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Las llaves de la oclusion de Andrews RESUMEN

Es importante conocer cmo se han ido sentando las bases de la Odontologa actual. Al igual que en otras ciencias, en Odontologa, los avances y teoras que hoy se aceptan parten de artculos e investigaciones publicadas en revistas cientficas hace unos aos. Algunos de estos artculos son antiguos pero, an hoy, siguen estando vigentes y son referencia de muchos autores actuales.

El presente artculo discute seis caractersticas significativas consideradas en un estudio realizado a 120 pacientes no ortodncicos con oclusin normal. Estas caractersticas se denominarn como las seis claves de la oclusin normal. Este artculo tambin resaltar la importancia de estas claves, individual y colectivamente, en el xito de un tratamiento ortodncico. Hasta el momento, los ortodoncistas tenan la ventaja de una clsica directriz para el diagnstico ortodncico, que era el concepto de relacin molar dado a la especialidad haca 50 aos por Angle: La cspide mesiobucal del primer molar permanente superior cae dentro del surco entre la cspide mesial y central del primer molar permanente inferior. Pero Angle no afirmaba que ste factor slo fuera suficiente. La experiencia clnica y la observacin de tratamientos expuestos en congresos apuntan al hecho de que incluso respecto a su relacin molar, el posicionamiento de la cspide mesiobucal dentro de ese espacio especfico poda ser inadecuado. Otros modelos discutan que la vital relacin cspide-fosa era, incluso tras un tratamiento ortodncico, obviamente inadecuada a pesar de una aceptable relacin molar como describa Angle. El reconocimiento de condiciones en casos tratados que son obviamente poco ideales no era difcil, pero tampoco suficiente, porque era subjetivo. Un cambio de enfoque pareca indicado: una bsqueda deliberada, primero de datos que son significativamente caractersticos en modelos que, por juicio profesional, no necesitan tratamiento ortodncico. Tales datos, si son sistemticamente reducidos para ordenar, paradigmas coherentes, pueden constituir un grupo de referencias o normas bsicas en contra de aquellas desviaciones que puedan ser reconocidas y medidas. El concepto es, en resumen, que si se conoce lo que es correcto, se puede entonces directa, consistente y metdicamente identificar y cuantificar lo que es incorrecto. La toma de datos se realiz durante un perodo de cuatro aos, entre 1960 a 1964, 120 pacientes no ortodncicos fueron recavados con la cooperacin de dentistas locales, ortodoncistas y universidades. Los pacientes seleccionados tenan las siguientes caractersticas:

Nunca haban recibido tratamiento ortodncico. Posean dientes aparentemente rectos y agradables. Con una mordida que parece generalmente correcta, y En mi juicio no se beneficiaran con tratamiento ortodncico.

Las coronas de esta muestra multifuente fueron estudiadas intensamente para verificar que caractersticas, si las hubiere, seran encontradas consistentes en todos los pacientes. Algunas teoras tomaron forma pero pronto se rechazaran, otras requirieron modificaciones y perduraron. El concepto de cspide-fosa molar de Angle fue validado de nuevo. Haba un hecho en la relacin molar de los pacientes normales que reflejaba dos caractersticas cuando se vean bucalmente, no slo la clsica, sino una segunda igualmente importante. Otros descubrimientos emergentes. La angulacin (tipo mesiodistal) e inclinacin (labiolingual o bucolingual) muestran una relacin natural directa con el tipo de diente individual. En los 120 casos normales no ortodncicos no tenan rotaciones, no haba espacios interdentales. El plano oclusal no era idntico en toda la muestra pero apareca en un rango claro y delimitado de variacin que claramente supona un atributo diferencial. Fueron alcanzadas varias conclusiones provisionales, y seis caractersticas se formularon en trminos generales. Sin embargo, era necesario una aportacin al banco de informacin comn disponible para muchos de los ortodoncistas ms cualificados en las reuniones nacionales. Otros 1.150 casos fueron estudiados entre 1965 y 1971, con el objetivo de aprender qu grado de las seis caractersticas estaba presente o ausente, permitiendo predecir otros factores errneos, como la existencia de espacios o una pobre relacin oclusal posterior. Clave 1. Relacin molar

Toma la relacin molar de Angle pero la completa con una segunda caracterstica igualmente importante: La cspide mesiobucal del primer molar permanente superior cae dentro del surco entre la cspide mesial y central del primer molar permanente inferior (Angle). La superficie distal de la cspide distobucal del primer molar permanente superior hace contacto y ocluye con la superficie mesial de la cspide mesiobucal del segundo molar permanente inferior. Los caninos y premolares poseen una relacin cspide-tronera bucalmente y cspide-fosa lingualmente.

Se demuestra sistemticamente en los modelos no ortodncicos, que la superficie distal de la cspide distobucal del primer molar permanente superior ocluye con la superficie mesial de la cspide mesiobucal del segundo molar permanente inferior. Por tanto, uno debe de preguntarse la suficiencia de la descripcin tradicional de relacin molar normal.

La figura 1.1 muestra cmo es posible que la cspide mesiobucal del primer molar permanente superior ocluya en el surco entre la cspide mesial y central del primer molar permanente inferior (como deca Angle) y mientras presentarse una situacin de oclusin incorrecta. Cuanto ms cerca est la superficie distal de la cspide distovestibular del primer molar permanente superior de la superficie mesial de la cspide mesiovestibular del segundo molar permanente inferior, mayor ser la posibilidad de obtener una oclusin normal (Fig. 1.2,1.3,1.4). La figura 1.4 muestra la relacin molar encontrada, sin excepcin, en los 120 modelos no ortodncicos, esto es, que la superficie distal del primer molar permanente superior contacte con la superficie mesial del segundo molar permanente inferior. Clave 2. Angulacin de la corona: el Tip mesiodistal No se refiere al eje mayor del diente completo, sino a la angulacin del eje mayor de la corona, que en todos los dientes (excepto en los molares) es considerado el lbulo central de desarrollo (la porcin ms prominente y vertical de la superficie labial o bucal de la corona). En los molares el eje mayor de la corona lo identificamos por el surco vertical de la superficie bucal de la corona. -La porcin gingival del eje mayor de cada corona es distal a la porcin incisal. El grado de tip o angulacin coronal (mesiodistal) es el ngulo formado entre el eje mayor de la corona y una lnea perpendicular al plano oclusal (Fig. 2).

Se expresa en grados: positivos cuando la porcin gingival es distal a la porcin incisal, y negativos cuando la porcin gingival es mesial a la porcin incisal. Un rectngulo angulado ocupa ms espacio mesiodistal que uno no angulado, esto sucede en los incisivos centrales y laterales (Fig. 3).

Una oclusin normal depende de un apropiado grado de tip distal de la corona, especialmente en los dientes anterosuperiores que presentan las coronas ms largas.

El grado de tip de los incisivos determina la cantidad de espacio mesiodistal que van a ocupar, por lo tanto, tienen un efecto considerable tanto a nivel posterior (en la oclusin), como a nivel anterior (en la esttica). El grado de tip coronal vara en funcin del tipo de diente del que se trate (Fig. 4).

Clave 3. Inclinacin coronal (inclinacin labiolingual o bucolingual) Es el ngulo formado entre una lnea tangente al lugar del bracket (en el centro del eje mayor de la corona clnica) y una lnea perpendicular al plano oclusal (Fig 5).

Se expresa en grados positivos cuando la porcin gingival es lingual a la incisal, y negativos cuando la porcin gingival es labial a la incisal. La inclinacin de todas las coronas tiene un esquema constante: A. Dientes anteriores: (incisivos centrales y laterales): Debe ser suficiente para resistir la sobreerupcin de los dientes anteriores y para permitir un apropiado posicionamiento distal de los puntos de contacto de los dientes superiores en su relacin con los dientes inferiores, permitiendo una correcta oclusin de las coronas posteriores. La inclinacin de los incisivos superiores e inferiores es complementaria y afecta significativamente a la sobremordida y a la oclusin a nivel posterior. Cuando los

incisivos estn muy rectos y bajos, pierden la armona funcional y sobreerupcionan. En la figura 6.a, las coronas de los dientes posterosuperiores estn adelantadas de su posicin correcta cuando las coronas de los dientes anteriores estn insuficientemente inclinados. Cuando las coronas de los dientes anteriores estn correctamente inclinadas, como en la superposicin de la figura 6.b, podemos ver cmo los dientes posteriores establecen una posicin normal. Los puntos de contacto se desplazan distalmente conforme se incrementa la inclinacin positiva de las coronas de los dientes anterosuperiores.

Incluso cuando los dientes posterosuperiores estn en correcta oclusin con los posteroinferiores, habr espacios indeseables en algn lugar entre los dientes anteriores y los posteriores, como se muestra en la figura 7.

Estos espacios son, a menudo, incorrectamente achacados a la discrepancia de tamaos dentales, en casos tratados. B. Dientes posterosuperiores (de canino a molar): El patrn de inclinacin coronal de los dientes posterosuperiores es uniforme en los modelos no ortodncicos. Existe una inclinacin lingual de las coronas dentales (negativa) constante y similar de caninos a segundos premolares y un poco ms negativa en el primer y segundo molar. C. Dientes posteroinferiores (de canino a molar): El patrn de inclinacin coronal de los dientes posteroinferiores tambin es uniforme en los modelos no ortodncicos. La inclinacin lingual de las coronas dentales va aumentando progresivamente (ms negativa) desde los caninos a los segundos molares. Aplicacin clnica de la segunda y tercera llave de la oclusin (angulacin e inclinacin) Tip y torque: Cuando la porcin anterior del arco de alambre rectangular es torcada lingualmente, ocurre una cantidad proporcional de tip mesial de las coronas de los dientes anteriores. Cogemos de ejemplo (Fig. 9) un arco de alambre rectangular con cuatro alambres soldados a 90, que representan a los incisivos centrales superiores. Vemos cmo al torcar el alambre lingualmente, los alambres verticales empiezan a converger, hasta que se convierten en los radios de una rueda cuando se torca lingualmente el alambre hasta 90. El radio es aproximadamente de 4:1; es decir, que cada 4 de torque lingual (-4), hay 1 de convergencia mesial (-1) de la porcin gingival de la corona de los incisivos centrales y laterales. Vemos como en el ejemplo C, el arco se ha torcado lingualmente 20 en el rea de los incisivos centrales, con lo que resulta un tip de -5 de convergencia mesial en cada incisivo central y lateral. Como la media de tip distal para los incisivos centrales es de +5, sera necesario dar +10 de tip distal al arco para lograr compensar el efecto mesial y conseguir la angulacin coronal correcta.

Este problema mecnico puede ser solucionado fcilmente si el tip y el torque se interpretan en los brackets en vez de hacerlo en el arco. Clave 4. Rotaciones: No hay rotaciones. Los dientes deben estar libres de rotaciones indeseables, ya que la rotacin de un molar por ejemplo, hace que ocupe ms espacio de lo normal, creando una situacin inadecuada para una oclusin normal. En la figura 10, en esta superposicin, vemos como un molar rotado ocupa un mayor espacio mesiodistal.

Clave 5. Puntos de contacto: En los pacientes no ortodncicos, sin excepcin, no existen espacios entre los dientes y los puntos de contacto estn bien ajustados. Las personas que tienen una verdadera discrepancia de tamaos dentales poseen especial problema, estas grandes discrepancias deben ser tratadas con jackets o coronas, pero, en ausencia de este tipo de anomalas, los puntos de contacto deben

existir y estar bien ajustados. Clave 6. Plano oclusal: Los pacientes no ortodncicos muestran un rango que va desde una curva de Spee plana a una leve curva. Aunque no todos los pacientes presentaban un plano oclusal plano, Andrews pens que esta situacin deba ser la meta de un tratamiento como una forma de sobrecorreccin. Hay una tendencia natural al aumento de la curva de Spee con el tiempo, por: -El crecimiento de la mandbula hacia abajo y hacia delante, que, a veces es ms rpido y que contina ms que el del maxilar superior, hace que los dientes anteroinferiores, que se encuentran confinados por los dientes anterosuperiores y los labios, sean forzados hacia atrs y hacia arriba; esto ocasiona un apiamiento de los dientes anteroinferiores y/o una sobremordida y una curva de Spee ms profunda. -Incluso despus del crecimiento, los molares inferiores (especialmente el tercer molar), empujan hacia delante, obteniendo el mismo resultado. Si los dientes anteroinferiores pueden mantenerse hasta que el crecimiento haya parado y la amenaza del tercer molar se ha eliminado por su erupcin o extraccin, entonces todo debe quedar estable, asumiendo que el tratamiento, a parte de esto, ha sido correcto. Los dientes anteroinferiores no necesitan ser retenidos despus de la madurez y extraccin de los terceros molares, excepto en casos donde no fue posible controlar la musculatura durante el tratamiento y esos casos en los donde existan factores ambientales y hereditarios anmalos. La intercuspideacin de los dientes es mejor cuando el plano oclusal es relativamente plano (Fig. 11.b). Hay una tendencia del plano oclusal a profundizarse despus del tratamiento por las razones antes mencionadas. Parece razonable tratar el plano oclusal hasta que est algo plano o invertido para admitir esta tendencia. En muchas ocasiones se debe embandar los segundos molares permanentes para conseguir una base efectiva para nivelar los planos oclusales superior e inferior. Una curva de Spee profunda conlleva un rea para los dientes superiores ms reducida, haciendo imposible una oclusin normal. En la figura 11. a, slo el primer premolar est correctamente situado en intercuspideacin. Los restantes dientes superiores, anteriores y posteriores al primer premolar, estn progresivamente en error.

Una curva de Spee invertida, es una forma extrema de sobretratamiento, dejando excesivo espacio entre cada diente para que estn situados en intercuspideacin. (Fig. 11. c)

Conclusin y comentario Los 120 modelos no ortodncicos estudiados se diferencian en algunos aspectos, pero comparten las seis caractersticas descritas en este artculo. La ausencia de una o ms de las seis resulta proporcionalmente en una oclusin menos normal. Es posible, por supuesto, observar y encontrar modelos que tengan deficiencias, como necesidad de fundas, contactos adecuados, pero son problemas dentales, no ortodncicos. A veces hay soluciones intermedias que sopesar, y estas plantean el verdadero reto para el juicio profesional del ortodoncista. Como especialistas responsables, estamos aqu para intentar alcanzar el mximo beneficio para nuestros pacientes. No tenemos mejores ejemplos para simular lo mejor

de la naturaleza, y en ausencia de una anomala fuera de nuestro control, Porqu debe aceptarse? Un tratamiento ortodncico satisfactorio implica muchas disciplinas, no todas estn siempre bajo nuestro control. Hay tratamientos de compromiso aceptables cuando la cooperacin del paciente y la herencia lo exigen. No debe aceptarse cuando no existan limitaciones en el tratamiento. Puesto que los modelos no ortodncicos de la naturaleza proporcionan directrices bellas y uniformes, parece que debemos, cuando sea posible, permitir que estas directrices sean nuestras medidas para un tratamiento ortodncico satisfactorio. El objetivo de seguir las seis claves de la oclusin normal es conseguir la oclusin final deseada.