Fracturas del quinto metatarsiano proximal: fijacin percutnea bicortical Resumen Fondo La zona intraarticular desplazada I y desplazada de la zona

II de las fracturas del quinto hueso metatarsiano proximal con frecuencia se complica por falta de unin retrasada debido a una cuenca hidrogrfica vascular. Muchas complicaciones se han reportado con el tornillo de fijacin intramedular de uso comn para estas fracturas. El procedimiento quirrgico ptimo para estas fracturas no ha sido determinada. Todas estas observaciones nos llev a evaluar la eficacia de la fijacin percutnea tornillo bicortical para el tratamiento de estas fracturas. Mtodos Veinte y tres fracturas fueron tratadas quirrgicamente mediante la fijacin de tornillo bicortical. Todas las fracturas fueron evaluadas clnica y radiolgicamente para la curacin. Todos los pacientes fueron seguidos en intervalos de 2 o 3 semanas hasta la fractura. Los pacientes fueron seguidos durante un promedio de 22,5 meses. Resultados Veintitrs fracturas se consolidaron sin complicaciones posteriores a la fijacin bicortical, con un tiempo de curacin promedio de 6,3 semanas (rango, 4 a 10 semanas). El promedio de la Sociedad Americana de Pie y Tobillo (AOFAS) El puntaje fue 94 (rango, 90 a 99). Todos los pacientes no experimentaron dolor en reposo o durante actividades atlticas.se elimino el implante en todos los casos, en un promedio de 23,2 semanas (rango, 18 a 32 semanas). No se ha vuelto a fracturar ninguno de los casos. Conclusiones El presente estudio demuestra la eficacia de la fijacin de tornillo bicortical para la zona intraarticular de fracturas desplazada I y fracturas desplazadas de la zona II. Lo recomendamos como una de las tcnicas tiles para la fijacin de fracturas desplazadas de la zona I y II. Palabras clave: Quinta fractura del metatarso, proximal del metatarsiano, la fijacin percutnea, la fijacin bicortical INTRODUCCION Todava hay mucha controversia sobre la gestin de la fractura proximal del quinto metatarsiano ms de un siglo despus de su descripcin original por Sir Robert Johns 1) en 1902, ya que incluso hoy en da no hay pautas especficas para el tratamiento de estas fracturas. Muchas clasificaciones se han descrito para la fractura proximal del quinto metatarsiano. 2 - 6) Sin embargo, preferimos el concepto de zona de tres por Lawrence y Botte 3) en la clasificacin de estas fracturas ( Fig. 1. ). Zona I es la fractura por avulsin tuberosidad ms proximal. Zona II es la unin metafisaria-diafisaria, y es tambin el nivel de las articulaciones metatarso cuarta y quinta. Esta es la verdadera ubicacin de la fractura Jones. Zona III es el sitio de la fractura proximal de la difisis de estrs. Zona I y II son las

fracturas de la zona debido a una lesin aguda, mientras que las fracturas de la zona III son generalmente fracturas patolgicas de estrs. Es de suma importancia distinguir entre las fracturas agudas y las fracturas por estrs diafisarias para una gestin adecuada. 7) no desplazada la zona I y zona II se fractura por lo general responden bien al tratamiento conservador, sin embargo, la fijacin quirrgica de las fracturas desplazadas de la zona II y la intraarticular desplazada fracturas de la zona I se ha mostrado mejores resultados que el tratamiento conservador. 6 , 8 - 10) Hasta la fecha, ningn estudio clnico ha evaluado la eficacia de la fijacin percutnea con tornillos bicortical para estas fracturas. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar la eficacia de la fijacin con tornillos percutneos bicortical para los desplazados intra-articular la zona I y II de la zona de las fracturas del quinto metatarsiano proximal. Tambin se evalu el corto y largo plazo, resultados clnicos y radiolgicos de la fijacin bicortical de estas fracturas. MTODOS Desde enero de 2003 hasta agosto de 2008, un total de 84 fracturas del quinto hueso metatarsiano proximal fueron tratados quirrgicamente por un cirujano ortopdico (JSS). Sin embargo, en el presente estudio se incluyeron slo los desplazados intra-articular la zona I y II de la zona fracturas con desplazamiento de ms de 2 mm, que fueron tratados mediante fijacin percutnea tornillo bicortical.Hubo 23 fracturas de este tipo (17 en la zona II y 6 en la zona I) que fueron tratados mediante fijacin tornillo bicortical. Un total de 23 pacientes fueron seguidos. Zona extraarticular que las fracturas por avulsin, zona fracturas diafisarias III estrs, fracturas gravemente conminutas, fracturas peditricas, fracturas abiertas y fracturas que fueron tratados por otros mtodos de fijacin fueron excluidos. Los criterios de inclusin para la fijacin de tornillo percutneo bicortical fue agudo, cerrado, no conminuta severa y ms de 2 mm intraarticular desplazada zona I y de las fracturas de la zona II. Las fracturas crnicas, abierta o conminuta severa fueron tratados con reduccin abierta y fijacin interna con tornillos o alambres. Los desplazados de la zona III fracturas diafisarias fueron tratados con fijacin de tornillo intramedular. El mecanismo de lesin fue la inversin del tobillo y la aduccin del antepi, que se retorca y la cada en 20 pacientes y lesiones deportivas en 3 pacientes. En seis de la zona I fracturas, todas las fracturas fueron desplazados intraarticularily ms de 2 mm. Las articulaciones de la articulacin tarsometatarsianas quinto estuvieron involucrados. Haba 12 varones y 11 mujeres (edad media, 44,3 aos, rango de 16 a 74 aos). Quince pie derecho y siete pies izquierdos estaban involucrados. Veintitrs pacientes con 23 fracturas (17 en la zona II y 6 en la zona I) fueron operados utilizando la fijacin de tornillo bicortical a una media de 6,96 5,39 das (rango, 1 a 23 das) despus de la lesin. Se registr el desplazamiento preoperatoria y la reduccin de postoperatorio despus de la fijacin de tornillo bicortical en todos los pacientes ( Tablas 1 y y22 ). Nuestra tcnica percutnea operativo implic el uso de anestesia local, la colocacin bicortical de la espiga de gua, cnula de perforacin y fijacin de tornillo bicortical. El paciente fue colocado en decbito supino con el pie afectado en reposo sobre el intensificador de imagen. Este acuerdo nos ayud a obtener los puntos de vista anteroposterior, lateral y oblicua del pie con gran facilidad y que permite un fcil acceso a la base del quinto hueso metatarsiano. Un torniquete no se aplic. El cirujano hace una incisin alrededor de 0,5 a 1 cm

proximal a la quinto hueso metatarsiano. Despus de la incisin, un tornillo canulado de 4,0 mm perno gua (Synthes, Inc., Paoli, PA, EE.UU.) se inserta en el espacio entre la fascia plantar y el tendn del peroneo lateral corto bajo la direccin de la imagen. Un taladro canulado se utiliza para perforar a travs de la fractura de la corteza medial. Una parte roscada, de 4,0 mm, canulado, tornillo de esponjosa, el titanio se inserta a continuacin, bajo la direccin de la imagen sobre el perno de gua para asegurar la colocacin del tornillo bicortical para la compresin ( Fig. 2. ). Se utiliz una lavadora en siete casos con conminucin leve. Cada tornillo de 4,0 mm con 16 mm de hilos, independientemente de la longitud total del tornillo utilizado. El pasador de gua se retir despus de la documentacin de la compra bicortical del tornillo. Se tuvo cuidado para asegurar la penetracin bicortical, y que todos los temas fueron distal al sitio de la fractura. El cierre de la herida en una forma apropiada se hace normalmente con una sola puntada. Los pacientes iniciaron el tratamiento en el cojinete de peso tolerable tctil dedo parcial durante el perodo post-operatorio.Todos los pacientes se les aconsej que caminar con muletas hasta 4 semanas.Despus de 4 semanas, si la fractura no se desplaz en las radiografas, el paciente comenz a carga completa sin ningn tipo de ayudas. Sin embargo, si encontramos cualquier relajamiento en el tornillo o la ampliacin de la brecha de la fractura, entonces esper durante otras 2 semanas hasta el soporte de peso completo.Despus de 12 semanas no haba restricciones para el paciente para correr o hacer deportes de contacto. Las radiografas seriadas fueron evaluados por dos de los autores (VM, HWC). RESULTADOS Todos los pacientes fueron seguidos con radiografas, incluyendo a tres puntos de vista de los pies (anteroposterior, oblicua y lateral) en cada visita. En las radiografas se observ una media de desplazamiento preoperatoria sitio de la fractura de 3,33 1,84 mm (rango, 2,0 a 9,1 mm). Despus de la fijacin bicortical, una reduccin media postoperatoria de 1,24 0,49 mm (rango, 0,3 a 2,4 mm) se logr. Todos los pacientes fueron seguidos clnicamente en 2 o 3 semanas intervalos hasta que la fractura curada. Se determin la curacin de fracturas en las radiografas por la desaparicin de una lnea de fractura y la aparicin de puente trabculas en tres de las cuatro capas corticales ( Fig.. 3 ). Veinte tres fracturas consolidaron sin complicaciones posteriores a la fijacin bicortical con un tiempo de curacin media de 6.33 1.74 semanas (rango, 4 a 10 semanas). El tiempo de curacin media fue de 5,33 1,03 semanas (rango, 4 a 6 semanas) en la zona I y 6.59 1.84 semanas (rango, 4 a 10 semanas) en la zona II. En un paciente con fractura de la zona I, un tornillo bicortical fue retirado despus de 4 semanas, porque nos dimos cuenta de una brecha significativa en el sitio de la fractura (2,4 mm). La reduccin abierta y el cableado de banda de tensin se hicieron despus de lo cual la fractura curada en 8 semanas despus de la fijacin.Tambin se registr el promedio Americana de Pie y Tobillo Sociedad (AOFAS) La puntuacin en todos los pacientes a los 6 meses. Un puntaje AOFAS promedio fue de 94 2,34 (rango, 90 a 99). Los pacientes fueron seguidos durante una media de 22,5 2,07 meses (rango, 17 a 33 meses). Todos los pacientes no experimentaron dolor en reposo o durante actividades atlticas. Hemos eliminado el implante en todos los casos a una media de 23,2 3.14 semanas (rango, 18 a 32 semanas). No se observ fractura en ninguno de nuestros casos

DISCUSIN Es importante entender la anatoma del hueso quinto metatarsiano para la gestin de la zona I y II fracturas. La tuberosidad se encuentra en la parte proximal, y sirve como el accesorio para la insercin de la gama peroneo tendn brevis. La difisis tiene una curva en su tercio distal. Ebraheim et al. 11) revis la osteologa del quinto metatarsiano y se dieron cuenta de que el quinto hueso metatarsiano es curvo y la corteza dorso-plantar es ms delgada que la corteza medial-lateral. En lo que respecta al suministro de sangre, existe un rea de la cuenca vasculares dentro de la difisis proximal, que puede ser la razn de las altas tasas de unin seudoartrosis, retardada y refractura en esta regin. 12 , 13) fijacin quirrgica acorta el tiempo de recuperacin con menores tasas falta de unin de la unin, y el retraso en refractura.Por estas razones, varios autores han recomendado la fijacin quirrgica temprana, incluso para fracturas sin desplazamiento, lo cual es discutible. 9 , 14) Sin embargo, la fijacin quirrgica en particular deben ser considerados para las fracturas desplazadas con un desplazamiento de ms de 2 mm o de las fracturas intraarticulares. 10 , 15 - 17) La opcin ms popular para la fijacin quirrgica de estas fracturas es en la actualidad la fijacin intramedular que atraviesa la corteza proximal y se apoya en el canal medular. Sin embargo, una revisin de la literatura muestra que las complicaciones significativas han sido reportados con fijacin intramedular como nueva fractura, falta un tornillo del canal medular, etc 18 - 21) Problemas biomecnicos han sido criados en lo que respecta a la fijacin de tornillo intramedular. Gross y Bunch 22) encontraron que el grosor cortical del hueso del quinto metatarsiano es el menor de cualquiera de los cinco metatarsianos.Kavanaugh 19) informaron complicaciones importantes con el uso no canulados tornillos tales como la rotura del tornillo y un tornillo que falta el canal medular.Glasgow et al. 18) , los seis fracasos cuando se realiza la fijacin intramedular, con tres refracturas y tres sindicatos de retraso. Algunos estudios recomienda el uso de un tornillo de dimetro ms largo o ms grande para la fijacin intramedular con el fin de aumentar la fuerza de traccin hacia fuera. 21 , 23 - 25) Sin embargo, esto no siempre es posible como un tornillo de dimetro ms largo o ms grande puede ser perjudicial debido a la curvatura en el hueso distal y el riesgo de perforacin cortical y la distraccin de la fractura. Los estudios recientemente publicados biomecnicos han puesto a prueba otro mtodo de fijacin de estas fracturas mediante la fijacin de tornillo bicortical. Estos estudios han mostrado resultados alentadores para la zona I y zona de fijacin de la fractura II con el uso de la fijacin de tornillo bicortical.15 - 16) . la fijacin bicortical puede lograr una compresin en el sitio de la fractura para promover la cicatrizacin sea primaria, mientras que resistir la tensin de las inserciones ligamentosas y musculares 15 , 16) Wright et al. 21) inform sobre seis refracturas posteriores a la fijacin intramedular de la fractura proximal del quinto metatarsiano en los atletas a pesar de la evidencia de la unin completa radiolgica y clnica antes de la vuelta a la actividad completa. Se recomienda utilizar un tornillo de mayor dimetro para la fijacin de los atletas y una proteccin ms prolongada el uso de ortesis, la modificacin del calzado o de una rtesis, y la realizacin de imgenes alternativo para evaluar la curacin completa se debe considerar. No tenamos ninguna nueva fractura con fijacin bicortical durante el tratamiento o despus de un retorno a la plena actividad en ninguno de nuestros pacientes.Estamos de acuerdo con Larson et al. 'S 20) sugiri

que esperar hasta que haya evidencia radiogrfica de la unin slida antes de permitir el retorno a la plena actividad con el fin de evitar la nueva fractura. Nosotros no permitimos a nuestros pacientes a volver a la actividad deportiva completa, hasta 12 semanas. En nuestro estudio la reduccin del desplazamiento preoperatorio, que era una media de 3,33 1,84 mm, a una media postoperatoria de 1,24 0,49 mm soporta los estudios que han sugerido que los tornillos bicorticales ofrecer compresin constante en el sitio de la fractura y esto favorece la curacin de la fractura. 15 , 16)El desplazamiento mximo preoperatoria se observ fue de 9,1 mm en una fractura de la zona II, y hemos sido capaces de lograr una reduccin postoperatoria de hasta 1,8 mm. Hemos sido capaces de lograr la compresin de menos de 2 mm en todos los casos. Vale la pena mencionar que logramos la compresin con tornillo de fijacin bicortical en los dos casos que se presentaron tarde para nosotros. La fijacin bicortical podra disminuir el tiempo de la unin sea, manteniendo la compresin adecuada en el sitio de la fractura. Se observ curacin de la fractura con fijacin bicortical a una media de 6,3 1,74 semanas, que se compara favorablemente con la de los estudios anteriores. 8 , 9) La fijacin de tornillo bicortical ofrece una mejor estabilidad que un intramedular construccin debido a tres razones: 1) la fijacin de tornillo bicortical ofrece una mayor estabilidad de fijacin de los tornillos de compra de la corteza medial, 2) la fijacin de tornillo bicortical permite que la carga se dispersan sobre una mayor superficie cortical, y por lo que este aumenta significativamente la resistencia a una carga mayor que la de un constructo intramedular, y 3) fijacin de tornillo bicortical tambin tiene mdulo de elasticidad significativamente ms que hace un constructo intramedular. Tambin probamos la colocacin de ms oblicua del tornillo, como se recomienda, para un mejor anclaje sin generar aumento de tensiones. 16) Otras ventajas de la fijacin percutnea con bicortical son: 1) en caso de fallo para lograr una reduccin significativa durante la ciruga o la trituracin mediante una tcnica percutnea, de la misma incisin se puede convertir en una incisin ms grande para la reduccin abierta y fijacin y 2) hay menos posibilidades de daos a los peroneo corto debido a que el punto de entrada y la direccin de tornillo son ms lateralmente y se colocan distalmente. Vertullo et al. 26) sugiri que la fijacin de tornillo intramedular de la fractura proximal del quinto metatarsiano ofrece poca resistencia a la rotacin de los fragmentos proximal y distal uno respecto al otro.Tambin sugirieron que un dispositivo de fijacin que tiene la capacidad para resistir la torsin, as como la tensin y la flexin parece ser ptimo para el tratamiento de estas fracturas. Creemos que la fijacin de tornillo bicortical satisface todos estos criterios. Llegamos a la conclusin de que la fijacin de tornillo bicortical es un mtodo fiable, sencillo y seguro de fijacin para los desplazados intra-articular la zona I y II fracturas. Lo recomendamos como una de las tcnicas tiles para la fijacin de las fracturas desplazadas de la zona II y zona intraarticular desplazada que las fracturas. La limitacin de este estudio es que fue un estudio retrospectivo no controlado, y los estudios para otras con mayor nmero de casos se debe hacer antes de establecer la fijacin de tornillo bicortical como el mtodo de eleccin para la fijacin de estas fracturas.