor habitual abusara del poder de monopolio o si los monopolios fueran concesiones otorgadas peridicamente con base en licitaciones.

Polticaspara mejorar la posibilidad de eleccin Las solas mejoras basadas en la opcin de elegir no pueden ser una solucin al problema de malos servicios para los pobres, aunque algunas

Clientes y proveedores

69

s pueden ser instrumentos de una estrategia a largo plazo del gobierno. En algunos casos sera de esperar que el mercado perdiera vigor en la
medida en que el Estado incremente sus capacidades. Por el momento, tres categoras de polticas pueden sacar el mximo provecho de la accin de los clientes por su propia cuenta:

RECUADRO 4.3

Pagoy responsabilidad
R: 'Solamente si el departamento de irrigacin hace los mismos cambios; de lo contrario nos negamos a pagar". P: "Ah, pero esto es slo porque hay un determinado ministro efe que est impulsando eso ahora.. una vez que se vaya, todo volver a ser igual que antes'. R: Nosotros tambin pensamos en eso, de manera que se lo preguntamos a los agricultores de AP. Yellos nos dijeron: 'no importa quin sea elegido como el sea 'nimpo jefe, gobierno vuelva a darnos agua gratis'".

* Incrementar el poder de los pobres sobre los


proveedores poniendo la financiacin directamente en sus manos. * Elevar la competencia.

Conversacin con agricultores del estado de Harvana, India, que fueron a ver qu haba sucedido con la reforma de Andhra Pradesh (API: P: "Qu aprendieron en su visita a AP?" R: "Que los agricultores son mucho ms pobres que nosotros, pero que pagan cuatro veces lo que nosotros pagamos por el agua". P: "Los agricultores de AP no pueden sentirse contentos con eso...

Elevar la *

competencia.

~~~~~~R:es mucho ms responsable ante "Si estn contentos, porque ahora el departamento de irrigacin
ellos ; ellos saben a dnde va el dinero y pueden opiniar con respecto a cmo gastarlo. P: 'As que ustedes, que son agricultores mucho ms ricos, estaran dispuestos a pagar ms?'

Ampliar la informacin sobre servicios y proveedores.

Incrementarelpoder adquisitivode los pobres.


El gran problema con los servicios que en principio pueden proporcionarse en los mercados, es que los pobres no tienen dinero suficiente para pagar por ellos. Para que los mecanismos del mercado ayuden a los pobres, hay que incrementar su poder adquisitivo. Los comentados mecanismos de bonos son una forma directa de manejar esto para servicios especficos. Pero logros mayores pueden obtenerse con transferencas ms flexibles que puedan usarse para efectos de que la familia escoja. Las transferencias flexibles pueden ayudar a superar la debilidad del vnculo ciudadano-responsable de la formulacin de polticas al darle a la gente pobre voz ms directa que la que le dara el proceso poltico, en la entrega que se obtenga -las transferencias se convierten en suc dinero. Trabajos sustanciales en Sudfrica han mostrado los efectos benficos de los pagos pensionales en efectivo sobre la salud y el bien93 estar de todos los miembros de una familia. ' Para los servicios que tienen grandes externalidades, la demanda puede no ser suficientemente grande, aun cuando el servicio sea gratuito, por lo cual el programa Bolsa Escola de Brasil pagaba a las familias por enviar a sus hijos a la escuela, al igual que lo haca el programa de Escuela Secundaria para Nias en Bangladesh, en tanto que el programa de Educacin, Salud y Nutricin (Progresa) de Mxico pagaba a las familias por acudir a servicios de salud preventiva (ver En primer plano, captulo 1). Pero los pagos en efectivo tienen problemas. En primer lugar, hacer ilimitadamente transferencias en efectivo a la gente pobre suele no ser polticamente aceptable. En segundo lugar, los pagos en efectivo siempre tienen que estar dirigidos administrativamente, lo que requiere determinaciones de elegibilidad. Todo el mundo quiere dinero, as que la autofocalizacin de transferencias de efectivo no es posible. Si para

del Fuente: Personal Banco Mundial.

un gobierno es difcil conseguir que bienes y servicios lleguen a manos de los pobres, bien puede serle an ms difcil conseguir que les llegue dinero en efectivo o equivalentes del mismo.

Incrementar el alcance de la competencia. A


veces el solo incrementar la competencia significa permitir que surja un sector privado donde antes las leyes restringan la entrada. Despus de aos de prohibicin, en 1990 Jordania permiti las universidades privadas. Diez aos ms tarde, la matrcula en estas instituciones constituy un tercio de la matrcula universitaria total. Bangladesh tuvo una experiencia similar en la pasada dcada. Este incremento de la competencia permite a los gobiernos incrementar el nmero de matrculas sin subsidios extremadamente regresivos a las universidades pblicas. La competencia tambin puede estimularse permitiendo que los subsidios para los pobres puedan traspasarse de proveedores del sector pblico a proveedores del sector privado. Quiz no existan proveedores privados simplemente debido a que el sector pblico es libre. Los gobiernos pueden incrementar la competencia cambiando la forma del subsidio desde el precio cero hasta precios competitivos, con pagos en efectivo o en bonos para compensar. Prstamos gubernamentales para educacin universitaria, utilizables en cualquier institucin elegible, pueden incrementar la competencia, elevar la calidad en las universidades pblicas y reducir los subsidios para todos, excepto los estudiantes de familias pobres. En algunos casos la competencia no es posible, por lo menos no sin regulacin sustancial. Los mercados de seguros de salud son notablemente propensos al fracaso, y la competencia

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entre ellos puede conducir a resultados tanto ineficientes como inequitativos, puesto que las firmas pueden competir excluyendo al enfermo, en vez de hacerlo siendo ms eficientes. Los servicios en red tambin son difciles de dirigir sin un monopolio. Pero en cada caso estos mercados pueden ser cuestionables, por capturar mucho del beneficio de la competencia. Algunos lectores pueden pensar que los anteriores argumentos no son ms que un intento de justificar tarifas para los usuarios. Esto es un error, por todas las razones puestas de presente aqu. Pero para dejar las cosas lo ms clarase osile n reuadr 4 ras posible, en el recuadro 4.4 seexpnen105 se exponen pro y los contra de las tarifas para el usuario en general. Hay veces que las tarifas para los usuagenosal. apro son s -ye las tambin hayavecs quea rios son apropadas -y tambin hay veces que no lo son. Con base en el objetivo primordial de hacer que los servicios funcionen para los pobres, este Informe argumenta en contra de toda poltica generalizada relativa a tarifas para el usuario, que cubra todos los servicios en las circunstancias de todo pas, cualesquiera que stas sean. Incrementar la informacin para mejorar las decisionesde los consumidores. Un lmite crucial para mercados competitivos que funcionen bien es la conciencia del consumidor. El sector privado es una mezcla de todo. Los proveedores 'mdicos" privados varan entre mdicos muy buenos (incluidos especialistas superiores de hospitales del gobierno, en sus horas libres) hasta personas totalmente carentes de entrenamiento y calificacin, algunas de ellas definitivamente peligrosas."'' Escuelas privadas o de ONG pueden ofrecer destrezas especficas que no ofrecen las escuelas pblicas (lenguas extranjeras, estudios religiosos, artes y msica), o simplemente pueden ser lucrativas. Una parte esencial de mejorar las opciones para la gente es proporcionarle informacin sobre estos proveedores. Muchas veces las personas sencillamente no saben lo suficiente para elegir mejores o peores servicios. Y a veces identifican buenos servicios mdicos con medicinas poderosas -lo cual es errado y potencialmente peligroso. La informacin puede darse en trminos de consejo a las familias sobre cmo elegir escuela o proveedores de servicios mdicos,' 92 o sobre cmo cuidarse ellos mismos. Esto puede complementarse con diversos programas de certificacin, establecimiento de estndares y exmenes de laboratorio (por ejemplo, para la pureza del agua). Las tarjetas de puntaje de

servicios pblicos tambin podran extenderse a ONG o firmas privadas proveedoras. Del otro lado del mercado, el gobierno puede querer mejorar directamente la calidad de los servicios privados. Pueden ensayarse entrenamiento, arreglos en "asociacin", contratacin y otros medios de compromiso. Pero los esfuerzos por incrementar la informacin deben estar sujetos a evaluaciones rigurosas (captulo 6).

Incremento del poder del consumidor mediante participacin


La responsabilidad de los proveedores ante los clientes tambin puede lograrse cuando la gente cletsaminpdeogrecudoagne expresa sus preocupaciones. En este caso, el cumplimiento forzoso no se da a travs del dinero de los clientes sino mediante su interaccin directa -estmulo y quejas. El campo para que los pobres expresen sus quejas de manera individual es demasiado reducido. En los paises ticos los individuos obtienen ayuda de sistemas de leyes sobre agravios que pueden manejar litigios individuales, y de oficinas de proteccin al consumidor o defensoras del pueblo patrocinadas por el gobierno. Pero en los pases en desarrollo stos son raros o inexistentes para los pobres (tampoco funcionan bien siempre para los pobres de los pases ricos). Algunos de los problemas para los cuales podra esperarse que el poder de opinin pblica funcione son inmanejables. Un ejemplo es la corrupcin: el pblico puede resentir los pagos por debajo de la mesa, pero puede no tener incentivos para quejarse, por ejemplo, de que al mismo tiempo un mdico est usando instalaciones y materiales pblicos. Los clientes saben que de todas maneras el servicio all es ms barato que si tuvieran que recurrir al mercado, y por eso no se quejan.` Hay una limitacin ms honda incluso cuando existe la oportunidad de dar curso a las quejas; el control y el seguimiento son bienes pblicos -los beneficios se cosechan para el grupo entero en tanto que los costos son asumidos por unos pocos. Esto es igualmente vlido para las comunidades que para los individuos, pero a la gente en grupo generalmente le resulta ms fcil obtener apoyo de los miembros que a los individuos solos. Por eso el poder del cliente expresado fuera de transacciones comerciales, casi siempre ser expresado mediante accin colectiva. Fortalecer la participacin en el vnculo cliente-proveedor puede arreglar problemas de la ruta larga de prestacin de servicios gubernamentales. Por eso es de esperar que los gru-

Clientes y proveedores

71

pos comunitarios que asumen la accin de quejarse, hacer seguimiento y otros medios de asegurar que las cosas funcionen debidamente, en algn momento se institucionalicen dentro del gobierno (ms probablemente dentro del gobierno local) o que sean posiblemente suplantados por el gobierno a medida que ste mejore. Despus de todo, la accin colectiva es costosa -la gente, especialmente la pobre, tiene cosas ms apremiantes que hacer con su tiempo. Ella querr transferir esta responsabilidad a estruc-

turas permanentes tan pronto como sea posible.' 94 Pero los insumos locales y el conocimiento que se obtienen de la participacin directa pueden ser necesarios por algn tiempo, tal vez permanentemente, y el gobierno puede ayudar a hacer que esos insumos sean ms efectivos. La educacin ofrece muchas de las mejores ilustraciones. Los padres estn en la mejor posicin para ver qu pasa en las escuelas y las escuelas suelen ser la unidad donde se toman

RECUADRO 4.4

No generalizar una poltica sobre tarifasparael usuario

Laamplia gama de servicios y de circunstancias por pas de los que se habla en este Informe, hace imposible proclamar como lo apropiado para todo caso un nivel particular de tarifas para el usuario, o s tarifas para el ninguna tarifa en absoluto. Las
usuario, lo mismo que otras decisiones dieTmsdUnbapW

politica pblica, tienen que equilibrar proteccin de los pobres, eficiencia en la asignacin y la capacidad de garantizar que los servicios puedan implementarse y sostenerse. Elsiguiente diagrama de flujo resume los argumentos y referencias presentados en el texto y destaca la gran mayora de las cuestiones necesarias para determinar si en un caso dado es apropiado establecer alguna clase de tarifas para el usuario. Veamos primero tres cosas: En primer lugar, "eficiencia' es la abreviacin deprincipios estndar de economa pblica Iver cualquier libro de texto) que amenudo, pero no siempre, requieren precios que igualen el costo marginal social y pueden incluir subsidios, impuestos uotras intervenciones independientemente de sus efectos distributivos. Por ejemplo, las medidas de control de enfermedades infecciosas conllevarn un subsidio debido asus efectos externos, independientemente de su impacto sobre la gente pobre. segundo lugar, se asume que todos los * En subsidios se pagan con impuestos. El efecto neto sobre la gente pobre depende de la contribucin de sta a los ingresos fiscales (posiblemente sustancial cuando los impuestos se basan en exportaciones agrcolas) yde su participacin en la prdida del punto de equilibrio que los impuestos ocasionan en la economa. * En tercer lugar, aun cuando los precios no se carguen en el punto del servicio, es posible que las comunidades quieran hacer contribuciones alos costos de capital, digamos, ayudando aconstruir y mantener escuelas.

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ms efectivamente las decisiones. Entonces dar a los padres poder para influir en las polticas escolares suele tener resultados benficos. En el ejemplo del programa de escuelas manejadas por la Comunidad de El Salvador (Educo; ver En primer plano, captulo 7), fue el derecho de contratar y despedir maestros y la regularidad de las visitas del Comit Local de Educacin, parte de cuyos miembros eran padres de familia, lo que condujo a los incrementos en la asistencia de maestros y estudiantes y en las calificaciones en las pruebas. Madhya Pradesh, India, ha visto una mejora sustancial en calificaciones escolares, tasas de escolaridad completa y alfabetismo.'" 5 La participacin de la comunidad es fuerte en la contratacin de maestros, en conseguir que se construyan nuevas escuelas y en el estmulo a los vecinos para que matriculen a sus hijos. A los padres les ha ayudado la capacidad de contratar maestros locales que an no han completado su preparacin, por una fraccin de las 'escalas salariales estndar" para los maestros del gobierno -y con mejores resultados. Este ltimo aspecto del programa complica la expansin. La capacidad de evitar confrontaciones con sindicatos del sector pblico ha sido una gran ventaja. Permitirn los sindicatos de maestros que se estandarice esa forma de reclutamiento?`9 '' Esperan los maestros contratados por menores salarios convertirse en servidores pblicos de tiempo completo? Como quiera que sea, hasta ahora la participacin de las comunidades de Madhya Pradesh, que es mucho mayor que en otros estados, ha logrado una gran diferencia en el desempeo. Otras iniciativas de poltica que tambin pueden hacer ms efectiva la voz del cliente incluyen la oferta de tribunales ms convenientes para tratar quejas. Varios estudios han mostrado que la relacin entre padres de familia y maestros es importante: debe ser de apoyo, respeto y cooperacin, no punitiva ni de confrontacin. El xito de las comunidades locales en mejorar la educacin puede verse comprometido por un caso demasiado agresivo. Esto es igualmente vlido para otros profesionales. En Kerala se volvi difcil mantener personal en un centro de salud cuando los residentes locales demandaron demasiado del tiempo de los proveedores.' 97 Ms all de hacer seguimiento, las comunidades pueden ser el lugar apropiado para insumos ms directos, y convertirse efectivamente en coproductoras de los servicios. Algunos servicios no pueden ser muy bien prestados por agencias estatales debido a que el ambien-

te es demasiado complejo y variable, y el costo de interactuar con cantidades muy grandes de 9 gente pobre es demasiado alto.` Los programas de sanidad suelen beneficiase de participacin e insumos locales, ya que las relaciones sociales en las comunidades suelen ser los mejores garantes del cumplimiento de las polticas sanitarias, y el cumplimiento tiene que ser universal para que la comunidad pueda cosechar los beneficios de salud. La perspectiva y el conocimiento locales son cruciales para transmitir la informacin necesaria. La aceptabilidad de los mensajes sobre hbitos relacionados con la salud, medidas de salud preventiva, higiene, conducta sexual y otros temas delicados, es mucho mayor cuando esos mensajes son transmitidos mediante contacto informal frente a frente, en discusiones entre pequeos grupos de individuos con trayectorias similares. Por ejemplo, discusiones organizadas entre grupos informales de mujeres pueden elevar la credibilidad y el impacto de los esfuerzos por cambiar el comportamiento. Es posible, pero improbable, que terceros puedan saber lo suficiente de las costumbres locales para influir en conversaciones locales sobre estos temas.`

Sondeo del capital social local


Muchas comunidades han desarrollado medios para resolver problemas de vieja data que requieren accin colectiva. Cuando los beneficios de la cooperacin son suficientemente grandes, hay una manera de hacer cumplir las reglas y, cuando no hay alternativas privadas, a menudo surgen organizaciones por su propia cuenta. 200 Las comunidades han solucionado problemas de irrigacin, manejo forestal, nutricin y otros. Ultimamente los gobiernos (a veces con ayuda de donantes) han empezado a aprender de esta experiencia y han financiado proyectos y programas que dependen de y requieren la informacin de grupos y comits de usuarios para escoger e implementar proyectos de desarrollo. En vez de dar transferencias de ingresos a individuos, cosa que puede ser difcil tanto poltica como administrativamente, los gobiernos han canalizado dineros a travs de grupos comunitarios. Los diversos enfoques que se han ensayado abordan dos posibles debilidades de la "ruta larga" de responsabilidad a travs de los gobiernos: la implementacin, o el "pacto" por parte de usuarios que tienen un nico propsito, y el "poder de opinin" que permite a las comunidades decidir sobre los proyectos a acometer.

Clientes y proveedores fondos. Las elites pueden movilizarse ms rpidamente, dominar las reglas que se van a aplicar (si saben leer y la mayora de la comunidad no), y presentarse ante la comunidad como un conducto efectivo para recibir tales fondos. En un pas del Sahel una gran fraccin de los fondos de proyectos se desviaba para lucro personal.20 ` Buena parte de la culpa la tiene la velocidad con la que los donantes quieren desembolsar fondos (captulo 11) y los lmites que esto pone a los incentivos y capacidades para hacer seguimiento a la conducta de los lderes. Apresurarse a crear capital social donde no existe, puede hacer ms mal que bien. Si en alguna parte se justifica la paciencia, es aqu. Lo que tendr los efectos ms duraderos no es la mera creacin de formatos participativos sino el estmulo de las capacidades de los propios pobres. Las polticas que hay que seguir pueden ser, entonces, las de educacin, libertad de expresin, transparencia y oportunidad. El problema de captura no se limita a grupos creados para efectos de inversin. Tambin afecta a grupos comunitarios existentes y a los gobiernos locales. Tanto el elitismo como, en muchos casos, el gnero (varones como opuestos a mujeres) pueden determinar quin domina las comunidades locales y los gobiernos locales. 2 `" No es claro que el problema sea siempre la captura por parte de la elite. Wade (1988) plantea que movilizar la accin comunitaria puede requerir el liderazgo de la elite relacionada ms preparada. Sin embargo, las lecciones son asegurar bien sea que los tipos de servicios financiados por tales mtodos tengan caractersticas sustanciales de bien pblico (poniendo la salud y la educacin en una especie de rea "gris") o que el derecho al liderazgo sea contestable. Desarrollode la capacidadgubernamental.Algunos grupos de usuarios con un propsito nico, mejor financiados que los gobiernos locales, han conseguido funcionarios ms capaces de administrar sus fondos (a nivel nacional se ve el mismo efecto en otras iniciativas de donantes -ver captulo 11). Una hiptesis es que esto desacelera el desarrollo de la capacidad del gobierno local. Pero tambin se ha planteado el argumento opuesto -que dichos grupos son un catalizador para el desarrollo de la capacidad gubernamental local. En el Noreste del Brasil, fondos de inversin social llevaron a los campesinos a organizarse y a pedir a niveles superiores del gobierno, por ejemplo, garantizar un maestro para equipar una escuela construida por la comunidad.20 7

73

Una evaluacin reciente de seis fondos sociales iniciales, la mayora creados en respuesta a crisis, encontr que los programas eran progresivos aunque ms entre regiones que dentro de las regiones.2-' Los grupos de usuarios con un solo propsito han sido ms comunes. Particularmente en abastecimiento de agua y servicios sanitarios hay numerosos casos de mejor implementacin a travs de esa clase de grupos. En Costa de Marfil, cuando la responsabilidad por el abastecimiento rural de agua pas del gobierno central a grupos de usuarios, se redujeron los cortes y los costos de los servi2 cios. 2 11 Algunas comunidades locales han empleado a contratistas locales y han mejorado la responsabilidad e incrementado la eficiencia mediante contratos explcitos.2" Cuando los gobiernos, especialmente los locales, se ven gravemente impedidos en la entrega de servicios, estos mtodos tienen el potencial para llevar a cabo mejoras especficas. Estos programas son nuevos -y cambian a medida que se aprende de la experiencia. Debido a su potencial, su evaluacin rigurosa es de alta prioridad. Qu aspectos pueden replicarse? Cmo pueden evitarse las trampas? Algunas de las lecciones que se han producido provienen de la diferencia entre los grupos que emergen espontneamente y aquellos que son creados desde arriba con el propsito de canalizar dinero. Captura. Los grupos constituidos como parte de proyectos financiados por terceros pueden ser particularmente propensos a la captura por parte de las elites. Los grupos locales que evolucionan como resultado de necesidades largamente sentidas pueden o no ser representativos de la gente ms pobre. Pero cuando las altas instancias del gobierno o los donantes recurren a esos grupos para canalizar sumas de dinero hasta entonces nunca vistas, incluso grupos representativos tienden a cambiar. En Indonesia, cuando por mandato del gobierno nacional la participacin debi canalizarse a travs de concejos del pueblo, se encontr que la mayor participacin de algunos miembros de las comunidades tena el efecto de "dejar por fuera" a otros, lo que llevaba a una reduccin neta de la participacin. 2 '4 Programas ms recientes se han beneficiado de este experimento y han sido diseados para generar una participacin ms extendida en Indonesia (ver En primer plano: Programa de Desarrollo Municipal, KDP). Un riesgo real surge de la velocidad con la que se constituyen grupos y se desembolsan

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Sostenibilidad. Proyectos participativos para el abastecimiento de agua, en marcha desde los aos treinta y cuarenta, frecuentemente han mejorado el servicio -por lo menos por un tiempo. Pero llega un momento en que las bombas de agua y otros equipos costosos se daan. Cubrir el costo de capital (que es alto) y obtener la ayuda tcnica (tambin costosa) siempre ha sido el cuello de botella de los proyectos de abastecimiento de agua en reas pobres. Cuando se necesita con urgencia una nueva infusin de capital, la comunidad tiene que recurrir ya sea a donantes o a fuentes regulares de fondos, tales como impuestos u otros ingresos generales. Ocho o nueve aos despus de la inversin original, todava estn activos los donantes? Tienen ellos las mismas prioridades que tuvieron originalmente? Pueden responder rpidamente a pequeas solicitudes individuales? A menudo no. Estas demandas tendrn que ser satisfechas por el gobierno local,208 y se han desarrollado proyectos para trabajar a travs de ellos. Tales proyectos pueden haber sido mucho mejores que depender de estructuras gubernamentales inadecuadas. La justificacin de los mismos es ms fuerte cuando el sistema gubernamental vigente, especialmente el gobierno local, es dbil, con pocas perspectivas de cambio en algn momento cercano. Sin embargo, esta podra ser una tctica de apoyo a una estrategia de desarrollo de la capacidad gubernamental a ms largo plazo -incrementalismo estratgico, comentado en el captulo 3. Se necesita cautela cuando se presente una situacin de trueque entre mejoramiento de los servicios a corto plazo y minar la capacidad de entrega en el largo plazo. Y las consecuencias polticas de los proyectos participativos deben estar sujetas a evaluaciones cuidadosas. Todo esto complica la expansin de estas intervenciones. Quiz sea posible replicar esfuerzos comunitarios en muchos lugares, pero el que sta sea la mejor manera de asegurar que los servicios lleguen a toda la gente, es una de las muchas preguntas abiertas de la agenda.

rbol de decisin (grfico 4.2) que determina cul de los ocho tipos de soluciones es apropiado, el poder del cliente importa en los tres puntos de decisin. Decisin 1. Est la poltica en favor de los pobres? La confianza en el poder del cliente debe variar de acuerdo con la capacidad y orientacin del gobierno. Tambin de acuerdo con la pregunta de qu nivel del gobierno es problemtico. Cuando los gobiernos (central, local o ambos) estn en favor de los pobres, pueden elegir reclutar grupos de clientes como monitores o solicitar sus opiniones regularmente en las medidas 3 y 4. Pero las medidas 5 a 8 requieren formas de evitar los problemas del gobierno. Los cuatro implican obtener informacin para los clientes sobre sus derechos a los servicios y el desempeo de stos. Cuando los niveles de gobierno difieren en su compromiso con los pobres, el papel y el patrocinio de los grupos de usuarios tambin difieren. Si el gobierno central es un mejor defensor de la gente pobre, puede financiar a las comunidades (si las preferencias entre ellas varan) o hacerles transferencias en efectivo o bonos (si las preferencias varan dentro de ellas) en los casos 7 y 8. Si el gobierno local es mejor, puede prestar directamente o contratar estos servicios. Cuando ningn nivel del gobierno favorece a los pobres, entonces los donantes, si es que se inclinan por involucrarse, pueden optar por financiar grupos comunitarios u organizaciones dentro de la sociedad civil, teniendo cuidado de no minar el desarrollo de capacidades gubernamentales. Decisin 2: Importa la heterogeneidad? Las medidas 3, 4, 7 y 8 involucran directamente a los clientes. Cuando las preferencias difieren segn la localidad, entonces tiene sentido la descentralizacin al gobierno local o a grupos comunitarios (dependiendo de la capacidad y de la orientacin en favor de los pobres que tenga el primero). Si difieren por individuo, entonces son preferibles el poder adquisitivo y la competencia por negocios individuales. Proveer informacin a los clientes es crucial para traducir sus opciones en mejores servicios. Decisin 3: Es elseguimientofcilodificil?Cuando el seguimiento es ms fcil para los clientes que para los gobiernos (a cualquier nivel), entonces puede requerirse el aporte de los clientes para las medidas 2, 4, 6 y 8. Padres de familia, pacientes y usuarios de servicios en red

Poder del cliente en ocho medidas


Para resumir, incrementar el poder del cliente mediante el mejoramiento de la opcin de elegir o mediante la participacin directa ser importante cuando la gente difiera -cuando sea heterognea en sus preferencias- o cuando cualquiera de los dos brazos de la ruta larga de responsabilidad sea problemtico. En trminos del

Clientes y proveedores

75

Grfico 4.2 Ocho medidas se ajustan a todo De fcil seguimiento Dedificil seguimiento

Clientes homogneos

E
Clientes heterogneos Poltica afavor de los pobres fcil De segume De dificil seguimiento s
C

Pretatcinpor el gobierno centra/ al deseocentrado opor elgobierno lecal, pobres, pero son opcionales. Si las preferencias varan por comunidad, el gobierno local puede trabajar y el aporte directo del cliente no es esencial. Prestacido por elgobiernelocalapor elcentral desconcentrado. Elgobierno puede decidir reclutar comunidades ousuarios del servicio como monitores. daefectivo a los pobres. Poder del cliente -experimentar con contratos. Si todos los niveles del gobierno son problemticos, los grupos de usuarios de la comunidad son Es posible que la financiacin tenga que provenir de donantes. Si solamente el gobierno local es problemtico, el central puede financiar directamente a las comunidades oa la gente pobre, con transferencias. Si el problema es nicamente el centro, el gobierno local podra ser proveedor adecuado, sin participacin directa del cliente.

fcil De seguimiento

Poltica
clientelista Clientes homogneos De difcil seguimiento

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con el proveedor nopuede ser con contratos explicitos -se necesita ms seguimiento activo del proveedor por parte de la comunidad. Si un nivel del ,. = .; r ,,,f. como en la medida 2. La evaluacin y la publicidad de los esfuerzos de una comunidad ayuda a otras. Transferencias o bonos sujetos a reglas estrictas son posibles aun cuando el servicio sea uniforme. Poder del cliente -experimentar con controlcomuntario. Similar a 5 pero sea solamente el gobierno local), de parte del gobierno local (si es financiada por donantes y el problema es solamente el gobierno central) o de parte de 1 N T 'F l 1l.m ;r IIv7 de preferencias. Contratos explcitos con proveedores son posibles. _ l amen 1 R1 no son factibles. La evaluacin y publicidad de los esfuerzos en una comuniad ayuda a otras.

Clientes heterogneos eDe fcI se fgcl seguimiento difcil De seguimiento

Bi

mejoran los servicios ya sea mediante su eleccin al comprarlos o mediante participacin activa. Es slo en la medida 1, donde el gobierno es perfectamente capaz de proveer servicios directamente, que la participacin del cliente es

opcional. Posiblemente tambin en la medida 3, siempre que el gobierno pueda dar cabida a las variables necesidades de los clientes. Para todos los dems casos, es necesario colocar al cliente ms firmemente en el centro de la prestacin de servicios.

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La iniciativa Bamako

Puesta de las comunidades a cargo de los servicios de salud en Benin, Guinea y Mal
En algunos de los pases ms pobres del mundo, poner a las comunidades a cargo de los servicios de salud y permitirles cobrar derechos y manejar los procedimientos increment la responsabilidaddel personal local de salud y mejor los servicios de saludparalos pobres.

a Iniciativa Bamako en Benn, Guinea y Mal reconcili la solidaridad comunitaria tradicional y los pagos a proveedores con los objetivos del Estado moderno.2 9Cmo? Fortaleciendo el poder de las comunidades sobre los proveedores de servicios. Los responsables de la formulacin de polticas equilibraron este poder con participacin central sostenida en materia de subsidio y regulacin de los servicios -y de gua para el manejo comunitario. La Iniciativa mejor el acceso, la disponibilidad, la posibilidad de sufragarlos y el uso de los servicios de salud. A lo largo de los ms de 10 aos de implementacin en estos tres pases, servicios de propiedad comunitaria restablecieron el acceso a servicios de salud primaria y secundaria para ms de 20 millones de personas. Lograron un cubrimiento sostenido en vacunacin. Incrementaron el uso de los servicios entre los nios y las mujeres del quintil ms pobre de la poblacin. Y condujeron a un descenso ms agudo de la mortalidad en las reas rurales que en las urbanas. Pese a los diversos mecanismos de focalizacin, la posibilidad de sufragar los servicios sigue siendo un problema para muchas de las familias ms pobres. Pero an con una limitada inclusin de la gente ms pobre, las mejo0 ras fueron significativas.2 ` Revitalizacin de redes de salud En estos tres pases, durante los aos ochenta, se presentaron conmociones en la situacin de los servicios de salud, como resultado de una recesin econmica severa y del endeudamiento financiero. El presupuesto de salud en Benn pas de US$3,31 per cpita en 1983 a US$2,69 en 1986. En Mal la infraestructura rural era propiamente inexistente y en Guinea los servicios de salud haban desaparecido casi totalmente -con excepcin de Conakry, la capital- durante los ltimnos aos del rgimen de Sekou Toure. La vasta mayora de las familias pobres de los tres pases no tena acceso a drogas ni a servicios profesionales de salud. El cubrimiento nacional de la vacunacin estaba por debajo del 15% y menos del 10% de las familias recurran a servicios curativos modernos.

El enfoque se centr en establecer centros de salud manejados por la comunidad, que atendieran a poblaciones de entre 5.000 y 15.000 personas. Un anlisis de las principales limitaciones en los tres pases condujo a hacer nfasis en estrategias de prestacin de servicios centradas en los pobres. 2 ` Las prioridades incluyeron: 2t 2
* Implementar fondos rotativos para drogas,

o
*

de propiedad comunitaria, con retencin y manejo local de todos los procedimientos financieros. Revitalizacin de los centros de salud existentes, expansin de la red y prestacin mensual de servicios de extensin a los pueblos ubicados dentro de un radio de 15 kilmetros de las instalaciones. Expandir la movilizacin social y la comunicacin basada en la comunidad. Fijar para las intervenciones ms efectivas precios por debajo de los del sector privado, mediante subsidios del gobierno y de donantes y a travs de subsidios cruzados internos dentro del sistema. Se establecieron criterios locales para exenciones (cuadro 1). Hacer que las comunidades participaran en un anlisis bianual de progresos y problemas de cobertura de los servicios de salud, y en la planeacin y elaboracin del presupuesto de los servicios. Detectar y hacer seguimiento a los no usuarios, y recurrir a representantes de la comunidad para incrementar la demanda. Estandarizar diagnsticos y tratamientos y establecer supervisin regular.

Expansin incremental El enfoque Bamako fue implementado gradualmente, con el apoyo de Unicef, la OMS y el Banco Mundial, aprovechando una variedad de proyectos piloto.2 ' 3 Desde principios de los aos ochenta, se expandi progresivamente en los tres pases, de 44 centros de salud a 400 en 2002, en Benn, de 18 a 367 en Guinea y de 1 a 559 en Mal. Esto elev la proporcin de poblacin con acceso a servicios en un radio de 5 kilmetros, al 86% en Benn, 60% en Guinea y 40% en Mal, lo que signific un cubrimiento de ms de 20 millones de personas. Cosa importante fue que se desarroll un marco legal para respaldar la relacin contractual con las comunidades, los arreglos de costos compartidos, la disponibilidad de drogas esenciales y las polticas de participacin comunitaria. Se registraron asociaciones comunitarias y comits de manejo como entidades legales facultadas para recibir fondos pblicos.

Mejores resultados de salud para la gente pobre


Durante los doce aos, ms o menos, de implementacin en Benn y Guinea, y ms de siete en Mal, los resultados en salud y el uso de los servicios de salud mejoraron significativamente. La mortalidad de menores de cinco aos descendi en forma significativa incluso entre los ms pobres. La brecha pobres-ricos se estrech en los tres pases (grficos 1 y 2). En Guinea, la reduccin fue ms aguda para la poblacin rural y los grupos ms pobres.

in pra beneficiar a los g

Concentracin en la carga de enfermedades de los pobres: malaria, diarrea, infecciones respiratorias, desnutricin, salud reproductiva.

Concentracin en reas rurales. Subsidios mayores para las regiones ms pobres.

* Sobrecargos ms altos y copa-

gus para enfermedades con menores niveles de prioridad. * Elevados subsidios para servi- * cios de salud infantil. * Vacunacin y terapia de rehidratacin oral gratuitas, as como actividades de promocin.

* Exenciones puestas a dis-

crecin de las comunidades. Inclusin de viudas y hurfanos en las categoras exentas.

En primerplano. La iniciativa Bamako

77

Grfico 1 La mortalidad de menores de cinco aos se ha reducido en Mal, Benn y Guinea, 1980.2002
Muertes por cada 1.000 Mal! pobre

Grfico 2 Mejoras en mortalidad de menores de cinco aos entre los pobres de Mali
Muertes por cada 1.000 nacimientos 400 1997

400

Mali romed
300
.G.

Guinea promedio
u,:,t,~ Cunea pnbre

300
250 200

,2000

300 2--uDr>>U 250 200

B,ligu 150~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~5

rl __150||||

100 1972

150 1976 1980 1984 1988 1992 1996 2000

1~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~00 0

demogrficas y de Fuente: Krippenberg y otros, 2003. Calculado a partir dedatos deenscuestas Mal 1992 salud, para Benin 1996 y 2001; para Guinea y 1999; y para 1987, 1996 y 2001.

Quiotil Cuarto Quintil Segundo Medio ms pobre ms rico Fuente: Calco a put do datas deencuestas demogrdficas yde salud 1987 y 1996 (basados ennacimientos durante loscinco antes de laencuesta). ltimos aos

Los niveles de vacunacin se incrementaron 2 en los tres pases." En Benn son muy altos, cercanos al 80% -una de las tasas ms altas del frica Subsahariana. Las tasas de vacunacin son menores en Guinea y Mal, fundamentalmente debido a problemas de acceso (grfico 3). El cubrimiento de otras intervenciones de salud tambin se increment. El uso de los servicios de salud por nios menores de cinco aos se increment en Benn de menos de 0,1 visita por ao a ms de 1,0. En Mal la alimentacin exclusivamente materna y el uso de servicios profesionales prenatales, 215 de parto y tratamiento de diarrea y de infecciones respiratorias agudas se incrementaron para todos los grupos, incluido el ms pobre (grfico 4)V2I En una evaluacin independiente hecha en 1996 en Benn, el 75% de los informantes estaba satisfecho con la calidad de la atencin, aunque el 48% no lo estaba "totalmente". Los usuarios de los servicios de salud encontraban que la disponibilidad de drogas era alta (ms
Grfico 3 Evolucin del cubrimiento nacional de vacunacin DPT3), 1988-1999
Porcentaje 100 75 Benin

del 80% dijo que haba drogas a disposicin) y que la calidad general de los servicios era buena (91%). El mayor acceso redujo los costos de desplazamiento y la disponibilidad de drogas redujo la necesidad de visitar fuentes distantes de servicio. Los precios se han mantenido por debajo de los de las fuentes alternativas. En Benn, el gasto del hogar promedio en atencin curativa en un centro de salud fue de US$2 en 1989, menos de la mitad que el registrado con proveedores privados (US$5) y con curanderos tradicionales (US$7).2' La gente pobre vea todava el precio como una barrera."' Y una gran proporcin de los pobres contina sin usar servicios de salud clave en los tres pases. En Benn y Guinea el sistema de salud permiti exenciones y la mayora de los centros de salud tuvieron ingresos que podran haber usado para subsidiar a los ms pobres, pero casi ninguno lo hizo. Los comits de manejo tpicamente valoraron la inversin por encima de la redistribucin.
Grfico 4 Atencin prenatal por personas mdicamente entrenadas de Mali, por grupos de riqueza
Porcentaje 100 80 1998

Financiacin comunitaria: un puesto en la mesa La financiacin comunitaria de costos operativos clave les compr a las comunidades un puesto en la mesa. Los donantes y los gobiernos tenan que negociar sistemticamente las nuevas actividades con organizaciones comunitarias. Los gobiernos de los tres pases, con el apoyo de donantes, continuaron subsidiando los centros de salud, particularmente para apoyar los fondos rotativos de drogas en las regiones ms pobres. En Benn y Mal el subsidio pblico a los servicios de salud es hoy aproximadamente el mismo per cpita para las regiones ricas que para las pobres. Pero en Guinea el gasto pblico ha beneficiado primordialmente a los grupos ms ricos. Y los tres pases enfrentan el desafo de enfatizar el cambio de comportamiento de los hogares y de proteger a los ms pobres y ms vulnerables. El establecimiento de mecanismos para subsidiar y proteger a los pobres sigue siendo una prioridad del proceso de reforma actual.

25

<Ml

20~

~ ~ ~~~0

1988

1990

1992

1994

1996

1998

0
luintil Segundo Medio Cuarto Quintil ms pobre ms rica demogrficas y desalud. Fuente: Anlisis datos deencuestas de

Fuentes: Organizacin Mundial de la Salud, Unicef y datos de en cuestas demogrficas y desalud.

Ciudadanos y polticos

La oficina poltica ms importante es la del ciudadano

pri_ado.

producir mejores resultados en servicios. Organizaciones no gubernamentales y de la so-

captulo

Louis D.Brandeis
La opinin de los ciudadanos en la sociedad y su participacin en poltica los conecta con la gente que representa al Estado -polticos y responsables de la formulacin de polticas. A diferencia de la ruta corta de responsabilidad entre clientes y proveedores, explicada en el captulo 4, la ruta larga involucra a los polticos. Esa responsabilidad tiene dos partes: la relacin de opinin entre ciudadanos y polticos y responsables de la formulacin de polticas (analizada aqu) y la relacin entre responsables de la formulacin de polticas y proveedores de servi-

ciedad civil pueden ayudar aamplificarlas voces


de los pobres, coordinar coaliciones para superar sus problemas de accin colectiva, mediar en su nombre a travs de la reorientacin de mecanismos y exigir mayor responsabilidad por los servicios. Aun cuando las medidas tengan un alcance limitado, mejor informacin -por medio del libre acceso pblico, del anlisis presupuestario basado en el ciudadano, de la fijacin de puntos de referencia para los servicios y de evaluaciones de impacto de los programas- y unos medios activos, independientes, pueden fortalecer el poder de opinin.

cios (discutida en el captulo 6). Este captulo plantea varias preguntas: Por
qu en las democracias que estn funcionando bien, los polticos no entregan a los pobres, con mayor efectividad, servicios de educacin, salud e infraestructura, aun cuando dependen de sus votos? Por qu el gasto pblico es asignado sistemticamente a proyectos de construccin y a los salarios de abultadas administraciones estatales, frecuentemente a expensas del buen funcionamiento de servicios como los escolares? Y por qu, cuando el gobierno gasta efectivamente dinero en servicios de los que dependen los pobres,~ ~ ~ ~ ~ ~ ~~ pobres, como la atencin mdica primaria, la
calidad del servicio es tan deficiente? Finalmen-

Opinin ciudadana y responsabilidad poltica


Al enfrentar aulas sin maestros, clnicas sin mdicos, grifos secos, casas sin luz y una polica corrupta, los ciudadanos pobres suelen sen1 tirse impotentes. 2 ` Los representantes elegidos parecen responder, si acaso, nicamente a los intereses de los ms poderosos en la sociedad. Cuando los polticos no son responsables ante los pobres como ciudadanos, la ruta larga de responsabilidad -que conecta a los ciudadanos con los proveedores a travs de los polticosse rompe, el poder de opinin es dbil y los ~s rompe el pueden del opinina esdbla servipoderl o proveedores seguir proveyendo
cios inadecuados a los clientes pobres. 2 2 0 Cuan-

te, qu pueden hacer los ciudadanos, en partcular los ciudadanos pobres, cuando los polticos no les proveen servicios funcionales? Empoderar a los ciudadanos pobres, incrementado s inflenci en a forulacn d mentando su influencia en la formulacin de polticas y poniendo sus intereses en lnea con los de los no pobres, puede hacer a los polticos ms responsables de la prestacin universal de servicios. Elecciones, votacin informada y otros mecanismos tradicionales de opinin deben fortalecerse, porque estos procesos -y la informacin que generan- pueden dar ms credibilidad a los compromisos polticos y ayudar con ello a

do se empodera a los ciudadanos pobres, sea por ellos mismos o en alianza con otros, su demanda de responsabilidad puede hacer que los ,. polticos respondan de maneras que compensen las debilidades en cualquier punto de la cadena de prestacin del servicio.

Los servicios son polticamente poderosos


Para la gente pobre tal vez la nica interaccin de rutina con el Estado sea en el punto de prestacin de los servicios. Las plataformas electorales muestran que los polticos son muy

78

Ciudadanosy polticos

79

conscientes de que la percepcin que la gente pobre tiene del Estado est formada por la calidad de los servicios. En Tailandia el programa Tarjeta 30-Baht Gold prometi atencin mdica universal sin costo y ayud al partido Thai Rak Thai a obtener una victoria arrolladora en las elecciones parlamentarias de 2001.22' En el Reino Unido la prestacin de servicios fue importante para la exitosa campaa electoral del partido laborista en 2001. Y para hacer el seguimiento del progreso se estableci una 222 Unidad de Entrega del Primer Ministro. Aunque los servicios no figuren explcitamente en las elecciones, los polticos suelen buscar ensanchar su base poltica proporcionando a sus partidarios servicios pblicos gratuitos o empleos lucrativos relacionados con los servicios. Y la gente se preocupa cada vez ms por la responsabilidad por los servicios fuera del proceso de votacin. En Brasil, India y Sudfrica, organizaciones de la sociedad civil estn analizando la asignacin y uso de los recursos pblicos incluidos en el presupuesto para entender 23 su impacto sobre los pobres?. Con tanta atencin poltica puesta en los servicios, por qu la relacin de opinin suele ser tan dbil? La opinin es la relacin de responsabilidad ms compleja en la prestacin de servicios La opinin es la relacin de responsabilidad entre ciudadanos y polticos, la gama de medidas a travs de las cuales los ciudadanos expresan sus preferencias e influyen en los polticos (grfico 5. 1).224 En este contexto la responsabilidad es la disposicin de los polticos a justificar sus acciones y a aceptar castigos electorales, legales o administrativos en caso de encontrarse que carecen de justificacin. Como se defini en el captulo 3, la responsabilidad tiene que tener las cualidades de respuesta (dar informacin relevante y explicacin por las acciones) y de cumplimientoforzoso

cias pblicas hacia sus clientes, pero sin mecanismos correctivos las obligaciones pueden no ser susceptibles de cumplimiento forzoso. En Malasia los derechos de los clientes, establecidos para las agencias pblicas en 1993, hacen ambas cosas, dndoles a los clientes el derecho a desagravio a travs de la Oficina Pblica de Quejas, en caso de que no se tomen medidas 22 de accin correctiva por incumplimiento. 1 de opiOtra complicacin es que la relacin nin vincula a muchos ciudadanos con muchos polticos -todos con intereses potencialmente muy distintos. Cuando los servicios le fallan a toda la gente, la opinin de todos los ciudadanos (o incluso la sola opinin de los no pobres) puede presionar a los polticos para mejorar los servicios para todos, incluidos los pobres. Pero cuando los servicios le fallan primordialmente a la gente pobre, los mecanismos de opinin operan en un terreno poltico y social mucho ms difcil. Las elites pueden ser indiferentes al empeo de los pobres.22 El ambiente poltico puede ahogar la opinin aunque est bien organizada. La protesta impone grandes costos para los pobres cuando sus intereses chocan con los de la elite o con los de aquellos que ostentan autoridad.221 Por consiguiente, tiene peso el que la sociedad sea homognea o heterognea y el que haya o no un fuerte sentido de inclusin, confianza y motivacin intrnseca en el liderazgo social y poltico del pas. Sera injusto -e irrealista- esperar que la gente pobre asumiera la carga primordial de ejercer de influencia. Finalmente, la opinin es apenas la primera parte de la ruta larga de responsabilidad. Eso complica su impacto sobre los servicios, puesto que el impacto depende tambin de la relacin de pacto entre responsables de la formulacin de poltica y proveedores. Incluso un fuerte poder de opinin puede no lograr hacer que los
Grfico 5.1 Opinin en el marco de la prestacin de servicios

(sometimiento a sanciones en caso de que la informacin o justificacin sean consideradas inapropiadas).225 Una complicacin es que la opinin no es suficiente para la responsabilidad; puede conducir a la rendicin de cuentas pero no necesariamente lleva al cumplimiento forzoso. En principio, las elecciones proporcionan a los ciudadanos tanto la rendicin de cuentas (el derecho a evaluar la trayectoria de un candidato) como el cumplimiento forzoso (votar o no por el candidato). En la prctica las democracias varan muchsimo en ambas dimensiones, al igual que sucede con la gran mayora de los esfuerzos por ejercer la responsabilidad. Los derechos ciudadanos pueden estipular los estndares de servicios y las obligaciones de las agen-

\,,a de respons,.,

f
M
_.

Ruta corta

Servicios

80

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

servicios bsicos funcionen para los pobres, debido a que el pacto es dbil. Pero lo contrario tambin puede ser verdad, como fue el caso de la antigua Unin Sovitica.

Ambientes en pro de los pobres, clientelistas en la prestacin de servicios


El que a oini relamanob se coplej tante la pregunta de por qu, en sociedades cuyo ciudadano promedio es pobre, los servicios les fallan a los pobres. La respuesta tiene que ver con el carcter ya sea "en favor de los pobres" o "clientelista" del escenario de la prestacin de servicios. La distincin refleja los incentivos que tienen los polticos, sea que los servicios se hayan diseado para ser universales y estar disponibles para el ciudadano promedio, o que sean vulnerables a ser dirigidos por padrinos polticos a sus "clientes" y, de ser dirigidos formalmente a los pobres, si en la prctica son capturados por las elites (cuadro 5.1). Las situaciones en pro de los pobres son aquellas en que los polticos tienen fuertes incentivos para atender el inters general. Los ambientes polticos clientelistas son aquellos en que, pese a que el ciudadano promedio es pobre, los polticos tienen fuertes incentivos para desviar el gasto pblico a fin de alimentar intereses particulares, para partidarios esenciales o para conquistar votantes de otros partidos. 229 Cuando el ciudadano promedio es pobre, alimentar intereses particulares a costa del inters general es clientelismo. La distincin entre en pro de los pobres y clientelista es evidentemente una simplificacin excesiva, pero constituye una manera til de considerar los mecanismos de prestacin de serCuadro 5.1
es pobre

vicios. Es menos probable tener servicios de alta calidad para todos si los polticos alimentan ms los intereses particulares que los intereses del ciudadano promedio. Hacer que los servicios funcionen para los pobres obviamente es ms difcil en un ambiente clientelista que en uno que favorezca a los pobres. Es menos obvio que si los mecanismos de prestacin no corresponden a estas diferencias especficas por pas y por servicio tienden a fracasar y los pobres sufren.

Interaccn de opinin y responsabilidad


Cuando las poblaciones son heterogneas, importa a quines escuchan y responden los polticos y los responsables de la formulacin de polticas. Cuando las poblaciones estn polarizadas en torno a asuntos ajenos a los servicios -por ejemplo, religiosos, tnicos, de casta o tribales- a los votantes les preocupan las promesas con respecto a estos temas polarizadores ms que los propios servicios, lo que da a los polticos incentivos para perseguir otras metas a costa de servicios efectivos. Y cuando los polticos se basan en identidades y padrinazgo, es improbable que los pobres se beneficien de los servicios pblicos a menos que tengan la "identidad" adecuada o que sean los ciientes de quienes tienen poder poltico. En Estados que han fracasado o que han sido objeto de captura, la opinin puede tornarse insignificante. Los polticos no tienen ni los incentivos ni la capacidad de escuchar. En qu circunstancias es probable, entonces, que la opinin conduzca a mayor responsabilidad? Las elecciones pueden llevar a mejores servicios si las promesas hechas por los polticos antes de la eleccin son dignas de crdito. El marco de derechos del ciudadano, el de-

Ambientes de servicios que favorecen a los pobres y ambientes clientelistas cuando el ciudadano promedio Incentivos de los politices Diselo del gasto en prestacin de sericios Promueve la prestacin universal deservicios generales bsicos que benefician a grandes segmentos delasociedad, incluidos pobres y no pobres. Permite apuntar a grupos reducidos de"clientes" no pobres y a veces a gente pobre pero con rasgos que hacen los servicios vuonerables a la captura por parte de no pobres. Inclusin y exclusin Lagran mayoria de los pobres disfruta del mismo acceso y calidad de servicios que no los pobres, gracias a razones de red, polticas, sociales o altruistas. Lagente pebre no disfruta del mismo acceso y calidad delos servicios que nopobre, la aunque es posible que grupos especficos de "clientes" pobres si lo hagan. Captura sistmica del servicio Ninguna

Enfavor de los pobres

Ningn incentivo fuerte para alimentar intereses especiales; por contrario, el preferencia por atender intereses generales.

Clientelista

Fuertes incentivos para alimentar intereses particulares, para atender a partidarios esenciales o para votantes "indecisos".

Captura sistmica del servicio por parte deelites locales o nacionales; gobiernos ultrapopulistas (como "efectos Curley", ver recuadro 5.2).

Ciudadanosy polticos

81

recho a informacin, el diseo de servicios, la influencia de los medios y los procedimientos administrativos de correccin y apelacin son todos importantes para el poder de opinin.23 " Tambin lo es la efectividad de las instituciones de responsabilidad, como parlamentos, cortes, defensora del pueblo, comisiones anticorrupcin. Y tambin lo son mayores existencias de capital social porque stas ayudan a superar el problema de accin colectiva que subyace al poder de opinin, particularmente para la gente pobre.2 Qu puede hacerse para fortalecer la opila de los ciudadanospo ni, patclret nin, particularment . delosciudadanos bres, en la demanda de mejores servicios? La respuesta depende muchsimo del escenario poltico, pero en las democracias funcionales que tienen elecciones y votacin pueden hacerse como mnimo tres cosas: * Ahondar la comprensin y la conciencia de por qu la poltica de prestacin de servicios es tan frecuentemente clientelista y no favorecedora de los pobres. * Si la poltica es clientelista, considerar qu cambios en el ambiente de prestacin de servicios podran alterar los incentivos polticos y mejorar los resultados. * A la hora de escoger cmo proveer servicios, ponderar, en la medida posible, la influencia, ya sea en pro de los pobres o clientelista, de la competencia poltica sobre los incentivos para la prestacin de servicios. Reconocer y contabilizar el fracaso gubernamental que se deriva del clientelismo.

gobiernos ideolgicamente comprometidos pero no elegidos, en pases de un partido nico, socialistas. El que los pases tengan o no elecciones parece no importar para la percepcin pblica de corrupcin y, puesto que la corrupcin empeora la prestacin de servicios para los pobres, implcitamente empeora tambin la percepcin pblica de servicios efectivos. 23 4

Incentivos polticos para servicios bsicos


S' Si servicios bsicos como atencin mdica primara y educacin primaria son provistos efectivamente benefician a los pobres de manera d desproporcionada. Pero los polticos democrticamente elegidos en paises en los que el votante medio tiende a ser una persona pobre, o en los que la gente pobre constituye la mayora de los votantes, a menudo parecen no tener muchos incentivos para prestar esos servicios bsicos. Y los votantes parecen incapaces de fortalecer los incentivos para que los polticos aseguren mejores servicios pblicos. Por qu? Algunas respuestas estn en la forma en que polticos y votantes toman decisiones y en la forma en que compiten los polticos. 235 Cuando los polticos tienen incentivos para desviar recursos (incluida la corrupcin abierta) y para hacer transferencias a unos pocos clientes a expensas de muchos, se minan los esfuerzos por proporcionar servicios pblicos generales. Qu tan fcil sea para los votantes informarse sobre las contribuciones de los polticos a un servicio en particular -y consecuentemente para los polticos reclamar el crdito por el servicio-

Grfico 5.2 Siglo de la democracia

Poblacin mundial por forma de gobierno 100

Poltica de prestacin de servicios


pblicos a la gente pobre
En 1974 slo 39 pases -uno de cada cuatro_ eran democracias electorales. Para finales de

difiere considerablemente por servicio (recuadro 5.1). El grado de competencia poltica es


importante. Por ejemplo, el anlisis sugiere que cine ree en un mayortefecto se la

90 80
70 60

2002 la cifra se haba elevado asombrosamen-

2002la ifraseeleadoasomrosmen ab te a 121 gobiernos -tres de cada cinco.2 32 Du-

ciones parece tener un mayor efecto sobre laI matrcula en escuela primaria23que incrementos en el gasto para educacin. "

40

rante el ltimo siglo, el porcentaje de gente que


vive en democracias que tienen elecciones multipartidistas competitivas y sufragio unversal se ha incrementado enormemente (grfico 5.2). La rpida democratizacin ha trado consigo representacin y libertades, mas no mejoras rpidas en los servicios para la gente pobre. 2 `3 Casi todas, si no todas las nuevas democracias son pases de bajos ingresos que tienen una pobreza sustancial. En estas jvenes democracias los servicios disponibles para los pobres no parecen ser muy distintos de los disponibles en los pases no democrticos. El algunos casos los servicios son peores que los que proporcionan

Entonces tres factores resultan ser especialmente importantes para influir en los incentivos polticos para la prestacin de servicios:
* Qu tan bien informados estn los votantes

30
20 10
o

con respecto a la contribucin que polticos o partidos polticos especficos hacen a su bienestar. * Si la polarizacin ideolgica o social reduce el peso que los votantes dan a los servicios pblicos a la hora de evaluar a los polticos. * Si antes de las elecciones los competidores polticos pueden hacer promesas dignas de crdito acerca de la prestacin de servicios pblicos.

1900 1950 2000 a Protectoradoldependencia colonial * Monarquia (cons5titu cionalIt


tradicionallabsolutai

Democracia
restringida

Regmenes autoritariosl totalitarios * Democracia


Fueirte: Freadom House (1999).

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Votantes informados Los incentivos para transferencias dirigidas a votantes informados son mayores cuando los votantes en general carecen de informacin relativa a la calidad de los servicios pblicos y al papel que sus representantes elegidos juegan en trminos de afectar la calidad. Lo mismo es vlido si votantes carentes de informacin son fcilmente conquistables mediante propaganda poltica, o si votan con base en el carisma del candidato o en su identidad tnica ms que en su trayectoria. La votacin informadapuede ser costosa. Estudios detallados de comportamiento muestran que los votantes tienden a adoptar reglas simples de sentido comn, basados en informacin muy limitada sobre poltica y sobre polticas pblicas.2 37 La mayora de la informacin que usan los votantes tiende a ser esencialmente "libre" en el sentido de que se produce incidentalmente con el desempeo de papeles sociales y econmicos. 238 Esta clase de informacin tiende a variar muchsimo dentro del electorado, dependiendo de su ocupacin, su entorno social y sus normas culturales. Adems, los votantes se comportan de una manera miope, dndoles mucho mayor peso a los eventos en torno a la poca de elecciones o a resultados en servicios que sean inmediatamente visibles. 23 9

En principio, los ciudadanos pueden emplear reglas de votacin que requieren muy poca informacin y an as -siempre que puedan coordinar sus esfuerzos- motivar a los polticos a perseguir polticas que atiendan a sus intereses.240 Es ms difcil para los votantes coordinar recompensas o castigos para salud y educacin bsicas debido a las dificultades de evaluar estos servicios y atribuir resultados a los polticos (ver recuadro 5.1). Los servicios pblicos intensivos en transacciones, como la educacin y la salud, dependen de la conducta da a da del proveedor. La calidad es difcil de medir y de atribuir. As, las deficiencias de informacin llevan a los votantes a dar ms crdito a los polticos por iniciar proyectos de obras pblicas (incluida la construccin de escuelas), por dar subsidios directos para bienes de consumo esenciales y por incrementar el empleo en el sector pblico (incluida la contratacin de maestros y mdicos), que por asegurar que los maestros asistan a las clases y puedan ensear, o que los mdicos vayan a las clnicas y curen a los pacientes. Si los votantes votan con informacin limitada o si no estn coordinados y pueden ser conquistados por propaganda o sobornos, grupos de inters particulares pueden capturar las polticas proveyendo financiacin de campaa o movilizando votos.24 ' Estos grupos de inters no necesitan definirse en trminos de ricos o pobres.

RECUADRO 5.1

Porqu es tan difcil que los serviciospblicos de saludy educacin lleguen a la gente pobre?
probable que los hogares tengan preferencias claras, coordinadas, enmateria deservicios de salud y educacin. Esms, para obtener resultados satisfactorios se requiere un comportamiento familiar de respaldo, y normas sociales y culturales muy heterogneas entre los hogares pueden hacer que stos respondan demanera diferente a las intervenciones pblicas. * Debido a la dificultad de controlarlos regularmente y demedir y atribuir su impacto a largo plazo, es ms difcil para los polticos reclamar el crdito por estos servicios que por una carretera o un pozo. Yal prometer mejorar estos servicios, los polticos pueden no lograr credibilidad y perder las elecciones. Por estas razones tienden a preferir la infraestructura al desarrollo humano y son propensos a usar los servicios bsicos de salud y educacin como padrinazgo para clientes, no como servicios universales que deben prestarse para beneficio general. Entonces cuando la gente pobre no est informada, la sociedad est polarizada en asuntos sociales o religiosos y los polticos carecen de credibilidad o son propensos al clientelismo, l servicios pblicos bsicos para los pobres son los ms propensos a sufrir. Debido a problemas polticos deinformacin y credibilidad, los programas contra la pobreza tienen mayores probabilidades detomar la forma de transferencias privadas, como subsidios de alimentacin, subsidios elctricos, proteccin de precios agrcolas, proyectos de construccin y empleo del sector pblico. Los programas de esta clase son ms fciles decapturar y ms susceptibles dedirigir a un objetivo especfico que la salud y la educacin bsicas, las cuales son ms propicias para su provisin universal.* Es eso que programas por estrechamente focalizados' hacia los pobres pueden no ser ptimos en el sentido de tener el mximo impacto en el bienestar econmico de la gente pobre.

Cuando hasta elms pobre delos padres de familia se preocupa profundamente por educar a sus hijos, por qu es difcil que hagan algo para asegurar que el tan maestro del pueblo realmente asista con regularidad al trabajo? Una perspectiva deeconoma poltica relativa a la entrega deservicios pblicos sugiere que la salud bsica y la educacin primaria son muy difciles de obtener apropiadamente porque son servicios intensivos en transacciones, con resultados que dependen decisivamente dela capacidad de juicio y del comportamiento de los proveedores, ambos dedifcil seguimiento continuo, y del comportamiento delhogar. * Elaprendizaje tiene lugar en el curso de largos perodos y los beneficios de la salud preventiva no siempre son obvios. En comparacin con otros servicios pblicos ms visibles -conexiones de electricidad o agua, carreteras rurales, ley y

arden-, el seguimiento de los servicios bsicos de


educacin y salud demanda gran cantidad de informacin tanto de los votantes como de los polticos. * Los votantes pobres pueden no estar informados por ser analfabetos. * Cuando las poblaciones estn socialmente polarizadas o son heterogneas, es menos

van v199iacin sobreh pblico nesto laspobres, deWalle para una justificacin bien documentada 'amplia de mediante laasignacion de los focalizacinm pobres tales aservicios universales pblicos mayores recursos subsidios como y educacidn En salud bsicas.contraste, de alimentacin u otros esquemas de redistribucion minuciasameote focalizados poedeon detrimento o onces ir en de de intereses pobres, a lacarga cosrto las de las debida de comptoay ampaesnias imprevistas administrativos y (1995>. Ver van WallaNaed miento. tambin de

Ciudadanosy polticos

83

Podran ser coaliciones organizadas de votantes (como agricultores o empleados del sector pblico) que hacen cabildeo para que los polticos deo aresnane los polticos p que bliotejan hacente
protejan sus intereses, presionando por polticas

RECUADRO 5.2

El "efecto Curley"
todas las ciudades estadounidenses detamao

Descrito como 'El Rey Deshonesto", James Michael Curley domin la politica en Boston

comparable.

dirigidas a propsitos especficos, a expensas de polticas que beneficiaran a la mayora. Polarizacinsocial La polarizacin social puede llevar a una votareigo , tic ., ds a en i cin ba cin basada en identidad social, tnica o relgiosa y no en la poltica o el desempeo en la prestacin de servicios. Esto limita tambin los incentivos polticos para perseguir polticas pblicas que favorezcan el inters del pblico general. James Curley, el alcalde irlands catlico romano de Boston en la primera mitad del siglo XX, atiz las divisiones de clase y religiosas para su ventaja electoral y fue reelegido repetidamente pese al dao que sus polticas le hicieron al crecimiento de la ciudad (recuadro 5.2) Es este efecto de polarizacin social en los incentivos polticos lo que explica en parte las evidencias empricas de la correlacin negativa entre heterogeneidad tnica y disponibilidad de
bienes pblicos.-2 En trminos ms generales,

durante medio siglo XX, ostentando cargos por eleccin incluido, entre otros, el de alcalde de la
ciudad cuatro veces entre 1913 y 1950, adems de cumplir en prisin dos trminos por cargos de corrupcin. Admirado por familias irlandesas de la .

Glaeser y Shleifer (2002) llaman a esto el "efecto Curley' -incrementar el tamao de la


base poltica de uno, o mantenerlo, mediante polticas distorsionadoras, reductoras de riqueza. Usan ese trmino para arrojar luz sobre las

clase trabajadora, Curley se hizo notar por sus denuncias contra el establecimiento protestante , ........................ yankee y por su forma irregular de hacer las cosas. Curley us el padrinazgo, dinero en efectivo y retrica para formar su electorado, y empuj a los ciudadanos protestantes ms ricos a salirse de la ciudad para asegurar su longevidad politica. Las herramientas de padrinazgo de Curley fueron los servicios pblicos, grandes proyectos de construccin y empleo pblico. En su primer ao como alcalde elev los salarios de los agentes de polica y de los guardias escolares, pero recort los salarios de los oficiales de polica de mayor rango y de los mdicos escolares IBeatty, 1992). Se hicieron miles de andenes en los barrios irlandeses, pero adoquines de los ostentosos barrios yankees se desmoronaron (O'Connor, 1995>. Boston no floreci durante la
tasa de crecimiento demogrfico ms baja de

polticas tnicas y clasistas de prestacin de servicios cuando el efecto neto es empobrecer a la comunidad en general. Muestran cmo el efecto Curley puede aplicarse a Detroit, Estados Unidos, al Zimbabwe contemporneo y al Partido Laborista del Reino Unido antes de su reencarnacin como Nuevo Partido Laborista. Elefecto Curley demuestra que el clientelismo no necesariamente beneficia a clientes ricos. Puede beneficiar tambin a clientes pobres e incluso implicar prdidas sustanciales de eficiencia a travs de la mala asignacin de los recursos pblicos. As, el clientelismo desemboca en asignaciones ineficientes, dirigidas a objetivos particulares, que benefician solamente a unos pocos, en oposicin a asignaciones a servicios pblicos universales que benefician a segmentos ms grandes de las mismas poblaciones pobres y no tan pobres.
Pentes Glaesor y Shleifer 12002), 'Coonnor(1995) y

administracin Curley: entre 1910 y 1950 tuvo la

Beatty (1992>.

los servicios pblicos bsicos, en particular aquellos de los cuales no es fcil excluir a nadie, como la educacin primaria, tambin pueden deteriorarse cuando hay fragmentacin social -algunos grupos sociales no quieren pagar por bienes

son sus partidarios, a costa de servicios pbli244 cos ms universales que beneficien a todos.

pblicos que beneficien a otros grupos. 243 Polticos dignos de crdito


Aun cuando los votantes estn informados, la poltica pblica puede quedarse corta cuando las promesas de los polticos no son dignas de crdito. Cuando los candidatos no pueden o no hacen promesas dignas de crdito antes de las elecciones (debido a que abandonar sus promesas les cuesta poco a los ganadores en las elecciones), los beneficiados estn ms aislados de los efectos disciplinadores de la competencia poltica. Los opositores no pueden montar campaas efectivas debido a que no pueden convencer a los votantes de que ellos harn un mejor trabajo. Es ms, si los polticos son dignos de crdito nicamente para sus "clientes", ms recursos pblicos sern asignados a estos clientes. Esto puede tener grandes implicaciones para los servicios universales de salud y educacin. Los beneficiados disfrutan de mayor discrecionalidad para perseguir metas distintas de las preferidas por la mayora de los ciudadanos que puede ser pobre, metas tales como prestar servicios dirigidos a objetivos estrechos, como

Credibilidadycrdito van de la mano. Tambin se presentan problemas de credibilidad cuando los competidores polticos hacen promesas dignas de crdito pero su permanencia en el cargo es demasiado corta para reclamar el crdito por polticas cuyos resultados tardan largo tiempo en madurar. Las promesas de empleo o de proyectos de obras pblicas pueden cumplirse pronto despus de la eleccin. Pero las promesas de mejorar la calidad y los resultados de la educacin son mucho menos verosmiles. De igual manera, fcilmente los votantes pueden dar crdito a un poltico por la construccin de una escuela o la asignacin de un maestro, pero les resulta menos fcil verificar que el poltico sea responsable cuando se trata de mantenimiento o abastecimiento del edificio, o de que el maestro se haga presente y sea competente. Si los polticos no pueden lograr crdito por sus esfuerzos para mejorar la calidad del maestro, sta tender a ser baja -y es improbable que los votantes esperen algo ms. En Pakistn ha sido comn hacer consideraciones no profesionales para la contratacin de maestros.245 Los incentivos que enfrentan los

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADR0 5.3

En Pakistnes mejor construir escuelas rurales que dirigirlas bien


bombas de agua cerca de los partidarios y lejos delos no partidarios. Lavotacin por bloques de partidarios hace del padrinazgo una estrategia poltica ms
efectiva que la prestacin deservicios . funcionales que tienen que llegar a todos. El costo de las elecciones mueve a los polticos a proporcionar servicios pblicos a los partidarios delos que pueden depender para obtener votos a un costo para su bolsillo. bajo

tricidad subsidiada, estas polticas continan recibiendo mayores recursos pblicos de los que tendran si todas las promesas polticas fueran igualmente dignas de crdito. Los intereses creados se desarrollan en torno a polticas no ptimas -agricultores ricos capturan el subsidio a la energa-, lo que hace que el cambio sea an ms difcil.

En Pakistn los funcionarios elegidos han demostrado un extraordinario inters en dirigir servicios hacia sus partidarios, pero mucho menos inters en servicios tales como la educacin primaria, que los votantes todos
pueden disfrutar. Tres aspectos de la poltica rural pakistan contribuyen a este resultado: poltica impulsada por identidad, bloques de votantes que facilitan identificar a los partidarios esenciales y elecciones costosas.

Clientelismo
El clientelismo se caracteriza por una tendencia

Ignorancia del votante, mala informacin sobre los competidores polticos yla ausencia de credibilidad departido enasuntos de poltica general, estimulan a polticos yvotantes a forjar
relaciones personales que hagan ms creibles las

En condiciones, es estas posible que se construyan escuelas por las oportunidades que ofrece la construccin para corrupcin, empleo y utilidades. Alos maestros se los contrata menos por
sus mritos y ms por repartir el padrinazgo de la

excesiva a que padrinos polticos den recompensas privadas a sus clientes. Los polticos asignan el gasto pblico con miras a ganar las elecciones. Para eso, pueden proveer bienes pblicos pblicos que sean extensivos, como la ley y el orden, educacin universal, sin ninguna rivalidad ni exclusin). O pueden apuntar a localidades (bienes pblicos locales, proyectos limitados d o . .

promesas preelectorales. Debido aque estas relaciones son personales, tienden a basarse en servicios excluyentes, reducidos, prometidos y entregados a los partidarios centrales. La
distancia entre las comunidades rurales impulsa la eficiencia poltica defocalizar los beneficios

mejor manera, particularmente cuando no se castiga elausentismo. En contraste, hay pocos incentivos polticos sistmicos para asegurar que escuelas las marchen bien, que maestros conserven su los
responsabilidad y que los nios aprendan.

capaces de mejorar el bienestar de todos (bienes

polticos -es ms fcil situar escuelas, vas y Fuente: Banco (200211. Mundial _________________________________________,___

polticos locales han sido factores importantes en la baja calidad de las escuelas rurales (recuadro 5.3). En muchos pases, los polticos no hacen campaa sobre su trayectoria poltica, su probidad o su historia de participacin en programas o en la trayectoria poltica de su partido. Entonces los votantes tienden a creer en polticos que han demostrado ser fuentes confiables de asistencia personal. Podran ser personas influyentes a nivel local que han ayudado a familias ofrecindoles prstamos o empleos o resolviendo dificultades burocrticas. Sin partidos polticos bien desarrollados o lderes nacionales dignos de crdito, a la hora de tomar decisiones electorales lo nico en lo que pueden confiar los votantes son las promesas de favores particulares. La credibilidadpuedehacer dificil el cambio. Los problemias de credibilidad poltica pueden causar el arraigo de malas polticas. Los pases suelen adoptar estrategias contra la pobreza basadas en subsidios al consumo y a la produccin agrcola, a veces a expensas de servicios pblicos generales como educacin y salud, que podran haber dado como resultado menos pobreza y ms crecimiento econmico. La India subsidia la electricidad, en gran medida para los agricultores pobres. Una vez que la credibilidad poltica est fuertemente ligada a una poltica particular, como la provisin de elec-

duos y grupos especficos (clientelismo).i' Qu distingue al clientelismo? El clientelismo implica una amenaza verosmil de exclusin de una corriente de beneficios si el votante decide votar por la oposicin.247 De manera que el poltico interesado puede usar el clientelismo para que sus partidarios esenciales desechen la posibilidad de cambiarse de partido. El clientelismo es difcil de ejercer para bienes pblicos locales o extensivos -los beneficiarios no son clientes confiables porque, aunque respalden a la oposicin, de todas maneras se benefician. El Programa Nacional de Solidaridad (Pronasol), programa mexicano para mitigar la pobreza, entre 1989 y 1994 gast anualmente un promedio del 1,2% del PIB en agua, electricidad, nutricin y educacin en comunidades pobres.2`A Las municipalidades dominadas por el Partido Revolucionario Institucional (PRI) -el partido de gobierno- recibieron transferencias per cpita significativamente superiores a las que recibieron las municipalidades que votaron por otro partido (grfico 5.3). Una evaluacin del gasto de Pronasol indica que redujo la pobreza apenas alrededor del 3%. De haberse distribuido el presupuesto por impacto sobre la pobreza y no por lealtad al partido, la reduccin esperada habra sido del 64%, asumiendo una perfecta focalizacin, y del 13% incluso con una transferencia proporcional universal, no focalizada, para la poblacin total.2 '9 Incluso cuando los votantes quieren votar por un partido o candidato opositor, es posible que desistan por temor de ser castigados con la retencin de fondos de parte de una autoridad

a una jurisdccin), o apuntarlos hacia ndivii 6

Ciudadanos y polticos

85

central. De manera que pueden acabar por


mantener en el poder a un partido que les disguste, con el objeto de asegurar financiacin para servicios pblicos locales. Esto se complica por un problema de coordinacin. Aun cuan-

nacional similar sobre matrcula secundaria y


primaria apoya el punto de vista de que la credibilidad es una influencia significativa en la prestacin de servicios pblicos."

Grfico 5.3 Vali la pena votar por el PRI

Mxico: Gastos de Pronasol de acuerdo con el partido del gobierno municipal per Gasto promediocpita
reales (pesos de19954

do la mayora de las localidades quisieran votar en contra del partido en cuestin, sin la certidumbre de lo que otras localidades planean
hacer, la mayora terminar respaldando al partido gobernante para evitar la mala coordinacin estratgica y la prdida de fondos. El clientelismo tambin puede ser el resultado de competencia poltica cuando la credi-

Ms all del voto electoral: iniciativas ciudadanas para


incrementar la responsabilidad
Cuando las elecciones no son suficientes para hacer que los servicios funcionen para los pobres, crece la presin poltica por nuevos enfoques que habiliten a los ciudadanos para hacer

300
PRO
200 Otro

PAN

100 o

bilidad de los competidores es limitada -promesas polticas dignas de crdito slo para . l clienteso5 ( Los polticos que tienen lazos los clientelistas pueden cumplir mejor las promesas de la campaa que los que no los tienen. Cuando las promesas clientelistas son las nicas crebles, las promesas de construccin y de empleos en el gobierno se convierten en la moneda de la competencia poltica, a expensas del acceso universal a servicios de educacin y salud de alta calidad (como se ve en el recuadro 5.3). Obras pblicas y empleos pueden dirigirse a individuos y a grupos de votantes -clara evidencia de que los padrinos polticos cumplen sus promesas a sus clientes. Es mucho ms difcil dirigir los servicios de la escuela de una villa bien manejada o una clnica. Evidencias internacionales sobre inversin pblica apoyan el argumento de que la credibilidad y el clientelismo influyen significativamente en la prestacin de servicios pblicos. No hay ninguna variable que capte directamente la credibilidad de las promesas preelectorales o el grado de clientelismo. Pero es posible argir que en las democracias jvenes es menos probable que los competidores polticos sean capaces de hacer promesas crebles para todos los votantes y es ms probable que dependan de promesas clientelistas; y a medida que estas democracias maduran, los polticos tienen ms probabilidades de aumentar el nmero de clientes ya que pueden contar con la lealtad del cliente. Un estudio que compila evidencia muestra que el gasto -inversin pblica- dirigido a objetivos especficos es mayor en las democracias jvenes que en las viejas y que, a medida que las democracias jvenes envejecen, se incrementa ese tipo de gasto.25 ' La corrupcin se reduce a medida que las democracias envejecen. Estos resultados son relevantes para los servicios bsicos universales, puesto que tienden a darse en menor cantidad cuando la inversin pblica es alta, y a ser de menor calidad cuando la corrupcin es alta. Evidencia inter-

1989 1990 1991 1992 1993 1994 a los polticos y a los responsables de la formu= lacin de polticas ms directamente responsa- Nota: PRI Partido Revolucionario Institucional; Democrtica; PRO Partido dela Revolucin bles por los servicios. Estas actividades no ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Nacional. = Partido Accin de no Estvez. pero lo com- Fuente: Magaloni y Dazi-Cayeros 2002i. reemplazan el proceso electoral,

plementan para fortalecer la ruta larga de responsabilidad. El surgimiento de esas iniciativas ciudadanas y su potencial de movilizacin han ido acompaados de una revolucin en la informacin que ha simplificado formidablemente el intercambio de informacin y el acceso ciudadano a informacin oficial. El entusiasmo por la participacin ciudadana directa tambin proviene de la creciente frustracin con el modo dominante de prestacin de servicios por parte de un servicio civil nacional que satisface algunas "necesidades" tcnica25 mente predeterminadas de la poblacin. " Esta frustracin ha conducido a un mayor inters por empoderar directamente a los ciudadanos y superar los problemas de accin colectiva, impulsado tambin por el descubrimiento de que las relaciones cvicas y el capital social son determi54 nantes importantes de la eficacia del gobierno.

Amplia gama de problemas


Y herramientas El rpido crecimiento de las iniciativas ciudadanas ha sido descrito como una nueva agenda de responsabilidad. Implica "un papel ms directo para la gente comn y sus asociaciones en la exigencia de responsabilidad a lo largo de un conjunto ms diverso de jurisdicciones, empleando un ensanchado repertorio de mtodos, sobre la base de un estndar ms exigente de justicia social".255 Los ciudadanos estn combinando la responsabilidad electoral y la participacin con lo que tradicionalmente se habra considerado como las actividades de responsabilidad oficial del Estado. Estas iniciativas abordan la responsabilidad a diversos niveles. Unas estn dirigidas al fortalecimiento de la opinin en la entrega de servicios, facilitando la rendicin de cuentas, y otras a presionar ms por el cumplimiento

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

forzoso. Estas iniciativas, y la respuesta del Estado, emplean una cantidad de herramientas viejas y nuevas, incluidas herramientas basadas en la tecnologa de la informacin. Las iniciativas ciudadanas cubren una gama de aspectos de largo alcance, desde el mejoramiento de la ley y el orden en Karachi 256 hasta la preparacin de tarjetas de reporte ciudadano. Varan muchsimo en su escala, desde coaliciones globales para compartir conocimientos, como Shack/Slum Dwellers International (asociacin internacional de habitantes de viviendas muy precarias y de barrios bajos),257 hasta esfuerzos comunitarios en Mumbai para controlar la llegada de bienes subsidiados a tiendas locales de "precio justo", con el objeto de poner en evidencia el fraude en el sistema de distribucin pblica de la India dirigido a los pobres. 258 Tambin varan en profundidad y alcance. En reforma electoral van desde la generacin de informacin de referencia sobre los candidatos y su desempeo, en la Argentina (Poder Ciudadano 25 9 ), hasta esfuerzos de la sociedad civil por implementar y sostener un juicio de la Corte Suprema hind que hace obligatorio para todos los candidatos a las elecciones revelar pblicamente sus activos y cualquier antecedente criminal. Sobre anlisis presupuestario, en un extremo las iniciativas buscan hacer los presupuestos nacionales accesibles a los ciudadanos y, en el otro, promover a nivel de pueblo auditoras participativas del gasto pblico local (recuadro 5.4). Estas iniciativas ciudadanas tambin utilizan una amplia gama de herramientas, desde

campaas puerta a puerta para la recoleccin de firmas, hasta activismo ciberntico. El rpido crecimiento de la internet y de la tecnologa de las comunicaciones ha alterado radicalmente la opinin ciudadana a nivel nacional e internacional, aunque el acceso todava est limitado por los ingresos y la conectividad. Algunas aplicaciones innovadoras de gobierno electrnico estn reduciendo la corrupcin y los tiempos de entrega, e incrementando el carcter predecible y la conveniencia de los servicios. Karnataka, uno de los estados lderes de la India en tecnologa de la informacin, ha sido pionero en un sistema computarizado de registro de tierras para servir a los hogares rurales (recuadro 5.5).

Controversiay conflicto de intereses


En las iniciativas de opinin ciudadana se distinguen dos tendencias separadas: actividades basadas en consulta, dilogo e informacin compartida, y actividades ms directas y controvertidas relacionadas con seguimiento, cumplimiento y auditora. Algunas actividades comienzan con objetivos indirectos, crean capacidad interna y confianza externa y luego se lanzan a reas ms dificiles. El impacto de estas iniciativas vara de acuerdo con la forma en que los polticos y los responsables de la formulacin de polticas las perciban y con la receptividad del gobierno al cambio. Varios estudios vinculan esta receptividad con las existencias de capital social. 260 Una preocupacin con respecto a ciertas iniciativas ciudadanas es que pueden llevar a conflictos de intereses y a reducir la responsabilidad

RECUADRO 5.4

Seguimiento del dinero delpblico


indican sus necesidades de gasto y luego sus delegados llevan esas necesidades a asambleas, asegurando con ello la opinin ciudadana en las asignaciones y la implementacin presupuestarias. Seguimieiit del presuvpuesto. El Instituto por una Sudfrica Democrtica hace accesible para los ciudadanos la informacin relativa a las asignaciones presupuestarias provinciales y nacionales. Sus expertos tcnicos desmenuzan los presupuestos pblicos para facilitar los comentarios del pblico. Informes especiales muestran cunto dinero es asignado, digamos, a problemas relacionados con gnero e infantiles. La influencia ms directa de su trabajo est en fortalecer la capacidad de los parlamentarios para participar ms efectivamente en las discusiones sobre presupuesto.
Auditoria presupuestaria. La Mazdoor

Elpresupuesto, enunciado primario de las prioridades del gobierno, para muchos ciudadanos es una caja negra, controlada y evaluada nicamente por las relaciones tradicionales de responsabilidad interna dentro del gobierno. Pero puede ser una herramienta crucial para que los ciudadanos influencien y hagan seguimiento a la poltica y los servicios pblicos. En concordancia, las iniciativas de elaboracin participativa del presupuesto se estn incrementando rpidamente en varios paises. Eldesafio es crear la capacidad de grupos ciudadanos para dar a los polticos y a los responsables de la formulacin de polticas los incentivos para escuchar y actuar con base en la retroalimentacin ciudadana, y para presentar presupuestos que sean comprensibles e interesantes para los ciudadanos. Planeecln delpresupuesto. Las iniciativas ms conocidas de planeacin presupuestaria provienen de
ciudades brasileas como Porto Alegre y Belo

organizacin de las bases en el estado de Rajastn, en el norte de la India, ha convertido a ciudadanos comunes en auditores financieros. Su innovacin clave ha sido el jan sunwai (o audiencia pblica), un foro al aire libre en el que se presentan registros oficiales conjuntamente con el testimonio obtenido de entrevistas a personas de la localidad. 'Muchas personas descubrieron que hablan sido incluidas en una lista como beneficiarias de programas contra la pobreza, pero que nunca hablan recibido ningn pago. Otras estaban asombradas al enterarse de grandes pagos a contratistas locales de la construccin por obras jams desarrolladas' (Jenkins y Goetz, 19991. Hasta que una ley estatal sobre derecho a la informacin fuera promulgada en el ao 2000 -fundamentalmente como resultado de los esfuerzos de protesta y cabildeo de la MKSS-, sus activistas tuvieron que obtener esta informacin apelando a burcratas que simpatizaban con ellos. Una ley similar fue sancionada en 2003.
Fuentes: Andrsws y Shah (2003), Singh y Shah (2003), Goetz y

Horizonte. En foros sobre presupuesto, los barrios

Kisan Shakti Sanghathan (MKSS), una

Jenkins (2002) y Jenkins y Goet (19991.

Ciurdadanosy polticos

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RECUADRO 5.5

Con los pies en la tierra:la tecnologa de la informacn mejora la prestacin de servicios rurales
seguimiento oficial o de los clientes. Aun cuando no hubiera fraude, el sistema de registro no poda manejar fcilmente la divisin de tierras en lotes muy pequeos al paso de las generaciones. Ahora los agricultores slo gastan entre 5 y 30 minutos para obtener estos registros y radicar solicitudes de cambios en un kiosco Bhoomi. El proceso entero tiene lugar en la lengua verncula, kannada. Los clientes pueden mirar la pantalla de un segundo computador que les queda al frente, a medida que procesan su solicitud. Los usuarios pagan una tarifa de 15 Rs. Enuna evaluacin reciente slo el 3% de los usuarios report haber pagado un soborno. La evaluacin estima que Bhoomi ahorra anualmente a los clientes un promedio de 1,32 millones de das hbiles en valor neto de la mayor tarifa tiempo de espera y (en para el usuario> 806 millones de Rs. de sobornos. Al implementar el Bhoomi hubo que superar la resistencia de los contadores de los pueblos. El ministro jefe, el ministro de ingresos y los miembros de la legislatura defendan el Bhoomi, lo cual ayud. Ahora hay planes para expandir el programa ms all de las transacciones de tierras. Elgobierno hind ha sugerido que otros estados consideren la posibilidad de establecer sistemas similares para mejorar la responsabilidad y la eficiencia en servicios que son vitales para los hogares campesinos.
y del Fuentes: PersonalBanco Mundial y LoboBalakrishnan

Elestado de Kamataka, India, ha introducido el sistema de pionero Bhoofi (que significa tiurra registro computarizado de tierras que sirve a 8,7 millones de clentes rurales. Su funcin principal es llevar registros de derechos, tenencia y cultivo -cnrciales para la transferencia de tiefras heredadas y la obtencin de prstamos. Iniciado en 1991 sistema piloto, el Bhooni actualmente tiene kioscos en como cada uno de los177 subdistritos d estado y atende aunas 30.000 poblaciones. Con el viejo sistema, los solicitantes enfrentaban largas demoras Ide 3 a 30 das) y cerca de dos de cada tres clientes pagaba un soborno -el 70% pagaba ms de 100 Rs. (la tarifa oficial del servicio era 2 Rs.>. Habla poca transparencia en los registros -el contador del pueblo controlaba el proceso y tena poco

(2002>.

portamiento de polticos y responsables de la ante la gente pobre. Al enfrentar incertidumformulacin de polticas, pero tambin muchas bres financieras, muchas organizaciones no no han logrado inducir el cambio. Por tanto, es gubernamentales buscan diversificarse, comencrucial entender cundo las campaas de inzando por actividades de opinin para pasar formacin pueden tener xito. de servicios. Al conluego a la entrega efectiva vertirse en abogadas y proveedoras a la vez, Qu intervienepara que una estrategia puede haber conflictos intrnsecos de interede informacin sea exitosa? ses.26 ' Las ONG pueden adolecer de falta de responsabilidad propia, insuficiencias democrEstudios de rastreo del gasto en educacin en ticas ~ y as nssmadts22L inera Uganda revelaron desvos de fondos de hasta el .262 aatos pLac tincasintdern grvacos eontssr n e u aifrainfepbiaa 9% grandes contratos de prestacin concesin de vez que la forman fue publicada, de servicios a unas pocas organizaciones gran-Una los recursos presupuestados que llegaban a las esdes de la sociedad civil puede excluir y traducirse 2 66 Los estudios cuelas se elevaron verticalmente. y puedea olrarganizadcines den difcltads fciedad asll sugieren que la lectura y la disponibilidad de pefinancieras para organizaciones en dificultades263 ms pequeas. Y si la comunidad y gsrupos ridicos en la India acicatearon a los gobiernos
cisos soedn canpturado r ldagereas finescr uestatales para responder a crisis de alimentos.
2 67

En Buenos Aires, la publicacin de los precios ineden manipular lasragencia fn ci creblemente diferentes pagados por los hospitar yaobe iir ro les de la ciudad por productos similares condujo a 268 Qu tuuna rpida convergencia de precios. Estrategias de informacin para p osyos,

fortalecer el poder de opinin


Las polticas que incrementan la informacin y la coordinacin en la votacin, que aumentan la credibilidad de las promesas polticas y elevan la capacidad de las organizaciones de la sociedad civil para responsabilizar a los polticos y a los responsables de la formulacin de polticas, tienden a mejorar los servicios para los pobres. Por el contrario, la falta de transparencia en la revelacin pblica de informacin puede tener un alto precio. Durante la primera etapa del brote del sndrome respiratorio agudo severo a mediados de noviembre de 2002 en la China, no se reportaron abiertamente los casos, lo que permiti que una enfermedad nueva y grave se abriera paso silenciosamente de maneras que hicieron casi inevitable su expansin ulterior.265 Las campaas de informacin han alterado radicalmente el com-

vieron en comn estas estrategias de informacin?


La informacin fue especfica. El inters poltico por enfrentar el problema era alto. Y la informacin fue notable para efectos electorales. Informacin especfica. La informacin identific decisiones gubernamentales especficas, responsables especficos de las decisiones, y el efecto de la decisin sobre los votantes individualmente o como grupo. Eso facilit el establecimiento de puntos de referencia -comparaciones sistemticas a travs del tiempo y del espacio. En Uganda la informacin no se refiri a la calidad general de la educacin ni al apoyo presupuestario general, ni siquiera al drenaje de los presupuestos nacionales para educacin. Se refiri a un tipo de transferencia -donaciones de capitacin- desagregado a nivel de escuela, responsabilidad que los padres de familia y votantes

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podan asignar fcilmente a la autoridad de la escuela. Adicionalmente, la informacin puso en claro a los votantes lo que la escuela deba haber recibido. En Buenos Aires la informacin tambin se refiri a hospitales especficos. Las respuestas gubernamentales a las crisis de alimentos muestran cmo el proporcionar informacin de alto nivel es polticamente algo a lo que los votantes pueden forzar. En primer lugar, una crisis de alimentos es un problema nico, especfico. En segundo lugar, se sabe que la responsabilidad por ella est en ltimas en la oficina del ministro jefe del Estado. En tercer lugar, no hay problemas complicados de medicin de calidad; los votantes saben inmediatamente que se estn beneficiando si reciben asistencia. El establecimiento de puntos de referencia es un poquito ms complicado pero de todos modos posible. Los votantes saben si otros, que la ameriten menos, estn recibiendo asistencia. Pero no saben qu esfuerzo deben hacer los gobiernos para responder a las crisis de alimentos (lo cual difiere de los puntos de referencia en los estudios de rastreo de Uganda, donde los votantes saban exactamente cunto dinero deba haber llegado a cada escuela individualmente).2 69 Fuerte inters poltico o burocrtico en corregir el problema. En algunos casos (Uganda y posiblemente Buenos Aires) los polticos nacionales no se beneficiaban y potencialmente perdan con las fugas o ineficiencias. Mejor dicho, la corrupcin era producto de negligencia burocrtica ms que de bsqueda poltica de rentas. La educacin se haba convertido en un problema mayor para el presidente de Uganda, cuya reputacin estaba en juego. l haba hecho promesas pblicas, seguidas de la accin altamente visible de transferir ms fondos a escuelas locales. Su capacidad de cumplir sus promesas se estaba viendo minada por la malversacin burocrtica. Una vez revelada la malversacin, el temor a sanciones fue suficiente para responsabilizar a burcratas especficos y producir un cambio rpido. En otros casos, como el de asistencia en una crisis de alimentos, hay cabida considerablemente mayor para la evasin. A los ciudadanos les resulta difcil saber qu tan grande es la crisis, de qu recursos se dispone y qu tan eficiente y equitativamente se distribuyen los recursos. Esta incertidumbre da espacio para la inaccin poltica. Pero las consecuencias de la inaccin gubernamental -muertes por inanicin y la divulgacin de las mismas en los medios- son

suficientemente graves para manchar la reputacin del ejecutivo, lo cual da a la administracin estatal una razn de primer orden para evitarlas. En los pases democrticos, aunque sean muy pobres, no ocurren hambrunas porque la supervivencia del gobierno se vera amenazada por la oposicin y por los peridicos y dems medios.27 "1Y cuanto ms informados de la crisis y de la respuesta necesaria estn los ciudadanos, ms probabilidades tienen de responsabilizar electoralmente a los polticos. El problema es electoralmente importante. A los polticos no les interesa mejorar el desempeo si a los votantes no les importa. Los votantes pueden estar bien informados y saber quin es el poltico responsable, y an as no responsabilizarlo debido a la irrupcin de otros problemas mayores. Cuando el conflicto es generalizado, o la socedad est polarizada, la posicin del poltico con respecto al conflicto o a la polarizacin puede dominar la atencin del votante, lo que permite al poltico seguir adelante con un mal desempeo en otros asuntos. En Uganda, el presidente hizo de la educacin una parte central de su manifiesto electoral. En Buenos Aires, a los polticos municipales pudo haberles preocupado que los votantes vieran en la corrupcin en los hospitales una seal de problemas de malversacin ms hondos en el gobierno de la ciudad y, por ser Buenos Aires la capital, tambin en otras ciudades del pas. Tarjetas de reporte ciudadano: informacin como accin poltica Otras estrategias de informacin atienden directamente al rendimiento de los servicios pblicos (calidad y cantidad de los servicios prestados por el gobierno) ms que a los insumos (precios pagados, presupuestos comprometidos y desembolsados). La ms conocida es la de reporte ciudadano desarrollada por el Centro de Asuntos Pblicos de Bangalore, India.27 ' A los ciudadanos se les pide calificar el acceso y la calidad de los servicios e informar sobre corrupcin y ofensas en general relacionadas con los servicios pblicos. Las tarjetas de reporte ciudadano se han extendido a ciudades de las Filipinas, Ucrania y, como plan piloto, en Vietnam. Recientemente se han expandido en la India, para cubrir los servicios urbanos y rurales de 24 estados. 72 Los resultados han atrado considerablemente la atencin burocrtica y poltica de los medios, y el reconocimiento de su contribucin a las mejoras de servicios.

Ciudadanos y polticos a lo especfico de un pas o de un servicio en particular. Es menos probable que la informacin relativa a agregados generales de desempeo del sector pblico -ya se base en encuestas, estudios presupuestarios u otros mtodos- sea polticamente relevante. Por qu? Porque no proporciona a los votantes una idea de la forma en que sus representantes en el gobierno los han perjudicado o ayudado. Al igual que las tarjetas de reporte, esa clase de informacin de todas maneras puede ser til, si los votantes pueden establecer puntos de referencia en la informacin o si la recoleccin misma de la informacin implica una organizacin poltica latente que pueda desafiar a los implicados. Pero en muchos casos la informacin recogida es neutra -recolectada por donantes y otras entidades extranjeras (que por definicin no plantea ninguna amenaza poltica), por firmas locales de encuestas (sin ningn inters especfico en servicios sociales), o por organizaciones de la sociedad civil (que se preocupan profundamente por el desempeo de los servicios pblicos pero que no juegan ningn papel electoral). A fin de cuentas, estos esfuerzos les dicen a los ciudadanos lo que ya saben -que los servicios son malos. Podran decirles exactamente cun malos son y qu servicios son peores que otros -en trminos generales, informacin que los ciudadanos ya tenan pero ms cuantificada. Lo que los ciudadanos no tienen y que necesitan que les ayuden a conseguir es informacin sobre qu tan malos son los servicios en su barrio con respecto a otros y quin es responsable de la diferencia.223 En estos casos observadores de fuera pueden ayudar en varias formas: Apoyando organizaciones de la sociedad cique generen y usen nformacin especfica sobre la prestacin de servicios. Apoyando ~~~~~~~* organizaciones de . la sociedad ci. . vil que muestren cmo movilizar a los CIUdadanos y ser voz digna de crdlto para la prestaclin de servicios pblicos. masi* Respaldando el desarrollo de medios aai ua,mjrnol vs npie vos. En primer lugar, mejorando la capacidad de los medios de plantear las preguntas adecuadas (reportar acerca de si la poltica
vil

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Debido a que las tarjetas de reporte ciudadano enfocan los resultados de los servicios, no proporcionan a los votantes informacin sobre decisiones especficas que hayan tomado -o noresponsables especficos de la formulacin de polticas. Tampoco (al menos no en la primera ronda) dan a los votantes informacin sobre puntos de referencia en los servicios, excepto en la medida en que las propias agencias hayan establecido estndares de servicios (las tarjetas de reporte repetidas ofrecen puntos de referencia implcitos derivados de los reportes de las tarjetas anteriores). Entonces puede ser difcil para los votantes evaluar con base en una tarjeta de reporte si los resultados justifican votar en contra de los involucrados en las siguientes elecciones. Las tarjetas de reporte parecen haber tenido una influencia ms directa en las cabezas y en los mandos superiores de las agencias municipales y de servicios pblicos responsables de los servicios, como sucede en Bangalore. Su alta visibilidad en la prensa y en foros cvicos las convierten en listados de agencias municipales por orden de eficacia. Reuniones conjuntas de las agencias, a las que asisten prominentes ciudadanos y lderes sociales y polticos, para tratar sobre las tarjetas, acrecientan la competencia por reputacin que stas suscitan. Las tarjetas de reporte evidentemente desempean una funcin poltica. Los polticos pueden ignorar las deficiencias en los servicios pblicos si creen que los votantes no pueden castigarlos por mal desempeo. O si creen que el contendiente poltico no puede hacer promesas verosmiles de mejor desempeo. Una ONG que haga encuestas generales y emita tarjetas de reporte sobre los servicios pblicos cambia la ecuacin. Ahora los polticos en cuestin enfrentan un esfurzo organizado para mejorar la prestacin de servicios, lo cual crea una fuerza poltica latente que es digna de cr, . . ,. , dito por no haber ninguna ganancia personal obvia para los miembros de la ONG. La informacin que la ONG genera y difunde es un reto poltico, debido tanto a la capacidad subyacete d moiliar ciudadanos a de movilizar iuddans a yacente demostrada emotraa rsodra una encuesta, como al poder de como al poder de responder acin en esa informacin en manos de los votantes informados. Algarnas implicaciones para las estrategias de informacin Estos ejemplos muestran que las estrategias puramente informativas funcionan en circunstancias bastante especficas. Pero muchas estrategias de informacin no se disean en torno

del gobierno tiene xito o falla, incluyendo cmo identificar los puntos de referencia correctos). En segundo lugar, mejorando la credibilidad de los medios (independencia con respecto a los intereses creados que se benefician de la largueza y de la influencia gubernamentales; anuncio de ingresos o de propiedad). Aqu es clave reducir las barre-

90

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

ras de entrada. En tercer lugar, mejorando la interaccin con la sociedad civil para generar informacin que revele mala actuacin o falta de accin pblica.2-1

les en sus decisiones de votacin, porque dicha informacin es ms fcil de encontrar y los resultados estn ms directamente afectados por las acciones del gobierno local. Y los agentes polticos pueden tener mayor credibilidad de-

Descentralizacin para fortalecer


el poder de opinin La descentralizacin de las responsabilidades de prestacin de servicios pblicos es un aspecto prominente de la agenda de reforma en muchos pases en desarrollo (ver captulo 10). Bolivia, India, Indonesia, Nigeria, Pakistn y Sudfrica -por nombrar slo unos pocos- son todos parte de un movimiento mundial hacia la descentralizacin. Un objetivo clave, usualmente vinculado a la motivacin poltica para la descentralizacin, es fortalecer la opinin ciudadana mediante el acercamiento de los servicios y de los polticos elegidos al cliente.

bido a su proximidad a la comunidad y a


la reputacin desarrollada a travs de una interaccin social de largo tiempo. Por otra parte, los votantes locales pueden ser apticos con respecto a las elecciones locales o tener poca o ninguna informacin sobre la disponibilidad de recursos y las capacidades del gobierno local. La polarizacin social puede ser ms intensa debido a diferencias de vieja data entre las comunidades asentadas. Siendo ms cercanas las relaciones sociales entre los representantes elegidos y sus clientes, las promesas clientelistas a unos pocos votantes pueden ser ms fciles de hacer y de cumplir.

Descentralizacinde la prestacin de servicios a los gobiernos locales


La exeieia,la coleacin .a. vr cales ha estado asociada con los enormes cambios en las asignaciones pblicas, que se apartan del sector de infraestructura y van a los sectores sociales -y con una cada vertical de la concentracin geogrfica de las inversiones pblicas a medida que stas quedan dispersas de manera ms pareja entre las regiones.2 5 Pero otros han tenido menos suerte, con resultados de incremento de las desigualdades regionales y captura de recursos pblicos por parte de las elites locales. Puesto que varias reformas importantes de descentralizacin apenas estn comenzando (Indonesia, Pakistn), hay una gran oportunidad de evaluar rigurosamente el impacto de diferentes diseos institucionales sobre la calidad de los bienes publicos. Qu se requiere para que la descentralizacin poltica mejore servicios sociales bsicos universales? Dos condiciones. Primera, a la hora de tomar sus decisiones de votacin, los votantes tienen que tener ms probabilidades de usar informacin relativa a la calidad de los bienes pblicos locales. En segundo lugar, para los ) votantes las promesas polticas locales tienen que ser ms dignas de crdito que las regionales y nacionales. En principio, el impacto de la descentralizacin sobre una votacin y una credibilidad

Descentralizacin del manejo yecr ldad pola


Tambin ha habido un impulso por institucionalizar una mayor autonoma en la toma de decisiones en escuelas, hospitales y clnicas, y por fomentar una mayor participacin de los ciudadanos a travs de asociaciones de padres de familia-maestros y de comits de salud. Estas intervenciones institucionales tambin es probable que se refieran a la credibilidad de los polticos elegidos. Polticos ubicados en el centro, lejos de las comunidades donde se proveen los servicios, no pueden prometer de una manera creble mejorar la calidad en servicios tan intensivos en transacciones como son los de salud y educacin bsicas. A lo sumo pueden comprometerse con proporcionar elementos tan verificables como infraestructura, equipo y salarios. Cuando la responsabilidad por la prestacin y el seguimiento de la educacin primaria est completamente centralizada, los incentivos polticos para mejorar la calidad escolar son dbiles. Pero si el seguimiento de los proveedores est descentralizado (a los clientes), los votantes solamente necesitan verificar que los polticos hayan puesto a disposicin recursos

~~para

que las escuelas y clnicas decidan Sl recompensarlos o castigarlos a la hora de las elecciones, y as los polticos pueden tener ms credibilidad.

poltica informadas podra ir en cualquier direccin. Por una parte, los votantes pueden usar ms la informacin sobre bienes pblicos loca-

Opinin ciudadana en ocho medidas


El que un sistema poltico est a favor de los pobres o sea clientelista es difcil de evaluar y

Ciudadanosy polticos

91

Grfico 5.4 Ocho medidas se ajustan atodos


Defcil seguimiento

difcil De Clientes seguimiento homogneos

Clientes heterogneos

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seguimiento

Poltica en favor de pobres los

De difcil
seguimiento

seguimiento Poltica
clientelista

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Clientes fcil heterogneos De seguimiento

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seguimiento

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T.3

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de abordar. Obviamente este es el caso para los actores externos y para los donantes, pero tambin para aquellos que, dentro del pas, estn naturalmente influenciados por la historia y tradiciones de su sistema poltico particular, por ejemplo, una democracia parlamentaria. Pero en la prestacin de servicios los beneficios que pueden obtenerse de evaluar si el ambiente favorece a los pobres o es clientelista, pueden ser altos. Aun cuando los polticos sean clientelistas, pueden tomarse decisiones polticas que tengan la probabilidad de producir mejores resultados que la errada aplicacin de polticas que slo funcionan bien en ambientes favorables a los pobres. Tales decisiones pueden combinarse con consideraciones acerca de si las preferencias son homogneas o heterogneas (un rasgo de la relacin entre clientes y proveedores, explicada en el captulo 4) y si los servicios son de fcil o de difcil seguimiento para los responsables de la formulacin de polticas (y consecuentemente si los contratos entre responsables de la formulacin de polticas y proveedores pueden ser escritos, como se observ en el captulo 3 y se

explica en mayor detalle en el captulo 6). En trminos sencillos, cuanto ms difiera la gente en sus preferencias, ms descentralizadas deben ser las decisiones acerca de la entrega de servicios. Cuanto ms difcil sea el seguimiento para los responsables de la formulacin de polticas, ms necesitan los clientes participar y ms fuerte tiene que ser el poder del cliente. Diferentes combinaciones de estas caractersticas llevan a diferentes opciones, unas ms apropiadas que otras, de manera que si bien ninguna medida nica se ajusta a todo, para efectos ilustrativos quiz ocho medidas s lo hagan (grfico 5.4). Ninguna de estas caractersticas u opciones puede ejecutarse con exactitud, porque los pases dependen de un continuo. Pero entenderlas puede ayudar en la consideracin de los arreglos que tengan las mayores probabilidades de hacer que los servicios funcionen para los pobres. El grfico 5.4 ilustra tambin los arreglos generales de prestacin de servicios y las opciones implcitas de poltica que son apropiadas en diferentes situaciones. El mayor problema? Que a menudo no se toma la decisin apropiada.

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

En muchos pases, los responsables de la formulacin de polticas asumen que su pas o regin tiene polticas en favor de los pobres y poca heterogeneidad de preferencias para servicios intensivos en transacciones y de difcil seguimiento (como la educacin primaria). Entonces optan por la prestacin del servicio por el gobierno central (opcin 2 en el grfico 5.4). Pero si en realidad el ambiente de prestacin de servicios est basado en el clientelismo y las preferencias varan ampliamente, entonces la lectura de las condiciones habr sido errada y los servicios les fallarn a los pobres. Para que los servicios funcionen puede apelarse a la prestacin descentralizada, con cantidades de participacin de los clientes a todos los niveles, en formas que creen opciones y que imiten al mercado (opcin 8). En general, en escenarios clientelistas puede hacerse que los servicios funcionen escogiendo arreglos que reduzcan las rentas derivadas de la prestacin de servicios que, de lo contrario, seran capturadas a travs del padrinazgo y el clientelismo. Estas son las situaciones descritas en las opciones 5 a 8. El arreglo apropiado para servicios de difcil seguimiento como la salud curativa o la educacin primaria po-

dra ser entonces la opcin 6 o la 8, dependiendo de si las preferencias son homogneas o heterogneas. Si los arreglos institucionales cambian y emerge un ambiente de prestacin de servicios que favorezca a los pobres, debera ser posible pasar a los arreglos de servicios descritos en las opciones 1 a 4. Pero en la medida en que no cambien, tratar de avanzar con las opciones 1 a 4 y hacer que los servicios funcionen para la gente pobre puede ser una quimera y un desperdicio de recursos. Ya sea en ambientes clientelistas o que favorezcan a los pobres, tener ms y mejor informacin redita en fortalecimiento de la opinin. Informacin sobre los servicios que sea especfica, directamente relacionada con las preocupaciones de los votantes, y enmarcada de una forma que asegure el inters poltico por atender a las preocupaciones de prestacin de servicios, probablemente sea lo ms efectivo. Informacin emanada de evaluaciones de impacto puede mostrar qu funciona y por qu. Informacin relativa a los polticos puede impulsar la credibilidad poltica, fortalecer los incentivos para prestar servicios pblicos universales, y evitar bienes dirigidos a propsitos polticos, as como la bsqueda de rentas.

El Programa de DesarrolloSubdistritalen Indonesia


Eleccin, participacin y transparencia en los pueblos de Indonesia
Una nueva generacin de proyectos comunitarios en Indonesia ilustra muchos de los elementos clave de los servicios efectiv,os. Los proyectos transfieren recursos directamenteal control local, lo que permite que un organismo local de toma de decisiones escoja entre las propuestasde los grupos comunitarios. Los tres principios son: opcin de elegir, participaciny transparencia.

Escena pastoril o desorden catico


En la era del Nuevo Orden de Soeharto (196798) Indonesia ha sido comparada con una pintura impresionista francesa: desde cierta distancia, una hermosa escena pastoril, pero vista de cerca, un desorden catico. El gobierno lanz "proyectos" de programas de desarrollo de la cima a la base, en fertilidad, salud, escolaridad y reduccin de la pobreza -implementados por una burocracia razonablemente funcional y capaz. Vistos en conjunto, los resultados fueron espectaculares. El producto interno bruto per cpita creci ms del 5% al ao. La pobreza se redujo de cerca de la mitad de la poblacin en la dcada de los aos setenta al 11% en 1997. La mortalidad infantil descendi, la fertilidad baj y la escolaridad se elev enormemente. La ley de 1979 por la cual se establecan gobiernos de los pueblos era el estado del arte -sobre el papel. Con las metas de "descentralizacin" y de planeacin 'de la base a la cima, la ley estableci jefes del pueblo elegidos localmente, responsables ante un concejo del pueblo. El proceso de planeacin del presupuesto incorpor reuniones a nivel de pueblo a fin de obtener aportes de la base a la cima para las prioridades presupuestarias. Pero la realidad del liderazgo del pueblo era diferente. La creacin de estructuras administrativas multifuncionales del pueblo impona un orden y una uniformidad que no encajaban con las estructuras sociales existentes, que ignoraban organizaciones que tenan funciones especficas (agua) y liderazgo tradi26 cional (adat).7 Muchos pueblos tenan lderes dinmicos, pero muchos otros tenan lderes elegidos esencialmente por el gobierno regional (provincial o distrital ), el cual tena poder pueblo era responsable ante un concejo, pero
concejo y escoga a tambin encabezaba ese tambin encabezabaa ese concejo y escoga muchos de sus miembros. La mayora de las ayoradelas muchs desusmiemros.La

Resultados empricos de una encuesta reciente en 48 pueblos rurales sugieren que las organizaciones impulsadas por el gobierno no hicieron al gobierno del pueblo ms sensible a las necesidades de ste. Quienes reportaron participacin en los grupos del pueblo organizados por el gobierno, dijeron tener ms probabilidades de haber hablado sobre los problemas del pueblo y de haberlo hecho efectivamente. Pero en general este impacto, al dejar por fuera la voz de otras personas del pueblo, parece haber sido negativo. Los problemas con el ejercicio del gobierno local eran obvios en los proyectos. Los programas de primera generacin para reduccin de la pobreza -donaciones en bloque a comunidades pobres, dentro del programa IDT (Impres Desa Tertinggal)- emplearon estructuras existentes en los pueblos y se juzg que haban tenido muy poco impacto en calidad o en cantidad. 279 Un estudio de todos los proyectos en los pueblos -incluidos los iniciados por su propia cuenta por algunos pueblos- revel que los proyectos adelantados por iniciativa del pueblo tendan mucho ms a tener beneficios sostenidos que los iniciados por el gobierno (grfico 1). La siguiente generacin de proyectos ms participativos -dos rondas de proyectos de infraestructura para los pueblos y de proyectos de abastecimiento de agua y sanidad- demostr que el mayor compromiso comunitario poda tener beneficios reales. Los proyectos de Grfico 1 Proyectos iniciados por la comunidad: tienden ms a mantenerse y a estar completamente en uso Porcentaje de proyectos completamente en 100 80
60 60 40
e -

abastecimientos de agua, diseados para incorporar la participacin, tenan tasas mucho menores de fracaso que los convencionales. Y los costos de los proyectos de infraestructura para los pueblos eran de 30% a 50% menores que los costos en proyectos que empleaban construccin del gobierno.

Expansin con sencillez y confianza


Las crisis financieras y polticas que empezaron en 1997 abrieron una ventana para la accin. Se necesitaba desesperadamente que los proyectos ayudaran rpido a las reas rurales. Se estaba ensayando a nivel piloto un diseo mejorado para proyectos comunitarios, basado en las lecciones obtenidas de las donaciones en bloque dentro del IDT y de las inversiones en infraestructura dentro de los proyectos de infraestructura para los pueblos. El diseo inclua mens abiertos y ms nfasis en la participacin y la toma de decisiones comunitarias. La crisis cre tambin una oportunidad para actuar con respecto a los problemas de transparencia, responsabilidad local y corrupcin. El nuevo Programa de Desarrollo Subdistrital (Kecamatan Development Program - KDP) hace donaciones en bloque a subdistritos elegibles -o kecamatan, unidad administrativa que incluye aproximadamente de 10 a 20 pueblos y unas 30.000 personas, aunque su tamao vara enormemente. Cada subdistrito usa los fondos para financiar propuestas comunitarias de los pueblos para actividades de pequeia escala en bienes pblicos teras de puentes) o enmicas (carreteras, pozos, puentes) o econmicas. Un foro subdistrital que incluye delegaciones de los pueblos toma las decisiones sobre qu pron pu e o delKs

La cabeza candidatos.2'7 de veto sobre losdel 80participacin, de veto sobre los canclidatos." La cabeza del

~~~~~El KDP se bas en la transparendiseo del autoconfianza, la sencillez, la la

y la particia
_CpO

otros. Estos prinaunconfianza

i pueden sonar ~~~cipiosacninad

cabezas de pueblo eran responsables ante instancias superiores -gobiernos regionales- y no ante los lugareos. La planeacin de la base hacia arriba realmente nunca funcion: un anlisis de 770 propuestas de los pueblos encontr que a lo sumo el 3% de las mismas era incluido en los presupuestos distritales. 2 '1

20 Comunidad

so rn nscnors triviales, pero impulsaron eoiplao udnsnrtills el modelo del diseo en varias direcciones. * La sencillez significaba que los fondos se da-

Gobierno Sector pinvado fuente: Banco Mundial (2001gi.

ONG

ran directamente a las comunidades, eliminando una funcin de los gobiernos regionales (distritales y provinciales). * La participacin sera estimulada y facilitadores del pueblo y del subdistrito elegi-

94

En primerplano. El programa de Desairollo Subdistritalen Indonesia


Dos problemas persisten: primero, es el KDP un producto idiosincrsico de su tiempo y lugar particulares, o un modelo que puede replicarse en otras partes? El hecho de que versiones del mismo estn siendo lanzadas en Afganistn y las Filipinas (y quiz en otras partes) sugiere lo segundo. Pero todava est por verse si "funcionar" en esos sitios. Quiz los principios puedan implementarse adaptando el diseo a las circunstancias locales. Segundo, son las grandes agencias externas (como el Banco Mundial) realmente capaces de apoyar proyectos de "desarrollo pequeo y por mucho tiempo"? Quiz s, quiz no. Algunos sostienen que los actores externos no tsenen ningn mandato ni la experticia para meterse en el ejercicio del gobierno local. Y la preservacin del vnculo exclusivo tradicional de las agencias externas con organizaciones proveedoras pblicas formales, puede hacerlas incapaces de contribuir a la creacin de las responsabilidades locales necesarias.

dos localmente ayudaran a los grupos a preparar propuestas y fomentaran la difusin de informacin. * La autoconfianza revertira la habitual dependencia de los pueblos de personal tcnico de ministerios y gobierno, permitiendo a los lugareos contratar ingenieros y dems ayuda tcnica. * La transparenciasignificaba que toda la informacin financiera estara disponible al pblico y que en cada pueblo la informacin detallada sobre el uso de los fondos estara disponible en formatos sencillos y fciles de entender. * La confianza de unos con otros hizo posible pasar de complicados sistemas formales de contabilidad para la entrega de fondos, a sistemas de desembolso que se fian de documentacin mnima -pero con verificaciones y supervisin implcitas. Hasta ahora el proyecto ha sido un xito en implementacin, expandido de 40 pueblos en 1998 a ms de 15.000 en 2000. Ha pasado a otro ciclo y ha sido replicado en reas urbanas. Los esfuerzos de evaluacin, incluido un innovador intento de medir directamente el impacto sobre la corrupcin, estn examinando si el KDP ha mejorado el desempeo de los proyectos. Esto no quiere decir que el KDP est libre de flaquezas -es un proyecto transitorio, una situacin transitoria, emplazado en instiruciones existentes. Ha habido problemas de corrupcin y mala calidad tcnica, y problemas de lderes locales que "guan" la toma de decisiones participativa. Pero el KDP s da a los campesinos los mecanismos estructurados de toma de decisiones y transparencia. Tambin les da el recurso para forzar a consideracin el tema de mejor ejercicio del gobierno. Funcionarios corruptos han sido procesados. Se ha recuperado dinero. Se han echado abajo decisiones.

Proyectos tcnicos o participativosy servicio. El personal tcnico del gobierno (y de muchas agencias donantes) es receloso del diseo de proyectos impulsados por la comunidad porque pueden minar la calidad tcnica. Ante la opcin de un puente de construccin participativa o uno hecho por ingenieros, la gran mayora de la gente cruzara el segundo. La pregunta es cmo crear un puente con buena ingeniera que responda a las necesidades de la comunidad. Otros servicios tratan de equilibrar el control comunitario con la calidad tcnica: la participacin en atencin mdica no significa que pueda remplazarse la ciencia mdica. Deben expandirse mecanismos como los del KDP con mejores vnculos con proveedores tcnicos? O debe fortalecerse a los proveedores tcnicos y canalizar el papel "participativo" no hacia el control directo y la toma de decisiones sino hacia la eleccin de funcionarios locales? Gobiernos locales o regionales. Los gobiernos regionales suelen quejarse de que pasar recursos directamente a las comunidades mina su autoridad, desacelerando con ello la creacin de la capacidad necesaria para el ejercicio del gobierno formal y la democracia. Los proponentes del desarrollo comunitario responden que la democracia profunda depende de la clase de transparencia, toma de decisiones, debate abierto y responsabilidad que creen los proyectos comunitarios. La descentralizacin de las decisiones sobre presupuestos y programas para el nivel provincial -cuando la gente no ha desarrollado tradiciones ni instituciones de toma de decisiones cvicas al nivel local (o las ha suprimido)- es un asunto riesgoso. En un ambiente de transicin es improbable que las solas elecciones peridicas sean suficientes para generar responsabilidad pblica. El desarrollo de mecanismos no electorales de responsabilidad pblica es clave (transparencia, recursos legales, participacin directa).

Esto o aquello? Tres opsiones estratgicas


Proyectos de desarrollo impulsados por la comunidad, como el KDP, generan tres opciones estratgicas relevantes para el diseo de la prestacin de servicios.

Focalizacin estrecha o aguda. A menudo se


alega que los fondos comunitarios son capturados por "elites" y que no sern bien focalizados hacia los pobres. El KDP muestra que los pobres s se benefician pero es difcil llegar a los pobres ms pobres o cambiar prejuicios sociales profundamente arraigados simplemente mediante el diseo de proyectos (pese a cosas como los mecanismos del KDP para elevar la opinin de la mujer). Pocos programas grandes han demostrado mayor capacidad para apuntar hacia los pobres, y los programas focalizados muy estrechamente no conseguiran compromiso ni apoyo.

Noruega y Estonia
Desarrollode servicios sociales y construccin de una nacin Noruega, uno de los pases ms ricos del mundo, es hoy por excelencia el Estado de bienestar, con acceso universal a salud y educacin bsicas. Pero este Estado de bienestar evolucion a lo largo de dos siglos, con sistemas privados que slo gradulalmente dieron lugar a institucionesdirigidaspor el Estado. El logro de servicios sociales disponiblesparatodos era visto como parte de la construccin cle la nacin noruega. Aunquie geogrficamente cerrada, Estonia recuper su independencia en 1991. Est buscando desarrollarsuts servicios sociales y construir una nacin en uin tiempo mucho ms corto y con restriccionesprestupuestarias.

Noruega: cambio gradual con presin de la cima a la base


En 1860, la asamblea nacional noruega aprob dos leyes -la Ley sobre Salud y la Ley Escolar-; fue la primera vez que el Estado asumi la responsabilidad por la salud y la educacin de su pueblo. La Ley sobre Salud, por la cual se establecieron comisiones de salud en todos los municipios, fue promovida por la elite social del pas para mejorar el bienestar de las comunidades agricultoras y campesinas de Noruega, de manera que el pas pudiera competir con las naciones ms avanzadas de Europa. La elite vea que educar a los hogares campesinos pobres en materia de higiene personal y ambiental era una clave para este proyecto, y esta tarea se les encomend a las comisiones de salud. Es interesante ver que los miembros de la profesin mdica, la cual hasta ese momento haba tenido un estatus un tanto inferior al de otras profesiones (derecho, sacerdocio y fuerzas militares), se autoconsideraron los lderes naturales de la campaa. De acuerdo con un mdico, nombrar a un abogado para que encabezara la campaa (cosa que se estaba contemplando) 'no 28 0 habra adelantado nada por la causa". enfrentaron Pero las comisiones de salud dificultades significativas para realizar su trabajo. Adems de que los mdicos no tenan entrenamiento en salud pblica y de que su trabajo era mal pago, la divisin cultural entre las elites urbanas y los agricultores rurales era un obstculo. Por ejemplo, aunque el fertilizante era un producto escaso, los mdicos estaban tratando de deshacerse de los montculos de abono cercanos a las casas de habitacin, debido al aire viciado que la gente se vea obligada a respirar. Entre tanto, muchos de los servicios los estaban prestando organizaciones de las bases. Fundada en 1896, en 1920 la Asociacin de Salud Pblica de las Mujeres Noruegas estaba dirigiendo 14 sanatorios para pacientes con tuberculosis. La asociacin tambin abogaba por mayor intervencin pblica en salud y logr que las autoridades abrieran baos pblicos y que controlaran regularmente la salud de infantes y de nios en edad escolar. De 1890 en

adelante, el sector salud evolucion a travs de asociaciones pblico-privadas, impulsadas por la presin de las bases y por organizaciones filantrpicas. A medida que el Estado asuma ms responsabilidad por la prestacin de servicios universales, proceso ste que alcanz su auge en la dcada de los aos treinta, no tena que crear las instituciones a partir de cero: poda aprovechar instituciones ya creadas, organizadas y financiadas por actores privados y por la sociedad civil.

Estonia: comenzando de nuevo y con pocos recursos


Al reindependizarse en 1991, Estonia quera alejarse de sus sistemas heredados para abrazar enfoques europeos occidentales modernos que descansaran sobre reformas progresivas gubernamentales, econmicas y sociales -en parte para ser aceptada en la Unin Europea. El nuevo Estado tena que establecer rpidamente los mecanismos de un sistema moderno de bienestar. Pero contaba con poco tiempo para establecer la legitimidad del sistema. En 1991, la primera prioridad era tener servicios basados en el idioma y la cultura estonios, cruciales para la identidad nacional. Luego vena la urgente necesidad de elevar la eficiencia y la equidad. Pero las dificultades econmicas limitaban los recursos para la reforma. El sistema de servicios de salud tena que reorganizarse completamente. A diferencia de la situacin en Noruega, en Estonia los poderes administrativo, legislativo y regulador estaban todos en un mismo lugar: el ministerio de salud. Con poca transparencia y control, la corrupcin floreci. Para enfrentar el problema, el viejo sistema financiado por el Estado fue reemplazado por el seguro de salud, lo cual facilitaba la transparencia y un flujo sostenido de financiacin. Un desafio de primer orden ha sido transmitir la lgica y las ventajas a largo plazo del nuevo sistema. La gente sbitamente tuvo que pagar por servicios de salud que solan ser gratuitos. Las drogas les eran vendidas a precios europeos, y, si bien el sistema tiene como uno de sus objetivos la equidad, el estado de salud de un creciente nmero de estonios est decayendo, especialmente el de los ancianos, las minoras tnicas y los desempleados. Alrededor del 6% de la poblacin an no est cubierta por el nuevo sistema nacional de seguro de salud. En muchos aspectos, Estonia ha tenido ms xito que muchos otros pases recin independizados. Pero en su propsito de encontrar su propia manera de hacer que los servicios funcionen, no ha tenido el lujo del tiempo.

Reforma de las escuelas


Desde 1739 a los nios se les exiga asistir a la escuela desde la edad de 7 aos hasta cuando supieran leer y estuvieran listos para la confirmacin luterana. Los incentivos para aprender a leer eran fuertes. No leer significaba no confirmacin, y no confirmacin significaba no licencia de matrimonio, no tenencia de tierra, no trabajo permanente y no oportunidad de enrolarse en las fuerzas armadas. Sin embargo, la poblacin rural se resista a enviar a sus hijos a la escuela, principalmente debido a que encontraba que el currculo era irrelevante para la agricultura. Lo mismo que con la salud, maestros formalmente entrenados se convirtieron en la fuerza motriz detrs del uso de la educacin para construir la nacin noruega. Los maestros se organizaron en 1848 y abogaron por la inclusin de profesionales de la educacin en organismos responsables de la formulacin de polticas. La Ley Escolar de 1860 pas la responsabilidad de dirigir las escuelas del clero a una junta escolar elegida (cuya cabeza seguira siendo un sacerdote). Como resultado de la presin popular y agraria, los consejos escolares locales fueron facultados para nombrar maestros, determinar su propio "plan educativo" e introducir la nueva lengua escandinava como el idioma para la instruccin. Pero un creciente movimiento laboral estaba pidiendo educacin ms universal, de manera que en 1889 se sancion una ley escolar comn y la educacin finalmente pas del entrenamiento religioso al aprendizaje general y la construccin de nacin.

Responsables de la formulacin de polticas y proveedores

Educacin infantil. Buena salud. Agua limpia, confiable y a la mano. Vecindarios seguros. Ca-

instrucciones para las organizaciones proveedoras tienen que ser claras y estar respaldadas por recursos suficientes para su remuneracin adecuada y regular. Buena informacin sobre las acciones de los proveedores y los resultados de esas acciones tiene que llegarle al responsable de la formulacin de polticas. Y la remuneracin tiene que guardar una relacin tan estrecha como sea posible con estos resultados. La responsabilidad se mejora: Aclarando responsabilidades; separando el papel del responsable de la poltica, que debe rendir cuentas a los ciudadanos pobres, del papel de las organzaciones proveedoras, que deben rendir cuentas al responsable de la Escogiendo al proveedor apropiado; servidores civiles, agencias pblicas autnomas, ONG, o contratistas privados. A menudo la competencia puede ayudar en esta elec-

captulo

sas iluminadas. Eso es lo que los ciudadanos, pobres y ricos, quieren de los servicios. Si los responsables de formular las polticas asumen la responsabilidad de prestar los servicios, tambin tienen que preocuparse por estos resultados y asegurarse de que los proveedores de servicios tambin se preocupen por ellos. El captulo 5 se refiri al primer desafo: inducir a los responsables de la poltica a reflejar los intereses de la gente pobre. Este captulo aborda el segundo: inducir a los proveedores a alcanzar los resultados de inters para los pobres. Cmo? Escogiendo a los proveedores apropiados. Alineando los incentivos con esos resultados. Y asegurando que los responsables de la frmulacin de polticas lo hagan por lo menos tan bien como los propios clientes en la creacin de esos incentivos.

Pactos, manejo y la "ruta larga" de responsabilidad


El 'pacto" presentado en el captulo 3 est compuesto de relaciones de responsabilidad necesarias para incrementar el poder de los incentivos para un buen desempeo (grfico 6.1). Las

cin. Proporcionando buena informacin, paso


que es esencial. El solo seguimiento del cumplimiento de los contratos requiere ms y mejores medidas. Mantener un ojo puesto en el premio por mejores resultados tambin requiere mediciones ms regulares. Y requiere adems determinar qu funciona, evaluando rigurosamente los programas y sus efectos. Estos pasos no son fciles ni directos. Las presiones polticas suelen imposibilitar a los responsables de la formulacin de polticas de independencia con respecto al desempeo de los proveedores de servicios. Los pactos para la clase de servicios que se discute aqu no pueden ser completos ni tener resultados perfectamente medidos. Encontrar personal suficiente, independientemente de los trminos precisos de su empleo, es un desafo real para muchos pases en desarrollo debido a la migracin internacional y, en el frica Subsahariana, debido tambin al VIH/sida. Y determinar qu

Grfico 6.1 Pacto y manejo en el marco de la prestacin de servicios


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Servicios 96

Responsables de la formuelacin de polticas y proveedores

97

funciona -determinar el lazo entre polticas e insumos y resultados- es difcil, no slo por razones tcnicas. Gobiernos, donantes y organizaciones proveedoras frecuentemente no quieren saber -o no quieren asumir el riesgo de descubrir- qu no funciona. 2 8 ' Tal vez sea difcil medir los resultados de los servicios de salud, educacin e infraestructura, pero es posible. Las mejoras no pueden ser medidas tan precisamente como medir una tonelada de acero. Pero los resultados de estos servicios son mucho ms mensurables que muchas funciones esenciales del gobierno. Tasas de mortalidad, tasas de alfabetismo y la pureza del agua son observables de maneras en que no lo es, por ejemplo, "avanzar en los intereses internacionales de la nacin", meta de un ministerio de relaciones exteriores.- 8 2 Y ciertamente est a disposicin el conocimiento tcnico para la evaluacin rigurosa de programas que lleguen a los pobres. Unas palabras sobre "pactos" frente a `manejo". El tema focal de este captulo es el pacto entre el responsable de la formulacin de polticas y las organizaciones proveedoras, no los detalles del manejo de los proveedores directos por parte de la organizacin proveedora. El manejo apropiado tiene que ajustarse a las circunstancias locales. Centrarse en los detalles de la administracin distrae de la relacin ms crucial del pacto y cede a la tendencia al micromanejo. Aqu el nfasis est en los principios para el diseo de incentivos. Pero no se puede ignorar enteramente el manejo. Mucha de la (escassima) literatura acerca de lo que s funciona y lo que no -sobre respuestas de los pro-

agua pblica, en tanto que la gente pobre tiene que comprarla a costosos vendedores privados. La gama de servicios que el sector privado presta por su propia cuenta se limita a bienes privados. El sector pblico puede contratar proveedores privados para servicios a los pobres, o para verdaderos bienes pblicos (donde un sector privado es imposible, aun en principio). Pero no se puede confiar en que ellos presten esos servicios por su propia cuenta. Es por eso que el sector pblico debe asumir la responsabilidad por los servicios bsicos, especialmente para los pobres. El sector pblico tambin tiene sus problemas. El captulo 5 preguntaba si, en el cumplimiento de esta responsabilidad, los responsables de la formulacin de polticas tienen los incentivos para "hacer lo correcto". La respuesta frecuentemente es "no". Pero incluso si las polticas estn debidamente diseadas, es difcil conseguir personal para equipar instalaciones en reas pobres o remotas. En Indonesia, las tasas de vacantes para mdicos van desde cerca de cero en Bal hasta el 60% en Papua Occidental (antes Jaya iran), la provincia ms lejana con respecto a Java (recuadro 6. 1). La dificultad para llenar esas plazas vara segn el trabajo. Es mxima para la gente ms calificada que tiene los mejores prospectos alternativos de empleo. En pases que tienen poca gente preparada, sta casi siempre es gente

RECUADR

U di

de econtrar

veedores a los cambios en los incentivos- tiene


que ver con reformas de manejo, de manera
que estas experiencias tienen que constituir la

Los centros pblicos de salud en locaciones deseables tienen tasas modestas de vacantes, tan pequeas Sumatra. Para reas tan remotas como Papua

como de 1,2% en Bal y cerca del 5% en los centros de poblacin de la mayora de las provincias de Java y Occidental la tasa de vacantes alcanza al 60% y para Kalimantan central ms del 40%. Porcentaje de centros de salud sin mdico,

limitada base emprica.

Incentivos mal alineadosy fallas de servicios


Las fallas en llegar a la gente pobre con servicios efectivos usualmente pueden atribuirse a la falta de alineacin entre los incentivos para los proveedores y los resultados. Un mercado privado abandonado a sus propios medios no puede prestar servicios apropiados a los pobres. Tender a servir a clientes que posean el poder adquisitivo para un conjunto bastante estrecho

por provincia, en Indonesia, 1992 60 Provincias remotas


40

Provincias ms pobres

20

de servicios. La atencin mdica privada moderna, dada por profesionales diestros, y la educacin privada las utilizan fundamentalmente los mejor librados. El agua es una excepcin; la clase media captura cantidades sustanciales del 0
Bali Papua

Occidental
Fuente: Mundial 11994b. Banco

98

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

nacida y criada en centros urbanos. En Nger el 43% de los padres de enfermeros y parteras eran servidores civiles y de ellos el 70% se haba criado en la ciudad. 283 Es apenas natural que quieran lo mismo para sus hijos. Y es ingenuo decir sencillamente "pguenles ms". En Indonesia habra que pagar a los mdicos mltiplos de sus niveles de ingreso corrientes para que vivieran en Papua Occidental. 284 Y dar a los proveedores demasiada discrecionalidad con respecto a dnde prestan sus servicios puede perjudicar a los pobres, como en las escuelas rurales de Zambia (recuadro 6.2). Aun cuando la gente acepte trabajos en reas pobres, su ausentismo suele ser desmedido (ver cuadros 1.2 y 1.3 en el captulo 1). Las razones varan, pero las oportunidades econmicas alternativas son una causa de primer orden para profesionales que tienen capacidades fcilmente comercializables. 28 5 Esto es vlido tanto para los mdicos como para otros trabajadores de la salud y para maestros que ofrecen tutora independiente. De nuevo, los imperativos cotidianos del ganarse la vida van en direccin contraria al incremento de servicios para la gente pobre. Esto es particularmente cierto cuan-

do la remuneracin del servicio civil es mucho menor que la del sector privado para las mismas capacidades. Aun cuando hay gente ocupando los cargos, su desempeo puede comprometer los resultados para la gente pobre. La falta de conciencia, el maltrato de estudiantes y pacientes y la prdida de destrezas a lo largo del tiempo (captulo 1), pueden atribuirse todos a una combinacin de falla en los incentivos y en el espritu caracterstico de los servicios. Los trabajadores asalariados que no tienen oportunidad de avanzar ni temor alguno de castigo, tienen poco incentivo para desempearse bien. En el captulo 4 se afirm que la falta de buena atencin dependa de los incentivos, no del entrenamiento. Si los ingresos no provienen de los clientes, el responsable de la formulacin de polticas tiene que responsabilizar a los proveedores, en particular haciendo seguimiento y recompensando la buena conducta. La corrupcin -ganancia privada no autorizada obtenida de recursos pblicos- es comn en muchos servicios y tambin es atribuible a incentivos en competencia. En Europa Oriental, los pagos por debajo de la mesa a los servidores pblicos y la corrupcin general minan la legitimidad de todos los servicios del gobierno, y son particularmente costosos para la gente pobre (recuadro 6.3). El mal manejo farmacutico est en todas partes: robos de las farmacias pblicas abastecen una gran porcin del
mercado privado en Costa de Marfil, India, Jordania, Tailandia y Zambia. La corrupcin
responde a incentivos monetarios, pero tambin requiere falta de informacin sobre activi-

RECUADRO

&.2

La discrecionalidad

delproveedorpuede

perjudicar a los pobres


Financiacin de diferentes fuentes, de escuelas primarias rurales en Zambia
Financiacin por estudiante (miles Kwachasj de Discrecional 30

25 20 15
10 5 O

/
emuneracin
/ depersonal

dades clandestinas e incapacidad para imponer sanciones. Como lo expresa el capitn Shotover en HeartbreakHouse de George Bernard Shaw: "Dame ms oscuridad. El dinero no se hace a
la luz". La informacin abierta puede reducir tanto la incidencia de corrupcin como su

~ ~

ze

~estrictas

acuerdo onreglas

Ms pobre2 3 4 Ms rico Riqueza quintiles de por poblacin EnZambia las escuelas rurales reciben recursos en efectivo y enespecie (personal). Las transferencias de efectivo, asignadas por reglas estrictas de financiacin
par cpita, sondistintivamente progresivas. Las reas

corrosividad. 2 8 6 La presin comunitaria tambin puede subvertir los incentivos para cumplir las responsabilidades primarias de los proveedores pblicos. En muchos sitios el servidor pblico es un miembro permanente de la comunidad, que enfrenta presiones sociales sustanciales para
inclinar las reglas hacia el beneficio de las pre-

rurales dan asignaciones discrecionales deefectivo significativamente ms altas a las escuelas ricas. La compensacin del maestro por alumno se incrementa con la riqueza de los nios que asisten a la escuela, lo que se refleja en razones ms altas de personal y la gravitacin de personal superior enlas reas ms ricas. Fuente: y otros Q2003). Das
_

ferencias locales. A veces esto es bueno -demuestra la flexibilidad para responder a las necesidades locales. Pero para algunos servicios, en especial aquellos que tienen caractersticas punitivas, eso puede comprometer los deberes

esenciales del proveedor. Por ejemplo, agentes


forestales que son miembros integrales de una

Responsables de la formulacin de polticas y proveedores

99

RECUADRO 6.3

El soborno perjudica a los pobres

EnKazajstn, para lograr acceso a salud, educacin y al sistema dejusticia, la gente pobre paga sobornos simplemente para recibir servicios a los que tiene derecho (yevitarse 'problemas' para obtenerlos), entanto que la gente ms rica paga para acelerar el servicio. En Rumania los pobres pagan fracciones sustancialmente mayores desus ingresos ensobornos. Kazajstan: razones para el pago de sobornos a los sistemas desalud, educacin yjusticia de por grupo ingresos Porcentaje derespuestas 140 120
-

Rumania: porcentaje de ingresos pagado quienes pagan sobornos) en sobornos (de Porcentaje 12

120

.-

~~~~~~~~~~Otros Para evitar 1


8 problemas
-Para

100
80

60
40

recibir8 beneficios 6

Para

acelerar

20
Tercio Tercio pobre intermedio ms Tercio ms rico

2
Tercio Tercio Tercio rico ms pobre intermedio ms

respuestas. alas debido mltiples nmeros ms 100% suman del Nota: Los (20031. y Recanatini Kautmann Fuente: Anderson,

comunidad pueden ser renuentes a reportar la tala ilegal por parte de sus vecinos. 2 17 Una forma de presin comunitaria particularmente nociva para los pobres es la captura de servicios por parte de las elites locales. En Ghana del norte, facilitadores jvenes inexpertos y mal pagados de proyectos participativos encontraron en esa presin un impedimento de primer orden."8 Muchos de los proveedores del sector pblico, habitualmente la mayora, son gente consagrada cuyos intereses son fundamentalmente compatibles con el bien pblico, pero sus propias necesidades de sostener a una familia, de asegurarle bienestar, de tener relaciones amistosas con los vecinos, todo les impide proveer suficientes servicios para beneficiar a los pobres. Si es necesario aumentar la escala de las operaciones para llegar a los pobres, es an ms necesario cambiar los incentivos para ese margen adicional, sean monetarios o no.289

polticas y la organizacin proveedora, a fin de alinear los incentivos para el proveedor con los resultados finales que los responsables de la formulacin de polticas quieren para los ciudadanos. Quin es el responsable de la formulacin de polticas y quin la organizacin proveedora? El primero es la persona directamente responsable ante la ciudadana, preferiblemente ante la ciudadana ms pobre. Y la organizacin proveedora es la responsable de la prestacin de los servicios. En muchos casos, el responsable de la formulacin de polticas es el legislativo o un ministerio central, y la organizacin proveedora es otro ministerio. As, muchas de las actividades de la cabeza de la "organizacin proveedora" darn la impresin de ser -y de hecho son- formulacin de polticas. Pero estas son "polticas internas" de la organizacin para alcanzar las metas generales enfocadas aqu. (La literatura sobre gestin pblica advierte explcitamente en contra de separar 29 ` la formulacin de polticas de la

de Increment laimplementacin, pero esa literatura se refiere a la gestin dentro de la "organizacin proveeentorde elresponsabilde sepn racrm dora" y no a la separacin propuesta aqu). separacin entre el responsable Una clara separacin ayuda a una responsade la formulacin de polticas bilidad mucho ms sencilla y menos ambigua y el proveedor
Los muchos incentivos que tienen los proveedores desdibujan el enfoque en los resultados. Es esencial hacer una clara separacin entre el papel del responsable de la formulacin de para la organizacin proveedora. Cuando el responsable de la formulacin de polticas es la organizacin proveedora, presiones cotidianas de manejo comprometen la atencin a los re-

100

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

sultados sobre el terreno. Consideremos el deseo de detectar y corregir problemas (ver En primer plano: Johannesburgo). Cuando el responsable de la formulacin de polticas asume un papel separado del papel del proveedor, es ms fcil decir: "No me importa cul sea su problema; slo infrmeme las tasas de vacunacin. O las calificaciones de las pruebas. O las tasas de criminalidad". Cuando los papeles estn mezclados, las burocracias se tornan insulares y tienden a ocultar los errores. Es realmente necesaria esta separacin? Se logra en los pases ricos? La educacin, por ejemplo, frecuentemente es administrada a travs de ministerios centrales que emplean directamente a todos los maestros, con poco seguimiento de parte de agencias de personal central (por ejemplo financiero). Quiz la separacin no sea necesaria para tener servicios satisfactorios. Pero los pases ricos se benefician de una larga evolucin de las relaciones entre el Estado y los proveedores finales. Casi todos los servicios prestados directamente a los individuos en los pases actualmente ricos, originalmente fueron prestados por el sector privado. Al final fueron absorbidos o consolidados por una institucin

RECUADRO 0.4

Aprendizaje pararegular
escuelas privadas, despus dehaber desarrollado un sistema demaneje las escuelas individuales. de

estatal que haba sido independiente de las organizaciones proveedoras existentes. El Estado comenz siendo un monitor y regulador independiente de las actividades privadas. En gran medida retuvo esa independencia como monitor despus de que las mismas actividades se volvieron pblicas (recuadro 6.4). En los pases en desarrollo, el deseo de una expansin rpida de la financiacin y prestacin pblica de los servicios acta como un cortocircuito en este desarrollo histrico. Tanto el seguimiento como la prestacin estn teniendo lugar simultneamente. Esto no necesariamente es malo -si no fuera as los pobres podran tener que esperar mucho ms para que los servicios llegaran hasta ellos. Pero s muestra que los rasgos institucionales actuales de los pases ricos pueden no ser directamente transferibles a los pases pobres sin el establecimiento de una estructura reguladora complementaria, la cual podra ser necesario establecer de antemano. Sin esta estructura el progreso puede ser lento -posiblemente ms lento que si se permitiera a una organizacin sin nimo de lucro o del sector privado desarrollarse y posteriormente ponerla bajo la supervisin del gobierno. Separar al responsable de la formulacin de polticas de la organizacin proveedora, ayuda tambin a incrementar la responsabilidad de los proveedores. Pero si el primero sabe qu servicios prestar, por qu no es posible que los proCIOrestrecpor qu en te -e un contro-

Aunque enlagran mayora delos pases dela Organizacin para la Cooperacin y elDesarrollo

Econmico (OCDE} el Estado pagaatencin de la salud, mdicos privados siguen brindndola las excepciones del de financiacin incluyen lado la
a los Estados Unidos y por el lado dela prestacin del servicio, alReino Unido>. estos En paises el Estado desempea la funcin de seguro, mas no la delos servicios. Esel mercado de seguros el que se ve impedido por fallas

Incluso los servicios esenciales en red, de agua, electricidad, gas y ferroviarios -servicios que se hoy consideran como monopolios
naturales-, comenzaron siendo actividades puramente privadas. EnelReino Unido, los primeros sistemas deacueducto enocasiones tenan tuberas duplicadas, instaladas por firmas competidoras. Solamente despus de haber

veedores reciban sencillamente en un contrato


las instrucciones para hacerlo? Mejor dicho, por qu no es posible especificar sencillamente los
resultados y pagar en concordancia?

Lmites a la responsabilidad
Todos los servicios pblicos enfrentan tres problemas que hacen imposible esta solucin: los proveedores enfrentan autoridades principales mltiples, acometen tareas mltiples y produ,

graves del mercado. En Alemania, el sistema actual es consolidacin de sistema de la un programas de seguros basados en los gremios, iniciado con Bismarck en1883.
Elsistema actual depropiedad o control

alcanzado un cubrimiento sustancial, stos fueron racionalizados -y lo fueron ms por razones de salud pblica que duplicidad. Las ferrovas por alemanas tambin comenzaron con duplicidad de
lneas. Enotros casos, las compaas elaboraron

pblico en la mayora delos paises dela OCDE


data deuna poca posterior a la segunda guerra mundial, enla que tenan ingresos por lo menos tan altos como los que hoy tienen los pases de ingresos medios altos. Antes deque estos

acuerdos que dividieron los mercados, obviando as


la duplicidad experimentada enlos mercados ferroviarios estadounidenses e ingleses -por ejemplo, sistemas debuses engrandes reas urbanas y transporte alemn degas natural. Luego

ceo resultados que son difciles de9 observar y 2


difciles de atribuir a sus acciones.

Autoridades princzpales mltzples


Las instrucciones del responsable de la formulacin de polticas a los proveedores no son las

programas pasaran almanejo pblico, elEstado ya tena poderes reguladores sobre laprofesin
mdica. Laoportunidad fue fortuita, dado que

stos fueron puestos bajo un rgimen regulador, pero solamente despus dehaber alcanzado una
penetracin realmente alta delservicio.

slo en siglo XX los cambios tecnolgicos en el medicina hicieron esencial la supervisin pblica. La educacin pblica universal tambin es bastante reciente. Surgi deun conflicto entre la Iglesia yel Estado. En perodo de el expansin de
las instalaciones pblicas elmecanismo principal

En uno de cada estos casos la capacidad reguladora independiente del responsable de la formulacin depolticas precedi ala incorporacin de proveedores privados aun sistema pblico.
Fuente: Klein y Roger (1994.

ncas que cuentan. Los servidores pblcos tienen que atender a muchos seores. Los proveedores de educacin estn bajo la presin de padres de familia de nios pobres (en la que el responsable de la formulacin de polticas los

consisti enincorporar ala red pblica las

representa a ellos), de padres de otros nios que

no son pobres, de sindicatos de maestros, de

Responsables de la fo7rmulacin de polticas y prozeerlores

101

empleadores potenciales, de diversos grupos de la sociedad que quieren (o no quieren) determinados tems en el currculo, y de otros. Los proveedores de energa y agua estn bajo la presin de diferentes segmentos del mercado que quieren subsidios cruzados, de productores por la compra de tipos especficos de equipo, de gente que quiere conexiones ms extensivas, y de otros que quieren operaciones continuas, ms confiables. La presin cotidiana de la demanda local por atencin mdica puede comprometer esfuerzos en prevencin de enfermedades y otras actividades de salud pblica que no son impulsadas por la demanda. '9' A quin ha de escuchar un proveedor?

completos, lo que implica la necesidad de que por lo menos parte de la remuneracin sea independiente de los resultados. Cuando se especifican en gran detalle las acciones del proveedor, los resultados suelen ser menos que ptimos debido a la respuesta inflexible a las variaciones locales. Las huelgas de "trabajo ceido a la regla" ilustran la imposibilidad de especificar de antemano reglas al detalle: siguiendo las reglas al pie de la letra, los huelguistas llevan una actividad a un "embotellamiento agobiante" (recuadro 6.5). El equilibrio entre control y flexibilidad no es fcil de lograr. Es ms, puesto que el proveedor hace muchas cosas, algunas de ellas difciles de observar por el responsable de la formulacin de polticas, existe el omnipresente riesgo de que los pagos por resultados medidos desplacen las tareas dificiles de medir (recuadro 6.6). Este riesgo ha sido discutido en la literatura de la educacin como "ensear para el examen". Cuando la retribucin del maestro <pago o prospecto de promocin) se mide por el desempeo de los estudiantes en una prueba estndar, hay la tendencia a descuidar aquellos aspectos de la pedagoga que la prueba no cubre y a concentrarse e , que s cubre. En Kenia los en los maestros manipulaban las calificaciones de las pruebas mediante la oferta de sesiones de tutora destinadas especficamente a esas pruebas. No haba mejora en otros indicadores de calidad, como tareas para la casa, ausencia de maestros o mtodos de enseanza."4 Varios pases industrializados, al reformar el servicio civil u otros proveedores de servicios pblicos, han tratado de utilizar contratos de
2 desempeo. La evidencia de xito es variada:" ' muchos problemas estn ligados al hecho de que el responsable de la formulacin de polti-

Tareas mltiples
El personal de los centros de salud debe brindar atencin curativa a la gente que recurre a l. Tambin debe hacer vacunaciones, dar educacin en salud y otras medidas preventivas a todas las personas, sea que vengan por su propia cuenta o no. Y debe llevar registros estadsticos, asistir a sesiones de entrenamiento y a reuniones, y hacer inspecciones de agua y alimentos. Los policas tienen que tratar con toda la gente, desde nios perdidos hasta criminales peligrosos. En diversos momentos, ellos son investigadores de crmenes, trabajadores sociales que intervienen en disputas de barrio y familiares, y difusores de informacin. Naturalmente, esta dispersin diluye la precisin de los incentivos.

Medicin y atribucin de resultados


Los problemas ms dificiles, particularmente para los sectores sociales, son los problemas duales de medir los resultados y atribuir esos resultados a

las acciones de los proveedores. Las calificaciones de pruebas pueden reflejar adecuadamente ciertos objetivos educativos, pero el pensamiento abstracto y la adaptabilidad social no se miden tan fcilmente. El alivio del dolor es un juicio subjetivo del paciente. Muchos resultados, aunque sean osvlspaepcetypi, no

RECUADRO 5.5

Tenga cuidado con sus deseos; Parte 1


parisinos quieren presionar a las autoridades municipales por algo en materia de regulaciones o tarifas, a veces se lanzan a una huelga de trabajo ceido a las reglas. sta consiste en seguir meticulosamente todas las regulaciones contenidas en el Cdigo de Vas y producir con ello un embotellamiento de trfico en el centro de Pars. Asi, los conductores sacan provecho tctico del hecho de que la circulacin del trfico es posible nicamente gracias a que los conductores han dominado un conjunto de prcticas que han evolucionado al margen, y frecuentemente en contravencin, de las reglas formales".
Fvente: Scott (1998).

observables para el paciente y para el mdico, no

son susceptibles de "contratacin" en el sentido de poder comprobar su cumplimiento ante un juez u otro mediador, en caso de surgir una disputa. Y propiamente en casi todos los servicios sociales es dificil atribuir los impactos a las acciones de los proveedores. Estos problemas imposibilitan tener contratos de desempeo en los que los pagos a los proveedores finales dependan de los resultados, proveedos reos contratos sep an ncelosarimeslta i . Todos los contratos sern necesariamente io-

"Cualquieraque haya trabajado en una organizacin formal -incluso en una pequea estrictamente gobernada por reglas detalladassabe que los manuales y las pautas escritas fallan profundamente en explicar cmo se ocupa de su trabajo la institucin. El recuento de su operacin fluida son conjuntos casi interminables y cambiantes de comprensiones implcitas, coordinaciones tcitas y mutualidades prcticas que jams podran captarse satisfactoriamente en un cdigo escrito. Este ubicuo hecho social es til para los empleados y los sindicatos laborales. Viene al caso la premisa que hay detrs de lo que de una manera diciente se denomina huelga de trabajo ceido a las reglas. Cuando los taxistas

102

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO

8.6

Tenga cuidado con sus deseos. Parte 2


bonos, lacorporacin fue acreedoras al pago de hallada culpable. lue la intencin deesta decisin fuera estimular la buena atencin no impresion a la corte.

bien los responsables de la formulacin de polticas para la educacin necesitan atender preocupaciones de empleados potenciales, maestros, sidicatos, o grupos de inters que quieren influir en el currculo, no hay razn por la cual esto deba afectar las actividades cotidianas de una escuela y ciertamente a ninguna organizacin de proveedores finales. Si la funcin de formular la poltica puede separarse de la organizacin proveedora, el responsable de la primera puede manejar la poltica de los objetivos generales de la educacin, en tanto que al proveedor pueden drsele instrucciones ms precisas y hacerlo responsable ante el que tiene en sus manos la formulacin de polticas. La gente pobre podra delegar legtimamente en los responsables de la formulacin de polticas el desarrollo del currculo as como la responsabilidad de equilibrar sus intereses con los de los sindicatos.

La Corporacin Sears perdi una demanda judicial la del orden de millones de dlares, en que su 48 reparacin deautomviles fue departamento de acusado de sabotear deliberadamente los haber vehculos delos clientes. Por el hecho de comunicado a sus empleados que las sucursales que tuvieran ms negocios repetidos seharan

Fuente: Sears Automotive Consumer Center Litigation,


Action No.C-92-2227, Corte estadounidense dedistrito,

San Francisco.

cas depende de informacin que la agencia proporciona -problema estrechamente relacionado con la regulacin de las firmas privadas. Cierta informacin empleada para contratos de desempeo puede falsificarse fcilmente o, en trminos menos peyorativos, presentarse de una forma atenuante. Por ejemplo, cuando se instituyeron las reformas educativas en el Reino Unido, evasiones del trabajo eran redefinidas 95 como ausencias con excusa.2

Superacin de los lmites Separar a los responsables de la formulacin de polticas de las organizaciones proveedoras puede contribuir a agudizar los incentivos para ayudar a la gente pobre. El asignar a los responsables de la formulacin de polticas el papel de idear un pacto para la organizacin proveedora y el asignar a la organizacin proveedora la responsabilidad del manejo, puede hacer posible el uso de incentivos de mayor poder para alinear los intereses del proveedor final con los del responsable de la formulacin de polticas que representa a los pobres, por las tres razones siguientes: en primer lugar, los responsables de la formulacin de polticas, al equilibrar las presiones polticas, pueden ayudar a aislar a los proveedores del problema de satisfacer a seores que tienen finalidades en conflicto y dar instrucciones no ambiguas. En segundo lugar, las organizaciones proveedoras pueden recibir pagos basados en el desempeo en situaciones en las que los individuos no pueden. En tercer lugar, los gerentes de las organizaciones proveedoras, siempre que tengan flexibilidad en las decisiones operativas, pueden supervisar al personal y elegir la forma apropiada de remuneracin que mejor refleje las condiciones locales.

Aislar a los proveedores de la poltica


El que los proveedores tengan que satisfacer a muchos seores refleja la incapacidad del gobierno de aislarlos de las presiones polticas. Si

Organizaciones e individuos Los proveedores individuales no aceptarn contratos de desempeo que los deje expuestos a un riesgo excesivo. Pero la variabilidad del desempeo agregado entre todos los proveedores de una organizacin -digamos, los que trabajan sobre la mortalidad infantil en un distritoes mucho menor, lo cual proporciona una forma de compartir el riesgo. Si bien es posible que un solo mdico no est en capacidad de absorber el riesgo para sus ingresos de cualquier paciente en particular, una junta mdica distrital s podra. Los receptores de incentivos basados en el desempeo pueden ser equipos -escuelas, distritos escolares, juntas de salud, departamentos de polica por ciudad-, ya que mdicos, enfermeras y policas no pueden serlo (ver En primer plano: Costa Rica y Cuba, captulo 8). Lo que puede considerarse mensurable vara segn el tamao de la organizacin, siendo ms fcil responsabilizar a las organizaciones ms grandes. El problema de las tareas mltiples tambin es en parte un problema de economas de escala. Algunas tareas pueden dividirse en grupos de actividades complementarias -por ejemplo, todas las vacunaciones como un grupo o todas las actividades de educacin para la salud a travs de visitas a las casas (captulo 8). Entonces puede encomendarse a una organizacin bastante homognea la responsabilidad de llevar a cabo un conjunto ms sencillo de tareas, con estndares claros de responsabilidad. La reforma en Johannesburgo, Sudfrica (ver En primer plano) fue en gran parte una reva-

Responsables de la formulacin de polticas y proveedores sados en el desempeo (recuadro 6.7). En otros contextos, esos incentivos son precisamente lo que se necesita para obtener resultados particulares deseados. En el Servicio Nacional de Salud britnico la remuneracin de la mayora de los mdicos generales se determina con base en pagos de capitacin -por la cantidad de personas atendidas por el doctor. Pero sta es complementada con pagos adicionales por hacer vacunaciones, para contrarrestar cualquier posible incentivo de evadir este servicio prioritario.

103

luacin del conjunto apropiado de servicios que habran de agruparse para producir rendimientos especficos. Los departamentos se reorganizaron de tal manera que el rendimiento fuera claramente identificable y verificable, y al director ejecutivo de cada departamento se lo facult para retener cualesquiera ahorros sobre los gastos de un contrato. En un extremo, empresas comerciales -como el estadio de atletismo, el aeropuerto y metrogs- sencillamente fueron vendidas al sector privado y enfrentaron directamente las fuerzas del mercado, donde el pago depende muchsimo de los resultados.-

Nuevos proveedores para expandir la oferta


De dnde provendrn los proveedores de servicios? Una posibilidad es que la competencia por pactos atraiga ms organizaciones proveedoras. Los beneficios de la competencia son costos reducidos, mayor esfuerzo y mejor informacin -aun cuando la prestacin pblica sea la forma dominante, siempre que las organizaciones pblicas y otras organizaciones proveedoras sean tratadas de igual manera. Tres tipos de competencia son relevantes para los servicios: competencia en el mercado, competencia por el mercado y fijacin de puntos de referencia. Competencia. Competencia en el mercado significa sencillamente permitir proveedores pri-

Flexibildadde manejolaoet
Cada uno de estos efectos potenciales depende de que los gerentes de las organizaciones proveedoras tengan la flexibilidad y la autoridad para disear los incentivos para los proveedores finales de su organizacin. Esto les permite adaptarse a la variacin local (o sectorial) para ver si lo que mejor funciona es el pago por desempeo o salarios. La flexibilidad para el gerente es esencial, es una parte primordial de la "capacidad institucional". Los gerentes tienen que tener control sobre el sistema de pagos o las sanciones por mal desempeo. Los sistemas salariales funcionan hasta tanto haya la capacidad de despedir gente o de conceder aumentos por mrito. El peor caso es cuando trabajadores asalariados ni enfrentan sanciones por mal desempeo ni obtienen mayor paga ni prestigio por el buen desempeo.
En Singapur, los servidores civiles disfrutan de

RECUADRO 0.7

Elpago de incentivos nciona para intervenciones especficas en salud fu


En Hait, la Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional dio directamente a ONG contratos basados en el desempeo, para la
prestacin de servicios de salud preventiva tales como vacunaciones, educacin en salud, atencin

elevados salarios y mucho prestigio, pero tambin trabajan bajo la amenaza real de ser despedidos. Un problema con las ltimas reformas en pases desarrollados para instituir relaciones
contractuales con los proveedores, es que stas

ElComit de Avance Rural de Bangladesh (BRAC Bangladesh Rural Advancement Committee 1,una ms de las ONO grandes del pas, pag
trabajadores para ensear a las madres cmo usar la terapia de rehidratacin oral para nios con

minan el espritu caracterstico del servicio pblico. ("Si voy a ser tratado como un mercenario, bien puedo actuar como tal".) La incrementada responsabilidad mediante incentivos monetarios era parcialmente contrarrestada por la reros era parcialmente contrarrestada por la reducida responsabilidad a travs de la motivacin interna. ' Pases en desarrollo que han inculcado este sentido del deber tienen que ser cautelosos para no comprometerlo. Pero tienen que declarar esto como una consideracin de primer orden.
29

diarrea. Independientemente de los proveedores, se pagaron bonos con base enencuestas de muestras al azar del 5 al 10% de las madres. Cuanto mayor fuera el nmero de las mujeres capaces de explicar
cmo hacer y usar la solucin para la rehidratacin,

prenatal y planificacin familiar. Una vez ms, un monitor independiente, el Instituto Haitiano de la Infancia, una firma local de investigacin por encuestas, fue empleado para verificar el
desempeo. Las tasas de vacunacin se

mayor era el pago. Ms de la mitad de la remuneracin total fue hecha en bonos. Elconocimiento de las madres se increment asombrosamente -al 65% de aquellas a las que se les ense, dos aos despus del trabajadores cambiaron de conferencias estndar
a demostraciones ms del tipo manos a la obra.

incrementaron sorprendentemente, lomismo que varios otros resultados de rendimiento. Es interesante que algunas de las ONG experimentaron por su propia cuenta el pago por desempeo, pero encontraron una moral y un desempeo ms bajos
cuando los trabajadores (de por s mal pagos) vieron tan en riesgo sus ingresos. Las ONG, satisfechas

entrenamiento. Lo que es ms importante, las ser muyhonesto conello mistcnicas de enseanza empleadas por los

con los poderosos incentivos con base en los cuales


eran remuneradas, encontraron mejores formas de

A veces el pago por desempeo es apropiado y necesario, pero debe ser un asunto de experimentacin local. Varias intervenciones en salud se han beneficiado enormemente con la introduccin de incentivos para los trabajadores, ba-

Envez de especificarles desde arriba la tcnica adecuada de enseanza, los trabajadores desarrollaron la mejor manera para alcanzar el
resultado medido -descubriendo por su propia

pagar a los proveedores finales, en concordancia con las circunstancias locales.


Auxilia Pollock y 12001) Eichier, y Fuente: Chowdhury

cuenta qu funcionaba en su contexto.

(2001).

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

vados. Para salud y educacin tales proveedores estn por todas partes y en muchos sitios son jugadores ms grandes que el gobierno (captulo 4). Avances tecnolgicos recientes han hecho posible abrir a la competencia servicios antes considerados monopolios naturales. Productores independientes de energa, por ejemplo, pueden emplearse para vender electricidad a una red ms grande. El costo de permitir la entrada libre a monopolios naturales es el riesgo de duplicar inversiones ineficientes. La regulacin eficiente es necesaria pero complicada. Si las limitaciones polticas y administrativas sobre la independencia y efectividad de los reguladores son severas, permitir la duplicidad puede ser el menor de dos males. 2 '9' El impacto de la competencia puede ir en ambas direcciones: la presencia del sector pblico puede imponer disciplina indirecta sobre el sector privado, tanto en precios como en calidad. En Malasia un sistema de salud pblica digno de crdito ha mantenido moderadas las alzas de precios en el sector privado."29 Los beneficios de la prestacin pblica se extienden ms all del nmero de pacientes tratados por servicios pblicos. De manera similar, la presencia de personal mdico calificado puede forzar a mejoras de calidad en los mercados privados. 3 ;" Si existen monopolios naturales, puede haber competencia por el mercado. Los competidores potenciales participan en licitaciones por concesiones -pactos- para la prestacin del servicio. En pases ms ricos gran parte de lo que provee el gobierno emplea este modelo. Este requiere la capacidad de conceder, hacer seguimiento e imponer al ganador el cumplimiento de los contratos explcitos. Innovaciones recientes en el estado de Madhya Pradesh, India, permiten que ONG compitan por concesiones de escuelas primarias. Los pagos estn condicionados a mejores calificaciones en las pruebas, empleando calificadores independientes. Una ventaja que el mundo en desarrollo tiene con respecto a la experiencia ms temprana de Europa es que cuenta con firmas que tienen buena reputacin y experiencia en la oferra de agua, energa y transporte -y cortes internacionales para la resolucin de disputas.3 "' Pero la experiencia reciente de Enron en el estado hind de Maharashtra constituye una verificacin de la realidad con respecto al exceso de entusiasmo por estos beneficios. La competencia por punto de referencia (benchmark) o el yarastick pueden usarse cuando se dan a diferentes proveedores partes de un sistema ms grande para que las dirijan. Aun cuando el sector pblico sea el principal pro-

veedor de servicios, la informacin de diversas experiencias puede ser valiosa. La obtencin de informacin sobre costos de produccin puede ser mucho ms barata por simple observacin de las propias actividades que mediante evaluaciones detalladas de tecnologa. La de informacin sobre preferencias del consumidor puede ser ms econmica contando a los clientes que mediante investigacin de mercados. Para la construccin de vas en Johannesburgo se hizo un contrato explcito entre el gerente del sector en la ciudad y una agencia pblica autnoma, la Johannesburg Road Agency, a fin de construir un nmero dado de kilmetros de carretera por un precio negociado. La base de la negociacin fue el conjunto de costos histricos en las agencias pblicas. El gerente de la agencia autnoma emple entonces como contratistas tanto al departamento de obras pblicas como a firmas del sector privado. La competencia entre contratistas determin las subsecuentes asignaciones de fondos. Aunque no era posible despedir personal de la agencia pblica, la competencia por fondos asegur que sta igualara la eficiencia de las firmas privadas (cosa que hizo en muchos contratos). Pudo haber un cambio gradual hacia la provisin privada, pero slo con base en un desempeo comprobado. Lmites a la competencia y bsqueda de proveedores. Para contratos que no pueden ser completos, los aspectos de la prestacin que escapan al contrato sern una cuestin de confianza. Para la prestacin de servicios a la gente pobre, sta confianza es particularmente importante debido a que hay menos "pequeos beneficios adicionales" por trabajar en reas pobres -las ganancias privadas despus de las horas de trabajo (para personal mdico y maestros) son ms bajas y las condiciones de vida ms duras. A largo plazo se necesitar un sector pblico que tenga un fuerte espritu caracterstico de servicio pblico. En muchos sitios ya existe. Sin embargo, no hace ningn bien pretender que la expansin del servicio civil bajo los regmenes actuales de reclutamiento e incentivos va a atraer a los ms aptos para servir a la gente pobre. En Nepal, un estudio antropolgico mostr que la visin que el personal de salud tena de sus empleos a menudo difera de la visin oficial.392 Buena parte del personal de salud vea el programa nicamente como una fuente de empleo. Se necesita que un conjunto ms amplio de proveedores potenciales acepte los pactos. Las ONG -que son parte tan importante del escenario africano y activas en varios otros

Responsables de la formulacin de polticas y proveedores lneas calientes. La independencia relativa de las ONG con respecto al centro del servicio pblico puede facilitarles financiar sus actividades con recursos pblicos, otorgando a los responsables de la formulacin de polticas una negabilidad extra. Los motivos altruistas de la gente que trabaja en ONG pueden superar lo incompleto de los contratos. Generalmente las ONG proveedoras son menos propensas que los proveedores comerciales a explotar para su propio beneficio las dificultades de seguimiento de los trminos del contrato. Su altruismo puede superar en parte la renuencia a ubicarse en reas rurales duras, remotas, que son difciles de equipar con servidores civiles. Esta posibilidad llev a un analista a concluir, pensando en frica, que quiz por el momento los servicios para la gente pobre habra que dejrselos a grupos de esa naturaleza, particularmente a la iglesia.`0 Una vez ms, se necesita paciencia. El entusiasmo de donantes ha llevado a una proliferacin masiva de ONG, muchas de ellas sin ninguna motivacin altruista en absoluto.3 " De hecho, muchas resultan estar dirigidas por ex servidores civiles que han perdido sus empleos a consecuencia del recorte de sectores pblicos, pero que saben cmo acercarse a los donantes y a las agencias de contratacin del gobierno. Una rpida expansin de contratos para ONG tender a atraer a la misma gente, y sus motivos pueden ser exactamente los mismos que los de una firma comercial -que imponen la misma necesidad de seguimiento y de atencin al cumplimiento forzoso del contrato. Las ONG que tienen una trayectoria de buen desempeo y dedicacin a la gente pobre

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pases como Bangladesh- son posibles candidatas. Constituyen un grupo variado. Muchas no estn directamente involucradas en la prestacin de servicios y muchas combinan los servicios con la abogaca. Las que prestan servicios suelen tener mucha autonoma para decidir dnde y cmo proveer los servicios. En esa medida, podran ser tratadas lo mismo que el resto del sector privado en la planeacin de servicios pblicos. El gobierno no debe estar en el negocio de desplazarlas. Las ONG que tienen una tradicin de servicio altruista frecuentemente pueden ser productoras de menor costo. En un estudio reciente se encontr que ONG religiosas proveedoras de servicios de salud en Uganda, ofrecan servicios de calidad superior al de sus contrapartes del sector pblico. Tambin pagaban menores salarios que el sector privado y mucho menores que el sector pblico. A diferencia del sector privado, eran mucho ms inclinadas a la prestacin de servicios de salud pblica (por contraposicin a la simple atencin mdica) y a cobrar menos. Y empleaban un auxilio extra en efectivo para bajar las tarifas y prestar ms servicios, como exmenes de laboratorio, en tanto que el sector pblico usaba el auxilio para incrementar la remuneracin.3" A menudo las ONG suelen ser ms capaces de llegar a la gente pobre. En Zambia una fraccin sustancialmente mayor de la clientela de las ONG proveedoras de servicios de salud proviene de segmentos ms pobres de la sociedad que la clientela de los centros de atencin del gobierno y de los proveedores privados.3 " Pero incluso a ellas les resulta difcil llegar a los ms pobres. Las ONG tambin pueden estar en mejor posicin, gracias a su mayor flexibilidad y a su motivacin interna, para llevar servicios a grupos que de otro modo quedaran excluidos (recuadro 6.8). Y organizaciones ms peque-

RECUADRO 0.8

Las ONG pueden ser ms flexibles que el gobierno


tuvieron una increble conversacin sobre lo que pasaba en esa familia. Cuando cont la historia en una reunin, fui interrumpido por el jefe del departamento de sicologa clnica de una

as pueden llegar a nichos de poblacin que a


una burocracia de base ms amplia le sera difcIl servir.

Una ventaja que las ONG pueden tener con


respecto al sector pblico es el estar libres de reglas fijas del servicio civil oprocedimientos operativos estndar. En ciertos sentidos esto

En la lucha contra el sida, los servicios de extensin comunitaria a menudo necesitan tratar con prostitutas, consumidores de drogas y gente muy enferma y estigmatizada. Para llegar a estos subgrupos se han encontrado las mismas dificultades de la asignacin de personal pblico a reas remotas. No obstante, en Brasil, ONG que compiten por fondos gubernamentales fueron capaces de llegar a segmentos sociales de alto riesgo que los programas pblicos habitualmente evitaban (como prostitutas), para distribuir 2,6 millones de contraceptivos y para recibir 11.000 llamadas de

reduce la responsabilidad, pero puede evitar limitaciones innecesarias. Una trabajadora social de un programa de proteccin familiar recuerda a una familia amenazada con quitarle un nio por negligencia. La trabajadora es saludada por la madre, quien le dice: 'Si hay algo que no necesite en mi vida en este preciso momento es otra trabajadora social que me diga qu hacer. Sabe usted lo que realmente necesito? Limpiar mi casa'. La trabajadora social, que casualmente era una sicloga clnica altamente calificada, le respondi diciendo: 'Le gustara comenzar por la cocina?" Mientras las dos mujeres limpiaban,

universidad, quien dijo: 'Lo esa terapeuta que hizo no fue profesional". Bien, todo lo que puedo decir es que si queremos intervenciones efectivas que tengan efectos transformadores en la gente, entonces ms nos vale redefinir qu es profesional o permisible en el gasto de fondos pblicos. (Tomado de Schorr, Common Purpose, 1997i En muchos pases no hay forma de que los pblicos violen las opiniones del profesor universitario, pero ONG ms independientes s podran hacerlo.
trabajadores sociales que tienen empleos

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son elementos potencialmente muy importantes de una estrategia para extender los servicios a la gente ms necesitada. Pero por su propia naturaleza, el establecimiento de una trayectoria no sucede tan rpido como quisieran los donantes. El desarrollo de confianza toma tiempo. Nuevos desafospara la oferta. Aunque pueda haber formas de extender la oferta de proveedores mediante promocin de la competencia y contratacin eficiente con ONG y con el sector privado, en los pases en desarrollo dos tendencias recientes estn haciendo ms escasos O ms costosos los profesionales calificados. En primer lugar, los profesionales -mdicos, maestros e ingenieros- son cada vez ms parte de mercados globales integrados, y en el reclutamiento tienen que competir con tasas salariales mundiales. Y no es solamente a pases ricos que est emigrando el personal. Botswana, por ejemplo, ha estado reclutando maestros de otros pases de habla inglesa ms pobres. El mercado global de servicios est cambiando rpidamente debido a acuerdos internacionales y podra llevar a nuevas fuentes de oferta. El que esto resulte en ayudar u obstaculizar los servicisen los paises en desarrollo todava est por cios pase En segundo lugar, el VIH/sida particularmente en el frica Subsahariana, ha asestado un duro golpe a las filas de los proveedores de servicios. En 2000 murieron ms maestros de sida en Malawi que los que ingresaron a la profesin (ver recuadro 1.2). La bsqueda de maestros en Botswana, originalmente para responder a la floreciente demanda de educacin, se torn ms urgente debido al problema de sida en el pas. Y tal como se estn incrementando las demandas de trabajadores de la salud, su oferta se est reduciendo. Cuando un factor de la produccin se hace ms escaso, su uso tiene que conservarse mediante una de dos formas. En primer lugar, pueden elegirse tcnicas que sean menos intensivas en destreza. El aprendizaje a distancia, aunque para efectos pedaggicos no sea el ideal, tal vez necesite ser explorado para ahorrar el escaso tiempo de enseanza. Similarmente, puede ser apropiado usar sistemas de agua que requieran menos insumos tcnicos para su mantenimiento. En segundo lugar, pueden reducirse ciertas clases de servicios que resultan ser altamente intensivos en destreza. Los servicios mdicos curativos, que requieren profesionales entrenados, pueden recortarse en favor de obras pblicas o educacin en salud pblica, ms intensivas en

capital y fuerza laboral no calificada. Es posible que estas intervenciones (sistemas de agua de bajo mantenimiento, empleo de trabajadores de la salud o curanderos tradicionales de pueblo) siempre hayan sido subutilizadas. Tendencias recientes pueden no haber hecho ms que volver ms costosa esta mala asignacin. Seguimiento y desempeo Todos los contratos -sean pactos o relaciones de manejo dentro de las organizaciones proveedoras- necesitan seguimiento de una mamao la ient nera nepend acin derependiente y ormul del responsable de la formulacin de polticas y la organizacin proveedora, el primero querr saber si se cumplen las provisiones del pacto La competencia entre proveedores ayuda, dado que el responsable de la formulacin de polticas no se sentir atado a un proveedor particular, obligado a ignorar las "malas noticias". Si no se logra la separacin entre los dos, las acrividades de seguimiento deben asignrsele a un regulador o auditor independiente. Provisiones claras y observables facilitan el seguimiento Cuando las provisiones no son tan fcilmente observables, el responsable de la formulacin de polticas puede querer contar con Ia ayuda de otras clases de monitores. El prolenulo grama de salud de Cear, Brasil (ver En primer plano del capitulo 10), recurri a candidatos al programa que no haban sido elegidos, como monitores informales. Cuando el seguimiento es difcil debido a la naturaleza tcnica del servicio, puede ser necesario el autoseguimiento por parte de los profesionales. En Bangladesh la asistencia del personal es mucho mayor en las grandes instalaciones debido al autoseguimiento informal, entre otros factores. 307 Asociaciones de profesionales tambin pueden servir como automonitores, estableciendo estndares profesionales, ticos y tcnicos para los proveedores de atencin mdica, los maestros y los ingenieros. Pero el riesgo de la autorregulacin es que los grupos de profesionales se conviertan en cabilderos efectivos para sus miembros. Una tercera fuente de monitores es el pblico. Aun cuando los clientes no sean los monitores activos descritos en el captulo 4 -es decir, que no sean compradores de servicios ni participantes directos en la entrega de serviciossolicitarles informacin (como suele hacerlo la empresa privada) puede ser til en los servicios pblicos. Divulgar los resultados de las tarjetas de puntaje llev a una mejora sustancial de muchos servicios dirigidos por la Corporacin

Responsables de la formurlacin de polticas y proveedores Municipal de Bangalore. Esta prctica se replic en la mayora de los estados de la India. Cuando no es posible el seguimiento cotidiano para evaluar el desempeo, an puede ser valioso un seguimiento independiente del desempeo de los servicios, hecho en forma ocasional -al hacer que la informacin pblica pese en el comportamiento del proveedor. La Encuesta de Rastreo del Gasto Pblico en Uganda (ver En primer plano: Uganda) es ejemplo de ello. Una publicidad ms continua de las caractersticas de los servicios en varios aspectos -como tasas de ausencia, entrega continua de productos farmacuticos, horas de operacin para los servicios de electricidad y agua- puede movilizar el inters comunitario y la influencia informal.

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Evaluacin
Generar y difundir informacin son medios poderosos para mejorar la prestacin de servi-

RECUADRO

b.9

Es el GATS una ayuda o un impedimento?


El grado de aperturadel mercado que un pas garantice depende de sus compromisos especficos por sector. Estas promesas de eliminar o limitar las barreras a la oferta exterior fueron principalmente el resultado de negociaciones, pero algunas fueron voluntarias, particularmente en telecomunicaciones. La mayora de los compromisos existentes conllevaban poca liberalizacin ms all de las condiciones de mercado existentes. Muchos pases se comprometieron en servicios de turismo, finanzas, empresariales y de telecomunicaciones, pero fueron relativamente pocos los que se comprometieron en servicios de salud, educacin y medio ambiente. De los 145 paises miembros de la OMC, slo 43 <12 de ellos en desarrollo) han asumido compromisos en educacin primaria, 52 (24 en desarrollol en servicios hospitalarios, y ninguno en distribucin de agua (que no fue parte explcita de la lista de sectores de servicios original de las negociaciones). La crtica ms seria contra el GATS no es su magra cosecha de liberalizacin -despus de todo, el proceso se inici recientemente- sino que priva a los gobiernos de la libertad de perseguir polticas que favorezcan a los pobres. Se afirma que las reglas del acuerdo amenazan los servicios pblicos de educacin, salud y ambientales. Proscribe las obligaciones de servicio universal y la oferta subsidiada, y mina la regulacin domstica efectiva. Estos cargos no parecen bien fundados por tres razones. En primer lugar, los servicios provistos en el ejercicio de la autoridad gubernamental estn excluidos de la cobertura del GATS, si bien la definicin -servicios que no son prestados sobre una base comercial ni competitivamente- da espacio para clarificacin. Ensegundo lugar, aun en sectores que se han abierto a la competencia total, el acuerdo no impide que se persigan los objetivos de la poltica domstica, incluso a travs de subsidios o de la imposicin de obligaciones de servicio universal, siempre y cuando stos no discriminen contra proveedores extranjeros. Finalmente, el acuerdo reconoce el derecho de los miembros, particularmente de los pases en desarrollo, a regular de tal manera que se cumplan los objetivos de la poltica nacional, y sus reglas actuales sobre regulaciones domsticas difcilmente son invasivas. No obstante, las preocupaciones mencionadas no se refieren tanto a lo que el GATS es sino a lo que puede llegar a ser despus de la ronda actual (y de cualquier ronda futura) de negociaciones -que propender a compromisos y reglas nuevas ms liberalizadores en reas tales como la regulacin domstica. Indudablemente un debate informado ayudara a asegurar que las reglas y los compromisos futuros del GATS reflejen preocupaciones de desarrollo ms general y no solamente los dictados de la economa poltica domstica o de la presin negociadora externa. Como quiera que sea, en esta etapa el asunto no es tanto qu fuerza el GATS a hacer a los pases ni qu les impide hacer, sino que no asegura -de hecho no puedela accin complementaria que se necesita para producir una liberalizacin que favorezca a los pobres. Esto genera una preocupacin legtima: en un rea compleja como los servicios, las solas negociaciones comerciales podran conducir a lna reforma parcial o a una secuencia inapropiada. Una posibilidad -ya visible en algunos casos- es que se d menos nfasis a introducir competencia que a permitir una transferencia de propiedad de monopolios de manos nacionales a extranjeras, o a proteger la posicin de los implicados extranjeros. Otra es que la apertura del mercado sea inducida en paises que no han desarrollado marcos ni mecanismos reguladores para alcanzar los objetivos bsicos de la politica social. Es concebible que estas flaquezas dejen peor librados a los pobres. El problema se acenta por la dificultad de revertir decisiones inapropiadas de politica que se han convertido en compromisos externos legalmente obligantes. El peligro de resultados adversos se reducira sustancialmente si dos tipos de actividades recibieran mayor apoyo internacional. La primera es el incremento de la investigacin politica y de la asesora dentro de los pases en desarrollo, y por fuera, para identificar los elementos de una reforma satisfactoria -y para separar las reas en las que no haya mucha razn para diferir la apertura del mercado, de aquellas en las que haya una incertidumbre significativa y la consecuente necesidad de atemperar las demandas de negociacin. Una necesidad an mayor es la de elevar la asistencia tcnica y financiera para mejorar el ambiente regulador y las polticas que favorecen a los pobres en los pases en desarrollo. La comunidad comprometida con el desarrollo ya est proveyendo ese respaldo, pero podra crearse un vnculo ms fuerte entre cualquier apertura del mercado negociada internacionalmente y la asistencia para la reforma complementaria necesaria para asegurar una liberalizacin exitosa.

Para un nuevo acuerdo que hasta la fecha no ha tenido mucho impacto sobre la poltica efectiva, el Acuerdo General sobre Comercio de Servicios IGATS - General Agreement on Trade in Services) de la OMC es visto con un sorprendente grado de esperanza y ansiedad. En las actuales negociaciones de la agenda de Doha algunos esperan que el GATS provea la tan necesitada reforma en los servicios de la cual tambin se beneficiarn los pobres, en tanto que otros lo ven como una amenaza a la soberana reguladora y a las polticas en favor de los pobres. Enprincipio, las negociaciones multilaterales pueden fomentar la reforma en servicios, as como en bienes, eliminando o reduciendo barreras proteccionistas mediante acuerdo mutuo y dando credibilidad a los resultados obtenidos mediante compromisos legalmente obligantes. La expectativa es que mercados ms abiertos y mayor predictibilidad de la politica conduzcan a la prestacin ms eficiente de servicios. Esta es la justificacin del GATS. Aqu se abordan tres preguntas: Qu tanta apertura del mercado se ha producido hasta ahora con el GATS? Evita el acuerdo que se recurra a las polticas complementarias necesarias para asegurar que los pobres tengan acceso a servicios esenciales en mercados liberalizados? Podra el proceso del GATS llegar a la liberalizacin antes que a otras reformas necesarias, y cmo podra evitarse esto? Ciertamente el GATS es amplio en su alcance. Se aplica virtualmente a todas las medidas gubernamentales que afecten el comercio propiamente en todos los servicios, incluidos los educativos, de salud y ambientales. Esms, en reconocimiento del hecho de que muchos servicios requieren proximidad entre los consumidores y los proveedores, la definicin de comercio en servicios incluye no solamente el abastecimiento interfronterizo sino tambin inversin extranjera y la migracin temporal de consumidores y proveedores del servicio. El amplio alcance del GATS contrasta con la flexibilidad de sus reglas. Las reglas aplicables de manera general slo exigen de cada pas que sus medidas que afecten al comercio sean transparentes y no discriminen entre sus socios comerciales. As, si un pas hubiera de prohibir toda oferta extranjera y hacer pblico este hecho, entonces habra cumplido sus obligaciones generales.

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cios. Tambin son bienes pblicos evidentes y responsabilidades esenciales del gobierno. La informacin precisa puede motivar al pblico, particularmente al pobre, a exigir mejores servicios -a los proveedores y a los responsables de la formulacin de polticas- y segurarlos con hechos. El conocimiento del impacto real de los programas ayuda al responsable de la formulacin de polticas a establecer prioridades y disear mejores pactos. El conocimiento del impacto de diferentes tcnicas de prestacin de servicios ayuda a la organizacin proveedora a cumplir mejor su pacto. Si el medio para lograr mejores servicios es alinear los incentivos con los resultados, es fundamental saber cules son esos resultados y cmo contribuyen los servicios a ellos. Una buena evaluacin es la bsqueda necesaria para establecer la relacin de causalidad entre insumos del programa y resultados reales. Debe dirigirse al impacto total de los programas -no solamente al rendimiento directo de proyectos especficos. Pero son pocas las evaluaciones que se han hecho bien, pese a que la mayora de los donantes de primer orden (incluido el Banco Mundial) siempre han hecho provisiones para ellas. La evaluacin, si bien es primordialmente responsabilidad de los gobiernos, es un rea en la que los donantes pueden ayudar. Cuesta una pequea fraccin de los programas examinados y una pequea fraccin del valor de la informacin producida, pero requiere algunos insumos tcnicos costosos. Y puesto que otros pases van a usar los resultados, la comunidad internacional debe sufragar algunos de los costos. Existen impedimentos para recolectar esa informacin. A menudo las organizaciones proveedoras no reconocen su incapacidad de impacto (aun cuando eso no afecte su pago directamente), pero saber cundo las cosas no estn funcionando es esencial para mejorar. Es ms, no slo es necesario saber qu funciona sino tambin por qu -para replicar el programa e incrementar la escala de su cubrimiento,

Incentivos para el proveedor en ocho estrategias Volviendo al rbol de decisin del grfico 6.2, visto desde la perspectiva de los incentivos para el proveedor, est claro que la clave es la decisin concerniente a la dificultad de seguimiento. Cuando el seguimiento es fcil -estrategias 1, 3, 5 y 7-, deben explorarse las oportunidades para incentivos ms explcitos y el uso de

contratos. No obstante, frecuentemente es mala idea contratar con el sector privado para las medidas 5 y 7. Esos contratos son una fuente comn de corrupcin que a los gobiernos les resulta ms difcil de manejar y a los ciudadanos ms difcil de detectar, que si los servicios fueran prestados por el gobierno. Cuando el seguimiento es difcil -las estrategias de nmeros pares-, una meta es mejorar la capacidad de seguimiento con los mtodos discutidos en este captulo. Ms competencia, medicin ms cuidadosa de los resultados, evaluacin del efecto de los insumos en los resultados y provisin de incentivos para grupos de proveedores, tales como escuelas o distritos, son todas medidas que pueden ayudar. Los recuadros del rbol sugieren ocho estrategias apropiadas para diferentes circunstancias. Tambin indican la dificultad relativa de llevarlas a cabo -el grado de fallas del gobierno asociadas a ellas. En trminos generales, la severidad de las fallas del gobierno aumenta con el nmero de la estrategia. El grado de fallas del mercado, necesarias para justificar polticas relativamente fciles de llevar a cabo, es modesto, o, dicho en otros trminos, las polticas de mxima prioridad son aquellas para situaciones que implican grandes fallas del mercado o fuertes efectos redistributivos. Para los casos ms dificiles, como el 8, las fallas del mercado tienen que ser muy costosas para justificar la intervencin, dadas las muchas reclamaciones legtimas al gobierno. Incluir la capacidad de implementacin del gobierno -es decir, el grado de falla gubernamental que es de esperar- puede llevar a una reclasificacin sustancial de las polticas pblicas en relacin con los anlisis convencionales. Para sistemas de seguridad social, por ejemplo, no hay ninguna razn particular en el terreno econmico convencional para que el sector pblico expida cheques a los pensionados. Pero muchos gobiernos que tienen procedimientos administrativos bien desarrollados lo hacen muy bien, y no hay ninguna razn apremiante para cambiar -las fallas del mercado no son terribles pero tampoco le es difcil al gobierno hacerlo. Mucha de la controversia con respecto a si los pases ricos deben emular las reformas de Nueva Zelandia gira en torno a este punto. Nuevas innovaciones en la contratacin con el sector privado o con agencias gubernamentales podran mejorar un tanto el funcionamiento del gobierno. Pero si el gobierno ya est cumpliendo sus tareas aceptablemente, lo que se gane puede ser poco y posiblemente no

Responsables de la formilacin de polticas y proveedores amerite la conmocin causada por el propio cambio. Al aplicarlas al sector salud, algunas prescripciones estndar se ven reforzadas por estas consideraciones, en tanto que otras son desafiadas. La prestacin de servicios pblicos tradicionales de salud, como el control de pestes para evitar enfermedades infecciosas, es relativamente fcil de llevar a cabo. Pero equipar de personal y mantener una gran red de centros de salud primaria en reas remotas suele ser difcil de hacer, aun cuando los efectos redistributivos sean poGrfico 6.2 Ocho medidas se ajustan a todos

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tencialmente benficos. Mientras mejoran las capacidades del gobierno, quiz sea ms sabio tratar de conseguir gente pobre para las instalaciones gubernamentales, incluso para hospitales muy difamados, que conseguir instalaciones para los pobres. Esto no slo respondera a una seria falla del mercado -la ausencia de seguro para atencin costosa- sino que adems sera ms fcil de implementar dado que trabajar en reas menos remotas es ms acorde con los intereses de los proveedores y de ms fcil seguimiento, con un reducido nmero de instalaciones grandes."<8

fcil De seguimiento

Dedifcil seguimiento Clientes homogneos

Poltica enfavor delos pobres

Clientes fcil heterogneos De seguimiento De difcil seguimiento

Politica clientelista

De fcil seguimiento difici De Clientes homogneos seguimiento M

Clientes

fcil heterogneos De seguimiento Dedificil seguimiento

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Expansin, retraccin y acrecentamiento del conocimiento


No existe una forma "correcta" de asegurar que los servicios lleguen a los pobres. Las intervenciones tcnicas apropiadas -y las estructuras institucionales que las generan- varan enormemente. En Chile, mercados y bonos expandieron sorprendentemente la educacin; en Cuba lo hizo un ministerio central y en El Salvador, comits escolares. Ms all del ensayo y el error, la expansin significa vigilar lo que se est haciendo, evaluar si funciona, determinar por qu funciona o no, replicar el xito y evaluar tambin las rplicas. Algunas cosas funcionan por razones idiosincrsicas: un lder carismtico (y literalmente irreemplazable) O una determinada (e irrepetible) crisis que consolida el respaldo para una innovacin polticamente difcil. De manera que xitos de un momento pueden no ser replicables. La experimentacin, con aprendizaje real de los experimentos, es la nica forma de acoplar las polticas apropiadas con las circunstancias de cada pas. Expansin significa tambin retraccin -abandono de fallas a menos que se encuentre una buena razn, remediable, de la falla. Abandonar las fallas es ms dificil de lo que parece. El solo

admitir la falla ya es bastante difcil, particularmente para los polticos. Pero con las severas limitaciones de recursos de los pases en desarrollo -al fin y al cabo son pobres- los programas que tienen un mal desempeo sencillamente son insostenibles. Cuando los programas son intensivos en gestin (y auditores y gestores son escasos) o intensivos en personal preparado (y maestros y mdicos son escasos), los Estados necesitan renunciar a los programas que no estn funcionando y encontrar formas alternativas de lograr mejores resultados. Si existe la voluntad poltica, la clave para la expansin es la informacin. Ms all de los programas y proyectos de evaluacin, el enfoque continuo del hacer que los servicios funcionen para los pobres -nios educados, mejor salud, agua confiable, casas iluminadas, calles ms seguras- depende de la medicin continua del progreso hacia esas metas. "Lo que se mide es lo que cuenta". Esta concentracin en los resultados ayuda a los responsables de la formulacin de polticas a escoger las mejores opciones para servir a la gente pobre. Ayuda a los proveedores a saber cundo estn haciendo un buen trabajo. Y ayuda a los clientes a juzgar el desempeo de ambos.

Camboya
Contratos para mejorar los servicios de salud rpidamente En 1998 Camboya empez a experimentar con diferentes formas de contratacinpara mejorar los servjicios de salud. La leccin -gracias a una buena evaluacin- es que la contratacinpuede ayudiar a incrementaren corto tiempo la coberturade algunos servicios clave.

s de 25 aos de conflicto dejaron a Camboya con poca infraestructura de salud. A finales de los aos noventa sus indicadores de salud estaban entre los peores del Sudeste Asitico. La esperanza de vida al nacer era en promedio inferior a los 55 aos. La mortalidad infantil era de 95 por cada 1.000 nacidos vivos."'' El sistema pblico de atencin mdica era todava rudimentario: el promedio de uso de instalaciones era de 0,35 visitas por persona al ao y los pacientes se quejaban por la calidad muy baja. Entonces en 1998 el gobierno contrat con entidades no gubernamentales la prestacin de servicios de salud en varios distritos. La contratacin increment el acceso a los servicios, y no se hizo a expensas de la equidad.

cionamiento ms del 20% de las instalaciones de salud planeadas. Todos tenan una cobertura muy deficiente en sus servicios de salud. Y todos eran comparables a nivel socioeconmico. El gasto recurrente anual per cpita por parte de donantes y del gobierno fue superior en los distritos con contratacin externa: US$2,80 en los distritos con contratacin interna, US$4,50 en los distritos con contratacin externa, en comparacin con US$2,90 en los 1 distritos de control. Estas diferencias son grandes y representan ligeramente menos del 20% de los gastos en salud (incluyendo los privados y excluyendo las inversiones de capital del gobierno) en todos los distritos.

Contratacin por mejores resultados


Todos los distritos mejoraron en corto tiempo su cobertura de servicios. Al cabo de tan slo 2,5 aos de los 4 del experimento, todos haban alcanzado sus obligaciones contractuales para la mayora de los indicadores de la evalua2 cin."' El uso de los servicios de salud entre la mitad ms pobre del pueblo se increment en cerca de 30 puntos porcentuales en los distritos de contratacin externa (grfico 1). Una posible explicacin es que los distritos de contratacin externa no cobraron tarifas oficiales de usuario; adems desmotivaba que los trabajadores de la salud cobraran derechos de usuario "no oficiales", mediante el pago de salarios significativamente superiores a los proveedores que en los otros tipos de distritos. El patrn de incrementos es similar en una diversidad de servicios e indicadores de cubrmiento (grfico 2). Los distritos de contratacin por fuera con frecuencia superaron en su desempeo a los de contratacin interna, los cuales a su vez superaron a los de control. Pero no todos los indicadores fueron tan sensibles al programa. En los tres grupos de distritos la participacin de partos con asistencia mdica slo cambi en una pequea cantidad. Y no hubo ninguna diferencia entre los distritos que a devtamna aen bert los hicieron un a co el incremento de la cobertura de vitamina A. El nivel de vacunacin en los distritos con contratacin tambin se mantuvo bastante modesto, con un pico mximo de slo el 40%.

Contratacin de servicios primarios de salud (interna y externa)


Las reas de intervencin y control consistieron en distritos rurales seleccionados al azar, cada uno con entre 100.000 y 200.000 habitantes."' La eleccin de contratistas se hizo mediante un proceso competitivo basado en la calidad de su propuesta tcnica y en su precio. Se usaron tres enfoques.
* Contratacinexterna. Los contratistas tenan

Los desembolsos inmediatos en servicios de salud cayeron drsticamente en los distritos con contratacin por fuera pero se incrementaron ligeramente en los de contratacin interna y en los de control. La reduccin fue especialmente marcada entre los pobres (US$35 al ao, o 70%) lo que indica una mejor focalizacin y transferencias ms eficientes de subsidios. Aun cuando el ministerio de salud estimul a todos los distritos a implementar derechos oficiales de usuario, slo un distrito de contratacin interna estableci un sistema formal de tarifas para el usuario y emple lo recaudado por el sistema para recompensar a los trabajadores de la salud con bonos mensuales por desempeo y puntualidad. Eso puede explicar el gasto ligeramente superior para este r te grpo de distritos Hay vadas razones posibles para estos rerazones pobles pr estos Hayas sultados en favor de los pobres en los distritos contratados. * La disponibilidad continua de medicamentos y de personal calificado fortaleci la prestacin del servicio en los centros de salud de los pueblos rurales, donde se concentra la mayora de la gente pobre. * Las organizaciones no gubernamentales contratadas emplearon un paquete de salarios y beneficios basado en el mercado para atraer y retener a los proveedores de servicios de salud. Grfico 1 Porcentaje de enfermedades tratadas en un centro de salud para personas de la mitad ms pobre de la poblacin Porcentaje 35 30 25 2 2001 20 1997 15
1a

total responsabilidad por la prestacin de los servicios especificados en el distrito, empleaban directamente a su personal y tenan control total de la gestin (dos distritos). * Contratacin interna. Los contratistas provean solamente apoyo administrativo al personal de salud del servicio civil y el gobierno provea los costos operativos recurrentes a travs de canales gubernamentales normales (tres distritos). * Areas de control. Se mantuvo la prestacin gubernamental usual (cuatro distritos). Se provey un complemento presupuestario para los distritos con contratacin interna y para los de control. se ritos midieron dist En todos los indicadores de desempeo por hogar con respecto a encuestas en las instalaciones de salud, las cuales se llevaron a cabo en 1997, antes del experimento. Ningn distrito tena en fun-

5
0

' Control

Contratacin Contratacin externa interna Fuente: Bhushan, Ketler ySchwartz <2002).

112

En primerplano: Camboya

Grfico 2 Cubrimiento de indicadores de salud seleccionados entre 1997 y 2001 en distritos de control y contratados de Camboya Porcentaje 60 Control 50 Csiilr.. nr,ierna 40 30 20 10
prenatal

trito, les asignaron una mayor participacin de los ingresos por derechos de usuario. Los distritos de control, abandonados a sus propios mecanismos, permitieron a los trabajadores seguir un comportamiento privado tendiente a maximizar sus ingresos mediante tarifas no oficiales y prctica privada, para detrimento de los servicios pblicos de salud para los ms pobres de los pobres.

\ \ \

Co, idIac"o externa

u
-

Partos
asistidos

C10 Cuidado Anti.


tetnico

Vacunacin
completa

{ * Cubrimiento

vitamina A

Al mejorar el acceso a los servicios de salud es importante tener estructuras tarifarias transparentes y predecibles. Solamente en un distrito de contratacin interna se introdujeron tarifas oficiales para el usuario, en
consulta con las comunidades, a fin de dar

Fuente: Bhushan (2003). * Una reduccin en los pagos privados por los servicios y una estructura de tarifas ms predecible y transparente incrementaron la demanda de servicios de salud por parte de los pobres. * La disponibilidad de servicios de salud en los pueblos rurales redujo los gastos de transporte en busca de atencin mdica, y las ONG hicieron cumplir las reglas contra pagos informales por parte de los pacientes. Acuerdos sobre servicios que se prestan, y contratos susceptibles de cumplimiento forzoso Contratar servicios de salud con ONG puede expandir la cobertura para la gente pobre. En Camboya se requirieron acuerdos sobre servicios que se prestan y un contrato susceptible de cumplimiento forzoso, lo que a su vez requiri un sistema independiente de verificacin del desempeo. Una vez acordados los

incentivos a los trabajadores de la salud. Para objetivos para 13 indicadores clave de salud cobrs,ae toda ambins adaconespe t alos -para la gente pobre- se midi el progreso hacia exhibi anera de m prominente el plan de tael logro de los mismos mediante encuestas inrifas para el usuario. Esto desespimul la prcdependientes de hogares y verificaciones en el tica privada y ayud a ingresar formalmente sitio, por parte del gobierno. Los pagos estaban al sistema los pagos "por debajo de la mesa". condicionados al logro de los objetivos, con boEn ese distrito descendi el desembolso por nos para un desempeo mejor que el acordado, parte de los usuarios. Ningn derecho de usuaMejorar los servicios de salud para los porio se introdujo en los otros dos distritos de bres requiere que los trabajadores de la salud contratacin interna ni en los de control, donsean adecuadamente remunerados y efectivade no bajaron los desembolsos directos de los mente supervisados y respaldados. Las ONG usuarios. que trabajaron en los distritos de contratacin Contratar servicios de salud con ONG pueexterna revisaron los salarios de los proveedode ser difcil de aceptar para los responsables res de servicios de salud y los pusieron en lde la formulacin de polticas. Pero la expenea con los salarios promedio del sector riencia camboyana muestra que puede ser una privado. A cambio, exigieron a los proveedomedida efectiva y equitativa. Dicha experienres trabajar tiempo completo en los centros cia ayud a convencer a los responsables de la de atencin mdica y no trabajar como mdiformulacin de polticas de que el modelo pocos particulares. da adoptarse a mayor escala. Ahora estn exEn los distritos de contratacin interna las tendiendo la contratacin a 11 distritos pobres ONG complementaron los salarios de los proy remotos donde la prestacin pblica de serveedores con sus propios fondos y, en un disvicios es lastimosa.
eliminar toda ambiguiedad con respecto a los

Servicios de educacin basica

Un arreglo institucional para la educacin bsica debe juzgarse por su logro de aprendizaje de alta

descritos en el captulo 1 -acceso imposible de sufragar, escuelas disfuncionales, baja calidad tcnica, baja capacidad de respuesta al cliente y productividad estancada. Pero no todos los pases enfrentan los mismos problemas. En muchos de los pases ms pobres hay enormes dficit de acceso sufragable. La gente pobre tiene menos acceso, un nivel ms bajo de logro y menor calidad que los mejor librados. En muchos pases la prestacin de servicios por parte del sector pblico es cercana a lo disfuncional y plagada de corrupcin. La calidad tcnica de la instruccin y los resultados en trminos de aprendizaje son desconcertantemente bajos, especialmente entre los pobres. E incluso las economas ms avanzadas luchan por hacer ms productivos los sistemas de educacin. La limitada escolaridad primaria universal completa -resultado combinado de nios jams matriculados, nios que no progresan y nios que desertan- refleja las fallas del sistema. En Madagascar solamente el 52% de los jvenes de 15 a 19 aos del 20% ms pobre de la poblacin ha estado alguna vez matriculado en la escuela y slo el 4% complet hasta el quinto grado (grfico 7.1). En Brasil el 89% de los adolescentes pobres se matricul en el grado 1, pero solamente el 30% complet el grado 5 debido a las altas tasas de desercin y repeticin. En Turqua el elevado nivel de perseverancia a lo largo de la escuela primaria, seguido de una drstica cada en el paso al siguiente nivel, sugiere que se requieren soluciones sistmicas e institucionales para incrementar el logro. En Bangladesh apenas el 60% de los adolescentes pobres ha completado el grado 1 y slo el 36% ha completado el grado 5.

captulo

calidad, equitativamente distribuido. Esto requiere que los nios estn en la escuela y que aprendan. Y esto a su vez descansa en los sistemas de educacin que crean relaciones de responsabilidad entre ciudadanos, polticos, responsables de la formulacin de polticas y proveedores, con objetivos claros, recursos adecuados, proveedores capaces y motivados, evaluaciones de progreso y gestiones orientadas hacia el desempeo. Los sistemas de educacin exitosos varan muchsimo. Algunos son centralizados, otros descentralizados. Algunos tienen casi exclusivamente escuelas pblicas, en tanto que otros dan apoyo pblico a proveedores privados. Pero no cualquier cosa funciona. * La poltica escolar -particularmente la efectividad de la voz de los pobres- determina tanto los objetivos del sistema escolar como los recursos pblicos que se destinan a la educacin. * El pacto entre responsables de la formulacin de polticas y proveedores de servicios escolares necesita equilibrar la autonoma de escuelas y maestros con evaluacin del desempeo. * Las escuelas (y los sistemas escolares) tienen que ser capaces de manejarse por desempeo -y, particularmente, de encontrar formas efectivas de entrenar y motivar a los maestros. * La participacin directa de padres de familia y comunidad en las escuelas, inducciones del lado de la demanda para expandir las matrculas, y la posibilidad de elegir -si estn correctamente diseadas- pueden ser partes valiosas de un plan general para el mejoramiento escolar. Problemas comunes de la prestacin de servicios Los sistemas de educacin enfrentan los problemas comunes de la prestacin de servicios

Acceso imposible de sufragar


Pese a mnimo 55 aos de reconocimiento de que el alfabetismo universal es el corazn del desarrollo, y pese tambin a los repetidos compromisos retricos con la matrcula universal,

113

114

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 7.1 Nios pobres: menos probabilidades de iniciar la escuela, ms probabilidades de desertar Jvenes de15 a 19 aos que han

completado cada grado


Madagascar 1997

Porcentaje 100 80 60 40 20
0

ni siquiera se ha realizado la modesta meta de escolaridad primaria universal completa. Algunos pases han dado enormes saltos -las tasas promedio de escolaridad completa en Brasil pasaron de menos del 50% en 1990 a ms del 70% en 2000. Pero si los pases continan avanzando apenas a su tasa reciente, la primaria universal completa no se habr logrado sino hasta despus de 2020 en el Oriente Medio y frica del Norte, despus del 2030 en Asia Meridional, y en el frica Subsahariana no se alcanzar en el futuro previsible. En los pases ms pobres el dficit de logro se extiende por toda la poblacin, pero en la mayora se concentra en los nios de hogares pobres. En pases con muy bajo logro, como

vieron menos del 13% de respuestas correctas en lenguaje y en matemticas.' 5 En Bangladesh el 30% de los estudiantes que termin el grado 5 no era ni mnimamente competente en lectura; el 70% no lo era en escritura.`"

La evidencia en resultados de aprendizaje es


decepcionante incluso en pases de medianos ingresos. Por ejemplo, en el reciente Programa para la Evaluacin Internacional de Estudiantes, del logro en la escuela de los jvenes de 15 aos, en matemticas elementales slo el 5% de los estudiantes brasileos alcanz la media de los pases de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmicos (OCDE) (grfico 7.2). El 56% estuvo al nivel uno (de cinco) en lectura, en contraste con el 18% de los estudiantes de los pases de la OCDE. Y solamente el 4% alcanz los niveles 4 o 5 de fluidez, en contraste con el 31% para los estudiantes de la OCDE. 3' No se trata de singularizar al Brasil por un mal desempeo: este pas es ampliamente reconocido por sus avances y su voluntad de participar en el estudio, y el coraje que significa revelar los resultados demuestra un fuerte compromiso con el rendimiento de la educacin (otros pases han participado en exmenes y luego se han negado a publicar los resultados). Adems, en una comparacin anterior de 11 pases latinoamericanos el Brasil empat con la Argentina en el segundo lugar en desempeo matemtico de los jvenes de cuarto grado.

Quintil
60 rice \s

Quintil

m Mal, la mayora de la poblacin es rural y hay 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 dficit sustanciales en escolaridad primaria comGrado pleta incluso entre las familias relativamente Turqua 1996-97 ms pudientes y urbanas. En la India el 72% Porcentaje del dficit en escolaridad completa del grado 5 100 80
60
\ \

60 40

entre los jvenes de 15 a 19 aos corresponde a los campesinos pobres (el 50% ms pobre), y la escolaridad completa es superior entre los varones que entre las nias. En las Filipinas el dficit es mucho ms bajo, concentrado entre los campesinos pobres y ms alto entre los hombres que entre las mujeres.
*.

o 0 1 2 3 4 5 6 7 8 0 Grado
Brasil 1996

Escuelas disfunconales
Los resultados en escolaridad completa y aprendizaje pueden quedarse cortos debido a que los proveedores son disfuncionales. Si bien la ma-

Porcentaje 100 80
60

yora de los maestros trata de hacer su trabajo concienzudamente, una encuesta reciente revel que un tercio del total de maestros de Uttar Pradesh, India, estaba ausente. En muchas situaciones, la ocurrencia de casos de mala conducta por parte de maestros es abrumadora:

Baja capacidadde respuesta al cliente


Cuando las comunidades no estn involucradas en el establecimiento, respaldo o supervisin de una escuela, sta frecuentemente es considerada como algo al margen. Los lugareos se refieren a la escuela "del gobierno" y no a "nuestra" escuela. En Voces de los Pobres la gente suele quejarse de maestros ausentistas o abusivos y de la exigencia de tarifas ilegales para lograr tener a sus hijos en la escuela o para influir en los resultados de los exmenes.`'8 Un estudio de la escolaridad en la Nigeria rural encontr a menudo los campesinos dejaban de esperar algo de las escuelas del gobierno, y asuman la carga ellos mismos.`'

40 20 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Grado
Bangladesh 1996.97 Porcentaje 100

maestros que se presentan ebrios, que son abusivos fsicamente, o que sencillamente no hacen nada. Esta no es enseanza "de baja calidad", es no ensear en absoluto.`'

Baja calidad tcnica


Baque La calidad de la instruccin tambin puede ser
baja debido a baja capacidad, poca motivacin

80
60

40 20

\
40

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Grado

Fuente: . dedatos de Anlisis


demogrfica salud. y de

y falta de insumos complementarios. En situaciones de muy bajos ingresos, los resultados en trminos de aprendizaje pueden ser decepcionantes. En 1994, el examen de ltimo grado de escuela primaria en Tanzania seal que en sus siete aos de escuela la inmensa mayora de los estudiantes no haba aprendido propiamente nada

Productividad estancada
La creacin y mantenimiento de un ambiente institucional que promueva mayor productividad y ms aprendizaje no es fcil. Un conjunto reciente de estudios document que en trmi-

de lo que se evalu -ms de cuatro quintos tu-

nos reales el gasto por alumno se ha incremen-

Servicios de educacin bsica

115

tado en un 50% o ms, con frecuencia al doble o al triple, en casi todos los pases de la OCDE y

de Asia Oriental. Sin embargo, en ninguno de estos pases han mejorado de forma mensurable 2 las calificaciones en los exmenes." Lo que obviamente significan estos dos hechos es que el logro medido en aprendizaje por dlar gastado ha cado verticalmente en todos los pases examinados.

Grfico 7.2 Jvenes con quince aos de edad en Brasil y Mxico se desempean sustancialmente peor en pruebas estandarizadas que los estudiantes de pases de la OCDE Distribucin de calificaciones en pruebas Distribucin de calificaciones en pruebas delectura de matemticas Promedio OCDE

0,5 encima de 500

0,5 eima de 500

367 500 625

366 500 623

Para lograr sistemas de mayor calidad, se fortalecen las relaciones de responsabilidad


Pese a las enormes diferencias de logro, equidad y aprendizaje de un pas a otro, los rasgos de los sistemas escolares son desconcertantemente similares. Casi siempre la prestacin pblica del servicio es el medio dominante -si no exclusivo- de apoyo del gobierno a la educacin. Sea en Argentina, Egipto, India, Indonesia, Paraguay o Tanzania, los sistemas pblicos presentan una organizacin de aulas por edad y grado, rplica de las estructuras y desigualdades sociales, y for-

Mxico 0,5

0,5

jcim8,d%
0,i0

por 00 311 422 35

por ocima18%

281 3874 Brasil 0,5


4,4Xpor

0,5
1% por

00
212 334464

ima de 500 Calificacin de prueba normalizada

de 500 ncima
288 396 507 normalizada Calificacin de prueba

mas similares de entrenamiento, contratacin,

Nota: Las distribuciones son aproximadas con base en la media yla desviacin estndar reportadas en la fuente
original. Fuente: j2001i. OCDE

retribucin y promocin de maestros. A pesar de estas similitudes superficiales, se producen resultados muy diferentes. Tanto Nigeria como Singapur conservan muchos de los elementos organizativos de la educacin britnica. Sin embargo, en una prueba internacional de logro en los aos ochenta, el desempeo de Nigeria estuvo entre los peores en tanto que Singapur frecuentemente est entre los mejores. Que la prestacin pblica del servicio escolar a menudo no haya logrado crear una escolaridad universalmente disponible y efectiva, no significa que la solucin sea un enfoque radicalmente distinto (descentralizacin completa, control total por grupos de padres, oportunidad de eleccin generalizada) o un enfoque limitado a los determinantes inmediatos (ms libros de texto, ms entrenamiento de maestros). La educacin universal y de calidad puede provenir de sistemas muy centralizados (Francia, Japn) o de sistemas muy descentralizados, con considerable responsabilidad y flexibilidad locales (Estados Unidos). Muchos pases tienen poca escolaridad privada y algunos tienen muchsima (Holanda). Lo que importa es la prctica en el aula. Si no se abordan las causas subyacentes de fracaso, todos estos enfoques pueden fallar. Los captulos 3 a 6 desarrollaron un marco para analizar la prestacin de servicios, teniendo en cuenta cuatro relaciones de responsabilidad. En educacin, stas son:

Opinin, o hasta qu punto los ciudadanos pueden responsabilizar al Estado -polticos y responsables de la formulacin de polticas- por el desempeo en el cumplimiento de su responsabilidad por la educacin. Pactos, o qu tan bien y qu tan claramente se comunican las responsabilidades y objetivos del compromiso pblico al pblico y a las organizaciones privadas que proveen los servicios (ministerios de educacin, distritos escolares). * Manejo, o las acciones que generan proveedores finales efectivos (maestros, administradores) dentro de las organizaciones. * Poder del cliente, o qu tan bien pueden los ciudadanos, como clientes, incrementar la responsabilidad de las escuelas y de los sistemas escolares. Las soluciones efectivas tienden a ser mezclas de opinin, posibilidad de eleccin, participacin directa, y comando y control organizativos, con las responsabilidades funcionales distribuidas entre las administraciones central, regional, local y escolar. Estas piezas tienen que encajar como un sistema. Una posibilidad de eleccin de mayor cobertura para los padres de familia, sin mayor informacin sobre el rendi-

116

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

miento escolar, no necesariamente conducir a mejores resultados. Sistemas de informacin que produzcan datos sobre insumos pero que no cambien las capacidades ni los incentivos de los proveedores finales no pueden mejorar la calidad. A escuelas y maestros no se les puede responsabilizar ms por los resultados sin que reciban tambin suficientes autonoma y recursos, y las oportunidades necesarias para acrecentar sus capacidades. Por otra parte, a las escuelas no se les puede dar autonoma a menos que se les den objetivos claros y se les hagan evaluaciones regulares de progreso. Lo que comparten los sistemas educativos satisfactorios es una estructura funcional de responsabilidad: objetivos claros, recursos adecuados y proveedores capaces y motivados. Este Informe se centra en reformas institucionales para lograr ese sistema de responsabilidad -no en los determinantes inmediatos de xito, como diseo de currculo, mtodos pedaggicos, libros de texto, entrenamiento de maestros, construccin de escuelas o nuevas tecnologas de la informacin. Las reformas institucionales lograrn los resultados deseados al afectar los determinantes inmediatos, y los determinantes inmediatos que producen buena educacin son el resultado de sistemas bien estructurados y en buen funcionamiento. Pero los esfuerzos por mejorar los determinantes inmediatos a travs de iniciativas de manejo interno, normalmente han fracasado. Por qu? No por falta de cono-

RECUADRO 7.1

La lamentable situacin del entrenamiento de maestros en Pakistn alrededor de 1990


Una encuesta nacional de escuelas las primarias dePakistn sugiere que estos relatos anecdticos sencillamente son demasiado ciertos. Los datos de la encuesta sobre prcticas de enseanza 'no proporcionan ninguna base para afirmaciones de que ...el entrenamiento de maestros haga una diferencia sustancial en la forma en los maestros ensean'. Un que estudio
del entrenamiento de maestros en 1998 sugiere que 'el personal y el cuerpo deprofesores no estn entrenados profesionalmente, la

cimiento de lo que hay que hacer, sino por falta de la sostenida presin burocrtica, del mercado, de los padres y de poltica necesaria para hacer que las cosas funcionen. La decepcionante experiencia con el entrenamiento de maestros muestra el lmite de un enfoque en los determinantes inmediatos (recuadro 7.1). Cuando a los maestros no se les consulta para el diseo del entrenamiento -lo que suele ser comn- el resultado es una implementacin deficiente. El entrenamiento puede no estar integrado al sistema, como cuando se entrena a los maestros en mtodos inconsistentes con los exmenes pblicos y consecuentemente son renuentes a adoptarlos. A menudo los maestros tienen poco incentivo, fuera del orgullo profesional, para adoptar nuevos mtodos. Si no se solucionan los problemas subyacentes, ni la burocracia ni el mercado funcionarn bien. Es importante incrementar el poder del cliente mediante la creacin de mecanismos para que las comunidades y los padres mejoren su escuela local. Pero esta ruta corta de responsabilidad no es suficiente. El mejoramiento de los servicios tambin requiere mecanismos ms fuertes propios de la ruta larga de responsabilidad -responsabilidad de los polticos y de los responsables de la formulacin de polticas por la educacin y por el mejoramiento de la fluidez en administracin pblica, dentro de la cual se responsabilice a la burocracia educativa por los resultados. No existe ningn arreglo rpido en un rea tan compleja y extensiva como la escuela, solamente el pesado afn del mejoestratgico,

ramiento gradual a travs del incrementalismo que vincula las acciones operativas
con las estrategias y metas institucionales de largo plazo.

'El entrenamiento de maestros enesta provincia es una burla. Deberamos cerrar los institutos de entrenamiento demaestros y ponerle punto final aeste sinsentido. Yo he estado enseando por muchos aos en un programa de educacin secundarial educacin bsica y no veo signos de haber tenido ningn impacto sobre los estudiantes alos que enseo'.
Instructor de educacin universitaria citado en Warwick y Reimers (19951.

Ciudadanos y clientes, polticos


y responsables de la formulacin dereponsabs de la f

de polticas: opinin

'La mayora de colegas deeste sistema los [dos institutos deentrenamiento de maestros] no tienen ningn respeto por ellos mismos, por tanto no tienen ningn respeto por los dems. Los maestros creen que los estudiantes son fiascos, los estudiantes creen que los maestros han hecho pedazos sus ideales. La mayora estn gran desilusionados. Ellos no tienen esperanzas, no tienen fines, no tienen ambiciones. Estn viviendo el da ada, observando demanera impersonal desmoronarse el sistema a su alrededor'. Nauman i19901

interferencia poltica es comn, los recursos ylas instalaciones son deficientes y estn mal MordAnorn ministro , utilizados, la motivacin y las expectativas son de Educacin japons, 1886-89 bajas yno ningn sistema demotivacin que hay obligue acumplir estndares.' Emplazado enun La poltica juega un papel clave en el establecisistema educativo que era fundamentalmente miento de objetivos para el sistema educativo irresponsable ycareca de orientacin en-cneintsatoaldsrbun toda om a pos deresultados, elentrenamiento de maestros -concernientes tanto a la distribucin como a reflejaba la peor prctica. la calidad-zy en la movelizac, n de recursos.
Fuentes: Warwick y Reimers Kiziibash (1995); (1998), p.45.

En la administracinde todas las escuelas hay que tener en mente que lo que hay que hacer no es por el bien de los alumnos sino por el bien del pas.

Las razn es que la escuela, especialmente a nivel bsico, se ha convertido en un elemento


importante de la socializacin del nio.

Servicios de educacin bsica

117

Quienes controlan el Estado usan la escuela para promover creencias que ellos consideran deseables. Propiamente en todas partes esto significa que las escuelas promueven un sentido de identidad nacional, una lengua nacional, y lealtad a la nacin-Estado en competencia con afiliaciones tnicas ms locales -y, en casos ms extremos, un adoctrinamiento poltico especfico. Estados modernos -desde la Tercera Repblica Francesa hasta la Turqua de Ataturk- tambin han usado las escuelas pblicas para suplantar o suprimir la instruccin religiosa.32 ' Los Estados autoritarios han usado la escuela para difundir una nica ideologa aceptable -por ejemplo, la promocin de los cinco principios de pancasila. de Soeharto' 22 en Indonesia. Estos ejemplos no son la excepcin sino la regla: pases en todo el mundo usan explcitamente la escuela para inculcar ideas sobre la organizacin propia de la sociedad.

Opinin y los objetivos de la escuela


La escuela se ha convertido en un campo de batalla para conflictos polticos. Diferentes grupos quieren cosas diferentes -a menudo contradictorias- de la escuela. Los padres de familia pobres ven la educacin como una oportunidad para que sus hijos tengan una vida mejor, pero tambin es posible que quieran que la educacin refuerce valores tradicionales. Las elites pueden querer educacin universal, pero frecuentemente promueven el gasto pblico en educacin superior para beneficio de sus propios hijos. Coaliciones urbanas y empresariales pueden estar a favor de ms educacin porque sta incrementa la productividad de sus trabajadores, o los industriales pueden oponerse calladamente a "demasiada" educacin porque sta hace ingobernables a los trabajadores. Un estudio reciente de propietarios y gerentes de fbricas modernas en el noreste del Brasil que estaban avanzando hacia prcticas empresariales de punta, revel una perturbadora falta de respaldo para expandir la educacin. Muchos sentan que una educacin primaria (ocho aos) era til, pero que por encima de eso era "peligrosa" porque creaba trabajadores que eran menos dciles. Muchos comentaron que "demasiada educacin es una mala cosa" (Tendler, 2003.) Los polticos pueden querer cumplir promesas de escuela universal al mismo tiempo que utilizan el sistema educativo para brindar empleos por padrinazgo (el ejemplo de Pakistn, en el recuadro 5.3, no es nico). Los maestros y sus sindicatos quieren educacin universal de alta calidad pero tambin quieren mayores salarios. Para conseguir lo que uno quiere, necesita saber qu es lo que quiere. Pero lo que una

sociedad quiere de sus escuelas no es simple y no puede ser decidido solamente por expertos. Un estudio reciente de los intentos por mejorar la cantidad y la calidad de la educacin bsica en un pas asitico durante los aos noventa, concluy que ni siquiera muchas reformas pedaggicas e internamente slidas tuvieron un impacto sostenido en la prctica de la enseanza ni en el aprendizaje de los estudiantes. Por qu? Porque el sistema educativo no tena un enfoque por consenso, coherente: "Para que las reformas peguen, primero hace falta tener una visin del futuro con objetivos a largo plazo acordados, derivados de los grupos de inters: dilogo informado con padres de familia, empleadores, lderes religiosos, estudiantes que estn saliendo de la escuela y otros. La ausencia de una estrategia compartida, de largo plazo, para la calidad de los servicios, que concentre recursos escasos en la calidad y no en la cantidad, ha dejado al sector educativo abierto a la imposicin de ideas del exterior: de los donantes, con agendas cuyo valor es cuestionable para la situacin del pas, o de graduados que regresan con diplomas obtenidos en el exterior y con agendas de su propia cuenta, mal informadas, aunque bien intencionadas."32 La democracia no es necesaria para tener escuelas excelentes. La enorme variacin en el compromiso con la escuela entre los estados de la India es suficiente para sugerir que la democracia electoral es tambin insuficiente para que la opinin lleve a la educacin universal (ver En primer plano: Kerala y Uttar Pradesh). Pero la ausencia de democracia u otros medios de opinin ciudadana efectiva tiene una enorme desventaja. Si bien Estados de un solo partido ocasionalmente producen buenos resultados (ver En primer plano: Costa Rica y Cuba), muchos regmenes autoritarios no tienen ningn inters en expandir la educacin ni en mejorar su calidad. Existen dos riesgos: el sistema es efectivo pero sus metas son establecidas ntegramente por polticos y responsables de la formulacin de polticas, o bien el sistema no es efectivo debido a que los polticos y los responsables de la formulacin de polticas tienen metas distintas de la prestacin efectiva de servicios. Los resultados: muy pocos recursos se asignan a la educacin, demasiado pocos de esos recursos llegan a la gente pobre, y los recursos no son asignados de manera efectiva (porque los proveedores tienen ms influencia que los ciudadanos). A medida que ms pases avanzan hacia modos ms democrticos de escoger sus lderes, se hace ms prominente el control ciudadano sobre la estructura y el contenido de los

118

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

currculos. El tener una visin negociada de los objetivos del apoyo pblico a la escuela facilita el paso a las otras etapas de mejoramiento de la calidad escolar -movilizacin y asignacin de recursos, comunicacin de objetivos a los proveedores y delegacin de responsabilidad y autonoma a las escuelas. Sin una visin clara de las metas, la reforma se reduce a un enfoque en los insumos y el proceso solamente. Cuanto mayor sea la demanda de educacin, ms aguda es la visin. En Malawi, Uganda y ms recientemente Kenia, una posicin popular es el compromiso con la educacin universal -aunque es un compromiso diflc de acoplar a los recursos (ver En primer plano: Uganda).

* Eficiencia interna (aos de escolaridad da-

dos por estudiante con escuela primaria completa). Incluso contando con esfuerzo fiscal adecuado, costos razonables y eficiencia interna, muchos pases no generan recursos suficientes para alcanzar la escolaridad rimaria com leta universal. En estos pases hay justificacin convinversa.En estos paesnayijustificionvin cente para asistencia iternacional adiconal (ver Pero en muchos casos los recursos sencillamente no se usan de una manera efectiva. Son asignados a una mezcla equivocada de insumos. Una participacin demasiado grande va a niveles superiores de educacin. O los sistemas son ineficientes para traducir los recursos en rendimiento. Un problema comn es que los salarios de los maestros, aun cuando sean muy bajos, dejan por fuera todos los dems insumos. Un estudio reciente encontr que 44 de 55 pases examinados asignaba ms del 70% del gasto a salarios, y la mitad (23 pases) asignaba ms del 80%. Semejantes niveles de gasto frecuentemente implican bien sea cantidades insuficientes de otros insumos o gravmenes formales o informales a los padres de familia. Estudios empricos muestran tambin que los incrementos de los salarios de los maestros guardan poca o ninguna relacin con los resultados de aprendizaje (discutidos ms adelante). Muchos estudios estiman que el impacto de instalaciones escolares o de materiales de instruccin para el aula seleccionados es unas 10 veces mayor que el de los salarios de los maestros (esto no significa que enfoques basados simplemente en el "equipamiento" hayan de tener xito). Otro problema comn es el de destinar recursos para reducir el tamao promedio de las clases, lo que a menudo tiene como resultado clases
ieslcienaemenue peqeas - esdisara los ineficientemente pequeas -que disparan los costos unitarios y limitan el acceso. Los recursos pblicos son distribuidos polcamente, de manera que su distribucin efectiva es un asunto de opinin. Una revisin de las eviempncas sugiere que el patrn comn

Recursos adecuados, adecuadamente distribuidos


Para alcanzar las metas educativas los polticos y los responsables de la formulacin de polticas -sea autnomamente o mediante la presin de la opinin ciudadana- tienen que proveer recursos adecuados. Para aprender adecuadamente los nios necesitan acceso sufragable a infraestructura, insumos e instruccin -que est lejos de ser el caso en muchos pases. Un estudio reciente de la financiacin de la iniciativa global Educacin para Todos compar paises exitosos y menos exitosos en tres aspectos: . Movilizacin de ingresos para educacin primaria (tasas generales de tributacin, la fraccin del gasto en la escuela, la fraccin de ste gastada en escuela primaria). * Costo unitario de un ao de escolaridad efectiva (salarios de maestros y tamao de las clases),
Grfico 7.3 Incrementos en puntajes de exmenes por dlar gastado en diferentes insumos Noreste del Brasil (aos ochenta) Salario de maestros 1 Salario de maestros India laos noventa)
s

Seguridad deque todos los maestros tengan tres aos _ 1,9 de escuela secundaria u
Mesa para el maestro, mesas yasientos spara

Intervenc-in para V mejoramiento de _ 1,2


instalaciones *dencias

7,7

un pie cuadrado adicional por estudiante Paqueee completo 19,4 de materiales


de instruccin 0

1,7

.equipos pesados' Paqeete de mate rales


de nstruccion

14
5 10 15 20 Incremento en puntajes de exmenes por dlar, en relacin

de muy pocos recursos para insumos altamente productivos es tan ubicuo -el grfico 7.3 ofrece apenas dos de los muchos ejemplos posibles- que probablemente sea generado por una economa poltica que falla en incorporar adecuadamente la opinin de la gente pobre. Cambiar esta distribucin de los recursos requiere ms que un ajuste

5 10 15 20 Incremento en puntajes de exmenes por dlar, en relacin

tecnocrtico -como lo ha mostrado el Brasil con sus reformas de la dcada de los noventa. Debido a que los pobres son casi siempre los ltimos matriculados, el gasto adicional que

con salario de maestros


Fuente: Pritchett yFilmer (1999).

cee salaria de mestros

Servicios de educacin bsica


Cuadro 7.1 En Madagascar, a niveles de educacin ms altos los costos unitarios son mucho mayores y la participacin de los pobres es mucho menor Razn de costo de un ao de educacin superior a costo de un ao de escuela primaria Escolaridad cero Primaria (grados 1 a 5) Secundaria bsica (grados 6 a 9 Secundaria superior (3aos) Educacin superior (4 aos) indistinguible de cero
de Demogrfica y deSalud Madagascar. Fuentes: Banco Mundial j2001c) y anlisis deEncuesta

119

Gasto pblico acumulativo en egresados de cada nivel (porcentaje del PIB) 0 0,4 1,25 2,56 8,84

Participacin del 40% ms pobre en el grupo de los que completan cada nivel Iporcentale) 37,6 7,3 0,5

Participacin del 40% ms pobre en el grupo de los que llegan a cada nivel (porcentaje) 57,8 33,7 3,1

0 1 2,75 5,5 19,6

expande el acceso es ms favorable para los hogares ms pobres que el gasto existente. En la India un estudio revel que, si bien los gastos educativos no eran en promedio ms favorables a los pobres que lo que sera una transferencia uniforme, los pobres se beneficiaban ms que proporcionalmente a medida que se expandan las matrculas en educacin primaria (puesto que los mejor librados ya estaban en la escuela).3 `4 De manera que los gastos en educacin que expanden el acceso estn mejor focalizados hacia la gente pobre que los recursos que exclusivamente elevan la calidad. Pero el trueque entre calidad y cantidad no es una simple eleccin entre abrir escuelas adicionales y mejorar la instruccin. En casi cualquier ambiente, un problema de primer orden para los nios pobres es que ellos desertan con mayor frecuencia, en parte debido a que la calidad de los servicios escolares que reciben es muy baja. De manera que las mejoras en cantidad necesitan ir acompaadas de mejoras en calidad. El gasto en educacin primaria es moderadamente progresivo, pero el gasto en niveles superiores no lo es. No teniendo los nios de los hogares ms pobres probabilidades de alcanzar niveles superiores de escolaridad, y siendo el gasto por estudiante mayor en los niveles superiores que en los inferiores, los hijos de los hogares ms ricos capturan el grueso del gasto educativo. En Madagascar, un solo ao de edu-

educacin no son obvias. Respuestas simples, como "democracia", son atractivas, pero sencillamente no son ciertas. La India, democrtica desde su independencia, tiene vacos de riqueza en logro educativo ms grandes que ningn otro pas que tenga datos comparables. Por lo menos un estudio emprico sugiere que pases ` no democrticos gastan ms en educacin. 3 5 Pero existe el riesgo de que estos gobiernos no se preocupen por la calidad de la educacin sino por usar las escuelas para adoctrinamiento religioso, secular o nacional. En los pases que tienen elecciones democrticas, las oportunidades escolares pueden ser limitadas y los recursos educativos pueden ser destinados al padrinazgo y al clientelismo, si la opinin es dbil y el control permanece en manos de una elite reducida. Focalizar recursos hacia los desposedos y desaventajados tiene tambin peligros polticos. Los sistemas que se concentran primordialmente en los ciudadanos pobres, sin dejar nada en juego para las clases medias, tienden a ser financieramente menos sostenibles y a experimentar menos presin por responsabilidad, y en consecuencia tienden a ser ineficientes y despreocupados de la calidad.

formulacin Responsables y d lag de polticas organizaciones


proveedoras: pactos
No me importa que los maestros se ofendan por ello. A m me interesa menos el mtodo de enseanza de la maestra qle el resultado qure logr.a... Alfinal debera haber una prueba para ler si se estn obteniendo los resultados... Permtannos a los que representamos a la comusnidaddetiraqu y ahora que debera haber una fprueba] no importa quin pueda oponerse... Si queremos que se alcance un cierto estndary estamos tenemos el derecho de l,er que se nos asegure Eamon de Valera, Primer Ministro Irlands, 194 1 <'

cacin superior cuesta 20 veces lo que la escuela primaria -y solamente el 3% de los nios

que completan la escuela secundaria bsica pertenecen al 40% de los hogares ms pobres (cua-

dro 7.1). El problema no es el costo relativo solo. Es si entre niveles la financiacin es equitativa y eficiente, o movida exclusivamente por
elitisa. .pagando, una poltica una poltica elitista.

Las condiciones polticas requeridas para asignaciones presupuestarias adecuadas para la

~~~~~algo por ese dinero.

120

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

La lnea de separacin entre el Estado como responsable de la formulacin de la poltica educativa (que establece las reglas del juego) y el Estado como mayor organizacin proveedora (que dirige el sistema escolar) es tpicamente borrosa. Con frecuencia el ministro de educacin usa ambos sombreros. A menudo no hay ningn inters en medir los resultados, as que no hay manera de responsabilizar al proveedor pblico por ellos. Un primer paso es clarificar los objetivos Y los papeles de los responsables de la formulacin de polticas y de los proveedores. Sin especificar el rendimiento y los resultados deseados, no hay manera de decir si los recursos son suficientes (suficientes para hacer qu?) o si son usados efectivamente (con respecto a qu meta?). Una supervisin vaga y metas vagas reducen la gestin a cumplir con reglas formales para insumos y procesos. La falta de claridad resultante a menudo desemboca en "desvo de la misin" y luchas distractoras dentro del ministerio de educacin. Carente de una misin clara, al ministerio de educacin suele acusrsele de ser capturado por un sindicato de maestros en vez de representar el inters colectivo en la escuela. La insistencia del Primer Ministro irlands en examinar es una reaccin comn a la percibida falla de las escuelas: una tentacin de definir el rendimiento del sistema escolar exclusivamente en trminos de calificaciones de pruebas y luego responsabilizar a las escuelas por esas calificaciones. Pero la responsabilidad medida demasiado estrechamente, distorsiona el sistema educativo. Solamente lo que se mide se hace. El estricto examen de finalizacin de la escuela primaria, introducido con tanta confianza por el gobierno irlands en los aos cua-

renta, en los sesenta haba desaparecido, en gran parte a causa de estas preocupaciones. El pacto entre responsables de la formulacin de polticas y organizaciones proveedoras debe crear un ambiente en el que todas las escuelas tengan los medios y la motivacin para brindar una enseanza de alta calidad. Ya se trate de produccin pblica o de financiacin del gobierno a una serie de proveedores, el pacto debe concentrarse en rendimiento y resultados. Esto requiere un medio de evaluacin de la contribucin de una escuela a los objetivos colectivos de educacin, y crear un ambiente para que las organizaciones hagan innovaciones y lleven esas innovaciones a escala -autonoma escolar con responsabilidad.

Uso y abuso de responsabilidad Crear responsabilidad en la escuela es difcil. El servicio escolar es discrecional e intensivo en transacciones. Tiene mltiples rendimientos que difieren en mensurabilidad y en la dificultad de atribucin. E implica una relacin compleja -y no bien entendida- entre insumos y rendimiento. La escuela de elevado desempeo transmite destrezas, actitudes y valores. Algunos pasos de este proceso pueden reducirse a un instructivo detallado. Y algunos aspectos de la instruccin pueden reemplazarse por tecnologa. Pero la interaccin frente a frente y la flexibilidad son cruciales para una instruccin de alta calidad. Los instructores necesitan estar capacitados para ejercer discrecionalidad -al evaluar el dominio del estudiante, dar retroalimentacin y adaptar el modo de instruccin al estudiante y a la materia. Este comportamiento en el aula es extraordinariamente difcil de controlar.

Cuadro 7.2 A las escuelas corresponda apenas una pequea parte de la varianza en los resultados de aprendizaje estudiantil (porcentaje) Participacin de la varianza total entre estudiantes

1
Debida a diferencias en el desemperio estudiantil dentro de las escuelas

lil 1I
Debida a diferencias entre escuelas Fraccin de la variacin total atribuible a diferencias de trayectoria estudiantil entre escuelas

lv
Participacin de la variacin total en el desempeo estudiantil en exmenes, que es (a)especfica por escuela y (b)no atribuible a diferencias de trayectoria estudiantil entre escuelas (11 menos I1I) 20 20 18 24 22 14

Brasil Federacin Rusa Repblica Checa Corea Sur del Mxico Promedio depaises desarrollados
Fuente: OCDE (2001), anexo cuadro 2.4. B1,

55
63 48 62 46 66

45 37 52 38 54 34

25 17 4 14 32 20

Servicios de educacin bsica de los estudiantes en los exmenes. Unos afirman que el tamao de la clase es irrelevante, o casi. Otros afirman que el desempeo recibe un impacto tan saludable de las reducciones en el tamao de las clases, que stas son un medio eficaz en funcin de los costos, para mejorarlo.327 Despus de ms de un siglo de prctica generalizada de instruccin en el aula, investigadores inteligentes, bien intencionados y metodolgicamente sofisticados todava estn debatiendo un asunto aparentemente tan simple. Eso muestra cun realmente complejas son las cuestiones de investigacin: los resultados variarn a travs del tiempo, segn el contenido y segn el contexto.

121

La escuela tiene mltiples rendimientos -algunos fciles de evaluar, otros no. Evaluar el dominio de destrezas simples mediante exmenes estandarizados no tiene complicacin. Pero es difcil evaluar qu tan bien ha transmitido la escuela un dominio conceptual que permita la aplicacin a problemas del mundo real. Todava ms dificil es evaluar qu tan bien ha sabido estimular la creatividad. Y ms difcil an es evaluar qu tan bien ha transmitido valores. Evaluar el xito es ms complicado debido a que diferentes actores asignan diferentes valores a diferentes objetivos. Disear un sistema de responsabilidad es difcil porque es difcil atribuir resultados especficos -e incluso rendimientos- a actores especficos. Si un joven de 15 aos ha conseguido dominar conceptos algebraicos, quin merece el crdito y en qu proporcin? Los genes de los padres? La nutricin del hijo? La motivacin y los esfuerzos de los padres? Los pares del joven? Los maestros de matemticas del nio en la escuela primaria? Otro maestro que motiv al nio a desempearse bien en todos
los temas? El actual maestro de lgebra del

Sistemas de evaluacin
Los sistemas nacionales de evaluacin son esenciales para el seguimiento del logro educativo. Pero la medicin del desempeo es tan compleja como las muchas metas que las sociedades tienen para sus escuelas. La medicin del desempeo no es un intento por reducir el rendimiento de la escuela a la capacidad de los

joven? Casi todos los estudios empricos de logros de aprendizaje medidos coinciden en que la l lenqueen vaacoinepi demayorendzare mdeola
mayor parte de la variacin explicable en re-

sultados de aprendizaje obedece a la trayectoria familiar, especialmente en los grados de primaria. Los mismos estudios difieren muchsimo con respecto a qu tanto puede atribuirse a la escuela del joven. El reciente estudio Programa para la Evaluacin Internacional de Estudiantes revel una amplia variacin en las diferencias de desempeo de los estudiantes dentro y entre escuelas (cuadro 7.2). La mitad o ms de la variacin en el desempeo interescolar se deba a la variacin en el estatus socio-

estudiantes para responder preguntas en pruebas estandarizadas. Los peligros de la responsabilidad escolar basada en exmenes se han debatido por lo menos durante 140 aos (recuadro 7.2). Uno obtiene aquello por lo que aquy por atenpadro tam bi ne paga Pero tambin el prestar muy poca arencin al desempeo encierra peligros. Es importante distinguir entre los tres tipos de evaluacin: evaluaciones basadas en muestras para rastrear el desempeo a lo largo del tiem-

RECUADRO 7.2

Responsabilidadbasada en pruebas:nada nuevo bajo el sol


educacin proclaman que este tipo de pagos dio a los maestros (que por esa poca tenan poco entrenamientol indicaciones claras de lo que se valoraba y recompensas tangibles

econmico de los estudiantes, no a factores


controlados por la escuela. En los pases po-

Podra parecer que la responsabilidad escolar basada en pruebas es lo ltimo. Pero no lo es. En 1862 la legislacin britnica para la financiacin de escuelas incluy un sistema de "pagos por

bres, el efecto de las escuelas es ms grande y el de la trayectoria de los padres es menor. Pero
en general no es sencillo identificar el valor

resultados". Adems de upa donacin bsica (determinada por el nmero de estudiantes y la


asistencia), las escuelas reciban un auxilio por cada estudiante que pasara una serie de pruebas de lectura, escritura y aritmtica, administradas por inspectores escolares.

por el logro. Los opositores ventilaron los mismos


argumentos que se dan hoy. Los maestros "ensearn para el examen' e ignorarn temas no cubiertos por el mismo (como historia y geografa). Laresponsabilidad

agregado de la escuela. Incluso tratndose de

rendimientos ms f-

ciles de especificar y medir, no se sabe mucho


acerca de cmo los afectan los insumos. Los

Los proponentes de las pruebas argumentaron


que era apenas de sentido comn que las transferencias se basaran en el desempeo puesto que se trataba de dinero pblico. Segn el

basada en pruebas conducir a mtodos de


enseanza que>enfaticen la memorizacin mecnica y l repaso. Un educador arguy que "el pago por resultados" sera "recordado

economistas resumen esta relacin con la metfora de una "funcin de produccin". Es poco
lo que se sabe sobre esta funcin porque la

razonamiento de un proponente parlamentario,


pagar por desempeo podra resultar barato

con vergenza'.

ins-

Este sistema particular de "pago por

truccin involucra seres humanos -maestros y estudiantes- en toda su complejidad. Por ejemplo, hay un vigoroso debate sobre la relevancia

(debido a que pocas escuelas cumplen el estndar) o caro (debido a que muchos estudiantes tienen un alto desempeo), pero lo que no ser es a la vez
caro e ineficiente. Los historiadores de la

resultados" fue abolido en 1890. Pero hoy el debate contina.


Fuentes.Basado enBowenll981)y GoodyTeller(1969).

del tamaio de las clases para las calificaciones

122

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 7.4 El xito escolar no slo depende del gasto

escuelas. Un estudio sugiere que el impacto que

por estudiante
Tasas deaprobacin escolar primaria enMauritania Tasa aprobacin de (porcentaje)

tienen en el desempeo estudiantil exmenes


centralizados basados en el currculo, es tan

100

* *+

grande como el asociado con diferencias en la educacin de los padres o con educacin
sustancialmente ms formal para los maestros

80
60

*
+0

r+

+ * * + * *

*+ *+ + + +

(grfico 7.5). Puesto que los exmenes centralizados ponen ampliamente a disposicin la informacin relevante, pueden ser tiles para

40

* *

4* *t + $+
20 + k ***

t *
* ! ^.

*+ 20 S
5

* *
*

-+

*.t

vS Sde $+

0
a

generar responsabilidad. El impacto de los exmenes pblicos en los incentivos de varios actores seala consideraciones............... + + sistmicas. Por ejemplo, los programas entrenamiento de maestros suelen tratar de instilar tcnicas pedaggicas que promuevan
destrezas de un orden superior de pensamiento. Pero cuando los exmenes pblicos de ad-

5.000 10.000 15.000 20.000 Costo uoitario Imoneda mauritona)

Fuente: (2003). Miogat

misin evalan solamente la memorizacin mecnica, los maestros frecuentemente retornan a mtodos similares. Y si los exmenes pblicos tienen un impacto importante en las oportunidades para la vida de los estudiantes, los padres ejercern presin sobre el sistema escolar por mejores resultados en las pruebas. Cuando los exmenes pblicos son limitados y educativamente inadecuados, presiones negativas pueden empeorar la verdadera calidad educativa por el inters de obtener mejores puntajes. Responsabilidad por resultados de exmenes en la escuela. La responsabilidad escolar es controvertida, por una buena razn. Hay evidencias empricas de que los mecanismos de responsabilidad basados en los resultados de exmenes conducen a la "enseanza para el examen" y a intentos de manipular los resultados. Evidencias de sitios tan diversos como la Kenia rural (ver captulo 11 y recuadro 7.5) y el Chicago urbano muestran que la responsaGrfico 7.5 Los exmenes centralizados tienen un fuerte impacto en el desempeo estudiantil Calificacin de examen incremental

po, exmenes de admisin en los que hay mucho en juego para los estudiantes, y evaluaciones de desempeo escolar. Rastreo delprogreso. Una forma de fortalecer el pacto entre responsables de la formulacin de polticas y proveedores de educacin es desarrollar sistemas de medicin e informacin que permitan investigar la inversin. Los exmenes estandarizados son un mecanismo relativamente econmico del progreso y la efectividad, pero en el mundo en desarrollo pocos sistemas educativos han desagregado el costo de dirigir una escuela, y son todava menos los que saben cmo est asociado ese costo con el aprendizaje. De manera que no hay propiamente ningn reporte basado en tales mediciones. La falta de informacin conduce a una incapacidad de actuar en concordancia. Cuando se revelan los datos, pueden resultar sorprendentes. En frica, un estudio que gener datos que relacionaban gastos con aprendizaje a nivel escolar, encontr poca conexin -escuelas mauritanas con gastos similares tenan tasas de aprobacin de menos del

5% y de ms del 95% (grfico 7.4). Se necesitan datos para una administracin activa -sobre costos escolares, sobre las caracreristicas de los estudiantes miden los desem-1 peo de las pruebas que y sobre el logros cognoscitivos. Una vez implementados, estos sistemas basados en estas muestras pueden graduarse para proveer ms medidas estilo censo.
Exmenes de admisin. En la mayora de los

20
at2ia

15 10 5

Matemticas

Ciencias

pases se considera que los exmenes son una forma justa de asignar cupos limitados en las

ExmeesPdrescon educacin Maestros con centralizados terciarialsecundaria licenciatural completa maestraldoctorado Fuente: W8mann 12003).

Servicios de educacin bsica

123

bilidad eleva las calificaciones de los exmenes, -pero tambin que los maestros manipulan a los estudiantes sujetos a examen y ensean para la prueba. Pero hablar de enseanza para el examen es una crtica solamente si el examen no es una evaluacin confiable de las destrezas que son el objeto del apoyo pblico a la escuela, o si las pruebas distraen a los maestros de actividades ms productivas, como ensear un orden superior de pensamiento. Hay una relacin entre lo que cuesta el examen (en diseo, administracin y calificacin) y lo bien que el examen capte el rendimiento escolar deseado. En algunas circunstancias, las pruebas pueden distraer a los maestros de actividades ms productivas

cla y al nmero de estudiantes. Significa tam- Grfico 7.6 En Chile, buenas escuelas bin que un programa de recompensas y casti- sirven a estudiantes de todos los niveles gos por desempeo recompensara y castigara socloeconmicos desproporcionadamente a las escuelas peque- Calificacin del Simce bsico en cuarto grado as en relacin con las grandes. El tercer pro- 100 p . blema de diseo es si recompensar el buen g V 80 desempeo o intervenir ante un mal desempeo, o ambas cosas. 60 | Autonoma escolar 40 Responsabilidad y autonoma son gemelas. Las burocracias del sector pblico tradicional tienen poca autonoma debido a que la responsa40 60 80 100 0 20 bilidad est ligada a reglas y procedimientos, Bajo Alto lo que permite poca discrecionalidad. Las candice de estatus socioeconmico bezas de escuelas individuales suelen estar ataSimce una das por requerimientos del proceso y, por tanto, Nota: El es prueba estandarizada enChile. para ocuparlos en actividades menos productitener poca autonoma para manejar activamen- Fuente: Mizala yRomaguera (20001. vas, como "ejercicios de mecanizacin". Pero te sus escuelas -para definir una misin, elegir en muchos casos el desempeo es tan dbil que el personal de instruccin, innovar o estimular incluso actividades "menos productivas" pero el desempeo. Conceder mayor autonoma reorientadas al aprendizaje seran una mejora. quiere nuevas formas de responsabilidad basaHay tres problemas importantes de diseo das en el rendimiento y los resultados. Los tcnico de la responsabilidad en la escuela. Pripapeles del ministerio de educacin pueden mero, las caractersticas de los estudiantes, sus desatarse para separar la poltica educativa de pares y sus familias son, por mucho, los deterla operacin de las escuelas. Puede establecerminantes ms grandes de la variacin en el dese una relacin de pacto ms explcita con orsempeo. Cualquier intento por juzgar las ganizaciones proveedoras, incluso quiz con escuelas en su nitel de desempeo estar juzproveedores mltiples dentro de la misma jugando, consecuentemente, la composicin risdiccin. Esta estructura puede dar una gua socioeconmica de la escuela -una "buena" esms clara sobre el rendimiento y los resultados cuela sencillamente podra tener estudiantes deseados, liberando as a las cabezas y a los maesms ricos. Esto es vlido para el promedio. Alescolares gunas escuelas que sirven a poblaciones ms,. tros eclrspr para perseguir metas definidas. esgl ea emus Nicaragua cre escuelas pblicas autnomas pobres se desempean bien e incluso muy bien guiadas por un consejo escolar directivo que (grfico 7.6). Y tambin hay escuelas con estuinclua a la cabeza de la escuela, maestros, padiantes ms acaudalados, que son mediocres, dres y estudiantes elegidos. La escuela retena Para concentrarse en el valor agregado de la escuela y no en las diferencias basadas en las poblaciones escolares, pueden ajustarse empRECUADRO 7.3 Premios al desempeo en la escuela, en Chile ricamente los puntajes para la composicin del cuerpo estudiantil (recuadro 7.3). 0 las evaeste procedimiento disminuye lacorrelacin entre Desde 1996 Chile ha tenido un premio para las luaciones pueden medir cambios en el desempeestatus socioeconmico y premios. escuelas de 'mimoa desempeo' en cada regin. o estudiantil (con lo que se asume que la Luego se calcule un indice de desempeo El90% del premio va directamente a los maestres soc .oeconmica esen trmnos gecomposiin de empleo) yel 10% escolar basado en exmenes estandarizados de len proporcin a sus horas composicin socioeconmica es en trminos geespaol y matemticas en los grados 4,8 y 10. El es asignado a las escuelas. Los premios se nerales constante). O puede establecerse un ndice es ponderado por nivel promedio del examen otorgan cada dos aos. umbral que todas las escuelas -independiente137%l y mejora en calificaciones del examen ,28%Y, Las escuelas estn divididas en grupos mente de su composicin estudiantil- deban e incluye otros criterios tales como "igualdad de comparables dentro de cada regin del pas, con alcanzar, oportunidades' ,22%) -basado en retencin de base en ubicacin (rural-urbana), nivel de segundo aUcanzar. problemadediseodelares secundaria con estudiantes y 'prcticas no discriminatorias'- e educacin (primaria solamente, Un segundo problema de diseo de la res"iniciativa" 16%) -basado en desarrollo regular de primaria) y estatus socioeconmico de los padres ponsabilidad en la escuela es el muestreo estaactividades pedaggicas en grupo. (de acuerdo con informacin recogida como parte dstico. En muchas escuelas el nmero de Elprograma ha pasado por tres rondas de del examen y con un "ndice oficial de estudiantes es suficientemente pequeo para seleccin. 2.520 escuelas han recibido premios vulnerabilidad'). En 2000-01 esta clasificacin resultar en una variabilidad considerable. Esto una vez, 1.084 los han recibido dos veces y 360 produjo 104 grupos de comparacin. En esta significa incluso escuelas con fuertes meque los han recibido en las tres rondas. forma el desempeo de las escuelas rurales significa que incluso escuelas con fuertes mepobres no se compara de igual a igual con el de joras a lo largo del tiempo van a tener aos en y escuelas rurales ms ricas. Elanlisis sugiere que Fuente: MizalaRomaguera 12002i. los que las calificaciones sean ms bajas que en aos anteriores, simplemente debido a la mez-

124

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 7.4

Dos evaluaciones transnacionalesa gran escala del aprendizaje


datos sobre desempeo correspondientes a 265.000 estudiantes de 32 paises (casi todos de la OCDE), a la vez que informacin de estudiantes y autoridades escolares sobre ellos mismos y sus escuelas. Las conclusiones con respecto a lo que las escuelas pueden hacer para marcar una diferencia fueron: Eluso de recursos escolares reportado por los estudiantes estaba ms estrechamente asociado con el desempeo que las deficiencias de recursos reportadas por las autoridades escolares. * La razn de estudiantes a maestros importa cuando es alta, mientras que en el rango tipico hay una asociacin mucho ms dbil con el desempeo. * Tres factores de la poltica escolar estn asociados con mejor desempeo estudiantil: autonomia escolar, moral y compromiso del maestro y otros factores de los maestros tales como expectativas. * Tres prcticas en el aula reportadas por los estudiantes muestran una asociacin positiva con el desempeo: el grado en que los maestros enfatizan el desempeo, las relaciones maestro-estudiante y el clima disciplinario del aula. . Los estudiantes exitosos tienden ms a hacer las tareas para la casa.
* Fuentes: Wtmann 120031 y OCDE 12001).

y poder de toma de decisiones a aquellos que tienen la informacin y las destrezas profesionales relevantes. El control centralizado de la
asignacin y evaluacin de maestros puede ser causa de parlisis burocrtica. Pero que las escuelas sean autnomas en diseo curricular, exmenes, evaluacin y financiacin puede conducir a una excesiva variabilidad entre unas escuelas y otras.

ElTercer Estudio Internacional de Matemticas y Ciencias (Timss - Third International Mathematics and Science Study> cre un conjunto de datos sobre desempeo y caractersticas estudiantiles, y sobre caractersticas institucionales del sistema escolar tales como uso de exmenes centralizados y responsabilidades de toma de decisiones centrales, locales y escolares. Elanlisis del desempeo de ms de 266.000 estudiantes de unas 6.000 escuelas de 39 paises (en su mayora de la OCDE gener las siguientes conclusiones: * Eldinero no puede comprar calidad en los sistemas escolares actuales. * Los incentivos son la clave del xito. * A las escuelas debe permitrseles decidir autnomamente sobre tareas operativas. * Se tiene que responsabilizar a las escuelas. * Los incentivos para los maestros tienen que concentrarse en mejorar el desempeo estudiantil. * La competencia entre escuelas crea incentivos para mejorar el desempeo. Un segundo estudio, el Programa para la Evaluacin Internacional de Estudiantes, de la OCDE, evalu "la capacidad de los jvenes para usar su conocimiento y destrezas para responder a los desafos de la vida real, en vez de fijarse solamente en lo bien que hayan dominado un curriculo escolar especifico. Elestudio recogi

Innovacin, evaluacin y expansin


El objetivo de la autonoma y la responsabilidad escolares es crear un sistema en que las organizaciones proveedoras tengan incentivos fuertes, sostenidos, para mejorar el rendimiento. El problema no es la falta de innovacin -hay una corniente contmiua de nuevos modos de entre-

namiento de maestros, nuevos mtodos de enseanza, nuevos insumos para la instruccin, nuevos usos de la ltima tecnologa. El problema es que hay muy poco aprendizaje sistemtico de la innovacin y muy poca rplica de innovaciones comprobadas. Es asombroso el contrastante uso de evaluaciones rigurosas en salud y educacin. En la mayora de los pases desarrollados ningn mem ento pued usars minas no s eh

dcamento puede usarse mientras no se haya


comprobado que es seguro y efectivo, y la prueha estndar es la experimentacin clnica aleatoria ciega doble. Pero en la escuela las prcticas de instruccin para cientos de millones de nios pueden cambiar porque una nueva tecnologa parece prometedora. O porque un grupo de expertos as lo cree. O porque la prctica se ha probado en un programa piloto (y ha estado sujeta a los efectos "Hawthorne", los impactos irrepetibles que se producen simplemente como resultado de la acrecentada atencin generada por cualquier innovacin). O porque se ha demostrado que est estadsticamente correlacionada con el xito, sujeta a todos los peligros de una errada inferencia de causalidad. Es desconcertante el poco uso de experimentos aleatorios controlados como prctica de manejo rutinario -a pesar de su evidente factibilidad para muchas prcticas en el aula (recuadro 7.5). Un ejemplo reciente de evaluacin de una innovacin escolar ilustra el poder de la flexibilidad en el diseo, y el poder de la evaluacin. Un programa educativo remedial, establecido en trminos de colaboracin entre el gobierno y una ONG en dos ciudades de la India (Mumbai y Vadodara), contrat mujeres de las localidades para dar clases remediales a estudiantes que se estaban quedando rezagados. El programa era econmico: US$5 por nio

los ingresos de los estudiantes y el consejo poda tomar decisiones sobre personal, finanzas y pedagoga. La autonoma escolar promedio reportada por estas escuelas estaba en un nivel intermedio entre la reportada por las escuelas pblicas tradicionales (muy poca) y la de las escuelas privadas (casi completa). El grado de autonoma escolar autorreportada estaba positivamente correlacionado con el desempeo estudiantil en calificaciones de pruebas a nivel de primaria (aunque no de secundaria) -pero la autonoma en el papel no lo estaba. En un estudio en Chile muy poca de la variacin (menos del 1%) en tres medidas de autonoma autorreportada de los maestros estaba entre los cuatro tipos de escuelas: pblicas, privadas con bonos, privadas pagas y catlicas con bonos. Era ms la variacin registrada entre escuelas del mismo tipo (entre el 15 y el 18%), y la mayor parte se registr entre maestros de la misma escuela.` La autonoma del maestro en las tareas en el aula emerge consistentemente como un determinante del xito (recuadro 7.4). Aqu son pertinentes los principios desarrollados en el captulo : es necesario delegar discrecionalidad

Servicios de educacin bcsica

125

RECUADRO 7.5

Experimentos aleatorios en el distrito de Busia, Kenia


estudiantes que salieron mejor en la prueba previa. Esto sugiere que, debido a que en este caso los libros de texto eran demasiado difciles para el estudiante tpico, no importaron. educativa. Sin embargo, un experimento aleatorio de un tratamiento mdico econmico contra lombrices intestinales, parsitos redondos, parsitos planos y esquistosomiasis revel que ste reduca el ausentismo en un cuarto. Significa esto que la salud es todo lo que importa? No. Si bien la asistencia mejor, las calificaciones en los exmenes no. Tres observaciones: en primer lugar, las cosas que todo el mundo 'sabe' que son importantes no funcionaron segn lo planeado, mientras que la intervencin sobre la que se tenan menores segundo lugar, estos expectativas tuvo gran impacto. En resultados de uncentenar deescuelas deun rea aislada de Kenia estn recibiendo enorme atencin acadmica debido a que son tan pocas las evaluaciones aleatorias rigurosas de intervenciones escolares. En tercer lugar, los hallazgos de cada intervencin no revelan resultados universales que pueden generalizarse de inmediato, pero s revelan que los elementos especficos importan y que elsaber acerca de lo que s funciona tiene que ser local para que sea til.
Fuentes: Migual y Kremer (20011: Glewwe, llias y Kremer

Desde 1996, un grupo de investigadores ha estado trabajando con una organizacin holandesa sin nimo de lucro (International Christelijk Steunfonds) que apoya a escuelas de la Kenia rural, para estimar el impacto de varias intervenciones. Mediante seleccin aleatoria se escogieron primero algunas escuelas para implementar las intervenciones, en tanto que a las otras se las dej como grupos de control. Esto permiti a los investigadores probar varias ideas. Libres de texto. Todo el mundo sabe que los libros de texto son importantes y que la carencia de los mismos es una limitacin de primer orden para la instruccin efectiva. No obstante, el primer estudio no encontr .ninguna evidencia de que la provisin de libros de texto en las escuelas primarias keniatas tuviera un gran impacto positivo en las calificaciones de las pruebas, y tampoco hay evidencia alguna de que haya afectado la asistencia cotidiana, el grado de repeticin ni las tasas de desercin'. Significa esto que los libros de texto no importan? No. Si bien los libros de texto no incrementaron el desempeo del estudiante tfpico Imedio), si mejoraron el desempeo de los

Incentivos del maestre. Todo el mundo sabe que los


incentivos del maestro son cruciales dado que los maestros estn poco motivados. Sin embargo, un estudio sobre incentivos para los maestros basado en las calificaciones de las pruebas estudiantiles encontr que "los maestros responden al programa buscando primordialmente manipular los resultados de exmenes a corto plazo... Las tasas de ausencia de los maestros no bajaron, los trabajos para la casa no aumentaron, los mtodos de enseanza no cambiaron. Significa esto que los incentivos para los maestros no importan? No. Los maestros s cambiaron su comportamiento -'hicieron sesiones especiales de entrenamiento y estimularon a los estudiantes a presentar la prueba'. Esto sugiere que uno obtiene aquello por lo que paga -le guste o no. Desparasitecid. La desparasitacin no es un aspecto prominente en la literatura sobre efectividad

yMoulin (1997i. (2000); Glewwe, Kremer

al ao. Una evaluacin rigurosa basada en el diseo aleatorio del programa encontr que era muy efectivo para disparar el aprendizaje, especialmente entre los nios pobres. La evaluacin mostr que extender el programa, en ese nuevo margen, sera unas cinco veces ms eficaz en funcin de los costos que contratar nuevos maestros.329 Actualmente el programa se implementa en 20 ciudades hindes y llega a decenas de miles de nios. Pero "hay una irona particular en la reforma educativa... [en la medida en que) propiamente en cualquier parte pueden encontrarse ncleos de buena prctica educativa..., lo que significa que la buena educacin no es el resultado del conocimiento arcano. Sin embargo, es desalentadora la baja tasa de adopcin de prcticas efectivas y frecuentemente se encuentran escuelas efectivas apenas a unas cuadras de otras que son disfuncionales. "`' La Agencia Estadounidense para el Desarrollo Internacional (Usaid) intent reorientar sus esfuerzos educativos en frica, pasando de los -determinantes inmediatos" a un acercamiento ms sistmico que se concentrara en la identificacin y la expansin de buenas prcticas, impulsadas internamente. No es de sorprender que una revisin reciente de los proyectos de Usaid basados en una reforma sistmica encontrara que la implementacin era difcil por cuanto llegaba al corazn de las relaciones de responsabilidad, y que ste era intensamente poltico. Aun as,

los ltimos trabajos en Usaid exploran soluciones a los desafos de vincular autoridad, responsabilidad y transparencia, a educacin bsica fortalecida, mediante reforma institucional. Hay varios medios de expandir y repli3 car buenas prcticas a escala cada vez mayor.3 ' El ms obvio es usar mayor autonoma escolar -dar espacio para que la direccin escolar defina misin, mandato y tcticas de la escuela- y mayor responsabilidad para hacer posible el seguimiento del desempeo. La autonoma y la responsabilidad crean incentivos para adoptar prcticas exitosas comprobadas, para evaluar la efectividad de iniciativas cultivadas en casa, y para crear un sentido de orgullo y de compromiso en la escuela. Naturalmente la responsabilidad es difcil de definir. Se trata de responsabilidad dentro de la burocracia (de manera que los responsables de la formulacin de polticas escojan y reemplacen a las autoridades escolares con base en el desempeo)? Se trata de la participacin directa de padres de familia o de consejos escolares en la eleccin de la administracin escolar? Se trata de la decisin de los padres de familia? Hay alternativas. Una es permitir que los actores ms competentes (autoridades escolares, maestros) dirijan ms de una escuela. Esto hara que los ms competentes influyan en mayor nmero de nios, y reducira la esfera de influencia de los menos competentes. Una segunda forma es sistematizar una variedad de

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

modelos de prestacin estndar del servicio que sean fciles de replicar y de dar en concesin, bien que el concesionario sea una burocracia o un proveedor privado. Los modelos de franquicia deben basarse en investigacin local sobre lo que las autoridades escolares capaces hacen en el presente en una diversidad de situaciones reales, as como en dilogos ciudadanos en torno a modelos emergentes. Los modelos tambin podran basarse en el anlisis estadstico del "rendimiento" mximo producido por las escuelas, utilizando el nivel promedio de recursos que las escuelas tpicamente pueden movilizar. Ninguno de estos mtodos para aprender sobre el aprendizaje es posible sin evaluaciones de rendimiento -no nicamente exmenes estandarizados, sino evaluaciones de todos los rendimientos relevantes de la escuela. Tampoco es posible sin suficiente autonoma organizativa para que escuelas individuales o grupos de escuelas decidan sobre la mejor manera de actuar.

Organizaciones proveedoras y proveedores finales: gestin


La gestin para ofrecer servicios efectivos significa conseguir la gente que tenga las destrezas y el entrenamiento apropiados (capacidad). Significa dar a dicha gente la infraestructura y los insumos adecuados para trabajar (logstica). Y significa asegurar la motivacin (tanto extrnseca como intrnseca) de los trabajadores de primera lnea. La escuela pblica tpica suele estar discapacitada para estos empeos casi totalmente. Los administradores de escuelas individuales a menudo no pueden escoger sus propios maestros ni despedirlos -ni siquiera por una causa justa. El entrenamiento de maestros y la creacin de capacidad suelen estar mal diseados y deficientemente integrados, de manera que se vuelven irrelevantes. Los aspectos logsticos escapan al control de una escuela individual -ya que las decisiones son centralizadas y burocrticas. Las estructuras de compensacin suelen estar atadas a antigedad y a nivel de educacin o entrenamiento, no al dominio demostrado de capacidades. Y si bien el pago u otras motivaciones extrnsecas no son el nico motivador para los profesionales de la educacin, la estructura tpica de las condiciones de trabajo y de pagos mina incluso la motivacin intrnseca de los proveedores.

ma en las aulas que sea el mejor. De hecho, uno de los mayores beneficios de la mayor autonoma es que permite ms experimentacin y ms flexibilidad en la implementacin y la rplica. Con autonoma escolar, las organizaciones pueden ensayar diferentes planes de compensacin, mtodos de entrenamiento y modalidades de interaccin padres-maestros, y pueden evaluarlos en relacin con los objetivos de rendimiento y resultados. Si el sector pblico puede especificar qu quiere de una escuela -un pacto claro- puede dejarle a la administracin escolar la compensacin de los maestros y permitir que gane el mejor sistema. El pago de los maestros puede ser demasiado bajo (cuando la inflacin ha menguado los salarios reales hasta el punto en que los maestros recurren a fuentes alternativas de ingresos) o demasiado alto (cuando el pago es varias veces supelior al necesario para atraer a un grupo de maestros de calidad). Pero la compensacin apropiada incluye ms que el solo nivel de pago. Es la atraccin general de la profesin y de la estructura de compensacin lo que motiva el desempeo. 332 El pago a los maestros habitualmente est ligado a factores que muestran poca asociacin con el desempeo estudiantil -principalmente la antigedad. As, los ingresos de los maestros presentan mucha menos varianza que los ingresos de los trabajadores en otras ocupaciones. La compensacin debe retribuir la buena enseanza, no la mera longevidad.

Motivacin y capacidades
El proceso escolar es tan complejo -tan hondas las dificultades de atribucin- que rara vez han resultado practicables las simples propuestas de "pago por desempeo" para los maestros y las autoridades escolares a nivel individual.333 Pero una falta total de conexin entre incentivos y desempeo permite que a maestros excelentes que trabajan en circunstancias adversas y a aquellos que nunca estn presentes se les pague la misma suma. Esto mina la moral de los buenos maestros y los lleva a abandonar la profesin. Pero la motivacin se ve afectada por ms que el solo dinero, como lo muestra un estudio de maestros en tres tipos de escuelas (sin nimo de lucro, estatales y nacionales) en Mrida, Repblica Bolivariana de Venezuela. Las escuelas catlicas Fe y Alegra -que sirven a familias de bajos ingresos- hacen nfasis en la autonoma escolar y en el aporte de los maestros a la toma de decisiones. Aun cuando el pago sea

Relacin de empleo y estructura de compensacin


No existe ningn enfoque nico de la compensacin, la creacin de capacidad y la autono-

Servicios de educacin bsica


Cuadro 7.3 Autonoma y resultado en Mrida, Repblica Bolivariana de Venezuela, a mediados de la dcada de los noventa Tipo de escuela Costo por estudiante y por horafestudiante (bolvares) 190, 160, 155, 24 32 31 Salarios como participacin de los gastos operativos (porcentaje) 95 99 88 Satisfaccin del maestro, 3,75 3,57 4,02 Desempeo estudiantil iporcentaje promedio de matemticas, lectura y escritura) 40 39 53

127

Tasa de retencin grados 1 a 6 Iporcentaje)

escuelas integrales) Estado Nacional Privada (Fe Alegra) y

51
42 100

a.La calificacin 5 indica completo acuerdo con la expresin "estoy satisfecho con mitrabajo". Fuente: Navarro y de la Cruz 11998i.

aproximadamente el mismo que en las escuelas nacionales y estatales, la satisfaccin del maestro y el desempeo estudiantil son mucho ms altos (cuadro 7.3). Elevar las capacidades de los maestros es obviamente fundamental para la buena calidad escolar, pero la experiencia con el entrenamiento de maestros frecuentemente es decepcionante, principalmente debido a que es muy poca la transferencia del entrenamiento a la prctica en las aulas. Los maestros necesitan entrenamiento que les permita hacer mejor su trabajo. Pero para entrenar de manera que mejoren los resultados se necesitan autonoma,

la evaluacin y operacin de las escuelas. Otra es usar subsidios para el lado de la demanda a fin de incrementar el acceso para la gente pobre. Una tercera es hacer que los recursos del proveedor dependan de la eleccin del cliente -el dinero sigue a los estudiantes. Nadie es una panacea pero cada uno puede ser parte de una estrategia para el mejoramiento escolar.

Partcipacindirecta: participacin comunitaria en las escuelas


Puesto que los estudiantes, e indirectamente
sus padres, interactan diariamente con el sis-

motivacin y evaluaciones de los proveedores (basadas en rendimiento y resultados). Poder del cliente El poder del cliente es una fuerza dbil en los sistemas de escuela pblica. Canalizado hacia intereses estrechos, tiene poco impacto. En casi todos los pases los padres de familia pueden escoger escuelas para sus hijos, dentro de algunos lmites. Pero la posibilidad de elegir tiene poco o ningn impacto en la calidad escolar, porque perder alumnos o ganarlos usualmente no tiene ningn efecto para las escuelas. Aun cuando los padres abandonen el sistema pblico y paguen escuelas privadas -como est sucediendo en muchos pases- se crea poca presin sistmica por el cambio debido a que los recursos del gobierno continan fluyendo a las escuelas pblicas. La participacin directa de los padres en las escuelas tambin es una fuerza
caractersticamente dbld

tema educativo, tienen valiosa informacin sobre el desempeo de los proveedores que tiende a ser ignorada en los sistemas puramente burocrticos. Varias experiencias satisfactorias de dar a los padres un papel formal en el gobierno escolar han suscitado inters en este modelo: * El surgimiento de escuelas dirigidas por la comunidad en El Salvador mostr que en las calificaciones de exmenes y en las tasas de desercin se comportaban tan bien como las escuelas operadas por el ministerio de educacin, las cuales servan a nios ms acaudalados (ver En primer plano: Educo). * En Camboya una iniciativa financiada por donantes busc mejorar las escuelas estimuRECUADRO 7.6

Mejora escolar en Camboya


mejorar sus polticas educativas. Los animadores son respaldados al nivel local por una red de asistentes tcnicos, quienes proporcionan apoyo
pedaggico y organizativo. Elproyecto ha

caractersticamentedbil dado que es poco lo


oqu espclo

Para mejorar la calidad escolar, el Proyecto de Mejoramiento de la Calidad de la Educacin en Camboya usa un enfoque participativo y un
manejo de recursos basado en eldesempeo.

que hay en las escuelas pblicas que los padres puedan afectar. A menudo la cabeza de la escuela y los propios maestros tienen poca o ninguna autonoma para hacer cambios. Las organizaciones de padres de familia son simplemente un medio para movilizar recursos adicionales para la escuela.

Operando en tres provincias, el proyecto cubre el 23% de la poblacin de escuela primaria. Las comunidades escolares locales identifican sus fondos directamente a agrupaciones escolares. El manejo del cambio es respaldado por generales de la experiencia con las donaciones
para mejoramiento de la calidad de la escuela, a fin de aconsejar al gobierno sobre la forma de

estimulado un dilogo a los niveles escolar, de agrupacin y administrativo, sobre cmo mejorar las escuelas. Tambin ha puesto en marcha un
proceso de cambio en la administracin escolar y en las prcticas de enseanza y aprendizaje.

necesidades y hacen propuestas de cambio y de parahac inversin. ElMinisterio de Educacin entrega gunaautonoma m . Ls

Como resultado, se ha desarrollado una responsabilidad sin precedentes para con los
administradores escolares y locales. Fuente: Mundial Banco ,2002cj.

"animadores" de distrito, quienes sacan lecciones

Hay formas de cambiar esto, de usar el poder del cliente para mejorar los resultados. Una es involucrar directamente a los ciudadanos en
derara mejrar losresultaos. Una del liente

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

lando un mayor compromiso comunitario en ellas y haciendo transferencias presupuestarias directas a las escuelas (recuadro 7.6). * Evidencia de la Argentina respalda la idea de que la participacin de los padres, conjuntamente con autonoma escolar, eleva el desempeo estudiantil.33 ' * Las ONG pueden ayudar tanto mediante compromiso directo con las comunidades como mediante la creacin y difusin de informacin -por ejemplo en el sistema de informacin escolar para las comunidades en Nepal, asistido por Salvemos a los Nios, del Reino Unido. Escuelas informales y comunitarias existen en muchas situaciones, la mayora de ellas cuando los padres toman las cosas en sus propias manos y hacen arreglos para ensear por fuera del sistema formal. Esto suele ser respaldado por ONG y organizaciones religiosas. Una revisin reciente de iniciativas en Etiopa seala el potencial de este apoyo para expandir el acceso a la escuela (recuadro 7.7). La gran pregunta es cmo vincular estos esfuerzos al sistema formal de tal manera que las escuelas informales no sean un camino sin salida.

RECUADRO 7.7

Rutas alternas hacia la educacin bsica en Etiopa


. .
Involucrar a los miembros dela comunidad en el seguimiento dela asistencia demaestros y estudiantes. * Buscar tener clases de35 estudiantes aproximadamente. * Reclutar maestros y asistentes deenseanza dereas locales y pagarles menos que a maestros profesionales. * Gastar ms enlibros detexto, otros materiales deinstruccin, entrenamiento y supervisin.
*

Etiopa esun pas grande con una poblacin heterognea. Los niveles educativos son bajos: slo el 24% delos nios completan la escuela primaria. Enlas reas pobres y remotas hay muy pocas escuelas: enlas reas rurales apenas alrededor del30% delos nios de10 aos ha asistido alguna vez la escuela. Pero a innovaciones recientes patrocinadas por ONG muestran otras formas delograr escuelas para estos nios. Programas dirigidos por seis ONG revelan cmo esposible expandir la cantidad deescuelas incluso enreas remotas, a uncosto razonable y sin sacrificar la calidad. LaONG ActionAid propuso adaptar modelos escolares empleados por el Comit deAvance Rural deBangladesh en Etiopa, y desde entonces varias otras ONG han patrocinado programas similares. Las escuelas comparten diversas caractersticas: * Condensar cuatro aos del currculo oficial en tres aos. * Organizar demanera ms sencilla el currculo para reducir la repeticin y eliminar elementos considerados irrelevantes para las necesidades locales. * Usar rutinas deinstruccin que atraen a los nios, como cantos oenseanza engrupos. * Programar las clases endas y horarios
aprobados por la comunidad.

La mayor participacin de los padres en el manejo de la escuela tiene sus riesgos. Los padres necesitan acceso a informacin relevante y poder para efectuar cambios. Ellos deben concentrarse en el desempeo, no en el micromanejo en el aula, donde los maestros deben tener autonoma profesional. Para los padres es realmente fcil evaluar si el instructor est presente o no y si es o no abusivo con los estudiantes. Pero la enseanza de alta calidad no puede reducirse a acciones prescritas en un guin. A menudo los padres tienen una perspectiva muy conservadora de los mtodos de enseanza y estimulan la enseanza para el examen cuando se trata de exmenes de admisin. Es esencial -y difcil- que los ms pobres no queden excluidos de este proceso. La experiencia sudafricana de control en la escuela sugiere un papel clave para el entrenamiento de grupos de padres: sin el entrenamiento, se beneficiaron las poblaciones ms aventajadas en tanto que los grupos ms pobres y menos poderosos quedaron por fuera. La participacin directa en las escuelas saca a flote el difcil tema de tarifas para el usuario y su relacin con el compromiso de la comunidad. Algunos afirman que en la medida en que los dineros recaudados localmente se queden en la escuela, las tarifas son algo importante por dos razones. En primer lugar, estudios empricos sugieren que los recursos controlados desde el centro, casi universalmente son desti~~~~~~~~~~~~~~~nados en tanto que primordialmente a nmina,
los preuosrecaudado a niv d, escea e los recursos recaudados a nivel de la escuela elevan la calidad escolar mucho ms que recursos equivalentes provenientes de niveles superiores.` Un estudio en Mal revel que del pago de derechos los padres salan mejor librados (en promedio) porque el valor de la mayor calidad

Los resultados son prometedores. Los nios que asisten a estas escuelas perseveran e ingresan a los grados superiores. Es ms, el aprendizaje noparece haber sufrido. Las calificaciones enlos exmenes desegundo grado fueron alrededor de20% superiores que las obtenidas por escuelas delgobierno, y las de cuarto grado fueron apenas ligeramente inferiores, a pesar deque estas escuelas atendan a nios de familias ms pobres. Todo esto a un menor costo por estudiante. No obstante todavia quedan problemas, particularmente relativos a la expansin deestos programas para llegar a ms nios, mxime cuando algunos delos xitos iniciales fueron impulsados por unos cuantos individuos muy activos.
Fuente: Ministerio deEduoacin deEtiopa 12000).

escolar era mucho ms grande que el de la tarifa misma.`> En segundo lugar, para que las comunidades se sientan orgullosas de sus escuelas y .

y empoderadas por su participacin en ellas, entonces los padres deben hacer alguna contribucin. El pago puede darse en especie, por ejemplo en trabajo para la construccin de la escuela, ms

que en el pago directo de derechos de uso.


q ere elpo dicto d ender es deus o r compromiso comunitario tienen que ser ponderados con respecto a los efectos negativos aparentemente grandes que tienen las tarifas para el usuario, aunque sean muy bajas, en la matrcula en los pases pobres, y tambin con respecto a los incrementos de la desigualdad que se producen cuando se depende de tarifas (ver recuadro 4.4). Algunos pueden argir que el ideal es un compromiso de una tarifa repartida con justicia en las comunidades, para generar

Pero estos beneficios potenciales de mayor

Servicios de educacin bsica propiedad legtima, pero con exenciones significativas para los hogares pobres (subsidiadas por un fondo central). La experiencia reciente con una focalizacin de esa naturaleza (como en Sudfrica) sugiere que es difcil hacer que esto funcione.` Transferencias del lado de la demanda Para expandir la matrcula, muchos gobierno usan becas o transferencias condicionales (los hogares reciben beneficios siempre que matriculen a los hijos). El Programa Mexicano de Educacin, Salud y Nutricin (Progresa) ha atrado gran atencin porque fue estructurado de tal manera que permitiera rigurosas evaluaciones de impacto -cosa inusual para este tipo de esfuerzo. El programa ha tenido como resultado transiciones sustancialmente ms altas a la escuela secundaria. 338 En Bangladesh un estudio mostr que las transferencias condicionales de arroz elevaron la matrcula. El programa tambin fue eficaz en funcin de los costos con respecto a otras intervenciones, aunque el gobierno recientemente opt por monetizar los beneficios debido a preocupaciones de prdida de recursos. 339 Indonesia introdujo un gran programa de becas en respuesta a la crisis econmica de 1997. El programa ayud a mantener la matrcula en la escuela secundaria bsica.3`0 Las transferencias condicionales de dinero han demostrado ser efectivas para expandir la matrcula, pero tienen sus desventajas. Se concentran en la matrcula sin crear incentivos para mejorar la calidad. En la medida en que las transferencias hacia el lado de la demanda utilicen fondos que de lo contrario estaran destinados a mejorar la escuela, se corre el riesgo de expandir la cantidad a expensas de la calidad. Hubo una preocupacin generalizada de que los programas alimentarios escolares en la India fueran "demasiado exitosos" en la atraccin de estudiantes. Las escuelas se vieron inundadas de nios demasiado pequeos, an no aptos para el aprendizaje escolar, lo que increment la presin sobre la calidad en los grados inferiores, que son cruciales. Re,,,rsos y decsn del cliente Recursos y decisin del cliente, La Declaracin Universal de los Derechos Humanos (artculo 26) afirma que los padres tienen el "derecho a escoger la clase de educacin que haya de drseles a sus hijos". Pese a este aparente respaldo a la decisin de los padres, hay poco consenso con respecto al papel que juega.

129

En la prctica, hay una gran cantidad de opciones para escoger. Una fraccin sustancial de los servicios escolares es llevada a cabo por diferentes proveedores privados: escuelas con nimo de lucro, escuelas religiosas de sectas, escuelas operadas por ONG y escuelas de propiedad comunitaria y operadas por la comunidad. En algunos pases est creciendo rpidamente la proporcin de nios que acude a escuelas privadas -incluso sin respaldo pblico. En Pakistn la proporcin de estudiantes urbanos de las escuelas pblicas cay del 72% en 1991 al 60% en 1996 y al 56% en 1998,y la mayor parte del cambio se produjo hacia escuelas privadas no religiosas (slo el 1% correspondi a escuelas religiosas). A veces para estas escuelas hay apoyo gubernamental -como es el caso de las escuelas catlicas en la Argentina o de las islmicas en Indonesia- o hay apoyo para los padres que optan por escuelas privadas -como sucede en Chile, la Repblica Checa, los Pases Bajos y Nueva Zelanda. Qu clase de relacin deben tener los gobiernos con proveedores no pblicos? Una decisin es si permitir o no transferencias para la demanda o becas para que sean empleadas en escuelas no pblicas. Colombia emple programas de becas para escuelas privadas, a fin de expandir la matrcula para estudiantes pobres. El hecho de que los participantes fueran escogidos al azar de entre los solicitantes permiti una rigurosa evaluacin de impacto, la cual revel impactos positivos significativos para los receptores de la beca." Pero pese a que el programa fue focalizado y aparentemente efectivo fue descontinuado por razones burocrticas y polticas. Una segunda decisin implica respaldo ms generalizado para las escuelas no pblicas. En general, es difcil decir cualquier cosa con respecto a la `opcin de elegir" sin provocar controversia; pero aqu presentamos cuatro intentos.

Subsidios generales a la escuela privada: deni sastre nipanacea. Si bien hay un debate emprico de alto rango y todava inconcluso sobre el impacto de la opcin generalizada de elegir, dar subsidios generales para la escuela privada nun.. ca ha sido un desastre y tampoco una panacea. Desde 1920 los Pases Bajos han tenido para toda la gente la opcin de elegir escuela entre proveedores pblicos y de sectas, sin repercusiones terribles. Chile ha tenido opcin de elegir desde 1980 y, si bien hay cierta controversia con respecto a si ha producido ganancias sustanciales en los resultados medidos de apren-

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

dizaje (Hsiao y Urquiola, 2002), nadie dice que haya sido un desastre. Nueva Zelanda ha tenido opcin de elegir escuela desde 1991 y en una evaluacin reciente de 32 pases qued en tercer lugar en matemticas y en sexto lugar en lectura y en ciencias elementales. La Repblica Checa y Suecia han tenido financiacin pblica de escuelas privadas desde la dcada de 1990. As que la opcin de elegir no es una idea de torre de marfil que jams pueda funcionar en la prctica, ni un caballo de Troya ideolgico que haya de destruir la escuela pblica. Tampoco es un remedio universal. La expansin satisfactoria de la opcin de elegir casi siempre ha estado emplazada en un programa ms general de reforma y mejoramiento escolares. Los padres que ejercen la opcin de elegir se sienten mejor librados. Pero la escuela transmite creencias y valores, lo que implica una distincin entre cumplir las metas colectivas de los ciudadanos para la escuela financiada con fondos pblicos y satisfacer a los clientes de la escuela. Los padres, actuando en su calidad de uedenquererescueas con apociudadanos, ciudadnos, pueden querer escuelas co apoyo pblico para estimular a todos los nios a ser tolerantes y respetuosos de las creencias de Ios emsSinembago, sosmisms pares los dems. Sin embargo, esos mismos padres, actuando en su calidad de clientes, pueden querer que sus hijos reciban instruccin en la rectitud absoluta de un conjunto particular de creencias. Un sistema creencias. Un sistem que satisface las demanquesat* das de cada padre individual como cliente puede fallar en el cumplimiento de las metas colectivas de los ciudadanos para las escuelas con apoyo pblico. A menudo surgen dudas acerca de la opcin de elegir desde el punto de vista del impacto de la escuela en la socializacin.' 42 Pero este argumento es de doble filo: si un gobierno autoritario opta por la socializacin para reprimir derechos individuales o de grupo, la opcin de elegir se torna primordialmente importante. El uso de impuestos para escuelas privadasrequiere responsabilidad. A la vez que a los padres se les debe permitir escoger la educacin de sus hijos y crear su propia responsabilidad, el uso de impuestos para escuelas privadas requiere responsabilidad pblica. Para que la opcin de elegir sea efectiva en trminos de crear mayor responsabilidad, los padres necesitan informacin relevante y oportuna. sta no necesariamente surge de manera espontnea porque depende de evaluaciones comparables entre escuelas. Los responsables de la

formulacin de polticas podran publicar que una escuela especfica cumple estndares mnimos, a travs de herramientas de difusin de informacin fcilmente visibles en la escuela. Un mtodo ms sofisticado podra involucrar informacin ampliamente difundida, a manera de censo sobre rendimiento y resultados, quiz normalizada por estatus socioeconmico. Hacer que la opcin de elegir sea parte de un paquete de reformas. El sector pblico siempre sigue siendo un proveedor importante, y la opcin de elegir complementa las reformas para mejorar ese sector. Abogados de la opcin de elegir escuela hacen nfasis en los efectos benficos potenciales de la competencia -para los cuales la evidencia es mixta. Pero hay tambin otros elementos. La opcin de elegir, como parte de un paquete de reformas, puede tener tres beneficios: La introduccin de la opcin de elegir lleva a liberar los apeles. Para ue esa opcin sea efera, elgobiernoPara que er epcio efectiva, el goblerno tlene que ser explicito en su doble papel de establecer las escuelas en todos los proveedores y manejar reglas para s os proveedor y m ande. su calidad de proveedor ms grande. * La decisin sobre cmo regular a los proveedores privados puede forzar a una discusin de las metas de rendimiento y resultados d re p ued la deala dac , el posbiddetdalsecua. Y la opcin de elegir crea con frecuencia nueva aceptacin de evaluaciones para el se. . guimiento de los proveedores -que puede Diseo de la opcin de elegir en torno a la poltica. Las decisiones de poltica sobre la opcin de elegir son intrnsecamente polticas. Los Estados Unidos prohben el apoyo pblico a oyplca EsaoUm sprhbne escuelas dirigidas por organizaciones religiosas. Crdoba, Argentina, ha respaldado activamente las escuelas catlicas.)'
3

Holanda apoya expl-

citamente tanto a las escuelas catlicas como a las protestantes. Ms que basarse en la efectividad relativa percibida de las diferentes escuelas, estas decisiones de poltica parecen reflejar una opinin pblica diferenciada en el momento en que se tomaron las decisiones; por ejemplo, la histrica preocupacin acerca de la influencia catlica entre la mayora protestante en los Estados Unidos, una poblacin predominantemente catlica en Crdoba y una distribucin ms pareja de las religiones en Holanda. De forma similar, la supresin de escuelas islmicas en algunos pases y el apoyo a las

Servicios de educacin bsica mismas en otros pases, o la decisin de prohibir formalmente las escuelas privadas en Pakistn y Nigeria en la dcada de los setenta, tienen poco que ver con la efectividad de la escuela. La promocin de la opcin de elegir mediante bonos en la Repblica Checa ha sido vista como una reaccin al uso de las escuelas para adoctrinamiento poltico. Si la opcin de elegir escuela es un hecho poltico dado, puede disearse un sistema escolar efectivo en torno a esa limitacin. Si la opcin de elegir est polticamente prohibida, tambin puede disearse un sistema escolar efectivo en torno a ese hecho. la reforma sea polticamente respaldada e implementada es todava ms difcil. Si bien los padres a nivel individual son poderosos abogados de sus hijos, eso no necesariamente se traduce en mejoramiento del sistema. Educadores y fuerzas progresivas entre los maestros con frecuencia emergen como defensores de la reforma educativa porque estn muy familiarizados con los problemas dentro del aula y de la escuela. Pero es mucho ms fcil movilizar el apoyo de los educadores para ciertos tipos de reformas educativas (expansin del sistema, incremento de recursos, mejoramiento pedaggico, reforma curricular tcnica) que para otros (incremento de la opcin de elegir).` 4 ' Polticos o tecncratas locales o nacionales tambin pueden ser fuerzas que favorezcan la reforma educativa, particularmente si perciben que est fuertemente ligada al desempeo econmico. Pero es mucho ms fcil movilizar respaldo tecnocrtico de los responsables de la formulacin de polticas para unos determinados tipos de reforma educativa (estrecha responsabilidad) que para otros (mejora pedaggica). Maestros y sindicatos de maestros. Los maestros eficaces son la espina dorsal de cualquier sistema educativo. Pero cmo puede explotarse el poder de los maestros para el mejoramiento educativo? Algunos creen que los maestros tienen muy poco poder y argumentan que las reformas educativas los ignoran. Llevada hasta

131

Conseguir que la reforma marche


Este captulo se refiere al cambio de las relaciones de responsabilidad para producir mejores resultados educativos mediante la creacin de las condiciones institucionales para que se hagan realidad las cosas tcnicamente correctas. Pero cmo pueden cambiarse las instituciones? Cmo pueden crearse y explotarse las salidas para la reforma? La descentralizacin puede crear oportunidades. De intereses polticos, empresariales, profesionales o paternos pueden surgir defensores de la reforma. Y grupos de maestros pueden promover el cambio, o resistirse a l. Descentralizacn La descentralizacin puede estar impulsada por un deseo de acercar ms los servicios a la gente. Pero su xito depende de la forma en que afecte las relaciones de responsabilidad. Si la descentralizacin apenas reemplaza las funciones del ministerio central por una instancia ligeramente inferior del gobierno (una provincia o estado), y todo lo dems con respecto al ambiente permanece lo mismo que antes -pacto, manejo y poder del cliente-, no hay mucha razn para esperar un cambio positivo. Lo que se asume es que la descentralizacin funciona al elevar la voz poltica de los ciudadanos, de tal manera que tiene como resultado servicios mejorados. Pero esto puede tomar cualquier direccin tanto en el terreno terico como en el emprico. La descentralizacin no es magia. Tiene que llegar a las aulas. Y slo funcionar en la medida en que cree mayores oportunidades para la reforma escolar (captulo 10).

RECUADRO 7.J

Reforma educativa y sindicatos de maestros en Amrica Latina


ministro boliviano de educacin de su intencin de transferir los colegios de maestros a universidades pblicas, llev a maestros y estudiantes de esos colegios 'a amotinarse en las calles, romper ventanas, atacar a la polica, tirar piedra y quemar vehculos' limgenes que el gobierno emple para movilizar la opinin pblica en contra de los sindicatos). Los sindicatos queran que los gobiernos abordaran las cuestiones salariales y de condiciones de trabajo de los maestros yles preocupaba que la descentralizacin y la autonoma escolar se entrometieran en relaciones y negociaciones ms familiares entre una administracin escolar centralizada y un sindicato centralizado. Incluso cuando los gobiernos sacaron adelante las reformas, los conflictos con los sindicatos hicieron problemtica su implementacin, ya que una reforma satisfactoria requiere participacin de los maestros. len Fuente: Grindieprocesao.

Defensores de la reforma
Conseguir que la reforma educativa haga parte de la agenda no es poca hazaa, y lograr que

Las reformas para promover mayor participacin de los padres, ms autonoma escolar, ms nfasis en los resultados, y cambios en entrenamiento, seleccin, asignacin y compensacin de maestros, son politicamente explosivas, particularmente con los sindicatos de maestros. Un estudio de cinco intentos de reformas educativas en Amrica Latina, en la dcada de los noventa, que incluan muchos de estos elementos, encontr que los sindicatos de maestros se opusieron enftica yestridentemente a casi todas ellas. maestros enMxico, 'Los sindicatos de Minas Gerais (Brasil), Bolivia, Nicaragua y Ecuador siguieron estrategias similares en oposicin a la reforma educativa. Todos recurrieron a huelgas para afirmar su poder... contra cambios indeseados. Elpoder de perturbar la vida pblica, de cerrar escuelas y ministerios, de detener el trfico en ciudades capitales, de apelar ala opinin pblica, eran acciones familiares para ellos'. En abril de 1999, el anuncio que hizo el

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

su extremo, esta visin puede conducir a reformas que ignoren las realidades a nivel de aulas y de escuela, desmoralizando ms a los maestros y minando las reformas. Otros creen que los maestros, especialmente los sindicatos de maestros, tienen demasiado poder y se concentran exclusivamente en las condiciones salariales y laborales (recuadro 7.8). Ambos lados pueden reunir evidencia emprica. Buena parte del debate se desprende de la funcin conjunta de los sindicatos de maestros como organizaciones profesionales, las cuales existen para promover la eficacia, avanzar en el conocimiento profesional y defender puntos de vista en la poltica pblica; y como agentes del poder colectivo de negociacin, que hace nfasis en los recursos y en las condiciones de trabajo. En muchos pases las discusiones entre el gobierno y los sindicatos de maestros no son

diferentes de las discusiones entre una gran compaa y sus sindicatos. La relacin entre responsables de la formulacin de polticas y organizaciones de maestros necesita pasar del mero juego de negociacin a un juego donde los resultados sean positivos para todos. Esto es ms fcil de decir que de hacer. Como organismos de desarrollo profesional, los sindicatos de maestros pueden reforzar la tica profesional y la responsabilidad mutua. Pueden utilizarse para organizar el aporte de los maestros a los aspectos tcnicos de una reforma educativa, por ejemplo la evaluacin, la autonoma en el aula, la disciplina estudiantil y el entrenamiento de maestros. Si los sindicatos se niegan a asumir ese papel y prefieren concentrarse en los salarios y en las condiciones laborales, no hay pautas firmes sobre cmo los reformadores deben adaptarse a esa situacin.

Educo
Educacin con Participacin de la Comunidad en El Salvador Contratando directamente con las comunidades, El Salvador increment enormemente la matrculaprimariade nios de reas pobres y remotas, sin reducirla calidaddel aprendizaje.

la guerra civil que vivi a lo largo de los aos ochenca. Murieron unas 80.000 personas -de una poblacin total aproximada de 5 millones- y muchas ms quedaron heridas o discapacitadas. El ingreso per cpita cay casi el 40% entre 1978 y 1983.`4 En 1989 el partido conservador Alianza Republicana gan por mayora en la asamblea nacional, con Alfredo Cristiani como presidente. Pese a negociaciones contenciosas, en enero de 1992 se suscribi un acuerdo de paz. 3 11 La guerra haba perjudicado gravemente el sistema educativo. La comunicacin entre el ministerio central y las escuelas se haba roto, la supervisin colaps y muchos maestros vistos por algunos como 'agentes' del gobierno y por otros como agentes de la oposicin social, abandonaron sus cargos. Para 1988 ms de un tercio de las escuelas primarias del pas 7 se haban cerrado. 3 " Y para el final de la guerra aproximadamente un milln de nios no estaban en la escuela. 34 8

1Salvador qued arruinado por

Creacin de Educo: educacin con participacin de las

do escuelas comunirarias, asumiendo ellas mismas los costos y pagndoles a los maestros cuando podan. El gobierno aprovech este modelo de escuela de base comunitaria como el soporte de un programa formal que habra de ser apoyado financiera y administrativamente por el ministerio: Educacin con Participacin de la Comunidad, o Educo, con la meta de estimular el establecimiento de escuelas de preescolar y primaria, o salones de clase en escuelas existentes. Iniciado en 1991, Educo se dirigi a 78 de los municipios rurales ms pobres del pas (de 221 municipios entre urbanos y rurales). Para 1993 el programa se estaba expandiendo a todas las reas rurales, incluidas muchas que antes estaban bajo el control de la oposicin. Pero no todas las "escuelas populares" creadas durante la guerra fueron incorporadas a Educo. Algunos observadores se quejaron de que haba inclusin selectiva basada en favoritismo poltico; otros consideraron la no incorporacin de las escuelas populares en un programa del gobierno como una forma de sostener la educacin espontnea de base comunitaria.3 5 " Cada escuela Educo (o seccin dentro de una escuela tradicional) es operada por una Asociacin Comunitaria de Educacin (ACE) -comit elegido, constituido primordialmente por padres de los estudiantes- que entra en un acuerdo con el Ministerio por un ao renovable. El acuerdo describe derechos, responsabilidades y transferencias financieras. El Ministerio de Educacin supervisa la poltica bsica y el diseo tcnico. Usando el dinero transferido directamente a ellas, las ACE seleccionan, contratan, hacen seguimiento y retienen o despiden maestros. Los maestros de las escuelas Educo son reclutados mediante contratos a un ao, renovables. A los padres se les ensea acerca del manejo escolar y de la forma de asistir a sus hijos en casa.35 '

mentos, se expandi nacionalmente a todos los departamentos del pas en 1993. Las matrculas rurales de primaria se incrementaron de 476.000 en 1992 a 555.000 en 1995, en lo cual ms del 75% correspondi a los nuevos estudiantes matriculados en escuelas Educo (grfico 1). En 2001 haba casi 260.000 estudiantes matriculados en escuelas primarias Educo, equivalentes al 41% del total de estudiantes matriculados en escuelas rurales, y ms de 100.000 nios en preescolares Educo, que constituan el 57% del total de nios en preescolar. No obstante el rpido incremento de la matrcula, no hay mucha evidencia de que la calidad del aprendizaje haya sufrido. En 1996, una encuesta de 30 escuelas primarias Educo y 101 escuelas tradicionales no revel diferencias significativas en las calificaciones promedio de las pruebas de matemticas y lenguaje entre los nios de tercer grado de los dos tipos de escuelas. 35 2 En 1998 un estudio de seguimiento encontr que la promocin al siguiente grado y la repeticin tambin eran similares entre los dos tipos de escuelas.` 3 A medida que la innovacin madur, los arreglos institucionales que introdujo lograron arraigo y aseguraron la rpida expansin de instalaciones escolares y matrculas de nios pobres, aparentemente sin un costo sustancial en trminos de calidad. 35 4

comunidades
El Ministerio de Educacin identific rpidamente como objetivos centrales la expansin del acceso a la educacin bsica y al mejoramiento de su calidad, tanto para reconstruir la unidad nacional como para promover el desarrollo econmico a largo plazo. La ministra de Educacin Cecilia Gallardo de Cano, una proponente de la reforma y perteneciente al ala "modernizadora" del Partido Alianza Republicana, estaba dispuesta a reducir la desconfianza entre ex combatientes. Pero el escepticismo era alto. Muchas partes del pas y grupos organizados como la Asociacin Nacional de Maestros no confiaban en el Ministerio de Educacin. La expansin del sistema educativo tradicional era vista con sospecha como un medio encubierto de reafirmar el control nacional y crear respaldo poltico en reas dominadas por la oposicin.3 4 9 Durante la guerra, muchas comunidades haban reclutado maestros locales y estableci-

Grfico 1 Estudiantes matriculados en escuelas rurales tradicionales y en escuelas primarias del programa Educo Miles de estudiantes 700 600 500 Tradicionales 400

200
100

Tres cuartas partes de nuevas matrculas


Educo tuvo xito en muchos aspectos. Desde una etapa piloto de seis ACE en tres deparra-

0Ec 1990 1992 1994 1996 1998 2000 Nota: Las cifras para2002 son estimadas. Fuente: Ministerio de Educacian de ElSalvador.

2002

134

En primer plano: Educo tipo de escuela. Tambin informalmente los padres eran ms activos: eran ms dados a reunirse con los maestros o a asistir a los maestros en el en control de asistencia o55 el mantenimiento de los muebles escolares. Cmo afctaron Educo y la paricipacin calfcaonEsotras de los padres las calficaciones de exmenes? Por lo menos parte de la historia es que en las escuelas Educo los maestros tendan menos a estar ausentes (promedio de 1,2 das de ausencia al mes en vez de 1,4). Los estudiantes de las escuelas Educo tambin estaban menos ausenres (3 das menos al mes) que los estudiantes de
56 Adicionalmente, el las escuelas tradicionales. plan ms flexible de compensacin de Educo tuvo como resultado una mayor variabilidad en los ingresos de los maestros, lo que sugiere que las asociaciones de padres usaron la compensacin para motivar un mayor esfuerzo entre los maestros.3" La oferta o no de empleo futuro fue en s misma un incentivo, el cual fue usado por las ACE. La rotacin entre los maestros de Educo era alta, lo que sugiere que la prdida del empleo no era una simple amenaza.

Grfico 2 Educo promovi la participacin de los padres, lo que impuls las calificaciones en las pruebas Incremento en Visitas de padres al calificaciones de pruebas aula en el mes asociado con una visita anterior Porcentaje de incremento Nmero de visitas 5,7 6 5,7 6 4 3 2 l 1,6
a -

(y potencialmente despedidos) por comits de padres, mientras que los de las escuelas tradicionales no lo son.

Es el modelo Educo apiable en

partes?
Los logros de Educo pueden parecer idiosincrsicos. El final de una sangrienta guerra civil que haba lanzado el sistema educativo al caos, abri una oportunidad nica de cambiar la forma en que se manejaban las escuelas. Basada en parte en estrategias de adaptacin durante la guerra civil, El Salvador tena una historia de participacin comunitaria en el manejo escolar. Efectivamente, las asociaciones comunitarias parecen haber funcionado mejor en lugares que tenan experiencia previa en organizacin comunitaria.3 Adicionalmente, al terminar la guerra haba una reserva inusualmente grande de gente educada sin empleo (que coincida con la rpida expansin de centros universitaros alimentados por la apertura de la educacin superior al sector privado). Estos factores sugieren que el modelo Educo podra no ser directamente replicable en una situacin diferente. Pero algunas lecciones son generales. En primer lugar, con voluntad poltica es posible cambiar las relaciones entre los actores de la educacin bsica. En segundo lugar, las escuelas pueden transformarse para que trabajen de manera que promuevan la matrcula, la participacin y el aprendizaje, incluso para nios de los hogares ms pobres. En tercer lugar, conseguir que los padres participen efectivamente en el manejo de las escuelas puede ayudar a superar algunas de las trampas potenciales de la prestacin de servicios educativos, especialmente al hacer seguimiento a los servicios escolares en reas remotas. En cuarto lugar, es posible expandir pequeas innovaciones para lograr un impacto significativo en los resultados nacionales.

5 4 3 2 l
0

5 3,8
-

-dc

_ 0 _ Escuelas Escuelas tradicionales Educo

Matemticas Lenguaje

Las visitas de los padres a las aulas


produjeron gran parte de.la diferenci.a El que las escuelas Educo sirvieran a los estudiantes ms pobres, en las reas ms pobres de El Salvador, hace que estos resultados sean an ms asombrosos. Cmo lo hicieron? Utilizando datos retrospectivos que permiten controlar estadsticamente caractersticas infantiles, de hogares, de maestros y de la escuela, y haciendo el ajuste estadstico requerido por el hecho de que habilidades no observadas de los nios podran diferir sistemticamente entre los dos tipos de escuelas, los investigadores encontraron que la participacin comunitaria explica gran parte del xito de Educo. Los padres son ms activos en las escuelas Educo. Y su participacin afecta el aprendizaje (grfico 2). Cada visita de los padres a las aulas estuvo asociada con calificaciones significativamente ms altas en las pruebas de matemticas y lenguaje, independientemente del

Convergencia con escuelas tradicionales La administracin de Educo ha quedado emplazada en el Ministerio de Educacin, y Educo se ha convertido en un modelo escolar de primer orden en el pas. Aspectos de las escuelas tradicionales y Educo han venido convergiendo. Ahora las escuelas tradicionales tienen mayor participacin de los padres en el gobierno y la administracin escolares, y son ms autnomas gracias al apoyo financiero en bloque. Asimismo, los paquetes de remuneracin de los maestros son ms similares: los maestros de Educo reciben los mismos salarios y beneficios que los maestros de las escuelas tradicionales. An as, queda una diferencia clave: los maestros de Educo son contratados

Servicios de salud y nutricin

captulo

En casi todos los pases, los pobres son quienes obtienen los peores resultados de salud. La mala salud los sume cada vez ms en la pobreza. Y regularmente quedan excluidos de las redes de apoyo que refuerzan los beneficios sociales Y econmicos de la buena salud. A diferencia de la educacin, los resultados de la salud y la nutricin de los pobres los producen los hogares -con aportes provenientes de muchos servicios. Y los servicios de salud y nutricin juegan un papel en otros aspectos del bienestar humano, como proteger a la gente contra gastos catastrficos en salud. As pues, estos servicios deben juzgarse por cmo aportan a los resultados de salud de los pobres, protegen a los ciudadanos contra gastos en salud que los empobrecen, y ayudan a los pobres a romper las cadenas de su exclusin social. A lo largo de la historia, a menudo los pobres han tenido que pagar ellos mismos a los proveedores de servicios de salud. Sin embargo, este corto trayecto entre el cliente y el proveedor se ve atemperado por asimetras de informacin y conflictos de inters. Un problema adicional: los pobres carecen del dinero para realizar transacciones de mercado. Diversas fallas de mercado -externalidades relacionadas con la enfermedad y mercados fragmentados de seguros- y preocupaciones acerca de la igualdad justifican la intervencin pblica en la financiacin de los servicios de salud y nutricion. Sin embargo, para los gobiernos resulta difcil supervisar el desempeo de los trabajadores de la salud, en particular de aquellos que prestan servicios discrecionales, como la atencin mdica en clnicas. Y como las fallas del mercado de seguros afectan a todos, los no pobres son los que a menudo se apropian de la financiacin pblica de los servicios de salud. Los servicios de salud no satisfacen las necesidades de los pobres, no debido a falta de conocimientos para prevenir y tratar las enfermedades, sino porque los sistemas de salud estn atrapados en una telaraa de frustradas

relaciones de responsabilidad. Para escapar de esta trampa, los sistemas de prestacin de servicios se pueden adecuar a la medida de tres tipos de servicios: . Llevar a los pobres servicios clnicos orientados al individuo, con un elevado contenido de transacciones y que sean de carcter discrecional, plantea un gran reto. Para influir en la calidad los clientes pobres deben teuir en laycalidad,lospclientestpobrs deb v g o mayor tenrcun pagos a terceros, informacin y mayor vigilancia de los trabajadores y de los servicios de salud. Los ciudadanos organizados pueden ejercer este poder aportando recursos financieros y coproduciendo y supervisando los servicios de salud. Sin embargo, las fallas del mercado de seguros, las asimetras del conocimiento y los conflictos de inters significan que los gobiernos deben invertir en la adquisicin de servicios bsicos para proteger los hogares pobres y fomentar un ethos profesional a favor de los pobres. * Servicios de extensin orientados a la poblacin -servicios estandarizados que pueden incluir control de vectores, vacunacin o suplementos de vitamina A- son ms fciles de supervisar por parte de los encargados de la formulacin de polticas. Aun gobiernos con una capacidad limitada pueden prestar estos servicios -o suscribir contratos con entidades pblicas o privadas para prestarlos. La construccin de coaliciones tendientes a fortalecer la voz colectiva de los pobres resulta esencial para garantizar la asignacin de recursos pblicos suficientes para estos servicios. Para servicios comunitarios y orientados a la familia que apoyan el autotratamiento -como informacin y apoyo social para fomentar la lactancia o el sexo seguro- a menudo las organizaciones comunitarias y de la sociedad civil y las redes comerciales se encuentran en una posicin adecuada para prestar servicios en cercanas de los hogares 135

136

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 8.1

Etnia y salud

pobres. Los gobiernos pueden establecer asociaciones y dar informacin y subsidios dirigidos.

de menores de cinco aos son 2,3 veces superiores entre el quintil ms pobre de la poblacin que entre el quintil ms rico. Las tasas de raquitismo son 3,4 veces superiores (grfico 8.2)361 A los ricos les va bien en trminos absolutos. En Pelotas, Brasil, la tasa de mortalidad infantil en 1997 para el 7% ms rico de la poblacin era comparable con el promedio para los Pases Bajos en 1998.3ar Las enfermedades contagiosas, la desnutricin y las enfermedades reproductivas explican en

Segn datos para el ao 2000, la esperanza de vida en los Estados Unidos de las poblaciones indgenas de ese pas y de Alaska es cinco aos inferior a la de la poblacin en general. ElServicio de Salud para las Poblaciones Aborgenes de Australia indica que la esperanza de vida para el ao 1996 fue 20-25 aos menor
para los aborgenes que para su

Los encargados de la formulacin de poti


ca deben ser responsables de los resultados de salud -esto significa una mayor inversin en mecanismos de supervisin y evaluacin que recojan las disparidades en la salud." 9

La salud de los pobres


Los resultados de salud mostraron una mejora durante la segunda mitad del siglo XX, tendencia que probablemente continuar en muchos pases. Sin embargo, las expectativas de
,

contraparte no aborigen. En Choc, Colombia, donde el 90% de la poblacin es de ascendencia africana, la tasa de mortalidad infantil de nios
y nias supera la cifra de 90 por cada

gran medida la brecha de mortalidad entre los


pases de ingreso alto y bajo, y entre los ricos y los pobres.3 "3 Los pobres son tambin quienes a menudo sufren altas tasas de enfermedades no

mil nacimientos vivos, mientras que el promedio nacional es de 25 por cada mil. En Guatemala, la gente nacida en la capital tiene una esperanza de vida superior en diez aos a los nacidos en
donde ms del 96% de la poblacin es

una tendencia en continuo crecimiento se desvanecen en la medida en que el progreso se hizo ms lento en los aos noventa. Al ritmo actual, la mayor parte de las regiones del mundo en desarrollo no lograrn alcanzar las Metas de Desarrollo del Milenio para el ao 2015 en trminos de salud (grfico 8. 1) Las tasas de mortalidad infantil aumentan en Asia Central. La tasa de mortalidad de menores de cinco aos va en ascenso en 22 pases del frica Subsahariana. El raquitismo aumenta en muchos pases del frica, mientras contina siendo elevado en Asia Meridional. En 1995, 500.000 mujeres murieron en el mundo entero como consecuencia de complicaciones relacionadas con el embarazo, la mayora de ellas en pases en desarrollo. La epidemia del sida se expande en frica, India, China y Rusia, junto con un resurgimiento de la tuberculosis. 360 Las tasas de mortalidad de adultos han empeorado en la Federacin Rusa yenadulgos handempelosrpases vecinos. laFedcacin y en algunos de los pases vecinos. Los resultados son consistentemente peores entre los desfavorecidos. En los pases de ingreso bajo y mediano, las tasas de mortalidad

como la depresin y las dolencias cardiovasculares en Norteamrica, o problemas


contagiosas, relacionados con el alcohol en la Federacin Rusa. La desnutricin es una carga doble: los grupos ms pobres presentan a la vez altas tasas de des-

indgena. La relacin de prevalencia de raquitismo en poblaciones indgenas frente a las poblaciones no indigenas es mys del doble en ElCenso de 1996 en Surfrica revela que a pesar de esfuerzos sistemticos de parte del gobierno, la tasa de mortalidad infantil fue 5,5
veces superior entre la poblacin

nutricin y diabetes y obesidad. 64 p Mejorar los resultados de salud para los pobres es una labor compleja. Adems del ingreso, otros factores familiares influyen en los resultados de salud: edad, condicin social, religin,

residencia (captulo 1), origen tnico (recuadro 8.1) y gnero en particular en Asia Meridio
nal. En la India, las nias tienen entre 30 y 50% ms de probabilidades de morir entre la edad de
. , n s uno y cnco anos que los mnios.365 La mortalldad materna depende principalmente de los servi-

negra que entre la poblacin blanca, una disparidad significativamente mayor de la que podra predecirse con base en diferencias de ingreso.
Fuente: Parodi 120031. Torres

cios de salud, en tanto que la nutricin y la mortalidad de los menores de cinco aos depende de muchos otros servicios, como educacin, agua, seguridad alimentaria, comunicacin, electrifiy transporte. La epidemia del sida ha desafiado en particular a los encargados de la formulacin de polticas y a los proveedores de la salud a considerar posibles vnculos con otros sectores y hacer mayor hincapi en el comportamiento y en los valores de la sociedad.

Grfico 8.1 Logro de las Metas de Desarrollo del Milenio (MDM) en salud: progreso acelerado

Tendencias de la tasa de mortalidad de menores de cinco aos por regin


Muertes por mil 250 frica Subsahariana
200
> ;

Muertes por mil 250


200

Los servicios de saludpueden funcionar para los pobres


Las experiencias de Brasil, Chile, Costa Rica y Cuba (ver En primer plano), Irn (recuadro 8.2),
Nepal, Matlab (Bangladesh), Tanzania y varios pases de frica Occidental (ver En primer plano) indican que los servicios de salud, cuando se prestan con eficacia, pueden mejorar los resultados hasta para los grupos ms pobres. Un programa de salud en el distrito de Gadchiroli, en India, redujo en 62% las tasas de mortalidad neonatal. Los servicios de partera y los 2015 hospitales comunitarios han jugado un papel de preponderancia en reducciones extraordina-

150 100 50

Asn
Meridional
s

\
\\
x

150
X

100
50

~~~~~~Amrica Latina yelCaribe


Asia Oriental

elPacfico Europa Oriental y Central 1985 2000


t

OnM yodf
o

Orierita Medio yNorte de frica 1970 1985 2000 2015

1970

Fuente: de datos deIndicadores deDesarrollo (2003). Base Mundial

Servicios de salud y nutricin

137

rias de la mortalidad neonatal y maternal en Sri Lanka y Malasia. En Uganda y Tailandia, los esfuerzos del gobierno modificaron la conducta sexual, reduciendo la prevalencia del VIH. En pases de bajo y mediano ingreso, los servicios que fomentan la terapia de rehidratacin oral significaron una disminucin de la mortalidad infantil relacionada con las enfermedades diarreicas.`'66 Los servicios de salud tambin ayudan a proteger el ingreso de los pobres. Sistemas de financiacin administrados localmente en Nger, subcontrataron servicios en Camboya, y programas de seguros dirigidos a los pobres en Tailandia e Indonesia contribuyeron a una reduccin de los gastos corrientes, ampliando la cobertura de la red de seguridad entre los pobres. 6

Grfico 8.2 Logro de las Metas de Desarrollo del Milenio (MOMI en salud: nfasis en las familias pobres Prevalencia del raquitismo entre los nios y nias de 3 a 5 aos de edad, por grupo de solvencia econmica Quintil ms rico Per _ ._Se gundo quintil ms rico Marruecos Turqua iuintildelmedio Ghana Kazajstn a -Segundo quintil ms pobre

-Quintil ms pebre
20 30 40 50 Porcentaje Fuente: de Anlisis Encuestas Demogrficas y de Salud, 1990-2002.

10

Cuando funcionan, los servicios de salud


igualmente pueden contribuir a una mayor independencia e inclusin social de los pobres. Estos servicios se han utilizado como punto de entrada a actividades de desarrollo de mayor envergadura, como en la Repblica Democrtica del Congo, donde los programas comunitarios de financiacin de la salud impulsaron el surgimiento de cooperativas para comercializar productos agrcolas,"
zar prouctos arcolas36S

familias pobres, pero igual llevan a la pobreza extrema a las familias que no eran pobres. Rara vez los pobres se afilian a programas voluntarios de seguros y pocas veces reciben los beneficios de sistemas de salud obligatorios. Y aun cuando lo bacen, continan incurriendo en significatvos costos directos por los servicios de salud en forma de plizas de seguros, copagos y pagos por servicios no incluidos.3 7 7

Pero aquellos que ms necesitan regularmente reciben menos...


Aresuarmdentesto logr,

A pesar de estos logros, la disponibilidad de


servicios de salud adecuados tiende a variar a la inversa de la necesidad. 3 9 Las regiones y los grupos pobres tienen un menor acceso al saneamiento y al control de vectores.- Un estudio de 30 pases demuestra que el uso de las mediaciones de los servicios de salud es consistentemente inferior entre la gente que vive con

isp

i..

RECUADRO 8.2

Cmo lograr que los servicios de salud funcionen para los pobres en la Repblica Islmica de Irn
salud, con una cobertura de 1.500 personas cada

menos de un menosal n que entre los grupos dlardel da, qu entre ls grupos dlar da,

ms pudientes (grficos 8.3 y 8.4).

pagan ms...
La enfermedad sume a las familias en la pobreza, debido a la prdida de salarios, a los altos gastos ocasionados por enfermedades catastrficas y a los tratamientos recurrentes por otras dolencias. La cuota de gastos familiares distintos a los alimentos incurridos en salud es superior entre los grupos ms pobres que entre los ms pudientes. Los pacientes venden sus activos para financiar el servicio de salud, como lo hace el 45 % de los pacientes de las zonas rurales de la Repblica Kirguisa. 3 7' Se estima que, en 1998, los gastos en salud sumieron en la pobreza a casi tres millones de vietnamitas. Los gastos corrientes hunden todava ms en la pobreza a las

En 1974, la tasa de mortalidad infantil en Irn era de 120 por cada mil nacimientos vivos para las zonas rurales y 62 para las urbanas. Para 2000, la tasa estaba en 28 para las zonas urbanas y 30 para las rurales. Las tasas de mortalidad materna se redujeron de 370 a 55 por 100.000 nacimientos vivos en las zonas rurales entre 1974 y 1996. Las tasas de vacunacin, tratamiento de enfermedades infantiles y cuidado prenatal tuvieron un extraordinario incremento y en la actualidad registran elevados niveles en las zonas rurales y urbanas, aunque la atencin especializada de los partos contina siendo inferior (175%)las zonas rurales que en las en urbanas (95%i. Lo anterior, pese alhecho que 76% de los nios y nias del sector rural no tenan seguro de salud en 1997 y 56% de las mujeres del sector seguan sindo analfabetas. Cmo sucedi? En 1980, despus de la Revolucin de Irn, una nueva constitucin oblig al gobierno a proveer de beneficios bsicos de salud a los "desfavorecidos X(mostazafeenx). La preocupacin ms inmediata era aumentar el acceso a los servicios de salud en las zonas rurales. Las asignaciones de recursos para los servicios rurales aumentaron y hoy en dia representan aproximadamente la tercera parte del presupuesto de salud en las regiones rurales. Para marzo de 2000 habia 16.340 centros rurales de

uno, que atendian cerca del 84% de las comunidades rurales. Las dems estaban cubiertas por equipos mviles. Se establecieron centros de salud que prestan servicios de obstetricia de emergencia las 24 horas del da (tres parteras), y se cre el servicio de transporte para remisiones de pacientes con una cobertura cercana a las 20.000 personas cada uno. Pese al elevado nmero de profesionales mdicos en Irn, la contratacin de este personal constituy todo un reto debido a que los profesionales no aceptaban de buen grado ser asignados a las zonas rurales. En consecuencia, mujeres y hombres trabajadores de la salud, conocidos con el nombre de
behvarz, fueron asignados a los centros de salud.

Escogidos en las mismas aldeas a las que serian asignados, con la participacin de las autoridades de la localidad, los behvanz deban haber cursado ocho aos de estudios formales. Su capacitacin, de dos
aos de duracin, en el mbito local principalmente,

consisti en capacitacin profesional mediante la prctica del trabajo con supervisores y maestros pares. Un sencillo sistema de informnacin en salud -el Horscopo Vital- permiti a los behvarz identificar a las familias con problemas de salud infantil y materna y vincularlas a los servicios de salud. Fuente: Mebryar, Aghajanian yAhmadnia (2003).

138

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 8.3 Los pobres utilizan menos los servicios de alto impacto

Por debajo del de umbralpobreza


Tratamiento para ARI _
Prestacin detratamiento especializado de Tasas cobertura DPT3 de Atencin prenatal __

Por encima del umbral de pobreza


_

menos eficientes, pero la brecha ha ido creciendo con el tiempo: mientras la disponibilidad de insumos aumenta, la capacidad de las familias

~~~~~~~~se va quedando

pobres para transformar en salud esos insumos rezagada.

Fallas de mercado y fallas

de gobierno

Alimentacian complementaria Uso terapia de de rehidratacion oral


0

~
_ _

Las fallas de mercado y una preocupacin por la igualdad demandan cierto grado de financiacin gubernamental de los servicios de salud y nutricin. Un tipo de falla de mercado es la inadecuada oferta de servicios para prevenir o tratar enfermedades individuales que afectan a la poblacin en general. Otra falla de mercacrseditic os, qe emporeen ag la

80 60 40 20 Porcentaje de poblacin por debajo y por encima


1, al de de delumbal pobreza nivel US$

de salud que utiliza los servicios


Demogrfica y de Fuente: Clculos de losautores, con base endatos de la Encuesta para de bajo Salud. Porcentaje ponderado 30 pases ingreso y mediano.

do es el desglose entre el seguro y los mercados 7

merc adoL

Grfico 8.4 A los grupos ms pudientes les va bien en trminos absolutos Quintil ms pobre Quintil ms rico

. .

crediticios, que empobrecen a la gente". La preocupacin por la igualdad puede ser una ~~opcin social o basarse en la nocin de que la o aare n la nocinde que l s ocial salud es un derecho humano (ver recuadro 2.2). Conflictos de inters y la capacidad de los servicios para ocasionar perjuicios graves justifican

India Turqua
lndonesia _

igualmente que el gobierno se involucre en la prestacin de servicios. Para los pacientes resulta difcil atribuir su estado de salud a una determinada forma de actuar. Este hecho los convierte en jueces imperfectos de los proveedores de salud. Si bien la respuesta a las necesidades de los pacientes con frecuencia es de mejor calidad en el sector privado, la calidad tcnica de los servicios privaj

------- bilZambia Z

Camern
Egipto

Guatemala
Filipinas 0

dos muestra grandes variaciones entre muy buena y muy mala (captulo 4). La complejidad tcnica de los servicios clnicos confiere poder considera-

100 80 60 40 20 Porcentaje de nacimientos atendidos por personal especializado

ble a los proveedores de salud para influir en el carcter y cantidad de los servicios que proveen, para su propio beneficio financiero. Recuentes incrementos en las operaciones de cesrea, tanto en los pases de ingreso alto como de ingreso bajo, 76 as lo demuestran.i

Fuente: Gwatkin y otros 12000i, datos de la Encuesta Demogrfica y de Salud. Promedio de bajo ponderado para paises ingreso y mediano. 30

carecen de poder paraproducir

Con frecuencia, los gobiernos se fijan la meta


de resolver los conflictos de inters por medio de la prestacin directa de servicios con estrictos controles administrativos y el cumplimiento forzoso de un ethos pblico. Sin embargo, supervisar si los servicios en realidad se prestan y si su calidad es adecuada, puede resultar difcil. Estas fallas "burocrticas" son en particular elevadas para servicios demasiado discrecionales y con alto grado de transacciones, como el diagnstico y el tratamiento de una enfermedad. Las tasas de ausentismo en las clnicas de salud son elevadas' 77 (captulo 1) y si bien con frecuencia la calidad tcnica de los servicios es algo mejor en los servicios pblicos que en los privados, las deficiencias de calidad continan siendo rampantes en el sector pblico. En Tnez, en

buena salud
Inadecuados hbitos alimenticios, el mal manejo del agua y de las basuras y un precario tratamiento de las enfermedades son importantes factores conducentes a la mala salud. Las causas ms frecuentes son el analfabetismo, la ignorancia de las mujeres sobre los temas de salud y la falta de poder de decisin (grfico 8.5).37 Estudios sobre la brecha entre ricos y pobres respecto de los resultados de salud demuestran que los pobres y los 'no pobres pueden responder al 3 mismo grado de insumos de manera diferente. ' En Senegal, los pobres son 39% menos eficientes que los ricos en convertir en mejor salud el agua potable, el saneamiento y los servicios de salud. En Mal, los pobres son solamente 16%

Servicios de salud y nutricin


Grfico 8.5a del VIH Las mujeres pobres no saben mucho acerca Quintil ms pobre Quintil ms rico Grfico 8.5b Los esposos dicen 'no' a la anticoncepcin Quintil ms rico Quintil ms pobre

139

Tanzania
Senegal

__

Bolivia
Turqua

Per
Turqua Mal Madagascar Indonesia Guatemala Comores Bolivia

__

Tanzania
Per Kenia Bangladesh Filipinas Costa de Marfil Namibia Uganda
_____-- ___

*_________- ____________-India 0

Republica Centroafricana
0

Ud 20 40 60 80 100 Porcentale de mujeres que informaron sobre elrechazo de sus esposos al uso de mtodos anticonceptivos, por grupo de riqueza

20 40 60 80 100 Porcentaje de mujeres con conocimiento sobre latransmisin sexual del ViHisida, por grupo deriqueza

Fuente: Estimaciones delos autores a partir de datos de Encuesta los la Demogrfica y de Salud, 1995-2002.

Fuente: Estimaciones delos autores, apartir delos datos de Encuesta la Demogrfica ydeSalud, 1995.2002.

1996, solamente el 20% de los casos de neumona se manejaron de manera adecuada y en 62% de los casos se recetaron antibiticos de manera inadecuada.378 Asimismo los gobiernos confrontan los mercados imperfectos de seguros operando hospitales pblicos "gratuitos". Usualmente los beneficiarios de estos servicios hospitalarios son los no pobres de las zonas urbanas (captulo 2). Los gobiernos aprovechan su influencia poltica para

asegurarse de que se mantenga el gasto pblico para estos (costosos) hospitales -habitualmente a expensas de servicios que podran tener un efecto real sobre los pobres. Muchos servicios de salud son bienes privados, y en todos los pases existe un mercado privado de servicios de salud. La gran mayora de los pases industrializados comenzaron con sistemas privados de salud. En los pases de ingreso bajo y mediano, los gastos corrientes re-

Grfico 8.6 Una responsabilidad pblica, pero el gasto privado cuenta Por ingreso y regiones Ingreso bajo Ingreso mediano bajo Ingreso mediano alto Ingreso alto Privado (fondo comn) Pblico Pases seleccionados Privado (gastos corrientes privados) Georgia Camboya India Camern Egipto Mxico Asia Meridional Asia Oriental Oriente Medio frica Subsahariana Amrica Latina y elCaribe Europa y Asia Central 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 Porcentaje de gastos pblicos y privados en salud como proporcin del gasto total 100 Bangladesh Malasia Guatemala Mozambique Arabia Saudita Turkmenistn

Fuente: Organizacin Mundial de Salud (OMS), la Cuentas Nacionales enSalud, actualizadas a2002.

140

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 8.7 La mezcla sector pblico-sector privado difiere entre pobres y ricos, y entre mediaciones Tasas de tratamientos en servicios pblicos y privados Tasas de prestacin de servicios para infecciones respiratorias agudas pblicos y privados Quintil ms pobre Quintil ms rico Quintil ms pobre rico Quintil ms frica Subsabariana
Zambia

_i

Uganda
Mozambique Madagascar Ghana

Pblice

PuPtin

Etiopia
Camern Benin __
-

Privado

Pbio

Asia Meridional Pakistn


Nepal India Bangladesh

Oriente Medie y Norte de frica


Yemen Marruecos

1M111 * ***

] * 3*
U111|11
* iii"iii

Egipto America Latina y el Caribe Per Nicaragua Haiti Guatemala


Repblica Dominicana

*
_

Brasil Bolivia Asia Oriental y el Pacfico


Vietnam

Filipinas
Indonesia Camboya

Europa y Asia Central Turquia


Uzbekistn Kirguisa Repblica

~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~Kazajstn
100 80 60 40 20 0 20 40 60 80 100 100 80 denacimetos atendidos Proporc.ion servicio desalud enun 80 60 20 40 0 20 40 60 Proporcin denios y nias con fiebre ytos quienes, reciben atencin mdica semanas, eneltrmino dedos 100

1995 Salud, 2002. Oemogrfica y de de a partir los de Estimacionesautores, delos datos laEncuesta F~ne:-

presentan una elevada proporcin de gasto en salud, aun en aquellos pases donde los sistemas pblicos funcionan de mnanera adecuada (grfico 8-6). Y en los ltimos veinte aos se erta ha observado un notable incremento en la of privada (regularmente no controlada) y en el gasto privado en salud. 171 En trminos generales, los gr-upos ms pudientes alrededor del mundo recurren ms al sector privado, pero la situacin difiere por pai-s. Igualmente, los grupos ms pudientes utilizan los servicios pblicos con mayor frecuencia

-situacin que indica que los subsidios no llegan a quienes deberan llegar. La mezcla sector pblico-sector privado vara segn el tipo de servicio (grfico 8.7). El sector privado est involucrado en muchos servicios crticos, entre los que se incluye el control de las enfermedades, la salud infantil y la salud reproductiva. Sin embargo, los servicios de vacunizacin, planificacin familiar y la prestacin de servicios de salud especializados los provee el sector pblico con mayor regularidad. Aun en la India, los pobres, quienes principalmente recurren a

Servicios de salud y nutricin proveedores privados de salud en busca de tratamiento de las enfermedades, dependen del sector pblico respecto de programas de vacunacin (93%) y cuidado prenatal (74%).38 Las fronteras entre los servicios pblico y privado se han desdibujado. Muchos gobiernos subsidian servicios de salud prestados por el sector privado -todos los pases de ingreso alto lo hacen, igual que cada vez con mayor frecuencia lo hacen los pases de ingreso mediano y bajo, como en el sistema de seguridad social de Tailandia, el sistema de seguridad social de Polonia, los subsidios en Uganda a los proveedores de servicios de salud sin fines de lucro. Muchos servicios pblicos cobran una cuota a los usuarios, introduciendo una transaccin de cuasimercado en la prestacin de servicios pblicos,` 8 ' mientras los pobres gastan sumas cuantiosas para utilizarlos.38 Asimismo existe un crecimiento generalizado de pagos informales a los proveedores pbli38 cos en frica, Asia Oriental y Europa Oriental , lo que representa una comercializacin informal de los servicios pblicos. Los pagos informales produjeron un incremento en el costo de la atencin "gratuita" de maternidad en Bangladesh, a US$31 por un parto normal -la cuarta parte del ingreso promedio mensual de una familia- y a US$118 por una operacin cesrea.38 4 Aplicacin del sistema bsico: clases de servicios En los captulos 3 a se desarroll un sistema bsico para analizar la prestacin del servicio, la cual identifica dos rutas para que los pobres obtengan los servicios. Una es la ruta corta, segn la cual los usuarios ejercen poder sobre los proveedores mediante la fuerza de su dinero y la capacidad para imponer la disciplina. La otra es la ruta ms larga de la responsabilidad pblica, que parte de los pobres hacia los encargados de la formulacin de polticas y de stos a los proveedores. Respecto de los servicios de salud, la ruta corta falla regularmente por causa de conflictos de inters y asimetras de informacin. Asimismo, los pobres carecen de dinero para realizar transacciones de mercado. Pero la complejidad de los servicios y la heterogeneidad de las necesidades de salud hacen difcil la estandarizacin de la prestacin de servicios y el control del desempeo -una falla "burocrtica" de importancia en la ruta larga de la responsabilidad. Que los pobres carezcan de poder para hacer or su opinin en las decisiones sobre el uso de los dineros colectivos es otra falla de la ruta larga. Los servicios clnicos son en gran parte discrecionales e involucran un alto grado de transacciones y exigen diagnsticos y tratamientos individualizados. De modo que una etapa de la ruta larga, la cual exige al encargado de la formulacin de polticas vigilar al proveedor, es dificil. An as, las fallas del mercado de seguros demandan del gobierno su intervencin en servicios de alto costo, como servicios a las personas internadas en un hospital o servicios por enfermedades catastrficas. Sin embargo, habitualmente estos servicios de alto costo financiados por el gobierno benefician primordialmente a los no pobres. De modo que la segunda etapa de la ruta larga (la opinin de los pobres) igual-

141

RECUADRO 8.3

La cambiante mezcla de cura y tratamiento: 'quin trata qu, y dnde?


independientes se desarrollaron inicialmente en los pases de Occidente y se han convertido en la piedra angular de los sistemas deOccidente. La hegemona de los hospitales en Occidente apenas data del XX. En siglo contraste, los hospitales han desempeado una funcin mucho ms importante en prestacin de tratamientos de pacientes la extemos en Europa Oriental yAsia Central, y en Amrica Latina, Vietnam y Sri Lanka. En frica, los sisternas de salud se desarrollaron atravs de hospitales yclnicas ambulatorias desde comienzos del siglo XX, mientras laatencin bsica desalud recin comenz enlos aos ochenta. Tambin se utilizan diversos nivelas de especializacin para mediaciones similares. Los tcnicos de salud ylas enfermeras han jugado un importante papel en Mozambique para realizar operaciones cesreas, mientras en otros pases estas intervenciones estn acargo de mdicos generales uobstetras especializados.

Alo largo del siglo XX, las instituciones de servicios sanatorio) fue reemplazado por el tratamiento han respondido -aunque lentamente- alos rpidos clnico externo de los pacientes -gracias a los cambios de la tecnologa de la salud. Los paises optan antibiticos. Posteriormente se estandarizaron los por combinaciones de 'modelos de prestacin' de chequeos mdicos seguidos por eltratamiento servicios basados en costos yestndares DOTS (terapia de tratamiento observada internacionales, as como caractersticas especficas en directamente) para permitir laprestacin de de como restricciones geogrficas y de pas, densidad, servicios atravs de extensin ala comunidad. la transporte y capacidad de infraestructura, De manera anloga, los nuevos tratamientos para infraestructuras de existentes heredadas de salud el VIH y elcncer acortan prolongados anteriores innovaciones tecnolgicas, caractersticas del requerimientos de hospitalizacin. Igualmente mercado laboral, capacitacin yorientacin de los evolucionaron las funciones de ytratamiento cura proveedores, etc. Los servicios que prestan como se del hospital. Los hospitales se transformado en han tratamiento de personas hospitalizadas, hospitales para centros para tratamiento alargo plazo para los pacientes externos, centros desalud, o visitas mdicas; ancianos, mientras cada vez mayor regularidad con yelservicio que prestan personas no especializadas, complejos procedimientos se llevan acabo en enfermeras, mdicos generales, oespecialistas, estn clnicas ambulatorias. Elcuidado de enfermeras en lejos de estndar entodos los paises. ser el hogar ha revivido. E/desarrollo tecnoldgico precipita modificaciones en el * Aniveles similares de tecnologa, los paises han carcter, tipo y cantidad de servicios requeridos. El optado por diferentes modelos con niveles tratamiento hospitalario de la tuberculosis (el comparables de rito. Los practicantes

142

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 8.8 Cmo facilitar la prestacin de servicios de salud por medio de la estandarizacin y el empoderamiento Mediacin compleja: elevada dscreuin, inteniva en tr.nsacei4n, elevada aaintrfa de informibnln _m hetrineas _id~ Servicios clinicos orientados al individuo

Empedemrente

Eaandarizacidn

Apoyo al autotratamiento dirigido a la familia

Estandarizacin Extensin orientada a la poblacin Control de vectores o tratamiento presuntivo intermitente

Tratamiento mdico de Campaas de informacin, un caso de malaria comercializacin social de mosquiteros tratados con insecticida Movilizacin comunitaria para el VIH, DOTS comunitarios Apoyo de pares para la lactancia, fortificacien de los alimentos Venta al detal de anticonceptivos, informacin a la comunidad sobre espaciamiento de los nacimientos Apoyo de pares para el tratamiento en el hogar de las enfermedades infantiles Inciaede por e1lelbnte Iniciado por el cliente Tratamiento de infecciones oportunistas incluyendo TB Rehabilitacion nutricional

Controles sistemticos del VIH o de la TB Complementacin con micronutrientes Control prenatal, ttanos toxoide Vacunacin infantil

Tratamiento obsttrico bsico Tratamiento mdico dela nrumonti neumona

r Iniciada pOr encargada de la formulacin de peltias

mente falla. Lo que significa que los pobres tienen que regresar a la ruta corta de la compra directa de un servicio por parte de un cliente. Pero la asimetra de informacin entre el cliente y el proveedor -y la carencia de dinero por parte del cliente- hace que esta ruta tambin falle. Un dilema! La labor es algo ms fcil para los servicios que apoyan el autotratamiento por parte de las familias y comunidades, como la informacin para apoyar cambios en el comportamiento sexual o los hbitos alimenticios. Se trata de un servicio discrecional porque es necesario ajustarlo al entorno social de la familia, pero exige una transaccin profesional menos intensiva que los servicios que atienden la enfermedad individual. Las fallas de la ruta larga y de la corta son mnimas. A pesar de ser intensivos en trminos tcnicos y de transaccin, algunos servicios profesionales tambin estn bien estandarizados y son menos discrecionales. Entre stos se incluyen los que atienden las necesidades homogneas de una poblacin -como control de vectores, inmunizacin, complementacin con vitamina A, o pruebas mdicas para determinar la diabetes. Estos servicios dirigidosa lapoblacin pueden prestarse por medio de programas de extensin a los pobres. Cuando las mediaciones de salud tienen grandes externalidades, como el control de las enfermedades contagiosas, es improbable que la ruta corta de cuasimercado funcione. Si

la tecnologa permite la estandarizacin, este sistema de prestacin de servicio es entonces la opcin primera en la medida en que los encargados de la formulacin de polticas pueden vigilar el desempeo y controlar rigurosamente la prestacin del servicio. La tecnologa evoluciona todo el tiempo, y ninguna mediacin pertenece automticamente a una categora (recuadro 8.3). De continuo se desarrollan enfoques de prestacin de servicios que reducen la necesidad y la dificultad de vigilar, tanto para el gobierno como para los ciudadanos. Los pases cuentan con mediaciones estandarizadas de elevada tecnicidad en servicios menos discrecionales que el gobierno puede iniciar, controlar y prestar mediante su extensin a los pobres. Estas mediaciones pueden dirigirse a grupos de poblacin con necesidades similares. Otra forma consiste en reducir la intensidad de la transaccin de los servicios la necesidad de control por parte del gobierno- facultando a los pobres para dirigir los servicios que correspondan a sus necesidades y -y caractersticas (grfico 8.8). El cuadro 8.1 indica algunos de los principales obstculos que limitan la cobertura de los pobres con servicios de salud y nutricin. El acceso inadecuado a la informacin y a las redes que distribuyen los productos relacionados con la salud se convierte en un impedimento principal para el uso de apoyo al autotratamiento orientado a la comunidady a la familia. Regular-

Servicios de saluidy nutricin


Cuadro 8.1 Ejemplos seleccionados de obstculos a la prestacin de servicios de salud y nutricin a los pobres Apoyo el autotratamiento orientado a la comunidad y la familia Baja alfabetizacin y bajo conocimiento de prcticas detratamiento entre los pobres, en particular las mujeres Asignacin dentro delhogar desfavorable a las mujeres y nios y nitas, en particular en Asia Meridional Baja capacidad deacceso a agua potable, alimentos, radio, revistas, mosquiteros, preservativos, etc. Factores sociales y culturales afectan las practicas denutricin y tratamiento Acceso inadecuado a agua potable, redes comerciales y medios decomunicacin Los encargados de formulacin denormas, la lderes de opinin, ancianos de comunidad la y pares pueden resistirse alcambio Mercados deficientes: mosquiteros, preservativos, anticonceptivos, etc., no se venden aldetal Canales inapropiados deinformacin: por ejemplo, informacin sobre el VIH y preservativos enclnicas, en vez de escuelas o bares Informacin estandarizada no comparable, difusin deinformacin errnea Regularmente se desconoce la eficiencia tcnica del suministro deinformacinl apoyo comunitario Bajo nivel decoordinacin multisectorial Servicios clnicos orientados al individuo Demanda alta, pero gran asimetra de informacin entre personas con bajos niveles dealfabetizacin y proveedores de servicios; bajo acceso a informacin tcnica No existe control sobre proveedores socialmente poderosos; no hay inclusin de los pobres en sistemas de cobertura conjunta de riesgos Baja capacidad deacceso a primas deseguro y cuatas deservicios, y empobrecimiento debido a enfermedades catastrficas Distancia social respecto delos proveedores: minoras sociales y tnicas, castas enIndia, proveedores educados enOccidente, en frica Bajo acceso geogrfico a servicios en Africa principalmente, pero tambin enzonas pobres de otras regiones Importante desequilibrio entre regin pobre y regin rica y entre regin rural y regin urbana en recursos humanos calificados Medicamentos falsificados y peligrosos, sobre todo en frica Subsahariana y Asia Oriental Inadecuadas instalaciones hospitalarias, horas de servicio inconvenientes, mala actitud delpersonal Extensin orientada a la poblacin Baja demanda de servicios bsicos (por ejemplo, vacunacin enIndia)

143

Dimensiones del desempelo de los servicios de salud General Conocimiento Demanda

Empoderamiento
_

Bajo poder de decisin demujeres en la vida pblica, en particular enOriente Medio Elevados costos detransporte y de oportunidad para los pobres, aun cuando los servicios sean gratuitos Lainformacin sobre beneficios delos servicios no est ajustada a los valores y normas sociales locales Mayor acceso y demanda a travs de estrategias de movilidad pero altas tasas de desercin La capacitacin y los sistemas de remuneracin de los trabajadores dela salud no brindan incentivos para prestar estos servicios Regularmente noes muy sensible a la dinmica del mercado A menudo est orientada principalmente a la oferta, y hasta planificada centralmente, con escasa participacin de los receptores Laestandarizacin permite el aseguramiento de la calidad, pero la supervisin puede ser inadecuada y produce deficiencias enla calidad Laintegracin en los servicios clnicos no es efectiva si el uso de los servicios clnicos es bajo y no existen incentivos Enfoques verticales delprograma pueden tener costos de oportunidad al desviar los recursos deotros servicios y crear incentivos asimtricos Lafinanciacin depende regularmente delos mediadores en los pases de ingreso bajo

Capacidad deacceso

Acceso social y cultural

Acceso fsico

Disponibilidad derecursos humanos Disponibilidad deartculos deconsumo Calidad organizativa

Calidad tcnica

Amplias variaciones en la calidad del tratamiento en servicios privados, inadecuado uso de medicamentos, receta demedicamentos enexceso Inadecuada mezcla de insumos: inversin inapropiadalequilibrio recurrente, falta de insumos recurrentes nosalariales Prdidas demedicamentos y de fondos; ausentismo del personal, prcticas depluriempleal informales por parte deempleados pblicos Falta detransparencia en la financiacin de los servicios de salud, elevada apropiacin por parte de grupos ms pudientes.

lnsumoleficiencia tcnica
_

Gestin derecursos

Gobernabilidad Oferte Adaptado deClaeson 2003i. y otros

Apropiacin de subsidios por parte de grupos ms pudientes

mente, las poblaciones rurales no tienen acceso a preservativos, jabn, contenedores de agua o mosquiteros de venta al detal. Si lo tienen, el precio contina siendo una barrera. Menos del 30% del quintil ms pobre de la poblacin tiene acceso a los medios de comunicacin en pases como Bolivia, lndia, Marruecos y Mozambique. Pocas fatilias pobres reciben la visita de trabajadores de programas de extensin, cuyas visitas llegan a un 20% de los hogares de Indonesia y Per. Casi todos los pases han logrado cierto grado de xito en aumentar el acceso fsico de las comunidades pobres a algunos servicios orienta-

dos a la poblacin -como lo confirman la inmunizacin infantil, la erradicacin del polio y la eliminacin de la oncocercosis en el mundo entero. Egipto y Mxico tienen exitosas clnicas itinerantes. Sin embargo, sustentar estos esfuerzos para los pobres resulta algo problemtico. La baja demanda y la mala calidad reducen la efectividad de los servicios de planificacin familiar en India. Los gobiernos pueden controlar y vigilar estos servicios con facilidad, pero con frecuencia sus asignaciones presupuestarias a estos servicios son demasiado bajas. En los pases en transicin en Europa y Asia, el traslado de los servicios prestados por

144

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO S.4

Obtencin de resultadosparalograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio


Dnde adet los cuellos de botella? Cul seria el costo a impacto de suprimir estas dificultades? Costo par cipita Dlares deEU 0.8 0._ 0.4 0.2 Acceso bajo
0.

Mejorar el auto-tratamiento Madhya Pradesh Porcentaje Escenario 3: aumento del acceso apoyo alos servicios de 100 _
T

Escenano 2: aumento del uso Escenario 1: aumento de la deprcticas hogareas calidad de las saludables prcticas hogareas

80

40 20
0

|
0

Iniciacin

Baa

10
-15 -20 -25 -30

baja
0

calidad de prcticas

~~~~~~~~~~~~~~hogareos
% nios de ynias lactando exclusivamente 4-5 meses mortalidad Tasas de menores de5 aos de

% nios de ynias que viven con la madre o con ambos padres

% poblacin de con acceso a una enfermera partera asistente

% nios de y nias lactando exclusivamente 1-3 meses

Servicios de extensin en Etiopa Porcentaje Escenario 3: aumento del acceso 100 80

Escenario 2: la aumento de utilizacin - -- - - - - -

Escenario 1: Reduccin de desercin

Dlares daEU 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.0 0 5 -10

60
40 Baja o1* utilizacin 20 20 % necesidad de satisfecha de enfemeras (auxiliaras) % poblacin < 15 km de de clnica funcional de salud % nios y nias de inmunizados con BCGDPT1 o X denios ynias inmunizados con DPT3 _____ Desercin -A --

-15 -20 mortalidad Tasas de de meanores de5 aos

Tratamiento clnico en Madagascar Porcentaje 100 80 Escenario 3: aumento acceso de igualdad da la ------ Ecenario 2: aumento dela demanda de servicios clnicos Escenario 1: mejora de la calidad del tratamiento

Dlares deEU 5 4 3 2 1~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ -5-10 utilzecin Baja caidd-25 demenores de5 aos -15 -20

80 40 20 0 de % poblacin < 5 km de una clnico funcional de salud

% necesidad de satisfechas de personal clnico (1110.00l

% casos respiratorios de % casos de respiratorios que buscan llevados a un servicio trabajador de salud o un atencin mdica capacitado da la salud fuera de casa

~~~~~~~~~~~~~T demortalidad ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~3


Impacto sobre resultados de salud bsico durante cinco aftos (reduccin a partir delae

Servicios de salud y nutricin

145

RECUADRO 8.4

Obtencin de resultadospara lograrlos Objetivos de Desarrollodel Milenio (continuacin)


las zonas rurales pobres (escenario 3) es limitado, y esta situacin determina una 'frontera a la cobertura" real (del orden del 80%5. Etiopa, la cobertura con al En menos una dosis de DPT (vacuna contra difteriapertussis-ttano) en relacin con el acceso geogrfico es el principal obstculo, en tanto la desercin entre la primera y la tercera dosis de DPT representa un cuello de botella adicional a una cobertura adecuada con servicios de extensin. Aumentar el uso de los servicios de vacunacin por medio de la informacin y la comunicacin (escenario 2), y de seguimiento de no comparecientes (escenario 1X, puede aumentar la cobertura adecuada a ms del 80%. En Madhya Pradesh, India, la iniciacin tardia y la no exclusividad dela lactancia (DF,por sus siglas en ingls), son los principales obstculos identificados en el autotratamiento (terapia). Aumentar el uso (iniciacin temprana de la lactancia, escenario 21y la calidad (exclusividad de la lactancia, escenario 1ide saludables prcticas hogareas por medio de la informacin y la creacin de un entorno de apoyo puede aumentar la cobertura efectiva hasta cerca del 80%. 2. Cunto dinerose necesita para lograr los resultados esperados? Una vez se hayan identificado los obstculos a la cobertura y al potencial de mejora (fronteras de cobertura) para cada modalidad de prestacin de servicios de salud, es posible calcular el costo de las estrategias utilizando datos especficos por pas. Lo anterior permite la preparacin de presupuestos de inversin y recurrentes que especficamente apoyen estrategias que ofrezcan mayor probabilidad de mejorar la eficiencia de la demanda (escenario ti, apoyar una mayor demanda (escenario 2), o aumentar el acceso a los servicios de salud y disponibilidad de personal de salud (escenario 3). Lo anterior permite a los ministerios de Salud y Hacienda determinar el gasto pblico necesario para apoyar los objetivos y animar a los encargados de la formulacin de polticas a garantizar la financiacin de actividades prioritarias que aborden los principales impedimentos de la cobertura. 3. Cunto se puede lograr en resultados de salud suprimiendo los cuellos de botella? El aumento de la cobertura en mediaciones especficas, posible de lograr a travs de estrategias y presupuestos bien orientados, como los que acabamos de definir, puede convertirse en medidas de mejores resultados de salud utilizando varios modelos epidemiolgicos. Un anlisis preliminar puede indicar la reduccin de la tasa de mortalidad de menores de cinco aos que se puede esperar al vencer los obstculos de tratamiento clinico, servicios de extensin y autotratamiento en Madagascar, Etiopa y Madhya Pradesh, India. Fuente: Unicef y Banco Mundial (20031.

Usualmente las formas de enfocar la fijacin de presupuestos no relacionan el dinero gastado con los resultados esperados. Por consiguiente, resulta difcil evaluar el impacto de los fondos pblicos invertidos en servicios de salud y su aporte a los Objetivos de Desarrollo del Milenio. La presupuestacin del aporte de los servicios de salud y nutricin a los objetivos debe abordar tres preguntas: 1. Cules son losprincipales cuellos de botella que impiden la prestacidn de servicios de salud y cul es elpotencial de mejoramiento? El anlisis de los determinantes de la cobertura bsica de las mediaciones en trminos de disponibilidad de recursos vitales (humanos y materiales), accesibilidad fsica, demanda (utilizacin de los servicios) y continuidad y calidad de los servicios de salud ayuda a identificar las principales restricciones al aumento de la cobertura. En Madagascar, los principales impedimentos del tratamiento clnico son la baja calidad, utilizacin y disponibilidad de recursos humanos. Aumentar la demanda de servicios clnicos (escenario 21, especialmente el uso de servicios de salud o trabajadores calificados de la salud para el tratamiento de infecciones respiratorias agudas (escenario 11,podra aumentar a casi 60% la cobertura efectiva de esta mediacin. El potencial para mejorar la disponibilidad de personal de salud en

el Estado a la seguridad social llev a la confusin sobre la funcin del gobierno en salud, lo que a su vez produjo el abandono de estos servicios y el subsiguiente resurgimiento de enfermedades contagiosas. Los pases de ingreso bajo enfrentan dificultades para garantizar el acceso fsico a los servicios clnicos para una gran parte de su poblacin. En Chad, slo el 20% del quintil ms pobre vive a menos de una hora de un servicio de salud. Los pases de ingreso mediano tienen ms dificultades para garantizar un servicio accesible y de calidad a segmentos de la poblacin excluidos, vulnerables y de dificil acceso. En casi todos estos pases, una injusta cobertura con-

to de mercado como de gobierno, en la financiacin y prestacin de servicios. Mayores recursos para los servicios de salud se traducirn en mejores resultados para los pobres tan slo si se usaran para superar los obstculos especficos del pas a la prestacin del servicio (recuadro 8.4). Lo anterior exige claramente definir las responsabiEdades de los involucrados y garantizar la disponibilidad de suficientes recursos, informacin y mecanismos de aplicacin forzosa para hacer que la relacin funcione. La mezcla de poder del cliente y accin del gobierno tendr que ser diferente segn el carcter de los servicios, el pas, sus instituciones y su gobierno. 386

junta de riesgos contina dejando a los pobres


expuestos al riesgo financiero de la enfermedad. Numerosos estudios demuestran grandes
ineficiencias en la forma en que se manejan los

Fortalecimiento del poder


del cliente
Esta es nestcra gente. Este es nuestro dinero, sted no

servicios de salud. En Turqua, un estudio determin que nicamente 54 de 573 hospitales generales -pblicos y privados- se poda decir que funcionaban en forma eficiente.,` Frente a una amplia variedad de situaciones y de problemas, la cuestin fundamental es encontrar un equilibrio en la mezcla pblico-privado para minimizar las consecuencias de las fallas, tan-

PE trlou El presidente de loo Comits de Salud de Benin, respondiendo a loo intentos del Ministerio de Salud de centralizar los fondos de salud de propiedad de la comunidad para devolverlos al Tesoro. Fortalecer el poder del cliente puede mejorar los servicios para los pobres sustituyendo o co-

146

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 8.9 Servicios de salud administrados por la comunidad aumentan

lautilizacin y reducen el gasto


Estudio aleatorio de control detras distritos

Incremento porcentual del nmero de consultas curati vos


120 80 25% ns pobre Poblcin prontd.

rrigiendo las desventajas de la larga ruta de la responsabilidad. En el mundo entero, los pobres estn comprometidos como compradores, coproductores y vigilantes de los servicios de salud. Que los clientes pobres tengan mayor control sobre los proveedores de salud significa: Hacer que el ingreso de los proveedores de servicios de salud dependa ms de la demanda de los clientes pobres. _ Aumentar el poder adquisitivo de los pobres. * Fomentar la participacin de los pobres en la coproduccin y control de los servicios. * Ampliar el poder del consumidor para utilizar mecanismos de queja y reparacin.
*

60 40
20

Pagarpor los servicios otorgapoder Regularmente, los pobres usan en primer lugar el sector comercial para adquirir productos
-20

Con todo, para muchos servicios, el poder adquisitivo de los pobres contina siendo insuficiente para superar las barreras de precios (cuadro 8.2). En las etapas iniciales, no es muy probable que los programas de comercializacin de preservativos beneficien a los pobres, y un enfoque en la recuperacin de costos excluye a los ms pobres.` 89 Luego, los gobiernos pueden suministrar subsidios, como se hace regularmente con los subsidios de alimentos para combatir la desnutricin. Es posible que los subsidios tengan que ser muy elevados para aumentar sustancialmente el uso entre los pobres, como qued demostrado en los programas para distribuir preservativos gratuitos a trabajadoras sexuales3'9 y ofrecer mosquiteros como parte del cuidado prenatal.3 9 ' La segmentacin del mercado, fijacin de precios en dos niveles y diferenciacin de productos pueden ser de utilidad. En Malawi, los mosquiteros con altos subsidios para las mujeres embarazadas difieren en color y forma de los mosquiteros que se venden a los precios regula392 La fijacin de subsidios crures del mercado. zados a los servicios preventivos y de salud materna e infantil, utilizando los mrgenes sobre las cuotas para el tratamiento clnico de adultos, hizo mayor la capacidad de acceso a los servicios de salud materna e infantil en Bolivia. 393 Las transferencias directas a los hogares clientes -subsidios a la demanda- igualmente pueden estimular el poder del cliente. Los cupones han demostrado su utilidad en el fomento del uso de algunos servicios bien definidos. Los bonos alimenticios pueden aumentar el consumo de alimentos. 394 En Honduras y Nicaragua, las familias reciben estipendios financieros con la condicin de que usen servicios bsicos de salud preventiva. 39 5 El apoyo financiero por medio de cupones a consultas mdicas redujo las enfermedades de transmisin sexual de las trabajadoras sexuales (recuadro 8.5). Y los fondos de pobreza garantizaron los pagos a terceros por parte de los pobres en China.39" Sin embargo, importa cmo se manejan los subsidios. En Tanzania, las mujeres embarazadas pobres a quienes iba dirigido el programa de mosquiteros casi nunca utilizaron los cupones, tal vez 397 porque los subsidios eran demasiado bajos. Un problema con los subsidios es determi-

bsicos para mejorar su salud. En Colombia y Mxico, cooperativas comunitarias distribuyen mosquiteros tratados con insecticida. En ms
Control de Cuotas Tributacin de 40 pases, los programas de comercializacin

coe tuontas social han dependido de los incentivos del merinferiores de usuario cado. Han aumentado el uso de mosquiteros, salud por episodio preservativos, anticonceptivos, jabn y desinCambio porcentual en gastos en fectante de produccin local para el tratamiento 20 del agua (lo que ha reducido el riesgo de dia3 rrea entre 44 y 85%)V 7 . 0 Copagos modestos pueden igualmente sig-20

usuario

-40 -60 Control

nificar para los pobres un boleto de entrada a los servicios clnicos al reducir la apropiacin de servicios supuestamente gratuitos por parte de grupos ms pudientes (recuadro 4.4). Estudios controlados en varios pases388 determinaron mejoras en el uso de servicios entre los pobres una vez que los copagos aumentaron la transparencia y responsabilidad de los proveedores de servicios frente a los clientes pobres (grfico 8.9). No obstante, para poder beneficiar a los pobres, los copagos deben retenerse en el mbito local y deben estar supeditados al desempeo, y significar un aporte al ingreso de los proveedores antes que una compensacin por fondos pblicos inadecuados (captulo 4).

Cuotas de Tributacin usuario con cuotas inferiores


de usuario

Diop, Fuente: Yazbeck y Bitran 1995).

Cuadro 8.2 La capacidad de acceso sigue siendo un problema para los pobres Relacin (porcentual) entre el precio promedio anualizado de los servicios de salud y el ingreso Rusia
Ms pobres

Surl rica 34,6 20,3 13,3 9,2 3,2

8rasil 20,6 11,6 7,2 4,1 1,2

Tanzania 4,4 2,7 2,0 1,3 0,5

Segundos ms pobres Medianos Segundos ms ricos Ms ricos

11,9 5,3 3,3 2,1 0,8

nar la efectividad de la forma de llegar a los pobres. El sistema de seguros de ingreso bajo
en Tailandia ha utilizado subsidios a la demanda -tarjetas de salud- para los servicios clnicos, pero cerca de un tercio de los beneficiarios no eran pobres y la mitad de los pobres no se tambin tienen lmites si se suministran en aisenefciaron."
9

996). Suririca (19931, y sobre Fuente: Estimaciones delos autores apartir dela Encuesta Calidad de Vida Desarrollo enBrasil 11 (19981. (1996) y Encuesta deControl Longitudinal enRusia (1993-941, Uganda Tanzania

Los subsidios a la demanda

Servicios de salsud y nutricin lamiento. Hasta los programas de transferencia relacionados con alimentos bien dirigidos rara vez tienen impactos conmensurables sobre la desnutricin, a no ser que estn acompaados de programas de fomento de la lactancia, alimentacin complementaria, higiene y tratamiento de las enfermedades infantiles. En Mxico, el xito del Programa de Educacin, Salud y Nutricin (Progresa -ver En primer plano) fue posible gracias a un programa paralelo de equipos itinerantes de salud. 99 Coproduccin de servicios de salud Democrtica del Congo, zones de sant continuaban suministrando inmunizacin a travs de servicios administrados por la comunidad despus de ms de dos dcadas, sin apoyo del Estado ni de los donantes. 4"2 El control financiero y administrativo del personal de salud por parte del cliente -el poder de contratar y despedir- puede servir para garantizar que los servicios se presten en realidad. En Mal, las asociaciones de usuarios contratan y pagan a los trabajadores de la salud que atienden a ms de seis millones de personas (ver En primer plano: Iniciativa Bamako). All, como en Per, la asistencia de los proveedores es elevada, con fuerte apropiacin de los centros comunitarios por parte de la comunidad. Pero el enfoque puede tener problemas. La relacin entre comunidades y personal de salud puede llegar a ser antagnica, demandando la intervencin del Estado para dirimir los conflictos. Y el derecho de las juntas locales de salud para contratar y despedir al personal no significa mucho en paises con una escasez aguda de recursos humanos. En Zambia, durante la reforma al sector de la salud, la mayora de los distritos contrataron al personal que ya trabajaba en los servicios de salud. En Mal, la escasez de enfermeras hizo imposible la contratacin, perdindose el control de los clientes sobre los proveedores finales. 03 Mecanismos de solidaridad para proteger grupos social y econmicamente desfavorecidos, mediante la unin de recursos financieros, pueden fortalecer a las comunidades en sus negociaciones con los proveedores de los tratamientos de salud. Los sistemas de microseguros de salud han estado relacionados con estos mtodos tradicionales de autoorganizacin como fondos de ahorros rotatorios -como el programa abotas en Guinea-Bissau y planes comunitarios tradicionales en Filipinas. 404 En Alemania y Corea del Sur, empresas de seguros pequeas, sin fines de lucro, se han convertido en compradores independientes de servicios de salud, contratando con los proveedores pblicos y privados. 49 '5 La proximidad de estos planes a sus miembros asegurados permite un control efectivo. Pero el pequeo tamao del conjunto de riesgo los hace muy vulnerables. El reaseguro puede ayudar,`00 pero la complejidad adicional puede llevar a los mismos problemas de gestin y gobernabilidad en la prestacin pblica de servicios a gran escala. Se pierde la transparencia del control directo de la comunidad. Su crecimiento significara entonces el beso de la muerte.

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RECUADRO 8.5

Cupones para las sexuales de Nicarag

Desde 1995, en Managua, Nicaragua, funciona un programa de cupones con el objetivo de aumentar el uso de servicios de salud reproductiva por parte de las trabajadoras sexuales. Los cupones les otorgan el derecho a servicios gratuitos prestados por algunas ONG, entidades lucrativas y clnica por clnicas pblicas. La receptora, lacual reembolsa al proveedor del servicio una tanifa por cupn acordada de antemano. La incidencia de enfermedades de trabajadoras sexuales qu utilizaron los cupones se redujo en 65% durante los primeros tres aos del programa. Los cupones estn ahora a disposicin de los clientes de esas trabajadoras y de sus compaeros. Fuente: y otros (1999). Gorter

El autrotratamientO es un tipo particularmente


importante de coproduccin de servicios, del cual dependen pobres y ricos por igual y ocurre con mayor frecuencia en pases industrializados que el uso de servicios profesionales. Apoyar a familias y comunidades puede ayudar a las comunidades pobres a reducir la desnutricin, como en Asia Oriental, donde programas de base comunitaria se vincularon a sistemas de prestacin de servicios, regularmente centros en pueblos para tratamiento primario de salud. Se capacit a los empleados oficiales como proveedores de acciones pertinentes a la nutricin coordinadas y administradas por voluntarios seleccionados por las comunidades locales. En Honduras, el programa AIN-C, de gran aceptacin por parte de la comunidad, redujo en 31% la desnutricin severa. Las organizaciones de la sociedad civil pueden servir de intermediarios entre clientes y proveedores. Los grupos de apoyo a las mujeres han ayudado a extender la prctica de la lactancia exclusiva en frica y Latinoamrica. Entre otros xitos se cuenta el mayor uso de las soluciones de rehidratacin oral, mejor salud ambiental y mejores mediaciones contra el sida.400 Con frecuencia, las comunidades se involucran en la construccin de servicios de salud. Pero tambin se han hecho cargo del suministro y gestin de servicios profesionales de salud, como es el caso en ms de 500 clnicas de salud dirigidas por la comunidad en Per, con una cobertura de ms de dos millones de personas. 4 0 ' Farmacias cooperativas han surgido en Hait, Nigeria y Singapur. La disponibilidad de medicamentos de alta calidad se ha mejorado por medio de fondos rotatorios controlados por el cliente en Mongolia, Vietnam y frica Occidental, y a travs de las farmacias especiales de Etiopa. Particularmente resistentes a la crisis, estos esfuerzos se han convertido en fuente de estabilidad y sostenibilidad. En la Repblica

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 9.6

Cmo lograr que el seguro de saludfuncone a favor de los pobres


se apropian de las subvenciones compensatorias para primas de seguros, como en Tailandia, durante los primeros das de vigencia de la tarjeta de salud. En ocasiones, estas subvenciones simplemente llevan a los grupos ms pudientes a sustituir el tratamiento privado por los servicios pblicos. Una forma para que los gobiernos protejan los ingresos de los pobres es a travs de la tributacin progresiva o seguro social basado en el salario, con beneficios igualitarios. Sin embargo, llevarlo a cabo resulta a veces difcil en pases en desarrollo y transicin con dbil capacidad impositiva len China la proporcin del producto interno bruto recolectada por el Estado disminuy de 30% en 1980 a 10% en 1999). Tambin a menudo los impuestos en los paises de ingreso bajo son regresivos. Una alternativa es que los gobiernos subsidien el seguro para los pobres, utilizando escalas mviles relacionadas con el ingreso para las primas y los copagos. Los aportes relacionados con el ingreso lograron fomentar la igualdad en Israel y en el sistema de financiacin de la comunidad Gomoshasthaya Kendra, en Bangladesh. Los gobiernos asimismo pueden desarrollar sistemas especficos para los pobres, como se logr hacer con gran xito en Indonesia y Tailandia. Ambos enfoques requieren cierto grado de comprobacin previa de los medios de vida y la compensacin adecuada y oportuna de los proveedores. Y seguramente ocurrirn prdidas.

Los copagos no son siempre regresivos (ver capitulo 4), y el prepago y el seguro no estn inherentemente a favor de los pobres. En Fondos de Financiacin de los la Comunidad, en Tanzania, los copagos de los grupos ms pobres subsidiaron el servicio de salud de grupos asegurados ms pudientes. Elnmero de pobres que se inscriben en sistemas voluntarios de salud es pequeo, como en Camern, Ghana y Rwanda -y en proporciones menores que grupos ms pudientes, como en la Repblica Democrtica del Congo, Guinea y Senegal. Se ha observado que los sistemas de seguridad social fundamentados en el empleo benefician a grupos ms pudientes sobre todo en Amrica Latina y frica. Un anlisis de los sistemas de financiacin comunitaria en Asia determin que la equidad era muy baja. Regularmente, las elites locales

Fnente: Preker y otros (2001).

Informacin y control
La informacin, una herramienta de apoyo fundamental para cambiar los comportamientos relativos al autotratamiento, es uno de los puntales ms fuertes para fortalecer el poder del cliente. Con el liderazgo del gobierno de Tailandia, cada hora se transmitieron mensajes sobre el sida durante el perodo lgido de la epidemia. Pero el cambio de comportamiento es posible nicamente cuando est basado en una comprensin de las normas culturales y de los vnculos entre el comportamiento y la enfermedad -y cuando los actores locales se involucran. Comnmente, los programas de nutricin de base comunitaria han mejorado las condiciones de nutricin a travs de intercambios de informacin, como en Tamil Nadu, India. Adems de dar a las mujeres mayor control sobre los recursos, los programas de microcrdito del Comit de Accin Rural de Bangladesh tambin aumentaron el conocimiento.4" 7 Los clientes pueden ejercer mayor influencia sobre los proveedores participando en la toma de decisiones y vigilando algunos aspectos de la prestacin de servicios. El control por parte de la comunidad del desempeo de los servicios de salud en Bolivia y Vietnam hace ms consciente a la comunidad sobre las principales barreras a la de-

Ejecucinforzosa y reglamentacin
Mecanismos legales y de resolucin de conflictos -servicios de defensor del pueblo, sistema legal y presiones sobre asociaciones profesionales- pueden imponer al proveedor la obligacin de rendir cuentas. Sin embargo, es escasa la evidencia en el sentido que estos mecanismos funcionen a favor de los pobres. Un estudio realizado en Estados Unidos en 2000, determin que 97% de las personas con lesiones por negligencia no demandaron. Los clientes ms pudientes acudieron a los tribunales, los clientes pobres no lo hicieron. En India, era menos probable que las mujeres de castas inferiores acudieran a los tribunales que protegen a los consumidores. 76% de los mdicos de India consideraban que la Ley de Proteccin al Consumidor es apenas moderadamente efectiva por causa de una dbil aplicacin de la misma y por resistencia de parte de los profesionales. Las sanciones constituyen regularmente una dbil amenaza, porque los proveedores de salud tienden a protegerse unos a otros, y los canales de rendicin de cuentas no favorecen a los clientes pobres. La corrupcin rampante del sistema legal de muchos pases tambin funciona contra los pobres. 409

manda, y ayuda a garantizar que los servicios satisfagan las necesidades de la comunidad.
Representantes de la sociedad civil tambin hacen parte de las juntas de salud en Nueva Zelanda. Estas aproximaciones aumentan la transparencia de la gestin. Pero estas juntas de salud tambin siguen siendo vulnerables a su apropiacin por parte de las elites locales a menos que mecanismos institucionales garanticen la representacin de clientes desfavorecidos (captulo 5)00

Fortalecimiento del poder de voz de los ciudadanos pobres


Sencillamente no vote por su alcalde.., si no le suministra acceso alprograma de salaid a que usted tiene derecho.

Gerentes del Programa de Agentes de Salud que redujo la mortalidad infantil en Cear, Brasil Desde tiempos inmemoriales, los cabildos de las ciudades se han involucrado en la tarea de

Servicios de saludy nietricin de servicios o tomar a los pobres como objetivo es la forma de hacer las cosas. Con frecuencia, el debate no se da en estos trminos. La mayora de los pases miembros de la Organizacin para la Cooperacin y el Desarrollo Econmico (OCDE) utilizan ambos enfoques. Muchos pases de ingreso mediano estn avanzando gradualmente, desarrollando programas mltiples para proteger a los nios y nias, a las mujeres y a los pobres, como en Colombia, Indonesia, Irak y Turqua. Con el tiempo, estos programas se fusionarn en un sistema nacional de cobertura universal, como sucedi en los pases industrializados y en Tailandia recientemente. La fijacin de objetivos por cuestiones de geografa, edad e individuo -a pesar de las filtraciones- a menudo llega a los pobres. Pero una combinacin de mecanismos parece ser necesaria, y cada pas tiene que evaluar si los mecanismos vigentes son exitosos (cuadro 8.3). Con frecuencia, la descentralizacin se ha puesto en prctica con la expectativa de que lograr una mejor armona entre el gasto y las necesidades locales, reduciendo la asimetra de informacin entre ciudadanos y polticos. Pero la descentralizacin ha tenido resultados diversos en la salud." No siempre ha significado mayores recursos para las zonas pobres. A menudo, la transferencia de la funcin de proveedor a los gobiernos locales los ha abrumado, dejndolos con poca capacidad e incentivos para desarrollar la funcin de poltica y estimular el control ciudadano. La transferencia de la propiedad de los activos -hospitales y clnicas- al gobierno local tambin ha creado incentivos para la bsqueda de rentas por parte de las elites locales. En Uganda, las asignaciones a los servicios de salud se redujeron cuando a los distritos se les encarg la responsabilidad de la prestacin del servicio, la administracin del personal y la asignacin de recursos de la salud. El gasto en la atencin bsica de la salud baj del 33% al 16% durante 1995-98, y el uso de los servicios de salud materna e infantil 42 decay significativamente ' (captulo 10).

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reducir la propagacin de las pestes, el clera y la lepra. Pero slo en el siglo XX el Estado surgi como el principal actor de la salud, comenzando por los sistemas de planificacin centralizada -la Unin Sovitica y otros- para luego extenderse a Europa Occidental despus de la segunda guerra mundial, con el gobierno como lder indiscutible del sistema formal de salud. Muchos pases en desarrollo han seguido esta pauta, con servicios de salud que forman parte del contrato social entre los (regularmente) pases de independencia reciente y sus ciudadanos. El modelo no siempre fue exitoso, como lo evidencian las brechas en salud que continan vigentes entre pobres y ricos en los pases de ingreso mediano y bajo. Pero a algunos pases -Brasil, Malasia, Sri Lanka y Costa Rica (captulo 1)- les ha ido mejor que a otros en hacer que la ruta larga de la responsabilidad funcione para los pobres. Veamos cmo: * Canalizando recursos colectivos hacia los pobres por medio de mltiples mecanismos de asignacin que combinan tomar como objetivo las enfermedades de los pobres, las regiones pobres, los proveedores de la prestacin de servicios cercanos a los pobres, y grupos e individuos vulnerables. * Desarrollando coaliciones que incorporan a los pobres en el proceso de formulacin de polticas por medio de elecciones y respaldo de la sociedad civil. * Estableciendo la rendicin de cuentas de los avances logrados respecto de los resultados esperados, en particular entre los pobres, por medio de mayor informacin y control ciudadano de los servicios de salud. Cules servicios y para quin? Cmo sabemos si la opinin pblica funciona para los pobres? No disponemos de evidencia concluyente en el sentido que alguno de los principales mecanismos de generacin de recursos para los servicios de salud que surgen de la accin colectiva -seguro social (modelo Bismark) o tributacin general (modelo Beveridge)- funcione mejor para los pobres. 41 " Para estar a favor de los pobres, estos mecanismos requieren algn grado de subvencin cruzada -ya sea a travs de primas diferenciales o impuestos progresivos. Ms que el prepago, el pago a terceros -ya sea por medio de fondos de seguros o de otros fondos solidarios- es el que marca la diferencia para los pobres (recuadro 8.6). Tampoco existe una respuesta clara a si proveer acceso universal a un conjunto limitado

Coalicionesa favzor de los pobres Con la apropiacin generalizada de los servicios de salud por parte de los no pobres, la construccin de coaliciones a favor de los pobres para influir en el gasto en salud es vital. El proceso democrtico expresa lo que los ciudadanos pobres valoran en salud y en atencin de la salud. El alcance de los beneficios en salud y el de la financiacin de los servicios de salud son un tema electoral en los pases industrializados

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Cuadro 8.3 Cmo sabemos si la opinin de los pobres se ha escuchado? Preguntas clave Existe un compromiso constitucional o legislativo para garantizar algn nivel de servicio de salud para todos?
*

Evidencia Lamayora delos pases tienen constituciones que expresan algn compromiso con el acceso universal o derechos universales a la atencin de la salud. Pocos tienen uncompromiso expresado con los segmentos ms pobres dela sociedad. Argumentos basados enlos derechos, como la Sesin Especial para los Nios dela Asamblea General delas Naciones Unidas, pueden proveer las bases legales para reclamar el acceso a los servicios. * Con excepcin deMxico, Turqua y los Estados Unidos, todos los pases delaOCDE ofrecen hoy enda a sus poblaciones la proteccin universal contra los costos dela enfermedad. * Paquetes deservicios eficientes y de costo ms bajo que aborden lacarga global dela enfermedad con frecuencia se traslapan con las enfermedades que afectan a los pobres principalmente.
* *

Problemas Elhecho deno priorizar a fijar objetivos otorga a los no pobres incentivos para buscar ms servicios o para cambiar delos proveedores privados a los pblicos. * La distribucin de los recursos de salud est influenciada por poblaciones con mayor poder de opinin o urbanas y se concentra enuna infraestructura hospitalaria urbana muy visible, como en Nepal. Con excepcin de algunos pases (como Costa Rica y Malasia) elgasto pblico en la atencin dela salud a menudo beneficia de manera desproporcionada a los no pobres (captulo 2). * Las mediaciones en salud eficientes y de costo ms bajo tambin se las han apropiado en gran medida los grupos ms pudientes. * Elperfil epidemiolgico est a menudo polarizado entre ricos y pobres. * Laatencin bsica de la salud tambin beneficia ms a los grupos ms pudientes en muchos paises. Las zonas ms pudientes reciben regularmente mayores subsidios del gobierno que las regiones ms pobres, como se evidencia en Bangladesh, laRepblica Kirguisa, Mauritania, Mozambique, Pakistn y Per. Resistencia politica a la igualacin. Esprobable que no sellegue a los nios y nias y a las mujeres pobres. Y los servicios dejan por fuera a los adultos hombres mayores, cuyo bienestar afecta indirectamente el bienestar de los nios y nias y las mujeres.

Las enfermedades que afectan a los pobres son prioridades para la accin pblica? Se da prioridad a los servicios cercanos a los pobres? Las zonas desfavorecidas se benefician tanto o ms que las zonas ricas?

Estudios sobre la incidencia de los beneficios indican que la atencin bsica de la salud est significativamente ms a favor delos pobres que la atencin que se presta enunhospital.

* Lapoblacin y la financiacin basada en las necesidades aumentan la financiacin de la salud para los grupos pobres. Brasil lider a sus estados ms ricos, como Paran, a hacer que su participacin se redujera a beneficio de estados ms pobres en el nordeste. Lapoltica tailandesa deexencin para los nios y nias y los ancianos hasido exitosa en gran medida. En Mozambique, la exencin para el tratamiento delas enfermedades en los nios y nias enelnivel deatencin primaria hatenido un xito parcial: 65% delos nios y nias quedaron exentos. * Las exenciones pueden ser efectivas cuando se dispone de fondos para compensar a los proveedores, como enelfondo de seguros dela Repblica Kirguisa, o elsistema Tipo B enTailandia. El programa deGhana deexenciones decuotas para los pobres fue exitoso enuncomienzo, para tambalear despus cuando nose compens a los proveedores.
*

* *

Los nios, las nias, las mujeres y los ancianos se benefician de los servicios pblicos? Las familias individuales se benefician de medidas especficas de proteccin?

Las exenciones muestran un registro inadecuado deservicio a los pobres, beneficiando regularmente a los funcionarios pblicos y a sus familias. * Laevaluacin dela fijacin deobjetivos individuales dejada al arbitrio de proveedores individuales, lo cual genera conflictos de inters.
*

Fuente: Pearson 12003i ySoucal y Han y BellM 120038.

-y, cada vez ms, en el resto del mundo. En Tailandia, el acceso a los servicios de salud fue un puntal bsico del programa poltico del Partido Rak Thai, y su propuesta para un seguro universal de salud, con un nico copago de 30 baht, finalmente se hizo realidad.4 `i La erradicacin del hambre fue un tema principal en las recientes elecciones de Brasil. Ms all de la urna de votacin, los ciudadanos pobres pueden comunicar sus preferencias por medio de consultas nacionales, como las realizadas para los documentos de estrategia para la reduccin de la pobreza (captulo 11). Un anlisis del proceso de consulta para 25 documentos de estrategia para la reduccin de la pobreza indica que los pobres se preocupan por los servicios de salud, en particular el acceso, el precio y la distancia social. En el estado de Oregon, Estados Unidos, las transacciones en la cobertura de los beneficios se analizan en consulta con el pblico. En los Pases Bajos, el Informe Dunning, que propone criterios para racionar los servicios de salud, de-

pendi en gran medida de las consultas con los ciudadanos. La participacin ciudadana en la fijacin de presupuestos se ha convertido en una va para mayor opinin pblica en la prestacin de servicios de salud, como en Porto Alegre, Brasil (captulo 5).44 Su defensa por parte de las organizaciones de la sociedad civil puede poner en la agenda estatal los intereses de grupos olvidados o discriminados, como en la campaa y accin legal para prohibir el uso de quinacrina para la esterilizacin qumica en India. Estas organizaciones pueden construir coaliciones a favor de los intereses de los desfavorecidos. La presin a travs de grupos de autoayuda y ONG ha estimulado un dilogo productivo sobre la respuesta pblica al sida en Filipinas y Surfrica. Con todo, y pese a aos de respaldo a la participacin, la mayor parte de los sistemas de salud siguen resistindose a una mayor participacin de la sociedad civil para influir en las asignaciones a la atencin de la salud. Con frecuencia, las reformas en el sector de la salud han

Servicios de salud y nutricin

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engendrado oposicin por parte de poderosos sindicatos y asociaciones profesionales, los cuales cuentan con una base de poder mucho ms fuerte que los ciudadanos pobres y pueden luchar para mantener el statu quo, como en Nueva Zelanda. Una visin altruista puede, no obstante, motivar coaliciones entre proveedores y ciudadanos a favor de mejores servicios. Las asociaciones de mdicos rurales en Tailandia y de parteras en Guatemala han fomentado mtodos alternativos de prestacin de servicios de salud que lle-

a los riesgos de la salud. En Bolivia, un enfoque basado en el censo y orientado al impacto, combina el pragmatismo con enfoques cuantitativos y cualitativos.`15 Pero la generacin de informacin para apoyar coaliciones a favor de los pobres representa un reto. Las investigaciones epidemiolgicas pueden pasar por alto las necesidades de grupos sociales marginales, como los grupos minoritarios o los afectados por enfermedades menos comunes.

gan a los pobres con mayor eficiencia.


Informacin y controlparaaumentar la obligacin de rendir cuentas por los resultados Crear la obligacin de que los encargados de la formulacin de polticas rindan cuentas ante los ciudadanos por la prestacin de los servie un taea difcil. Un paciente cios de saludcio desald es una tarea ifil.Un acinte que agoniza mientras espera en la fila en un hospital pblico es noticia de primera plana. Pero los miles de nios y nias que mueren de enfermedades tratables o evitables por medio de una vacuna, no logran el mismo cubrimiento. Para los polticos resulta ms fcil reclamar el xito por reducir la desnutricin entre un grupo nmada. An as, con una telaraa de fallas de mercado y de gobierno que afectan esos servicios, los encargados de la formulacin de polticas estn en un lugar privilegiado para crear una visin conducente a mejores resultados. Deben rendir cuentas por resultados en salud equitativamente distribuidos, protegiendo a los ciudadanos contra gastos en salud empobrecedores y ayudando a los pobres a escapar a su exclusin social, y no por el suministro de crecientes cantidades de servicios. Ciudadanos ms informados y mejor educados pueden obligar ms a los polticos a rendir cuentas de sus actos. Las organizaciones de la sociedad civil pueden reconciliar la asimetra de informacin entre los ciudadanos pobres y los encargados de la formulacin de polticas. Pueden convertir en investigacin la participacin de la comunidad, para garantizar que las perspectivas de los pobres influyan en las polticas. El control del desempeo de las polticas del gobierno, con tarjetas de informe, como en Bangalore y Ucrania (captulo 5), puede funcionar bien, en particular cuando se dispone de datos desagregados del ingreso. La sociedad civil tambin puede actuar como un organismo de control. Una publicacin belga en salud puso en marcha seis decretos reales de legislacin protectora llamando la atencin

Pactos: incentivos de proveedores para servir a los pobres


En tanto los hombres estn propensos a moriry tengan deseos de vivir, un mdico ser bien pagado.

Jean de La Bruyre, 1645-1696 ., de por los ser de polticas eras de pol ticas de veras se preocupen por los servicios de esas polticas los pobres, convertir en realidad salud para no es tarea fcil. Lograr la forar eldad esas los ncarga que el pacto entre los encargados de la formulacios funcione para los pobres imelica s i re ciofnonera ue los

. Referenciar el desempeo de servicios que puedan vigilar con facilidad. . Fomentar proveedores autnomos de servicios clnicos. e Establecer una fuerte funcin de control.

Obtencin de resultados Las deficiencias generalizadas en la calidad tcnica y la tica de los proveedores ms importantes que atienden a los pobres -ya sean pblicos o privados- ponen de manifiesto un problema de incentivo.`10 La solucin radica en alguna forma de pacto entre el encargado de la formulacin de polticas y el proveedor para lograr una armona entre los incentivos del proveedor -como ya lo haba reconocido La Bruyre en el siglo XVII- y los deseos del encargado de la formulacin de polticas. Cmo los pases pueden crear incentivos para hacer que los proveedores de servicios de salud autnomos o dispersos rindan cuentas por los resultados y los productos, depende del carcter del servicio y de la capacidad para crear la obligacin de rendir cuentas por objetivos pblicol por medio de la adquisicin y la reglamentacin.` 7 Los contratos con base en los resultados son difciles de llevar a cabo debido a que los resultados de salud son regularmente lentos para cambiar, difciles y costosos de medir, y los afectan mltiples factores diferentes a los servicios

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INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 8.7

El gobierno como compradoractivo de resultados de saludmediante la contratacinestratgica


necesario. EnMadagascar, el proyecto tambin tena un fondo social para actividades degeneracin deingresos, y enSenegal un trabajo para mejorar elacceso al agua. Entre los proveedores finales enMadagascar se contaban mujeres delos vecindarios objetivo, escogidas por las comunidades y supervisadas por mdicos contratados por los proyectos. En Madagascar, seutilizaron licitaciones abiertas para seleccionar a las ONG que se encargaran dela supervisin. Acuerdos contractuales especificaban los servicios que prestaran y el nmero de se beneficiarios a los que llegaran esos servicios, sometidos a un control mensual por parte de la comunidad usuaria y el proyecto. Enambos proyectos se registr una notable disminucin dela desnutricin infantil. Una evaluacin llevada a cabo enSenegal, 17 meses despus dela fecha deiniciacin delproyecto, demostr una prevalencia de cero deladesnutricin severa entre los bebs de6 a 11 meses edad,una de y disminucin del 28% al 24% dela desnutricin moderada entre los nios y nias de6 a 35 meses deedad.
Fuente: Marek y otros 11999).

Los proyectos comunitarios denutricin enMadagascar y Senegal contrataron los servicios denutricin con proveedores externos. Los costos detransaccin para introducir y mantener los contratos equivalan al 13% del total delos costos del proyecto enMadagascar y al 17% enSenegal. Ambos proyectos estaban adecuadamente dirigidos a las comunidades pobres. Las actividades comprendan control del crecimiento, servicios deeducacin en salud y nutricin para las madres, complementacin alimenticia para nios y nias desnutridos, y remisiones a centros desalud y visitas a los hogares encaso deser

de salud. Estos contratos son particularmente difciles de finiquitar cuando los resultados estn vinculados a diversos servicios, tanto profesionales como no profesionales, como sucede con los empeos por reducir la mortalidad de los menores de cinco aos o la prevalencia del VIH. Pero la experiencia de Madagascar y Senegal con los programas de nutricin para los pobres demuestra que es posible, al menos para la desnutricin (recuadro 8.7). Menos difciles de llevar a cabo son los contratos basados en productos que especifican criterios para el desembolso de subsidios pblicos -con base en el incremento de las tasas de vacunacin, por ejemplo. La contratacin basada en productos es particularmente exitosa para servicios de fcil vigilancia, producto nico, orientados a la poblacin, que pueden ser estandarizados. Los contratos explcitos han demostrado ser efectivos en la prestacin de servicios a grupos pobres de dificil acceso.4 `8 Las cuotas con base en los productos por concepto de servicios se pueden pagar a los proveedores cuando la cantidad y la calidad se pueden definir, contribuyendo as a mejorar la productividad. En Bangladesh, a los trabajadores de campo de la salud de una ONG se les pagaba con base en el conocimiento que sus clientes tenan de la terapia de rehidratacin oral. Asimismo pueden funcionar los contratos implcitos con un nfasis en productos especficos, como qued demostrado con las campaas universales de vacunacin infantil de los aos ochenta, y la complementacin de vitamina A y los equipos itinerantes de salud en Egipto, Indonesia y Mxico." 9 Malawi y Uzbekistn han logrado una cobertura de vacunacin superior al 90% entre los pobres, con un gasto per cpita muy bajo. Pero Bolivia, Guatemala y Turqua, con un gasto superior, no han logrado ser tan exitosos en el suministro de cobertura comparable (grfico 8.10).

Los contratos con base en el desempeo, ya sea que se hayan suscrito directamente con proveedores de salud o con compradores o aseguradores, tienen que equilibrar el dinero con la intencin, teniendo en cuenta las variaciones de esfuerzo requerido para producir un producto dado en regiones pobres y desfavorecidas y en comunidades ms pudientes. 420 Los costos de los servicios pueden ser mucho ms elevados en zonas rurales remotas, y se han encontrado amplias variaciones en el costo de la vacunacin entre regiones del mismo pas.42 Resulta ms difcil determinar las referencias de desempeo para servicios ms discrecionales o de tareas mltiples, como tratamiento clnico. Cules servicios para quin, cundo, dnde, cmo y cunto cuestan, es algo difcil de especificar de antemano. El esfuerzo y la calidad no son verificables de inmediato. Los proveedores tienen ms campo de juego.422 Los pagos objetivo para aumentar las citologas vaginales en el Reino Unido produjeron un incremento de corto plazo en el nmero de citologas realizadas. Pero en el largo plazo, los proveedores reorganizaron sus actividades de manera de continuar recibiendo los pagos sin prestar los servicios. 423 Los contratos de servicios clnicos tambin exigen considerable capacidad para su suscripcin y ejecucin forzosa.)24 La compra basada en el producto -por visita, por caso, por da de hospitalizacin- hace aumentar la cantidad de servicios clnicos suministrados (a veces principalmente entre grupos ms pudientes) y acrecentar los costos. Regularmente, las reformas a la salud tratan de frenar los costos estableciendo contratos de precio fijo -pagos de capitacin o presupuestos globales previstos -utilizando topes para mantener bajos los costos y trasladando los riesgos al proveedor. Pero esto deja a los proveedores finales la responsabilidad de racionar los servicios, abriendo la posibilidad de

Sern'icios de salud y nutricin seleccionar los servicios. Los proveedores pueden reducir sus estndares de tratamiento, negar el servicio o insistir en cuotas informales adicionales (recuadro 8.8). Por consiguiente, la distribucin equitativa de los servicios exige a los proveedores contar tanto con la capacidad tcnica para informar el proceso de racionamiento como con un ethos a favor de los pobres para hacer que este proceso los beneficie -una combinacin regularmente difcil de lograr. Pases de ingreso alto y mediano cada vez ms delegan, por tanto, la tarea de la contratacin de servicios clnicos a una organizacin del seguro social autnoma -con frecuencia paraestatal- que negocie contratos por servucios que se prestarn en el futuro. Dependen de contratos ms desarrollados y sistemas de control que utilizan complejos mtodos de pago: por ejemplo, pagos con base en los casos, en Georgia, o grupos relacionados por cuestiones de diagnstico, en Hungra. La identificacin de grupos pobres objetivo y el control de los resultados resultan ser tambin ms difciles para el tratamiento clnico, porque es ms difcil definir las necesidades. El contrato de Camboya, que inclua estipulaciones especficas para aumentar los servicios clnicos para los pobres, tuvo resultados heterogneos (ver En primer plano: Camboya). Se pueden fortalecer los incentivos para el tratamiento de los ms necesitados calibrando los pagos a proveedores con base en el impacto en los resultados de salud, con pagos superiores por tratamiento obsttrico de emergencia, como en Burkina Faso, o con pagos superiores por tratamiento a los pobres, como en la Repblica Kirguisa (recuadro 8.9). Para que los pobres queden exentos del pago de cuotas, sin embargo, los proveedores deben recibir una compensacin oportuna y adecuada. Con frecuencia, los arreglos contractuales deben combinar componentes blandos de construccin de capacidad para resolver necesidades insatisfechas con recompensas por el desempeo. La experiencia con contratos con base en el desempeo para realizar programas de vacunacin como parte de la Alianza Global para Vacunas e Inmunizaciones, demuestra que los contratos de base cero y la amenaza del retiro de recursos no fueron muy efectivos para aumentar la cobertura. 425 Se pueden tener en cuenta las variaciones entre comunidades mediante un sistema de asignacin doble. El primer nivel se puede asignar a un gobierno local con base en una capitacin -como en Argentina, Brasil, Etiopa y Polonia- y el segundo nivel a un fondo de seguros o a una agencia Grfico 8.10 Gastos elevados no garantizan una vacunacin ms igualitaria

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Relacin de pobre arico inmunizacin con DPT3 para 1,2

ttzbekistn

Malawi RepblcaKirguisa 0,8

Egipto ZimbaX,we Kazajstn Namibia

0,4

Zambia Pr Ghana **Kenya *Par saoi Banen Filipinas *Colombia Tanzania oangladesh * *Vietnam Repblica Dominicana Indonesia F a Mali Uganda Marruecos * Camboya *Catnergp Maiai B India * * *Hait Togo Madas,aecar * Repblica * Etjopa Centroafricana * Mozambique Nigeria Chad

10 100 1.000 Gasto pblico por cpita en salud (US$) - escala nog Fuente: Estimaciones de los autores utilizando datos de la Encuesta Demogrfica y de Salud y datos del Banco Mundial. 1

compradora encargada de maximizar la eficiencia de los recursos y comprar una mezcla y cantidad apropiadas de servicios clnicos -como en Corea del Sur y Nueva Zelanda (grfico 8. 11). El impacto que sobre los pobres tienen los cambios en los pagos de proveedor del sistema de pagos basados en insumos a pagos ms complejos basados en producto, no es concluyente, y la evaluacin sobre el particular ha sido escasa. Pero la separacin de la formulacin de polticas de compra y prestacin del servicio crea canales de rendicin de cuentas ms claros. Los proveedores autnomos tienen mayor flexibilidad para garantizar la mezcla apropiada de insumos, incluyendo la contratacin y el despido, como en Kenia y Zambia.426 Las entidades compradoras son actores ms independientes, sujetos a una lnea doble de rendicin de cuentas, porque regularmente los financian los gobiernos y los hogares mediante sistemas de seguros. Los gobiernos se deben involucrar en estos organismos para definir cules son los servicios que ms necesitan los pobres, fijar el precio del apoyo de subsidio que stos requieren y limitar los conflictos de inters de los proveedores.

RECUADRO 8.8

Los riesgos de los pagos de capitacin

En 1999 en Polonia, la seora K pagaba una prima de salud del orden del 7,5 %de su salario, pero ni siquiera una sola vez pudo ver a un mdico del seguro pblico-privada gratuito'. En diversas ocasiones trat de conseguir una cita con el mdico en la clnica para pacientes externos donde estaba registrada. Cada vez que intentaba le informaban da. Al fina, fue a ver ail medico privado de medicina interna y pag de su propio bolsillo.427 Fuente: Mundial Banco 1200ld).

154

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 8.9

Pagos regulados para proveedores segn criterios de ingreso

Seleccin de proveedores
No es una suposicin afirmar que un tipo de proveedor -pblico, con fines de lucro, sin fi nes de lucro- puede ser mejor que cualquier otro. Los servicios de salud pblicos pueden ser sorprendentemente eficientes, como en Malasia, o ampliamente ineficaces, como en Gabn, un pas de ingreso mediano, donde los niveles de vacunacin se han estancado por debajo del 30%. Tampoco las ONG estn necesariamente a favor de los pobres. Cuando el gobierno las contrata, las ONG tambin tienden a acercarse ms al sector pblico. Un hospital autnomo paraestatal en Francia, que disfruta de gran flexibilidad financiera y de gestin, y un hospital de una ONG contratada por el gobierno en Canad no son muy diferentes. Para los servicios dirigidos a la poblacin que es posible estandarizar, por lo general los gobiernos pueden suscribir contratos para proveedores pblicos o privados. Los encargados de la formulacin de polticas pueden especificar las caractersticas de servicio y vigilar y hacer cumplir el contrato. Proveedores del gobierno producen altas tasas de vacunacin en Tayikistn o Tnez -pero en Camboya o Hait tambin lo hacen las ONG contratadas por el gobierno, Como contratistas, las ONG pueden ampliar el alcance del servicio y poner a prueba nuevos enfoques a la prestacin del servicio."21 Para apoyar el autotratamiento, los servicios privados -ya sea con fines de lucro o sin fines de lucro- son regularmente los ms apropiados. Los proveedores privados con fines de lucro pueden ser muy eficientes en el suministro de informacin y distribucin de productos bsicos -como lo evidencia el xito de la

La Repblica Kir,quisa cre un fondo de seguros para comprar servicios de

comercializacin social. Para informacin y apoyo social, las organizaciones de base, pequeos proveedores privados y organizaciones de base comunitaria hacen regularmente un mejor trabajo que rgidos organismos pblicos. Los gobiernos pueden contratar algunos servicios bsicos como la informacin. Con todo, en oca-

siones los servicios pblicos pueden estar ms a


favor de los pobres que los servicios de una ONG. En Cear, Brasil, `muchas ONG prestaron servicios en clnicas mientras que el servicio pblico enviaba a sus trabajadores a prestarlos en los
hogares"29 (ver En primer plano).
*-

sine lo sevco plio pudneta.

salud, proveedores de mayor uso compensndolos con un de servicios yprestando mayor los acceso financiero alos pobres. Los los pacientes y cobran pagos a seguros segn una escala fondos de cinco mvil basada en categoras de pacientes: autorremitidos, no asegurados, asegurados, totalmente parcialmente exentos e saludlur exentos. Los servicios de reciben una compensacin mayor por las clientes de categoras de parcialmente exentos y totalmente exentos, quienes pagan cuotas
menores. 68% delos pacientes servicios cobran cuotas alos

Respecto de los servicios clnicos, el contraste es ms pronunciado. La oferta pblica funciona bien cuando existe un fuerte ethos pblico, la poltica est a favor de los pobres y las normas se cumplen. Los proveedores con fines de

lucro -calificados o no- usualmente estn

-clfadson

sametet

coordinados con la demanda, pero el conflicto de intereses inherente exige control externo. En Lbano y en otras partes, la expansin del sector privado no signific un gran beneficio para los pobres. 430 En India, los proveedores privados que prestaban sus servicios a grupos pobres, con frecuencia estn menos que calificados. Los gobiernos pueden entonces ejercer control so,

pobres prefirieron el sistema de copago al sistema anterior tericamente gratuito, el cual exiga regularmente pagos 'informales'. Segn el nuevo mecanismo de pago,
muchos pagos informales se.

reemplazaron por copagos formales. Los muy pobres tienen acceso a tratamiento por medio de un fondo de reserva.
Fuente: Kutzin (20031.

Grfico 8.11

Los ciudadanos ejercen poder tanto sobre proveedores como sobre compradores _ _IW X~ Compra i

de msultados Compradorl Seguro socia 00 *


Ciudadanos

lamente si tienen funciones desarrolladas de regulacin y de compra. Cuando estas funciones estn ausentes, las asociaciones entre el gobierno y las organizaciones de la sociedad civil pueden compensar fortaleciendo el poder de los clientes sobre los proveedores de servicios clnicos. Como las organizaciones sin fines de lucro a menudo se benefician de una motivacin intrnseca y de un fuerte ethos profesional, el gobierno puede tambin suscribir contratos de duracin indefinida con esas organizaciones y esperar que los proveedores harn lo que es debido. La prestacin de servicios por parte de las ONG puede ayudar a reparar el vnculo entre los encargados de la formulacin de pol-

mi
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ticas y los proveedores para prestar servicios clnicos con beneficios significativos para los Compwra pobres. En Guatemala, cerca de un tercio de la de productos poblacin es atendida actualmente por ONG proveedoras, aumentando significativamente el acceso para las poblaciones indgenas pobres, aunque se han observado problemas de gestin y calidad.`3 ' Reglamentaciny aplicacinforzosa

|sultadas obdiedev ReIntlu8;On|| Protscoln | sacial


|

de la ley
Asimismo los gobiernos pueden utilizar la reglamentacin del mercado para contrarrestar

d Dn mDo | |

inorno .

Servicios de saludy nutricin conflictos de inters. En Hungra, los mecanismos de acreditacin han logrado grandes xitos en el establecimiento de criterios de calidad para los proveedores. Para reducir el exceso de oferta inducida por los proveedores y compensar la falta de inversin en entornos ms pobres, la mayora de los pases usan certificados de necesidades (en los Estados Unidos), juntas de planeacin (Australia) o planes de salud (Espaa y gran parte de frica). Pero la mayora de pases de bajo ingreso no logran regular muy bien sus mercados de productos farmacuticos, aunque Camboya ha obtenido algunos xitos. Cuando la reglamentacin falla, una combinacin de educacin del usuario y capacitacin del proveedor puede producir los mayores beneficios.432 La participacin del gobierno a travs de licitacin nacional, tope de precios o reduccin de cuotas, tambin ha influenciado 433 los procesos de los productos farmacuticos. En trminos generales, la aplicacin de controles reguladores es dbil regularmente, y su enfoque se hace principalmente en la certificacin del personal. Las mismas fallas polticas e institucionales que impiden la prestacin de servicios de salud afectan a los servicios legislativos, administrativos y judiciales requeridos para hacer que la reglamentacin funcione. Ampliar el acceso a los proveedores profeAmplales del ttaccentos losad de pvee particusionales de tratamientos de salud -en particular la partera, las competencias quirrgicas para reducir la mortalidad materna y las competencias clnicas para reducir las muertes neonarales- es una prioridad para alcanzar los Emua neonatales desunapriorolloade Milcanzr Objetivos de Desarrollo del Milenio. En muel desequilibrio entre la zona rural chos pases, y la urbana en trminos de trabajadores calificados es extremo. En Turqua, hay un mdico para 266 personas en la regin ms rica y uno para 2.609 en la regin ms pobre. En Ghana y Senegal, ms de la mitad de los mdicos se concentran en la ciudad capital, donde vive menos del 20% de los habitantes. Los trabajadores de la salud carecen de oportunidades en las zonas rurales, donde la rotacin es elevada. Los trabajadores rurales tienen menos probabilidades de ser mujeres y educados. La falta de servicios (escuela, agua) y acceso a capacitacin y/o educacin son los principales incentivos para abandonar las zonas rurales. Estructuras salariales indiferenciadas actan como elementos disuasorios para trabajar en zonas donde viven los pobres, porque resulta dificil complementar los bajos salarios con ingresos alternativos a partir de actividades como la prctica privada, la enseanza y la consulta.' 3 ' Chile, Mxico y Tailandia 435 han utilizado incentivos financieros y no financieros para estimular a personal calificado a trabajar en zonas rurales. En Indonesia, a los mdicos tambin se les permiti suministrar servicios privados durante o despus de su jornada laboral. Otros pases han tratado de establecer nuevas credenciales, como para los funcionarios de la salud en Etiopa, y trabajadores comunitarios calificados en India y Brasil (ver En primer plano: Cear). Otro enfoque incluye el mejoramiento progresivo de las competencias de proveedores tradicionales, como parteras comunitarias en Malasia, o el fomento de la contratacin y capacitacin de trabajadores de la salud provenientes de zonas con baja prestacin de servicios o grupos sociales, como se ha hecho en Indonesia e Irn. En el Comit de Desarrollo Rural de Bangladesh (BRAC, por sus iniciales en ingls) se capacita a trabajadores rurales para ir en bsqueda de los muy pobres con necesidad urgente de atencin mdica. Pero el xito exige un diseo y una evaluacin cuidadosos. En El Salvador, promotores de la salud con poca capacitacin que trabajan en poblados rurales no hicieron mucho para mejorar la salud o un comportamiento a favor de la salud.436 La crisis global del mercado laboral para los servicios clnioasmmorqeeetaegsinvdrs nmcos asimismo requiere estrategias innovadoras para llevar los servicios profesionales a las zonas rurales y a los pobres (recuadro 8.10). La complejidad y el carcter disperso de los servicios clnicos de salud y el potencial de conelp ontrol por salue os de flict filctos de Inters hacen que el aurocontrol por parte de los proveedores sea vital para una efec: tiva prestacin del servicio. Histricamente, la reglamentacin de pares ha sido la respuesta comn a un conflicto de intereses. Pero debido al control del Estado en muchos pases, los enres profesionales son bastante dbiles. Los cambios dirigidos al proveedor en la organizacin de la prestacin del servicio pueden producir los ientes,ducgr benefiiossifcaio par cl beneficios sgnficatovos para los cdentes V gr l o T v . i , para el Cambio.' El sistema de salud alemn es autorregulado en gran medida. Asociaciones profesionales de Zimbabwe mantienen una tica y estndares profesionales entre las enfermeras pblicas y privadas."' Asociaciones de parteras en Guatemala y Nueva Zelanda desarrollan y fomentan un ethos a favor de los pobres (recuadro 8.11).

155

Informacin y control La descentralizacin, la delegacin de poder y la contratacin basadas en producto de servi-

156

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

RECUADRO 8.10

La criss de recurso humano en los servicdos de salud


Las elevadas tasas de ausentismo reflejan el desencanto con las condiciones de trabajo. Estudios de profesionales de la salud en Ghana, India, Mozambique, Tanzania y Uganda indican que la fuerza de trabajo de la salud -enfermeras y mdicos en particular- consideran que su carga de trabajo es excesiva y el aprecio por su trabajo es mnimo. EnGuinea, Mauritania, Polonia y Rusia los salarios de los trabajadores de la salud se han reducido en trminos reales. Se ha observado una considerable emigracin de profesionales de la salud de los paises en desarrollo. Ms de 600 mdicos surafricanos se encuentran registrados en Nueva Zelanda, a un costo para los contribuyentes surafricanos aproximado a los 37 millones de dlares. Un 61% estimado de mdicos de Ghana graduados entre 1985 y 1994 salieron de pas. Las enfermeras tambin se van: en 2001, el Reino Unido aprob 22.462 permisos de trabajo para enfermeras de paises en desarrollo. Para retener a trabajadores de la salud cotizables en el mbito internacional, los paises pobres tendrn que ofrecer salarios y beneficios internacionalmente competitivos. Hacerlo requiere reemplazar inflexibles polticas de la administracin pblica por enfoques ms flexibles. La capacitacin orientada especficamente a los mercados nacionales tambin puede servir. Los pases que emulan los estndares de capacitacin de los pases industrializados tienden a ser ms vulnerables a la caza furtiva (Ghana). Existen evidencias de Etiopa y Gambia en el sentido que las enfermeras comunitarias y los funcionarios de la salud cuyas credenciales acadmicas no estn certificadas internacionalmente, tienen menores probabilidades de emigrar.

Cuando, en 1955, la comunidad internacional emprendi la erradicacin de la malaria, se excluy a frica porque carecia de personal convenientemente capacitado. Hoy en da, Africa contina careciendo de este personal y, aun as, debe enfrentar esfuerzos mltiples de control de la enfermedad. EnBurkina Faso, el nmero promedio de mdicos por cada 100.000 personas era de 3,4 en los aos noventa, comparado con 303 para nueve paises industrializados. EnZambia, el ya reducido nmero de mdicos, de 8,3 por cada 100.000 personas en los aos sesenta, disminuy a 8,9 en los aos noventa. Para cumplir con los requerimientos de las mediaciones prioritarias en salud, recomendadas por la Organizacin Mundial de la salud, Chad requerira un incremento equivalente a siete veces su personal de salud.

Las restricciones de los recursos humanos para el tratamiento clnico Porcentaje de partos asistidos

SriLanke\ s

s*,

80

ftcalambt* * * Azerbaiyn T a Ia Surfrca Olc Zimtabwe * N ibi zimt ParaguaChina * Tayikistn Gomosas Vietnam*Piorea .oiar *gu ipto * L;sotho Bentn Camurrn Sunegal Honduras * Irek

tudn Cabo Verde

40 Paises con
restricciones

* Togo Kunia Zambia *eneg*l *Costa Marfil. + * Zmi de Madagascar* Ghan * Guatemala
Siurra [nona Niger India'
Maurit ja Bur,n*a Faso Hait. Gambia Mali Niger Yme Marruecos Camboya

Chad *

.
Eritrea

*Laos

Pakistn

Butn * Bangladesh Guinea Ecuatoriel

10

100

1.000

10.000

Personal mdico Imdicos y enfermeras) por 100.000 personas (escala log) Fuentes: Liese otros y ,2003i, Comisin sobre Macroeconomia y Salud (20011, Ferrinho Lerberghe y Reinikka y Svensson 12003b1i. yVan 120031

cios acrecientan la importancia de una informacin oportuna y exacta para controlar el desempeo. Las estadsticas nacionales e internacionales no han logrado captar todava la gama de prcticas o el desempeo de todos los proveedores de servicios de salud. La mayor parte de los ministerios de salud saben muy poco acerca del sector privado, lo que dificulta el desarrollo de asociaciones o contratos, si bien los pases hacen intentos por realizar estudios de proveedor, como en Polonia.'3 9 Es escasa la informacin sobre acceso, calidad y eficiencia,

y regularmente no permite comparacin. Y como muchos factores ajenos al sector de la salud afectan las condiciones de salud, tambin son indispensables el control y la planeacin de sectores cruzados, como lo hace con regularidad la Junta Nacional para el Desarrollo Econmico y Social, de Tailandia. El monitoreo de resultados promedio o patrones de utilizacin de los servicios no revela por lo general dnde ocurre el cambio. Los cambios registrados en los aos noventa en las tasas de fertilidad y uso de anticonceptivos en la ma-

Servicios de salud y nutricin

157

yora de los pases del frica Subsahariana se han concentrado en los segmentos de la poblacin urbana ms pudiente. En Tanzania, el decreciente uso de atencin especializada de partos entre 1993 y 1999 se puede atribuir principalmente al decreciente uso entre los grupos ms pobres. Cuando la recoleccin de informacin sobre el ingreso se hace difcil, se pueden utilizar indicadores alternativos, como etnia, casta, regin, gnero, grupo lingstico o religin. Pases tan diferentes como Colombia, Indonesia, Irn, Mxico y Filipinas utilizan planes comunitarios para identificar a individuos y hogares de alto riesgo que requieren visitas hogareas y de atencin especial. 440

cios estandarizados dirigidos a la poblacin (1), y suministrar subsidios de demanda a las familias pobres para esos servicios y para autotratamiento adecuado (3). Las necesidades de tratamiento clnico se pueden homogeneizar mediante un racionamiento burocrtico de los servicios con base en beneficios iguales. En este caso, un enfoque integrado a la prestacin del servicio -o un sistema universal de pagador nico- puede ser apropiado, como en Cuba, Finlandia y Vietnam (5). Pero estas condiciones estn lejos de ser universales. Rara vez las necesidades de autotratamiento o de servicios clnicos son homogneas. Esta heterogeneidad puede adaptarse en un contexto a favor de los pobres por medio de la descentralizacin y de una contratacin flexible con base en producto y resultado con equiparacin de subsidios entre regiones ricas y pobres (3 y 5). Es posible suministrar subsidios a sistemas mdicos locales para servicios clnicos (como en Alemania y Polonia), a programas especficos para los pobres (como en Francia, Indonesia y Indonesi y lom pata Tailandia) o directamente a los grupos pobres (fondos de pobreza en China) (5). Tambin es posible que la ruta larga de la rendicin de cuentas no est funcionando -bien
RECUADRO 8.11

.. En qu mecanismos de rendicin de cuentas sEn deb echacernfasis para garantizar quenlos e d ueb i? nfasal vayan garando recus debe lacer No existe una va nica. Las muchas cosas que afectan la ruta corta y la larga de la rendicin afectan la ruta corta,ylalargadelarendi n de cuentas exigen repuestas diferentes. Respecto de los servicios de salud y nutricin, una sola medida no se ajusta a todo. Lo que funciona vara por pas y tipo de servicio. Un fuerte enfoque de poder y control puede lograr mucho

Seis medidas se ajustan a todos?

Desarrollo de un ethos profesional entre las parteras

un En palabras de profesor de
partera, 'Las parteras deberan

si los encargados de la formulacin de polticas


cuentan con un mandato slido o la fuerza ideolgica para tomar opciones dificiles acerca del tipo de servicios de salud que se prestarn y a quines estarn dirigidos -como en Cuba,44` Malasia o Irn. Una mayor inclusin de los pobres en el debate poltico puede influir en los encargados de la formulacin de polticas, como en Brasil, donde la orientacin a favor de los pobres de las polticas de salud ha mejorado durante los ltimos diez aos (ver En primer plano: Cear). Pero cuando el mandato es menos claro y los mecanismos de ejecucin son dbiles, la ruta corta de la rendicin de cuentas mediante las asociaciones de cliente con proveedores privado y de base comunitaria otorga a los pobres mayor control sobre los servicios. De manera que si una sola medida no se ajusta a todo, seis medidas s se ajustan? En el grfico 8.12 se hace un intento por captar algunas situaciones tpicas que podran servir de gua. Las situaciones varan segn la homogeneidad de las necesidades de salud, el carcter de los servicios y las caractersticas del proceso poltico. Cuando la ruta larga de la rendicin de cuentas funciona bien para los pobres -sus problemas estn incluidos en el proceso poltico-, la accin pblica los beneficia. Los gobiernos
pueden proveer o contratar con terceros servi-

sea porque grupos ms pudientes se apropian


del proceso poltico o porque el proceso burocrtico -pacto- no funciona. En estos casos es improbable que una inversin en la ruta larga por medio de la imposicin de impuestos y acciones gubernamentales fortalecidas haga mucho por los pobres. Ms bien, es necesario invertir ms para lograr que se escuche la voz de los pobres fortaleciendo los grupos de la sociedad civil y construyendo coaliciones a favor de los pobres para servicios que requieren accin colectiva. Entonces es posible presionar a gobiernos con capacidad limitada para que centren su atencin en la contratacin de servicios dirigidos a la poblacin, en asociacin con proveedores intrnsecamente motivados -organizaciones comunitarias o de la sociedad civil- para garantizar la prestacin de estos servicios (2). Satisfacer necesidades heterogneas donde la ruta larga de la rendicin de cuentas no funciona es un hecho comn en los pases en desarrollo y exige obtener el apoyo de los pobres como monitores, invirtiendo en el poder del cliente. Entonces se hace el mejor uso posible de redes comerciales y de medios de comunicacin, cooperativas y actividades de desarrollo dirigidas a la comunidad para apoyar el autotratamiento
(4). Sistemas de microseguros, servicios de salud coadministrados por la comunidad y fondos de

poder asumir un papel ms muieres'. autorizado, 'afavor delas ser para rEgulacin, lacual deberia la 'autorregulada' hasta cierto punto aporte al pero tambin significara un proceso de mismas mujeres, yde las colegas profesionales... Las parteras deberan estar involucradas en el involucradas, el peligro es que se desarrolla una cultura 'afavor de las parteras', protegiendo a las parteras y perpetuando los tambin puede proceso formal problemas. El estar respaldado por un proceso menos formal (por ejemplo, evaluacin de pares) para garantizar muchos contactos y aprendizajes de partera a pas parteraeEsta posicin 'con entonces formar los cimientos de lo que para la parteria significa 'profesionalismo'... Debemos ser capaces de formalizar un contrato... y hacerle seguimiento, respetando siempre la individualidad de lamuoer y la cultura en la que ella vive. Todo esto implica educacin suficiente para hacerlo bien, y poder suficiente para describira como 'profesionalo'q.
Fuentes: CM(20031 Davias y 12001).

158
Grfico 8.12

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Seis estrategias se ajustan a todo


!1 - !

~~~~~~~~~~Financiacin

Servicios de extensin dirigidos a la poblacin

Poltica a favor de los pobres?


No

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opinidRpibliea y artas de los Pader del chasen. Capagas, subsidios crutdas y mirsgr.

Copagos para evilar apropiacin por parto proveedores. Coproduccin: servicios decontrol de las elites y garantizar la presencia de propiedad de la comunidad y manejados por ella, ejemplo, fondo ioaorio de medicamentos_= de consomidoresldelensoria delpuebloOpinin: j3 1
'3 ,;,

E toiletas de informe. coaliciones a favor de los


=

de sthas prolesional por medio de organizaciones


profesionales.

medicamentos adquieren particular relevancia para la atencin clnica (6). Pero este poder no es suficiente para evitar los conflictos de inters. Los litigios pueden ser de ayuda limitada. Lo ms importante es que, proveedores motivados por razones altruistas, como los proveedores sin fines de lucro, pueden ayudar a fomentar un fuer-

te ethos a favor de los pobres, apoyados por autorreglamentacin profesional (6). Ninguna de las soluciones es rpida o sencilla. Pero el xito es ciertamente posible, como lo han demostrado centenares de ejemplos. "No importa cun lento avance uno, en tanto no se detenga" (Confucio, 551-479 a.C.).

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Costa Rica y Cuba

Buena salud para un ngreso (inicialmente) bajo


Costa Rica y Cuba han alcanzado niveles muy bajos de mortalidadinfantil en los ltimos 50 aos. Con respecto a Costa Rica, este hecho encuentra su explicacin en un rpido aumento del ingreso y de la atencin a la saludpblica tradicionaly. en aos recientes, a enfoques innovadores a la atencin de la salud financiadapor el Estado. Por otra parte, Cuba ha mantenido niveles de mortalidad infantil inferiores a muchos paises industrializados aunque contina siendo unpas muy pobre, ha erradicadoenfermedades comunes a los pases y, en desarrollo. Estos logros llegaron acompaados de un sistema de salud de base comunitaria con numerosos trabajadores de la salud, personal muy motivado y estrecho controly evaluacin de los resultados. El modelo de Cubapuede sobrevivir a los reveses econmicos de los aos noventa y ejercerpresin a favor de una sociedadms abiertay libre?

mbos pases, Costa Rica y Cuba, registran tasas muy similares de baja mortalidad infantil -casi tan bajas como las de Canad, aunque con ingresos mucho ms bajos (figura 1)442. Sin embargo, los caminos que transitaron para llegar a esta feliz circunstancia han sido bastante diferentes. En 1945, la mortalidad infantil -medida en muertes de nios y nias menores de un ao por 1.000 nacimientos vivos- era de 100 en Costa Rica y 40 en Cuba, respectivamente. Hasta 1960, Costa Rica logr algunos avances, debido principalmente al crecimiento econmico y a agresivos programas pblicos de salud. 3 La anquilostomiasis fue erradicada con un programa iniciado en 1942, y las campaas pblicas de salud se aceleraron despus de la revolucin de 1948. Como resultado, la malaria, la tuberculosis y la mayora de las enfermedades que en esa poca se podan evitar por medio de la vacunacin, tambin se erradicaron para los aos sesenta. En agudo contraste, el bajo nivel reconocido de mortali-

dad infantil de Cuba se estanc durante un rgimen poltico particularmente corrupto. En Costa Rica, a partir de 1960, los avances han sido rpidos y su explicacin no resultatan difcil. El ingreso realper cpitade Costa Rica registr un incremento de 25% entre 1960 y 1970 -la misma tasa, coincidencialmente, a la que disminuy la mortalidad infantil. El crecimiento del ingreso del orden de 40% para los aos ochenta, aunado a la universalizacin de la cobertura de la atencin de la salud, signific una disminucin adicional de 60% de la mortalidad infantil. Despus de la recesin de los aos ochenta, el crecimiento se ha reanudado, y contina el avance de las condiciones de salud. Una forma para obtener buena salud a partir de un ingreso inicialmente bajo es, sin duda alguna, dejar de tener un ingreso bajo.

El acertjo cubano: buena salud sin


crecimiento El acertijo es Cuba. Cmo ha logrado este pas mantener una tasa de mortalidad infantil por lo menos tan baja como la de cualquier pas en desarrollo en el Hemisferio Occidental y un nmero considerable de pases industrializados? El enfoque sostenido del liderazgo poltico en la salud durante ms de 40 aos, seguramente jug un importante papel. Despus de la revolucin, una atencin universal y equitativa de la salud fue una de las tres principales metas del gobierno, para el cual la buena salud constituye un indicador clave de desempeo por s mismo. Pese a una baja mortalidad infantil antes de la revolucin, las zonas rurales se haban quedado rezagadas respecto de las urbanas. El nuevo gobierno, comprometido en cambiar esta situacin, concentr sus esfuerzos en proveer servicios de salud a las zonas rurales. Exi-

Figura 1 Mortalidad infantil en Cuba: baja en los cincuenta, ms baja en el 2000 Muertes por 1.000 nacidos vivos 160 Chile ,1 80 , Re a i

gi a todos los nuevos egresados de las facultades de medicina que prestaran servicio durante un ao en las zonas rurales. Asimismo aument el nmero de servicios de salud rurales. En 1961, el gobierno nacionaliz las cooperativas de ayuda mutua y los hospitales privados, lo que dej al sector pblico como el nico proveedor de servicios de salud -un rasgo distintivo del sistema que permanece vigente. En esa poca, muchos de los profesionales del sector de la medicina del pas abandonaron a Cuba (segn un clculo, el 65% del total). Hacia mediados y finales de los aos sesenta, ocurrieron dos innovaciones importantes en el sistema de salud. La primera fue el establecimiento de policlnicas -la unidad bsica de los servicios de salud-, cada una de ellas provista con personal especializado y enfermeras, para atender a una poblacin de 25.00030.000 personas. Este avance se combin con campanas para inmunizar a un nmero mucho mayor de personas, controlar vectores (como mosquitos) y fomentar buenas prcticas de salud. La segunda innovacin fue la creacin de un programa comunitario de salud, con especialistas que atienden a los pacientes en la clnica y en el hogar, en la escuela o en el trabajo. A mediados de los aos ochenta, este enfoque de base comunitaria se ampli con el Programa de Mdico de Familia. La meta: poner a un mdico capacitado en atencin de salud bsica y a una enfermera en cada vecindario (para atender cerca de 150 familias). Para 2001, haba ms de 30.000 mdicos -una relacin de un mdico de familia por cada 365 cubanos` 4 . Los servicios son gratuitos, si bien a los pacientes no hospitalizados se les solicita hacer un copago por concepto de medicamentos. En tanto este enfoque ciertamente hace un aporte a mejores resultados de salud, asimis-

-, Repblica Dominicana wama,c; * * '^

40 C 1940
1950-1954.

b 1950 Canadi 1960 1970 1980 1990 2000

Note: 1945 se refiere aos 1945-1949, y 1950 se refierea alos Fuente: 1945,1950: UnitedNationsDemngraphic Yearoeok 1961. Los para 1960-2000 son de Unicef. datos

160

En primerplano: Costa Rica y Cuba mente informacin de los proveedores de servicios. Indicadores de inters particular, como mortalidad infantil, se recogen con mayor frecuencia -algunos diariamente. * Inspeccin regular y visitas de supervisin a los servicios de salud. * Evaluaciones anuales de los tcnicos de salud sobre los resultados tcnicos y cientficos de su trabajo. Adems, una muestra seleccionada de manera aleatoria debe someterse a una evaluacin externa. Informes anuales presentados por el Ministerio de Salud Pblica y los consejos de administracin del orden municipal y provincial ante la Asamblea del Poder Popular. El control y la evaluacin trascienden las evaluaciones estadsticas y de expertos. La difusin pblica de indicadores de salud, al final de cada ao, involucra a los ciudadanos en el proceso. Adems, los ciudadanos pueden quejarse sobre los proveedores. Sus reclamos pueden presentarse ante cualquier instancia del sistema de salud -como la policlnica que coordina los servicios locales de salud, el consejo municipal de salud o los administradores del hospital. O pueden plantearse a travs de los canales polticos -digamos, ante el representante local de la Asamblea del Poder Popular, quien debe responder. No obstante este control, el control directo del ciudadano es limitado: la participacin en los consejos administrativos y de salud no significa mucho ms que fijar objetivos amplios.447 Asimismo, los ciudadanos slo cumplen una funcin pequea en la fijacin de prioridades dentro del sector de la salud, y entre el sector de la salud y otros. Puede Cuba sostener el sistema? La dcada de los aos noventa fue dificil para Cuba. El hundimiento del sistema socialista en Europa y en la Unin Sovitica y el endurecimiento del embargo econmico por parte de los Estados Unidos produjeron una grave contraccin econmica. Cuba perdi a sus socios comerciales que le haban suministrado gran parte de sus importaciones de medicinas, alimentos, combustible y equipo utilizado en la agricultura y la minera. Entre 1988 y 1993, las importaciones de medicinas decayeron en ms del 60%. Para 1994, la produccin agrcola haba disminuido en una cifra cercana al 50%. La escasez de medicamentos 5 contina hoy en da. 44 El gasto gubernamental en servicios sociales, en especial en la atencin a la salud, se protegi con un gasto pblico en salud que superaba el 10% del PIB en 2000. Pero, en trminos reales, el gasto ha descendido. Los indicadores de resultados de salud empeoraron a comienzos y mediados de los noventa, y mostraron alguna recuperacin solamente a finales de la dcada. En la medida en que sufri la infraestructura de la salud, igualmente lo hicieron los servicios de transporte. El transporte pblico casi haba desaparecido a comienzos de los noventa, mientras la escasez de combustible limitaba el uso de los automviles privados. Los cubanos tuvieron que comenzar a caminar kilmetros para llegar al trabajo y se dispar el uso de la bicicleta. 449 El retroceso econmico igualmente parece estar debilitando la motivacin de los trabajadores de la salud. Los mdicos reciben un salario relativamente adecuado, ya que devengan casi 15% ms que el salario nacional promedio.450 Pero su paga es en pesos cubanos, con un poder adquisitivo en continuo descenso durante los ltimos diez aos. La legalizacin de una "economa regida por el dlar" ha hecho que los oficios que pagan en dlares tengan gran valor. Son comunes las historias de mdicos que recortan sus horas de trabajo formalparaunirseaestaeconomaparalela-conduciendo taxis, por ejemplo. 45 ' El tiempo dir si un sistema que depende de un mdico pagado por el Estado para atender a 150 familias puede ser sostenible en pocas de privaciones econmicas -y frente a la competencia de una economa que depende ms del dlar.

mo es costoso. En realidad, Cuba dedica una proporcin significativamente superior de su producto interno bruto a la salud que otros paises de Amrica Latina: 6,6% en 2002. (En Amrica Latina y el Caribe, el gasto pblico promedio en salud es de 3,3%, pero algunos otros pases tambin gastan sumas cuantiosas: Costa Rica: 4,4% y Panam: 5,2%).445 Especificar lo que uno quiere y

mantenerse al tanto de lo que est sucediendo


El modelo de salud de Cuba descansa en tres pilares: dar instrucciones claras a los proveedores, motivar al personal y controlar y evaluar el sistemarna Se dan directrices claras a travs de grupos nacionales de asesora de especialistas -los cuales elaboran los estndares y los procedimientos tcnicos (y evalan el desempeo de mdicos y especialistas)- y reglamentaciones que estandarizan las actividades del sistema nacional de tratamiento hospitalario. Usualmente, los trabajadores de la salud en Cuba se sienten muy motivados. La capacitacin mdica pone el nfasis en el altruismo del servicio mdico -que regularmente concluye en servicios en el extranjero por un perodo de uno o dos aos. Si bien se trata de un servicio voluntario, la presin social por este servicio es fuerte. Servir en las zonas pobres rurales de Cuba contina siendo un derecho de paso para muchos doctores recin graduados. Programas de televisin que alaban a los trabajadores de la salud participantes en misiones de solidaridad internacional aumentan su perfil y contribuyen a que los mdicos cubanos tengan una sensacin de orgullo. Cuba tambin se mantiene al tanto de lo que sucede en los servicios de salud. El control es estricto, y la informacin fluye en muchas direcciones. Los elementos principales son: * Un sistema estadstico integrado de salud del orden nacional que recoge rutinaria-

Agua potable, saneamiento y electricidad

Agua potable, saneamiento, tratamiento de aguas residuales, electricidad, vas rurales y trans-

vo utilizando proveedores independientes y cobrar por los servicios constituyen mtodos para

captulo

captulo

porte urbano influyen en los resultados del desarrollo humano (ver comprimido 1.1). Al igual
que sucede con los servicios de educacin y salud, el impacto de los servicios de infraestructura en el desarrollo humano es directo (ejemplo, reducir las enfermedades relacionadas con el agua, uno de los principales factores causantes de la mortalidad infantil). Asimismo el impacto es indirecto, por medio del crecimiento econmico. 45` Pero, al igual que la educacin y la salud, estos servicios tambin les fallan a los pobres. Con un nfasis en los servicios de agua, saneamiento y electricidad, el presente captulo se refiere, en el marco del Informe, a la prestacin de servicios para determinar por qu y cmo se podra mejorar la situacin. Probablemente las lecciones de reforma que plantean estos servicios, que representan tanto servicios de red como servicios de no red, tambin se pueden aplicar a otros servicios de infraestructura. Respecto de los servicios en red, como el suministro de agua y electricidad en las zonas urbanas, reglamentar a los proveedores y garantizar que los pobres tengan acceso a servicios que puedan pagar son las principales razones para la intervencin del gobierno. Este hecho pone en juego la ruta larga de la responsabilidad. Sin embargo, el poder de voz de los ciudadanos pobres es dbil debido a que el agua y la electricidad son especialmente vulnerables

separar a los encargados de la formulacin de polticas de los proveedores y fortalecer los pactos, el poder de cliente y la opinin del cliente. En los entornos rurales de red y no red predominan la comunidad y el autoabastecimiento. Como indicador estndar y constructor de capacidad en apoyo del cliente, el encargado de la formulacin de polticas est ausente. Para evitar los problemas subsiguientes, como la presencia de arsnico en el agua potable de las zonas rurales de Bangladesh, los encargados de la formulacin de polticas deben apoyar a los clientes garantizando la calidad del servicio y el acceso. Las externalidades del saneamiento en entornos rurales de no red se controlan mejor en el contexto del poblado o de la comunidad. As, el respaldo del lado de la demanda en el mbito del hogar debera complementarse con mediaciones en el mbito de la comunidad -ya sea informacin sobre higiene o asignacin de subsidios para la instalacin de letrinas-, que hayan sido diseadas para estimular la demanda de los hogares y crear presin de pares de la comunidad a favor de un comportamiento de asimilacin de las externalidades. En los entornos urbanos, donde la demanda de servicios de saneamiento puede ser mayor, los derechos de propiedad y facilitar una respuesta privada pueden apoyar los esfuerzos colectivos.

a la poltica clientelista. Los proveedores terminan siendo ms responsables ante los encargados de la formulacin de polticas que ante los clientes, situacin que rompe la ruta larga de la responsabilidad. La solucin es separar al encargado de la formulacin de polticas de los proveedores -y hacer a estos ltimos ms responsables ante los clientes. Dispersar la propiedad mediante la descentralizacin y la participacin del sector privado, fomentar la competencia por medio de la referenciacin, garantizar un acceso alternati-

Situacin de los servicios


de agua y saneamiento En el ao 2000, cerca de dos de cada diez personas en el mundo en desarrollo no tenan acceso a agua potable; cinco de cada diez vivan sin saneamiento adecuado; y nueve de cada diez vivan sin que sus aguas residuales tuvieran el ms mnimo tratamiento.`5 Aunque se han registrado algunos avances, a pesar de muchos compromisos globales, especialmente la Dcada de la Naciones Unidas por el Agua y el Saneamiento, el acceso al agua y al saneamiento

161

162

INFORME SOBRE EL DESARROLLO MUNDIAL 2004

Grfico 9.1 Lento avance del acceso a mejor servicio de agua y saneamiento,

1990 y 2000
Cobertura del suministro de agua por regin
Porcentaje

se ha quedado rezagado muy lejos de las metas fijadas en los aos ochenta. Tampoco las tendencias agregadas de los noventa significan algn tipo de consuelo (grfico 9. l). La participacin de personas con acceso a estos servicios en frica y Asia -donde se concentran los pobres del mundo- ha disminuido, ha permanecido constante o ha registrado un lento incremento. Innumerables estudios de ciudades y pueblos confirman el mensaje bsico del Informe de las g | Naciones Unidas sobre el Hbitat, segn el cual los servicios de agua y saneamiento con dema-

servicios de agua, saneamiento y electricidad.


Entre estos enfoques se incluyen la descentrali-

zacin a los gobiernos locales, la participacin del sector privado, reformas reguladoras, desarrollo dirigido a la comunidad y pequeos proveedores independientes. Algunos enfoques intentan hacer que los servicios funcionen para los pobres por medio de mediaciones dirigidas. Otros intentan mejorar los servicios en general -con la premisa de que para hacer que los servicios funcionen para todos es necesario lograr que lo hagan para los pobres. Esta misma
aproximacin ha funcionado en un entorno y ha fallado en otro, y diferentes enfoques han funcionado en el mismo entorno, aparentemente. Lo que se requiere es una forma de pensar

100 75
5s 25
1990 2000 Africa
s,

Urban

Rural

1990 2000
Asia

1990 2000

45 siada frecuencia les fallan a las comunidades. 4 Amrica El suministro de agua "24-7" de presin plena, Latina el y contina siendo un sueo irrealizable en muchas Caribe ciudades. Dado que nadie responde por el 25 al

Cobertura de saneamiento por regin Porcentaje loo

50% (y ms) del suministro urbano de agua,

L*

muchas ciudades se estn convirtiendo en baldes con escapes de agua (grfico 9.2). El nmero limitado de puntos de acceso a la red debe ser compartido con muchas personas, lo que significa un dramtico aumento del tiempo de espera yp Co reuencia,la ma f sinfraeseteaructua rual diseja
por lo general, simplemente abruma al siste-

en las caractersticas institucionales y polticas de los servicios de infraestructura para entender qu funciona dnde y por qu.

75 50
i

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Responsabilidaden los servicios de infraestructura


dsrol-nsseapaaaaiaafrae

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1990 2000

1990 2000
Asia

1990 2000
Amrica Latina el y Caribe

rua deja Co frceca la inretutrms de luatrceraldJ desarrolla un sistema para analizar la forma en deacionar:e funF-cacucalafque 0 de funcionar: se calcula que ms de la tercera que los actores que intervienen en la prestacin del servicio -clientes y ciudadanos, pol.parte de la infraestructura rural existente en Asia Meridional ha dejado de funcionar.455 cos y encargados de la formulacin de polticas y proveedores de servicios- se hacen responsaLos pobres soportan una carga desproporcionada del impacto de ineficientes servicios de
agua y saneamiento. Un nmero todava menor de pobres tienen conexin a una red de laciones (grfico 9.5):

En los captulos 3 a

del presente Informe se

Cooperativo de Fue,tte:OMS, Unicef y Consejo Suministro de Aguay Saneamiento (2000j.

bles unos a otros dentro de cuatro tipos de re* El poder del cliente conecta a los usuarios del servicio con los proveedores * La opinipblica conecta a los ciudadanos con los polticos y los encargados de la formulacin de polticas mediante el proceso poltico * Los pactos conectan a los encargados de la formulacin de polticas mediante contratos implcitos o explcitos con prov,eedores responsables de los servicios Y la administracin conecta a las organizaciones de proveedores con los proveedores finales. La ruta corta de la responsabilidad. En una
transaccin simple de mercado, el comprador hace al vendedor responsable del producto comprado, lo recompensa repitiendo la transaccin o lo castiga escogiendo a otro proveedor. Esta responsabilidad es "corta" porque el cliente puede hacer al proveedor directamente respon-

abastecimiento. Y cuando tienen acceso, la instalacin debe ser compartida con muchas ms personas (grfico 9.3). Y el precio que pagan est entre los ms costosos, generalmente es ms costoso que los precios que pagan hogares ms pudientes con conexin al sistema de acueducto (grfico 9.4). La diferencia de precio es, en parte, el resultado de ineficiencias -la prctica inequitativa de subsidiar el agua del acueducto, la falta de economas de escala para proveedores independientes o, lo que es peor, proveedores que se aprovechan de la falta de opcin de
los pobres. Sin embargo, algunas de las diferencias de precios pueden asimismo reflejar la flexibilidad y conveniencia de los servicuos suministrados por proveedores independientes -sin cobros por la conexin o acceso a un volumen de agua que los pobres tengan mayor capacidad para pagar.

Infraestructura y el marco de
responsabilidad para la prestacin de servicios Los pases ponen a prueba diferentes enfoques para resolver los problemas de deficientes

sable, sin ningn intermediario. Regularmente, los pequeos proveedores independientes de agua y saneamiento y sus clientes se encuentran en una transaccin de mercado de este tipo.

Agua potable, saneamientoy electricidad En 1996, un brote de clera en Dar es Salaam, Tanzania, oblig al departamento de alcantarillado y saneamiento a abandonar su monopolio sobre la limpieza de pozos spticos y permitir el ingreso de proveedores privados. En la actualidad existe un incipiente mercado privado competitivo para la limpieza de pozos spticos -los hogares pueden escoger a un proveedor segn el precio y el desempeo (fcil de controlar). Adems de permitir el ingreso y de aplicar medidas reguladoras respecto de la eliminacin de aguas servidas, la funcin que ha cumplido la ciudad ha sido pequea.'` Pero las condiciones de servicio y mercado que automticamente otorgan poder al cliente -mediante la opcin, facilidad de control y aplicacin forzosa de las leyes del mercado- no siempre estn presentes respecto de los servicios de infraestructura. As que la ruta de la responsabilidad tiene que ser larga. servicios de infraestructura que los ciudadanos Grfico 9.2 Agua las 24 horas: una quieren. El segundo es mediante los pactos en- quimera tre encargados de la formulacin de polticas y Karachi los proveedores -para disear el sistema de presDelhi tacin del servicio, escoger a un proveedor y Chenna garantizar que ese proveedor satisface las expectativas de los ciudadanos. Juntos, la opinin Nakuru y los pactos, se convierten en la "ruta larga" de Katmand la responsabilidad. En Bangladesh, la primera Calcuta ministra y su ministro a cargo son, en princi- Phnom Penh pio, responsables ante los ciudadanos por el Dhaka desempeo de la Junta de Desarrollo de EnerManila ga, una corporacin estatal manejada por el Yakarta Estado. Yakrta Las rutas larga y corta de la responsabilidad Nairohi deben trabajar juntas. En realidad, hasta para Colombh los servicios de pozo sptico en Dar es Salaam, Bangkok fue necesaria la reglamentacin gubernamenHong Kong tal para garantizar que los pequeos operadoBeijing res privados complementaban a los proveedores pblicos y cumplan con las pautas para la eli24 16 8 0 20 40

163

La ruta larga de la responsablidad. el munEn


do entero, los gobiernos consideran que es su

minacin de aguas servidas. Es probable que


las soluciones efectivas sean una mezcla estrael enagd del.omlc epltcsye mncodeauseris.Epobleqedisponihles

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6B

ros servicios de infraestructura yf de otras for tgica de las rutas larga y corta de la responsaos,sicfluio de ellostruohact pra,deots fodero- bilidad como un sistema en el cual los clientes,
mas, influir en ellos. Lo hacen por dos podero-

Fuente: Programade Asentamientos Humanos (20031.

sas razones: fallas de mercado y preocupaciones de equidad. Primero, los servicios de infraestructura en red ofrecen economas de escala, o externalidades en red, que hacen que tcnicamente sea ms eficiente contar con un solo distribuidor del servicio. Respecto del saneamiento, las
externahidades surgen literalmente de efectos

pee dor des uosrelacion de responsabilidad que hagan que los servicios funcionen para los pobres. Por qu los servicios de infraestructura les fallan a los pobres: clientelismo

Debido a qi/e la familia no ha tenido agua durante el secundarios. As, en Dar es Salaam, los hogares da en os ltimos diez aos, los nios jams han cisto estaban dispuestos a pagar por mejor saneamienal agua salir de las llaves de su casa... El agiasale por to con mayores beneficios en salud para la ciula llave rnicamente entre la medianoche y las ciatro de dad. Pero los problemas de aquellos que se la maana en casi todo Baryo Capitolyo. MWSS, usted benefician sin asumir carga alguna, cuando el lo sabe. A isted le import alguna vez? comportamiento de una persona afecta impuDahli Aspillera, ciudadano de Manila, la vspera nemente a otros -como es el caso de filtraciode la privatizacin de la empresa pblica de agua nes de defecacin a campo abierto en muchas de Manila, Metro-Manila Waterworks and partes de Asia y frica- exigen la intervencin Sewerage System (MWSS) (Sistema de Plan