Procesos Neurológicos

3 Procesos neurolgicos
JOS MIGUEL MORALES ASENCIO CARMEN DOLORES RODRGUEZ DAZ JOS ANTONIO SERRANO CALVACHE MARA LUISA GMEZ VIDAL
Introduccin
El cuidado del paciente en estado crtico con problemas neurolgicos alberga situaciones muy complejas, combinadas a su vez con una alta dependencia. La mayora de los procesos requieren un conocimiento amplio de la fisiologa del sistema nervioso, en tanto que las manifestaciones clnicas y muchas intervenciones estn fundamentadas en la estructura y funcin neurolgica. Se hace un especial nfasis en la valoracin del paciente por las particularidades que presenta en estas situaciones. La enfermera, adems, ha de conocer los cuadros patolgicos ms frecuentes, debido al papel crucial que tiene una estrecha monitorizacin en estos pacientes. Por ltimo, las respuestas humanas ms habituales implican una adecuada plani87
ficacin precoz de intervenciones enfermeras que garantice una efectividad satisfactoria en fases posteriores, principalmente en aquellos procesos que comportan una prdida de funcionalidad severa. Se complementa el captulo con la descripcin de las tcnicas y procedimientos ms habituales en estos pacientes, encaminados primordialmente a la monitorizacin y habituales en la UCI: Doppler transcraneal, monitorizacin de la presin intracraneal y monitorizacin del bulbo yugular.
Recuerdo anatomo-fisiolgico
El sistema nervioso, clsicamente, se subdivide en central (SNC) y perifrico (SNP).
Cuidados al paciente crtico adulto
Estructuras no vasculares del SNC

Desde la superficie hacia el interior, envueltas por la bveda craneal, se encuentran las siguientes estructuras:
la parte ms evolucionada del cerebro (corteza) y en sus lbulos se localizan las funciones superiores: - Frontal: motor, juicio, afecto, previsin, personalidad, etc. - Temporales: audicin, conducta, emocin, habla, etc. - Parietales: sensorial. - Occipital: visin. Tambin se encuentran a este nivel los ncleos basales que regulan el tono muscular, la postura y las vas extrapiramidales. Son: ncleo caudado, putamen, globo plido, ncleo subtalmico, antemuro y locus niger.
Meninges
Duramadre: vasos menngeos, periostio, hoz y tienda del cerebelo. Aracnoides. Espacio subaracnoideo: contiene los vasos sanguneos de mayor calibre del encfalo. Est relleno de lquido cefalorraqudeo (LCR), que funciona como amortiguador de choques. Piamadre: capa delgada que se adhiere a la superficie cerebral y medular.
Diencfalo: constituido por: - Tlamo: subdividido en varios ncleos, recibe impulsos de los centros sensitivos (visin, gusto...) y los enva a la corteza. Adems, participa de los procesos afectivos. - Hipotlamo: regula la deglucin, la temperatura, la conducta agresiva y sexual y la secrecin de la hipfisis.
Encfalo (Ver Imagen 1) Cerebro
Telencfalo: dos hemisferios separados por la cisura longitudinal y unidos al cuerpo calloso. Es
Tlamo Septium pelluadum
Punta de la cisura central
Cisura paneto occipital Tercer ventrculo Hipotlamo Quiasma ptico Hipfisis Cerebelo Mesencfalo Protuberancia Cuarto ventrculo Lbulo frontal Lbulo temporal Lbulo parietal Lbulo occipital Vermis Hemisferio cerebeloso Bulbo raqudeo
Imagen 1. Encfalo
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Actualizacin de cuidados en pacientes crticos traumatolgicos, neurolgicos, grandes quemados y trasplantes de rganos
Sistema lmbico: regula la afectividad y la memoria.
Tallo enceflico
Arterias cartidas internas y arterias vertebrales. Polgono de Willis: estructura que permite el flujo sanguneo alternativo por va colateral en caso de oclusin carotidea o vertebral unilateral. Arterias menngeas.
Mesencfalo: contiene ncleos de pares craneales III y IV, con vas motoras y sensitivas. La regin superior, en la que se encuentran los tubrculos cuadrigminos, se encarga de la visin y de la audicin. Protuberancia anular: contiene los ncleos de los pares craneales V, VI y VII. Permite conexiones entre el cerebro y el cerebelo. Bulbo raqudeo: contiene los ncleos de los pares craneales VIII, IX, X, XI y XII. Formacin reticular ascendente y descendente: regula la alerta, la vigilia, el despertar, la atencin y las percepciones.
El drenaje venoso se realiza por un sistema externo (espacio subaracnoideo) y otro interno (ncleo central del cerebro). Ambos desembocan en las venas yugulares, que drenan hacia la aurcula derecha la sangre procedente del encfalo.
Lquido cefalorraqudeo (LCR)

Existe un circuito de lquido cefalorraqudeo entre cuatro cmaras que estn llenas de l: ventrculos III y IV y ventrculos laterales. Este lquido amortigua los golpes sobre el cerebro y la mdula, a la vez que reduce el peso efectivo del primero. El LCR existente en el sistema ventricular y el espacio subaracnoideo ronda los 150 ml y tiene unas propiedades bioqumicas bien definidas que se recogen en la Tabla 1. El crneo de un adulto constituye una autntica caja hermtica sin capacidad de expansin. En su interior, como se ha visto, hay tres elementos que guardan un equilibrio entre s y que, por orden del volumen que ocupan, son: sustancia cerebral (86%
Cerebelo
Influye en el tono muscular que regula el equilibrio, la postura y la locomocin, adems de los movimientos no estereotipados.
Estructuras vasculares
La irrigacin arterial corre a cargo de:
TABLA 1

Propiedades del LCR
Transparente, incoloro e inodoro Densidad: 1.007 pH: 7,35 Glucosa: 60% del nivel srico Protenas: 5-45 mg/dl segn regin Clulas: leucocitos: 0-5/mm
3
89
del volumen), lquido cefalorraqudeo (10%) y sangre (4%). Su presencia genera una presin contra las paredes de la bveda craneal, conocida como presin intracraneal (PIC). Los valores que alcance van a estar en funcin del equilibrio entre estos tres elementos (teora de Monro-Kellie) y, habitualmente, oscilan en torno a 10 mmHg. De ah que, si uno de ellos aumenta en volumen, los otros dos hayan de reducir su espacio para compensar, de lo contrario, se producir un aumento de la PIC (Ver Imagen 2). Por ejemplo, en el caso de aumento de sangre intracraneal (hemorragia, hematoma), si ste es brusco y no pueden disminuir los otros dos componentes (LCR o parnquima cerebral), se produce un aumento de la PIC, que tiende a desplazar caudalmente las estructuras craneales. Por tanto, la afluencia de sangre al cerebro depender de la presin de perfusin cerebral (PPC), la cual es resultado de la presin arterial media (PAM) menos la presin intracraneal existente en cada momento (PIC), segn se esquematiza en la Tabla 2. La relacin entre el sistema capilar enceflico y los plexos coroideos establece una permeabilidad selectiva a determinadas sustancias entre el lquido extracelular y el LCR, en la llamada barrera hematoenceflica. De este modo, se preserva la homeostasis de las neuronas del SNC.
B v
PIC
eda craneal
LCR (10%)
TEJIDO ENCEFLICO (86%)

Vol
PIC
SANGRE (4%)
Imagen 2. Teora de Monro-Kellie y adaptabilidad intracraneal
impulso nervioso. Sus funciones abarcan la captacin de impulsos de otras neuronas mediante el sistema dendrtico y los cuerpos celulares, as como la conduccin de potenciales de accin a travs del sistema axnico hacia las terminaciones sinpticas y la comunicacin con otras neuronas, clulas musculares o glandulares. La transmisin del impulso nervioso es centrfuga, desde el cuerpo celular hacia el axn, y debe su eficacia a la estructura mielnica, que envuelve al axn dejando espacios amielnicos (ndulos de Ranvier) que posibilitan la conduccin saltatoria del impulso. La velocidad depender del dimetro del axn y de la cuota de mielinizacin (Ver Imagen 3).
Fisiologa neuronal
La unidad funcional bsica del sistema nervioso la constituye la neurona, principal transmisora del
TABLA 2
Relacin entre PAM y PIC

PPC = PAM-PIC
PAm = PA + 1/3 (PAs-PAd) PPC normal = 80-100 mmHg En condiciones normales, esta ecuacin se comporta con los valores: 80 mmHg = 90 mmHg - 10 mmHg
90
Ncleo Impulso nervioso
De igual modo, el consumo de oxgeno representa aproximadamente el 20% del total del organismo (unos 50 ml por minuto). La hipoxia genera en pocos segundos edema cerebral citotxico, debido a esta alta dependencia del oxgeno. Los neurotransmisores actan como mediadores qumicos de la transmisin del impulso nervioso estimulando distintos receptores repartidos a lo largo de la geografa neuronal. Se definen como sustancias producidas por una clula nerviosa capaz de alterar el funcionamiento de otra clula de manera breve o durable, por medio de la ocupacin de receptores especficos y por la activacin de mecanismos inicos y/o metablicos. Se almacenan en vesculas presinpticas y, cuando se liberan, navegan por el espacio intersinptico para unirse inmediatamente a sus receptores y activar la respuesta fisiolgica. En funcin del receptor estimulado, su respuesta puede ser excitatoria o inhibitoria. Una vez que se ha producido la respuesta, hay que recuperar el estado inicial, fenmeno que suele ocurrir mediante recaptacin del neurotransmisor. Estos fenmenos tienen una gran trascendencia en la fisiopatologa de muchos procesos neurolgicos que se vern ms adelante (Parkinson, miastenia, sndrome de Guillain-Barr). Se distinguen fundamentalmente los neurotransmisores, cuyos receptores, ubicacin y funcin se recogen en la Tabla 3.
Dendritas
Ndulos de Ranvier
Mielina
Imagen 3. Transmisin del impulso nervioso
Las clulas de la neurogla constituyen la estructura de sostn de todo el sistema neuronal y ocupan un territorio mucho ms extenso que ste. Se compone de cuatro tipos de clulas: microgla (dedicadas a funciones fagocitarias), oligodendrogla (generadoras de mielina), astrocitos (relacionados con el sostenimiento de la barrera hematoenceflica) y ependimarias (revestimiento de ventrculos y conducto central medular). El metabolismo cerebral requiere una gran cantidad de aporte de glucosa para la produccin de ATP, por lo que el SNC es muy sensible a la deprivacin glucmica.
TABLA 3
NEUROTRANSMISOR Acetilcolina Receptores Muscarnicos Nicotnicos
Neurotransmisores
Ubicacin Sinapsis muscular y glandular Funcin Excitatorio o inhibitorio; memoria, dolor, calor, sabores Excitatorio/inhibidor; receptores simpticos y emociones
Noradrenalina
Adrenrgicos (1, 2, 1, 2)
SNC/SNA
91
TABLA 3
NEUROTRANSMISOR Serotonina (5-HT) Histamina Receptores 5-HT1, 5-HT2 y 5-HT3 H1 y H2
Neurotransmisores (continuacin)
Ubicacin Hipotlamo, mesencfalo, ncleo caudado SNC Funcin Inhibidor; interviene en el sueo, estados de nimo y emociones Mayormente excitatorio; envuelto en emociones, regulacin de la temperatura y balance de agua Mayormente inhibitorio; envuelto en emociones/nimo; regulacin del control motor Excitatorio
Dopamina
Dopaminrgicos (D1, D2, D3, D4, D5)
Encfalo; sistema nervioso autnomo (SNA)
Glutamato
Receptores ionotropos de N-metil-d-aspartato (NMDA) GABA-A y GABA-B
SNC
cido gammaaminobutrico (GABA) Endorfina
Encfalo
Inhibidor
Endorfnicos: m1.m2, k1, k2, k3, D1, D2
Encfalo
Interaccin con los receptores opiceos
Sistema nervioso perifrico

El sistema nervioso perifrico est constituido por la suma de nervios y ganglios nerviosos (grupos neuronales situados a lo largo del trayecto de los nervios o en la raz de stos) no alineados en el neuroeje: pares craneales y nervios espinales o raqudeos. Tambin forma parte de l el sistema nervioso autnomo o vegetativo, llamado as por permanecer ajeno al control voluntario de los impulsos.
sitivas, motoras o mixtas, cuya denominacin y funcin se esquematizan en la Tabla 4.
Nervios raqudeos
Existen 31 pares simtricos (8 cervicales, 12 dorsales, 5 lumbares, 5 sacros y 1 coccgeo), con una raz sensitiva y otra motora. En las extremidades, las ramas anteriores de los nervios raqudeos conforman los plexos nerviosos: cervical, braquial, lumbosacro.
Pares craneales
Son haces nerviosos que parten del encfalo y atraviesan la bveda craneana para inervar distintas estructuras. Existen doce pares, con funciones sen92
Sistema nervioso autnomo

Compuesto por dos cadenas neuronales encaminadas a controlar el msculo cardiaco y los msculos
TABLA 4
Nervio craneal I Olfatorio II ptico III Motor ocular comn IV Pattico V Trigmino Funcin Olfato Visin
Pares craneales, caractersticas y funcin
Pupilas Movimiento ocular Abduccin y depresin del ojo Movimiento mandibular sensitivo (masticacin)
VI Motor ocular externo Movimiento extraocular lateral VII Facial VIII Acstico IX Glosofarngeo X Vago XI Espinal XII Hipogloso Sensitivo Movimientos de los msculos de la cara Sentido del gusto Audicin Deglucin Fonacin Reflejo nauseoso Movimientos de los hombros Rotacin del cuello Movimientos de la lengua Motor Mixto
lisos y por glndulas que participan en las funciones digestivas, circulatorias, urinarias y reproductoras, mediante los sistemas simptico (dorsolumbar) y parasimptico (craneosacro).
dencia del paciente para las actividades de la vida diaria. En este sentido, el ndice de Barthel, ampliamente validado en mltiples entornos, puede ser un buen instrumento complementario a la valoracin (Mahoney et al, 1958). La escala completa y su puntuacin se presentan en la Tabla 6. El rango de posibles valores va de 0 a 100, con intervalos de 5 puntos. A menor valor, mayor dependencia. Se suele aceptar una puntuacin de 60 como punto de corte entre la independencia para las habilidades bsicas y la dependencia. Shah et al (1989) aportan los siguientes puntos de corte:

Valoracin
La valoracin del paciente crtico adulto con problemas neurolgicos sigue un esquema basado en las necesidades enunciadas por Virginia Henderson (Ver Tabla 5).
Valoracin de la independencia: ndice de Barthel

En pacientes neurolgicos resulta de gran utilidad el empleo de instrumentos que evalen la indepen93
0-20: dependencia total. 21-60: dependencia severa. 61-90: dependencia moderada. 91-99: dependencia escasa. 100: independencia.
TABLA 5
Valoracin de las necesidades del paciente

Sentir Vol. tidal, vol. min, Paw, FR espont.

Necesidad Auscultacin: murmullo vesicular, ruidos adventicios Palpacin: crepitacin, continuidad costal, frmito GSA, SpO2 Antecedentes: satisfaccin habitual de necesidad de respirar y existencia de enfermedades previas
Ver
Or
Otros
Entrevista y factores de influencia
RESPIRAR
Patrn respiratorio: frecuencia respiratoria, volumen, musculatura utilizada, movimientos y simetra torcica
Respiraciones anmalas: Cheyne-Stokes, atxica, etc.
Va area: permeabilidad, tos, acceso, secreciones
Coloracin de piel y mucosas Peristaltismo Matidez Ascitis TA-FC-PVC-PCP
Factores de influencia: - Fsicos: edad, estado fsico, interacciones medicamentosas, tabaquismo u otros hbitos - Psicolgicos: emociones, ansiedad/estrs - Socioculturales: estilo de vida, entorno, condiciones de trabajo o exposicin a contaminantes, entorno fsico de la comunidad (clima, contaminacin, altitud...) - Espirituales: meditacin, disciplina personal Antecedentes: hbitos alimenticios y estilos de vida
ALIMENTARSE E HIDRATARSE Timpanismo Proteinograma Balance hidroelectroltico ndice de Quetelet
Aspecto de dientes y cavidad oral, aspecto de piel y faneras
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Capacidad de autocuidado para la alimentacin
Obesidad/delgadez
Estado deglutorio
Factores de influencia: - Fsicos: capacidad de masticar o deglutir, modo de alimentacin y habilidades necesarias, molestias o dolores asociados - Psicolgicos: inapetencia, hbitos y gustos - Socioculturales: hbitos culturales, situacin econmica, limitaciones o prescripciones - Espirituales: preceptos religiosos BUN, creatinina, monograma

ELIMINACIN Peristaltismo Matidez Ascitis
Caractersticas de la orina: aspecto, frecuencia, cantidad, olor, color, concentracin
Timpanismo
Antecedentes: hbito urinario e intestinal
Caractersticas de las heces: aspecto, cantidad, olor, color, frecuencia
Vas de eliminacin urinaria, intestinal y artificiales (drenajes)
Factores de influencia: - Fsicos: edad, tipo de dieta, medicacin capaz de alterar el hbito, dolores o molestias - Psicolgicos: intimidad, hbitos asociados, dependencia psicolgica de los laxantes - Socioculturales: valores relativos a la higiene, limpieza de lugares pblicos, intimidad - Espirituales: valor religioso, abluciones
TABLA 5
Valoracin de las necesidades del paciente (continuacin)

Or Frmula leucocitaria Escala de riesgo de cadas Evitacin de riesgos Capacidad de reconocer sntomas y signos adversos Capacidad de solicitar ayuda Inmunizaciones Emociones (ira, angustia) Dolor y/o fuentes de sufrimiento Esperanza
Necesidad Afrontamiento (aceptacin, percepcin de control, recursos percibidos)
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EVITAR PELIGROS
Conductas de riesgo (intentos de autoextubacin, movimientos violentos)
Estabilidad cognitiva
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Factores de influencia: - Fsicos: limitaciones sensoriales, motoras, dolor, infeccin, alteracin de los mecanismos inmunitarios, ideas autodestructivas, consumo de medicamentos, conocimiento de factores de riesgo - Psicolgicos: autoestima previa, incumplimiento de tratamiento, adicciones - Socioculturales: control ambiental de la seguridad (trabajo/domicilio), contagio, condiciones de la red de apoyo - Espirituales: valores relacionados con la enfermedad, el sufrimiento y la muerte TA, SpO2, FC Escalas de funcionalidad (Barthel)
Tolerancia a la actividad y MOVERSE Y MANTENER UNA las movilizaciones POSTURA Fuerza y tono muscular ADECUADA Signos de sndrome de desuso
Factores de influencia: - Fsicos: dficit neurolgico, convulsiones, debilidad - Psicolgicos: participacin, sedentarismo - Socioculturales: condiciones de trabajo, falta de apoyo social T corporal Hbitos de abrigo y mantenimiento de la temperatura corporal
MANTENER UNA TEMPERATURA ADECUADA
TABLA 5

Or Temperatura de la piel Turgencia Edemas Pliegue cutneo Escala de Braden/Norton Escalas de funcionalidad (Barthel)

Necesidad Factores de influencia: - Fsicos: dolor, debilidad, dficits motores, intolerancia a la actividad, tratamientos - Psicolgicos: prdida de autonoma en el plano cognitivo, propia imagen, estado depresivo, apata - Socioculturales: valor que se le concede a la higiene, situacin socioeconmica, ambiente sociolaboral Factores de influencia: - Fsicos: dficit neurolgico, convulsiones, debilidad - Psicolgicos: participacin, depresin - Socioculturales: falta de apoyo social
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HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL
Aspecto de la piel y de aseo personal Color, turgencia y temperatura de la piel
VESTIRSE Y ARREGLARSE
Capacidad funcional motora Fuerza y tono muscular Signos de sndrome de desuso Nivel de sensopercepcin corporal
COMUNICARSE
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Presencia de lesiones o dispositivos que impiden la comunicacin Comunicacin no verbal Patrn respiratorio Nivel de consciencia Pupilas SpO2
Capacidad de mantener un habla coherente Dificultades idiomticas
Capacidad de establecer cdigos de comunicacin alternativa CGS
Factores de influencia: - Fsicos: limitaciones sensoriales - Psicolgicos: deterioro neurolgico, empleo de mecanismos de defensa, trastornos del pensamiento, inteligencia y personalidad - Socioculturales: apoyo emocional y familiar - Espirituales: valores que faciliten la apertura a los dems Antecedentes: Patrn de reposo y sueo que sigue habitualmente Uso de frmacos para dormir
DORMIR Y DESCANSAR
Movimiento y cada de prpados Temblor muscular Bostezos o signos de cansancio fsico Somnolencia Ronquidos Patrn respiratorio durante el sueo
Factores de influencia: - Fsicos: dolor (escala EVA), falta de confort (dispositivos para el cuidado, la cama...), ritmos biolgicos - Psicolgicos: emociones, ausencia o hiperestimulacin, pensamientos angustiosos, bienestar reportado - Socioculturales: cambios en la rutina, intimidad, polucin de ruido
CREENCIASVALORES
Objetos personales de alto valor simblico
Antecedentes: creencias errneas sobre la salud y su proceso
TABLA 5

Or
Necesidad Factores de influencia: - Fsicos: dao cerebral, inmadurez, debilidad, senilidad - Psicolgicos: disminucin de la capacidad crtica, deterioro de la autoestima, fase de adaptacin a la enfermedad - Socioculturales: libertad, prejuicios - Espirituales: perspectiva religiosa propia Antecedentes: Actividad que desarrolla en la vida diaria: rol social, laboral, familiar, sexual, etc. Imagen corporal: imagen real, percibida y presentada Autoestima previa
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CREENCIASVALORES
TRABAJAR Y REALIZARSE
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Factores de influencia: - Fsicos: dao, debilidad, deterioro fsico y neurolgico, dolor, limitaciones - Psicolgicos: voluntad de autonoma, deseo de realizarse, trastorno del pensamiento - Socioculturales: rol de enfermo, del profesional y parental, limitaciones socioeconmicas, educacin, jubilacin, desempleo - Espirituales: filosofa de la vida y la persona Actividades de ocio mantenidas habitualmente y actividades que ha tenido que dejar de realizar Factores de influencia: - Fsicos: inmovilidad, debilidad, dao neurolgico - Psicolgicos: duelo, estado depresivo, sedentarismo - Socioculturales: pertenencia a un grupo, soledad Capacidad cognitiva Inters por su proceso Recursos percibidos Manejo del rgimen teraputico
ACTIVIDADES RECREATIVAS
APRENDER
TABLA 5

Or
Necesidad
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Otros
APRENDER
Antecedentes: debe prestarse especial atencin a antecedentes o pautas indicativas de manejo inefectivo del rgimen teraputico, hiperfrecuentadores, poblaciones vulnerables, con problemas de soporte familiar o cuidadores informales Factores de influencia: - Fsicos: dao cerebral - Psicolgicos: problema de atencin y memoria, falta de motivacin - Socioculturales: apoyo a la familia, nivel de educacin, pertenencia cultural-grupal - Espirituales: actitud ante el conocimiento y la modificacin de actitudes o valores
98
TABLA 6
Comer 0 = incapaz
ndice de Barthel
5 = necesita ayuda para cortar, extender mantequilla, usar condimentos, etc. 10 = independiente (la comida est al alcance de la mano) Trasladarse entre la silla y la cama 0 = incapaz, no se mantiene sentado 5 = necesita ayuda importante (una persona entrenada o dos personas), puede estar sentado 10 = necesita algo de ayuda (una pequea ayuda fsica o ayuda verbal) 15 = independiente Aseo personal 0 = necesita ayuda con el aseo personal 5 = independiente para lavarse la cara, las manos y los dientes, peinarse y afeitarse Uso del retrete 0 = dependiente 5 = necesita alguna ayuda, pero puede hacer algo solo 10 = independiente (entrar y salir, limpiarse y vestirse) Baarse/ducharse 0 = dependiente 5 = independiente para baarse o ducharse Desplazarse 0 = inmvil 5 = independiente en silla de ruedas en 50 m 10 = anda con pequea ayuda de una persona (fsica o verbal) 15 = independiente al menos 50 m, con cualquier tipo de muleta, excepto andador Subir y bajar escaleras 0 = incapaz 5 = necesita ayuda fsica o verbal, puede llevar cualquier tipo de muleta 10 = independiente para subir y bajar Vestirse y desvestirse 0 = dependiente 5 = necesita ayuda, pero puede hacer la mitad, aproximadamente, sin ayuda 10 = independiente, incluyendo botones, cremalleras, cordones, etc.
99
TABLA 6
Control de heces
ndice de Barthel (continuacin)
0 = incontinente (o necesita que le suministren enema) 5 = accidente excepcional (uno/semana) 10 = continente Control de orina 0 = incontinente o sondado, incapaz de cambiarse la bolsa 5 = accidente excepcional (mximo uno/24 horas) 10 = continente, durante al menos siete das
Valoracin del patrn respiratorio

Es frecuente que los procesos neurolgicos afecten a las estructuras que intervienen en la regulacin de la respiracin y se produzcan patrones respiratorios anmalos. Se distinguen los siguientes:
modificar en parte o en todo su estilo de vida. Los cuidados que debe proporcionar la enfermera a los pacientes con afeccin neurolgica se basan principalmente en la identificacin de los problemas de esa persona para poder proporcionarle los cuidados necesarios, resolverlos y valorar su repercusin en el futuro. Para realizar una correcta identificacin de los problemas de este tipo de pacientes, es imprescindible llevar a cabo una adecuada valoracin basada principalmente en una exploracin fsica y apoyada con una entrevista al paciente, en el caso de que ste no tenga la capacidad de comunicacin disminuida, o a la familia. A todo paciente con afeccin neurolgica se le debe hacer una primera valoracin del nivel de consciencia, los reflejos pupilares, las funciones motoras y las funciones sensitivas y reflejos. Posteriormente, en pacientes que presenten un compromiso neurolgico severo que precise una valoracin y seguimiento ms intensivo, se utilizarn tcnicas como:

Kussmaul: taquipnea con respiraciones profundas y laboriosas, tpica del coma cetoacidtico. Respiracin apnusica: pausa teleinspiratoria. Cheyne-Stokes: fases de apnea seguidas de respiraciones progresivamente ms profundas que comienzan nuevamente a decrecer para entrar otra vez en apnea. Respiracin neurgena central: taquipnea con inspiraciones muy profundas y regulares. Respiracin atxica de Biot: desorganizacin absoluta del patrn respiratorio, sinnimo de dao bulbar.
Valoracin neurolgica focalizada

Los problemas neurolgicos pueden producir alteraciones en las funciones cognitiva, sensorial o neuromuscular; afectar de forma negativa al paciente en el desarrollo de la actividad y de la comunicacin y en su bienestar, entre otros; y obligarle a
100
Eco-Doppler transcraneal. Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC). Monitorizacin de la saturacin de oxgeno en el golfo de la yugular.
Nivel de consciencia
Los centros de consciencia se localizan en los hemisferios cerebrales, los cuales son activados a su vez por centros situados en la parte alta del tallo cerebral; por tanto, una alteracin del nivel de consciencia indica que existe una alteracin o dao en un hemisferio, en los dos, en el tallo cerebral o en alguna combinacin de los tres. El nivel de consciencia puede ser evaluado superficialmente realizando preguntas sencillas al paciente como est usted bien? o qu le ha ocurrido? y observando sus respuestas. En el caso de que no responda, es posible practicar varias maniobras, mediante estmulos, y observar la reaccin a las mismas. Para evaluar respuestas a los estmulos stos deben estar bien estructurados y, sobre todo, tener la posibilidad de ser medidos dndole a cada respuesta un valor numrico. Para ello se emplearn las diferentes escalas de valoracin del nivel de consciencia existentes. Las ms usadas son:

Escala de coma de Glasgow

Esta escala es un sistema de puntuacin muy til para la evaluacin del nivel de consciencia. Est compuesta a su vez por tres subescalas donde se evala:

La capacidad de apertura de ojos del paciente. La respuesta verbal. La respuesta motora.
Se asigna una puntuacin para cada grupo de respuestas. La puntuacin mnima corresponder a tres puntos y la mxima a quince. La escala fue creada por Jennet, el cual, aplicndola, defini como situacin de coma un estado en que no se obedecen rdenes, no se pronuncian palabras y no se abren los ojos ante estmulos dolorosos. Esto significa que cuando un paciente presenta una puntuacin inferior a 8 puntos est en coma (Ver Tabla 7). Esta escala es la ms utilizada y ha mostrado su eficacia para valorar el grado de coma, pero presenta limitaciones a la hora de aplicarla en pacientes con edema de prpados, que dificulta la valoracin de la
Escala de coma de Glasgow. Escala de reactividad RLS85.
TABLA 7
Apertura de ojos Espontneamente Ante rdenes verbales Ante el dolor Sin respuesta Respuesta verbal Orientada Desorientada Inapropiada Sonidos incomprensibles Sin respuesta
Escala de coma de Glasgow
4 3 2 1
5 4 3 2 1
101
TABLA 7
Respuesta motora Obedece rdenes Localiza estmulos ante el dolor Flexin Flexin anmala Extensin Sin respuesta PUNTUACIN TOTAL
Escala de coma de Glasgow (continuacin)
6 5 4 3 2 1 15
apertura de ojos, y en pacientes con afasia o sometidos a intubacin orotraqueal, que impide la valoracin de la respuesta verbal. Tampoco resulta til como escala del grado de sedacin, ya que no valora factores como la agitacin o el dolor que pueden presentar los pacientes inadecuadamente sedados.
Por todo ello se elabor otra escala complementaria a sta, que tambin ha mostrado su utilidad, aunque de uso menos extendido: la escala de coma de Glasgow modificada por Cook y Palma, que valora la respuesta a estmulos en el paciente intubado (Ver Tabla 8).
TABLA 8
Apertura de ojos Espontneamente Ante rdenes verbales Ante el dolor Ninguna
Escala de coma de Glasgow modificada por Cook y Palma
4 3 2 1
Respuesta a procedimientos de enfermera Obedece rdenes Movimientos con propsito Flexin sin propsito Extensin sin propsito Ninguna Tos Fuerte y espontnea Dbil y espontnea Slo ante la aspiracin Ninguna 4 3 2 1 5 4 3 2 1
102
TABLA 8
Respiracin Espontnea
Escala de coma de Glasgow modificada por Cook y Palma (continuacin)
5 4 3 2 1
Espontnea en paciente intubado SIMV/dispara trigger Respiracin desacoplada del respirador No esfuerzo respiratorio
Escala de reactividad RLS85

Segn los autores de esta escala, un paciente est consciente cuando puede realizar al menos una de las siguientes funciones: abrir los ojos, orientar la mirada, responder verbalmente con palabras, obedecer rdenes o defenderse del dolor. Esta escala, a diferencia de la de Glasgow, permite distinguir claramente el estado de somnolencia de la confusin,
considera paciente somnoliento a aqul que responde con retraso a preguntas sencillas como su nombre o el lugar donde se encuentra y paciente confuso a aqul que responde errneamente a estas preguntas (Ver Tabla 9). Segn esta escala el coma se define como el estado en el que el paciente no emite palabras, no obedece rdenes, no fija la mirada y no se defiende del dolor.
TABLA 9
NIVEL CATEGORA
Escala de reactividad RLS85

RESPUESTA Dirigir la mirada (1) Emitir palabras (2) rdenes motoras (3) Estmulos dolorosos (4)
ESTMULO
1 2
Consciente Somnolencia
Voz Voz normal ms tacto Voz normal Voz alta
No existe retraso en al menos una de las respuestas Existe retraso en al menos una de las respuestas
Confusin 3 Somnolencia profunda Confusin intensa
Respuesta errnea a una o ms de las preguntas Igual que 2
Estmulo doloroso intenso Igual que 3
Igual que 2
Coma
No
No
No
Localiza el dolor, pero no intenta retirar la mano No localiza, pero aleja la cara o su mano del estmulo
Coma
Igual que 3
No
No
No
103
TABLA 9
NIVEL CATEGORA
Escala de reactividad RLS85 (continuacin)

RESPUESTA Dirigir la mirada (1) Emitir palabras (2) No rdenes motoras (3) No Estmulos dolorosos (4) Flexiona los codos o las muecas, pero no se aleja del estmulo Extiende los brazos o las piernas Nula
ESTMULO
Coma
Igual que 3
No
7 8
Coma Coma
Igual que 3 Igual que 3
No No
No No
No No
Respuesta pupilar
La contraccin pupilar es controlada por el nervio oculomotor (III par craneal) que parte del tronco enceflico. Es obligada para realizar una completa monitorizacin neurolgica la exploracin de las pupilas, valorando: tamao, simetra y reaccin a la luz. De todos los signos y parmetros de los que se dispone para monitorizar el estado neurolgico de un paciente, se puede decir que la valoracin de las pupilas es el mejor vigilante que se tiene para detectar rpidamente una afeccin neurolgica y poder tratarla con la mayor urgencia. En el sujeto sano, las pupilas son de tamao intermedio, simtricas y reactivas a la luz, salvo que existan defectos en la transmisin de la luz, traumatismo ocular antiguo o anisocoria constitucional. Las anomalas pupilares en personas con bajo nivel de consciencia indican patologa localizada entre el tlamo y el bulbo, con dos excepciones:
Tamao
La contraccin y dilatacin de la pupila es controlada por las fibras nerviosas simpticas y parasimpticas del nervio oculomotor o tercer par craneal, que nace del tronco enceflico. El tamao pupilar representa un equilibrio entre la inervacin simptica y la parasimptica. El nervio oculomotor se estimula con los cambios de intensidad de la luz, por lo tanto, el tamao de las pupilas va a depender directamente de la luminosidad del lugar donde se est realizando la exploracin, se producir una dilatacin pupilar en lugares de intensidad de luz baja y una contraccin al aumentar la luminosidad. El tamao de la pupila se calcula midiendo el dimetro de la misma y se expresa en milmetros. Las pupilas se clasifican segn su tamao:

Las pupilas farmacolgicas, por tratamiento tpico (colirios) o sistmico, como en el caso de los opiceos que producen miosis, o los simpaticomimticos que producen midriasis. Pupilas midriticas y arreactivas, causadas por anoxia cerebral, normalmente subsiguiente a una parada cardiorrespiratoria de larga duracin.
104
Intermedias: pupilas de 3-4 mm. Midriticas: mayor que 4 mm. Miticas: menor que 3 mm.
Simetra
En las personas sanas ambas pupilas deben ser de igual tamao y forma, que se produzca una altera-
cin en la simetra es un signo muy importante de afeccin neurolgica. Las pupilas se clasifican segn la simetra en:
Isocricas: las dos pupilas tienen el mismo dimetro. Anisocricas: pupilas de diferente tamao.
Cuando una pupila no es reactiva o la reaccin es muy perezosa, puede existir lesin en el tallo cerebral. Que la pupila arreactiva sea del mismo lado donde tiene la lesin el paciente indica una compresin del nervio oculomotor, subsiguiente a una herniacin transtentorial. Que ambas pupilas estn midriticas y arreactivas es un signo claro de aumento de la presin intracraneal (PIC), que avisa de que posiblemente se est produciendo una herniacin de la parte superior del tronco enceflico. Cuando esto ocurre la situacin es de urgencia vital y se debe actuar para disminuir la PIC y realizar un TAC craneal para confirmar la causa desencadenante y poder tratarla. En pacientes crticos con compromiso neurolgico grave, la monitorizacin de la medicin y registro pupilar se debe hacer como mnimo de forma horaria y siempre que se produzcan de forma sbita signos como taquicardia o bradicardia, hipo o hipertensin arterial o cambio en la dinmica respiratoria con depresin o ausencia de respiracin espontnea.
La anisocoria se produce principalmente como consecuencia de:
Interrupcin de las fibras parasimpticas del nervio oculomotor indicativa de herniacin tentorial, lo que provoca que la pupila ipsilateral se dilate. Interrupcin de la va simptica por lesin de la columna cervical, lo que ocasiona una constriccin pupilar en el lado ipsilateral (sndrome de Horner).
Hay que tener en cuenta, a la hora de la valoracin, la existencia de personas que presentan anisocoria congnita.
Reactividad a la luz (reflejo fotomotor)

Reflejo fotomotor: la iluminacin de una retina provoca la contraccin de la pupila homolateral; pero tambin se puede contraer la contralateral. A este efecto se le denomina respuesta consensual. En situacin normal, al aplicar un haz de luz intenso directamente sobre las pupilas stas se contraen y cuando cesa el haz de luz vuelven a su estado previo, lo que indica que tanto la rama aferente del nervio ptico como la eferente del oculomotor funcionan con normalidad. Las pupilas se clasifican segn su reaccin a la luz:

Medicin de pupilas
Material: cualquier aparato que proporcione un haz de luz intensa (linterna).
Reactivas: cuando reaccionan con normalidad. Arreactivas: cuando al aplicarle el haz de luz no modifican su tamao.
105
Se colocar la cabeza del paciente en posicin central. Se abrirn ambos ojos al mismo tiempo separando los prpados, se observar y valorar el tamao, forma y simetra de ambas pupilas (para medir la pupila se utiliza un pupilmetro o una escala donde se encuentran tamaos de pupilas que van desde 1 mm hasta 8 mm (Ver Imagen 4), que se comparan con la que se est midiendo). Posteriormente se explorar cada pupila por separado.
Con una mano se abrir un ojo separando ambos prpados. Sin enfocar la luz sobre la pupila, se observan el tamao y la forma. Se acerca el haz de luz desde el lateral del ojo hasta situarlo encima directamente de la pupila y se observa la reaccin de sta, a continuacin se retira la luz y se comprueba que la pupila vuelve a su posicin previa. Esta maniobra se repite observando la otra pupila a la vez, para ver si presenta respuesta consensual. Se repetirn los mismos pasos con la otra pupila comparndola con la anterior. Avisar al mdico responsable siempre que se produzca un cambio en la exploracin y medicin de las pupilas, ya sea en la simetra, en el tamao y/o, principalmente, en la reactividad a la luz.
Simetra y reactividad: - Tres letras: 1 letra: valora la simetra: I cuando sean isocricas y A para anisocricas. 2 y 3 letra: valora el reflejo fotomotor: NR para normorreactivas y AR para arreactivas. INR: isocricas normorreactivas. ANR: anisocricas normorreactivas. IAR: isocricas arreactivas. AAR: anisocricas arreactivas.
Tamao: se anota primero el valor medido de la pupila derecha y posteriormente el de la izquierda. Por ejemplo: INR (pupilas isocricas, normorreactivas y tamao medio). 4-4
Registro
A la hora de registrar los datos obtenidos en la exploracin se emplean unas siglas consensuadas que especifican la simetra, la reactividad de ambas pupilas y el tamao. Cuando una de las pupilas reaccione a la luz y la otra no, se registrar colocando la letra R sobre el valor numrico del tamao de la pupila reactiva y la letra A sobre el valor numrico de la que sea arreactiva. Por ejemplo: R - A (pupila
1 mm
2 mm
3 mm
4 mm
5 mm
6 mm
7 mm
8 mm
Imagen 4. Diferentes tamaos de las pupilas
106
derecha reactiva y de 4 mm y pupila izquierda arreactiva de 5 mm). 4-5
diferentes escalas, pero la ms utilizada en la prctica diaria es la de Glasgow, en la subescala que valora la respuesta motora. Tras la realizacin del estmulo, las partes del cuerpo pueden disponerse de diferentes formas, segn unos patrones definidos que alertan sobre la gravedad del compromiso neurolgico. Las situaciones ms graves corresponden a:
Funcin motora
Las respuestas motoras del organismo pueden dar informacin acerca de la integridad de las vas nerviosas motoras y, por tanto, de la capacidad muscular para la contractilidad y las actividades motoras internas. Cualquier parte lesionada del sistema nervioso del paciente puede afectar al movimiento. Las pruebas que se deben realizar para la exploracin de la funcin motora van a depender del nivel de consciencia en que se encuentra la persona.
La rigidez de decorticacin: cuando existe flexin de los brazos, muecas y dedos; abduccin y extensin de los brazos y flexin plantar con rotacin interna de las extremidades inferiores. La rigidez de descerebracin: aduccin, extensin rgida e hiperpronacin de los brazos; extensin rgida de las piernas y flexin plantar de los pies.
En personas conscientes
Se han de observar cuidadosamente seis puntos: fuerza muscular, tono muscular, postura, coordinacin, reflejos y movimientos anormales. Estos puntos se valorarn siempre que el paciente pueda cumplir rdenes verbales.
Funcin sensitiva
En la exploracin neurolgica es frecuente el uso de un estmulo sensitivo para desencadenar una respuesta motora y as detectar una lesin neurolgica. La exploracin de los doce pares craneales es un componente de la valoracin neurolgica sensitivomotora que no ha demostrado su utilidad para la toma de decisiones en los primeros momentos de urgencia, pero s es til posteriormente para una valoracin ms completa del paciente y un mejor diagnstico (Ver Tabla 10).
En personas inconscientes
Hay que valorar la presencia o ausencia de algn tipo de movimiento producido de forma espontnea o como respuesta a estmulos nocivos y sus caractersticas, se anota siempre la mejor respuesta al estmulo. stas se encuentran especificadas en TABLA 10
Nervio craneal I Olfatorio II ptico III Motor ocular comn Funcin Olfato Visin Pupilas Movimiento ocular
Exploracin de pares craneales

Valoracin
Con los ojos cerrados se pide al paciente que identifique olores conocidos Se le pide que lea con cada ojo de forma independiente, tapndose el otro, varias letras de tamao diferente y a distancia (cartel de Snellen) Se valoran conjuntamente estudindose los movimientos de los ojos, la respuesta pupilar a la luz, el reflejo consensual y los movimientos parpebrales
107
TABLA 10
Nervio craneal IV Pattico V Trigmino Funcin
Exploracin de pares craneales (continuacin)

Valoracin Igual que para el III nervio Palpar el tono y la fuerza de los msculos mandibulares mientras el paciente aprieta los dientes
Movimiento extraocular Movimiento mandibular sensitivo (masticacin) Movimiento extraocular lateral Movimientos de los msculos de la cara Sentido del gusto Audicin Deglucin Fonacin Reflejo nauseoso
VI Motor ocular externo VII Facial
Igual que el III nervio Observar la simetra de los movimientos faciales Capacidad de identificar sabores
VIII Acstico IX Glosofarngeo X Vago
Identificacin de la intensidad de los sonidos Poner la mano en el cuello del paciente y pedirle que trague Se pide al paciente que diga ah mientras se observa que el paladar blando se eleva y la vula permanece en la lnea media Tocar suavemente la parte posterior de la faringe con un depresor Se pide al paciente que encoja los hombros hacia arriba en contra de la resistencia del examinador, quien coloca las manos sobre ellos Se comprueba la fuerza de los msculos del cuello al hacerle girar la cabeza en contra de una resistencia Se inspecciona la simetra de la lengua y la presencia de temblores y atrofia
XI Espinal
Movimientos de los hombros Rotacin del cuello
XII Hipogloso
Movimientos de la lengua
Procesos ms frecuentes
Coma
El coma es una perturbacin del estado de alerta, no reversible por estmulos, con disminucin o abolicin de las respuestas al entorno. Se diferencia de otros posibles estados de la consciencia en:
Estupor: sueo profundo reversible slo con estmulos repetidos y vigorosos. Si cesa el estmulo, vuelta al estado de arreactividad. Coma: no reversible por estmulos, disminucin del consumo de = 2 y del metabolismo cerebral, ausencia de expresin verbal, no hay apertura ocular espontnea, ni movimientos voluntarios (Ver Imagen 5).
Sueo: actividad cerebral normal. Retorno a la vigilia fcilmente. Obnubilacin: disminucin de alerta con prdida de inters hacia el entorno. Respuestas ms lentas. Aumento de las horas de sueo.
108
Se distinguen varios tipos de coma en funcin de la causa que lo provoca, segn se presenta en la Tabla 11. La consciencia est determinada por el nivel de estimulacin hemisfrica que producen las clulas del sistema reticular ascendente. La alteracin de los gru-
TABLA 11
Procesos no txicos ni traumticos Isquemia Hipoxia Alteraciones metablicas Hipertensin intracraneal
Tipos de coma
Traumtico Aceleracin-desaceleracin Hemorragias de origen traumtico Lesiones por impacto
Txico Sobredosis de drogas Frmacos Intoxicacin por gases Intoxicacin por agentes orgnicos/inorgnicos
Causa infecciosa Hemorragias intracerebrales Lesiones ocupantes de espacio
J. Lpez Cid
Imagen 5. Paciente en coma en Unidad de Cuidados Intensivos
109
TABLA 12
Pupilas
Manifestaciones del coma

Reflejos culo-ceflicos Positivos Reflejo corneal
Respuesta al dolor
Diencfalo
Mediashiporreactivas Midriticas Arreactivas Miticas
Decorticacin
Positivo
Mesencfalo
Descerebracin
Negativos
Positivo
Puente Bulbo
Descerebracin Flaccidez
Negativos Negativos
Negativo Negativo
pos neuronales que la componen genera coma, aunque lesiones dienceflicas extensas tambin lo pueden producir. Las diferentes manifestaciones presentes segn su origen se recogen en la Tabla 12.
Ictus y hemorragias cerebrales

El ictus constituye una situacin clnica muy frecuente en las sociedades avanzadas, aunque el ingreso en UCI de los pacientes que lo padecen slo viene determinado en situaciones de alta inestabilidad o afeccin multiorgnica. La hemorragia intracraneal es la causa ms frecuente de ingreso en UCI, por encima del ictus isqumico, debido a su morbi-mortalidad y a la necesidad de medios de soporte. Aproximadamente el 15% de ictus son hemorrgicos, de ellos corresponde el 10% a hemorragias intracraneales y el 5% a hemorragias subaracnoideas (Gmez y Palencia, 2003). La muerte por hemorragia intracraneal puede ascender a la mitad de los casos mensuales y da lugar a una alta tasa de dependencia crnica (AHA Guidelines, 1999). Parece ser que una buena puntuacin inicial en la clasificacin de Coma de Glasgow (GSC, Glasgow Coma Scale) y el volumen del hematoma determinan el pronstico a corto plazo (Broderick et al, 1993). La hemorragia subaracnoidea (HSA) es frecuente en cuidados intensivos (aproximadamente, la inci110
dencia es de diez casos nuevos cada 100.000 personas cada ao, sobre todo en jvenes). Tiene una elevada morbimortalidad: en torno al 30% entre los que fallecen antes de llegar al hospital y los que lo hacen en das posteriores. Se define como la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo y en las cisternas de la base, con un origen debido a alteraciones vasculares, aneurismas intracraneales, lesiones tumorales o malformaciones arteriovenosas, as como traumatismos craneoenceflicos. La mayora, no obstante, estn causadas por rotura de aneurismas intracraneales (Guridi, 2000). La mayor parte de las hemorragias son debidas a procesos hipertensivos, aunque tambin hay una importante proporcin de rotura de aneurismas, malformaciones arteriovenosas, lesiones tumorales o accidentes cerebrovasculares (ACV) isqumicos que llegan a ser hemorrgicos.
Clnica
En funcin de la localizacin y el volumen del hematoma, las manifestaciones variarn. Generalmente, las hemorragias se ubican en niveles profundos (ncleo lenticular, cpsulas interna y externa, tlamo, corona radiata), en la sustancia blanca de los hemisferios cerebrales y cerebelosos y en el tronco cerebral (Delgado et al, 2000).
Pueden aparecer mltiples signos de localidad neurolgica. La disminucin del nivel de consciencia se presenta en aquellas hemorragias de tamao considerable. En el caso del ictus isqumico, es conocida la manifestacin que acapara un lado del cuerpo, con focalidad importante. En la hemorragia subaraconoidea el sntoma clave es la cefalea severa, debutante en la historia del paciente, acompaada o no de vmitos y prdida de consciencia, as como rigidez de nuca. Esta cefalea dura varios das y el diagnstico final ha de confirmarse mediante tomografa axial computada (TAC) o resonancia nuclear magntica (RNM). La fase ms crtica corresponde a las primeras 24 horas (casi la mitad de la mortalidad ocurre en este intervalo, por lesin del tronco cerebral). Las muertes a ms largo plazo suelen deberse a complicaciones surgidas por la estancia en la UCI (embolismos, sepsis).
ca, pero an siguen permaneciendo cifras de mortalidad por causa meningoccica en varones del 0,11 por 100.000 habitantes (Centro Nacional de Epidemiologa, 2001). El progreso de la inflamacin puede provocar aumento de la PIC, irritacin cortical y edema cerebral, necrosis del parnquima cortical, hemorragias petequiales dentro del encfalo, hidrocfalo e higroma subdural y neuritis de pares craneales. El pronstico respecto a la mortalidad est ntimamente vinculado a la aparicin de hipertensin intracraneal (Quagliarello y Scheld, 1992).
Clnica
Infecciones del SNC

Meningitis
Inflamacin de las leptomeninges (piamadre y aracnoides), congestin vascular de la zona y afeccin del LCR del subaracnoideo, provocada por la entrada de microorganismos patgenos (bacterianos o vricos) en el territorio menngeo, generalmente, por va hematgena. Los grmenes que con mayor frecuencia se aslan como causantes son: Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae (en nios) y Streptococcus pneumoniae. Cuando aparecen grmenes Gram negativos, suele obedecer a causas iatrognicas o en pacientes inmunodeprimidos. La incidencia en Espaa en el periodo 1990-1997 fue de 3,81 por 106 de personas al ao, se triplic la infeccin por serogrupo tipo C a partir del ao 1995 (Mateo, 1998). La mortalidad ha descendido notablemente con el progreso en terapia antibiti111
Signos de infeccin: fiebre, escalofros, taquicardia Petequias o prpura. Signos de irritacin menngea: cefalea, rigidez de nuca, signos de Bruzinski y Kerning positivos. Signos de alteracin neurolgica: disminucin del nivel de consciencia, alteracin de pares craneales (fotofobia, tinnitus, vrtigo, ptosis palpebrales). Datos de laboratorio: el estudio del LCR es determinante a la hora de establecer el diagnstico mdico. Se analizan el recuento celular y la frmula bioqumica (pH, protenas y glucemia), as como el cultivo y la tincin de Gram (Ver Tabla 13). El estudio radiolgico permite la confirmacin de deterioros graves como la dilatacin ventricular, el edema cerebral, etc. Complicaciones: sndrome de Waterhouse-Friderichsen (con hemorragia suprarrenal de elevada mortalidad), abscesos cerebrales, hidrocefalia y edema cerebral.
Encefalitis
Se utiliza esta categora cuando se evidencia la presencia de infeccin en el crtex, tronco del encfalo
TABLA 13
Relacin de componentes del LCR en presencia de meningitis de distinto origen

Normal Meningitis bacteriana > 20 cm H2O Entre 1.000 y 10.000 clulas/mm3 (> 75% polimorfonucleares) > 100 (hasta 500 mg/dl) < 20-40 mg/dl Meningitis viral Normal Entre 10 y 1.000 (34% polimorfonucleares)
Presin Recuento celular
5-19 cm H2O > 5 clulas/mm3 (15% polimorfonucleares) 15-50 mg/dl 45-80 mg/dl
Protenas Glucosa
50-100 mg/dl Normal
o cerebelo. La mortalidad es de 0,26 por 100.000 habitantes en hombres y 0,14 en mujeres. Los microorganismos ms frecuentes suelen ser virus y, entre ellos, el herpes cobra especial relevancia.
Infecciones. Lesiones ocupantes de espacio intracraneal. Malformaciones arteriovenosas enceflicas.
Clnica
La manifestacin fundamental que aparece es la disminucin del nivel de consciencia, que puede alcanzar distintos estadios, incluso el coma. La realizacin de pruebas de laboratorio es imprescindible para establecer la causa, sobre todo el anlisis de LCR, el cual, en las encefalitis vricas, muestra un aspecto claro, con poca presin y nivel de glucemia y protenas prcticamente normales. Recientemente se dispone de una prueba diagnstica que permite identificar una secuencia del ADN, con alta sensibilidad y especificidad (Lakeman et al, 1995).
La descarga resulta en un trastorno casi instantneo de la sensacin, prdida de la conciencia, alteracin de la funcin psquica, movimientos convulsivos o una combinacin de stos. La clasificacin de las crisis epilpticas se realiza desde 1981 mediante los criterios de la Liga Internacional contra la Epilepsia (http://www.ilaeepilepsy.org/visitors/centre/ctf/default.html). En general, se subdividen en dos grandes grupos: crisis parciales y crisis generalizadas (Ver Tabla 14).
Las crisis parciales son aquellas que se originan en un lugar concreto del cerebro (tienen un foco) y son, por tanto, de origen temporal, frontal, occipital o parietal, con dos subtipos: - Simples: con sensaciones o percepciones anormales de tipo visual, sensitivo, psquico u olfatorio, o en una actividad motora (movimientos clnicos, posturas tnicas). No hay prdida de contacto con el medio externo. - Complejas: con mirada ausente y realizacin de actos ms o menos complejos (automatismos manuales desorganizados u organizados, movimientos de deglucin o chupeteo, etc.) y amnesia de lo sucedido durante el periodo que dura la crisis y el inmediato postcrtico.
Convulsiones y estatus epilptico

Se recogen en este apartado aquellas situaciones en las que se producen descargas elctricas, con actividad cortical hipersincrnica o paroxstica y generalmente con origen en:

Epilepsia. Traumatismos craneales. Enfermedades cerebrovasculares.

112
TABLA 14
SIMPLES
Clasificacin de las convulsiones
Percepciones anormales sensoriales o motoras Sin prdida de contacto con exterior Motoras PARCIALES COMPLEJAS Sensitivas Autnomas Psquicas NO CONVULSIVAS ATNICAS GENERALES CONVULSIVAS MIOCLNICAS O TNICAS AUSENCIAS Prdida breve de contacto con el medio. Actividad motora mnima, con fruncimiento de labios, giros oculares, duracin < 30 seg, sin que la persona recuerde lo sucedido Prdida brusca del tono muscular Contracciones musculares sbitas y breves que pueden ocurrir aislada o repetidamente, generalmente en brazos
Movimientos simtricos que afectan a todo el cuerpo. Prdida de consciencia, respuestas o acciones sin propsito, salivacin TNICO-CLNICAS abundante, apnea, cianosis, incontinencia de esfnteres, duracin 1-5 minutos
Las crisis generalizadas pueden ser convulsivas (como son las crisis tnico-clnicas, mioclnicas o tnicas) o no convulsivas (ausencias y atnicas).
ma simtrica, produciendo parlisis ascendente. La mielina vuelve a regenerarse y se reinicia la transmisin de impulsos nerviosos en el sentido contrario. La etiologa es desconocida, aunque se acepta la hiptesis de reaccin autoinmune y, en una gran mayora de pacientes, hay antecedentes de infecciones vricas recientes. Su mortalidad ha descendido notablemente en la actualidad gracias a los medios de soporte existentes en las UCI.
El estatus epilptico es una situacin en la que las convulsiones tnico-clnicas producen una sucesin rpida de muchos potenciales de accin, con una importante demanda metablica en las clulas, aumento del flujo sanguneo cerebral, acidosis metablica e hipertermia.
Sndrome de Guillain-Barr
Clnica
Consiste en la inflamacin de las races de los nervios raqudeos y la prdida subsiguiente de mielina. Como consecuencia, la conduccin saltatoria de los ndulos de Ranvier se ve mermada y, por tanto, hay una ralentizacin en la transmisin del impulso nervioso. Esta desmielinizacin es tpicamente ascendente, comienza por los nervios distales y escala de for113

Debilidad muscular generalizada ascendente. Disminucin de la capacidad vital por parlisis de la musculatura respiratoria. Debilidad de la tos y retencin de secreciones. Disfagia. Parlisis facial. Parlisis de la lengua. Parestesias, hiperestesias, hipoalgesia.
Miastenia
Trastorno de la placa neuromuscular en el cual hay una disminucin de receptores postsinpticos de acetil-colina debida a un proceso autoinmune. Por tanto, la debilidad muscular est muy relacionada con el ejercicio: empeora con ste y mejora con el reposo. Muchos cuadros miastnicos se asocian a hipertrofia del timo y mejoran tras la timectoma.
muscular con su administracin (lo que confirmara la presencia de miastenia). Se dispone tambin de la determinacin serolgica de anticuerpos anticolinesterasa, aunque sus niveles no necesariamente se correlacionan con la gravedad de la enfermedad.
Planificacin de cuidados en pacientes crticos con problemas neurolgicos

La planificacin de cuidados para estos tipos de pacientes se plantea de forma general, segn los problemas de colaboracin y las intervenciones NIC, en la Tabla 15. Los problemas de autonoma y sus intervenciones se esquematizan en la Tabla 16. La actuacin en los problemas de colaboracin se centrar en la monitorizacin de los signos vitales como precursores de cambios importantes en el estado general del paciente, as como en la monitorizacin estrecha del nivel de consciencia, la perfusin cerebral y el nivel de movilidad e integridad de la va area. La prevencin de infecciones, el control de la eliminacin y garantizar la seguridad del paciente son las siguientes reas clave de intervencin (Ver Imagen 6).
Clnica
Fatiga con el ejercicio muscular (intensidad variable). Ptosis. Diplopa. Disfagia. Disartria. Disfona. Debilidad de miembros. Dificultad respiratoria.
Se suele utilizar para su diagnstico la prueba de la colinesterasa, que interacciona con la acetil-colinesterasa y facilita la conduccin sinptica en la placa neuromuscular. Se suelen emplear el edrofonio o la neostigmina para detectar mejoras en la funcin
TABLA 15
Problemas de colaboracin e intervenciones en pacientes crticos neurolgicos

INTERVENCIN 2620 Monitorizacin neurolgica 6654 Vigilancia: seguridad 0844 Cambio de posicin: paciente neurolgico 2590 Vigilancia y seguimiento de la PIC 1878 Cuidados del catter de drenaje de ventriculostoma 2550 Mejora de la perfusin cerebral 2690 Precauciones contra las convulsiones 2680 Manejo de las convulsiones
PROBLEMAS DE COLABORACIN Alteraciones del nivel de consciencia y coma
Hipertensin intracraneal
Convulsiones
114
TABLA 15
Problemas de colaboracin e intervenciones en pacientes crticos neurolgicos (continuacin)

INTERVENCIN 3320 Oxigenoterapia 3390 Ayuda en la ventilacin 3350 Monitorizacin respiratoria 3140 Manejo de la va area 3300 Ventilacin mecnica 1800 Ayuda a los autocuidados 0180 Manejo de la energa 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular 6680 Monitorizacin de signos vitales
PROBLEMAS DE COLABORACIN Alteraciones en el patrn respiratorio (si precisa ventilacin mecnica, remtase al captulo correspondiente)
Parlisis muscular
Intolerancia a la actividad (posterior al deterioro de la oxigenacin y al gasto cardiaco) Retencin de secreciones, obstruccin de la va area, atelectasias
3250 Mejora de la tos 3230 Fisioterapia torcica 3160 Aspiracin de las vas areas 3200 Precauciones para evitar la aspiracin 1860 Terapia de deglucin 1056 Alimentacin enteral por sonda 6550 Proteccin contra las infecciones 6654 Vigilancia: seguridad 4820 Orientacin de la realidad 6490 Prevencin de cadas 6580 Sujecin fsica 0590 Manejo de la eliminacin urinaria 0580 Sondaje vesical 1876 Cuidados del catter urinario 0450 Manejo del estreimiento
Riesgo de aspiracin
Riesgo de infeccin nosocomial Confusin y riesgos subsiguientes
Eliminacin:

Oligoanuria (posterior a las alteraciones hemodinmicas) Estreimiento (subsiguiente a la disminucin de peristaltismo, distensin abdominal, decbito, sedacin, relajacin)
TABLA 16
SUPLENCIA (total o parcial) PARA Mantenimiento de la higiene Movilizacin Alimentacin
Problemas de autonoma, resultados e intervenciones

INTERVENCIN 1801 Ayuda con los autocuidados: bao/higiene 0740 Cuidados del paciente encamado 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentacin 3540 Prevencin de las lceras por presin 3590 Vigilancia de la piel 3500 Manejo de presiones 0590 Manejo de la eliminacin urinaria 1804 Ayuda en los autocuidados: WC 7110 Fomento de la implicacin
Mantenimiento de la integridad de la piel
Eliminacin
115
Signos vitales
Eliminacin Nivel de consciencia Integridad va aerea Infeccin
Seguridad Perfusin cerebral Movilidad
Imagen 6. Ejes de la intervencin enfermera en los problemas de colaboracin del paciente con problemas neurolgicos
Diagnsticos de enfermera
Los diagnsticos enfermeros correspondientes a esTABLA 17
PROBLEMA Ansiedad r/c:

te tipo de pacientes aparecen manifestados en la Tabla 17, de acuerdo con los lenguajes estandarizados NOC y NIC reconocidos por la profesin.
Diagnsticos enfermeros
NOC NIC
EVOLUCIN RESPUESTAS HUMANAS
Amenaza de cambio en el estado de salud Deterioro de la comunicacin verbal
1803 Conocimiento: proceso de enfermedad 180301 Familiaridad con el nombre de la enfermedad 180302 Descripcin del proceso de la enfermedad 0902 Capacidad de comunicacin 090201 Usa el lenguaje escrito 090202 Usa el lenguaje hablado 090203 Usa dibujos e ilustraciones 090206 Reconoce mensajes recibidos
5602 Enseanza: proceso de enfermedad
4976 Fomento de la comunicacin: dficit del habla
Temor r/c:
Conocimientos deficientes sobre el proceso de la enfermedad Posible cambio en la capacidad para reanudar el desempeo del rol
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad. 180302 Descripcin del proceso de la enfermedad 180303 Descripcin de la causa o factores contribuyentes 180309 Descripcin de las complicaciones
5602 Enseanza: proceso de enfermedad 5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento
116
TABLA 17
PROBLEMA Afrontamiento inefectivo r/c:

Diagnsticos enfermeros (continuacin)

NOC 1302 Afrontamiento 130203 Verbaliza, sensacin de control 130208 Se adapta a los cambios en curso 130217 Refiere disminucin de los sentimientos negativos 1300 Aceptacin: estado de salud 130008 Reconocimiento de la realidad de la situacin de salud 130009 Bsqueda de informacin 130014 Realizacin de tareas de cuidados personales 1305 Adaptacin psicosocial: cambio de vida 130502 Mantenimiento de la autoestima 130504 Expresiones de utilidad 130505 Expresiones de optimismo sobre el presente 1200 Imagen corporal 120004 Voluntad para tocar la parte corporal afectada 120007 Adaptacin a los cambios en el aspecto fsico 120008 Adaptacin a los cambios en la funcin corporal 5230 Aumentar el afrontamiento 4700 Reestructuracin cognitiva 5400 Potenciacin de la autoestima 5370 Potenciacin del rol NIC
Baja autoestima Cambios en el desempeo del rol Percepcin de falta de control
EVOLUCIN RESPUESTAS HUMANAS
5220 Potenciacin de la imagen corporal
Afrontamiento familiar comprometido r/c:

Conocimientos deficientes acerca de la enfermedad Cambio de roles Prolongacin de la enfermedad
1803 Conocimiento: proceso de la enfermedad 180301 Familiaridad con el nombre de la enfermedad 180302 Descripcin del proceso de la enfermedad 180303 Descripcin de la causa o factores contribuyentes 180308 Conocimiento de la actividad prescrita 180309 Descripcin de las complicaciones 2208 Factores que estresan al cuidador familiar 220802 Limitaciones fsicas del cuidador familiar 220805 Alteracin de la ejecucin del rol habitual 220807 Ausencia de apoyo social percibido 220812 Cantidad de los cuidados requeridos o descuidos
117
5602 Enseanza: proceso de enfermedad 5618 Enseanza: procedimiento/tratamiento 6490 Prevencin de cadas 7040 Apoyo al cuidador familiar
Vivencias de pacientes y familiares

Algunos estudios han aportado datos sobre lo que los pacientes neurolgicos consideran determinante para su calidad de vida. As, describen la importancia de vivir con un sentido de pertenencia, conservar la independencia, vivir aceptando la propia realidad o considerar que la vida tiene sentido (Engstrom y Nordeson, 1995). En el caso de los ictus, algunos estudios cualitativos han detectado que los principales cambios psicolgicos de los pacientes se producen en el carcter, la memoria, la personalidad y el juicio, a los seis meses encuentran una alta presencia de depresin, prdidas de memoria, irritabilidad, frustracin, fatiga y disminucin de las iniciativas (Sisson, 1998). El desempeo del rol y la autoestima juegan un papel fundamental en la aparicin de estas situaciones y el enfermero de cuidados crticos debe establecer intervenciones precoces que continen a lo largo del sistema de provisin de cuidados (hospitalizacin y domicilio). La fatiga es citada muy frecuentemente por los pacientes neurolgicos. Las estrategias para prevenirla o aliviarla no son muy amplias en la actualidad. Se han empleado intervenciones para el manejo del estrs con cierto xito en algunos pacientes neurolgicos (esclerosis mltiple), aunque hay escasez de resultados procedentes de ensayos clnicos aleatorizados (De Groot et al, 2003). Las personas con discapacidad atribuyen una gran importancia a las relaciones interpersonales y a los cuidados personales. De hecho, algunos estudios han encontrado una correlacin positiva entre el nivel de establecimiento de objetivos en la vida y el grado de discapacidad, movilidad y estado emocional (Nair y Wade, 2003). Se ha comprobado en pacientes con enfermedades neuromusculares degenerativas cmo el apoyo familiar y la reinsercin en el domicilio mediante programas de ventilacin mecnica domiciliaria han mejorado su percepcin de la calidad de vida (Narayanaswami et al,
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2000). El papel que la familia y los cuidadores principales adquieren en esta nueva etapa de las vidas de las personas con trastornos neurolgicos resulta decisivo, aunque no ha sido lo suficientemente estudiado (Brereton, 1997). Es conocida la pobre intervencin que se suele hacer desde el hospital para ir preparando y dotando de recursos personales de cuidado a los familiares de pacientes con ACV, pese a que sern el soporte principal cuando regresen al domicilio.
Tecnologa de soporte y procedimientos especficos

Sonografa Doppler transcraneal
Es conocido que en pacientes en estado crtico, con una inestabilidad hemodinmica severa, el hecho de someterlos a movimientos mnimos puede producirles un empeoramiento en su estado. Es por esto por lo que la monitorizacin hemodinmica enceflica en este tipo de enfermos se encamina a utilizar mtodos que se puedan realizar en la cabecera de la cama sin precisar movilizar al paciente y una de estas tcnicas es el Doppler transcraneal (Murillo, 1996; Teixid et al, 1998). La ecografa consiste en la utilizacin de ondas electromagnticas para reconocer objetos no accesibles a la visin directa por medio de ondas ultrasnicas remitidas en ecos de retorno hacia la fuente que los ha producido. La aparicin del Doppler transcraneal en 1982 permiti conocer las condiciones hemodinmicas de la circulacin intracraneal, se basa en la aplicacin del efecto Doppler y mide la velocidad del flujo sanguneo cerebral. La teora Doppler, descrita por Christian Andreas Doppler, se basa en el cambio de frecuencia de una onda de ultrasonido al chocar contra un reflector en movimiento, que en el caso del Doppler trans-
craneal es el hemate de la sangre arterial. El cambio de frecuencia es directamente proporcional a la velocidad del reflector. La generacin de imgenes por ultrasonidos se basa en la emisin de ondas con frecuencia en el rango de 2 a 10 Mhz y en la recepcin del eco acstico producido por la reflexin y la dispersin de dichas ondas al atravesar los tejidos. Los ecos, convertidos en seales de vdeo y elctricas, son amplificados, procesados y presentados en pantalla en un aparato llamado songrafo. Existen diferentes modos de obtencin de imgenes por ultrasonidos y diferentes formas de presentarlas y visualizarlas. El anlisis espectral de frecuencias permite la representacin grfica de las mismas. Cada punto del espectro aparece en tono negro, gris, blanco o color, dependiendo del nmero de hemates que se han movido en ese instante a la misma velocidad. Las velocidades ms altas se representan como las ms distantes de una lnea basal. En los instrumentos ultrasnicos Doppler, el ultrasonido puede ser transmitido de dos formas:
cin crtica para los que es necesario conocer la repercusin hemodinmica cerebral que han tenido tras sufrir patologas como:

Malformaciones arteriovenosas y angiomas. Traumatismos craneoenceflicos. Vasoespasmo cerebral tras hemorragia subaracnoidea. Accidente cerebrovascular isqumico. Confirmacin de paro circulatorio cerebral. Muerte cerebral (Domnguez et al, 2000). Hipertensin intracraneal. Meningitis. Insuficiencia heptica.
Material

Monitor eco-Doppler. Transductor. Pasta conductora. Gasas.
Continua: el rayo ultrasnico se emite continuamente a partir de un cristal de piezoelctrico y el ultrasonido dispersado es recogido por otro cristal (Doppler de onda continua). Intermitente: la onda de ultrasonido es enviada con intervalos de milisegundos de duracin, la modificacin del tiempo entre la emisin y la recepcin es lo que permite modificar el volumen y la profundidad de la muestra que se explora (Doppler de onda pulsada). En estos dispositivos se utiliza slo un cristal de piezoelctrico, el cual acta alternativamente como transmisor y como receptor del ultrasonido.
Tcnica
Indicaciones
Debido a que es una tcnica no cruenta, no existe ninguna contraindicacin para su empleo. Est indicada siempre para aquellos pacientes en situa119
Mantener al paciente en la posicin adecuada (cama a 30 y cabeza en posicin central), con el fin de conservar una estabilidad hemodinmica cerebral y facilitar el acceso del transductor a la ventana sea en la que se realizar el estudio. La enfermera se encargar de mantener la zona del crneo donde se realizar el estudio limpia y libre de cualquier objeto, tales como apsitos, etc. El mdico colocar el transductor en la ventana sea elegida: el acceso a las estructuras vasculares del polgono de Willis se realiza a travs de las denominadas ventanas snicas o acsticas, que son las zonas del crneo donde el grosor del hueso es menor y, por tanto, dejan penetrar con mayor claridad las ondas snicas. Localizacin del vaso que se debe estudiar. El sistema vascular arterial enceflico consta de dos grandes sistemas:
- Anterior o carotideo. - Posterior o vertebrobasilar. Esta tcnica utiliza seis criterios de identificacin del vaso: 1. La ventana craneal elegida: segn la ventana utilizada se van a poder registrar diferentes arterias cerebrales. Las ventanas seas ms utilizadas son: - La transorbitaria: examina el sifn carotideo y la arteria oftlmica. - La suboccipital, foramen magno: estudia la arteria basilar y la vertebral. - La transtemporal: localizada en el hueso temporal, justamente encima del arco zigomtico, y subdividida en tres regiones: anterior, media y posterior. Esta ventana es la ms utilizada, ya que permite una mejor separacin espacial de la circulacin anterior y posterior y es la de mejor acceso. Permite localizar la arteria cerebral anterior, media y posterior. La arteria cerebral media es la ms estudiada, debido a su facilidad para ser sonorizada, ya que es la arteria cerebral de mayor grosor y flujo, adems de ser la de mayor recorrido y, por tanto, aqulla cuyas oscilaciones reflejan mejor la hemodinmica cerebral. 2. La profundidad del vaso analizado: corresponde a la distancia entre la superficie del transductor o sonda y la arteria localizada. Se mide en milmetros y se determina al chocar el ultrasonido mandado por la sonda desde la superficie con los hemates del flujo sanguneo del vaso; ste es el punto o rea donde se origina la seal Doppler, denominado volumen de muestra. En la mayora de los aparatos la insonacin es registrada desde el punto medio del volumen de muestra. 3. La direccin del flujo con relacin al transductor: si la arteria explorada tiene un flujo de
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sangre que se acerca al transductor, el registro sonogrfico dar una grfica positiva respecto a la lnea base, pero si el flujo se aleja, el sonograma ser negativo con respecto a la lnea de flujo cero. 4. La relacin espacial entre los distintos vasos: la situacin de un vaso con respecto a otro puede servir de referencia para su localizacin. La arteria cerebral anterior est en una posicin anterior y superior con respecto a la bifurcacin cerebral media/cerebral anterior. La arteria cartida interna est por debajo de la bifurcacin y la arteria cerebral posterior est en una posicin posterior e inferior a la bifurcacin. 5. La velocidad relativa del flujo sanguneo: si no existe una patologa aadida, existen unos valores normales de velocidades de flujo sanguneo intrnsecos para cada arteria, parmetro que facilita su localizacin. La velocidad de la arteria cerebral media suele ser ms alta que la de la anterior y est a su vez ms elevada que la existente en la posterior, que suele tener valores similares a los de la arteria vertebral y basilar. Existen diversos factores que modifican la velocidad del flujo sanguneo, aumentndola o disminuyndola. Estos factores son: edad, PCO2, PO2, hematocrito y temperatura (Ver Tabla 18). 6. Respuesta a la compresin de las arterias cartidas: la compresin se puede realizar tanto de la cartida homolateral como de la contralateral a la arteria estudiada, en ambos casos producir una serie de respuestas, principalmente un aumento o disminucin del flujo sanguneo que ayuda a identificar la arteria explorada (Ver Tabla 19). La exploracin de los vasos se inicia con la utilizacin de la ventana temporal, programando
TABLA 18
FACTORES Edad (aumento) PCO2 (aumento) PO2 (disminucin) Hematocrito (disminucin) Temperatura (aumento)
Factores modificadores del flujo

VELOCIDAD Disminuye Aumenta Aumenta Aumenta Aumenta
TABLA 19
VENTANA ARTERIA
Mtodos de identificacin arterial mediante Doppler transcraneal

PROFUNDIDAD DIRECCIN VELOCIDAD (CM/SG) 41 + / - 11 RESPUESTA HOMOLATERAL Disminucin RESPUESTA CONTRALATERAL Sin cambios o aumento Sin cambios
Orbitaria
Sifn carotideo (SC) Arteria oftlmica Arteria cartida interna Arteria cerebral posterior Arteria cerebral media (ACM) Arteria cerebral anterior (ACA)
60-80
Acerca
Orbitaria
40-60
Aleja
21 + / - 5
Disminucin
Temporal
55-65
Acerca
39 + / - 9
Disminucin
Sin cambios o aumento
Temporal
60-70
Aleja
39 + / - 10
Sin cambios
Temporal
30-60
Acerca
55 + / - 12
Disminucin
Sin cambios
Temporal
60-80
Aleja
50 + / - 11
Disminucin, obliteracin o inversin
en el songrafo una intensidad acstica mxima y una profundidad del volumen de muestra de 55 mm, donde con estos parmetros es ms probable detectar algunas de las arterias de la base del crneo, buscando principalmente la arteria cerebral media. Se aplica el gel conductor al transductor y se realizan movimientos circulares del transductor o sonda
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hasta encontrar una seal audible y, posteriormente, se hacen los mismos movimientos de forma ms suave hasta optimizar lo ms posible la seal.
Una vez localizado el vaso que se va a estudiar, se analiza la onda registrada: este tipo de onda presenta un pico sistlico que corresponde a la velo-
cidad mxima y una depresin diastlica que corresponde a la velocidad mnima. Con estos valores el monitor calcula de forma automtica los dos valores de mayor importancia para el estudio hemodinmico cerebral: la velocidad media y el ndice de pulsatilidad, que es el mejor indicador del estado de las resistencias cerebrovasculares y se calcula mediante la diferencia de la velocidad sistlica y diastlica dividida entre la velocidad media.
Monitorizacin de la presin intracraneal (PIC)

Indicaciones
Segn la Brain Trauma Foundation, las directrices para monitorizar la PIC en casos de lesin cerebral grave de origen traumtico son las siguientes (Fbregas et al, 2001):
Velocidad media: VM = (VS + 2VD) / 3 ndice de pulsatilidad: IP = VS - VD / VM
Una escala del coma de Glasgow de 3-8 puntos tras la reanimacin cardiaca y una tomografa axial computerizada craneal anmala (hematoma, contusiones, edema o compresin de las cisternas basales).
J. Lpez Cid
Imagen 7. Se aconseja la monitorizacin en pacientes con traumatismos graves

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Una tomografa axial computerizada craneal normal junto a dos o ms de los siguientes factores: mayor de cuarenta aos, signos neurolgicos focales uni o bilaterales y una presin arterial sistlica mayor de 90 mm de Hg. Tambin se aconseja la monitorizacin en pacientes con traumatismos craneales graves aunque la tomografa computerizada no demuestre inmediatamente lesiones, hemorragias o edemas (estas complicaciones suelen aparecer ms adelante en muchos casos), ya que se ha demostrado en la ltima dcada una reduccin de la mortalidad y de las secuelas funcionales cuando la PIC se monitoriza (Ver Imagen 7). En las hemorragias subaracnoideas grado IV o V de Hunt-Hens. Trombosis venosa cerebral o trombosis del seno dural. Insuficiencia heptica fulminante (puede ocasionar edema cerebral e hipertensin intracraneal). Encefalitis.
Pacientes despiertos en los que la evolucin neurolgica es favorable. En presencia de coagulopatas donde los diversos procedimientos pueden desencadenar un cuadro de hemorragias o hematomas intraparenquimales.
Registro e interpretacin de la PIC

El patrn de la curva de la PIC es el resultado de la transmisin de las ondas de presin arterial y venosa a travs del LCR y del parnquima cerebral. El patrn normal de las curvas se asemeja a una curva de presin arterial algo deprimida. Normalmente tienen tres o ms picos identificados como P1, P2 y P3 (William, 1990) (Ver Imagen 8).
Queda por demostrar la influencia de la monitorizacin de la PIC en caso de:
Hemorragia intracerebral espontnea. En determinados casos se mejora el pronstico de las hemorragias intraparenquimatosas a corto plazo. La monitorizacin de la PIC puede desempear un papel importante en la prevencin de la herniacin cerebral. Infartos cerebrales extensos. Ahogamientos. Lesiones isqumicas o hipxicas globales.
P1: onda de percusin, corresponde a la presin sistlica. Presenta un pico agudo y una amplitud consistente. P2: onda de marea. Es el resultado de la presin en el LCR. Amplitud y forma variable, termina en una escotadura dicrtica. P3: onda dicrtica, debida a la presin diastlica. Se encuentra inmediatamente despus de la escotadura dicrtica y declina hacia la posicin diastlica basal.
P1
P2
Sin embargo, dicha monitorizacin puede guiar eficazmente el tratamiento en determinados pacientes con estas patologas.
P3
Contraindicaciones relativas
No se aconsejan en los siguientes casos:
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Imagen 8. Registro de la presin intracraneal
Para la interpretacin correcta de la PIC no slo se necesita conocer la PIC media (valor que normalmente aparece en el monitor), sino tambin el patrn de variacin de la PIC y su respuesta a diferentes estmulos. Lundberg (1975) describi tres patrones de variacin de la presin en el tiempo y los denomin ondas A, B y C:
Los que utilizan un lquido como medio de acoplamiento: CIV (catteres intraventriculares) y pernos subaracnoideos. Los que emplean un medio slido y un transductor de presin en miniatura dentro de un catter que se coloca en la bveda craneal: monitorizacin epidural (fibra ptica de Laad) y monitorizacin intraparenquimal (dispone del sistema camino de fibra ptica).
Ondas A: plateau u ondas en meseta. Representan la forma ms intensa de elevacin de la PIC. Consisten en un aumento rpido y brusco de la misma, desde una presin basal de 20 o 30 mmHg hasta 70, 100 o ms mmHg durante un periodo de 5-20, para disminuir con rapidez hasta llegar o sobrepasar la presin basal. La aparicin de estas ondas indica que los mecanismos de distensibilidad intracraneal estn prximos al agotamiento y requieren un tratamiento agresivo. Ondas B: se originan por elevaciones ms breves y menos exageradas de la PIC y tienen una frecuencia de 0,5-2 ciclos/minuto. En pacientes no ventilados suelen asociarse con la respiracin Cheyne-Stokes. Probablemente son debidas a variaciones en el VSC posteriores a una vasodilatacin inducida por hipercapnia o hipoxia cerebral. Su aparicin requiere iniciar tratamiento de hipertensin intracraneal. Ondas C: son de baja amplitud y una frecuencia de 4-8 ciclos/minuto. Estn estrechamente relacionadas con cambios respiratorios y fluctuaciones de la PAM (reflejo Traube-Hering-Mayer). Ondas no cclicas: generadas por estmulos externos o internos, maniobra de Valsalva, durante la tos, aspiracin de secreciones, hipoxia, alza trmica, convulsiones, dolor y cambios de la posicin del paciente.
Catteres intraventriculares
Pueden utilizarse tanto para monitorizar la PIC como para el drenaje de lquido cefalorraqudeo (LCR). Consiste en la colocacin de un catter en uno de los ventrculos laterales. Se suele insertar en la zona posterior del lbulo frontal, preferiblemente en el hemisferio no dominante. El catter atraviesa el cerebro hasta una profundidad de 6 u 8 cm. Se coloca en quirfano, se taladra el hueso y se perfora la duramadre. Habitualmente se sita a 1 cm por delante de la sutura coronal y a unos 2-3 cm fuera de la lnea media (sutura sagital). El catter se sutura al cuero cabelludo y se conecta al sistema de drenaje, el cual est compuesto por (Ver Imagen 9):
Llave de tres pasos: adems de servir de sello permite obtener muestras de LCR y administrar medicacin intratecal. Cmara de goteo reglada: para efectuar una medicin visual. Se coloca a 15 cm del conducto auditivo externo (CAE), lo que equivale al agujero de Monroe. Cmara de recoleccin del lquido ya medido.
En UCI el drenaje ventricular externo (DVE) est conectado a un transductor que realiza la medicin de la PIC a travs de un monitor. La atencin a este drenaje consistira en:
Sistemas de monitorizacin de la PIC

Existen dos grandes sistemas para monitorizar la presin intracraneana:
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Posicin corporal correcta del paciente en la cama: cabeza alineada y cabezal a unos 30 para favorecer el retorno venoso a travs de las venas
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Imagen 9. Sistema de drenaje PIC
yugulares. Se evitar la flexin del cuello, ya que puede aumentar la PIC, aunque la posicin ser indicada por el neurocirujano segn el tipo de procedimientos (Ver Imagen 10). Altura del drenaje adecuado: ste debe estar a unos 15 cm por encima del CAE. La cmara de goteo se alinea a una tira marcada en cm para controlar la altura, donde el cero equivaldra al agujero de Monroe, aunque sta puede variar segn prescripcin facultativa. Si por algn motivo fuese necesario cambiar la posicin del paciente, se hara variar la altura de la cmara de goteo. Si el DVE es colocado a ms altura, aumentara la resistencia que debe vencer el LCR para salir, por lo que el drenaje sera menor y quedara mayor
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volumen de LCR en los ventrculos, lo que incrementara la hipertensin endocraneal. Si por el contrario el DVE se encontrara por debajo de la altura necesaria, al disminuir la resistencia aumentara el drenado y quedara menos volumen del LCR en los ventrculos; al disminuir la PIC existira riesgo de colapso ventricular, deshidratacin e hiponatremia. Permeabilidad del sistema, cantidad y aspecto del LCR drenado: al ser el catter muy fino puede obstruirse por algn cogulo de sangre, tejido ependimario, etc. Hay que tener en cuenta que el flujo del LCR a travs del sistema de drenaje no es continuo salvo cuando la presin intraventricular supera la preestablecida con la altura del DVE. Se comprueba que las llaves de tres vas permanecen abiertas y que el sistema de drenaje no est pinzado en ninguna parte del recorrido. Si a pesar de todo no se observa salida del LCR, se puede comprobar si es permeable bajando el drenaje por debajo del CAE durante unos segundos (5-10 son suficientes); si no sale el LCR se sospecha que hay una obstruccin y se le comunica al facultativo. Se contabiliza y registra el volumen horario del LCR que va drenando y se realiza la suma parcial de lo drenado al final del turno. Se presta atencin al color y a las caractersticas del LCR, que debe ser transparente y claro. Si cambia de color, sugiere la presencia de algn problema. Si el lquido es hemorrgico puede indicar sangrado ventricular, pero habr que observarlo durante unas horas porque puede ser debido al traumatismo de la intervencin. Si el lquido es turbio, indica infeccin y, si es un poco amarillento (xantocrmico), puede ser debido a un aumento de protenas sin asociarse a ninguna patologa. Vigilancia del estado del punto de salida del catter: cura asptica del punto de insercin y de las conexiones cada 24-48 h y siempre que el apsito est mojado y/o manchado. Comprobacin del apsito en cada turno y valoracin de la presencia de posibles fugas. El cambio del sistema se realizar antes de los cinco das siempre que sea posible hacerlo de
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Imagen 10. Paciente con catter intracraneal
forma estril. Para cambiar la bolsa recolectora slo se precisa tcnica asptica. Control de signos vitales: cualquier cambio puede ser indicio de algn problema. Control del nivel de conciencia y de la reaccin pupilar: escala de coma de Glasgow y reaccin pupilar. Retirada del DVE: - Preparacin del campo estril. - El facultativo extrae el catter y se sutura. Se cubre con un apsito. - Mantener la posicin corporal del paciente con el cabecero a 30. - Control del apsito por turno, cura una vez por da.
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- Control de signos vitales, nivel de consciencia y reaccin pupilar. En cuanto a las complicaciones del DVE, son:
Infeccin: es el riesgo ms importante. La tasa vara entre el 0 y el 27%. Este riesgo aumenta segn el tiempo de permanencia del catter (sobre todo ms de cinco das) y si se administran corticoides. La profilaxis antibitica es dudosa. Meningitis: sus signos y sntomas son: cefalea, rigidez de nuca, letargia, confusin, inestabilidad y fiebre. Mediante el anlisis del LCR se evidencia un aumento de los leucocitos y de las protenas con una disminucin de la glucosa.
Ventriculitos: los sntomas son los mismos que en la meningitis, pero en la analtica del LCR se observa slo aumento de los leucocitos. Colapso ventricular: puede aparecer durante la colocacin del catter. Presencia de sangre dentro de los ventrculos (debido a la tcnica). Herniacin tentorial: causada tanto por un exceso de drenaje de lquido como por acumulacin del mismo dentro de los ventrculos. Los signos y sntomas son: cefalea, letargia, irritabilidad, reaccin pupilar lenta y ms tarde aparicin de midriasis (por compresin del tercer par craneal), hipertensin arterial y bradicardia (por compresin bulbar).
zar en los TCE severos cuando las otras modalidades no ofrecen facilidades.
Ventajas
Puede insertarse en el parnquima cerebral, en el ventrculo lateral o en el espacio subdural. Alta resolucin independientemente de los cambios de posicin de la cabeza.
Desventajas

Una vez insertado no se puede recalibrar. Muy costoso. Rotura de la fibra ptica.
Perno subaracnoideo
Es un tornillo hueco y autoperforante. El sistema es colocado a travs de un agujero de trepanopuncin, el tornillo se inserta en el espacio subaracnoideo. Tiene la ventaja de que su colocacin es rpida y adecuada. La tasa de infeccin es baja, aumenta a partir del tercer da. Tiene la desventaja de que puede producir mediciones falsas (bajas) cuando el cerebro est edematizado y de que pueden producirse cambios de posicin del transductor con las alteraciones posicionales de la cabeza.
Cuidados enfermeros Preparacin del paciente

El procedimiento lo realizar el neurocirujano mediante tcnica asptica. Se elige el rea de insercin: zona prefrontal derecha e izquierda por detrs del nacimiento del pelo, lo que resultar estticamente aceptable. El uso de esta regin permitir rotar la cabeza de un lado a otro mientras permanece en posicin supina sin interferir en la monitorizacin de la PIC. Se mantendr al paciente relajado en todo momento. El rea se rasura y se limpia con antisptico. Se coloca el campo estril. Se preparan el kit de control de la PIC y el monitor de presin. Se coloca el lmite de alarma de la PIC a pocos mmHg o cm H2O sobre el valor de la PIC del paciente para detectar cualquier elevacin de la misma desde el principio, ya que una actuacin precoz es importante para evitar lesiones de compresin. Tras insertar el catter se fija mediante sutura y se colocan apsitos que se cambiarn regularmente utilizando tcnica asptica.
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Monitorizacin epidural (fibra ptica de Laad)

Se inserta un equipo como un baln de radio de transmisin o transductor de fibra ptica entre el crneo y la duramadre. Tiene la ventaja de ser poco invasivo y la desventaja de que los valores de la PIC son discutibles a causa de la duramadre interpuesta.
Monitorizacin intraparenquimal
Se dispone del sistema de camino de fibra ptica y del microtransductor Honeywell. Se puede utili-
Cuidados postinsercin
Monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno en el bulbo de la vena yugular

La monitorizacin continua de la saturacin de oxgeno en el bulbo de la yugular interna va a posibilitar una mejor valoracin de la oxigenacin cerebral y a permitir que se detecten episodios de isquemia cerebral y de hiperemia incluso antes de que la PIC se modifique. De esta manera se facilita la adecuacin de las medidas teraputicas precozmente. Es muy til en los casos de traumatismos craneoenceflicos graves (Larryoz et al, 1999). Adems permite:

Mantener la posicin entre 30 y 45 con cabeza y cuellos alineados. Movilizar lo menos posible. Evitar estmulos externos bruscos. Comprobar signos de inflamacin o infeccin en el punto de insercin. Cambiar apsitos de forma asptica. Vigilar posible prdida de LCR. Comprobar el correcto funcionamiento del sensor colocando al paciente en decbito supino o realizando la maniobra de Queckenstedt: se ejerce presin en ambos lados del cuello comprimiendo las venas yugulares internas. Ello dificulta temporalmente el drenaje de sangre desde el sistema venoso de la cabeza y produce la congestin de los senos venosos. Estos senos congestionados, a su vez, ejercen presin contra el lquido cefalorraqudeo y van aumentando la suya. La presin intracraneal se elevar inmediatamente hasta el doble o el triple de su valor normal. Valorar los aumentos de PIC posteriores a la estimulacin del paciente.
Conocer el ndice de oxigenacin cerebral. Identificar los factores de riesgo para la hipoxia cerebral. Estudiar el FSC (flujo sanguneo cerebral) y la reactividad al CO2: autorregulacin. Discriminar entre hiperemia y oligohemia. Comprobar la eficacia de los diferentes tratamientos empleados. Marcar la muerte cerebral (Grcia, 2000).
Para conseguir la monitorizacin es necesario colocar un catter de fibra ptica tipo Swan-Ganz en el bulbo de la yugular interna.
Retirada del sensor

La realizar el neurocirujano cuando ya no se necesite o el dispositivo deje de funcionar correctamente. Se cortan las suturas que lo fijan y se extrae con suavidad, valorando continuamente:

Tcnica de insercin del catter Colocacin correcta del paciente

En decbito supino con la cabecera de la cama ligeramente elevada (20-30) para evitar un aumento de la PPC.
Respuesta pupilar: tamao, forma, simetra. Reaccin a la luz directa. Reflejos pupilares generales. Observacin de posibles posturas patolgicas y respuestas motoras asimtricas. Control de las constantes vitales, fundamentalmente TA aumentada, disminucin de la FC y alteracin del patrn respiratorio.
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Preparacin del material necesario

Antisptico para desinfectar la zona de puncin. Material de sutura, gasas, jeringa, aguja IM, anestsico local, apsitos, guantes estriles, bata, etc.
Sistema de presurizacin con suero salino heparinizado, catter (Opticah n 5, 5) y set de puncin. Dilatador del nmero 8. Monitor de saturacin de oxgeno continua.
insercin del catter in vitro o despus de la insercin in vivo. La calibracin in vivo se efectuar cuando:
Eleccin de la zona en la que se debe puncionar

El lado de insercin del catter va a depender del tipo de lesin. Si sta es difusa, se elige el lado derecho por ser ste de mayor calibre y recoger el flujo de la mayor parte del cerebro, pero si est localizada en uno de los hemisferios cerebrales se punciona en el lado de la lesin. Mediante tcnica de Seldinger se canalizar por va retrgrada la vena yugular interna y se colocar la punta del catter en el bulbo o golfo de la yugular. As mismo, se comprobar la correcta ubicacin del catter mediante una radiografa columna cervical lateral. Estar bien colocado si se encuentra por encima del borde inferior de la primera vrtebra cervical o en medio del hueso mastoideo.
El catter se haya colocado sin calibracin previa. Se sospecha que la lectura de SO2 es incorrecta. Se haya desconectado el catter del mdulo ptico.
Los valores normales de la SjO2 estn comprendidos entre el 55% y el 75%. Si la SjO2 es mayor del 75% hay que sospechar que:
Hay hiperemia por hiperflujo cerebral (sangrado). Muerte cerebral sin apenas consumo de oxgeno. Disminucin del metabolismo cerebral por hipotermia y/o uso de hipnticos que provocan un escaso consumo de oxgeno. Fstulas arterio-venosas que alteran el valor real de la saturacin de oxgeno.
Problemas tcnicos

Problemas de insercin

Aumento de la PIC durante la insercin. Dao en los nervios del cuello. Puncin de la arteria cartida. Infeccin por falta de asepsia. Colocacin errnea del catter que impida una valoracin correcta de la saturacin de oxgeno en el bulbo por recoger sangre de otras zonas (facial).
Monitorizacin
Una vez colocado el catter se conecta al monitor. La calibracin del aparato se puede realizar previa
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Calibraciones incompletas. Lectura errnea de la SjO2 por posible descolocacin del catter al movilizar la cabeza del paciente. Trombosis de la vena yugular. Tcnica incorrecta en la extraccin de muestras para la calibracin. La extraccin se har lentamente, porque si se hace rpidamente puede dar valores ms elevados que los reales al realizar una alta presin negativa y obtener sangre extracerebral. Seal anormal de la intensidad de la luz del catter (alta o baja). Si es baja puede ser por formacin de asas del catter, torceduras o desajustes de las conexiones. Si es alta puede deberse a la aposicin de la luz del catter a la pared del vaso. La intensidad tambin puede estar amortiguada por la presencia de cogulos de sangre.
Si la SjO2 es menor que 55% hay que sospechar que se trata de:
Isquemia cerebral por la existencia de un aporte de oxgeno insuficiente respecto a la demanda. Disminucin de la presin de perfusin cerebral por disminucin de la tensin arterial media o aumento de la PIC. Aumento de las resistencias vasculares perifricas con una reduccin del riesgo cerebral. Hiperventilacin excesiva. Aumento del metabolismo cerebral por hipertermia o convulsiones. Vasoespasmo con disminucin del riego cerebral. Problemas tcnicos anteriormente mencionados.
Cuidados enfermeros
Preparar el material necesario previa insercin del catter y colocacin del paciente en posicin
correcta (decbito supino con la cabeza ligeramente ladeada hacia el lado opuesto de la zona en la que se va a puncionar). Garantizar que la sujecin del tubo endotraqueal no presione las venas yugulares. Comprobar diariamente la correcta colocacin del catter mediante la realizacin de una radiografa. Efectuar los cuidados propios de un catter venoso. Movilizar la cabeza del paciente con precaucin. Mantener el cabecero de la cama a unos 30. Fijar los lmites de alarma en el monitor. Realizar calibraciones in vivo cada 24 horas y siempre que sea necesario. Si el valor de la So2 obtenida de la muestra difiere en ms del 4% del valor que refleja el monitor, ste debe recalibrarse. Mantener el catter permeable mediante lavado continuo con suero heparinizado. Verificar que la seal del monitor est entre los lmites de la intensidad luminosa.
Resumen
El cuidado del paciente crtico con problemas neurolgicos alberga situaciones muy complejas, combinadas a su vez con una alta dependencia. La mayora de procesos requieren un conocimiento amplio de la fisiologa del sistema nervioso, en tanto que las manifestaciones clnicas y muchas intervenciones estn fundamentadas en la estructura y funcin neurolgica. Se hace un especial nfasis en la valoracin del paciente por las particularidades que presenta en estas situaciones. La enfermera, adems, ha de conocer los cuadros patolgicos habituales debido al papel crucial que tiene una estrecha monitorizacin en estos pacientes. Por ltimo, las repuestas humanas ms frecuentes implican una planificacin precoz de intervenciones enfermeras que garanticen una adecuada efectividad en fases posteriores, principalmente en aquellos procesos que comportan una prdida de funcionalidad severa. Se complementa el captulo con la descripcin de las tcnicas y procedimientos usuales en estos pacientes, encaminados primordialmente a la monitorizacin y habituales en la UCI: Doppler transcraneal, monitorizacin de la presin intracraneal y monitorizacin del bulbo yugular.
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Bibliografa

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UNIDAD II

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3 Procesos neurolgicos

Cuidados al paciente crtico adulto

Estructuras no vasculares del SNC

Encfalo (Ver Imagen 1) Cerebro

Tlamo Septium pelluadum

Punta de la cisura central

Sistema lmbico: regula la afectividad y la memoria.

Lquido cefalorraqudeo (LCR)

Propiedades del LCR

Cuidados al paciente crtico adulto

TEJIDO ENCEFLICO (86%)

Imagen 2. Teora de Monro-Kellie y adaptabilidad intracraneal

Relacin entre PAM y PIC

Ncleo Impulso nervioso

Imagen 3. Transmisin del impulso nervioso

Cuidados al paciente crtico adulto

Dopaminrgicos (D1, D2, D3, D4, D5)

Encfalo; sistema nervioso autnomo (SNA)

Receptores ionotropos de N-metil-d-aspartato (NMDA) GABA-A y GABA-B

cido gammaaminobutrico (GABA) Endorfina

Endorfnicos: m1.m2, k1, k2, k3, D1, D2

Interaccin con los receptores opiceos

Sistema nervioso perifrico

sitivas, motoras o mixtas, cuya denominacin y funcin se esquematizan en la Tabla 4.

Sistema nervioso autnomo

Pares craneales, caractersticas y funcin

Valoracin de la independencia: ndice de Barthel

Valoracin de las necesidades del paciente

Entrevista y factores de influencia

Respiraciones anmalas: Cheyne-Stokes, atxica, etc.

Va area: permeabilidad, tos, acceso, secreciones

Coloracin de piel y mucosas Peristaltismo Matidez Ascitis TA-FC-PVC-PCP

ALIMENTARSE E HIDRATARSE Timpanismo Proteinograma Balance hidroelectroltico ndice de Quetelet

Aspecto de dientes y cavidad oral, aspecto de piel y faneras

Cuidados al paciente crtico adulto

Capacidad de autocuidado para la alimentacin

ELIMINACIN Peristaltismo Matidez Ascitis

Caractersticas de la orina: aspecto, frecuencia, cantidad, olor, color, concentracin

Antecedentes: hbito urinario e intestinal

Caractersticas de las heces: aspecto, cantidad, olor, color, frecuencia

Vas de eliminacin urinaria, intestinal y artificiales (drenajes)

Valoracin de las necesidades del paciente (continuacin)

Necesidad Afrontamiento (aceptacin, percepcin de control, recursos percibidos)

Entrevista y factores de influencia

Conductas de riesgo (intentos de autoextubacin, movimientos violentos)

MANTENER UNA TEMPERATURA ADECUADA

Valoracin de las necesidades del paciente (continuacin)

Entrevista y factores de influencia

HIGIENE E INTEGRIDAD DE LA PIEL

Aspecto de la piel y de aseo personal Color, turgencia y temperatura de la piel

Cuidados al paciente crtico adulto

Capacidad de mantener un habla coherente Dificultades idiomticas

Capacidad de establecer cdigos de comunicacin alternativa CGS

Objetos personales de alto valor simblico

Antecedentes: creencias errneas sobre la salud y su proceso

Valoracin de las necesidades del paciente (continuacin)

Entrevista y factores de influencia

Valoracin de las necesidades del paciente (continuacin)

Entrevista y factores de influencia

Cuidados al paciente crtico adulto

Cuidados al paciente crtico adulto

ndice de Barthel (continuacin)

Valoracin del patrn respiratorio

Valoracin neurolgica focalizada