You are on page 1of 13

Diarrea crnica, octubre 2011 Dr.

Siegel
Para comprender la diarrea crnica como expresin clnica, hay que entender previamente los conceptos fisiolgicos de lo que significa absorcin y secrecin en el tubo digestivo. Las estructuras varan de persona a persona. Por la dieta, diariamente ingerimos 2 lts de lquido, y esto posteriormente se mezcla con la saliva, la secrecin gstrica, la secrecin pancretica y biliar, y llega al duodeno y yeyuno aproximadamente 8 lts por da. De ese total, una pequea cantidad se secreta en el yeyuno para lubricar las paredes, a su vez tambin se secretan enzimas, de tal modo que poco a poco se va absorbiendo contenido alimentario, lquido y por supuesto los nutrientes, hasta que alcanzamos el colon, donde llega aproximadamente 1lt de lquido al da. De esto, lo que el colon hace bsicamente es movilizar y absorber, estas son sus funciones, absorcin, que en condiciones extremas puede llegar hasta 4 lts, como en el clera o diarrea muy intensa, por lo tanto las heces estn compuestas mayormente de agua y productos de desecho. Cmo se define diarrea crnica? Es la produccin de deposiciones blandas o lquidas, tres o ms por da, por un periodo mayor a 4 semanas, ya sea de forma continua o intermitente. Tambin se podra decir que es cuando hay una cantidad mayor a 200g/da de heces. Esta no es una patologa rara, 1/5 de los pacientes podra tener diarrea crnica. Esto no es lo mismo que el patrn de diarrea del intestino irritable, 1/3 de los pacientes podra cursar con diarrea como sntoma predomnate, esto es diferente a diarrea crnica.

Para entender las condiciones que producen diarrea crnica hay que ver las bases fisiopatolgicas de esto. Estos (izq.) son los mecanismos por los que se puede producir diarrea. Osmtica, secretora, mala absorcin y mixtas, esta ltima sera una de las ms frecuentes. Para resumir la clase sta (izq.) es la mejor diapositiva. En clnica la fisiopatologa se expresa solo de dos maneras, diarrea crnica orgnica, y diarrea crnica funcional. La mxima expresin de DC funcional es el colon irritable. Diarrea Osmtica

La carga osmtica producida por elementos que no se absorben o se absorben pobremente en el lumen intestinal, hace que el intestino para compensar esta diferencia secrete agua y electrolitos y se produce por lo tanto un aumento del contenido lquido de las deposiciones. El ejemplo ms clsico de esto es el uso de laxantes como la lactulosa, que tiene harto poder osmtico y no se absorbe, por lo tanto el intestino tiene que compensar esta situacin. Otros laxantes son el manitol, sorbitol, se utilizan para limpieza de colon, tambin anticidos o iones de magnesio.

Otro

ejemplo

clsico

es

la

ingesta

de

leche

en

intolerantes

la

lactosa

Para que una persona sea intolerante a la lactosa siempre debe tener gorgorismo, clicos y diarrea. Deja de ingerir leche y desaparecen los sntomas, ingiere de nuevo, y aparecen. Si una persona tiene cuadros intermitentes de diarrea por ingerir lactosa (a veces si, a veces no) eso no es intolerancia a la lactosa, puede ser producido por un cuadro de gastroenteritis en que quede dbil la mucosa, y no se secrete lactasa, y por eso se produce el cuadro, el intestino debera recuperarse dentro de 1 a 2 semanas. En este periodo la lactasa presente en el ribete en cepillo est disminuida. En algunas poblaciones orientales hay deficiencia alta a la lactasa, sobre el 90% de la poblacin. En la poblacin blanca un 20% y negros de USA un 80%. La ultima causa de DO, sera una sobrecarga alimentaria. Podra pasar con edulcorantes (sucralosa en exceso), las legumbres, por exceso de fibras. Las deposiciones en DO, son de escaso volumen, y se detienen al ayuno. Diarrea secretora Se produce por un movimiento en exceso de agua y electrolitos hacia el lumen intestinal ante un estmulo definido. Esto ocurre principalmente en el intestino delgado, y al

pasar una gran cantidad de lquidos al intestino grueso, este es sobrepasado en su capacidad de absorcin, y se genera la diarrea. Son abundantes, y no ceden con el ayuno, hasta que desaparezca el estmulo. Un caso comn de esto es el clera, es una urgencia epidemiolgica, porque, la cantidad de diarrea es muy alta, unos 7 10 lts de diarrea al da (csm :S). Clera, es causado por el Vibrio cholerae, y a travs de sus enterotoxinas de estimula la secrecin de agua y electrolitos, el germen pasa por el estmago y no es degradado por el cido coloniza el intestino delgado, se une a la clulas mucosas y estimula la adenil ciclasa, aumenta el AMPc y as se produce una secrecin intestinal isotnica (que es como un ultrafiltrado de plasma). Puede ir desde casos asintomticos, hasta una diarrea profusa, con deshidratacin y muerte. Por eso muere tanta gente por clera, en Hait esta una de las ultima epidemias de clera, no es posible eliminarla porque las condiciones de salud pblica son desastrosas. Hay harta transmisin por contacto entre utensilios y comida, porque gente con clera, tomas las cosas, la toma otro, y se va transmitiendo. La persona finalmente muere por deshidratacin y shock hipovolmico, posterior mente acidosis metablica y muerte. Esto cambi la forma de tratar las diarreas, hoy se hace con reposicin de volumen (sales de rehidratacin agua con sal y azcar-), tiene que ser una cantidad acorde a las prdidas. Preguntas Se dan antibiticos pero no sirven mucho porque, despus de 24- 48 hrs las toxinas estn ancladas al ribete en cepillo, y estas dejan de actuar hasta que 1) muera la persona o 2) se recambie el epitelio en unos 5 das. La infeccin es autolimitada, pero mortal, hay que dar soporte. Enfermedad celiaca, es prcticamente la nica enfermedad autoinmune con un tratamiento muy simple. No requiere inmunosupresin, solo requiere dejar de consumir gluten. En Holanda y Escandinavia es en donde hay ms casos de enfermedad celaca, en USA es alrededor del 5- 7% de la poblacin. Hay una reaccin inmune contra el gluten, y ojo con la avena porque no es tan pura, tiene uno que otro grano de trigo, por eso se recomienda no comer avena en los enfermo celiacos, porque las plantaciones no son puras! El efecto txico es sobre la mucosa, ocurre una respuesta inflamatoria. Se va destruyendo la mucosa en el intestino y se va atrofiando progresivamente, hasta que hay una atrofia total, esto significa que finalmente no hay absorcin porque no hay microvellosidades. TODOS LOS MECANISMOS DE ABSORCIN SE PIERDEN, AMINOCIDOS, AZCARES, LAS GRASAS VAN POR OTRO CARRIL, Y NO SE PUEDE ABSORVER AGUA. Los mecanismos de absorcin se ven sobrepasados, por eso se produce diarrea.

Diarrea exudativa Se altera la mucosa intestinal, es decir, la capa mucosa, la submucosa, hasta la muscular, esta alteracin hace que se secrete exudado inflamatorio, y por supuesto lquido y iones. Secundariamente se altera la absorcin de agua y electrolitos. Una de las causas, amebas, casi ya no hay, pero cada cierto tiempo la gente ingiere alimentos con restos de deposiciones, por mala manipulacin, o mala limpieza, y en las deposiciones vienen los ovoquistes, que son los que terminan su ciclo en el ser humano y finalmente dan diarrea. El Dr. confa en que seamos unos crack de la patologa =) y en algn momento de la clase dijo que en sus tiempos lo aprob con promedio 7. Hay compromiso del recto, no cede con el ayuno y aparece pujo y tenesmo rectal Diarrea por malabsorcin Parece compleja, pero es simple =), ocurre en un amplio nmero de enfermedades, incluso de mezclan con las anteriores, suelen ser mixtas. Se producen alteraciones tanto en la digestin como absorcin de los nutrientes. Se divide en 3 grupos muy simples =). Teniendo el intestino como eje hay 3 tipos: a) todas aquellas antes del intestino, o preparietales, b) de la pared del intestino o luminales, y c) postparietal que es un dficit en el transporte (problemas en la va porta o la va linftica), en general en esta ltima hay esteatorrea.

Diarrea motora La diabetes puede producir diarrea, porque aparecen neuropatas, ms aun, aparece una enteropata diabtica. Afecta los vasos, la circulacin de los intestinos y tambin la parte neuromuscular, entonces hay n enlentecimiento y a su vez sobre crecimiento bacteriano. Los alimentos expuestos a esto fermentan en el intestino y se produce la diarrea tambin por los componentes osmticos que se generan. Clnica de diarrea funcional Las causas no son muy precisas pero pueden ser por intestino irritable o alteraciones motoras. Diarrea orgnica Manifestaciones sistmicas, como baja de peso o malabsorcin.

El edema en este caso se producira por la disminucin de poder onctico, relacionado con la prdida de albmina y protenas. En el caso de la tetania, hay pacientes que llegan completamente contrados, con niveles de calcio de 4 o 5. Para ceguera nocturna o neuropatas perifricas el paciente tiene que estar severamente desnutrido, aun as existen casos de esto, enfermos celiacos llegan con esas complicaciones. Llegan muy descompensados y sacando el gluten de la dieta a la semana ya se sienten bien, son muy agradecidos!, les mejora rpidamente la condicin nutricional, no completamente pero si a niveles decentes. La anergia es propia de la desnutricin, es un crculo vicioso, porque estn anrgicos, se les quita el apetito, dejan de comer y se desnutren ms. Pueden parecer anorxicos o depresivos, sin embargo muchas veces es enfermedad celiaca solamente. Los sntomas pueden aparecer en cualquier edad, es ms frecuente en nios, aunque cada vez ms est apareciendo en adultos.

Etiologa

En niveles socioeconmicos bajos predominan las infecciones crnicas debido condiciones sanitarias. Colitis microscpica y colgena son raras, pero se ven en el

a las malas

adulto

mayor.

Los signos de alarma del intestino irritable corren para las diarreas crnicas, es decir, historia familiar, cirugas previas <3 meses de duracin, aparicin nocturna, si es continua o con baja de peso. ESTOS SON SNTOMAS ORGNICOS. Otra manera de enfocar esto, es definiendo donde est el compromiso, de intestino delgado, o intestino grueso.

Uno lo puede saber con clnica, sin exmenes de laboratorio, evaluando las caractersticas del cuadro de arriba. Recordad que en IG hay pujo + tenesmo, pero son poco abundantes las deposiciones, todo lo contrario para ID. Por clnica se puede llegar al diagnstico entre 50 60 %. Si el diagnostico no se encuentra en la primera consulta, lo ms probable es que se logre en la 8va, despus de un seguimiento exhaustivo y muchos exmenes. Toda diarrea debera ser estudiada con exmenes de deposiciones. Para buscar parsitos, quistes, huevos, trofozoitos. En inmunodeprimidos empiezan a aparecer grmenes que no aparecen en inmunocompetentes, isoespora, cryptosoridium, se recomienda preguntar directamente por orientacin sexual y VIH a los pacientes en

que se sospeche algo, porque as no se hacen los locos :P, everybody lies. Investigacin de virus en inmunodeprimidos siempre hay que hacer, cultivos, bsqueda de parsitos, medir nivel de linfocitos (un nivel de linfocitos bajo se asocia a inmunodepresin y hay que testear por VIH) leucocitos fecales para ver si hay prdida de sangre o aumento de la cantidad de glbulos blancos para ver si hay algn fenmeno inflamatorio. Para ver si hay esteatorrea se hace tincin de grasas, Esteatocrito. Con imgenes ya estamos ms cerca del diagnstico =), la gente pide resonancias hasta para el dedo chico, son caras, $800.000, la gente se deja llevar porque a los futbolistas les hacen RNM para todo xD. Pregunta las endoscopias de intestino delgado se hacen por va alta. Pregunta el enema baritado es para tomar un RX con contraste para ver mejor la estructura del colon. Cuando no hay causa conocida aun por la diarrea, pero el paciente se ve bien, nutrido, hidratado, laboratorios normales, uno puede andar ms tranquilo y observar la evolucin. Pero si ocurre el caso contrario, el paciente esta desnutrido, deshidratado y se va deteriorando rpido, hay que hospitalizar y hacer todos los esfuerzos para llegar a un diagnstico. Tratamiento Inherente a lo anterior, nosotros podemos hacer un tratamiento. Estos pueden ser especficos de acuerdo a la etiologa. Dieta sin gluten, antiparasitarios, cirugas (tumores), antibiticos (infecciones), esteroides (enfermedades inflamatorias). Tambin pueden ser inespecficos; son muy frecuentes, aqu estamos tratando los sntomas (diarrea) , se hace cuando no hay

diagnstico, o una escasa respuesta a un tratamiento especfico. Los objetivos son aliviar los sntomas, disminuir la frecuencia y aumentar la consistencia.

Medicamentos antidiarreicos Derivados de opioides, loperamida, racecadotrilo. En casos severos se les puede dar incluso somatostatina, es un inhibidor de toda la secrecin intestinal, por va parenteral. Usado por ejemplo en casos de fistulas, o diarreas horribles. Dar enzimas pancreticas para que haya degradacin de los alimentos, estamos tratando los sntomas, no la enfermedad. Probioticos, NO YOGURT, CHAMITOS Y COSAS, porque tienen harta carga osmtica, aumentara la diarrea. Colestiramina, es un secuestrador de cidos biliares, se usa cuando hay intolerancia en caso de resecciones o sobre crecimientos bacterianos, colecistectoma laparoscpica y que cursen con diarreas. Un ejemplo clsico de diarrea crnica es la colecistectoma laparoscpica, es muy frecuente que suceda. Los pacientes quedan con un trnsito directo de bilis desde el hgado al intestino, y durante la noche se acumula la bilis, llega la primera comida de la maana, con su carga osmtica ms las sales biliares, les da diarrea. Clonidina, es un inhibidor de la diarrea en pacientes con enteropata diabtica.

Ranitidina, inhibidores de la bomba de protones, se usa en tumores pancreticos como los gastrinomas para disminuir las cargas acidas excesivas. Pregunta en infecciones no deberamos usar antidiarreicos, porque la infeccin no sera eliminada, y las bacterias produciran fermentacin, se dilata el colon, y puede terminar en perforacin. BAJO NINGUN MOTIVO DAR ANTIDIARREICOS EN PRESENCIA DE SANGRE!, JAMS! Preguntano quise nombrar los antibiticos porque son muchos, pero los que ms se usan son quinilonas y derivados de sulfas, pero depende mucho del agente causante de la infeccin. CONCLUSIONES

A medida que pasa la edad, en los ancianos se produce incontinencia, y eso produce diarrea. Tambin se producen fecalomas y esto mismo, pseudodiarrea, porque se acumulan secreciones proximal del fecaloma, entonces por los alrededores se secreta agua, no se retiene y aparece la pseudodiarrea. Es probable que en la mitad de los casos no lleguemos a un diagnstico inicial, por lo tanto hay que seguir a estos pacientes y controlarlos, volver a solicitar exmenes. Hay casos en que nunca se llega a diagnstico.