EL ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma (ECG o EKG) representa la actividad elctrica de las clulas de un corazn normal. Este impulso es generado en un pequeo grupo de clulas conocido como nodo sinusal o ndulo de Keith-Flach. Este nodo se encuentra localizado en la parte superior de la aurcula derecha en la desembocadura de la vena cava superior. este grupo de clulas es el principal marcapasos del corazn por su capacidad de producir un mayor nmero de despolarizaciones por minuto (90-60 lat/min). El estmulo se propaga por todo el miocardio auricular produciendo su contraccin. Posteriormente este estmulo alcanza la unin auriculoventricular, que est a su vez conformada por tejido automtico (nodo de Aschoff-Tawara) y por tejido de conduccin (haz de His). De aqu surgen dos ramas, la izquierda y la derecha, por donde el estmulo elctrico se distribuye por ambos ventrculos a travs del sistema de Purkinje. La desporalizacin de la aurcula produce la onda P La desporalizacin de los ventrculos produce el complejo QRS La reporalizacin de los ventrculos produce la onda T El significado de la onda U es incierto, pero puede ser debido a la reporalizacin de la reporalizacin del sistema de Purkinge El intervalo PR se extiende desde el inicio de la onda P (inicio de la desporalizacin auricular) hasta el inicio del complejo QRS ( inicio de la desporalizacin de los ventrculos). Intervalo que no debera exceder de 020 segundos. El limite superior de duracin normal del QRS es < 012 segundos. Una duracin de mas de 012 segundos, significa que el impulso se inicio desde el nodo AV ( auriculo ventricular) o mas arriba supraventricular. Un QRS ancho > 012 segundos puede indicar que la conduccin procede del ventrculo o del tejido supraventricular, pero que hay una conduccin prolongada a travs del ventrculo y por tanto un QRS ancho.

Figura 3.2. ELECTROCARDIOGRAMA: La desporalizacin de la aurcula produce la onda P; la desporalizacin de los ventrculos el complejo QRS ( 012 segundos). Un QRS < de 012 segundos significa que el impulso se inicia desde el nodo AV ( aurculo-ventricular) o (supraventricular). Un QRS >de 012 segundos, puede significar que la conduccin se produce desde el ventrculo o del segmento supraventricular, pero que hay una conduccin prolongada a travs del ventrculo. La reporalizacin de los ventrculos causa la onda T. El significado de la onda U es incierto, pero puede ser debido a la reporalizacin del sistema de Purkinge. El intervalo PR se extiende desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la desporalizacin ventricular (QRS), dicho intervalo no debera exceder de 020 segundos (un cuadrado pequeo representa 004 segundos).

INTERPRETACIN DEL ELECTROCARDIOGRAMA

El electrocardiograma debe de analizarse teniendo en cuenta : La frecuencia. El ritmo. Eje cardiaco La zona del marcapasos dominante Morfologa de las ondas P y QRS.

1. Frecuencia.
Sinusal entre 60-100.

2. Ritmo:
Ondas anormales. Pausas. Irregularidades. Presencia de P antes de QRS. Intervalo PR: Bloqueos A-V. Anchura del QRS: Bloqueo de rama. Presencia de QRS despus de la P.

3. Ejes:
QRS positivo en I y AVF, vector dentro de los limites normales (0 y 90). QRS negativo en I, discreta desviacin del eje a la derecha. QRS negativo en I y AVF, importante desviacin derecha del eje. QRS negativo en AVF y positivo en I desviacin del eje a la izquierda.

4. Morfologa de las ondas

ONDAS P
Activacin auricular. Es positiva en todas las derivaciones excepto en aVR. Voltaje (altura) < 2,5 mm. Duracin (anchura o amplitud) < 0,11seg. Si por alguna razn el nodo sinusal deja de actuar como marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden asumir su funcin por lo que la onda P tendr una configuracin diferente.

INTERVALO PR
El PR es tiempo invertido por el estimulo entre el ndulo sinusal y el inicio de la desporalizacin ventricular. Los valores sern entre 0,12 y 0,20 segundos. El intervalo PR debe ser isoelctrico. Cuando en la conduccin a travs de las aurculas, el nodo AV, el haz de His se enlentece el intervalo PR se alarga.

COMPLEJO QRS
Corresponde a la desporalizacin ventricular.

El voltaje del QRS es muy variable. Si se produce un retraso o una interrupcin de la conduccin en cualquiera de las ramas del haz, el QRS se ensanchar de la manera caracterstica del bloqueo de la rama derecha o izquierda del haz.

SEGMENTO ST
Suele ser isoelctrico (horizontal) o ascendente en caso de taquicardia en personas sanas

ONDA T
Es positiva excepto en aVR.

ALGUNAS ALTERACIONES DEL E.C.G. A) HIPERTROFIA:

AURICULAR: Ondas P > 0,12 segundos en V1. AURICULAR DERECHA: Ondas Pdifsicas - inicial ancho en V1. AURICULAR IZQUIERDA: Ondas P difsicas- final ancho en V1. VENTRICULAR DERECHA: o R mayor que S en V1 . o R que disminuye de V1 aV6 . o QRS ancho. o Persistencia de S en V5 V6. VENTRICULAR IZQUIERDA: o Desviacin del eje a la izquierda. o QRS ancho. o Descenso progresivo de T con retorno a la lnea basal. o S en V1 y R en V5 > 25 mseg.

B) INFARTO:
o o o Ondas Q ( Infarto). Ondas T invertidas (Isquemia). Segmento ST elevado ( lesin).

C) BLOQUEOS:
Auriculo-Ventricular: o 1 grado PR> 020 seg. o 2 grado 2/1, 3/1, 4/1, o Wenckebach ( PR aumenta hasta que falta respuesta QRS ). o 3 grado. Bloqueo aurculo-ventricular completo ( las aurculas y ventrculos actan independientemente). Bloqueo de rama: o Bloqueo de rama, cuando el QRS > 012 seg. o Bloqueo de rama derecha: r R en V1 o V2 , S ancho en V5 V6. o Bloqueo de rama izquierda: R R en V5 V6, S ancho en V1 - V2.

DERIVACIONES DEL ELECTROCARDIOGRAMA

Un ECG normal est compuesto por doce derivaciones diferentes. Estas se dividen en tres grupos:

1 . DERIVACIONES BIPOLARES DE LAS EXTREMIDADES:

Registran la diferencia de potencial elctrico entre dos puntos: Derivacin I: entre brazo izquierdo (+) y brazo derecho (-). Derivacin II: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-) Derivacin III: entre pierna izquierda (+) y brazo derecho (-).

2. DERIVACIONES MONOPOLARES DE LOS MIEMBROS:

Registran las variaciones de potencial de un punto con respecto a otro que se considera con actividad elctrica 0. Se denominan aVR, aVL y aVF, por: a: significa aumento y se obtiene al eliminar el electrodo negativo dentro del propio aparato de registro. V: Vector. R (right), L (left) y f (foot): segn el lugar donde se coloque el electrodo positivo, brazo derecho, brazo izquierdo o pierna izquierda.

3. DERIVACIONES PRECORDIALES:
El electrodo se coloca en: V1: 4 espacio intercostal derecho, lnea paraesternal derecha. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paraesternal izquierda V3: simtrico entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea anterior axilar. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.

Figura3.1.Colocacin de electrodos en las derivaciones precordiales

REGISTRO DEL ELECTROCARDIOGRAMA

La velocidad del papel del electrocardiograma se registra a 25mm/ seg Las cuadriculas del ECG estn formadas de lneas gruesas cada 5mm 020 seg Los cuadrados mas pequeos de 1mm estn separados por 004 seg.

METODO PARA ESTABLECER LA FRECUENCIA CARDIACA

El mtodo es dividir 300 por el nmero de lneas gruesas entre los complejos QRS Dos lneas gruesas entre los complejos QRS representan una frecuencia de 150 Tres lneas gruesas entre los complejos QRS representan una frecuencia de 100 Cuatro lneas gruesas entre los complejos QRS representan una frecuencia de 75 y as sucesivamente.

IDENTIFICACIN DE ARRITMIAS
Para la identificacin de arritmias a partir de una tira de ECG hay que seguir los siguientes pasos:

1. 2. 3. 4. 5.
6.

Frecuencia de la arritmia. Regularidad de la arritmia Si un complejo QRS tiene conduccin normal o anormal. Si se observa actividad auricular ( ondas P) Que tipo de actividad se observa. Que relacin existe entre la actividad auricular y ventricular

1. FRECUENCIA DE LA ARRITMIA
Existen varias anormalidades de la ritmicidad: El ritmo puede ser anormal porque produce un latido fuera de lo esperado ( latido prematuro). Puede haber una aceleracin o enlentecimiento al respirar. Latidos en racha, consisten en un grupo de varios latidos seguidos de una pausa. El ritmo puede ser totalmente irregular y catico..

2. ANCHURA DEL COMPLEJO VENTRICULAR.

Si el complejo ventricular surge supraventriculrmente ( por encima de los ventrculos, nodo AV, aurcula o nodo sinusal ), por lo general la duracin del QRS ser menor de 012 seg. Si la anchura es de 012 o mas hay dos posibilidades; que el impulso puede haber empezado en el ventrculo, o que el impulso puede haber empezado en la zona supraventricular y se condujo anormalmente de forma aberrante ( por ejemplo bloqueo de rama ).

3. RECONOCIMIENTO DE LA ACTIVIDAD AURICULAR.

Si la frecuencia es rpida mas de 150 por minuto o se produce un latido prematuro la onda P puede superponerse encima de la anterior onda T. En general la onda P se caracteriza por su amplitud una onda relativamente pequea y por ser relativamente estrecha. La anchura de la mayora de las ondas P es de menos de 008 segundos Las ondas T por su parte suelen ser de al menos de 020 seg

4. DEFINICIN DE LA ACTIVIDAD AURICULAR.

Para definir la actividad auricular, se emplea la derivacin II del ECG y se observa la positividad o negatividad de la onda P, para obtener informacin sobre su origen. Una onda P positiva en la derivacin II, significa que el impulso se origina en el ndulo sinusal o cerca del mismo.

Si la P es negativa, es probable que el impulso empezara en el nodo AV o cerca del nodo AV y se condujera retrgradamente. En otras derivaciones la onda P puede cambiar; en las derivaciones II, III, AVF, un flutter auricular tendr un aspecto caracterstico parecido a los dientes de sierra.

5. RELACIN ENTRE LA ACTIVIDAD AURICULAR Y VENTRICULAR.

La conduccin de los impulsos auriculares ( ondas P) a los ventrculos, tiene como resultado la formacin de un complejo QRS que puede guardar entre si diferentes relaciones: Una relacin fija normal 1: 1 a la que cada P vaya seguida de un QRS con un PR constante. Mas ondas P que QRS.

Si no se da ninguna de estas relaciones, ello quiere decir que las ondas P no provocan todos los complejos QRS. Una de las razones es que la aurcula puede generar los impulsos pero puede que todos los impulsos no se transmitan.

SISTEMA DE CONDUCCIN CARDIACA

Figura 3.3. SISTEMA DE CONDUCCIN CARDIACA: El impulso se origina en el nodo sinusal, posteriormente se cree que la conduccin hacia el nodo AV (aurculo-ventricular) del nodo sinusal se produce a travs de las vas internodales. El nodo AV se localiza en la aurcula derecha. A travs del ndulo AV se produce la comunicacin con el Haz de His, el cual se divide en dos ramas (izquierda y derecha). A su vez cada rama del Haz se divide, dando lugar a las fibras de Purkinge. La clave para la interpretacin de la arritmia, es el anlisis de la relacin entre la onda P, el intervalo PR y el complejo QRS incluidos su anchura y su configuracin. ONDA P: Si por alguna razn, el ndulo sinusal deja de actuar como marcapasos cardiaco normal, otros focos auriculares pueden asumir su funcin, por lo que la onda P tendr configuracin diferente. Otra posibilidad es que el marcapasos secundario (la unin AV), proporcione un ritmo de escape. EL INTERVALO PR: Cuando la conduccin a travs de la aurcula, el nodo AV o el haz His se elentece, el intervalo PR se alarga. COMPLEJO QRS: Si se produce un retraso o una interrupcin de la conduccin en cualquiera de las ramas del Haz His, el QRS se ensanchara de la manera caracterstica del bloqueo de rama derecha o izquierda del Haz. Un foco ectpico, que inicia un impulso desde el ventrculo puede alterar tambin, la forma del QRS.