You are on page 1of 78

Akademie fr Radiologietechnologie Wohlmayergasse 5, 4910 Ried im Innkreis Lehrgang 2007/2010

Diplomarbeit
Erstellung einer Software zur Aufbereitung von 4D-CT Aufnahmen und den korresponierenden Atemkurven im Rahmen der atemabhngigen Bestrahlung von mobilen Tumoren in Brustkorb und Oberbauch

Eingereicht von:

Ing. Josef Hofinger

Erstleser: Zweitleser:

Univ.Doz. Dr. Stefan Wachter Franz Ohrhallinger

Brunnenthal am: 06.07.2010

Eidesstattliche Erklrung Ich erklre, dass ich die vorliegende Diplomarbeit Erstellung einer Software zur Aufbereitung von 4D-CT Aufnahmen und den korresponierenden Atemkurven im Rahmen der atemabhngigen Bestrahlung von mobilen Tumoren im Brustkorb und Oberbauch selbst verfasst, dazu keine anderen als die angegebenen Behelfe und Quellen verwendet und alle von anderen Autoren wrtlich bernommenen Stellen, wie auch die sich an die Gedankengnge anderer Autoren anlehnenden Ausfhrungen meiner Arbeit besonders gekennzeichnet und die Quellen zitiert habe.

Gender-Klausel Aus Grnden der Textkonomie werden in der vorliegenden Arbeit weibliche Formen nicht explizit angefhrt. An dieser Stelle wird jedoch ausdrcklich darauf hingewiesen, dass sich alle personenbezogenen Formulierungen grundstzlich gleichermaen auf Frauen und Mnner beziehen.

Brunnenthal, am 06.07.2010

Vorwort

Bereits in einem frhen Stadium meiner Ausbildung zum Radiologietechnologen stand fr mich fest, einen Schwerpunkt in der Strahlentherapie zu setzen. Vor allem verstanden es Herr Mag. Helmut Schller, Medizinphysiker an der Universittsklinik fr Radiotherapie und Radioonkologie der PMU Salzburg und Herr Univ.Doz. Dr. Stefan Wachter, rztlicher Leiter der Strahlentherapie am Klinikum Passau, mein Interesse in besonderem Ma zu wecken. Im Rahmen eines Praktikums an der Strahlentherapie am Klinikum Passau ergaben sich Fragestellungen im Bereich des Atemmanagements bei 4D-CT Aufnahmen und der atemabhngigen Bestrahlung (Gating) am Linearbeschleuniger. Ein Rckgriff auf meine frhere berufliche Ttigkeit als Programmierer fhrte zur Entwicklung eines Programmes um Bilddatenstze und Atemkurven darzustellen und Auswertungen zu ermglichen. Auf der 26. Jahrestagung der sterreichischen Gesellschaft fr Radioonkologie am 27.11.2009 wurde dazu ein Vortrag von Herrn Dr. Wachter mit dem Thema Entwicklung einer Softwareumgebung zur Beurteilung und Analyse von 4-D-CTDaten in der Strahlentherapie Projekt RespViewAna gehalten, was fr mich am besten die groe Untersttzung fr dieses Projekt verdeutlicht. Dafr sage ich Danke! Dank und Anerkennnung gebhrt aber auch dem RT-Team in Passau, das in vorbildlicher Weise die hohen Ansprche und stndigen Neuerungen umsetzt. Bleibt noch Danke zu sagen meiner Familie fr die groe Untersttzung.

Abkrzungen 3D 3DCRT 4D CCD CHART CP CT CTDI CTV DICOM DVH ED EPID ESRT GTV Gy ICRU IGRT IM GPL IMRT ITV MU NEMA NTCP OAR PRV PTV RPM SM TCP XML dreidimensional Three-dimensional conformal radiotherapy vierdimensional Charge coupled Device continuous hyperfractionated accelerated radiation Couchposition Computertomographie CT-Dosisindex Clinical Target Volume Digital Imaging and Communication in Medicine Dosis-Volumen-Histogramm Einzeldosis Electronic portal imaging device Extrakranielle Stereotaktische Radiotherapie Gross Tumor Volume Gray International Commission on Radiation Units and Measurements Image Guided Radiotherapy Internal Margin General Public License Intensity Modulated Radiotherapy Internal Target Volume Monitoreinheit National Electronical Manufacturers Association normal tissue complication probability Organs at Risk Planning organ at risk volume Planing Target Volume Real-time Position Management System Setup Margin tumor control probability Extensible Markup Language

Abstrakt Im Rahmen eines Praktikums an der Strahlentherapie am Klinikum Passau ergaben sich Fragestellungen im Bereich des Atemmanagements bei 4D-CT Aufnahmen und der atemabhngigen Bestrahlung (segenanntes Gating) am Linearbeschleuniger. Ein Rckgriff auf meine frhere berufliche Ttigkeit als Programmierer fhrte zur Entwicklung des Programmes RespViewAna, um Bilddatenstze und Atemkurven darzustellen und Auswertungen zu ermglichen. Neben der Beschreibung prinzipieller Grundlagen wird auf die Bedeutung der 4DBildgebung fr die Extrakranielle Stereotaktische Radiotherapie (ESRT) eingegangen. Die einzelnen Funktionen der Software werden in drei Schwerpunkten beschrieben. Diese beziehen sich auf DICOM Header-Informationen, visuelle Darstellung an Hand von Schnittbildern sowie unterschiedlichen Auswertungen von Atemkurven. Ein Kapitel widmet sich einem konkreten Beispiel einer extrakraniellen stereotaktischen Radiotherapie (ESRT). Im letzten Kapitel werden die wichtigsten Punkte und die im Zuge dieser Arbeit gewonnene Erkenntnisse noch einmal zusammengefasst.

Abstract The understanding of organ motion and the difficults in acquisation and reconstruction of 4D-CT Images is the basis of high precision irradiation like extracranial stereotactic radiotherapy (ESRT). For escalating the dose in PTV it is nessessary to reduce security margins. This paper aims at illustrating the self written software RespViewAna, as a framework to integrate functions to deal with DICOM header information, to visualize respiration motion by animate 4D-CT scans and to analyse respiration curves. This includes the detection of maxima and minima global over the whole respiration curve or local over each respiration cycle. It was successfull to normalize the whole respiration curve to a representative respiration cycle with the average length and amplitude to determine the phase of mid-ventilation, based on the concept to reduce margins discribed by Wolthaus et al.. One example of stereotactic body radiotherapy as a technology that is used to deliver very high doses of radiation very accurately to a lung tumor illustrates the importance of having controll over internal organ motions.

Inhalt 1 2 Einleitung ............................................................................................................. 8 Grundlagen, Definitionen.................................................................................... 11 2.1 2.2 2.3 Definition dosimetrischer Gren ................................................................. 11 Definition der Behandlungsvolumina ............................................................ 12 Was versteht man unter IMRT...................................................................... 14 Bestrahlungsplanung bei IMRT:............................................................. 15 4D - Bilddaten ........................................................................................ 16

2.3.1 2.3.2 2.4 2.5 3

Systeme zur Atemtriggerung ........................................................................ 19 Artefakte bei atemdynamischen Aquisitionsverfahren .................................. 20

Organbewegungen Thorax................................................................................. 22 3.1 3.2 Rnder nach ICRU 62 .................................................................................. 24 Umgang mit den inneren Bewegungen ........................................................ 25 Framework Bereitstellung allgemeiner Funktionen .................................... 27 DICOM Daten und Atemkurven verwalten ................................................... 28 Auswertung von Headerdaten von DICOM Bilddatenstzen ..................... 28

Projekt Respviewana.......................................................................................... 26 4.1 4.2 4.3

4D-CT Analyse ................................................................................................... 35 5.1 5.2 5.3 5.4 Visualisierung ............................................................................................... 35 Vergleich Amplitude / Phase ........................................................................ 36 Vergleich Phase / Phase .............................................................................. 38 Auswertungen der Atemkurve ...................................................................... 39 Atemkurve auswerten ............................................................................ 39 Atemkurve Mid-Ventilation ..................................................................... 40 Menpunkt Atemkurve Zeit/Phase/Amplitude ........................................ 43

5.4.1 5.4.2 5.4.3 6

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT ........................................ 44 6.1 6.2 6.3 Apparative und technische Voraussetzungen .............................................. 44 Indikationen .................................................................................................. 47 Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fr Pneumologie und

Beatmungsmedizin und der Deutschen Krebsgesellschaft .................................... 47 6.4 Bestrahlungsplanung.................................................................................... 48 Beurteilung von Bestrahlungsplnen ..................................................... 49 Dosierung und Fraktionierung................................................................ 50

6.4.1 6.4.2 6.5

Fallbeispiel ................................................................................................... 51

7 8

Conclusio und Ausblick ...................................................................................... 56 Abbildungen ....................................................................................................... 57 8.1 Tabellen ....................................................................................................... 59

9 10

Literaturverzeichnis ............................................................................................ 60 Anhang ............................................................................................................ 65 Software Bestandteile mit Bezug zu den gestellten Aufgaben ............... 65 Domain respviewana.com, whois-Abfrage.............................................. 76 Benutzergruppen der Software ................................................................. 76 Vorstellung der Software ........................................................................... 77 Bezugsquellen ntzlicher, bei der Erstellung des Programmes verwendeter

10.1 10.2 10.3 10.4 10.5

Software und Tools ................................................................................................ 77

Einleitung

1 Einleitung

Abbildung 1.1: Tumorlokalisationen nach Geschlecht [entnommen aus STATISTIK AUSTRIA, 2009]

Im Jahr 2007 erkrankten in sterreich 35.356 Menschen an bsartigen Neubildungen. [STATISTIK AUSTRIA, 2009]. Die Behandlung der Erkrankungen erfolgt insbesondere durch Operation, Strahlentherapie und Chemotherapie, hufig auch durch eine Kombinationen dieser Modalitten. Die Strahlentherapie wird vor allem zur lokoregionalen Kontrolle von Tumoren eingesetzt, mit dem Ziel, das maligne Gewebe zu zerstren, aber gleichzeitig mit der Notwendigkeit gesundes, umliegendes Gewebe zu schonen. Der Zelltod wird durch Schden an der DNA, die durch Ionisation verursacht werden, herbeigefhrt. In der Photonentherapie ist die Anzahl dieser Schden proportional zur im Gewebe deponierten Energie, die quantitativ als Dosis angegeben wird. Die Einfhrung der intensittsmodulierten Strahlentherapie (IMRT) ermglicht es, die Bestrahlungsfelder so anzupassen, dass im Zielvolumen eine hohe, gleichmig verteilte Dosis appliziert werden kann und dabei umliegendes gesundes Gewebe und nahe gelegene Risikoorgane nur geringer Bestrahlung ausgesetzt wird. Als

Einleitung

Weiterentwicklung zur dreidimensionale konformen Bestrahlung (3D-CRT) werden nun zustzlich die Intensitten der eingestrahlten Felder moduliert, wodurch selbst fr Tumore, die sich gekrmmt um ein Risikoorgan legen, eine angepasste Bestrahlung durchgefhrt werden kann. Mit Hilfe der inversen Therapieplanung gelingt es, bei Vorgabe einer gewnschten Dosisverteilung und Einsatz geeigneter Optimierungsmethoden die bentigten Bestrahlungsfelder durch den Computer erstellen zu lassen. Durch den Einsatz von automatisierten Multileaf-Kollimatoren, die aus bis zu 160 paarweise gegenberliegenden Lamellen aus Schwermetall bestehen, knnen die IMRTBestrahlungsfelder mit hoher Przision gemessen und am Patienten eingestellt werden. Eine przise Lagerung des Patienten unter dem Einsatz unterschiedlicher Lagerungshilfen gewhrleistet die die Reproduzierbarkeit der festgelegten Krperposition. Als Lagerungshilfen werden unter anderem Kopfmasken oder Vakuummatratzen verwendet. Zur weiteren Verbesserung der Genauigkeit der Einstellung kommt seit kurzem eine rntgendiagnostikquivalente Technik zum Einsatz. Anhand der Rntgenaufnahmen vergleicht der Arzt die Lage des Patienten vor jeder Bestrahlung mit den Daten der Bestrahlungsplanung. Ergeben sich Abweichungen, wird die Lage korrigiert. Eine genaue Ortsbestimmung des Tumors lsst sich in jenen Organsystemen sicherstellen, die mit starren knchernen Strukturen korrelieren. Vor allem im Krperstamm treten jedoch Vernderungen auf, die nicht ber eine externe Immobilisation fixiert werden knnen. Betrachtet man im Besonderen Tumore im Bereich des Thorax und Abdomens kommt es durch die periodische Atembewegung zu starken Verschiebungen der Tumorposition. Um eine homogene Dosisauslastung des Tumorgewebes ber alle Bewegungszustnde zu erreichen, wird meist eine Vergrerung des Zielvolumen vorgenommen. Dies fhrt allerdings auch zu einer erheblichen Bestrahlung von gesundem Gewebe bei Bestrahlung eines kugelfrmigen Tumors (z.B. Durchmesser 10mm) plus 10mm Sicherheitssaum steigt das bestrahlte Volumen um das 27-fache. Die erreichbare Konformitt von Hochdosiszone und Tumorvolumen ist hher, wenn die Tumorbewegung eingeschrnkt wird oder bestenfalls der Tumor aus Sicht des Strahls still steht. Wird die Bestrahlung auf Atemphasen mit geringer Bewegung

Einleitung

10

beschrnkt, kann dies erreicht werden. Neben Luftanhalten kann auch die Strahlung nur in definierten Atemphasen eingeschaltet werden was dann allerdings zu einer Verlngerung der Bestrahlungsdauer fhrt. All diese Techniken setzen jedoch bildgebende Verfahren, wie z.B. die Computertomographie (CT) voraus, die es ermglichen, die tumortragenden Areale gut zu erkennen und eine korrekte Abgrenzung zum gesunden Gewebe treffen zu knnen. Mit der Erweiterung des Bestrahlungsvolumens muss hier auf Unsicherheiten in Bezug auf mikroskopisch vorhandene Tumorzellen am Rand des Tumorgebietes und der mitbetroffenen Ausbreitungswege reagiert werden. Der Einsatz der modernen Bestrahlungsverfahren, die eine Dosisapplikation im Millimeterbereich ermglichen, ist aber auch dahingehend limitiert, dass Positionsvernderungen im Vergleich zum Planungs-CT, welches ja nur eine Momentaufnahme darstellt, auftreten. Diese Vernderungen lassen sich in zwei Kategorien unterteilen: Interfraktionelle Variationen: Da die eigentliche Behandlung in vielen Einzelfraktionen meist ber mehrere Wochen erfolgt, ergeben sich zum einen Vernderungen der Patientenanatomie (Volumenvernderungen der Blase, Verkleinerung des Tumors im Verlauf der Behandlung, usw.), als auch Fehler bei der Positionierung des Patienten am Bestrahlungsgert Intrafraktionelle Variationen: Vernderungen, die sich im Verlauf einer einzelnen Fraktion einstellen. Hierzu zhlen in erster Linie schnelle Vernderungen der Patientenanatomie, hervorgerufen durch die Atmung, den Herzschlag und anderer physiologischer Vorgnge.

Vor allem bei der Behandlung von Tumoren im Thoraxraum und Oberbauchbereich ist der Einfluss der Atmung ein erheblicher Faktor. Dabei musste bisher bei der Festlegung des Zielvolumens ein ausreichend groer Sicherheitssaum bercksichtigt werden, der alle Volumina einschlo und damit ein verhltnismig groes Planungs-Zielvolumen erforderlich machte. Die Zielsetzung, mglichst wenig gesundes Gewebe zu bestrahlen, wird dabei verfehlt und eine hhere Nebenwirkungsrate wird in Kauf genommen. So wird versucht, mit unterschiedlichen Methoden Voraussetzungen zu schaffen, die es dem Radioonkologen ermglichen soll, die Lage des zu bestrahlenden Volumens exakt festzulegen und in der Bestrahlungssituation entsprechend zu verifizieren.

Grundlagen, Definitionen

11

An der Strahlentherapie am Klinikum Passau kommt dabei ein Computertomograph von Toshiba (Toshiba Aquillon LB) zum Einsatz. In Kombination mit einer Einheit zum Aufzeichnen der Atemkurve - Real-time Position Management (RPM) System von Varian knnen in Abhngigkeit individueller Atembewegungen sogenannnte 4D Schnittbilder generiert werden. Den Schwerpunkt meiner Arbeit bildet die Analyse von 4D-CT Datenstzen und Atemkurven, mit dem Ziel, ein besseres Verstndnis der dynamischen Bewegungsablufe und der mglichen Fehlerquellen beim Einsatz von 4D-CT und Gating im Planungsprozess und der Anwendung whrend der Radiotherapie zu schaffen.

2 Grundlagen, Definitionen
2.1 Definition dosimetrischer Gren

Im folgenden sollen kurz die in dieser Arbeit am hufigsten verwendeten dosimetrischen Gren erlutert werden. Dosis: Die (Energie-) Dosis beschreibt die pro Massenelement dm absorbierte Energie d . Als Benennung wird die SI-Einheit Gray (Gy) verwendet, wobei 1 Gy einer Dosis von 1 J / kg entspricht.

Dosisleistung: Sie gibt die Dosis dD an, die pro Zeiteinheit dt absorbiert wird.

Fluenz: Sie gibt die Anzahl der Photonen dN wieder, die ein Flchenelement dA der Kugelflche um einen Dosispunkt durchqueren.

Intensitt: Sie gibt den Energiefluss wieder, also die Energie dE, die pro Zeiteinheit dt das Flchenelement dA senkrecht zur Ausbreitungsrichtung passiert.

Grundlagen, Definitionen

12

Monitoreinheit: Die Monitoreinheit (MU) stellt ein Ma fr die Strahlendosierung am Linearbeschleuniger dar. Dieser Wert, der von zwei Monitorkammern (Ionisationskammern) im Beschleuniger gemessen wird, kann auf die tatschlich applizierte Dosis unter definierten Bedingungen kalibriert werden. Welcher Dosis im Wasserphantom eine Monitoreinheit entspricht, wird durch die Kalibrierung des Monitorsystems festgelegt. In den meisten Kliniken wird der Beschleuniger so kalibriert, dass 100 MU einer Dosis von 1 Gy in 10 cm Wassertiefe bei einer Feldgre von 10 x 10 cm2 entsprechen. [Zink, 2004 S. 119]

2.2

Definition der Behandlungsvolumina

Als Grundlage fr die Verschreibung einer strahlentherapeutischen Manahme dient eine Definition der Behandlungsvolumina, wie sie die International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) in ihrem Report 50 aus dem Jahr 1993 und in Ergnzung dem Report 62 aus dem Jahr 1999 bestimmt [ICRU, 1993], [ICRU, 1999]. Das Ziel dieses mittlerweile international akzeptierten Standards ist die Einhaltung von Richtlinien fr eine konsistente Bestrahlungsplanung und eine Vergleichbarkeit von Ergebnissen durchgefhrter Therapien. Abbildung 2.1: Schematische Darstellung der Volumendefinition nach dem ICRU Report 50 (erweitert durch ICRU Report 62 und 71) [vgl. Levitt Seymour H., 2008 S. 188] [Berthelsen, et al., 2007 S. 105]. Makroskopisches Tumorvolumen: Das Gross Tumor Volume (GTV) umschliet den makroskopischen Bereich des Tumors, der mit Hilfe bildgebender und anderen diagnostischen Methoden gegen das gesunde Gewebe abgrenzbar ist. Hierzu zhlen der Primrtumor, befallene Lymphknoten bzw. Lymphabflusswege und mgliche Metastasen.

Grundlagen, Definitionen Klinisches Zielvolumen: Das Clinical Target Volume (CTV) schliet neben dem GTV weitere Bereiche subklinischer oder vermuteter Ausbreitung mit ein. Hierzu zhlen einzelne maligne Zellen bzw. Zellcluster, sowie nicht detektierbare Tumorzellen und Mikroabsiedelungen.

13

Fr eine Bestrahlung nach operativer Entfernung des Tumors wird meist die nhere Umgebung des entfernten Gewebes als CTV festgelegt. Planungs-Zielvolumen - Planning Target Volume (PTV): Hierunter versteht man jenes Volumen, das unter Bercksichtigung rumlicher Verlagerungen des klinischen Zielvolumens (z.B. durch Atmung, Fllzustand, etc.); von Grennderungen des tumortragenden Organs oder Gewebes, (z.B. durch unterschiedliche Fllungszustnde der Blase oder bei dematsen Reaktionen etc); der begrenzten Reproduzierbarkeit der Lagerung und Positionierung des Patienten Das klinische Zielvolumen enthlt neben dem CTV noch einen Sicherheitssaum, der alle physikalisch-technischen und medizinischen Unsicherheiten mit einschlieen soll. Hierzu zhlen einerseits Faktoren wie die Genauigkeit der Feldeinstellungen und die Reproduzierbarkeit der Patientenlagerung, aber auch inter- und intrafraktionelle Organbewegungen und Bewegungen des Patienten. Im Gegensatz zu CTV wird hier auch gesundes Gewebe unvermeidbar mit eingeschlossen. Der ICRU - Report 62 erweitert die Definition des Sicherheitssaumes. Dieser wird aufgeteilt in den Setup Margin (SM), der alle technischen Ungenauigkeiten, wie Patientenlagerung, mechanische Ungenauigkeiten des Zubehrs und dosimetrische Unsicherheiten enthlt, und den Internal Margin (IM), der alle pysiologischen Prozesse, wie Variationen in Gre, Form und Lage des CTV beinhaltet. Risikoorgane: Die Organs at Risk (OAR) sind Regionen gesunden Gewebes, deren Strahlungs-Sensitivitt die Bestrahlungsplanung bzw. die verschriebene Dosis signifikant beeinflussen kann. Hierbei wird zwischen seriellen und parallelen Organen unterschieden: Bei seriellen Organen wie dem Rckenmark darf eine festgelegte Maximaldosis nirgends im OAR berschritten werden, da ein Ausfall einer seriellen Untereinheit einem Totalausfall des gesamten Organs entspricht.

Grundlagen, Definitionen

14

Bei parallelen Organen wie der Lunge knnen dagegen kleine Bereiche des OAR durchaus eine sehr hohe Dosis erhalten, da der Ausfall einzelner Untereinheiten keine schwerwiegenden Folgen auf die Funktion des gesamten Organs hat [Levitt Seymour H., 2008 S. 189]. Auch hier ist es ntig fr Unsicherheiten und Lagevernderungen einen Sicherheitssaum vorzusehen. Das Planungs-OAR-Volumen (PRV) deckt mgliche Verschiebungen aufgrund interner Organbewegung oder durch Verformungen des OAR z.B. verursacht durch die Fllung der Blase oder des Mastdarms ab. [Berthelsen, et al., 2007 S. 104f] 2.3 Was versteht man unter IMRT

Die Konformationsbestrahlung ist eine Bestrahlungstechnik, bei der durch die geometrische Formung der Strahlenfelder mit Satelliten- oder Lamellenblenden die rumliche Dosisverteilung mglichst eng an das Zielvolumen angepasst wird (3DCRT). Die Bestrahlungsplanung erfolgt auf der Grundlage eines CT-Bilddatensatzes, der eine Volumenrekonstruktion der gesamten zu bestrahlenden Krperregion, insbesondere von Zielvolumina und Risikoorganen erlaubt. Fr die Konformationsbestrahlung wird ein 3D-Bestrahlungsplanungssystem eingesetzt, mit dem die Berechnung von rumlichen physikalischen Dosisverteilungen mglich ist. Bei der IMRT werden zur Anpassung der Dosisverteilung an das Zielvolumen ber die geometrische Formung hinaus die Fluenzen der Strahlungsfelder moduliert. Fluenzmodulierte Strahlenfelder werden in der Regel durch berlagerung von irregulren Teilfeldern (Segmenten) mit Hilfe von Lamellenblenden erzeugt. Bei statischen IMRT-Techniken wird die Strahlung whrend der Einstellung jedes Segments unterbrochen, bei dynamischen Techniken erfolgt die Vernderung der Feldform bei eingeschalteter Strahlung. Bestrahlungstechniken mit Anwendung von Keilfiltern oder standardisierten Satelliten werden nicht als IMRT bezeichnet. Die IMRT-Bestrahlungsplanung setzt die Verwendung besonderer Algorithmen zur Bestimmung der Fluenzmatrizen der einzelnen Strahlenfelder voraus. Besonders anspruchsvoll sind Verfahren der inversen Planung, bei der aus der Form des Zielvolumens sowie unter Bercksichtigung der spezifizierten Toleranzdosen die Fluenzprofile berechnet werden. Es sind auch einfache Verfahren der Vorwrtsplanung in Gebrauch, die dem Vorgehen der Feldformung bei

Grundlagen, Definitionen

15

Konformationsbestrahlungen hnlich sind und bei denen beispielsweise durch manuelle berlagerung mehrerer Strahlenfelder aus derselben Einstrahlrichtung die Dosisverteilung optimiert wird. Kernstck eines Optimierungsalgorithmus zur Bestimmung der Fluenzverteilungen der einzelnen Strahlenfelder ist die Zielfunktion, welche die Randbedingungen fr den Optimierungsprozess enthlt, wie z.B. die Zielvolumendosis, Dosisgrenzwerte der Risikoorgane und Einzelwerte von Dosis-Volumen-Histogrammen (DVH). Neuere Anstze fr Zielfunktionen enthalten ausser physikalischen auch biologische und klinische Kriterien. Das Ergebnis der IMRT-Bestrahlungsplanung ist entscheidend von der Art und den durch den Anwender gesetzten Randbedingungen in der Zielfunktion und dem implementierten Optimierungsalgorithmus abhngig. [Deutsche Gesellschaft fr Radioonkologie e.V., 2005 S. 9] 2.3.1 Bestrahlungsplanung bei IMRT: Fluenzmodulierte Strahlenfelder knnen mit einer Vielzahl kommerziell erhltlicher Bestrahlungsplanungssysteme berechnet werden. Diese unterscheiden sich jedoch wesentlich durch die Art und Anzahl an Parametern, die fr die Berechnung der gewnschten Dosisverteilung vorgegeben werden mssen. Dabei ist nicht nur die gewnschte Dosis im Zielvolumen zu spezifizieren, sondern auch die zulssige Dosis fr das umliegende gesunde Gewebe anzugeben. Die Vorgaben knnen parametrisch durch die Eingabe einzelner Werte oder graphisch durch das Zeichnen eines Dosis-Volumen-Histogramms gemacht werden. Hufig wird von inverser Planung gesprochen, da die bentigten Gerteparameter fr die jeweils gewnschte Dosisverteilung berechnet werden und sich die Dosisverteilung nicht wie bei der konventionellen Planung aus der Vorgabe der Gerteparameter ergibt. Es ist auch eine biologische Bestrahlungsplanung mglich, bei der als Optimierungsparameter nicht Dosiswerte sondern beispielsweise Werte fr die NTCP (normal tissue complication probability) oder aber die TCP (tumor control probability) zur Optimierung des Bestrahlungsplanes vorgegeben werden. Hufig ist es auch erforderlich, Hilfsvolumina zu definieren, um die Dosisverteilung zu formen. Diese knnen genutzt werden, um Risikoorgane zu schonen, besondere Dosisgradienten zu erhalten oder um fr eine besonders homogene Dosisverteilung zu sorgen. Damit wird es auch mglich, auf einfache Weise einen Boost in den Bestrahlungsplan zu

Grundlagen, Definitionen

16

integrieren, der nicht am Anfang oder Ende der Therapie sondern mit jeder Fraktion appliziert wird [Webb, 2001 S. 219f], [Frenzel, 2008]. 2.3.2 4D - Bilddaten 4D Bilddaten f(x,y,z,t), auch (3D+t)-Bilddaten genannt, bestehen aus einer Anzahl von 3D-Bildfolgen, die zu verschiedenen Zeitpunkten erzeugt wurden. Durch 4DBilddaten knnen dynamische Prozesse wie das Einflieen von Kontrastmitttel in ein Gefsystem, die Arbeit des Herzmuskels oder die atemabhngigen Bewegungen innerer Organe rumlich-zeitlich zugeordnet werden. Dabei knnen neben der Computertomographie auch Sonographie und MR-Tomographie eingesetzt werden. [Handels, 2009 S. 46f] In der Strahlentherapie ist bei der Behandlung von Lungentumorpatienten die atmungsbedingte Tumorbewegung von besonderer Bedeutung, da es Ziel der strahlentherapeutischen Behandlung ist, eine hohe Strahlendosis im (bewegten) Tumor zu konzentrieren und das umliegende Gewebe (d.h. die gesunden Lungenanteile) sowie Risikoorgane (wie z. B. das Herz oder die Speiserhre) weitgehend zu schonen. Bei der aktuell eingesetzten Bestrahlungstechnik erfolgt die Bestrahlungsplanung zumeist anhand eines statischen 3D-Datensatzes des Patienten, der mglichst in Atemmittellage generiert wird. Die Bewegung des Tumors wird bei der Bestrahlungsplanung nur indirekt dadurch bercksichtigt, dass um den zu bestrahlenden Tumor erweiterte Sicherheitssume gelegt werden und eine hohe Strahlendosis in dem so markierten erweiterten Bereich appliziert wird. Werden die Sicherheitssume gro gewhlt, wird zwar eine hohe Dosis im atmungsbewegten Tumor konzentriert, jedoch erfhrt auch das umliegende Gewebe hohe Strahlendosen. Hierdurch wird eine erhhte Gewebeschdigung hervorgerufen und die Wahrscheinlichkeit von Komplikationen erhht. Da Lungentumorpatienten hufig nicht in der Lage sind, den Atem lngere Zeit anzuhalten und somit LuftAnhaltetechniken (Breath-Hold) nur eingeschrnkt eingesetzt werden knnen, ist die explizite Bercksichtigung der Tumorbewegungen bei freier Atmung zur Verbesserung der strahlentherapeutischen Behandlung von Lungentumorpatienten wnschenswert. Eine Mglichkeit, die Tumorbewegung zu verfolgen, besteht darin, fluoroskopische Rntgenbilder in verschiedenen Atemphasen zu generieren. Da der Tumor hier nur kontrastarm dargestellt werden kann, werden den Patienten zumeist

Grundlagen, Definitionen

17

Goldmarker implantiert, die in den fluoroskopischen Bildern gut sichtbar sind. Der Einsatz der Fluoroskopie hat jedoch den Nachteil, dass nur ein projektives Abbild der Bewegung erfasst wird, so dass die reale dreidimensionale Tumorbewegung nur eingeschrnkt wiedergegeben wird. Zudem ist ein operativer Eingriff zur Implantation der Goldmarker notwendig. Die Rate an Komplikationen wie zum Beispiel das Entstehen eines Lungenkollapses (sog. Pneumothorax) ist bei dieser invasiven Vorgehensweise zwischen 10% und 20%. [Anantham, et al., 2007 S. 934]

Abbildung 2.2: 4D-CT Bildakquisition [entnommen aus: Varian Medical Systems, 2010 S. 12]

Abbildung 2.3: Zuordnung von Atemphase zu Schichtpositionen [entnommen aus: Varian Medical Systems, 2010 S. 13]

Anstze zur weitergehenden Bercksichtigung der Tumor- und Organbewegungen bei freier Atmung bentigen ein Wissen ber deren rumlich-zeitliches Verhalten, das aus 4D-MR- oder 4D-CT-Bilddaten extrahiert werden kann. Dieses Wissen kann beispielsweise zur modellgesttzten Vorhersage der Tumorbewegung bei der Gating-Bestrahlungstechnik genutzt werden, bei der der atmungsbewegte Tumor nur in einer ausgewhlten Atemphase, die zu einer spezifischen Tumorposition korreliert, bestrahlt wird. [Handels, 2009 S. 91ff] Zwei Scanprotokolle werden zur Aquisition verwendet. Im Cinemodus bleibt der Tisch fr jeweils mindestens einen Atemzyklus in derselben Position und wird erst anschlieend in die nchste benachbarte Position bewegt. Der Cinemodus ist mit 10-50% deutlich langsamer als der Spiralmodus. [Dinkel J., 2009 S. 699f] Im Spiralmodus wird der Patient mit konstanter Geschwindigkeit durch die Strahlenebene bewegt, whrend Rhre und Detektorsystem konstant rotieren. Um jeden Anteil des Scanvolumens in jeder Atemphase mit einer ausreichenden Anzahl von Projektionen zu erfassen, wird ein sehr niedriger Tischvorschub gewhlt. Hierbei

Grundlagen, Definitionen

18

muss die Geschwindigkeit der Patientenliege umso kleiner werden, je langsamer die Frequenz der aufgezeichneten Atembewegung ist. Durch die Anpassung des Pitchs an die Atemfrequenz im Spiralmodus wird die lckenlose Abdeckung des Untersuchungsvolumens in jeder beliebigen Atemphase mglich. Dazu werden vor der Aufnahme einige Atemzyklen gesammelt und daraus ein entsprechender Pitchfaktor berechnet. Das Spiral-Rekonstruktionsverfahren fhrt allerdings zu einer Verbreitung der Halbwertsbreite des Schichtempfindlichkeitsprofils um den Faktor 1,21,8 im Vergleich zum Cinemodus, bei dem die Schichtdicke gleich der Kollimation ist. Weiterhin bentigt der Spiral-Modus einen vollstndigen Atemzyklus am Anfang und am Ende der Spirale, um genug Information zur Atemphasenrekonstruktion aufzunehmen. Deshalb ist die Strahlenexposition bei der Spiralakquisition um etwa 48% hher gegenber dem Cinemodus. Im Spiralmodus fhrt eine schnelle Atmung zu einer berlappung der Subvolumina. Eine Atempause kann eine Lcke im Volumen verursachen. Der langsamere Cinemodus ist aber stabiler bei unregelmigerer Atmung. In diesem Fall wrde ein kleiner Pitch die lckenlose Abdeckung des Untersuchungsvolumens im Spiralmodus ermglichen. Die Strahlenexposition des Patienten ist bei einer 4D-CT ist signifikant hher da ber einen deutlich lngeren Zeitraum Daten aufgenommen werden als in der traditionellen 3D-CT. Selbst bei dosisoptimierten 4D-Untersuchungsprotokollen liegt die maximale CTDIVol-Dosis einer 4D-CT Untersuchung bei ca. 36 mGy, was immer noch dem 5- bis 8-fachen einer konventienellen diagnostischen CT entspricht. [Dinkel J., 2009 S. 702] Es knnen bei der Generierung von atemabhngigen 4D-CT Datenstze 2 Methoden unterschieden werden: Retrospektive 4D-CT Bildregistrierung: Hier erfolgt keine Triggerung des Comptertomographen. Aus den aufgezeichneten Atemparametern (Triggerpunkten) werden aus dem Rohdatensatz (sog. Sinogramm) die Schnittbilder berechnet. Der aufgezeichnete Atemzyklus wird in diskrete Atemphasen eingeteilt, entweder durch Einteilung in gleichmige Zeitintervalle (Phase) oder durch Zuordnung auf Basis der Amplitude. Die Scandaten werden retrospektiv entsprechend derPhase bzw. Amplitude zugeordnet. Bei Unregelmigkeiten

Grundlagen, Definitionen

19

der freien Atmung ist die Qualitt der sortierten Scandaten in gleichmigen Zeitintervallen deutlich weniger robust als die Sortierung in amplitudenbasierte Phasen, sodass die letztere Technik bei Tumorpatienten bevorzugt wird. [Wink Nicole M., 2006 S. 78] Prospektive Gating: Es erfolgt ein aktives Gating des Comptertomographen zum Aufnehmen eines 3D-Volumens in einer vorgegebenen Atemphase. Der Prozess kann wiederholt werden, um mehrere Atemphasen abzubilden.

2.4

Systeme zur Atemtriggerung

Die Technik der 4D-CT wurde zuerst in der Herzbildgebung angewendet. Hierbei bestimmt der Herzzyklus die Bewegung und das EKG gibt das externe Triggersignal. Im Gegensatz dazu bentigt die 4DBildgebung von Lunge und Oberbauch eine Information ber die Atembewegung. Hierzu wird parallel zu den Scandaten das Atemsignal des Patienten aufgezeichnet. Fr die berwachung der Atmung stehen mehrere Mglichkeiten zur Verfgung: Abbildung 2.4: Vergleichende Auswertung verschiedener Messsysteme [entnommen aus: Remmert, 2007 S. 80]

optische berwachungsmethoden: Zum Beispiel das Varian Real-time Position Management (RPM) System ein nicht invasives videobasierendes Verfahren bei Positionierung eines Markerblockes am Abdomen zum Einsatz bei Atemanhaltetechnik und freier Atmung. [Varian Medical Systems, 2010 S. 11f] Laserbasiertes 3D Oberflchenscan ohne Markerbock zum Beispiel der Firma VisionRT. ROIs zur Bewegungsberwachung knnen frei gewhlt werden. [VisionRT, 2010] Drucksensoren: Zum Beispiel das Anzai Medical Gating-System AZ-733V - ein Gurt mit einem Drucksensor wird am Patienten befestigt und nderungen der

Grundlagen, Definitionen

20

Ausdehnung der Thoraxwand wird aufgezeichnet [Moser, 2006 S. 15], [Weibert, et al., 2007 S. 3]. Spirometer zur Atemluft-Volumenmessung [Zhang, et al., 2003] Diese Methode kann auch gut fr Biofeedback zur besseren Atemkontrolle durch den Patienten angewandt werden [Hackl, 2008 S. 43] Temperaturmessung der Atemluft [Boucher, et al., 2004]

2.5

Artefakte bei atemdynamischen Aquisitionsverfahren

Phantom in Ruhe konvention. CT

Phantom bewegt konvention. CT

Phantom bewegt 4D CT, ungated

Phantom bewegt 4D CT, gated

Abbildung 2.5: Vergleich Verfahren CT gated, ungated [entnommen aus: Block, 2009 S. 33] In der Strahlentherapie spielen die Artefakte der 4D-CT eine besondere Rolle, da die exakte geometrische Lokalisation der Strukturen als Grundlage der Behandlung entscheidende Bedeutung hat. Ohne 4D-Akquisition sind die Artefakte, die durch die dynamische Interaktion zwischen der axialen Bildakquisition und der asynchronen Bewegung des Objekts entstehen, nicht vorhersehbar. Verschiedene Artefakte werden erzeugt, sobald die Bildakquisition an verschiedenen Stellen des Atemzyklus beginnt. Dabei wird die geometrische Form eines bewegten Organs verzerrt abgebildet (z. B. Verzerrung der Leberkuppel). Die Artefakte erscheinen in der Regel in Spiralform mit kontinuierlich abnehmender Dichte bei zunehmendem Abstand zum Objekt. Da sich die Organe whrend der

Grundlagen, Definitionen

21

Fcherstrahlprojektionen bewegen, knnen residuelle spiralfrmige Artefakte auch in atemgetriggerten Untersuchungen nachweisbar sein. Ein weiteres Problem der 4D-CT sind sog. Treppen- oder Blockartefakte. Diese Artefakte treten auf, wenn die Subvolumina 2 aufeinander folgender Atemzyklen nicht in der gleichen Atemphase verfgbar sind oder bei einer anderen Atemamplitude aufgenommen wurden. Treppenartefakte sind hufiger in der Nhe des Zwerchfells im Vergleich zur Lungenspitze, da hier die Bewegungen am strksten sind. Darber hinaus treten Treppenund partielle Projektionsartefakte auch im Zusammenhang mit der Herzbewegung auf. Studien haben gezeigt, dass Spiralartefakte bevorzugt in den strker bewegten, zwerchfellnahen Abschnitten auftreten. Diese sind allerdings meist vernachlssigbar klein. Strende Spiralartefakte werden nur in Rekonstruktionen aus Phasen schneller Atembewegung beobachtet. Block-/Treppenartefakte sind vorwiegend auf koronaren Rekonstruktionen erkennbar [Dinkel J., 2009 S. 702f]. Sie treten bei unregelmiger Atmung hufiger auf. Da die Untersuchung meist in freier Atmung oder mit einfachen Atemanweisungen erfolgt und die Compliance zur exakt gleichmigen Atmungstiefe und Atemgeschwindigkeit oft eingeschrnkt ist, sind die Atemvariationen whrend der diagnostischen Untersuchung und der Bestrahlung ein signifikantes klinisches Problem. Die Spiralartefakte sind proportional zur Bewegung eines Objekts whrend der Fcherstrahlprojektionen (rote Pfeilspitze). Block- oder Treppenartefakte sind vorwiegend auf koronaren Rekonstruktionen erkennbar und treten auf, wenn die Subvolumina zwei aufeinander folgender Atemzyklen nicht in der gleichen Atemphase verfgbar sind oder bei einer anderen Atemamplitude aufgenommen wurden (gelber Pfeil). Abbildung 2.6: Typische Artefakte der 4D-CT. [entnommen aus: Dinkel J., 2009 S. 703]

Organbewegungen Thorax

22

Die Art der Bildregistrierung hat ebenfalls Einfluss auf die Artefaktanflligkeit:

Abbildung 2.7: Nchster-Nachbar-Interpolation verglichen mit nichtrigider Bildregistrierung [entnommen aus: Handels, et al., 2008 S. 124] Bei der Nearest-Neighbour - Interpolation (links) wird in jeder Couchposition (CP) die Aufnahme mit der kleinsten Differenz zum gewnschten Atemvolumen gewhlt. Die entstehenden Artefakte werden verhindert (rechts), indem man stattdessen das nchstkleinere mit dem nchstgreren Volumen registriert und anschlieend interpoliert. [Schmidt-Richberg, 2006 S. 2f] Zur Reduktion dieser Artefakte wurde ein Interpolationsverfahren entwickelt, das nicht-lineare Registrierungsalgorithmen verwendet. Hierbei wird eine nicht-lineare Registrierungsmethode eingesetzt, die auf dem "optischen Fluss" basiert. Angewandt auf zwei Datensegmente erhlt man hierdurch ein vektorielles Verschiebungsfeld, das die Verschiebung der einzelnen Voxel zwischen den betrachteten Lungenvolumina approximativ beschreibt. Entlang des 3D-Verschiebungsfeldes knnen nun die Datensegmente zu den gewnschten Lungenvolumina interpoliert werden. Die so interpolierten 4D-Daten enthalten deutlich weniger Artefakte als die mit der Nearest-Neighbour-Strategie interpolierten. [Handels, et al., 2008 S. 125ff]

3 Organbewegungen Thorax
Bei der Bestrahlung von Metastasen und Tumoren im Thoraxbereich fhrt die Organund Atembewegung zu teils erheblichen Positionierungsungenauigkeiten. Die Position jedes Volumenelements im Patienten kann zwischen den einzelnen Bestrahlungen oder zwischen Planungssituation und Therapie (interfraktionell) oder innerhalb einer Behandlungseinheit (intrafraktionell) variieren. Besonders hoch ist der Grad der Atemverschiebbarkeit der Zielvolumina bei Tumoren der Lunge. Im Thorax und im oberen abdominellen Bereich knnen innerhalb eines Atemzyklus die Organvolumina durch die unterschiedliche

Organbewegungen Thorax

23

Ausdehnung der Lunge variieren sowie Verschiebungen der Organgrenzen und zum Teil Lagenderungen der Organe auftreten. Dies macht die Einplanung grerer Sicherheitssume bei der Definition des PTV sowie des PRV erforderlich und schrnkt damit die maximal applizierbare Dosis ein, weil mit der hheren Belastung des umliegenden gesunden Gewebes gleichzeitig auch die Wahrscheinlichkeit des Auftretens von Schden im Normalgewebe steigt.

Abbildung 3.1: Lage und Form der durchschnittlichen Bewegungsbahnen in koronarer und sagittaler Ansicht eines schematischen Bronchialbaumes. [Seppenwoolde Y, 2002 S. 822ff], [entnommen aus: Sonke, et al., 2008 S. 594] Die Bahnabweichungen der Hin-und Rckbewegung wird als Hysterese bezeichnet und ist im allgemeinen am strksten in der Sagittalebene ausgeprgt [Seppenwoolde Y, 2002 S. 827ff]. Seppenwoolde et al. hat gezeigt, dass die Bahn der Tumorbewegung fr jeden Tumor einzigartig ist und dass die Amplitude und Hysterese der Bewegung sich voneinander unterscheiden (siehe Abbildung 3.1). Die Ausgangslage des Tumors bezogen auf die kncherne Struktur kann sich jeden Tag verndern aber auch aufgrund von Emotionen des Patienten, abdominelle Flle (Darm), und andere, unbekannte Faktoren kurzfristig abweichen. Das Potential fr Vernderungen ist verstndlich, da das Lungengewebe weich ist und abhngig von der Stellung des Zwerchfells und dem Tonus der Interkostalmuskulatur ist, wobei beide willkrlich und unwillkrlich gesteuert sind.

Organbewegungen Thorax 3.1 Rnder nach ICRU 62 Internal Margin (IM) und Internal Target Volume (ITV): Definition IM: Sicherheitssaum, der alle Bewegungen und nderungen von Lage, Gre und Form der Organe und Gewebe kompensieren soll. Einflussfaktoren: Atmung, Blasen- und Rektumfllung, Schwellungen, Herzschlag, Darmbewegungen Definition von ITV: CTV plus IM

24

Abbildung 3.2: Randdefinitionen [entnommen aus: Berthelsen, et al., 2007 S. 108]

IMintra : intrafraktionelle Bewegung (Atmung, Herzschlags) IMinter : interfraktionelle Verschiebung setup : Lagerungsunsicherheiten beim Patienten combined = ( IM intra + IM inter)2 +2setup
Berechnungsbeispiel: medio-lateral Richtung: setup = 4.0 mm cranio-caudal Richtung: setup = 4.6 mm dorso-ventral Richtung: setup = 3.6 mm

IM inter = 2.0 mm
Daraus ergibt sich fr den Rand: M = 1.94 . combined , bei einer Atemamplitude von 4mm ergibt sich ein Rand von 14.6 mm in cranio-caudaler Richtung. [Block, 2009] Generell gilt: Die Bestimmung von mglichen systematischen und zuflligen Fehlerkomponenten in der gesamten Behandlungskette in der Strahlentherapie ist der erste Schritt zur Festlegung bentigter Rnder Bercksichtigung von

Organbewegungen Thorax

25

Gertefehlern, Unsicherheiten in den Bereichen Segmentierung, Organbewegungen, Lagerung. Die Standardabweichungen der einzelnen Fehler werden quadratisch kombiniert. Daraus lassen sich Vorgaben fr die Rnder berechnen. Systematische Fehler mssen drei bis vier mal mehr Beitrag zum Rand liefern als zufllige Fehler. Zur Reduzierung des erforderlichen Sicherheitsabstands ist es am effizientesten sich zuerst auf die Reduzierung der systematischen Fehler zu konzentrieren, indem klare Segmentierungsprotokolle, multi-modale Bildgebung und Setup-Korrektur-Protokolle eingesetzt werden. Wichtige Methoden sind przise bildgesttzte Korrekturverfahren, um den Einfluss von Organbewegungen mglichst zu reduzieren. [Sonke, et al., 2009 S. 568ff]

3.2

Umgang mit den inneren Bewegungen Technik 4D CT oder Slow Rotation CT (SSCT) Breathhold-Technik Anmerkung Hhere Dosisbelastung von gesundem Gewebe Nicht fr alle Patienten mit atembeweglichen Tumoren mglich

Methode Alle Bewegungen einschlieen Bewegung einfrieren

Einfluss der Atmung einschrnken gated Radiotherapie Tracking, verfolgen des Tumors

Atemzyklus als Magabe fr die Tumorposition Marker implantieren und spezielle Trackingsysteme

Die Behandlungsdauer steigt an Probleme bei der Ziel-Verifikation

Schwierigkeit der Markersetzung im Lungengewebe CT-gezielte Implantation kann zu Pneumothorax fhren Marker knnen im Laufe der Behandlung wandern Dosis im Normalgewebe schwer vorausbestimmbar

Mid-Ventilation

4D CT, Rekonstruktion von 3 Phasen, max. Insp., max. Exp., MidVentilation

Mid-Ventilation als Referenzbild zur Bestrahlungsplanung bei ungated Radiotherapie

Tabelle 3.1: Methoden zum Bewegungsmanagement

Projekt Respviewana

26

4 Projekt Respviewana
Das Softwareprojekt RESPVIEWANA wurde mit der Intention begonnen, die Zusammenhnge bei der 4D CT Acquisition transparenter zu machen. Die Evaluierung von Herstellerangaben, die Detektierung mglicher Fehlerquellen und Mglichkeiten zur Ablaufoptimierung sollten durch EDV-gesttzte Auswertungen erleichtert werden. Mit dem Einsatz einer Browser-basierten Softwarearchitektur Client: Internetbrowser (Microsoft Internet Explorer, Firefox, Apple Safari, ), Server: Apache Web Server (MySQL Datenbank, PHP Scriptsprache) gelingt es, unterschiedliche Benutzergruppen in das Projekt miteinzubeziehen. Dazu wurde die Domain respviewana.com registriert und das Projekt auf einem ffentlichen Server installiert. Damit knnen registrierte Benutzer weltweit vernetzt werden. Im Laufe der Entwicklung wurden unterschiedliche Fragestellungen bearbeitet und in Form von Modulen in ein Framework integriert. Methode: Software Framework, systematische Auswertung von DICOM-Header Informationen nach Angaben zu Atemtriggerung, Visualisierung des zeitlichen Ablaufs, Auswertungen der Atemkurve aus RPM-Daten und CT-Daten, Publikation auf ffentlichem Server. Materialien: 4D PlanungsCT: Toshiba Aquilion LB, 90cm Gantryffnung, 70cm FOV, 16 zeilig, Kollimationen: 16 x 0,5mm, 16 x 1mm, 16 x 2mm Respiratory Gating System: Varian RPM, CCD (Charge coupled Device), Viewfinder, Triggerbox Linearbeschleuniger Varian Clinac 2100 C/D, MLC Millenium 120, EPID aS1000, Varian OBI Bestrahlungsplanung Eclipse, Therapieinformationssystem ARIA Programmierung: XAMPP, Distribution von Apache Webserver, MySql Datenbank, PHP Skriptsprache und weiterer Zusatzsoftware DICOM-Toolkit (DCMTK), v3.5.4 (GPL), Offis GmbH, File_DICOM, PHP Zugriff auf DICOM-Daten [Documet, et al., 2007] Die Ausgabe (Frontend) erfolgt ber die blichen Internet-Browser wie Internet Explorer, Firefox, Safari, etc. ImageJ als JavaApplet eingebunden.

Projekt Respviewana 4.1 Framework Bereitstellung allgemeiner Funktionen

27

Module: Neue Molule knnen durch Eintrag entsprechender Parameter angegeben werden. Fr die Ausfhrung mssen Methoden in Form von Skripten definiert werden. Die Rechte zur Ausfhrung dieser Methoden knnen je Benutzergruppe unterschiedlich vergeben werden. Benutzergruppen: Ihnen knnen unterschiedliche Menpunkte zugeordnet werden. Dahinter steht jeweils ein Modul, das die Funktionalitt in Form von Methoden (eigenes PHPSkript) bietet. Abbildung 4.1: Module definieren

Es knnen beliebig viele Menpunkte definiert werden. Module zur Gestaltung von Inhaltseiten, Benutzer Login, Versenden von Newslettern an registrierte Benutzer, Sprachabhngige Texte Datensicherung Update von lokal betriebenen Versionen Abbildung 4.2: Benutzergruppen, Mensystem verwalten

werden durch das Framework bereitgestellt.

Projekt Respviewana 4.2 DICOM Daten und Atemkurven verwalten

28

Abbildung 4.3: Patienten, Atemkurven verwalten Das erstellte Modul bietet folgende Methoden: Patienten anlegen, bearbeiten, entfernen. Beim Patienten ist der Pfad zu den DICOM Datenstzen anzugeben. In der derzeitigen Version mssen hier noch die Zuordnung der Atemphasen zur entsprechenden SeriesNumber des Dicom-Headers angegeben werden sollte automatisiert werden, nachdem bereits bekannt ist, dass das Feld Respiratory Phase (Format xx%) die gewnschte Information enthlt (siehe Punkt 4.3) Atemkurven je Patient auflisten, Atemkurven hinzufgen, bearbeiten, entfernen. Atemkurven werden als CSV-Datei hochgeladen. Eventuelle Referenzwerte aus dem CT knnen ebenfalls hochgeladen werden.

4.3

Auswertung von Headerdaten von DICOM Bilddatenstzen

Fragestellung: Lassen sich Felder aus der DICOM-Datenstruktur identifizieren, die Informationen aus der Atemkurve bzw. der Triggerpunkte aus dem RPM-System abbilden? Grundlagen: DICOM-Protokoll Der Digital Imaging and Communication in Medicine (DICOM) Standard wurde 1985

Projekt Respviewana

29

von der National Electronical Manufacturers Association (NEMA) eingefhrt, um das Speichern, Bearbeiten und Versenden von medizinischen Daten, insbesondere von Bildern z.B. aus CT, MRT oder Ultraschall, zu vereinheitlichen. DICOM, Imaging and Communications in Medicine, 1985 von der National Electronical Manufacturers Association (NEMA) eingefhrt, ist ein Standard fr Bildund Informationsbertragung. DICOM betrifft die bertragung elektronischer Daten, wie medizinischer Bilder und zugehriger Daten, zwischen medizinischen Diagnoseund Bildgebungssystemen. Das DICOM-Protokoll kann zur Kommunikation zwischen medizinischen Gerten und Bildarchiven, wie PACS, verwendet werden. Zum DICOM-Standard zhlen ein Befehlsatz, Datenformate, Interfacespezifikationen, Kommunikationsprotokolle und Befehlssyntax. Der DICOM-Standard spezifiziert aber nicht Details der Implementierung. DICOM bestimmt Information Objects (Datentypen, wie Computertomographie, Magnetresonanz, Rntgen, Ultraschall, etc.), Service Classes (Aktionen mit Daten, wie Senden, Empfangen, Drucken, etc.) und Datenbertragungsprotokolle. Das Service Class User(SCU)-Protokoll regelt die Verwendung des DICOM Service. Das Service Class Provider(SCP)-Protokoll beherrscht den Provider des DICOM Service. DICOM Application Services liefern die Mglichkeit, Bilder und bilderbezogene Daten zwischen DICOM-Anwendungen zu bertragen. Ein DICOM Service-Object Pair (SOP) wird dazu verwendet, Information zwischen DICOM-Anwendungen hin und her zu schieben (push and/or pull). Das DICOM-Protokoll, wie etwa das DICOM 3.0-Protokoll, ist das Standardprotokoll der digitalen Kommunikation in der Radiologie, der Kardiologie und in anderen bildgebenden medizinischen Disziplinen. Das DICOM-Datenmodell ist im Groben auf drei Level organisiert: Einem Studienlevel, einem Serienlevel und einem Bildlevel. Eine Serie kann bspw. eine Gruppe von Bildern sein und eine Studie kann eine Gruppe von Serien sein. Auf einer Speichervorrichtung kann eine Studie eine oder mehrere Bilddateien beinhalten. Die Bilddateien enthalten jeweils Information, die sich auf die Studie und Serie eines speziellen Bildes oder spezieller Bilder bezieht. Eine einzelne DICOM-Datei beinhaltet z.B. eine Prambel, einen Header und Bilddaten. Die Prambel identifiziert die Datei als eine DICOM-Datei und enthlt typischerweise die ASCII-Zeichen "DICM" und weitere binre Zeichen, die anzeigen, dass die Datei eine DICOM-Datei ist. Ein DICOM Header kann Informationen, wie etwa einem Patientennamen, die Scanart, Bilddimensionen, die Dateiversion, die Transfersyntax, etc. enthalten. In dem DICOM-Header kann die Information bspw. in

Projekt Respviewana

30

einer oder mehreren Gruppen organisiert sein. DICOM-Bilddaten knnen beispielsweise zweidimensionale oder dreidimensionale Bilddaten enthalten. Bei einer Ausfhrungsform knnen DICOM-Bilddaten zur Verringerung der Dateigre komprimiert oder eingekapselt sein. DICOM-Bilddaten knnen unter Verwendung von Bildkompressionsformaten, wie bspw. etwa JPEG- oder TIFF-Bildkompression oder einem anderen Kompressionsschema komprimiert sein. Ein DICOM-Bilddatei-Header kann bspw. Information bezglich Bildabmessungen und zustzliche Information bezglich der Bilddaten beinhalten. Bildabmessungsoder Dimensionsinformation kann bspw. eine Anzahl Frames, Reihen und/oder Spalten von Bilddaten enthalten. Bilddimensionsinformation kann auch z.B. eine Bildauflsungsinformation beinhalten. Wenn Bilder, bspw. von einem digitalen radiologischen System (Digital RAD) versandt werden, verwendet ein digitales Rntgenbild (Digital X-Ray = DX) eine Anzahl Parameter, die in dem Bildheader vorhanden sein mssen. In dem Header enthaltene Parameter sind Werte, die in dem DICOM Standard als Typ 1, 2 oder 3 bezeichnet sind. Typ 1 Parameter, mssen in dem Header enthalten sein (Patientenname, etc.) und haben einen Wert. Typ 2 Parameter sind zwar in dem Header enthalten, aber ihr Wert kann leer (blank) sein. Die Typ 3 Parameter knnen in dem Header optional vorhanden sein (SID, Dosis, etc.). [General Electrics, 2006] Die Gertehersteller verffentlichen zu jedem Gert, zu jeder Software ein sogenanntes DICOM CONFORMANCE STATEMENT, welches beschreibt, wie der DICOM-Standard implementiert wurde. Private TAGs, die im Produkt verwendet werden, sollten dokumentiert sein.

Nachfolgend ein Auszug aus dem aktuellen DICOM Base-Standard 2009, Data Dictionary: Tag Name Keyword StudyDate SeriesDate AcquisitionDate ContentDate AcquisitionDateTime StudyTime SeriesTime VR VM DA 1 DA 1 DA 1 DA 1 DT 1

(0008,0020) Study Date (0008,0021) Series Date (0008,0022) Acquisition Date (0008,0023) Content Date (0008,002A) Acquisition DateTime (0008,0030) Study Time (0008,0031) Series Time

TM 1 TM 1

Projekt Respviewana

31

(0008,0032) Acquisition Time (0008,0033) Content Time

AcquisitionTime ContentTime

TM 1 TM 1

Tabelle 4.1: Allgemeine Tags [NEMA, 2009 S. 26-28]

Frame Reference Datetime Acquisition Datetime scanner adjusted to patient patient prepared

Frame Acquisition Acquisition

Frame Acquisition Datetime

time

patient preparation scanner adjustment

Frame Acquisition Duration Acquisition Duration

Abbildung 4.4: Schema fr zeitbezogende Attribute [entnommen aus: NEMA, 2009 S. 423]

Abbildung 4.5: Tags in Zusammenhang mit Atemkurven [ entnommen aus: NEMA, 2009 S. 448] Nach Abbildung 4.5: Tags in Zusammenhang mit Atemkurven , gilt folgender Zusammenhang fr DICOM-Tags mit Bezug zur Atmung: Fr zeitbasiertes Atemgating beschreibt die Nominal Respiratory Trigger Delay Time (0020,9255) die

Projekt Respviewana Zeit in ms vom vorangehenden Inspiationsmaximum bis zum Wert von Frame Reference DateTime (0018,9151), dem Frame Referenzzeitpunkt. Werden die Schichten mit prospektivem Gating aufgenommen, beginnt die aktuelle

32

Datenakquisition mit einer Delayzeit vom Atemtriggerpunkt; dabei kann es sein, dass Actual Respiratory Trigger Delay Time (0020,9257) und Nominal Respiratory Trigger Delay Time (0020,9255) den gleichen Wert annehmen. Bei retrospektivem Gating, wo die Daten kontinuierlich aufgenommen werden und anschlieend mit der gleichzeitig aufgezeichneten Atemkurve ausgewertet und entsprechenden Atemphasen (bins) zugeordnet werden, knnen Nominal Respiratory Trigger Delay Time (0020,9255) und Actual Respiratory Trigger Delay Time (0020,9257) unterschiedliche Werte haben.

Tag

Name

Keyword RespiratoryMotionCompensation

VR VM CS 1

(0018,9170) Respiratory Motion Compensation Technique

(0018,9220) Frame Acquisition Duration FrameAcquisitionDuration (0020,9245) Nominal Percentage of Respiratory Phase (0020,9246) Starting Respiratory Amplitude (0020,9247) Starting Respiratory Phase StartingRespiratoryPhase (0020,9248) Ending Respiratory Amplitude (0020,9249) Ending Respiratory Phase (0020,9250) Respiratory Trigger Type (0020,9253) Respiratory EndingRespiratoryPhase RespiratoryTriggerType RespiratorySynchronization CS 1 CS 1 SQ 1 EndingRespiratoryAmplitude CS 1 FL 1 NominalPercentageOfRespiratory FL 1 Phase StartingRespiratoryAmplitude FL 1

Synchronization Sequence Sequence (0020,9254) Respiratory Interval Time (0020,9255) Nominal Respiratory Trigger Delay Time (0020,9256) Respiratory Trigger Delay Threshold RespiratoryIntervalTime NominalRespiratoryTriggerDelay Time RespiratoryTriggerDelayThreshol d FD 1 FD 1 FD 1

Projekt Respviewana

33

(0020,9257) Actual Respiratory Trigger Delay Time

ActualRespiratoryTriggerDelay Time

FD 1

Tabelle 4.2: Zeit und atemabhngige Tags [vgl. NEMA, 2009 S. 446] In meiner Arbeit nehme ich Bezug auf das DICOM CONFORMANCE STATEMENT FOR TOSHIBA WHOLE-BODY X-RAY CT SCANNER, AquilionTM ActivionTM V3.30 (TSX-101A/D, TSX-101A/E, TSX-101A/F, TSX-101A/G, TSX-101A/H, TSX-101A/I, TSX-201A, TSX-031A), Firma Toshiba. Darin werden zustzliche Felder (TAGs) definiert .

Abbildung 4.6: Headerdaten auswerten Lsungsansatz: Auslesen aller DICOM-Felder und Ausgabe der Werte mit ";" getrennt (CSV-Format) und anschliessende Datenaufbereitung mit einem Tabellenkalkulationsprogramm. Umsetzung: Da die allgemein verfgbaren Tags, wie zB. ContentTime keine Hinweise auf atemspezifische Inhalte lieferten, bestand die Schwierigkeit, relevante Felder aufzufinden. Zumal smtliche DICOM-Viewer und Convertierungstools (dcmdump.exe aus dem DCMTK) von mir wurden mehr als 10 verschiedene Programme getest lediglich die allgemein definierten Tags anzeigten. Als Beispiele seien SyngoFastView von Siemens und der Open Source Dicomviewer Osirix (Osirix Foundation) angefhrt. Es werden zwar die Gruppen-und Elementwerte angezeigt, doch um welche Felder es sich handelt, ist nicht ersichtlich.

Projekt Respviewana

34

Abbildung 4.7: Private Tags des Herstellers werden von blichen DICOM Viewern nicht richtig angezeigt. Erst der Einsatz einer PHP-Bibliothek mit der Mglichkeit, zustzliche Tags in das bestehende Dictionary einzufgen. Als Quelle diente dabei das obengenannte DICOM Confirmation Statement. Ergebnis: 3 Felder mit Atembezug konnten so ermittelt werden. Das Datenelement RespiratoryIntervalTime enthlt dabei die Lnge der Atemphase whrend der Akquisition an der entsprechenden z-Position des Scanners. Tag (0020,9254) (7005,1048) (7005,1049) Name Respiratory Interval Time Respiratory Gating Inf. Respiratory Phase Keyword RespiratoryIntervalTime RespiratoryGatingInf RespiratoryPhase VR VM FD 1 LO 1 SH 1

Tabelle 4.3: Private Datenelemente - TAG's mit Atembezug [vgl. Toshiba Medical Systems Corporation, 2007 S. 147]

Abbildung 4.8: Auswertung nach atemabhngigen DICOM-Tags

4D-CT Analyse

35

Die von der NEMA definierten Felder wurden noch nicht implementiert und knnen somit nicht zur Auswertung von 4D-CT Daten verwendet werden. Die Werte von RespiratoryIntervalTime knnen zum Abgleich mit der whrend der CT-Aufnahme aufgezeichneten Atemkurve verwendet werden siehe Aufgabenstellung 5.4.1 Als weitere Funktionen wird der Export in das XML-Format, sowie der Export der Bilddaten ins JPEG-Format in der Abbildung 4.9: Datenstze anonymisieren

gewnschten Fenstereinstellung untersttzt. Vor Verwendung von Patientendaten wurden diese mit Hilfe eines eigenen Moduls anonymisiert. Zum Schreiben der Daten wird das Befehlszeilentool dcmodify aus dem DICOM-Toolkit (DCMTK) verwendet.

5 4D-CT Analyse
5.1 Visualisierung

Der Bewegungsablufe innerhalb des Lungengewebes lassen sich an Hand von statischen Schnittbildern nur unzureichend einschtzen. DICOM Viewer sind zwar in der Lage, Bildfolgen ablaufen zu lassen, doch eine Koordination mit der Atemkurve ist nicht gegeben. Das Modul Visualisation ordnet dem Amplitudenwert der Atemkurve einem Abbildung 5.1: Visualisation

Bild der aktuellen z-Position und Atemphase zu. Damit lt sich unterschiedliches Atemverhalten veranschaulichen.

4D-CT Analyse

36

Auswahlkriterien: Patient, Atemkurve aktive, inaktive Atemkurve Atemphase Schicht von / bis Ablaufgeschwindigkeit Der Ablauf kann jederzeit angehalten werden und das aktuelle Bild in die intergrierte Bildbearbeitung ImageJ geladen werden. Am nebenstehenden Bild lt sich die Abweichung der Gewebepositionen zwischen 2 Atemphasen ablesen. Aus Programmierersicht lag die Herausforderung darin, bewegte Bilder ber einen Browser anzuzeigen. Dazu werden die ausgewhlten Bilder geladen und nach Bedarf sichtbar bzw. unsichtbar geschaltet. Abbildung 5.2: Kombination von 20% und 30% Atemphase bei z: -1225,50mm, erstellt mit ImageJ

5.2

Vergleich Amplitude / Phase

Die Gegenberstellung von amplitudenabhngiger Darstellung mit phasenabhngiger Zuordnung zeigt, dass die Form der Atemkurve einen Einfluss auf die Interpretation des Untersuchungsergebnisses haben muss.

Abbildung 5.3: Vergleich Amplitude (roter Pfeil) / Phase (gelber Pfeil)

4D-CT Analyse

37

Da der Anteil der Ausatmung am Atemzyklus lnger dauert, als die Einatmung, entspricht auf gleicher z-Ebene die Amplitude der Atemkurve der 50% Phase (max. Expiration), whrend der zeitliche Ablauf bereits bei 80% des Atemzyklus angelangt ist. Weitere Unsicherheiten betreffen die Triggersetzung durch das RPM-System, was zustzlich zu Phasenverschiebungen fhren kann. 1 2 3

Abbildung 5.4: An den CT gesendete Triggerpunkte Der Beginn der Punkt 1 beginnt bei 0% Atemphase. Aufgrund eines etwas lngeren Atemzuges bis Punkt 2 wird das Triggersignal verfrht bei ca. 85% ausgelst. Zum Punkt 3 hin atmet der Patient wieder schneller, der Triggerimpuls wird daher versptet gesetzt. Der CT-Scanner geht aber davon aus, dass der Triggerimpuls bei 0% Atemphase gesetzt wird, was bei der Rekonstruktion der Schnittbilder Auswirkungen hat. Fr die Zuordnung der Schnittbilder zu einer bestimmten Atemphase werden mehrere Varianten diskutiert. Am meisten verbreitet ist zeitbasierte (Phase) Sortierung, wo ein Atemzyklus in 10 gleiche Zeitabschnitte unterteilt wird. Allerdings ist hier eine hohe Anflligkeit fr Artefakte auf Grund unterschiedlicher Atemzykluslngen, Amplituden, Steilheiten der Atemkurven gegeben. Eine weitere Methode besteht darin, den Atemzyklus in Expiration und Inspiration zu zerlegen und jeden Abschnitt in 5 Phasen einzuteilen siehe Abbildung 5.4: An den CT gesendete Triggerpunkte. Laut Wink et al. [Wink Nicole M., 2006] hat sich diese Methode als vorteilhaft in Bezug auf Artefakte von 4D CT Bildern bei freier Atmung erwiesen.

4D-CT Analyse 5.3 Vergleich Phase / Phase

38

Dieses Modul stellt 2 Folgen von Schnittbildern nebeneinander dar.

Abbildung 5.5: Vergleich Phase / Phase, Bildbearbeitung mit ImageJ Auswahlkriterien sind: Patient Atemkurve Schicht von / bis Ablaufgeschwindigkeit Atemphase links / rechts Somit knnen unterschiedliche Phasen nebeneinandergestellt werden. Dabei kann ein interessierendes Bild angehalten werden. Bei Aufruf der Bildbearbeitung werden beide Bilder in die Bildbearbeitung geladen und knnen dort entsprechend verarbeitet werden. Als Beispiel sei hier ein Subtraktionsbild angefhrt, wo die dunklen Bildbereiche die Abweichnung zwischen 20% und 30% Phase reprsentieren. Abbildung 5.6: Differenz zweier Schnittbilder erstellt mit ImageJ

4D-CT Analyse 5.4 Auswertungen der Atemkurve

39

Drei Menpunkte beschftigen sich mit der Auswertung der Atemkurven nach unterschiedlichen Parametern.

5.4.1 Atemkurve auswerten Neben der Darstellung der Atemkurve wird die Hufigkeit der einzelnen Atemphasen die Verteilung der Dauer der Atemzyklen eine Gegenberstellung der minimalen, maximalen und durchschnittlichen Zyklusdauer auf Basis der lokalen Minima und Maxima mit den Zykluslngen, die sich aus den Triggerpunkten des RPM-Systems ergeben. die graphische Darstellung der Atemzyklen je Minute auf Basis des RPMSystems und falls vorhanden, wird auch die exportierte Kurve des Computertomographen angezeigt. Auswahl von Patient, Atemkurve und Zeitintervall.

Abbildung 5.7: Menpunkt Atemkurve auswerten

4D-CT Analyse

40

Neben der Darstellung der Atemkurve wird die Hufigkeit der einzelnen Atemphasen die Verteilung der Dauer der Atemzyklen eine Gegenberstellung der minimalen, maximalen und durchschnittlichen Zyklusdauer auf Basis der lokalen Minima und Maxima mit den Zykluslngen, die sich aus den Ztriggerpunkten des RPM-Systems ergeben. die graphische Darstellung der Atemzyklen je Minute auf Basis des RPMSystems und falls vorhanden, wird auch die exportierte Kurve des Comptuertomographen angezeigt. 5.4.2 Atemkurve Mid-Ventilation Ein weiterer Ansatz, die Atembeweglichkeit der Lungenstruktur in Bestrahlungssituationen zu optimieren, wird im Konzept der MID-Ventilation verfolgt.

Abbildung 5.8: Geometrische mittlere Aufenthaltsposition versus zeitlich gemittelte Aufenthaltswahrscheinlichkeit [entnommen aus: Wolthaus, et al., 2006 S. 8]

4D-CT Analyse

41

Mid-Ventilation-Technik bedeutet nach Wolthaus et al., dass das Zielvolumen aus der zeitlich gewichteten mittleren Position als Referenz fr die Bestrahlungsplanung und als Referenzvolumen zur Positionierung whrend der Bestrahlung verwendet werden knnen, da hier die kleinsten Sicherheitsrnder bentigt werden. Wie in Abbildung 5.8: Geometrische mittlere Aufenthaltsposition versus zeitlich gemittelte Aufenthaltswahrscheinlichkeit zu erkennen ist, unterscheiden sich das zeitliche und das geometrische Mittel in der Position. Guckenberger et al. konnten zeigen, dass die Rekonstruktion von 4D Datenstzen auf Basis externen Atemsignale(RPM) zuverlssig funktioniert. Die Abweichung der Tumorposition in Mid-Ventilation Datenstzen und realer Tumor Trajectory stellten sich als gering heraus. Folglich gengt fr die klinische Umsetzung die Akquisition einer 4D-CT Studie mit der Rekonstruktion von 3 Datenstzen Maximale Inspiration, maximale Expiration und MID-Ventilation. [Guckenberger, et al., 2009]

Abbildung 5.9: Tumorbeweglichkeit, Vereinfachungen und Beschrnkung auf kraniokaudale Beweglichkeit . [entnommen aus: Wolthaus, et al., 2006 S. 1563]

Abbildung 5.10: Composite-Bilder zur Verifikation der Abweichungen [entnommen aus: Wolthaus, et al., 2006 S. 1564]

4D-CT Analyse

42

MidV-CT in magenta und (4D)-CT Scan in grn. Bei der berlagerung beider Bildserien treten divergierende Bereiche farblich hervor. Die Fragestellung, welche unter dem Menpunkt Atemkurve Mid-Ventilation behandelt wird, betrifft vor allem 2 Punkte. Detektion jenes Abschnittes der Atemkurve, whrend dessen die CTAufnahme stattgefunden hat. Berechnung jenes Zeitpunktes mit der grten mittleren Aufenthaltswahrscheinlichkeit

Abbildung 5.11: Menpunkt Atemkurve Mid-Ventilation Aufnahmeintervall bestimmen: Das DICOM-Element Respiratory Interval Time liefert die Information ber die zum Akquisitionszeitpunkt zugeordnete Dauer des Atemzyklus diese entsprechen annhernd den Abstnden der Triggerimpulse der Atemkurve. Daraus lsst sich dann der Abschnitt der Atemkurve herausrechnen, whrend dessen die Aufnahme durchgefhrt wurde. Als nchsten Schritt werden bei unserem Verfahren die ausgewhlten Atemzyklen auf die durchschnittliche Lnge normiert und ein Einheitszyklus aus allen Amplituden erstellt. Aus der mittleren Amplitude wird anschlieend der zugehrige Phasenwert in Expiration und Inspiration bestimmt. Diese sind die Ausgangswerte zur Erstellung der

4D-CT Analyse

43

entsprechenden Mid-Ventilation-Bilddatenstze beziehungsweise kann eingeschrnkt die Phasenrekonstruktion verwendet werden, welche dem errechneten Phasenwert der Mid-Ventilation am nchsten liegt. 5.4.3 Menpunkt Atemkurve Zeit/Phase/Amplitude Mit zustzlichen Auswahlmglichkeiten: Vergrerungsfaktor Methode der min/max Bildung: hier wird zwischen global, lokal und getrennt nach Inspiration und Expiration unterschieden Sortierung: Amplituden oder Phasensortierung Glttung: RPM-Messwertschwankungen werden ausgeglichen, was bewirkt, dass Auswertungsprobleme durch berlagerte Bewegungen wie Herzschlag, Schwingungen der Bauchdecke oder Ungenauigkeiten der Messwerterfassung durch die Messanordnung herausgefiltert werden.

Abbildung 5.12: Atemurve Zeit/Phase/Amplitude

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

44

6 Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT


Die ESRT, oder auch stereotactic body radiotherapy (SBRT) genannt, gilt als Weiterentwicklung der hoch konformalen Strahlentherapie unter dem Einsatz von neuen technischen Mglichkeiten, die in den vergangenen Jahren entwickelt wurden. Durch maximale geometrische Przision soll das bestrahlte Volumen verkleinert werden. Damit kann die Tumordosis mit dem Ziel einer Steigerung der Tumorkontrollwahrscheinlichkeit (TCP) erhht und die Nebenwirkungsrate gesenkt oder zumindest konstant gehalten werden. Aufgrund des hohen methodischen Aufwandes mit Beschrnkung auf wenige Sitzungen werden die Risikoorgane nicht durch den radiobiologischen Fraktionierungseffekt (Risikoorgane im Bestrahlungsgebiet) sondern durch die topographische Przision (Risikoorgane auerhalb des Bestrahlungsgebietes) geschont. [Wulf J., 2006 S. 3]

6.1

Apparative und technische Voraussetzungen Linearbeschleuniger: o Hohe mechanische Przision mit einer Isozentrumsgenauigkeit von ca. 1-1.5mm (entsprechend DIN-Norm fr Stereotaxie). o Karbonfasertische und Multileafkollimatoren erleichtern die technische Durchfhrbarkeit maximal konformaler Bestrahlungsplne. o Eine hohe verfgbare Dosisleistung verkrzt die Bestrahlungs- und damit die Immobilisationszeit und vermindert somit das Risiko intrafraktionaler Dislokationen. Bei Anwendung von Gating-Techniken erhht sie die pro Atemphase applizierbare Dosis und verringert damit ebenfalls die Behandlungsdauer. o EPID ermglichen die Knochen-bezogene Isozentrumsverifikation, Linac-assoziierte CT/Cone-beam CT und eventuell stereotaktischer Ultraschall (wie z.B. gelegentlich bei der Lokalisation der Prostata vor Bestrahlung eingesetzt) ermglichen die adaptive Bestrahlung nach Isozentrumsverifikation relativ zum Zielvolumen. [Wulf J., 2006 S. 9] o Live Fluoroskopie zur Zielvolumenvisualisierung zum Zweck der Verifikation der Gatingschwellen [Cossmann, 2008] Lagerungssysteme: Wie weiter oben schon ausgefhrt, steht eine Vielzahl an unterschiedlichen

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

45

Lagerungssystemen zur Verfgung. Die Verwendung spezieller stereotaktischer Systeme ist jedoch nicht obligat, wenn das Isozentrum mit seiner korrekten Lage zum Target direkt am Linearbeschleuniger verifiziert werden kann. Dabei wird neuerdings eine CT-Bildgebung direkt am Linac eingesetzt wobei sich die Ausrichtung der Koordinaten direkt auf das meist bewegliche PTV bezieht. Eine Ausnahme bilden kncherne oder an Knochen dauerhaft fixierte Zielvolumen. In jedem Fall muss jedoch sichergestellt sein, dass Bewegungen whrend der Bestrahlung vermieden werden. 3D Bestrahlungsplanungssystem: ber die zuverlssige Dosisberechnung hinaus sollte ein modernes Planungssystem ber eine komfortable, zuverlssige und przise Mglichkeit zur Integration weiterer Bildgebungsverfahren (MRT, PET) verfgen, die eine optimale Zielvolumendefinition (GTV, CTV) untersttzen. Die Mglichkeit zur Einbeziehung dynamischer Informationen wie die 4D-Bildgebung atembeweglicher Tumoren zur optimalen, individuellen PTV-Definition sollte untersttzt werden Simulator, Planungs- und Verifikations-CT: o Der 3D-Datensatz zur Berechnung eines individuellen Bestrahlungsplanes muss sowohl die optimale Darstellung des Zielvolumens als auch der Risikoorgane sicherstellen (GTV, CTV, OAR). So gehrt zur Planung eines Lungen- oder Lebertumors immer die Abbildung des gesamten Organs (Lunge, Leber). Darber hinaus muss bei geplantem Einsatz non-koplanarer Einstrahlrichtungen der Scanbereich entsprechend dimensioniert werden. o Des Weiteren muss zur optimalen PTV-Definition die Darstellung des Zielvolumens im zeitlichen Ablauf evaluiert werden. Dazu ist die Bestimmung der Atembeweglichkeit sowie die Effizienz und Reproduzierbarkeit von Manahmen zur Atemunterdrckung (z.B. Bauchpresse, Atemtriggerung) erforderlich. o Eine weitere Mglichkeit ist die Einlage von rntgendichten Markern (Seeds, Coils) in den Tumor, die eine sptere Positions- und Bewegungskontrolle am Linac, z.B. mit orthogonalen Rntgenrhren, erlauben.

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT o Vor jeder Bestrahlung muss die Reproduzierbarkeit des Zielvolumens

46

relativ zum Isozentrum innerhalb des gewhlten Sicherheitsabstandes auch unter Bercksichtigung der Atembeweglichkeit sichergestellt und dokumentiert werden. Optimal ist hier die Verifikation direkt auf dem Bestrahlungstisch mittels EPID, stereoskopischen Rntgenaufnahmen mit implantierten Markern, CT oder cone-beam-CT. Bei im EPID nicht sichtbaren Zielvolumina und bei fehlendem Zugang zu einem Schnittbildverfahren im Bestrahlungsraum sollte dies an einem externen CT geschehen. In diesem Fall sollte der Patient nach dem Verifikations-CT nicht umgelagert werden. Eine Lagevernderung durch den Transport sollte dann durch ein EPID relativ zu knchernen Strukturen am Linac vor der Bestrahlung ausgeschlossen werden. Lagerungs- und Kontrollmglichkeiten am Linac: o Eine direkte Dokumentation des Isozentrums am Bestrahlungsgert mindestens mit EPID ist verpflichtend, nicht nur wenn vor der Therapie ein rumlicher Transport des Patienten vom CT-Scanner (CT-Kontrolle des Zielvolumens) an das Bestrahlungsgert notwendig ist. o Sollte der Patient nach dem Kontroll-CT das stereotaktische System verlassen, muss sichergestellt sein, da nach der Repositionierung am Gert die relative Lage von geplantem Isozentrum und Zielvolumen noch korrekt ist. Dies kann z.B. durch weitere Kontroll-CTs geschehen, welche eine Bewertung der zu erwartenden Repositionierungsgenauigkeit erlauben wrden. Wegen des hohen Aufwandes und der dennoch im Vergleich zu den anderen Verfahren verbleibenden Unsicherheit sollte dieser Ansatz allerdings mglichst vermieden werden. Kontrolle der Atembeweglichkeit: o Zur Kontrolle der Atembeweglichkeit steht eine Vielzahl von Mglichkeiten zur Verfgung. Dazu zhlen eine mechanische Bauchpresse, Atemtriggerung entweder als gating in definierten Atemphasen bei normaler Atmung oder aber breathhold- Techniken. Andere Mglichkeiten sind die Hochfrequenz-Jet-Ventilation (HFJV) oder das tracking, bei dem das Bestrahlungsfeld sich dynamisch der Tumorbewegung anpasst.

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

47

o Die Auswahl der geeigneten Methode hngt von den Mglichkeiten der Klinik und den Erfahrungen der Anwender ab. Generell sollte die Atembeweglichkeit der Zielvolumina zur optimalen Reduktion des PTV auf ein Minimum reduziert werden. Die meisten Anwender versuchen die Atemmobilitt der Tumoren auf weniger als 5-8mm zu reduzieren. [Wulf J., 2006 S. 22]

6.2

Indikationen

Die ESRT ist eine Przisionsmethode, mit der durch lokale Dosiseskalation eine hohe lokale Tumorkontrolle bei gleichzeitig geringem Nebenwirkungsrisiko erreicht werden soll. Daher qualifizieren sich fr diese Behandlung vornehmlich Tumoren, bei denen die lokale Tumorkontrolle durch eine kleinvolumige, lokale Bestrahlung erreicht werden kann. Dies sind bei dem derzeitigen Kenntnisstand vor allem kleine, nicht-kleinzellige Bronchialkarzinome im Stadium I/II ohne Lymphknotenbefall, Lungenmetastasen, primre Lebertumoren und Lebermetastasen. Weiters werden auch an die Patientenauswahl besondere Limitierungen angelegt. Neben dem Ziel der lokalen Tumorkontrolle stellt die Methode fr die Patienten hohe zeitliche und physische Anforderungen. Damit scheiden bis auf wenige besondere Einzelflle Patienten in schlechtem Allgemeinzustand (KPS <70%), einer Lebenserwartung von weniger als 6 Monaten sowie einer auerhalb des angestrebten Behandlungsvolumens nicht kontrollierten oder behandelten Tumorerkrankung aus. Idealerweise erfolgt die Indikationsstellung im Rahmen einer interdisziplinren onkologischen Konferenz. [Wulf J., 2006 S. 26]

6.3

Empfehlungen der Deutschen Gesellschaft fr Pneumologie und

Beatmungsmedizin und der Deutschen Krebsgesellschaft Fr Patienten im Stadium I/II, die aufgrund ihrer eingeschrnkten Lungenfunktion oder Komorbiditt nicht operabel sind, wird eine definitive, lungenparenchymsparende Strahlentherapie empfohlen. Inoperable Patienten im Stadium I/II sollten mit konventioneller Fraktionierung eine Gesamtdosis von > 60 Gy erhalten oder nach dem CHART Regime (hyperfraktionierte, akzelerierte Radiotherapie) behandelt werden.

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

48

Eine zustzliche Bestrahlung des Mediastinums im klinischen Stadium I/II ist nicht notwendig. Bei inoperablen Patienten im Stadium T13N0 sollte die Indikation fr eine adquat dosierte stereotaktische Strahlentherapie geprft werden. [Goeckenjan, et al., 2010 S. 47]

6.4

Bestrahlungsplanung

Die Anforderungen an die Rechenalgorithmen von Bestrahlungsplanungssystemen sind fr stereotaktische Anwendungen im Krperstammbereich von besonderer Bedeutung. Dies gilt im Speziellen bei der Behandlung von Lungentumoren oder Lungenmetastasen aufgrund des Einflusses von Dichteinhomogenitten (Lungengewebe) auf die Dosisverteilung. Die meisten Bestrahlungsplanungssysteme verwenden so genannte Pencil Beam (PB) Modelle fr die Dosisberechung. blicherweise wird die Dosis von Pencil-Beam Modellen im Bereich von Lufteinschlssen und der Lunge berschtzt, wodurch das tatschliche Volumen des Hochdosisbereiches kleiner ist als das berechnete. Diese Ungenauigkeiten von PB-Modellen sind bei der Stereotaxie von besonderer Bedeutung, da sich die Dosisverschreibung hufig auf eine umschlieende Isodose bezieht und somit eine Unterdosierung des Tumors aus einer fehlerhaften Dosisberechnung resultieren kann. Das Planungssystem Eclipse von Varian setzt den AAA-Algorithmus (Anisotropic Analytical Algorithm) ein. Vor allem in inhomogenen Geweben sind die Abweichungen unter 3% zu den gemessenen Dosiswerten. Allerdings wird die Dosis am Rckenemark um bis zu 7% unterbewertet. [Rnde, et al., 2009 S. 212] Die Zahl der Bestrahlungsfelder und die Bestrahlungstechnik (Rotation oder Stehfelder) richtet sich nach den Erfordernissen einer konformalen Dosisverteilung und ggf. einem steilen Dosisgradienten, z.B. in der Nhe eines seriell strukturierten Risikoorgans. Fr die Einstellung irregulrer Felder werden MLC verwendet, in den meisten klinischen Fllen scheint eine Lamellenbreite von 1cm (im Isozentrumsabstand) als ausreichend. Bei besonders kleinen bzw. irregulr geformten Zielvolumina sind eventuell Kollimatoren hherer Auflsung mit einer maximalen Lamellenbreite von 5 mm vorteilhaft.

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

49

Individuelle Abschirmblcke sind wegen der hohen Anzahl der Felder unpraktikabel und knnen bei nicht koplanaren Techniken zu Kollisionen fhren. Bei sehr kleinen Zielgebieten ist die minimale Feldgre zu bercksichtigen, fr welche die Basisdaten des Bestrahlungsplanungssystems erhoben worden sind. Bei Unterschreitung kann es zu erheblichen Ungenauigkeiten kommen. Die minimalen Felddurchmesser betragen etwa 2.5cm fr 6 MV Photonenstrahlung, 3.5cm bei 10MV und ca. 4cm fr 15 MV. Diese minimalen Felddurchmesser sollten nicht unterschritten werden. [Wulf J., 2006 S. 14] 6.4.1 Beurteilung von Bestrahlungsplnen Die Beurteilung von Bestrahlungsplnen sollte wie in der konformalen Radiotherapie anhand von Dosisverteilungen in axialen, koronalen sowie sagittalen Schnittbildern und Dosis-Volumen-Histogrammen (DVH) erfolgen. Zustzlich sollten Parameter ermittelt werden, welche als Indikatoren fr die Auslastung des Zielgebietes und die Konformitt des Bestrahlungsplanes dienen. Eine besonders geeignete Mazahl, die beide Aspekte bercksichtigt, wurde von verschiedenen Autoren (vant Riet et al. 1997; Paddick et al. 2000 vorgeschlagen und findet auch in der kraniellen Stereotaxie Anwendung (der bei Paddick definierte Konformittsindex wird von vant Riet als Konformationszahl bezeichnet). Der Konformittsindex (KI) ist wie folgt definiert:

ZV ZVref /ZV

Zielvolumen bezeichnet den prozentualen Anteil des Zielvolumens, der von der verschreibenden Isodose (Referenzisodose) umschlossen wird

ZVref/Vref

ist das Verhltnis aus dem Anteil des Zielvolumens, welches innerhalb der Referenzisodose liegt (ZVref) und dem von der Referenzisodose insgesamt umschlossenen Volumen (Vref)

Im Bereich der Przisionsradiotherapie hat sich im Rahmen der Bewertung von Bestrahlungsplnen ein Parameter als sinnvoll erwiesen, welcher den Dosisabfall

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

50

auerhalb des Bestrahlungszielgebietes ausdrckt . Als solcher Parameter kann das Volumen der 50% Isodose, bei Normierung auf 100% im Referenzpunkt, im Vergleich zum PTV gewhlt werden. Bei kleinvolumigen Bestrahlungen mit steilen Dosisgradienten liegt das Verhltnis zwischen 50% Isodose und dem PTV typischerweise zwischen 3 und 4. Grere Werte als 4 sollten weitgehend vermieden werden. [Wulf J., 2006 S. 15]

6.4.2 Dosierung und Fraktionierung Es ist eine Vielzahl von Dosis-Fraktionierungs-Schemata publiziert worden, die sich smtlich durch hohe lokale Tumorkontrollraten bei geringer Nebenwirkungsrate auszeichnen. Die Wahl der Dosierung ist hinsichtlich der Anzahl der Fraktionen, der Hhe der Einzeldosen und der Dosisverteilung innerhalb des PTV freigestellt. Allerdings sollte sich das gewhlte Konzept an einem publizierten Schema mit bekannter Wirkung orientieren. Als hypofraktionierte ESRT kann eine Zahl von bis zu 8 Fraktionen als Anhaltspunkt herangezogen werden, allerdings liegt eine Definition dieser Zahl nicht vor. Zur Vergleichbarkeit und Abschtzung der biologischen Wirkung kann zudem die biologische Effektivdosis (BED) fr die PTV-umschlieende Isodose und die Dosis im Zentrum des Tumors (blicherweise bereinstimmend mit dem Ort des Isozentrums) berechnet werden (BEDGy = nd(1+d/(/), wobei n=Zahl der Fraktionen, d=Fraktionsdosis und /=10 fr Tumorgewebe und /=3 fr spte Auswirkungen). Diese Berechnung ermglicht den Vergleich des eigenen Konzeptes mit den publizierten Daten und stellt ein wichtiges Instrument zu Qualittskontrolle dar, obwohl die Anwendbarkeit des LQ-Modells (linear-quadratisches Modell) fr hohe Fraktionsdosen und Einzeitbestrahlungen umstritten ist.

Wie in den Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fr Radioonkologie weiter ausgefhrt, ergeben sich fr den RT folgende Zustndigkeiten: Erstellung des Bestrahlungsplans (unter Aufsicht, Mitwirkung und Verantwortung des Medizinphysikers) Bedienung der technischen Gerte wie CT, Linac, EPID, cone-beam-CT, Atemtriggerung

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

51

Durchfhrung der Patientenlagerung (ggf. unter Aufsicht/Mitarbeit des Arztes oder Medizinphysikers) mit dem Ziel einer maximalen Bequemlichkeit, Stabilitt und Reproduzierbarkeit Durchfhrung und berwachung der Bestrahlung (Einstellung der stereotaktischen Koordinaten, der korrekten MU sowie der Feldkonfiguration zusammen mit dem Medizinphysiker und Arzt: cross-check!). [Wulf J., 2006 S. 9]

6.5

Fallbeispiel

Planungs-CT: 4D-CT in 10 Atemphasen rekonstruiert mit einer Schichtdicke/Abstand von 2mm zu je 187 Schnittbilder pro Phase. Es entsteht eine Matrix aus 10 Phasen mit jeweils 187 Schnittbildern. Die Beurteilung der Atemabhngigkeit und die Entscheidung ber die Bestrahlungstechnik Gating, Atemanhaltung, ESRT Ja/Nein erfolgt auf Basis dieser Matrix.

Eigene Abbildung 6.1. Rekonstruierte Bilddaten 4D-CT, [Strahlentherapie am Klinikum Passau, Toshiba CT]

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

52

Die Atemkurve in Abbildung 6.2: Atemkurve Beispielpatient, zeigen sich bei 127 Sekunden Fehler 2 kurz hintereinander gesendete Triggerimpulse wenn dies whrend der Akquisition auftritt, hat dies Auswirkungen auf die Rekonstruktion der Schnittbilder. Mit der Mglichkeit der nachtrglichen Bearbeitung der Triggerpunkte am CT-Interface kann dann noch eingegriffen werden, allerdings mit der Einschrnkung, dass zwar Artefakte reduziert werden knnen, jedoch die tatschliche Organposition verflscht dargestellt werden kann. Abbildung 6.1: RPM-System, [entnommen aus: Varian Medical Systems, 2010 S. 11]

Abbildung 6.2: Atemkurve Beispielpatient

Planung: nach einer eingehenden Analyse der Tumorbeweglichkeit und gnstiger Abstnde zu Risikorganen wird die 50% Phase (Expiration) als Referenzphase zur Planerstellung gewhlt. Dosisvorschreibung: 6 Fraktionen mit je 9,5 Gy BED akut = nd(1+d/(/)) BED spt = nd(1+d/(/)) / = 10 / = 3 = 6 . 9,5 . (1 + 9,5/10) = 6 . 9,5 . (1 + 9,5/3) = 111,15 Gy = 237,50 Gy

Berechnung des Konformittsindex: Der Konformittsindex gibt an, wieviel normales Gewebe im Verhltnis zum Tumorvolumen mit der verschriebenen Dosis bestrahlt wird.

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

53

Abbildung 6.3: CTV, PTV eingezeichnet [Strahlentherapie am Klinikum Passau, Eclipse, 2010] Aus dem DVH ermittelte Volums-Werte: PTV: 60% Isodose: 30% Isodose: 104,4 mm 103,4 mm 407,0 mm umschlieende Isodose 50% der umschlieenden Isodose

Fr den Konformittsindex ergibt sich:

KI = 104,4mm/103,4mm = 1,0096.

Als Ma fr den Dosisabfall am Rand des Zielvolumens wird der Quotient aus der 30% Isodose und der 60% Isodose berechnet: Dosisgradient: G = 407mm / 103,4mm = 3,94 Abbildung 6.4: Isodosenverteilung in coronarer Ansicht, dargestellt in Projektion auf das ConeBeamCT [Strahlentherapie am Klinikum Passau, Eclipse, 2010]

Der Richtwert von 4 konnte damit unterschritten werden.

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

54

Abbildung 6.5: DVH und Isodosen in colorwashed Darstellung [Strahlentherapie am Klinikum Passau, Eclipse, 2010] Nach Planfreigabe wird am Linearbeschleuniger die Erstbestrahlung durchgefhrt. Die Isozentrumsangaben werden vom Plan auf den Patienten bertragen. Als Ausgangspunkte dienen dazu jene rntgendichten Patientenmarker, welche am Planungs-CT aufgeklebt wurden.

Abbildung 6.6: CBCT Ansicht [Strahlentherapie am Klinikum Passau, ARIA Review, 2010]

Extrakranielle stereotaktische Radiotherapie ESRT

55

Die Lagekontrolle erfolgt mittels ConeBeamCT, wobei nicht auf kncherne Strukturen gematcht wird, sondern auf das PTV. Es besteht eine Schwierigkeit darin, dass es sich bei der ConeBeamCT - Aufnahme um eine Mittelung ber mehrere Atemphasen handelt, whrend der Bestrahlungsplan auf Basis der 50% Atemphase erstellt wurde.

Whrend der Bestrahlung werden die abgestrahlten Felder entsprechend dokumentiert und verifiziert. Dazu werden MV-Aufnahmen oder Flouroskopie-Aufzeichnungen angefertigt. Abbildung 6.7: Fluoroskopische Verifikation [Strahlentherapie am Klinikum Passau, ARIA Review, 2010]

Abbildung 6.8: Zeitliche Abfolge (Timeline) [Strahlentherapie am Klinikum Passau, ARIA Review, 2010]

Abbildung 6.9: Vergleich MV-Aufnahmen mit DRR aus dem Planumgs-CT [Strahlentherapie am Klinikum Passau, ARIA Review, 2010]

Aus dieser engmaschige Kontrolle kann anhand der Timeline effizient auf die Lagerungs- und Lageabweichungen des Tumors geschlossen werden und auf eventuelle Einstellungsfehler systematische oder zufllige Fehler kann entsprechend reagiert werden.

Conclusio und Ausblick

56

7 Conclusio und Ausblick


In dieser Arbeit wurde eine Software vorgestellt, die die Zusammenhnge zwischen Atemmuster und bildgebender Erfassung von beweglichen Tumoren durch 4D-CT dem Anwender nherbringen soll. In der derzeit vorliegenden Form kann diese Software als Lehr- und Schulungsbehelf mit anonymisierten Patientendaten verwendet werden. 4D-CT Datenstze knnen mit Atemkurven kombiniert werden, welche nach verschiedenen Gesichtspunkten ausgewertet und dargestellt werden. Im speziellen wurde versucht, diejenige Atemphase zu ermitteln, welche am besten mit den gemittelten Schnittbildern der ConeBeamCT Aufnahmen korrellierte. Die Bedeutung der kritischen Betrachtung von akquirierten 4DCT-Schnittbildern in Bezug auf mgliche Fehlerquellen wird an Hand der extrakraniellen stereotaktischen Radiotherapie deutlich, die nur unter Bercksichtigung der sehr dynamischen Bewegungsablufe des Lungengewebes zu vertretbaren Plandaten fhrt, welche unter hohem bildgebenden Aufwand appliziert werden.

Durch den modularen Aufbau der Software lassen sind noch weitere Programmpunkte vorstellbar. Als Beispiele knnte die Bildbearbeitungssoftware ImageJ mit zuvor selektierten Datenstzen so aus RespViewAna angesteuert werden, um coronare und sagitale multiplanare Rekonstruktionen auf einfache Art zu erstellen. Weiters wurden Anwendungsmglichkeiten berprft, ausgewhlte Daten der Atemkurve zur Steuerung eines Phantomes bereitzustellen. Auch die einfache berprfung der 4D-Datenstze auf Vollstndigkeit und Konsistenz der Daten sollte mglich sein.

Abbildungen

57

8 Abbildungen
Abbildung 1.1: Tumorlokalisationen nach Geschlecht [entnommen aus STATISTIK AUSTRIA, 2009] .......................................................................................................... 8 Abbildung 2.1: Schematische Darstellung der Volumendefinition nach dem ICRU Report 50 (erweitert durch ICRU Report 62 und 71) [vgl. Levitt Seymour H., 2008 S. 188] [Berthelsen, et al., 2007 S. 105]. ....................................................................... 12 Abbildung 2.2: 4D-CT Bildakquisition [entnommen aus: Varian Medical Systems, 2010 S. 12] ................................................................................................................ 17 Abbildung 2.3: Zuordnung von Atemphase zu Schichtpositionen [entnommen aus: Varian Medical Systems, 2010 S. 13] ........................................................................ 17 Abbildung 2.4: Vergleichende Auswertung verschiedener Messsysteme [entnommen aus: Remmert, 2007 S. 80]........................................................................................ 19 Abbildung 2.5: Vergleich Verfahren CT gated, ungated [entnommen aus: Block, 2009 S. 33] ......................................................................................................................... 20 Abbildung 2.6: Typische Artefakte der 4D-CT. [entnommen aus: Dinkel J., 2009 S. 703] ........................................................................................................................... 21 Abbildung 2.7: Nchster-Nachbar-Interpolation verglichen mit nichtrigider Bildregistrierung [entnommen aus: Handels, et al., 2008 S. 124] .............................. 22 Abbildung 3.1: Lage und Form der durchschnittlichen Bewegungsbahnen in koronarer und sagittaler Ansicht eines schematischen Bronchialbaumes. [Seppenwoolde Y, 2002 S. 822ff], [entnommen aus: Sonke, et al., 2008 S. 594] ..... 23 Abbildung 3.2: Randdefinitionen................................................................................ 24 Abbildung 4.1: Module definieren .............................................................................. 27 Abbildung 4.2: Benutzergruppen, Mensystem verwalten......................................... 27 Abbildung 4.3: Patienten, Atemkurven verwalten ...................................................... 28 Abbildung 4.4: Schema fr zeitbezogende Attribute [entnommen aus: NEMA, 2009 S. 423] ........................................................................................................................... 31 Abbildung 4.5: Tags in Zusammenhang mit Atemkurven [ entnommen aus: NEMA, 2009 S. 448] .............................................................................................................. 31 Abbildung 4.6: Headerdaten auswerten .................................................................... 33 Abbildung 4.8: Auswertung nach atemabhngigen DICOM-Tags ............................. 34 Abbildung 4.7: Private Tags des Herstellers werden von blichen DICOM Viewern nicht richtig angezeigt. ............................................................................................... 34 Abbildung 4.9: Datenstze anonymisieren ................................................................ 35 Abbildung 5.1: Visualisation ...................................................................................... 35

Abbildungen

58

Abbildung 5.3: Vergleich Amplitude (roter Pfeil) / Phase (gelber Pfeil) ...................... 36 Abbildung 5.2: Kombination von 20% und 30% Atemphase bei z: -1225,50mm, erstellt mit ImageJ ..................................................................................................... 36 Abbildung 5.4: An den CT gesendete Triggerpunkte ................................................. 37 Abbildung 5.5: Vergleich Phase / Phase, Bildbearbeitung mit ImageJ ...................... 38 Abbildung 5.6: Differenz zweier Schnittbilder erstellt mit ImageJ .............................. 38 Abbildung 5.7: Menpunkt Atemkurve auswerten ..................................................... 39 Abbildung 5.8: Geometrische mittlere Aufenthaltsposition versus zeitlich gemittelte Aufenthaltswahrscheinlichkeit [entnommen aus: Wolthaus, et al., 2006 S. 8] ........... 40 Abbildung 5.9: Tumorbeweglichkeit, Vereinfachungen und Beschrnkung auf kraniokaudale Beweglichkeit . [entnommen aus: Wolthaus, et al., 2006 S. 1563] .............. 41 Abbildung 5.10: Composite-Bilder zur Verifikation der Abweichungen [entnommen aus: Wolthaus, et al., 2006 S. 1564].......................................................................... 41 Abbildung 5.11: Menpunkt Atemkurve Mid-Ventilation ............................................ 42 Abbildung 5.12: Atemurve Zeit/Phase/Amplitude ...................................................... 43 Abbildung 6.2: Atemkurve Beispielpatient ................................................................. 52 Abbildung 6.1: RPM-System, [entnommen aus: Varian Medical Systems, 2010 S. 11] .................................................................................................................................. 52 Abbildung 6.3: CTV, PTV eingezeichnet [Strahlentherapie am Klinikum Passau, Eclipse, 2010] ............................................................................................................ 53 Abbildung 6.4: Isodosenverteilung in coronarer Ansicht, dargestellt in Projektion auf das ConeBeamCT [Strahlentherapie am Klinikum Passau, Eclipse, 2010] ............... 53 Abbildung 6.5: DVH und Isodosen in colorwashed Darstellung [Strahlentherapie am Klinikum Passau, Eclipse, 2010] ......................................................................... 54 Abbildung 6.6: CBCT Ansicht [Strahlentherapie am Klinikum Passau, ARIA Review, 2010] ......................................................................................................................... 54 Abbildung 6.7: Fluoroskopische Verifikation [Strahlentherapie am Klinikum Passau, ARIA Review, 2010] .................................................................................................. 55 Abbildung 6.9: Zeitliche Abfolge ................................................................................ 55 Abbildung 6.8: Vergleich MV-Aufnahmen mit DRR aus dem Planumgs-CT [Strahlentherapie am Klinikum Passau, ARIA Review, 2010] .................................... 55 Hinweis: Alle Abbildungen, die sich auf Bildschirminhalte des Programmes beziehen, wurden vom Autor angefertigt und bleiben ohne gesonderte Quellenangabe.

Abbildungen 8.1 Tabellen

59

Tabelle 3.1: Methoden zum Bewegungsmanagement .............................................. 25 Tabelle 4.1: Allgemeine Tags [NEMA, 2009 S. 26-28] .............................................. 31 Tabelle 4.2: Zeit und atemabhngige Tags [vgl. NEMA, 2009 S. 446] ...................... 33 Tabelle 4.3: Private Datenelemente - TAG's mit Atembezug [vgl. Toshiba Medical Systems Corporation, 2007 S. 147] ........................................................................... 34

Literaturverzeichnis

60

9 Literaturverzeichnis

1. Anantham, Devanand, et al. (2007). Electromagnetic Navigation BronchoscopyGuided Fiducial Placementfor Robotic Stereotactic Radiosurgery of Lung Tumors: A Feasibility Study. [Hrsg.] American College of Chest Physicians. Northbrook, CHEST. 2007, 132, S. 930-935. 2. Berthelsen, Anne Kiil, et al. (2007). What's new in target volume definition for radiologists in ICRU Report 71? How can the ICRU volume definitions be integrated in clinical practice? [Hrsg.] International Cancer Imaging Society. Copenhagen, Denmark; Cancer Imaging. 2007, 7, S. 104-116. 3. Block, Andreas. (2009). Einfluss von Patienten- und Organbewegungen. DEGRO 2009 Bremen : http://www.strahlenheilkunde.unifreiburg.de/treff09/blockdegro09.pdf, 2009. S. 10-16, Prsentation. 4. Boucher, Luc, et al. (2004). Respiratory Gating for 3-Dimensional PET of the Thorax: Feasibility and Initial Results. [Hrsg.] Society of Nuclear Medicine. The Journal of Nuclear Medicine, Quebec, Canada. 2004, Bd. 45, 2, S. 214-219. 5. Cossmann, Peter H. (2008). Klinische Erfahrung mit Varian OBI fr die bildgesttzte Radiotherapie. http://www.strahlenheilkunde.unifreiburg.de/treff07/cossmann.pdf. [Online] 2008. 6. Deutsche Gesellschaft fr Radioonkologie e.V., Deutsche Gesellschaft fr Medizinische Physik. (2005). Leitlinie zur Strahlentherapie mit fluenzmodulierten Feldern (IMRT), S. 1-7. http://www.degro.org/dav/html/download/pdf/IMRT_Leitlinie.pdf. [Online] 2005. 7. Dinkel J., Hintze C., Rochet N., Thieke C., Biederer J. (2009). Computertomographie der Lunge. Der Radiologe. 2009, Vol. 49, No. 8, 698-704. 8. Documet, Jorge und Noguer, Xavier. (2007). php_DICOM Library. s.l. : Imaging and Informatics Division, Depts. of Radiology and Biomedical Engineering, University of Southern California, 2007.

Literaturverzeichnis

61

9. Frenzel, Thorsten. (2008). IMRT - Aktueller Stand und knftige Entwicklungen. Universittsklinikum Hamburg-Eppendorf : DGMP Tagung, 2008. 10. General Electrics. (2006). System und Verfahren zur Definiton von DICOM Header Werten, Patentschrift, DE102006019171A1 26.10.2006. http://www.patent-de.com/20061026/DE102006019171A1.html. [Online] 2006. 11. Goeckenjan, Prof. Dr. med. Gerd, et al. (2010). Prvention, Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Lungenkarzinoms, Interdisziplinre S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft fr Pneumologie und Beatmungsmedizin und der Deutschen Krebsgesellschaft,. Pneumologie 2010; 64: Supplement 2: e1-e164. Georg Thieme Verlag KG, 2010. 12. Guckenberger, Matthias, et al. (2009). Mid-ventilation concept for mobile pulmonary tumors: internal tumor trajectory versus selective reconstruction of fourdimensional computed tomography frames based on external breathing motion. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 74, Nr. 2, S. 602-609. 2009. 13. Hackl, Christine. (2008). ESRT und Atemmanagement bei der Bestrahlung des nicht kleinzelligen Lungenkarzinoms und von Lungenmetastasen. Wien : Akademie fr den radiologisch-technischen Dienst, AKH, KFJ, 2008. Diplomarbeit. 14. Handels, H., et al. (2008). Analyse und Modellierung der atmungsbedingten Lungenbewegungen in 4D-CT-Bilddaten zur verbesserten Strahlentherapie von Lungentumorpatienten. Institut fr Medizinische Informatik. Hamburg : Health Akademie, Meixensberger J. und Baumann M., 2008. S. 123-133. 15. Handels, Heinz. (2009). Medizinische Bildverarbeitung, Bildanalyse, Mustererkennung und Visualisierung fr die computergesttzte Diagnostik und Therapie. Wiesbaden : Vieweg + Teubner, 2009. S. 91-94. 16. ICRU (1993). ICRU Report 50: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy. Bethesda, USA : International Commisssion on Radiation Units and Measurements.

Literaturverzeichnis

62

17. ICRU (1999). ICRU Report 62: Prescribing, Recording and Reporting Photon Beam Therapy - Supplement to ICRU Report 50. Bethesda, USA : International Commisssion on Radiation Units and Measurements. 18. Levitt Seymour H., Purdy James A., Perez Carlos A., Vijayakumar S. (2008). Technical Basis of Radiation Therapy: Practical Clinical Applications. Berlin, Heidelberg : Springer, 2008. S. 6-28, 179-194. 19. Moser, Torsten. (2006). Detektion von Atembewegungen in Fluoroskopiebildern in der Strahlentherapie unter Anwendung von Mutual Information. Gieen, Heidelberg : Fachhochschule Gieen-Friedberg, 2006. Diplomarbeit, S. 11-15. 20. NEMA. (2009). Digital Imaging and Communications in Medicine (DICOM), Part 3: Information Object Definitions. National Electrical Manufacturers Association, Rosslyn, Virginia, www.nema.org. [Online] 2009. S. 423-617. ftp://medical.nema.org/medical/dicom/2009/09_03pu3.doc. 21. Remmert, Gregor. (2007). Konzeption einer adaptiven Strahlentherapie von atembeweglichen Tumoren. Ruprecht - Karls - Universitt Heidelberg, Dissertation. [Online] 2007. http://archiv.ub.uniheidelberg.de/volltextserver/volltexte/2007/7456/pdf/Dissertation_Dekanat_UB.pdf . 22. Rnde, Heidi S. und Hoffmann, Lone.(2009). Validation of Varian's AAA algorithm with focus on lung treatments. Acta Oncologica. 2009, 48, S. 209-215. 23. Schmidt-Richberg, Alexander.(2006). Verfahren zur Segmentierung von 4D-CTBilddaten der Lunge, Groer Beleg im Studiengang Medieninformatik. Dresden : Technische Universitt Dresden, 2006. S. 2-55. 24. Seppenwoolde Y, Shirato H, Kitamura K, Shimizu S, Herk M, Lebesque JV, et al. (2002). Precise and real-time measurement of 3D tumour motion in lung due to breathing and heartbeat, measured during radiotherapy. Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. 2002; Nr. 53. 2002, S. 822-834.

Literaturverzeichnis

63

25. Sonke, Jan-Jakob, et al. (2009). Frameless Stereotactic Body Radiotherapy For Lung Cancer Using Four-Dimensional Cone Beam Ct Guidance. [Hrsg.] Elsevier Inc. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. 2009, Vol. 74, No. 2, S. 567-574. 26. Sonke, Jan-Jakob, Lebesque, Joos und van Herk, Marcel. (2008). Variability of four-dimensional computed tomography patient models. [Hrsg.] ASTRO. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 70, Nr. 2. 2008, S. 590-598. 27. STATISTIK AUSTRIA. (2009). http://www.statistik.at/web_de/statistiken/gesundheit/krebserkrankungen/krebsinzi denz_im_ueberblick/020524.html. STATISTIK AUSTRIA - Krebsinzidenz im berblick. [Online] 2009. 28. Strahlentherapie am Klinikum Passau, ARIA Review. (2010). ARIA Oncology Information System. Passau : Varian Medical Systems, Inc, 2010. 29. Strahlentherapie am Klinikum Passau, Eclipse. (2010). Eclipse, Bestrahlungsplanungssoftware. Passau : Varian Medical Systems, Inc., 2010. 30. Toshiba Medical Systems Corporation. (2007). DICOM CONFORMANCE STATEMENT FOR TOSHIBA WHOLE-BODY X-RAY CT SCANNER. [Online] http://www.toshiba-medical.co.jp/tmd/english/dicom/pdf/miict0051ea.pdf. 31. Varian Medical Systems. (2010). Respiration synchronized imaging and treatment. http://www.varian.com/us/oncology/radiation_oncology/clinac/rpm_respiratory_gat ing.html. [Online] Varian Medical Systems, S.12, 2010. 32. VisionRT. (2010). markerless, 3D surface tracking. http://www.visionrt.com. [Online] VisionRT, Produktfolder, 2010. http://www.visionrt.com/site_files/gatectrt.pdf. 33. Webb, Steve. (2001). Intensity Modulated Radiation Therapy. [Hrsg.] Institute of Physics London. London : Institute of Physics London, 2001. S. 330-350. 34. Weibert, Kirsten und Wendt, Thomas G. (2007). Lungenschonung durch atemgetriggerte Bestrahlung - Erste Erfahrungen mit einem atemgurtbasierten System. http://www.suedharz-

Literaturverzeichnis

64

krankenhaus.de/kliniken/radioonkologie/V5_Praesenttationen/Wendt_Weibert.pdf. [Online] 2007. 35. Wink Nicole M., Panknin Christoph, Solberg Timothy D. (2006). Phase versus amplitude sorting of 4D-CT data. Journal of Applied Clinical Medical Physics. 2006, 7, S. 77-85. 36. Wolthaus, Jochem W. H., et al. (2006). Mid-ventilation ct scan construction from four-dimensional respiration-correlated ct scans for radiotherapy planning of lung cancer patients. Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys., Vol. 65, No. 5, S. 15601571. 2006. 37. Wolthaus, Jochem, et al. (2006). Evaluation of different strategies for integration of 4D CT scans into the treatment planning of lung cancer patients. Leipzig : ESTRO (Prsentation), 2006. S. 1-27. 38. Wulf J., Herfarth K., Ernst I. und Schulz U., Dieckmann K. und Georg D., Hdinger U.,Holy R., Zimmermann F., Strassmann G., Alheit H., Herrmann Th. (2006). Leitlinie der DEGRO, Extrakranielle Stereotaktische Radiotherapie (ESRT). [Online] 2006. http://www.degro.org/dav/html/download/pdf/ESRT_Leitlinie.pdf. 39. Zhang, Tiezhi, et al. (2003). Application of the spirometer in respiratory gated radiotherapy. [Hrsg.] Am. Assoc. Phys. Med. Medical Physics, Vol. 30, No. 12. American Association of Physicists in Medicine, 2003, S. 3165-3171. 40. Zink, Prof. Dr. rer. nat. Klemens. (2004). Einfhrung in die Strahlentherapie und Therapie mit offenen Nukliden. http://homepages.fhgiessen.de/~hg11956/Lehrveranstaltungen/AMP01/Skript%20Angewandte%20M edizinische%20Physik.pdf. [Online] 2004.

Anhang

65

10 Anhang
10.1 Software Bestandteile mit Bezug zu den gestellten Aufgaben

Verzeichnisstruktur: respviewana.com/core/inc_dicom/
DICOM.php dicomtools.php dicom_ak_ampl_phase.php dicom_ak_ampl_zeit_phase.php dicom_ak_auswertung.php dicom_ak_delete.php dicom_ak_edit.php dicom_ak_liste.php dicom_ak_midvent.php dicom_edit.php dicom_edit_ak.php dicom_edit_file.php dicom_hj_aimg_inc.php dicom_hj_inc.php dicom_hj_phph_inc.php dicom_patienten_delete.php dicom_patienten_edit.php dicom_patienten_export.php dicom_patienten_inc.php dicom_patienten_liste.php DICOM_test.php dicom_vergleich_phph.php dicom_viewer.php dicom_viewer_aimg.php dicom_viewer_vergleich.php index.php show_ak.php show_ak_ampl_phase.php show_ak_ampl_phase_class.php show_ak_ampl_phase_et.php show_ak_az_ct.php show_ak_az_dauer.php show_ak_az_dicom.php show_ak_dauer.php show_ak_phase.php show_ak_proz.php show_ak_summe.php +---DICOM Dictionary.php Element.php index.php +---ij ij.jar ij.php IJ_Prefs.txt index.php StartupMacros.txt

Anhang

66

Code-Beispiel: Zentrale Klasse zur Auswertung der Atemkurve:


<?php /******************************************************* Autor: Josef Hofinger Zweck: Funktionen im Bereich DICOM Tools, Auswertungen */ class HJ_RPM { /** * Einlesen und Aufbereitung der Daten aus dem RPM-System * @access private * @var string */ var $_packageName; /** * The version of the package * @access private * @var string */ var $version = 0.1; /** * The copyright of the package: private * @access private * @var string */ var $copyright; /** * The author of the package * @access private * @var string */ var $author; var $d_arg; var $adaten; var $aprozvert; var $max; var $min; var $sum; var $valmax; var $istneg; var $aproz; var $abtast=0; var $atrigger; var $azyklus; var $ctakref; var $anzahlwerte; var $scale_invert=0; var $timesort=5; // Unterteilung der Abschnitte zw. lokalem Min und max //-----------------------------------function set_d_arg($arg) { $this->d_arg=$arg; } //-----------------------------------function set_aproz($aproz) { $this->aproz=$aproz; }

Anhang
//-----------------------------------function HJ_RPM() { $this->_packageName = 'HJ RPM'; $this->version = '1.0.0'; $this->copyright = '(C) 2009'; $this->author = 'Josef Hofinger - http://www.hofinger.net'; } function hj_rpm_akarray_init() { $tabelle="dicom_atemkurven"; $sql="select * from $tabelle where dpa_intnr='".$this>d_arg['atemkurve']."'"; $result=sql_frage($sql); $row_atemkurve=mysql_fetch_object($result); $this->ctakref=$row_atemkurve->dpa_ctrefdatei; $trenn=chr(10); $afile=explode($trenn,$row_atemkurve->dpa_datei); reset($afile); $afile1=array(); foreach ($afile as $line) { $afile1[]=trim($line); } $afile=$afile1; $startarray=array_search ('[Data]',$afile); $this->adaten=array(); $i=0; $min=9999999; $valmax=-999999; $zykmax=0; $zykmin=9999999; $azyk=array(); $azyk_d=array(); $refproz=-1; // bei proz-nderung abstand-anzahl zhlen $diff_refproz; // --"-$phvalmax=0; $imgstr=""; $this->scale_invert=0; if ($startarray>0) { foreach ($afile as $line) { array_shift($afile); if (substr(trim($line),0,19)=="Samples_per_second=") { $this->abtast=1*(substr(trim($line),19,4)); } if (substr(trim($line),0,13)=="Scale_invert=") { $this->scale_invert=1*(substr(trim($line),13,4)); } if (trim($line)=="[Data]") { break; } } } if (empty($this->abtast)) { $this->abtast=25;

67

Anhang
} $this->istneg=0; $negmin=-999999; $zaehler=0; $agwerte=array(); foreach ($afile as $line) { $line=trim($line); if (empty($line)) { break; } if (!empty($this->d_arg['atvon'])) { if (floor(($zaehler/$this->abtast))>=$this->d_arg['atvon']) { $start=1; } } else { $start=1; } if (!empty($this->d_arg['atbis'])) { if (floor(($zaehler/$this->abtast))>$this->d_arg['atbis']) { $start=0; } } else { $start=1; } if ($start) { $afelder=explode(",", $line); $afelder[0]=1*$afelder[0]+1000; $afelder['negativ']=0; if ($afelder[0]<0 or $this->scale_invert) { $this->istneg=1; $afelder['negativ']=1; } else { $this->istneg=0; $afelder['negativ']=0; } $afelder[0]=abs($afelder[0]); $afelder[1]=1*$afelder[1]; if ($afelder[0]==0) { break; } if (true) { if ($afelder[0]<$min) { $min=$afelder[0]; } if ($afelder[0]>$valmax)

68

Anhang
{ $valmax=$afelder[0]; } $this->adaten[$i]=$afelder; $i++; } } $zaehler++; } reset($this->adaten); if (empty($this->adaten)) { return -1; } while (list($key, $afelder) = each($this->adaten)) { if ($this->istneg) { $this->adaten[$key][0]=($afelder[0])-$min; } else { $this->adaten[$key][0]=$valmax-$afelder[0]; } if ($afelder[0]==$min) { } if ($afelder[0]==$valmax) { } } $valmax=$valmax-$min; $min=0; $diff=$valmax-$min; $fakt=$h/$diff; $this->min=$min; $this->valmax=$valmax; reset($this->adaten); while (list($key, $afelder) = each($this->adaten)) { $start=1; if ($start) { if ($afelder[1]<=0) { $ende=1; $azyk[]=$zykanz; $azyk_d[]=array('anzahl' => $zykanz,'bis' => $i,'zykmax' => $zykmax,'zykmin' => $zykmin); $zykanz=0; $izyk++; $zykmax=0; $zykmin=9999999; } if (true) { $zykanz++; if ($afelder[0]<$zykmin) { $zykmin=$afelder[0]; } if ($afelder[0]>$zykmax)

69

Anhang
{ $zykmax=$afelder[0]; } if ($afelder[1]>$phvalmax) { $phvalmax=$afelder[1]; } $this->adaten[$key]=$afelder; $agwerte[]=$afelder[0]; } } $zaehler++; } if (empty($phvalmax)) { $phvalmax=100; } $phfakt=100/$phvalmax; $this->anzahlwerte=$zaehler; $this->phvalmax=$phvalmax; if ($zykmax>0) { $azyk[]=$zykanz; $azyk_d[]=array('anzahl' => $zykanz,'bis' => $i,'zykmax' => $zykmax,'zykmin' => $zykmin); } reset($this->adaten); //-----------------reset($azyk_d); foreach($azyk_d as $aezyk) { $d_start=($aezyk['bis']-$aezyk['anzahl']); } asort($azyk); $azyk1=array(); $this->atrigger=array(); $this->atrigger[]=0; foreach($azyk as $zykanz) { $zykanz=round($zykanz/($this->abtast/10),0); $azyk1[$zykanz]++; } $this->azyklus=$azyk1; //************************ Erweiterung ************************* reset($this->adaten); reset($agwerte); $alminmax=array(); $th_max=0.4; $th_min=0.3; $izyk=0; $l_min=9999999; $l_max=0; $key_max=""; $gmin=$min; $key_min=""; $gmax=$valmax; while (list($key, $afelder) = each($this->adaten)) { if ($this->d_arg['glatt']==2) { if ($key>0 and $key<$zaehler) {

70

Anhang

71

$afelder['glatt']=$agwerte[($key1)]*0.25+$agwerte[$key]*0.5+$agwerte[($key+1)]*0.25; } else { $afelder['glatt']=$afelder[0]; } } elseif ($this->d_arg['glatt']==3) { if ($key>1 and $key<($zaehler-1)) { $afelder['glatt']=$agwerte[($key-2)]*0.1+$agwerte[$key1]*0.2+$agwerte[$key]*0.4+$agwerte[($key+1)]*0.2+$agwerte[($key+2)]*0.1; } else { $afelder['glatt']=$afelder[0]; } } elseif ($this->d_arg['glatt']==4) { if ($key>2 and $key<($zaehler-2)) { $afelder['glatt']=$agwerte[($key-3)]*0.05+$agwerte[($key2)]*0.1+$agwerte[$key1]*0.2+$agwerte[$key]*0.3+$agwerte[($key+1)]*0.2+$agwerte[($key+2)]*0.1+$ag werte[($key+3)]*0.05; } else { $afelder['glatt']=$afelder[0]; } } if ($this->d_arg['glatt']>1) { $afelder[0]=$afelder['glatt']; } if (($afelder[0]-$gmin)>(($gmax-$gmin)*$th_max)) { $afelder['lb_max']=$afelder[0]; } if (($afelder[0]-$gmin)<(($gmax-$gmin)*$th_min)) { $afelder['lb_min']=$afelder[0]; } $this->adaten[$key]=$afelder; } reset($this->adaten); $start_max=0; $start_min=0; while (list($key, $afelder) = each($this->adaten)) { if ($afelder['lb_max']>($l_max)) { $l_max=$afelder['lb_max']; $key_max=$key; } if ($afelder['lb_min']<$l_min and ($afelder['lb_min']>0)) { $l_min=$afelder['lb_min']; $key_min=$key;

Anhang
} if (empty($afelder['lb_max']) and $l_max>0) { $this->adaten[$key_max]['l_max']=$l_max; $key_max=""; $l_max=0; } if (empty($afelder['lb_min']) and $l_min<>9999999) { $this->adaten[$key_min]['l_min']=$l_min; $key_min=""; $l_min=9999999; } } reset($this->adaten); $imax=0; $imin=0; while (list($i, $afelder) = each($this->adaten)) { if ($afelder['l_max']>0) { if ($imax>0) { $this->adaten[$imax]['zykdiff']=($i-$imax); } $imax=$i; if ($imin>0) { $this->adaten[$imin]['idiff']=($i-$imin); $this->adaten[$imin]['nextmax']=$afelder['l_max']; } } if ($afelder['l_min']>0) { if ($imin>0) { $this->adaten[$imin]['zykdiff']=($i-$imin); } $imin=$i; if ($imax>0) { $this->adaten[$imax]['idiff']=($i-$imax); $this->adaten[$imax]['nextmin']=$afelder['l_min']; } } } //********************** end Erweiterung ************************* reset($this->adaten); $aprozvert=array(); $zimg=0; $izyk=0; $zmin=$min; $zvalmax=$valmax; $itrigg=0; $itrigg_diff=0; $do_trigg_diff=0; while (list($key, $afelder) = each($this->adaten)) { if ($this->d_arg['methode']=='t') { $azyk=$azyk_d[$izyk]; $zmin=(1*$azyk['zykmin']);

72

Anhang
$zvalmax=(1*$azyk['zykmax']); } elseif ($this->d_arg['methode']=='l') { $azyk=$azyk_d[$izyk]; $zmin=(1*$azyk['zykmin']); $zvalmax=(1*$azyk['zykmax']); } if (empty($zvalmax)) { //break; } if ($this->istneg and false) { $proz=(round(((($afelder[0]-$zmin)/(($zvalmax-$zmin)*2))*10),1)); } else { $proz=(round(((($afelder[0]-$min)/(($valmax-$min)*2))*10),1)); } if ($zimg==-1) { $zimg=$proz; $proz1=$proz; } if ($proz>$zimg) { $proz1=5+$proz; } elseif ($proz<$zimg) { $proz1=5-$proz; } else { // $proz1=$proz; } $zimg=$proz; if ($afelder[1]==0) { $this->atrigger[]=floor(($key/$this->abtast)); $izyk++; } $proz2=$this->imgproz(($proz1*10)); $afelder['proz']=$proz2; $afelder['proz_value']=$proz1*10; if ($this->istneg) { $afelder['min_g']=$min; $afelder['max_g']=$valmax; } else { $afelder['min_g']=$valmax; $afelder['max_g']=$min; } $afelder['min_l']=$azyk['zykmin']; $afelder['max_l']=$azyk['zykmax']; if ($afelder['6']) { if ($itrigg==0) {

73

Anhang
$itrigg=$zaehler; $do_trigg_diff=0; } elseif ($do_trigg_diff) { $afelder['trigg_diff']=$zaehler-$itrigg; $itrigg=$zaehler; $do_trigg_diff=0; } } else { $do_trigg_diff=1; } $this->adaten[$key]=$afelder; $aprozvert[$proz2]++; $zaehler++; } if (!empty($this->d_arg['atvon'])) { if ($this->d_arg['atbis']<=$this->d_arg['atvon']) { $key=array_search($this->d_arg['atvon'],$this->atrigger); $this->d_arg['atbis']=$this->atrigger[$key+1]; } } ksort($aprozvert); reset($aprozvert); reset($this->aproz); reset($this->adaten); $apvt=array(); while (list($proz, $anz) = each($this->aproz)) { $apvt[$proz]=($aprozvert[$proz]*1); } $this->aprozvert=$apvt; $this->max=max($aprozvert); $this->sum=array_sum($aprozvert); return true; //--------------------------------------} function imgproz($proz) { global $aimg; reset($aimg); $i=0; $imgproz=0; foreach ($aimg as $p) { if ($p>$proz) { $diff1=$p-$proz; $diff2=$aimg[($i+1)]-$proz; if ($diff1<=$diff2) { $imgproz=$p; } else { if ($i==(count($aimg)-1)) { $imgproz=$aimg[($i)];

74

Anhang
} else { $imgproz=$aimg[($i+1)]; } } break; } $i++; } return $imgproz; } //------- end method imgproz -----------function chk_ak_position($arespintervall,$aazdauer_trigg2) { reset($aazdauer_trigg2); reset($arespintervall); $pd=0.05; $i=0; $it=1; $it_start=0; foreach($aazdauer_trigg2 as $ms_trigg) { $pd_diff=$pd*$ms_trigg; $ms_trigg_min=$ms_trigg-$pd_diff; $ms_trigg_max=$ms_trigg+$pd_diff; $ms=$arespintervall[$i]; if ($ms>$ms_trigg_min and $ms<$ms_trigg_max) { $i++; if ($it_start==0) { $it_start=$it; } } elseif ($i>0) { break; } $it++; } return array($i,$it_start); } //************* } // end class hj_rpm ********* ?>

75

76 10.2 Domain respviewana.com, whois-Abfrage

Whois Server Version 2.1 at whois.tmagnic.net Database contains ONLY .COM, .NET, .TV, .CC domains. Owner Contact: Josef Hofinger Josef Hofinger Sanddornwe 1 Brunnenthal, 4786, AT Punycode Name: Unicode Name: respviewana.com respviewana.com

Admin Contact Josef Hofinger Josef Hofinger rva@hofinger.net Sanddornwe 1 Brunnenthal, 4786, AT phone: +43.68110730030 Technical Contact Dirk Anschuetz Galaxy GmbH mail@galaxy-gmbh-service.de Hohenzollernring 84 Koeln, 50672, DE phone: +49.2213553350510 Zone Contact Dirk Anschuetz Galaxy GmbH mail@galaxy-gmbh-service.de Hohenzollernring 84 Koeln, 50672, DE phone: +49.2213553350510 Record expires on: 2010-09-25 00:00:00 Domain servers in listed order: ns2.webspace-xxl.de 89.200.169.10 ns1.webspace-xxl.de 89.200.168.66

10.3

Benutzergruppen der Software Administrator: Hat Zugriff auf alle administrativen Belange kann zB. Auch neue Benutzergruppen anlegen und deren Rechte verwalten. Experte: Kein Zugriff auf Konfiguration, kann jedoch eigene Atemkurven hinzufgen Member: Sehen nur ausgewhlte Demo-Daten Gast: Kein Zugang zu den Demo-Daten

77

10.4

Vorstellung der Software

RespViewAna wurde am RT-Symposium im Rahmen der 26.GRO-Jahrestagung in durch Herrn Dr. Wachter (14:00 Uhr) vorgestellt.

Bei dieser Gelegenheit wurde auch die Mglichkeit geboten, dass sich Teilnehmer als Member registrieren konnten per Newsletter wurden dann Zugangsdaten zugesandt. 10.5 Bezugsquellen ntzlicher, bei der Erstellung des Programmes

verwendeter Software und Tools

phase 5 - Editor: html Editor Version 5.6, http://www.phase5.info/ Gimp 2.6 Bildbearbeitung: http://www.gimp.org/

Dicom Viewer: Syngo fastview Built 57I33P14, http://www.medical.siemens.com/siemens/en_GLOBAL/gg_ikm_FBAs/files/fas tView/syngo_fastView_VX57I33P14_ReleasedVersion.exe Synedra View Personal 1.0.12.3, http://www.synedra.com/downloads.php?lang=en&p=2

78

Osirix 3.7.1 (MAC OS 10.5 oder hher), http://www.osirixviewer.com/ContributionOsiriX.html XAMPP Apache, PHP, MySQL Distribution: http://www.apachefriends.org/de/xampp.html DICOM-Toolkit (DCMTK), v3.5.4 (GPL): http://dicom.offis.de/dcmtk.php.de Visual C# 2010 Express Programmiersprache von Microsoft Corporation: http://www.microsoft.com/germany/express/download/default.aspx ImageJ integrierte Bildverarbeitung: http://rsbweb.nih.gov/ij/

File_DICOM v 0.3 (PHP Dicom Toolset): http://www.nanodocumet.com/?p=10

FileZilla - freier FTP-Client: http://filezilla-project.org/