INTRODUCCIN La heparina es un glucosaminoglucano que se encuentra en los grnulos de los mastocitos y que posee propiedades anticoagulantes.

Actualmente la heparina es obtenida del pulmn de buey y de la mucosa intestinal del cerdo. Su accin depende de la proteasa plasmtica antitrombina III que es el cofactor de la heparina. CLASIFICACIN Se dispone de heparina sdica para administracin intravenosa y de heparina clcica para la administracin subcutnea FARMACOCINTICA La heparina no se absorbe por va digestiva por lo que su administracin es por va parenteral. Por va intravenosa la vida media de la heparina sdica es de 90 minutos y depende de factores tanto farmacolgicos como clnicos. Se absorbe en mayor cantidad por el endotelio vascular, accin que tiene importancia en el tratamiento de la trombosis. No atraviesa la membrana placentaria y no es excretada por la leche materna. Es eliminada por el sistema retculo endotelial y en menor proporcin es excretada por va renal. FARMACODINAMIA Los efectos de la heparina se producen al actuar como cofactor de la antitrombina III. La antitrombina III inhibe los siguientes factores de la coagulacin: protrombina, Xa, IXa, XIa, XIIa y calicrena; adems previene la conversin de fibringeno a fibrina. La administracin de heparina acelera 1000 veces la accin de la antitrombina III. La heparina se une con la antitrombina III provocndole un cambio conformacional, con lo que la enzima expone su parte activa y pueda interactuar ms rpido con los factores de la coagulacin. Una vez que la antitrombina acta sobre los factores de la coagulacin es liberada la molcula de heparina que est lista para actuar con otra antitrombina CONTRAINDICACIONES La heparina se contraindica en pacientes con hemorragia o con riesgo de hemorragia. En trombocitopenia, lceras ppticas, desrdenes cerebrovasculares, endocarditis bacteriana, hipotensin severa y vrices esofgicas. EFECTOS SECUNDARIOS

Efectos locales: rash cutneo, prurito, hematoma en el sitio de inyeccin subcutnea. Efectos hematolgicos: hemorragias, trombocitopenia.(5) Reacciones de hipersensibilidad: urticaria, rinitis. Efectos hepticos: aumento de enzimas hepticas. Efectos msculo esquelticos: osteoporosis (raro) en pacientes con tratamiento prolongado. Efectos sobre el aparato reproductor: priapismo.

TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO PONER. MECHE SHEEK COMO SE TRATA: El tromboembolismo pulmonar es siempre una urgencia mdica. En caso de sospecha clnica, conviene no demorar el ingreso hospitalario para confirmar lo ms rpidamente posible el diagnstico, y proceder al tratamiento. La rapidez de instauracin del tratamiento es importante, sobre todo para evitar TEP de repeticin, que son la causa fundamental de muerte en esta enfermedad. El 90% de las muertes por TEP se establecen en un periodo de 1-2 horas, antes de establecer el diagnstico y el tratamiento. Cuando hay una alta sospecha de TEP o est confirmado el diagnstico, el tratamiento se comienza habitualmente con heparina no fraccionada i.v. a continuacin se introducen anticoagulantes orales, superponiendo ambos tratamientos durante 4-5 das. Hay estudios recientes que demuestran que la tinzaparina subcutnea tiene la misma seguridad y eficacia que la heparina no fraccionada. Medidas generales: 1. Toma de constantes (TA, frecuencia cardiaca y respiratoria, temperatura ) 2. Canalizar una va. 3. EKG y RX. 4. Oxigeno con Ventimask al 50%. 5. Analgesia: bolo de cloruro mrfico 10 mg i.v. que se puede repetir cada 4-6 horas (Se prepara diluyendo 1 ampolla en 9ml de suero fisiolgico, razn de 2 ml/ minuto). 6. Tratamiento del shock obstructivo. Medidas especficas 1. Heparina sdica I.V.: La heparina sdica no fraccionada intravenosa es la utilizada clsicamente en el tratamiento del TEP. Se recomienda en perfusin continua porque la intermitente (cada 4 horas) tiene mayor tendencia al sangrado y a la recurrencia del TEP.

Ante la sospecha de TEP el tratamiento con heparina debe iniciarse lo antes posible, si no hay contraindicacin. Se da un bolo i.v de (5.000-10.000 U.I) seguido de perfusin continua a 15-25 U/KG de peso y hora, sin sobrepasar la dosis de 1,600 000 UI/H. Debemos hacer controles de coagulacin midiendo el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA), considerando el rango teraputico cuando se encuentra 1,5-2,5 veces el valor basal de control. La duracin del tratamiento con heparina sdica es de 5-10 das pasando luego a anticoagulantes orales durante 3-6 meses, ambos tratamientos se deben superponer durante 4-5-das.

Heparinas de bajo peso molecular Se estn introduciendo como una nueva alternativa en el tratamiento del TEP. Su seguridad y eficacia estn bien establecidas en el tratamiento de la trombosis venosa profunda con resultados iguales o mejores que la heparina fraccionada. Existen estudios que apoyan el inicio del tratamiento con heparinas de bajo peso molecular subcutneas ajustadas al peso en pacientes con TEP hemodinmicamente estable. Este tratamiento comienza a ser la prctica habitual en algunos hospitales. Recientemente se ha demostrado que la tinzaparina subcutnea es tan segura y eficaz como la heparina no fraccionada en casos de TEP, con similares tasas de recurrencia, complicaciones y mortalidad. Las ventajas de las Heparinas de bajo peso molecular sobre las heparinas no fraccionadas es que tienen una vida media ms larga, no requieren control de TTPA, provocan menos hemorragias y la relacin dosis respuesta es ms predecible. 3. Anticoagulantes orales. El tratamiento con anticoagulantes orales debe iniciarse lo ms pronto posible, si puede ser antes del 3 da de iniciado el tratamiento con heparina. En la primera semana debemos hacer controles todos los das, ajustando la dosis segn el INR, para que la anticoagulacin sea optima el INR debe estar entre 2-3. La anticoagulacin se prolongar en funcin de la aparicin de recurrencias, la identificacin de factores de riesgo y la etiologa:

Primer episodio se anticoagula durante 3 meses. Si factores de riesgo tratables se anticoagula 1mes. TEP idioptico o dficit de protena C, anticoagulacin 6 meses o ms. Primera recurrencia, 1 ao de tratamiento. Recurrencias sucesivas, anticoagulacin de por vida.

4. Fibrinolisis. Se ha visto que disuelve el cogulo con ms rapidez que la heparina, pero la mortalidad es la misma, el riesgo de hemorragia es mayor y el coste econmico ms elevado. Hay que valorar bien el riesgo coste-beneficio y tener un alto grado de certeza diagnstica. Se indica en casos de TEP masivos y hemodinmicamente inestables. Su indicacin debe basarse en una sospecha clnica ms signos ecocardiogrficos de disfuncin del VD e hipertensin pulmonar. La fibrinolisis se debe realizar en las primeras 24 horas con estreptoquinasa, urocinasa y activador del plasmingeno tisular. PRECAUCIONES. Riesgo de sangrado, entre otros con la venopuncin o los procedimientos invasivos, el embarazo, los aneurismas abdominales o trastornos en los que la tromblisis pudiera originar complicaciones emblicas, como aumento de tamao de la aurcula izquierda con fibrilacin auricular 5. CONTRAINDICACIONES. Hemorragia reciente, traumatismo o ciruga (incluida la extraccin dental), defectos de la coagulacin, ditesis hemorrgica, diseccin de aorta, coma, antecedentes de enfermedad cerebrovascular, ulceracin pptica, hipertensin grave, enfermedad pulmonar activa con cavitacin, pancreatitis aguda, hepatopata grave, varices esofgicas; adems, en el caso de estreptoquinasa, reacciones alrgicas previas a la estreptoquinasa o a la anistreplasa (ya se ha retirado del mercado).

ESTREPTOQUINASA FDA: Aprobado antes de 1938 IESS: S pertenece MSP: S pertenece Nombre Presentacin Componente(s) Comercial Streptase Ampollas

Concentracin

Casa Farmacutica Aventis

ESTREPTOQUINASA 1 500 000 UI UI

Varidasa

ESTREPTOQUINASA 10 000 Comprimidos ESTREPTODORNASA 2500 UI

WyethLederle International

Estreptoquinasa Indicaciones: 6. En trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, tromboembolia arterial aguda y trombosis venosa o arterial centrales de la retina; uso tpico. 7. Posologa: 8. Trombosis venosa profunda, embolia pulmonar, tromboembolia arterial aguda, trombosis venosa o arterial centrales de la retina: perfusin intravenosa de 250.000 UI durante 30 min y luego 100.000 UI/h hasta 12-72 h segn la respuesta y con control de los parmetros de la coagulacin UROquINASA Indicaciones: tromboembolismo arterial; trombosis venosa profunda; trombosis de comunicaciones arteriovenosas; trombosis coronaria; embolia pulmonar; hemorragia retiniana; derrame pleural metaneumnico; empiema pleural complicado. Posologa: En perfusin intravenosa continua (en suero salino isotnico): embolia pulmonar aguda masiva o embolia pulmonar con inestabilidad:

inicialmente 4.400 UI/kg en 10 min, seguida de perfusin continua de 4.400 UI/kg/h durante 12 h. UROQUINASA

FDA: Aprobado antes de 1938 IESS: No pertenece MSP: No pertenece Nombre Presentacin Componente(s) Concentracin Comercial Ukidan Ampollas UROQUINASA 100 000 UI

Casa Farmacutica Larsa

9. Embolectoma. Se hace con ciruga o con catteres de succin. Es muy agresiva y se utiliza poco. Mortalidad peri operatoria 25%. Formas de profilaxis Si es sometido a ciruga le hacemos vendaje de miembros inferiores Isocoagulacin: Heparina Sdica dosis de 5000UI/12h Heparina de Bajo peso Molecular dosis poner 10. Algunos frmacos, como el dextrano y los antiagregantes, actanfrente a las plaquetas acumuladas en las paredes venosas lesionadas. 11. Una forma peculiar de profilaxis, que corresponde a lo que se conoce como pro12. filaxis secundaria, es la interrupcin de la vena cava. Mediante este procedimien-to se pretende impedir la migracin hacia el pulmn de los cogulos que puedandesprenderse de la TVP de las extremidades inferiores. Actualmente la interrupcin se realiza con filtros que se colocan por va percutnea (vena femoral o yugular). Su indicacin como profilaxis del TEP se establece en casos muy seleccionados de pacientes con alto riesgo de ETV (ciruga ortopdica o politraumatismos), en los que no puedan utilizarse las otras formas de profilaxis. 13. Mtodos fsicos 14. Es preciso remarcar por su trascendencia, que el mtodo ms importante de este 15. grupo es la movilizacin temprana, medida que, como norma general, debe aplicarse, siempre que sea posible, en todos los enfermos encamados. Otros mtodosfsicos, tambin conocidos como mecnicos, son las medias de compresin gradual y la compresin neumtica intermitente de las piernas. Su principal ventajaes que no comportan riesgo de sangrado, de forma que pueden ser utilizadoscuando existe contraindicacin para los anticoagulantes.

16. Medias de compresin gradual 17. Son medias elsticas que mediante una compresin gradual, que es mayor distalmente, favorecen el retorno venoso de las piernas. 18. Compresin neumtica intermitente 19. Consiste en un dispositivo que, conectado a una especie de botas o polainas hinchables, produce ciclos de compresin (unos 10 segundos cada minuto a una presin de 35-40 mmHg) que se transmiten al sistema venoso, provocando el vaciado de las venas profundas de las pantorrillas en direccin proximal, lo cual evitala estasis y, adems, aumenta la actividad fibrinoltica endgena.