ASOCIACIN DE ESCULTISMO DEL GUAYAS

HOJA DE INSCRIPCION - 1/3 (HAY QUE RELLENAR LAS 3 HOJAS) DATOS DE INSCRIPCION DE GRUPO Calidad ALTA BAJA MODIFICACION DE DATOS NMERO

(Marcar con una * lo que proceda. En caso de modi cacion, completar solo el campo afectado junto con NOMBRE Y APELLIDOS)

NOMBRE APELLIDOS CI SEXO F. NACIMIENTO CALLE, N CODIGO POSTAL LOCALIDAD PROVINCIA TELEFONOS CONTACTO F. INGRESO F. BAJA SECCION

E-MAIL: FIJO : MOVILES:

FOTO

NUMERO DE INSCRIPCION (A RELLENAR POR LA SECRETERIA DE GRUPO): LOS SIGUIENTES DATOS, SI EL/LA INTERESADO/A ES MENOR DE EDAD RESPONSABLE LEGAL (PADRE/MADRE/TUTOR-A) NOMBRE APELLIDOS CELULAR TELEFONOS PROFESION OTRO RESPONSABLE LEGAL (PADRE/MADRE/TUTOR-A) NOMBRE APELLIDOS CELULAR TELEFONOS PROFESION NUMERO DE HERMANOS/AS LUGAR QUE OCUPA

E-MAIL

E-MAIL

LOS SIGUIENTES DATOS DEL INSCRITO SON OPTATIVOS PERO NOS SERIA DE GRAN AYUDA CONOCERLOS: ESTUDIOS PROFESION DEPORTES AFICIONES del FIRMA RESPONSABLE LEGAL

CI:

ASOCIACIN DE ESCULTISMO DEL GUAYAS

FICHA MEDICA DE INSCRIPCION

APELLIDOS

NOMBRE

CI:

FECHA DE NACINIENTO

DIRECCIN

TELFONO

SEGURO MEDICO
SEGURO SOCIAL

SEGURO MEDICO

FICHA SANITARIA FICHA SANITARIA

N.DE POLIZA SS

SEGURO MEDICO PRIVADO

PATOLOGIAS ESPECIFICA E INTERVENCIONES QUIRURGICA PADECE ACTUALMENTE DE UNA ENFERMEDAD? SI NO PADECE ACTUALMENTE DE UNA ENFERMEDAD CRONICA ? SI NO ESTA OPERADO?
CUAL? CUAL?
DE QU?

SI

NO
CAL?
A QUE?

ALERGIAS Y DIETAS ESPECFICAS

ES ALRGICO A ALGN TIPO DE MEDICAMENTO?

SI SI SI

NO NO

PRESENTA MS ALERGIAS?

SIGUE ALGN RGIMEN O DIETA ESPECIAL?

NO

CAL?

CAL?
ESTA TOMANDO ACTUALMENTE AGN MEDICAMENTO?

DOSIS

PAUTA

SI

NO

CAL? CAL?

DOSIS

PAUTA

DOSIS

PAUTA

DECLARO Y AUTORIZO DECLARO Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo ninguna incompatibilidad ni impedimento para la realizacin de las actividades propuestas (reunines semanales, salidas, acampadas y campamentos), ni para el normal desarrollo de la vida cotidiana de dichas actividades. Asi como a infomar a los scouters responsables de cualquier variacin de los mismos que afecte a actividades futuras. AUTORIZO Que, en caso de mxima urgencia, el/la scouter responsable tome las decisiones oportunas, con conocimiento y prescripcin Mdica, si ha sido imposible mi localizacin. _______________, ___ de __________ de _______ FIRMA RESPONSABLE LEGAL __________________________________________________________________

ASOCIACIN DE ESCULTISMO DEL GUAYAS

HOJA DE INSCRIPCION -3/3

AUTORIZACIN GENRICA PARA PARTICIPAR EN ACTIVIDADES
Yo, legal (madre/padre/tutor-a) del menor autorizo al mismo a asistir a las actividades del grupo scout_________ (reuniones semanales, salidas, campamentos y acampadas) que se me informen hasta la solicitud de baja del mismo. Y para que conste firmo la presente autorizacion en ,a de 20_ como responsable

Firma:

AUTORIZACION PARA EL USO DE FOTOGRAFAS EN PUBLICACIONES SCOUTS

Segun la Ley ,la publicacion de fotografias de menores pasa en primer lugar por el consentimiento del nio cuando ste tiene la autorizacion de sus padres o tutores legales. Por lo tanto el Grupo Scout ___________ necesita la autorizacion de los padres o tutores legales para poder publicar en su pagina web y en publicaciones las fotografias de los miembros menores de edad. Por lo que para:

.Deberan ser autorizados por sus padres o tutores, para la publicacion de fotografas con su imagen, rellenando la siguiente autorizacion:

-Los miembros menores de 18 aos:

Yo, legal (madre/padre/tutor-a) del menor

como responsable

autorizo que puedan usarse fotografas e imgenes del Grupo Scout ______________ donde aparezca mi hijo/a para publicaciones de la AEG y del Grupo. Y para que conste firmo la presente autorizacion en ,a de 20_

Fdo.: